Vol 4. Nº 2. 2004 - Asociación Española de Neuropsiquiatría
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Fundada en 2001Director: Víctor Aparicio BasauriSubdirector: José Filgueira LoisSecretario <strong>de</strong> Redacción: José A. Fernán<strong>de</strong>z Menén<strong>de</strong>zConsejo <strong>de</strong> redacción: Paz Arias García, Andrés Cabero Álvarez, Alberto Durán Rivas,Cristina Fernán<strong>de</strong>z Álvarez, Ignacio López Fernán<strong>de</strong>z y Juan José Martínez Jambrina.© Copyright 2001: <strong>Asociación</strong> Asturiana <strong>de</strong> <strong>Neuropsiquiatría</strong> y Salud Mental-Profesionales <strong>de</strong> Salud Mental (<strong>Asociación</strong> <strong>Española</strong> <strong>de</strong> <strong>Neuropsiquiatría</strong>)Camino <strong>de</strong> Rubín s/n 33011 Oviedoe-mail: aenasturias@hotmail.comwww.asoc-aen.esIlustración <strong>de</strong> la cubierta: Edward Hooper.Gente al sol, 1960. Smithsonian Institution. Washington.Reservados todos los <strong>de</strong>rechos. Ninguna parte <strong>de</strong> esta publicación pue<strong>de</strong> ser reproducida,trasmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias,grabaciones o cualquier sistema <strong>de</strong> recuperación <strong>de</strong> almacenaje <strong>de</strong> información, sinla autorización por escrito <strong>de</strong>l titular <strong>de</strong>l Copyright.Número <strong>de</strong> ejemplares: 750Depósito legal: AS – 3.607 – 01ISSN: 1578/9594Impresión : Imprenta Goymar, S.L. – Padre Suárez, 2 – OviedoPeriodicidad: SemestralLos autores son responsables <strong>de</strong> la opinión que libremente exponen en sus artículos.
Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,<strong>Vol</strong>. 4, N.º 2, pp. 129 - 129, <strong>2004</strong>PresentaciónHoy día, la esquizofrenia sigue siendo motivo <strong>de</strong> reflexión e investigación y la ciencia continuaavanzando en el <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong> factores tanto ambientales como genéticos al plantearla etiología y evolución <strong>de</strong> esta enfermedad.Este número <strong>de</strong> Cua<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Psiquiatría Comunitaria recoge cuatro trabajos <strong>de</strong> revisiónsobre aspectos diferentes <strong>de</strong> la esquizofrenia. Los temas tratados van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las alteracionescognitivas y la falta <strong>de</strong> insight en la esquizofrenia, el tratamiento psicológico <strong>de</strong> las personascon este trastorno y por último se abordan las características <strong>de</strong> los pacientes <strong>de</strong> larga estancia,centrándose en las nuevas alternativas para la hospitalización prolongada.Aunque los temas tratados son dispares, los estudios que a continuación se presentan tienendos características en común. Todos suponen una actualización y una puesta al día en la investigaciónsobre la esquizofrenia mediante una revisión teórica <strong>de</strong>l tema que tratan. Todoslos autores son psicólogos que colaboran en el Grupo Andaluz <strong>de</strong> Investigación en SaludMental, el cual tiene entre sus líneas prioritarias la investigación <strong>de</strong> la esquizofrenia <strong>de</strong>s<strong>de</strong> diferentesenfoques como son la epi<strong>de</strong>miología y psiquiatría social, los estudios genéticos y laevaluación <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s clínicas y asistenciales <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> personas que presentan unaenfermedad mental <strong>de</strong> larga evolución.Con esta publicación <strong>de</strong>seamos aportar nuestro grano <strong>de</strong> arena para un mejor conocimiento<strong>de</strong> la esquizofrenia que permita llevar a cabo un tratamiento integral <strong>de</strong>l paciente y un <strong>de</strong>sarrolloa<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> la psiquiatría comunitaria.Berta Moreno Küstner
Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,<strong>Vol</strong>. 4, N.º 2, pp. 131 - 145, <strong>2004</strong>Alteraciones cognitivas en la esquizofrenia:Algo más que investigación básica.Cognitive distortions in schizophrenia:Beyond basic resarch.Mª Felipa Soriano PeñaPsicóloga clínica. Departamento <strong>de</strong> Psicología Experimentaly Fisiología <strong>de</strong>l Comportamiento.Universidad <strong>de</strong> GranadaJuan Francisco Jiménez EstévezPsicólogo clínico. Unidad <strong>de</strong> Rehabilitación <strong>de</strong> Área. H.U. San Cecilio.GranadaRafael Martínez LealPsicólogo. Grupo Andaluz <strong>de</strong> Investigación en Salud Mental.Departamento <strong>de</strong> Psiquiatría.Universidad <strong>de</strong> GranadaRESUMENEn este trabajo revisaremos los resultados <strong>de</strong>las más recientes investigaciones sobre alteracionescognitivas en la esquizofrenia. Aunque, losprimeros estudios encontraron un rendimiento <strong>de</strong>ficitario<strong>de</strong> los pacientes esquizofrénicos en prácticamentetodas las tareas cognitivas, pronto seevi<strong>de</strong>nció un mayor déficit en tareas que implicabanprocesos atencionales y/o <strong>de</strong> memoria. Porlo que se refiere a los procesos atencionales, seha venido encontrando un rendimiento inferior,únicamente, cuando la tarea requiere una atención<strong>de</strong> tipo controlado; mientras que en el caso<strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> memoria se ha encontradouna actuación <strong>de</strong>ficitaria en una amplia variedad<strong>de</strong> tareas y con distinto material. En la actualidad,los resultados más consistentes se agrupan entorno a tres gran<strong>de</strong>s áreas: la memoria semántica,la memoria <strong>de</strong> trabajo 1 , y la monitorización <strong>de</strong>la fuente o el origen <strong>de</strong> los recuerdos. A continuaciónrevisaremos la evi<strong>de</strong>ncia sobre alteracionescognitivas en estas áreas, y las conclusiones quese pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>rivar <strong>de</strong> la misma.Palabras clave: esquizofrenia, cognición, memoria,neuropsicología.ABSTRACTIn this article recent research concerning cognitive<strong>de</strong>ficits in schizophrenia has been revised.Research has shown that cognitive performanceis impaired in schizophrenic patients, compared tohealthy controls, but <strong>de</strong>ficits are dramaticallygreater in tasks where attentional or memoryprocesses are involved. Attentional <strong>de</strong>ficits haveonly been observed when the task involved controlledprocesses, whereas memory <strong>de</strong>ficits havebeen observed in a wi<strong>de</strong> variety of tasks and materials.Consistent evi<strong>de</strong>nce in support for cognitive<strong>de</strong>ficits has been found in three areas: semanticmemory, working memory, and sourcemonitoring. We revised the evi<strong>de</strong>nce and the conclusionsthan can be <strong>de</strong>rived.Keywords: schizophrenia, cognition, memory,neuropsychology.(1) Dado que al hablar <strong>de</strong> memoria <strong>de</strong> trabajo lo haremos según el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Bad<strong>de</strong>ley (1986), y los procesos atencionalescontrolados se engloban <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l ejecutivo central <strong>de</strong> la memoria <strong>de</strong> trabajo en este mo<strong>de</strong>lo, incluiremos la investigaciónsobre procesos atencionales <strong>de</strong> tipo controlado en el apartado <strong>de</strong> memoria <strong>de</strong> trabajo.
132Mª Felipa Soriano Peña, Juan Francisco Jiménez Estévez, Rafael Martínez LealINTRODUCCIÓNLas alteraciones cognitivas en la esquizofreniahan sido señaladas por investigadores yclínicos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace muchos años. Ya Bleuler(1911), <strong>de</strong>finió el “<strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> pensamiento”como el síntoma <strong>de</strong>finitorio <strong>de</strong> este trastorno.Según él, la fragmentación <strong>de</strong> pensamientos,i<strong>de</strong>as, asociaciones…en la mente <strong>de</strong> los pacientessería la alteración básica subyacenteen el trastorno. Sin embargo, no es hasta finales<strong>de</strong> los 80 cuando se comienzan a investigar<strong>de</strong> forma sistemática las alteracionescognitivas presentes en la esquizofrenia. Losprimeros estudios encuentran que los individuoscon esquizofrenia presentan un rendimientobastante inferior al <strong>de</strong> controles sanosen prácticamente todas las tareas cognitivas yneuropsicológicas. En la actualidad, sin embargo,se están <strong>de</strong>limitando cada vez conmayor precisión los procesos cognitivos alterados,y los preservados, así como la relación<strong>de</strong> esta alteración con tipos <strong>de</strong> sintomatología(Brebion, 1997; Voruganti y col, 1997), conel curso <strong>de</strong> la enfermedad (Gold y col, 1999),o incluso con la medicación (Velligan yMiller, 1999; Kasper y Resinger, 2003;Mishara y Goldberg, <strong>2004</strong>). En este sentido,el estudio <strong>de</strong> las alteraciones cognitivas en laesquizofrenia atraviesa un momento apasionante.Y esto se <strong>de</strong>be a una serie <strong>de</strong> cambiosen distintos ámbitos.Por un lado, a nivel teórico, hay una vueltaa la i<strong>de</strong>a bleuleriana <strong>de</strong> búsqueda <strong>de</strong> mecanismossubyacentes alterados. Andreasen (2002)ha enfatizado recientemente la importancia <strong>de</strong>retomar la búsqueda <strong>de</strong> los mecanismos básicosalterados en la esquizofrenia, frente a lapredominancia dada durante años a síntomasobservables. Los síntomas no están presentesen todos los pacientes diagnosticados <strong>de</strong> esquizofrenia;y a su vez, pue<strong>de</strong>n estar presentesen otros trastornos, por lo que no pue<strong>de</strong>nconstituir la esencia <strong>de</strong> la enfermedad. Lo nuclearconsistiría en una anomalía en uno, ovarios, procesos cognitivos, en estrecha relacióncon anomalías en circuitos cerebrales.Des<strong>de</strong> esta perspectiva se entien<strong>de</strong>n los síntomaspsicóticos presentes en la esquizofreniacomo <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> alteraciones en procesoscognitivos subyacentes.Por otro lado, la investigación está avanzandohacia una mayor especificación <strong>de</strong> lasalteraciones a nivel cognitivo y cerebral. Laslíneas <strong>de</strong> investigación <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> laPsicología Cognitiva han permitido conocercon más <strong>de</strong>talle qué tipo <strong>de</strong> procesos está implicadoen cada tarea neuropsicológica, y diseñarnuevas tareas para medir procesos muyespecíficos. A<strong>de</strong>más, los avances en las técnicas<strong>de</strong> cartografía cerebral se están aplicando<strong>de</strong> forma creciente a pacientes esquizofrénicos.Las investigaciones con estastécnicas están mostrando alteraciones, nosólo estructurales, sino también funcionales,que concuerdan frecuentemente con los déficitsobservados en pacientes esquizofrénicosen el rendimiento en distintas tareas.Finalmente, a nivel práctico, hay un interéscreciente por la aplicación <strong>de</strong>l conocimiento<strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> estas investigaciones enla rehabilitación cognitiva <strong>de</strong> estos pacientes.Se estudia la eficacia <strong>de</strong> distintos procedimientos<strong>de</strong> rehabilitación. Y cada vez más seaborda <strong>de</strong> forma conjunta en la bibliografíala evaluación <strong>de</strong> las alteraciones cognitivasen la esquizofrenia y su rehabilitación(Pena<strong>de</strong>s y col., 1999; Rund y Borg, 1999).MEMORIA SEMÁNTICALa memoria semántica es el almacén <strong>de</strong>memoria a largo plazo don<strong>de</strong> se almacena elconocimiento general acerca <strong>de</strong>l mundo <strong>de</strong>forma <strong>de</strong>scontextualizada, es <strong>de</strong>cir, el cono-
Alteraciones cognitivas en la esquizofrenia: Algo más que investigación básica133cimiento no vinculado al momento o lugaren el que lo adquirimos. Los primeros estudiosque se centraron en la memoria semánticaen la esquizofrenia utilizaron tareas <strong>de</strong>clasificación o <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> conceptos (verMcKenna y col., 1994), con resultados bastantecontradictorios. Pero los estudios másrecientes, y que han aportado resultados másinteresantes en este área, son sin duda losque utilizan el priming semántico.Las tareas <strong>de</strong> priming semántico pue<strong>de</strong>npresentar ligeras variaciones (nombrar dibujos,<strong>de</strong>cisión léxica…), pero la lógica escomún. Se presenta un estímulo prime muybrevemente, y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un intervalo variable,un estímulo objetivo al que el participante<strong>de</strong>be respon<strong>de</strong>r (nombrándolo, <strong>de</strong>cidiendosi es un palabra o no…). Cuando el estímuloprime está relacionado semánticamente conel estímulo objetivo, la respuesta al estímuloobjetivo es más rápida y más precisa.En uno <strong>de</strong> los primeros estudios con primingsemántico en esquizofrénicos(Manschreck y col., 1988), se encontró unaumento <strong>de</strong>l priming en pacientes en comparacióncon el grupo control, especialmenteen aquellos que mostraban <strong>de</strong>sorganización<strong>de</strong>l pensamiento. Estos autoressugirieron que asociaciones semánticas activadas,o <strong>de</strong>sinhibidas, estaban a la base <strong>de</strong>lsíntoma <strong>de</strong> pensamiento <strong>de</strong>sorganizado, <strong>de</strong>modo que durante el discurso se produce laintrusión <strong>de</strong> palabras semánticamente asociadasa aquellas previamente emitidas. Estai<strong>de</strong>a ha sido explorada con profundidad enlos años posteriores.Spitzer y col. (1993) utilizan una tarea <strong>de</strong><strong>de</strong>cisión léxica en un paradigma <strong>de</strong> primingsemántico en el que manipulan el intervaloentre el prime y objetivo (SOA), en 200 y700 ms; y el tipo <strong>de</strong> priming, que podía serdirecto (palabras directamente relacionadas)o indirecto (palabras indirectamente relacionadas).Con un SOA <strong>de</strong> 200 ms, los participantescontroles y esquizofrénicos no <strong>de</strong>sorganizadosno mostraban priming indirecto,pero sí los esquizofrénicos con <strong>de</strong>sorganización<strong>de</strong>l pensamiento. Con un SOA <strong>de</strong> 700ms, se observó un priming semántico indirectoen todos los grupos. Estos resultadosson consistentes con la hipótesis <strong>de</strong>Manschreck y col (1988), y vuelven a sugeriruna mayor activación, o <strong>de</strong>sinhibición, enlas re<strong>de</strong>s asociativas en memoria semántica,asociada a la <strong>de</strong>sorganización <strong>de</strong>l pensamiento.A<strong>de</strong>más, la diferencia entre grupossólo se observa con SOA <strong>de</strong> 200 ms, indicandoque el efecto se <strong>de</strong>be a procesos rápidos,<strong>de</strong> tipo automático, más que a procesoscontrolados.Sin embargo, Barch y col. (1996) encuentranresultados divergentes utilizando un paradigma<strong>de</strong> priming semántico con una tarea<strong>de</strong> pronunciación <strong>de</strong> palabras. Observanque, con SOAs inferiores a 950 ms, no haydiferencias entre pacientes esquizofrénicosy controles, mientras que con SOA <strong>de</strong> 950ms, los pacientes muestran un menor priming.La <strong>de</strong>sorganización <strong>de</strong>l pensamientono estaba asociada con un mayor priming enningún SOA. Los autores concluyen que lospacientes con esquizofrenia presentan unpriming semántico automático intacto, perosufren déficits en los procesos <strong>de</strong> tipo controladoque influyen en el priming en SOAselevados.No obstante, los resultados <strong>de</strong> Spitzer hanrecibido apoyo <strong>de</strong> investigaciones posteriores.Goldberg y col. (1998) analizan cuálesson los déficits cognitivos que subyacen a la<strong>de</strong>sorganización <strong>de</strong>l pensamiento. Con esteobjetivo, pasan a un mismo grupo <strong>de</strong> pacientesy controles sanos una variedad <strong>de</strong>tareas atencionales, <strong>de</strong> memoria <strong>de</strong> trabajo y<strong>de</strong> memoria semántica, y aplican análisis <strong>de</strong>
134Mª Felipa Soriano Peña, Juan Francisco Jiménez Estévez, Rafael Martínez Lealregresión. Encuentran que sólo la diferenciaentre la flui<strong>de</strong>z fonológica y semántica prediceel síntoma <strong>de</strong> pensamiento <strong>de</strong>sorganizado,por lo que concluyen que este síntomaresulta <strong>de</strong> alguna alteración en el procesamientosemántico. Los autores sugieren quelos pacientes con una <strong>de</strong>sorganización <strong>de</strong>lpensamiento severa podrían tener dificulta<strong>de</strong>sen el acceso a memoria semántica,“<strong>de</strong>bido a una <strong>de</strong>sorganización <strong>de</strong>l sistemasemántico”. Posteriormente, (Aloia y col.,1998) aplican un paradigma <strong>de</strong> priming semánticoy encuentran una disminución <strong>de</strong>lpriming en pacientes, especialmente enaquellos que presentan <strong>de</strong>sorganización cognitiva.Sin embargo, en este caso el intervalo<strong>de</strong> exposición <strong>de</strong>l prime era elevado (losparticipantes tenían que pronunciar tambiénel prime); por tanto, los resultados son concordantescon los <strong>de</strong> Barch y col., (1996),don<strong>de</strong> se observan déficits en procesos controladosa SOAs elevados.Moritz y col. (2002) replican los resultadosobtenidos por Spitzer y col. (1993) utilizandoen este caso una tarea <strong>de</strong> pronunciación<strong>de</strong> palabras. De nuevo encuentran unefecto <strong>de</strong> priming indirecto sólo en pacientescon <strong>de</strong>sorganización cognitiva, pero noen pacientes no <strong>de</strong>sorganizados o en controlessanos.Gouxoulis-Mayfrank y col. (2003) realizanun interesante estudio longitudinal en elque utilizan una tarea <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión léxica enun paradigma <strong>de</strong> priming semántico, <strong>de</strong>nuevo con SOA reducido (500 ms).Encuentran que los pacientes con <strong>de</strong>sorganizaciónmuestran un aumento <strong>de</strong>l priming encomparación con pacientes no <strong>de</strong>sorganizadosy controles, pero sólo cuando estaban enfase aguda. Cuando son evaluados 4 mesesmás tar<strong>de</strong>, presentan un priming normal,junto con una mejoría clínica. Dado que lamejoría en sintomatología incluía el síntoma<strong>de</strong> <strong>de</strong>sorganización cognitiva, los datos parecenseñalar que el déficit en el procesamientosemántico automático está ligado al estado<strong>de</strong>l paciente (y no constituye un rasgo estableen la enfermedad); y en particular al síntoma<strong>de</strong> <strong>de</strong>sorganización.En conjunto, los estudios <strong>de</strong> priming semánticoparecen indicar diferencias entreesquizofrénicos y controles que varían enfunción <strong>de</strong>l SOA utilizado. Cuando se hanutilizado SOAs inferiores a 900 ms., se haencontrado normalmente un aumento <strong>de</strong>lpriming (o un priming indirecto que no seobserva en participantes sanos) en pacientesque presentan un pensamiento <strong>de</strong>sorganizado.Dado que el efecto <strong>de</strong> priming conSOAs reducidos se ha interpretado como<strong>de</strong>bido a procesos <strong>de</strong> activación automáticaen la red semántica, los resultados parecensugerir que existe una mayor activación (omenor inhibición) en la representación semánticaen estrecha asociación con el síntoma<strong>de</strong> <strong>de</strong>sorganización <strong>de</strong>l pensamiento.Por otra parte, con SOAs superiores a 900ms, se ha encontrado un priming normal oreducido, lo que podría <strong>de</strong>rivarse <strong>de</strong> algunaalteración en procesos <strong>de</strong> tipo controlado.Estos procesos estarían relacionados con lasexpectativas, o con la búsqueda conscienteen memoria <strong>de</strong> elementos relacionados paraanticipar el estímulo objetivo. Por tanto, sonprocesos extraléxicos, no <strong>de</strong> memoria semántica,sino más en relación con procesos<strong>de</strong>l ejecutivo central.Los estudios con potenciales evocadosson consistentes con esta conclusión <strong>de</strong> unamayor activación automática en la red semánticaen pacientes con <strong>de</strong>sorganización<strong>de</strong>l pensamiento. Por ejemplo, Mathalon ycol. (2002) estudiaron el componente N400en una tarea <strong>de</strong> priming. N400 es elicitadopor estímulos semánticos que no están relacionadoscon el estímulo previo. Los autores
Alteraciones cognitivas en la esquizofrenia: Algo más que investigación básica135observaron que los pacientes con esquizofreniapresentaban un N400 reducido cuando elobjetivo venía precedido por un prime no relacionado.Este resultado sugiere que se producealgún tipo <strong>de</strong> priming en pacientes aúncuando el estímulo prime esté muy remotamenterelacionado con el objetivo, y por esose observa un N400 reducido; i<strong>de</strong>a consistentecon una excesiva distribución automática<strong>de</strong> activación a través <strong>de</strong> la red semánticaen pacientes esquizofrénicos. Igualmente,Condray y col. (2003) encontraron un N400reducido en pacientes tanto en SOA <strong>de</strong> 250como <strong>de</strong> 700 ms., por lo que sugieren que lospacientes esquizofrénicos presentan una alteraciónen el acceso a memoria semánticatanto en los procesos automáticos <strong>de</strong> activacióncomo en los <strong>de</strong> atención controlada.Otra línea <strong>de</strong> investigación que ha estudiadoalteraciones en memoria semántica esla que utiliza tareas <strong>de</strong> flui<strong>de</strong>z. En las tareas<strong>de</strong> flui<strong>de</strong>z semántica, los participantes <strong>de</strong>ben<strong>de</strong>cir todas las palabras que se les ocurran relacionadascon una categoría, durante un intervalotemporal pequeño (normalmente 1minuto). En tareas <strong>de</strong> flui<strong>de</strong>z fonológica,<strong>de</strong>ben <strong>de</strong>cir palabras que comiencen por unaletra <strong>de</strong>terminada. Se ha encontrado(Granholm y col., 1998; Rossell y col., 1999)que los pacientes esquizofrénicos presentanun déficit mayor en tareas <strong>de</strong> flui<strong>de</strong>z semánticaque fonológica, en comparación con participantessanos. Este dato se ha interpretadoa favor <strong>de</strong> una alteración en memoria semánticaen esquizofrénicos. Sin embargo, lastareas <strong>de</strong> flui<strong>de</strong>z son cognitivamente muycomplejas, y requieren la implicación <strong>de</strong>procesos controlados <strong>de</strong> alto nivel, por lo quepensamos que es aventurado concluir <strong>de</strong>estos datos que existe una alteración semántica.A<strong>de</strong>más, en el caso <strong>de</strong> que exista dichaalteración, no po<strong>de</strong>mos precisar si se encuentraen la representación semántica en sí,o en procesos <strong>de</strong> codificación, o recuperaciónen memoria semántica. De igual modoocurre con aquellos estudios que exploran laorganización semántica que presentan elementosrecuperados en una tarea <strong>de</strong> recuerdolibre. Por ejemplo, Brebion y col. (<strong>2004</strong>), utilizantareas <strong>de</strong> recuerdo libre con listas no relacionadassemánticamente, y relacionadasen categorías semánticas. Observan que lospacientes presentan una menor organizaciónsemántica <strong>de</strong> los elementos en la prueba <strong>de</strong>recuerdo. Como hemos comentado previamente,este tipo <strong>de</strong> tareas no nos permite especificarclaramente la alteración cognitivaresponsable <strong>de</strong> los resultados.Por tanto, los resultados <strong>de</strong> las investigacionesmencionadas sugieren que existe unaalteración en memoria semántica en pacientesesquizofrénicos. Aunque algunos autores(Goldberg y col., 1999) proponen quedicha alteración consiste en una <strong>de</strong>sorganización<strong>de</strong> la representación semántica, lamayoría (Granholm y col., 1998, Gouzolis-Mayfrank y col., 2003) sugieren por el contrarioque la alteración resi<strong>de</strong> en los procesosautomáticos <strong>de</strong> activación-inhibición<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la red semántica. Esta segunda hipótesises la más respaldada por la evi<strong>de</strong>ncia,fundamentalmente por los datos <strong>de</strong> losestudios <strong>de</strong> priming semántico. La observaciónen pacientes <strong>de</strong> un mayor priming, o unpriming con estímulos relacionados indirectamente,sólo cuando el intervalo entre elprime y el objetivo es muy pequeño (inferiora 500 ms), sugiere que existe una mayoractivación (o menor inhibición) automáticaentre conceptos almacenados en memoria.La mayoría <strong>de</strong> las investigaciones han encontradoeste aumento <strong>de</strong>l priming sólo enpacientes que presentan <strong>de</strong>sorganización<strong>de</strong>l pensamiento, por lo que podría ser elmecanismo cognitivo que esté a la base <strong>de</strong>dicho síntoma y que explique sus características(la ensalada <strong>de</strong> palabras, la incoherencia,la fuga <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as…).
136Mª Felipa Soriano Peña, Juan Francisco Jiménez Estévez, Rafael Martínez LealMEMORIA DE TRABAJOLa memoria <strong>de</strong> trabajo es probablementeel sistema <strong>de</strong> memoria que se ha estudiadomás extensivamente en la esquizofrenia. Lamemoria <strong>de</strong> trabajo (Bad<strong>de</strong>ley, 1986) es elsistema encargado <strong>de</strong>l almacenamiento temporaly procesamiento simultáneo <strong>de</strong> la información.Consta <strong>de</strong> dos subsistemas <strong>de</strong> almacenamiento,el lazo fonológico, que seencarga <strong>de</strong> la información verbal, y laagenda visoespacial, <strong>de</strong> la informaciónvisual y espacial; y <strong>de</strong> un ejecutivo central,que es responsable <strong>de</strong> la coordinación <strong>de</strong>lprocesamiento <strong>de</strong> la información. El ejecutivocentral se encarga <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> procesoscontrolados que actúan <strong>de</strong> forma flexible,consumen recursos atencionales y permitenrealizar activida<strong>de</strong>s cognitivas complejas.Los primeros estudios sobre memoria <strong>de</strong>trabajo (MT) en la esquizofrenia utilizarontareas que implican varios procesos ejecutivos,como la generación aleatoria (Horne ycol., 1982), la tarea WISCOSIN (Fey, 1951,Goldberg y col., 1987), o STROOP(Wapner y col., 1960). Sin embargo, la investigaciónen esta área ha ido avanzandohacia una mayor especificación <strong>de</strong> los procesosy subsistemas alterados <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> laMT en la esquizofrenia. A<strong>de</strong>más, <strong>de</strong> nuevolas técnicas <strong>de</strong> cartografía cerebral han proporcionadodatos en muchos casos consistentescon los encontrados con técnicasconductuales.Las tareas que implican <strong>de</strong> forma máspura sólo almacenamiento en MT son probablementelas tareas <strong>de</strong> respuesta <strong>de</strong>morada.En ellas, aparece un estímulo brevemente(200 a 500 ms). Después <strong>de</strong> una <strong>de</strong>mora tambiénbreve (<strong>de</strong> 7 a 10 segundos), durante lacual se presenta alguna tarea distractora, elparticipante <strong>de</strong>be recordar el estímulo (o estímulos)presentado. La tarea pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>respuesta <strong>de</strong>morada espacial (<strong>de</strong>be recordarla posición <strong>de</strong>l estímulo), visual (<strong>de</strong>be recordarun estímulo visual) o verbal (el estímuloes verbal).Park y col. (1999) utilizó una tarea <strong>de</strong> respuesta<strong>de</strong>morada espacial con pacientes esquizofrénicosen un estudio longitudinal.Encontró que los pacientes presentan un rendimientomuy <strong>de</strong>ficitario en la tarea espacial.A los 4 meses, a pesar <strong>de</strong> que se observó unamejoría en la sintomatología <strong>de</strong> los pacientes,el rendimiento en la tarea continuabasiendo inferior al <strong>de</strong> controles sanos. Losdatos sugieren que la alteración en el almacenamientoespacial en MT es una característicaestable en la esquizofrenia.Wexler y col. (1998) evaluaron el lazo fonológicoutilizando una tarea <strong>de</strong> respuesta<strong>de</strong>morada a tonos y a palabras. Encontraronque los esquizofrénicos mostraban déficitscuando <strong>de</strong>bían mantener en memoria palabras,pero tenían un rendimiento similar a loscontroles cuando el estímulo era un tono. Portanto, concluyeron que los esquizofrénicospresentan una alteración en MT verbal, perotienen conservado el almacenamiento noverbal. Sin embargo, la tarea no verbal esmucho más difícil para ambos grupos (esmás complicado recordar un tono que unapalabra) por lo que no resulta muy a<strong>de</strong>cuadocomparar estas dos tareas.Existen algunos estudios que han comparadoel rendimiento <strong>de</strong> esquizofrénicoscuando la tarea exige sólo almacenamiento<strong>de</strong> información (implican sólo subsistemas<strong>de</strong> almacenamiento <strong>de</strong> la MT) y cuandoexige almacenamiento y manipulación simultánea<strong>de</strong> la información (implican subsistemas<strong>de</strong> almacenamiento y procesos ejecutivos).Perry y col. (2001) utilizan la tarea<strong>de</strong> dígitos hacia <strong>de</strong>lante y hacia atrás <strong>de</strong>lWAIS, el WISCONSIN y la torre <strong>de</strong> Hanoi.
