LASER EN FLEBOLOGIA

LASER EN FLEBOLOGIAPor Dr. Roberto Simkin / Ruben Bulloj / Carlos G. SimkinAbstractLos autores presentan su experiencia con dostipos de lasers, el Nd Yag 1064 y el Láser deDiodo 810 y 980, además de la Luz pulsadaintensa o vasculaight (IPL).Durante el período comprendido entre 1996 y2006 se realizaron tratamientos con Láser yag1064 en telangiectasias y venas reticulares. Eltratamiento quirúrgico se realizó en los últimostres años con laseres de diodo 810 y 980 nm.Se efectuaron tratamientos de los hemangiomasde cara tipo Port Winne Staín y Sturge Weber,como tambien de Rosacea y Poiquilidermia deCivatte. Los resultados fueron satisfactorios entodos los casos.Año 1 / Nº 1 / Enero - Abril 2006 / Páginas 1 a 48The authors presents their experience with thedifferents types of Lasers,during the periord of1996 to 2006.The use of the differents lasers like the DiodoLaser 980 nm, in Surgery,and the Laser Nd Yag1064 in the Telangiectasies and reticulars veinsare the different topics treated for the authors.Their results are good in the 87 %, of the cases,regulars in 10 % and bad in 3%, in the use ofthe laser ND Yag.In the cases of hemagiomas to Port Wine stainsand Sturge Weber the results are different in thetwo series presents for the Authors.29

IntroducciónLas técnicas láser nacieron a partir de la teoríaQuántica, propuesta por Einstein,y a partir deella , el Dr Maiman en el año 1960 desarrollo elprimer laser de rubi, laser rojo, ya superado porlos avances tecnológicos en este area.Este descubrimiento se baso en la teoria quanticade Einstein.Kaplan continuo estos desarrollos con el Laserde CO2 (dioxido de carbono)y a partir de allinumerosas empresas desarrollaron varios tiposde laseres que tenemos en la actualidad (Vergráfico página 33).Esencialmente el laser es un sistema que secompone de medios acyivos ya sean gas, liquidoo solido, dentro de una cavidad limitadapor espejos planos y paralelos, algunos de ellostransparente.Cuando la mayoria de los elementos que seencuentran dentro de esta cavidad llamadosmoléculas o atomos son estimulados se producela luz es decir la ampliación de la luz, que es elefecto láser: Ligth Amplification by StimulatedEmisión of Radiation (Luz, Amplificación, Estimulación,Emisión, Radiación).Por esta definición el efecto Laser es un rayo deluz monocromatico, coherente que da lugar aintensidades de energia muy altas.Los avances científicos desde su nacimientohasta la fecha han sido muchos, merecen destacarseel advenimiento de los laseres de CO2,anhídrido carbonico , el rubi, el alexandrita y elneodinio yag entre otros.Como actuan los LaseresLa interaccion Laser-Tejidos depende de la longitudde onda y de las características del tejido,pigmento o cromoforos, estos últimos son lahemoglobina, el agua y la melanina.Cuando la onda lumínica penetro en el tejidoel grado de calor acumulado y la cantidad detiempo de esta onda lumínica determinaran laaccion del láser.Si se tiene en cuenta el tiempo calculado en segundosse puede calcular la energia (julios). Elefecto termico del láser sobre un tejido dependedel calor emitido por este, que depende de lacantidad de energía y del tiempo que dura esta.Los láseres modernos tienen la particularidadde emitir una longitud de onda efectiva de pulsolargo, sin afectar los tejidos lindantes de laafección que uno desea tratar, tal es el caso delVasculight, Nd, Yag.Diferentes tipos de láseresTipo de láserArgónColorante impulsado porluz de ArgónDióxido de Carbono (CO2)Vapor de cobreColorante impulsadopor lámpara de destellosVapor de oroIon de KriptonNeodino: YagRubi Q-switchedLong. de Onda (nm)488-51457710600511-5785786284051060694a) Láser de ArgónEl Láser de argon se caracteriza por presentar6 longitudes de onda diferentes que varían delazul a 488 nm al verde de 514 nm (Gregory1992), estos