NUTRICION Y ESPRUE - Acta Médica Colombiana

149NUTRICION Y ESPRUEA. VILLAMIL, J. CAMPOSINTRODUCCIONLa palabra "esprue" se empleó desde hacemuchos años para describir una enfermedad crónicade etiología desconocida la cual se manifestabaclínicamente por diarrea y desnutrición y seacompañaba de absorción defectuosa de nutrientes.Fue descrita inicialmente por el danés V.Ketelaer en 1669 (1) y luego por Hillary enBarbados en 1759 (2).Posteriores investigadores publicaron cuadrosclínicos similares en Asia, Cuba y PuertoRico (3 - 5), todos ellos en áreas tropicales.Simultáneamente, se describió una entidad parecidaen áreas no tropicales, que hizo diferenciarla enfermedad en dos formas: El "esprue tropical"y el "esprue no tropical".Este trabajo se realizó en el Hospital San Juan de Dios deBogotá, bajo el patrocinio de la Facultad de Medicina de laUniversidad Nacional y el Instituto Colombiano de BienestarFamiliar.Dr. Alfonso Villamil Bernal: Profesor Titular de MedicinaInterna, Universidad Nacional, Jefe de la Sección de EstudiosClínicos, Subdirector de Nutrición, Instituto Colombiano deBienestar Familiar. Hospital San Juan de Dios de Bogotá;y Dr. Jaime Campos Garrido: Profesor Asociado de MedicinaInterna y Gastroenterología, Universidad Nacional.Solicitud de separatas al Dr. Villamil.El primero se observaba en el trópico y secaracterizaba por un cuadro carencial severoasociado con anemia megaloblástica, que aparecíaen epidemias en las áreas endémicas (6) y afectabaa extranjeros visitantes de areas tropicales,quienes se mejoraban al regresar a su país deorigen (7 - 9). Con el uso del extracto hepáticoprimero (10) y del ácido fólico después, seobservó que mejoraba dramáticamente (11 - 14).Posteriormente se demostró que la administraciónde tetraciclina (15) y de sulfas de pobreabsorción (16), producía remisión del cuadroclínico.El "esprue no tropical", un cuadro similarde áreas no tropicales, era sin embargo más frecuenteen niños que en adultos, siendo la desnutriciónclínica menos avanzada y la anemiamegaloblástica excepcional (17). El danés Dickedemostró que al suprimir el gluten de la dieta(trigo, cebada y centeno), se producía notoriamejoría del cuadro clínico (18, 19).Hoy sabemos que estas entidades son completamentediferentes. El "esprue tropical" seasocia a desnutrición severa y es producido probablementepor la colonización de flora coliformeen el intestino proximal (20, 21). El "esprue notropical", en cambio, denominado también "malaabsorción primaria", "enfermedad celíaca" y"enteropatía por gluten", es causado por la inges-Acta Médica Colombiana. Vol. 1 No. 3 (Julio - Agosto - Septiembre 1976)

150 VILLAMIL Y COLtión de un agente agresor (gliadina) en individuossusceptibles, lo cual desencadena un proceso inmunológicoen la mucosa intestinal en dondeorigina atrofia severa y mala absorción (22 - 24).Varios investigadores han propuesto que ladeficiencia proteica de por si, debida a dietainadecuada, puede producir anormalidades intestinalesen los individuos que viven en el trópico(20). La deficiencia proteica en animales deexperimentación se ha asociado también a cambiosmorfológicos de la mucosa intestinal y malaabsorción (25 - 27). Así mismo, se han descritoen niños con kwashiorkor en el trópico, cambiosen la mucosa intestinal los cuales regresan a lanormalidad después de la repleción protéicaprolongada (28).Tandon y colaboradores, en Nueva Delhi(29), investigaron 14 adultos con hipoalbuminemiay edema cuya ingesta proteica diaria era enpromedio de 51 g. Diez de ellos tenían diarrea,todos eran anémicos (8 con megaloblastosis), 12presentaban excreción baja de la d-xilosa, 4 teníanesteatorrea y en 10 de los 11 examinados habíacambios morfológicos de la mucosa intestinal.En 26 controles, que pertenecían al mismo nivelsocio-económico, no se detectaron anomalias intestinales.Los 14 pacientes estudiados recibieron100 g. diarios de ingesta protéica durante suhospitalización y con ello desaparecieron la diarrea,el edema y la astenia después de 6 semanasde observación. Después de 12 semanas la d-xilosase normalizó en 8, la esteatorrea desapareció entodos y la morfología intestinal mejoró en 10,con normalización en 6 de ellos.Mayoral y colaboradores en Cali (30) ynosotros mismos en Bogotá (31), reportamoshallazgos similares en adultos desnutridos hacepocos años. Hemos hallado posteriormente sinembargo, niños severamente desnutridos sin alteraciónsignificativa en la función y morfologíaintestinales (32).Es evidente que la desnutrición de por síproduce variaciones bioquímicas y hematológicassimilares a las descritas en el esprue tropical,tales como descenso de las pruebas bioquímicasde valoración nutricional, anemia carencial, excreciónbaja de d-xilosa y esteatorrea. En otraspalabras, la desnutrición primaria (por ingestadeficiente) y la desnutrición secundaria (en estecaso el esprue tropical) presentan un cuadroclínico y bioquímico muy similar. Si es ciertoque la desnutrición origina atrofia intestinal ymala absorción, sería difícil en muchos casos ennuestro medio, diferenciar si un campesino desnutridopadece de esprue tropical o de desnutriciónprimaria.Con el propósito de indagar sobre este problemahemos escogido en el presente estudioun grupo de adultos severamente desnutridos enquienes se cuantificó la desnutrición y en loscuales se verificaron pruebas de absorción intestinaly estudio de la morfología de la mucosaintestinal. Los que presentaron atrofia de lamucosa y alteración de las pruebas de absorciónfueron estudiados en 5 esquemas diferentes deterapia, con el objeto de analizar longitudinalmenteel efecto que sobre dichas pruebas, incluídala morfología intestinal, pudieran ejercer laingestión de una dieta balanceada, bien comoúnico tratamiento o adicionada de otros factorescomo el ácido fólico, la vitamina B12, la tetraciclinay la combinación de ellos.MATERIAL Y METODOSSe seleccionaron 16 adultos, 10 hombres y6 mujeres, de extracción socioeconómica baja,provenientes de area rural, con historia alimentarianotoriamente deficiente, con diarrea ymarcado déficit en el peso, con edema y alteracionestróficas en piel y faneras y con disminucióndel panículo adiposo.Todos fueron sometidos a los siguientesprocedimientos: 1. Examen clínico completo.2. Historia alimentaria practicada por una nutricionista.3. Valoración morfológica de sangreperiférica y de médula ósea. 4. Determinaciónde hemoglobina por el método de cianometahemoglobina.5. Microhematocrito. 6. Recuento deglóbulos blancos. 7. Sideremia. 8. Medición dela capacidad total de captación de hierro. 9. Examenparcial de orina. 10. Investigación de parásitosy sangre oculta en materia fecal. 11. Glicemia.12. Colesterolemia. 13. Carotinemia. 14. Albuminemiapor electroforesis. 15. Nitrógeno ureicoen sangre. 16. Rx. de tórax