Alteraciones cognitivas en la esquizofrenia: Algo más que investigación básica137Encuentran un rendimiento <strong>de</strong>ficitario en lospacientes esquizofrénicos en todas las tareas.No observan un déficit mayor en las tareasque implican procesos ejecutivos (torre <strong>de</strong>Hanoi y WISCOSIN). Encuentran una correlaciónentre el rendimiento en todas lastareas, y esta correlación es similar en pacientesy en controles. Los autores concluyenque existe una alteración en todos los subsistemas<strong>de</strong> la MT en la esquizofrenia, no undéficit diferencial.Más interesante y metodológicamentemás correcto es el estudio <strong>de</strong> Kim y col.(<strong>2004</strong>). Perry y col. (2001) utilizan tareasescasamente comparables entre sí. Porejemplo, entre la tarea <strong>de</strong> amplitud <strong>de</strong> dígitos<strong>de</strong>l WAIS y el WISCOSIN existe una diferenciaabismal, por lo que suponer procesoscompartidos o diferentes entre ellas estotalmente aventurado. El hecho <strong>de</strong> que lospacientes presenten déficits en todas ellasno permite <strong>de</strong>rivar conclusiones directas.Kim y col. (<strong>2004</strong>) utilizan un conjunto <strong>de</strong>tareas <strong>de</strong> respuesta <strong>de</strong>morada espacial yverbal, que se diferencian solamente en queunas requieren solamente mantener la informaciónen memoria hasta que se pida la respuesta,y otras requieren mantener la informacióny simultáneamente manipularla(por ejemplo, rotar una imagen 90 grados).La carga <strong>de</strong> memoria (el número <strong>de</strong> estímulospresentados) también se manipula entretareas. Encuentran que los pacientes obtienenun rendimiento inferior a los controlesen todas las tareas; sin embargo, el <strong>de</strong>terioroen el rendimiento es significativamentemayor cuando las tareas requieren mantenimientoy manipulación <strong>de</strong> la información.Los resultados fueron similares en tareasverbales y espaciales; y el rendimiento enfunción <strong>de</strong> la carga <strong>de</strong> memoria fue equivalenteen pacientes y controles. Por tanto,aunque tanto los subsistemas <strong>de</strong> almacenamientocomo los procesos ejecutivos <strong>de</strong> laMT están <strong>de</strong>teriorados en la esquizofrenia,los procesos ejecutivos están mucho másseveramente afectados.En el estudio <strong>de</strong> la alteración <strong>de</strong> procesosejecutivos, la mayoría <strong>de</strong> las investigacioneshan utilizado las tareas WISCOSIN oSTROOP. Existe una gran cantidad <strong>de</strong> estudiosque han mostrado que los esquizofrénicostienen un rendimiento <strong>de</strong>ficiente en latarea WISCOSIN. Pero, como no existeacuerdo en la actualidad sobre qué procesosejecutivos están implicados en esta tarea (planificación,flexibilidad cognitiva, inhibición<strong>de</strong> respuestas…), pensamos que estos estudiosno nos ayudan a conocer los déficits ejecutivosen la esquizofrenia y no los mencionaremosaquí. En cuanto a la tarea STROOP,existe un mayor acuerdo en cuanto a que implicafundamentalmente la inhibición <strong>de</strong> respuestaspredominantes (inhibición <strong>de</strong> unarespuesta muy automatizada, leer la palabra,a favor <strong>de</strong> una menos habitual, nombrar elcolor en que está escrita). Hugué y col.(2001), en una revisión, concluyen que la mayoría<strong>de</strong> los estudios encuentran un mayorefecto STROOP en pacientes esquizofrénicos,reflejando una mayor dificultad para inhibirrespuestas predominantes. Consistentecon estos resultados, en estudios que han utilizadotécnicas <strong>de</strong> neuroimagen se ha encontradouna menor activación <strong>de</strong>l giro cinguladodurante la realización <strong>de</strong> la tarea enpacientes que en controles.En relación con la inhibición, resulta interesanteel estudio <strong>de</strong> Waters y col. (2003),que han evaluado este proceso ejecutivo contareas diferentes al STROOP. En una <strong>de</strong>ellas, los participantes <strong>de</strong>bían completarfrases con una palabra que no estuviese relacionadacon el significado <strong>de</strong> la frase. En laotra, se presentaban una serie <strong>de</strong> dibujos en 4bloques. Los participantes <strong>de</strong>bían i<strong>de</strong>ntificarqué dibujos se habían repetido <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> ese
138Mª Felipa Soriano Peña, Juan Francisco Jiménez Estévez, Rafael Martínez Lealbloque, pero no los que se habían repetido enbloques diferentes. Para realizar con éxitoesta tarea, los participantes <strong>de</strong>bían suprimiren cada bloque los dibujos <strong>de</strong> bloques anteriores,con lo que se requiere la inhibición <strong>de</strong>recuerdos, más que la inhibición <strong>de</strong> respuestas.Los autores encontraron que los pacientestenían un rendimiento inferior a los controlesen ambas tareas, y que este déficitcorrelacionaba con la severidad <strong>de</strong> las alucinaciones,pero no con el resto <strong>de</strong> sintomatologíapositiva o negativa. Estos resultadosson novedosos en dos sentidos. Por un lado,utilizan tareas que requieren claramente procesosinhibitorios <strong>de</strong> tipo intencional, controlado.Por otro lado, relaciona el déficit encontradocon las alucinaciones, lo que tieneimportantes implicaciones a nivel teórico.Sugiere un paralelismo entre alucinaciones ypensamientos intrusivos, <strong>de</strong> modo que lasalucinaciones podrían relacionarse con unaincapacidad para suprimir pensamientos in<strong>de</strong>seados.Los procesos inhibitorios también se hanexplorado utilizando paradigmas <strong>de</strong> primingnegativo. El priming negativo consiste enuna mayor latencia en respon<strong>de</strong>r a un estímuloque ha sido recientemente inhibido porser irrelevante en el ensayo previo. El primingnegativo refleja un tipo <strong>de</strong> inhibiciónmás atencional, y probablemente más automática,que la implicada en los estudiosmencionados con anterioridad. Sin embargo,la naturaleza automática o controlada <strong>de</strong>l primingnegativo aún está sujeta a controversia.Recientemente, Park y col. (2002) han encontradouna reducción <strong>de</strong>l priming negativoen pacientes esquizofrénicos sólo cuando estabanen fase aguda. A<strong>de</strong>más, esta reducciónestaba correlacionada con los síntomas positivos.Cuando, 4 meses más tar<strong>de</strong>, disminuíanlos síntomas positivos, se restablecía elefecto <strong>de</strong> priming. Estos datos resultan interesantesporque son <strong>de</strong> algún modo consistentescon los encontrados por Waters y col.(2003), y sugieren un paralelismo entre distintostipos <strong>de</strong> inhibición. Es posible que lossíntomas positivos en la esquizofrenia (especialmentelas alucinaciones) estén relacionadoscon una alteración en procesos inhibitorios,y que esta alteración varíe en el tiempoen correlación con la sintomatología.Existe una creciente cantidad <strong>de</strong> estudiosque han utilizado técnicas <strong>de</strong> resonancia paraexaminar la actividad cerebrar mientras lospacientes realizan tareas <strong>de</strong> MT. En la mayoría,se ha encontrado una menor activacióncerebral en zonas prefrontales durante la realización<strong>de</strong> estas tareas, asociadas a un bajorendimiento. Por ejemplo, Perlstein y col.,(2001; 2003) han utilizado técnicas <strong>de</strong> resonanciamagnética funcional para examinar laactividad cerebral <strong>de</strong> pacientes y controlesmientras realizaban tareas <strong>de</strong> MT. Estos autoresutilizaron dos tipos <strong>de</strong> tareas: una queimplicaba almacenamiento temporal en MT,manipulando la carga <strong>de</strong> la información a serretenida (tarea <strong>de</strong> N-back) y una que requeríafundamentalmente la inhibición <strong>de</strong> respuestaspredominantes (una versión <strong>de</strong> latarea AX-CPT). Encontraron que los pacientesmostraban una menor activación que loscontroles en una región prefrontal dorsolateral<strong>de</strong>recha durante la tarea N-back con altacarga <strong>de</strong> memoria, y también menor activaciónen la misma zona en la tarea AX-CPTcuando se requería la inhibición <strong>de</strong> respuestaspredominantes. Esta menor activación cerebralcorrelacionaba con un menor rendimientoen estas condiciones. Debido a quelas diferencias entre pacientes y controlesaparecieron en la misma zona cerebral enambas tareas, los autores sugieren que tantoel almacenamiento en MT como los procesosejecutivos inhibitorios <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong> un únicomecanismo <strong>de</strong> control cognitivo mediado porel córtex prefrontal dorsolateral. En la esquizofreniase observa una hipofuncionalidad
Alteraciones cognitivas en la esquizofrenia: Algo más que investigación básica139<strong>de</strong> esta región cerebral, lo que podría constituirel mecanismo subyacente a las alteraciones<strong>de</strong> MT observadas en distintos estudios.En resumen, existen datos consistentes enla actualidad que muestran una alteración <strong>de</strong>MT en la esquizofrenia. Esta alteración seencuentra tanto en los subsistemas <strong>de</strong> almacenamientocomo en los procesos ejecutivos,aunque es más severa en estos últimos; y noparece estar relacionada con síntomas específicos,por lo que podría constituir una característicaestable <strong>de</strong> la enfermedad.Estudios más recientes parecen sugerir queexiste a<strong>de</strong>más una alteración específica en elproceso controlado <strong>de</strong> inhibición (bien <strong>de</strong>respuestas, <strong>de</strong> recuerdos, <strong>de</strong> estímulos…), yque esta alteración está relacionada con lasintomatología positiva. Esta última sugerenciaresulta <strong>de</strong> gran interés, ya que un déficiten procesos inhibitorios controlados podríaestar a la base <strong>de</strong> las alucinaciones, lo queapoyaría una concepción <strong>de</strong> las alucinacionescomo pensamientos o i<strong>de</strong>as intrusivasque no son inhibidas. Pero existe todavíasólo una investigación que relacione un déficitinhibitorio con las alucinaciones, por loque no tenemos resultados concluyentes eneste sentido.MONITORIZACIÓN DEL ORIGENDE LOS RECUERDOSSi es cierto que las alucinaciones sólo sehan relacionado con alteraciones inhibitoriasmuy recientemente, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace más <strong>de</strong>10 años se está explorando la relación entrealucinaciones y alteraciones en la monitorización<strong>de</strong> la fuente <strong>de</strong> los recuerdos. La monitorización<strong>de</strong> la fuente es un proceso queimplica un juicio sobre el origen <strong>de</strong> la informaciónrecordada. Bentall (1990) propusoque las alucinaciones se <strong>de</strong>ben a un sesgoconsistente en atribuir erróneamente las percepcionesinternas a una fuente externa, <strong>de</strong>modo que un pensamiento o i<strong>de</strong>a se percibecomo proveniente <strong>de</strong> algo externo (una voz).Los estudios <strong>de</strong> monitorización <strong>de</strong> la fuentehan examinado la habilidad <strong>de</strong> pacientes esquizofrénicospara diferenciar entre fuentesinternas y externas (p. e. un estímulo visto yuno imaginado), o diferentes fuentes externas(p. e. un estímulo oído y uno leído). Esmás fácil discriminar entre fuentes internasy externas que entre diferentes fuentes externas.Vinogradov y col. (1997) pidieron a pacientesesquizofrénicos y controles que leyesen(fuente externa) o generasen (fuente interna)palabras a partir <strong>de</strong> una frase. Despuésles pidieron que discriminasen entre palabrasleídas, generadas o nuevas. Encontraron quelos pacientes cometían más errores en latarea, <strong>de</strong>bido fundamentalmente a un sesgohacia atribuir las palabras generadas a unafuente externa. Este sesgo no estaba relacionadocon la sintomatología, y se manteníaestable <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> dos años.López-Frutos y Ruiz-Vargas (1999) exploraroncon <strong>de</strong>talle este sesgo en un interesanteestudio. Encontraron que los pacientesno tenían dificultad para discriminar entredos fuentes externas: palabras leídas frente aoídas. Sin embargo, observan que el grupo<strong>de</strong> pacientes que presentaba alucinacionesmostraba un rendimiento <strong>de</strong>ficitario a lahora <strong>de</strong> diferenciar entre fuentes externas(leídas) o internas (generadas). Este déficites similar al encontrado por Vinogradov ycol.: una ten<strong>de</strong>ncia a atribuir un origen externoa los recuerdos <strong>de</strong> origen interno(<strong>de</strong>cir que han sido leídas palabras que enrealidad han sido generadas por ellosmismos). No había diferencias entre pacientesno alucinadores y controles. Estos resultadosson relevantes porque especifican laalteración en la monitorización <strong>de</strong> la fuente,y proporcionan evi<strong>de</strong>ncia a favor <strong>de</strong> la pro-
140Mª Felipa Soriano Peña, Juan Francisco Jiménez Estévez, Rafael Martínez Lealpuesta <strong>de</strong> que el mecanismo a la base <strong>de</strong> lasalucinaciones podría ser una ten<strong>de</strong>ncia aatribuir a fuentes externas las propias producciones<strong>de</strong> los pacientes.Brèbion y col. (2000) replican estos resultados.Estos autores divi<strong>de</strong>n a los pacientesen distintos grupos en función <strong>de</strong> la presencia/ausencia<strong>de</strong> 3 síntomas: alucinaciones,<strong>de</strong>lirios y <strong>de</strong>sorganización <strong>de</strong>l pensamiento.De nuevo encuentran que sólo el grupo <strong>de</strong>alucinadores mostraba una mayor ten<strong>de</strong>nciaque los controles hacia atribuir a un origenexterno los elementos que habían generadoellos mismos. Los <strong>de</strong>lirios y la <strong>de</strong>sorganización<strong>de</strong>l pensamiento no se relacionaban conalteraciones en la monitorización <strong>de</strong> lafuente. Los autores sugieren que las alucinacionespodrían <strong>de</strong>rivarse <strong>de</strong> esta ten<strong>de</strong>ncia aatribuir las propias producciones a otrosagentes externos, mientras que alteracionesen otros mecanismos estarían a la base <strong>de</strong>los <strong>de</strong>lirios y la <strong>de</strong>sorganización <strong>de</strong>l pensamiento.Allen y col. (<strong>2004</strong>) observan <strong>de</strong> nuevoeste sesgo utilizando una variación ingeniosa<strong>de</strong> la tarea <strong>de</strong> monitorización <strong>de</strong> la fuente.Pi<strong>de</strong>n a los participantes que escuchen grabaciones<strong>de</strong> adjetivos que podían ser pronunciadospor ellos mismos o por otra persona,y que juzguen el origen <strong>de</strong> la grabación. Denuevo, los pacientes con alucinaciones tendíana i<strong>de</strong>ntificar erróneamente su propia vozcomo la voz <strong>de</strong> otra persona.Otros autores (Waters y col., <strong>2004</strong>) hanatribuido las alteraciones en monitorización<strong>de</strong> la fuente en la esquizofrenia a un déficitgeneral en integrar la información contextualen memoria. Cohen y Servan-Schreiber(1992) han propuesto que en la esquizofreniaexiste una dificultad en utilizar la información<strong>de</strong>l contexto para guiar la conducta, yque esta dificultad es el mecanismo fundamentalque explica los déficits que presentanlos pacientes en una amplia variedad <strong>de</strong>tareas. Estos autores entien<strong>de</strong>n por informacióncontextual cualquier tipo <strong>de</strong> informaciónreciente que ha <strong>de</strong> ser mantenida en memoria<strong>de</strong> forma temporal para la realización<strong>de</strong> cualquier tarea. Es evi<strong>de</strong>nte el paralelismoentre esta <strong>de</strong>finición y las funciones <strong>de</strong> laMT. Waters y col. (<strong>2004</strong>) extien<strong>de</strong>n esta hipótesisa los estudios sobre monitorización<strong>de</strong> la fuente, y sugieren que los pacientes conesquizofrenia presentan un déficit en unirdistintos tipos <strong>de</strong> información contextual (información<strong>de</strong> fuente, temporal, espacial…),para formar una única representación en memoria.Para comprobar su hipótesis, presentana esquizofrénicos y controles pares <strong>de</strong>objetos y les pi<strong>de</strong>n que los observen (que observencómo el experimentador agrupa lospares) o que los agrupen por pares, en dossesiones diferentes. Posteriormente, lespi<strong>de</strong>n juicios <strong>de</strong> reconocimiento sobre lospares, juicios <strong>de</strong> monitorización <strong>de</strong> la fuente(si los han visto o los han agrupado) y juiciossobre el momento temporal <strong>de</strong>l recuerdo (1ªo 2ª sesión). Encuentran que los pacientestienen un rendimiento <strong>de</strong>ficitario tanto en elreconocimiento <strong>de</strong> los pares, como en la discriminación<strong>de</strong>l momento y <strong>de</strong> la fuente <strong>de</strong>los recuerdos. Sin embargo, no observan unsesgo específico en la respuesta <strong>de</strong> los pacientes.Por tanto, concluyen que la dificulta<strong>de</strong>n integrar distintos tipos <strong>de</strong> informacióncontextual en memoria es una alteración fundamentalen la esquizofrenia, que explica losproblemas observados en la monitorización<strong>de</strong> la fuente.Sin embargo, estos autores no dividierona los pacientes en subgrupos en relación a lasintomatología, por lo que el hecho <strong>de</strong> queno encuentren un sesgo en la monitorización<strong>de</strong> la fuente no contradice los estudiosanteriores, que encuentran esta ten<strong>de</strong>nciafundamentalmente en pacientes con aluci-
Alteraciones cognitivas en la esquizofrenia: Algo más que investigación básica141naciones. De hecho, los resultados <strong>de</strong>Waters y col. (<strong>2004</strong>) son totalmente reconciliablestanto con los estudios que muestranuna ten<strong>de</strong>ncia en pacientes alucinadoresa atribuir un origen externo a recuerdos<strong>de</strong> origen interno como con los estudios <strong>de</strong>MT mencionados en el apartado anterior. Elhecho <strong>de</strong> integrar distintos elementos en untrazo <strong>de</strong> memoria unificado requiere un sistema<strong>de</strong> MT intacto: requiere mantener grancantidad <strong>de</strong> información <strong>de</strong> forma temporaly procesarla <strong>de</strong> forma conjunta. Ya hemosvisto con anterioridad que los pacientes esquizofrénicospresentan déficits en el almacenamientoen MT, y déficits aún más acentuadosen los procesos ejecutivos <strong>de</strong>manipulación <strong>de</strong> información en MT. Portanto, es <strong>de</strong> esperar que tengan dificulta<strong>de</strong>sen integrar distintos tipos <strong>de</strong> información(temporal, espacial y <strong>de</strong> fuente) para formaruna representación en memoria, y que estasdificulta<strong>de</strong>s les causen problemas en los juicios<strong>de</strong> monitorización <strong>de</strong> fuente. Ahorabien, es posible que los pacientes con alucinacionespresenten una dificultad añadidaen estos juicios, <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> una ten<strong>de</strong>ncia aatribuir un origen externo a los recuerdos, yque esta ten<strong>de</strong>ncia esté a la base <strong>de</strong>l síntoma.Esta sugerencia necesita ser exploradacon más <strong>de</strong>talle en próximos estudios.Resulta <strong>de</strong> gran interés teórico y aplicadoconocer si, como parecen indicar los datos,existen alteraciones presentes en todos lospacientes esquizofrénicos y otras presentestan sólo en subgrupos <strong>de</strong> pacientes con <strong>de</strong>terminadasintomatología. <strong>Vol</strong>veremos aesta i<strong>de</strong>a en el próximo apartado.CONCLUSIONES¿Qué sabemos <strong>de</strong> las alteraciones cognitivasen la esquizofrenia? ¿Existe evi<strong>de</strong>nciaconsistente a través <strong>de</strong> los estudios sobreestas alteraciones? En los estudios mencionadoshemos observado a veces resultadosconsistentes, y que se replican en diferentesestudios, y otros contradictorios entresí. Normalmente una lectura atenta permiteexplicar los resultados contradictorios enfunción <strong>de</strong> ligeras diferencias en las tareasutilizadas, o <strong>de</strong> la división en subgrupos <strong>de</strong>los pacientes. Existen investigaciones(cada vez menos, afortunadamente) que noevalúan la relación entre los déficits cognitivosencontrados y la sintomatología. Aveces es complicado dividir a los pacientesen grupos en función <strong>de</strong> los síntomas<strong>de</strong>bido a un número pequeño <strong>de</strong> pacientes,o a que el grupo <strong>de</strong> pacientes es <strong>de</strong>masiadohomogéneo como para conseguir subgrupos<strong>de</strong> suficiente tamaño. A pesar <strong>de</strong> estasdificulta<strong>de</strong>s, la investigación en los últimosaños ha aportado datos relevantes y novedosos.A continuación resumimos los hallazgos,a nuestro juicio, más apoyados porla evi<strong>de</strong>ncia.En primer lugar, existe una alteración importanteen la MT en los pacientes esquizofrénicos,in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la sintomatologíaque presenten y <strong>de</strong>l momento <strong>de</strong> suenfermedad. Esta alteración resi<strong>de</strong> tanto enlos subsistemas <strong>de</strong> almacenamiento verbal yvisoespacial como en el ejecutivo central.Sin embargo, estudios recientes (Lei<strong>de</strong>rmany Strejilevich, <strong>2004</strong>; Kim y col., <strong>2004</strong>) indicanque la alteración es significativamentemás importante en este último componente,<strong>de</strong> modo que la mayoría <strong>de</strong> procesos ejecutivos,<strong>de</strong> tipo controlado, son claramente <strong>de</strong>ficitariosen estos pacientes. Es importantetener muy en cuenta este dato, ya que losprocesos ejecutivos se encuentran implicadosen una gran variedad <strong>de</strong> tareas cognitivas.Por tanto, una alteración en los procesosejecutivos podría influir en un rendimiento<strong>de</strong>teriorado <strong>de</strong> los pacientes en muchastareas. Esta alteración en la MT también dificultaque los pacientes construyan representacionesintegradas en memoria durante
142Mª Felipa Soriano Peña, Juan Francisco Jiménez Estévez, Rafael Martínez Lealcualquier tipo <strong>de</strong> aprendizaje. De este modo,les resulta difícil unir el contenido <strong>de</strong> cualquieraprendizaje con el contexto en el que loaprendieron. De igual modo, tendrán dificultadpara cambiar <strong>de</strong> objetivo <strong>de</strong> forma flexibley a<strong>de</strong>cuada al entorno.En segundo lugar, existen alteraciones ligadasa tipos <strong>de</strong> sintomatología. La evi<strong>de</strong>nciasugiere que una alteración en los procesosautomáticos <strong>de</strong> activación-inhibición <strong>de</strong>información a través <strong>de</strong> la red <strong>de</strong> conocimientosemántico está a la base <strong>de</strong> la <strong>de</strong>sorganización<strong>de</strong>l pensamiento que presentanalgunos pacientes esquizofrénicos.Asimismo, una ten<strong>de</strong>ncia a atribuir suspropias producciones (i<strong>de</strong>as, recuerdos, e inclusosu propia voz escuchada en una grabación)a otras personas es probablemente elmecanismo que subyace a las alucinaciones.También podría influir en este síntoma undéficit para inhibir intencionalmente, <strong>de</strong>forma que no puedan suprimir pensamientoso i<strong>de</strong>as no <strong>de</strong>seadas.Des<strong>de</strong> nuestro punto <strong>de</strong> vista, estas aportacionestienen importantes implicaciones,en tres niveles:En primer lugar, el conocimiento sobrealteraciones presentes en todos los pacienteso sólo en subgrupos <strong>de</strong> pacientes con <strong>de</strong>terminadasintomatología nos sitúa frente auna antigua polémica: si estamos ante untrastorno que presenta variaciones o antedistintos trastornos con algunos rasgos encomún.En segundo lugar, conocer las alteracionescognitivas que subyacen a los síntomas nospue<strong>de</strong> ayudar a enten<strong>de</strong>r fenomenológicamenteque está experimentando en su menteun paciente con <strong>de</strong>sorganización <strong>de</strong>l pensamiento,o un paciente que alucina.En tercer lugar, el conocimiento sobre alteracionescognitivas nos pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> granutilidad en la rehabilitación cognitiva <strong>de</strong> lospacientes. Esta es sin duda la aplicación másimportante que <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>rivar <strong>de</strong> estas investigaciones.En la actualidad, el panorama(en la investigación y en la práctica) <strong>de</strong> la rehabilitacióncognitiva en la esquizofrenia esmás bien pobre. Existen programas <strong>de</strong> rehabilitaciónmuy generales, dirigidos a entrenaruna amplia gama <strong>de</strong> funciones cognitivas:atención, percepción, memoria…Sinembargo, hoy en día conocemos que sóloestán alteradas algunas funciones cognitivas,unas asociadas a todos los pacientes yotras a subgrupos, ¿por qué entrenar todo?.En España no existen programas dirigidosespecíficamente a estos pacientes, por loque sólo se pue<strong>de</strong>n utilizar programas <strong>de</strong> entrenamientocognitivo dirigidos a otras poblaciones(niños, ancianos…). No es este elcaso <strong>de</strong>l subprograma cognitivo <strong>de</strong> la IPT <strong>de</strong>Ro<strong>de</strong>r y Brenner (1996). Sin embargo, ennuestra opinión, este conocido intento <strong>de</strong>sistematizar un procedimiento <strong>de</strong> rehabilitacióncognitiva para pacientes con esquizofrenia,utiliza ejercicios que implicanfunciones cognitivas complejas más relacionadoscon los conocimientos tradicionalesacerca <strong>de</strong> los déficits cognitivos <strong>de</strong> esta poblaciónque con los recientes conocimientossobre subprocesos específicos que acabamos<strong>de</strong> <strong>de</strong>scribir. Y, finalmente, poco seconoce sobre la eficacia <strong>de</strong> la rehabilitacióncognitiva, en los resultados globales <strong>de</strong>l tratamiento<strong>de</strong> personas con esquizofrenia(curso <strong>de</strong> la enfermedad, funcionamientopersonal y sociolaboral). Es prioritario, enprimer lugar, diseñar programas (en distintosformatos: individuales, informatizados,para su aplicación en grupo…) cuyo objetivosea el entrenamiento <strong>de</strong> las funciones específicamente<strong>de</strong>ficitarias. En segundolugar, evaluar su eficacia: si es posible la rehabilitación,si son permanentes sus efectos,
Alteraciones cognitivas en la esquizofrenia: Algo más que investigación básica143si todas las funciones son susceptibles <strong>de</strong>entrenarse o sólo algunas, si todos los formatosson igualmente eficaces... No es suficientecon aplicar un programa general yevaluar su eficacia, es necesario examinartodos los factores mencionados. Por ejemplo,Fiszdon y col (<strong>2004</strong>) aplican un programa<strong>de</strong> entrenamiento en dos tareas <strong>de</strong> MT: latarea <strong>de</strong> amplitud <strong>de</strong> dígitos (implica sólo almacenamiento)y una tarea <strong>de</strong> posiciónserial <strong>de</strong> palabras (implica almacenamientoy manipulación <strong>de</strong> la información), y locomparan con un grupo que no recibe esteentrenamiento. Encuentran que el entrenamientoproduce una mejoría en la tarea <strong>de</strong>amplitud <strong>de</strong> dígitos que se mantiene a los 6meses, pero no se observa un mejor rendimientotras el entrenamiento en la tarea <strong>de</strong>posición serial. Los resultados sugieren queeste tipo <strong>de</strong> entrenamiento resulta efectivoen algunas tareas, pero no en todas.Esperemos que la investigación sobre rehabilitacióncognitiva <strong>de</strong> la esquizofreniasiga en los próximos años un camino tanfructífero como el que ha seguido la investigaciónsobre alteraciones cognitivas en la esquizofrenia.BIBLIOGRAFÍA1. Bleuler E. Dementia Praecox or the Group of Schizohrenias. International Universities Press: New York; 1911.<strong>2.</strong> Brèbion G., Smith M. F., Amador X., Malaspina D., Gorman J. M. Clinical Correlatos of Memory inSchizophrenia: Differential Links Between Depresión, Positive and Negative Symptoms, and Two Types of MemoryImpairment. American Journal of Psychiatry. 1997;154: 1538-1543.3. Voruganti L. N. P., Heslegrave R. J., Awad A. G. Neurocognitive Correlates of Positive and NegativeSyndromes in Schizophrenia. Canadian Journal of Psychiatry. 1997; 42:1066-1071.<strong>4.</strong> Gold S., Arndt S., Nopoulos P., O´Leary D. S., Andreasen N. C. Estudio longitudinal <strong>de</strong> la function cognitiveen la esquizofrenia <strong>de</strong> aparición reciente y en el primer brote esquizofrénico. American Journal of Psychiatry.1999;156 (9):1342-1348.5. Velligan D. I, Miller A. L. Cognitive dysfunction in schizophrenia and its importance to outcome: the place ofatypical antipsychotics in treatment. Journal of Clinical Psychiatry. 1999;60: 25-8.6. Kasper S., Resinger E. Cognitive effects and antipsychotic treatment. Psychoneuroendocrinology.2003;28:27-38.7. Mishara A. L., Goldberg T. E. A meta-analysis and critical review of the effects of conventional neuroleptic treatmenton cognition in schizophrenia: opening a closed book. Biological Psychiatry. <strong>2004</strong>;55(10):1013-2<strong>2.</strong>8. Pena<strong>de</strong>s R., Boget T., Salamero M., Catarineu S., Bernardo M. Alteraciones neuropsicológicas en la esquizofreniay su modificación. Actas <strong>Española</strong>s <strong>de</strong> Psiquiatría. 1999;27 (3):198-20<strong>2.</strong>9. Rund B. R., Borg N. E. Cognitive <strong>de</strong>ficits and cognitive training in schizophrenic patients: a review. ActaPsychiatrica Scandinava. 1999;100:85-95.10.Mckenna P. J., Mortimer A. M., Hodges J. R. Semantic Memory and Schizophrenia. En David AS, Cutting JC(eds.), The Neuropsychology of Schizophrenia. Psychology Press.199<strong>4.</strong>11.Manschreck T. C., Maher B. A., Milavetw J. J., Ames D., Weisstern C. C., Schneyer M. K. Semantic primingin thought disor<strong>de</strong>red schizophrenic patients. Schizophrenia Research. 1988;1:61-66.1<strong>2.</strong>Spitzer M., Braun U., Hermle L., Maier S. Associative Semantic Network Dysfunction in Thought-Disor<strong>de</strong>redSchizophrenic Patients: Direct Evi<strong>de</strong>nce from Indirect Semantic Priming. Biological Psychiatry. 1993;34:864-877.13.Barch D. M., Cohen J. D., Servan-Schreiber D., Steingard S., Steinhauer S. S., Kammen D. P. SemanticPriming in Schizophrenia: An Examination of Spreading Activation Using Word pronunciation and Multiple SOAs.Journal of Abnormal Psychology. 1996;105 (4):592-601.
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Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,<strong>Vol</strong>. 4, N.º 2, pp. 146 - 158, <strong>2004</strong>Falta <strong>de</strong> insight en la esquizofrenia.Lack of insight in schizophrenia.Rafael Martínez LealPsicólogo. Grupo Andaluz <strong>de</strong> Investigación en Salud Mental.Departamento <strong>de</strong> Psiquiatría.Universidad <strong>de</strong> GranadaBerta Moreno KüstnerPsicóloga. Grupo Andaluz <strong>de</strong> Investigación en Salud Mental.Departamento <strong>de</strong> Psiquiatría.Universidad <strong>de</strong> GranadaMª Felipa Soriano PeñaPsicóloga clínica.Departamento <strong>de</strong> Psicología Experimental y Fisiología <strong>de</strong>l Comportamiento.Universidad <strong>de</strong> GranadaRESUMENSe hace una revisión <strong>de</strong> la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> “falta<strong>de</strong> insight” en la esquizofrenia. Este se consi<strong>de</strong>racomo uno <strong>de</strong> los principales problemas a los quese enfrenta el clínico para el tratamiento <strong>de</strong>l pacientecon esquizofrenia y, según las distintas corrientespsicológicas pue<strong>de</strong> estar relacionadocon la sintomatología negativa y positiva, con laclínica <strong>de</strong>presiva, con los déficits cognitivos y conotros factores clínicos. Para evaluar la falta <strong>de</strong> insightse presentan diversos cuestionarios específicosy otros más generales que evalúan esteconstructo. Por último se exponen, <strong>de</strong> formasomera, los diferentes tratamientos utilizadospara la falta <strong>de</strong> insight como las intervencionespsicofarmacologicas, psicoeducativas, cognitivoconductuales,la Entrevista Motivacional y la terapia<strong>de</strong> Cumplimiento Terapéutico.Palabras clave: esquizofrenia, insightABSTRACTA review about the <strong>de</strong>finition of “lack of insight”in schizophrenia is presented. Lack of insight isconsi<strong>de</strong>red one of the main problems that cliniciansneed to face when treating patients withschizophrenia. According to different psychologicalapproaches, lack of insight can be related tonegative and positive symptomatology, <strong>de</strong>pressionsymptoms, cognitive <strong>de</strong>ficits and other clinicalfactors. General and specific instruments toevaluate lack of insight in schizophrenia will bealso presented. Finally, different techniques oftreatment for lack of insight in schizophrenia willbe stated paying special attention to psychopharmacological,psychoeducational and cognitivebehaviouralinterventions, Motivational interviewand Compliance Therapy.Keywords: Schizophrenia, insightINTRODUCCIÓNLa falta <strong>de</strong> insight, en términos generalesla falta <strong>de</strong> conciencia <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer un trastornomental, es uno <strong>de</strong> los síntomas más prevalentesen la esquizofrenia llegando a afectar auna gran parte <strong>de</strong> la población que sufre estaenfermedad (1). El estudio PILOT–EstudioPiloto Internacional <strong>de</strong> Esquizofrenia- <strong>de</strong> laOrganización Mundial <strong>de</strong> la Salud (2) afirmaque cerca <strong>de</strong>l 81% <strong>de</strong> los 811 pacientes estudiadosnegaban que tuviesen alguna enferme-
Falta <strong>de</strong> insight en la esquizofrenia147dad mental. En un estudio más reciente realizadopara la elaboración <strong>de</strong> la IV Edición<strong>de</strong>l Manual Diagnóstico y Estadístico <strong>de</strong> la<strong>Asociación</strong> Americana <strong>de</strong> Psiquiatría (3), seencontró que cerca <strong>de</strong>l 60% <strong>de</strong> las personasque pa<strong>de</strong>cían esquizofrenia tenían una falta<strong>de</strong> insight entre mo<strong>de</strong>rada y grave acerca <strong>de</strong>su enfermedad.Actualmente existe un amplio <strong>de</strong>bate respectoa la etiología <strong>de</strong> esta falta <strong>de</strong> insight enla esquizofrenia. Diversas propuestas coexisten,enfrentándose en unas ocasiones, complementándoseen otras, y dificultando siempreel estudio y la comprensión <strong>de</strong> este rasgo<strong>de</strong> la enfermedad.DEFINICIÓN DE LA FALTA DEINSIGHTLa <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la falta <strong>de</strong> insight es elusiva,con conceptualizaciones divergentes e inconsistentes.En la práctica, los clínicos se refierenal insight como “la comprensión quetiene un paciente <strong>de</strong> la naturaleza y las causas<strong>de</strong> sus problemas mentales’’. Hasta recientemente,el insight era consi<strong>de</strong>rado un conceptounidimensional, la persona lo tenía o no lotenía. En la actualidad se consi<strong>de</strong>ra que el insightes una entidad multidimensional queafecta a diferentes áreas, pudiendo estar presenteen algunas <strong>de</strong> ellas y en otras no. Así, porejemplo un paciente pue<strong>de</strong> tener conciencia <strong>de</strong>su necesidad <strong>de</strong> tomar medicación y seguiratribuyendo la causa <strong>de</strong> sus síntomas a terceraspersonas o a un mal <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>ncia mágicoreligiosa.Una <strong>de</strong>finición ampliamente aceptadaes consi<strong>de</strong>rar el insight como la concienciaque tiene un paciente (1) <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer un trastornomental, (2) <strong>de</strong> las repercusiones socialesque este trastorno conlleva, (3) para atribuircorrectamente sus pensamientos extraños ysus alucinaciones así como el resto <strong>de</strong> los síntomasa la enfermedad y (4) <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong>tratamiento por este motivo (4, 5, 1).Por lo tanto, po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que un pacientepresenta déficits en su insight cuandono es consciente <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer un trastornomental y no reconoce la presencia <strong>de</strong> síntomasespecíficos <strong>de</strong> su trastorno inclusocuando el clínico los confronta con él. Otrosíntoma <strong>de</strong> la falta <strong>de</strong> insight sería el caso <strong>de</strong>un paciente que reconoce la presencia <strong>de</strong> síntomasy/o déficits en su funcionamiento peroque piensa que estos no están relacionadoscon su enfermedad, y los atribuye a cualquierotra causa. Otros pacientes pue<strong>de</strong>n presentarproblemas a la hora <strong>de</strong> reconocer que la enfermedadrepercute en sus vidas y que tieneconsecuencias tanto personales como sociales.En la práctica clínica, se aplica el término“falta <strong>de</strong> insight” cuando existe <strong>de</strong>sacuerdoentre el profesional y el paciente encuanto al problema mental que se presenta ya la necesidad <strong>de</strong> tratamiento. Otra consi<strong>de</strong>racióna tener en cuenta a la hora <strong>de</strong> referirnosal insight <strong>de</strong> un paciente es que el insightno es una entidad estática, muy al contrario,encontramos diferencias <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>lmomento en el que realizamos la evaluación<strong>de</strong>l insight. Es <strong>de</strong>cir, existen pacientes quesiendo conscientes <strong>de</strong> que sufrieron una alteraciónmental en el pasado son incapaces <strong>de</strong>darse cuenta <strong>de</strong> que en el presente sufren unnuevo episodio. Así mismo, encontramos pacientesque siendo conscientes <strong>de</strong> su situaciónactual son incapaces <strong>de</strong> reconocer quetuvieron el mismo tipo <strong>de</strong> problemas en elpasado (6).IMPLICACIONES CLÍNICASLa falta <strong>de</strong> conciencia respecto a las repercusiones<strong>de</strong> la enfermedad y a la enfermedadmisma es uno <strong>de</strong> los problemas principalesa los que <strong>de</strong>be enfrentarse el clínico ala hora <strong>de</strong> iniciar y mantener el tratamiento<strong>de</strong> un paciente esquizofrénico, puesto queuna persona que no se consi<strong>de</strong>ra enferma difícilmenteaceptará la toma <strong>de</strong> medicación o
148Rafael Martínez Leal, Berta Moreno Küstner, Mª Felipa Soriano Peñacualquier otra medida terapeútica, ya quepiensa que lo pue<strong>de</strong>n estar engañando, perjudicandoo que simplemente no la necesita.A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> este efecto negativo sobre la medicación,se piensa que la falta <strong>de</strong> insighttiene fuertes repercusiones sobre una granvariedad <strong>de</strong> factores clínicos.Falta <strong>de</strong> insight y síntomatologíapositiva y negativa <strong>de</strong> la esquizofreniaEl Mo<strong>de</strong>lo Psicopatológico propone que lafalta <strong>de</strong> insight es un elemento más <strong>de</strong> la psicopatologíageneral <strong>de</strong> la esquizofrenia.Cuesta y Peralta (7) afirman que la falta <strong>de</strong> insightes in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> los síntomas positivosy negativos que conforman la esquizofrenia.Creen que es una entidad causadadirectamente por el proceso <strong>de</strong> la enfermedady que podría ser consi<strong>de</strong>rada como un síntoma“primario” y “básico” según la terminología<strong>de</strong> Bleuler (8). La relación entre el insight ylos síntomas positivos y negativos <strong>de</strong> la esquizofreniaha sido objeto <strong>de</strong> numerosos estudios,pero a pesar <strong>de</strong> todo este esfuerzo, hoyen día esta relación aún permanece confusa.La relación concreta entre la falta <strong>de</strong> insighty la sintomatología positiva <strong>de</strong> la esquizofreniaha protagonizado multitud <strong>de</strong> investigacionesdurante la pasada década pero lamayoría <strong>de</strong> éstas tan sólo han encontrado relacionesinversas, significativas estadísticamenteaunque bastante mo<strong>de</strong>radas (9, 10, 11,12, 13, 14). Sin embargo, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el mo<strong>de</strong>lopsicopatológico diversos autores cohetáneosya apuntaban que estas correlaciones tanmo<strong>de</strong>stas carecían <strong>de</strong> importancia y queestas dos variables eran in<strong>de</strong>pendientes entresí (15, 16, 17, 18).Los estudios que han relacionado la falta<strong>de</strong> insight con la sintomatología negativa <strong>de</strong>la esquizofrenia tampoco han corrido mejorsuerte. Aunque el número <strong>de</strong> investigacionesque se han interesado por esta relación hasido mucho menor, los resultados han sidoigualmente inconsistentes (19, 20).Este alto número <strong>de</strong> resultados contradictoriosno resulta sorpren<strong>de</strong>nte si tenemos encuenta que mientras se producían todas estasinvestigaciones aún se estaba perfilando laactual <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> insight y que ha sido apartir <strong>de</strong> entonces cuando se ha comenzado aconsi<strong>de</strong>rar al insight como un constructo multidimensionaly mutable, es <strong>de</strong>cir, la mayoría<strong>de</strong> estos estudios y, por consiguiente, <strong>de</strong> losinstrumentos <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong>l insight quehan utilizado no tenían en cuenta el aspectomultidimensional <strong>de</strong>l insight y mucho menossu capacidad <strong>de</strong> cambio en el tiempo.Los estudios actuales comienzan a tener encuenta estos aspectos <strong>de</strong>l insight y utilizan instrumentosmultidimensionales y diseños longitudinalesque facilitan la observación <strong>de</strong> laevolución <strong>de</strong>l insight en el tiempo y su relacióncon multiples variables. Smith y cols(<strong>2004</strong>) (21) realizaron un estudio longitudinalcon 50 pacientes esquizofrénicos y esquizoafectivosque acababan <strong>de</strong> ser dados <strong>de</strong> alta enuna unidad hospitalaria <strong>de</strong> agudos. Se realizaronevaluaciones basales en el momento <strong>de</strong>lalta y una evaluación <strong>de</strong> seguimiento pasadosseis meses. Los resultados apuntan que la conciencia<strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer síntomas psicóticos no esigual para los síntomas positivos y negativos.Los pacientes <strong>de</strong>muestran una mayor conciencia<strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer síntomas negativos tanto en laevaluación basal como en la <strong>de</strong> seguimiento.Así mismo, la conciencia <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer síntomaspositivos mejoró durante el período <strong>de</strong> seguimiento,mientras que la conciencia <strong>de</strong> pace<strong>de</strong>rsíntomas negativos permaneció estable. Laconciencia <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer síntomas positivos correlacionósignificativamente con el trastorno<strong>de</strong>l pensamiento, con la <strong>de</strong>presión y con elfuncionamiento ejecutivo.
