Pueblos en situación de extrema vulnerabilidad - Bvs.minsa.gob.pe

Ministerio de SaludOficina General de EpidemiologíaPueblos en situación de extrema vulnerabilidad:El caso de los Nanti de la reserva territorialKugapakori NahuaRío Camisea, CuscoPERU/MINSA/OGE - 04/009 & Serie Análisis de Situaciónde Salud y Tendencias.Diciembre 2003

Serie Análisis de Situación de Salud y Tendencias N° 009/04© Ministerio de Salud del PerúOficina General de EpidemiologíaCamilo Carrillo # 402,Jesús María Lima 11Teléfono: 330-3403/433-6140Telefax 433-5428/ 433-0081/ 330-1534Hecho en depósito Legal N°: 0801012004-5397ISBN: 9972-820-46-7URL : http://www.oge.sld.pePostmaster @oge.sl.peEdición : Mayo 2004Perú Ministerio de SaludAnálisis de la Situación de Salud de los pueblos indígenasPERU / ANALISIS DE SITUACION DE SALUD/ PUEBLOS INDIGENAS DE LA AMAZONIA PERUANA

MINISTERIO DE SALUDALTA DIRECCIÓNDra. Pilar Mazzetti SolerMinistra de SaludDr. Henry Zorrilla SakodaVice-Ministro de SaludOFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍADr. Luis Antonio Nicolás Suárez OgnioDirector General

OFICINA DE ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD Y TENDENCIASDra. Gladys Ramírez PradaDirectora EjecutivaEQUIPO DE INVESTIGACIÓN Y REDACCIÓNGrupo Temático Pueblos Indígenas AmazónicosLic. Melvy Ormaeche Macassi. Especialista en Epidemiología de Campo.Dr. César Munayco Escate MSc(c)ConsultorFrederica Barclay Rey de Castro, M.Sc.AntropólogaAportes de:Dora Napolitano, MPH.Revisores:Dr. Luis Suárez Ognio. Director de la Oficina General de EpidemiologíaDr. William Valdez Huarcaya. Dirección ASIS. Oficina General de EpidemiologíaSr. Haroldo Salazar Rossi. Vice – Presidente de la Asociación Interétnica de Desarrollo de la Selva PeruanaDr. Eduardo Falconi Rosadio. Doctor en Medicina. INSAntropóloga Beverly Bennett. Catedrática del Shimer College Waukegan, Illinois. EE.UU.EQUIPO TÉCNICO DE ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD Y TENDENCIASDr. William Valdez HuarcayaLic. Kennedy Pedro Alva ChávezDr. Carlos MartínezBlgo. José Carlos Mariños AnticonaIng. Elisa Solano VillarealLic. Judith Fabián ManzanoLic. Melvy Ormaeche Macassi

SIGLASAIDESEPASISBIDC.SCEDIACOMARUCONAMCONAPACTARUDDVDGAADGHDICAPIDIGESADISADSEDAEHSEIAGNGTCIILVINADEINCINRENAIRALGNMINSAOGEOITOSINERGPETTSPDPTCSCTGPURSAsociación interétnica de Desarrollo de la Selva AmazónicaAnálisis de Situación de SaludBanco Interamericano de DesarrolloCentro de SaludCentro de Desarrollo del Indígena AmazónicoConsejo Machiguenga del Río UrubambaConsejo Nacional del Medio AmbienteComisión Nacional de Pueblos Andinos, Amazónicos y AfroperuanosConsejo Transitorio de Administración Regional UcayaliDerecho de VíaDirección General de Asuntos AmbientalesDirección General de HidrocarburosLa Dirección General de Capitanías y Guardacostas de la MarinaDirección General de Salud AmbientalDirección de SaludDecreto SupremoEnfermedad Diarreica AgudaPolítica de Medio Ambiente, Salud y Seguridad, por sus siglas en inglésEstudios de Impacto AmbientalGas NaturalEl Grupo Técnico de Coordinación Interinstitucional CamiseaInstituto Lingüístico de VeranoInstituto Nacional de DesarrolloInstituto Nacional de CulturaInstituto Nacional de Recursos NaturalesInfección Respiratoria AgudaLíquidos de Gas NaturalMinisterio de SaludOficina General de EpidemiologíaOrganización Internacional del TrabajoOrganismo Supervisor de la Inversión de EnergíaProyecto Especial Titulación TierrasShell Prospecting and Development PeruTejido Celular subcutáneoConsorcio de Transportadora de Gas de PerúURS Corporation, Consultores ambientales y sociales

CONTENIDOPRESENTACIÓNAGRADECIMIENTOSI. INTRODUCCIÓNI.1 Interculturalidad en el sector saludI.2 Hacia una epidemiología interculturalI.3 La unidad y sujeto de análisisI.4 Base conceptual y supuestos de partidaI.5 Métodos y fuentes para el estudioI.6 Plan del documento1317202121232526PRIMERA PARTEPueblos indígenas en situación de extrema vulnerabilidadII. LOS PUEBLOS EN AISLAMIENTO VOLUNTARIO Y CONTACTOINICIALII.1 Aproximación históricaII.2 Pueblos indígenas en aislamiento y contacto inicial en laamazonía peruanaII.3 Poblaciones en situación de riesgo: enfoque biológico y socialII.4 Epidemias y pueblos indígenas en situación de contacto inicial:pasado y presenteII.5 Derechos que amparan a los pueblos en aislamiento voluntario ycontacto inicial3134364045SEGUNDA PARTEAnálisis de la situación de salud del pueblo Nanti y respuestasocialIII. EL CONTEXTO REGIONAL DEL PUEBLO NANTIIII.1 El Megaproyecto de Gas de CamiseaIII.2.La Reserva Territorial del Estado a favor de los Kugapakori y NahuaIV. ANÁLISIS DE LOS FACTORES CONDICIONANTES DE LASALUD EN EL PUEBLO NANTIIV.1 Historia, migraciones y poblaciónIV.2 Idioma, identidad y autodenominaciónIV.3 Situación legalIV.4 Perspectivas nanti del entono515763676970

IV.5 Amenazas externas y riesgosIV.6 Impactos socio-ambientalesContaminación de aguas y sónicaMovilización y migraciónV. CULTURA Y SOCIEDAD DEL PUEBLO NANTIV.1 Asentamientos, grupos locales y organización socialV.2 Vivienda y fogónV.3 MatrimonioV.4 Modos de apropiación del medio ambiente y sus recursosV.5 AlimentaciónVI. ANÁLISIS DEL PROCESO SALUD – ENFERMEDADVI.1 Etnopercepción de la salud en el pueblo NantiVI.2 Demografía de los asentamientos nanti del CamiseaNotas metodológicas acerca del censo de los asentamientos nanti del altoCamiseaEvolución de la población y tasas demográficasÍndice de masculinidad en la población nanti del alto CamiseaFecundidad en los asentamientos nanti del alto CamiseaTasa bruta de natalidad entre los nanti del alto CamiseaLa estructura y evolución demográfica del pueblo Nanti en sus pirámidespoblacionalesVI.4 Morbilidad y mortalidad en los asentamientos nanti y la región del CamiseaNotas metodológicas referidas a las fuentes de información sobre morbilidadIndicadores del estado de salud y morbilidadPeríodo 1995-1997Morbilidad en el período 2001 – 2003Mortalidad en los asentamientos nanti del alto CamiseaVI.5 Morbilidad y estado nutricionalNotas metodológicas acerca del estudio de estado nutricionalEvaluación y diagnóstico del estado nutricionalVI.6 Las epidemias: el principal factor de vulnerabilidad de los Nanti del alto CamiseaPatrones asociados a los brotes epidémicos documentados en el alto CamiseaEpidemias en los asentamientos nanti y su entornoAnálisis de los factores condicionantes de la alta morbilidad del alto Camisea ybajo UrubambaEpidemias en el contexto del Proyecto Camisea72747782838789909395100100102105109110111116116118119121127138138140144144153156159

TERCERA PARTEAnálisis de la respuesta social a los problemas de saludVII. ANÁLISIS DE LA RESPUESTA SOCIAL A LOS PROBLEMAS DE SALUD EN ELPUEBLO NANTI Y LA MICRO RED CAMISEAVII.1 Sistemas de salud disponibles en los asentamientos nanti: recursos medicinalespropiosVII.2 Recursos humanos propios para la saludVII.3 Los servicios de salud en la Red de Servicios de Salud La Convención y la MicroRed CamiseaAntecedentes de la Micro Red CamiseaRecursos actuales de la Micro Red CamiseaEl proyecto Camisea y la saludVII.4 Análisis de la oferta y percepción localVII.5 Capacidad de respuesta a la situación de salud de los Nanti de alto Camisea en elcontexto del megaproyecto CamiseaVIII. HALLAZGOS Y CONCLUSIONESIX. RECOMENDACIONESIX.1 Recomendaciones generalesIX.2 Recomendaciones con relación a la atención de salud de los NantiIX.3 Estrategias para mejorar la atención de la salud en los asentamientos nanti delalto Camisea167170172173175182185188190200200201202ANEXOS1. Fichas de Mortalidad de Montetoni y Malanksiari, 2002-20032. Fichas de los establecimientos de salud de la Micro Red de Camisea, 20033. Población proyectada por establecimiento de salud, grupos de edad y mujeres enedad fértil en la Micro Red Camisea, 20034. Recomendaciones para mejorar y vigilar las condiciones de salud en lascomunidades nanti de los ríos Camisea y Timpía, Departamento de Cusco, Perú207213219220BIBLIOGRAFÍA225LISTA DE CUADROS, DIAGRAMAS Y GRÁFICOS Y MAPASCuadro 1: Pueblos indígenas en aislamiento voluntario y contacto inicial en laamazonía peruana, 2003Cuadro 2: Pueblos indígenas de la amazonía peruana y epidemias, 1589-1794Cuadro 3: Impactos socioambientales del Proyecto Gas de Camisea sobre lascomunidades que circundan la Reserva Kugapakori NahuaCuadro 4: Población nanti del alto Camisea, por sexo y asentamiento, 2003354175105

Cuadro 5: Población nanti del alto Camisea, según grupos de edad y sexo, 2003Cuadro 6: Índice de masculinidad en Montetoni por grupos de edad, 2003.Cuadro 7: Índice de masculinidad en Malanksiari por grupos de edad, 2003.Cuadro 8: Número de hijos en mujeres nanti con hijos según cuartilesCuadro 9: Tasa bruta de natalidad en los asentamientos nanti del alto Camisea, 1995-2003Cuadro 10: Síndromes frecuentesCuadro 11: Consolidado de las diez primeras causas de atención según ELITES en laruta Camisea – Timpía, 2001-2003Cuadro 12: Consolidado de las diez primeras causas de atención por grupos de edad,según ELITES en la ruta Camisea – Timpía, 2003Cuadro 13: Causas de muerte en los asentamientos nanti del alto Camisea, 1995-2003Cuadro 14: Principales causas de mortalidad en los asentamientos nanti del altoCamisea, 1995-2003Cuadro 15: Distribución de muertes en los asentamientos nanti del alto Camisea porgrupos de edad, 1995-2003Cuadro 16: Tasa de mortalidad por grupos etáreos en los Nanti del alto Camisea, 1997– 2003Cuadro 17: Evolución de las defunciones por causas de muerte en los asentamientonanti del alto Camisea, 1995-2003Cuadro 18: Evolución de las defunciones por causas de muerte en Montetoni, 1995-2003Cuadro 19: Evolución de las defunciones por causas de muerte en Malanksiari, 1995-2003Cuadro 20: Mortalidad acumulada en los asentamientos nanti del alto Camisea porcomunidad y grupo de edad, 1995-2003Cuadro 21: Mortalidad en los asentamientos nanti del alto Camisea, por sexo yasentamiento, 1995-2003Cuadro 22: Edad prematura de muerte en los asentamientos nanti del alto CamiseaCuadro 23: Estado nutricional de los niños nanti del alto Camisea, 2003Cuadro 24: Estado nutricional en Montetoni y Malanksiari, 2003Cuadro 25: Estado nutricional y signos de desnutrición clínica en los asentamientosnanti del alto Camisea, 2003Cuadro 26: Brotes reportados en el alto Camisea, alcance, efectos y eventosasociados, 1995-2003Cuadro 27: Fichas de mortalidad en MontetoniCuadro 28: Fichas de mortalidad en MalanksiariCuadro 29: Tipo de establecimiento, número de comunidades y población atendidasy ubicación de los puestos de salud de la Micro Red de Camisea, 2003Cuadro 30: Intervenciones de ELITES en la ruta Camisea-Timpía, 2001-2003106107107109110119122124128129130131132134135136137137140141142146149150176Diagrama 1: Análisis ASISDiagrama 2: Distribución espacial de los grupos residenciales en MontetoniDiagrama 3: Distribución espacial de los grupos residenciales en Malanksiari468586

Diagrama 4: Principales actividades del Proyecto Camisea sobre el área con impactospotenciales sobre la salud159Gráfico 1: Evolución de la población nanti, por asentamiento, 1997-2003Gráfico 2: Evolución de la población nanti por grupos de edad, 1997-2003Gráfico 3: Evolución porcentual de la población nanti, por grupos de edad, 1997-2003Gráfico 4: Pirámide poblacional de los Nanti del alto Camisea, 1998Gráfico 5: Pirámide poblacional de los Nanti del alto Camisea, 2003Gráfico 6: Vulnerabilidad demográfica de la población nanti, 2003Gráfico 7: Transición demográfica – epidemiológica de la población nanti, 1997-2002Gráfico 8: Evolución de la pirámide poblacional de Montetoni, 1998 y 2003Gráfico 9: Evolución de la pirámide poblacional de Malanksiari, 1998 y 2003Gráfico 10 Pirámide poblacional de los Nanti del alto Timpia: grupos de Kimaroani yMarientari , 2003Gráfico 11: Tasa de mortalidad Infantil en la población Nanti del alto Camisea, 1997- junio 2003Gráfico 12: Estructura de la mortalidad en el pueblo Nanti, periódos 1995 – 1999 y2000 - 2003Gráfico 13 Curva histórica de infección respiratoria aguda en los establecimientos desalud del río Camisea por semana epidemiológica, 2000-2003Gráfico 14: Correlación de las curvas históricas de IRA en el río Camisea y la Micro RedCamisea por semana epidemiológica, 2000-2003Gráfico 15: Casos de enfermedad diarreica aguda y disentérica en la Micro RedCamisea y río Camisea, por semana epidemiológica y año, 2000-2003Gráfico 16: Incidencia comparada de IRA en las Micro Redes de Camisea - Cusco y SanLorenzo – Loreto, 2000-2003Gráfico 17: Incidencia comparada de EDA en las Micro Redes de Camisea - Cusco ySan Lorenzo – Loreto, 2000-2003103104105111112112113114114115131145154155156157158Mapa 1:Mapa 2:Mapa 3:Reservas territoriales a favor de pueblos en aislamiento y lotes petrolerosLa Reserva Kugapakori NahuaCobertura espacial de la Micro Red Camisea4662177

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAPRESENTACIÓNEste documento se realiza en el marco de un acuerdo de colaboracióninstitucional entre la Oficina General de Epidemiología (OGE) y la AsociaciónInterétnica de Desarrollo de la Selva Peruana (AIDESEP) firmado el año 2002y documenta la situación de los Nanti del alto Camisea un pueblo indígenaen situación de interacción o contacto inicial que habita en las cuencas delalto Camisea y el alto Timpía. El presente estudio surge como respuestaa informaciones de diversas fuentes referidas a brotes epidémicos de altaincidencia entre los Nanti del alto Camisea que el Ministerio de Salud (MINSA)había recopilado 1 .Este convenio de la OGE y AIDESEP tiene como objetivo enriquecer elAnálisis Situacional de Salud (ASIS) con el desarrollo de una herramientaanalítica adicional, capaz de dar cuenta de las particularidades culturales conlas que se percibe la salud y la enfermedad, sus condicionantes específicos yde la percepción de la respuesta del sector hacia la problemática local de lasalud (MINSA, 2003a). Esta aproximación obedece al interés de buscar impulsarla participación de los mismos pueblos interesados en la precisión de susproblemas y necesidades de salud y en la expresión de su percepción acercade la oferta de servicios a los que tienen acceso. A partir de ello se buscaincorporar con mayor profundidad, las variables culturales que condicionanpercepción de la calidad de vida y las respuestas internas frente a la saludenfermedad.Este documento se enmarca en la línea de los Análisis de la Situación deSalud de los Pueblos Indígenas (ASIS Indígena) que desarrolla la OGE. Los ASISIndígena buscan documentar la situación de los pueblos indígenas a partir deun enriquecimiento de la metodología y de la incorporación de un enfoqueintercultural e integral. En este caso, en la selección de la población objeto delanálisis de salud han mediado consideraciones especiales. Los Nanti son unpueblo amazónico de pequeña escala demográfica (menos de 600 habitantes)que hoy en día se encuentra sometido a intensos cambios demográficos ysanitarios producto de su exposición a repetidos brotes epidémicos de altaincidencia en todos los grupos de edad, como resultado de su situación deinteracción inicial con la sociedad mayor y su puesta en comunicación físicacon el eje ribereño del bajo Urubamba. Su área actual de asentamiento, enel alto Camisea y el alto Timpía, se corresponde básicamente con el áreasureste de la Reserva Territorial del Estado Kugapakori-Nahua establecida en1990 para cautelar los derechos de ésta y otras poblaciones en aislamiento1Las epidemias han sido reportadas por la Micro Red de Camisea, ELITES La Convención, OGE,Comisión Nacional de Pueblos Andinos, Amazónicos y Afroperuanos (CONAPA) y por AIDESEP yel Consejo Machiguenga del Río Urubamba (COMARU). Ver Plan de trabajo para la elaboracióndel análisis de situación de salud del pueblo Nanti, OGE, AIDESEP y otros, junio 2003.13

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADgeográfico voluntario. La actual circunstancia de los Nanti viene definida por el hecho de quese encuentran en el área de influencia directa del mega proyecto gasífero de Camisea conoperaciones en buena parte de la cuenca del Urubamba y actividades de extracción en el Lote88, parte del cual se superpone a la mencionada Reserva. Esta circunstancia determina unasituación de extrema vulnerabilidad en el caso de los Nanti que amerita por parte del Estadoperuano y la sociedad en su conjunto una seria atención.En este marco, este estudio busca comprender mejor las condicionantes de la salud yenfermedad entre pueblos en situación de extrema vulnerabilidad y proponer las mejoresrespuestas desde el sector salud; analizar las condiciones de riesgo que representan paralos pueblos en situación de aislamiento geográfico e interacción inicial los contextos de grandinamismo de cambio regional y más específicamente los proyectos hidrocarburíferos entérminos de su sobrevivencia física y cultural. A partir de ello este estudio pretende contribuir,en lo sectorial, al diseño de políticas para mejorar el sistema de vigilancia y atención de la saludpara poder actuar de manera más efectiva en salvaguarda de la salud e integridad de estepueblo. No obstante, ya que como lo señalan algunos de sus principales hallazgos, la situaciónde salud de los Nanti está íntimamente ligada a factores generados en el entorno económicoy ambiental y sus impactos en el medio ambiente, incluyendo la Reserva Kugapakori Nahua,por lo que se espera que este estudio contribuya a reforzar la evidencia de la necesidad deuna estrecha vigilancia sobre los impactos de las operaciones en el ambiente y la salud de lapoblación local. El bienestar del pueblo Nanti –asociado a su situación de salud, acceso a unmedio ambiente sano, integridad cultural, relaciones equilibradas con el resto de la sociedady su equilibrio emocional – posee un valor intangible pero de igual condición que el derechoque tiene el país a buscar opciones para generar desarrollo. Sin lo primero lo segundo no eslegítimo.Este documento es fruto de un viaje de estudio realizado por personal de la OficinaGeneral de Epidemiología (OGE) con la colaboración de AIDESEP que convoco a la ONGShinai Serjali que trabaja en la zona del estudio y con quien tiene un convenio. El equipo encuestión visitó el alto Camisea trasladándose por bote desde Sepahua (en el departamentode Ucayali) hasta las comunidades nanti de Malanksiari y Montetoni, con visitas intermedias aalgunas comunidades matsigenka y sus respectivos centros de atención de la salud integradosa la Red de Salud de La Convención pertenecientes al distrito de Echarate de la provincia de LaConvención, Cusco. En el desarrollo del viaje el equipo empleó 15 días (31.5.2003 al 14.6.2003).Este estudio es también fruto de una búsqueda extensiva de información referida apueblos indígenas en situaciones de alta vulnerabilidad, la situación sanitaria en la región delCamisea y bajo Urubamba, las estadísticas de morbimortalidad recogidas por la Microrred deCamisea y la Red de Salud de La Convención, la dinámica económica y poblacional de dicharegión y estudios de impacto ambiental, los informes de monitoreo de las operaciones de lasdiversas empresas vinculadas al proyecto Camisea y algunas evaluaciones. Para un análisis de lametodología y fuentes de información empleadas ver más adelante la sección respectiva.14

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAEl documento espera poder reflejar la trascendencia de la situación que enfrenta estepueblo indígena en el contexto del establecimiento de relaciones con la sociedad nacional,la complejidad del impacto de esas interacciones y el valor que ellos requieren para procurarmantener su autonomía y equilibrio de fuerzas. A pesar de las limitaciones para obtener masinformación debido a barreras culturales e idiomáticas, esperamos que futuros estudios nospermitan un mayor conocimiento de los conceptos culturales de los Nanti referidos a la salud,el bienestar y la calidad de vida como complemento de un enfoque epidemiológico tradicional.Sin embargo, resaltamos la importancia de poder presentar la visión de los Nanti acerca de lasepidemias que vienen sufriendo en los últimos años.Esperamos que el documento sirva al Sector Salud y en particular a la Micro Red de Camiseay Red de Servicios de Salud de La Convención, así como al pueblo Nanti como un instrumentode planificación orientado a mejorar su mutua cooperación y sus intervenciones en el ámbitode la salud.Dra. Pilar Mazzetti SolerMinistra de Salud15

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAAGRADECIMIENTOSDiversas personas e instituciones han contribuido a la realización de esteestudio. Debemos agradecer en primer lugar al Vicepresidente de AIDESEP,Haroldo Salazar quien integró al equipo en el viaje de campo y contribuyóa brindar una perspectiva comparativa de la situación de los Nanti del altoCamisea.Nuestro agradecimiento y reconocimiento a las familias nanti de Montetoniy Malanksiari y sus promotores de salud que colaboraron pacientemente conel equipo respondiendo a nuestras preguntas, a veces un tanto impertinenteso absurdas dada su realidad cultural, y permitiendo que sus hijos fueranpesados y medidos uno por uno. La contribución de los peresetentes deambos asentamientos a la comprensión de la situación del pueblo Nanti hasido fundamental para el estudio, en particular la sabiduría mostrada por elPeresetente Migzero de Montetoni quien accedió a brindarnos dos largasentrevistas pese a encontrarse recuperándose de un episodio de IRA y nosbrindó facilidades para nuestra estadía en su comunidad.Agradecemos también la valiosa colaboración del Dr. Luis Alberto ArautoChuquillanqui, médico a cargo del Centro de Salud de Sepahua, quien hizolos complejos arreglos logísticos para el viaje del equipo al Camisea, y elapoyo brindado por el personal del Centro de Salud de Camisea facilitándonosel acceso a la información epidemiológica y de las condiciones bajo lascuales se opera en el ámbito de la Micro Red. El personal de salud de losestablecimientos de Shivankoreni y Kirigueti fue también de mucha ayuda enese sentido. La Red de Salud de La Convención facilitó valiosa informaciónde las intervenciones de ELITES. Las autoridades de comunidad matsigenkade Shivankoreni y directivos de COMARU prestaron asimismo ayuda para eldesarrollo de las actividades realizando las coordinaciones para poder contarcon colaboradores responsables para el traslado del equipo y las cajas demedicamentos en las pequeñas embarcaciones que surcan el río Camisea.Agradecemos también a la Asociación Interétnica de Desarrollo de la SelvaPeruana (AIDESEP) por su apoyo a esta iniciativa en la persona de su presidente,Antonio Iviche, organización que hizo gestiones para cofinanciar el equipo y ladonación medicamentos adicionales. Un acuerdo de trabajo entre AIDESEP y laONG Shinai Serjali – Conservación y Comunidad puso a disposición del equipode campo a Dora Napolitano de Shinai Serjali y a Carolyn Stevens profesora enel London School of Hygine and Tropical Medicine.La mayor deuda, es sin embargo, con los antropólogos lingüistasChristine Beier y Lev Michael vinculados a la Universidad de Austin en Texas.Familiarizados con esta zona desde 1993 y con la cultura e idioma nanti a17

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADpartir de visitas periódicas, estos investigadores han seguido y acompañado el desarrollo dela situación de este pueblo procurando apoyarlos a través del Proyecto Apoyo Cabeceras. Unode sus principales campos de acción ha sido la salud procurando llamar la atención de lasautoridades sanitarias cuando fuera necesario y prestar apoyo material en los casos en los quela intervención de éstas era insuficiente. Facilitando el trabajo del equipo en todo sentido, estosinvestigadores compartieron en el campo sus conocimientos, relaciones y consejos y actuaronde traductores simultáneos 12 horas al día, ya que ningún Nanti hablaba castellano como parasostener una conversación en este idioma. Pero además, tuvieron la generosidad de compartircon el equipo su base de datos genealógica y censal pidiéndonos resguardar la privacidad de lainformación. Esta resultó de fundamental importancia en la medida que contribuyó a conocerdiversos aspectos ligados a la demografía y fecundidad, patrones de matrimonio y residenciay causas de mortalidad en las localidades de Montetoni y Malanksiari. Las recomendacioneselaboradas a partir de este estudio también se han beneficiado grandemente de supreocupación por el pueblo Nanti y reflexión acerca de las condiciones requeridas para ofreceruna atención adecuada para los Nanti. Sin su asistencia este estudio no hubiera logrado sualcance. Sin embargo, no está demás señalar que cualquier error de interpretación de lainformación y realidad socio-cultural no puede ser atribuido a ellos.18

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAI. INTRODUCCIÓN 2Perú es un país pluriétnico y pluricultural, conformado mayoritariamente porpoblación mestiza y por diversos pueblos indígenas y comunidades originariasde la región andina y amazónica. Estos pueblos originarios han basado sussistemas de salud en cosmovisiones propias, en prácticas e innovacionesculturales específicas, en la cuidadosa transmisión de un patrimonio culturalaltamente especializado y en una adecuada provisión de recursos, fruto de unarespetuosa, eficiente y, a veces, austera relación con su entorno natural.En los últimos cincuenta años, los pueblos indígenas han realizadoun intenso trabajo organizativo con el objetivo de hacerse presentes en elpanorama nacional. Hoy en día han logrado reconocimientos constitucionalesy plantean la revisión de cada una de las políticas y los servicios públicos sobrela base de la interculturalidad. En respuesta, el Estado ha reconocido muchosde los derechos de las poblaciones indígenas y ha firmado Tratados al respectocomo es el caso del Convenio 169 OIT, el cual junto con un reconocimiento delderecho a la igualdad de estas poblaciones, en cuanto poblaciones, proclamaun respeto por la diferencia de estos pueblos, en cuanto pueblos.La iniciativa de realizar estudios para el análisis integral de la salud indígenabusca precisamente contribuir, en el campo de la salud superar inequidadesy de reconocer diferencias. La concepción de la salud en la mayoría de lospueblos indígenas es holística, expresa relaciones dinámicas entre lo individual(físico, mental, espiritual y emocional) y lo colectivo (político, económico,cultural y social), y entre lo natural y lo social, como componentes inseparables.El análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas conduce puesa la necesidad de comprender, desde diversas perspectivas, la complejidad delproblema salud – enfermedad en esta población. En la mayoría de los casos,este análisis supera el campo bio-médico, para situarse en un campo másamplio, donde intervienen principalmente las ciencias sociales, económicas ypolíticas.Por otra parte, la heterogeneidad cultural y demográfica de los pueblosoriginarios hace difícil –si no imposible– la aplicación de programas únicos omodelos de atención universales. Es precisamente esta diversidad, más críticapor cuanto se refiere a un aspecto tan sensible culturalmente como lo es el dela salud, la que obliga a considerar a cada pueblo indígena en su dimensiónparticular, pues no basta con una política intercultural que reconozca ladiversidad en términos genéricos, sino que se requiere que ésta establezcaun acercamiento y un diálogo con cada universo socio-cultural específico. Lacondición inevitable de esto es la necesidad de desplazar el énfasis hacia el2Esta sección se basa en MINSA, 2003a.19

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADdesarrollo de estrategias de investigación y de atención desde una perspectiva no sólo localsino culturalmente específica.I.1 Interculturalidad en el sector saludA partir del I Taller Hemisférico de Salud de los Pueblos Indígenas de Winnipeg, Canadá, en1993 la Organización Panamericana de la Salud adoptó la Resolución V por la que se instaba alos Estados a encontrar la forma de adaptar los servicios de salud a los valores y prácticas de lospueblos indígenas, incluyendo sus formas de asentamiento, mientras se “recupera y difundeel conocimiento indígena sobre prevención y curación de enfermedades y promoción de lasalud”.Muchos gobiernos en América han ido acompañando esta Iniciativa de Salud de losPueblos Indígenas, comenzando por reformar los sistemas de investigación y análisis de laproblemática. México y Ecuador presentan ya considerables avances al respecto, lo que hapermitido a estos países reconsiderar las políticas de intervención y adoptar programas de saludapropiados.En el Perú, el interés por la problemática indígena relativa a la salud todavía es incipiente,pero no han faltado iniciativas de interés orientadas a particularizar la respuesta sanitaria a cadauno de los pueblos indígenas. Así, el trabajo consultivo del Centro de Salud de San Lorenzo(Alto Amazonas, Loreto), en el año 2001, con la participación de nueve pueblos indígenas,catorce organizaciones representativas indígenas de diferentes niveles y con la presencia delViceministro de Salud y el Director General de Epidemiología, marcó un hito importante en esteproceso de acercamiento intercultural a la problemática indígena de la salud. En otras regionestambién se han dado iniciativas de mérito, tanto desde la Dirección Regional de Salud (ProyectoTahuanía, 2000), como desde diversas instancias privadas Son muestras del nuevo interés, en elPerú, por desarrollar un enfoque intercultural en el área de la salud.Las experiencias de las organizaciones indígenas, la antropología médica y los serviciosmédicos de la administración pública, que han desarrollado experiencias con pueblosindígenas, coinciden en sostener que los programas estatales de atención a la salud de estascolectividades sólo pueden tener éxito en la medida que se establezcan nexos eficientesde comunicación recíproca y que las iniciativas estatales sean compatibles con las prácticasmédicas y las creencias que sustentan los conceptos de salud y enfermedad de los pueblos encuestión. 3De ahí que, un conocimiento previo de las formas bajo las que expresan las enfermedades,de las relaciones entre el enfermo y su entorno, de la integración de los factores que influyenen la salud o la enfermedad individual o colectiva así como de la evolución de los sistemasmédicos tradicionales y su reflejo en la demanda de servicios estatales, puede contribuirde manera significativa a la elaboración de programas sanitarios dirigidos a sociedades203Raffa y Warren, 1985.4Raffa y Warren, 1985.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAculturalmente diversas 4 . Si esto es así, se precisa introducir actitudes y métodos de investigacióne intervención acordes con un propósito intercultural.I.2 Hacia una epidemiología interculturalSi la epidemiología es el estudio de la magnitud, la distribución y las relaciones deriesgo y causales de las enfermedades en la comunidad, resulta una exigencia el desarrollode una epidemiología intercultural capaz de dar cuenta de “la ocurrencia de la enfermedaden poblaciones de diferente cultura, incorporando las propias categorías y etiología de lasenfermedades desde el punto de vista de un contexto y/o una cultura particular” 5 . En efecto,los pueblos indígenas no sólo difieren en la cosmovisión que fundamenta sus conocimientos,prácticas e innovaciones médicas, así como sus percepciones y conceptualización de la salud yla enfermedad. También utilizan generalmente diferentes indicadores para medir su bienestar.El respeto intergeneracional, la seguridad territorial, el disfrute del tiempo o la autonomíacolectiva pueden ofrecer mejor información acerca de los estados de salud colectivos quemuchas de las tasas utilizadas habitualmente por la epidemiología.En el caso de pueblos con percepciones diferentes y hasta contrapuestas de lo que sonlos procesos de salud y enfermedad, cuando la información epidemiológica es utilizada paraplanificar y evaluar estrategias de prevención y control de las enfermedades, la particularizaciónde esa información se hace una práctica indispensable a la hora de superar inequidades. A esenivel de requiere un enfoque de pueblos que de cuenta de esa especificidad.I.3 La unidad y sujeto de análisisUna primera opción orienta todo el análisis: el sujeto de análisis (la población diana) esel pueblo indígena, independientemente de la adscripción de sus asentamientos comunalesa diferentes reparticiones administrativas. El reconocimiento como pueblos, con derechoscolectivos específicos, constituye la primera y principal reivindicación de las organizacionesindígenas en los foros internacionales, junto con el respeto por la relación -material, simbólica yemocional- que les une con su territorio.El derecho a la salud se inscribe en ese contexto pues refiere no sólo al derecho quealcanza a todo ciudadano, sino al derecho colectivo en tanto pueblos. La especificidad y ladiferencia que justifica un estudio particularizado del estado de salud se reflejan en la eleccióndel sujeto con sus particularidades culturales, históricas, sociales, lingüísticas y geográficas queidentifican a un pueblo. Si bien otras unidades de análisis, como la comunidad o asentamientou otras que surgen con criterios geográficos (como la cuenca o los diferentes tramosfluviales), o administrativos (el distrito, la provincia, la región) pueden ser de utilidad a efectosprácticos, el pueblo, cada pueblo concreto y determinado, es la unidad que mejor encarna lahomogeneidad interna a juicio de los propios interesados.5Ibacache, Neira y Oyarce, 1996, citado por Ibacache, 1998.21

