Hemorragia incoercible por trauma maxilofacial - SciELO

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓNRev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 2, Abril 2012; pág. 169-175Hemorragia incoercible por trauma maxilofacial:experiencia del Hospital del Trabajador*Drs. PATRICIO ANDRADES C. 1 , JOSÉ LUIS ROMÁN F. 1 , RICARDO BARTEL A. 1 , CLAUDIO BOREL B. 1 ,RODRIGO HERNÁNDEZ N. 1 , RENÉ ROJAS S. 1 , JORGE LANKIN B. 1 , RODRIGO VILLALOBOS A. 11Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital del Trabajador.Santiago, Chile.AbstractManagement of intractable bleeding facial traumaIntroduction: The aim of this paper is to show our experience in the management of intractablebleeding facial trauma during the past 10 years to determine its impact on our environment and outline thebasic principles of treatment. Methods: A retrospective study of all patients with maxillofacial trauma anduncontrollable bleeding from 1999 to 2009. Inclusion criteria were oro-nasal bleeding secondary to maxillofacialtrauma requiring emergency treatment by a specialist, without other associated lesions that couldbe a source of bleeding. We obtained demographic information, mechanism of injury, diagnosis of injury,hemodynamic status, type and timing of tamponade, definitive surgical treatment, results and evolution.Results: 21 patients in the study period, a true incidence of 0.002%. 7 patients (33.3%) with trauma nasoseptal;5 (23.8%) with panfacial fractures, and 7 (33.3%) with variable involvement of the upper and middleface. Nine patients (42.9%) had isolated facial injuries. Only 5 patients (23.8%) had hemodynamic compromise.Thirteen patients (61.9%) required posterior nasal packing with or without another procedure tocontrol bleeding. Eight patients (38.1%) required early reduction and internal fixation as definitive treatment.Conclusions: Maxillofacial trauma uncontrollable bleeding is uncommon and rarely is the primary cause ofhypovolemic shock. It should be suspected in patients with facial injuries from hours bleeding. The packing,suturing of wounds and reduce/OTS are the mainstays of early treatment.Key words: Facial trauma, intractable bleeding, treatment.ResumenIntroducción: El objetivo del presente trabajo es mostrar nuestra experiencia en el manejo de la hemorragiaincoercible por trauma facial durante los últimos 10 años, para determinar su incidencia y delinearlos principios básicos del tratamiento. Material y Método: Estudio retrospectivo de todos los pacientes conhemorragia incoercible por trauma maxilofacial entre 1999 y 2009. Criterios de inclusión fueron hemorragiaoro-nasal secundaria a traumatismo maxilofacial, sin otras lesiones asociadas que pudieran ser fuente de hemorragia,que requirió de tratamiento de urgencia por un especialista. Se obtuvo información demográfica,mecanismo de injuria, diagnóstico del traumatismo, estado hemodinámico, tipo y momento del tratamiento*Recibido el 7 de noviembre de 2011 y aceptado para publicación el 12 de diciembre de 2011.Correspondencia: Dr. Patricio Andrades C.Av. Vicuña Mackena 200, Santiago, Chile.pandrades@u.uchile.cl169

P. ANDRADES C. y cols.especializado, tratamiento quirúrgico definitivo, resultados y evolución. Resultados: 21 pacientes en el períodode estudio, con incidencia real de 0,002%. Destacan 7 pacientes (33,3%) con trauma nasoseptal, cono sin heridas faciales; 5 (23,8%) con fracturas panfaciales; 7 (33,3%) con compromiso variable del terciosuperior y medio de la cara. Nueve pacientes (42,9%) presentaron lesiones faciales aisladas. 