Falta <strong>de</strong> insight en la esquizofrenia 149Chen, Fhkam y cols. (2001) (22) llevaronacabo un estudio en el que se evaluaban semanalmentelos cambios que se producían eninsight y otras variables en un grupo <strong>de</strong> 80pacientes durante el curso <strong>de</strong> un episodiopsicótico agudo con ingreso hospitalario. Lamedia <strong>de</strong> estancia en el hospital fue <strong>de</strong> <strong>4.</strong>4semanas. Chen y cols, encontraron que lospacientes esquizofrénicos que eran dados <strong>de</strong>alta continuaban teniendo puntuaciones muybajas en insight. También hallaron una correlaciónmo<strong>de</strong>sta entre aumentos en el insighty mejoras en la sintomatología clínica a lolargo <strong>de</strong>l tiempo. Sin embargo, la correlaciónen diferentes intervalos entre sintomatologíae insight no quedaba clara, indicandoque existían otros factores a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los niveles<strong>de</strong> sintomatología psicótica que estabaninvolucrados en la gravedad <strong>de</strong> la falta<strong>de</strong> insight. Esto pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>bido, segúnMintz y cols. (2003) (23), a que durante losepisodios psicóticos la relación entre insighty síntomas positivos se hace más fuerte, lospacientes muestran más síntomas positivos ymayores niveles <strong>de</strong> déficit en el insight, perocuando la crisis se resuelve y el paciente seestabiliza, la relación entre insight y sintomatologíano es tan clara. <strong>Vol</strong>viendo al estudio<strong>de</strong> Chen y cols (2001), análisis más profundosen los patrones <strong>de</strong> cambio <strong>de</strong>síntomas e insight revelaron que podían distinguirsetres subgrupos diferentes <strong>de</strong> pacientes:aquellos en los que tanto la sintomatologíacomo los niveles <strong>de</strong> insightmejoraron (52%), aquellos en los que la sintomatologíamejoró y no se produjeron cambiosen el insight (30%) y aquellos en los quemientras la sintomatología mejoraba los déficitsen el insight aumentaban (18%).Ambos estudios señalan la necesidad <strong>de</strong>ampliar la investigación relacionada con elinsight y al mismo tiempo apuntan la importancia<strong>de</strong> valorar la multidimensionalidad <strong>de</strong>este constructo, la utilidad <strong>de</strong> los estudioslongitudinales, su posible multicausalidad,la posibilidad <strong>de</strong> que curse <strong>de</strong> forma distintaen diferentes subgrupos <strong>de</strong> individuos, elhecho <strong>de</strong> que se <strong>de</strong>be distinguir entre sintomatologíapositiva y negativa y sobre todo seconcluye que la relación entre sintomatologíae insight no llega a ser más que mo<strong>de</strong>stay que otros factores <strong>de</strong>berían ser tenidos encuenta.Falta <strong>de</strong> insight y clínica <strong>de</strong>presivaEl mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> la Defensa Psicológica y lapropuesta <strong>de</strong> las escuelas psicodinámicas esque la falta <strong>de</strong> insight se <strong>de</strong>be a una negación<strong>de</strong> la enfermedad y a todo lo que ella implica.Antes <strong>de</strong> 1990, la falta <strong>de</strong> insight en la esquizofreniaera vista como una función <strong>de</strong>fensiva.La Negación Motivacional es untipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa psicológica que se <strong>de</strong>fine comunmentecomo un rechazo a admitir la realidado para asumir la presencia <strong>de</strong> algo. Laimplicación es que en estas circunstanciasexiste conocimiento o conciencia en algúngrado. La psicología dinámica sugiere que lafalta <strong>de</strong> insight pue<strong>de</strong> resultar <strong>de</strong> una evitación<strong>de</strong> la verdad por parte <strong>de</strong>l ego, ya queesta verdad amenaza el autoconcepto, siendouna supresión <strong>de</strong>fensiva <strong>de</strong>l raciocinio y unafalta <strong>de</strong> voluntad para aceptar que existen déficitsreales en el funcionamiento.Investigaciones recientes indican que la<strong>de</strong>fensa psicológica juega un papel muy pequeñoen la falta <strong>de</strong> insight y que son losdéficits neuropsicológicos y otros factoresneurocognitivos los que están fuertementeasociados con bajos niveles <strong>de</strong> insight en laesquizofrenia (24). Sin embargo, estudioscomo los <strong>de</strong> Lysaker et al. (2002) (25),muestran que los pacientes con falta <strong>de</strong> insighten cuanto a las repercusiones <strong>de</strong> sutrastorno tienen una mayor preferencia porlas técnicas <strong>de</strong> afrontamiento tipo escapeevitación,por lo que aún no está resuelta la
150Rafael Martínez Leal, Berta Moreno Küstner, Mª Felipa Soriano Peñacuestión <strong>de</strong> hasta qué punto los mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong><strong>de</strong>fensa psicológica estarían implicados enel proceso <strong>de</strong> la falta <strong>de</strong> insight en la esquizofrenia.Si la falta <strong>de</strong> insight fuese consi<strong>de</strong>radacomo un método <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa psicológico,tendríamos que enten<strong>de</strong>r que el sujeto seestá protegiendo mediante este método <strong>de</strong>toda la clínica <strong>de</strong>presiva que se <strong>de</strong>sataría enel momento en el que se diese cuenta <strong>de</strong> quepa<strong>de</strong>ce una enfermedad mental grave e incapacitantey <strong>de</strong> todo lo que conlleva. Aquítambién se han producido resultados inconsistentesa la hora <strong>de</strong> relacionar la falta <strong>de</strong>insight con la clínica <strong>de</strong>presiva, diversos autoresno han encontrado relaciones significativas(12) mientras que investigacionesmás recientes encuentran un relación positivaentre el grado <strong>de</strong> insight y los sintomatología<strong>de</strong>presiva (26). De nuevo, una posiblerazón para enten<strong>de</strong>r estos resultados contradictoriospodría encontrarse en la inconsistenciaque hasta hace poco afectaba a la<strong>de</strong>finición operacional <strong>de</strong>l insight (27), asícomo en el uso <strong>de</strong> muestras pequeñas yheterogéneas y <strong>de</strong> instrumentos <strong>de</strong> evaluación<strong>de</strong>l insight bastante cuestionables. Un recientemetanálisis (23) revisa la relaciónentre insight y clínica <strong>de</strong>presiva en un total<strong>de</strong> 26 estudios y un tamaño muestral <strong>de</strong>1871 sujetos y concluye que existe una relaciónpositiva entre el insight y los síntomas<strong>de</strong>presivos en la esquizofrenia, sugiriendoque conforme el grado <strong>de</strong> insight o<strong>de</strong> conciencia <strong>de</strong> enfermedad <strong>de</strong>l sujeto aumentaaparecen un mayor número <strong>de</strong> síntomas<strong>de</strong>presivos.En referencia al papel protector <strong>de</strong> la falta<strong>de</strong> insight y a su relación con la <strong>de</strong>presión,varios autores han apuntado a una relacióndirecta entre un buen nivel <strong>de</strong> insight y unaumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> suicidio en pacientesesquizofrénicos (28, 29, 30, 31). Por ejemploDrake y cols, 1985(32) informaron <strong>de</strong> que 7<strong>de</strong> 15 sujetos (47%) que cometieron suicidiotenían un alto nivel <strong>de</strong> insight sobre su enfermedady sobre los efectos negativos que éstales producía.Falta <strong>de</strong> insight y déficits cognitivosSon muchos los autores que señalan queexisten multitud <strong>de</strong> funciones cognitivas alteradasen los pacientes con esquizofrenia(33, 34). Estas alteraciones afectan a laatención, a la flui<strong>de</strong>z verbal, al recuerdo yla memoria <strong>de</strong> trabajo y a las funciones ejecutivasentre otras. A<strong>de</strong>más, cada vez sonmás los estudios que señalan que la falta <strong>de</strong>conciencia <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer una enfermedadmental –uno <strong>de</strong> los componentes <strong>de</strong> la falta<strong>de</strong> insight– correlaciona fuertemente conlos déficits neuropsicológicos encontradosen pacientes con esquizofrenia. En consonanciacon estos datos, el Mo<strong>de</strong>loNeuropsicológico <strong>de</strong>fien<strong>de</strong> que la falta <strong>de</strong>insight en la esquizofrenia está provocadapor un déficit en el funcionamiento <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadaszonas cerebrales (35). Se hanrealizado diversos estudios bajo la noción<strong>de</strong> que los síntomas <strong>de</strong> la esquizofrenia podríanestar relacionados con cambios estructuralesen el sistema nervioso central(36, 37, 38). Se ha prestado especial atenciónal cortex frontal, ya que los pacientescon daño en los lóbulos frontales manifiestansíntomas extremadamente parecidos alos <strong>de</strong> la esquizofrenia. Williamson (1987)(39) afirma que las lesiones en la zona dorsolateral<strong>de</strong> lobulo frontal se asocian alaplanamiento afectivo y a una reducción <strong>de</strong>la actividad motora y cognitiva, mientrasque las lesiones en las zonas orbitofrontalesprovocan <strong>de</strong>sinhición conductual y labilidadafectiva. Tal y como hemos comentadoanteriormente, son muchos los autoresque coinci<strong>de</strong>n en que los síntomas que apa-
151 Falta <strong>de</strong> insight en la esquizofreniarecen tras lesiones cerebrales frontalesguardan un asombroso parecido con lasmanifestaciones clínicas <strong>de</strong> la esquizofrenia,sobre todo con los síntomas negativos(40, 41; 42, 43, 44). Benson y Stuss (1990)(45) van más allá y afirman que un déficiten los lóbulos prefrontales podría causar unfallo en el sistema superior <strong>de</strong> automonitorizacióno control, provocando una alteraciónen las capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> autoanálisis y<strong>de</strong>l pensamiento autorreflexivo y que esteconjunto <strong>de</strong> fallos podría estar relacionadocon la aparición <strong>de</strong> los <strong>de</strong>lirios.Visto así, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> esta perspectiva clínica,observamos que aparece un notable paralelismoentre los síntomas negativos <strong>de</strong> la esquizofreniay los mostrados por pacientescon daño cerebral en los lobulos frontalesy que algunos síntomas positivos tambiénpodrían estar mediados por componentes<strong>de</strong> este mismo sistema. De esta mismaforma la falta <strong>de</strong> insight en la esquizofreniatambién podría estar relacionada con déficitsen zonas <strong>de</strong> la corteza frontal, <strong>de</strong>hecho guarda un gran parecido con la falta<strong>de</strong> conciencia <strong>de</strong> enfermedad que presentanpacientes con trastornos neurológicos yque se conoce con el nombre <strong>de</strong> anosognosia.Esta posición se basa fundamentalmenteen el hecho <strong>de</strong> que anormalida<strong>de</strong>sfuncionales y lesiones estructurales <strong>de</strong> loslóbulos frontales y <strong>de</strong> los sistemas temporales-parietaleshan sido implicadas tantoen la anosognosia (46, 47, 48) como en laesquizofrenia (49, 50, 51). Recientementese ha comenzado a investigar la posible relaciónentre falta <strong>de</strong> insight y el funcionamientoneuropsicológico en pacientes esquizofrénicos,pero hasta el momento losresultados han sido inconsistentes y estarelación permanece confusa. Martínez-Leal y cols. (en prensa) (52), en un recientemetanálisis confirman que en el 72% <strong>de</strong>los estudios revisados aparece una relacióninversa entre falta <strong>de</strong> insight y funcionamientocognitivo y que cuando se seleccionanaquellos estudios que incluyen un instrumentomultidimensional <strong>de</strong> evaluación<strong>de</strong>l insight (SUMD) se observa una relaciónnegativa entre insight y funcionamientoejecutivo medido a través <strong>de</strong>l WisconsinCard Sorting Test.Falta <strong>de</strong> insight y otros factoresclínicosLa falta <strong>de</strong> insight en esquizofrenia seha relacionado con un amplio abanico <strong>de</strong>factores clínicos más allá <strong>de</strong> los síntomascaracterísticos <strong>de</strong> la esquizofrenia, la clínica<strong>de</strong>presiva y los déficits cognitivos.Aunque estos resultados no han sido lo suficientementereplicados y adolecen <strong>de</strong> losproblemas metodológicos propios <strong>de</strong> la investigaciónrelacionada con el insight comentadosanteriormente, haremos unabreve mención <strong>de</strong> los que se citan conmayor frecuencia.La falta <strong>de</strong> insight se ha asociado con unapobre adherencia y respuesta al tratamiento(53); disforia, baja autoestima y con unmayor número <strong>de</strong> ingresos hospitalarios, recaídasy síntomas psicóticos (54), así comocon dificulta<strong>de</strong>s sociales e interpersonales eingresos involuntarios (55).Así mismo, también se ha relacionado<strong>de</strong> forma positiva con el funcionamientosocial (56, 57). McGlashan y Carpenter(1981) (58) <strong>de</strong>mostraron la relación existenteentre insight y tamaño <strong>de</strong> la red social<strong>de</strong>l paciente, mientras que Fenning y cols(1996) (59) afirman que el insight correlacionacon el estado civil <strong>de</strong> casado y quelos pacientes con el diagnóstico <strong>de</strong> esquizofreniamuestran mayor falta <strong>de</strong> insightque los pacientes con cualquier otro trastornopsiquiátrico.
152Rafael Martínez Leal, Berta Moreno Küstner, Mª Felipa Soriano PeñaEVALUACIÓN DEL INSIGHTEn un principio y afin al concepto queprevalecía en los años 60 y 70, la evaluación<strong>de</strong>l insight estuvo relacionada con tests queusaban situaciones hipotéticas basadas enmecanismos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa comunes y que seutilizaban en la práctica psicodinámica.Posteriormente McEvoy y cols. (1989)(60) <strong>de</strong>sarrollaron el ITAQ (Cuestionario <strong>de</strong>Insight y Actitu<strong>de</strong>s hacia el Tratamiento).Este cuestionario evaluaba el insight entendidocomo “la conciencia que tiene un paciente<strong>de</strong> la naturaleza patológica <strong>de</strong> sus experienciasy el acuerdo con el terapeutasobre la necesidad <strong>de</strong> recibir tratamiento”. ElITAQ es una entrevista semiestructurada formadapor 12 ítems, que proporciona unapuntuación entre 0 (sin insight) y 22 (insightmáximo).En 1990 se incorpora una nueva dimensióna la evaluación <strong>de</strong>l insight: “la habilidad<strong>de</strong>l sujeto para atribuir pensamientos y experienciasinusuales a la enfermedad”. Estanueva dimensión hace su aparición recogidaen el SAI, Escala <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Insight<strong>de</strong> David (1990) (5)Actualmente, el instrumento más usadopor su fiabilidad y por su carácter multidimensionales la Escala <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong> laConciencia <strong>de</strong> Enfermedad (SUMD) (61).Esta escala se puntúa en base a los datos recogidosen una entrevista con el paciente yvalora la conciencia actual y pasada <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>ceruna enfermedad mental. Incluye tambiénla valoración <strong>de</strong> síntomas como alucinaciones,<strong>de</strong>lirios, trastorno <strong>de</strong>l pensamiento, falta<strong>de</strong> atención, falta <strong>de</strong> motivación, atribucionespasadas y presentes <strong>de</strong> los síntomas y laconciencia <strong>de</strong> las consecuencias sociales <strong>de</strong>la enfermedad y <strong>de</strong> los beneficios <strong>de</strong>l tratamiento.La escala está formada por seisítems generales y cuatro subescalas con lasque po<strong>de</strong>mos calcular diez puntuaciones resumen.Todas las puntuaciones van <strong>de</strong> 1 a 5,y a mayor puntuación menor insight. Laescala también evalúa la exposición previa ainformación relacionada con la enfermedady las variables culturales que pue<strong>de</strong>n estarsesgando las respuestas.Otras escalas disponibles son la EscalaGlobal <strong>de</strong> Insight (62), la Escala Autoadministrada<strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Insight para lapsicosis (63) y la Escala <strong>de</strong> Markova yBerrios (1991) (11). También se ha utilizadoel ítem G12 <strong>de</strong> la Escala <strong>de</strong> Gravedad <strong>de</strong> losSíntomas Positivos y Negativos <strong>de</strong> laEsquizofrenia (PANNS) como medida únicaglobal, y el uso <strong>de</strong> viñetas psicopatológicas<strong>de</strong> McEvoy y cols. (1993) (64).TRATAMIENTO DE LA FALTA DEINSIGHT EN ESQUIZOFRENIAIntervención PsicofarmacológicaDiferentes estudios sugieren que al menosun tercio <strong>de</strong> los sujetos con esquizofrenia mejoransus niveles <strong>de</strong> conciencia sobre su enfermedadtras la toma <strong>de</strong> medicación antipsicóticaatípica (65). Pallanti, S.; Quercioli, L.y Pazzagli, A. (1998) (66), <strong>de</strong>mostraron quela administración <strong>de</strong> clozapina en pacientesque habían abandonado el tratamiento conantipsicóticos típicos, bien por la continuidad<strong>de</strong> sus recaídas bien por haber <strong>de</strong>sarrolladointolerancia a la medicación, se probaba efectivaa la hora <strong>de</strong> mejorar las puntuaciones <strong>de</strong>conciencia <strong>de</strong> enfermedad y <strong>de</strong> atribución <strong>de</strong>los síntomas en la SUMD.Cuando preten<strong>de</strong>mos tratar el problema<strong>de</strong> la falta <strong>de</strong> insight a través <strong>de</strong> una intervenciónpsicofarmacológica nos encontramoscon dos cuestiones fundamentales. La
Falta <strong>de</strong> insight en la esquizofrenia153primera hace alusión al hecho <strong>de</strong> que tansólo un tercio <strong>de</strong> los pacientes tratados consiguenmejorar su insight y la segunda alproblema <strong>de</strong> que la falta <strong>de</strong> insight está directamenterelacionada con la pobre adherenciay respuesta al tratamiento. Estas dosconsi<strong>de</strong>raciones son los suficientementecontun<strong>de</strong>ntes como para hacernos pensar enla necesidad <strong>de</strong> otro tipo <strong>de</strong> intervención quecomplemente la intervención psicofarmacológicapero sobre todo que sea capaz <strong>de</strong> reforzarla adherencia terapéutica en los estadosiniciales <strong>de</strong> la intervención y que tengacomo objetivo último el aumento <strong>de</strong>l insight<strong>de</strong>l paciente.Intervención PsicoeducativaLas intervenciones educativas se han probadoútiles a la hora <strong>de</strong> hacer que los pacientescomiencen a aceptar el hecho <strong>de</strong> quepue<strong>de</strong> haber algo en ellos que no va bien(p.ej. su enfermedad) y que una vez que hanasumido la posible presencia <strong>de</strong> un problema,nos sea más fácil acce<strong>de</strong>r a ellos para interveniren la mejora <strong>de</strong> su insight. Este tipo<strong>de</strong> intervenciones no aumentan por sí solas elcumplimiento terapéutico pero nos sirven <strong>de</strong>primer paso para aumentar el insight <strong>de</strong>l pacientey sobre todo para aumentar su conocimiento<strong>de</strong> la enfermedad esquizofrénica y <strong>de</strong>los tratamientos existentes. Carroll y cols.(1998, 1999) (67, 68) instauraron programaseducativos que se mostraron efectivos en elaumento <strong>de</strong>l insight en pacientes esquizofrénicos.Estos programas incluían el visionado<strong>de</strong> un vi<strong>de</strong>o educativo <strong>de</strong> unos quince minutos<strong>de</strong> duración y ofrecían diferentes folletosinformativos para que el paciente pudiese leerlos.El contenido <strong>de</strong>l vi<strong>de</strong>o y <strong>de</strong> los folletosestaba diseñado para informar <strong>de</strong> distintascaracterísticas presentes en la esquizofreniahaciendo especial hincapié en que es relativamentefrecuente encontrar déficits en elinsight <strong>de</strong> los pacientes esquizofrénicos.También explicaban el mo<strong>de</strong>lo biomédico <strong>de</strong>la enfermedad mental en términos sencillosy enfatizaban la importancia <strong>de</strong> no abandonarla medicación. Tal y como hemos comentadoen apartados anteriores, los autoresseñalan que una mejora en el insight <strong>de</strong>l pacientepue<strong>de</strong> ocasionar un empeoramiento enel plano afectivo y que cualquier intervenciónpsicoeducativa <strong>de</strong>be preveer esta posibilidady mantener <strong>de</strong> forma paralela un programa<strong>de</strong> prevención <strong>de</strong>l suicidio.Intervención cognitivo conductualLa Terapia Cognitivo Conductual (TCC)ha experimentado un gran auge en los últimosdiez años. En países como Gran Bretañase ha aplicado <strong>de</strong> forma extensiva en el tratamiento<strong>de</strong> la esquizofrenia <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> quela terapia psicodinámica y la terapia sistémicase mostraran ineficaces para prevenir lasrecaídas. Esta nueva psicoterapia ha sidobien recibida por pacientes y familiares yaque les permite entrar a formar parte <strong>de</strong>lequipo terapéutico y se les consi<strong>de</strong>ra comomiembros activos <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> control <strong>de</strong>los síntomas psicóticos. La TCC se ha mostradoefectiva en el tratamiento <strong>de</strong> las alucinaciones,los <strong>de</strong>lirios, los síntomas negativosy la <strong>de</strong>presión (69). La base <strong>de</strong> la TCC es larelación <strong>de</strong> colaboración que se estableceentre el terapeuta y el paciente, lo que facilitala adherencia terapeútica y permite que semantenga una comprobación constante <strong>de</strong> larealidad. Terapeuta y paciente entran <strong>de</strong>ntro<strong>de</strong> un proceso continuo en el que se cuestionala realidad evitando siempre el uso <strong>de</strong> laconfrontación directa y el enfrentamiento yse producen hipótesis alternativas referentesa la causalidad y mantenimiento <strong>de</strong> los síntomas(70).La TCC emplea una terapia individualizadabasada en la formulación <strong>de</strong> casos. Utilizatécnicas que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el cuestiona-
154Rafael Martínez Leal, Berta Moreno Küstner, Mª Felipa Soriano Peñamiento <strong>de</strong> los contenidos <strong>de</strong>l <strong>de</strong>lirio hasta lamodificación <strong>de</strong> creencias erróneas y disfuncionales<strong>de</strong>l tipo: “Soy malo, <strong>de</strong>ficiente,inútil” o “Único, especial, diferente”. Asímismo, utiliza tareas que pue<strong>de</strong>n ser realizadascon la ayuda <strong>de</strong> otros profesionales y/ofamiliares y que preten<strong>de</strong>n instaurar y mostrarlos efectos beneficiosos <strong>de</strong> la aceptaciónconsciente <strong>de</strong> las experiencias estresantes, lareducción <strong>de</strong> las estrategias <strong>de</strong> evitación, lautilización <strong>de</strong>l pensamiento racional y loscambios en las estrategias <strong>de</strong> afrontamiento.Esta terapia intenta ayudar al paciente aaceptar los cambios que la enfermedad conllevay mostrarle la necesidad <strong>de</strong> tomar medicacióny seguir el tratamiento a<strong>de</strong>cuado.Diferentes autores afirman que esta terapiaproduce mejoras significativas en el insight yen la adherencia al tratamiento y que conllevauna diminución <strong>de</strong> las recaídas y <strong>de</strong> los ingresoshospitalarios (71, 72).Dentro <strong>de</strong> la TCC encontramos diferentesintervenciones que se han utilizado conmayor o menor éxito para mejorar los niveles<strong>de</strong> insight en pacientes esquizofrénicos:La Entrevista Motivacional (EM) es unaintervención que fue originalmente diseñadapara ayudar a las personas a i<strong>de</strong>ntificar losbeneficios y costes relacionados con sus objetivospersonales, así como las ventajas e inconvenientes<strong>de</strong> servicios que ayudan a conseguiresos objetivos (73). Se basa en elanálisis conductual y ayuda a las personas ai<strong>de</strong>ntificar y evaluar posibles ventajas (ganancias)e inconvenientes (pérdidas) queafectan a varias conductas. La entrevista seapoya en cinco principios básicos queayudan al profesional a mantener un estilocolaborador en EM: a) expresar empatía; b)promover el cuestionamiento; c) evitar laconfrontación; d) manejar la resistencia; y e)apoyar la percepción <strong>de</strong> competencia. Estatécnica tiene en cuenta diferentes causas queprovocan la falta <strong>de</strong> insight y <strong>de</strong> cumplimientoterapeútico tales como los déficitsneurocognitivos y los mecanismos <strong>de</strong> afrontamientopsicológico y tiene en consi<strong>de</strong>raciónlas diferentes etapas <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>cambio. La EM permite varias modificacionesnecesarias para su aplicación a personascon esquizofrenia, intentando superar posiblesproblemas como pue<strong>de</strong>n llegar a ser: anhedonia,anergia, apatía, retardo psicomotor,etc y permitiendo pasar por alto cuestionesmás generales para centrarse en las consecuenciasparticulares <strong>de</strong> las conductas problemáticasque tienen un fuerte impacto en lapersona. Así mismo, la EM modificada parala esquizofrenia permite usar la repetición <strong>de</strong>la información; dividir las secuencias conductualescomplejas en pasos simples; y utilizarcon profusión fuentes externas <strong>de</strong> informacióncomo la pizarra o el papel paralimitar las <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> memoria y atencióny evitar así el efecto in<strong>de</strong>seado <strong>de</strong> posiblesdéficits cognitivos.Aunque diversos estudios empíricosapoyan la evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que la EM pue<strong>de</strong> aumentarel insight y el cumplimiento terapéuticoen la esquizofrenia, es recomendable suuso combinado con otras intervenciones psicosocialesque refuercen su efecto (74).La terapia <strong>de</strong> Cumplimiento TerapeúticoLa terapia <strong>de</strong> Cumplimiento Terapeúticoes la terapia más evaluada y más efectivahasta el momento en el manejo <strong>de</strong> los trastornospsicóticos (75). Se ha comprobado queaumenta el insight <strong>de</strong>l paciente, el cumplimientoterapéutico y que reduce las tasas <strong>de</strong>ingresos hospitalarios (76, 77). Es una intervencióncognitivo-conductual que ha adaptadotécnicas <strong>de</strong> la Entrevista Motivacional y<strong>de</strong> otras terapias cognitivas así como <strong>de</strong> las
Falta <strong>de</strong> insight en la esquizofrenia155intervenciones psicoeducativas. El objetivo<strong>de</strong> esta terapia es el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un dialogoabierto sobre la medicación y la promoción<strong>de</strong> la discusión sobre los pros y los contras<strong>de</strong>l tratamiento.Los principios <strong>de</strong> esta terapia incluyentrabajar en colaboración con el paciente, enfatizarconceptos como “elección personal”y “responsabilidad” y centrarse en las inquietu<strong>de</strong>sy preocupaciones <strong>de</strong>l pacientesobre el tratamiento. Esta terapia se divi<strong>de</strong> entres fases. En la primera fase se trabaja conlas experiencias <strong>de</strong> los pacientes con el tratamientohaciendo un repaso <strong>de</strong> la historia <strong>de</strong>su enfermedad. En la segunda fase se discutenlas preocupaciones e inquietu<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l pacientesobre el tratamiento y se valoran lascosas positivas y negativas que éste conlleva.Por último, en la tercera fase se trabaja laprevención a largo plazo y se presentan estrategiaspara evitar las recaídas.En conjunto, esta terapia se encuadra<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> coherencia que intentainvolucrar al paciente en la toma <strong>de</strong> las<strong>de</strong>cisiones que son positivas para él, en vez<strong>de</strong> confiar en que sean obedientes y hagan loque les dice su terapeuta (78).AGRADECIMIENTOSAl Fondo <strong>de</strong> Investigaciones Sanitariaspor financiar la Red Temática RIRAG(GO3/061) en la que se incluye este trabajo<strong>de</strong> investigación.BIBLIOGRAFÍA1. McGorry P. D., McConville S. B. Insight in psychosis. Harvard Mental Health Letter 2000.<strong>2.</strong> World Health Organization. Report of the International Pilot Study of Schizophrenia. <strong>Vol</strong>. I Geneva,Switzerland: Author 1973.3. American Psychiatric Association. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor<strong>de</strong>rs 4thEdition. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 199<strong>4.</strong><strong>4.</strong> Amador X. F. I am not sick I don´t need help. New York: Vida Press 2000.5. A. S. David. Insight and Psychosis. British Journal of Psychiatry 1990; (156): 798-808.6. Amador X. F., Gorman J. M. Psychopathologic domains and insight in schizophrenia Psychiatric Clinics ofNorth America 1998; 21(1), 27-4<strong>2.</strong>7. Cuesta M. J., Peralta V. Lack of insight in schizophrenia Schizophrenia Bulletin 1994; 20 (2), 359-366.8. Bleuler E. Lehrbuch <strong>de</strong>r Psychiatrie 15th ed, newly edited by M Bleuler Berlin, West Germany: Springer, 1983.9. David A., Buchanan A., Reed A., Almeida O. The assessment of insight in psychosis British Journal ofPsychiatry 1992; (161):599-60<strong>2.</strong>10. Takai A., Uematsu M., Ueki H., Sone K., Hisanobu K. Insight and its related factors in chronic schizophrenicpatients: a preliminary study. European Journal of Psychiatry 1992; 6, 159-170.11. Markova I., Berrios G. The assessment of insight in clinical psychiatry: A new Scale Acta PsychiatricaScandinavica 1992; 2 (86):159-16<strong>4.</strong>1<strong>2.</strong> Amador X. F., Flaum M., Strauss D., Andreasen N. Awareness of illness in schizophrenia and schizoaffectiveand mood disor<strong>de</strong>rs Archives of General Psychiatry 1994; 10 (51):826-836.13. Michalakeas A., Skoutas C., Charalambous A., Peristeris A., Marinos V., Keramari E., Theologou A. Insightin schizophrenia and mood disor<strong>de</strong>rs and its relation to psychopathology. Acta Psychiatr Scand 1994; Jul;90(1):46-9.1<strong>4.</strong> Kemp R. A., Lambert T. J. Insight in schizophrenia and its relationship to psychopathology. SchizophreniaResearch 1995; Dec;18(1):21-8.
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158Rafael Martínez Leal,. Berta Moreno Küstner, Mª Felipa Soriano Peña61. Amador X. F., Strauss D. H., Yale S. A., Flaum M. M., Gorman J. M., Endicott J. Assessment of insight inpsychosis. American Journal of Psychiatry 1993;6 (150):873-879.6<strong>2.</strong> Greenfield D., Strauss J. S., Bowers M. B. y cols. Insight and interpretation of illness in recovery frompsychosis. Schizophrenia Bulletin 1989; 15, 245-25<strong>2.</strong>63. Birchwood M., Smith J., Drury V., Healy J., Macmillan F., Sla<strong>de</strong> M. A selfreport insight scale for psychosis:Reliability, validity and sensitivity to change. Acta Psychiatrica Scandinavica 1994; 1 (89):62-67.6<strong>4.</strong> McEvoy J. P., Schooler N. R., Friedman E., Steingard S. Use of psychopathology vignettes by patients withschizophrenia or schizoaffective disor<strong>de</strong>r and by mental health professionals to judge patients’ insight. AmericanJournal of Psychiatry 1993b, 150 [11], 1649-1653.65. Jorgensen P. Recovery and insight in schizophrenia Acta Psychiatrica Scandinavica 1995; 92 (6), 436-440.66. Pallanti S., Quercioli L., Pazzagli A. Effects of clozapine on awareness of illness and cognition in schizophrenia.Psychiatry Research 1999, 86, 239-249.67. Carrol A., Cly<strong>de</strong> A., Fattah S., Coffey I., Johnstone E. C., Owens D. C. The effect of an educational interventionon insight and suicidal i<strong>de</strong>ation in schizophrenia Schizophrenia Research 1998; 29, 28-29.68. Carroll S., Fattah Z., Cly<strong>de</strong> I., Coffey D., Owens G. C., Johnstone E. Correlates of insight and insightchange in schizophrenia. Schizophrenia Research 1999;(35):247-253.69. Sensky T., Siddle R., O´Carroll M., Scott J., Turkington D., Kingdon D. y cols. A randomised controlled trialof cognitive behavioural therapy for persistent symptoms in schizophrenia resistant to medication Archives ofGeneral Psychiatry 2000;57, 165-17<strong>2.</strong>70. Turkington D., McKenna P. Is cognitive-behavioural therapy a worthwhile treatment for psychosis? BritishJournal of Psychiatry 2003;182, 477-479.71. Rathod S., Kingdon D., Smith P., Turkington D. Insight into schizophrenia: the effects of cognitive behaviouraltherapy on the components of insight and association with socio<strong>de</strong>morgraphics –data on a previously publishedrandomised controlled trial In press: Schizophrenia Research Available <strong>2004</strong>; at: wwwsciencedirectcom.7<strong>2.</strong> Turkington D., Kindon D., Chadwick P. Cognitive-behavioural therapy for schizophrenia: filling the therapeuticvacuum British Journal of Psychiatry 2003, 183, 98-99.73. Miller and Rollnick (1991), “Motivational Interviewing”, Guilford Press7<strong>4.</strong> Rusch N., Corrigan P. W. Motivational interviewing to improve insight and treatment adherence in schizophrenia.Psychiatr Rehabil J. 2002 Summer;26(1):23-3<strong>2.</strong>75. Haynes R. B., Montague P., Oliver T. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications(Cochrane Review) In : The Cochrane Library 2000, Issue 4 Oxford: Update Software76. Kemp R., Hayward P., Applewhaite G. y cols. Compliance therapy in psychotic patients: randomised controlledtiral British Medical Journal 1996; 312, 345-349.77. Kemp R., Kirov G., Everitt P. y cols. Randomised controlled trial of compliance therapy: 18 month follow-upBritish Journal of Psychiatry 1998;172, 413-419.78. Gray R., Wykes T., Gournay K. From compliance to concordance: a review of the literature on interventionsto enhace compliance with antipsychotic medication Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2002;9, 277-28<strong>4.</strong>Dirección para correspon<strong>de</strong>ncia:Rafael Martínez LealGrupo Andaluz <strong>de</strong> Investigación en Salud Mental. Departamento <strong>de</strong> Psiquiatría.Facultad <strong>de</strong> Medicina. Avda. <strong>de</strong> Madrid, s/n18071 Granada
Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,<strong>Vol</strong>. 4, N.º 2, pp. 159 - 174, <strong>2004</strong>Tratamiento psicológico<strong>de</strong> la esquizofrenia.Psychological treatment in schizophrenia.Juan Francisco Jiménez EstévezPsicólogo clínico. Unidad <strong>de</strong> Rehabilitación <strong>de</strong> Area. H.U. San Cecilio.GranadaJuan Carlos Maestro BarónPsicólogo clínico. Comunidad Terapéutica. H.U. Virgen <strong>de</strong> las Nieves.GranadaBerta Moreno KüstnerPsicóloga. Grupo Andaluz <strong>de</strong> Investigación en Salud Mental.Departamento <strong>de</strong> Psiquiatría. Universidad <strong>de</strong> GranadaRESUMENEl presente trabajo preten<strong>de</strong> revisar, <strong>de</strong> formabreve, las principales áreas <strong>de</strong> intervención psicológicay psicosocial para el tratamiento <strong>de</strong> laesquizofrenia: psicoeducación <strong>de</strong> familias, psicoeducación<strong>de</strong> pacientes, terapia cognitivoconductual, habilida<strong>de</strong>s sociales, entrenamientoneuropsicológico, así como procedimientos comprehensivos,algunos <strong>de</strong> los cuales se dirigen específicamentea pacientes con trastorno dual.Estos tratamientos han ido <strong>de</strong>sarrollándose a lolargo <strong>de</strong> las últimas décadas, pero han cobradouna relevancia fundamental durante los noventaal multiplicarse los trabajos que <strong>de</strong>muestran sueficacia <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l abordaje global <strong>de</strong> la complejaproblemática biopsicosocial presentada por laspersonas que sufren este trastorno. La evi<strong>de</strong>nciacientífica acumulada, junto con la constataciónclínica <strong>de</strong> su importancia en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> programasy servicios <strong>de</strong> rehabilitación psicosocial,para el tratamiento y la mejora <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong>vida <strong>de</strong> los pacientes, están <strong>de</strong>terminando su inclusiónen las guías <strong>de</strong> buena práctica clínicapara el tratamiento <strong>de</strong> la esquizofrenia.Palabras clave: esquizofrenia, tratamientopsicológico, rehabilitación psicosocial, psicoeducación,terapia cognitiva, rehabilitación neuropsicológica,trastorno dual.ABSTRACTThe aim of the present study was to revise themain areas of psychological and psychosocialinterventions in schizophrenia treatment: familiesand patients psychoeducation, cognitive behaviouraltherapy, neuropsychological rehabilitation,and some comprehensive treatments thatare also suitable for dual disor<strong>de</strong>r. These treatmentshave been <strong>de</strong>signed and set up during thelast <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>s, but they have become especiallyrelevant in the 90s, due to extensive researchshowing its effectiveness. Evi<strong>de</strong>nce in supportfor the effectiveness of these treatments comesalso from clinical practice observations, and thisevi<strong>de</strong>nce has revealed an improvement in qualityof life in patients after rehabilitation programmes.These findings have led to the inclusionof these programmes in gui<strong>de</strong>lines for agood clinical practice.Keywords: schizophrenia, psychological treatment,psychosocial rehabilitation, psychoeducation,cognitive therapy, neuropsychological rehabilitation,dual disor<strong>de</strong>r.