son los picos de mayor energía yacción terapeútica. El cromoforo mas afectadopor este láser es la hemoglobina oxigenada, loque lo hizo muy adecuado para el trata de lasafecciones vasculares. Se utilizo mucho en loshemangiomas tipo Stuge Weber, Port WinneStains, etc., siendo abandonado debido a lasciacatrices hipertróficas y queloideas que dejaba.b) Láser de Colorante a Impulso por Lámparade destellosTambién actua sobre la oxihemoglobina comocromoforo, a 418, 542 y 577 nm. Mediante esteláser se comprobo que la fototermolisis selectivade los vasos (telangiectasias, reticulares), seefectiviza con menor tiempo de relajación termicade un vaso de 0,1 mm. es de 5 milisegundos.Se estimo que la duración ideal del impulsodebe ser de 50 ms. logrando con ello una buenadestrucción, hasta una profundidad de 1,2 mm.Es debido a ello que este láser es efectivo en elmatting o angiogenesis, también en la rosaceay la poiquilodermia de Civatte (1999 Haywordy Monde(6). Si uno desea lograr mayor profundidaddebe tratar los vasos con un VasculightNd Yag 1064, que alcanza una profundidad de30 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

7,5 mmc) Láser de Neodineo Yag (Nd Yag 1064)Los autores trabajan con este tipo de láser, quees el mas moderno en su tipo para el tratamientode vasos tipo telangiectasias y venas reticulares,como también para várices faciales.Tiene una longitud de onda de 1064 NM, loque hace que tenga una penetración de hasta 7,5Mm., con muy baja dispersiones el último añose le incorporó los cabezales enfriados, con loque el paciente no siente tanto el impacto deldisparo.d) Láser k.o. - Switched (Láser de pigmentoprofundo)Se caracterizan por tener alta potencia y cortaduración del pulso. Existen los de rubi, alexandritay yag. Estos laseres logran pulsos de altaintensidad de fotones los cuales al alcanzar loscromoforos marcados causan la fragmentaciónde estos, sin provocar daños en los tejidoslindantes. Se los utiliza preferentemente paraeliminar los tatuajes y las melanosis profundas.El Q-switched infrarrojo es ideal para los tatuajes.Sistemas de Emision LuminicaExisten varios sistemas de emisión lumínicaentre los cuales se encuentran las radiacionescon longitudes de onda de 200 a 1.00.000 nm.que abarcan del expectro ultravioleta, hasta elinfrarrojo, pasando por la luz visible.RadiacionesNaturales: SolArtificiales: Lámparas, Láser, Luz PulsadaTipos de LuzCoherente: LáserNo-Coherente: Sol, Lámparas, Luz PulsadaCaracteristicas fisicas de la radiacionLaserAño 1 / Nº 1 / Enero - Abril 2006 / Páginas 1 a 48El rayo láser se produce por la amplificaciónde la luz por estimulación por una radiación(Atomo).El rayo Láser se caracteriza por ser Monocromático,Coherente, Direccional, Alta Brillantez.a) MonocromáticoSignifica que los haces de luz del laser tienentodos la misma longitud de ondab) CoherenteSignifica que todas las logitudes de onda soniguales; o sea que las ondas que la componen diferentesfotones estan todas en la misma Líneac) DireccionalSignifica que el láser emite el rayo de fotonescon muy baja divergenciad)Alta BrillantezDebido a estas tres características, el rayo láserposee gran brillantez. Tiene un gran poder parafocalizar un spot, debido a la alta concentraciónde energía que posee.Nuevos Laseres VascularesUtiles en el tratamiento de los elementos conpúrpura - Láser de colorante pulsado (585-600 nm) amarillo.CANDELA (1° generación – SPTL – 1)Longitud de onda fija: 585 nm.Duración del pulso fijo: 450 microsegundos.Tamaño del pulso: 2, 3, 5, 7, 10 nm.SCLEROLAZER+Múltiples longitudes de onda: 585, 595, 600nm.Pulso más largo: 1.500 microsegundos.Múltiples tamaños del pulso: 2 x 7 mn (elípticopara vasos).Mayor flujo: hasta 20 J/cm2.Elemento de enfriamiento epidérmico: dinámico(spray).CYNOSUREUtiles para el tratamiento de los elementos sinpúrpura - Láser con variable duración del pulso(10-50milisegundos)VERSAPULSE (COHERENT)Q-switched (conmutada) Nd: YAG: 532 nm.Verde.31