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADCabe señalar que el Perú fue un país pionero en la ratificación del Convenio 169 y enla consiguiente incorporación del reconocimiento del concepto de pueblos indígenas. Ladefinición mayormente aceptada de lo que es un pueblo indígena es la del relator especial deNaciones Unidas, José Martínez Cobo:“Las comunidades, poblaciones y naciones indígenas son aquellas que, contando conuna continuidad histórica con las sociedades anteriores a la invasión y a la colonizaciónque se desarrollaron en sus territorios, se consideran a sí mismas distintas de otrossectores de la sociedad y están decididas a conservar, desarrollar y transmitir a lasgeneraciones futuras sus territorios ancestrales y su identidad étnica, como base de suexistencia continuada como pueblos, de conformidad con sus propios patrones culturales,instituciones sociales y sistemas jurídicos” 6 .Bajo una perspectiva ideal:• Un pueblo está construido sobre una cultura, está determinado por una cultura (queimplica un idioma, unas relaciones sociales, una historia, unas instituciones, un patrimoniocultural, etc.).• Un pueblo tiene una relación de identificación con un territorio. Esta relación puede serdirecta (es decir, un territorio actualmente ocupado) o indirecta (un territorio que ya no seocupa pero que se reconoce como propio).• Las personas pertenecientes a un pueblo se identifican y se reconocen como miembrosde ese pueblo y comparten la determinación de preservar y legar a sus descendientes susterritorios ancestrales y su identidad étnica como base de su existencia continuada comopueblos 7 .En Perú existen, al menos, 42 pueblos indígenas con las características descritas. El criteriode selección de la unidad poblacional de análisis para el presente ASIS responde entoncesa la realidad pluriétnica del país, pero también a consideraciones especiales, tales como eneste caso, su extrema vulnerabilidad. Se trata de pueblos que constituyen el remanente de lapoblación amazónica originaria y, pese a las cifras que relativizan su magnitud, ocupan unabuena parte de toda la amazonía, principalmente en los ámbitos rurales alejados de la red vialo de las grandes ciudades.Cada pueblo indígena posee un perfil cultural distinto como resultado de una historiaparticular. No se puede homogeneizar a la población indígena, pues los diferentes pueblostienen condiciones externas distintas y propias formas organizativas y culturales; habitan enmedios ecológicos diferentes con mayor o menor nivel de degradación o conservación; hansido afectados de diversa manera por los procesos de desarrollo en lo demográfico, culturaly material; han desarrollado diferentes estrategias de sobrevivencia, resistencia o adaptación;han experimentado procesos distintos de vinculación al desarrollo mercantil y capitalista; hanasumido de manera diferente los procesos de aculturación y/o reconstitución y; proyectan, cadauno a su manera, sus propio futuro y sus relaciones con la sociedad nacional y con el Estado.226Naciones Unidas, citado en MINSA, 2003a.7García, 2002.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAEn el caso de los Nanti, se trata de un pueblo que se ha mantenido en aislamientovoluntario hasta muy recientemente y que ha tratado de restringir sus interacciones con elmundo exterior en base a una experiencia histórica de violencia que ha tenido consecuenciasdramáticas sobre su población. Los Nanti del alto Camisea son solo parte de un conjunto degrupos locales que ocupan también las cabeceras del Timpía, zona a la que este estudio noaccedió debido al conocimiento que se tiene de que la población desea mantener su situaciónen aislamiento. Sin embargo se conoce que diversas instituciones realizan en los últimos añosintentos por establecer contactos forzados, posiblemente con impactos sobre la salud de lapoblación.A diferencia de la gran mayoría de los pueblos indígenas de la amazonía peruana, los Nantino han desarrollado aparatos de representación ante el mundo exterior aunque sus lídereslocales ejercen de portavoces de los grupos locales. Su experiencia con el sistema estatal selimita a la relación con agentes del sistema de salud respecto del cual tienen expectativas quesólo están informadas por su reciente experiencia. Sin embargo, en la última década los Nantise han visto involucrados en un acelerado proceso de cambio de la región que complejiza suactual situación y presenta nuevos riesgos para su salud, lo cual exige del Estado que éste velepor sus derechos fundamentales.I.4 Base conceptual y supuestos de partidaLa base conceptual del presente estudio parte de la que se describe, de manera general,en las Guías para el ASIS publicadas por el MINSA: la salud es la resultante de la interacciónde múltiples factores sociales, económicos, políticos, culturales, biológicos, psicológicos yambientales. La forma en que interactúan, determina finalmente el estado de salud. Los trescomponentes del ASIS -análisis de los factores condicionantes, del proceso salud-enfermedady de la respuesta social- forman parte de esta función. Como no todos los factores obranen el mismo sentido ni todos tienen el mismo peso o el mismo costo de efectividad espreciso establecer un balance racional entre la demanda y la oferta en busca de brechas queconduzcan a decisiones que mejoren la gestión sanitaria.Diagrama Nº 1: Análisis ASISf salud = nutrición + saneamiento + educación + ... + sistema de saludAnálisis del Análisis de los Análisis deproceso salud- factores la respuestaenfermedad condicionantes social23

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADSe trata de una concepción que busca posibilitar comparaciones que permitan establecerprioridades y tomar decisiones que optimicen el beneficio social de los servicios de salud y, porende, un mejor estado de la salud de la comunidad nacional.En el caso del análisis del estado de salud de los pueblos indígenas no existenantecedentes sistemáticos y/o confiables que permitan establecer comparaciones, ni en eltiempo ni en el espacio. Pero tampoco existe la seguridad de que los indicadores, sobre cuyasmagnitudes se establecen las comparaciones, revelen información comparable cuando seaplican a estos pueblos. En realidad ni tan siquiera se conoce qué es lo que exactamente sedebiera medir para corresponder a lo que un pueblo indígena percibe como un estado desalud armonioso.El problema se agrava por las dificultades de comunicación, no sólo lingüísticas sinoprincipalmente culturales, por los paradigmas que prestigian una cultura nacional dominantey que conllevan una pesada carga histórica de perjuicios y desencuentros entre el personalde salud estatal y los usuarios indígenas. A esta dificultad se añaden, de manera crecientelas propias dificultades de muchos pueblos indígenas para identificar con nitidez la propiademanda de salud, lo que resulta del hecho de que han estado expuestos a un único tipode oferta de salud, que asumen ya como única posibilidad, y de cuyos paradigmas resultan“contagiados”. De esta manera, la oferta vigente -aquella que no satisface plenamente lasnecesidades de la población porque no empata con la propia percepción de los procesos desalud-enfermedad-, se convierten en el único referente legítimo.Es por esto que cualquier trabajo que pretenda dar cuenta del estado de salud de unpueblo indígena, debe, modestamente, intentar construir una primera línea de base sobre laque establecer futuras comparaciones relevantes y monitorear los progresos de las condicionesde salud.De otro lado, la condición para concretar un enfoque intercultural en las políticas públicas,radica en comenzar por establecer las bases de un diálogo que desencadene los procesosinterculturales. Es por ello que dentro de esta línea de acción MINSA ha optado por centrarla atención en las propias percepciones, complementadas y/o contrastadas por tercerasopiniones, lectura de fuentes secundarias e inferencias estadísticas a partir de la informaciónsectorial disponible. En el caso del ASIS Nanti, que sólo ha podido ser realizado con elsegmento de población que conocemos se encuentra en una condición desventajosa respectode sus propios recursos internos de salud y donde la población es básicamente monolingüe enNanti, este dialogo intercultural se ha visto limitado. Sin embargo, se ha hecho un esfuerzo porincorporar sus propias perspectivas respecto de su situación y procesos salud-enfermedad.24Este acercamiento también ha facilitado la expresión de propuestas para alinear la ofertaa esta nueva demanda, acorde al mandato del Convenio 169 y a la Iniciativa para la Salud dela OPS, las que estimulan la participación de los pueblos indígenas en la determinación y en laejecución de las actividades y programas de salud como vía hacia el desarrollo de aptitudes yconocimientos necesarios para tomar las decisiones fundamentales en lo referente a la salud yel bienestar.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAPara este afloramiento de percepciones es deseable acudir a la Consulta como fuenteprivilegiada de información. La Consulta, que es un mecanismo previsto como exigible por elConvenio 169, debe ser el centro de la nueva relación entre el Estado y los pueblos indígenas,“un punto de partida básico para la participación de (dichos pueblos) en la definición de laspolíticas, las instituciones y los programas que tienen que ver con su vida como pueblos,reconociendo a éstos como actores fundamentales de la transformación de la institucionalidaddel Estado actual volviendo legítimas las decisiones del Estado multicultural y pluriétnico” 8 .I.5 Métodos y fuentes para el estudioPara realizar este primer acercamiento a la situación de la salud del pueblo Nanti se realizóun viaje para visitar los dos principales asentamientos nanti en el alto Camisea donde fueposible aquilatar el impacto sobre la salud y la demografía de las recurrentes epidemias queafectan a la población y las dificultades para brindar servicios de salud 9 . Asimismo, se estudiólos patrones de desarrollo de los brotes de EDA e IRA, se recogió información demográfica yde morbimortalidad y sobre peso y talla de todos los niños menores de 5 años de estos dosasentamientos y se levantó información para empezar a construir una línea de base. En cadauna de las secciones de la segunda parte del estudio se explicita la metodología y fuentes parael análisis.Para conocer la oferta de salud y complementar la información sobre atenciones yestadísticas se recurrió a información de los establecimientos de salud de la Micro RedCamisea y su cabecera. La Red de Servicios de Salud de La Convención facilitó el accesoa documentación de los ELITES. En Lima se estudió documentación sobre la región, laepidemiología indígena, el proyecto Camisea y los servicios de salud y se analizó la abundanteinformación obtenida durante el viaje.El resultado de este trabajo, no obstante, tiene importantes limitaciones por diversasrazones pero, sobre todo debido al breve lapso de estadía en cada una de las comunidadesen el curso de esta visita y la barrera idiomática. Pese a que los antropólogos lingüistasChristine Beier y Lev Michael facilitaron ampliamente la visita, las entrevistas y cada una de lasactividades en ambas comunidades actuando como nuestros intérpretes y puentes culturales,las posibilidades de comunicación resultaron insuficientes para cubrir todas la áreas temáticasde estudio previstas. Pese a que este equipo llegó inmediatamente después de una visitadel ELITES y que nuestra visita ocurrió en condiciones en que los habitantes de Montetoni yMalanksiari recién empezaba a recuperarse de un brote de gripe e influenza, encontramos grancolaboración entre las familias de ambas comunidades y en particular por parte de sus líderes ypromotores de salud.8Aldaz Hernández, citado en MINSA, 20039El equipo tomó las precauciones recomendadas de vacunación de sus integrantes y cuidó que el número devarones no fuera predominante en atención al recelo de visitas de varones interesados en mujeres nanti.25

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADI.6 Plan del documentoEl presente trabajo está organizado en tres partes. Una primera parte presenta unaaproximación a los pueblos en aislamiento voluntario y sus circunstancias históricas para unacabal apreciación de las circunstancias actuales de los Nanti. Para ello analiza las condicionesque los han obligado a vivir en áreas de refugio y ofrece una revisión de los patronesepidémicos históricos que diezmaron a los pueblos indígenas amazónicos. Asimismo, seidentifica los derechos que amparan a los pueblos en aislamiento voluntario y contacto inicial ylas políticas de protección implementadas por el Estado peruano.La segunda parte está dedicada a analizar la situación de salud del pueblo Nanti a travésde varios capítulos. En el primero, se describe y analiza los principales elementos del contextoregional llevando a cabo una descripción de las características del Proyecto Camisea y laReserva Kugapakori Nahua, la cual busca brindar protección a los territorios e integridad físicade diversos pueblos en aislamiento residentes en las cabeceras de los ríos Mishagua, Camiseay Timpía. Un segundo capítulo analiza los factores que condicionan la salud del pueblo Nantipara lo cual se comienza por caracterizar su historia e identidad y se analiza las principalesamenazas externas e impactos socio-ambientales sobre el conjunto del ámbito de acción delProyecto, los cuales tienen un potencial de impacto sobre la salud de los Nanti.Aspectos de la organización social, patrones de asentamiento y vivienda, y modos deapropiación del medio ambiente y recursos son analizados en un tercer capítulo para contarcon un marco de análisis de los procesos de salud-enfermedad e impactos del ProyectoCamisea. Un cuarto capítulo lleva a cabo, en primer lugar, una aproximación a las concepcionesde salud enfermedad y fundamentalmente al análisis que la población local realiza respectode las epidemias. A continuación se analiza la estructura poblacional Nanti la cual presentanotables desequilibrios en la relación entre los grupos de edad y los sexos y se explora lascausas de este fenómeno asociándolas a un prolongado período de exposición a epidemias,aún vigente. El análisis de morbimortalidad que sigue, muestra la absoluta predominanciade enfermedades infecciosas trasmisibles y su incidencia generalizada y arroja resultadosen relación a la edad de muerte prematura que refuerza la perspectiva de vulnerabilidad delos Nanti. El análisis del estado nutricional en los niños de 0-5 años en los asentamientos delalto Camisea analiza los factores que contribuyen a la existencia de una cierta proporción dedesnutrición aguda y a una alta presencia de desnutrición crónica y reagudizada. Se analizael papel de la desnutrición en el agravamiento de los ciclos de epidemias de EDAs e IRA y suimpacto en la mortalidad infantil. Concluye este capítulo con un análisis de las epidemias comoprincipal factor de la vulnerabilidad actual de la población Nanti a partir de un análisis de suspatrones de ocurrencia y a través de un análisis cruzado con información epidemiológica parael río Camisea en particular y la Micro Red Camisea en general. En este campo se identificanlas rutas de transmisión desde los focos de infección más frecuentes en el Urubamba y elbajo Camisea, incluyendo los campamentos de las diversas empresas vinculadas al ProyectoCamisea. Se caracteriza el ámbito de la Micro Red Camisea como uno con alta incidencia deepidemias.26La tercera parte está dedicada a analizar la respuesta social a los problemas de salud en laMicro Red Camisea y el pueblo Nanti. Para identificar los recursos propios de la sociedad Nanti

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAse realiza una aproximación a los recursos terapéuticos y humanos de este pueblo, la cualrevela que, en sus actuales circunstancias, este pueblo maneja una gama limitada de opcionestradicionales para hacer frente a los nuevos riesgos de salud. A continuación se analiza laoferta estatal de salud desde una reconstrucción de sus antecedentes y funcionamiento actual,concluyéndose que, con relación a la década de 1980, la cobertura del sistema se ha ampliadonotablemente en términos de establecimientos y personal, siendo que en la ampliaciónde esta cobertura jugó un papel en la última década la estrategia adoptada por la empresaShell de involucrar al Estado en la respuesta social ante la demanda creciente. Al retomar elanálisis de los riesgos para la salud que plantean las actividades se analiza la actual estrategiay enfoque de responsabilidad social de las empresas Pluspetrol y Techint que han prestadoinsuficiente atención a la problemática del impacto de las operaciones y actividades en la salud.No obstante que una cabal evaluación del impacto de las actividades del proyecto Camiseasobre la salud está por hacerse y requerirá un seguimiento de largo plazo: en la actualidad seobservan diversos impactos ambientales que tienen un efecto previsible directo en la salud,algunos de ellos de evidente gravedad.Para concluir se analiza la capacidad de respuesta del sistema estatal ante estos desafíosy la percepción de los Nanti respecto de la oferta estatal. El estudio anota para el caso de laMicro Red Camisea algunas deficiencias en la calidad y oportunidad de la información para lavigilancia epidemiológica y la atención; con relación al alto Camisea se observan limitacioneslogísticas y de coordinación para la atención regular y de emergencia que es necesario superar,tanto potenciando los recursos de la Micro Red y el Centro de Salud Camisea como con unmejor aprovechamiento de los recursos existentes en los asentamientos de Montetoni yMalanksiari, particularmente la comunicación radial y los promotores locales de salud que hansido capacitados localmente. Un acápite final analiza las posturas respectivas del Estado y lasempresas vinculadas al Proyecto de gas frente a la responsabilidad y costo de proporcionar unaatención oportuna y eficiente de salud en particular frente a las epidemias que incrementanel riesgo y vulnerabilidad de los Nanti. Dos secciones finales están dedicadas a presentar lasconclusiones y recomendaciones respectivamente.27

Pueblos indígenas en situación de extrema vulnerabilidad1

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAPRIMERA PARTEPueblos indígenas en situación de extrema vulnerabilidadPara una cabal comprensión de lascircunstancias históricas y actuales de losNanti, esta primera parte dedica una seccióninicial a analizar los antecedentes de lospueblos en aislamiento voluntario y de losNanti en particular y presenta un enfoquebiológico y socio-cultural para comprender susituación de riesgo y documentar el impactohistórico de las epidemias en los pueblosindígenas de la amazonía. Asimismo, estasección identifica los derechos que amparana los pueblos en aislamiento voluntario ycontacto inicial y las políticas de protecciónimplementadas por el Estado peruano.II. LOS PUEBLOS EN AISLAMIENTOVOLUNTARIO Y CONTACTO INICIALLos pueblos en aislamiento voluntarioconstituyen una realidad actual en laamazonía y representan una problemáticaespecífica que exige respuestas apropiadas.Esto en razón de la situación de extremavulnerabilidad en que los coloca la presiónsobre los recursos del bosque amazónicoy las condiciones de interacción inicial conel mundo exterior. Si bien hasta hace dosdécadas se pensaba que en el Perú losindígenas en aislamiento habían pasado a serprácticamente un mito y que, en cualquiercaso, se reducían a unas pocas decenas depersonas, hoy en día se ha hecho evidentela existencia de un número importante deagrupaciones que se han mantenido ensituación de aislamiento, las que enfrentanactualmente un serio riesgo de salud ysobrevivencia.II.1Aproximación históricaLa situación de aislamiento en que seencuentran algunos pueblos o segmentosde éstos no refleja un estado originario.Más bien, ésta es precisamente reflejo deeventos y procesos históricos que cambiaronel curso de vida de estos pueblos, lo cualeslos forzaron a procurar evitar el contactocon otras agrupaciones indígenas y losagentes foráneos. En su mayor parte, estoseventos están ligados al ciclo de extraccióncauchera que ocurrió entre 1870 y 1920, elque desplazó a centenares de trabajadoresy patrones hacia todos los rincones de losbosques amazónicos en busca de mano deobra indígena y de zonas de concentraciónde árboles de caucho y de jebe.La economía cauchera se expandióhasta alcanzar las áreas más remotas dondese encontraban estos árboles, incluyendolos cursos altos de los ríos y sus afluentes,las áreas interfluviales y varaderos queconectaban unas cuencas con otras. Para ellose trasladó poblaciones indígenas y peonesde una región a otra, lo que dio origen a laexistencia de un mosaico étnico en diversasregiones. Luego, a medida que tenía lugar unproceso de expansión del ámbito geográficode explotación de recursos fue necesarioreclutar nueva mano de obra y vencer laresistencia de las poblaciones locales, loque se hizo recurriendo a dosis adicionalesde violencia y procurando crear entre losindígenas dependencia de las herramientasy otros bienes. En esta dinámica jugarontambién un importante papel las recurrentesepidemias de gripe, sarampión, y viruela31

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADque causaban gran mortandad entre losindígenas 10 . No todos los grupos tuvieron uncontacto directo con los agentes foráneos,pero las redes de habilitación (sistema deadelantos a los peones), intermediación,circulación de herramientas y epidemiasparecen haber llegado a todos los rincones.Más adelante, al caer los preciosinternacionales de las gomas, muchospueblos indígenas o segmentos de elloslograron recuperar su independencia pueslos patrones caucheros fueron abandonandolas zonas de trabajo más distantes. Algunospueblos, o aquellos segmentos quehabían sido desplazados hacia las zonasinterfluviales, recobraron su autonomíainternándose tierra adentro en zonas de difícilacceso o que habían dejado de tener interéseconómico. Para algunos de dichos pueblos,esta respuesta se dio a costa de aislarsecompletamente de las redes de intercambioy de ubicarse en zonas marginales desde elpunto de vista de los recursos 11 . Así pues, lospueblos y agrupaciones que hoy en día sehallan en situación de aislamiento, se vieronempujados a optar por aislarse por haberexperimentado los efectos de un tipo decontacto.Todavía pasado el auge de laeconomía cauchera, los pueblos del interiorcontinuaron siendo acosados desde lasáreas ribereñas por expediciones pararaptar mujeres y niños que serían vendidosy tomados como sirvientes en los fundosy poblados en la región (Alvarez Lobo,1984) 12 . Otras veces eran atacados comorepresalia por las incursiones a campamentosde madereros o cazadores en busca deinstrumentos de metal (Zarzar, 1987). Deesta manera, numerosa población procurómantenerse aislada para escapar a losabusos. Mientras algunos mantuvieroncierto acceso a las redes de intercambiopor intermedio de otras agrupaciones, otrosoptaron por continuar desligados de todocircuito, viviendo en áreas marginales.A partir de la segunda mitad del sigloXX diversos pueblos asentados en los cursosmedios y altos de los afluentes principalesempezaron a desplazarse río abajo paranuclearse en torno a escuelas que fueronsiendo establecidas en los cursos bajos osobre los ríos principales. A medida que esosucedía y que la población se desplazabahacia áreas más accesibles, en las zonas derefugio, al interior, se producían reacomodosde población pues ello permitía que aquellosasentados en áreas marginales tuvieranacceso a nuevas zonas, menos marginalesen términos ecológicos. A su vez, cada vezque uno de estos pueblos en aislamiento eracontactado –y por lo general era afectado porepidemias y trasladado hacia los cursos bajosde los ríos- nuevos desplazamientos teníanlugar, dando pie a nuevos reacomodos en elinterior.El proceso por el cual hoy en día estospueblos, que vivían en aislamiento voluntarioen zonas de refugio, se hacen de prontovisibles, como fenómeno social, está ligadoa una coyuntura en que se ejerce fuertepresión para acceder a nuevas zonas de3210Aparte de sus efectos biológicos y demográficos, las epidemias tuvieron el efecto de hacer que los pueblosafectados vieran en los invasores y visitantes un poder inusitado y una capacidad de hacer daño de maneramasiva a través de enfermedades, debilitándolos adicionalmente en el plano político y militar.11En muchos casos estos pueblos refugiados en áreas marginales y reducidos a un intercambio social y materiallimitado han sufrido un proceso de simplificación sociocultural y material.12“Hace mucho tiempo yo no vivía aquí; vivía en las cabeceras. Hoy es diferente. En esa época conspiraban paravendernos; hoy eso ha terminado. Ya no tengo miedo; no tenemos que huir al monte cuando llega una personablanca” (abuela de la comunidad de Shivankoreni, citado en Davis, 2002:11).

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAexplotación de recursos, en particularal avance de las fronteras forestales ylos renovados esfuerzos de exploraciónpetrolera. De hecho, los casos que másdramáticamente hicieron visible estefenómeno han sido: 1. el de los Nahua quefueron diezmados en 1985 por una epidemialuego de que las actividades de exploraciónpetrolera en el río Mishagua crearan lascondiciones para el contacto (Zarzar, 1987;Dagget, 1991); y, 2. los diversos núcleosindígenas aislados que, desde mediadosde la década de 1980, se encuentranpresionados por las cuadrillas de madererosque ingresan ilegalmente a extraer maderaen el frente oriental de los departamentosde Ucayali, Cusco y Madre de Dios (HuertasCastillo, 2002).Como se sabe, por el lado de los pueblosaislados, generalmente sus motivacionespara “buscar” el contacto están asociadasal interés en obtener un abastecimientoseguro de herramientas o auxilio ante unacrisis epidémica. Sin embargo, muchasveces, la diferencia entre la búsqueda decontacto y el acto forzado es tan sutil queresulta difícil establecerla. Como numerososepisodios históricos lo han evidenciado, unay otra suelen ser, en realidad, reaccionesinducidas o provocadas por acciones deterceros que responden a intereses propios.Históricamente estos intereses han sidoabiertamente económicos –como despejarun terreno de “indios bravos” para poderoperar sin mayor resistencia en éste y realizaractividades económicas- o de orden espiritual–con el objetivo de evangelizar/civilizar paraen última instancia “pacificar” una región parahacerla a ella y a su población accesible 13 . Así,incluso el hecho de dejar ollas y machetes enel camino de las poblaciones que rechazanel contacto, acto destinado a evitar ataqueso enfrentamientos, en la práctica busca crearuna necesidad y dependencia 14 .No pocas veces todavía hoy en día elcontacto con estas poblaciones se establecede manera forzosa en respuesta a intereseseconómicos, religiosos o geopolíticos paraabrir o afirmar el control de una frontera ysus recursos. En estos casos se contravieneclaramente los derechos establecidos por lalegislación nacional e internacional (ver másadelante), si bien por lo general se acudea justificaciones de diverso orden 15 . En éstey otros casos, la civilización, la prevenciónsanitaria, la alfabetización o incluso la “luchacontra la pobreza” pueden actuar tambiéncomo justificación de una motivación ulterior.Producidos los efectos, se subordina losimpactos negativos al supuesto beneficiologrado gracias al contacto, o con frecuencia,se toma distancia de las consecuenciasgeneradas, directa o indirectamente, porlas propias acciones. Por eso también,13La siguiente cita es transparente respecto de dichos intereses a pesar de que se trata de un comentario realizadopor un misionero dominico a fines de la década de 1940: “Viven desnudos; no conocen el hierro; son desconfiadosy feroces, frecuentemente hacen correrías a las tribus vecinas y en toda la región son temidos. Creemos quepodemos reducirlos y ganar esa zona para que sirva de base para otras expediciones. Los amaracairis hanimpedido que los civilizados asciendan hasta las cabeceras de los ríos… Lo que importa mucho a la economíanacional es la riqueza aurífera en las regiones que están en las márgenes de los ríos tributarios del Madre de Dios”(Fernández, 1952: 751, subrayados nuestros).14Así lo entienden también los actores intermediarios, como se aprecia del siguiente comentario recogido en elmedio Timpía: “Aun cuando a los Nanty de Inconene se les acaben las herramientas y utensilios que les llevaronlos padres, no bajarán porque ellos saben usar cuchillos de hueso y de dientes de animales, y hacen sus ollas debarro” (Espinoza y Huertas, 2003: 16).15En el caso de los nanti del Timpía, un misionero justificaba las expediciones para tomar contacto con laspoblaciones aisladas señalando: “El Señor no descuida a sus hijos primitivos y aislados y les va abriendo horizontesde una gozosa esperanza” (Selvas Amazónicas, 2003: 5).33

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADtípicamente, una vez que esta población escontactada –cualquiera sea las condicionesen que ello ocurra- observadores interesadoso poco informados subrayan la situación de“integración”, resaltando la presencia ciertosrasgos que supuestamente revelarían talestatus. En ese marco se subraya el hechode que los indígenas rápidamente adoptanel uso de ollas de metal, anzuelo o macheteso el que lleven puesta alguna prenda devestir occidental. Como si llevar una camisetadonada de segunda mano implicara quesu situación de extrema vulnerabilidad haquedado superada, pasando por alto losfactores que la configuran.Es para intentar circundar esta situacióno este manejo ligero de los términos quealgunos emplean la expresión “pueblosindígenas que viven en aislamientogeográfico voluntario” para abarcar conella situaciones que incluyen diferentesgrados de “interacción” con la sociedadnacional, desde aquellos pueblos indígenasque evitan toda interacción directa hastaaquellos que se hallan en una situación enla que precisamente su vulnerabilidad los hallevado a quebrar una actitud favorable alaislamiento mantenida a veces por más deun siglo (ver Shinai Serjali, 2003: Anexo 3).Se señala que “a diferencia de ‘contacto’, lanoción de ‘interacción’ sugiere una relaciónbilateral, reconociendo la participaciónactiva de los pueblos indígenas y que ellostambién expresan sus deseos” 16 . Se relievaademás la importancia de identificar eltipo de interacción (directa, esporádica,sostenida), la actitud de los indígenas haciala interacción (la buscan, no la buscan, laevitan), y las maneras o grado en que hanllegado a ligarse a la economía extrafamiliaro extracomunal (ninguna, oportunista,sistemática) (ibid.).II.2 Pueblos indígenas en aislamiento ycontacto inicial en la amazonía peruanaHoy en día se estima que en la amazoníaperuana se mantienen en aislamiento o estánen situación de contacto inicial al menos 13segmentos de pueblos o pueblos distintos,todos ellos en regiones de “cabeceras”, esdecir en áreas interfluviales o de nacientesde ríos amazónicos generalmente ubicadashacia el este, pero no exclusivamente (verCuadro N° 1).La mayoría de estos pueblos seencuentran en el principal “reducto ecológicoy cultural” (Zarzar, 1987: 92), la región deinterfluvio y divorcio de aguas entre lascuencas del Urubamba / Manu-Madre deDios-Piedras / Purús y Yurúa. Sin embargo,existen otros refugios, de menor alcance, enlas cabeceras de afluentes del Ucayali, Yavarí,Curaray y Huallaga.En torno a la identidad y número depoblación de estas agrupaciones existea menudo poca certeza. Varios factorescontribuyen a ello. Por un lado, debido alos desplazamientos y reacomodos quese producen en las áreas del interior, lasreferencias históricas de la ubicación de unpueblo no siempre resultan precisas o demucha ayuda. Además, muchas veces lospueblos son identificados por apelativosgenéricos que se atribuyen indistintamentea las poblaciones de las cabeceras paraindicar su condición de pretendidos “nocivilizados” o “salvajes” (por ejemplo, “auca”,“mashco”, “indios bravos” o “kogapakori”), loque se presta a mucha confusión 17 . Además,3416“… aunque sea de otras maneras”, por ejemplo trasladándose de un lugar a otro para evitar interacciones decualquier tipo (Shinai Serjali, 2003: Anexo 3).17De hecho, como lo sugiere Tierney (2002: 40) pareciera que a manera de política disuasiva, los indígenas querechazan el contacto cultivan su reputación de bravos y peligrosos.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIACuadro Nº 1:Pueblos indígenas en aislamiento voluntario y contacto inicialen la amazonía peruana, 2003PUEBLOS/SEGMENTOSFAMILIALINGÜÍSTICAREGIÓN/RÍOSPOBLACIÓNESTIMADAMatsigenkaArahuacCusco, Madre de DiosCabeceras de Cumerjali, Sotileja,Pariría, Yomibato, Piñi Piñi, Palotoa,Mamería y Santuario Megantoni¿?NantiArahuacCuscoalto Camisea, alto Timpía, medioTimpía, alto Tigompinía650AsháninkaPoyenizanteArahuacCusco y ApurímacMantalo, Parotori, Pagoreni, nacientesde afluentes del bajo Urubamba enel piedemonte de la cordillera deVilcabamba150Uni (Cacataibo)PanoHuánuco, UcayaliRío San Alejandro, Pisqui260¿?YaminahuaChitonahuaPanoUcayaliNacientes de Yurúa, Mapuya e Inuya200YaminahuaMaxonahuaPanoUcayaliCújar100YaminahuaMurunahuaPanoUcayalialto Yurúa, Embira, Huacapishtea150Yaminahua YoraPanoUcayali, Madre de DiosCabeceras del Manu, Las PiedrasCújar, Purús, Tahuamanu, Yaco,Chandless¿?NahuaPanoUcayali, Madre de DiosMishagua, alto Manu, alto Piedras250AmahuacaPanoUcayali, Madre de DiosInuya, Purús, Yurúa, Cújar, ManuChico,250Isconahua oIscobakebuPanoUcayaliNacientes del Utuquinía, Abujao ySheshéa50 ¿?Mayoruna Pisabo Pano Ucayali 200Huaorani (Tagaeri)Sin clasificarElaborado en base a Zarzar, 2000: 18; Huertas Castillo, 2001.LoretoNacientes del río Napo y Curaray¿?35