160Juan Francisco Jiménez Estévez, Juan Carlos Maestro Barón, Berta Moreno KüstnerINTRODUCCIÓNLa esquizofrenia se caracteriza por la presenciatanto <strong>de</strong> síntomas psicóticos comopor un incisivo <strong>de</strong>terioro en el funcionamientocognitivo, afectivo, social y <strong>de</strong> lavida diaria, que afecta a los diversos rolespersonales y sociales. Aunque el tratamientofarmacológico se ha mostrado eficaz para eltratamiento <strong>de</strong> los síntomas psicóticos y enla reducción <strong>de</strong> la vulnerabilidad para las recaídas,no se ha mostrado ventajas clínicasevi<strong>de</strong>ntes en otros dominios como el afrontamiento<strong>de</strong> la enfermedad, la competenciapersonal o la habilidad social. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> untratamiento farmacológico a<strong>de</strong>cuado, se requierenintervenciones psicosociales a<strong>de</strong>cuadaspara ayudar a las personas con esquizofreniaa enfrentarse con la enfermedad, aalcanzar un mayor nivel <strong>de</strong> autonomía y aconseguir una mayor calidad <strong>de</strong> vida.Durante las dos últimas décadas, impulsadaspor las políticas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sinstitucionalización,se han multiplicado las investigacionesacerca <strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong> intervenciones basadasen el tratamiento en la comunidad. Estasintervenciones están orientadas a prevenirlas recaídas mediante la intervención en lasfuentes potenciales <strong>de</strong> estrés y a potenciar lareinserción social, minimizando los <strong>de</strong>teriorosy dotando <strong>de</strong> las habilida<strong>de</strong>s necesariaspara el <strong>de</strong>sempeño comunitario. Las investigacionesque han generado están proporcionandoun emergente cuerpo <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia,que <strong>de</strong>muestra que las intervenciones comunitariaspue<strong>de</strong>n mejorar los resultados alargo plazo <strong>de</strong> las personas con esquizofrenia.Estas intervenciones incluyen intervenciónfamiliar, psicoeducación <strong>de</strong> pacientes,manejo <strong>de</strong> los síntomas psicóticos resistenteso residuales, adquisición <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s sociales,ocupacionales y <strong>de</strong> la vida diaria, terapiacognitiva. A<strong>de</strong>más, en los últimos añosestá apareciendo un cuerpo creciente <strong>de</strong> trabajosacerca <strong>de</strong> tratamientos integrados paralos pacientes con Trastorno Dual. Los estudiosrealizados acerca <strong>de</strong> estas intervencionessugieren beneficios específicos en áreascomo las recaídas y rehospitalizaciones, lossíntomas psicóticos o el funcionamientosocial. Estos beneficios tien<strong>de</strong>n a ser específicos<strong>de</strong>l área al que se dirigen fundamentalmentelos objetivos, por lo que la integración<strong>de</strong> las diferentes estrategias <strong>de</strong> tratamientoaparece como una necesidad para clínicos einvestigadores.PSICOEDUCACIÓN DE FAMILIASEl interés actual por las familias <strong>de</strong> los pacientesesquizofrénicos, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un enfoquepsicoeducativo, se inserta en un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>tratamiento global y se apoya en una serie <strong>de</strong>investigaciones que resaltan el papel <strong>de</strong>l ambienteque ro<strong>de</strong>a al paciente sobre el curso <strong>de</strong>la enfermedad, así como <strong>de</strong>l resultado producidopor la aplicación <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> tratamientoen los que se involucra activamente alos familiares.El principal impulso a las intervencionesfamiliares psicoeducativas ha procedido <strong>de</strong> lainvestigación sobre emoción expresada (EE).Este concepto parte <strong>de</strong> las observaciones <strong>de</strong>Brown, en los años cincuenta, sobre las recaídas<strong>de</strong> los pacientes que volvían con sus familias.Pero es con motivo <strong>de</strong> la replicaciónllevada a cabo por Vaughn (1) cuando el constructo,a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>de</strong>finirse como comportamientocrítico, hostil o sobreprotector dirigidohacia el paciente, se comprueba que junto conel número <strong>de</strong> horas cara a cara predice la recidivaesquizofrénica. Puesto que los pacientesque son dados <strong>de</strong> alta a hogares <strong>de</strong> elevadapuntuación <strong>de</strong> emoción expresada presentanmayor porcentaje <strong>de</strong> recaída, la medida se haconsi<strong>de</strong>rado no sólo un factor <strong>de</strong> riesgo sino
Tratamiento psicológico <strong>de</strong> la esquizofrenia 161una variable explicativa <strong>de</strong> la recaída. Estosdatos junto con la publicación <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>vulnerabilidad <strong>de</strong> la esquizofrenia (2), en elque se postula una predisposición básica a pa<strong>de</strong>cerla esquizofrenia, distanciándose <strong>de</strong> lasteorías tradicionales <strong>de</strong> implicación etiológica<strong>de</strong> la familia, llevó a diseñar intervencionesfamiliares orientadas a disminuir la emociónexpresada y otras fuentes <strong>de</strong> estrés <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>la familia.Varias han sido las intervenciones familiaresque bajo el sobrenombre <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los psicoeducativosse han ido <strong>de</strong>sarrollando, fundamentalmentea lo largo <strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los 80:la terapia familiar conductual <strong>de</strong> Falloon (3),el paquete <strong>de</strong> intervenciones <strong>de</strong> Leff (4), elmo<strong>de</strong>lo psicoeducacional <strong>de</strong> An<strong>de</strong>rson (5), lasintervenciones dirigidas al afrontamiento <strong>de</strong>lestrés <strong>de</strong> Tarrier (6), los grupos multifamiliares<strong>de</strong> McFarlane (7). A pesar <strong>de</strong> la heterogeneidad<strong>de</strong> sus formatos, todas ellas compartenel objetivo <strong>de</strong> reducir el estrés familiar y latasa <strong>de</strong> recaídas, con una metodología que incluyela educación acerca <strong>de</strong> la esquizofreniay el entrenamiento en habilida<strong>de</strong>s comunicacionalesy <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas.Mediante un ambiente <strong>de</strong> colaboración conlos familiares que cuidan al paciente, se preten<strong>de</strong>la reducción <strong>de</strong>l estrés y la carga emocional,el <strong>de</strong>sarrollo y fortalecimiento <strong>de</strong> lashabilida<strong>de</strong>s para anticipar y resolver problemas,la reducción <strong>de</strong> la expresión <strong>de</strong> enfado ysentimientos <strong>de</strong> culpa; el mantenimiento <strong>de</strong>expectativas razonables acerca <strong>de</strong>l paciente;animarlos a que pongan y mantengan límitesapropiados aunque mantengan algún grado <strong>de</strong>distancia cuando sea necesario; y el logro <strong>de</strong>cambios <strong>de</strong>seables en la conducta y el sistema<strong>de</strong> creencias <strong>de</strong> los familiares.Este mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> intervención familiar ha<strong>de</strong>mostrado ser efectivo para reducir las recaídas,así como el <strong>de</strong>terioro social y lacarga familiar, tanto en diferentes estudioscomo en las rigurosas revisiones sistemáticassobre ensayos clínicos <strong>de</strong>l CochraneSchizophrenia Group (8). Bustillo (9), trasuna revisión <strong>de</strong> ensayos clínicos controlados,señala la superioridad para la reducción<strong>de</strong> las recaídas y rehospitalizaciones, <strong>de</strong> laterapia familiar que emplea técnicas conductualesy psicoeducativas in<strong>de</strong>pendientemente<strong>de</strong> su intensidad y formato, así comouna inci<strong>de</strong>ncia en la reducción <strong>de</strong> costescuando es aplicada.Birchwood (10) concluye, a partir <strong>de</strong> diferentesestudios, una serie <strong>de</strong> pautas útilespara la intervención: <strong>de</strong>be abarcar tanto a lospacientes como a las personas que componenla unidad familiar; la educación sola es insuficientepero pue<strong>de</strong> resultar útil como parte<strong>de</strong>l programa; las intervenciones <strong>de</strong>ben mantenersedurante un tiempo prolongado; <strong>de</strong>benrealizarse en conexión con otros aspectos <strong>de</strong>ltratamiento <strong>de</strong>l paciente preferiblemente integradasen el sistema <strong>de</strong> salud mental establecido;la intervención <strong>de</strong>be dirigirse tambiéna que el paciente cumpla el tratamientofarmacológico.PSICOEDUCACIÓN DE PACIENTESLa capacidad <strong>de</strong> las personas que sufren <strong>de</strong>esquizofrenia para compren<strong>de</strong>r y manejar elproceso <strong>de</strong> su enfermedad ha sido tradicionalmenteinfravalorado, sino directamente ignorado,al consi<strong>de</strong>rar que la capacidad <strong>de</strong> introspección<strong>de</strong> los que sufren este trastorno estáseriamente comprometida por el mismo. Sinembargo, los estudios realizados acerca <strong>de</strong> insighty esquizofrenia no han corroborado éstavisión <strong>de</strong> todo o nada, sino que han señaladola complejidad <strong>de</strong> este factor como un fenómenotridimensional (conciencia <strong>de</strong> enfermedad,necesidad <strong>de</strong> tratamiento, y apropiadoreetiquetado <strong>de</strong> los síntomas) cuyos componentesfluctúan in<strong>de</strong>pendientemente a lo largo<strong>de</strong>l curso <strong>de</strong> la enfermedad (11-13).
162Juan Francisco Jiménez Estévez, Juan Carlos Maestro Barón, Berta Moreno KüstnerDiversos estudios han <strong>de</strong>mostrado que lossujetos que sufren <strong>de</strong> esquizofrenia reconocenlos síntomas prodrómicos y que pue<strong>de</strong>nutilizarlos para monitorizar y regular supropia enfermedad, emprendiendo accionespersonales <strong>de</strong> afrontamiento o solicitandoayuda para ello, tomando un papel másactivo en su tratamiento (14-16). Lee (17) ha<strong>de</strong>mostrado cómo los propios pacientes también<strong>de</strong>sarrollan medios efectivos para manejarsecon la enfermedad y consi<strong>de</strong>ran queestas habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> afrontamiento hay quepotenciarlas, consi<strong>de</strong>rando que ellos mismospue<strong>de</strong>n ser nuestros compañeros en una rehabilitacióneficaz. Süllwold consi<strong>de</strong>ra queun limitado conocimiento <strong>de</strong> la enfermedad,<strong>de</strong> los efectos <strong>de</strong> la medicación y <strong>de</strong> otrastécnicas terapéuticas, genera un ampliocampo para la interpretación y la explicaciónirracional, que pue<strong>de</strong> volverse activando ansieda<strong>de</strong>sy miedos que pue<strong>de</strong>n llegar a serpatológicos, así como dificultar el cumplimientoterapéutico (18).Estos datos han sustentado la necesidad<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar intervenciones terapéuticaspsicoeducativas (18-24) dirigidas a dotar alos pacientes <strong>de</strong> información, apoyo y estrategias<strong>de</strong> afrontamiento, contextualizados enun mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> enfermedad basado en la teoría<strong>de</strong> la vulnerabilidad. De este modo, dotándolos<strong>de</strong> un marco para compren<strong>de</strong>r los fenómenosque experimentan, sus dificulta<strong>de</strong>s ycomportamientos <strong>de</strong>sajustados, así como surelación con las diferentes estrategias terapéuticas,se preten<strong>de</strong> permitirles hacer frente<strong>de</strong> una manera más efectiva a los mismos,para llevar una vida lo más normal posible.Goldman (19), <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> aplicar un programapsicoeducativo, consi<strong>de</strong>ra que lospacientes con esquizofrenia pue<strong>de</strong>n apren<strong>de</strong>ry retener información; y que el conocimientoacerca <strong>de</strong> la enfermedad pue<strong>de</strong>ayudar a mejorar su comportamiento neutralizandoel miedo y la actitud <strong>de</strong>fensiva;contribuyendo a la autoestima y confianza<strong>de</strong> los pacientes; haciéndoles pensar enformas prácticas para ayudarse; propiciandouna comunicación más eficaz con el personal<strong>de</strong> tratamiento; y promoviendo activida<strong>de</strong>ssaludables que incluyen adhesión altratamiento. Atkinson (21) refiere haber obtenidomejoras significativas en funcionamientosocial y calidad <strong>de</strong> vida en los pacientesque asistieron a los grupospsicoeducativos. Moller (20), aplicando undiseño controlado <strong>de</strong> casos, ha encontradouna disminución significativa en el número<strong>de</strong> días <strong>de</strong> ingreso hospitalario, así comouna reducción <strong>de</strong>l coste, en los pacientes <strong>de</strong>lgrupo experimental.Algunas aproximaciones psicoeducativasse han enmarcado en un contexto rehabilitadormás comprehensivo. Así Halford (22)ha <strong>de</strong>sarrollado un programa compuesto <strong>de</strong>cinco módulos: medicación y automanejo<strong>de</strong> síntomas, afrontamiento <strong>de</strong> la ansiedad yla <strong>de</strong>presión, habilida<strong>de</strong>s sociales, habilida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la vida diaria y habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ocio;encontrado que la mayoría <strong>de</strong> los pacientesexperimentan una reducción sintomatológicay una mejoría <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida y <strong>de</strong>lfuncionamiento comunitario. Hogarty (23)ha <strong>de</strong>sarrollado un procedimiento <strong>de</strong> intervenciónpsicoterapéutica individual (PT)basado en el mo<strong>de</strong>lo psicoeducativo, que <strong>de</strong>forma graduada enseña al paciente acerca<strong>de</strong> la enfermedad y su manejo, fomentandola autoobservación y la monitorización <strong>de</strong>los niveles <strong>de</strong> alteración afectiva, para <strong>de</strong>tectarpródromos y aplicar estrategias <strong>de</strong>afrontamiento basadas en el manejo <strong>de</strong>lestrés, las habilida<strong>de</strong>s sociales y la resolución<strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> la vida diaria. Esteprocedimiento, tras dos años <strong>de</strong> seguimiento,ha <strong>de</strong>mostrado efectos más dura<strong>de</strong>rosque la terapia familiar y <strong>de</strong> apoyo, en elajuste social <strong>de</strong> los pacientes que viven con
Tratamiento psicológico <strong>de</strong> la esquizofrenia 163sus familias o in<strong>de</strong>pendientemente (25) y enla disminución <strong>de</strong> recaídas <strong>de</strong> los pacientesque viven con sus familias (26). En las revisionesrealizadas por el Grupo Cochrane <strong>de</strong>Esquizofrenia sobre ensayos clínicos controlados,acerca <strong>de</strong> las intervenciones psicoeducativasindividuales, han concluido queeste tipo <strong>de</strong> intervenciones disminuyen elriesgo <strong>de</strong> recaídas (27).TERAPIA COGNITIVO-CONDUC-TUAL DE LOS SÍNTOMASPSICÓTICOSDurante la pasada década ha habido un interéscreciente en la aplicación <strong>de</strong> técnicas <strong>de</strong>terapia cognitivo conductual (TCC) para personascon esquizofrenia, particularmenteaquellas que continúan experimentando síntomaspsicóticos a pesar <strong>de</strong> tener un tratamientofarmacológico a<strong>de</strong>cuado. Prueba <strong>de</strong>este interés es la revisión llevada a cabo porel grupo Cochrane <strong>de</strong> esquizofrenia (28), enla que concluyen que la TCC, sumada a loscuidados tradicionales, es una aproximaciónaceptable para el paciente que pue<strong>de</strong> mejorarsu estado mental y reduce la tasa <strong>de</strong> recaídas.En la TCC, se establece una relación entrelas creencias, emociones y sentimientos experimentadospor la persona y el estilo <strong>de</strong>pensamiento que refuerza su distrés. En laterapia se anima al paciente a tomar un rolactivo examinando la evi<strong>de</strong>ncia a favor y encontra <strong>de</strong> las creencias; cuestionando sus estiloshabituales <strong>de</strong> pensamiento sobre las creenciasy usando habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> razonamientoy la experiencia personal para <strong>de</strong>sarrollaralternativas racionales y personalmenteaceptables (29). Recientes estudios, centradosen los aspectos psicológicos <strong>de</strong> la esquizofrenia,han <strong>de</strong>mostrado que los sesgos ylas distorsiones cognitivas comunes estánfuncionalmente relacionadas con el mantenimiento<strong>de</strong> los síntomas y que la terapia cognitivapue<strong>de</strong> mejorar los <strong>de</strong>lirios, las alucinacionesy el retraimiento social (30). El principalobjetivo <strong>de</strong> la TCC para la psicosis resistentea la medicación es reducir laintensidad <strong>de</strong> los <strong>de</strong>lirios y alucinaciones (asícomo el distrés relacionado) y promover unaparticipación activa <strong>de</strong>l paciente en la reducción<strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> recaída y el nivel <strong>de</strong> discapacidadsocial. Las intervenciones se centranen la exploración racional <strong>de</strong>l carácter subjetivo<strong>de</strong> los síntomas psicóticos, cuestionandola evi<strong>de</strong>ncia para éstos, y sometiendo talescreencias y experiencias a pruebas <strong>de</strong> realidad(31). También se utilizan técnicas dirigidasa reducir la implicación emocional asociadaa la omnipotencia <strong>de</strong> las creencias<strong>de</strong>lirantes y experiencias alucinatorias medianteexplicaciones normalizadoras <strong>de</strong> lossíntomas (32) o procedimientos que aumentenlas estrategias <strong>de</strong> afrontamiento adaptativas,que pue<strong>de</strong>n estar siendo utilizadas yapor el paciente (33).Kuipers (34;35) ha encontrado que lospacientes psicóticos ambulatorios que recibieronTCC más los cuidados habituales,comparados con aquellos que únicamenterecibieron los cuidados habituales, mejoraronsignificativamente su estado psicopatológicoglobal, tuvieron una mayor reducciónen la angustia producida por los <strong>de</strong>lirios y enla frecuencia <strong>de</strong> éstos. Ambos grupos tuvieronuna mejoría similar en síntomas psicóticosy funcionamiento social. Tarrier (36;37)ha encontrado que la TCC, aplicada a pacientesesquizofrénicos ambulatorios,mejoró los síntomas psicóticos más que laterapia <strong>de</strong> apoyo o los cuidados rutinarios; ydisminuyó las exacerbaciones y el número<strong>de</strong> días en el hospital, más que los cuidadoshabituales. La mejoría en síntomas negativosfue similar en todos los grupos. Sensky(38) comparó los resultados <strong>de</strong> la TCC conuna intervención en la que se fomentaba larelación amistosa. Aunque a corto plazo
164Juan Francisco Jiménez Estévez, Juan Carlos Maestro Barón, Berta Moreno Küstnerambos grupos habían mejorado en síntomaspositivos, esta mejoría únicamente se mantuvoen el grupo <strong>de</strong> TCC. De otro lado, éstemismo experimentó una mayor reducción ensíntomas negativos y <strong>de</strong>presión. Por lo querespecta a pacientes psicóticos agudos,Drury (39) halló que los pacientes que recibieronTCC tuvieron una mayor reducción<strong>de</strong> síntomas psicóticos tanto a corto como alargo plazo.Para Bustillo, los ensayos aleatorios controladosdisponibles proporcionan una evi<strong>de</strong>nciapreliminar acerca <strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong> laTCC en la reducción <strong>de</strong> los <strong>de</strong>lirios y las alucinacionesen pacientes resistentes a la medicacióny para su uso como complemento <strong>de</strong>la farmacoterapia en la psicosis aguda (9).(9). Perona y Cuevas, que han llevado a cabouna revisión sistemática tanto <strong>de</strong> los diseñosexperimentales <strong>de</strong> caso único aplicados altratamiento <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as <strong>de</strong>lirantes (40),como <strong>de</strong> los estudios aleatorizados congrupos <strong>de</strong> control (41), llegan a una serie <strong>de</strong>conclusiones acerca <strong>de</strong> la efectividad <strong>de</strong> lasterapias cognitivo conductuales sobre lossíntomas psicóticos. 1. La TCC pue<strong>de</strong> reducirlos síntomas psicóticos positivos y la angustiaasociada a ellos en mayor medida quela no aplicación <strong>de</strong> tratamiento alguno. Sinembargo no se ha <strong>de</strong>mostrado que sus efectossean superiores a los <strong>de</strong> otras estrategiaspsicológicas. <strong>2.</strong> La TCC se ha mostrado máseficaz con los síntomas psicóticos residualesque con los síntomas agudos. 3. La TCC noproduce un empeoramiento <strong>de</strong> los síntomaspsicóticos positivos, pero tampoco reduce elriesgo <strong>de</strong> recaídas. <strong>4.</strong> La TCC tiene un efectodébil sobre los síntomas negativos y el funcionamientosocial. 5. Parece ser más efectivala TCC con las i<strong>de</strong>as <strong>de</strong>lirantes que conlas alucinaciones auditivas. 6. No hay pruebashasta el momento <strong>de</strong> que el efecto <strong>de</strong> laTCC sea <strong>de</strong>bido a su influencia específicasobre las creencias disfuncionales. 7. No hayevi<strong>de</strong>ncia sobre qué estrategia cognitivo conductualpue<strong>de</strong> ser más efectiva con los síntomaspsicóticos.ENTRENAMIENTO EN HABILI-DADES SOCIALES, DE LA VIDADIARIA Y RESOLUCIÓN DEPROBLEMASEl entrenamiento en habilida<strong>de</strong>s para personaspsiquiátricamente discapacitadas eshoy una modalidad terapéutica plenamenteestablecida en todos aquellos programas <strong>de</strong>nominados<strong>de</strong> rehabilitación. Su fundamentaciónparte <strong>de</strong>l amplio consenso acerca <strong>de</strong> lacronicidad <strong>de</strong>l curso <strong>de</strong> los trastornos mentalesmayores como la esquizofrenia, y la necesidadconsiguiente <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar mo<strong>de</strong>los<strong>de</strong> rehabilitación que enfaticen el <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong> ambientes protésicos y<strong>de</strong> apoyo frente a mo<strong>de</strong>los orientados al tratamientoepisódico y curativo. Esta estrategiaterapéutica se ve reforzada por la presencia<strong>de</strong> déficits en las habilida<strong>de</strong>s sociales y<strong>de</strong> la vida diaria que dificultan el mantenimientoen la comunidad <strong>de</strong> los pacientes conenfermedad mental grave. El tratamiento farmacológico,por sí mismo, no enseña ni fortalecela competencia en los roles instrumentales,las relaciones sociales o el <strong>de</strong>sempeñolaboral. Es necesario para ello el entrenamientoespecífico <strong>de</strong> las habilida<strong>de</strong>s implicadasen el funcionamiento personal y social<strong>de</strong> las personas que manifiesten problemasen estas áreas. El objetivo <strong>de</strong> la rehabilitaciónno es curar la enfermedad, sino mejorarel funcionamiento <strong>de</strong>ficiente, el nivel <strong>de</strong>adaptación y la calidad <strong>de</strong> vida (42).Las habilida<strong>de</strong>s sociales han sido <strong>de</strong>finidaspor Liberman como conductas interpersonalesque son: instrumentales para mantenery mejorar la in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia y lasupervivencia en la comunidad; y socioemocionalespara establecer, mantener e intensi-
Tratamiento psicológico <strong>de</strong> la esquizofrenia165ficar las relaciones <strong>de</strong> apoyo personal (42).La metodología <strong>de</strong> entrenamiento, que implicasesiones estructuradas y directivas, estábasada en los principios <strong>de</strong>l aprendizaje; incluyendoel establecimiento <strong>de</strong> objetivos,instrucciones, mo<strong>de</strong>lado, ensayo conductual,reforzamiento social, práctica en vivo ytareas para casa. A través <strong>de</strong> diferentes módulosse entrenan habilida<strong>de</strong>s comunicacionales(iniciar y mantener conversaciones,comunicación efectiva con familiares, conseguiry mantener amigos), habilida<strong>de</strong>s parael funcionamiento in<strong>de</strong>pendiente en la vidadiaria (cuidado personal, automedicación,manejo <strong>de</strong>l dinero, habilida<strong>de</strong>s domésticas) ohabilida<strong>de</strong>s laborales (entrenamiento en habilida<strong>de</strong>svocacionales, búsqueda y mantenimiento<strong>de</strong> empleo).La literatura que ha generado la utilización<strong>de</strong>l entrenamiento en habilida<strong>de</strong>s ha sido muyamplia. Los programas <strong>de</strong> entrenamiento enhabilida<strong>de</strong>s han sido validados a través <strong>de</strong> unamplio rango <strong>de</strong> lugares <strong>de</strong> tratamiento, períodos<strong>de</strong> tiempo, subgrupos <strong>de</strong> pacientes; sehan ido ampliando los objetivos <strong>de</strong> tratamiento,el tipo personal utilizado en los entrenamientos;y se han diversificado las técnicasusadas para promover y mantener los cambiosconductuales. En los últimos años se hanllevado a cabo varias revisiones <strong>de</strong> los trabajospublicados acerca <strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong> las intervencionespsicosociales, incluyendo el entrenamientoen habilida<strong>de</strong>s, que han recogidoestos aspectos (9;27;43-45). Scott y Dixonconcluyen que no hay duda <strong>de</strong> que la ejecución<strong>de</strong> conductas motoras pue<strong>de</strong> ser entrenadaexitosamente, que éstas habilida<strong>de</strong>spue<strong>de</strong>n ser mantenidas a lo largo <strong>de</strong> semanasy meses, pero podrían erosionarse a partir <strong>de</strong>lsegundo año, y que la evi<strong>de</strong>ncia acerca <strong>de</strong> lageneralización <strong>de</strong>l contexto clínico a la vidadiaria es menos clara (43). Penn y Mueser, ensu revisión acerca <strong>de</strong>l tratamiento psicosocial<strong>de</strong> la esquizofrenia (44), resumen los resultados<strong>de</strong> los estudios controlados sobre entrenamientoen habilida<strong>de</strong>s sociales sugiriendolas siguientes conclusiones: 1. las personascon esquizofrenia pue<strong>de</strong>n ser adiestradas enun amplio rango <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s sociales, quevan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las más simples a las más complejascomo la asertividad o las habilida<strong>de</strong>s conversacionales;<strong>2.</strong> la mejoría en habilida<strong>de</strong>ssociales asociada con el entrenamiento en habilida<strong>de</strong>ssociales es evi<strong>de</strong>nte para las medidasconductuales específicas, pero es menospronunciada para cambios en síntomas y enfuncionamiento comunitario; 3. el entrenamientoen habilida<strong>de</strong>s sociales necesita serproporcionado durante un amplio período <strong>de</strong>tiempo, un año o más. Heinssen et al. (45) corroboranlas conclusiones obtenidas en las revisionesanteriores y aña<strong>de</strong>n que diferentessubgrupos <strong>de</strong> pacientes pue<strong>de</strong>n beneficiarse<strong>de</strong>l entrenamiento en habilida<strong>de</strong>s, siempreque se realicen las adaptaciones oportunas alas características peculiares; y que aunquese han <strong>de</strong>sarrollado procedimientos modularesaltamente estructurados y cubriendo unamplio rango <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s, que han mostradovali<strong>de</strong>z transcultural, no existe evi<strong>de</strong>nciaacerca <strong>de</strong> un procedimiento optimo <strong>de</strong> entrenamiento;y se recomienda que se realicenadaptaciones oportunas para acomodarse alas dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los pacientes con pobre capacidad<strong>de</strong> aprendizaje. Estos autores concluyenque los datos que apoyan la eficacia <strong>de</strong>lentrenamiento en habilida<strong>de</strong>s psicosocialescontinúan acumulándose, por lo que estosprogramas <strong>de</strong>berían ser tomados como elementos<strong>de</strong> las guías <strong>de</strong> recomendaciones ybuena práctica para el tratamiento <strong>de</strong> la esquizofrenia.Las revisiones <strong>de</strong> ensayos aleatoriamentecontrolados <strong>de</strong>l Grupo Cochrane <strong>de</strong>Esquizofrenia sobre entrenamiento <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>ssociales y <strong>de</strong> la vida diaria no han producidoevi<strong>de</strong>ncias concluyentes, al quedarlimitados por sus propias exigencias metodo-
166 Juan Francisco Jiménez Estévez, Juan Carlos Maestro Barón, Berta Moreno Küstnerlógicas a un reducido número <strong>de</strong> ensayos,con un limitado número <strong>de</strong> pacientes, y diferenciasen los tratamientos <strong>de</strong> comparación.En el caso <strong>de</strong> las habilida<strong>de</strong>s laborales estáncompletando la revisión (27). De otro lado,Bustillo et al. en otra reciente revisión <strong>de</strong> ensayosclínicos controlados (9) concluyen queel entrenamiento en habilida<strong>de</strong>s sociales hasido ampliamente exitoso para el aprendizaje<strong>de</strong> conductas sociales específicas y que losresultados son prometedores en los pocos estudios<strong>de</strong> entrenamiento en habilida<strong>de</strong>s socialesdiseñados para incrementar la generalización,así como que se han <strong>de</strong>mostradoresultados fundamentalmente positivos enlos programas <strong>de</strong> empleo protegido, por loque recomiendan el uso <strong>de</strong> estos tipos <strong>de</strong> intervenciónpsicosocial.REHABILITACIÓN NEUROPSICO-LÓGICA DE LA ESQUIZOFRENIAUna amplia investigación ha documentadoque la disfunción cognitiva es también una característicadistintiva <strong>de</strong> la esquizofrenia.Des<strong>de</strong> las clásicas <strong>de</strong>scripciones psicopatológicas<strong>de</strong> Kraepelin y Bleuler, poniendo <strong>de</strong> manifiestola relevancia <strong>de</strong> las alteraciones <strong>de</strong> losprocesos atencionales y cognitivos, este aspectoha venido siendo consi<strong>de</strong>rado con un interésrecurrente, que se ha acentuado durantela última década. Así, se han señalado consistentementealteraciones en la atención, memoriay funcionamiento ejecutivo, generandounas crecientes expectativas acerca <strong>de</strong>l impacto<strong>de</strong> los procedimientos <strong>de</strong> rehabilitacióncognitiva en las intervenciones psicosociales(46). Green (47) ha buscado establecer una relaciónentre funcionamiento cognitivo y funcionamientosocial, a partir <strong>de</strong> los resultados<strong>de</strong> la revisión <strong>de</strong> diferentes estudios. Segúnsus conclusiones, la memoria verbal prediceel funcionamiento comunitario, las habilida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas y la adquisición<strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s; las tareas <strong>de</strong> vigilanciason un predictor fiable <strong>de</strong> la resolución <strong>de</strong>problemas sociales y la adquisición <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s;y la clasificación <strong>de</strong> tarjetas está consistentementeasociada con la ejecución enmedidas <strong>de</strong> resultado comunitario, pero nocon la resolución <strong>de</strong> problemas sociales.Addington en un estudio reciente (48), ha encontradoque ciertos aspectos <strong>de</strong>l funcionamientocognitivo como la habilidad verbal, lamemoria verbal y el funcionamiento ejecutivoaparecen como predictores <strong>de</strong> la resolución <strong>de</strong>problemas sociales, estimando que éstos podríanconsi<strong>de</strong>rarse como factores limitadores.Otros autores han señalado las diferencias enel funcionamiento cognitivo <strong>de</strong> los pacientessegún el predominio sindrómico (49), o elmomento <strong>de</strong>l curso <strong>de</strong> la enfermedad (50).Spaulding ha propuesto un mo<strong>de</strong>lo trifactorialacerca <strong>de</strong>l las disfunciones cognitivas en la esquizofreniacon implicaciones para la evaluacióny tratamiento. El primer factor <strong>de</strong> disfunciónneuropsicológica que propone seríaestable, generalizado y ligado a la vulnerabilidad;el segundo factor comprometería el funcionamientoejecutivo, la memoria y las habilida<strong>de</strong>sconceptuales, estaría ligado alepisodio y remite espontáneamente tras éste;el tercer factor, similar al anterior pero <strong>de</strong> carácterresidual, podría respon<strong>de</strong>r al tratamientopsicosocial (51). Otros autores han <strong>de</strong>sarrolladomo<strong>de</strong>los explicativos, integradores <strong>de</strong>los hallazgos acerca <strong>de</strong>l curso <strong>de</strong> la esquizofrenia,don<strong>de</strong> los factores neuropsicológicos<strong>de</strong>sempeñan un papel mediador central, tantoen la evolución psicopatológica (52) como enel <strong>de</strong>sempeño social y comunitario <strong>de</strong> los pacientes(42;53), por lo que <strong>de</strong>mandan unaatención directa sobre ellos si se establececomo objetivo terapéutico reducir la discapacidad. Este ha sido ha sido el marco conceptualque ha inspirado el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> procedimientosterapéuticos como IPT (54), queconjuga el abordaje <strong>de</strong> los procesos cognitivosbásicos con el entrenamiento en habilida<strong>de</strong>sen un mo<strong>de</strong>lo integrador y secuencial.