Enfriamiento epidérmico por contacto puntafría.Q-switched Nd: YAG: 1064 nm.Q-switched alejandrita: 755 nm.Láser de KTP “AURA”LASERSCOPE: 532 NM.Láser KRIPTÓN (HGM)Amarillo/verde (405nm)Láser Nd: YAG: 1064 nm. Infrarrojo.VEINLASE(HGM)VASCULIGHT (ESC)Pulsos de hasta 16 milisegundos, flujo de hasta130 J/cm2, gran capacidad de penetración conmenos daño epidérmico.PHOTODERM VL (ESC)No es un láser. Luz pulsante, luz única. Longitudesde onda variables. Sus pulsos son secuencialesy de larga duración. Puntos mas grandespara lograr mayor penetración (*). (18)NOTA: Además de estos láseres hay otrosque son de “longitud onda continua”, “suazi-continua”o “de pulsos”, que sirven parael tratamiento de las lesiones vasculares tipotelangiectasias: a) De colorante ajustable (CO-HERENT); b) De bomba de Diodo (CON-BIO); c) De vapor de cobre (MEDLITE).(*) Actualmente, VASCULIGHT y PHO-TODERM VL se usan juntos en una mismamaquina.(18)Material y MetodoLos autores presentan su experiencia con estastecnologías a trabes de 10 años consecutivos eininterrumpidos de trabajo.Presentan su experiencia con dos tipos de láseres,el Yag 1064 y el Diodo 810 y 980, utilizadoen los últimos dos años. También hacen referenciaa su experiencia con la Luz pulsada Intensao (IPL)., Vasculaight, tecnología integrada.comenzamos a trabajar en el año 2001, hasta lafecha, realizando tratamientos en telangiactasias,Várices Reticulares en miembros inferioresy en miembros superiores, Telangiectasiasfaciales, Poiquilodermia de Civatte, en estosúltimos casos asociado a la luz pulsada. Se realizaron1432 sesiones, con un resultados de 87 %bueno, 10% regular y 3 % malo. Los malos resultadoslos tuvimos en las telangictasias rojas,y en las angiogenesis o neogenesis, ya sean porescleroterapia o post mini-cirugia. En un trabajopresentado en el Ameritan Venous Forum en2004, se presentó la asociación de estas tecnologíacon la escleroterapia, técnica empleada porlos autores y recomendada en muchos casos,para la obtención de mejores resultados. Losautores recomiendan la asociación con polidecanolal 0,25 %, al 0,50 % y la mezcla desolución glucosada hipertónica al 50% con tetradecilsulfato de sodio al 33 %. Los resultadoscon esta asociación fueron buenos en un 92 %,regulares en un 5% y malos en un 3 %.Luz Pulsada Intensa (IPL) Photoderm VL-PLDesde el año 1995 hasta la fecha hemos presentadonuestra experiencia en varios congresosnacionales e internacionales, con muy buenosresultados en diversas patologías como los hemangiomasfaciales, el Sturge Weber y el PortWine Staín (Cara de vino oporto) o rojo vinoso.Se trataron en un primera experiencia 136 casoscon resultados del 80 %, el otro 20 % no pudoser evaluados por abandono de los pacientes yfalta de seguimiento. En una segunda etapa 43casos con resultados alentadores , pues asociamosen muchos casos el laser yag 1064. Tuvimosbuenos resultados en un 70 % regularesen un 20 % y malos en un 10 %, considerandomalos cuando la respuesta no llego al 50 %. Eneste grupo se encuentran los casos de KlippelTrenaunany de miembros inferiores, en los cualesno tenemos explicación porque tal falta derespuesta. Utilizamos también esta tecnologíaasociada al Láser en los casos de matting provocadopor esclerosis o post mini cirugia, conbuenos resultados en un 90 %, y consideramosque esta técnica es única para este tipo de patologíaque resulta imposible de esclerosar.Láser NdYag 1064El Láser yag 1064 es una tecnología con la cual32 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

