ﻋﻔﻮﻧﺘﻬﺎ و ﻧﺎﺑﺎرورﯾﻬﺎی ﻧﺎﺷﯽ از ﻓﺎﮐﺘﻮرﻫﺎی ﻟﻮﻟﻪای
ﻋﻔﻮﻧﺘﻬﺎ و ﻧﺎﺑﺎرورﯾﻬﺎی ﻧﺎﺷﯽ از ﻓﺎﮐﺘﻮرﻫﺎی ﻟﻮﻟﻪای
ﻋﻔﻮﻧﺘﻬﺎ و ﻧﺎﺑﺎرورﯾﻬﺎی ﻧﺎﺷﯽ از ﻓﺎﮐﺘﻮرﻫﺎی ﻟﻮﻟﻪای
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
عف<strong>و</strong>نتها <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ریهای ناشی <strong>از</strong> فاکت<strong>و</strong>رهای ل<strong>و</strong>لهایلیلی چمنی (M.D.)استادیار گر<strong>و</strong>ه ایم<strong>و</strong>ن<strong>و</strong>ل<strong>و</strong>ژی ت<strong>و</strong>لید مثل، پژ<strong>و</strong>هشکده ابن سیناچکیدهفاکت<strong>و</strong>رهای ل<strong>و</strong>له ای <strong>از</strong> مهمترین علل نابار<strong>و</strong>ری به شمار می ر<strong>و</strong>د که ع<strong>و</strong>امل متعددی در ایجاد آن نقشدارند، بنظر می رسد که عف<strong>و</strong>نتها علت 10 الی 70 درصد <strong>از</strong> فاکت<strong>و</strong>رهای ل<strong>و</strong>له ای می باشند به میزان زیادیبه سن بیمار، دفعات عف<strong>و</strong>نت <strong>و</strong> اپیدمی<strong>و</strong>ل<strong>و</strong>ژی جغرافیایی <strong>و</strong> منطقه ای <strong>و</strong>ابسته می باشد.تمامی اشکال التهاب ل<strong>و</strong>له ها همچ<strong>و</strong>ن سالپنژیت حاد، تشکیل آبسه ل<strong>و</strong>له ای - تخمدانی، گرفتاری بد<strong>و</strong>نعلامت <strong>و</strong> سالپنژیت مزمن قادر به تاثیر بر ر<strong>و</strong>ی بار<strong>و</strong>ری فرد می باشند. مهمترین ارگانیسم های دخیل درایجاد سالپنژیت حاد نیسریا گن<strong>و</strong>ره <strong>و</strong> کلامیدیا تراک<strong>و</strong>ماتیس، بیه<strong>و</strong><strong>از</strong>یها <strong>و</strong> گرم منفی ها می باشند.س<strong>از</strong>مان بهداشت جهانی(WHO) <strong>و</strong> مرکز کنترل <strong>و</strong> مبارزه با بیماریها (CDC) به منظ<strong>و</strong>ر جل<strong>و</strong>گیری <strong>از</strong>نابار<strong>و</strong>ری بیشتر <strong>و</strong> حتی اثرات مرگبار آن به تشخیص <strong>و</strong> درمان سریع این افراد تاکید می نماید. اینمراکز ر<strong>و</strong>شهای درمانی متفا<strong>و</strong>تی را برای شایع ترین ع<strong>و</strong>امل بیماری زا پیشنهاد می کنند.کلامیدیا تراک<strong>و</strong>ماتیس یکی <strong>از</strong> شایع ترین علل ایجاد سالپنژیت مزمن می باشد. مایک<strong>و</strong>باکتری<strong>و</strong>مت<strong>و</strong>برکل<strong>و</strong>زیس <strong>و</strong> ک<strong>و</strong>کسیدی<strong>و</strong>ئیدزایمتیس ارگانیسم شایع بعدی می باشد. انتخاب ر<strong>و</strong>شهای درمانی متخلفبایستی با ت<strong>و</strong>جه به سیر مزمن، اپیدمی<strong>و</strong>ل<strong>و</strong>ژی آنها <strong>و</strong> علائم <strong>و</strong> شکایات بیمار، <strong>و</strong> نظر پزشک ص<strong>و</strong>رت گیرد.Downloaded from http://www.jri.irگل <strong>و</strong>اژگان: عف<strong>و</strong>نت، نابار<strong>و</strong>ری، فاکت<strong>و</strong>ر ل<strong>و</strong>لهایآدرس مکاتبه: تهران، ا<strong>و</strong>ین، دانشگاه شهید بهشتی، انتهای بل<strong>و</strong>ار ، پژ<strong>و</strong>هشکده ابنسینا، ص- پ19835-177فصلنامه بار<strong>و</strong>ری <strong>و</strong>نابار<strong>و</strong>ری/ تابستان 79 صفحات 4-11
عف<strong>و</strong>نتها <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري ل<strong>و</strong>له ايسالپنژيت حادمعم<strong>و</strong>لا ً ت<strong>و</strong>سط نايسريا گن<strong>و</strong>ره ايجاد مي ش<strong>و</strong>د درمراحل ا<strong>و</strong>ليه بيماري آسيب شديد به ساختار ل<strong>و</strong>لهايايجاد نشده <strong>و</strong> اين بيماران اغلب به دار<strong>و</strong> درماني سرپائيبخ<strong>و</strong>بي پاسخ مي دهند <strong>و</strong>لي در ص<strong>و</strong>رتي كه بيمار دارايIUD باشد بهتر است كه بستري شده <strong>و</strong> تحت درمان<strong>و</strong>ريدي قرار گيرد. ساير ارگانيسم هاي شايع ايجاد كنندةبيماري عبارتند <strong>از</strong>: كلاميدياتراك<strong>و</strong>ماتيس، بي ه<strong>و</strong><strong>از</strong>يها،باسيلهاي گرم منفي، استرپت<strong>و</strong>ك<strong>و</strong>كها <strong>و</strong> ميك<strong>و</strong>پلاسماها <strong>و</strong>در يك گزارش نيز پس <strong>از</strong> بي<strong>و</strong>پسي علت سالپنژيت حاد،استرپت<strong>و</strong>ك<strong>و</strong>ك<strong>و</strong>س A گر<strong>و</strong>ه بتا هم<strong>و</strong>ليتيك گزارش شدهاست (٩<strong>و</strong>١٠). در غياب كلاميدياتراك<strong>و</strong>ماتيس، سالپنژيتگ<strong>و</strong>ن<strong>و</strong>ك<strong>و</strong>كي اساسا ً تك ميكر<strong>و</strong>بي است <strong>و</strong>لي بنظر مي رسدعف<strong>و</strong>نت هاي گ<strong>و</strong>ن<strong>و</strong>ك<strong>و</strong>كي با كاهش پتانسيل اكسيداسي<strong>و</strong>ن احياء به رشد ثان<strong>و</strong>ية ع<strong>و</strong>امل بيه<strong>و</strong><strong>از</strong>ي <strong>و</strong> تخريب بيشترل<strong>و</strong>لهها كمك ميكنند. در حال حاضر فرض رايج اينستكه ارگانيسم هاي بي ه<strong>و</strong><strong>از</strong>ي اساسا ً مسئ<strong>و</strong>ل تخريبغشاء پايه <strong>و</strong> بدنبال آن تشكيل فيبر<strong>و</strong>ز در ل<strong>و</strong>لههاي فال<strong>و</strong>پپس <strong>از</strong> بهب<strong>و</strong>دي مي باشند. سالپنژيت ا<strong>و</strong>ليه تك ميكر<strong>و</strong>بيگن<strong>و</strong>ك<strong>و</strong>كي با افزايش ٤٥-٢٠) mm/hr)ESR همراه است<strong>و</strong>لي باافزايش ثان<strong>و</strong>يه بيه<strong>و</strong><strong>از</strong>يها به گن<strong>و</strong>ك<strong>و</strong>ك، ESRافزايش مي يابد <strong>و</strong> مقادير ٦٠mm/hr≤ معم<strong>و</strong>لا ً حاكي <strong>از</strong><strong>و</strong>ج<strong>و</strong>د انسداد يا كمپلكس ت<strong>و</strong>ب<strong>و</strong>ا<strong>و</strong>ارين مي باشد.س<strong>و</strong>ن<strong>و</strong>گرافي لگن هر ر<strong>و</strong>ز بيشتر <strong>از</strong> قبل در ارزيابي ا<strong>و</strong>ليه<strong>و</strong> حين درمان بيماريهاي التهابي حاد لگني بكار مير<strong>و</strong>د<strong>از</strong> آسپراسي<strong>و</strong>ن ترانس <strong>و</strong>اژينال آبسه هاي ت<strong>و</strong>ب<strong>و</strong>ا<strong>و</strong>ارين باراهنمايي س<strong>و</strong>ن<strong>و</strong> گرافي مي ت<strong>و</strong>ان براي تخلية آبسه <strong>و</strong> تهيهنم<strong>و</strong>نه به منظ<strong>و</strong>ر كشت <strong>و</strong>آنتي بي<strong>و</strong>گرام استفاده نم<strong>و</strong>د،گاهي انجام بم<strong>و</strong>قع <strong>و</strong> صحيح اين اقدام همزمان با شر<strong>و</strong>عآنتي بي<strong>و</strong>تيك مناسب مي ت<strong>و</strong>اند <strong>از</strong> لاپار<strong>و</strong>ت<strong>و</strong>مي <strong>و</strong>لاپار<strong>و</strong>سك<strong>و</strong>پي بعدي پيشگيري نمايد.دكتر ليلي چمنيبا پيشرفت بيماري <strong>و</strong> درگيري پريت<strong>و</strong>ان ناحيه لگنيبيمار علا<strong>و</strong>ه بر احساس درد <strong>و</strong> ناراحتي لگني دچارحساسيت برگشتي ١ د<strong>و</strong> طرفه در ن<strong>و</strong>احي تحتاني شكم <strong>و</strong>لگن مي ش<strong>و</strong>د. در ص<strong>و</strong>رتي كه گن<strong>و</strong>ك<strong>و</strong>ك بعن<strong>و</strong>ان يكي <strong>از</strong>ع<strong>و</strong>امل ايجاد كنندة علائم شناخته ش<strong>و</strong>د مي ت<strong>و</strong>ان انتظارپاسخ درماني در حد<strong>و</strong>د ٦٠% را داشت <strong>و</strong>لي در غيابگن<strong>و</strong>ك<strong>و</strong>ك اغلب پاسخ مناسب درماني به ٣٠% كاهشمييابد. همانط<strong>و</strong>ر كه گفته شد گن<strong>و</strong>ك<strong>و</strong>ك مي ت<strong>و</strong>اند بر تغييرارگانيسم هاي دخيل در عف<strong>و</strong>نت <strong>از</strong> ه<strong>و</strong><strong>از</strong>ي به بيه<strong>و</strong><strong>از</strong>ينقش داشته باشد. لذا با افز<strong>و</strong>دن سف<strong>و</strong>كسي تين ٢ به رژيمدرماني مي ت<strong>و</strong>ان كارآئي درمان را تا ٩٠% در م<strong>و</strong>اردگن<strong>و</strong>ك<strong>و</strong>كي <strong>و</strong> تا ٨٠% در ساير م<strong>و</strong>ارد افزايش داد. دراينمرحله انتخاب آنتي بي<strong>و</strong>تيك مناسب اهميت داشته <strong>و</strong> بايدبه احتمال دخالت ع<strong>و</strong>امل ميكر<strong>و</strong>بي متعدد بيماري ت<strong>و</strong>جهنم<strong>و</strong>د. بدين منظ<strong>و</strong>ر CDC جدا<strong>و</strong>ل راهنمائي براي درمانعف<strong>و</strong>نتهاي حاد لگني منتشر نم<strong>و</strong>ده است(١٢). جد<strong>و</strong>ل١درمانهاي خ<strong>و</strong>راكي <strong>و</strong> جد<strong>و</strong>ل ٢ درمانهاي <strong>و</strong>ريدي را نشانميدهند.