Hemorragia incoercible por trauma maxilofacial - SciELO

P. ANDRADES C. y cols.taquicardia sobre 140, taquipnea, oliguria, ansiedady confusión 6 . Para que una hemorragia así ocurraen forma aguda tiene que existir una lesión gravede grandes vasos y órganos altamente perfundidos.En la cara existe una excelente irrigación, pero lamayoría de los vasos son de pequeño calibre y relativobajo flujo. Por esta razón, aunque la pérdidade sangre del cuero cabelludo, cara y cuello puedeser evidente, rara vez es rápidamente abundante. Elproblema es que no se le da la atención necesariaen la evaluación primaria y secundaria. Además, elsangrado del cuero cabelludo puede pasar inadvertidocon el paciente en posición supina inmovilizadoy el sangramiento de tercio facial medio e inferior,pueden ser deglutidos y pasar a la vía digestiva.Esta falta de atención y demostración clínica puedehacer que la hemorragia proveniente de estas zonassea relevante no en forma inmediata, pero sí despuésde algunas horas. De esta manera, fracturas facialescomo de huesos propios nasales y mandibularessimples, pueden sangrar de a poco durante algunashoras, causar compromiso hemodinámico diferido yrequerir resucitación agresiva.La hemorragia facial significativa es relativamentepoco común, y eso se refleja en los resultados denuestro estudio y en la literatura. En este trabajo seobservó una prevalencia de 2 pacientes con hemorragiafacial significativa por cada 1.000 atencionesnuevas. Esta baja prevalencia se debe en parte aque, en el contexto del paciente politraumatizado yhemodinámicamente comprometido, es extremadamentedifícil determinar el rol que juega la hemorragiafacial en la generación del shock. Sin dudaque contribuye, pero el trauma abdominal, torácico,de huesos largos y encefálico juegan un rol máspreponderante 1 . Dicho de otra forma, cuando existeshock hipovolémico en el contexto de un pacientepolitraumatizado, es muy poco probable que laslesiones faciales sean la única causa del shock. Porese motivo, en este estudio se incluyeron solamentehemorragias incoercibles en el servicio de urgencia,sin otro traumatismo importante que pudiera sercausa de hipovolemia. Además se incluyeron todoslos pacientes en los cuales el especialista tuvo queacudir al servicio de urgencia para el manejo inicial,y no sólo los pacientes hemodinámicamente inestables.Concordante con la literatura, pudimos observarque lesiones del tercio medio facial o mayores,sangran con mayor rapidez y pueden convertirseprontamente en significativas. Sólo 5 pacientes sepresentaron con shock hipovolémico secundario ahemorragia por trauma maxilofacial aislado: 3 confractura panfacial y 2 con fracturas extendidas detercio medio. En estos pacientes la pérdida de sangreocurre en varios sitios a lo largo de la fractura y delos tejidos blandos asociados, en lugar de un solo174vaso sanguíneo, lo que hace que la hemorragia seaabundante y de difícil control.Todos estos enfermos deben ser manejados bajolas directrices del ATLS 6 . La vía aérea y la protecciónde la columna cervical son el primer paso aseguir. La intubación y sedación del paciente puedecomplicar el manejo debido a los efectos de medicamentosen la presión sanguínea y actividad cerebral.Además la inflamación de partes blandas en elcuello puede hacer muy necesaria la intubación parauna adecuada ventilación 7,8 . Y en el punto referentea la circulación, se debe realizar una evaluacióncuidadosa, vigilando el sangrado de otros lugaresy cualquier otra causa de shock no hipovolémico.En la literatura se describen varios enfoques para elcontrol de la hemorragia en estos pacientes. Algunosgrupos utilizaron catéteres con balón y reduccióncon alambres 1,9-11 . Otros no usaron fijación intermaxilaro métodos de OTS en el tratamiento agudode las fracturas sino que difieren el tratamientotodo lo que sea necesario 2 . Lynham et al 12 y Gwynet al 13 , utilizan reducción, fijación con alambres ytaponamiento nasal con catéter así como la ligaduravascular. Y estudios recientes recomiendan la embolizaciónprecoz para el control de la hemorragiafacial 10,11 . En nuestra opinión el taponamiento consonda Foley u otro tipo de balón nasal es pococontrolado y tiene el riesgo de producir isquemiaen mucosas y piel con la consiguiente necrosis yformación de escaras. Y la embolización selectivasuele ser ineficaz para controlar múltiples focos desangrado en el territorio facial ricamente irrigado,requiere tener un equipo de alto costo, disponiblesiempre, muy rápido y eficaz en la realización deprocedimientos en pacientes hipovolémicos, y queconsidere las posibles complicaciones graves secundariasa la embolización, como la isquemia detejidos no deseados.Habiendo hecho la evaluación primaria y secundaria,y con el paciente estable, nosotros creemosque un paciente con hemorragia incoercible por traumamaxilofacial debe ser tratado en pabellón bajoanestesia general. Proponemos como principios básicosdel tratamiento quirúrgico en estos enfermos:1) taponamiento adecuado de cavidades; 2) sutura detodas las lesiones de partes blandas, y 3) tratamientoprecoz de las fracturas faciales. En nuestro estudio,8 pacientes respondieron al taponamiento nasalanterior, y 13 requirieron taponamiento posterior,de los cuales 2 además requirieron taponamientomaxilar y bucofaríngeo, logrando en todos, el adecuadocontrol de la hemorragia. A excepción de 2pacientes graves, todos los pacientes que requirieronreducción y osteosíntesis, se les realizó a pocos díasdel accidente, como medida adicional del control dela hemorragia. Todo lo anterior se debe realizar enRev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 2, Abril 2012; pág. 169-175