Relación de láseres dependiendo de su longitudde onda de emisión y forma de emitirTipo deLáserLongitudde onda(nm)Tipo demedioactivoTipo deemisiónEfectossobre tejidosAplicaciónmédicaEscímeros193GasPulsadoAblaciónQuirúrgicoArgón488-514GasContinuo / PulsadoCoagulaciónQuirúrgicoColorantes500-630LíquidoContinuo / PulsadoCoagulaciónFototoxicidadQuirúrgicoKriptón530 ó 568GasContinuo / PulsadoCoagulaciónQuirúrgicoV. de cobre511 ó 578GasCuasicontinuoCoagulaciónQuirúrgicoKTP532SólidoPulsadoCoagulaciónFotoacústicoQuirúrgicoHe-ne632GasContinuoBioestimulaciónTerapeúticoRubí695SólidoPulsadoFototérmicoFotoacústicoQuirúrgicoTerapeúticoAlejandrita755SólidoPulsadoFototérmicoFotoacústicoQuirúrgicoDiodo (tipos)630 a 904SemicondcutorContinuo / PulsadoCoagulación / CorteBioestimulaciónTerapeúticoQuirúrgicoNd:Yag1064SólidoContinuo / PulsadoCorte / CoagulaciónBioestimulaciónFotoacústicoTerapeúticoQuirúrgicoEr:Yag2940SólidoPulsadoAblaciónQuirúgicoCO210600GasContinuo / PulsadoCorte / CoagulaciónVaporizaciónBioestimulaciónQuirúrgicoTerapeúticoDiferencias de los tiposde emisión lumínicaLáserMonocrómaticaCoherenteDireccionalAlta brillantezLuz convencionalPolicromáticaNo coherentePolidireccionalBaja brillantezAño 1 / Nº 1 / Enero - Abril 2006 / Páginas 1 a 4833

Láser de Diodo 810-980Utilizamos el láser de diodo 810 en la primeraexperiencia, y en el tratamiento de las venas pasiblesde ser canalizadas con esta tecnología. Enuna segunda etapa el láser de diodo 980 Elves,esta tecnología fabricada en Alemania, es defácil manejo, pesa solamente 17 Kg. y puedeser transportada a los diferente hospitales privadosen donde practicamos las cirugías, yasean, ambulatorias, semi-ambulatorias o coninternación en los casos en que la asociamos avidescopia con SEPS, transaponeurótica. Realizamosla cirugía con láser, siempre asociada a lamini-cirugía con tecnica de Muller(20) y en loscasos en que existe IVC asociada a la videoscopiacon técnica de Hauer. Se realizaron 273casos hasta diciembre del 2005, con resultadosbuenos en un 90 %, regulares en un 7 % y malosen un 3 %, estos últimos considerando laetapa de aprendizaje. Entre las complicacionesque observamos, tuvimos, alteraciones de lasensibilidad, en cara interna del muslo, algunasque duraron 3 meses, 1 quemadura en la heridainferior de la flebectomia, dos casos de recanalizacionespor falta de potencia, 1 quemadurapor pigmento de la marcación. Una infeccióngrave, con supuración de ambas piernas, y muymal estado general de la paciente. Sin secuelasposteriores, solo algunas pigmentaciones decolor ocre en las zonas que supuraron.Discusion y ConclusionesConsiderando que estas tecnologías ya hansuperado el período de prueba que merececualquier nueva tecnología, los láseres son unbuen método para el tratamiento de las várices,y los angiomas. Las telangiectasias y Váricesreticulares se tratan con el ND MAG 1064 Criódel última generación obteniendo resultadosque se acercan al 90%, y en los casos rebeldesla escleroterapia cumple el cometido que tuvo ytendra siempre. En los casos en que los pacientesno desean tratamientos inyectables, o estananticoagulados estas técnicas son ideales y muyrecomendables para los flebólogos. Cuando lospacientes se han complicado y presentan angiogénesiso matting , no existe hasta la fecha otrotratamiento eficaz que no sea el Photoderm VLo IPL, Vasculight. Cuando los pacientes tienenasociado várices tronculares la indicación precisaes el láser de diodo 980, el cual medianteuna simple canalización con un abocat 16 seintroduce y fotocoagula la vena, haciéndoladesaparecer en forma inmediata y con un postoperatoriocasi inexistente. También se puedeutilizar haciendo pequeños cortes y canalizadola vena, aunque no en todos los casos es posiblerealizar esta técnica, ya que muchas venas tortuosasno son pasibles de este tratamiento. Losautores recomiendan en todos los casos asociaresta técnica a la, Cirugía Muller, a fin de evitarlas venas residuales, que son confundidas conrecidivas, en manos de Médicos no experimentadoso que no son especialistas, y ven la Flebologíacomo una veta comercial. Este hecho hahecho en los últimos tiempos, que la flebologíahaya perdido algun prestigio, y va en nosotrosdemostrar que estas técnicas son buenas, peroen buenas manos.Laser emissions = electromagnetic wavesWavelenght = Speed of light / FrequencyyLongitudde ondaAmplitudxSpace coordinates(Fixed time)Láser de diodo 980 / Láser de diodo quirúrgicoLuz coherente (iguales longitudes de onda)34 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