5 pacientes(23,8%) presentaron compromiso hemodinámico. Trece pacientes (61,9%) necesitaron un taponamientonasal posterior, asociado o no a otro procedimiento para el control de la hemorragia. Ocho pacientes (38,1%)necesitaron reducción y osteosíntesis precoz como tratamiento definitivo. Conclusiones: La hemorragiaincoercible por trauma maxilofacial es poco frecuente y rara vez es la causa primaria de shock hipovolémico.Se la debe sospechar especialmente en pacientes con lesiones faciales que llevan horas con sangrado,aún de poca cuantía, pero persistente. El taponamiento, sutura de heridas y reducción/OTS precoz son lospilares de su tratamiento.Palabras clave: Trauma facial, hemorragia incoercible, tratamiento.IntroducciónLa hemorragia secundaria a un trauma facial espor lo general de poca o mediana cuantía, ocasionalmentepuede ser de difícil control por originarse enestructuras más profundas, y a veces puede dificultarla evaluación y el manejo inicial del paciente. En rarasocasiones la hemorragia por trauma facial puedeser masiva y causar shock hipovolémico con riesgovital. Sin embargo, recientes estudios afirman queesto no es tan infrecuente y que su manejo debieraincluirse obligatoriamente en el curso ATLS (AdvancedTrauma Life Support) 1 . Incluso, recomiendancomplicados algoritmos de manejo que incluyenprocedimientos que no siempre están disponiblespara el tratamiento agudo de estos enfermos 2 .La incidencia de hemorragia masiva con riesgovital puede llegar hasta un 10% en pacientes contrauma facial severo 3 . Sin embargo, si se considerantodos los tipos de trauma facial, esta incidenciaes mucho menor. Dean et al 2 , reportan su experienciade 20 años en hemorragia masiva secundariaa trauma facial, y determinaron una incidencia de0,33%. Ardekian et al 4 , muestran una gran variabilidaden la incidencia reportada de esta patologíaque va desde el 0 al 11% de los traumas faciales.Bynoe et al 5 , encuentran que la real incidencia dehemorragia exanguinante en trauma de cara es de1,2% en 912 casos. Lamentablemente, el carácterretrospectivo de los estudios, la ausencia de unadefinición clara de hemorragia masiva por traumafacial, y la dificultad clínica para poder diferenciarclaramente si la hemorragia masiva es secundaria altrauma facial o a otro trauma (abdominal, toráxico,extremidades) en pacientes politraumatizados, hacemuy dificultoso el cálculo real de la incidencia deeste fenómeno.El objetivo del presente trabajo es mostrar laexperiencia del Equipo de Cirugía Maxilofacial delHospital del Trabajador de Santiago en el manejode la hemorragia incoercible por trauma facial. Serevisaron los resultados de los últimos 10 años para170intentar determinar su incidencia en nuestro medio ydelinear los principios básicos del tratamiento.Pacientes y MétodoCriterios de inclusiónSe recolectaron datos retrospectivos, obtenidos defichas clínicas de pacientes atendidos en el Serviciode Cirugía Maxilofacial del Hospital del Trabajadorde Santiago, entre los años 1999 a 2009. Loscriterios de inclusión fueron hemorragia oro-nasalsecundaria a traumatismo maxilofacial que requirióde tratamiento de urgencia por el especialista, sinotras lesiones asociadas que pudieran ser fuente dehemorragia. Utilizando la base de datos computacionaldel hospital se buscaron los pacientes con lossiguientes diagnósticos de alta: fractura malar, maxilar,nasal, orbitaria, base de cráneo y mandibular. Elcódigo de estos diagnósticos fue cruzado con códigosrelacionados a epistaxis o algún procedimientopara controlar la hemorragia, taponamiento nasal otransfusión sanguínea.Manejo de la hemorragia por traumamaxilofacialEn nuestro hospital, siempre que existe un pacientecon una hemorragia facial activa y significativa,secundaria a un trauma maxilofacial, el especialistade turno es llamado para resolver el problema.Nosotros definimos una hemorragia facial activa ysignificativa secundaria a un trauma maxilofacial,a todo sangramiento evidente por cavidades nasoorales,heridas faciales u otro orificio facial que nocede con la compresión y el taponamiento nasal inicialen el servicio de urgencia. En todos estos casosse asegura una vía aérea permeable y se obtiene unavía venosa periférica, para la reposición de volumeny eventual transfusión sanguínea. Ante la imposibilidadde controlar el sangrado con el taponamientoanterior, el paciente es estabilizado hemodinámicamentey llevado a pabellón, donde bajo anestesiageneral, adecuada iluminación y aspiración central,Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 2, Abril 2012; pág. 169-175