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADmuchas veces una misma poblaciónpuede ser conocida con diversos nombresdependiendo del punto de vista y nombresque les asignen sus distintos vecinos, inclusoepítetos o sobrenombres peyorativos.En las últimas dos décadas algunasorganizaciones e instituciones han hechoesfuerzos por aclarar el panorama parapoder proteger a estas poblaciones ygarantizarles seguridad territorial a futuro 18 .Hoy en día estos segmentos y pueblos sehallan en diversas situaciones en términosdemográficos, de su nivel de interacción ysu grado de integridad cultural. Incluso alinterior de un mismo pueblo suele darsediferencias importantes.II.3 Poblaciones en situación de riesgo:enfoque biológico y socio-culturalLos pueblos en situación de aislamientoy contacto inicial son desde el punto de vistade la salud poblaciones en situación de altoriesgo. Los principales riesgos a este nivelderivan de su reducida escala demográficay su vulnerabilidad ante enfermedadesinfecciosas y virales para las cuales notienen defensas inmunológicas. En el casode pequeñas poblaciones, el impacto de lasepidemias en la vida y demografía resultadramático (ver Cuadro Nº 2). Hoy comoayer, la virulencia de una epidemia puedellegar a determinar si un pueblo sobreviveo se extingue aunque hoy existan mejoresmedios para combatirlas.En base a la experiencia histórica, diversosautores ubican el umbral de sobrevivenciade un pueblo entre 600 y 200 individuos(Wagley, 1974; Ribeiro y Wise, 1978: 28-40;Zarzar, 2000: 13). Según esto, las sociedadesque han llegado a tener una poblaciónmenor de 600 (o 200) individuos correríanun altísimo riesgo de no poder garantizarsu reproducción como grupo social. Laalta tasa de mortalidad infantil prevalenteen esos casos y los agudos desequilibriosen la distribución sexual inciden en laestructura demográfica de manera tal quela vulnerabilidad adquiere rasgos extremos.Tal vulnerabilidad se agudiza en contextosen los que las epidemias y los trasladosafectan la disponibilidad de alimentos y elestado nutricional. Pero además, las nuevascondiciones demográficas se trasladan prontoal plano de la viabilidad cultural y social.Diversos estudios han buscadodeterminar las causas de la vulnerabilidadde las poblaciones en aislamiento ante elcontagio de ciertas enfermedades. Dichavulnerabilidad está ligada en primer lugar alorigen exógeno o carácter no endémico dealgunos agentes infecciosos. En el caso de laamazonía, algunos estudios han contribuidoa identificar las enfermedades queposiblemente tengan un origen exógeno.Entre ellas figuran de manera prominenteel sarampión, la viruela, influenza A y B,parainfluenza 2 y 3 y el rotavirus 19 .La alta susceptibilidad y mortandad antelas enfermedades virales que adquierencarácter epidémico entre las poblacionesamericanas en general y amazónicas enparticular ha llevado a explorar diversasexplicaciones complementarias. Algunosinvestigadores han sugerido que, en el caso3618En particular, organizaciones tales como la Federación Nativa del Río Madre de Dios y Afluentes (FENAMAD),Consejo Machiguenga del Río Ucayali (COMARU), la Organización Regional AIDESEP19Además de paperas, rubéola, polio. Se menciona asimismo la hepatitis B, la tuberculosis, la malaria (y conseguridad la malaria falciparum) y el agente Norwalk (Kaplan y otros, 1980: 308). La fiebre amarilla sería endémicaa la amazonía.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAde las enfermedades virales no endémicas, laalta morbimortalidad histórica y actual estaríaligada a algún tipo de rasgo secundario quedetermina una dificultad experimentadapor estas poblaciones para desarrollarinmunidad.Aunque se ha discutido los alcancesde este tipo de conclusión diversos autorescoinciden en señalar que cualquiera sea lacausa de la susceptibilidad ante determinadasenfermedades, poblaciones indígenasque en el pasado han sido vulnerables aenfermedades virales exógenas requeriríande 3 a 5 generaciones (90 a 150 años) paraestabilizar su respuesta ante determinadoagente infeccioso. Eso explicaría el tremendopotencial mortífero de epidemias reiteradasen tiempos históricos. Los datos históricosdemuestran también que la mortandadante las epidemias tendió a decrecer enáreas incorporadas al control colonial,recién en el segundo siglo de contacto(Black y otros, 1970; Kaplan y otros, 1980:309). En poblaciones de contacto recienteen la amazonía esto se manifiesta en elhecho de que ni la exposición previa ni lavacunación contra el sarampión se reflejenen el esperado nivel de inmunización dedicha población. Algunas pruebas serológicasindican que una alta proporción de individuosinmunizados no presentan anticuerpos (verKaplan y otros, 1980) 20 .Aunque este tema requiera continuarsiendo estudiado, lo cierto es que estasobservaciones concuerdan con unpatrón observado históricamente y en laactualidad con respecto al desarrollo de lasepidemias entre pueblos en situación decontacto inicial. Este consiste en que las“nuevas” enfermedades suelen afectar auna zona de manera reiterada, como poroleadas, de manera tal que en el tiempotoda la población llega a estar expuesta.Así, contrariamente a lo que se espera,el que una de estas poblaciones hayaexperimentado una epidemia de unaenfermedad viral no excluye el que la mismasufra episodios consecutivos con altosniveles de morbimortalidad 21 . Debido a estepatrón de brotes epidémicos recurrentescada población se ve afectada durante untiempo prolongado, lo que incrementa suvulnerabilidad.Otro patrón observado históricamentey en términos contemporáneos (ver másadelante) es que las epidemias suelenpresentarse acompañadas de otros agentesinfecciosos o virus. Así, las poblaciones sonatacadas por varios brotes de un mismovirus o de virus que se alternan y finalmentese refuerzan. Estos episodios resultanparticularmente virulentos en el contexto depoblaciones debilitadas.Cuando la salud de estas poblacionesse ve así debilitada, las condiciones pararesponder al siguiente episodio tiendena deteriorarse. Esto es particularmentegrave en casos en los que un episodioepidemiológico afecta simultáneamente adiversas generaciones, minando la capacidadde brindar atención a los miembros dela familia, particularmente a los niños20Kaplan y otros (1980: 310) en un estudio realizado entre los Huaorani, 18 años después de su contacto, encontraronque a pesar de las vacunas se presentaron virulentas epidemias de polio y sarampión que tomaron por sorpresa alos médicos que los tenían anotados en sus registros de vacunación y los consideraban ya inmunes.21Observadores tempranos notaron que la mortalidad relacionada con epidemias virales en poblaciones amerindiastendió a descender en el segundo siglo después del contacto con los europeos (Kaplan y otros, 1980: 309).Cabe señalar que los efectos de una exposición discontinua, como ocurrió en períodos en los que la poblaciónindígena estuvo eventualmente subordinada a reducciones misionales por períodos de no más de dosgeneraciones, el proceso de “adaptación” podría tener ritmos distintos.37

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADpequeños y los adultos mayores 22 . En elpasado (ver siguiente sección) era comúnque se reportara epidemias combinadasde viruela y gripe, tal como hoy no es raroencontrar una suerte de relación simbióticaentre enfermedades diarreicas y respiratoriascuyos efectos se refuerzan mutuamente.Diversos estudios reportan que porrazones desconocidas –probablementeasociadas a los cambios en los patrones deasentamiento- tras el contacto o cuando seha establecido una interacción con agentesforáneos, la exposición a agentes diarreicosse incrementa sustancialmente e incrementatambién la prevalencia de parasitosisintestinal (Kaplan y otros, 1980: 310).Estos fenómenos tienden a estarasociados a cambios en los patronesde asentamiento, tanto producto delnucleamiento y mayor sedentarización dela población como de cambios en hábitaty patrones demográficos. El nuevo patrónde asentamiento, que está asociado acambios en el abastecimiento de agua (usode las mismas fuentes de agua), hábitosde defecación, y acceso a recursos, suelereflejarse en un plazo relativamente corto, enun incremento de problemas de parasitosis yde nutrición.La vulnerabilidad de la salud de estaspoblaciones puede también agravarse debidoa ciertas respuestas culturales. Es frecuenteencontrar que cuando se presentan cuadrosfebriles se suele contrarrestar las altastemperaturas con baños de agua. Esto resultaen complicaciones respiratorias agudas conlo que la mortandad tiende a agravarse.Son particularmente sensibles a esto losancianos y niños. Diversos hábitos o patronesde comportamiento social normalmenteobservados y que contribuían a disminuir elriesgo del contagio son dejados de lado 23 .Tal como lo han constatado diversosestudios, en los primeros años de contacto,pueblos que han sido víctimas de unaimportante merma demográfica y seencuentran sometidos a constantes brotesepidémicos sufren un rápido proceso dedesintegración social y un rápido deteriorode confianza en sus propios recursosculturales, incluyendo el idioma y los recursosterapéuticos de la medicina tradicionalindígena. De hecho, el hecho de que losrecursos de la propia medicina no seanefectivos para combatir los nuevos virus haceque ésta se desvalorice aceleradamente,lo que a su vez debilita su capacidad derespuesta. En estos casos, si bien el grupomantiene ciertos niveles de autonomíapolítica y económica, puede ver reducidagrandemente su autonomía cultural o suconfianza en sus propios recursos culturales.Los efectos de esto sobre las pirámidesdemográficas de estos pueblos puedenser dramáticos limitando severamente lacapacidad de reproducción de la sociedad amediano plazo y afectando sus institucionesy desequilibrando severamente sus arreglossociales internos 24 .3822En una epidemias ocurrida entre los Yanomami se reportó que los padres afectados por una epidemia desarampión eran incapaces de ocuparse de los niños y ancianos, lo que minaba la resistencia de los integrantes delas familias, y que el caos resultante hizo imposible proporcionar cuidados a las víctimas infectadas, agravando lamortandad (PAHO, 1968). Lo mismo observaron Kaplan y otros (1980: 309) entre los Huaorani.23Se ha observado en diversos pueblos que ocurren cambios en los lugares de defecación (Kaplan y otros, 1980).24Los brotes epidémicos reiterados que afectan masivamente a un grupo local resultan a menudo en undebilitamiento general de la salud en razón de las dificultades que la población encuentra para procurarsealimentos. Esta situación tiene consecuencias particularmente graves en el caso de niños y ancianos, lo que serefleja también en la pirámide demográfica.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAAunque, en última instancia, laexperiencia de contacto de todos los pueblosindígenas a partir del siglo XVI haya sidotraumática y etnocida (Zarzar, 1997), aquellaque se produce en un contexto de bajaescala demográfica, repetidas epidemias,alta mortalidad y ausencia de unos espaciosde amortiguamiento del cambio conllevaimpactos más radicales en el tiempo 25 .La situación de riesgo o vulnerabilidadse refiere también a la posibilidad dereproducción social y cultural del grupo comotal, y no sólo a la sobrevivencia física de susindividuos. En ambos sentidos, Ribeiro yWise (1978: 28) señalan que son mayormentelas circunstancias del contacto y el tamañode la población lo que configura el riesgoimplicado en ese contacto y las condicionesde sobrevivencia de los pueblos. Así,puede decirse que mientras que la escalademográfica y las epidemias constituyen elprincipal factor de riesgo, su vulnerabilidadespecífica está en función de las formasy ritmos de contacto, los cuales a su vezdeterminarán el tipo de efectos demográficosy culturales que se pondrán en juego 26 .Desde el punto de vista de las formasde interacción que condicionan el resultadodel contacto importa igualmente tomar encuenta el contexto o ambiente en que éstese produce. En ese sentido, debe tomarseen cuenta las posiciones relativas de poder.Como siempre que hablamos de saludy bienestar entre los pueblos indígenasestáde por medio una valoración de unasituación de equilibrios / desequilibriosde poder. En el caso de los pueblos quese encuentran en situación de contactoinicial, en la definición de las posicionesrelativas de poder interviene de una maneracrítica el acceso a recursos tales como lasherramientas. De la misma manera, el propioestado de salud -afectado por el contactosueleser interpretado como expresión deese desequilibrio y disparidad de poder ytecnología. Por ello, y siguiendo a las muertesmasivas, no es extraño que al contacto ylas epidemias, le sigan una rápida pérdidade autonomía, pérdida de autoestima yvalorización cultural, etc., como resultado delas formas de interacción generadas por elcontacto.Diversos casos han llevado a establecerque la mortandad asociada a las epidemiasde enfermedades foráneas resultantes del25Los espacios de amortiguamiento implican la posibilidad de que por un período relativamente largo, segmentossociales del pueblo contactado se mantengan en relativo aislamiento para dar tiempo y oportunidad a la sociedada procesar los cambios en términos sociológicos, psicológicos, biológicos y culturales. Esa es la situación quemejor describe el concepto de “contacto esporádico” para indicar una situación en la que, mientras la mayorparte del grupo permanece aislada y con cierta autonomía, algunos individuos actúan como intermediarios con elexterior para satisfacer algunas necesidades que exigen el establecimiento de relaciones económicas (Wise, 1978:22). El concepto es a veces empleado de manera indistinta y como equivalente del de “contacto inicial”. Cuandola escala demográfica de estas sociedades es muy pequeña y/o se fuerza el contacto con todos los segmentos deun pueblo esos espacios de amortiguamiento y autonomía desaparecen.26Incluyendo respuestas como el suicidio (Santos Granero 1994). Los pueblos que hoy en día se encuentran ensituación de aislamiento difieren entre sí en términos de tradiciones culturales e idiomáticas. Diversos factoresestructurales y prácticas sociales incidirían también en su grado de vulnerabilidad al momento del contacto y comocondicionantes del resultado de ese contacto: tales como el grado de flexibilidad de los sistemas de intercambiomatrimonial para responder a la escala demográfica y el aislamiento: llegado un punto un determinado sistemapuede hacerse inviable y llevar a una crisis, agudizar situaciones de conflicto o forzar el contacto. Lo mismoocurre con sociedades donde por el tipo de especialización de los conocimientos y sus complejos mecanismosde transmisión, la situación de refugiados o las epidemias provocan pérdidas importantes en los conocimientosespecializados relativos a la salud. En estos casos, una crisis de salud para la que no se tiene respuestas conlos recursos internos puede provocar y forzar un contacto pero además generar respuestas culturales que nofavorecen la sobrevivencia de un pueblo.39

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD40contacto puede ser reducida cuando estaspoblaciones son oportunamente asistidascon atención médica de calidad y acceso aantibióticos y si se garantiza una vigilanciamédica continua 27 .Hacen parte del contexto que condicionala situación de vulnerabilidad el cuadrolegal e institucional en que se enmarca ose produce el contacto y la interacción. Enese sentido, la existencia de un marco legalque consagra los derechos humanos y delos pueblos originarios contribuye o deberíacontribuir a brindar garantías para su vida.Hoy en día la existencia de organizacionesde la sociedad civil (organizaciones indígenasy ONGs) que eventualmente velan porla protección de su integridad, configuratambién una situación de la que no gozaronlos pueblos inducidos o forzados al contactohasta una época relativamente reciente 28 .A ello hay que añadir la disponibilidad deantibióticos para responder a las infeccionesepidémicas.Sin embargo, hay que notar que, almismo tiempo, hoy en día los mediostecnológicos para acceder a zonas remotastambién representan menores barreras alcontacto. Esto es particularmente cierto encontextos en los que los recursos explotablesen las zonas remotas, de asentamiento delos pueblos en aislamiento, cobran particularvalor económico 29 .II.4 Epidemias y pueblos indígenas ensituación de contacto inicial: pasado ypresenteLa mortandad producida por brotesepidémicos ha sido uno de los factores queha incidido más extensiva y profundamenteen la definición de la historia de los pueblosindígenas americanos en general, yamazónicos en particular (Grohs, 1974; Myers1988b; Santos Granero, 1992). Históricamente,las epidemias han precedido al propiocontacto directo entre foráneos e indígenas,favorecidas por los circuitos de intercambiode larga distancia. En el pasado, entre lasepidemias de mayor mortandad estuvieronlas de sarampión, viruela, tos ferina y gripe,aunque otras enfermedades han tenidoparticular impacto en determinadas zonas yépocas. Una revisión de la situación históricapuede ayudar a visualizar mejor los efectos ypatrones observados.En el pasado, aparte de la exposicióna personas, gérmenes y virus nuevos, unode los factores coadyuvantes principales,el cual tendió a facilitar el contagio, fue elnucleamiento de población, inducido por lasautoridades y misioneros. Por ello tambiénun patrón observado históricamente ha sidoun movimiento centrífugo de la poblacióncomo respuesta a la aparición de brotes, enel intento de evitar el contagio y parar sudifusión.No es sorprendente encontrar que,con frecuencia, los efectos masivos delas epidemias fueron interpretados comoevidencia de poderes detentados y ejercidospor individuos o seres sobrenaturales. En elcaso de las enfermedades no endógenas,no es raro encontrar que se asocia sumanifestación a la acción voluntaria de losforáneos.Una lista entresacada de documentoshistóricos, mayormente de origen misional,que revela la ocurrencia de epidemiasen diversas áreas amazónicas entre finesdel siglo XVI y fines del siglo XVIII, permitehacerse una idea de su frecuencia ydramáticos alcances. Entre las epidemiasde mayor impacto que afectaron a pueblosindígenas de la amazonía se encuentran lassiguientes 30 :

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIACuadro Nº 2:Pueblos indígenas de la amazonía peruana y epidemias, 1589-1794FECHAEPIDEMIASINCIDENCIA YMORTALIDAD1589 Epidemia de viruela y sarampión1602 Epidemia de viruela1642 Primera epidemia de viruela10% de los Jívaros de Yahuarzongoy BracamorosAsháninka y Matsigenka delApurímac y Mantaro20% de los Maina que viven enencomiendas y la Conversión deMainas1644-16521645-1661Epidemias sucesivas de viruela ycatarroEpidemias sucesivas de viruela ysarampión50% de los Cocama existentesentonces a orillas del Bajo Ucayali51% de los Payanzos (7,000)de la Conversión de Payanzo yPanatahuas (Huánuco). Muerentodos los menores de un año yprácticamente todos los menores de3 años1645 Epidemia de viruela1646-1647 Epidemia de viruela (5 meses)1654-1660 Epidemias de viruela y disenteríaPoblaciones indígenas del medioHuallaga30% de Omaguas de algunospueblos de misión85% de los Roamaina del bajoPastaza1655 Epidemia no identificada Mayoruna del bajo Huallaga1656 Epidemia de viruela83% de los Cocamilla del bajoHuallaga1660-1661Epidemia de sarampión y “mal devalle”50% de los Jeberos de tres anexosde Purísima Concepción1667-1670 Epidemias sucesivas de viruela Diezman a Panatahuas y Payanzo1670 Epidemia de viruela1662 Epidemia de viruela (6 meses)85% de los Cocama en el misionesde Mainas; diezma a los Shetebo1,000 a 2000 Maina, incluyendocasi todos los niños Maina30Grohs, 1974; Stocks 1981; Myers 1988b; Santos Granero, 1992. Diversos autores se han encargado de sistematizaresta información pues se entiende que la frecuencia y virulencia de las epidemias afectó el desarrollo misional y,en la mayor parte de casos, explicó su fracaso.41

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD1669 Epidemia de viruelaSe extiende de Quito hacia elOriente (Napo)1674 Epidemia no identificada (45 días) Tres adultos Asháninka por día1680-1681 Epidemia de viruela Shipibo1680-1681 Epidemia de viruela50% de Cocamilla de Santa Maríade Huallaga. Se habla de 60,000muertos en todo Mainas1680-1681 Epidemia de viruela (7 meses) 34% de indígenas de Mainas1689 Epidemia no identificada Shipibo y Manabobo de alto Ucayali1691 Epidemia de viruelaPanatahua de Conversión deHuánuco1691-1695Epidemias no identificadasintermitentesMisiones de Conversión de Mainas1695 Epidemia de viruelas Cocama y Cocamilla de Lagunas1709 Epidemias sucesivas de viruela1710-1732 Epidemias sucesivas viruela y otras1711 Epidemia de viruela1721-1724 Epidemias de viruela y catarro-gripe1727 Epidemia no identificada (2 meses)1733 Epidemia de catarro y disenteríaNiños Yánesha de Conversión deTarmaGran mortandad infantil enconversiones franciscanas (11,000Asháninka y Yánesha)Niños Yánesha de Conversión deTarma44% de los Yánesha de Conversiónde TarmaDiezma a indígenas Payagua(Secoya)Mujeres y niños Yameo del bajoUcayali17361741Epidemia de virosis gripal conhemorragia bucalEpidemia de sarampión y“pechuguera”Yánesha de Conversión de Tarma yAsháninka de Conversión de JaujaEncabellados (Secoya) del Napo yAguarico1746-1750 Epidemias intermitentes1749 Epidemia de paperasEncabellados (Secoya) del Napo yAguaricoIndígenas en misiones del bajoHuallaga42

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA1749 Epidemia de viruela y sarampión1750 Epidemia de sarampión y disentería1751-1752 Epidemias de catarro y disentería1756 Epidemia de viruela1756 Epidemias general de viruelaTodo el Napo En Archidonacoinciden los dos brotes y afecta atoda la misión bajaEncabellados (Secoya) del Napo yAguaricoEncabellados (Secoya) de los ríosNapo y CocaEn misiones ya fuertementedespobladas de Jaén y MainasIndígenas en Mainas: 200 enBorja, 400 en Lagunas, 50% de lapoblación de Jeberos y Yurimaguasen pueblos de misión1757-1758 Epidemia de catarro y fiebre 1,400 indígenas en Mainas1759 Epidemia de catarro 100 indígenas del río Nanay1761 Epidemia de viruela y sarampióndiezma a los Shetebo reducidos endos misiones de la Conversión deManoa del bajo Ucayali1761-1762Epidemia general de viruela ysarampión200 Cocamilla y Pano de Lagunas,50% de los Chayahuitas de NuestraSeñora de Nieves,76% de los Cocama, Chamicurosen pueblos de misión.Devastó Laguna de los JeverosAfecta Pevas1765 Epidemia de catarro100 Iquito de dos misiones en altoNanay1768 Epidemia de viruela Diezma a Chamicuro del Samiria1769 Epidemia de viruela1792 Epidemia no identificadaLamas y reducciones indígenas delbajo HuallagaIndígenas de Manoa (medioUcayali)1794 Epidemia no identificada Piro de SarayacuFuente: Santos Granero, 1992: 181-209; Ramírez Martín, 1999: 460-462.43

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADEpidemia de viruela y sarampión de 1761“El mal traído de Moyobamba, hizo su aparición en las reducciones de la Misión Altapor Noviembre de 1761 y siguió con toda intensidad hasta agosto del año siguiente, causandoestragos espantosos en los indios. En la Laguna, Yurimaguas, Jeveros y Chamicuros sucumbióla mayor parte de la población por no haber huido a tiempo. Se acabaron las crías de ganadovacuno y porcino, ya por falta de quien las cuidase, ya porque se mataron para alimentar alos enfermos. Por falta de trabajadores se perdieron también las sementeras, con lo que a tantascalamidades vino a sumarse la perspectiva del hambre” (citado en Santos Granero, 1992: 187,subrayado nuestro).Entrevista a Migcero Presidente de la Comunidad de MontetoniEpidemia de sarampión 1876, Quichua, Záparo y Jívaro44…ya que al día siguiente la fiebre de la esposa y niño se revelaron como los meros síntomaspremonitorios del sarampión! Es difícil dar una idea de la consternación que este descubrimientocausó entre la escasa población de la aldea, es decir los dos comerciantes y sus esposas, pero sobretodo la suegra záparo de Lloré [un cascarillero y cauchero]; para ello se requeriría una plumamás hábil que la mía. El padre y nosotros no estábamos de manera alguna bien impresionadospor la circunstancia, pero no estábamos alarmados sin razón. Los otros no pensaban sino enfugar instantáneamente, como si sus casas estuvieran en llamas y ellos corrieran el riesgo de serconsumidos inmediatamente por el fuego. En la casa de Lloré la ropa era recogida y colocada decualquier manera en una bolsa … se hizo entonces apremiante ocultar el brote de sarampiónde cualquier indio o záparo con quien nos encontráramos, ya que naturalmente, si tuvieran lamenor sospecha de su existencia real en nuestra vecindad, no sólo los perderíamos de inmediato,sino que las noticias serían también comunicadas a otros, y nosotros seríamos convertidos enparias a cuya residencia nadie se acercaría por varios meses. Por ello los pacientes fueron a lachoza más remota de la aldea… Dos días más tarde, algunos indios vinieron a pie por la orilladesde río abajo donde habían dejado su canoa, y nos dijeron que sus esposas y niños teníancasi todos sarampión, y ellos mismos mostraban claramente sus primeras erupciones en la piel(Simson, 1886: 140, 142, 146 traducción nuestra).* * *

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIALos numerosos casos citados permitenapreciar la escala que adquirieron lasepidemias en la amazonía y la magnitudde su impacto directo e indirecto entre lospueblos indígenas. Los ejemplos anotadosmuestra también los patrones y formasde propagación. De ello queda memoriatambién en las tradiciones orales. Muchosde estos eventos ocurrieron en un pasadorelativamente reciente. Ello también explicala manera en que, desde que el temade los pueblos en aislamiento voluntariose hizo palpable, ha comprometido a lasorganizaciones y federaciones indígenas. Sibien las epidemias no explican enteramentelos procesos de disminución demográfica delos pueblos indígenas, porque la violenciairracional en su contra jugó igualmente unaparte importante, éstos son, y así lo percibenlos indígenas, eventos ligados al proceso decontacto e integración de estos pueblos. Eneste sentido, los procesos y acontecimientosque puedan representar una repetición deeste fenómeno son vistos como atentadosen contra de los pueblos.II.5 Derechos que amparan a lospueblos en aislamiento voluntario ycontacto inicialel Estado peruano ratificó el Convenio 169de la Organización Internacional del Trabajo(OIT) sobre Pueblos Indígenas y Tribalesen Países Independientes, por el cual sereconoce que los pueblos tienen derechospropios, en cuanto tales, que tienen derechoa la igualdad, a la diferencia y al respeto.“El Convenio asume que son los propiosPueblos Indígenas los que tienen que tomarlas decisiones acerca de su futuro” (Racimosde Ungurahui, 1997: 119). En ese sentido, sereconoce que los pueblos en aislamientovoluntario tienen el derecho a definir cuándoy en qué condiciones quieren establecer unainteracción con el estado y los integrantes dela nación. Por lo tanto, no es posible forzarel contacto, pues como lo establece el art.3: “no deberá emplearse ninguna forma defuerza o coerción que viole los derechoshumanos y las libertades fundamentales”,incluyendo la reubicación. El Convenio 169 yla Resolución Legislativa 26253 que lo ratificaestablecen también que “deberá reconocersea los pueblos interesados el derecho depropiedad y de posesión sobre las tierras quetradicionalmente ocupan (art. 14).Por Resolución Legislativa 26253, en 199345

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADMapa Nº 1:Reservas territoriales a favor de pueblos en aislamientoy lotes petrolerosFuente: Huertas Castillo, 2002: 11746

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAReservas territorialesLa segunda disposición transitoria delDecreto Ley 22175, “Ley de comunidadesnativas y campesinas y de desarrolloagrario en las regiones de selva y ceja deselva” prevé la determinación de “un áreaterritorial provisional de acuerdo a sus modostradicionales de aprovechamiento de losrecursos naturales para proteger los derechosterritoriales de los pueblos indígenas enlas primeras etapas de interacción con lasociedad nacional o sin tal interacción. Estasson las llamadas reservas del estado a favorde los pueblos en aislamiento. La figura legalde la Reserva es un título transitorio hastaque las poblaciones definan los límites desu territorio. Esta disposición es consistenteel Convenio 169, que señala que “deberáprestarse particular atención a la situaciónde los pueblos nómadas y de los agricultoresitinerantes” (art. 14).En base a la dramática situaciónexperimentada en 1984 por los Nahua delrío Mishagua y para reducir el riesgo decondiciones incontroladas de contacto,preservar los derechos territoriales y lascondiciones de vida requeridas por lospueblos en aislamiento o contacto inicialse gestionó el establecimiento de variasreservas territoriales del Estado a favor depueblos en aislamiento y contacto inicial.Estas fueron creadas a partir de la décadade 1990, incluyendo las reservas “KugapakoriNahua” (1990), “Mashco Piro” (ResoluciónDirectoral Regional N° 000190-97-CTARU/DRA,1997), “Murunahua” (Resolución DirectoralRegional N° 189-97-CTARU/DRA, 1997),“Isconahua” (Resolución Directoral RegionalN° 000201-98-CTARU/DRA-OAJ-T, 1998) y laReserva Territorial del Estado para Indígenasen Aislamiento Voluntario de Madre de Dios(Resolución Ministerial N° 427-2002-AG, 2002)(Huertas Castillo, 2001: 108-111; ver Mapa Nº1). A la fecha se encuentra en estudio unareserva solicitada hace algunos años a favorde los Cacataibo. Aunque a la mayor partedel área solicitada, en la Cordillera Azul, se leha otorgado el carácter de Parque Nacionalse espera que un cinturón en torno a éste,que garantice su circulación será establecidopróximamente. Se ha iniciado igualmentegestiones para otras dos áreas, al norte delrío Pozuzo y en el río San Alejandro.El Decreto Ley 22175 deja claro, en susegundo artículo, que los recursos naturalesdentro de las reservas son para el usoexclusivo de las poblaciones a cuyo favorse creó la reserva, de manera que todaexplotación por terceros es ilegal.Sin embargo, contraviniendo elsentido de esta legislación y los derechosreconocidos, algunas de estas reservasterritoriales han sido posteriormenteobjeto de superposición con bloquespetroleros en una alta proporción de suextensión. En estos casos las concesionespara actividades extractivas vulneran elderecho de estos pueblos a la vida y lasalud y a disfrutar de un ambiente sanosiendo que el artículo 7.1 del Convenio 169de la OIT afirma que los “pueblos deberánparticipar en la formulación, aplicación yevaluación de los planes y programas dedesarrollo nacional y regional susceptiblesde afectarles directamente”. Toda vez queestas poblaciones no mantienen relacionescon la sociedad nacional, las autoridadesnacionales deben garantizar sus derechos ysometer en su momento a consulta los usoscomplementarios de sus territorios.En otros casos la superposición ha sidorealizada con áreas protegidas bajo el sistemade conservación de recursos naturales. Enestos casos, la superposición del régimen deconservación conlleva la subordinación deluso de estos territorios a lógicas e intereses47

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADexternos y limita la delimitación futura delos territorios y comunidades indígenas. Enestos casos, incluso, se les subordina a unaautoridad ajena afectando la autonomía delos pueblos originarios.No obstante, cabe señalar que si bienlas reservas territoriales no representan unabarrera completa al ingreso de agentesexternos que pongan en riesgo la integridadfísica y cultural de estos pueblos, sí brindanuna base para garantizar su integridad física ysus derechos territoriales.Políticas de protecciónEn el caso de los pueblos enaislamiento voluntario el Estado peruano haestablecido las ya mencionadas de reservasterritoriales. Adicionalmente, acogiéndosea los compromisos establecidos por laratificación del Convenio 169 en el año 2001el Plan de Acción de la “Comisión EspecialMultisectorial para las Comunidades Nativas”,creada mediante el Decreto Supremo 15-2001-PCM reconoció que el Estado debeasumir el compromiso de proteger a lospueblos en aislamiento por la situaciónde vulnerabilidad en que se encuentran yrespetar al mismo tiempo su voluntad de viviren aislamiento mientras éstos no expresen– libre y voluntariamente – su voluntadde acercamiento al resto de la sociedadnacional. Para ello, el Plan se proponíaestablecer un régimen jurídico especialde los pueblos indígenas en aislamientovoluntario, designando una instancia estatalresponsable de coordinar las acciones deprotección. Además se proponía crear unacomisión interinstitucional para definirlas instancias responsables de desarrollarplanes de contingencia para los casos decontacto entre pueblos indígenas aislados ypersonas ajenas a ellos. Varias otras accionesde importancia fueron previstas, señalandosectores responsables de su ejecución ymonitoreo (Huertas Castillo, 2002: 241-5).Poco se avanzó en ese sentido.Recientemente, siguiendo recomendacionesdel BID (2003: sección 8.12) se previó lanecesidad de tomar medidas para fortalecerla situación legal y la seguridad de la ReservaTerritorial Kugapakori Nahua. El Decreto028-2003-AG del 26.7.2003 prohíbe elotorgamiento de nuevos derechos para elaprovechamiento de recursos naturales y elestablecimiento de asentamientos humanospor parte de pueblos distintos que losbeneficiarios con lo que busca garantizar laintegridad de la reserva.48