NUTRICION Y ESPRUE 151Desde el punto de vista de exploracióngastrointestinal se practicaron los siguientes procedimientos:1. Rx. de vías digestivas altas y deintestino delgado. 2. Gastroacidograma siguiendola misma técnica descrita por Kay pero con estímulomáximo con betazole (33). 3. Prueba deabsorción de la d-xilosa midiendo la excreciónurinaria de 5h. después de la ingesta de 5 g. (34).4. Balance de absorción de grasas, midiendo suexcreción fecal durante 3 días (van de Kamer)(35). 5. La prueba de Schilling que mide la absorciónde la vitamina B12 (36), fue practicadaen forma discriminada de acuerdo con criteriosque se explicarán más adelante. 6. Biopsia peroralde la mucosa yeyunal con la cápsula de Crosby-Kugler (37), valorando los hallazgos morfológicossegún la clasificación de Schenk y Klipstein(38), que sigue los siguientes criterios: a) Grado 0ó normal cuando las vellosidades intestinalestienen un epitelio columnar, son digitiformes,esbeltas, festoneadas en los bordes y su altura enrelación con el area de las criptas (area glandular)es de 3 ó 4 a 1, sin infiltrado inflamatorio en lalámina propia ni engrosamiento de la membranabasal, b) Grado 1 + cuando las vellosidades estánligeramente acortadas y ensanchadas, la relaciónvellosidades-criptas es de 2 a 1, el epitelio escolumnar o cuboide y hay discreto infiltrado enla lámina propia con moderado engrosamiento dela membrana basal c) Grado 2 + cuando la relaciónvellosidades-criptas es de 1 a 1 debido aacortamiento de las primeras a expensas del engrosamientodel area glandular, el epitelio es cuboideo estratificado con disminución de su altura yaumento en su celularidad, hay infiltrado inflamatoriode la lámina propia y la membrana basalestá engrosada d) Grado 3 + cuando existe predominioen el espesor del area glandular a expensasd las vellosidades, el epitelio está estratificadoy presenta notorio infiltrado de la lámina propiacon mayor engrosamiento de la membrana basale) Grado 4 + cuando las vellosidades han desaparecido,observándose únicamente el area glandularnotoriamente engrosada e infiltrada por célulasinflamatorias (Figura 1).Los pacientes se dividieron en dos gruposde acuerdo con los hallazgos morfológicos de lamucosa intestinal: Un grupo (A) de 7 pacientescon morfología intestinal normal o muy discreta-Figura 1 - Clasificación morfológica de la mucosa intestinal:Grado 0 = normal; grado 1+ = cambios inespecíficos; grado 2 += atrofia moderada; grado 3 + = atrofia severa; grado 4 += atrofiacompleta.mente alterada (hasta 1 + de la clasificación deSchenk y Klipstein) y otro grupo (B) de 9 pacientescon evidente atrofia intestinal (grado 2 +o más de la misma clasificación) y pruebas de absorciónalteradas. Los primeros fueron tratadosde su desnutrición, parasitismo y anemia en formaconvencional y los segndos, además de laferroterapia y vermífugos, fueron estudiados longitudinalmenteen forma seriada, utilizando 5esquemas diferentes de terapia (Tabla 1) con elobjeto de evaluar aisladamente el papel de ladieta balanceada, del ácido fólico oral, de lavitamina B12 parenteral, de la tetraciclina oraly de la combinación de estas terapias sobre laevolución clínica y sobre las pruebas y morfologíaintestinales. En los 4 primeros esquemas seincluyeron aquellos pacientes sin anemia megaloblásticay tuvieron como terapia fundamental laadministración prolongada de una dieta balanceadaque contenía 3.000 calorías diarias provenientesen un 12% de proteínas, un 65% de carbohidratosy un 23% de lípidos, a la cual se fueronadicionando en los diferentes esquemas los otrosfactores mencionados (ácido fólico oral, vitaminaB12 y tetraciclina) de acuerdo con la respuestaobtenida. Los pacientes que tenían anemia megaloblásticase estudiaron en el esquema V, recibiendosimultáneamente dieta balanceada, ácidofólico, vitamina B12 y tetraciclina desde el comienzo,pues por una parte su anorexia impedíala observación prolongada con la administración

