Diabetes mellitus compensada, una responsabilidad compartida

Diplomado en Salud Públicay Salud Familiar 2004Autoras:Irene Deuma D.Aurelia Salinas V.Diplomado en Salud Públicay Salud FamiliarMódulo I: Tendencias en Salud Pública: SaludFamiliar y Comunitaria y Promoción

La diabetes mellitus considerada como una pandemia creciente, representa más deun cuarto del total de la carga de los estimados en el mundo. Para el año 2010, el número seestima aumentará a 45 millones como consecuencia del envejecimiento poblacional y lastendencias crecientes en los factores de riesgo asociados a la enfermedad, relacionados conel proceso de modernización en los países en desarrollo.La diabetes mellitus es un problema de salud pública serio y de alto costo. Afecta apersonas de todas las edades y condiciones socioeconómicas. Millones de personas condiabetes no están siendo diagnosticadas. Millones no están siendo adecuadamente tratadas.El impacto de la diabetes en la sociedad y en los individuos está subestimado.Las personas con un mal control de su enfermedad están en mayor riesgo deincidencia de ataques cardíacos, ataques cerebrales, ceguera, falla renal, amputación deextremidades y muerte prematura. No sólo su vida productiva se acorta, sino su calidad devida y la de sus familias se ve severamente afectada. La evidencia científica demuestraclaramente que mucho de este sufrimiento puede ser prevenido.La diabetes, especialmente cuando no está bien controlada se constituye en unaimportante carga económica tanto para el individuo como para la sociedad. La mayor partede los costos directos de la diabetes están relacionados con las complicaciones de laenfermedad, la mayoría de las cuales pueden ser disminuidas, postergando su inicio y enciertos casos, aún prevenirlas.La pobreza afecta en forma adversa el cuidado de la diabetes, en la posibilidad derecibir un diagnóstico certero, oportuno, calidad de la educación, atención médica adecuada,un tratamiento compatible con el nivel de ingresos y el riesgo de desarrollar complicacionesserias.Existe la oportunidad de redireccionar los recursos que ya están siendo utilizadospara dar respuesta a este creciente problema, a otras maneras que reducirán la tasa deincremento y la frecuencia de complicaciones y mejorar la calidad de vida para todas laspersonas con diabetes y sus familias. Existen oportunidades para lograr mejor cuidado a un2

costo menor por paciente, a través de la atención y el desarrollo de un uso más apropiado dela atención ambulatoria y el cuidado comunitario. De igual importancia es la necesidad deenrolar a personas afectadas por diabetes como integrantes del equipo de salud, de talmanera de lograr en mayor medida el autocuidado y mejor calidad de vida para las personascon diabetes. (1)Se estima que afecta a 100 millones en el mundo, en Chile existen alrededor de300.000 diabéticos, muchos de los cuales ignoran su diagnóstico. (2)La prevalencia estimada de diabetes en nuestro país es de un 5%, observándose unarealidad a nivel provincial de un 3.7%, en el grupo etáreo de 20 a 64 años.Los últimos indicadores locales muestran según censo diciembre 2003, que el 38,6%del total de diabéticos bajo control se encuentran en rangos de normalidad de glicemia, esdecir, existen aproximadamente 1896 pacientes diabéticos descompensados (61.4%) ennuestra provincia, lo cual es preocupante para el sector salud local, ya que se handestinados esfuerzos humanos y económicos, con implementación de estrategiasinnovadoras especialmente en el área de la educación, lo que no se ve reflejado en losresultados obtenidos.Nuestra postura parte de la base que la diabetes mellitus es una enfermedad crónica,que no tiene curación, pensamos que el paciente diabético debe hacerse cargo del manejode su enfermedad, lo que no ocurre habitualmente, por desconocimiento de la enfermedadmisma, falta de interés y estrategias de abordaje inadecuadas por parte del equipo de salud.Creemos que esta situación seguirá siendo sostenida en el tiempo, mientras no se abordenmúltiples factores, como su entorno cultural, familiar, social, con educación extendida a él ysu grupo, de manera que sea capaz de adquirir destrezas y logre “empoderarse”, para lograrun autocuidado adecuado.Diplomado en Salud Públicay Salud FamiliarMódulo I: Tendencias en Salud Pública: SaludFamiliar y Comunitaria y Promoción