Tratamiento psicológico <strong>de</strong> la esquizofrenia167El creciente interés y los datos acumulados,acerca <strong>de</strong> las disfunciones cognitivas, hahecho que autores como Green yNuechterlein se pregunten si la esquizofreniano <strong>de</strong>bería tratarse como un trastorno neurocognitivo(53) y han alimentado la esperanza<strong>de</strong> que este conocimiento pueda ser <strong>de</strong> granutilidad para el diagnóstico, la planificación<strong>de</strong> la rehabilitación y el tratamiento, la evaluación<strong>de</strong> la respuesta <strong>de</strong> los pacientes y eldiseño <strong>de</strong> futuras modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratamiento(50;55-57). A pesar <strong>de</strong> los heterogéneos procedimientosmetodológicos, diferentes estudioshan apuntado resultados prometedores.Algunos autores (58) consi<strong>de</strong>ran que los resultadosacerca <strong>de</strong> la eficacia directa <strong>de</strong> la rehabilitacióncognitiva no son concluyentes.Se inclinan por el establecimiento <strong>de</strong> estrategias<strong>de</strong> rehabilitación que minimicen la sobrecargacognitiva, utilizando los conocimientospara la adaptación <strong>de</strong> lasintervenciones psicosociales a las necesida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> los pacientes, tal como ya propusoLiberman en los 80 (42): división <strong>de</strong> lastareas en pequeños pasos, aumento progresivo<strong>de</strong> la complejidad, ensayos, repetición, señalamiento,instrucciones, mo<strong>de</strong>lado, feedback,reforzamiento. En esta línea <strong>de</strong>resultados Spaulding, en un ensayo controladoutilizando los componentes cognitivos <strong>de</strong>lprograma IPT frente a terapia apoyo grupal(ambas condiciones en el contexto <strong>de</strong> un programapsicosocial <strong>de</strong> transición comunitaria),encontró una significativa mejoría en ambascondiciones experimentales en medidas <strong>de</strong>atención, memoria y funcionamiento ejecutivo<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 6 meses (59). Otros estudiossobre las posibilida<strong>de</strong>s terapéuticas <strong>de</strong> la intervencióndirecta sobre variables neuropsicológicasponen <strong>de</strong> manifiesto la importanciaque este tipo <strong>de</strong> estrategias pue<strong>de</strong>n jugar en larehabilitación <strong>de</strong> los pacientes esquizofrénicos.Medalia, en un ensayo aleatorio con pacientesingresados, comparó el efecto sobrela atención y el estado clínico <strong>de</strong> un programainformático <strong>de</strong> recuperación <strong>de</strong> la atenciónfrente a una condición <strong>de</strong> control (ver unví<strong>de</strong>o documental). Tras 18 sesiones, el grupoexperimental mostró mejorías significativasen la medida <strong>de</strong> la atención (CPT). Ambosgrupos mostraron mejorías en el BPRS, peroésta fue mayor en el grupo experimental (60).Wykes en un ensayo clínico controlado <strong>de</strong> 3meses, sobre un programa intensivo dirigidoa la recuperación <strong>de</strong> la función ejecutiva,frente a un programa <strong>de</strong> terapia psicosocialintensiva, encontró un efecto diferencial afavor <strong>de</strong> la terapia cognitiva en medidas <strong>de</strong>flexibilidad cognitiva y memoria. No se obtuvieroncambios en funcionamiento social,pero se observó alguna evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> funcionamientosocial mejorado en los pacientesque alcanzaron cierto umbral <strong>de</strong> mejoría enlas tareas <strong>de</strong> flexibilidad cognitiva. El grupo<strong>de</strong> recuperación cognitiva mejoró diferencialmentesu autoestima (61).La discusión sobre los efectos <strong>de</strong>l tratamientocognitivo en los pacientes esquizofrénicossugiere la posibilidad <strong>de</strong> al menos trestipos <strong>de</strong> mecanismos: mecanismos protésicos,en que nuevas habilida<strong>de</strong>s son establecidaspara reemplazar o compensar habilida<strong>de</strong>s<strong>de</strong>terioradas; mecanismos <strong>de</strong>recuperación, en que los procesos dañadosson sometidos a un restablecimiento real; ymecanismos reorganizativos, en que las condicionesambientales fortalecen la reorganizaciónfuncional <strong>de</strong> los procesos disociadospor la psicosis aguda (50).INTERVENCIONES TERAPÉUTI-CAS COMPREHENSIVASLa complejidad <strong>de</strong> la problemática queafecta a las personas que pa<strong>de</strong>cen esquizofrenia,ha llevado a algunos autores a sistematizarmo<strong>de</strong>los complejos <strong>de</strong> intervenciónpsicosocial que, partiendo <strong>de</strong>l progresivo conocimientoacumulando, integren diversos
168 Juan Francisco Jiménez Estévez, Juan Carlos Maestro Barón, Berta Moreno Küstnerprocedimientos terapéuticos que hayan mostradovali<strong>de</strong>z para abordar aspectos parciales<strong>de</strong>l funcionamiento personal y social <strong>de</strong> lospacientes. Esta aproximaciones integradoras,sin preten<strong>de</strong>r ser <strong>de</strong>finitivas, significan el intento<strong>de</strong> superar el reduccionismo y la simplificaciónque a veces supone la metodologíainvestigadora, más orientada al contraste<strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los que al efecto que su combinaciónpueda tener en la evaluación <strong>de</strong> resultados.Sin embargo, no se pue<strong>de</strong> obviar que laelección <strong>de</strong> los componentes, el peso relativo<strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> ellos en el conjunto, el modoy or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> su presentación, el tiempo <strong>de</strong> exposición,así como la eficiencia conjuntafrente a otros procedimientos, <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong>bidamenteacreditada a pesar <strong>de</strong> la complejidadque implica.Ro<strong>de</strong>r y Brenner (54) han <strong>de</strong>sarrolladoun programa <strong>de</strong>nominado TerapiaPsicológica Integrada (IPT), <strong>de</strong> aplicacióngrupal, compuesto <strong>de</strong> cinco subprogramas,orientados a la terapia <strong>de</strong> los trastornos cognitivosy <strong>de</strong> la conducta social, típicos <strong>de</strong> laesquizofrenia: “Diferenciación cognitiva”,“Percepción social”, “Comunicación verbal”,“Habilida<strong>de</strong>s sociales” y “Resolución <strong>de</strong>problemas interpersonales”. Partiendo <strong>de</strong>lhecho <strong>de</strong> que la conducta está jerárquicamenteorganizada y que en la esquizofreniase da una alteración en los procesos cognitivosbásicos, llegan a la conclusión <strong>de</strong> quepara que la terapia sea efectiva, primero hayque <strong>de</strong>sarrollar los procesos cognitivos básicos.Las habilida<strong>de</strong>s básicas como la concentración,la formación <strong>de</strong> conceptos, capacidad<strong>de</strong> abstracción, capacidad perceptiva ymemoria <strong>de</strong>ben ser practicadas en primerlugar para <strong>de</strong>sarrollar luego formas máscomplejas <strong>de</strong> conducta social.De acuerdo con estas premisas, los primerossubprogramas se centran en las funcionescognitivas básicas. Una vez que se han logrado<strong>de</strong>sarrollar éstas, el objetivo se dirigea la más compleja tarea <strong>de</strong> la adquisición <strong>de</strong>habilida<strong>de</strong>s sociales y resolución <strong>de</strong> problemas.Cada subprograma avanza <strong>de</strong> maneraprogresiva graduando el nivel <strong>de</strong> las tareasrequeridas, tanto en su complejidad como enel grado <strong>de</strong> posible implicación emocional.También se va progresando en el grado <strong>de</strong>estructuración <strong>de</strong> las sesiones, comenzandopor una mayor directividad y estructuraciónal principio para ir facilitando posteriormenteuna mayor iniciativa y responsabilidad enel paciente.Desarrollar habilida<strong>de</strong>s para manejarlas emociones y los afectos, <strong>de</strong>sempeñatambién un papel particularmente importante<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> cada subprograma. Puestoque las situaciones potencialmente estresantestienen un efecto disfuncional en laspersonas que pa<strong>de</strong>cen un trastorno esquizofrénicolos ejercicios <strong>de</strong> cada subprogramacomienzan centrándose en tareas emocionalmenteneutras para ir pasandoposteriormente a tareas o contenidos emocionalmenteestresantes. En los estadiosavanzados <strong>de</strong> la terapia se hace más énfasisen el afrontamiento <strong>de</strong>l estrés emocional.Hogarty y colaboradores (23) han diseñadoun procedimiento psicoterapéutico individualpara la esquizofrenia, <strong>de</strong>nominadoTerapia Personal (PT), que intenta manejarlas limitaciones <strong>de</strong> la psicoterapia tradicionalen este tipo <strong>de</strong> pacientes modificando el“mo<strong>de</strong>lo centrado en la persona” para acomodarseal trastorno neurocognitivo subyacente,minimizando el potencial efecto yatrogénico<strong>de</strong> la medicación antipsicótica <strong>de</strong>mantenimiento, controlando las fuentes <strong>de</strong>sobreestimulación ambiental, y <strong>de</strong>sarrollandola terapia cuando la gestión <strong>de</strong> la crisis haterminado y la estabilidad pue<strong>de</strong> asegurarsemejor. Por medio <strong>de</strong> estrategias graduales <strong>de</strong>afrontamiento interno, la Terapia Personal
Tratamiento psicológico <strong>de</strong> la esquizofrenia169intenta proporcionar un crecimiento <strong>de</strong> laconciencia <strong>de</strong> vulnerabilidad personal, incluyendo“señales internas” <strong>de</strong> alteraciónemocional. El objetivo es potenciar la prevención<strong>de</strong> recaídas y la reintegración social<strong>de</strong>l paciente a través <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> laconciencia <strong>de</strong> enfermedad; la competenciapara la monitorización y el autocontrol <strong>de</strong>los estados emocionales; la expresión apropiada<strong>de</strong> emociones y la evaluación <strong>de</strong> larespuesta provocada en los otros; así comola asunción progresiva <strong>de</strong> responsabilida<strong>de</strong>sy activida<strong>de</strong>s ocupacionales.A través <strong>de</strong> tres fases, que pue<strong>de</strong>n durar<strong>de</strong> 12 a 24 o más meses, se proporciona alpaciente una intervención que, teniendo encuenta los déficits neuropsicológicos, combinaprocedimientos psicoeducativos, <strong>de</strong> terapia<strong>de</strong> apoyo, entrenamiento en competenciay afrontamiento <strong>de</strong> las señales <strong>de</strong>distrés emocional (a través <strong>de</strong> técnicascomo la relajación, la distracción, reevaluacióncognitiva), terapia cognitivo-conductual,habilida<strong>de</strong>s comunicacionales, <strong>de</strong> percepciónsocial, <strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemasinterpersonales y terapia ocupacional. El<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la estrategia terapéutica <strong>de</strong>una manera progresiva y la atención continuaal estado emocional <strong>de</strong>l paciente paraa<strong>de</strong>cuar la intensidad o el nivel <strong>de</strong> la intervenciónson fundamentales en la filosofíaterapéutica <strong>de</strong> la PT.INTERVENCIONES INTEGRA-DAS EN PACIENTES CON DIAG-NÓSTICO DUALLa evi<strong>de</strong>ncia acumulada <strong>de</strong>muestra que lacomorbilidad <strong>de</strong>l trastorno por uso <strong>de</strong> sustanciases bastante común entre las personascon enfermedad mental grave como la esquizofreniay que estas personas sufrenserias consecuencias por ello. La etiología<strong>de</strong> esta alta prevalencia no está clara. El trastornoantisocial <strong>de</strong> la personalidad, elmo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> la hipersensibilidad –que proponeque la vulnerabilidad biológica a los trastornospsiquiátricos resulta en sensibilidad apequeñas cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> drogas y alcohol,que facilitaría el trastorno por uso <strong>de</strong> sustancias-,o el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> la automedicación,entre otros, se han propuesto para explicar lacomorbilidad <strong>de</strong> abuso <strong>de</strong> sustancias y trastornomental grave (62).Estos pacientes, tradicionalmente recibentratamiento para los dos trastornos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> doscontextos clínicos en sistemas <strong>de</strong> tratamientoparalelo. La insatisfacción con esta tradiciónclínica ha conducido al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los<strong>de</strong> tratamiento integrados en que los mismosclínicos o equipos clínicos proporcionan tratamientopara el abuso <strong>de</strong> sustancias y <strong>de</strong> saludmental, en un mo<strong>de</strong>lo coordinado. La investigacionessugieren que los servicios tradicionalespor separado son inefectivos para laspersonas con trastorno dual, y que los programasintegrados <strong>de</strong> tratamiento, que combinanintervenciones <strong>de</strong> salud mental y <strong>de</strong> abuso <strong>de</strong>sustancias, resultan prometedores. Los mo<strong>de</strong>los<strong>de</strong> intervención propuestos son heterogéneos:grupos <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> trastorno dual,tratamientos integrados intensivos, proyectos<strong>de</strong> <strong>de</strong>mostración y programas <strong>de</strong> tratamientointegrado comprehensivo. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la integracióncomprehensiva <strong>de</strong> servicios, los programasque han resultado más exitosos incluyenevaluación, gestión asertiva <strong>de</strong> casos,intervenciones motivacionales para los pacientesque no reconocen la necesidad para eltratamiento por abuso <strong>de</strong> sustancias, intervencionesconductuales para los que intentan alcanzaro mantener la abstinencia, intervencionesfamiliares, alojamiento, rehabilitación ypsicofarmacología (63).Sin embargo, a pesar <strong>de</strong> la magnitud y gravedad<strong>de</strong>l problema <strong>de</strong>l trastorno dual son escasose insuficientes los estudios controlados
170Juan Francisco Jiménez Estévez, Juan Carlos Maestro Barón, Berta Moreno Küstneracerca <strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong> los tratamientos integrados(64). Partiendo <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> superarla situación <strong>de</strong> carencia <strong>de</strong> aval <strong>de</strong> estudiosrigurosos para las afirmaciones <strong>de</strong> mayorefectividad <strong>de</strong> los procedimientos integradospara pacientes con esquizofrenia, el equipo <strong>de</strong>C. Barrowclough en Reino Unido ha llevado acabo un estudio aleatorizado controlado (65).Este estudio investiga la ventaja <strong>de</strong> añadir unprograma <strong>de</strong> tratamiento psicológico y psicosociala la rutina <strong>de</strong> cuidado psiquiátrico <strong>de</strong>pacientes con esquizofrenia y abuso <strong>de</strong> sustancias.El argumento para este tratamientoes: a) la mayoría <strong>de</strong> los pacientes podrían noestar motivados a cambiar su uso <strong>de</strong> sustanciasal principio; b) los síntomas <strong>de</strong> los pacientespodrían ser un factor en el mantenimiento<strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> sustancias, al tiempo que eluso <strong>de</strong> drogas y alcohol pue<strong>de</strong>n exacerbar lossíntomas; y c) el estrés familiar pue<strong>de</strong> tenerun efecto particularmente perjudicial en el resultado<strong>de</strong> los pacientes con diagnóstico dual.El estudio consiste en un ensayo controladoaleatorizado, controlado a simple ciego,<strong>de</strong> un tratamiento habitual con un programa<strong>de</strong> tratamiento habitual integrado con entrevistamotivacional, terapia cognitivo conductuale intervención familiar. La entrevista motivacionales utilizada para incrementar lamotivación al cambio en aquellos pacientesque están ambivalentes (66;67). Los conceptosclave promovidos en este estilo <strong>de</strong> entrevistason que la responsabilidad sobre losproblemas y sus consecuencias se <strong>de</strong>jan en elpaciente, y los esfuerzos para el cambio nocomienzan antes <strong>de</strong> que el paciente se hayacomprometido con sus propios objetivos yestrategias. La terapia cognitivo conductual:está orientada a mejorar los <strong>de</strong>lirios y las alucinacionesen pacientes con psicosis crónicas(68). El énfasis <strong>de</strong> la intervención familiar(69) en este estudio se sitúa en promover unarespuesta familiar que sea consistente con elestilo <strong>de</strong> la entrevista motivacional.El tratamiento está planificado para un período<strong>de</strong> 9 meses y tienen lugar en el domicilio<strong>de</strong> los pacientes y sus cuidadores, salvoque muestren su preferencia por un dispositivoclínico. La intervención comienza con lafase <strong>de</strong> entrevista motivacional y cinco sesionessemanales iniciales diseñadas para evaluary fortalecer la motivación <strong>de</strong>l pacientepara el cambio. Si se obtiene el compromiso<strong>de</strong>l paciente, se negocian los cambios en eluso <strong>de</strong> sustancias <strong>de</strong> forma individualizada.La terapia cognitivo conductual se introduceen la sexta semana (o antes si fuera apropiado)y el estilo <strong>de</strong> entrevista motivacional seintegra en la siguientes sesiones <strong>de</strong> TCC. LaTCC individual es ofrecida durante 18 sesionessemanales, seguidas por seis sesionesquincenales (un total <strong>de</strong> 29 sesiones individuales,incluyendo las entrevistas motivacionales).Tras la evaluación <strong>de</strong> pacientes y cuidadores,los objetivos comunes generados seconvirtieron en el centro <strong>de</strong> las sesiones comunesfamilia/paciente. La intervención familiarconsistió en 10-16 sesiones, tanto conun formato <strong>de</strong> sesión integrada familia/pacientecomo sesiones únicamente con losmiembros familiares sin el paciente.Las conclusiones <strong>de</strong>l estudio son que elprograma <strong>de</strong> tratamiento integrado produceuna mejoría significativamente mayor en elfuncionamiento general <strong>de</strong> los pacientes quesolo el tratamiento habitual, al final <strong>de</strong>l tratamientoy doce meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> comenzar elestudio. Otros beneficios <strong>de</strong>l programa incluyenuna reducción <strong>de</strong> síntomas positivos y <strong>de</strong>exacerbación <strong>de</strong> síntomas y un incremento enel porcentaje <strong>de</strong> días <strong>de</strong> abstinencia a lasdrogas o al alcohol durante los doce meses <strong>de</strong>lperíodo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la línea base al seguimiento.Animados por los resultados prometedores<strong>de</strong> las investigaciones, a pesar <strong>de</strong> sus limitacionesactuales, algunos autores señalanque los componentes críticos <strong>de</strong> las interven-
Tratamiento psicológico <strong>de</strong> la esquizofrenia171ciones en pacientes con diagnóstico dual incluyen abordajes para la recuperación comprehensivos,a largo plazo y progresivos; con intervenciones asertivas dirigidas a los más necesitados,entrevistas motivacionales, entrenamiento en habilida<strong>de</strong>s y provisión <strong>de</strong> apoyos para manejar laenfermedad y conseguir objetivos funcionales; a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> sensibilidad y competencia para manejarlas idiosincrasias culturales (70).BIBLIOGRAFÍA1. Vaughn C. E., Leff J. The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness. A comparisonof schizophrenic and <strong>de</strong>pressed neurotics patients. Br J Psychiatry 1976;(129):125-139.<strong>2.</strong> Zubin J., Spring B. Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology1977;(86):103-126.3. Falloon I. R. H., Boyd J. L., McGuill C. W. Family care of schizophrenics. New York: Guilford, 198<strong>4.</strong><strong>4.</strong> Leff J. Family treatment of schizophrenia. In: Grauville-Gossman K, editor. Recent advances in clinicalpsychiatry. Londres: Churchill Livingston, 1985.5. An<strong>de</strong>rson C. M., Reiss D. J., Hogarty G. E. Schizophrenia and the family. New York: Guilford, 1986.6. Tarrier N., Barrowclough C., Vaughn C. The community management of schizophrenia. A controlled trial ofa behavioural intervention of with families to reduce relapse. Br J Psychiatry 1988;(153):532-54<strong>2.</strong>7. Mcfarlane W.R., Lukens L., Link B., Dushay R., Deakins S. A., Newmark M. et al. Multiple-family Groupsand Psychoeducation in the Treatment of Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:679-687.8. Pharoah F. M., Mari J. J., Streiner D. Family intervention for schizophrenia (Cochrane Review). Oxford:Update Software, 2000.9. Bustillo J. R., Lauriello J., Horan W. P., Keith S. J. The Psychosocial Treatment of Schizophrenia: AnUpdate. Am J Psychiatry 2001;(158):163-175.10. Birchwood M., Tarrier N. El tratamiento psicológico <strong>de</strong> la esquizofrenia. Barcelona: Ariel Psicología, 1995.11. David A. S. Insight and psychosis. Br J Psychiatry 1990; 156:798-808.1<strong>2.</strong> Birchwood M., Smith J., Drury V., Healy J., Macmillan F., Sla<strong>de</strong> M. A self-report Insight Scale for psychosis:reliability, validity and sensitivity to change. Acta Psychiatr Scand 1994; 89:62-67.13. Jorgensen P. Recovery and insight in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1995; 92:436-440.1<strong>4.</strong> McCandless-Glimcher L., McKnight S., Hamera E., Smith B. L., Peterson K. A., Plumlee A. A. Use ofsymptoms by Schizophrenics to Monitor and Regulate Their Illness. Hosp Community Psychiatry 1986; 37(9):929-933.15. Birchwood M., Smith J., McMillan F., Hogg B., Prasad R., Harvey C. et al. Predicting relapse in schizophrenia:the <strong>de</strong>velopment and implementation of an early signs monitoring system using patients and families as observers,a preliminary investigation. Psychol Med 1989; 19:649-656.16. Jorgensen P. Early signs of psychotic relapse in schizophrenia. Br J Psychiatry 1998; 172:327-330.17. Lee P. W. H., Lieh-Mak F., Yu K. K., Spinks J. A. Coping Strategies of Schizophrenic Patients and theirRelationships to Outcome. Br J Psychiatry 1993; 163:177-18<strong>2.</strong>18. Süllwold L., Herrlich J. Providing Schizophrenic Patients with a Concept of Illness. An essential element ofTherapy. Br J Psychiatry 1992; 161(suppl. 18):129-13<strong>2.</strong>19. Goldman C. R., Quinn F. L. Effects of a Patient Education Program in the Treatment of Schizophrenia. HospCommunity Psychiatry 1988; 39(3):282-286.
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Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,<strong>Vol</strong>. 4, N.º 2, pp. 175 - 194, <strong>2004</strong>Nuevas respuestas a las necesida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> hospitalización prolongada.New answers to the need of long-term hospitalization.Juan Carlos Maestro BarónPsicólogo clínico. Comunidad Terapéutica. H.U. Virgen <strong>de</strong> las Nieves.GranadaJuan Francisco Jiménez EstévezPsicólogo clínico. Unidad <strong>de</strong> Rehabilitación <strong>de</strong> Área. H.U. San Cecilio.GranadaRESUMENABSTRACTEl presente trabajo aborda diferentes aspectosrelacionados con los pacientes que sufren trastornosmentales severos y precisan hospitalizacionesprolongadas. En un primer momento elartículo trata <strong>de</strong> clarificar las características <strong>de</strong>dos subgrupos englobados <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las personascon enfermedad mental grave: los <strong>de</strong>nominados“nuevos pacientes <strong>de</strong> larga estancia” ylos “pacientes difíciles <strong>de</strong> ubicar”. Se revisanposteriormente el fenómeno <strong>de</strong> la <strong>de</strong>sinstitucionalización,ligado al papel presente y futuro <strong>de</strong>los hospitales psiquiátricos, y las nuevas alternativaspara la hospitalización prolongada <strong>de</strong>los enfermos mentales severos, propias <strong>de</strong> losmo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> orientación comunitaria. Pareceexistir un consenso generalizado en torno a lai<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que la mayor parte <strong>de</strong> los pacientespue<strong>de</strong> vivir con sus familias, solos o en un abanico<strong>de</strong> dispositivos comunitarios <strong>de</strong> puertasabiertas. Sin embargo, el acuerdo no se mantienerespecto a los pacientes más graves. Seanalizan con mayor <strong>de</strong>tenimiento dos dispositivossurgidos como alternativa al hospital psiquiátrico:la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital” (hospitalhostel),proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l ámbito anglosajón; y las<strong>de</strong>nominadas comunida<strong>de</strong>s terapéuticas, unida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> media y larga estancia creadas enAsturias y Andalucía en el contexto <strong>de</strong> la reformapsiquiátrica.This work outlines the different issues relating topatients with severe mental illness and who requirelong-term inpatient care. It attempts toi<strong>de</strong>ntify the characteristics of those sub-groupsof people suffering from severe mental illness,namely: “the new long-term” and “the difficult toplace”. The phenomenon of <strong>de</strong>institutionalisationis studied, in relation to the current andfuture role of psychiatric hospitals, and the newalternatives to long-term inpatient care for theseverely mentally ill, now an integral part ofcommunity mo<strong>de</strong>ls of care. It appears that ageneral consensus consi<strong>de</strong>rs that the majorityof these patients can live with their family, aloneor within a network of open-door community facilities.However, this is not consi<strong>de</strong>red the casefor the more severely ill. This work examines in<strong>de</strong>tail two units, as alternatives to psychiatrichospitals, namely: the “hospital-hostel”, a Britishconcept, and the so-called “therapeutic communities”,units for medium and long-term care,created in Asturias and Andalucia as part oftheir psychiatric reform process.Palabras clave: hospitalización, prolongada, <strong>de</strong>sinstitucionalización,resi<strong>de</strong>ncias y comunidad terapeútica.Keywords: long-term hospitalization, <strong>de</strong>sinstitutionalitation,hostel, terapeutic community.
176Juan Carlos Maestro Barón, Juan Francisco Jiménez EstévezINTRODUCCIÓN¿Qué respuestas se dan actualmente a lospacientes que pa<strong>de</strong>cen trastornos mentalesseveros y precisan hospitalizaciones prolongadas?¿Qué alternativas sintonizan más conel mo<strong>de</strong>lo comunitario? ¿Cuáles obtienenmejores resultados? ¿Cuáles satisfacen mása los pacientes? Este trabajo tratará <strong>de</strong> esbozaralgunas respuestas, aportaciones, siempreparciales, a un viejo, complejo e interminable<strong>de</strong>bate alojado en el corazón <strong>de</strong> losprocesos <strong>de</strong> reforma psiquiátrica. Nos centraremospara ello en el ámbito anglosajón yen la realidad <strong>de</strong> nuestro país.En numerosos países occi<strong>de</strong>ntales, los servicioscomunitarios <strong>de</strong> salud mental tratan <strong>de</strong>proporcionar a los pacientes una atención integrale intentan mantener la continuidad <strong>de</strong>cuidados para evitar, en la medida <strong>de</strong> lo posible,la hospitalización <strong>de</strong> los usuarios.Los tratamientos ambulatorios, la hospitalizaciónparcial y los recursos resi<strong>de</strong>ncialesno hospitalarios constituyen las principalesalternativas existentes para el tratamiento <strong>de</strong>los enfermos mentales graves. Los nuevosabordajes han permitido reducir sustancialmenteel peso específico <strong>de</strong> los hospitalespsiquiátricos. Existe un consenso generalizadoen torno a la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que la mayor parte <strong>de</strong>los pacientes pue<strong>de</strong> vivir con sus familias,solos o en un abanico <strong>de</strong> dispositivos comunitarios<strong>de</strong> puertas abiertas. Sin embargo, elacuerdo no se mantiene respecto a los pacientesmás graves. Un reducido grupo <strong>de</strong>personas parece necesitar establecimientosaltamente estructurados con personal las 24horas y, en ocasiones, cerrados. Algunos autores(1-4) <strong>de</strong>fien<strong>de</strong>n la permanencia <strong>de</strong> hospitalespsiquiátricos a<strong>de</strong>cuadamente diseñadospara el tratamiento <strong>de</strong> este grupo <strong>de</strong>pacientes. Otros autores (5) señalan la necesidad<strong>de</strong> <strong>de</strong>sechar progresivamente los hospitalespsiquiátricos tradicionales incluso paralos enfermos más graves y plantean la necesidad<strong>de</strong> aten<strong>de</strong>rlos en nuevas unida<strong>de</strong>s especializadas<strong>de</strong> carácter comunitario.En las próximas páginas abordaremos lascaracterísticas <strong>de</strong> los “nuevos pacientes <strong>de</strong>larga estancia”, el fenómeno <strong>de</strong> la <strong>de</strong>sinstitucionalización,ligado al papel presente yfuturo <strong>de</strong> los hospitales psiquiátricos, y lasnuevas alternativas para la hospitalizaciónprolongada <strong>de</strong> los enfermos mentales severos.Desarrollaremos con mayor <strong>de</strong>tenimiento dosdispositivos <strong>de</strong> estas características: la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital”(hospital-hostel), propia <strong>de</strong>lámbito anglosajón; y las <strong>de</strong>nominadas comunida<strong>de</strong>sterapéuticas, unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> media ylarga estancia creadas en Asturias y Andalucíaen el contexto <strong>de</strong> la reforma psiquiátrica.LOS PACIENTES CON TRAS-TORNOS MENTALES SEVEROSY PERSISTENTESEl cierre <strong>de</strong> los hospitales psiquiátricos ylos nuevos mo<strong>de</strong>los asistenciales no van a suponerla <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> los pacientes con trastornosseveros y persistentes, difíciles <strong>de</strong> manejaren la comunidad. Diferentes estudiosconcluyen que, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la calidad<strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud mental, los <strong>de</strong>nominadosen la literatura anglosajona “nuevospacientes <strong>de</strong> larga estancia” (new long stay)continúan teniendo ingresos prolongados enlas unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalización (6-8).Buena parte <strong>de</strong> los “nuevos pacientes <strong>de</strong>larga estancia” se <strong>de</strong>nominan “difíciles <strong>de</strong>ubicar” (difficult to place) o “pacientes <strong>de</strong>comportamiento <strong>de</strong>safiante” (chalenging behaviour).Los términos no son sinónimos. La<strong>de</strong>nominación “difícil <strong>de</strong> ubicar” incluye nosólo a los “nuevos pacientes <strong>de</strong> larga estan-
Las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalización prolongada177cia”, sino también a los antiguos: aquellaspersonas que permanecen en los hospitalespsiquiátricos hasta el final en los procesos <strong>de</strong><strong>de</strong>sinstitucionalización, <strong>de</strong>bido a las dificulta<strong>de</strong>sque plantea su reinserción en alojamientoscomunitarios.Si bien es cierto que los “nuevos pacientes<strong>de</strong> larga estancia” presentan dificulta<strong>de</strong>spara adaptarse a los entornos comunitarios,también lo es que no todos son inmanejablesfuera <strong>de</strong> las estructuras hospitalarias; por lotanto, no todos <strong>de</strong>ben calificarse como “difíciles<strong>de</strong> ubicar”. En numerosos ámbitos, laescasez <strong>de</strong> recursos resi<strong>de</strong>nciales prolongainnecesariamente los ingresos <strong>de</strong> estos enfermosen unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalización <strong>de</strong> cortay larga estancia (6).Los perfiles <strong>de</strong> los pacientes “difíciles <strong>de</strong>ubicar” <strong>de</strong>scritos en la literatura suelenaproximarse entre sí (8-11). Bigelow et al.(8) <strong>de</strong>scriben este tipo <strong>de</strong> paciente como unesquizofrénico varón entre los 30 y los 40años con déficits consi<strong>de</strong>rables en cuanto asus habilida<strong>de</strong>s sociales y <strong>de</strong> autocuidado,que tiene ten<strong>de</strong>ncia a la agresividad física,presenta problemas relacionados con el consumo<strong>de</strong> sustancias y rechaza el tratamiento.Los mismos autores estiman que la prevalencia<strong>de</strong> pacientes con necesida<strong>de</strong>s especialesrondaría los 15 casos por 100.000 habitantes.Trieman y Leff, ambos miembros <strong>de</strong>l Teamfor the Assessment of the Psychiatric Services(TAPS), realizan dos estudios sobre los pacientes“difíciles <strong>de</strong> ubicar” (12-14) en losque ponen más énfasis en los comportamientosproblemáticos individuales que en las limitacionesfuncionales. Estos autores sostienenque los pacientes con pobres habilida<strong>de</strong>ssociales y <strong>de</strong> la vida diaria pue<strong>de</strong>n ser manejablesen alojamientos comunitarios, si cuentancon apoyos intensos, mientras que <strong>de</strong>terminadostrastornos <strong>de</strong> comportamiento suelenconstituir un obstáculo insalvable <strong>de</strong> cara a losemplazamientos comunitarios. El 15 % <strong>de</strong> lospacientes <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> Friern, uno <strong>de</strong> losdos hospitales en los que se realizaron los estudios<strong>de</strong>l TAPS, fue <strong>de</strong>signado como “difícil<strong>de</strong> ubicar”. El personal <strong>de</strong>l hospital señaló 13problemas <strong>de</strong> comportamiento como clarosimpedimentos para el realojamiento <strong>de</strong> esospacientes en entornos comunitarios. La agresividad,el problema más frecuente, estabapresente en más <strong>de</strong>l 50 % <strong>de</strong> los casos. Otrosproblemas frecuentes eran el comportamientosexual ina<strong>de</strong>cuado, el rechazo <strong>de</strong>l tratamiento,la ten<strong>de</strong>ncia a provocar fuegos, el consumo <strong>de</strong>tóxicos y el robo.EN TORNO A LA DESINSTITU-CIONALIZACIÓN: DEL HOSPI-TAL PSIQUIÁTRICO A LOS DIS-POSITIVOS COMUNITARIOSLas dimensiones <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sinstitucionalizaciónen EEUU y en el ReinoUnido resultan impactantes. En 1956, cuandoel número <strong>de</strong> pacientes ingresados en hospitalespsiquiátricos alcanzó su punto más alto,559.000 personas vivían en estas institucionesen EEUU (339 camas ocupadas por 100.000habitantes). En 1998 había 57.151 camas ocupadas(21 camas ocupadas por 100.000 habitantes)(1). En Inglaterra y Gales se ha pasado<strong>de</strong> 155.000 camas en 1955 (344 camas por100.000 habitantes) a 36.000 camas en 1998(70 camas por 100.000 habitantes) (15). Sólouna parte <strong>de</strong> las camas amortizadas ha sidoreemplazada por plazas resi<strong>de</strong>nciales (16). Laauditoría realizada por Lelliott y Wing (6) enuna amplísima muestra <strong>de</strong> recursos <strong>de</strong>l ReinoUnido habla <strong>de</strong> un total <strong>de</strong> entre 58 y 63camas <strong>de</strong> larga estancia por 100.000 habitantespara personas <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 65 años (camas<strong>de</strong> hospitalización y resi<strong>de</strong>nciales). En laTabla I po<strong>de</strong>mos observar con mayor <strong>de</strong>tallela tipología <strong>de</strong> camas y su ratio.
178 Juan Carlos Maestro Barón, Juan Francisco Jiménez EstévezEn España el proceso <strong>de</strong> disminución <strong>de</strong>lnúmero total <strong>de</strong> camas en los hospitales psiquiátricossigue las pautas <strong>de</strong> otros países <strong>de</strong>nuestro ámbito, pero con un retraso aproximado<strong>de</strong> 10 años (17). En 1973 existían 43.000camas en los hospitales psiquiátricos españoles(126 camas por 100.000 habitantes) (18).El ritmo <strong>de</strong> <strong>de</strong>scenso aumenta tras el inicio <strong>de</strong>la reforma psiquiátrica. Según la Encuesta <strong>de</strong>Salud Mental (19), en 1994 había en nuestropaís 1<strong>2.</strong>020 camas <strong>de</strong> media y larga estancia(31 camas por 100.000 habitantes). Sin embargo,se dan abultadas diferencias interterritoriales.Mientras Andalucía, Madrid o Asturiaspresentan en ese momento tasas por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>las 25 camas por 100.000 habitantes, enAragón, Extremadura o la Rioja se contabilizanmás <strong>de</strong> 100 camas <strong>de</strong> larga estancia enhospitales psiquiátricos por 100.000 habitantes(19). En muchas regiones se observa unaten<strong>de</strong>ncia consi<strong>de</strong>rable al mantenimiento <strong>de</strong>los hospitales psiquiátricos para el ingreso <strong>de</strong>pacientes <strong>de</strong> corta y larga estancia (18,20).En una publicación conjunta, Lamb yBachrach (1) reflexionan acerca <strong>de</strong> las leccionesaprendidas a lo largo <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>sinstitucionalización.Para ellos, los problemasmás importantes han surgido en la creación <strong>de</strong>recursos comunitarios a<strong>de</strong>cuados y accesibles.Allí don<strong>de</strong> se ha creado una red integrada<strong>de</strong> recursos comunitarios bien dotada y accesible,la mayor parte <strong>de</strong> las personas conenfermeda<strong>de</strong>s mentales severas se han vistosignificativamente beneficiadas. Cuando estono ha ocurrido, una parte <strong>de</strong> los enfermosgraves ha terminado ingresando en las cárceles,viviendo en la calle o en otras situacionesinaceptables. En el Cuadro I resumimos lasprincipales conclusiones que los autores extraen<strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>sinstitucionalización.Después <strong>de</strong> 40 años <strong>de</strong> reducción <strong>de</strong> la población<strong>de</strong> los hospitales psiquiátricos, losexpertos continúan pon<strong>de</strong>rando su valor <strong>de</strong>cara a la atención a los enfermos, su relevancia<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la organización <strong>de</strong> los cuidadosy su viabilidad global. Los hospitales varíanen lo referido a las características <strong>de</strong> la poblacióninternada, en el contenido <strong>de</strong> sus serviciosy en la calidad <strong>de</strong> sus cuidados (14).Diferentes autores (1-4) <strong>de</strong>fien<strong>de</strong>n la necesidad<strong>de</strong> mantener los hospitales psiquiátricosjunto a las estructuras comunitariaspara aten<strong>de</strong>r a un reducido grupo <strong>de</strong> pacientescon trastornos muy graves. Bachrach (2)afirma que, si bien en algunos lugares loshospitales han sido superados por estructurascomunitarias, en general continúan ocupando,<strong>de</strong>bido a sus múltiples funciones, unlugar crítico en los sistemas <strong>de</strong> cuidados, y semuestra partidario <strong>de</strong> integrarlos en esos sistemas.Este mismo autor manifiesta que tratamientosexcelentes y <strong>de</strong>ficientes se dantanto en contextos hospitalarios como comunitariosy ninguno pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>scrito comointrínsecamente superior para todos los pacientesen todas las circunstancias.En la misma línea Wing (21) dice: “La calidad<strong>de</strong> la vida tal y como la perciben el pacientey su familia es el criterio final por elque <strong>de</strong>ben ser juzgados los servicios. Unbuen hospital es mejor que una resi<strong>de</strong>ncia ouna familia en las que domine un ambienteempobrecido. Un buen entorno familiar esmejor que un mal hospital o una mala resi<strong>de</strong>ncia”.Wing (3,22) trata <strong>de</strong> recuperar losaspectos positivos <strong>de</strong>l asilo, término <strong>de</strong>valuadoen la actualidad, según él, en buena parteporque se asocia esta institución a funcionesmeramente protectoras y <strong>de</strong> segregación.Para este autor, los gran<strong>de</strong>s hospitales psiquiátricosrealizaban funciones similares alas <strong>de</strong> los asilos: proteger simultáneamente alos pacientes <strong>de</strong> la población y a ésta <strong>de</strong> lospacientes, proporcionar un entorno tranquilo,permitir la recuperación <strong>de</strong>l individuo y