پاسخ به درمان در بيماران مختلف متفا<strong>و</strong>ت است. هنگاميكه سالپنژيت حاد ت<strong>و</strong>سط نايسريا گن<strong>و</strong>ره ايجاد شده باشداغلب ا<strong>و</strong>قات پاسخ باليني خ<strong>و</strong>بي به شرح زيرديده ميش<strong>و</strong>د:١ قطع تب در طي ٣٦-٢٤ ساعت٢ برطرف شدن علائم پريت<strong>و</strong>نئال <strong>و</strong> حساسيت اعضاءعمقي در طي ٤٨-٢٤ ساعت٣ طبيعي شدن شمارش گلب<strong>و</strong>لهاي سفيد خ<strong>و</strong>ن(WBC) ٣در طي ٤٨-٢٤ ساعت1- Rebound Tenderness2- Cofoxitin3- White Boold CellDownloaded from http://www.jri.ir٦ فصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong>نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان ٧٩
عف<strong>و</strong>نتها <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري ل<strong>و</strong>له ايدكتر ليلي چمنيجد<strong>و</strong>ل١- ر<strong>و</strong>شهاي درماني خ<strong>و</strong>راكي بيماريهاي التهابي حاد لگنيرژيم الفر<strong>و</strong>ش تج<strong>و</strong>يزهمراه با دار<strong>و</strong>ي+افل<strong>و</strong>كساسين٤٠٠ ميلي گرم ،٢ بارمتر<strong>و</strong>نيد<strong>از</strong><strong>و</strong>ل، ٥٠٠ ميلي گرم خ<strong>و</strong>راكي ٢ بار در ر<strong>و</strong>ز به مدتدرر<strong>و</strong>ز به مدت ١٤ ر<strong>و</strong>ز ١٤ ر<strong>و</strong>زرژيم ب+سفترياكس<strong>و</strong>ن٢٥٠ميلي گرم عضلانيداكسي سيكلين، ١٠٠ ميليگرم خ<strong>و</strong>راكي ٢ بار در ر<strong>و</strong>ز به مدت١٤ ر<strong>و</strong>ز+سف<strong>و</strong>كسي تين <strong>و</strong>٢ گرم عضلانيداكسي سيكلين، ١٠٠ ميليگرم خ<strong>و</strong>راكي ٢ بار در ر<strong>و</strong>ز به مدت١٤ ر<strong>و</strong>زپر<strong>و</strong>بنسيد١ گرم خ<strong>و</strong>راكي يك ن<strong>و</strong>بتدر ر<strong>و</strong>ز+ساير سفال<strong>و</strong>سپ<strong>و</strong>رينهاي نسل س<strong>و</strong>متزريقيداكسي سيكلين، ١٠٠ ميليگرم خ<strong>و</strong>راكي ٢ بار در ر<strong>و</strong>ز به مدت١٤ ر<strong>و</strong>زمثل سفتي ز<strong>و</strong>كسيم يا سف<strong>و</strong>تاكسيمجد<strong>و</strong>ل ٢- ر<strong>و</strong>شهاي درماني تزريقي براي بيماريهاي التهابي حاد لگنيهمراه با دار<strong>و</strong>ير<strong>و</strong>ش تج<strong>و</strong>يزرژيم الف:٢ گرم <strong>و</strong>ريدي هر ١٢ ساعتسف<strong>و</strong>تتان٢ گرم <strong>و</strong>ريدي هر ٦ ساعتسف<strong>و</strong>كسي تينرژيم ب:٩٠٠ ميلي گرم <strong>و</strong>ريدي هر ٨ ساعتكليندامايسين+++داكسي سيكلين ١٠٠ ميلي گرم خ<strong>و</strong>راكي يا <strong>و</strong>ريدي هر ١٢ساعتداكسي سيكلين ١٠٠ ميلي گرم خ<strong>و</strong>راكي يا <strong>و</strong>ريدي هر ١٢ساعتجنتامايسين د<strong>و</strong>ز ا<strong>و</strong>ليه ٢ mg/kg <strong>و</strong>ريدي يا عضلاني <strong>و</strong> سپسد<strong>و</strong>ز نگهدارنده ١/٥ mg/kg <strong>و</strong>ريدي يا عضلاني* درمان تزريقي را ٢٤ ساعت پس <strong>از</strong> بهب<strong>و</strong>دباليني مي ت<strong>و</strong>ان به خ<strong>و</strong>راكي تبديل نم<strong>و</strong>د <strong>و</strong> تا پايان د<strong>و</strong>رة ١٤ ر<strong>و</strong>زه <strong>از</strong> داكسي سيكلين خ<strong>و</strong>راكي ١٠٠ميلي گرم ٢ بار در ر<strong>و</strong>ز يا كليندامايسين خ<strong>و</strong>راكي ٤٥٠ ميلي گرم خ<strong>و</strong>راكي هر ٦ ساعت استفاده نم<strong>و</strong>د.همراه با دار<strong>و</strong>ير<strong>و</strong>ش تج<strong>و</strong>يزساير رژيمها:٤٠٠ ميلي گرم <strong>و</strong>ريدي هر ٢ ساعتافل<strong>و</strong>كساسين٣ گرم <strong>و</strong>ريدي هر ٦ ساعتآمپي سيلين/س<strong>و</strong>لباكتام ٢٠٠ ميليگرم <strong>و</strong>ريدي هر١٢ ساعتسيپر<strong>و</strong>فل<strong>و</strong>كساسين +++متر<strong>و</strong>نيد<strong>از</strong><strong>و</strong>ل ٥٠٠ ميلي گرم <strong>و</strong>ريدي هر ٨ ساعت <strong>و</strong> داكسيسيكلين ١٠٠ ميلي گرم خ<strong>و</strong>ر اكي يا <strong>و</strong>ريدي هر ١٢ ساعتداكسي سيلكين ١٠٠ ميلي گرم خ<strong>و</strong>راكي يا <strong>و</strong>ريدي هر ١٢ساعتمتر<strong>و</strong>نيد<strong>از</strong><strong>و</strong>ل ٥٠٠ ميلي گرم <strong>و</strong>ريدي هر ٨ ساعت <strong>و</strong> داكسيسيكلين ١٠٠ ميلي گرم خ<strong>و</strong>راكي يا <strong>و</strong>ريدي هر ١٢ ساعتDownloaded from http://www.jri.ir٧فصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong>نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان ٧٩