OBJETIVOAnalizar los diferentes factores que influyen en el paciente diabético, el no hacersecargo de su patología y responsabilizar solo al equipo de salud en mantener su enfermedadestabilizada.DISCUSIONEl modelo de atención en salud aplicado en nuestro país desde hace varias décadas,demostró sus bondades y eficacia en forma categórica, al contribuir fundamentalmente, en lanotable mejoría de los indicadores de salud que el país ha logrado. Esto se debe en granmedida a que constituyó un modelo adecuado a la situación epidemiológica en la que debióactuar, pues las enfermedades que mayores y más precoces muertes provocaban, fueronvulnerables al tipo de estrategias utilizadas.Sin embargo este modelo, sustentado en una concepción biomédica de la salud, seha hecho insuficiente para dar cuenta de los actuales desafíos. (3)Este modelo biomédico, no ha estado ajeno en nuestra realidad local, el que ha idopresentando modificaciones paulatinamente y que aún no son suficientes como para lograruna respuesta positiva de nuestros pacientes crónicos y especialmente en aquellos quepadecen de diabetes.El paciente diabético, por las características de la enfermedad es intervenido, desdeel punto de vista farmacológico, dietético y educativo. Sin embargo los resultados obtenidosen los controles de salud, no son los esperados, no llegando a alcanzar niveles denormalidad de glicemia, a pesar de reiterar y fortalecer las indicaciones en cada control.Realizar acciones educativas efectivas con el paciente diabético no es tarea fácil, sehace necesario aplicar metodologías de mayor rendimiento a las usadas tradicionalmente,puesto que la atención otorgada por los profesionales será inútil e ineficiente si el pacienteno logra adaptarse a las normas de vida que le exige su tratamiento.4

Es probable que a la falta de información sobre el correcto manejo y control de laenfermedad, se ha creado una serie de prejuicios y falsas creencias, que en ocasionesllevan al paciente a reaccionar negativamente ante el diagnóstico y rechazar el tratamiento oen algunos casos, a aparentar admitir su condición en el momento de los controles de salud,cuidándose exageradamente los días previos a éste, sin tener conciencia de la importanciadel autocuidado permanente en la prevención de las complicaciones de esta enfermedad.Uno de los mayores desafíos en el manejo de la diabetes es la adhesividad altratamiento, haciéndose evidente la necesidad de que la educación vaya más allá de laentrega de contenidos intelectuales hasta lograr una motivación y compromiso del individuocon las demandas que le impone su enfermedad.Hoy en día los equipos de salud se ven altamente demandados. Es un quehacerrutinario en que no se dan los espacios, ni tampoco se crean, para mirar objetivamente ycuestionarse del cómo se están haciendo las acciones en salud. De evaluar resultados oimpacto en la población, de todo el esfuerzo invertido y que probablemente no tiene eco enel enfermo diabético bajo control ni en la familia, en que interesa regular la estabilidad ocompensación de la enfermedad. Es esencial que el equipo de salud adopte cambios yreconozca que en el campo del conocimiento en torno a la salud y sobremanera en este tipode patología, pueden otros sectores o personas calificadas contribuir a enseñar.La educación como pilar fundamental, puede ser trabajada a través de laincorporación de monitoras formadas en la materia, consideradas como personas voluntariasque pertenezcan a la misma comunidad, que por medio de la visita domiciliaria, puedanorientar la alimentación de acuerdo a los recursos disponibles en el hogar, hacer hincapié enlos horarios de las comidas, y a través del diálogo reforzar los conocimientos entregados porel profesional en los controles de salud.Otra forma de enfocar la estrategia de educación, es utilizando material gráfico comoafiches, dípticos, cartillas u otros, con imágenes que aseguren un fácil entendimiento y conuna redacción clara en sus contenidos.Diplomado en Salud Públicay Salud FamiliarMódulo I: Tendencias en Salud Pública: SaludFamiliar y Comunitaria y Promoción