HEMORRAGIA INCOERCIBLE POR TRAUMA MAXILOFACIAL: EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DEL TRABAJADORse procede a realizar el control de la hemorragia através de sutura de heridas y taponamiento. Despuésde detenida la hemorragia, se procede a la reduccióny osteosíntesis de las fracturas faciales en formaprecoz (días después del taponamiento). La reduccióny contención de las fracturas puede ser tambiénuna medida adicional de control de la hemorragia ysolución definitiva del problema.Una de las maniobras básicas para controlar unahemorragia facial es el taponamiento nasal posterior.Los materiales esenciales para realizar un taponamientonasal posterior clásico son: gasas y algodón,lino 2/0 largo, rinoscopio (espéculo nasal), pinza bayoneta,cánula de aspiración y baja lengua. El primerpaso es preparar el tapón de gasa que se va a colocaren la rinofaringe. Esto se realiza con una gasa largaenrollada a la cual se le amarran 2 hilos largos enun sentido y 1 hilo más corto central en otro sentido(Figura 1). Seguidamente se introduce una sondaFoley por cada fosa nasal que se extraen por boca.Al extremo de cada una se amarran los 2 hilos largosde la gasa tapón. Las sondas se retiran, los hilos serecogen por la nariz y se traccionan para dirigir eltapón a la rinofaringe. Una vez ahí, y manteniendola tracción de los hilos, se procede a realizar untaponamiento nasal anterior con gasas parafinadas.A continuación, se introduce una tórula de algodónque ocupa el volumen del vestíbulo nasal, los hilosse amarran traccionando el tapón faríngeo, sobre esealgodón. De este modo el taponaje anterior quedacomprimido entre el tapón faríngeo y la tórula delvestíbulo nasal para evitar dañar la columela de lanariz. El hilo central se extrae por boca y se deja fijoa la mejilla con tela adhesiva para retirar el taponamientoen 3 a 5 días (Figura 2).Análisis de datosLos datos obtenidos fueron tabulados en una planillaExcel para su análisis e incluyeron informacióndemográfica, mecanismo de injuria, diagnóstico deltraumatismo, estado hemodinámico, tipo y momentodel taponamiento, tratamiento quirúrgico definitivo,resultados y evolución. El cálculo de prevalencia serealizó dividiendo el número de casos encontradospor el total de consultas durante los años de estudio.La media y la desviación estándar se utilizaron paradescribir las variables continuas y las frecuenciasse utilizaron para resumir las variables categóricas.ResultadosEntre los años 1999 y 2009 se realizaron 60.826consultas y 4.174 cirugías en el Servicio de CirugíaMaxilofacial del Hospital del Trabajador de Santiago.De las consultas, 10.455 (17,2%) fueron porpacientes nuevos, 45.551 (74,9%) por controles yRev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 2, Abril 2012; pág. 169-1754.820 (7,9%) por procedimientos ambulatorios realizadosen la consulta. En este trabajo, un total de 21pacientes cumplieron los criterios de inclusión, esdecir, presentaron una hemorragia incoercible portrauma maxilofacial que requirió de un tratamientode urgencia para controlar el sangrado, sin otrafuente hemorrágica. No se encontraron pacientespolitraumatizados con varias fuentes de sangramientoen los cuales el componente maxilofacial fuera deimportancia y requiriera algún tipo de procedimientoinmediato para el control de la hemorragia. De estaforma, si consideramos el total de consultas, laprevalencia de hemorragia por trauma maxilofacialen este estudio es de 0,00036%, pero siendo másprecisos, si consideramos el total