عف<strong>و</strong>نتها <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري ل<strong>و</strong>له اي<strong>و</strong>لي در ص<strong>و</strong>رتي كه علت بيماري پلي ميكر<strong>و</strong>بيال باشد ياع<strong>و</strong>امل بي ه<strong>و</strong><strong>از</strong>ي چنانچه گفته شد به نيسر ياگن<strong>و</strong>رهاضافه شده باشند پاسخ درماني بسيار متغيرخ<strong>و</strong>اهدب<strong>و</strong>د. در بررسي هاي انجام شده مشاهده شد كههرچه پاسخ درماني ا<strong>و</strong>ليه بهتر باشد احتمال بار<strong>و</strong>ريبعدي نيز بيشتر خ<strong>و</strong>اهدب<strong>و</strong>د <strong>و</strong> برعكس(٢٩<strong>و</strong>٢٨). لذات<strong>و</strong>صيه مي ش<strong>و</strong>د درمان هرچه ز<strong>و</strong>دتر <strong>و</strong> خص<strong>و</strong>صا ً در ٢٤ساعت ا<strong>و</strong>ل پس <strong>از</strong> شر<strong>و</strong>ع علائم آشكار بيماري شر<strong>و</strong>عش<strong>و</strong>د. با پيشرفت بيماري به سمت انسداد ل<strong>و</strong>لهها ياتشكيل كمپلكس ت<strong>و</strong>ب<strong>و</strong>ا<strong>و</strong>ارين ميت<strong>و</strong>ان <strong>از</strong> س<strong>و</strong>ن<strong>و</strong>گرافي بهمنظ<strong>و</strong>ر تشخيص <strong>و</strong> <strong>از</strong> آنتي بي<strong>و</strong>تيكهاي <strong>و</strong>ريدي جهتدرمان بيمار استفاده نم<strong>و</strong>د. با افزايش التهاباينتراستيشيال <strong>و</strong> ادم ثان<strong>و</strong>ي، مجراي داخلي ل<strong>و</strong>لهها بستهميش<strong>و</strong>د. اين انسداد در هرنقطه اي <strong>از</strong> جمله بخش هايابتدائي ، انتهائي يا هر د<strong>و</strong> ميت<strong>و</strong>اند رخ دهد، درص<strong>و</strong>رتدرگيري هر د<strong>و</strong> ناحيه ابتدا <strong>و</strong> انتهاي ل<strong>و</strong>له ها اگز<strong>و</strong>دايالتهابي نميت<strong>و</strong>اند به حفره اند<strong>و</strong>متريال يا پريت<strong>و</strong>نئال تخليهش<strong>و</strong>د <strong>و</strong> افزايش حجم ترشحات <strong>و</strong> فشار داخل مجرا باعثافزايش قطر ل<strong>و</strong>لهها مي ش<strong>و</strong>د. اين فرآيند مي ت<strong>و</strong>اند بهفيبر<strong>و</strong>ز ف<strong>و</strong>كال تحت مخاطي منجر شده <strong>و</strong> نيز در ص<strong>و</strong>رتعدم درمان سرانجام به تشكيل آبسه هاي ل<strong>و</strong>له ايبيانجامد. پاره شدن اين آبسه ها ميت<strong>و</strong>اند به يك حالتا<strong>و</strong>رژانس طبي منجر ش<strong>و</strong>د كه ني<strong>از</strong>مند اقدامات درمانيا<strong>و</strong>رژانس به منظ<strong>و</strong>ر حفظ جان بيمار باشد، درص<strong>و</strong>رتيكه پارگي در سطح ل<strong>و</strong>له ها رخ دهد، ممكن است امنت<strong>و</strong>ميا يك ق<strong>و</strong>س ر<strong>و</strong>ده آنرا بپ<strong>و</strong>شانند <strong>و</strong> فرصت كافي جهتدرمان طبي م<strong>و</strong>فق را ايجاد كنند، <strong>و</strong>لي در ص<strong>و</strong>رتي كهپارگي در سمت تخمداني باشد خطر تر<strong>و</strong>مب<strong>و</strong>فلبيتسپتيك افزايش يافته <strong>و</strong> درص<strong>و</strong>رت عدم جراحي بم<strong>و</strong>قع <strong>و</strong>درمان مناسب مي ت<strong>و</strong>اند مرگبار باشد(١١). بيمارانمشك<strong>و</strong>ك به آبسة ت<strong>و</strong>ب<strong>و</strong>ا<strong>و</strong>ارين بايد بستري ش<strong>و</strong>ند <strong>و</strong> تحتدرمان با آنتي بي<strong>و</strong>تيك هاي <strong>و</strong>سيع الطيف <strong>و</strong>ريدي باپ<strong>و</strong>شش مناسب بيه<strong>و</strong><strong>از</strong>يهاي گرم منفي قرار گيرند(١٣).