SEGUNDA PARTE2Análisis de la situación de salud del pueblo Nanti

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIASEGUNDA PARTEAnálisis de la situación de salud del pueblo NantiIII. EL CONTEXTO REGIONAL DELPUEBLO NANTILos Nanti son un pueblo indígenaamazónico que tiene una población deentre 450 y 650 habitantes, la cual habitóen completo aislamiento en las cabecerasde los ríos Timpía y Camisea (Cusco) desdeel término del ciclo cauchero hasta muyrecientemente.En esta sección se presenta el contextoregional en que los Nanti se encuentraninsertos para comprender el marco quecondiciona hoy en día la situación de saludde sus integrantes. Dos elementos principalesafectan actualmente las condiciones de vidade los Nanti: el proyecto de Gas de Camisea,cuyas actividades se comenzaron a inicios dela década de 1980 y la Reserva KugapakoriNahua establecida en 1990.III.1 El Megaproyecto de Gas de CamiseaEl Proyecto de Gas de Camisea esel primer proyecto a gran escala para laexplotación de gas en la amazonía peruana.La zona de extracción corresponde al Lotede hidrocarburos No. 88, en el río Camisea,cuenca del Bajo Urubamba, sudeste delPerú. Esta zona está habitada por variospueblos indígenas, algunos de ellos conmuy poca y ninguna relación directa con lasociedad nacional. El Lote 88 da acceso a dosyacimientos de gas, San Martín y Cashiriari,descubiertos en un trabajo exploratorioprevio. Se estima que las reservas de gas son10 veces más grandes que cualquier otra quese conozca actualmente en el Perú (ProyectoCamisea, agosto 2002) 31 .El proyecto ha tenido dos etapas previas,iniciadas en 1983 en manos de la compañíaShell, la cual se retiró por segunda vez dela zona a fines de la década de 1990 32 . Enfebrero del 2000 el Estado peruano otorgómediante concurso público la concesión delLote 88 al consorcio formado por PluspetrolPerú Corporation S.A. (36%) “operador decampo”, Hunt Oil Company Perú LLC (36%),SK Corporation Sucursal Peruana (18%) yTecpetrol del Perú (Grupo Techint) (10%)(Proyecto Camisea, agosto 2002). En octubrede ese año otorgó la licencia de transportey distribución al consorcio de Transportadorade Gas de Perú (TGP) 33 y en diciembre sefirmaron en Lima el Contrato de Licencia parala explotación (40 años) y los tres contratosde concesión para el transporte de líquidos ygas y la distribución de gas (33 años), segúnel DS 021-2000-EM (6.12.2000). Por contrato, laoperación comercial debe comenzar a mástardar en agosto de 2004.El costo aproximado del actual proyectose prevé en US$ 820 millones (ProyectoCamisea, agosto 2002). En el periodo 2001-31Sus reservas probadas alcanzan los 9 trillones de pies cúbicos de gas y 600 millones de barriles de líquidos.32Shell Prospecting and Development Peru operó en su segunda etapa en tres fases: 1994-1996 “Desarrollopreliminar”; 1996-1998 “Actividad en tierra”; y 1998-2000 “Programa de cierre”.33Con inversiones de las siguientes compañías: Tec Gas (Grupo Techint) “operador” (23.4%), Pluspetrol ResourcesCorporation (22.2%), Hunt Oil (22.2%), SK Corporation (11.1%), Sonatrach - Algeria (11.1%), Graña & Montero - Perú(2%), Tractebel (8%).51

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD2003 se anticipaban inversiones de capital delorden de US$ 550 millones (ibid.). Algunosdatos acerca de la escala de las operacionesen sus componente en la región amazónicapermiten atisbar la escala de las mismas.UbicaciónEl lote 88 está en una zona de selva baja,430 km al este de Lima. Ocupa un área de143,500 ha que abarca la mayor parte de lacuenca del río Camisea y partes altas de lascuencas de los ríos Mishagua y Pakiría (conpoblación Yora y Kirineri respectivamente)(BID, 2003). La zona de extracción se ubicaentre los Parques Nacionales de Manual este y Otishi al oeste y se superponea 5 comunidades nativas matsigenka -Shivankoreni, Segakiato, Cashiriari, Timpíay Camisea– y a 106,155 ha de la ReservaKugapakori Nahua habitada por diversospueblos en situación de contacto inicial yaislamiento voluntario. El 74% del lote 88 estádentro de esta Reserva, creada para protegerlos derechos fundamentales y territorialesde varios pueblos indígenas en aislamientovoluntario. Toda la zona circundante al lote hasido reconocida como un centro de altísimabiodiversidad, con numerosas especiesendémicas y en peligro de extinción. Enel Bajo Urubamba se conserva el 94% delbosque original (Goodland, 2003: 24).El Ministerio de Energía y Minas hadesignado varios lotes más para explotaciónde hidrocarburos en el bajo Urubamba:Lotes 56, 57, 58 (ver Mapa 2). El Lote 56,ya en negociación, abarca territorios delas comunidades nativas matsigenkaShivankoreni, Camisea y Nueva Vida. LosLotes 57 y 58 están aún en promoción y sesuperponen a casi todas las comunidadesmatsigenka, yine y asháninka del bajoUrubamba, así como a la Reserva KugapakoriNahua. Los Nahua, a cuyo territorio sesuperpone el lote, tal como está actualmenteprevisto, han rechazado la actual delimitaciónapelando, por escrito al Ministerio de Energíay Minas amparándose en el art. 71 delConvenio 169 de la OIT que establece que lospueblos deben “participar en la formulación,aplicación y evaluación de los planes yprogramas de desarrollo nacional y regionalsusceptibles de afectarles directamente” 34 .Operaciones e instalacionesExploración.- La exploración sísmicacomenzó a principios de 2002 (URS,septiembre 2002) y terminó en octubrede ese año (MEM, 2003). Durante la fasesísmica se abrieron 15,158 pozos sísmicos,equivalentes a 2,022 km de líneas sísmicas(URS, septiembre 2002) y se abrieron 66helipuertos en la zona de exploración, lacual abarcaba 78,759.1 ha (BID, 2003). 68.6%(54,024.3 ha) de la zona de exploraciónse ubica dentro de la Reserva KugapakoriNahua.Extracción.- Las principales instalacionesextractivas son 4 plataformas – San Martín1 y 3 (margen derecha del río Camisea) yCashiriari 1 y 3 (margen izquierda del ríoCamisea) –3 de las cuales están dentrode la Reserva Kugapakori Nahua y una enel territorio de CN Segakiato (ver Mapa 2).En abril de 2003 se iniciaron trabajos en laconstrucción de la plataforma de San Martín3 (PPC, abril 2003). El plan de desarrollo prevéla perforación de 21 pozos productores y 4inyectores, perforados desde las 4 locacionesen San Martín y Cashiriari (Proyecto Camisea,agosto 2002). 355234Carta de AIDESEP al Presidente de la Nación, 23.5.200335En la base Malvinas, sobre el Bajo Urubamba, se ha construido un planta de procesamiento con 2 plantascriogénicas y 2 trenes de compresión (ibid.), la primera estación de bombeo, la pista de aterrizaje (1,650m, MEM,2003) y el puerto (BID, junio 2003). Se prevé la ampliación de esta instalación con dos módulos más de tratamiento(plantas criogénicas y de compresión) en fases futuras del proyecto (Proyecto Camisea, agosto 2002).

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIATransporte.- Dos líneas de conducciónllevarán el gas de los yacimientos a la plantade procesamiento de Las Malvinas (ProyectoCamisea, agosto 2002). Al 30 de abril 2003el tramo Las Malvinas – San Martín 1 estaba99% completo (MEM, 2003), fecha en que seinició el tramo hasta San Martín 3.El derecho de vía (DDV) ha estadoabierto por un plazo excesivamente largo,exponiendo los terrenos a una fuerte yextensiva erosión (BID, 2003). El DDV consisteen dos ductos, uno para gas natural (GN)y otro de líquidos de gas natural (LGN). Eltramo de selva atraviesa las comunidadesPoyentimari, Monte Carmelo, Shimaa yAndoshiari (alto Urubamba) y Timpía, Camanáy Chokoriari (Ticumpinía). También afectaa varios asentamientos rurales de colonos.La construcción de los ductos ha sidoprogramada entre abril 2002 y mayo 2004(Proyecto Camisea, agosto 2002).Campamentos.- En el mes de marzo del2003 los siguientes campamentos estabanactivos en el sector selva: Malvinas, Segakiato,Chokoriari, Paratori, Mantalo, Mangoriari,Chimparina, Kepashiato y Comerciato 36(MEM, 2003). En abril la compañía Corpesarealizó trabajos en San Martín 3 para habilitarel campamento e instalar la plataforma,con un promedio de personal de 50 por día(PPC, abril 2003). En junio del 2003 estabanactivos los campamentos llamados “10 mil”y “20 mil” en la comunidad de Segakiatosobre el río Camisea. También se establecióun campamento en San Martín 2 paralos trabajos en la línea de conducción deSan Martín 1 a 3, con capacidad de 270personas que en abril albergó un promediode 115 personas por día (PPC, abril 2003).A fines de marzo del 2003 el campamentobase Malvinas contaba con 651 personas(MEM, 2003). En octubre 2002 había doscampamentos con un total de 2,350 obrerosy contratados (BID, 2002). Algunos de estoscampamentos han sido cerrados a medidaque se concluye las tareas, sin embargo,entre tanto el número y movimiento delos trabajadores es considerable en unazona donde previamente el tránsito eratremendamente limitado. En su punto másalto el personal contratado para operacionesen la región fue de 5,000 trabajadores.CostosEl costo aproximado del proyectose prevé en US$ 820 millones (ProyectoCamisea, agosto 2002). En el periodo 2001-2003 se anticipaban inversiones de capitaldel orden de US$ 550 millones (ibid.). En elcurso del año 2003 el consorcio de Pluspetroly la TGP han enfrentado dificultades paraasegurar el financiamiento de sus inversionesmediante préstamos solicitados al BID y alEXIMBANK. A la fecha sólo Pluspetrol logróparte del financiamiento requerido del BID.Estrategias y Plan de RelacionesComunitariasEl consorcio del Proyecto Camisea tieneun llamado Plan de relaciones comunitariascon el fin de gestionar aspectos socialesy minimizar y eliminar impactos negativosrelacionados al proyecto 37 . Este comprendeun programa de comunicación y consulta(Proyecto Camisea, junio 2002). Como partedel EIA se realizaron “consultas” con lascomunidades locales. Sin embargo, existenfuertes críticas al proceso en el sentidode que los pueblos indígenas de la zona36Los demás campamentos de selva contaron sólo con personal de mantenimiento del mismo.37El plan de relaciones comunitarias diferencia el área de influencia del gasoducto en área de influencias directa eindirecta. En esta última según el Proyecto Camisea “no se espera ningún impacto significativo” (Proyecto Camisea,agosto 2002).53

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD54no consideran que se les haya informadoadecuadamente respecto del proyecto ysu impacto. Asimismo, las organizacionesrepresentativas no dispusieron de tiemposuficiente para evaluar el EIA antes de suaprobación por el Estado (Caffrey, 2002a),contraviniendo los derechos fundamentalesde la población. URS también ha indicadoque “la gente local no está recibiendo lainformación exacta acerca del proyecto” (URS,septiembre 2002; BID, 2003: sección 5.1).El Programa de Compensaciones eIndemnizaciones también hace parte del Plande relaciones comunitarias. Este inicialmentese concentró en las comunidades que lasempresas denominaban de impacto directo,es decir donde se realizaban operaciones deextracción y construcción (las del Camiseay Chokoriari), para luego ampliarlo a lascomunidades afectadas por el tránsito de lasembarcaciones fluviales.La forma y metodología de cálculode las compensaciones ha sido criticada(Delegación de ONGs internacionales,2002). Existen indicaciones de que algunascomunidades habrían sido presionadaspor las empresas, las que se habrían validode su falta de preparación para respondera estrategias de negociación empresarial,sin contar con asesoría independiente.Este proceso ha sido caracterizado comoinapropiado e injusto, con serias fallas detransparencia y participación en el trabajodel Proyecto Camisea (Caffrey, 2002a). El BIDha intentado implementar un programa másvisible de consulta y participación públicas(BID, 2003) pero este ha sido criticado comosuperficial y con serias limitaciones pararecoger las perspectivas de las personas,comunidades e instituciones consultadas.En cualquier caso, es fácil intuir que lapoblación local tiene enormes dificultadespara poder estimar tanto el valor de losdaños inmediatos (sobre los recursos queactualmente utilizan) como sobre los dañospotenciales en el plazo de los 30 años quecomprometen los acuerdos notariales con lascomunidades.Programas de contingenciaLa Gerencia de EHS y ComunidadesNativas de Pluspetrol ha publicado un“Plan de contingencia antropológicopara poblaciones en contacto inicialo en aislamiento” (Gerencia de EHS ycomunidades nativas, febrero 2002) y un“Plan de contingencia antropológico sísmica3D” (Departamento de Comunidades Nativas,junio 2002) para distribuir a los trabajadorescon el objetivo de “brindar informaciónprecisa a los supervisores de Pluspetrol ylas empresas contratistas y subcontratistassobre cómo actuar en caso se produzcansituaciones de contacto no deseado conestas poblaciones indígenas”. Sin embargolas normas no han sido siempre aplicadas.Pese a que se recortó el área deexploración sísmica con el propósito de evitarcontactos (Proyecto Camisea, agosto 2002)personal de la empresas y sus contratistashan tenido varios contactos forzosos conpueblos en aislamiento en el área deinfluencia del proyecto (Espinoza y Huertas,2003). Más aún, el personal de la empresaha buscado activamente ubicar y contactar aestos pueblos en contravención del Convenio169 de la OIT (ibid; Delegación de ONGsinternacionales, 2002). Asimismo, hay indiciosde reasentamiento forzoso del asentamientokirineri de Shiateni, cuyos habitantes nohabían tenido relaciones con foráneos hastaentonces, en las cabeceras entre las cuencasde los ríos Pakiría y Camisea (Swierk, 2002)cerca de la ubicación de la plataforma SanMartín 3. Además la TGP ha brindado apoyoa expediciones para hacer contacto con losNanti en situación de aislamiento en al alto

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIATimpía (Echeverría, 2003), lo que contravieneel Convenio 169 de la OIT, ya que éstos nohabían buscado establecer contacto con ellos(Beier y Michael, 1998). Aunque en mayo del2003, siguiendo una recomendación del BIDPluspetrol discontinuó todas las actividadesen la línea que conduce a la plataformaSan Martín 3 (que compromete la ReservaKugapakori Nahua), en junio, se le autorizóretomar las actividades, en base a un rápidorecorrido de algunos campamentos porencargo del GTCI (Ossio y Montoya, 2003).El Proyecto Camisea adoptó unaestrategia de enclave denominada “offshorein land” para significar que las plataformasde producción deben ser establecidas bajocondiciones de acceso limitado y sin abrircaminos en el Bajo Urubamba para reducirel impacto del ingreso de trabajadores ycolonos. Estas son medidas importantespara reducir el impacto social y migratorio,pero sin sistemas rigurosos para controlarla inmigración posiblemente resulteninsuficientes. 38 Además se debe reconocerla posibilidad de iniciativas de colonosde la zona o de intereses dominantes deconstrucción de carreteras (Goodland,2003: 13) y esas iniciativas sean usadascomo excusa. En concreto, el EIA señala lanecesidad de cerrar los derechos de vía luegode construcción. Pero como indica Goodland(2003: 12), las compañías involucradasparecen interpretar este cierre de diferentesmaneras, incluyendo el tipo de árboles conlos que se hará la revegetación. Por su parte,la afirmación del BID en febrero del 2003 deque “la desactivación significa mantener unsendero de inspección de 5 a 8 m de anchoa lo largo de DDV de la selva”, acrecienta elriesgo de tales iniciativas ya que ese anchoes más que suficiente para incentivar lamigración a la zona.Como parte de los planes decontingencia social, Pluspetrol ha designadoun fondo de $ 700,000 para compensacionesa población de la reserva, el que estarádisponible cuando se haya decidido cómohacer estas compensaciones (BID, 2003:85). Acuerdos de compensación por el usotemporal o permanente de tierras indígenasse han firmado con varias comunidades fuerade la reserva.MonitoreoLas empresas del consorcio del ProyectoCamisea han sido fuertemente criticadas porla falta de procesos de monitoreo realmenteindependientes y transparentes (Caffrey,2002a). Los antecedentes de problemasambientales de las empresas operadoras deambos consorcios 39 (explotación y transporte)y las indicaciones acerca de la debilidad delos procesos de monitoreo han generadopreocupación acerca del impacto delproyecto Camisea y las respuestas que puedaofrecer. Por un lado se señala que inclusocon las medidas más estrictas de mitigación,se estaría actuando en contravención delConvenio 169 de la OIT y de las políticasambientales e indígenas del Banco Mundial(ibid.). Por otro, algunos estudiosos hanhecho notar que dado que no existenincentivos económicos ni medidas de38Existe el riesgo de que, pese a que la empresa está obligada a reforestar todo el tramo del derecho de vía, éstefacilite el ingreso de colonos y la invasión de comunidades y las áreas protegidas establecidas o proyectadas.39Pluspetrol está explotando otros lotes de hidrocarburos en la amazonía peruana norte y ha sido multada porserios derrames y contaminación (ver por ejemplo El Comercio, 19.10.2000). Con relación a un derrame en elMarañón, que afectó a la Reserva Nacional Pacaya-Samiria y los numerosos asentamientos circundantes, laempresa reconoce que se derramaron, según sus cálculos, 43 500 barriles de subproductos en marzo de 2002.Techint, la compañía operadora de la TGP, es responsable de diversos problemas ambientales en el ductoNorandino (Argentina) que atraviesa una zona de conservación crítica, y en el ducto de OCP (Ecuador). , dondesus actividades han sido objeto de denuncias, protestas y multas (BIC, 2003).55

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADcontrol que aseguren cumplimiento, y quela capacidad del gobierno peruano de hacercumplir las normas se considera insuficiente,existen dudas acerca de si el consorciocumpliría adecuadamente con medidas ymetas más estrictas en caso las tuviera (ibid.;BIC, 2003) 40 .Diversas son las entidades y programasque realizan o han realizado monitoreo conrelación al Proyecto Camisea con diversosfines, sea para el consorcio o para otrosinteresados; los principales son:• Programa de Monitoreo y SupervisiónAmbiental de Pluspetrol (Pluspetrol)• Informes de Pluspetrol para DirecciónGeneral de Asuntos Ambientales y elMEM• Monitoreo comunitario de Pro Naturaleza(para Pluspetrol)• Monitoreo del DDV por URS para el BID yla CAF• Monitoreo del DDV por Knight Piésoldpara la TGPGrupo Técnico de CoordinaciónInterinstitucional CamiseaEl Grupo Técnico de CoordinaciónInterinstitucional Camisea (GTCI Camisea)se constituyó formalmente en noviembrede 2002 41 con el objetivo de fortalecer lacapacidad institucional de los organismosestatales de velar por la observación de lossistemas de protección y mitigación a lasque las empresas están obligadas en relacióncon los aspectos sociales y ambientales (BID,2002). El GTCI es un “órgano dependienteorgánica y funcionalmente del Despachodel Viceministro de Energía del Ministeriode Energía y Minas” 42 y debe “[establecer]mecanismos de coordinación” el OSINERG,el Ministerio de Agricultura – en particularel INRENA y el PETT, la CONAPA, el ConsejoNacional del Ambiente (CONAM), elMinisterio de Salud – la Dirección Generalde Salud Ambiental (DIGESA), la Defensoríadel Pueblo, el Ministerio de Transporte – laDirección General de Caminos, el InstitutoNacional de Desarrollo (INADE), la DirecciónGeneral de Capitanías y Guardacostas en laMarina (DICAPI) y el Instituto Nacional deCultura – INC. Específicamente, se encarga alGTCI: a) la protección ambiental de las áreasdonde se desarrolla el proyecto Camisea,incluida la realización de coordinación dela supervisión, monitoreo y fiscalización; b)la elaboración de una visión de desarrollosostenible de las comunidades y poblacionesubicadas en el área del proyecto; c) lacontribución a la preservación de los valoresétnicos y culturales de las comunidades ypoblaciones ubicadas en el área de influenciadel Proyecto Camisea; y d) la conducción delPrograma de fortalecimiento institucional,financiado por el BID y el Tesoro Público.Hasta la fecha las actividades del GTCIparecen haber tenido relativamente pocoimpacto en términos de vigilancia, inclusoprestando poco apoyo para que algunasentidades que la conforman puedanactuar, como es el caso de la Defensoríadel Pueblo 43 . Sólo se han hecho públicosinformes hasta junio de 2003.5641En base un préstamo del BID por US$ 5 millones con una contrapartida de US$ 2.2 millones del Tesoro Público.42Artículo 1° del D.S. N° 120-2002-PCM. El Ministerio de Energía y Minas participará en el GTCI a través de la DirecciónGeneral de Asuntos Ambientales (DGAA) y la Dirección General de Hidrocarburos (DGH) y el sector Energía y Minases responsable de la coordinación del GTCI (artículo 6°).43Oficina del Cusco, entrevista.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAIII.2. La Reserva Territorial del Estadoa favor de los “Nahua y Kugapakori”La Reserva Territorial del Estado a favorde los “Kugapakori Nahua” fue la primerade cinco Reservas Territoriales del Estadoa favor de diferentes pueblos indígenasestablecidas a inicios de la década de 1990.Esta reserva abarca 457,435 ha. 44 de selvabaja en las partes medias y altas de losafluentes de la margen derecha del Bajorío Urubamba: los ríos Mishagua, Serjali,Pakiría, Camisea, Cashiriari y Timpía 45 . Fuecreada el 14 de febrero de 1990, medianteResolución Ministerial No. 00046-90-AG/DGRAAR con el objeto de salvaguardar losderechos fundamentales de los pueblospano (Nahua o Yora) y arahuac (designadosentonces como “kugapakori”) que vivíanen aislamiento voluntario o estaban en lasprimeras etapas de la interacción directacon la sociedad nacional peruana, másespecíficamente para “preservar el derechode los grupos nativos Kugapakori y Nahuasobre las tierras que ocupan de modotradicional”, hasta que pudieran pedir eltítulo comunal sobre esas tierras. Con fecha26.72003 se promulgó el DS 028-2003-AG quea más de ratificar su creación como “Reservaterritorial del estado a favor de los gruposétnicos en asilamiento voluntario y contactoinicial kugapacori, nahua, nanti y otros” ysu extensión establece garantías para laintegridad territorial, ecológica y económicade esta reserva.AntecedentesEl contacto inicial de los Nahua en 1984con la sociedad de Sepahua desencadenóuna serie de epidemias en las cabeceras delos ríos Mishagua y Serjali que causaron lamuerte de un estimado 60% de la poblaciónen los primeros años del contacto (Hill yKaplan, 1989; Dagget, 1991). Muchos Nahuase trasladaron temporalmente a Sepahua avivir con los Yaminahua y para estar cerca delos servicios de salud y ahí fueron objeto deexplotación por personas inescrupulosas quese aprovecharon de su limitado conocimientode la sociedad nacional, la noción de trabajoremunerado y la economía de mercado(Zarzar, 1987; Cloudsley, 1989; Wahl, 1990).A fines de la década de 1980 lapreocupación de parte del CEDIA, el ILV ylas autoridades locales de Sepahua sobre lasuerte del pueblo Nahua y los informes dela presencia de los llamados “kugapakori” enlos ríos alto Camisea y alto Timpía fueron losmotivos principales para la creación de estareserva territorial. La Resolución Ministerialexplica que la Reserva debe proteger aestos pueblos de “personas vinculadasa las empresas madereras instaladas ycolonos asentados en las márgenes delos ríos Ticumpinía, Camisea y Mishagua,[que] están utilizando diversas formasde amedrentamiento contra los referidosgrupos nativos con el evidente propósito dedespojarles sus tierras que ocupan desdesus antepasados, por lo que es necesariogarantizar la permanencia de esos gruposhumanos en su hábitat...” (4º párrafo de laResolución).Además las tierras de la Reservaconstituyen una zona de amortiguamientocon relación al Parque Nacional del Manu decuyo límite oeste los pueblos que vivían enaislamiento en la divisoria de aguas fueronlos principales defensores hasta la década de1980 (Wahl, 1990).44La extensión original se calculó en 443,887 ha., pero una reconsideración de los linderos en el norte de la Reservasegún la memoria descriptiva original llevó a una corrección del área (El Peruano, Aviso Oficial, 13.12.2002).45Distritos de Sepahua y Echarate, Provincias de Atalaya y La Convención, Departamentos de Ucayali y Cusco.57

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADPoblación en la ReservaAl momento de su creación, la Reservatenía el objetivo de proteger a los pueblosNahua y Nanti cuya presencia había sidoidentificada. Sin embargo, se sabe ahoraque en realidad abarca el territorio de porlo menos tres, y seguramente más, pueblosindígenas con distintos niveles de interaccióncon la sociedad nacional y la economía demercado.Los Nanti (familia lingüística arahuac)viven en varios asentamientos en lascabeceras de los ríos Camisea y Timpía (vermás adelante). Los grupos que se trasladaronal río alto Camisea han establecido allí almenos cuatro asentamientos denominadosMontetoni, Malanksiari 46 , Piriasanteni yShinksebe. No participan en la economíade mercado local, pero reciben visitasocasionales de foráneos como por ejemploinvestigadores, médicos, misionerosy personal de la empresa Pluspetrol yde comuneros matsigenka 47 . Los dosprimeros asentamientos cuentan ahoracon radiofonía facilitada por la empresaPluspetrol. Los grupos que viven sobre elrío alto Timpía hasta la fecha evitan todotipo de relacionamiento con forasterosaunque los misioneros dominicos deTimpía y posiblemente los evangélicos,están intentando atraerlos mediante visitasy regalos de herramientas con el apoyo dePluspetrol.Los Nahua o Yora (familia lingüísticapano) viven en el centro poblado de Serjalien la confluencia de los ríos Mishagua ySerjali, con una población de más de 250, yocupan un territorio en el norte de la reservaque incluye la cuenca del río Mishagua y granparte de la cuenca del río Serjali. Los Nahuasparticipan en la economía de mercado yreciben visitas de muchos forasteros. Desde1997 hay una misión dominica establecida enel poblado de Serjali; anteriormente trabajóen la zona durante muchos años el InstitutoLingüístico de Verano (ILV). Ahora cuentancon una radio, una escuela primaria y unpuesto de salud con enfermera (con el apoyode la misión). Los Nahua han tenido seriosproblemas con invasiones de su territoriopor madereros y últimamente han prohibidola entrada de muchos de ellos, lo que serefuerza por la última disposición legal conrelación a la Reserva Kugapakori Nahua.Un grupo de matsigenka (familialingüística arahuac) a quienes se refiere confrecuencia como kirineri, viven en variosasentamientos en los ríos alto Pakiría y altoSerjali. En la actualidad participan de maneramuy limitada en la economía de mercadolocal, aunque hace algunos años hubo unciclo de extracción de madera en el queestos se vieron involucrados (Swierk, 2002).Aunque no están emparentados con loscomuneros matsigenka del Bajo Urubamba,mantienen una interacción limitada con lascomunidades nativas Nueva Luz, NuevoMundo y Shivankoreni.Varias familias matsigenka vivensobre el medio Camisea y el medioCashiriari, al interior de la reserva, con unainteracción muy limitada con familias de lascomunidades nativas matsigenka del BajoUrubamba aunque con parientes en algunasde éstas. Algunos incluso envían a sus hijos ala escuela de Segakiato (Cabeceras Aid, 2002:sección 3). Estas familias practican un usoextensivo de recursos.5846En los documentos del sector salud usualmente se denomina a este asentamiento Malankiato, denominación enidioma matsigenka, posiblemente porque el centro de salud y el ELITES emplean intérpretes Matsigenka.47Existen quejas de que funcionarios estatales han guiado a través de la reserva y estos asentamientos a turistasnacionales y extranjeros.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAAdemás existen informes de grupos,posiblemente pano hablantes, cuyaidentidad específica se desconoce, que vivenen aislamiento voluntario en las cabecerasremotas del río Serjali.Presiones sobre la ReservaLa ubicación de la Reserva en una zonade alta biodiversidad con reservas de valiososrecursos naturales como maderas finas y enel subsuelo yacimientos de gas y petróleo laha convertido un sitio de gran atracción paralas industrias extractivas.La responsabilidad de supervisar y hacercumplir la declaración de la Reserva fueinicialmente encargada a la Unidad AgrariaDepartamental XX – Cusco mediante elartículo cuarto de la resolución. Sin embargo,desde su creación, la seguridad de laReserva ha sido continuamente amenazadapor la falta de recursos y la corrupciónde las autoridades regionales. Ha habidoademás confusión acerca de los límites dela reserva y la identidad de las entidadesEstatales encargadas del cumplimiento de laresolución. El resultado es que la vida de lospueblos aislados y en contacto inicial dentrode la Reserva se ha visto continuamenteafectada por la presencia de madereros.Además, en contradicción al propósito de laReserva, el Estado ha delineado varios lotespara la explotación de hidrocarburos que sesuperponen con el área reservada a favorde los pueblos indígenas. En la actualidadINRENA, la GTCI Camisea y la CONAPA tienenasignadas responsabilidades para velar porel cumplimiento de normas relativas a laintegridad territorial, ambiental y social de laReserva 48 .En las últimas décadas, la extracción demadera (legal e ilegal) ha sido la principalfuente de ingresos para gran parte de lapoblación del Bajo Urubamba con Sepahuacomo centro sub-regional de compra y ventade madera. Esta actividad ha sido tan intensaque, en muchas partes de la cuenca del BajoUrubamba, las reservas de caoba y cedro (lasespecies maderables más valiosas) estánprácticamente agotadas, por lo que las zonasmás remotas de las cabeceras de la cuencase han hecho cada vez más atractivas debidoa sus actuales reservas. Esto ha impulsado laentrada de equipos de madereros (de 10 omás peones habilitados) a los territorios depueblos indígenas que se encuentran ensituación de aislamiento o contacto inicial,dentro de la Reserva, sin importarles lacreación de la misma 49 .La invasión de madereros en territoriosde pueblos indígenas en aislamientovoluntario o contacto inicial tiene numerosasimplicaciones para las vidas de estospueblos. En relación a la salud, contribuye48Para que la actual disposición que prohíbe el otorgamiento de nuevos derechos en la reserva tenga efecto,INRENA en coordinación con CONAPA deberán ejercer severa vigilancia sobre los madereros informales y losintentos de llevar a cabo extracción irregular.49Tanto los Nanti como los Nahua han sido afectados por madereros ilegales. Una acción del CEDIA en 1998 detuvosubsecuentes entradas de madereros por el río Camisea hasta el territorio nanti. Sin embargo, hay indicios queen 2002 comenzaron a extraer madera nuevamente (comunicación personal, Lev Michael, junio 2003). La cuencadel río Mishagua ha sido objeto de más actividad madera ilegal, en parte por su cercanía a Sepahua pero tambiénporque con fecha 2.5.2000 INRENA-Cusco estableció una zona de Bosque de Libre Disponibilidad que incluía casila mitad de la Reserva y la mayor parte de la cuenca del río Mishagua, lo que equivale a casi todo el territorionahua (R.M. No. 0249-2000-AG). Aunque este hecho no permitía automáticamente la tala dentro de la reserva, másde 16 grupos de madereros de Sepahua usaron la resolución como pretexto para entrar al territorio nahua y extraermadera ilegalmente de las cuencas de los ríos Serjali y Mishagua. Llegaron al límite con el Parque Nacional Manu,talaron más de 600 mil pies cúbicos de caoba y cedro y estaban agotando la fauna silvestre de la cual dependenlos Nahua cuando el Ministerio de Agricultura anuló esta resolución el 10.7.2002.59