Las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalización prolongada179facilitar su realojamiento. Wing alerta acerca<strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> mantener estas funcionesen la nueva red <strong>de</strong> servicios, una vez que elhospital ha perdido en gran medida peso específicoen el actual sistema <strong>de</strong> cuidados.Frente a diferentes autores citados anteriormente,Leff (5) mantiene que el reducidonúmero <strong>de</strong> pacientes “difíciles <strong>de</strong> ubicar” nojustifica el mantenimiento <strong>de</strong> los enormesedificios asociados a la imagen <strong>de</strong> las institucionespsiquiátricas. En este sentido, pronosticaque los hospitales psiquiátricos notienen futuro y que <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 50 años noexistirán en Occi<strong>de</strong>nte. Apoyándose en el estudiorealizado por el TAPS, Trieman y Leff(13) <strong>de</strong>fien<strong>de</strong>n que los pacientes “difíciles <strong>de</strong>ubicar” se pue<strong>de</strong>n mantener satisfactoriamenteen un abanico <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s especializadasque forman parte <strong>de</strong> la red <strong>de</strong> servicioscomunitarios. La existencia <strong>de</strong> elevadasratios <strong>de</strong> personal en este tipo <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s yel acceso ágil a las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> agudos, disminuyeal mínimo el riesgo <strong>de</strong> que la poblaciónpueda sufrir agresiones u otro tipo <strong>de</strong>inci<strong>de</strong>ntes. Sin embargo, Leff matiza estapostura en otro trabajo realizado junto aTrieman (23) en el que proponen un tipo <strong>de</strong>dispositivo a medio camino entre lo hospitalarioy lo comunitario, la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital”,como el lugar idóneo para aten<strong>de</strong>r a lospacientes <strong>de</strong> “difícil ubicación”. En esta publicaciónseñalan que existe una minoríaentre los pacientes <strong>de</strong> “difícil ubicación” queno se adapta a la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital” y precisauna unidad <strong>de</strong> seguridad, <strong>de</strong>bido a lostrastornos <strong>de</strong> conducta extremadamentegraves que presentan.En algunos lugares han sido creadosnuevos hospitales <strong>de</strong> reducidas dimensionespara aten<strong>de</strong>r a los pacientes gravemente incapacitados,como alternativa a los gran<strong>de</strong>shospitales psiquiátricos. Éste es el caso <strong>de</strong>California, estado en el que se ha creado enla comunidad una red <strong>de</strong> 40 nuevos hospitalesestatales. Lamb (24) ha evaluado recientementeuno <strong>de</strong> estos hospitales <strong>de</strong> 95camas, con un grado mo<strong>de</strong>rado <strong>de</strong> estructuración,al que habían sido trasladados numerosospacientes difíciles <strong>de</strong> manejar, quepresentaban problemas <strong>de</strong> comportamientoviolento. A pesar <strong>de</strong> la realización <strong>de</strong> unprograma <strong>de</strong> rehabilitación <strong>de</strong> calidad, eltratamiento <strong>de</strong> estos pacientes se habíahecho cada vez más difícil y peligroso.Lamb concluye que la utilización <strong>de</strong> alternativascomunitarias a la hospitalizaciónpsiquiátrica no resulta a<strong>de</strong>cuada para todoslos pacientes. Señala también que el traslado<strong>de</strong> pacientes a alternativas comunitariasa menudo está motivado por sus costos másbajos y por una i<strong>de</strong>ología que contemplacomo algo excepcional la necesidad <strong>de</strong>prestar cuidados muy estructurados.Propone que los responsables <strong>de</strong> la planificación<strong>de</strong> los servicios se centren primeroen las necesida<strong>de</strong>s individuales y creen,posteriormente, los dispositivos necesariospara cubrir esas necesida<strong>de</strong>s.LA “RESIDENCIA-HOSPITAL”(HOSPITAL-HOSTEL)Los pacientes con trastornos mentales severosy persistentes, especialmente los <strong>de</strong>nominadosen la literatura anglosajona “difíciles<strong>de</strong> ubicar”, parecen necesitar un tipo <strong>de</strong>institución que reúna algunas <strong>de</strong> las característicaspositivas <strong>de</strong> las estructuras hospitalarias(intervenciones terapéuticas intensas,elevada dotación <strong>de</strong> personal y alta cualificación<strong>de</strong>l mismo e intervenciones individualizadas)y las ventajas <strong>de</strong> los alojamientos comunitarios(dimensiones reducidas, entornodoméstico y acceso fácil a los servicios <strong>de</strong>lnúcleo urbano). En el ámbito anglosajón dosautores, Wing (25) y Bennett (26), concibieronuna alternativa sanitaria que reunía estascaracterísticas, la <strong>de</strong>nominada “resi<strong>de</strong>ncia-
180 Juan Carlos Maestro Barón, Juan Francisco Jiménez Estévezhospital” (hospital-hostel) o “pabellón encasa” (the ward in a house). El prototipo <strong>de</strong>este nuevo dispositivo se abrió en Londres en1977 (27). Shepherd (10), sorpren<strong>de</strong>ntemente,encuentra en la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital” numerosasreminiscencias <strong>de</strong> una <strong>de</strong> las primerasinstituciones creadas para el cuidado <strong>de</strong>los enfermos mentales, el York Retreat, instituciónfundada en 1796, pionera en la aplicación<strong>de</strong>l tratamiento moral. El Retreat valorabaespecialmente las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>lindividuo y la importancia terapéutica <strong>de</strong> larelación entre el resi<strong>de</strong>nte y sus cuidadores.Se seleccionaban cuidadores sanos y establesque eran entrenados para trabajar con los enfermosaplicando métodos positivos enmayor medida que estrategias punitivas.En la Tabla II po<strong>de</strong>mos observar algunascaracterísticas <strong>de</strong> varias “resi<strong>de</strong>ncias-hospitales”británicos evaluados por diferentesautores. Todas las casas poseen un númeroreducido <strong>de</strong> camas, entre 8 y 28 camas. La“resi<strong>de</strong>ncia-hospital” con mayor número <strong>de</strong>plazas (TAPS Casa A) consta <strong>de</strong> tres casasadosadas, lo que permite mantener ambientesdiferenciados en cada casa. La dotación<strong>de</strong> personal es muy variable; la plantilla <strong>de</strong>las dos casas mejor dotadas duplica la <strong>de</strong> lacasa menos dotada. Los enfermeros tituladosconstituyen el estamento con mayor representaciónen las plantillas <strong>de</strong> todos losdispositivos, seguido por el <strong>de</strong> auxiliares <strong>de</strong>enfermería. Estas “resi<strong>de</strong>ncias-hospitales”reciben supervisión a tiempo parcial porparte <strong>de</strong> un equipo interdisciplinar. Todoslos alojamientos han recreado ambientes domésticos;sin embargo, los emplazamientosvarían (22,28). En unos casos, la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital”se ha ubicado en zonas resi<strong>de</strong>nciales,en otros, en el recinto <strong>de</strong> hospitalespsiquiátricos reformados y, por último,algunas, se han situado en el recinto <strong>de</strong> unhospital general o cerca <strong>de</strong>l mismo. La ubicaciónen recintos hospitalarios o en sus inmediaciones,siempre que se pueda disponer<strong>de</strong> edificios in<strong>de</strong>pendientes con espaciosajardinados, conlleva algunas ventajas: sepue<strong>de</strong> recibir apoyo <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong>l hospitalen caso <strong>de</strong> necesidad, se facilita el trasladodurante cortos períodos <strong>de</strong> tiempo <strong>de</strong> pacientesque lo requieran y se dispone <strong>de</strong> lainfraestructura hospitalaria (29). En cualquiercaso, parece perfectamente viablecrear “resi<strong>de</strong>ncias-hospitales” en áreas resi<strong>de</strong>ncialesen las que se pue<strong>de</strong>n facilitar objetivoscomo la normalización y la integracióncomunitaria (23,27). Convienecontemplar también la mayor o menor amplitud<strong>de</strong> los períodos <strong>de</strong> seguimiento correspondientesa cada estudio. En dispositivospara estancias prolongadas los períodoscortos suponen una merma importante en lafiabilidad <strong>de</strong> los resultados que arroja laevaluación. Especialmente en lo referido aotra <strong>de</strong> las variables que se recoge en laTabla 2: el porcentaje <strong>de</strong> pacientes trasladadosa pabellones <strong>de</strong> larga estancia tradicionaleso a unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> seguridad.Observamos que los estudios con un período<strong>de</strong> seguimiento más reducido, 12 meses,también presentan los porcentajes más bajos<strong>de</strong> traslados.Principios que regulan el funcionamiento<strong>de</strong> la “resi<strong>de</strong>nciahospital”Shepherd (10,30) <strong>de</strong>sarrolla extensamentelos principios que caracterizan el funcionamiento<strong>de</strong> la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital”. A continuaciónresumimos los más relevantes:Los cuidados individualizados constituyenuno <strong>de</strong> los aspectos primordiales <strong>de</strong> lametodología utilizada en estos dispositivos.Se elabora un programa individualizado, claroy simple a partir <strong>de</strong> la evaluación realizada alo largo <strong>de</strong> las seis primeras semanas por parte<strong>de</strong>l equipo. En este período se construye un
Las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalización prolongada181cuadro en el que se recogen los puntos fuertesy débiles <strong>de</strong>l sujeto a partir <strong>de</strong> las aportaciones<strong>de</strong> todos los profesionales. El personalprescin<strong>de</strong> <strong>de</strong> escalas y cuestionarios y utilizasus interacciones informales con el pacientecomo fuente <strong>de</strong> información para completar laevaluación. Tras este período, en una reunión<strong>de</strong>l equipo, se elabora el primer plan <strong>de</strong> cuidados.El plan es consensuado con el pacientey recoge las metas marcadas y las estrategiasidóneas. El plan se configura como elguión básico que orienta al personal en susinteracciones cotidianas con el enfermo. Lasmetas se diseñan planteando pequeñas mejorasrespecto a la conducta base <strong>de</strong>l paciente yse negocian siempre individualmente concada usuario. Shepherd no se muestra partidario<strong>de</strong> técnicas como la economía <strong>de</strong> fichas uotro tipo <strong>de</strong> programas formales <strong>de</strong> modificación<strong>de</strong> conducta, porque entien<strong>de</strong> que el tipo<strong>de</strong> ambiente característico <strong>de</strong> la “resi<strong>de</strong>nciahospital”,muy rico en información, es taneficaz como los programas formales.Las intervenciones se centran en cuestionesprácticas relacionadas con la convivenciay la vida diaria, con el funcionamiento<strong>de</strong>l paciente y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> sushabilida<strong>de</strong>s. Se emplean las intervencionespsicosociales habituales <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong>rehabilitación (psicoeducación, entrenamientoen habilida<strong>de</strong>s, estrategias <strong>de</strong> afrontamiento,etc.) junto a los tratamientos farmacológicos.La patología no se obvia, peropermanece en un segundo plano; los síntomasse abordan en la medida en que interfierenen el <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong>l paciente en su vidacotidiana. Shepherd cree que el hecho <strong>de</strong>priorizar el funcionamiento en vez <strong>de</strong> los síntomasencierra un mensaje <strong>de</strong> normalizaciónhacia el paciente y le ayuda a disminuir lostrastornos <strong>de</strong> comportamiento. Aunque launidad administrativamente se encuentraasignada a un hospital, la vida diaria <strong>de</strong> lacasa <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> en buena medida <strong>de</strong>l funcionamientoconjunto <strong>de</strong>l personal y los pacientes.El hospital no proporciona comidas, jardineroso limpiadores. Esa dinámica <strong>de</strong> colaboraciónentre el personal y los pacientes para larealización <strong>de</strong> múltiples tareas cotidianas facilitael acercamiento entre ambos grupos.La tercera característica <strong>de</strong> los cuidadosalu<strong>de</strong> a la importancia <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la relaciónentre el personal y los usuarios.Shepherd (10) afirma: “Calidad en este contextono significa sólo respeto por el individuoy su singularidad, sino también la expresión<strong>de</strong> un interés genuino por la otrapersona y la transmisión <strong>de</strong> cali<strong>de</strong>z en la relacióninterpersonal [...] La ausencia <strong>de</strong> críticay sobreimplicación pue<strong>de</strong> ser particularmentebeneficiosa para pacientes que resi<strong>de</strong>ncon sus familias y hay ahora también algunasevi<strong>de</strong>ncias preliminares <strong>de</strong> que estos aspectoscualitativos <strong>de</strong> la relación interpersonalpue<strong>de</strong>n ser importantes con respecto a loscuidadores no familiares. Nosotros, a<strong>de</strong>más,tratamos <strong>de</strong> crear una atmósfera en el personalbaja en emoción expresada y hacemos unesfuerzo consciente para reducir el grado <strong>de</strong>criticismo, hostilidad y sobreimplicaciónentre el personal y los resi<strong>de</strong>ntes.” La selección<strong>de</strong>l personal, su formación regular y elapoyo y supervisión <strong>de</strong>l mismo, son factoresimportantes para alcanzar los objetivos <strong>de</strong>scritosanteriormente. Los psicólogos visitanlas casas dos veces cada semana para revisarlos planes individuales y ayudar al personal adiscriminar las buenas y malas prácticas profesionales.Este autor subraya también la importancia<strong>de</strong> los estresores externos queafectan al personal (conflictos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>lequipo, problemas con la administración <strong>de</strong>lhospital, moral baja) y pue<strong>de</strong>n incrementarsu nivel <strong>de</strong> emoción expresada.El último principio alu<strong>de</strong> a la necesidad <strong>de</strong>mantener la consistencia y continuidad <strong>de</strong>los cuidados a través <strong>de</strong> la coordinación y
182 Juan Carlos Maestro Barón, Juan Francisco Jiménez Estévezcomunicación entre los miembros <strong>de</strong>lequipo. Según Shepherd (10), “Trabajar conesta clase <strong>de</strong> pacientes en este tipo <strong>de</strong> entornoses, por su naturaleza, difícil, absorbentey, a menudo, muy frustrante. Las metas<strong>de</strong>ben ser pequeñas y tienen que plantearse<strong>de</strong>spacio. Mantener la mejoría requiere creary sostener un ambiente terapéutico <strong>de</strong> alta calidada lo largo <strong>de</strong> períodos <strong>de</strong> tiempo muyprolongados[...] Por todos estos motivos, tratamos<strong>de</strong> crear un equipo cohesionado y motivado,pero es una estructura frágil y <strong>de</strong>licadaque necesita atención y apoyos constantespara conservar su funcionamiento”.Resultados <strong>de</strong> la“resi<strong>de</strong>ncia-hospital”Tras revisar diferentes estudios relacionadoscon las “resi<strong>de</strong>ncias-hospitales” hemosencontrado resultados coinci<strong>de</strong>ntes en algunosaspectos como la mejora <strong>de</strong> la satisfacción <strong>de</strong>los sujetos en este tipo <strong>de</strong> entornos, su mayorimplicación en activida<strong>de</strong>s productivas y elaumento en la utilización <strong>de</strong> los servicios comunitarios.La consistencia <strong>de</strong> los resultadosdisminuye en áreas como el funcionamientosocial y las habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la vida diaria.El TAPS evaluó los resultados <strong>de</strong> ungrupo <strong>de</strong> pacientes <strong>de</strong> “difícil ubicación” unaño <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> ser trasladados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un hospitalpsiquiátrico a tres tipos <strong>de</strong> “resi<strong>de</strong>nciahospital”(13,14). No encontraron cambiossignificativos en su sintomatología, tampocoen su funcionamiento social, ni en las habilida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la vida diaria. Sin embargo, sí <strong>de</strong>tectaronmodificaciones en los trastornos <strong>de</strong>conducta. Los cambios no eran cuantitativossino cualitativos; aparecía un nuevo perfil<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las conductas disruptivas. Se redujeronsignificativamente diferentes conductasdisruptivas, entre ellas la más grave, laagresión (especialmente en el alojamientomenos restrictivo), y aparecieron conductasnuevas como la mendicidad, el robo o elriesgo <strong>de</strong> incendios provocados. Los resultadosllevan a Leff y Trieman a proponer quelos esfuerzos, en este tipo <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s, secentren no tanto en la adquisición <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s,como en la modificación <strong>de</strong> las conductasdisruptivas.Shepherd (10) sí encuentra cambios positivosen el comportamiento social <strong>de</strong> losusuarios <strong>de</strong> la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital” con respectoa las salas tradicionales <strong>de</strong> larga estanciay a las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> agudos.Comunica también mejores resultados respectoal mantenimiento <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> actividad(los pacientes en la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital”ocupan un 40 % <strong>de</strong> su tiempo enactivida<strong>de</strong>s estructuradas, mientras que enun hospital tradicional emplean menos <strong>de</strong>un 10 %), a diferencia <strong>de</strong> Allen et al. (27)que, en la evaluación <strong>de</strong> una “resi<strong>de</strong>nciahospital”con baja dotación <strong>de</strong> personal, noencuentran diferencias significativas en elgrado <strong>de</strong> inactividad.Creighton et al. (29) nos ofrecen los resultados<strong>de</strong> un interesante trabajo sobre undispositivo, Douglas House, siete años <strong>de</strong>spués<strong>de</strong> su fundación. Durante este período,la unidad, que cuenta con nueve plazas,había atendido a 24 personas. Al igual queShepherd (10), distinguen tres grupos entrelos pacientes. Un primer grupo lo conformanlos pacientes reinsertados en alternativasresi<strong>de</strong>nciales tras una estancia media <strong>de</strong>30 meses en el caso <strong>de</strong> la Douglas House(38 % <strong>de</strong> los ingresos) y <strong>de</strong> entre 11 y 23meses en el trabajo <strong>de</strong> Shepherd (40 % <strong>de</strong>los ingresos). Un segundo grupo, entre el25 % y el 33 % <strong>de</strong> los pacientes ingresados,no se había adaptado al entorno y habíasido trasladado <strong>de</strong> nuevo a un hospital tradicionalo a una unidad <strong>de</strong> seguridad,<strong>de</strong>bido a los trastornos <strong>de</strong> comportamientoque presentaba. Ambos estudios apuntan la
Las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalización prolongada183posibilidad <strong>de</strong> que el ambiente <strong>de</strong> las “resi<strong>de</strong>ncias-hospitales”resulte excesivamenteexigente y estimulante para este grupo <strong>de</strong>personas y plantean la hipótesis <strong>de</strong> queestos enfermos puedan beneficiarse <strong>de</strong> lassalas tradicionales, entornos con mayor espacio,menos personal y menor presión.Leff y Trieman (23) también afirman que,para una pequeña parte <strong>de</strong> los pacientes <strong>de</strong>“difícil ubicación”, la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital”no ofrece un medio suficientemente contenedor.Se trata <strong>de</strong> sujetos con un extremogrado <strong>de</strong> agresividad y <strong>de</strong> acting out queprecisarían una unidad <strong>de</strong> seguridad. Eltercer grupo, entre el 25 % y el 40 % <strong>de</strong> lospacientes, permanecía ingresado en ambosestudios (tras 43 meses <strong>de</strong> estancia mediaen la muestra <strong>de</strong> la Douglas House). Paramuchos <strong>de</strong> ellos la resi<strong>de</strong>ncia se había convertido,probablemente, en su hogar permanente.La “resi<strong>de</strong>ncia-hospital” aporta mayoresgrados <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> vida (13,14) o satisfacción(10,27,30) a los usuarios. Esto pareceestar asociado a factores como el menorgrado <strong>de</strong> restricción, la capacidad <strong>de</strong> elección,el incremento en la intimidad y lamayor normalización <strong>de</strong>l ambiente.Salvo excepciones (27), estos servicios resultangravosos. Sus costos superan enmayor o menor grado los costos <strong>de</strong> los hospitalespsiquiátricos, e igualan o reducen losgastos <strong>de</strong> las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> agudos (10,23,31).UNIDADES DE MEDIA Y LARGAESTANCIA EN ANDALUCÍA:LAS COMUNIDADESTERAPÉUTICASLa situación <strong>de</strong> las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> media ylarga estancia en nuestro país presenta unaenorme variabilidad. Des<strong>de</strong> las <strong>de</strong>nominaciones<strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s (unidad <strong>de</strong>media estancia, unidad <strong>de</strong> larga estancia,unidad <strong>de</strong> media y larga estancia, unidad <strong>de</strong>rehabilitación hospitalaria, unidad resi<strong>de</strong>ncialrehabilitadora, comunidad terapéutica,etc.) que, en unas ocasiones, <strong>de</strong>jan entreverla filosofía <strong>de</strong> los profesionales que las diseñarony, en otras, ocultan pabellones tradicionalesque apenas han modificado sufuncionamiento (17,32,33); hasta su emplazamiento,pasando por el número <strong>de</strong>plazas, su funcionamiento o su integraciónen la red <strong>de</strong> dispositivos y en la comunidad.En la mayor parte <strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s autónomaspermanecen abiertos los hospitalespsiquiátricos. En muchas <strong>de</strong> ellas todaslas camas <strong>de</strong> media y larga estancia se encuentranen esos hospitales psiquiátricos;en unos casos, las unida<strong>de</strong>s han sido reformadasy se han implantado programas <strong>de</strong>rehabilitación, en otros casos, las unida<strong>de</strong>sno han sufrido transformaciones. En 1994la tasa estatal <strong>de</strong> camas <strong>de</strong> media y larga estanciaera <strong>de</strong> 33,8 camas por 100.000 habitantes(19).En una comunidad autónoma, Andalucía,la <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong>l hospital psiquiátrico <strong>de</strong> lared <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud mental se ha hechorealidad el pasado año 2000. En otra región,Asturias, el proceso <strong>de</strong> cierre se encuentramuy avanzado, quedan abiertas una unidad<strong>de</strong> psiquiatría con 46 camas y una unidad <strong>de</strong>psicogeriatría con 60 camas (34). En ambasautonomías se han creado nuevos dispositivospara aten<strong>de</strong>r las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalizaciónprolongada. Se trata <strong>de</strong> las <strong>de</strong>nominadascomunida<strong>de</strong>s terapéuticas. En Asturiasse han creado 5 comunida<strong>de</strong>s terapéuticasque disponen conjuntamente <strong>de</strong> 72 camas,7,7 camas por 100.000 habitantes (34). Delas Heras et al. (35) presentan en un trabajolas características <strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s terapéuticas<strong>de</strong> Asturias, sus fundamentos conceptualesy los primeros resultados, tras dosaños <strong>de</strong> funcionamiento.
184Juan Carlos Maestro Barón, Juan Francisco Jiménez EstévezCaracterísticas generales <strong>de</strong> lasComunida<strong>de</strong>s Terapéuticas <strong>de</strong>AndalucíaEn 1989 comienza a funcionar, con carácterexperimental, la primera comunidadterapéutica (CT) <strong>de</strong> Andalucía. La CT seconfiguraba como la alternativa al hospitalpsiquiátrico para el tratamiento <strong>de</strong> los enfermosmentales más graves, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> lanueva red <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> orientación comunitaria.Se trata <strong>de</strong>l último dispositivocreado entre los que componen la red andaluza<strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud mental (equipo <strong>de</strong>salud mental <strong>de</strong> distrito, unidad <strong>de</strong> saludmental <strong>de</strong> hospital general, unidad <strong>de</strong> rehabilitación<strong>de</strong> área, unidad <strong>de</strong> salud mentalinfantil y hospital <strong>de</strong> día), el que completadicha red. Es un dispositivo <strong>de</strong> hospitalizaciónactiva, <strong>de</strong> media y larga duración, adscritofuncionalmente a un hospital generalpara prestar atención activa y continuada apacientes <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong>salud mental, cuyos problemas no puedanresolverse en el ámbito comunitario, ni enlas unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalización breve (36).Actualmente, se encuentran operativas treceunida<strong>de</strong>s. Las diferentes CT creadas, nosiempre presentan un perfil coinci<strong>de</strong>nte (comunicaciónpersonal); en algunos casos seobservan diferencias en las características(número <strong>de</strong> camas, plantilla, ubicación yperfil <strong>de</strong> los pacientes) y en el funcionamiento(orientaciones teóricas, activida<strong>de</strong>s,existencia <strong>de</strong> programa <strong>de</strong> día, admisión <strong>de</strong>pacientes involuntarios, régimen <strong>de</strong> puertasabiertas, etc.) <strong>de</strong> las mismas. En el año 2000un grupo <strong>de</strong> trabajo compuesto por profesionales<strong>de</strong> diferentes CT elaboró un documentoen el que se sentaban las bases estructuralesy funcionales <strong>de</strong> este dispositivo (37). Eldocumento, que ha facilitado un discretogrado <strong>de</strong> homogeneización entre las diferentesunida<strong>de</strong>s, servirá <strong>de</strong> punto <strong>de</strong> referencia<strong>de</strong>l presente trabajo.La mayor parte <strong>de</strong> las CT dispone <strong>de</strong> 15plazas <strong>de</strong> hospitalización completa (el rangose sitúa entre las 11 y las 20 plazas) y 15plazas <strong>de</strong> hospitalización parcial (el rango sesitúa entre las 0 y las 30 plazas). Andalucíadispone <strong>de</strong> un total <strong>de</strong> 195 camas, 2,7 camaspor 100.000 habitantes (comunicación personal).Seis CT se han ubicado en los recintos<strong>de</strong> hospitales generales y cinco han sido ubicadasen áreas resi<strong>de</strong>nciales urbanas <strong>de</strong> diferentenaturaleza, normalmente en casas <strong>de</strong>lcasco histórico <strong>de</strong> las ciuda<strong>de</strong>s (salvo una <strong>de</strong>las CT que ha aprovechado un antiguo pabellón<strong>de</strong> un hospital psiquiátrico cerrado y reconvertidoen facultad universitaria). Ambostipos <strong>de</strong> emplazamiento presentan ventajas einconvenientes, algunos <strong>de</strong> ellos ya señaladoscuando nos referíamos a la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital”.Las dos unida<strong>de</strong>s restantes se sitúan enáreas rurales. Éste ha resultado ser el emplazamientocon mayores inconvenientes<strong>de</strong>bido, fundamentalmente, a la dificultad <strong>de</strong>acceso a otros recursos <strong>de</strong> todo tipo.Las unida<strong>de</strong>s situadas en áreas resi<strong>de</strong>ncialesposeen un mayor grado <strong>de</strong> normalizacióny proporcionan entornos más hogareños, perosufren la escasez <strong>de</strong> espacio interior y, amenudo, carecen <strong>de</strong> espacios ver<strong>de</strong>s. Por elcontrario, los dispositivos ubicados en recintoshospitalarios ofrecen un ambiente conmayor tinte institucional, a pesar <strong>de</strong> los esfuerzosrealizados para cuidar la <strong>de</strong>coración yel mobiliario. Sin embargo, suelen disponer<strong>de</strong> espacios interiores más amplios y <strong>de</strong> zonasajardinadas. Se benefician también <strong>de</strong> la infraestructura<strong>de</strong>l hospital, <strong>de</strong>l apoyo <strong>de</strong>l personal(incluido el médico o psiquiatra <strong>de</strong>guardia) y <strong>de</strong> una mayor flui<strong>de</strong>z en las <strong>de</strong>rivacionestemporales a la unidad <strong>de</strong> agudos <strong>de</strong>aquellos pacientes que lo precisen.Muchas <strong>de</strong> las CT han atendido, en unaprimera etapa, a pacientes proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>los hospitales psiquiátricos en proceso <strong>de</strong>
Las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalización prolongada185cierre; bien <strong>de</strong>bido a la ausencia <strong>de</strong> plazasresi<strong>de</strong>nciales para alojarlos, bien <strong>de</strong>bido aque se trataba <strong>de</strong> pacientes <strong>de</strong> “difícil ubicación”,que necesitaban prolongar su proceso<strong>de</strong> rehabilitación antes <strong>de</strong> pasar a unalojamiento comunitario. Puesto que setrata <strong>de</strong> la única estructura hospitalaria,a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la unidad <strong>de</strong> hospitalizaciónbreve, la CT <strong>de</strong>be aten<strong>de</strong>r a los “nuevos pacientes<strong>de</strong> larga estancia”, muchos <strong>de</strong> ellosincluidos en la categoría <strong>de</strong> pacientes <strong>de</strong>“difícil ubicación”, cuyas característicashemos <strong>de</strong>scrito anteriormente.A diferencia <strong>de</strong> la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital”,que no suele <strong>de</strong>limitar los tiempos <strong>de</strong> estancia<strong>de</strong> las personas ingresadas, la CT planteala conveniencia <strong>de</strong> que los ingresos tenganuna duración aproximada <strong>de</strong> 6 a 24 meses.La existencia <strong>de</strong> un programa <strong>de</strong> hospitalizaciónparcial en el mismo servicio persigue dosobjetivos: crear una etapa <strong>de</strong> transición tras elalta en la que se disminuye progresivamenteel apoyo que recibe el paciente (hasta quevuelve a su equipo <strong>de</strong> referencia) y completarlas ofertas <strong>de</strong> hospitalización parcial queofrece la red (unidad <strong>de</strong> rehabilitación y hospital<strong>de</strong> día en el ámbito sanitario; taller ocupacionalen el ámbito <strong>de</strong> los servicios socialesespecializados). En este programa el enfermopasa en la CT períodos <strong>de</strong> tiempo variablesentre las 9 y las 21 horas, incluidos, si lo precisa,los fines <strong>de</strong> semana. También se prestaun servicio <strong>de</strong> comedor.La plantilla básica <strong>de</strong> la CT se compone <strong>de</strong>2 psiquiatras, 2 psicólogos, 1 terapeuta ocupacional,4 monitores ocupacionales, 1 trabajadorsocial, 9 diplomados <strong>de</strong> enfermería, 12auxiliares <strong>de</strong> enfermería, 1 auxiliar administrativo,5 celadores y el personal <strong>de</strong> servicios.La mayor parte <strong>de</strong> las unida<strong>de</strong>s no posee laplantilla completa, lo cual condiciona lógicamentelos cuidados que prestan y el número<strong>de</strong> pacientes que atien<strong>de</strong>n. A diferencia <strong>de</strong> la“resi<strong>de</strong>ncia-hospital”, la CT cuenta con unequipo interdisciplinar con <strong>de</strong>dicación plena,lo que permite <strong>de</strong>sarrollar un abanico <strong>de</strong> programasy activida<strong>de</strong>s completo, en el que seincluyen intervenciones terapéuticas individuales,grupales y familiares (38).No se dispone aún <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> costos específicos,pero sí contamos con un interesantetrabajo en el que junto a los <strong>de</strong>más dispositivos<strong>de</strong> un área <strong>de</strong> salud mental, se valora elcosto <strong>de</strong> una unidad <strong>de</strong> rehabilitación hospitalaria<strong>de</strong> características similares (<strong>de</strong> cara a laevaluación <strong>de</strong> costos) a la CT (39).Principios que regulan el funcionamiento<strong>de</strong> la comunidadterapéuticaDes<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista conceptual y metodológicola CT comparte los principios <strong>de</strong>la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital” ya <strong>de</strong>scritos en estaspáginas. Las CT andaluzas suelen integrar enmayor o menor medida elementos proce<strong>de</strong>ntes<strong>de</strong> dos planteamientos teóricos: la filosofíagenérica <strong>de</strong> la comunidad terapéutica oambiente terapéutico (40-42) y el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>la rehabilitación psicosocial (43). A continuaciónañadimos algunos principios <strong>de</strong> funcionamientoa los ya recogidos respecto a la“resi<strong>de</strong>ncia-hospital”.Ambiente terapéutico. En la CT se intentacrear un microcosmos social don<strong>de</strong> lasrelaciones interpersonales, estructuradas ysanas, permitan reorganizar la vida emocional,cognitiva y relacional <strong>de</strong>l paciente,sumido a menudo en vivencias y comportamientos<strong>de</strong>sorganizados que <strong>de</strong>sbordan lasposibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l medio familiar (44).<strong>Vol</strong>untariedad. Las CT promueven el ingresovoluntario <strong>de</strong> los pacientes tras firmarun contrato terapéutico. Sin embargo, lamayor parte <strong>de</strong> las CT admiten ingresos in-
186Juan Carlos Maestro Barón, Juan Francisco Jiménez Estévezvoluntarios e incluso algunos ingresos poror<strong>de</strong>n judicial. Cuando se producen ingresosinvoluntarios se intenta implicar posteriormenteal paciente mediante el contrato terapéutico.Los posibles ingresos por or<strong>de</strong>n judicial<strong>de</strong>ben estudiarse <strong>de</strong>tenidamente y estarcondicionados siempre a la aceptación <strong>de</strong>lrégimen <strong>de</strong> funcionamiento <strong>de</strong> la unidad porparte <strong>de</strong> la autoridad judicial (37,45).Puertas abiertas. In<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>que las puertas <strong>de</strong>l edificio que alberga la CTse encuentren físicamente abiertas o cerradas,por lo general, estas unida<strong>de</strong>s funcionan con unrégimen <strong>de</strong> puertas abiertas, con algunas limitaciones.La situación clínica <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadosenfermos o su elevado grado <strong>de</strong> discapacidad,pue<strong>de</strong>n hacer necesario, en <strong>de</strong>terminados períodos,el control <strong>de</strong> sus salidas o la retirada <strong>de</strong>las mismas, <strong>de</strong> forma que sólo puedan salir <strong>de</strong>lrecinto acompañados por el personal.Colaboración <strong>de</strong>l paciente. Dentro <strong>de</strong> unclima <strong>de</strong> respeto y tolerancia, se persigue laparticipación e implicación <strong>de</strong>l paciente enla vida cotidiana <strong>de</strong> la unidad, la colaboracióny responsabilización <strong>de</strong>l mismo en supropio tratamiento. Por ello, resulta necesarioestablecer la negociación y la búsqueda<strong>de</strong>l consenso como pautas habituales en larelación con los usuarios (37).Apertura. Se preten<strong>de</strong> que la CT no seaun espacio aislado sino orientado hacia el exteriory favorecedor <strong>de</strong> la integración social<strong>de</strong>l enfermo. Para ello se facilita la conexióncon la red social <strong>de</strong>l sujeto y su ampliación,así como la realización <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s enotros recursos sanitarios y sociales.DISCUSIÓNGlobalmente consi<strong>de</strong>rado, el <strong>de</strong>splazamiento<strong>de</strong> los cuidados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los hospitalespsiquiátricos a los pequeños alojamientosubicados en la comunidad ha resultado positivo(46-50). La creación <strong>de</strong> re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> serviciossanitarios y sociales <strong>de</strong> salud mental conorientación comunitaria, se ha impuesto enlos países <strong>de</strong> nuestro entorno y, como yaanunciábamos, existe un acuerdo generalizadoen torno a la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que esa red respon<strong>de</strong>a las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la mayor parte <strong>de</strong> losenfermos mentales graves.No obstante, la casi totalidad <strong>de</strong> los servicios<strong>de</strong> salud mental <strong>de</strong> los países estudiadostiene un grupo <strong>de</strong> personas gravementeafectadas que son difíciles <strong>de</strong> aten<strong>de</strong>r en losrecursos comunitarios tradicionales. Estereducido grupo <strong>de</strong> pacientes plantea numerososinterrogantes a los investigadores ysuscita respuestas, en ocasiones, disparespor parte <strong>de</strong> los planificadores <strong>de</strong> los servicios<strong>de</strong> salud mental. ¿Es posible y/o <strong>de</strong>seableprescindir totalmente <strong>de</strong>l hospital psiquiátricoen el abordaje <strong>de</strong> este grupo <strong>de</strong>pacientes (51)?Creemos que no hay una única respuestaa este interrogante. Conviene contemplar, almenos, tres factores antes <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r. Enprimer lugar, el punto <strong>de</strong> partida en cadasitio en cuanto al número <strong>de</strong> camas en hospitales<strong>de</strong> larga estancia.Cuanto menor sea el número <strong>de</strong> camas,con mayor facilidad se podrá prescindir <strong>de</strong>lhospital psiquiátrico. En segundo lugar, lacalidad <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud mental y ladisponibilidad <strong>de</strong> una red <strong>de</strong> alojamientosprotegidos. Y, en tercer lugar, las posibilida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> financiación para la puesta enmarcha <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalización <strong>de</strong>orientación comunitaria. Para algunos investigadoresla cuestión no es tanto si la comunidadtiene el potencial para proporcionarun completo abanico <strong>de</strong> servicios; lacuestión es si, realmente, se poseen los recursosy la voluntad <strong>de</strong> actuar así (2).