152 . VILLAMIL Y COLEl paciente 8 se estudió sucesivamente en los esquemas l, II, y IV. El paciente 9 se incluyó sucesivamente en los esquemas I y II.El paciente 10 en los esquemas I y IV. El paciente 11 en los esquemas III y V. Los pacientes 12, 13, 14, 15 y 16 fueron estudiadosúnicamente en un sólo esquema.única d dieta balanceada y por otra parte, deseábamosobservar el efecto de este tratamientocombinado.En el esquema I se estudiaron 3 pacienteshospitalizados y recibieron como terapia únicamentela dieta balanceada mencionada atrás. Dosfueron observados durante 6 meses y el otrodurante 4 meses. Cada 2 meses se les practicaronpruebas de absorción y biopsias intestinales.En el esquema II se estudiaron posteriormentelos 2 pacientes que se habían observadodurante 6 meses en el esquema anterior y recibieronadicionalmente 7.5 mg diarios de ácidofólico oral. Un paciente se observó hospitalizadocon la misma dieta balanceada durante 3 mesesy el otro fue controlado ambulatoriamente durante19 meses, ingiriendo su dieta hogareña. Seles practicaron también pruebas de absorción ybiopsias intestinales cada 3 meses.En el esquema III se estudiaron 2 pacienteshospitalizados a quienes se les administró lamisma dieta balanceada adicionada de vitaminaB12 en forma periódica, al serles practicadaspruebas de Schilling seriadas (4 al primero y 5 alsegundo). Uno fue observado durante 4 meses yel otro durante 6 meses con valoración seriada delas pruebas de absorción y la morfología intestinal.Ninguno de ellos se había estudiado en otroesquema.En el esquema IV se estudiaron 2 pacienteshospitalizados durante 2 meses, el primero habíasido tratado en los esquemas I y II (hospitalizadoen el uno y ambulatorio en el otro) y el segundo

NUTRICION Y ESPRUE 153en el esquema I únicamente. Recibieron la dietabalanceada, adicionada de 250 mg. de tetraciclinaoral cada 6 horas y fueron evaluados en su funcióny morfología intestinales al final de laobservación.En el esquema V se evaluaron 5 pacientescon anemia megaloblástica durante 6 semanas,lapso en el cual recibieron además de la dietalos esquemas anteriores, 7.5 mg. diarios de ácidofólico oral, 100 ug diarios de vitamina B12parenteral y 250 mg. de tetraciclina oral cada 6horas. Fueron valorados nuevamente en su funcióny morfología intestinales al final de la observación.Uno de estos pacientes había sido estudiadoen el esquema III dos años atrás y será objetode una discusión especial.RESULTADOSLos 7 pacientes del grupo A fueron 4 hombresy 3 mujeres cuyas edades oscilaron entre17 y 55 años. Su historia alimentaria por recordatoriomostró en promedio una ingesta de 1.211calorías y 18.4 g. de proteínas en 24 horas(Tabla 2). El peso fue bajo en todos con excepcióndel paciente No. 5 (Tabla 3) y todos teníandiarrea. Los parámetros bioquímicos de valoraciónnutricional (albuminemia, carotinemia ycolesterolemia) estuvieron bajos y la hemoglobinaosciló entre 2.5 y 11.8 g/100, siendo los másanémicos aquellos que tenían infestación por uncinaria.Los datos promedio de sideremia, capacidadde captación de hierro y saturación de transferrinafueron 28 ug/100, 302 ug/100 y 13%respectivamente y en la medula ósea no se encon-

154 . VILLAMIL Y COLtró hierro ni cambios megaloblásticos. La pruebade la d-xilosa fue normal en todos y hubo esteatorreainicial en 2 pacientes. La morfología de lamucosa intestinal fue normal en dos (Grado 0) yhubo cambios inespecíficos en 5 (Grado 1 +)(Tabla 3, Figura 2).Con el tratamiento mencionado atrás seobtuvo al cabo de 4 semanas excelente respuestaclínica, curación de la anemia y desaparición dela esteatorrea hallada en 2 de ellos. Había infestaciónmasiva por Giardia Lamblia en el que presentóla mayor cifra de esteatorrea inicialmente.Los 9 pacientes del grupo B eran 6 hombresy 3 mujeres cuyas edades oscilaron entre 30 y74 años. La historia alimentaria mostró en promediouna ingesta de 1.222 calorías y 31.5 g.de proteínas para las 24 horas (Tabla 2). Todostenían peso bajo y diarrea. Los parámetros bioquímicosde valoración nutricional (albuminemia,carotinemia y colesterolemia) estuvieron bajos,con excepción de los pacientes Nos. 13 y 16 enquienes la albuminemia fue normal. La hemoglobinaosciló entre 6.1 g. y 13.6 g/100 y los datospromedio de sideremia, capacidad de captaciónde hierro y saturación de transferrina fueron 74ug/100, 192 ug/100 y 4l% respectivamente.

NUTRICION Y ESPRUE 155Tabla 4 - Evolución del estado nutricional, pruebas de absorción y morfología de la mucosa intestinalcon los cinco esquemas de tratamiento en el grupo B.Nor.: Normoblástica.Meg.: MegaloblásticaEn la medula ósea no se detectó hierro en 7 yhubo megaloblastosis en 4. El paciente No. 11que no presentó anemia megaloblástica inicial, ladesarrolló dos años más tarde. La d-xilosa fuebaja en 8 de los 9 individuos, hubo esteatorrea entodos y la morfología intestinal también mostrócambios significativos de atrofia en todos (Grado2 + en tres y Grado 3 + en los otros seis) (Tabla 3).Con respecto a los 5 esquemas de tratamientoempleados en el grupo B se obtuvieronlos siguientes resultados: Los 3 pacientes del