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADal contagio de enfermedades contra lascuales no tienen defensas, como ocurrió enel caso de los Nahua en la década del 1980(Zarzar, 1987; Cloudsley, 1989; Wahl, 1990). Elingreso de madereros incrementa el riesgode contagio de brotes epidémicos. Además,las cuadrillas de madereros que se internanen el monte durante períodos de hasta 3meses consumen grandes cantidades dela fauna de la que dependen los pueblosindígenas que viven en aislamiento o encontacto inicial en estas zonas. Inclusodespués de haber salido del territorio deestos pueblos el efecto de la perturbacióncontinúa porque los animales han sidoahuyentados por el ruido de las escopetas yla actividad maderera (motosierras etc.). Estaperturbación y depredación de las fuentesalimenticias de los pueblos pueden tenerconsecuencias serias para la nutrición de lasfamilias indígenas.En el primer periodo de la Shell enel ámbito de lo que hoy es la ReservaKugapakori Nahua, la empresa trató de hacercontacto con los pueblos en aislamiento enla cuenca del río Mishagua (Dagget, 1991)a fin de evitar que se acercaran y atacaranlas instalaciones de la empresa, como habíasucedido en alguna ocasión (Wahl, 1990).Representantes de la empresa hicieron variossobrevuelos del territorio y los asentamientosnahua para arrojarles herramientas y ropa(ibid.) y “saludarlos” mediante un intérprete(llevaban al jefe yaminahua de Sepahua paraque les hablara con altoparlante).Hasta que se inició la exploraciónpetrolera en la zona, la gente del pobladode Sepahua tenía cierto temor de entrar alterritorio nahua ya que este pueblo defendíasu autonomía disparando flechas a losintrusos. Según Wahl (1990) la mayoría dela gente de Sepahua conocía a alguien quehabía muerto como consecuencia de unataque. La apertura de la zona por la Shelldio ímpetus y apoyo a las personas quehabían querido ingresar a esta cuenca enla que las reservas de madera estaban aúnintactas con lo que influyó directamente enla ocurrencia del contacto entre los Nahua ylos madereros en el alto Mishagua. Ademásla construcción de campos y helipuertos enterritorio nahua favoreció el desplazamientotanto de los Nahua como de los madereros.En esa medida se puede decir que estuvodirectamente ligado a la propagación delas enfermedades que causaron la muertede gran parte de esta población durante ladécada de 1980 (Feather, 2002) 50 . Ademásen setiembre de 1984 murieron 40 Yine enenfrentamientos con empleados de la Shellen el Parque Nacional Manu (Cloudsley,1989).La compañía Shell volvió a la zonaen 1994-1998 con algunos cambios ensus estrategias de trabajo las que fueroncalificadas como “prácticas industrialesmeritorias en cuanto a temas sociales yambientales” (Goodland, 2003). En respuestaa los problemas de la compañía en Nigeriay en el Mar del Norte (Brent Spar) y a losboicots a nivel internacional, la Shell cambióconsiderablemente su actitud en relación altema de los impactos sociales y ambientales.Sin embargo, el tema de las consecuenciaspara la salud de los pueblos en la zona deinfluencia del proyecto de gas en Camisea nofue considerado de manera específica. Estaetapa supuso amplia actividad de exploraciónen el área de superposición del Lote 88 y la6050Ver también Cloudsley (1989) sobre el impacto negativo social y ambiental de las exploraciones de la compañía enlas comunidades matsigenka del Bajo Urubamba. Hay muy poca información específica sobre las consecuenciaspara la salud de estos pueblos.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAreserva pero no existen registros adecuadosde la evolución de la morbilidad en estaetapa.Bajo el nuevo consorcio se acordórecortar el área incluida en el programa deexploración sísmica 3-D dentro de la ReservaKugapakori Nahua para excluir algunasáreas y reducir el riesgo de encuentrosinvoluntarios con población indígena enaislamiento. No obstante, las plataformasSan Martín 3 y Cashiriari 1 y 3 se encuentrandentro de la Reserva Kugapakori Nahua(BID, 2003). Pese a la vulnerabilidad delárea Pluspetrol no ha elaborado un plan deuso de la reserva dentro de las restriccionesexistentes.El Decreto Supremo 028-2003-AG buscagarantizar la integridad territorial, ecológicay económica de las tierras comprendidasen reserva y prohíbe el establecimientode asentamientos humanos por parte depueblos distintos que los beneficiarios.Asimismo, prohíbe el otorgamiento denuevos derechos para el aprovechamientode recursos naturales, siendo que losactualmente concedidos deben ser ejercidoscon las máximas consideraciones parano afectar los derechos de los pueblos.No obstante, encarga el establecimientode mecanismos de control para cautelarla integridad de la reserva al INRENA encoordinación con la Comisión Nacionalde Pueblos Andinos, Amazónicos yAfroperuanos (CONAPA) bajo un régimen detutela provisional que extraño a la legislaciónindigenista peruana.Comerciante ambulante en la Comunidad de Chibancoreni e instalaciones de Plus Petrol en el Rio Camisea.61

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADMapa Nº 2:Reserva Kugapakori Nahua y lotes petroleros62

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAIV. ANÁLISIS DE LOS FACTORESCONDICIONANTES DE LA SALUD EN ELPUEBLO NANTI DEL RÍO CAMISEAIV.1 Historia, migraciones y poblaciónEl área de asentamiento de los Nanticorresponde a la región de interfluvio ocabeceras de ríos que ha servido de refugiopara diversos pueblos indígenas despuésdel auge de la explotación de las gomas 51 .Según Beier y Michael (1998: 9-10), los Nantidel alto Camisea provienen de la cuenca altadel río Timpía, donde se encuentran aúnvarios grupos locales Nanti que evitan todotipo de relacionamiento con foráneos. Losasentamientos nanti en el río Camisea tienensu origen en un progresivo desplazamientopor parte de varios grupos locales primerodesde las propias cabeceras del Timpía 52hacia algunos de sus afluentes como elIgonene, Marientari, Chingateni a partir de ladécada de 1950, y luego, desde mediados dela década de 1980, hacia el río Camisea.Diversas fueron las fuerzas que indujeronlos desplazamientos de los Nanti desde suszonas de refugio post-caucho. La principalde ellas se relaciona con transformacionesocurridas en las áreas aledañas, tanto al estey sureste como al oeste, en el curso del ríoUrubamba, las cuales modificaron el mapademográfico de la región y tuvieron unimpacto directo sobre esta población.Al parecer, en la década de 1950 losreacomodos de población en la cuenca delTimpía fueron provocados inicialmente porun ataque contra los habitantes de Inkonenedesde el río Sotileja (Beier y Michael, 1998).Hasta entonces las relaciones entre losdiversos núcleos de asentamiento en lacuenca del Timpía no eran intensas pero nose caracterizaban por ser hostiles. Este ataquehabría sido motivado por la creencia de queel núcleo nanti de Inkonene disponía deherramientas (comunicación personal Michael,2003). Los 4 o 5 sobrevivientes de aquelataque se refugiaron en un asentamiento ríoabajo en el río Timpía después de escondersebrevemente en un varadero hacia el Camisea,el que años más tarde varios grupos utilizaronpara migrar hacia esa cuenca.Es probable que este ataque fueraresultado de las expediciones para establecercontacto, que diversos agentes practicaroncon poblaciones de los afluentes izquierdosdel río Madre de Dios en las décadasde 1940 y 1950 en las que intervinieronsistemáticamente, misioneros, militares,funcionarios estatales, colonos de la regióne investigadores extranjeros. En ese marco,se desataron algunas epidemias (gripey sarampión) y varios grupos locales, depueblos distintos que los Nanti, accedierona establecer relaciones pacíficas con losmisioneros y tuvieron a través de ello accesoa herramientas, mientras otros se desplazaronhacia las cabaceras para evitar el contacto.Aunque los nanti no estuvieron involucradosen estas acciones las mismas tuvieron efectosobre el territorio en el alto Timpía. El efectoinmediato fue que se creó un trecho delrío Timpía no habitado por nadie durante almenos 10 años, el cual separaba cabeceras51La referencia en el informe oficial es sorprendentemente vaga dada la gravedad del caso. Asimismo essorprendente que se emplee indicadores tan gruesos que parecen destinados a impedir una ajustada medicióndel cumplimiento. El valor límite en el caso del cadmio es 0.004 mg/L. Los análisis arrojan valores del orden de

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADpropiamente de los asentamientos del altoTimpía.Paralelamente, a partir de la década de1950 el valle del Urubamba sufría profundastransformaciones con el establecimiento decentros misionales católicos y evangélicos y delas primeras escuelas. Hacia éstas empezarona bajar desde las cabeceras de los afluentesa ambos lados del Urubamba –de maneravoluntaria o forzosa- las familias matsigenka 53 .Con ello quedaron despejadas algunaszonas de cabecera anteriormente ocupadasprincipalmente por Matsigenka dando lugar aun reacomodo demográfico.Este mismo proceso ocurrió en losafluentes derechos del Urubamba, ríosCamisea (con centros evangélicos) y Timpía(con centros católicos). A fines de la décadade 1960, desde la misión de Timpía, en laconfluencia de este río con el Urubamba,los misioneros dominicos consideraronoportuno establecer un puesto en elmedio Timpía donde habitaba la poblaciónnanti. Para establecer este puesto misionallos misioneros dominicos trasladaron ríoabajo a niños y mujeres nanti, de maneraforzosa, desde asentamientos nanti en el ríoChingateni.A juzgar por los relatos de pobladoresdel actual asentamiento de Montetoni,recogidos por Beier y Michael (1998) lasinteracciones que los Nanti tuvieron conlos padres Dominicos y sus ayudantesMatsigenka coincidieron con una épocaen que, a lo largo de aproximadamete10 años, todos los asentamientos de lazona del alto Timpía sufrieron de brotesmúltiples de enfermedades respiratoriasy de diarrea que resultaron en la muertede muchos de sus familiares. Según losNanti que experimentaron estos brotes, lasenfermedades llegaron repentinamente ypasaron de un asentamiento al siguiente,de los asentamientos río abajo hacia losde arriba. En poco tiempo estos brotesocasionaron miedo intenso por la cantidadde muertes a que dieron lugar. Cuandoaparecían los síntomas de estas nuevasenfermedades los habitantes de losasentamientos adoptaban la estrategia dehuir al monte en grupos pequeños para tratarde evitar el contagio y esperar a que pasarala enfermedad. Según los sobrevivientesde estos brotes, esta era la única respuestaeficaz a estas epidemias.Es difícil calcular el número o porcentajede muertes en esta época, pero el impactode epidemias en esta época ha dejado sushuellas en la actual estructura poblacionalnanti. A decir de quienes eran adultosdurante estas epidemias, hubo entoncesuna gran cantidad de muertes en cadaasentamiento: Dicen también que esta épocaresultó en una transición entre un pasado enque habían relativamente muchos Nanti, y unpresente, en que su población es mucho másreducida. Intentando un cálculo aproximativoa partir de estas observaciones impresionistasse podría decir que las muertes ascendierona entre de 30% a 60% de la población.Para aislarse de los misioneros, los Nantise marcharon y poco después los dominicoscerraron el puesto y trasladaron al resto dela población hacia abajo a la localidad que seconoce como Gavilán (Iwakichá, en idiomananti y Pakitsaari en idioma matsikenka).6453Nótese, sin embargo, que los planes para el tendido del gaseoducto no excluyen la construcción de caminos(Caffrey, 2002).

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAMientras estuvieron en el puesto delos dominicos, los Nanti tuvieron acceso aherramientas, las que circularon luego por losdiversos asentamientos del alto Timpía (Beiery Michael, 1998; Espinoza y Huertas, 2003).El agotamiento de este primer stock del quelas familias se habían hecho dependienteshabría coincidido con el momento en quealgunas familias nanti se encaminaron alCamisea en 1985, aprovechando una ruta quehabían explorado anteriormente. El móvil deeste desplazamiento habría sido el buscarrefugio ante el temor de ser atacados. El otrofactor que habría influenciado el traslado delTimpía al Camisea habrían sido las noticiasde presiones de otros grupos nanti desde lascabeceras del Timpía 54 .Ya en el alto Camisea, las agrupacionesnanti fueron desplazando progresivamentesus asentamientos río abajo 55 dondepudieron establecerse sin dificultad graciasal hecho de que los Matsigenka, antiguoshabitantes de esa región, ya no ocupabanpermanentemente esas tierras como resultadode un enfrentamiento anterior con pueblospanohablantes (comunicación personal, L.Michael, junio 2003). Poco después, en 1987los Nanti trabaron allí relaciones amistosascon el maestro matsigenka que había sido elartífice del traslado de Tayakome (en el Parquedel Manu) a Segakiato en 1970, quien les dioacceso a nuevas herramientas. Entre 1985 y1991 los grupos migrantes mantuvieron unpatrón de residencia disperso y móvil, peropara 1991-2 la mayor parte de las agrupacionesnanti del Camisea se habían reunido en elasentamiento de Montetoni (Beier y Michael,1998).El patrón de asentamiento en el altoCamisea fue inicialmente muy inestable, concambios frecuentes de localidad y la poblacióndispersa en varios pequeños asentamientos 56 .Ya en Montetoni, otro profesor matsigenkaprocedente de la comunidad de Chokoriarien el bajo Urubamba –Silverio Araña- indujoy forzó una serie de cambios en los patronesde asentamiento, matrimonio, vivienda yalimentación y sometió a los Nanti a unasituación de dominación cultural, económicay política que duró más de un lustro 57 . Tras unacreciente que inundó algunas chacras (1996)el profesor Araña alentó el establecimientode un nuevo asentamiento nucleado ríoabajo, Malanksiari, para tener facilidadespara comerciar algunos productos. Con él setrasladaron algunas pocas familias y la escuelaen medio de una situación conflictiva 58 .El profesor fue luego expulsado de esteasentamiento acusado de violar a variasmujeres y niñas. Dos años más tarde estaescuela también cerró sus puertas aunque seconserva su creación administrativa.Hoy en día la población Nanti del54En su informe de recorrido de abril del 2003 ELITES (2003: Conclusiones) se refiere a la numerosa y dispersapoblación en la ruta de Kiteni indicando: “es en este contexto que se presentan brotes de malaria, fiebre amarillaasí como el aumento de incidencia de leishmaniasis y otras enfermedades infecciosas” (cursivas nuestras).55Hasta donde pudimos establecer, por ahora, los comerciantes sólo surcan el río Camisea hasta Cashiriari.56Nótese que ya en 1762 los jesuitas habían observado que era necesario controlar el tráfico de personas y objetospara controlar la expansión de epidemias: “… y habiendo hecho su cuarentena en Ucayale [los Cocama deSantiago de la Laguna], los recibí por su instancia de prestado en mi pueblo, donde estuvieron cerca de unaño…. Celebrábase en este tiempo la comunicación, por no traer la peste, con tal cuidado, que aún las cartas seahumaban y teníamos avanzadas para que no entraran a los pueblos apestados ni con pretextos de despachos…”(Uriarte, 1987: 296).57Se conoce al menos dos locaciones previas a una distancia de 1 kilómetro aproximadamente (Michael y Beier,1998).58Los varones adolescentes (korákona) suelen separarse de sus familias y a dormir en otras casas, sea de unhermano del padre o una hermana de la madre, a quienes trata de padre o madre de acuerdo a la terminologíade parentesco, o en la casa de unos futuros parientes afines.65

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADalto Camisea asciende a poco menosde 300 habitantes. La mayor parte de lapoblación reside en el actual asentamientode Montetoni, ubicado aguas abajo y ala orilla opuesta de su ubicación original(actualmente 178 habitantes en 16 familias).La comunidad de Malanksiari, ubicada frentea la confluencia de la quebrada Malanksiariy el Camisea, cuenta con 91 residentesen 13 familias. Por último, unos pocosindividuos (5) de Montetoni y Malanksiarise han mudado recientemente a la bocade la quebrada Kuría, donde hasta hacepocos años la población predominante eraMatsigenka. Un nuevo asentamiento conpoblación de Marientari se ha ido formandoen Piriasanteri desde el año 2001, unas horasde camino arriba de Montetoni (CabecerasAid Project, 2002: sección 3; comunicaciónpersonal, Michael, agosto 2003). Un segundoasentamiento reciente con población delTimpía denominado Shinksebe se formóen el año 2002 (comunicación personal,L. Michael, agosto 2003). Estos últimosasentamientos se encuentran dentro de laReserva Territorial del Estado a favor de losKugapakori y Nahua y fuera del Lote 88. Sedesconoce el número de habitantes queestos asentamientos reunen. Se trata depoblación en aislamiento voluntario.Algunos individuos Nanti habitanen los asentamientos matsigenka deYopokoriari e Inaroato (ubicados dentro dela reserva), otros varios se han establecidotemporalmente en Segakiato, mientras dosjóvenes Nanti se encuentran estudiando enla comunidad matsigenka de Nuevo Mundo(Urubamba).Con relación a los Nanti del Timpía, lasestimaciones de población oscilan entre130 y 300 habitantes, distribuidos en variosasentamientos 59 . Parece que la mayorparte de la población Nanti del Timpía seencuentra aún en la zona de Marientari,aparentemente residiendo en más de unasentamiento. Marientari parece ofrecer losmejores suelos agrícolas hasta pasar el cañónque da paso al bajo Timpía. Se conoce deotros asentamientos nanti aguas arriba en elTimpía 60 , uno de ellos en el afluente izquierdodel Timpía, Inkonene, posiblemente algunoen el río Tigompinía (Beier y Michael,1998) y uno en Pariantimashiari (CabecerasAid Project, 2002: sección 3). Kimaroani,asentamiento que se encuentra unos 4-5días abajo del mecionado cañón del medioTimpía es referido por los dominicos comoasentamiento “de los nantis-kogapakoris” 61 .Este se habría formado en base a poblaciónque los dominicos se llevaron del puesto deChingateni y cuenta con una escuela. Hastaeste asentamiento llegan los Matsigenka deTimpía con frecuencia para cazar y pescar(Echeverría, 2003: 4; Espinoza y Huertas:2003: 15).Al igual que los asentamientos nanti delalto Camisea, los del Timpía se encuentrandentro de la Reserva 62 y fuera del Lotepetrolero 88. Pero mientras que la poblaciónnanti del Camisea está conformada porfamilias que en algún momento, entremediados de la década de 1980 y el presente,consideraron conveniente o necesario abrirse6659CEDIA, que menciona la existencia de 12 a 14 grupos de población en aislamiento geográfico voluntario en el AltoTimpía, estima una población total aproximada de 700 - 800 personas en esa región (Cabeceras Aid, 2002: sección3).60Aparentemente existe una cierta relación de hostilidad con éstos últimos a quienes temerían por “poseer lospoderes mágicos que les otorga una planta solo conocida por ellos” (Espinoza y Huertas, 2003: 16).61Expresión que traducida es un absurdo: “yo soy-asesinos”62Aunque algunos Nanti podrían encontrarse en las cabeceras del Manu.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAa la posibilidad de establecer relación conel mundo exterior, procurando mantener suautonomía, de lo que se sabe, los habitantesde estos asentamientos desean mantener suautonomía y aislamiento 63 . Sin embargo, enlos últimos años los misioneros dominicosde Timpía, apoyados por la Transportadorade Gas del Perú (TGP), han hecho incursionesal alto Timpía visitando los asentamientosde Marientari y de Inkoneni 64 . Ello pese alos antecedentes de su anterior experiencia(Echeverría, 2003). No se conoce los efectosde que esta nueva visita pueda haber tenidoen la salud de esas poblaciones. Otra fuenteindica que algunas de estas excursionesanuales organizadas por los dominicos hanresultado en visitas de Nanti del alto Timpíaa Kimaroari (Espinoza y Huertas, 2003:16), fenómeno que presenta gran riesgopara la salud de los Nanti del alto Timpía,quienes “tienen temor a ser contagiados deenfermedades” (ibid.: 21). Los Nanti del altoTimpía conservan la elaboración de ollas debarro y herramientas de hueso y bambú,además del consumo de ayahuasca. 65A través de los contactos con la sociedadnacional iniciados por los Dominicos de laMisión de Timpía los Nanti de las presentesgeneraciones conocieron las herramientasde metal. Es probable que hubieran tenidoacceso a ellas en el pasado antes de suaislamiento de las redes de intercambio.Como ya se señaló, en las décadas de 1970y 1980 los instrumentos de metal parecenhaber tenido un papel importante enciertos cambios en las dinámicas socialesentre los asentamientos nanti del Timpíay en la motivación de traslado hacia elCamisea (Beier y Michael, 1998, sección4.3). Por ejemplo en estos años el deseode muchas familias de usar las muy pocasherramientas de metal disponibles hizoque se intensificaran las relaciones entre losasentamientos y en el Alto Camisea que sejuntaran varios grupos.Desde entonces los Nanti han estadorecibiendo una variedad de bienesmanufacturados de diferentes fuentes. En laactualidad, la mayor parte de estos bienes noprovienen de relaciones comerciales, aunqueen Malanksiari algunas familias siembranporotos que intercambian con comuneros deCashiriari. Desde el principio de las relacionescon los Matsigenka han existido ocasionesen que los Nanti han aportado mano de obraa cambio de herramientas, en términos muydesventajosos. Porque las herramientas demetal y otros bienes manufacturados sontremendamente atractivos para los Nantiy porque no tienen formas establecidasde conseguirlos, estas relaciones de“intercambio” han sido y pueden serfácilmente aprovechadas por personasforáneas, como madereros que quieren sacarprovecho de la mano de obra “barata” de losNanti.IV.2 Idioma, identidad yautodenominaciónLos indígenas denominados Nanti hablanun idioma del subgrupo kampa de la familialingüística arahuac, que abarca tambiénlos idiomas asháninka, ashéninka, kakinte,63Esto fue comunicado al peresetente de Montetoni por un visitante Nanti del Timpía (L. Michael, comunicaciónpersonal, junio 2003).64No se sabe si este núcleo es el que es visitado por las brigadas de ELITES en su ruta Camisea-Timpía.65Aparentemente, el propósito sería convencerlos de trasladarse a la localidad denominada Gavilán (Iwákichá), másabajo en el bajo Timpía (Espinoza y Huertas, 2003: 20). Es altamente probable que esta población se encuentreexpuesta a epidemias recurrentes de IRA facilidadas por los contactos forzados. La situación sanitaria de esta zonano está sometida a vigilancia alguna.67

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADmatsigenka y nomatsigenka. Hasta ahora haypoco acuerdo entre los lingüistas acerca decómo agrupar y clasificar estas variedades encuanto a sus divisiones en idiomas distintos oen agrupaciones de dialectos (cf. Aikhenvald1999, Campbell 1997, Kaufman 1994, Payne1978, Solís 2003). De hecho, se ha planteadola hipótesis de los idiomas del subgrupokampa componen un conjunto de idiomasen emergencia (Kaufman 1994, Solís 2003);es decir, un set de idiomas que están encurso de un proceso rápido de diferenciaciónlingüística. Tal proceso ha resultado en unconjunto de idiomas que se encuentranactualmente en una posición ambigua,entre idiomas distintos y dialectos de un sóloidioma. De ahí la discusión de si el nanti y elmatsigenka son idiomas distintos.De todos los idiomas kampa, el nanties más estrechamente relacionado con elidioma matsigenka, y sobre todo, con eldialecto de matsigenka hablado por losresidentes originarios de la cuenca del ríoManu. Sin embargo, las diferencias entre losdos idiomas son suficientemente grandescomo para que se presenten dificultadesimportantes en la comunicación entre loshablantes del idioma nanti y los del idiomamatsigenka. El idioma nanti muestra muchasinnovaciones en la fonología, la morfología,y la sintaxis que no se hallan en los otrosidiomas de la familia kampa, y que provocandificultades en la comunicación con losMatsigenka (Michael 2001). Se observaque cuando gente Nanti y Matsigenkaintentan comunicarse acerca de temassencillos, haciendo el intento de hablarlentamente, y con oraciones cortas, hay unalto nivel de intercompresión. Sin embargo,cuando se incrementa la complejidad delos temas y la rapidez en el hablar, el nivelde intercomprensión disminuye al puntoen que los malentendidos pueden sernotables y la intercomprensión casi nula 66 .En términos generales se puede equivaler elnivel de intercomprensión entre hablantesde nanti y matsigenka como el que existeentre hablantes de castellano y portugués.Unos pocos jóvenes nanti han aprendidoalgo de castellano pero en general tienendificultad para expresarse en este idioma yuna comprensión e limitada de éste.En el pasado, el término empleadoen la región para referirse a los Nanti (yotras poblaciones) era el de procedenciamatsigenka “kogapakori”, término con el quese refieren a enemigos y que propiamentesignifica “asesino”, “criminal” o “uno quemata gente por gusto” (Cabeceras AidProject, 2002: sección 2.2). Por extensión selo ha usado para referirse a las poblacionesde áreas de cabeceras renuentes al contacto,las que eventualmente incursionaban en losasentamientos de sus vecinos para llevarherramientas. Por lo tanto, la expresión“kogapakori” no es adecuada como nombrepropio y es rechazada explícitamente por losNanti como apelativo para designarlos 67 .Como lo explican Beier y Michael (1998),“la cuestión de la autoidentidad de los Nanties sorprendentemente sutil y complicada”,puesto que la misma supone que la gentecomprenda el sentido que desde nuestra6866Es notable que un joven Nanti que permaneció en el hospital de Kirigueti algunos meses para recibir tratamientocontra TBC, encontró varios ashéninkas (‘Campas’) que venían de la cuenca del río Tambo y comentó que noencontró más dificultad en entender el idioma de los Ashéninkas que la que tenía con el de los Matsigenka.Esto es una señal que el nivel de diferencia entre los idiomas nanti y matsigenka es comparable con el nivel dediferencia entre nanti y ashéninka.67Todavía el Informe de impacto ambiental y social del BID (2003: sección 4.7) se refiere ocasionalmente a los Nanticomo Kugapakori: “…The most numerous ethnic group among the voluntarily isolated groups is the Kugapakori,also called Nantis or Kirineri, with a population of about 1,500 people…”

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAexperiencia estatal damos a los etnónimos.Aunque los Nanti podrían afirmar que son“matsiguenka” en tanto seres humanosdotados de moralidad, distintos de losllamados kogapakori y de los birakucha(blancos, mestizos), no implicarían con elloque hacen parte de la misma sociedad queaquel pueblo indígena al que en el contextoactual conocemos como Matsigenka. Antesbien, como lo explican Beier y Michael(ibid.), en base a la ideología endogámicaque excluye matrimonios con otros, los Nantiexcluyen a los Matsigenka de la categoríade gente con la que uno se puede casar; encontraste, esta categoría sí incluye a los Nantidel río Timpía.El término “Nanti” es una expresión quesignifica literalmente “yo soy” y que si bienno tiene en su origen un sentido comoetnónimo o etiqueta étnica tiene la virtudde ser un término aceptable y de enfatizar lacondición de los Nanti como pueblo culturaly políticamente autónomo con referenciaa otros pueblos indígenas, en particularlos Matsigenka 68 . Los Matsigenka, quienesson sus vecinos geográfica y culturalmentemás cercanos, tienen respecto de los Nantiuna perspectiva subordinadora en tantogente pretendidamente “menos civilizada”.Se trata de un tipo de relación política yeconómica desarrollada históricamente porlos Matsigenka “ribereños” con los habitantesindígenas de las cabeceras (Camino, 1977) 69 .En este caso, este modelo de relaciónes el que mantienen particularmente losMatsigenka de Segakiato (medio Camisea),tal vez por haber sido gente de esacomunidad quien los contactó inicialmente ypor habitar en una zona que hizo parte de sucorredor tradicional de uso de recursos.IV.3Situación legalMalanksiari y Montetoni no son dos“comunidades nativas” o una comunidadnativa 70 en el sentido estricto y legaldel término que implica su definición yreconocimiento de jure como personasjurídicas. No obstante, como pueblooriginario, anterior al Estado, los Nantino requieren ser reconocidos para tenerexistencia legal. Tampoco requieren de dichoreconocimiento para detentar un derechode posesión y propiedad sobre sus tierrasancestrales.La figura de reserva territorial es,como se ha dicho, una figura de caráctertemporal. Esta debe definirse en función dela evolución de la situación de la poblacióny sus recursos y, en principio, a favor de unafigura legal definitiva que otorgue mayorseguridad a la propiedad de las tierrascuando el sujeto esté en condiciones de serdefinido como “comunidad nativa”. En estecaso, los términos de la ley sugieren que estoocurre cuando la población no se encuentramás en una situación de aislamiento o decontacto esporádico, condición vaga quecarece de parámetros legales. Entre estosparámetros no se encuentra de maneraexplícita la condición de nomadismo, aunquese suele asociar o tomar como sinónimos68Se trata de una distinción que tiene un carácter histórico, actual. Hoy en día esa distinción es relevante paraafirmar la autonomía; más adelante puede suceder que la distinción no lo sea para los Nanti y que a nivel derepresentación, política de relaciones con el Estado y de representación se sientan cómodos bajo otra etiquetacomún a otro pueblo.69Se trata de un tipo de actitud y relación, común en la región, entre los habitantes de la ribera y los del interior quetiene su correlato en el tipo de relaciones económicas que se establece entre los unos y los otros, caracterizadaspor las ventajas a favor de los ribereños.70Por eso en este documento empleamos generalmente el término asentamiento antes que el de comunidad en elcaso de los asentamientos de los Nanti.69

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADla idea de “nomadismo” y de “contactoesporádico”. Es de notar, en este sentido,que el carácter nómade que se atribuye alos pueblos indígenas en aislamiento noes tal pues no se trata de poblaciones quetienen un patrón de itinerancia constanteo que vaguen sin rumbo, sino de pueblosque hacen un uso diversificado espacial yestacionalmente de los recursos del bosquetropical. En el fondo, el concepto manifiestael prejuicio reflejado en la asociación deideas: indígena en aislamiento voluntarionómade salvaje 71 .Dejando de lado esta perspectivabasada en prejuicios, lo cierto es que salvolos Nahua, los demás pueblos incluidosen la Reserva aún no han solicitado sutitulación como comunidades. La exclusióndel área que se titule a favor de los Nahuano debe poner en riesgo la existencia de lareserva territorial, la que deberá mantenerseíntegramente a excepción de lo señaladomientrasno se las convierta en terrenoscomunales. Dicho proceso requerirá quese tome en cuenta plazos adecuados parapermitir a los Nanti definir con tiempo lasfórmulas más adecuadas para proteger susderechos y formular sus estatutos internos.Cabe señalar que si bien losprincipales asentamientos nanti en elCamisea, Montetoni y Malanksiari son dosasentamientos políticamente autónomos, nonecesariamente requerirán ser establecidosa futuro como comunidades separadas,con títulos de propiedad aparte. Podríandefinirse como una sola comunidad yque su población defina una zonificacióninterna, una distribución interna de derechosy las competencias de las autoridadesinternas en un estatuto formulado cuandoestas poblaciones, comprendan mejor lanaturaleza de esa persona jurídica y dela noción de títulos de propiedad y esténen condiciones de definir la fórmula másconveniente 72 . Una clara definición de lasituación los Nanti del alto Timpía requeriráaún más tiempo. Algunas presiones actualesen el sentido de establecer en el corto plazocomunidades nanti y títulos comunales a sufavor en el alto Camisea parecen obedeceral ánimo de disolver la reserva territorial y deforzar al resto de la población en aislamientovoluntario a integrarse a las comunidadesque se reconozca de modo de “liberar”territorios y evitar el uso de procedimientossujetos a supervisión estatal 73 .IV.4Perspectivas del entornoEs difícil establecer hasta qué punto o dequé manera los Nanti entienden y analizanla dinámica social del mundo exterior ysu relación con su actual situación. Unalimitada comprensión de este universo quecrecientemente condicionará sus vidas,evidentemente limita sus posibilidades deresponder y defenderse. A partir de algunasentrevistas con los peresetentes (lídereslocales) de Montetoni y Malanksiari sabemosque están conscientes de la existencia dealgo que se llama “gobierno” el que tienepoder, soldados y posibilidades de imponer7071La superación de tal situación tendría como reflejo administrativo el establecimiento de una escuela con eldoble sentido de civilizar y fijar a una población. También el sector salud entiende que los Nanti constituyen unapoblación “nómade”. En el diagnóstico situacional de salud de la Micro Red de Camisea se señala por ejemplo:“existen todavía a la fecha los grupos Nanty y Nahua en condiciones de NOMADE (no contactado) (MINSA-Cusco,2003).72Un informe de Cabeceras Aid (2002: sección 3) señalaba: “Los dos líderes Nantis del Alto Camisea dicen quequerrían mantener las dos comunidades distintas”73De hecho, ya desde la década de 1990 personal de la empresa petrolera Shell planteó repetidamente no sólo laconveniencia de titular las tierras de Montetoni, sino que afirmó que éste era un deseo expreso de sus habitantes.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAreglas que afectan sus vidas 74 . No está claroque entiendan la existencia o pertenencia delos sectores públicos o las motivaciones delos “toktoro” (doctores) que vienen de BocaCamisea y Quillabamba. Conocen tambiénque hay algún tipo de ordenamiento legaldel que depende la garantía de su territorioy saben que nadie sino las agrupacionespara las que se creó la reserva tienenderecho a vivir en ella y aprovechar susrecursos. Conocen la existencia de la reservadesignada en su favor y afirman su derechoa conservar un ambiente equilibrado bajo sucontrol 75 .Su conocimiento y compresión de lasoperaciones de Pluspetrol del proyecto degas es limitado, como podría esperarse, apesar de las continuas visitas de personal dela empresa a las comunidades nanti. A partirde conversaciones se deduce que comola infraestructura construida por Pluspetrolestá al oeste del territorio actualmenteaprovechado por los Nanti, éstos noubican con precisión dónde se realizan lasoperaciones ni su alcance 76 . El siguiente esun diálogo con el peresetente de Montetonireferido a sus relaciones con personal de laempresa 77 .Pregunta: Quién viene por helicóptero a visitarte?Respuesta: La Compañía. Ellos vienen porhelicóptero y nos visitan acá. (Hace una pausa)Vienen, kobenkaari. Ellos nos visitan. Vienen poraquí 78 . El dice: “Es apropiado que los visitemos.Esto es tu tierra. No otro sitio. No vayas a otrositio”. Yo le respondo: “Nosotros no vamos a ir aotro sitio”. Ellos dicen: “Voy a visitarlos aquí aayudarles. Dice kobénkaari.Pregunta: Han escuchado de la Compañía?Respuesta: Sí, he escuchado.Pregunta: Qué hace la compañía?Respuesta: Ellos trabajan. Hacen caminos. Esoes lo que ha explicado. Dijo “va a haber petróreo,va a aparecer [surgir]. Va a aparecer y él [laCompañía] va a ‘jalar’ [en la forma de fluido]”.Pregunta: Qué es petróreo?Respuesta: No voy a decir qué es petróreo. Eldijo que lo va a jalar en una manera buena. Va ajalarlo a Lima, no acá sino a otro sitio.Pregunta: Es petróreo lo que va a jalar?Respuesta: Es petróreo.Pregunta: La Compañía los visita aquí?Respuesta: Sí ellos nos visitan. Vinieron porhelicóptero. Vinieron mucho. Vemos mucho a ellosaquí. No durmieron, a medio día se fueron. Eldijo: “Vamos a ayudarlos”, así decía. “Si quedanaquí podemos ayudarlos”, así decía, “Si quedanaquí, nosotros podemos ayudarlos”, sí, así decía.Pregunta: El hablaba sobre petróreo? Qué decía?Respuesta: Está bueno. Nosotros vamos a jalarlopor Lima, con mucho cuidado vamos a hacerlo. Éldice “Si se acerca al petróreo es venenoso”Pregunta: El dijo que ustedes no deben visitarmás abajo?Respuesta: Sí, él dijo “aquí ustedes están bien.No vayas a Segakiato a visitar. Si están acá74Preguntado el Presidente de Montetoni si lo había visitado el “gobierno”, respondió que no.75Así por ejemplo rechazan el uso de escopetas en su territorio porque ahuyentan los animales; rechazan también elque gente ajena venga a fabricar canoas con sus árboles de manera fina o a sacar hoja de manera indiscriminada.Afirman que donde viven actualmente es donde quieren quedarse y tienen derecho a hacerlo y resienten elamedrentamiento que sobre ellos hace personal de instituciones ligadas al Parque Nacional del Manu.76Al preguntar quiénes vinen de visita desde río abajo, el peresetente Migzero no incluyó al personal de la empresaen su recuento.77Entrevista grabada de Lev Michael con el peresetente Migzero en Montetoni, 7.6.200378La empresa ha instalando recientemente una radio y antena y visita los asentamientos nanti con cierta frecuencia.71