دكتر ليلي چمنيدرص<strong>و</strong>رت عدم قطع تب در طي ٧٢ ساعت پس <strong>از</strong> شر<strong>و</strong>عدرمان يا افزايش حجم ت<strong>و</strong>ده بايد به شكست درماني فكركرد.٨٥% <strong>از</strong> آبسه هايي كه قطر ٤-٦cm دارند به درمانآنتي بي<strong>و</strong>تيكي به تنهايي پاسخ مي دهند <strong>و</strong> در آبسه هاييبا قطر≥ ١٠cm اين پاسخ فقط در ١٠% م<strong>و</strong>ارد ديدهميش<strong>و</strong>د (١٤). درص<strong>و</strong>رت عدم مشاهدة پاسخ مناسب بهدرمان طبي دخالت جراحي ل<strong>از</strong>م است كه مي ت<strong>و</strong>اند <strong>از</strong>طريق لاپار<strong>و</strong>سك<strong>و</strong>پي(١٥،١٦) پرك<strong>و</strong>تانئ<strong>و</strong>س(١٧،٢٠،٢١،٢٢،٢٤)، ترانس <strong>و</strong>اژينال (١٨،١٩،٢٣)، يالاپار<strong>و</strong>ت<strong>و</strong>مي ص<strong>و</strong>رت گيرد. درص<strong>و</strong>رت شك به پارگيآبسه، لاپار<strong>و</strong>ت<strong>و</strong>مي ا<strong>و</strong>رژانس پس <strong>از</strong> پايدار شدن حالعم<strong>و</strong>مي بيمار <strong>و</strong> شر<strong>و</strong>ع آنتي بي<strong>و</strong>تيك هاي مناسبضر<strong>و</strong>ري است. پس <strong>از</strong> يك مرحلة عف<strong>و</strong>نت لگني، خطرحاملگي خارج رحم تا ٧ برابر افزايش مي يابد. تقريب ًا١٣% زنان پس <strong>از</strong> يك بار عف<strong>و</strong>نت، ٢٥% تا ٣٥% پس <strong>از</strong> ٢بار عف<strong>و</strong>نت <strong>و</strong> ٥٠% تا ٧٥% پس <strong>از</strong>سه بار يا بيشترعف<strong>و</strong>نت، نابار<strong>و</strong>ر ميش<strong>و</strong>ند(٢٥،٩). اگر آبسة <strong>و</strong>اقعيت<strong>و</strong>ب<strong>و</strong>ا<strong>و</strong>ارين ايجاد شده باشد فقط ٧ الي ١٤% بيمارانقادرند پس <strong>از</strong> درمان باردار ش<strong>و</strong>ند. <strong>و</strong>لي درص<strong>و</strong>رتي كهفقط التهاب <strong>و</strong> كمپلكس ل<strong>و</strong>لههاي رحمي ايجاد شده13 باشد زنان مبتلا قادرند بعداً باردار ش<strong>و</strong>ند(٢٧). سايرع<strong>و</strong>ارضي كه بعد <strong>از</strong> اين عف<strong>و</strong>نتها براي بيمار باقيميمانند عبارتند <strong>از</strong>:ديس پار<strong>و</strong>ني، چسبندگي هاي لگني <strong>و</strong>دردهاي مزمن لگني(٢٦).سالپنژيت مزمنبرخلاف سالپنژيت هاي گن<strong>و</strong>ك<strong>و</strong>كي، عف<strong>و</strong>نتهايكلاميديايي ل<strong>و</strong>له ها به نظر مي رسد كه <strong>و</strong>اقع ا ً عف<strong>و</strong>نتهايمزمن فعال باشند. كلاميدياتراك<strong>و</strong>ماتيس يك ارگانيسمگرم منفي <strong>و</strong> داخل سل<strong>و</strong>لي اجباري است كه مي ت<strong>و</strong>اند درحالت نهفته براي مدتها در بدن باقي بماند <strong>و</strong> به آهستگيبه آسيب پيشر<strong>و</strong>ندة نس<strong>و</strong>ج <strong>و</strong> ل<strong>و</strong>له هاي فال<strong>و</strong>پ بپرد<strong>از</strong>د.<strong>و</strong>لي زنان مبتلا براي ماهها بد<strong>و</strong>ن نشانه باشند ياDownloaded from http://www.jri.ir٨ فصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong>نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان ٧٩
عف<strong>و</strong>نتها <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري ل<strong>و</strong>له اينشانه هاي خيلي كمي داشته باشند(٣٠،٣٥). كلاميديايكي <strong>از</strong> شايعترين بيماريهاي منتقل ش<strong>و</strong>نده <strong>از</strong> راه تماسجنسي (STD) ١ در بسياري <strong>از</strong> كش<strong>و</strong>رها است <strong>و</strong> آنرامي ت<strong>و</strong>ان <strong>از</strong> ٥% تا ٤٠% م<strong>و</strong>ارد سالپنژيت بدست آ<strong>و</strong>رد.فرا<strong>و</strong>اني عف<strong>و</strong>نت با كلاميدياتراك<strong>و</strong>ماتيس در بيماران مبتلابه سالپنژيت قبلي <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> ت<strong>و</strong>انايي آن در ايجادعف<strong>و</strong>نت نهفته <strong>و</strong> بد<strong>و</strong>ن علامت بسيار هشدار دهنده است.