156 VILLAMIL Y COLFigura 2 - Biopsias intestinales tomadas al ingreso a los sietepacientes del grupo A. Puede observarse que la morfología de lamucosa es normal en dos de ellos y presenta cambios inespecíficosen los otros cinco.esquema I (Nos. 8, 9, 10 de la Tabla 1), queeran todos hombres mayores de 55 años mostrarondesaparición de la diarrea, mejoría del estadogeneral y aumento de peso. La albuminemiamejoró en quienes estuvo baja, la carotinemia senormalizó en uno, la colesterolemia mejoró entodos y la anemia desapareció también en todos.Desde el punto de vista gastroenterológico sinembargo,tanto la d-xilosa como la esteatorrea y lamorfología intestinal permanecieron inmodificadas(Tabla 4).En el esquema II se estudiaron nuevamentelos pacientes Nos. 8 y 9 incluidos en el esquemaanterior, cuyas pruebas de absorción y morfologíaintestinal no mejoraron. En este nuevo esquemael paciente ambulatorio conservó el buenestado general, su carotinemia subió de 24 a 55ug/100 ml, la prueba de la d-xilosa mejoró de0.9 a 1.1 g/5h, la esteatorrea bajó notoriamente(de 16 g. a 7.7 g/24h) pero la morfología intestinalpermaneció inalterable durante los 19 mesesde observación. En el otro paciente (hospitalizado)la carotinemia permaneció baja, la d-xilosamejoró de 0.6 a 1 g/5h., la esteatorrea disminuyóde 38 g. a 28 g/24h y la morfología intestinaltampoco varió. En ninguno de estos dos esquemasmencionados se practicó prueba de Schilling,como ya se explicó (Tabla 4).En el esquema III, en el cual se estudiaron.2 mujeres severamente caquécticas (Nos. 11 y 12de la Tabla 1), se obtuvo en ambas aumento depeso, desaparición de la diarrea, mejoría de lasdeterminaciones bioquímicas y curación de laanemia. La d-xilosa se normalizó en las dos, laesteatorrea persistió en la primera y disminuyóen la segunda, la absorción de la vitamina B12(prueba de Schilling) mejoró paulatinamente enambas, pero la morfología intestinal no experimentócambio favorable (Tabla 4, Figura 3). Lapaciente No. 11 (Tabla 1) después de dos añosde permanencia en medio rural, regresó en pésimoestado y su nuevo estudio se describirá másadelante. La otra nunca volvió a control.Con la terapia del esquema IV, empleada endos pacientes que no habían respondido a otrosesquemas previamente, la prueba de la d-xilosa senormalizó en el que siempre había permanecidoalterada, la esteatorrea desapareció en ambos yla morfología intestinal cambió favorablementea 1 + en ambos (Tabla 4).Los pacientes del esquema V (Nos. 11, 13,14, 15 y 16 de la Tabla 1), 3 hombres y 2mujeres con anemia megaloblástica, mala absor-Figura 3 - Se aprecia la evolución de ta morfología intestinal de lapaciente No. 11 del grupo B en sus dos hospitalizaciones. En laparte superior se observa la mucosa intestinal al ingreso (A) y ala salida (D) en la primera hospitalización. En la parte inferiorvemos las biopsias del ingreso (A) y salida (D) en la segundahospitalización. Nótese la normalización de la mucosa en lasegunda hospitalización.

NUTRICION Y ESPRUE 157Figura 4- Aspecto general al ingreso (A) y a la salida (D) en lasegunda hospitalización de la paciente No. 11 del grupo Bcuando recibió la terapia correspondiente al esquema V.ción y atrofia intestinal de 3 +, experimentarontodos con el tratamiento combinado, aumentode peso, desaparición de la diarrea, mejoría delas determinaciones bioquímicas y curación dela anemia. Desde el punto de vista gastroenterológicohubo mejoría de la d-xilosa en 4 de ellos,desaparición de la esteatorrea en 3 (con notoriadisminución en los otros dos) y mejoría de lamorfología intestinal en todos (Tabla 4).Como se describió antes, la paciente No. 11que carecía de anemia megaloblástica en su primeringreso cuando fue incluida en el esquema III(Tablas 3 y 4), regresó después de 2 años y a los40 días de un parto, nuevamente con desnutricióny mala absorción adicionadas esta vez de anemiamegaloblástica. En la segunda hospitalización seincluyó en el esquema V y se obtuvo la normalizaciónde la morfología intestinal. En la Figura 3se observan las biopsias intestinales del ingresoy salida de las dos hospitalizaciones y en la Figura4 apreciamos el estado general al ingreso y a lasalida en su última hospitalización.Figura 5 correspondiente al paciente No. 4 deeste grupo. Algunos datos bioquímicos de unospacientes sin embargo, como la albuminemia enlos pacientes Nos. 3 y 6 de la Tabla 3, eran"normales", pero su peso era bajo en relacióncon la talla y otras pruebas de valoración nutricional(carotinemia y colesterolemia) eran tambiénbajas. Esto no debe extrañar pues es bienconocida la existencia de niveles normales depruebas bioquímicas de valoración nutricional encuadros de desnutrición tan severos como en elmarasmo (39). Se acepta, pues, que cuando sequiere evaluar el estado nutricional individualmente,es indispensable valorar conjuntamentedistintos aspectos como la procedencia socio-económicadel enfermo, la historia alimentaria, elexamen físico y las determinaciones bioquímicas,pues un dato aislado no puede descartar o confirmarla existencia de desnutrición.Desde el punto de vista hematológico elgrupo A presentaba los hallazgos típicos de ladeficiencia de hierro, con un grado variable deanemia en relación directa con la infestación poruncinaria. En ninguno se encontró megaloblastosisen la medula ósea.DISCUSIONLa ingesta de los pacientes del grupo A eramuy deficiente según los datos obtenidos en lahistoria alimentaria. Ellos consumían en promedio1.211 calorías y 18.5 g. de proteínas en las 24horas, cifras notoriamente inferiores a las descritasen el estudio de desnutridos de Tandon (29).(Tabla 2). El cuadro clínico era también de evidentedesnutrición como se puede ver en laFigura 5 - Estado general al ingreso al hospital de la pacienteNo. 4 del Grupo A. No se encontró en ella mala absorción niatrofia intestinal.