de consultas porpacientes nuevos como denominador, la prevalenciareal es de 0,002%.Los datos demográficos y clínicos de los 21pacientes estudiados se resumen en la Tabla 1. Seencontraron 19 hombres (90%) y 2 mujeres (10%)con una edad promedio de 43,7 ± 16,49 años (rango24-78). Los mecanismos del trauma fueron:7 (33,3%) por golpe con objeto contundente; 6(28,6%) por accidentes de tránsito; 4 (19,1%) porcaída de altura; 2 (9,5%) por asalto; y 2 (9,5%) porcomplicaciones postoperatorias de un trauma maxilofacial.Dentro de los tipos de lesiones destacan: 7pacientes (33,3%) con trauma nasoseptal con o sinheridas faciales, pero sin otras lesiones en el macizomaxilofacial; 5 (23,8%) con fracturas panfaciales; y7 (33,3%) con compromiso variable del tercio superiory medio de la cara. Nueve pacientes (42,9%)presentaron sólo lesiones en la cara, 7 (33,3%) presentaronademás un TEC abierto, 2 (9,5%) un TECcerrado, 2 (9,5%) lesiones menores en extremidades,y 1 (4,8%) una lesión en columna cervical. Sólo 5pacientes (23,8%) presentaron compromiso hemodinámico.Desde el punto de vista terapéutico, 3 pacientes(14,3%) con TEC abierto respondieron adecuadamenteal taponamiento nasal anterior. Cinco pacientes(23,8%) con fracturas nasoseptales y heridasfaciales requirieron una reducción nasoseptal, suturade heridas y taponamiento anterior como tratamientode urgencia y definitivo de sus lesiones. El resto delos pacientes, 13 (61,9%) necesitaron un taponamientonasal posterior asociado o no a otro procedimientopara el control de la hemorragia. Del totalde pacientes, 12 (57,1%) no requirieron tratamientodefinitivo; 8 pacientes (38,1%) necesitaron reduccióny osteosíntesis un promedio de 10,75 ± 13,32(rango 2-40) días después del accidente. Sólo 2 pacientes(9,5%) no tuvieron una evolución favorable,el primero quedó con severas secuelas neurológicasy el segundo fallece secundario a su TEC grave y auna falla respiratoria.171

P. ANDRADES C. y cols.Tabla 1. Datos demográficos y clínicos de los pacientes identificados con hemorragia incoercible por trauma maxilofacialSexo Edad Mecanismo daño Lesión facial Lesiónno facial1 M 39 Objeto contundente Fx fronto-orbitariay esfenoidalFx columnacervicalHemodinamia Procedimiento deurgenciaTratamiento definitivo EvoluciónEstable TNP No requirió Favorable2 M 24 Postoperado RNS reciente No Estable TNP No requirió FavorableRed y OTS 6 días post Favorable3 M 24 Objeto contundente Fx Panfacial No Inestable TNP y sutura de heridasfaciales4 M 25 Asalto Fx Nasoseptal yheridas facialesNo Estable RNS y sutura de heridasfaciales5 M 47 Objeto contundente Fx Panfacial TEC abierto Inestable TNP y bucofaringeo,Traqueotomía6 M 33 Accidente de tránsito Fx extendida detercio medio facialNo requirió FavorableRed y OTS 40 días post Secuelas neurológicasTEC cerrado Estable TNP Red y OTS 2 días post Favorable7 M 27 Caída Fx Panfacial TEC abierto Estable TNA Red y OTS 21 días post FavorableNo Estable TNP Red cerrada 5 días post Favorable8 M 59 Objeto contundente Fx nasal y cigomaderecho9 M 57 Accidente de tránsito Fx Panfacial Fx extrem. Inf. Inestable TNP y maxilar Red y OTS 2 días post FavorableFx extrem. Inf. Estable TNP y RNS No requirió Favorable10 M 30 Accidente de tránsito Fx Nasoseptal yheridas faciales11 M 40 Caída Fx Nasoseptal yheridas facialesTEC abierto Inestable TNP y RNS No requirió Favorable12 M 61 Caída Fx Panfacial TEC abierto Estable TNA No se pudo realizar Fallece por TEC yfalla respiratoria13 M 56 Caída Fx base de cráneo TEC abierto Estable TNA No requirió Favorable14 M 49 Accidente de tránsito Fx extendida detercio medio facial15 F 31 Asalto Fx Nasoseptal yheridas facialesNo Estable TNP y sutura de heridasfacialesTEC abierto Estable RNS y sutura de heridasfaciales16 M 22 Postoperado RNS reciente No Estable RNS y sutura de heridasfaciales17 M 76 Objeto contundente Fx Nasoseptal yheridas faciales18 M 40 Objeto