در سال ١٩٩٥ س<strong>از</strong>مان بهداشت جهاني يك مطالعةگسترده به ر<strong>و</strong>ش Case-Control را به منظ<strong>و</strong>ر مقايسةزنان داراي انسداد د<strong>و</strong> طرفة ت<strong>و</strong>ب<strong>و</strong>ا<strong>و</strong>ارينبا زنان نابار<strong>و</strong>ر <strong>و</strong>زنان باردار همسن خ<strong>و</strong>دشان طراحي نم<strong>و</strong>د(٣٦). شرححال كاملي <strong>از</strong> س<strong>و</strong>ابق بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong> جنسي هر د<strong>و</strong> گر<strong>و</strong>هگرفته شد <strong>و</strong> آنتي باديهاي سرمي IgG بر عليهكلاميدياتراك<strong>و</strong>ماتيس <strong>و</strong> نايسريا گن<strong>و</strong>ره اند<strong>از</strong>ه گيريشدند. نتايج مطالعه به ط<strong>و</strong>ر معني داري نشان دادند كهزناني كه داراي سابقة عف<strong>و</strong>نت با يك يا هر د<strong>و</strong> ارگانيسمرا داشتند <strong>از</strong> احتمال بالاتر انسداد هر د<strong>و</strong> ل<strong>و</strong>له برخ<strong>و</strong>ردارب<strong>و</strong>دند. <strong>و</strong>لي اغلب زنان مبتلا به انسداد هر د<strong>و</strong> ل<strong>و</strong>لهبرخ<strong>و</strong>ردار ب<strong>و</strong>دند، <strong>و</strong>لي اغلب زنان مبتلا به انسداد د<strong>و</strong>طرفه سابقه اي <strong>از</strong> عف<strong>و</strong>نت لگني را بخاطر نمي آ<strong>و</strong>ردند.فرا<strong>و</strong>اني كلاميدياتراك<strong>و</strong>ماتيس در بين زنان نابار<strong>و</strong>ر(٦١%)<strong>و</strong> در بين زنان داراي انسداد د<strong>و</strong> طرفه ل<strong>و</strong>له ها (٧١%)گزارش شد. برطبق گزارشات س<strong>از</strong>مان بهداشت جهاني٧٥% عف<strong>و</strong>نت هاي كلاميديايي زنان بي علامت ميباشند.بيماري ل<strong>و</strong>له اي ناشي <strong>از</strong> كلاميدياتراك<strong>و</strong>ماتيس بنظرميرسد كه ت<strong>و</strong>سط يك <strong>و</strong>اكنش ات<strong>و</strong>ايمي<strong>و</strong>ن متقاطع بينپر<strong>و</strong>تئين ٦٠ كيل<strong>و</strong> دالت<strong>و</strong>ني كلاميديا HSP-60), ( ٢ <strong>و</strong> پر<strong>و</strong>تئينمشابه م<strong>و</strong>ج<strong>و</strong>د ر<strong>و</strong>ي سل<strong>و</strong>لهاي اپي تليال انساني رخميدهد(٣٧) <strong>و</strong> اين <strong>و</strong>اكنش متقاطع به دليل شباهت بيش<strong>از</strong> ٥٠% ت<strong>و</strong>الي هاي اسيد آمينه در اين د<strong>و</strong> پر<strong>و</strong>تئين HSPميباشد. آنتي باديهاي ضد كلاميدياتراك<strong>و</strong>ماتيس تقريب ًادكتر ليلي چمنيدر٧٣% زنان مبتلا به نابار<strong>و</strong>ري ل<strong>و</strong>له اي ديده شده است.در حالي كه در ساير علل نابار<strong>و</strong>ري فرا<strong>و</strong>اني اينآنتي باديها حد<strong>و</strong>د ٣٢% است. با <strong>و</strong>اسطه HSP-60كلاميديا، ارگانيسم بعن<strong>و</strong>ان مسئ<strong>و</strong>ل نابار<strong>و</strong>ري در بينزنان نابار<strong>و</strong>ر با حساسيت ٨١/٣% <strong>و</strong> <strong>و</strong>يژگي ٩٧/٥%شناسائي شد. كلاميديا تراك<strong>و</strong>ماتيس نه تنها در ايجادفاكت<strong>و</strong>ر ل<strong>و</strong>لهاي بلكه در حاملگي خارج رحمي نيز نقشمهمي دارد(٣٨)، همچنين در زنان آل<strong>و</strong>ده با كلاميدياتراك<strong>و</strong>ماتيس در ص<strong>و</strong>رت بارداري ممكن است ت<strong>و</strong>لد پيش<strong>از</strong> م<strong>و</strong>قع ن<strong>و</strong>زاد نيز ديده ش<strong>و</strong>د(٣٩). ميك<strong>و</strong>باكتري<strong>و</strong>مت<strong>و</strong>بركل<strong>و</strong>زيس <strong>و</strong> ك<strong>و</strong>كسيدي<strong>و</strong>ئيدز ايميتيس ٣ <strong>از</strong> جمله سايرارگانيسم هايي هستند كه كاملا ً قادر به ايجاد آسيبپايدار ل<strong>و</strong>لهاي به <strong>و</strong>سيلة تخريب غشاء پايه ميباشند.درگزارشات مختلف، فرا<strong>و</strong>اني سل ژنيتال در بين زناننابار<strong>و</strong>ر <strong>از</strong> ٢%-٥% در كل م<strong>و</strong>ارد (١١) تا ٣٩%در زنانهندي (٤٠) ذكر شده است. در بررسي كه ت<strong>و</strong>سطParikh <strong>و</strong> همكارانش در سال ١٩٩٧ در هند<strong>و</strong>ستانص<strong>و</strong>رت گرفته است <strong>از</strong> ٣٠٠ زن نابار<strong>و</strong>ر ٣٩% دچار سلژنيتال ب<strong>و</strong>دند كه <strong>از</strong> اين عده در لاپار<strong>و</strong>سك<strong>و</strong>پي هاي انجامشده ٥٤/٧% داراي گرفتاري ل<strong>و</strong>له ها، ١٥/٤% ت<strong>و</strong>ده