158 . VILLAMIL Y COLLa normalidad en las pruebas de absorcióny los hallazgos de la mucosa intestinal de estegrupo están en contra del concepto de que "ladesnutrición es causa de mala absorción". Laesteatorrea hallada en uno de ellos la podríamosatribuir a su infestación masiva por Giardia Lamblia,pues desapareció prontamente al erradicarel parásito y estaría de acuerdo con quienes incriminana éste flagelado como agente causal demala absorción (40).El grupo B estaba constituído también porpacientes muy desnutridos que además experimentabanmala absorción (Tabla 3). No obstantehabía 5 pacientes con albuminemia superior a3 g./100, lo cual corrobora la afirmación anteriorde que un solo parámetro, en forma aislada, nodescarta ni confirma la presencia de desnutrición.Todas las pruebas de absorción del grupo Bcon excepción de una cifra normal de d-xilosaen el paciente No. 10 (quien presentaba por lodemás moderada esteatorrea y alteración de 3 +en la mucosa intestinal) demostraron mala absorciónintestinal asociada a desnutrición. Sepodría pensar entonces que la malnutriciónhubiera tenido que ver algo en la etiopatogeniade la mala absorción, pero los hallazgos delgrupo A discutidos antes, quienes no mostraronmala absorción a pesar de que también erandesnutridos, hablan en contra de esa posibilidad.Todos los pacientes del grupo B mostraronatrofia severa de la mucosa intestinal, pero ningunollegó al grado 4+, hallazgo que segúnKlipstein es más común en la enteropatía porgluten y excepcional en el esprue tropical (41).Las cifras de carotinemia más bajas en elgrupo B que en el A son explicables por la malaabsorción sobreagregada en el primero. Los hallazgoshematológicos del grupo B difieren de losdel A por la presencia de magaloblastosis y porquesu deficiencia de hierro estaba oculta (si nosatenemos a las cifras de sideremia, capacidad decaptación de hierro y saturación de transferrina)y fue detectada por la carencia de depósitos en lamedula ósea de 7 de ellos. Esto es explicableporque la desnutrición severa disminuye la transferrinemiaabsoluta y por lo tanto aumenta lasaturación de la misma (39). Había sin embargodepósitos de hierro en la medula ósea de 2 delos pacientes con anemia megaloblástica.Decíamos que algunos autores y una experienciaprevia nuestra, habían sugerido que "ladesnutrición primaria produciría un cuadro demala absorción y atrofia intestinal muy similaral del esprue tropical y que el suministro de unadieta balanceada por un tiempo prolongado mejoraríala morfología y la función intestinal enesos pacientes" (29 - 31). Analicemos entonceslos resultados de los esquemas de tratamientoen los pacientes del grupo B que presentaronatrofia intestinal.La experiencia obtenida en el esquema Idemostró que el consumo de una dieta balanceadapor sí sola es incapaz de mejorar laspruebas de absorción y la morfología intestinalen largo tiempo. Sin embargo hubo mejoríaclínica y bioquímica (Tabla 4) que podría atribuirsea la sustracción de los pacientes de sumedio rural.Era importante comparar el esquema I (sinvitamina B12) con el esquema III pues se hasugerido que la prueba de Schilling, que es deimportancia capital en el diagnóstico del espruetropical, podría tener un efecto terapéutico sobrela función y morfología intestinales al administrarla vitamina B12 requerida en dicha prueba(42).Los pacientes del esquema III experimentaronmejoría en algunas pruebas de absorción,pero la morfología intestinal permaneció inalterableen ambos, después de meses de observación.Esto sugiere que la prueba de Schilling practicadaen pacientes con esprue no modifica la morfologíaintestinal significativamente.Como los pacientes en el esquema I nomejoraron su función intestinal se estudiaronnuevamente dos de ellos (el 8 y el 9) en elesquema II con la adición de ácido fólico. Despuésde una terapia ambulatoria de 19 meses enel paciente No. 8 y hospitalaria de 3 meses en elpaciente No. 9, se obtuvo discreta mejoría en laspruebas de absorción en ambos, pero la morfologíaintestinal permaneció inmodificada, concordandoen parte con lo informado por Sheehy ycolaboradores, quienes afirman que la administraciónde ácido fólico en casos de esprue debeprolongarse por períodos superiores a un año sise quiere obtener mejoría en las pruebas deabsorción y en la morfología intestinal (43).