contundente Fx extendida detercio medio facialNo Estable RNS y sutura de heridasfacialesRed y OTS 7 días post FavorableNo requirió FavorableNo requirió FavorableNo requirió FavorableTEC cerrado Estable TNP Red y OTS 3 días post Favorable19 M 51 Accidente de tránsito Fx Nasoseptal No Estable TNP y RNS No requirió FavorableNo requirió favorable20 F 55 Accidente de tránsito Fx Nasoseptal yheridas faciales21 M 39 Objeto contundente Fx Fronto-orbitariay base de cráneoNo Estable RNS y sutura de heridasfacialesTEC abierto Inestable TNP No requirió FavorableFx = fractura, RNS = reducción naso-septal, extrem = extremidad, inf = inferior, TEC = trauma encéfalo creneano, TNA = taponamiento nasal anterior, TNP = taponamiento nasalposterior, OTS = osteosíntesis.172Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 2, Abril 2012; pág. 169-175

HEMORRAGIA INCOERCIBLE POR TRAUMA MAXILOFACIAL: EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DEL TRABAJADORGasa largaEnrollarla sobre sí misma2 cm3 cmTamaño y forma deltapón coanal15 cm 20 cmAmarrarle 3 linos largos, uno de 5 cm central ydos laterales de 20 cmFigura 1. Esquema de confección deltapón posterior o coanal.(1) Cavidad nasal(infundibular)(2) Narina(3) Coana(4) Paladar(5) Faringe(6) Cavidad bucal216435- Se pasa Foley pornariz y retira porboca- Amarra de lascolas largas deltapón posterior a lapunta de la Foley- Se traccionaFoley hasta eltope- Se dejan colaslargas del tapónlibresSe completa eltaponamientoanterior y amarra elúltimo tapón de lasnarinas con las colaslargasVisión caudocefálica de lostapones narinales amarradosFigura 2. Esquema de taponamientonasal posterior.DiscusiónRev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 2, Abril 2012; pág. 169-175La hemorragia por trauma facial es una entidadsubvalorada pero en nuestra experiencia, es muyraro que sea potencialmente letal. En los 10 añosde nuestro estudio, no se identificó ningún caso demuerte atribuible en mayor o menor medida a unahemorragia por traumatismo maxilofacial. Así comolo reporta Dean et al en su estudio 2 , todos los pacientesque presentaron sangramiento por trauma facialsin otras lesiones sobrevivieron, en cambio, la mitadde los pacientes con trauma facial asociado a otrotrauma (politraumatizado) fallecieron por causasno siempre relacionadas a la hemorragia facial. Porotro lado, el colegio americano de cirujanos definehemorragia masiva (tipo III) como toda aquella enla que se ha perdido entre un 30 a un 40% del volumensanguíneo, lo que se traduce en hipotensión,173

P. ANDRADES C. y cols.taquicardia sobre 140, taquipnea, oliguria, ansiedady confusión 6 . Para que una hemorragia así ocurraen forma aguda tiene que existir una lesión gravede grandes vasos y órganos altamente perfundidos.En la cara existe una excelente irrigación, pero lamayoría de los vasos son de pequeño calibre y relativobajo flujo. Por esta razón, aunque la pérdidade sangre del cuero cabelludo, cara y cuello puedeser evidente, rara vez es rápidamente abundante. Elproblema es que no se le da la atención necesariaen la evaluación primaria y secundaria. Además, elsangrado del cuero cabelludo puede pasar inadvertidocon el paciente en posición supina inmovilizadoy el sangramiento de tercio facial medio e inferior,pueden ser deglutidos y pasar a la vía digestiva.Esta falta de atención y demostración clínica puedehacer que la hemorragia proveniente de estas zonassea relevante no en forma inmediata, pero sí despuésde algunas horas. De esta manera, fracturas facialescomo de huesos propios nasales y mandibularessimples, pueden sangrar de a poco durante algunashoras, causar compromiso hemodinámico diferido yrequerir resucitación agresiva.La hemorragia facial significativa es relativamentepoco común, y eso se refleja en los resultados denuestro estudio y en la literatura. En este trabajo seobservó una prevalencia de 2 pacientes