هايت<strong>و</strong>ب<strong>و</strong>ا<strong>و</strong>ارين <strong>و</strong> ٢٣/٩% pelvis forozen داشتند، <strong>و</strong> 34آنان با اختلالات قاعدگي مراجعه نم<strong>و</strong>ده ب<strong>و</strong>دند كهمي ت<strong>و</strong>اند ناشي <strong>از</strong> درگيري اند<strong>و</strong>متر باشد (٤٠). بنابراينانجام يك آزمايش مانت<strong>و</strong>(PPD) بايد به عن<strong>و</strong>ان يك بخشاستاندارد <strong>از</strong> بررسي زنان نابار<strong>و</strong>ر مخص<strong>و</strong>صا ً در ن<strong>و</strong>احياندميك ) <strong>از</strong>حمله ايران) <strong>و</strong>يا در بيماران داراي سابقهمسافرت يا مهاجرت <strong>از</strong> مناطق اندميك محس<strong>و</strong>ب ش<strong>و</strong>د. <strong>و</strong>يك <strong>و</strong>اكنش مثبت كه در ص<strong>و</strong>رت مشاهدة سفتيmm≤ ١٠ پس <strong>از</strong> ٤٨ ساعت <strong>از</strong> تزريق ايجاد ش<strong>و</strong>د بايد بهعن<strong>و</strong>ان يك علامت هشدار دهنده براي پزشك در نظرگرفته ش<strong>و</strong>د. در مناطقي كه بيماري اندميك نيست يك3- Coccidioides Immitis1- Sexualy Transmitted Dieases2- Heat Shock ProteinDownloaded from http://www.jri.ir٩فصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong>نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان ٧٩
عف<strong>و</strong>نتها <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري ل<strong>و</strong>له اي<strong>و</strong>اكنش منفي ميت<strong>و</strong>اند در افراد سالم به عن<strong>و</strong>ان رد كنندةسل در نظر گرفته ش<strong>و</strong>د. در م<strong>و</strong>رد تك تك ارگانيسم هايايجاد كننده آسيب مزمن ل<strong>و</strong>له اي مي ت<strong>و</strong>ان جداگانه <strong>و</strong>مفصلا ً به بحث پرداخت كه <strong>از</strong> ح<strong>و</strong>صله اين مقاله خارجدكتر ليلي چمنيخ<strong>و</strong>اهد ب<strong>و</strong>د <strong>و</strong> ل<strong>از</strong>مست كه در بحث هاي آينده به آنانبپرد<strong>از</strong>يم.References1- Cates, W. World wide paterns of infertility:isAfrica differen? Lancet 1985, 596-598.2- Chigumadzi P. Infertility profile at kingEdward VIII Hospital, Durban, S Afri. TropDoc 1998, 28:168-172.3- Schachter J. Chlamydia infection. N Eng JMed. 1978, 298:428.4- Westrom L. Incidence: Effect of acuteinflammatory disease on fertility. Am J ObstetGynecol. 1975, 121:707.5- Monif GRG. Infection, Inseibel MM(ed).Infertility: A comprehensive Text. Appleton &Lange. Norwalk. CT. 1990, 235-240.6- Westrom L. Incidence: prevalence and trendsof acute pilvic inflammatory disease and itsconsequences in industrialized countries. AmJobstet Gynecol 138:880.1980.7- Monif GRG. Choice of antibiotics and lengthof therapy in the treatment of acute salpingitis.Am J Med. 1985, 78:188.8- Viberg L. Acute inflammatory conditions of theuterine adnexa. Acta Obstet Gynecol Scand.1964, 38:1.9- Philip B. Mead: Infections of female Pelvis.Mandell’s principles and practice of InfectionsDiseases. 2000, 96:1235-1243.10- Barhan WB, Hader berger RL, Decker CF.Graup A streptococcal sepsis secondary toacute salpingitits. Clin Infect Dis. 1993, 16:444-445.11-Gilles R, Monif G. In fections. Specificcathegories of infertility. 1996, 21: 359-369.12- Centers for Disease Control and Prevention.1998 Guidelines for treatment of sexallytransmitted disease. MMWR Morb MortolWkly Rep. 1998, 47:79-86.13- Reed SD, Landers DV, Sweet RL. Antibiotictreatment of tuboovarian abscess. Am J obstetGynecol. 1991, 164:1556-1561.14- Amstey MS, Sweet RL. Defintion of pelvic.Abcess(Letter). Am J obstet Gynecol. 1993,168:740-741.15- Henry Suchet J, Soler A, Loffredo V, et al.Laparoscopic treatment of tuboovarin abscess.J Reprod Med. 1984, 29:579-582.16- Reich H. Role of laparoscopy in treating TOAand pelvic abcess. Contemp Obstet Gynecol.1989, 34:91-102.17- Shulman A, Maymon R, Shapiro A, et al.percutaneous Catheter drainage of tubo-Ovarian abscesses. Obstet Gynecol. 1992,80:555-7.18- Teisala K, Heinonen PK, Punnonen R, et al.Transvaginal ultrasound in the diagnosis andtreatment of tubo-ovarian abscess. Br J ObstetGynecol. 