Las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalización prolongada187Ningún autor opta, aparentemente, pormantener los inmensos hospitales psiquiátricos<strong>de</strong> la era victoriana sin transformaciones.Sin embargo, los autores que se inclinan porutilizar los hospitales para aten<strong>de</strong>r, al menos,a una parte <strong>de</strong> los pacientes “difíciles <strong>de</strong>ubicar”, no <strong>de</strong>tallan qué tipo <strong>de</strong> instituciónquieren y qué cambios proponen.Después <strong>de</strong> revisar múltiples trabajos nosatrevemos a afirmar que la “institucióntotal”, en buena medida, ha <strong>de</strong>saparecido enlos países objeto <strong>de</strong> nuestra revisión.Sorpren<strong>de</strong> la enorme variabilidad observadaen los procesos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sinstitucionalización,en las re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> servicios alternativos,en los tipos <strong>de</strong> “resi<strong>de</strong>ncia hospital”, en lagestión y los contenidos <strong>de</strong> los programasresi<strong>de</strong>nciales, en las ratios <strong>de</strong> camas en relacióncon la población, etc. La variabilidadse produce no sólo entre los diferentespaíses, ni siquiera entre las regiones quecomponen cada país, sino entre distritoscercanos. Tal y como afirma Shepherd (15)la “institución total” ha sido sustituida pormuchas “instituciones”, con muy diferentestipos <strong>de</strong> organización, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, gestión,cultura y valores. Esto tiene ventajas einconvenientes.De hecho, como ya hemos visto, la reducción<strong>de</strong>l número <strong>de</strong> camas <strong>de</strong> los hospitalesavanza progresivamente en todos lospaíses occi<strong>de</strong>ntales y el hospital psiquiátrico,como tal, ha <strong>de</strong>saparecido en algunas regiones<strong>de</strong>l sur <strong>de</strong> Europa. La respuesta a lapregunta que nos hacíamos probablementees afirmativa: sí, se pue<strong>de</strong> aten<strong>de</strong>r a todoslos enfermos mentales sin el concurso <strong>de</strong>lhospital psiquiátrico, si se dispone <strong>de</strong> losplazos necesarios y <strong>de</strong> los recursos precisos.Pero nunca se <strong>de</strong>be cerrar un hospital,si no se cuenta con alternativas razonablespara sustituir las funciones que venía <strong>de</strong>sarrollandoel manicomio, por un abanico <strong>de</strong>estructuras comunitarias que contemple, especialmente,las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los pacientesmás graves.La estimación <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s no estarea fácil. Sabemos que la drástica reducción<strong>de</strong> camas en los hospitales psiquiátricosse ha visto compensada, sólo parcialmente,por la creación <strong>de</strong> plazasresi<strong>de</strong>nciales o plazas <strong>de</strong> hospitalización <strong>de</strong>nuevo cuño. Parece un planteamiento erróneopreten<strong>de</strong>r sustituir las plazas una a una,si contemplamos los cambios profundos enel abordaje <strong>de</strong> los trastornos mentalesgraves y en la organización <strong>de</strong> los servicios<strong>de</strong> salud mental. No obstante, las diferenciasentre las camas contabilizadas antes<strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sinstitucionalizacióny las camas actuales son enormes.A<strong>de</strong>más, diferentes estudios han constatadoel déficit <strong>de</strong> camas <strong>de</strong> larga estancia<strong>de</strong>stinadas a los nuevos pacientes (6), especialmenteen alojamientos <strong>de</strong> alta supervisión(hospitalarios y no hospitalarios). Laescasez <strong>de</strong> plazas provoca graves disfunciones<strong>de</strong>l sistema. Según un trabajo <strong>de</strong> investigaciónbritánico (6), un 61 % <strong>de</strong> lospacientes hospitalizados (“nuevos pacientes<strong>de</strong> larga estancia”) <strong>de</strong>berían pasar a unemplazamiento no hospitalario, en sumayor parte, a alternativas resi<strong>de</strong>ncialescomunitarias. Muchos <strong>de</strong> esos pacientesocupan innecesariamente plazas en unida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> agudos y en unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> larga estancia(52). Un informe <strong>de</strong>l Royal Collegeof Psychiatrists (53) recomienda una dotación<strong>de</strong> 90 camas (tanto <strong>de</strong> hospitalizacióncomo resi<strong>de</strong>nciales) <strong>de</strong> larga estancia por100.0000 habitantes (recordamos que, actualmente,el número <strong>de</strong> camas en el R.Unido se sitúa en torno a las 60).En España, la situación no parece muy diferente,con una salvedad: el número global<strong>de</strong> plazas <strong>de</strong> larga estancia queda muy aleja-
188Juan Carlos Maestro Barón, Juan Francisco Jiménez Estévezdo <strong>de</strong>l británico y, más aún, <strong>de</strong> las recomendaciones<strong>de</strong> organismos como el RoyalCollege of Psychiatrists. Si bien es cierto quehistóricamente España ha mantenido unnúmero <strong>de</strong> camas muy por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> lospaíses <strong>de</strong>l norte <strong>de</strong> Europa (54). Diferentesautores sostienen que las <strong>de</strong>ficiencias mássignificativas <strong>de</strong> la reforma psiquiátrica españolase registran en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> dispositivoscomunitarios intermedios y en losprogramas <strong>de</strong> rehabilitación y realojamiento<strong>de</strong> los pacientes (18,55). En Andalucía, porejemplo, se ha pasado <strong>de</strong> 43 camas <strong>de</strong> largaestancia por 100.000 habitantes, según elcenso realizado en 1985 (54), a 10,3 camasen la actualidad. De ellas, 7,6 correspon<strong>de</strong>na recursos resi<strong>de</strong>nciales (56) y 2,7 a camas<strong>de</strong> hospitalización prolongada (comunicaciónpersonal). A pesar <strong>de</strong> que aproximadamenteun 50 % <strong>de</strong> las camas existentes en1985 se encontraban ocupadas por ancianosy personas con déficits intelectuales, la reducciónes muy significativa.Las características locales (<strong>de</strong>mografía,<strong>de</strong>sarrollo económico, bolsas <strong>de</strong> marginalidad,<strong>de</strong>sempleo, calidad <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong>atención primaria, etc.) juegan un papel <strong>de</strong>terminanterespecto a las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> alojamientoy hospitalización <strong>de</strong> los “nuevospacientes <strong>de</strong> larga estancia”. A menudo, unasalternativas pue<strong>de</strong>n sustituir a otras. Las estructurasresi<strong>de</strong>nciales <strong>de</strong> alta supervisión,pue<strong>de</strong>n sustituir a las camas <strong>de</strong> hospitalizaciónprolongada.Los planes <strong>de</strong> apoyo flexible a los pacientesen sus propios domicilios, pue<strong>de</strong>nsustituir a los pisos supervisados, etc. Lasnecesida<strong>de</strong>s no se pue<strong>de</strong>n separar <strong>de</strong>l funcionamientoglobal y <strong>de</strong> las dinámicas particulares<strong>de</strong>l sistema que conforman los servicios<strong>de</strong> salud mental. Por todo ello, laplanificación <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong>be contemplar,a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> recomendaciones generalesen cuanto a la dotación <strong>de</strong> plazas, las peculiarida<strong>de</strong>slocales, los recursos existentes encada territorio y las necesida<strong>de</strong>s no cubiertasen dicho territorio (15).La “resi<strong>de</strong>ncia-hospital” y la comunidadterapéutica, las dos opciones para la hospitalizaciónprolongada <strong>de</strong>sarrolladas conmayor <strong>de</strong>talle en nuestro trabajo, se presentancomo alternativas congruentes con elmo<strong>de</strong>lo comunitario, alternativas que preten<strong>de</strong>nintegrar en mayor o menor medidacaracterísticas propias <strong>de</strong> las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>hospitalización y características propias <strong>de</strong>los alojamientos comunitarios. Ambos dispositivosse asemejan en el intento <strong>de</strong> crearentornos domésticos <strong>de</strong> dimensiones reducidasy en los enfoques conceptuales y metodológicos.Difieren en aspectos como lacomposición <strong>de</strong>l equipo (mayor presencia<strong>de</strong> técnicos y facultativos en la CT), la existencia<strong>de</strong> un programa <strong>de</strong> hospitalizaciónparcial en la CT y la imposibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivaral paciente que no se adapta a la CT aotros servicios <strong>de</strong> larga estancia, en contraposicióncon lo que ocurre en la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital”.Los resultados <strong>de</strong> los estudios realizadosconfirman que la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital” noes la panacea, pero es una alternativa sólidapara el tratamiento <strong>de</strong> la mayor parte <strong>de</strong> lospacientes “difíciles <strong>de</strong> ubicar”. Se trata <strong>de</strong>una solución cara y compleja, que no asegurael éxito con el cien por cien <strong>de</strong> lospacientes. Shepherd (10) y Leff (5), semuestran firmes partidarios <strong>de</strong> la “resi<strong>de</strong>ncia-hospital”para los pacientes “difíciles<strong>de</strong> ubicar”, pero afirman que una parte <strong>de</strong>ese grupo no se adapta al dispositivo y <strong>de</strong>bepasar a una unidad <strong>de</strong> seguridad. ¿Qué tipo<strong>de</strong> unidad? ¿Para cuántos pacientes? ¿Conqué régimen? Tal vez parte <strong>de</strong> los fracasosse soslayaran si, como proponen diferentesinvestigadores (22,23), en cada territorio se
Las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalización prolongada189crearan varias “resi<strong>de</strong>ncias-hospitales” condiferente grado <strong>de</strong> estructuración y restricción,contacto social e intensidad <strong>de</strong> las intervenciones,para adaptarse a las necesida<strong>de</strong>sheterogéneas <strong>de</strong> los pacientes <strong>de</strong> difícilmanejo en la comunidad. No compartimosla actitud relativista <strong>de</strong> algunos autores, recogidaen este mismo trabajo, respecto a laexistencia <strong>de</strong> tratamientos excelentes y <strong>de</strong>ficientestanto en contextos tradicionalescomo en contextos comunitarios. Por supuestoque se observan dispositivos con unfuncionamiento lamentable en contextoscomunitarios. Por supuesto que el hecho <strong>de</strong>que un servicio se <strong>de</strong>nomine ”resi<strong>de</strong>nciahospital”o CT no asegura que en ese lugarse presten cuidados <strong>de</strong> calidad. Sin embargo,a estas alturas, con la experiencia y lainvestigación acumuladas, enten<strong>de</strong>mos queresulta posible y necesario señalar quécontextos favorecen la recuperación y lasatisfacción <strong>de</strong>l individuo y cuáles lo obstaculizan.Las nuevas unida<strong>de</strong>s para hospitalizacionesprolongadas son muy vulnerables.Mantener su enfoque conceptual ymetodológico requiere un esfuerzo permanentey prolongado. Estos dispositivos necesitanplantillas bien dotadas, profesionalesseleccionados y formados, y equiposcohesionados.Respecto a las CT, la falta <strong>de</strong> investigacionesy publicaciones, junto a la juventud<strong>de</strong> estas unida<strong>de</strong>s, dificulta la valoración <strong>de</strong>su funcionamiento, <strong>de</strong> los resultados que seobtienen y <strong>de</strong> sus costos. En cualquier caso,sí caben algunos comentarios generalesacerca <strong>de</strong>l funcionamiento <strong>de</strong> las CT enestos años.Es un hecho que las CT, junto a los recursosresi<strong>de</strong>nciales creados, han sustituidoa los hospitales psiquiátricos en la atencióna los pacientes más graves y que, en términosgenerales, proporcionan tratamientosindividualizados, activos y más respetuososcon el individuo. Las CT facilitan a los pacientes,en comparación con las institucionestradicionales, un mayor grado <strong>de</strong> contactoe integración con el entorno ypropician la vuelta <strong>de</strong>l sujeto a su medio familiaro a un alojamiento protegido, tras ingresoslimitados en el tiempo.El Servicio Andaluz <strong>de</strong> Salud ha realizadoun esfuerzo económico consi<strong>de</strong>rablepara la creación <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> larga estanciadotadas <strong>de</strong> una elevada ratio <strong>de</strong> personal(sin olvidar las diferencias <strong>de</strong> dotación,en algunos casos muy acusadas, entre losdiferentes servicios), necesidad ésta <strong>de</strong> difícilaceptación, habitualmente, por parte<strong>de</strong> la administración sanitaria. Sin embargo,las plazas se han creado tras una tardanzaconsi<strong>de</strong>rable y resultan, a todasluces, insuficientes.Algunos hechos, que esbozamos brevementea continuación, agravan la escasadotación <strong>de</strong> plazas <strong>de</strong> hospitalización ycuestionan la rentabilidad <strong>de</strong> un dispositivo<strong>de</strong> estas características. Las CT <strong>de</strong>benrespon<strong>de</strong>r a las necesida<strong>de</strong>s que planteantodos los pacientes <strong>de</strong> “difícil ubicación”,no existe otro recurso sanitario más estructurado.Tampoco se han creado estructurasresi<strong>de</strong>nciales <strong>de</strong> alta supervisiónpara aten<strong>de</strong>r a pacientes gravemente discapacitadosque precisan ingresos, aveces, involuntarios y <strong>de</strong> carácter in<strong>de</strong>finido.Por otro lado, la ratio <strong>de</strong> plazas resi<strong>de</strong>nciales<strong>de</strong> supervisión media (casashogar)también es claramente insuficiente.Todo ello provoca el estancamiento <strong>de</strong> numerosospacientes en las CT, la prolongacióninnecesaria <strong>de</strong> ingresos costosos,<strong>de</strong>bido al déficit <strong>de</strong> plazas resi<strong>de</strong>nciales ydificulta el acceso a la CT <strong>de</strong> pacientes severamenteafectados atendidos por sus familias.Sin duda, los fenómenos <strong>de</strong>scritos
190Juan Carlos Maestro Barón, Juan Francisco Jiménez EstévezTabla ICamas para hospitalización psiquiátricay plazas resi<strong>de</strong>nciales en el estudio <strong>de</strong> Lelliott y Wing * (6).Tasa <strong>de</strong> camas por 100.000 habitantes.Dispositivo <strong>Nº</strong> <strong>de</strong> camas por 100.000 habitantes RangoCamas <strong>de</strong> hospitalAgudos 28,0 12,5 - 69,9Cuidados intensivos 3,1 0 - 25,2Rehabilitación 9,3 0 - 33,7Cuidados continuos 17,6 0 - 285,9“Resi<strong>de</strong>ncia-hospital” 3,7 0 - 30,5Otros 1,4 0 - 20,5Total 63,1 22,1 - 324,8Plazas resi<strong>de</strong>ncialesAlojamiento con apoyo 7,0 0 - 52,2Ubicación familiar 1,8 0 - 33,6Pisos no supervisados 3,8 0 - 23,0Pisos supervisados 6,1 0 - 36,3Resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> baja supervisión 1 4,3 0 - 31,9Resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> baja supervisión 2 9,2 0 - 55,6Resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> alta supervisión 2 8,0 0 - 48,1Otros 3,3 0 - 113,9Total 43,5 2,4 - 137,7Total conjunto 106,6 34,0 - 374,0*Los datos correspon<strong>de</strong>n a los servicios <strong>de</strong>l R. Unido para pacientes entre los 18-64 años queparticiparon en el estudio: 57 servicios <strong>de</strong> hospitalización y 54 servicios resi<strong>de</strong>nciales.1Sin personal por la noche2Con personal que duerme en el alojamiento
Las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalización prolongada 191Cuadro ILecciones <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>sinstitucionalización según Lamb y Bachrach (1) La <strong>de</strong>sinstitucionalización supone mucho más que el simple cambio <strong>de</strong>l lugar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el que seprestan los cuidados. La planificación <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong>be ir dirigida a satisfacer las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cada individuo. Los cuidados hospitalarios tienen que estar disponibles para aquellas personas que los precisen. Los pacientes y sus familias <strong>de</strong>ben estar implicados en la planificación <strong>de</strong> sus tratamientos. Los programas <strong>de</strong> salud mental <strong>de</strong>ben adaptarse a las características culturales locales. Las re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong>ben ser flexibles y no estar constreñidas por i<strong>de</strong>ologías preconcebidas. Debemos lograr la continuidad <strong>de</strong> cuidados en la comunidad. Es crucial que las personas conenfermeda<strong>de</strong>s mentales severas puedan recibir servicios durante períodos <strong>de</strong> tiempo prolongadosy, preferentemente, <strong>de</strong> los mismos dispositivos y los mismos clínicos.Tabla IICaracterísticas <strong>de</strong> diferentes tipos <strong>de</strong> “resi<strong>de</strong>ncia-hospital”Dispositivo Ratio personal/ <strong>Nº</strong> plazas Emplazamiento Período <strong>de</strong> % Trasladospaciente seguimiento a hospitalThrale Road (27) 0.8:1 10 Zona resi<strong>de</strong>ncial 14 meses 10 %Douglas House (29) 1.1:1 9 Cercana a un H General 96 meses 25 %Cambridge casa A (10) 1.25:1 8 Recinto H Psiq reformado - 25 % - 33%Cambridge casa B (10) 1.25:1 12 Cercana a un H. Psiq. - 25 % - 33%TAPS casa A (13) 1.7:1 20 Zona resi<strong>de</strong>ncial 12 meses 0 %TAPS casa B (13) 1.7:1 28 Recinto H Psiq reformado 12 meses 7 %TAPS casa C (13) 1.3:1 12 Recinto H General 12 meses 0 %
192Juan Carlos Maestro Barón, Juan Francisco Jiménez Estévezy las valoraciones realizadas respecto a las CT, <strong>de</strong>ben ser estudiados con mayor profundida<strong>de</strong>n el marco <strong>de</strong> investigaciones rigurosas que permitan acreditar y cuantificar lo aquíapuntado.A modo <strong>de</strong> epílogo <strong>de</strong>seamos reproducir algunas palabras <strong>de</strong> Shepherd (15):“El alojamiento (referido a la hospitalización prolongada y a las estructuras resi<strong>de</strong>nciales)<strong>de</strong>bería situarse en el centro <strong>de</strong> la psiquiatría comunitaria. Pero, para alcanzar avances significativosen el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> programas <strong>de</strong> alojamiento, necesitamos adoptar un complejo enfoquemultidimensional: empezando por la experiencia <strong>de</strong> los resi<strong>de</strong>ntes, necesitamos,a<strong>de</strong>más, consi<strong>de</strong>rar cuestiones como las habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l personal y las interacciones personal-paciente,para pasar a examinar la micro y macro organización y aspectos relacionadoscon la gestión. Se trata <strong>de</strong> un área compleja don<strong>de</strong> no hay soluciones simples. También es unámbito don<strong>de</strong> tanto las dinámicas <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> servicios, como el impacto (y li<strong>de</strong>razgo) <strong>de</strong>individuos clave en todos los niveles, revisten, a menudo, una importancia crucial. En el corazón<strong>de</strong> estos servicios se encuentran interacciones entre individuos. Enten<strong>de</strong>r estas interaccionesy saber cómo maximizar y mantener sus beneficios potenciales a lo largo <strong>de</strong>l tiempoconstituyen nuestros más gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong>safíos.”BIBLIOGRAFÍA1. Lamb R. L., Bachrach L. L. Some Perspectives on Deinstitutionalization. Psychiatr Serv 2001; 52: 1039-1045.<strong>2.</strong> Bachrach L. L. The State of the State Mental Hospital in 1996. Psychiatr Serv 1996; 47 (10): 1071-1078.Wing JK. The Functions of Asylum. Br J Psychiatry 1990; 157: 822-827.3. Fisher W. H., Barreira J., Geller J. L., White A. W., Lincoln A. K., Sud<strong>de</strong>rs M. Long-Stay Patients in StatePsychiatric Hospitals at the End of the 20th Century. Psychiatr Serv 2001; 52 (8): 1051-1056.<strong>4.</strong> Leff J. The future of community care. En: J Leff, ed. Care in the Community: Illusion or Reality? Chichester:John Wiley & Son Ltd.; 1997; 203-210.5. Lelliott P., Wing J. A. National Audit of New Long-Stay Psychiatric Patients Il: Impact on Services. Br JPsychiatry 1994; 165: 170-178.6. O´Driscoll C., Marshall J., Reed J. Chronically Ill Patients in a district General Hospital Unit; A survey andtwo years follow-up in an inner-London health district. Br J Psychiatry 1990; 157: 694-70<strong>2.</strong>7. Bigellow D. A., Cutler D. J., Moore L. J., McComb P., Leung P. Characteristics of State Hospital PatientsWho Are Hard to Place. Hosp Community Psychiatry 1988, 39: 181-185.8. Gu<strong>de</strong>man J. E., Shore M. F. Beyond Deinstitutionalization – a new class of facilities for the mentally-ill. NewEngland Journal of Medicine 1984; 311: 832-8369. Shepherd G. The “Ward-in-a-House”: Resi<strong>de</strong>ntial Care for the Severely Disabled. Community Mental HealthJournal 1995; 31: 53-69.10. Fernán<strong>de</strong>z Liria A. Cronicidad en la psiquiatría <strong>de</strong> finales <strong>de</strong>l siglo XX. En: Rebolledo S, ed. Rehabilitaciónpsiquiátrica. Santiago <strong>de</strong> Compostela: Universidad <strong>de</strong> Santiago <strong>de</strong> Compostela; 1997; 14-28.11. Trieman N., Leff J. Difficult to place patients in a psychiatric hospital closure programme: the TAPS project2<strong>4.</strong> Psychol Med 1996; 26: 765-77<strong>4.</strong>1<strong>2.</strong> Trieman N., Leff J. The TAPS Project. 36: The Most Difficult to Place Long-Stay Psychiatric In-patients.Outcome One Year After Relocation. Br J Psychiatry 1996; 169: 289-29<strong>2.</strong>
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194Juan Carlos Maestro Barón, Juan Francisco Jiménez Estévez37. León Maqueda A. Comunidad Terapéutica. Organización Terapéutica. Systémica, Revista <strong>de</strong> la <strong>Asociación</strong>Andaluza <strong>de</strong> Terapia Familiar y Sistemas Humanos 1999; 6-7: 157-169.38. Saldivia S. Estimación <strong>de</strong>l coste <strong>de</strong> la esquizofrenia asociado al uso <strong>de</strong> servicios. Tesis Doctoral. Universidad<strong>de</strong> Granada; 2000.39. Altozano B., Fernán<strong>de</strong>z E. Aproximación a la Psiquiatría Comunitaria: una perspectiva <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Andalucía.Almería: Lilly Psiquiatría; 1999.40. García Badaracco J. E. Comunidad Terapéutica Psicoanalítica <strong>de</strong> Estructura Multifamiliar. Buenos Aires:Tecnipublicaciones; 1990.41. Del Olmo F., Ibáñez V. Hospitalización parcial: conceptos y ten<strong>de</strong>ncias asistenciales actuales. Arch Neurobiol1998; 61 (1): 9-29.4<strong>2.</strong> Rodríguez A., ed. Rehabilitación Psicosocial <strong>de</strong> Personas con Trastornos Mentales Crónicos. Madrid:Ediciones Pirámi<strong>de</strong>; 1997.43. Maestro Barón J. C. Memoria funcional para la convocatoria <strong>de</strong> la plaza <strong>de</strong> Coordinador <strong>de</strong> la ComunidadTerapéutica <strong>de</strong>l Hospital Universitario Virgen <strong>de</strong> las Nieves. Granada; 2000.4<strong>4.</strong> Área Norte <strong>de</strong> Salud Mental <strong>de</strong> Granada. Hospital Universitario Virgen <strong>de</strong> las Nieves. Proyecto para laCreación <strong>de</strong> la Comunidad Terapéutica; 1999.45. Davies S., Presilla B., Strath<strong>de</strong>e G., Thornicroft G. Community beds: the future for mental health care? SocPsychiatry Psychiatr Epi<strong>de</strong>miol 1994; 29: 241-243.46. Shepherd G., Muijen M., Dean R., Cooney M. Resi<strong>de</strong>ntial Care in Hospital and in the Community – Qualityof Care and Quality of Life. Br J Psychiatry 1996; 168: 448-456.47. Leff J., ed. Care in the Community: Illusion or Reality? Chichester: John Wiley & Son Ltd.; 1997.48. Maestro J. C., Torres F., Laviana M., Moreno B., Trieman N., Rickard C. Estudio <strong>de</strong> las alternativas resi<strong>de</strong>ncialespara pacientes <strong>de</strong>sinstitucionalizados en Granada y Sevilla. An Psiquiatría 2001; 17 (4): 143-15<strong>2.</strong>49. Rickard C., Trieman N., Torres-González F., Laviana M., Maestro J. C., Moreno-Küstner B., Comas-Herrera A., Emmett C. Resi<strong>de</strong>ntial care for mentally ill people in Andalusia and London. Journal of Mental Health.En prensa 2001.50. Boardman A., Hodgson R. Community in-patient units and halfway hospitals. Advances in PsychiatricTreatment 2000; 6: 120-12751. Shepherd G., Beadsmoore A., Moore C., Hardy P., Muijen M. Relation between use, social <strong>de</strong>privation, andoverall bed availability in acute adult psychiatric units, and alternative resi<strong>de</strong>ntial options: a cross sectional survey,one day census data, and staff interviews. Br Med J 1997; 314: 262-266.5<strong>2.</strong> Royal College of Psychiatrics. Mental Health of the Nation: The Contribution of Psychiatry. Council ReportCR16. London: Royale College of Psychiatrists; 199<strong>2.</strong>53. Instituto Andaluz <strong>de</strong> Salud Mental. La población hospitalizada en instituciones psiquiátricas en Andalucía:Resultado <strong>de</strong>l censo <strong>de</strong> 1985. Sevilla: Junta <strong>de</strong> Andalucía; 1987.5<strong>4.</strong> <strong>Asociación</strong> Madrileña <strong>de</strong> Salud Mental. La atención a la salud mental en Madrid, hoy. Rev Asoc Neuropsiq1999; 19 (70): 337-349.55. Fundación Andaluza para la Integración Social <strong>de</strong>l Enfermo Mental. Criterios para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>lPrograma Resi<strong>de</strong>ncial. Documentos <strong>de</strong> trabajo <strong>Nº</strong> 1. Junta <strong>de</strong> Andalucía; 2001.Dirección para correspon<strong>de</strong>ncia:Juan Carlos Maestro Barónc/ Andrés Segovia 36. 18198 Cájar, Granada.N.I.F.: 13.743.002 - Ldagovier@correo.cop.es
195INFORMESPROPUESTA PARA UN ACUERDO POR LA SANIDAD PÚBLICA (ESPAÑA)Documento elaborado por la Sociedad <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Medicina Familiar y Comunitaria y laFe<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> Asociaciones para la Defensa <strong>de</strong> la Salud Publica ,al que se ha adherido la<strong>Asociación</strong> <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Neuropsiquiatria (Enero 2005).JUSTIFICACIÓNExiste un consenso general <strong>de</strong> que el sistema sanitario <strong>de</strong> España tiene un elevado nivel <strong>de</strong>eficiencia, dado que con un nivel <strong>de</strong> gasto <strong>de</strong> los más bajos <strong>de</strong> los países <strong>de</strong>sarrollados es capaz<strong>de</strong> ofertar una atención <strong>de</strong> salud universal y <strong>de</strong> calidad como muestran los informes <strong>de</strong> laOrganización Mundial <strong>de</strong> la Salud que sitúan a nuestro país en el 5º lugar <strong>de</strong>l mundo, y en elque la mayoría <strong>de</strong> población muestre su satisfacción con el sistema y contraria a su trasformacióno privatización.Sin embargo son cada vez más evi<strong>de</strong>ntes algunos problemas y <strong>de</strong>sajustes que están minandola accesibilidad y la calidad global <strong>de</strong>l sistema. Algunos <strong>de</strong> los más relevantes son el crecimientoirracional <strong>de</strong> las listas <strong>de</strong> espera; la variabilidad <strong>de</strong> muchas <strong>de</strong>cisiones clínicas que nosiempre garantizan una mayor calidad <strong>de</strong> la atención y que pue<strong>de</strong>n suponer excesivos gastos ;la masificación, poco tiempo <strong>de</strong> consulta y limitación en el acceso a recursos tecnológicos <strong>de</strong>los servicios <strong>de</strong> atención primaria que impi<strong>de</strong>n su papel <strong>de</strong> eje <strong>de</strong>l sistema sanitario; el olvido<strong>de</strong> la promoción <strong>de</strong> la salud por el sistema, que está excesivamente orientado a curar enfermeda<strong>de</strong>sen lugar <strong>de</strong> prevenirlas; la ausencia <strong>de</strong> la participación <strong>de</strong> los ciudadanos en la toma <strong>de</strong><strong>de</strong>cisiones con el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud (SNS); el déficit <strong>de</strong> recursos para el tratamiento yrehabilitación <strong>de</strong> enfermos crónicos, discapacitados y terminales; la <strong>de</strong>ficiente cooperaciónentre los servicios sanitarios y los servicios sociales para aten<strong>de</strong>r a los colectivos más <strong>de</strong>sprotegidos;el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud pública que explican la aparición <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>mias <strong>de</strong>enfermeda<strong>de</strong>s prevenibles; el aumento <strong>de</strong> las <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s sanitarias entre CCAA; la insuficienciafinanciera <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> ellas para mantener las prestaciones sanitarias, que lasobliga a en<strong>de</strong>udarse por encima <strong>de</strong> lo razonable; el crecimiento excesivo <strong>de</strong>l gasto <strong>de</strong> farmaciacuya progresión pone en riesgo la viabilidad económica <strong>de</strong>l sistema a corto plazo; o el crecimiento<strong>de</strong>l malestar y frustración <strong>de</strong> los profesionales sanitarios <strong>de</strong>scontentos con sus condiciones<strong>de</strong> trabajo, salarios y posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> promoción profesional.La mayor parte <strong>de</strong> estos problemas son la consecuencia <strong>de</strong>l escaso presupuesto <strong>de</strong> la sanidadpública, por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la media <strong>de</strong> los países <strong>de</strong> la UE <strong>de</strong>sarrollados, y <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>financiación que no permite aten<strong>de</strong>r necesida<strong>de</strong>s asistenciales <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> las CCAA;pero también <strong>de</strong> la ausencia <strong>de</strong> planes e instrumentos para racionalizar la asignación y ges-
196tión <strong>de</strong> los recursos <strong>de</strong> acuerdo a criterios basados en la evi<strong>de</strong>ncia científicamente comprobada,y <strong>de</strong>l abandono <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> salud comunitario <strong>de</strong>finido por la Ley General <strong>de</strong>Sanidad.La necesidad <strong>de</strong> un acuerdo general que promueva la viabilidad <strong>de</strong>l SNS parece que está asumida<strong>de</strong> manera generalizada. No obstante existe un serio problema que <strong>de</strong>be tenerse en cuenta.El acuerdo <strong>de</strong> 2001 ha <strong>de</strong>mostrado sus serias insuficiencias, y lo ha hecho <strong>de</strong> manera muy importanteporque era un acuerdo con un contenido sustancialmente económico, y los problemas<strong>de</strong> la sanidad en nuestro país no pue<strong>de</strong>n abordarse solo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la óptica <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong>Hacienda, por muy importante que sea su posición al respecto, sino <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los objetivos <strong>de</strong> saludque se quieren alcanzar para la población. Es por lo tanto muy importante que cualquier instrumentoque se busque para un acuerdo o pacto sobre el futuro <strong>de</strong>l SNS, <strong>de</strong>be sustentarse sobrecriterios <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s y objetivos <strong>de</strong> salud y en el compromiso <strong>de</strong> los profesionales, ya quesin contar con ellos sería imposible alcanzarlos, y la participación <strong>de</strong> los ciudadanos con la finalidad<strong>de</strong> alcanzar un compromiso activo con su propia salud.Preten<strong>de</strong>mos hacer una llamada <strong>de</strong> atención sobre la necesidad <strong>de</strong> un acuerdo <strong>de</strong> amplio consenso,político, sanitario, social y profesional, porque el mantenimiento <strong>de</strong>l SNS y su mejora esuna tarea <strong>de</strong> todos los colectivos implicados en hacerlo realidad y no solo <strong>de</strong> instancias y planteamientoscircunscritos al ámbito <strong>de</strong> la política o <strong>de</strong> la economía.ALGUNAS CONDICIONES PREVIASDe acuerdo con lo anteriormente expresado el pacto <strong>de</strong>bería garantizar y mejorar:1.- El carácter público, universal, equitativo y redistributivo <strong>de</strong> la financiación <strong>de</strong>l SNS<strong>2.</strong>- La provisión y gestión pública <strong>de</strong> los servicios.3.- El acceso equitativo a la atención <strong>de</strong> salud, sin discriminaciones por motivos <strong>de</strong> género,condición social o lugar <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia.<strong>4.</strong>- La calidad y la eficiencia <strong>de</strong> la atención.5.- El carácter <strong>de</strong>mocrático <strong>de</strong> la gestión <strong>de</strong> los recursos mediante la participación social yprofesional en las <strong>de</strong>cisiones.AREAS ESENCIALES DEL ACUERDO1.- Aumento y racionalización <strong>de</strong> la financiación <strong>de</strong>l sistema sanitario público- Es necesario incrementar en un punto <strong>de</strong> % <strong>de</strong> PIB el gasto sanitario, hasta equipararnos ala media <strong>de</strong> los países occi<strong>de</strong>ntales <strong>de</strong> la UE y <strong>de</strong> la OCDE.- A la luz <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> los últimos años parece razonable modificar el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> financiaciónautonómico para garantizar la suficiencia financiera <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud, elnivel <strong>de</strong> las actuales prestaciones y <strong>de</strong> las que progresivamente se vayan incorporando al sis-
tema. Para alcanzar este objetivo es necesario tener en cuenta los incrementos <strong>de</strong> la poblaciónreal y las necesida<strong>de</strong>s asistenciales <strong>de</strong> cada CCAA.- Hay que garantizar que las nuevas prestaciones que se incorporen al sistema contemplen sucoste y financiación- Los incrementos <strong>de</strong> recursos <strong>de</strong>berían <strong>de</strong>stinarse con carácter prioritario, en la mejora <strong>de</strong> laAtención Primaria; mejora <strong>de</strong> la atención a la Salud Mental, la cual tienen un enorme ycreciente impacto sobre colectivos específicos <strong>de</strong> usuarios tradicionalmente marginados<strong>de</strong>l sistema sanitario (trastornos mentales severos) y sobre la población general, don<strong>de</strong>la <strong>de</strong>presión y los cuadros <strong>de</strong> ansiedad incapacitantes conllevan junto a su enorme costo<strong>de</strong> sufrimiento personal, una indudable repercusión económica en el mercado laboral;en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la atención sociosanitaria (enfermos crónicos, cuidados terminales, hospitales<strong>de</strong> día, asistencia domiciliaria; <strong>de</strong> los que existe un importante déficit en el sistemasanitario); y en la <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuevas tecnologías como la Cirugía Mayor Ambulatoria yotras técnicas que mejoren la calidad y la productividad, reduciendo al mismo tiempo las molestiasy los riesgos <strong>de</strong> los pacientes.- Definir un paquete <strong>de</strong> prestaciones sanitarias comunes y obligatorias (cartera <strong>de</strong> servicios)para todas las CCAA, que evite la aparición <strong>de</strong> diferencias en la asistencia entre ciudadanospor lugar <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia, sin óbice para la existencia <strong>de</strong> particularida<strong>de</strong>s.- Los Fondos <strong>de</strong> Cohesión Interterritorial <strong>de</strong>berían garantizar la solidaridad, la equidad y la racionalida<strong>de</strong>n la distribución <strong>de</strong> recursos y tecnologías, entre las diferentes CCAA.197<strong>2.</strong>- Racionalización y control <strong>de</strong>l gasto farmacéuticoEl fracaso <strong>de</strong> las medidas parciales adoptadas por el Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y los Servicios<strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> algunas Comunida<strong>de</strong>s Autónomas para controlar el gasto farmacéutico, indican queno es posible controlarlo sin una política global, que actúe sobre el conjunto <strong>de</strong> los <strong>de</strong>terminantes<strong>de</strong>l mismo como la autorización y financiación por el SNS <strong>de</strong> nuevos fármacos, la prescripciónpor los facultativos o las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> promoción <strong>de</strong> la industria farmacéutica. Sólocon un amplio el consenso político, sindical, profesional y ciudadano, será posible adoptar medidasque afectaran a importantes grupos <strong>de</strong> presión corporativa y empresarial.* Ministerio <strong>de</strong> Sanidad:- Dar participación en las <strong>de</strong>cisiones sobre incorporación <strong>de</strong> nuevos fármacos a la financiaciónpública y precios <strong>de</strong> los mismos a los representantes <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud autonómicos,a través <strong>de</strong>l Consejo Interterritorial <strong>de</strong> Sanidad.- Establecer criterios <strong>de</strong> necesidad y <strong>de</strong> mejora comprobada para incorporar nuevos fármacosa la financiación pública. Se <strong>de</strong>berían financiar por el SNS aquellos medicamentos que aportanventajas significativas (eficacia, seguridad, comodidad <strong>de</strong> cumplimiento y coste).- Promover la investigación in<strong>de</strong>pendiente sobre medicamentos con la participación <strong>de</strong> losprofesionales y las socieda<strong>de</strong>s científicas.- Ofrecer información y formación sobre medicamentos a los profesionales.- Promover la elaboración por las socieda<strong>de</strong>s científicas <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> buena práctica clínica y<strong>de</strong> prescripción.
198- Establecer indicadores para evaluar los resultados <strong>de</strong> los medicamentos sobre la salud <strong>de</strong> lapoblación- Crear una Agencia <strong>de</strong> Compras que pueda negociar globalmente, el precio <strong>de</strong> los fármacoscon la industria* Servicios <strong>de</strong> Salud Autonómicos:- Establecer normas y guías <strong>de</strong> buena práctica clínica y <strong>de</strong> prescripción farmacéutica.- Medidas para or<strong>de</strong>nar y racionalizar la promoción y marketing <strong>de</strong> nuevos fármacos por la industriafarmacéutica.- Incentivar entre los profesionales el uso racional y razonado <strong>de</strong> la prescripción <strong>de</strong> los medicamentos,impulsando la formación in<strong>de</strong>pendiente.- Desarrollar sistemas <strong>de</strong> información para elaborar indicadores que permitan evaluar la prescripción<strong>de</strong> calidad y capaces <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar <strong>de</strong>sviaciones <strong>de</strong> los criterios óptimos en la indicación<strong>de</strong> medicamentos.- Favorecer la participación <strong>de</strong> los profesionales en la selección <strong>de</strong> los medicamentos.- Promocionar los fármacos genéricos y establecer precios <strong>de</strong> referencia para medicamentos<strong>de</strong> similar efecto terapéutico.3.- Potenciar la Atención PrimariaIncrementar la participación <strong>de</strong> la Atención Primaria en los presupuestos sanitarios, hastaequipararla a la atención <strong>de</strong>l segundo nivel asistencial.Este aumento <strong>de</strong> la financiación <strong>de</strong>bería ir asociado a:- Incrementar las plantillas <strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong> los equipos para garantizar tiempos a<strong>de</strong>cuados<strong>de</strong> consulta, y hacer frente a las nuevas responsabilida<strong>de</strong>s asistenciales.- Facilitar el acceso a tecnologías diagnósticas y terapéuticas, garantizando su uso racional medianteguías <strong>de</strong> práctica clínica basadas en la evi<strong>de</strong>ncia científica.- Racionalizar el gasto farmacéutico mediante acuerdos con los profesionales para que lescomprometan activamente con la mejora <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la prescripción, el seguimiento <strong>de</strong>su cumplimiento y la optimización en la utilización <strong>de</strong> los medicamentos.- Una mayor responsabilidad <strong>de</strong> la AP en el tratamiento y control <strong>de</strong> pacientes y patologías,que hasta ahora eran atendidos en el segundo nivel.- Impulsar la investigación en AP como medida para a<strong>de</strong>cuar los avances científicos a las condicioneshabituales <strong>de</strong> los ciudadanos<strong>4.</strong>- Orientar la atención en salud a las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los ciudadanosEl sistema sanitario español está excesivamente centrado en un mo<strong>de</strong>lo curativo y orientadocasi en exclusiva a la incorporación inmediata <strong>de</strong> los nuevos avances tecnológicos, hayan sidoo no evaluados pertinentemente.
199Para corregir esta ten<strong>de</strong>ncia se propone:- Orientar el sistema sanitario hacia un mo<strong>de</strong>lo en el que exista un equilibrio entre la prevencióny la promoción <strong>de</strong> la salud y las intervenciones curativas.- Favorecer la participación <strong>de</strong> los ciudadanos en el diseño y toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones en salud, paraconseguir que se sientan partícipes en el cuidado <strong>de</strong> su propia salud.- Impulsar las acciones <strong>de</strong> naturaleza comunitaria, en las que exista un equilibrio entre la atencióna los cuidados orientados al individuo y los dirigidos a la población y a los diferentescolectivos sociales.- Comprometer y financiar a las entida<strong>de</strong>s locales para que participen <strong>de</strong> manera activa en laprovisión <strong>de</strong> servicios en salud (especialmente <strong>de</strong> prevención y promoción <strong>de</strong> salud) y en lacoordinación <strong>de</strong> los mismos.5.- Mejorar la gestión sanitaria pública- Elaborar y aplicar el Plan Integrado <strong>de</strong> Salud, contando con la participación <strong>de</strong>lMinisterio y CCAA, con la colaboración <strong>de</strong> profesionales y ciudadanos, que establezca laslíneas estratégicas <strong>de</strong> intervención sanitaria.- Garantizar la racionalidad, la seguridad y la calidad <strong>de</strong> la asistencia creando un InstitutoAcreditación y Calidad Asistencial ( actualmente existe la Agencia <strong>de</strong> Calidad).- De naturaleza técnico-profesional complementario al Consejo Interterritorial- Integrado por Ministerio <strong>de</strong> Sanidad, CCAA, autorida<strong>de</strong>s docentes, organizaciones profesionales,socieda<strong>de</strong>s científicas, sindicatos, ciudadanos.Destinado a:- Establecer los criterios generales para acreditar y reacreditar a los profesionales.- Establecer los criterios para acreditar centros sanitarios y programas.- Evaluación <strong>de</strong> las nuevas tecnologías antes <strong>de</strong> su incorporación al sistema sanitario público.- Establecer normas y procedimientos para la elaboración <strong>de</strong> guías clínicas basadas en la evi<strong>de</strong>ncia- Garantizar que la contratación y compras <strong>de</strong> los centros sanitarios públicos se realicenatendido a criterios <strong>de</strong> publicidad, libre concurrencia.- Garantizar que la adjudicación plazas <strong>de</strong> personal se realicen atendiendo a criterios <strong>de</strong>equidad, mérito y capacidad.- Incorporar al sistema sanitario público las mutualida<strong>de</strong>s sanitarias.- Promover una política <strong>de</strong> personal incentivadora- Establecer y <strong>de</strong>sarrollar la carrera profesional y el estatuto <strong>de</strong> personal con criterios homogéneosen todas las CCAA para facilitar la incentivación y la movilidad <strong>de</strong> los profesionalespor todo el sistema sanitario.- Asegurar que la provisión <strong>de</strong> plazas se realiza <strong>de</strong> acuerdo con criterios que eviten la perpe-
200tuación <strong>de</strong> las situaciones <strong>de</strong> provisionalidad y precariedad laboral, que favorecen la frustraciónprofesional y contribuyen a <strong>de</strong>teriorar la calidad <strong>de</strong> la atención que prestan.- Acabar con la precariedad laboral <strong>de</strong> los profesionales y <strong>de</strong> los trabajadores <strong>de</strong>l sistema poniendofin a la contratación temporal generalizada. Es necesario recuperar los profesionalesformados en el sistema (especialmente especialistas en medicina <strong>de</strong> familia), que han emigradootros países huyendo <strong>de</strong> la precariedad laboral.- Mejorar la salud pública:- Incrementar los recursos técnicos y <strong>de</strong> personal <strong>de</strong> estos servicios.- Coordinar sus actuaciones con las <strong>de</strong> los servicios asistenciales en cada área sanitaria.- Mejorar la formación y el número <strong>de</strong> los profesionales en Salud Pública.- Potenciar las activida<strong>de</strong>s inspectoras <strong>de</strong> estos servicios.