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADnosotros podemos ayudar con cualquier cosa”.Pregunta: Para qué vinieron por aquí?Respuesta: Para traernos ollas, machetes,cuchillos. Por eso. Él dijo: “No escapen ustedes porel monte”.Pregunta: Vinieron recién?Respuesta: Sí, antes que vinieran ustedes. Ellosvisitaron. Cualquier día ellos van a venir parauna visita.El diálogo permite apreciar no sólo lafrecuencia de las visitas, sino también laambigüedad de los mensajes que los Nantireciben, así como una percepción no muyclara de las motivaciones de los visitantessólo interesados en que los Nanti no sedesplacen hacia otras zonas de la reservaterritorial.IV.5Amenazas externas y riesgosLas potenciales presiones sobre losNanti son desproporcionadas para el tamañopoblacional de este pueblo indígena.Los riesgos específicos sobre la salud ysobrevivencia física como pueblos, serándiscutidos más adelante en relación con lospatrones de morbilidad y mortalidad queactualmente exhiben y la respuesta social.Como se ha señalado, el Lote petrolero88 se superpone a la Reserva KugapakoriNahua en 2/3 de su extensión. Si bien enla actualidad el área que corresponde alterritorio nanti no está comprometida poractividades de extracción, ello no excluyeimpactos directos e indirectos generadospor dicho proyecto (ver sección IV.5). Dehecho, el informe preparado por el BID(2003: 56) señala que tomando en cuenta elproyecto Camisea, es decir los tres principalescomponentes que se desarrollan en las tresregiones del país, “los impactos potencialesmás significativos son impactos a medianoy largo plazo en conexión con la posibleintensificación de las actividades extractivasen la Reserva Kugapakori Nahua” establecidaa favor de los pueblos en aislamientovoluntario y en el ámbito del bajo Urubamba,el posible incremento en el acceso al bajoUrubamba por parte de colonos, madererosy cazadores ilegales utilizando el derechode vía. En ese contexto el informe señalaque los daños en la población aisladapodrían ser permanentes (ibid.: 67). Elinforme señala que el mayor riesgo estáasociado a las actividades sísmicas dentrodel Lote 88, debido al riesgo de contactosaccidentales 79 y a sus efectos negativos anivel de la introducción de enfermedades,lo que “podría dañar su integridad física ysobrevivencia”.Aún así, se ha pretendido declarar elalto Camisea como área fuera del impactodirecto del proyecto 80 . Así, en ocasiones laempresa ha señalado que el alto Camisea norecibe impactos directos del proyecto en unintento de tomar distancia de las noticias deepidemias en esa región (informe COMARU,julio 2001). Sin embargo, las repetidas visitasde Pluspetrol a los Nanti de Montetoni yMalanksiari, y la reciente entrega de unequipo de radiofonía y su correspondiente7279Los que en la práctica no son necesariamente accidentales ya que se conoce de contactos que pudieron haberseevitado.80Resulta curioso que el informe del BID (2003: 51) ofrezca la afirmación discutible de que Montetoni y Malanksiariestán “fuera del área de influencia directa o indirecta del proyecto”. Sin embargo, más adelante ese mismodocumento condiciona el préstamo del BID a la realización de una campaña de salud en estos asentamientos yen Santa Rosa de Serjali (BID, 2003: 123.iii) y señala expresamente que el derecho de vía (ROW) de las líneas deflujo entre las plataformas de explotación podría dar acceso a la reserva Kugapakori.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAantena al primero de los asentamientosparecen en cambio reflejar que la empresaadmite que esta población se encuentradentro del área de influencia del proyecto 81 .No de otra manera se puede entendertambién que el Convenio de cooperaciónmutua firmado entre Pluspetrol y la DISACusco en el año 2002 establezca entre suscompromisos centrales el de prestar apoyologístico a las brigadas itinerantes en suruta hacia los asentamientos nanti del altoCamisea y alto Timpía para atender el riesgode brotes epidémicos.En el momento las empresas delconsorcio liderado por Pluspetrol al parecerestan interesadas en asegurar que los Nantino se asienten en la porción de la ReservaNahua Kugapakori que se superpone alLote 88 y parecen estar preocupadas con elprogresivo traslado de familias nanti haciaKuría, muy cerca del lindero del Lote 88(Entrevista al peresetente Migzero. Montetoni7.6.2003. ver página 59). Ese es el mensajeque Pluspetrol parece estar trasmitiendoa los Nanti en sus visitas a Montetoni porhelicóptero 82 . En sus recientes visitas elpersonal de Pluspetrol ha indicado a losNanti que no deben moverse, que ellos asípodrán visitarlos y ayudarlos (ver extractosde entrevista, más arriba). Cabe señalar quede encontrarse poblaciones en situación deaislamiento voluntario o contacto inicial enel área inmediata a la zona de operaciones,las empresas petroleras estarían obligadasa aplicar protocolos más rígidos antes dela realización de sus actividades o inclusoinhibirse de operar 83 . Mientras que es posibleafirmar que para resguardar la salud de lospueblos en situación de contacto inicial esconveniente que se conserve una distanciafísica y que se controle las cadenas decomunicación con las zonas de dondeprovienen los brotes de enfermedadestransmisibles, no puede atribuirse la empresael derecho de controlar los movimientos depoblación de los Nanti al interior de la reservaestablecida por el Estado específicamente ensu favor. Ello vulnera, como se ha señalado,los derechos reconocidos por la legislaciónnacional e internacional a favor de lospueblos en aislamiento voluntario.Contactos forzados han ocurridotambién en el Timpía, donde TGP haapoyado el traslado de las expedicionesde los dominicos dirigidas a contactarlosy, posiblemente, a asegurar –de la mismamanera- que se mantengan fuera del lote(Boletín Selvas amazonicas Nº 181. Marzo-Abril 2003). Los intentos de tomar contactoa paso forzado y de contravenir la decisión81Es de notar que en marzo (26-7) de 2001 Pluspetrol realizó una reunión en Nuevo Mundo con comunidadesmatsigenka para dar a conocer sus planes de operación, la empresa señaló que la Reserva y las comunidadesnanti y kugapakori (sic) estaban dentro del área de influencia directa del proyecto.82También en el pasado las comunidades recibieron visitas por medio del helicóptero de Shell Prospecting andDevelopment Peru (SPDP). Cabeceras Aid (2002: sección 3) reporta “por lo menos tres visitas de obreros petrolerosde Shell, investigadores y equipos médicos, entre los años 1997 y 1999”.83Cuando se ha encontrado a familias matsigenka en el medio Camisea que se mantienen aisladas, Pluspetrol hapedido a sus intérpretes matsigenka que intervengan para indicar que no deben acercarse a su área de trabajoy la empresa reporta que cada vez que ello ha sucedido las familias han retornado a sus asentamientos (BID,2003: sección 5.3). Siguiendo recomendaciones del BID, en mayo del 2003 se suspendieron actividades en la líneade flujo de San Martín 3 hasta determinar el riesgo de contacto con poblaciones en aislamiento voluntario. Sinembargo, un “rapid social assessment” del area del Lote 88 centro de la Reserva Kugapakori Nahua realizado afines de mayo del 2003 fue la base para que la empresa pudiera reiniciar sus actividades (BID, 2003: 5.4) En éstese dice: “en términos generales, estamos en condiciones de aprobar la continuación de las obras de ingeniería enSan Martín 3, así como las obras en las líneas de flujo entre San Martin 1 y San Martin 3, sujeto a que se cumplanlas recomendaciones mencionadas arriba sean tomadas en cuenta” (traducción del inglés). (Ossio y Montoya,2003). Ver también pronunciamiento público de AIDESEP del 1.7.2003.73

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADde este segmento de población Nantide mantenerse en aislamiento entrañanel alto riesgo de impactos graves en lasalud de esta población. Es de notar que,históricamente, se aprecia que cuando unapoblación decide tomar contacto con elmundo exterior, mientras otros segmentosprefieren mantenerse en aislamiento, losprimeros actúan como colchón de losimpactos directos y por esa vía se lograevitar impactos a la salud más globales y segarantiza a la población más tiempo paraprocesar los cambios sociales y culturales.Los intentos por tomar contacto con todos lossegmentos nanti atentan claramente contraesa posibilidad y acrecientan la vulnerabilidadde este pueblo. Debe recordarse que estapoblación ya sufrió de manera dramática lasconsecuencias de contactos forzados en elpasado.Si bien la reserva queda excluida delotorgamiento de concesiones forestales, éstano está al margen de ciertos apetitos 84 . Enel año 1997 algunos comuneros originariosde Segakiato extrajeron madera del altoCamisea, la que les fue decomisada. En elaño 2002 un nuevo ensayo fue puesto enpráctica aguas arriba de Kuría, logrando loscomuneros vender la madera a intermediariosen el bajo Camisea con destino a Sepahua. Amediados del 2003 se tenía indicios de quese preparaba una nueva incursión de estetipo con el pretexto de dar a Malanksiari uncentro comunal. El ingreso de madereros a lazona incrementaría los riesgos de contagiode enfermedades, aparte de incidir en labase de recursos disponible.Pese a la reducida presión que lospropios Nanti ejercen sobre el ambiente–debido a su baja densidad y tecnologíaen uso, sus derechos pueden quedarsubordinados a los intereses de lasorganizaciones ambientalistas. Hacia elsureste, zona tradicional de caza de losNanti, las autoridades del Parque Nacionaldel Manu están interesadas en limitar susmovimientos 85 .Las amenazas actuales sobre lascondiciones de vida de los Nanti no serefieren sólo a su integridad o sobrevivenciafísica y derechos básicos, sino que sonprevisibles impactos inmediatos sobrela cultura y forma de organización bajocondiciones de interacción que no sonigualitarias. Como se ha señalado, en ladefinición de las posiciones relativas depoder o campos de interacción intervienende una manera crítica el acceso a recursostecnológicos y el estado de salud. Dichascondiciones de interacción rigen inclusomuy claramente con relación a actividadesmisioneras 86 . No puede pretenderseque ambos polos disponen de cuotasequivalentes de poder en el marco delordenamiento estatal.IV.6 Impactos y riesgos socioambientalesEl desarrollo del proyecto Camiseaha traido consigo importantes cambios e7484El reciente DS 028-2003-AG excluye el desarrollo de actividades económicas nuevas ejecutadas por poblacióndistinta que a quella que tiene derecho al área reservada.85Poco antes de la visita del equipo de estudio al alto Camisea, personal del ProManu había decomisado lasherramientas de una familia nanti que había realizado una expedición al alto Manu y había visitado Montetoniamenazando al peresentente haciéndolo responsable. Los instrumentos fueron dejados aguas abajo en el bajoCamisea. Debe establecerse qué autoridad tiene este personal para llevar a cabo acciones de este tipo e intimidara los Nanti.86En los asentamientos de Montetoni y Malanksiari actúa un pastor evangélico; en el alto Timpía buscan actuar losmisioneros dominicos.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAimpactos en la cuenca del Urubamba. Estostienen reflejos directos e indirectos en el altoCamisea y Timpía. A manera de presentacióndel contexto sub-regional, y para visualizar losimpactos sobre la cuenca del Camisea quetienen el potencial de afectar las condicionesde vida de los Nanti insertamos un cuadroque resume los impactos socio-ambientalesdel proyecto tal como son percibidos porcomuneros de las comunidades matsigenkacircundantes a la reserva territorial KugapakoriNahua (Espinoza y Huertas, 2003: 42-5).Cuadro Nº3:Impactos socio-ambientales del Proyecto Gas de Camisea sobre las comunidadesque circundan la Reserva Kugapakori NahuaAsentamiento/comunidadCNTimpíaCNC h o k o r i a r i –TicumpiníaOperacionesespecíficas-Planta de gas-Tráfico-Planta de Gas-Pozos y tuberías-Sísmica-TráficoImpactos socio ambientales• Aproximadamente 10 familias están siendo afectadasdirectamente por el paso del gasoducto.• Alejamiento de la fauna del bosque y disminución de la caza.• Disminución de la fauna acuática y del “mijano” (desove)• Incremento de casos de Leishmaniasis y Malaria en los últimosmeses.• Aumento de la desnutrición infantil ante la ausencia de lospadres de familia, contratados por la empresa.• Temor a la introducción de enfermedades nuevas por lapresencia de foráneos peruanos y extranjeros (venéreas,fiebre amarilla)• La presencia foránea y sus excesos (prostitución, borracheras)causa molestias a los Matsiguenkas.• Apertura de vía de gasoducto causa desbarrancamientosy ensucia quebradas empleadas por los pobladores paracocinar, asearse, etc. Consecuente necesidad de buscarnuevas quebradas con agua limpia (traslados) o dependenciade la Empresa para el abastecimiento de agua.• Preocupación por rupturas o problemas que podría representarla presencia del gasoducto en el futuro.• Apertura de derecho de vía ha ahuyentado a la fauna delbosque y la ha alterado significativamente.• El tránsito de embarcaciones y helicópteros esta ahuyentando alos animales. Se dificulta realizar actividades de subsistencia.• Tres familias han sido afectadas con el paso del gasoducto sobresus chacras. No están conformes con las indemnizacionespagadas por los daños, a pesar de haber firmado conveniosaprobándolos.75

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADCNCashiriariCNSegakiatoCNShivankoreni-Pozos y tuberías-Sísmica-Pozos y tuberías-Sísmica-Planta de gas-Pozos y tuberías-Sísmica-Tráfico• Quebradas afectadas por paso de gasoducto. Pobladoresfirmaron autorizaciones y recibieron indemnizaciones sintener una idea clara de lo que iba a suceder. Ahora reclamana funcionarios de la empresa por los daños, sin que estosrespondan.• Agotamiento de peces y, consecuentemente, mayoresdificultades para abastecerse de alimentos. Este año no sepresentó el mijano.• Durante los 3 meses de sísmica, prácticamente no huboanimales de monte, y por ende, tampoco se pudo abastecer decarne a las familias.• La quebrada Potogoshiari y otras más fueron afectadas por lostrabajos de sísmica. La población tuvo que trasladarse a otraszonas para pescar y conseguir agua limpia.• Aparición de nuevas molestias como mareos, vómitos ydesmayos a partir de agosto. La promotora de salud relacionaeste hecho con la ejecución de las operaciones de quema degas en el pozo San Martín.• Han aumentado los casos de desnutrición.• Contaminación de río Sachavacayoc por derrame desustancias tóxicas cada vez que llueve.• Contaminación del río Camisea, un relacionista comunitario dela empresa ha recomendado a la promotora de salud que losniños no se bañen en dicho río por estar contaminado.• Temor de introducción de nuevas enfermedades por el trasladode obreros enfermos a su comunidad para su recuperación.• Disminución de animales de monte y peces.• Tránsito constante de helicópteros molesta a la población yespanta a los animales de monte• Próximos traslados de grupos familiares a la comunidadTayacome en el Parque Nacional del Manu.• Derrumbes en las nacientes de la quebrada Pecumbirintse yafectación a todo su curso.• Río Camisea contaminado• Disminución de animales de monte• Disminución de la pesca por constante paso deembarcaciones.• Peligro por desplazamiento de embarcaciones de la empresa atoda velocidad.• Vegetación afectada en los lugares donde se han hechopruebas de gas.• Temor de los trabajadores de informar sobre irregularidades enoperaciones de la empresa por temor a ser despedidos• Temor de expansión de enfermedades nuevas desde loscampamentos donde se concentran los trabajadores.76

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIACNKiriguetiCNNueva Luz-Planta de gas-Transporte-Tráfico-Tráfico• El 25 de agosto, Gianina Tami, una niña Matsiguenka de 7años de edad, que se encontraba lavando en la orilla delrío Urubamba, fue alcanzada por el oleaje producido ante elrápido paso de una embarcación de la empresa, causando suahogamiento.• El paso diario de numerosas embarcaciones y helicópteroshan ahuyentado a los peces y animales de monte• Disminución de los peces para la alimentación.• Dificultades para pescar por constante paso de embarcacionespor el río• Han aparecido personas extrañas por la comunidad. Tienentemor de que sean subversivos o narcotraficantes queaprovechan el movimiento causado por la presencia de laempresa para realizar sus acciones.Fuente: Espinoza y Huertas, 2003: 42-5.Como observa Goodland “elimpacto sobre los poblados indígenas esprobablemente el más severo de todoslos impactos del proyecto de gas deCamisea” (2003: 29). Otras fuentes señalan:“la población identifica pocos impactospositivos” (ACPC, 2002). No corresponderealizar aquí un análisis detallado de losimpactos sobre las comunidades matsigenkaque rodean la reserva 87 . Lo que interesa eneste acápite es identificar aquellos impactossocio-ambientales en dichas comunidades,que hacen parte del entorno y que, demanera directa o indirecta, afectan o puedenafectar la vida y ambiente en las cabecerasde los ríos comprendidos en la Reservaterritorial Kugapakori Nahua y el territorionanti en particular.IV.6.1 Contaminación de aguas ysónicaUno de los impactos de los que la genteestá más conciente es el vinculado a ladesaparición de los peces en el Urubambay la disminución de éstos en los cursosbajos de los afluentes, como el Camisea, loque viene resultando en una disminuciónde la oferta protéica en las comunidadesmatsigenka y que, por consiguiente, tiendea elevar la presión de la población sobrelos recursos del medio y alto Camisea. Estaperturbación de las aguas y equilibrio dela fauna acuática está relacionada con elincremento en el tráfico fluvial.Estudios a cargo del SmithsonianIntitution y ERM han caracterizado el ríoUrubamba como poseedor de una grandiversidad y abundancia de peces, mayorque la de zonas aledañas como el Manu.No obstante esa situación puede estarcambiando. Estudios de monitoreo de laactividad de pesca e hidrobiología en elbajo Urubamba realizados en marzo y juniode 2003 (Ortega y otros, 2003a y 2003b) conreferencia a estudios similares realizadosen 1998 y 2001 indican algunos cambios87Distinguimos aquí aquellos que impactan sobre esas comunidades sin afectar a la reserva, pudiendo afectar ala cuenca baja del Urubamba y los cursos bajos de sus afluentes, de lo que afectan directa o indirectamente alterritorio y sociedad nanti.77

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADimportantes en términos de la vida acuáticay la oferta de peces. Así, utilizando el testno-parámetrico de Kruskal-Wallis el análisisreveló diferencias significativas entre ambosperíodos de estudio 88 . Asimismo, el estudiodestaca la absoluta dominancia de pecesde la familia Characidae, los cuales sonde talla pequeña: entre 80% y 90% de lasespecies colectadas correspondieron acuatro especies de esta familia. En contraste,las especies altamente valoradas por lapoblación de “boquichico” (Prochilodusnigricans), “lisa” (Schizodon fasciatus),“sábalo” (Brycon cephalus), “yahuarachi”(Potamorhina altamazonica), “doncella”(Pseudoplatystoma fasciatum) se mostraronprácticamente ausentes. Su ausencia podríaresultar altamente significativa en la medidaque como lo señalan los autores, se tratade peces migradores, generalmente dereproducción anual, los cuales puedenseñalar las tendencias de sus respectivaspoblaciones (ibidem: 23). A ese respecto,comuneros de diversas comunidadesmatsigenka comentaron al equipo deestudio que van dos años que no hay“mijano” propiamente en el Urubamba,es decir que hay ausencia de bancos depeces que se trasladan de forma masivaaguas arriba estacionalmente para desovar.A pesar de que la empresa ha informado alos comuneros que en cuanto baje el tráficofluvial se regularizará la presencia de peces,no se ha estudiado y conoce suficientementela dinámica migratoria y la magnitud delimpacto como para poder garantizar elretorno a la normalidad.El estudio también reveló que lapoblación local -altamente dependientede la pesca- tiene una percepción bastantegeneralizada de cambios en la oferta depeces. Así, con referencia a los últimoscinco años, 25% de los entrevistados en 4comunidades del bajo Urubamba y una en elbajo Camisea, manifestaron que la intensidadde pesca el 25% es menor; 50% indicó quela variedad y abundancia de los peces hadisminuido; y 20% percibía que el tamaño delpez ha disminuido. En cuanto a las posiblescausas de este fenómeno, 100% de losentrevistados señaló el intenso tráfico fluvialy un 33.3% identificó como factor adicionalla contaminación producida por el derrameocasional pero repetido de combustible 89 .El Proyecto Camisea ha generadoun un radical incremento de tráfico deembarcaciones fluviales de gran tonelajeen la ruta Pucallpa, Atalaya - Maldonadilloy Malvinas, particularmente desde el iniciode las operaciones del actual consorcio yel inicio de la construcción del gaseoducto.En el invierno 2002-2003 este tráfico llegóa ser tal que fue necesario instalar casetasde control de tránsito en las comunidadesy diversos puertos del bajo Urubambapara asegurar que éstas bajaran lavelocidad y evitar así accidentes con otrasembarcaciones. Aunque no ha sido posibleverificar el nivel de tráfico en los meses deinvierno en que el tráfico fue más alto 90 , los7888Test de Kruskal-Wallis; n= 144; p =0,0025 (ibidem: 9). En junio 1998 se identificó 66 especies, mientras que en junio2003 sólo se capturó 50. No obstante los investigadores señalan que a estas diferencias deben haber contribuidolos cambios en la metodología empleada (distinto número de lugares de colecta y duración de ésta) y tamaño delas crecientes de 1998 y 2003 respectivamente. Aunque los autores atribuyen un papel importante al barbasco noexplican por qué o cómo se ha establecido un uso diferencial del barbasco a lo largo del tiempo.89El estudio mencionado no encuentra en el bajo Camisea indicios de alteración química de las aguas, pese a losreportes de presencia de metales pesados. Cabe señalar que en las cercanías de los pozos el agua de los lodossale a una tempratura en el orden de 175F.90Los reportes de monitoreo no proporcionan siempre información sobre tráfico, aún cuando el EIA lo considerabauna variable de riesgo que la empresa controlaría. Ninguna de las dependencias responsables del monitoreo derecursos y el proyecto ha exigido se presente información sistemática sobre el tráfico y sus efectos.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAcontroladores contratados por Pluspetrol queestán en funciones desde marzo del 2003,informaron que algunos días la frecuenciaera tan alta como cada 10 minutos. Este datocoincide con las previsiones en el EIA queanticipaban el tráfico de 60 embarcacionesde las empresas y sus contratistas por día (endías hábiles para la navegación de 12 horas =5 por hora). A este tráfico se suma aquel deembarcaciones de los pobladores locales yde los comerciantes 91 .Cabe señalar que el trafico continuo en elbajo Urubamba con embarcaciones grandesque desplazan gran cantidad de agua en sumovimiento tiene un efecto importante anivel del movimiento de sedimentos y otrosmateriales en el sustrato (orillas). Ello afectael “asentamiento de los macro invertebrados,disminuyendo la diversidad y abundancia deespecies e individuos” (Ortega y otros, 2003b:12), afecta a toda la cadena trófica de los ríos.Pese a que el estudio de Ortega yotros señala la dificultad de establecer conla información disponible la magnitud delimpacto de las operaciones, en la actualidades evidente que este nivel de tráfico afecta elvolumen y reproducción de los peces y quelos pobladores locales se ven ya afectadosen su acceso a peces y proteínas. El hechode que en abril del 2002 Pluspetrol firmaraconvenios de compensación por tres añospara indemnizar a las familias de variascomunidades deja ver que la evidenciaestá tan a la vista que no ha sido posibleevadir dicha responsabilidad 92 . Durantenuestra visita en el mes de junio –con elrío en muy bajos niveles lo que dificultabael tráfico, se observó un promedio de 13embarcaciones por día, entre las 6 am y las6 pm. Los registros del tráfico fluvial en el ríoCamisea a los que tuvimos acceso referidosa los dos meses anteriores refieren unmovimiento de entre 24 y 30 embarcacionesde las empresas petroleras al día. Según elestudio mencionado, entre marzo y junio elpromedio diario fue de 34 embarcaciones(Ortega y otros, 2003b).Además, diversas fuentes han anotadoque la operación de maquinaria y el ruido yperturbación de los sobre vuelos y tránsitofluvial ha causado el alejamiento de la caza(COMARU/AIDESEP, 2003; APRODEH, 2003;ACPC, 2002). Las comunidades se quejan dela contaminación de los ríos (El Comercio,16.07.2003).A estos problemas se suma el hechode que la erosión de terrenos tiene efectosdirectos sobre los cursos de agua y, por lotanto, sobre la oferta de peces. Los problemasde erosión relacionados a la construcción delDDV han sido documentados por diversasentidades (OSINERG, 2002; Delegación deONGs internacionales, 2002; COMARU/AIDESEP, 2003), así como por las consultorascontratadas por la TGP (e.g. Knight Piésold,diciembre 2002). El más reciente informede URS para el BID/CAF indica el retrasoen la implementación del plan de manejoambiental e indican que muchas de lasdeficiencias observadas en el último viajeal campo eran las mismas que veníanreportando en informes anteriores (URS, abril2003).91Nótese que en ambos casos el tráfico se ha visto incrementado por la presencia de las empresas petroleras.92Pluspetrol, 2002-2003: abril 2003. Según comuneros de Nuevo Mundo en junio de 2003 la indemnizaciónreconocía S/. 1.00 diario por familia por los tres meses transcurridos. Sin embargo es claro que esto no compensa,vía el mercado, la pérdida de acceso a proteína animal y que ese nuevo sol difícilmente será invertido enproteinas alternativas y más probablemente en carbohidratos. De acuerdo a la información recabada en Kirigueti yShivankoreni, las familias de estas comunidades antes pescaban diariamente, mientras que hoy apenas si logranconsumir pescado una a dos veces a la semana.79

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADEs de notar que la desaparición depeces incide en las cadenas tróficas, comopor ejemplo en la menor presencia deaves que habitan en el medio fluvial, la quees bien evidente a lo largo del curso bajodel Camisea. Esta menor presencia estáasociada también a los frecuentes vuelosde helicópteros a altitud relativamentebaja entre las plataformas, campamentos ypuntos de apoyo 93 . En agosto de 2002 sóloel componente de sísmica ocupó 1,035.7horas de vuelo con varios helicópteros;paralelamente la construcción de la planta degas en Malvinas ocupaba 149.9 horas, los quesegún sus propios cálculos, representabanun promedio de 6.3 horas diarias sobre elárea del proyecto (Pluspetrol, 2002-2003:agosto 2002). En octubre 2002, al términoprogramado de las operaciones de sísmicase reportaba 2,767.05 horas de vuelo dehelicópteros, 7.7 horas diarias. (ibid.: octubre2002) 94 . Estos vuelos producen contaminaciónsónica y por esa vía alejan a la fauna. Lafauna afectada no son sólo incluye aves, sinomamíferos, roedores y reptiles de consumohumano.Aunque el efecto del vuelo bajo dehelicópteros, en rutas que incluyen “colpas”que concentran normalmente animales,resulta evidente para los habitantes locales(y posiblemente para los ecólogos y biólogosque han participado en los EIA), ni en losinformes mensuales de monitoreo dePluspetrol, ni en los reportes de monitoreode la TGP 95 se da seguimiento al impactode este tipo contaminación 96 . La situaciónes mencionada enfáticamente por uno delos misioneros que viven en Kirigueti quienseñala: “Los helicópteros sobrevuelan una yotra vez las comunidades (vengo de Europay nunca vi ni escuché tanto helicóptero comolo he hecho en estos 7 meses en la Misiónde Kirigueti). Varias de las colpas (lugaresdonde los animales van a beber, comer ochupar salitre de la tierra) que la comunidadtenía como lugares habituales de caza yano existen porque el ruido de las aeronavesha ahuyentado a los monos, los loros...”(Martínez de Aguirre Guinea, 2003).A este tipo de contaminación sónica sesuma la generada por actividades de sísmicay la maquinaria que opera en las plataformas,las que sí han sido objeto de monitoreo conrespecto a estándares establecidos 97 .La disminución de oferta de peces en elrío Urubamba y curso bajo del río Camisea yla reducción en la oferta de aves y animalesde caza en los que la población local basasu alimentación podría incrementar laspresiones sobre los recursos del alto Camiseasobre todo desde las comunidades másafectadas por las operaciones del proyectode gas, en particular la de Segakiato donde8093El proyecto preveía el establecimiento de helipuertos a razón de 1 por km2. Aunque éstos ha ido siendo cerrados amedida que concluían las actividades de sísmica (75 en junio 2002, en setiembre 2002 15 en estado operativo), laactividad continúa. En el documento de GCTI-CONAPA (2003: 96) se informa que la molestia que causan los vuelosde helicóptero ha inducido a poblaciones dentro de la reserva a reasentarse.94En junio 2003 durante la visita del equipo se contabilizó 30 vuelos en un tramo bien delimitado sobre el ríoCamisea.95Reportes elaborados por Knight Piésold Consultancy por encargo de TGP para ser presentado oficialmente alMinisterio de Energía y Minas en 2002 y 2003. El monitoreo de este aspecto requeriría el establecimiento deestándares de altura de vuelo mínimo y exigiría de la empresa realizarlos a mayor altitud (y costo) y eventualmentepor rutas alternativas.96Los riesgos asociados a los vuelos de helicóptero reconocidos en los documentos se limitan a la caída accidental,“particularmente en áreas remotas, los que podrían exacerbarse si ocurrieran sobre comunidades o encampamentos” (BID 2003:70).97Los propios informes mensuales de cumplimiento ambiental de Pluspetrol dan cuenta en varias instancias que elruido generado por encima de los estándares recomendados por el Banco Mundial (Pluspetrol, 2002-2003).