Bibliografia1. Adrian R. M.: Pulse carbon dioxide and erbium – YAG laser resurfacing: a comparative clinicaland histologic study. J Cutan Laser 1999; 1:29-35.2. Alster T. S., Lewis A. B., Rosenbach A.: Laser scar revision: Comparison of CO2 laser vaporizationwith and without simultaneous pulsed dye laser treatment. Dermatol Surg 1998; 24: 1.299– 1.302.2. Alster T.S., McMeekin T.O.: Improvement of facial acne scars by the 585 nm Flashlamp – pumpedpulse dye laser.J Am Acad Dermatol 1996; 35: 79-81.3. Dover J. S.: How cutaneous lasers. A prominent dermatologist reviews the capabilities of today´smedical lasers for treatment of many common skin lesions. Skin & Aging 1998; 22- 28.4. Geronemus R. G.: el láser de colorante a impulsos por lámpara de destellos en el tratamiento delesiones vasculares cutáneas. Monogr Dermatol 1992; 5:34-395. Haywood R. M., Monk BE: Treatment ok poikiloderma of Civatte with the pulse dye laser: aseries of seven cases. J Cutan Laser Ther 1999; 1: 45-48.6. Landthaler M.: Aplicaciones del láser Nd:YAG en Dermatologia. Monogr Dermatol 1992; 5: 40-45.7. Nelson J. S., Kelly K. M.: Q-switched rubi laser treatment of a congenital melanocytic nevus.Dermatol Surg 1999; 25: 274-276.8. Ratz J. L.: El láser de CO2 como instrumento quirúrgico de escisión. Monogr Dermatol 1992; 5:23-28.9. Rohrer T. E.: Erbium: YAG laser resurfacing – Experience of the first 200 cases. Aesthetic Dermatologyand Cosmetic Surgery 1999; 1: 19-30.10. Rosio T.: Cosmetic cutaneous laser surgery. En Baran R y Maibach HI (eds). Cosmetic Dermatology.Londres. Martin Dunitz Ltd; 1995; 509-540.11. Rostan E. F., Madani S., Krunic A., Clark R. E.: Cutaneous vascular proliferation followingUltrapulse CO2 laser resurfacing. Dermatol Surg 1998; 24: 1.406-1.408.12. Xiao-xi L., Wei W. Shou-fan W., y cols: Treatment of capillary vascular malformation (Port-Wine Stains) with photochemotherapy. Plast reconstr Surg 1997; 99:1.826 – 1.830.13. Yohn J. J., Huff J. C., Aeling J. L. y cols: Lesion size is a factor for determining the rate of port–wine stain clearing following pulse dye laser treatment in adults. Cutis 1997; 59: 267-270.14. Vélez M., Colls J.: Comportamiento de la luz en la interaccion con los tejidos, en especial el láserde baja potencia. Boletín CDL 1987; 15/16: 6-21.15. Boulnois J.: Photophysical processes in recent medical laser developments a review. Laser MedSci 1986; 1: 47-66.16. Jacques S. L.: the role ok skin optics in diagnostic and therapeutics uses of laser. En: R. Steiner,R. Kaufman, M. Landthaner, O. Braun Falco (eds.) Lasers in Dermatology; Berlin. Springer Verlag1991; 19.17. Trelles M. A.: El láser para la salud y la estética 2°. Edic. Barcelona. Etecnes, 1985.18. Miro L.: Les Parametrees d´ emission et utilisation des lasers. En: P Lievens (ed.). CompendiumLasertherapie, Bruselas. Druk E de Veirman, 1987: 92-114.19. Mester E.: The biomedical effects of laser apliccations. Laser Surg Med 1985; 5: 31-39.20. Bourgelais C. B. C., Itzkan I.: The Physics of lasers. En: KA Arndt, JM Noe, S Rosen (eds.).Cutaneos laser Therapy: Principles and methods. Chichester. Willey and Sons Ltd, 1983: 13-25.Simkin Roberto: Cobined technique using Laser Yag 1064 and Scleroterphy. Congreso Americanvenous Forum , Florida 2004.Año 1 / Nº 1 / Enero - Abril 2006 / Páginas 1 a 4835