NUTRICION Y ESPRUE 159Nuestros pacientes sin embargo, no mejoraron lamorfología intestinal, durante el período quefueron observados.En el esquema IV, valoramos por tercera vezal paciente No. 8 y por segunda al pacienteNo. 10 adicionándoles ahora tetraciclina oraldurante dos meses. Con esta terapia se normalizaronlas pruebas de absorción, incluyendo lamorfología intestinal que por primera vez cambiófavorablemente a 1+. Esto concuerda con lodescrito por Goarbach (44), Klipstein (45) ySheehy (46) quienes sostienen que la administraciónde tetraciclina acelera la recuperación funcionaly morfológica del intestino.El paciente No. 8 (Tabla 4) que fue incluídoen los esquemas I, II y IV y el paciente No. 9(Tabla 4) estudiado en los esquemas I y II demostraronque la atrofia intestinal no mejoracon tratamiento dietético prolongado incluyendola adición de ácido fólico. La terapia con tetraciclinaen cambio, acelera la recuperación de lamucosa. El paciente No. 10 (Tabla 4) corroboraeste concepto pues en el esquema I no mejoró sumorfología intestinal en cuatro meses de observación,en cambio ello se obtuvo en el esquemaIV cuando se le administró el mencionado antibiótico.La sola administración de tetraciclina enpacientes con esprue y anemia megaloblásticaproduce respuesta hematológica sin la adición defactores de maduración, pero en nuestra experiencia(31) la mejoría de la morfología intestinales demorada, a pesar de la buena respuesta clínicay hematológica. Por esta razón, en el esquemaV combinamos la administración de factores demaduración con tetraciclina para investigar si lamucosa intestinal se recuperaba más rápidamente,como en efecto se logró. La tetraciclina sola,neutralizaría la colonización bacteriana del intestinoproximal y a la larga podría mejorar la asimilaciónde nutrientes (entre los cuales estaríanincluidos los folatos y la vitamina B12), pero siestos factores de maduración se administran simultáneamentecon el antibiótico, se espera quela mejoría se acelere pues estas vitaminas sonnecesarias en la maduración de células con granrecambio, como ocurre en la mucosa intestinal.Con este esquema se obtuvo en todos lospacientes excelente respuesta clínica, bioquímicay hematológica, con notoria mejoría en las pruebasde absorción y una rápida recuperación de lamorfología intestinal en seis semanas, como sepuede observar en la Figura 3, correspondiente ala paciente No. 11.Esto sugiere que la combinación terapéuticaempleada en el esquema V sería la ideal paratratar los pacientes con esprue tropical y anemiamegaloblástica y refuerza los conceptos que hanexpresado otros autores ya mencionados (44-46),sobre el papel fundamental de la flora intestinalen la etiopatogenia de la mala absorción en lostrópicos (20, 21, 47).Hemos mencionado muchas veces que lapaciente No. 11, fue estudiada inicialmente en elesquema III (dieta y prueba de Schilling) en 1971cuando se encontraba severamente desnutrida ypresentaba pruebas alteradas de absorción y atrofiaintestinal pero sin anemia megaloblástica (Tabla4). Escapó entonces a nuestro control yregresó dos años después (post-partum) con unnuevo cuadro severísimo de desnutrición (Figura4) con pruebas alteradas de absorción, con atrofiaintestinal de 3+, pero esta vez con anemia megaloblástica.Fue tratada entonces en el esquema V(dieta balanceada, vitamina B12, ácido fólico ytetraciclina) durante 6 semanas, tiempo en elcual mejoró clínica, hematológica y bioquímicamente,con normalización de las pruebas de absorción,incluyendo la absorción de grasas y lamorfología intestinal (Tabla 4, Figura 3). Estono lo había logrado en 4 meses de su hospitalizaciónprevia.Cabe pensar que los pacientes del grupo Bque carecían de anemia megaloblástica (estudiadosen los esquemas I, II, III y IV) no fuesencasos de esprue tropical sino de "desnutricióncrónica" y que los del esquema V, que teníanmegaloblastosis, si fueran casos de "esprue". Enotras palabras, que la presencia de anemia megaloblásticasería el sello del esprue tropical, comohabía sido sugerido antes (48).La paciente No. 11, desvirtúa ese conceptopues en su primera admisión carecía de anemia,megaloblástica y en su reingreso si la presentó.Es decir que probablemente desde un comienzoera un caso de esprue tropical pero sin anemia

160 . VILLAMIL Y COLmegaloblástica y que la desarrolló posteriormentea raíz de un parto, sugiriendo que la presencia deeste tipo de anemia no es esencial para el diagnósticode esprue tropical. Da la impresión ademásde que el embarazo fue un factor desencadenantedel último episodio de esprue, lo cualconcuerda con el concepto de Whitfield en Singapurque sugiere la existencia de complicacionesmutuas entre el embarazo y el esprue (49). Laanemia megaloblástica representaría pues la fasetardía o terminal de la historia natural del espruetropical.Los pacientes del grupo A por ser más jóvenesque los del grupo B, podrían ser el subsuelodel esprue, en caso de que la colonización bacterianadel intestino delgado altere la morfologíaintestinal con el correr de los años, concepto queconcuerda con quienes afirman que la colonizacióncrónica del intestino proximal por floracoliforme es la responsable de la aparición delesprue en individuos susceptibles en el trópico(21).Todos los pacientes del estudio eran desnutridosy sin embargo los del grupo A teníanmucosa intestinal normal, o presentaban cambiosinespecíficos. Esto es un argumento en contradel concepto de que la desnutrición por si solaocasione atrofia de la mucosa y mala absorcióny concuerda con nuestro estudio en niños desnutridos,en quienes tampoco detectamos atrofiaintestinal y mala absorción atribuibles a la desnutrición(32). Los resultados de los 5 esquemasde tratamiento del grupo B por otra parte refuerzanel concepto de que es la flora intestinal elfactor más importante en la etiopatogenia de ladisfunción intestinal, al haberse acelerado la mejoríade la mucosa con la administración detetraciclina.Concordamos entonces con Klipstein (20)quien sostiene que las publicaciones de NuevaDelhi (29) y de Cali (30), en el sentido de que ladesnutrición es causa de mala absorción, son muydiscutibles pues "los pacientes fueron seleccionadosen áreas endémicas de esprue, en dondeexisten individuos asintomáticos y los hallazgosde hipoalbuminemia, anemia megaloblástica, diarreay mala absorción serían más bien la consecuenciadel esprue y no la causa". Por otra partetambién menciona que otros autores de áreas notropicales "no han encontrado mala absorciónni atrofia intestinal en individuos con deficienciaproteica secundaria a deficiente ingesta o a enfermedadhepática" (50, 51). Finalmente, sugiereque "si la deficiencia proteica produce anomalíasintestinales en el trópico, debe ser por otro factorexistente en esos lugares". Nuestros hallazgosnos hacen pensar que uno de esos factores seríala alteración de la flora intestinal.Creemos entonces que todos los pacientesdel grupo B padecían de esprue tropical conmegaloblastosis o sin ella y concluímos que elhallazgo de atrofia intestinal significativa y malaabsorción en colombianos, no es consecutivo adesnutrición sino que indica "mala absorciónsub-clínica" ó "enteropatía tropical" ó "espruetropical", en cuya etiología juega un papel muyimportante la alteración de la flora intestinal(52 - 55).Es posible pues que el esprue tropical seamás frecuente de lo que pensamos en Colombiay que esté enmascarado por la vitaminoterapiay el abuso de los antibióticos.RESUMENSe hacen algunos comentarios generalessobre las modalidades del "esprue" y se pone derelieve la similitud clínica entre el esprue tropicaly la desnutrición crónica. Se estudiaron 16 pacientesadultos con desnutrición crónica, con elobjeto de indagar si ella ocasiona mala absorcióny atrofia intestinal y precisar su relación con el"esprue tropical". Con tal motivo se cuantificóel estado nutricional de los pacientes por mediode historia alimentaria, examen físico y pruebasde laboratorio y se estudiaron su absorción intestinaly la morfología de la mucosa yeyunal.Se hallaron 7 pacientes con morfologíaintestinal normal o con cambios inespecíficos ysus pruebas de absorción mostraron únicamenteun individuo con esteatorrea significativa quedesapareció prontamente al tratarle la infestaciónmasiva por Giardia Lamblia que padecía.Se encontraron 9 pacientes con pruebasde absorción alteradas y atrofia de la mucosaintestinal. Hubo 4 con anemia megaloblástica y5 sin ella inicialmente. Los que carecían de ellafueron tratados con diferentes esquemas: dieta