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAla situación es particularmente aguda yaque algunas fuentes de agua se hallancontaminadas y actualmente la operación demaquinaria es constante. Es de notar que setrata de comunidades cuya población crecede manera sostenida desde hace variosaños, mientras los recursos disponiblespara la alimentación se ven continuamenterestringidos. En la actualidad gente decomunidades de medio Camisea surcaocasionalmente para pescar y para cazar conescopeta cerca de Kuría y eventualmentecerca de Malanksiari 98 . De otro lado, aunqueno existen registros de las expediciones decaza y pesca desde Segakiato, en las dosdécadas pasadas, pareciera que debido aldeterioro de los recursos en las comunidadesdel Camisea, la presión sobre los recursosdel Parque Nacional del Manu estuvieraincrementándose. Las compensacionesmonetarias a la comunidades difícilmentepodrán resarcir estas pérdidas o revertir losimpactos 99 .De otro lado, en la exploración yexplotación de pozos de gas se obtienelodos con contenido de metales pesados yresultan efluentes industriales potencialmentepeligrosos. El EIA de la Shell de 1997 señalabaque se carecía de información precisa acercade los componentes químicos que tendríanlos lodos de perforación y por lo tantoacerca de la idioneidad del procedimientode su tratamiento, lo que limitaba a suvez la posibilidad de evaluar el impactopotencial de los lodos tratados (La Torre,1998: 151) 100 . Sea como fuere, una de estassustancias altamente contaminantes y deefecto residual es el cadmio que se almacenaen los fondos de río donde muchas de lasespecies ictiológicas permenecen variashoras al día. A ese respecto cabe anotarque un informe de DIGESA del 30 de abrildel 2003 que monitorea las aguas residualesindustriales y que presenta los resultadosde muestras tomadas en diversos puntosal interior del territorio de comunidadesdel Camisea no excluye la presencia desustancias potencialmente peligrosas comoel cadmio en niveles que sobrepasan losvalores límite de acuerdo a la ley de aguasvigente 101 . Uno de los puntos se ubica cercadel puerto de la comunidad de Segakiato,posiblemente en áreas donde los comunerosde Segakiato pescan, se bañan y lavan ropa.Una de las especies altamente apreciadas esla carachama (jétari), la que se atrapa a manoen el fondo de los ríos entre las piedras. Lacarachama es incluso un alimento que seofrece a niños pequeños en proceso dedestetar. Además, dado el patrón migratoriode los peces, habría que establecer si conel “mijano” se trasladan aguas arriba pecescontaminados.Un riesgo a ser mejor estudiado es98Los Nanti de Montetoni consideran que como los tiros espantan a la fauna silvestre, afectan su acceso arecursos, por lo que lo que ellos cazan con arco y flechas. A lo largo del Camisea se encuentra tambos de familiasmatsigenka que van a cazar y pescar río arriba o a sembrar porotos.99En esto coinciden los misioneros de Kirigueti cuando dicen: “Me temo que no hay compensación que subsane losdaños” (Martínez de Aguirre Guinea, 2003).100Un informe de DIGESA del 18 de noviembre del 2002 se refiere a la existencia de lodos resultantes de los trabajosde perforación del pozo San Martín I almacenados en sacos expuestos a la inclemencia del clima. Estos lodostienen altos contenidos de metales pesados y son almacenados in situ sin tratamiento o encapsulamiento. Seindica asimismo que el efluente de las aguas residuales industriales es dispuesto en una quebrada que no fueinspeccionada por esa dependencia debido a dificultades que eran perfectamente salvables.101La referencia en el informe oficial es sorprendentemente vaga dada la gravedad del caso. Asimismo essorprendente que se emplee indicadores tan gruesos que parecen destinados a impedir una ajustada medicióndel cumplimiento. El valor límite en el caso del cadmio es 0.004 mg/L. Los análisis arrojan valores del orden de

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADel llamado “llameo” o quema de gas. Laempresa ha informado a las autoridadescomunales y trabajadores que esto noofrece peligro aunque ha informado alos Nanti que no deben acercarse porquepodrían enfermarse gravemente. Aunqueni el EIA ni los informes de monitoreo serefieren al tema, es de notar que el informedel Instituto Real de los Trópicos (1996:12) recomienda minimizar el “llameo”a sólo tres días por prueba “para que elefecto sea temporal y localizado”, sin quese especifique la naturaleza del efectoesperado. Esta afirmación, viniendo de unafuente de prestigio pareciera indicar que elllamado “llameo” entraña peligros para lasalud y el medio ambiente que no han sidoadecuadamente advertidos a la poblacióny las autoridades. Basándose en la nociónde que las enfermedades se trasmiten porel viento, las comunidades matsigenka semuestran inquietas ante el “llameo” queactualmente se realiza.IV.6.2 Movilización y migraciónEL EIA del proyecto de gas de Camiseaseñaló el grave riesgo de la afluenciaincontrolada de colonos a la zona entérminos de la ocupación de territoriosindígenas y del impacto en la salud. En esesentido se tomó medidas para evitar que seestableciera rutas terrestres de penetraciónhacia los campamentos, se acordó lacontratación de personal local indígenapara no crear una expectativa de trabajo enlas inmediaciones, se obligó a contratar elpersonal foráneo en ciudades principalesalejadas de la región y se estableció el usoobligatorio de un “pasaporte sanitario” 102 .Aunque ha habido algunas observacionesa su implementación, esta estrategia hadesalentado hasta la fecha una afluenciamasiva de colonos al bajo Urubamba, si biense han formado o reforzado algunos pocospoblados de colonos en el bajo Urubamba 103 .No obstante, como lo hace notar Caffrey(2002: 36), no se han propuesto medidasestrictas para controlar el ingreso en todoslos puntos de acceso mejorado durante lafase de construcción y la de operación delproyecto. Además, se vienen presentandoproblemas sanitarios y sociales asociados adicha afluencia 104 . El riesgo de tramisión debrotes epidémicos por ingreso incontroladode población es muy probable.Debido al mayor movimiento económicoen la zona -que permite a algunos comunerosadquirir mayores niveles de consumo demercaderías y la existencia de un mayornúmero de motores fuera de borda o tipopeque peque-, se aprecia un incremento enla movilización de gente en el Urubamba,entre el Urubamba y el Camisea y al interiordel río Camisea. A la mayor movilizacióninterna de gente local, que contribuye sinlugar a dudas a la circulación de gérmenesy la aparicion de brotes epidémicos enotras zonas (ver más adelante), se sumala circulación de comerciantes fluviales o“regatones”. Estos comerciantes provienende Quillabamba o Sepahua, se trasladan enbotes llevando consigo eventualmente a lafamilia, y viajan por el Urubamba y Camiseaunos 20 días visitando los diversos caseríos 105 .82102Este contiene información de la empresa para la que el portador trabaja y su régimen, dónde, en qué actividad yhasta cuando trabajará un determinado empleado, junto con su registro de vacunas.103Nótese, sin embargo, que los planes para el tendido del gaseoducto no excluyen la construcción de caminos(Caffrey, 2002).104En su informe de recorrido de abril del 2003 ELITES (2003: Conclusiones) se refiere a la numerosa y dispersapoblación en la ruta de Kiteni indicando: “es en este contexto que se presentan brotes de malaria, fiebre amarillaasí como el aumento de incidencia de leishmaniasis y otras enfermedades infecciosas” (cursivas nuestras).105Hasta donde pudimos establecer, por ahora, los comerciantes sólo surcan el río Camisea hasta Cashiriari.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAEn cada comunidad y poblado pernoctande uno a tres noches y en el día mantienencontacto con la población local que visita lospuestos o tenderetes que se establecen ala entrada de los poblados o en las playas.Estos comerciantes no están sujetos a ningúncontrol sanitario y son posiblemente focos decontagio para la población del Urubamba yCamisea 106 . Durante nuestra visita, en el viajede regreso a Sepahua desde el alto Camiseaencontramos 4 comerciantes fluviales encomunidades del Camisea y 1 en unacomunidad del Urubamba, en una época enque el río se encontraba muy bajo.Los informes de monitoreo de lasactividades de las empresas asociadas alproyecto Camisea dejan ver un importantemovimiento de personal tanto en el Lote88, incluida la reserva Kugapakori Nahua,como en el entorno. Esta población tienealta movilidad en la zona. Asimismo,aunque algunos de estos campamentos sontemporales y son cerrados al concluir lasactividades para los estaban destinados, entodos los casos en que se ha monitoreadola calidad del agua de uso domésticoo industrial ha habido observaciones,aunque estas hayan podido ser levantadasposteriormente en base la implementaciónde medidas correctivas. La propia movilidadde la población local se ha incrementado,tanto en lo que se refiere a los trabajadoresnativos como a sus familias. En el caso delCamisea, la fase de construcción de laslíneas entre las plataformas de Cashiriari ySan Martín ha involucrado un movimientoinusitado de embarcaciones, carga ypersonal.Por último cabe señalar el impactogenerado por los contactos promovidosdirecta o indirectamente por lasempresas ligadas al proyecto de gas y alas interacciones en las que intervienenotros agentes (madereros, comuneros)influenciados por los cambios económicosen la sub-región. Como ya se ha señalado,Pluspetrol y TGP han facilitado viajes a lareserva y comunidades nanti por partede misioneros (católicos y evangélicomaranatha), a pesar de las políticas escritasde “no contacto” con pueblos indígenas enaislamiento voluntario (COMARU/AIDESEP,2003; Espinoza y Huertas, 2003; BoletínSelvas Amazonicas Nº181. Marzo-Abril 2003).Asimismo, pese a considerar formalmenteque tanto Montetoni como Malanksiariestán fuera del área de influencia delproyecto de gas de Camisea, su personalvisita constantemente estos asentamientosmediante vuelos en helicóptero. Finalmente,el mayor movimiento comercial en el ríoCamisea ha promovido algunos movimientosrío arriba con el propósito de extraer maderadentro del área de la reserva.V. CULTURA Y SOCIEDAD NANTIV.1 Asentamientos, grupos locales yorganización socialEsta sección tiene el propósito deque el lector se familiarice con algunosaspectos básicos de la organización socialnanti, evidenciando algunos principiospara contrarestar los prejuicos que suelenexistir acerca de pueblos con limitadocontacto con el mundo de afuera en106Nótese que ya en 1762 los jesuitas habían observado que era necesario controlar el tráfico de personas y objetospara controlar la expansión de epidemias: “… y habiendo hecho su cuarentena en Ucayale [los Cocama deSantiago de la Laguna], los recibí por su instancia de prestado en mi pueblo, donde estuvieron cerca de unaño…. Celebrábase en este tiempo la comunicación, por no traer la peste, con tal cuidado, que aún las cartas seahumaban y teníamos avanzadas para que no entraran a los pueblos apestados ni con pretextos de despachos…”(Uriarte, 1987: 296).83

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADel sentido de que no tienen normasinternas, lo que en tiempos de la coloniase expresaba como no tener “rey, ni lei nipolicía”. Esta basada casi enteramente eninformación publicada por los antropólogoslingüistas Christine Beier y Lev Michael (verbibliografía) y conversaciones mantenidascon ellos mientras realizábamos la visita a lascomunidades de Montetoni y Malanksiari. Sinembargo, ellos no son responsables de lasinterpretaciones que podamos haber hecho.En la actualidad, los Nanti del Camiseaviven reunidos en asentamientos con unnúmero variable de familias (de 5 a 33), degrupos residenciales (de 2 a 16) y viviendas(de 5 a 30). Sin embargo el patrón residencialactual, que se caracteriza por tener viviendasindividuales, es de carácter reciente (ver másabajo).Hasta donde se sabe, los asentamientosnanti en el Timpía tenían entre 20 y 50integrantes (Michael y Beier, 1998; 2002).Algunos grupos locales estaban compuestospor más de un asentamiento; en ese casoel asentamiento principal podía tenerdos “malocas” o viviendas integradas porfamilias extensas y estar vinculado a uno omás núcleos “satélite” de alrededor de 20habitantes compartiendo una maloca.Parece ser que cada uno de estos gruposlocales era autónomo en términos políticos yeconómicos y que incluso los intercambiosentre asentamientos de un mismo nexo ogrupo local eran limitados, no intensivos(Beier y Michael, 1998). Los asentamientosantiguos de la cuenca del Timpía parecenhaber tenido relativa estabilidad y duradosin mudarse entre 10 y 20 años (ibid.). Noobstante, desde su traslado al río Camisea,los asentamientos nanti se tornaron bastanteinestables, con mudanzas cada pocos añosa nuevas ubicaciones río abajo (ibid.). Eneste proceso, sin embargo, poco a pocolos grupos locales, cada uno de los cualeshabía emprendido de manera independientesu traslado hacia el Camisea, empezarona converger para convivir en un mismoasentamiento, Montetoni.Según Beier y Michael (1998: sección6.1) la concentración de población en losactuales asentamientos nanti es mayor que latradicional y, por lo tanto, los residentes estánactualmente en contacto diario con muchasmás personas, factor que debe ser tomadoen cuenta en términos epidemiológicos.La localización del actual asentamientode Montetoni no data sino del año 2001aunque ya en el año 1991 este procesode convergencia se había iniciado 107 . Losdistintos sectores y grupos residenciales enlos actuales asentamientos del alto Camiseaexpresan esta fusión de lo que en el pasadoeran pequeños grupos locales. Tratándosede patrones sociales que se encuentran enrecomposición, resulta difícil ensayar unacaracterización del nuevo patrón residencial.En Montetoni y Malanksiari, las antiguasmalocas han sido reemplazadas por variasviviendas unifamiliares (ver más abajo). Lasmalocas del pasado estaban integradaspor un hombre, sus hijos solteros preadolescentes,sus hijas solteras y casadas ysus yernos 108 . Eventualmente, alguno de ellosvivía en una maloca satélite. Como ahora losasentamientos reúnen a un número mayor84107Se conoce al menos dos locaciones previas a una distancia de 1 kilómetro aproximadamente (Michael y Beier,1998).108Los varones adolescentes (korákona) suelen separarse de sus familias y a dormir en otras casas, sea de unhermano del padre o una hermana de la madre, a quienes trata de padre o madre de acuerdo a la terminologíade parentesco, o en la casa de unos futuros parientes afines.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAde familias, encontramos que en la prácticaesas alianzas se expresan en la actualidaden la existencia de sectores y gruposresidenciales de un mismo asentamientoque reúnen al núcleo de una alianza familiary a otras familias emparentadas.Como entre los Nanti sigue vigentela regla de residencia por la cual, enprincipio, un yerno va a vivir con la familiade su/s mujer/es, en un grupo residencialencontramos las viviendas de variashermanas y sus esposos, aunque residiendoen viviendas separadas. Pero como a su vezlas alianzas entre dos familias se replican,eventualmente encontraremos a dos gruposde hermanos/as corresidiendo en estegrupo residencial. En ocasiones esta normano se sigue estrictamente, pues un hombreinfluyente retendrá generalmente a sus hijos;estos grupos tenderán a ser más grandes queel promedio (censo Montetoni y Malanksiari).Diagrama N° 2:Distribución espacial de los grupos residenciales en Montetoni85

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADDiagrama N° 3:Distribución espacial de los grupos residenciales en MalanksiariMontetoni es el más grande de losasentamientos nanti del alto Camisea. EnMontetoni existen 4-5 sectores que reúnenen la actualidad a 16 grupos residenciales.Los grupos residenciales están compuestospor entre 1 y 3 viviendas pertenecientes afamilias nucleares. Las familias nuclearesestán integradas por un hombre con su/sesposa/s e hijos.Los grupos de parientes que conformanun grupo residencial son a su vez la base delos grupos de cooperación en la agriculturapues en la actualidad entre los Nantino todos los varones o mujeres adultos“poseen” una chacra, aunque todos trabajanalguna. Así, uno o más parientes de ungrupo local, quienes han tomado la iniciativade abrir una o más chacras y la/s “poseen”,la/s establecen invitando a sus parientes yafines a rozarla/s, sembrarla/s, cultivarla/sy cosechar en ella. A su vez, estos gruposde parientes constituyen también redes dedistribución de otros alimentos crudos (carne,pescado, etc.) y de masato 109 . Cabe anotarque no necesariamente quienes compartenuna vivienda comparten una chacra pues lasesposas -cuando no son hermanas- puedenpertenecer a dos núcleos de cooperacióndistintos y tener acceso a distintas chacras.En el pasado, cuando cada gruporesidencial era políticamente autónomo,no existían jefes cuyo liderazgo fuera másallá que su familia extensa o grupo dealianza. Dos son los cambios principales:en los asentamientos nanti del altoCamisea ha surgido la figura de líder local,“jefe de asentamiento” o “peresetente”,el cual tiene la responsabilidad de hacer86109Lo que, como veremos, juega algún papel en la epidemiología de las EDAs.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAconocer las novedades entre las familiasde la comunidad y de recabar opiniones,informaciones, percepciones y estados deánimo para poder representar a las familias.Asimismo, redistribuye entre las familias dela comunidad los objetos que los foráneos(compañía, visitantes) le entregan para lacomunidad. El líder cumple también unpapel en la vigilancia de la salud y la relacióncon el sector salud y de interlocutor con losforáneos en general 110 .V.2 Vivienda y fogónHoy en día las viviendas tienden acobijar a una familia nuclear, aunque a suinterior cada esposa o mujer co-residentetiene su propio fogón o cocina (ver másabajo) 111 . Las actuales viviendas, pequeñas,que reemplazan a las casas colectivas omalocas, suelen estár compuestas de dosedificios construidos con formas y funcionesdistintas. Las viviendas-dormitorio, tienenpiso emponado elevado y son de tamañorelativamente pequeño. Algunas llevan amanera de paredes, persianas tejidas en hojade palmera, otras, alguna pared de pona.Los techos son de hojas de palmera kapashi(Hyospathe tessmannii). Al interior de estasviviendas se suele colocar mosquiterosde tocuyo los que hacen las veces dedormitorios para una mujer y sus hijos 112 .En la mayor parte de los casos, junto alas viviendas-dormitorio, que ocasionalmentecuentan también con un área externa paraencender fuego, se levanta una cocina deestructura ovalada, con cerco a manerade paredes, techo de hoja de palmerayarina y una sola entrada. Estas cocinas nollevan piso emponado (aunque en algunase ha introducido una tarima de pona)y sus paredes son bajas. A su interior seencuentran de uno a tres fogones, loscuales corresponden a las mujeres adultasco-residentes y su prole. Alrededor de cadafogón se sientan los miembros del grupofamiliar y los visitantes en esteras / petatestejidos con hoja de palmera. En invierno o endías particularmente fríos las familias suelenacomodarse en estas cocinas para abrigarsemejor y dormir. Estas construcciones sonen la actualidad de tamaño reducido; elhecho de que sean cerradas hace que lapresencia de humo sea constante, lo cualse estima podría incrementar el riesgo deenfermedades respiratorias.El concepto de fogón es útil paradescribir los arreglos internos a una viviendananti. Este hace referencia tanto al lugar decocina a cargo de cada mujer casada, comoa las relaciones que ésta expresa: aquellosque comen juntos. Como en el pasado las“malocas” reunían a varias familias nucleares,este arreglo social se traducía en la existenciade varios fuegos o cocinas, pertenecientes amujeres casadas de distintas generaciones.Hoy en día también es frecuente encontraren una vivienda nanti más de un fogón, peroestos fogones pertenecerán generalmentea mujeres de la misma generación. Cada110En las entrevistas con Migzero, peresetente de Montetoni, éste analizó ampliamente las rutas de contagio y sugiriómedidas para controlar las epidemias. Además, en el caso de Montetoni ha sido el peresetente quien ha tomadoen diversas oportunidades la iniciativa de comunicar los problemas de salud al Centro de Salud de Camisea yquien autoriza la estancia de las comisiones de salud en la comunidad.111En algunos casos, las mujeres que comparten una cocina no están vinculadas por estos lazos. Parece que nosiempre una mujer casada establece su propio fogón de inmediato. Durante nuestra visita observamos queuna mujer joven, que acababa de dar a luz, estaba adscrita al fogón de la primera esposa de su marido y eracontinuamente visitada por sus padres.112Algunas viviendas tienen más de un mosquitero, pero no todas las familias y viviendas cuentan con uno. Losmosquiteros han sido obtenidos de visitantes tales como la empresa y los investigadores.87

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADmujer alimentará y criará a sus hijos a partirde su propio fogón y si bien es posible quehaya algún nivel de circulación de alimentosentre las mujeres de una misma casa oentre mujeres emparentadas que residenen distintas viviendas, será en cada caso elmarido quien provea a éstas directamente delas proteínas con que se alimente la familia.El menaje de las cocinas nanti estáconstituido fundamentalmente por treso cuatro porongos de calabaza con tapa(piariyentsi) para cada mujer dueña defogón, usados para transportar y guardaragua o masato. Asimismo, se encuentraollas de barro, en algunas casas algunaolla de metal o algún balde de plástico 113 ,petates para sentarse, abanicos para avivar elfuego, canastas, cernidores, cuencos de pajopara servir los alimentos y bebidas y algúncuchillo (de hueso o metal) o machete 114 . Enlas cocinas suelen colgar de alguno de lostravesaños del techo mazorcas de maíz quese conservan sin polilla bajo el humo de losfogones como semilla o para alimentar aalgunas aves de corral 115 .En las viviendas, además de losmosquiteros, petates y frazadas 116 , algunaropa, canastas, los arcos y flecha que loshombres preparan y reparan constantemente,ocupan un lugar central. En algunas casasse observó la presencia de algún tambor yflauta 117 .Todas las mujeres entrevistadas indicarontraer agua del río, mayormente del canalprincipal o, en invierno cuando el río estácrecido y turbio, de alguna quebrada (MINSA-Cusco, 2003; entrevistas). Es tarea de mujeres,en la que participan tanto mujeres adultascomo niñas. Traen agua cuando la necesitan,en cantidades varían según el número depersonas que está compartiendo la comidade una mujer, pero la mayor parte de lasmujeres indicó que busca agua de mañanay tarde, o sea por lo menos 2 veces al día, demanera que no hay mucha oportunidad demantenerla almacenada en los porongos 118Los usos principales del agua que traen ala casa son lavar la yuca y otros tubérculos,cocinar y diluir el masato (owírokshi) 119 .La constitución de asentamientos quecongregan a varios grupos familiares hatraido consigo varios cambios. Uno de elloses la conveniencia de contar con letrinas. Losdiversos grupos residenciales o conjuntosde viviendas forman “sectores” a los que enla actualidad suele estar asociada algunaletrina. Varios comuneros han construidoletrinas para uso de un conjunto de familias,88113Más en Malanksiari que en Montetoni.114En los últimos años, buena parte de estos objetos foráneos provienen de “la compañía (Pluspetrol) que visita elasentamiento trayendo regalos, pero también de intercambios de trabajo con comuneros-madereros matsigenka.Otros visitantes suelen dejar objetos de uso local como sal, machetes, mosquiteros.115Varias familias en Montetoni y en Malanksiari crian gallinas desde su introducción por el profesor matsigenka. Nolas consumen pero eventualmente las intercambian por bienes de afuera o las ofrecen al personal de salud; no lasvenden a cambio de dinero.116Industriales y de corteza batida, llanchama.117Eventualmente de plástico. Se supone que estos instrumentos musicales son de origen matsigenka antes quepropiamente nanti (Beier y Michael, 1998).118Dato que es importante en términos epidemilógicos.119Entre los Nanti el masato no es cosa de todos los días. Todas las mujeres lo preparan al mismo tiempo,normalmente una vez cada varios días para fiestas de la comunidad.Como en el caso de otros pueblos amazónicos, la gente casi no consume agua directamente. Así, la preguntaformulada con fines de estudio epidemiológico, “¿toman el agua que traen del río?” resultaba muy rara a los oídosde las mujeres, que no la contestaron. Según la observación de Christine Beier, es probable que sólo tomen aguade río estando en la orilla.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAaunque no todas las familias tienen accesoa letrinas. Aquellas que sí tienen una letrinacerca la utilizan siempre. Las madres dicenque mientras sus hijos son pequeños ellas losacompañan pero que empiezan a llevarlosdesde temprana edad 120 . Aquellas familiasque no utilizan las letrinas construidasacuden al río. Se trata de una práctica que noha podido establecerse como “tradicional” osi está asociada al cambio de hábitat.La primera letrina fue construida por LevMichael y Christine Beier en 1997-98 a raíz deconversaciones con los Nanti acerca de susventajas para la salud (Cabeceras Aid Project,1998). Al año siguiente los Nanti habíanconstruido por su cuenta 7 más en Montetoniy 2 en Malanksiari (Cabeceras Aid Project,1999). Actualmente en la nueva localizaciónde Montetoni (a la que el poblado se trasladóa partir de 1999) hay por lo menos 3 letrinas yen Malanksiari 2.IV.3MatrimonioComo muchos otros aspectos desu organización social, los patrones dematrimonio han experimentado notorioscambios como resultado de las migraciones,epidemias y disminución demográficae intercambio cultural. Hoy en día enMontetoni y Malanksiari el matrimonio de unhombre con más de una mujer es un rasgofrecuente. Sin embargo, en el pasado, pareceque el matrimonio poligínico estaba ausentede la sociedad nanti o era extraordinario 121 .En contraste, hoy en día el matrimoniopoligínico de un hombre con dos mujeres,o menos frecuentemente con tres mujeres,se encuentra mucho más generalizado. Dehecho, en Montetoni un 32% de las unionesregistradas corresponden a matrimoniosde un hombre con dos mujeres, mientraséstas representan un 36% en el caso deMalanksiari (Beier y Michael 2003a; 2003b).Estas uniones tienden a ser de tipo sororal,es decir que las esposas de un varónsuelen ser hermanas entre sí. Como enotras sociedades, los matrimonios sororalestienden a hacer menos conflictiva la relaciónentre las co-esposas, más sólidas las alianzasentre las familias, y más fluidas las relacionesen una vivienda (Beier y Michael, 1998); Estosposiblemente contribuyen a la estabilidadobservada en los matrimonios nanti. Aunqueel censo de los asentamientos nanti deMontetoni y Malanksiari indica que existencasos de separaciones matrimoniales, losmatrimonios nanti tienden a ser estables enel tiempo.Aparentemente, esta mayorgeneralización del matrimonio poligínicosería una respuesta adaptativa al marcadodesequilibrio por género que caracterizala actual estructura demográfica nanti (vermás abajo). Como el número de hombresadultos es mucho menor que el de lasmujeres, las uniones de éstos con másde una mujer permitirían asegurar que lasmujeres no queden solas. Debe tomarse encuenta que los Nanti cultivan una ideología120Las familias que viven lejos de las letrinas defecan en las grandes piedras a orillas del río Camisea, al menos enverano. Es interesante notar que ponen énfasis en no defecar directamente en el agua sino en las piedras, dondeel sol deseca los detritos (Beier y Michael, 1998). Como se ha señalado (Yost y Larrick, 1979), se ha observadoen varias instancias que pueblos que han modificado drásticamente sus patrones de asentamiento, modificanla selección de lugares para defecar. En ocasiones, como entre los Huaorani, la práctica deacudir al río ha sidoproducto del cambio de hábitat y no una costumbre tradicional.121Según L. Michael (comunicación personal, agosto 2003), los Nanti del Camisea son enfáticos en afirmar lainexistencia de la poligamia en el pasado, por lo que este sería uno de los numerosos ejemplos que demuestranla capacidad de absorber cambios que tiene la cultura y sociedad nanti. Cabe señalar, sin embargo, que segúnEcheverría (2002), al menos uno de los Nanti del medio Timpía que acompañó a la expedición al alto Timpía teníados mujeres.89

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADdel matrimonio endogámico que excluyeel matrimonio con parejas que no seanpersonas Nanti al punto que constituye unmarcador de identidad. Es decir que, salvoexcepciones –como en el caso de algunosmatsigenka que se instalaron en el pasadoen Montetoni o Malanksiari- las mujeres(como los hombres Nanti) se casan sólo conparejas Nanti.Otro cambio reciente relacionado con elmatrimonio es la reducción en la edad dematrimonio y primer hijo. Los Nanti describenel modelo tradicional de casamiento a los 16y 18-20 años de edad para mujeres y varonesrespectivamente, mientras critican que hoyen día ambos tienden a establecer unionesy tener sus primeros hijos más temprano (Ch.Beier, comunicación personal, junio 2003) 122 .Además algunos embarazos tempranos nose traducen en el establecimiento de parejasde manera que hoy en día –aparentementede forma anómala- algunas mujeres con unhijo cuya paternidad no ha sido socialmenteestablecida 123 , se quedan residiendo con suspadres sin que se incorporen yernos a launidad familiar.V.4 Modos de apropiación del medioambiente y sus recursosCualquier descripción o enumeraciónde los modos de aprovechamiento de losrecursos del bosque y ríos entre los pueblosindígenas es necesariamente esquemáticay parcial 124 , dada la amplitud y complejidaddel conocimiento involucrado y las variantesadaptadas a las variaciones ecológicas yestacionales y diversas variables en juego, asícomo los diversos arreglos sociales.Chacras y agriculturaPese a la aseveración frecuente de queson un pueblo nómade, los Nanti practicanel tipo de agricultura que se conoce como derozo y quema y cultivan en sus chacras unavariedad apreciable de especies y cultivares,entre ellos distintos tipos de tubérculos comoyuca, camote, dale dale y sachapapa y otrosno identificados, además de plátano, maíz,caña, zapallo, maní, frejol, ají, algodón, etc.(Michael y Beier, 2002). Un par de visitaspracticadas a chacras de familias Nantiindican que en sus chacras la yuca es elcultivo dominante en términos de cantidady variedad (yucas de un año y yucas de 6meses de varios tipos) aunque en su primeraetapa la chacra sólo producirá otros cultivos.Un grupo de cooperación que comparteel trabajo agrícola suele tener más de unachacra; éstas se encuentran a una distanciade no mayor de 1.5 km de las viviendas. Estasdistintas chacras se encuentran en distintosmomentos de maduración. Así mientrasla más reciente se encuentra en la etapade producir productos que se cosechanantes de la yuca, en una segunda será layuca el cultivo predominante por cosechar,pero allí el plátano y la sachapapa tambiéntendrán importancia. En las chacras másantiguas, donde la yuca resembrada ya hasido cosechada y sólo se mantiene algunoscultivos se siembra y cosecha barbascoantes de que revierta totalmente al bosquecomo purma. Como en estas chacras90122Es frecuente encontrar en otros pueblos que una tendencia similar está asociada a la escolarización y cambios enlos mecanismos de socialización, lo que sólo se revierte cuando las mujeres van a la secundaria.123Es decir que el ombligo no ha sido cortado con una punta de flecha que pueda ser reconocida como depropiedad de un hombre (Ch. Beier, comunicación personal, junio 2003).124Más aún en el caso de visitas cortas y que, como ésta, coincidió con una crisis de salud que altera las posibilidadesde acceder a los recursos. Esta sección se basa en entrevistas y observaciones en el campo, pero sobre todo enconversaciones con Lev Michael y Christine Beier y sus artículos (particularmente Michael y Beier, 2002).