con hemorragiafacial significativa por cada 1.000 atencionesnuevas. Esta baja prevalencia se debe en parte aque, en el contexto del paciente politraumatizado yhemodinámicamente comprometido, es extremadamentedifícil determinar el rol que juega la hemorragiafacial en la generación del shock. Sin dudaque contribuye, pero el trauma abdominal, torácico,de huesos largos y encefálico juegan un rol máspreponderante 1 . Dicho de otra forma, cuando existeshock hipovolémico en el contexto de un pacientepolitraumatizado, es muy poco probable que laslesiones faciales sean la única causa del shock. Porese motivo, en este estudio se incluyeron solamentehemorragias incoercibles en el servicio de urgencia,sin otro traumatismo importante que pudiera sercausa de hipovolemia. Además se incluyeron todoslos pacientes en los cuales el especialista tuvo queacudir al servicio de urgencia para el manejo inicial,y no sólo los pacientes hemodinámicamente inestables.Concordante con la literatura, pudimos observarque lesiones del tercio medio facial o mayores,sangran con mayor rapidez y pueden convertirseprontamente en significativas. Sólo 5 pacientes sepresentaron con shock hipovolémico secundario ahemorragia por trauma maxilofacial aislado: 3 confractura panfacial y 2 con fracturas extendidas detercio medio. En estos pacientes la pérdida de sangreocurre en varios sitios a lo largo de la fractura y delos tejidos blandos asociados, en lugar de un solo174vaso sanguíneo, lo que hace que la hemorragia seaabundante y de difícil control.Todos estos enfermos deben ser manejados bajolas directrices del ATLS 6 . La vía aérea y la protecciónde la columna cervical son el primer paso aseguir. La intubación y sedación del paciente puedecomplicar el manejo debido a los efectos de medicamentosen la presión sanguínea y actividad cerebral.Además la inflamación de partes blandas en elcuello puede hacer muy necesaria la intubación parauna adecuada ventilación 7,8 . Y en el punto referentea la circulación, se debe realizar una evaluacióncuidadosa, vigilando el sangrado de otros lugaresy cualquier otra causa de shock no hipovolémico.En la literatura se describen varios enfoques para elcontrol de la hemorragia en estos pacientes. Algunosgrupos utilizaron catéteres con balón y reduccióncon alambres 1,9-11 . Otros no usaron fijación intermaxilaro métodos de OTS en el tratamiento agudode las fracturas sino que difieren el tratamientotodo lo que sea necesario 2 . Lynham et al 12 y Gwynet al 13 , utilizan reducción, fijación con alambres ytaponamiento nasal con catéter así como la ligaduravascular. Y estudios recientes recomiendan la embolizaciónprecoz para el control de la hemorragiafacial 10,11 . En nuestra opinión el taponamiento consonda Foley u otro tipo de balón nasal es pococontrolado y tiene el riesgo de producir isquemiaen mucosas y piel con la consiguiente necrosis yformación de escaras. Y la embolización selectivasuele ser ineficaz para controlar múltiples focos desangrado en el territorio facial ricamente irrigado,requiere tener un equipo de alto costo, disponiblesiempre, muy rápido y eficaz en la realización deprocedimientos en pacientes hipovolémicos, y queconsidere las posibles complicaciones graves secundariasa la embolización, como la isquemia detejidos no deseados.Habiendo hecho la evaluación primaria y secundaria,y con el paciente estable, nosotros creemosque un paciente con hemorragia incoercible por traumamaxilofacial debe ser tratado en pabellón bajoanestesia general. Proponemos como principios básicosdel tratamiento quirúrgico en estos enfermos:1) taponamiento adecuado de cavidades; 2) sutura detodas las lesiones de partes blandas, y 3) tratamientoprecoz de las fracturas faciales. En nuestro estudio,8 pacientes respondieron al taponamiento nasalanterior, y 13 requirieron taponamiento posterior,de los cuales 2 además requirieron taponamientomaxilar y bucofaríngeo, logrando en todos, el adecuadocontrol de la hemorragia. A excepción de 2pacientes graves, todos los pacientes que requirieronreducción y osteosíntesis, se les realizó a pocos díasdel accidente, como medida adicional del control dela hemorragia. Todo lo anterior se debe realizar enRev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 2, Abril 2012; pág. 169-175