201RESEÑASFRENIARevista <strong>de</strong> Historia <strong>de</strong> la Psiquiatría.En el año 2001 aparecía en nuestro país el primer número <strong>de</strong> una revista <strong>de</strong>dicada a la historia<strong>de</strong> la psiquiatría con el sugestivo título <strong>de</strong> Frenia. La nueva publicación, dirigida RafaelHuertas, se presentaba como un espacio <strong>de</strong> reflexión no sólo sobre la historia <strong>de</strong> la psiquiatría,sino también sobre otras disciplinas interesadas en el estudio <strong>de</strong> los comportamientos humanos.Partiendo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva histórica amplia, crítica y preocupada por plantear problemasque interesaran a la psiquiatría, pero también a la psicología, la sociología, la antropología, etc.,Frenia pretendía convertirse en un referente <strong>de</strong> la disciplina, unas expectativas cuya trayectoriadurante estos últimos cuatro años parece no haber <strong>de</strong>fraudado.Su Comité <strong>de</strong> redacción, con se<strong>de</strong> en el Departamento <strong>de</strong> Historia <strong>de</strong> la Ciencia, <strong>de</strong>l Instituto<strong>de</strong> Historia <strong>de</strong>l CSIC, está compuesto por psiquiatras clínicos (Antonio Diéguez y OlgaVillasante) e historiadores <strong>de</strong> la ciencia (José Luis Peset, Raquel Álvarez, Ricardo Campos yJosé Martínez) y cuenta con un Consejo asesor internacional. Con una edición muy cuidada, ala que se aña<strong>de</strong> el atractivo <strong>de</strong> la personal obra gráfica <strong>de</strong> Antonio Escu<strong>de</strong>ro, la publicación presentados fascículos anuales con unas secciones fijas.La sección “Ten<strong>de</strong>ncias”, con un artículo por número, aborda revisiones historiográficas opropuestas metodológicas que analizan distintos enfoques en la investigación <strong>de</strong>sarrollada enhistoria <strong>de</strong> la psiquiatría y disciplinas afines, así como su relación con otros campos <strong>de</strong> conocimiento.La sección “Estudios” incluye trabajos <strong>de</strong> investigación original <strong>de</strong>s<strong>de</strong> diversas perspectivas(historia social, conceptual, institucional, etc.). En la sección <strong>de</strong>nominada “Textos yContextos” se reproduce un texto psiquiátrico (no necesariamente un clásico) importante, interesanteo curioso, precedido <strong>de</strong> una introducción realizada por un especialista. Finalmente, unasección <strong>de</strong> “Reseñas” da cuenta <strong>de</strong> las noveda<strong>de</strong>s bibliográficas que puedan ser <strong>de</strong> interés paralos lectores <strong>de</strong> la revista. En ocasiones se recurre al ensayo-reseña para <strong>de</strong>stacar y analizar enprofundidad alguna obra <strong>de</strong> especial interés. Puntualmente, bajo el epígrafe <strong>de</strong> “Colaboraciónespecial” se publican artículos que, pese a su gran interés, no encajan en las secciones <strong>de</strong>scritasa causa <strong>de</strong> su temática o sus características.Uno <strong>de</strong> los aspectos más interesantes <strong>de</strong> la publicación es su carácter abierto, no sólo conrelación a ten<strong>de</strong>ncias y enfoques, sino también a la proce<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los autores que colaboranen la misma. Buen ejemplo <strong>de</strong> ello es el último número aparecido (volumen IV-fascículo 1,<strong>2004</strong>) don<strong>de</strong> a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las colaboraciones <strong>de</strong> varios autores españoles, dos investigadores latinoamericanosfirman sendos artículos. El mexicano Roger Bartra analiza, en “Doce historias<strong>de</strong> melancolía en la Nueva España”, el modo en que la melancolía se inserta en la mo<strong>de</strong>rnidady cómo las manifestaciones <strong>de</strong> la enfermedad mental expresan, a su manera, los
202gran<strong>de</strong>s rasgos <strong>de</strong> la evolución cultural y política <strong>de</strong> México; y el brasileño Luis Ferla reflexionasobre la influencia <strong>de</strong> Marañón en la medicina legal brasileña y, en especial, en la construcción<strong>de</strong> una perspectiva científica <strong>de</strong> la homosexualidad en el trabajo titulado “GregorioMarañón y la apropiación <strong>de</strong> la homosexualidad por la medicina mental brasileña”.Entre los autores españoles, Raquel Álvarez estudia el peso <strong>de</strong> la biología en las aproximacioneshechas, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la psiquiatría, a la etiología y a la terapéutica <strong>de</strong> las alteraciones mentalesen “Una mirada a «lo biológico» en la psiquiatría española”. El activo grupo valenciano <strong>de</strong> historiadores<strong>de</strong> la psiquiatría está representado en este número por Javier Plumed y Antonio Rey,autores <strong>de</strong> un estudio sobre casos clínicos proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>l manicomio Nueva Belén y publicadosen la Revista Frenopática Barcelonesa, titulado “Las historias clínicas <strong>de</strong>l manicomioNueva Belén”. El “Texto” elegido en esta ocasión ha sido “Asistencia psiquiátrica. Los dispensariospsiquiátricos y los servicios sociales” (1923), <strong>de</strong>l psiquiatra catalán Oscar Torras, convenientementeintroducido por Ricardo Campos. Finalmente, Olga Villasante realiza un interesanteensayo-reseña sobre el informe <strong>de</strong> Aubrey Lewis, enviado <strong>de</strong> la Fundación Rockefeller aEuropa en los años treinta, recientemente publicado en un suplemento <strong>de</strong> Medical History.Frenia ha venido a cubrir un vacío existente en el ámbito <strong>de</strong> la historia <strong>de</strong> la psiquiatría.No sólo es la primera publicación <strong>de</strong> este tipo en nuestro país sino también en todo el ámbito<strong>de</strong> habla castellana. Cualquiera que se acerque a ella encontrará, tal es el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> su director,«un vehículo apropiado para “pensar”la psiquiatría a través <strong>de</strong> su historia y propiciar lareflexión y el <strong>de</strong>bate sobre su pasado y su presente <strong>de</strong> la forma más crítica, creativa y comprometidaposible».Merce<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l CuraProf. Historia <strong>de</strong> la Medicina (Albacete)LA FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALESDE SALUD MENTAL EN ESPAÑA.Antonio Espino y Begoña Olabarria (Coordinadores)AEN/ESTUDIOS 29. Madrid. 2003.La formación <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> la Salud Mental (médicos psiquiatras, psicólogos clínicosy enfermeros especialistas en Salud Mental) ha ido experimentando en los últimos lustros un ciertogrado <strong>de</strong> reconceptualización y reestructuración con la creación <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s, con el establecimiento<strong>de</strong> Programas <strong>de</strong> Especialidad, con la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> los requisitos <strong>de</strong> Acreditación, etc...El XXII Congreso <strong>de</strong> la <strong>Asociación</strong> <strong>Española</strong> <strong>de</strong> <strong>Neuropsiquiatría</strong> celebrado en Oviedo, enel 2003, fue un buen foro para <strong>de</strong>batir y reflexionar sobre el pasado, el presente y el futuro<strong>de</strong> la Formación en Psiquiatría, Psicología Clínica y Enfermería en Salud Mental <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el conocimientoy análisis <strong>de</strong> lo existente y para generar nuevos caminos u opciones en la
Ponencia “La Formación <strong>de</strong> los Profesionales <strong>de</strong> Salud Mental en España” que se presentó endicho Congreso y que se hizo volumen en la obra que reseñamos. Este texto se conformacomo una obra colectiva, está estructurada en cuatro partes, con varios capítulos en cada apartado,cada uno <strong>de</strong> los cuales dispone <strong>de</strong> su bibliografía específica.La primera parte “Los Estudios Universitarios sobre la Salud Mental: Contenidos, Problemasy Alternativas” consta <strong>de</strong> tres capítulos. El capítulo <strong>de</strong>dicado a la enseñanza <strong>de</strong> Pregrado oUniversitaria <strong>de</strong> la Psiquiatría en la Licenciatura <strong>de</strong> Medicina lo realiza Manuel GómezBeneyto, el capítulo sobre la formación en Psicología Clínica en la Licenciatura <strong>de</strong> Psicologíalo aborda Amparo Belloch y Joana Fornés se encarga <strong>de</strong> la formación en Salud Mental en laDiplomatura <strong>de</strong> Enfermería. En cada uno <strong>de</strong> estos capítulos se analiza la evolución <strong>de</strong> los diferentesestudios universitarios en EspañaLos autores coinci<strong>de</strong>n en apuntar la escasa relevancia que las asignaturas relacionadas con lasalud mental tienen en el Programa <strong>de</strong> Pregrado. Los dos capítulos referidos a la enseñanza enMedicina y en Psicología, convergen en subrayar la falta <strong>de</strong> interdisciplinariedad, ya que no esfrecuente que psiquiatras enseñen en las Faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Psicología, ni que psicólogos lo haganen las Faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Medicina. Y todos ellos señalan las <strong>de</strong>ficiencias en la formación práctica.Por último, cada autor presenta sus propias sugerencias para una mejor enseñanza <strong>de</strong> la SaludMental en el Pregrado.La segunda parte “La Formación <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s en Salud Mental. Evolución, ApuestaActual” está formada por cinco capítulos.Los tres primeros capítulos iniciales <strong>de</strong> este apartado hacen referencia a las distintasEspecialida<strong>de</strong>s. En ellos Antonio Espino, Begoña Olabarría y Fernando Pare<strong>de</strong>s coinci<strong>de</strong>n en señalarla necesidad <strong>de</strong> incrementar en un año la formación reglada <strong>de</strong> las Especialida<strong>de</strong>s en Salud Mental.En el capítulo primero <strong>de</strong>dicado a la formación <strong>de</strong> la Especialidad en Psiquiatría se hace unbreve repaso a la evolución <strong>de</strong> la formación en psiquiatría y se <strong>de</strong>scriben los acontecimientosclaves <strong>de</strong> los estudios universitarios y <strong>de</strong> la especialidad.El capítulo segundo traza una revisión <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> institucionalización <strong>de</strong> la Especialidad<strong>de</strong> Psicología Clínica, con la creación <strong>de</strong> la titulación universitaria <strong>de</strong> Psicología, y se <strong>de</strong>scribeel marco normativo actual y la configuración <strong>de</strong> la formación. Se manifiesta la carencia <strong>de</strong> unsistema reglado y oficialmente establecido para la formación continuada, también reflexionasobre el contexto <strong>de</strong> la formación <strong>de</strong> especialistas sanitarios y la formación en Psicología Clínica,y sobre la necesidad <strong>de</strong> integrar esta especialidad en nuevos ámbitos <strong>de</strong> la red sanitaria.La formación <strong>de</strong> Especialistas <strong>de</strong> Enfermería en Salud Mental se aborda en el tercer capítuloy se <strong>de</strong>scribe el programa práctico y teórico <strong>de</strong> la especialidad.En el cuarto capítulo José García señala que en salud mental <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la óptica <strong>de</strong> la AtenciónComunitaria se hace necesaria la cooperación y coordinación entre los profesionales <strong>de</strong> saludmental y los <strong>de</strong> otros sistemas como el educativo y el <strong>de</strong> servicios sociales.203
204En el último capítulo Antonio Espino <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva que intenta ser objetiva reflejael contexto don<strong>de</strong> se relaciona la cronología <strong>de</strong> la transición política a la <strong>de</strong>mocracia con la formaciónen Psiquiatría y con las normativas legales <strong>de</strong> la formación <strong>de</strong> Postgrado.La tercera parte “Áreas <strong>de</strong> Formación Específica, Instrumentos y Técnicas <strong>de</strong> Intervención enSalud Mental” está compuesta por siete capítulos, la mayoría <strong>de</strong> los cuales profundizan en Áreas<strong>de</strong> Especial Interés <strong>de</strong> la formación especializada sobre las que existen propuestas en marcha.En el primer capítulo Marcelino López, Ladislao Lara y Margarita Laviana exponen su propiavisión sobre la Atención Comunitaria en Salud Mental, que entien<strong>de</strong>n como un enfoque teórico, organizativoy funcional; alternativo a otros mo<strong>de</strong>los como los basados en Hospitales Psiquiátricos.También estudian la formación <strong>de</strong> los diferentes profesionales <strong>de</strong> la Atención Comunitaria.En el capítulo segundo Cosuelo Escu<strong>de</strong>ro y Enrique Serrano ponen <strong>de</strong> relieve la formación<strong>de</strong> especialistas <strong>de</strong> salud mental <strong>de</strong> niños y adolescentes, formación que se consi<strong>de</strong>ra muy insuficienteen los programas MIR y PIR. Así mismo, revisan la situación <strong>de</strong> las Especialida<strong>de</strong>sen Europa y los planteamientos <strong>de</strong> la Unión Europea <strong>de</strong> Médicos.Ángel Moriñigo, en el tercer capítulo, analiza la situación <strong>de</strong> la Especialización en Geriatría<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l MIR <strong>de</strong> Psiquiatría.En el cuarto capítulo Alberto Fernán<strong>de</strong>z-Liria y Beatriz Rodríguez tratan los aspectos esencialespara la formación en Psicoterapia, centrándose en la propuesta <strong>de</strong>l Área <strong>de</strong> CapacitaciónEspecífica en Psicoterapia en la que están trabajando tanto la Comisión Nacional <strong>de</strong> Psiquiatríacomo la Comisión Nacional <strong>de</strong> Psicología Clínica.Nicolás Caparrós, en el capítulo quinto, propone <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva psicoanalítica, concretamente<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el mo<strong>de</strong>lo analítica-vincular, un plan <strong>de</strong> formación teórico.En el sexto capítulo Fernando Mansilla se centra en la formación en drogo<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias yabuso <strong>de</strong> sustancias. Se comenta la escasa formación <strong>de</strong> la misma en el Pregrado y en el Postgradoy se proponen criterios, objetivos, contenidos y metodología para la formación en drogo<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias,y se sugiere la necesidad <strong>de</strong> disponer <strong>de</strong> un sistema <strong>de</strong> formación reglada y continuada<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud. Cierra esta tercera parte el capítulo en el que José Otero configura laformación en Psicofarmacología <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> la salud mental y en él se sugiere unguión se <strong>de</strong>bería tener en cuenta en cualquier curso <strong>de</strong> formación en Psicofarmacología.El último apartado temático sobre “Formación Continuada, Ejercicio Profesional yPerspectivas Complementarias” lo componen seis capítulos que abarcan diferentes dimensiones<strong>de</strong> la formación no reglada en salud mental.En el primer capítulo Victor Pedreira y Mª Victoria Rodríguez <strong>de</strong>scriben cómo influye y quérepercusiones tiene la industria farmacológica sobre la formación continuada <strong>de</strong> los médicosespañoles y sobre la dirección <strong>de</strong> la investigación, así como las consecuencias <strong>de</strong> esta realidadsobre el quehacer médico y el creciente gasto farmacológico.
En el segundo capítulo José Leal explica la supervisión <strong>de</strong> equipos, tanto clínica como institucional,en el ámbito <strong>de</strong> la formación continuada en salud mental.Enric Sentís y Josep Ramos, en el capítulo tercero, analizan al profesional <strong>de</strong> la salud mentalno sólo como un técnico o experto, sino como un regulador <strong>de</strong>l propio sistema que necesita adquirirconocimientos <strong>de</strong> gestión clínica en su formación <strong>de</strong> especialista.En el cuarto capítulo Pedro Pérez expone la importancia <strong>de</strong> cuidar los aspectos emocionales<strong>de</strong> la relación médico-paciente. Así como la necesidad <strong>de</strong> formar subequipos interdisciplinares.En el quinto capítulo Alejandro Ávila <strong>de</strong>scribe la evolución, durante la última década, <strong>de</strong> losesfuerzos y dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong>sarrolladas para llegar a un consenso sobre la formación y reconocimiento<strong>de</strong> la psicoterapia en el marco europeo.Y en el último capítulo <strong>de</strong>l libro Laura Hernangómez y Violeta Suárez presentan un resumen<strong>de</strong> los datos extraídos <strong>de</strong> una encuesta, realizadas a PIR y psicólogos clínicos vía PIR, sobre el<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la formación recibida durante su resi<strong>de</strong>ncia.Este volumen es un exponente <strong>de</strong> la visión actualizada <strong>de</strong> la Formación <strong>de</strong> los Profesionales<strong>de</strong> la Salud Mental, se convierte en un texto esencialmente útil, don<strong>de</strong> se analizan la evolución<strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> la formación en salud mental, la situación actual y las perspectivas, aportandoposiciones para el futuro, porque abre las puertas y ventanas <strong>de</strong> la historia <strong>de</strong> la SaludMental en España, a pesar <strong>de</strong> que como se señala en las páginas <strong>de</strong> Presentación que los trabajosque han quedado integrados en el libro son muy diversos en sus enfoques, en su amplitud yen su nivel <strong>de</strong> elaboración. Todas estas páginas revelan un dinámico compromiso con los discursos<strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> la Salud Mental, porque como ha dicho J. Wagensberg la verdadcientífica es la única que tiene una vigencia limitada205Fernando Mansilla IzquierdoPsicologo Clinico (Madrid)PÉRDIDA, PENA, DUELO.Vivencias, investigación y asistencia.Jorge L. TizonCoeditan Paidós y Fundación Vidal y Barraquer.Barcelona 200<strong>4.</strong>¿Por qué sufrimos tanto cuando per<strong>de</strong>mos a un padre, una madre, un hermano, una pareja,una aspiración o un i<strong>de</strong>al? Con este interrogante el autor nos introduce en su libro y lo ofrececomo instrumento <strong>de</strong> reflexión entorno a la vivencia <strong>de</strong> pérdida que, unos más y otros menos,todos experimentamos a lo largo <strong>de</strong> la vida. El subtítulo <strong>de</strong>l libro: vivencias, investigación yasistencia, nos indica el lugar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el cual el autor <strong>de</strong>sarrolla esta reflexión.
206A través <strong>de</strong> los diferentes capítulos <strong>de</strong>scribe como el duelo es un fenómeno universal que seencuentra en múltiples experiencias vividas. En primer lugar se plantea su significado y su reflejoen la literatura y en las diferentes culturas. Sus manifestaciones , incluyendo una visiónantropológica, nos acercan a las tareas que se realizan para afrontar la elaboración <strong>de</strong>l duelo.Para ello señala y comenta ampliamente las variables que afectan a este proceso, iniciando suestudio en la infancia y en la familia, y teniendo en cuenta las principales transiciones que elser humano realiza en la vida. A continuación se centra en la psicopatologia con una amplia <strong>de</strong>scripción<strong>de</strong> los criterios diagnósticos usados habitualmente. Diferencia y propone la atención alduelo pensada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva no profesionalizada y otra profesional. Para esta última<strong>de</strong>fine unas guías clínicas. Por último <strong>de</strong>scribe las diferentes formas que se utilizan socialmentepara abordar la muerte y, a<strong>de</strong>más, efectúa un recorrido interesante por las situaciones personalesespecíficas que nos enfrentan con pérdidas particularizadas: pérdida <strong>de</strong> un puesto <strong>de</strong> trabajo, separaciones <strong>de</strong> pareja, marcha <strong>de</strong> los hijos, infertilidad.....Siempre se mantiene su doble interés por, en primer lugar, reflexionar a partir <strong>de</strong> la personaindividual y, por tanto, con el objetivo <strong>de</strong> mejorar su asistencia. Y, en segundo lugar, aumentarla sensibilidad social hacia los procesos <strong>de</strong> duelo. Esta propuesta <strong>de</strong> recorrido, <strong>de</strong> iday vuelta, entre lo individual y lo colectivo se convierte en un instrumento facilitador <strong>de</strong> la concienciagrupal <strong>de</strong> la persona y su compromiso social. Se trata <strong>de</strong> evitar la individualidad omnipotentey maníaca e insolidaria que pue<strong>de</strong> tener su reflejo en los profesionales <strong>de</strong> la salud, y<strong>de</strong> la salud mental, cuando no son capaces <strong>de</strong> situarse como asistentes y/o personas queayudan.Es interesante como el autor, experto psicoanalista y con amplia experiencia en la clínica yen la docencia, no se limita a las formulaciones teóricas <strong>de</strong> esta disciplina sino que amplia susaportaciones con los conceptos y abordajes provenientes <strong>de</strong> diferentes corrientes teóricas queaportan formas <strong>de</strong> reflexión y asistencia a los duelos.Por su amplitud y contenidos este libro tiene carácter <strong>de</strong> manual. Para su utilización como talson útiles las tablas que resumen los conceptos expuestos y facilitan la búsqueda rápida <strong>de</strong> losmismos. La habitual utilización <strong>de</strong> viñetas clínicas es un importante instrumento <strong>de</strong> comprensiónque nos acerca a la práctica clínica y a las formas <strong>de</strong> presentación y abordaje <strong>de</strong> los duelos.En cada capítulo realiza una recapitulación, búsqueda y resumen <strong>de</strong> la bibliografía existentesobre las diferentes características <strong>de</strong> estos temas.Pero, ante todo, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el prólogo y la introducción hasta el epílogo, el libro es una continuainvitación a la reflexión sobre la naturaleza humana y social <strong>de</strong>l individuo. Así lo refleja laasidua utilización <strong>de</strong> citas poéticas don<strong>de</strong> se expresan los sentimientos y emociones entorno alas vivencias <strong>de</strong> la pérdida y la pena. Su lectura requiere tiempo, no sólo por la amplitud <strong>de</strong>llibro, sino también para <strong>de</strong>jarnos llevar por las sensaciones y emociones que nos sugieren suscapítulos a medida que se elaboran los diferentes ingredientes que nos propone el autor en estetránsito entre la vida y la muerte, entre lo individual y lo colectivo.Jordi Artigue GómezPsicólogo (Barcelona)
207REUNIONES CIENTIFICAS• Avances en PsiquiatriaX Symposium Internacional15-16 febrero 2005Madrid• Estados Lìmite9º Curso <strong>de</strong> Psiquiatria y Salud Mental (Escuela <strong>de</strong> Salud Mental-AEN)17-18 Febrero 2005Oviedoaenasturias@hotmail.com“Curso clàsico y <strong>de</strong> prestigio con un plantel excelente <strong>de</strong> ponentes ; Nicolas Caparros,AlbertoLasa,Guillermo Rendueles,Vicente Rubio,Valentin Rodriguez Melon,Soledad Santiago Lopez y NataliaCastan”.• Psiquiatria Europea: la relaciòn entre los factores sociales y biologicos.13 er Congreso-Asociaciòn Europea <strong>de</strong> Psiquiatria2-6 Abril 2005Munich (Alemania)www.aep-munich.<strong>de</strong>• Medicina Psicosomatica50 Aniversario SEMP6-8 Abril 2005Barcelonawww.lubeck99.com• Psicopatologia <strong>de</strong> la inmigracionFundaciòn Jimenez Diaz15-16 Abril 2005Madridwww.confluenciasenpsiquiatria.com• Propuestas innovadoras en rehabilitacion psiquiatricaCongreso Internacional12-13 Mayo 2005Geel (Belgica)• Salud Mental ,Violencia y SociedadXX Jornadas Nacionales AENAsociacion <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Neuropsiquiatria26-28 Mayo 2005Zaragozaaen@pulso.com“Reuniòn anual <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> Salud Mental <strong>de</strong> España.Una reuniòn siempre sugerente e innovadora”.
208• Debates en psiquiatria3-4 Junio 2005OviedoCongresos@viajeshalley.es• Calidad e investigacion <strong>de</strong> resultados en psiquiatriaAsociacion Mundial <strong>de</strong> Psiquiatria17-20 Junio 2005Valenciawww.wpa2005valencia.com• 8º Congreso Mundial <strong>de</strong> Psiquiatria Biologica28 Junio-3 Julio 2005Viena (Austria)• 5000 años <strong>de</strong> ciencia y asistencia: construyendo el futuro <strong>de</strong> la psiquiatriaXIII Congreso Mundial <strong>de</strong> Psiquiatria10-15 Septiembre 2005El Cairo (Egipto)• 1985-2005: Dos décadas <strong>de</strong> Salud Mental ComunitariaIV Jornadas Asturianas <strong>de</strong> Salud Mental3-4 Noviembre 2005Gijon (Asturias)aenasturias@hotmail.comjornadasasturianas@yahoo.es• 23 Congreso Nacional AENAsociacion <strong>Española</strong> <strong>de</strong> Neuropsiquiatria24-27 Mayo 2006Bilbaowww.23congresoAEN@ome-aen.org“El Congreso <strong>de</strong> los Profesionales <strong>de</strong> Salud Mental <strong>de</strong> España. Tres ponencias centran el programa: LaReforma Psiquiatrica, La Psicopatologia <strong>de</strong> las Psicosis y La Continuidad <strong>de</strong> Cuidados”.• XV Simposium Internacional sobre “Psicoterapia en la esquizofrenia y otras Psicosis”Sociedad Internacional para los Tratamientos psicologicos <strong>de</strong> la Esquizofrenia y otras psicosis.13-16 Junio 2006, Madridwww.ISPSMadrid2006.com“El equipo <strong>de</strong>l Dr. Manuel Gonzalez <strong>de</strong> Chavez <strong>de</strong>l Hospital Gregorio Marañon <strong>de</strong> Madrid es el encargado<strong>de</strong> la organizaciòn <strong>de</strong> este Simposium..Este equipo promueve anualmente ,<strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace 10 años, el cursosobre Esquizofrenia que a finales <strong>de</strong> Noviembre se celebra en Madrid .Un curso que cuenta cada año configuras <strong>de</strong> reconocido prestigio a nivel mundial y que ha conseguido un nivel excelente en el plano cientificoy organizativo. Estos datos hacen preveer que estemos ante un simposiumirrepetible”.
209IX Curso <strong>de</strong> psiquiatríay salud mental Estados límitePalacio <strong>de</strong> Congresos Príncipe FelipeOviedo 17 y 18 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2005Jueves, 17 <strong>de</strong> Febrero <strong>de</strong> 200516:00 h. Presentación <strong>de</strong>l Curso16:30 h. La mirada hacia el sujeto.Valentín Rodríguez Melón. Psiquiatra Psicoanalista. León18:00 h. Descanso18:30 h. La mirada hacia el grupo.Nicolás Caparrós Sánchez. Psiquatra Psicoanalista. Didacta <strong>de</strong> la Sociedad <strong>Española</strong>para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l Grupo, la Psicoterapia y el Psicoanálisis (SEGPA). MadridViernes 18 <strong>de</strong> Febrero <strong>de</strong> 20059:30 h. El polimorfismo sintomático <strong>de</strong> los estados límite.Guillermo Rendueles Olmedo. Psiquiatra. Centro Salud Mental Pumarín. Gijón11:30 h. Adolescencia y estados límite. Alberto Lasa Zulueta. Psiquiatra Infantil.Unidad Psiquiatría Infanto-Juvenil Uribe. Algorta. Vizcaya16:00 h. Intervención Terapéutica Global: El mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> la UTP <strong>de</strong> Zaragoza.Vicente Rubio Larrosa. Jefe <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong>l Hospital Ntra. Sra. <strong>de</strong>Gracia, Unidad <strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong> la Personalidad. Zaragoza17:30 h. Terapia Icónica para la Estabilización Emocional.Soledad Santiago López. Psicóloga. Jefa Servicio Psicología. Unidad TrastornoLímite Personalidad. Centro Asistencial San Juan <strong>de</strong> Dios. Málaga19:00 h. La inserción laboral <strong>de</strong> los pacientes con trastorno límite.Natalia Castán. Psicóloga. Fundación ACAI (<strong>Asociación</strong> Catalana <strong>de</strong> Ayuda e Investigación<strong>de</strong>l TLP). Barcelona
Norte <strong>de</strong> Salud MentalSUMARIO<strong>Vol</strong>umen V nº 21 (<strong>2004</strong>)EDITORIALSobre el plan estratégico <strong>de</strong> asistencia psiquiátrica y Salud Mental. An<strong>de</strong>r Betolaza . . . . . . . . . . 6JORNADASXI Jornadas OME <strong>2004</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Atención a la salud mental <strong>de</strong> afectados por el I I M. Josefina Mas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Inci<strong>de</strong>ntes con múltiples víctimas. Recomendaciones y dispositivos <strong>de</strong> actuación ensaud mental a víctimas y familiares. VV.AA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ORIGINALES Y REVISIONESEmigrar en situación extrema: el síndrome <strong>de</strong>l inmigrantecon estrés crónico y múltiple (Síndrome <strong>de</strong> Ulises). Joseba Achotegui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Crítica <strong>de</strong> la sinrazón pura. Fabricio <strong>de</strong> Potestad y Ana Isabel Zuazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53PARA LA REFLEXIÓNEl trabajo <strong>de</strong>l psicólogo en la unidad <strong>de</strong> agudos. Miguel A. Valver<strong>de</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63La toxico<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, las prisiones y los medios <strong>de</strong> comunicación social. Petra Paula Merino . . 69Educar, gobernar y psicoanalizar: ¿un trío <strong>de</strong> profesionales “imposibles”?. Monica Marín . . . . . 75INFORMELa relación entre la salud física y la salud mental: trastornos recurrentes. Rosalynn Carter . . . . 79HISTORIATerapeútica psiquiátrica en los años 40 (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87“Terapeútica neuropsiquiátrica”. (L. Insabato). Oscar Martínez-AzumendiACTUALIZACIONESPsiquiatría en la comunidad y neurolépticos <strong>de</strong> acción prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99El uso <strong>de</strong> ketamina: <strong>de</strong> fármaco anestésico a droga <strong>de</strong> fiesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Revista rehabilitación psicosocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102OME editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103La cara oculta <strong>de</strong> Salvador Dalí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105PÁGINAS DE LAS ASOCIACIONESCambios en OME-AEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Sobre el proyecto <strong>de</strong>l ministerio <strong>de</strong> sanidad sobre la instauración <strong>de</strong> visado parala prescripción <strong>de</strong> antipsicóticos atípicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109AGENDAPróximas citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Cua<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Psiquiatría ComunitariaSUMARIO<strong>Vol</strong>. 4 - Núm. 1 - <strong>2004</strong>EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5ARTÍCULOS ORIGINALESDe qué hablan los psiquiatras cuando hablan <strong>de</strong> agresión.Guillermo Rendueles Olmedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Generación y regeneración <strong>de</strong> la violencia contra las mujeres.Yolanda Fontanil Gómez, Esteban Coto Ezama, y Roxana Fernán<strong>de</strong>z Galán . . . . . . . . . . . . . . .37La violencia contra las mujeresMª Concepción Fernán<strong>de</strong>z Pol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53Procedimientos terapéuticos con hombres que agre<strong>de</strong>n a sus mujeresJose Antonio Muñiz Torrado y Manuel Lopo Lago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Qué se pue<strong>de</strong> hacer con los agresores <strong>de</strong> mujeresRaquel Espantoso San José . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75Población penitenciaria asturiana: tratamiento psicológico para agresores sexualesAna Suárez Pérez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87INFORMESDeclaración <strong>de</strong> Toledo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101RESEÑAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105REUNIONES CIENTÍFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117NORMAS DE PUBLICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
NORMAS DE PUBLICACIÓNCua<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Psiquiatría Comunitaria abordará con carácter monográfico diversostemas <strong>de</strong> psiquiatría y <strong>de</strong> disciplinas afines que sean relevantes, con la colaboración <strong>de</strong>reconocidos profesionales en dichas materias.REQUISITOS DE LOS MANUSCRITOSLos manuscritos constarán <strong>de</strong> las siguientes partes, cada una <strong>de</strong> las cuales se iniciaráen una página in<strong>de</strong>pendiente:1. Primera página, que incluirá, por or<strong>de</strong>n, los siguientes datos: título <strong>de</strong>l artículo(en español e inglés); nombre y apellido(s) <strong>de</strong> los autores. indicando el título profesional,centro <strong>de</strong> trabajo; dirección para correspon<strong>de</strong>ncia, teléfono, fax y cualquier otra indicaciónadicional que se estime necesaria.<strong>2.</strong> Resumen, <strong>de</strong> extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los trabajosoriginales se recomienda presentarlo en forma estructurada (introducción, métodos,resultados y conclusiones). Irá seguido <strong>de</strong> 3 a 10 palabras clave seleccionadas preferentementeentre las que figuran en el Medical Subject Headings <strong>de</strong>l Ín<strong>de</strong>x Medicus. Tantoel resumen como las palabras clave se presentarán en castellano e inglés.3. Texto, que en los trabajos <strong>de</strong> investigación conviene que vaya dividido claramenteen apartados según el siguiente esquema:3.1. Introducción: explicación breve cuyo objetivo es proporcionar al lector lainformación imprescindible para compren<strong>de</strong>r el texto que sigue.3.<strong>2.</strong> Sujetos (pacientes, material) y métodos: se especificará el(los) lugar(es)don<strong>de</strong> se ha realizado el estudio, las características <strong>de</strong>l diseño (duración, criterios<strong>de</strong> inclusión y exclusión, etc.), las pruebas utilizadas (con una explicación que permitasu replicación) y los métodos estadísticos empleados, <strong>de</strong>scritos con <strong>de</strong>talle.3.3. Resultados: <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> las observaciones efectuadas, complementadapor tablas o figuras en número no superior a seis en los originales y a dos en las comunicacionesbreves.3.<strong>4.</strong> Discusión: exposición <strong>de</strong> la opinión <strong>de</strong> los autores sobre el tema <strong>de</strong>sarrollado,<strong>de</strong>stacando la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> los resultados, su relación con publicaciones similares,su aplicación práctica y las posibles indicaciones para futuras investigaciones.<strong>4.</strong> Agra<strong>de</strong>cimientos: en los casos en que se estime necesario se citarán las personas oentida<strong>de</strong>s que hayan colaborado en la realización <strong>de</strong>l trabajo.
5. Bibliografía: (normas Vancouver) se or<strong>de</strong>narán y numerarán <strong>de</strong> forma correlativasegún su primera aparición en el texto, <strong>de</strong>biendo aparecer el número <strong>de</strong> la cita entre paréntesiso en carácter volado. No se aceptarán como referencias las observaciones no publicadasaunque se pue<strong>de</strong>n incluir en el texto señalando que se trata <strong>de</strong> una «comunicaciónpersonal». Los artículos aceptados para publicación podrán citarse colocando laexpresión «(en prensa)» tras el nombre <strong>de</strong> la publicación. En caso <strong>de</strong> ser varios autores,se indicarán todos ellos hasta un número <strong>de</strong> seis y si se supera este número se añadirá etal., poniendo el(los) apellido(s) seguido <strong>de</strong> la(s) inicial(es) sin otro signo <strong>de</strong> puntuaciónque una coma separando cada autor y un punto al final, antes <strong>de</strong> pasar al título.6. Tablas y figuras: se presentarán en hojas aparte, numeradas consecutivamentesegún su or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> referencia en el texto en cifras arábigas (tabla x; figura x), con eltítulo y una explicación al pie <strong>de</strong> cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá unasola tabla o figura por hoja.PROCESO DE EDICIÓNEl autor remitirá una copia <strong>de</strong> la versión <strong>de</strong>finitiva en disquete <strong>de</strong> 3,5” (versión compatibleIBM o Macintosh) acompañado <strong>de</strong> una copia en papel mecanografiada a doble espacioen hojas DIN A4 (210 x 297mm) numeradas correlativamente. Los manuscritos seremitirán a Cua<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Psiquiatría Comunitaria (Edificio Teatinos, Carretera <strong>de</strong> Rubíns/n, Oviedo 33011). El Comité <strong>de</strong> Redacción se reserva el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> realizar las modificaciones<strong>de</strong> estilo que estime pertinentes en los trabajos aceptados para publicación.Para una información más <strong>de</strong>tallada, consulten «Requisitos <strong>de</strong> uniformidad para manuscritospresentados para publicación en revistas bio-médicas». Arch Neurobiol (Madr)1998; 61 (3): 239-56 y Medicina Clínica. Manual <strong>de</strong> estilo. Barcelona: Doyma; 1993.
PRÓXIMOS NÚMEROS (2005)SALUD MENTALBASADA EN LA EVIDENCIACésar Sanz <strong>de</strong> la Garza(Compilador)TRATAMIENTOASERTIVO COMUNITARIOJ. J. Martínez Jambrina(Compilador)
ASOCIACIÓN ASTURIANA DE NEUROPSIQUIATRÍA YSALUD MENTALProfesionales <strong>de</strong> Salud Mental(Miembro <strong>de</strong> la <strong>Asociación</strong> <strong>Española</strong> <strong>de</strong> <strong>Neuropsiquiatría</strong>)La <strong>Asociación</strong> Asturiana <strong>de</strong> <strong>Neuropsiquiatría</strong> y Salud Mental fue fundada en 1987 y está formadapor Profesionales <strong>de</strong> Salud Mental que trabajan en la Comunidad Autónoma <strong>de</strong>l Principado<strong>de</strong> Asturias. La <strong>Asociación</strong> forma parte <strong>de</strong> la <strong>Asociación</strong> <strong>Española</strong> <strong>de</strong> <strong>Neuropsiquiatría</strong>. Entre susactivida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>stacan:• Desarrollo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s docentes a través <strong>de</strong> “La Escuela <strong>de</strong> Salud Mental <strong>de</strong> la A.E.N.”(Delegación <strong>de</strong> Asturias). Anualmente se celebra un “Curso <strong>de</strong> Psiquiatría y Salud Mental”.• Publicación <strong>de</strong> un Boletín Informativo <strong>de</strong> carácter trimestral que se distribuye gratuitamentea los miembros <strong>de</strong> la <strong>Asociación</strong> Asturiana.• Publicación <strong>de</strong> la revista monográfica “Cua<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Psiquiatría Comunitaria” <strong>de</strong> periodicidadsemestral que se distribuye gratuitamente a los miembros <strong>de</strong> la <strong>Asociación</strong>Asturiana.• Programa <strong>de</strong> formación continuada a través <strong>de</strong> la convocatoria <strong>de</strong> Bolsas <strong>de</strong> Viaje “CarmenFernán<strong>de</strong>z Rojero” para estancias <strong>de</strong> formación en Servicios <strong>de</strong> Salud Mental nacionales yextranjeros.• Premio “Julia Menen<strong>de</strong>z <strong>de</strong> LLano” al mejor poster presentado en las JornadasAsturianas <strong>de</strong> Salud Mental.• Actos con motivo <strong>de</strong>l “Día Mundial <strong>de</strong> la Salud Mental” que se celebra el 10 <strong>de</strong> octubre<strong>de</strong> cada año.• Foros, Debates y Conferencias sobre temas <strong>de</strong> actualidad profesional y científica.<strong>Asociación</strong> Asturiana <strong>de</strong> <strong>Neuropsiquiatría</strong> y Salud MentalCarretera <strong>de</strong> Rubín, S/N (Centro <strong>de</strong> Salud Mental <strong>de</strong> Teatinos)33011 Oviedoaenasturias@hotmail.comwww.asoc-aen.es
SOLICITUD DE INGRESO EN LAASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA(Y en la <strong>Asociación</strong> Asturiana <strong>de</strong> <strong>Neuropsiquiatría</strong> y Salud Mental)Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .profesional <strong>de</strong> la Salud Mental, con título <strong>de</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .que <strong>de</strong>sempeña en (Centro <strong>de</strong> trabajo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y con domicilio en c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DP . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .SOLICITA:Su ingreso en la <strong>Asociación</strong> <strong>Española</strong> <strong>de</strong> <strong>Neuropsiquiatría</strong> y en la <strong>Asociación</strong> Asturiana <strong>de</strong><strong>Neuropsiquiatría</strong> y Salud Mental, para lo cual es propuesto por los Miembros:D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Firma <strong>de</strong> los dos miembros)Firma:Fecha . . . . . . / . . . . . . / . . . . . .Esta solicitud <strong>de</strong>berá ser aprobada por la Junta <strong>de</strong> Gobierno y ratificada en la Junta General <strong>de</strong> la<strong>Asociación</strong>. La suscripción <strong>de</strong> la Revista <strong>de</strong> la A.E.N y <strong>de</strong> Cua<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Psiquiatría Comunitariaestá incluida en la cuota <strong>de</strong> Asociado.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .BANCO/CAJA DE AHORROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .BANCO OFICINA D.C. CUENTAMuy Sres. míos:Les ruego que a partir <strong>de</strong> la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente/Libreta <strong>de</strong> Ahorros elimporte <strong>de</strong> la suscripción anual a la <strong>Asociación</strong> <strong>Española</strong> <strong>de</strong> <strong>Neuropsiquiatría</strong>.Firma