1976,97:178-180.19- Rubenstein PR, Mishell DR, Ledger WJ,et al.Colpotomy drainage of pelvic abscess. ObstetGynecol. 1976,48:142-145.20- Tyrell RT, Murphy FB, Bernardino ME, et al.Tubo-ovarian abcesses: CT-guided percutaneasdrainage. Radiology. 1990, 175:87-89.21- Muller PR, Vansonnenberg E. Internationalrediology in the chest and obdomen. N Engl JMed. 1990, 322:1364-74.22- Martin EC, Karlson KB, Fan kuchem EL,et al. Percutaneus drainage of post-operativeintra-abdominal abscesses, Am J Roentgenol(AJR).1982, 138:13-15.23- Loy RA, Gallup D. G,Hill JA, et al. PelvicAbcesses. Examination and transvaginaldrainage guided by real-time ultrasonography.South Med J. 1989, 82:788-790.24- Casola G, Vansonnenberg E,D’Agostino HB.Percutaneous drainage of tuboovarianabscesses. Radiology. 1992, 182:399-402.25- Centers for Disease Control and Prevention.Pelvic inflammatory disease. Guidelines forprevention and management. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 1991, 40:1-25.26- Safrin S, schachter J, Dahrouge D. Long-tremsequelae of acute pelvic inflammatory disease.Am J obstet Gynecol. 1992, 166:1300-1305.Downloaded from http://www.jri.ir١٠ فصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong>نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان ٧٩
عف<strong>و</strong>نتها <strong>و</strong> نابار<strong>و</strong>ري ل<strong>و</strong>له ايدكتر ليلي چمني27- Brumstel JR, Clifford PM, Nakjima ST, et al.Reproductive Outcome after medicalmanagement of complicated pelvicinflammatory disease Fertil Steril. 1988,50:667-669.28- Heynemann T. Entzvedung der adnex. In:Seitgl, Amrelch AI, (eds), Biologic undePathologic des weibes,ed 5. Munich, UrbandSchwargenberg. 1953,19.29- Hedverg E, Anberg A. Gonorrheal Salpingitis:views on treatment and progress. Fertil Steril.1965, 16:125.30- Gump DW. Gibson M, Ashikawaga T.Infertile women and Chlamydia trachomatisinfection. In: March PA, Holmes KK. OrielJD, Piot P. Schachter J(esd). Chlamydialinfections. Proceedings of the 5 th internationalSymposiumon Hymen Chlamydial Infections.1982, 15-19. Lund. Sweden. AmsterdamElsevier. 1982.31- Washington AE. Gove S. schachter J, et al.Oral Contraceptives. Chlamydia trachomatisinfection, and Pelvic inflammatory disease. Aword of caution about protection. JAMA.1985, 253:2246.32- Pummomen R, Terhop M, Kkanon V.Chlamydia serology in infertile women byimmum fluorescence. Fertil Steril. 1976,31:656.33- Sweet RL. Chlamydia salpingitis andinfertility. Fertil Steril. 1982,38:530.34- Henry-Suchet J. Catalan F, loffredo V, et al.Chlamydia trachomatis associated withchronic inflammation in abdomial specimensfrom women selected for tuboplasty. FertilSteril. 1981, 36:599.35- Henry-Suchet J, Catalan F. Loffredo V.Chlamydia trachomatis and Mycoplamaresearch by laparocopy in cases of pelvic inflammatory disease and in Cases of tubalobstruction. Am J obstet Gynecol. 1980,138:1022.36- Word Health organization. Task Force on theprevention and Management of Infertility:Tubal infertility: Serologic relationship to pastchlamydial and gonococcal infection. SexTransm Dis. 1995,22:71.37- Toye B, Laferriere C, Claman P, et al.Association between antibody to chlamydialheat shock protein and tubal infeertity. J InfectDis. 1993, 168:1238.38- Rae R, Smith JW, Liston WA, et al.Chlamydial serologic Studies and recurrentspontaneous abortion. Am J Obsten Gynecol1994, 170:783.39- Claman P, Toye B, Peeling RW, et al.Serologic ev: dence of clamydia trachomatisinfection and risk of preterm birth. Can MendAssoc J. 1995, 153:259.40- Porik,F.R. Genital tuberculosis a major pelvicfactor Causing infertility in Indian women.Fertil Steril. 1997, 67: 497-500.Downloaded from http://www.jri.ir١١فصلنامه بار<strong>و</strong>ري <strong>و</strong>نابار<strong>و</strong>ري/ تابستان ٧٩
Change language