Es importante que este material incluya contenidos de Hidratos de Carbono poralimentos y especificando la cantidad de su consumo, que no debería sobrepasar a losindicados de acuerdo a su condición de estabilidad. Considerar en forma clara, los alimentosde consumo libre, restringidos y prohibidos.Se debe tener presente que el ejercicio físico es uno de los aspectos terapéuticosmás novedoso y de alto rendimiento en el tratamiento de esta patología, por lo que no debedejarse de lado u omitir al elaborar algún tipo de este material educativo.Este material, es de gran utilidad para que integrantes del equipo de salud enseñen alpaciente y su grupo familiar, a manejar de mejor forma su enfermedad, de manera de poderinvolucrar a sus más cercanos, apoyando así al paciente.Respecto a la educación grupal, actividad que complementaría a la educaciónindividual o personalizada, es deseable contar con la asistencia, además de diabéticos conla compañía de algún integrante de su familia, de manera de interactuar, hacer comentarios,intercambio de experiencias y opiniones y reforzar los contenidos entregados anteriormente.En estas actividades, partiendo de las experiencias de cada paciente, es importanteanalizar conjuntamente con ellos sus hábitos, identificando los inapropiados y enfatizandoaquellos positivos, para un mejor control de su enfermedad.Como aspecto general, debe considerarse un estilo de vida saludable, que contribuyaa mejorar el nivel de salud en este tipo de paciente. Incentivándolo a integrar grupos depares a modo de autoayuda, para intercambio de experiencias, contención emocional.Cambiar hábitos como, abandonar el sedentarismo, integrándolo a grupos de actividadfísica, tratando de lograr acercarse a un estado nutritivo mas adecuado, modificar horariosde alimentación, y cumplir con el tratamiento farmacológico indicado, tanto en dosis comohorarios.Intentando una nueva forma de intervención, proponemos cambios en las estrategiasde enfoque en la atención, para abordar al paciente en una forma integral, entendiendo por6

esto, que pertenece a una familia, con creencias, hábitos, nivel de instrucción, recursos,sentimientos y habilidades, como para modificar el modelo de atención, y ser asumido por elequipo de salud y el paciente.La familia; una de sus funciones esenciales, la constituye el prestar apoyo a losmiembros que la integran. En el caso de la aparición de una enfermedad crónica, estafunción adquiere singular importancia, tanto desde el punto de vista físico como emocional ygracias a ella se pueden resolver situaciones conflictivas que influirán a su vez en el correctocontrol de la enfermedad. (4) El grado de cohesión familiar, es un factor determinante enlograr la estabilidad del paciente.El papel que tiene la cultura en el comportamiento humano es un hecho importante enla forma de adoptar el autocuidado por parte de las personas. Este comportamiento estáfuertemente arraigado en un sistema de creencias y tradiciones culturales, razón por la cuallas personas no reemplazan fácilmente creencias ancestrales por nuevos conocimientos.Esto se debe a que las estructuras que guían los comportamientos suelen ser muycomplejas. Es así como los comportamientos en salud están manejados por losconocimientos acumulados y por las representaciones sociales, de las cuales hacen parte lassupersticiones y los mitos construidos alrededor del cuidado de la salud. (5)La familia procesará la enfermedad, según su propio conjunto de creencias acerca dela enfermedad y las experiencias previas, del cuidado de otros pacientes diabéticos, sobretodo en relación con acontecimientos dramáticos e impactantes como ceguera,amputaciones, úlceras etc. Posteriormente pondrá en marcha los recursos con los quecuente, su cohesión, su capacidad de adaptación, de apoyo y su capacidad organizativa,buscando en caso de ser necesario apoyos extrafamiliares para conseguir una correctahomeostasis que asegure un normal funcionamiento del sistema familiar.En muy pocas enfermedades está tan condicionado el éxito terapéutico de la actituddel paciente, de la dinámica de la familia y de la relación sanitario/paciente como en ladiabetes (6).Diplomado en Salud Públicay Salud FamiliarMódulo I: Tendencias en Salud Pública: SaludFamiliar y Comunitaria y Promoción