HEMORRAGIA INCOERCIBLE POR TRAUMA MAXILOFACIAL: EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DEL TRABAJADORpabellón, donde se puede actuar más cómodo, conel paciente bajo anestesia general, y de esta formapoder realizar todas la maniobras necesarias para eladecuado control de la hemorragia. Esta propuestade acción es práctica y sencilla, puede ser llevada acabo por un cirujano general, en un hospital dondeal menos cuente con pabellón y anestesista de turno,logrando de esta manera una estabilización adecuadapara el traslado a un centro de mayor complejidad.Referencias1. Perry M. Advanced Trauma Life Support (ATLS) andfacial trauma: can one size fit all? Part 1: dilemmas inthe management of the multiply injured patient withcoexisting facial injuries. Int J Oral Maxillofac Surg.2008:37:209-14.2. Dean NR, Ledgard JP, Katsaros J. Massive hemorrhagein facial fracture patients: definition, incidence, andmanagement. Plast Reconstr Surg. 2009:123:680-90.3. Perry M, O’Hare J, Porter G. Advanced Trauma LifeSupport (ATLS) and facial trauma: can one size fit all?Part 3: Hypovolaemia and facial injuries in the multiplyinjured patient. Int J Oral Maxillofac Sur 2008:37:405-14.4. Ardekian L, Rosen D, Klein Y, Peled M, Michelson M,Laufer D. Life-threatening complications and irreversibledamage following maxillofacial trauma. Injury1998:29:253-6.5. Bynoe RP, Kerwin AJ, Parker HH, 3rd, Nottingham JM,Bell RM, Yost MJ, et al. Maxillofacial injuries and lifethreateninghemorrhage: treatment with transcatheterarterial embolization. J Trauma 2003:55:74-9.6. American College of Surgeons. Advanced Trauma LifeSupport Course for Doctors. 8th ed. Chicago: AmericanCollege of Surgeons; 2008.7. Perry M, Morris C. Advanced trauma life support(ATLS) and facial trauma: can one size fit all? Part 2:ATLS, maxillofacial injuries and airway managementdilemmas. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008;37:309-20.8. Perry M, Moutray T. Advanced Trauma Life Support(ATLS) and facial trauma: can one size fit all? Part4: ‘can the patient see?’ Timely diagnosis, dilemmasand pitfalls in the multiply injured, poorly responsive/unresponsivepatient. Int J Oral Maxillofac Surg.2008;37:505-14.9. Cannell H, Silvester KC, O’Regan MB. Early managementof multiply injured patients with maxillofacialinjuries transferred to hospital by helicopter. Br J OralMaxillofac Surg. 1993;31:207-12.10. Perry M, Dancey A, Mireskandari K, Oakley P, DaviesS, Cameron M. Emergency care in facial trauma: Amaxillofacial and ophthalmic perspective. Injury Int JCare Injured 2005;36:875-96.11. Tung TC, Tseng WS, Chen CT, Lai JP, Chen YR. Acutelife-threatening injuries in facial fracture patients: Areview of 1,025 patients. J Trauma Injury Infection CritCare 2000;49:420-4.12. Lynham AJ, Hirst JP, Cosson JA, Chapman PJ, McEnieryP. Emergency department management of maxillofacialtrauma. Emerg Med Australasia 2004;16:7-12.13. Gwyn PP, Carraway JH, Horton CE, Adamson JE,Mladick RA. Facial fractures: Associated injuries andcomplications. Plast Reconstr Surg. 1971;47:225-30.14. Yang WG, Tsai TR, Hung CC, Tung TC. Life-threateningbleeding in a facial fracture. Ann Plast Surg.2001;46:159-6215. Bynoe RP, Kerwin AJ, Parker HH, Nottingham JM,Bell RM, Yost MJ, et al. Maxillofacial injuries and lifethreateninghemorrhage: Treatment with transcatheterarterialembolization. J Trauma Injury Infection Crit Care2003;55:74-9.Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 2, Abril 2012; pág. 169-175175