NUTRICION Y ESPRUE 161balanceada sola, dieta balanceada más ácido fólicooral, dieta más vitamina B12 y dieta mas tetraciclina.Con la dieta como única terapia se obtuvorespuesta clínica favorable, pero las pruebas deabsorción y la morfología intestinal no se modificarondurante varios meses de tratamiento. Aladicionar ácido fólico oral o vitamina B12 parenteralse obtuvo alguna mejoría en las pruebas deabsorción, pero tampoco hubo modificación enla morfología intestinal. Al adicionar tetraciclinase logró mejoría de la morfología intestinal en 8semanas.Los pacientes que tenían anemia megaloblásticafueron tratados en forma combinada condieta balanceada, ácido fólico oral, vitamina B12parenteral y tetraciclina oral, con lo cual seobtuvo buena respuesta clínica y hematológicacon mejoría de las pruebas de absorción y de lamorfología intestinal en solo seis semanas detratamiento.Un paciente con mala absorción y atrofiaintestinal que carecía inicialmente de anemiamegaloblástica, regresó posteriormente con elmismo cuadro adicionado esta vez de este tipode anemia.Se concluye que la desnutrición no es causade mala absorción ni de atrofia intestinal y quecuando ellas aparecen, son debidas probablementea alteración en la flora intestinal, pues la mejoríafue notoria cuando se adicionó tetraciclina.La vitamina B12 en dosis espaciadas, comolas utilizadas en la prueba de Schilling, no modificasignificativamente la atrofia intestinal y lapresencia de anemia megaloblástica no es esencialpara el diagnóstico de esprue tropical.La colonización crónica por flora coliformees probablemente la causa principal de disfunciónintestinal del tipo de la "mala absorciónsubclínica", la "enteropatía tropical" o el "espruetropical" y hace imperioso el saneamiento ambientalen nuestro país.De los 16 pacientes desnutridos estudiados,7 sufrían desnutrición primaria crónica y 9 padecíandesnutrición secundaria a esprue tropicalcon megaloblastosis o sin ella.Los resultados de los esquemas de tratamientoen los pacientes con atrofia intestinalsugieren que el tratamiento ideal del esprue tropicaldebe ser la combinación terapéutica detetraciclina y factores de maduración.SUMMARYGeneral comments are done about the spruemodalities and clinical similitude between tropicalsprue and chronic malnutrition is underlined.Sixteen adult patients with chronic malnutritionwere studied, so as to investigate if it producesmalabsorption and intestinal atrophy and toprecise its relation with "tropical sprue". Withthat purpose, the nutitional state of the patientswas quantified through the alimentary history,physical examination and laboratory tests. Theirintestinal absorption and morphology of thejejunal mucosa were also studied.Seven patients were found with an intestinalmucosa pattern, either normal or with nonspecificchanges and the absorption tests showed justone individual with significant steatorrhea thatdisappeared once treated his massive infestationof Giardia Lamblia.In nine patients the tests showed malabsorptionand atrophy of the intestinal mucosa,four of them had megaloblastic anemia. Thosewithout megaloblastic anemia were treated stepwisewith different schemes: 1- well balanceddiet, 2- balanced diet and oral folic acid, 3- dietplus vitamin B12 and 4- diet plus oral tetracycline.With balanced diet as unique therapy, theclinical response was favorable but the absorptiontests and the intestinal morphology did notimprove during several months of treatment.When adding folic acid orally or vitamin B12parenterally, there was some improvement inabsorption tests but no modification was observedin the intestinal morphology. Adding tetracycline,elicited important improvement in theintestinal morphology, 8 weeks later.Those patients with megaloblastic anemiawere treated with a combined therapy consistingof balanced diet, oral folic acid, parenteral vitaminB12 and oral tetracycline, which gave anexcellent clinical and hematological response,with improvement in both the absorption testsand the intestinal morphology in 6 weeks oftreatment.