Como trabajadores de la salud nos damos cuenta que la interacción con este tipo deenfermo no es lo suficientemente adecuada, percibiéndose en el resultado de los controles,no logrando en muchos de ellos estabilizar la enfermedad.Por mencionar algunos problemas que influyen en el éxito del control de un diabético:Del paciente:- Generación de sentimientos de apatía o angustia, o ambos, al saberse portadorde un problema crónico de salud, controlable, pero no curable.- Insuficiente red de apoyo familiar y social.- Percepción de estar sano y al tener un diagnóstico de enfermedad, ser rotuladode “enfermo crónico”.- Preocupación por el cumplimiento de sus roles familiares, laborales y sociales.- Costos económicos del tratamiento: transporte, ausencia del trabajo, medicación.- Costos sicológicos para enfrentar cambios de conductas.- Valores y creencias, estilos de vida y necesidad de modificarlas.- La presencia de otros problemas de salud autopercibidos como de mayorrelevancia.- Errores en el cumplimiento de las instrucciones del tratamiento.- Dificultad para acceder al servicio o al profesional que lo atiende.- Grado de conocimiento respecto del problema de salud y percepción de suscapacidades de autocuidado.- Grado de complejidad para efectuar el tratamiento como; horario, frecuencia, tipode medicamentos y ordenamiento de la alimentación.- Nivel educacional.Del personal de salud:- Relación profesional usuario impersonal, para motivar suficientemente a lapersona a reconocer su problema de salud.- Falta de motivación para trabajar con personas que presentan este tipo depatología.- Conocimiento insuficiente respecto al plan de tratamiento.8

- Valores y creencias del personal que no considera las propias del paciente en elproceso educativo.- Falta de conocimiento de estrategias educativas innovadoras y uso demetodologías educativas tradicionales.- Falta de conocimiento de estrategias motivacionales de mayor impacto parainfluir en cambios de conductas.- Enfoque biomédico para abordar la intervención y seguimiento.- Insuficientes habilidades en el manejo de relación de ayuda y derivación aprofesional competente.- Insuficiente análisis de los factores ambientales y sociales que rodean al paciente.- Falta de coordinación en las actividades efectuadas por los integrantes del equipode salud, en el desarrollo de intervenciones con personas con este tipo depatología.- Flujo de atención poco eficiente y no resolutivo. (7)CONCLUSIONSabiendo que la diabetes mellitus es una enfermedad crónica que requiere de untratamiento para toda la vida, es fundamental lograr que el paciente comprenda la patologíay se responsabilice, contando con la cooperación familiar. El gran desafío para el equipo desalud es mantener estos enfermos compensados; es decir, de manera que el pacienterealice una vida semejante a la de una persona no diabética.De la experiencia percibida y ratificado con la bibliografía que hemos tenido a nuestroalcance, es contundente aseverar que el éxito del tratamiento es responsabilidad del sectorsalud, pero principalmente del paciente. Que con los conocimientos, destrezas y motivación,participen en forma conjunta en beneficio de cuidar la salud, modificando conductas ylogrando manejar el problema.Diplomado en Salud Públicay Salud FamiliarMódulo I: Tendencias en Salud Pública: SaludFamiliar y Comunitaria y Promoción

RECOMENDACIONClaro nos queda, como equipo de salud, que tenemos desafíos que asumir, en elámbito asistencial debemos incorporar una atención integral, cubriendo aspectosmultifactoriales, con especial énfasis en el ámbito de la educación, la que debe serpermanente, continua, sistemática y con uniformidad de criterios. Debemos trabajar en formacoordinada, conociendo cabalmente el funcionamiento del programa desde la perspectivatécnico operativo, comprometidos con este quehacer, lo que no siempre se logra, por la altarotación de algunos profesionales, especialmente médicos. Por otro lado, tener una acciónactiva en el desarrollo de la participación, que considere la familia, entorno, organizacionessociales y comunitarias, en la tarea de apoyar a estos pacientes y contribuyan a establecermecanismos orientados al autocuidado del diabético.10

BIBLIOGRAFIA1. Normas técnicas diabetes no insulino dependiente. Programa Salud del Adulto Ministeriode Salud, Santiago Chile 1996.2. Educación en diabetes, Programa de Salud del Adulto Ministerio de Salud. Santiago deChile 1992.3. De consultorio a Centro de Salud: Marco conceptual Ministerio de Salud, Chile 1997.4. De la Revilla L. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Barcelona, DOYMA,1994.5. Colliere MF. Promover la vida. Madrid: Interamericana; 1993:385.6. University of Massachussets Medical Center. Diabetes and the family.7. EPAS, Educación para el autocuidado en salud. Pontificia Universidad Católica de Chile,Escuela de enfermería, Oficina de Promoción de la Salud y autocuidado,Santiago Chile 1999.Diplomado en Salud Públicay Salud FamiliarMódulo I: Tendencias en Salud Pública: SaludFamiliar y Comunitaria y Promoción