NUTRICION Y ESPRUE 16322.- Rubin, W., Fauci, A. S., Sleisenger, M. H. and JeffriesG. H.: Immunofluorescent studies in adult coeliac disease.J. Clin. Invest. 44: 475, 1965.23.- Shiner, M., Ballard, J.: Antigen-antibody reactions injejunal mucosa in childhood coeliac disease after glutenchallenge. Lancet 1: 1202, 1972.24.- Strober, W., Falchuk, Z. M., Rogentine, G. N., Nelson, D.L. and Klaeveman, H. L.: The pathogenesis of gluten-sensitiveenteropathy. Ann. Int. Med. 83: 242, 1975.25.- Deo, M. G. and Ramalingaswami, V.: Reaction of thesmall intestine to induced protein malnutrition in rhesusmonkeys - a study of cell population kinetics in thejejunum. Gastroenterology 37: 150, 1965.26.- Hill, R. B., Prosper, J Hirschfield, J. S. and Kern F.:Protein starvation and the small intestine. I. The growthand morphology of the small intestine in weanling rats.Exp. Molec. Pathol. 8: 66, 1968.27.- Patt, B. S:, Heard, C. R. C. and Stewart, R. J. C.: Theeffects of protein caloric deficiency on the gastrointestinaltract, pp 227 in The role of the Gastrointestinal tract inprotein metabolism. F. A. Davis Company, Philadelphia,1964.28.- Stanfield, J. P., Hutt, M. S. R. and Tunnicliffe, R.: Intestinalbiopsy in kwashiorkor. Lancet 2: 519, 1965.29.- Tandon, B. N., Magotra, M. L., Saraya, A. K. andRamalingaswami, V.: Small intestine in protein malnutrition.Amer. J. Clin. Nutr. 21: 813, 1968.30.- Mayoral. L. G., Tripathy, K„ García, F. T., Klahr, S.,Bolaños, D. and Ghitis, J.: Malabsorption in the tropics:a second look. I The role of protein malnutrition. Amer.J. Clin. Nutr. 20: 866, 1967.21.- Villamil, A., Campos, J. y Velosa, A.: Morfología de lamucosa intestinal y su capacidad de absorción en campesinoscolombianos. I. El efecto de la infestación por necator.II. El efecto de la desnutrición y otros factores ecológicos.Tribuna Médica, Colombia XL: 98: 1971.32.- Villamil, A. y Díaz H.: Pruebas de absorción intestinal. IEn malabsorbedores y adultos controles. II En niños desnutridos.Tribuna Médica, Colombia XLVIII, A19, 1973.33.- Kay, A. W.: Effect of large doses of histamine on gastricsecretion of HC1: an augmented histamine test. Brit.Med. J. 2: 77, 1953.34.- Santini, R. Jr. and Sheehy, T. W.: The xylose tolerancetest using a five gram dose. Gastroenterology 40: 772,1961.35.- van de Kamer, J. H., Ten Bokkel, Huinink, H. andWeyers, H. A.: Rapid method for the determination offat in faeces. J. Biol. Chem. 177: 347, 1947.36.- Schilling, R. F.: Intrinsic factor studies. II. The effect ofgastric juice on the urinary excretion of radioactivity afterthe oral administration of radioactive vitamin B12. J. Lab.Clin. Med. 42: 860, 1953.37.- Crosby, W. H. and Kugler, H. W.: Intraluminal biopsy ofthe small intestine. The intestinal biopsy capsule. Am. J.Dig. Dis. 2: 236, 1957.38.- Schenk, E. A. and Klipstein, F. A.: A protocol for theevaluation of small bowel biopsies. Amer. J. Clin. Nutr.25:1108,1972.39.- Villamil, A., Pardo, F Mendoza, C. y Díaz, R: Transferrinacomo valoración del estado nutricional. TribunaMedica, Colombia LI: A7, 1975.40.- Kotcher, E., Miranda, M. and Esquivel, R.: Intestinalmalabsorption and helminthic and protozoan infectionsof the small intestine. Gastroenterology 50: 336, 1966.41.- Klipstein, F. A.: Comunicación personal. Seminario sobremala absorción y nutrición. Cali, Colombia. Enero 1974.42.- Bayless, T. M.: Workshop on malabsorption and nutrition.Amer. J. Clin. Nutr. 25: 1090, 1972.43.- Sheehy, T. W., Baggs, B., Pérez-Santiago, E., et al: Prognosisof tropical sprue. A study of the effect of folic acidon the intestinal aspects of acute and chronic sprue. Ann.Intern. Med. 57: 892, 1962.44.- Gorbach, S. L., Mitra, R., Jacobs, B, et al.: Tropicalsprue and malnutrition in West Bengal. I. Intestinal microfloraand absorption. Am. J. Clin. Nutr. 23: 1545, 1970.45.- Klipstein, F. A. and Falaiye, J. M.: Tropical sprue in expatriatesfrom the tropics living in the continental UnitedStates. Medicine (Baltimore) 48: 475, 1969.46.- Sheehy, T. W. and Pérez-Santiago, E.: Antibiotic therapyin tropical sprue. Gastroenterology 41: 208; 1961.47.- Gorbach, S. L., Mitra, R., Jacobs, E et al: Bacterialcontamination of the upper small bowel in tropical sprue.Lancet 1: 74, 1969.48.- Pérez-Santiago, E. and Butterworth, C. E.: Definition anddiagnosis of sprue. Am. J. Dig. Dis. 2: 225, 1957.49.- Whitfield, C. R.: Sprue complicating pregnancy in Singapore.J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth. 74: 537, 1967.50.- Gough, K. R., Read, A. E., McCarthy, C. F. and Waters,A H.: Megaloblastic anaemia due to nutritional deficiencyof folic acid. Quart. J. Med. 32: 243, 1962.51.- Marin, G. A., Clark, M. L. and Senior, J. R.: Studies ofmalabsorption ocurring in patients with Laennec's cirrhosis.Gastroenterology 65: 727, 1969.52.- Baker, S. J. and Mathan, V. I.: Tropical enteropathy andtropical sprue. Amer. J. Clin. Nutr. 25: 1047, 1972.53.- Lindenbaum, J., Harmon, J. W. and Gerson, Ch. D.:Subclinical malabsorption in developing countries. Am. J.Clin. Nutr. 25: 1056, 1972.54.- Keush, G. T.: Subclinical malabsorption in Thailand. I.Intestinal absorption in Thai children. Amer. J. Clin. Nutr.25: 1062, 1972.55.- Klipstein, F. A., Samloff, J. M„ Smarth G. and Schenk,E.: Malabsorption and malnutrition in rural Haiti. Amer.J. Clin. Nutr. 21: 1042, 1968.

164 VILLAMIL Y COLAmpliación de las Figuras 1, 2 y 3 con el objeto de apreciar en mayor detallela morfología intestinal de las biopsias practicadas en el presente estudio.