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAexisten algunos árboles con frutos a los queanimales pequeños se acercan a comer, enestos terrenos se levanta pequeñas chozaspara “aguaytar” a los animales.En la actualidad, las chacras de los Nantitienen aproximadamente media hectárea;en un momento dado una familia nantipuede tener varias chacras pequeñas. Comose ha señalado, las chacras son sembradas,cultivadas y cosechadas por un grupo decooperación, el cual generalmente abarcaa más de una familia nuclear de un gruporesidencial. Algunas familias establecenchacras a cierta distancia de sus viviendaspermanentes en las inmediaciones desus áreas de caza y pesca. Según refierenMichael y Beier (2002), en base a informaciónproporcionada por habitantes de Montetoni,en el alto Timpía los terrenos apropiadospara la agricultura eran escasos por sermuy disectados. El acceso generalizado aherramientas de metal, que representanuna notable ventaja frente a las lascas depiedra y los instrumentos de bambú paralas actividades agrícolas, y el mayor accesoa terrenos planos en el Camisea configuranalgunos cambios importantes en el sistemade agricultura de los Nanti, por lo quepodemos asumir que la actual agriculturananti se encuentra en una fase de transicióny adaptación al nuevo contexto.L. Michael (comunicación personal,agosto 2003) indica que aparentemente enel pasado reciente el tamaño de las parcelasde yuca era menor ya que no se preparabamasato. Asimismo señala que, como en elTimpía, las chacras eran establecidas junto alrío, dadas las dificultades para establecer unrozo en bosque maduro sin herramientas demetal. A partir del año 2000 algunas familiasNanti de Malanksiari empezaron a prepararchacras de poroto aguas abajo en el Camiseacon el propósito de vender su producciónen Cashiriari. La zona donde estableceneste tipo de chacra está a cierta distanciadel poblado, a orillas del río 125 . Como efectodel contacto con los Matsigenkan en laschacras actuales se puede encontrar cultivosy árboles frutales que en el pasado no seconocían. La presencia de unas pocas plantasmedicinales cultivadas podría ser tambiénuna adopción de los Matsigenka.Como en otros pueblos indígenas, enla agricultura algunas tareas como la detumbar y rozar son básicamente masculinas,mientras otras, como el cultivo y la cosechason básicamente femeninas. En la siembraintervienen hombres y mujeres dependiendode los cultivos y del momento en que ésta serealiza.CazaMichael y Beier (2002) indican que es útildistinguir tres zonas de uso tanto para la cazacomo la pesca: la zona próxima, de uso másintensivo, a la cual los cazadores van solos,hasta 3 veces por semana y normalmentepor el día o algunas horas; la zona lejana, ala cual los cazadores suelen ir más o menosuna vez por semana, 2 o 3 días, en grupospequeños, acompañados a veces de toda lafamilia; y la zona especial, caracterizada porun uso esporádico o estacional y la mayordistancia respecto del núcleo residencial.Para algunas excursiones de caza, pesca yrecolección las familias íntegras se trasladanpor varios días, lo que posiblemente juega unpapel importante en disminuir las tensionessociales en los actuales asentamientos queagrupan a varias familias.125Durante nuestra visita encontramos a un hombre Nanti, originario de Montetoni pero establecido en Kuría, quebajaba con su familia a Cashiriari, aparentemente a vender poroto.91

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD92Las distintas zonas de uso parecen tenertambién diversas ofertas de fauna (y flora).Estos investigadores han señalado tambiénque un territorio dado está “dividido”en varios sectores a los que los diversosgrupos familiares tienen derechos de uso,lo que permitiría distribuir la presión sobrelos recursos evitando que se concentrenúnicamente en las áreas más accesibles. Sinembargo, las familias pueden invitar a otrasa compartir sus sectores (op. cit: sección 3.1).El uso de los territorios de caza por los Nantirevela la diversidad de ecotipos aprovechadosy su radio actual de movilización.La carne es una parte muy importantede la dieta nanti y los hombres le dedican 2a 4 días por semana a la caza, con frecuenciaen excursiones que ocupan días enteros yque son tanto medios para aprovisionarsecomo de recreación (Michael y Beier, 2002).Los animales de caza más comunes son losmonos en las cercanías de las comunidades,como también varias especies de avesgrandes y algunos mamíferos pequeños. Conmenos frecuencia también cazan mamíferosgrandes como la huangana, el sajino y lasachavaca, que son muy apreciados (ibid.).Cazan principalmente con arco yflecha, pero emplean también trampas.Más recientemente han incorporado a sutecnología de caza el uso de perros. Cadahombre elabora y mantiene un set ampliode flechas con diversas puntas apropiadaspara las diversas especies y ubicaciones.La importancia de las flechas es tal queel acceso al carrizo (chákopi) con quese confecciona constituye un elementoimportante en las decisiones de migración.Como entre los Matsigenka, loscazadores nanti no desollan y cargan suspresas hasta el poblado. Sólo cuando setrata de una pieza muy grande el cazadorse limita a partirla en trozos más pequeñospara acercarla al poblado. Un acompañante,o alguien que se manda llamar del poblado,se ocupa de trasladar la carne a la vivienda,con cierta discreción. Una vez allí el cazadordistribuirá la presas entre sus esposas yconvidará diversas presas a parientes,enviándoles presas crudas envueltas enhoja. Dependiendo del tamaño del animalcazado, el cazador compartirá la carne conun número variable de unidades familiares.Hoy en día en el territorio nanti la cazaes abundante. Sin embargo, las excursionesocasionales de gente proveniente deSegakiato que emplean escopetas paracazar preocupa a los Nanti de Montetonique son muy estrictos en la prohibición deluso de escopetas en sus áreas de caza yexigen a sus visitas –y a los guías y motoristasnativos de sus visitas– porque ahuyenta a losanimales.PescaLa pesca es tan importante como la cazacomo fuente de proteínas, y cuando el ríoestá bajo (junio-septiembre) quizá sea másimportante que la caza (Michael y Beier,2002). La actividad de pesca se distinguede la caza en que no es una actividadexclusivamente masculina.El método principal de pesca paraun hombre solo es el arco y flecha,especialmente cuando el río está bajo y lasaguas cristalinas. La pesca con arco y flecharepresenta un arte para el que hay queponer en práctica una gama muy grandede conocimientos relacionados tanto conla trayectoria de la flecha y la defractaciónde la luz en el agua, como acerca de loslugares de pesca, hábitos de alimentación yrespiración de las distintas especies de peces,y variaciones estacionales.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIALos Nanti también pescan formandorepresas en el río y lavando barbasco,actividad en la que participan muchaspersonas, a veces casi toda la comunidad(el barbasco también se usa sin represas enquebradas pequeñas). Tanto los hombrescomo las mujeres también pescan “a mano”las carachamas (jétari) en el fondo pedregosode los ríos. Esta es una actividad quetambién realizan de manera independientelos niños y niñas para asarlas en el rescoldodel fuego en la cocina de la vivienda. LosNanti emplean regularmente anzuelos ynylon, técnica que utilizan también los niños;últimamente también han conocido las redesde tipo atarraya para pescar.RecolecciónLa recolección de recursos del bosqueabarca una gama grande de recursos quevan desde alimentos (frutos silvestres o deárboles sembrados en purmas antiguas,cogollos de palmera, insectos, hongos,moluscos, etc.) hasta materiales para laelaboración de instrumentos, vestimenta,canastas, casas, etc. A diferencia de las otrasactividades que se realizan rutinariamente,las actividades de recolección se realizanestacionalmente o en función de lasactividades para las que se destinará losinsumos recolectados. La recolección es unaactividad que realizan hombres, mujeres yniños, solos o en grupo, dependiendo de lazona de “cosecha” y de los recursos que sebusca.V.5 AlimentaciónEntre los Nanti la comida está rodeadade privacidad: se come en torno al fogón,sin ostentar los alimentos ni tentar a otraspersonas 126 . Por ello resulta hasta cierto puntodifícil reconstruir información acerca de laalimentación y la nutrición. Sin embargo, delas diversas entrevistas y observaciones, dela información facilitada por Beier y Michaely la actividad desplegada por las personasque se habían recuperado de la epidemiade IRA, se obtiene la impresión de que en elterritorio nanti la alimentación es suficiente.El peresetente de Montetoni y otros hombresy mujeres de la comunidad dijeron que noescasean los animales y peces en la zona;cuando lo requieren salen a cazar o pescar yencuentran lo suficiente 127 .Si bien al llegar el equipo de estudioa los asentamientos de Montetoni yMalanksiari la mayor parte de los comunerosse encontraban enfermos y no había ni carnede monte ni pescado en la comunidad, encuanto algunos hombres se sintieron mejorsalieron a pescar y a cazar y volvieron enpocas horas con presas. La caza es unaactividad de prestigio y los varones procuranabastecer regularmente a sus familias concarne de monte. Lo mismo se aplica a lapesca. Los instrumentos empleados por losNanti para el efecto parecen ser eficientesen las actuales condiciones de su base derecursos. El hecho de que se procure nosobreexplotar los recursos contribuye a sureproducción. A la fecha, las familias Nantide Montetoni y Malanksiari llevan 15 años126Como anotaremos más adelante, esta práctica privada de la alimentación posiblemente contribuya a evitaruna más masiva circulación de gérmenes asociados a epidemias, particularmente aquellos que se trasmiten deano-mano-boca. Sin embargo, como la comida sí se comparte entre unidades familiares y en los días en que seconsume masato éste tiene algún nivel de circulación, esta restricción no es total.127Como dijo el peresetente de Montetoni, en una entrevista grabada el 7.6.2003: “Si yo ayer no hubiera estadoenfermo [hubiera cazado]. Cuando no estoy enfermo voy a cazar [siempre]. Por eso no tengo que ir por otrascuencas, sino que ahora no he ido [a cazar] porque he estado enfermo. Y ahora que estamos grabando estecassette digo que hay bastantes animales y no tenemos que ir a otro sitio para vivir”.93

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADaprovechando los recursos de la cuenca delalto Camisea y el abastecimiento de proteinasparece mantenerse en un nivel suficiente.Los arreglos sociales relativos al uso de áreasde caza contribuyen a reducir la intensidadde explotación de los recursos.En el caso de la alimentaciónproveniente de la producción agrícola seobserva que, pese a que las chacras sonrelativamente pequeñas, los alimentos quese obtiene de ellas parecen bastar a losgrupos de cooperación. Si en el pasadolos instrumrentos de trabajo limitaban eltamaño de las parcelas agrícolas, hoy en díael acceso a hachas y machetes permite enteoría incrementar su tamaño. Sin embargo,las actuales necesidades de alimentosvegetales de las familias Nanti no parecenexigirlo. Debe notarse que como los Nantino toman masato regularmente, la cantidadde yuca y camote que se siembra y cosechaes proporcionalmente mucho menor a la quese emplea en comunidades de otros puebloscon un consumo diario de masato. 128La privacidad que rodea a la alimentaciónen la familia; el hecho de que niños y adultos(salvo personas muy ancianas) consumendiversos alimentos en las chacras, purmas orío o durante sus excusiones de recolección;y que los niños y niñas desde los 5 años soncapaces de prepararse algunos alimentos ode buscárselos por sí mismos, hace difícilcualquier intento de cuantificar y calificar laingesta alimenticia. Prácticamente el 100%de lo que los Nanti producen está destinadoa su subsistencia, tanto para su consumoalimenticio directo, como para compartiralimentos, elaborar instrumentos, ropa, etc.La contextura delgada (magra) de losNanti y su relativamente pequeña estatura(ver más adelante análisis de los datosde talla y peso en la sección de situaciónnutricional) pueden inducir la idea de que,en la actualidad, los Nanti no tienen accesosuficiente a recursos nutritivos. Sin embargo,las observaciones en el terreno y lasconversaciones en el campo parecen indicarque la alimentación de las familias Nanties balanceada, aún cuando una cadena deeventos resulte en una alta incidencia dedesnutrición infantil.Los hábitos alimenticios de los Nantino parecen haber sufrido grandes cambioscon su traslado a la cuenca del Camisea,salvo por el consumo periódico de masato 129 .De hecho, hoy en día los Nanti no tienenninguna curiosidad ni necesidad de obteneralimentos foráneos como son fideos, arroz,etc. 130 . Tampoco consumen las aves decorral que crían con esmero, las que parecesólo se emplea para hacer trueques convisitantes foráneos. Donde sí se observaun fenómeno que posiblemente seanuevo es en la alimentación de los niñospequeños. En la actualidad los niños deentre 2 y 6 meses reciben de sus madrespapillas mascadas por ellas de yuca y daledale, carachamas pequeñas y algo demasato sin fermentar. Esto parece dar lugara un proceso inadecuado de destete queconfigura un círculo vicioso que conduce ala desnutrición debido a que los niños se94128El hecho de que entre los Nanti las chacras no son unifamiliares sino aprovechadas por un grupo de cooperaciónpuede llevar a los foráneos a formarse un concepto equivocado del abastecimiento agrícola y del acceso arecursos de origen agrícola, particularmente carbohidratos.129Entre los Nanti el consumo de masato entre los adultos no es cotidiano; se limita a ocasiones festivas que seprograman regularmente (Ch. Beier, comunicación personal, junio 2003).130De hecho, después de nuestra visita quisimos dejar algunos alimentos secos como frejoles y arroz a lo querespondieron que podíamos dejarlos para que los “toktoros” (del ELITE y de la posta de Boca Camisea) lo comieranen su próxima visita.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAllenan, no toman suficiente leche materna,la madre deja de tenerla en abundancia y sereduce la duración del período de lactancia.Es muy posible que la alimentación deniños pequeños con masato fresco sea unapráctica de reciente introducción 131 (ver másadelante sección de estado nutricional paraobservaciones acerca de patrones actualesde nutrición y su relación con el estadode salud en el contexto de las continuasepidemias).VI. ANÁLISIS DEL PROCESO SALUD– ENFERMEDADVI.1 Etnopercepción de la salud en elpueblo NantiUn acercamiento intercultural alas nociones de salud y enfermedadentre los Nanti requiere evidentementeun conocimiento más profundo de sucosmovisión y una mejor comprensiónacerca de la manera en que se definenlas relaciones entre los seres humanos ylos seres de la naturaleza que aquella quepara los propósitos de este estudio hasido posible adquirir 132 . Como lo señala L.Michael (comunicación personal, agosto2003), posiblemente esta tarea requiera unconocimiento más directo de las nocionesque manejan los Nanti de la cuenca delTimpía para contratastar lo que pudieranser adquisiciones recientes. En este sentidoeste investigador recalca la capacidad pararenovar e incorporar perspectivas por partede los pueblos indígenas, como se pone enevidencia en el presente caso.Cabe señalar que si bien para esteestudio no se aplicó la metodología de laConsulta y de análisis grupal de la saludtendiente a identificar la percepciónlocal del proceso salud-enfermedad, lasentrevistas individuales han contribuido demanera importante a identificar una fuertepreocupación por la deteriorada situaciónde la salud. Al mismo tiempo, los cambiosque los Nanti perciben en los patrones demorbilidad asociados a cuadros diarréicosy de enfermedades respiratorias dejan veruna aguda observación de los cambios en elcontexto.Beier y Michael (1998) anotan que uno delos elementos que distinguen la cultura nantide la de sus vecinos los Matsigenka es laaparente ausencia de lo que ellos llaman unsistema complejo de “creencias metafísicasy espirituales”. Con ello implican que en eluniverso cultural nanti no jugarían un papelcentral los espíritus o seres sobrenaturales aquienes en otras culturas se atribuye ciertaagencia con relación al estado de bienestarde las personas 133 . Así, la pérdida de la saludno sería atribuida ni a actos de brujería nia daños ocasionados por los dueños deplantas o animales, etiología común en lasculturas amazónicas rurales y urbanas.La observación de Beier y Michaelencuentra un firme pie en el hecho de que,en efecto, los Nanti parecieran atribuir lacausalidad de aquellas enfermedades “conqué se enferman muchos”, que son las quedescriben como de reciente introducción, afactores no sobrenaturales e involuntarios.Es probable que, como en el caso de otrospueblos amazónicos, entre los Nanti se131Tampoco es esa la práctica que se describe en el caso de los matsigenka en MINSA-Cusco, 2003.132En las culturas indígenas la sociedad humana establece con los seres de la naturaleza conocidos de maneragenérica como “dueños” (de las plantas, de los animales relaciones y comportamientos de carácter recíproco, loque es requisito y está a la base del bienestar de los seres humanos.133En particular, contrastan la importancia de los llamados sangaarite en la cultura matsigenka con su ausencia entrelos Nanti.95

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADhaya desarrollado una distinción etiológicacompleja entre enfermedades nuevas yenfermedades de siempre 134 . Esta distinciónpareciera corresponderse con tratamientos,recursos o intervenciones terapéuticasdistintas (ver más abajo).Por el hecho de que las enfermedadesde reciente introducción (influenza, diarreasagudas) -las mismas que ahora se percibencomo principales, son ajenas a la lógica deagencia intencional-, en la actualidad, almenos, entre los Nanti parece predominar undiscurso epidemiológico naturalista que noes ajeno al de las instituciones de la salud. Enese sentido es interesante citar el análisis quehacía el peresetente de Montetoni acercade la procedencia de las enfermedades,los medios de contagio y las medidas deprevención que debería adoptarse 135 .…..Pregunta: De dónde vienen esas enfermedades,por ejemplo la tos?Respuesta: De río abajo, de ahí vienenPregunta: Vienen así no más?Respuesta: No, no. Hay personas que lo traen (esenfático)Pregunta: Personas?Respuesta: Las personas que van por río abajo.Hace poco él (se refiere al promotor de salud 136 ) loha traido, se enfermó río abajo y nos contagió atodos nosotros.(aclara luego que siempre sucede eso, que cuandola gente va río abajo, trae enfermedades).Pregunta: Los que vienen de allá, ellos lo traen?Respuesta: Los de abajo no traen. Reciénvinieron los doctores y no trajeron. Tampoco ÁngelDíaz (el misionero). Ellos no traen enfermedades.Son los que van por río abajo los que la traen.Hace tiempo (pairani = hace un año o más), uno(de Malanksiari) se fue a Segakiato y al regresarnos contagió a todos. Le dije: “no traigas esaenfermedad por aquí”.Pregunta: Vienen a Montetoni otrasenfermedades?Respuesta: Vienen otras. Los que van porrío abajo traen enfermedades (tose fuerte…).En Malanksiari se enferman, vienen por acáy nosotros enfermamos de lo mismo. He dichoa ellos (de Malanksiari) que no vengan si hayenfermedad. Cuando estén bien por favor, nospueden visitar, sólo cuando estén bien. Por eso(dice a los otros), “si van a ir a río arriba nodeben visitar Malanksiari”, porque los va a hacerenfermar......Pregunta: Van otros río abajo?Respuesta: Sí otros de Malanksiari han bajado,pero los de aquí no han bajado.(Aclarando) El no se fue por gusto (se refiere alPromotor de Salud), fue llamado para capacitar yen el camino la enfermedad lo agarró. En cambio,los que han ido a Segakiato si es por gusto......Pregunta: Hay algo que quiera decir a la gentede Lima y río abajo?Respuesta: (Habla dirigiéndose a esosdestinatarios). Digo que los de río abajo no debentraer enfermedades, eso no es bueno. Enfermamosnosotros. Los doctores vinieron y ahora estamosbien. Los de Segakiato que están enfermos nodeben venir. Está bien que vengan los doctores.Los de Segakiato que han ido a Malanksiari,por eso han venido y traen enfermedad. Por esono voy a Segakiato, para que no pase arriba laenfermedad.96134Ver por ejemplo Raffa y Warren (1985) para una discusión de esto entre los Achuar de Alto Amazonas.135Entrevista con Lev Michael realizada el 7.6.2003 en Montetoni.136Cabe aclarar que el promotor de Montetoni es Nanti.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIALo que subraya este análisis es que lasnuevas enfermedades tienen su origen“río abajo”, es decir en el bajo Camisea yel Urubamba, más allá del territorio nanti.Pero esta explicación es complementadao precisada con la indicación de que lasenfermedades llegan a Montetoni comoresultado de los movimientos de gente: lasenfermedades llegan con la gente 137 . Inclusoobserva que los brotes se presentan másque por la visita de gente foránea --por ahoragente que vive “abajo” (presumiblementevacunada) que llega hasta Montetoni--, por lavisita o retorno de gente de la zona que baja,“agarra” la enfermedad” y luego la “trae”. Estehabría sido el caso del Promotor de Salud quefue convocado a un curso a Kirigueti en elmes de mayo del 2003 138 , de los residentes enMalanksiari, quienes bajan ocasionalmente, yde los comuneros de Segakiato que surcan elCamisea estando enfermos 139 .Si bien la referencia a la gente comoportadora de enfermedades originadasafuera no implica dentro de esta concepción,en forma alguna, que éstas lo hagan (demala) voluntad, o como un acto intencional,los comentarios acerca de que ciertaspersonas la traen no deja de entrañar unjuicio moral: se afirma con énfasis que lasenfermedades las trae gente que viene“por nada”, presumiblemente gente queno actúa como lo dicta la ética social ycostumbre nanti, gente que no es generosa,recíproca. Porque este contagio puede serevitado tomando medidas apropiadas, esteanálisis no deja de señalar responsabilidadessociales. En este caso se señala a los vecinosinmediatos (el asentamiento de Malanksiari,la comunidad de Segakiato) en la medidaque ellos aparecen como los “vectores” deesas enfermedades.Es de notar que tratándose de unasociedad en situación de contacto inicial,sus integrantes no tienen una noción cabalde la red de relaciones que va más allá de suuniverso social y del rol y obligaciones quetienen otros agentes, tales como el gobierno,las empresas o los patrones madereros.Asimismo hay que anotar que por suprocedencia “aérea-celestial” pareciera queno se asocia a “la Compañía” con “abajo”.Los funcionarios de la compañía y sus regalosson descritos como viniendo del aire. En laentrevista del 7.6.2003 con el peresetenteMigzero, las preguntas reiteradas de LevMichael acerca de “quién más viene deabajo” no llevaron a la mención de personalde la empresa. De hecho, para obtenerinformación acerca de las visitas de laempresa hubo de repreguntar explícitamentepor sus visitas en helicóptero (ver fragmentode entrevista más arriba).Por otra parte, en el señalamiento delas personas de Segakiato y Malanksiari -con quienes los habitantes de Montetonimantienen relaciones un tanto conflictivaspareceencontrarse el germen de un enfoquepopular o folk tendiente a explicar las causasde la enfermedad y el desequilibrio socialcomo resultado de “daños”. Sólo muyrecientemente, a partir del contacto con los137Ver más adelante referencias a la concepción del viento como agente de transmisión.138Un episodio parecido había ocurrido anteriormente en 1995 con una epidemia de disentería que se desatócuando el promotor matsigenka de Montetoni regresó de una visita a Kirigueti para capacitarse (Beier y Michael,1998: sección 6.2). La experiencia no ha sido capitalizada por el sector ya que recientemente ocurrió un casosimilar (mayo 2003, entrevistas). Ver sección sobre epidemias.139La DISA Cusco identifica también en el tráfico de gente de Segakiato hacia el alto Camisea, expuesta aenfermedades transmisibles debido al alto tráfico en esa comunidad y tramo del río asociado a las actividades delProyecto Camisea (campamentos, pozos, helipuertos, trabajadores nativos), un riesgo importante para la salud delos Nanti sugiriendo la necesidad de ejercer control y prevención en la comunidad de Segakiato.97

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADMatsigenka, se habría empezado a especularacerca de los poderes que algunos humanostendrían para hacer daño 140 . La persistenciade eventos epidémicos entre los Nanti podríareforzar este tipo de enfoque y trasladarloprogresivamente a otros agentes. Vale lapena subrayar que posiblemente la detalladaobservación de los patrones epidémicos y laformulación de modelos explicativos sea elresultado de la fuerte y frecuente incidenciade epidemias y de la gravedad que revisten.Es de todas maneras sorprendenteque, en contraste con la mayor parte delos pueblos indígenas amazónicos, quehistóricamente han sido afectados porepidemias, quienes atribuyen la agencia, laintención y el poder de las epidemias a “losblancos” o la sociedad tecnológica, los Nantiseñalen explícitamente que no son ellosagentes voluntarios de su difusión 141 .Asimismo, es interesante anotar queel discurso epidemiológico naturalista rigemayormente también respecto de las diarreasque atacan continuamente a la población,como se observa del siguiente diálogoque tiene la virtud de mostrar la cadena decontagio:……..Pregunta: También viene diarrea?Respuesta: Si viene por aquí diarrea, mucho.Cuando yo me enfermo enferman también losniños con diarrea. Mucha diarrea. Varios días yluego se mejoran solos (sin medicinas).Pregunta: Viene tos, diarrea; hay parásitos?Respuesta: Sí por aquí hay mucho. Ayer vomitémuchos gusanos (tsomiri) y también los niñosvomitaron muchos gusanos. Todos tenemos muchosbichos, hasta los hombres. Esos bichos vienen delbarro.Pregunta: Del barro?Respuesta: Sí, del barro......Pregunta: Esos tsomiri (= gusanos) antes muchotiempo atrás los tenían?Respuesta: No había.Pregunta: En Timpía no había?Respuesta: No habíaPregunta: Dónde primero los vieron (conocieron)?Respuesta: Cuando cruzamos aquí a Camisea.Aquí por primera vez vimos a los bichos.Las referencias al origen exógeno delas diarreas, que se complementan conobservaciones practicadas por la gente deMontetoni acerca del origen específico debrotes recientes de EDA revelan tambiénen última instancia la noción de que losactuales procesos de salud – enfermedadestán asociados a la situación de contacto(lo que confirma el análisis de la morbilidadprevalente en Montetoni y Malanksiari, comose verá en la siguiente sección) 142 .98140Algunas personas en Malanksiari consideraron el origen de dos muertes ocurridas a fines del 2002 como causadaspor un hombre matsigenka que se instaló temporalmente en esa comunidad, con varios otros allegados y a quienluego se responsabilizó también de robar medicamentos. Por otro lado, en su informe sobre la más recienteexpedición al alto Timpía organizada por los dominicos, éstos dicen que algunas muertes recientes eran atribuidasa actos de brujería realizados por “sus enemigos de Shinkeve”. Es muy posible que esta interpretación fuera dadapor los integrantes matsigenka de la expedición (Echeverría, 2003). Este mismo enfoque se observa en informeselaborados por el equipo de ELITE de Quillabamba (MINSA-Cusco, 2003: 64), posiblemente sobre la base de lainterpretación dada por los intérpretes matsigenka empleados en las giras a Montetoni y Malanksiari.141Ferrero, 1967; Yost y Larrick, 1979; Bennet, 1996.142Ver Kaplan y otros, 1980 con relación a evidencias de que en situación de contacto la exposición a agentesdiarréicos se incrementa sustancialmente y se incrementa también la prevalencia de parasitismo intestinal. Vertambién sección II.3 de este informe.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAAunque las entrevistas durante nuestravisita no revelaron la identificación deuna asociación entre enfermedades, y enconcreto entre diarreas y concentraciónde población, el hecho de que tanto enMontetoni como en Malanksiari la gentehaya construido letrinas y las use, revela elreconocimiento de que la nueva situaciónrequiere nuevas respuestas. Es de observarque, aunque diversas observadores anticipanque la constante incidencia de epidemiashará que los Nanti se “dispersen por elbosque” 143 , ésta no parece ser la respuestacultural actual de los Nanti a los nuevosproblemas de salud 144 .En otro orden de explicaciones, undocumento de elaborado por ELITES BajoUrubamba desde una perspectiva cualitativa(MINSA-Cusco, 2003), anota que, para losNanti, el viento sería uno de los agentesde contagio de la diarrea. Así se cita a unhombre y a una mujer en este sentido,respectivamente:“El aire puede contaminar. La otra vez,he visto que en la casa de allá un niñotenía diarrea y luego al niño de acá le hacontaminado. Como no ha sanado bien, poreso el aire ha llevado allá” (op. cit: 31) 145 .“Cuando le sana a uno al otro le empieza ladiarrea. La contagia porque están juntos enla casa. Le contagia por el viento. El vientopuede llevar diarrea a otros niños” (op. cit.31).Es de notar que entre los Matsigenka delUrubamba la noción de contagio por mediodel viento es prevalente en la actualidadcomo explicación corriente de la transmisiónde enfermedades 146 . En ese sentido la idearecogida por el ELITES podría provenir deallá y estar intermediada por la traducciónde sus intérpretes matsigenka. Según estafuente, este mismo medio serviría paratrasmitir la gripe (op. cit: 31). Según L.Michael (comunicación personal, agosto2003) aunque Nanti residentes en el altoTimpía han ofrecido también una explicaciónde este tipo, resulta por completo ajena a losNanti del alto Camisea.Se trataría de cualquier manera deuna interpretación a horcajadas entreun enfoque “epidemiológico” y uno detipo tradicional, ya que en esta versión elviento aparentemente es percibido comoagente trasmisor y no como agente activode la contaminación o daño a la salud. Encualquier caso, vale la pena señalar quelas explicaciones naturalistas dadas comocausales de las epidemias no excluyen laexistencia paralela de nociones vinculadas auna agencia sobrenatural o mágica. No estádemás señalar que un tipo de enfoque noexcluye al otro y que ambos pueden convivir143Esta ha sido en el pasado su reacción ante las epidemias en el Timpía. Más bien en la actualidad los Nantireaccionan con desagrado ante la insinuación de que estarían a punto de “remontarse”, es decir, de dispersarsepara regresar a áreas inaccesibles. Esta reacción ante tal insinuación parece responder tanto a la valoraciónpositiva de su actual modo de vida (en asentamientos, con acceso a buenos terrenos agrícolas, manteniendo suautonomía) como a la comprensión de que las mismas implican que no están interesados en conservar las tierrasque hoy ocupan.144Cabe señalar que esta era la respuesta que daban tradicionalmente los Matsigenka ante las crisis de salud. Inclusoen a fines de la década de 1960, cuando el ILV ya había conseguido el establecimiento de una reserva a favor defamilias matsigenka de Shivankoreni aquellas discutieron en una asamblea la “presión de vivir en una comunidad”y en ese marco algunos señalaron la necesidad de dispersarse en la selva “donde no sufrirían”, a decir de loslingüistas misioneros Snell (Davis, 2002: 22). Otros hicieron notar que la situación había sido aún peor antes deque hubiera medicinas y una escuela.145La cita parece indicar que el tema del viento fue introducida por el entrevistador.146De hecho, en Segakiato, una persona mayor, que se encontraba en el despacho del presidente de la comunidad,explicó que las actuales epidemias venían con el viento del gas que estaba ardiendo ahora en los pozos.99

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD100en una misma cultura.Otros explicaciones acerca del origende enfermedades de este tipo han sidoanotados por ELITES, entre ellos la agencia deseres de la naturaleza: los Nanti les habríanexplicado que las abejas causan algunosdaños a la salud y que para contrarrestarlostumbarían un árbol donde haya un nido deyairi (MINSA-Cusco, 2003: 36). Igualmente enel caso de la isula, a la que para combatirla,se echaría agua hirviendo a su nido. En estecaso, a diferencia del viento al que se leatribuiría responsabilidad en la trasmisión deuna enfermedad, en estos casos la abeja,la isula u otras hormigas serían hechasresponsables del origen o de causar laenfermedad. Se trata de observaciones quepara hacer pleno sentido deberían ofrecernosuna noción acerca de las relaciones de ordensocial o mediaciones existentes entre estosseres de la naturaleza y los Nanti. Sin estemarco, esta información resulta básicamenteanecdótica.VI.2 Demografía de los asentamientosnanti del CamiseaNo es posible un acercamiento a lademografía de los Nanti y de los del altoCamisea en particular sin referencia a lascontinuas epidemias que los han afectadoen el pasado y que actualmente repercutenen los nuevos asentamientos de Montetoniy Malanksiari. De hecho, cada uno de losindicadores para el análisis demográficorefleja los trastornos ocasionados por lasepidemias en el pasado y su reiteradapresencia.A los efectos de las recientes epidemiasnos referiremos más adelante. Por ahora noslimitaremos a describir algunos elementosde su demografía a través de algunosindicadores y de la presentación de suspirámides poblacionales.VI.2.1 Notas metodologógicas acercadel censo de población de Montetoni yMalaksiariLa información que se ofrece en esteacápite se refiere exclusivamente a losasentamientos de Montetoni y Malanksiari enel alto Camisea y se basa fundamentalmenteen el censo levantado por Beier y Michaeldesde el año 1997 y en base a sus datosrecogidos a partir de 1995 (Beier y Michael2003a; 2003b). Algunas aclaraciones acercade la naturaleza y características del censoson necesarias.La información fue recogida por Beier yMichael en su condición de representantesde la ONG Proyecto de Apoyo Cabecerascomo parte de su trabajo humanitario yde sus investigaciones antropológicas ylingüísticas en cada una de las visitas queanualmente han hecho al alto Camisea.El censo ha contado con la colaboraciónde las familias nanti quienes entiendenla importancia que tiene el llevarregistro de su evolución poblacional. Losautores incorporaron además detalles einformaciones proporcionadas por el Centrode Salud de Camisea y por ELITES.Algunas particularidades del censoson importantes de destacar. El censo fueelaborado como una base de datos desdeun punto de vista genealógico y, aunquecontiene información valiosa sobre causasde mortalidad y edad de fallecimiento, noha sido construido con una metodologíaepidemiológica. A efectos de proporcionarla información para este estudio, sus autoresrevisaron la base de datos para facilitar suanálisis e incorporaron información recienteverificada en el campo durante las entrevistasen las que acompañaron al equipo. Lainformación fue facilitada al equipo conel acuerdo explícito de que se respetaríala privacidad de la población censada y el

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAanonimato de los datos individuales. Es claroque sin esta valiosa data, la información quehubiera podido recoger el equipo en su cortaestadía en el campo y con restricciones decomunicación habría sido extremedamentelimitada.El censo permite conocer el lugar denacimiento de cada individuo, su sexo,edad aproximada en 1997 y la actual, añode fallecimiento cuando corresponde,su lugar de residencia año a año y susprogenitores. Permite también conocer loslazos genelógicos entre las personas y lospatrones de residencia ya que la base dedatos agrupa a los individuos de acuerdo agrupos residenciales. Los autores aclaran quela edad de los individuos ha sido establecidacon algun nivel de incertidumbre salvocuando se trata de niños que nacieron en elcurso de sus visitas o inmediatamente anteso después. Esta incertidumbre proviene dela dificultad de establecer la edad precisaya que los Nanti no llevan registro de suedad y emplean números sólo hasta el 3;a ésta contribuye aismismo el hecho deque para referirse a eventos del pasado losNanti empleen expresiones temporales deaproximación que no ofrecen al foráneoinformación precisa. Por otro lado, enlos casos en que parte de los hijos de lasmujeres censadas quedaron residiendo enel alto Timpía ha sido muy difícil verificaredades, etc. de éstos, limitando la posibilidadde establecer con mayor precisión el númerode hijos por mujer. Los autores lograronprecisar algunas informaciones temporalespreguntando por su asociación a ciertoseventos que sí eran posibles de establecercon precisión en el tiempo. A pesar de ello,se debe tener en cuenta que el análisis porgrupos de edad que aquí se hace reflejacierto nivel de incertidumbre ya que unindividuo incluido a la fecha en el grupode edad de 5-9 años podría en realidadcorresponder al de 10-14 años. La contexturamagra y la talla relativamente pequeña delos individuos Nanti dificulta establecer conexactitud su edad respectiva. Aunque enlos niños menores de 5 años el error quedareducido a algunos meses, tiene ciertasimplicancias para el análisis de peso y tallaque más delante de presentaDe otro lado, la información de censorefleja cierta dificultad para abordar algunostemas que se considera estrictamenteprivados como el de los abortos y muertesperinatales por causas no totalmentenaturales, temas que también fue difícilabordar durante las entrevistas. Poresa razón también el cálculo de la tasaglobal de fecundidad y la de los períodosintergenésicos podría no resultar preciso.Por ejemplo, aunque los autores del censoprocuraron preguntar acerca de todos losembarazos de una mujer, no se puedeestar plenamente seguros de que hayansido registrados todos los niños muertostempranamente o todas las pérdidas. Aunquegracias a sus periódicas visitas y confianzade la población los autores han podidoprecisar información sobre defunciones,la información sobre fallecimientos esgeneralmente difícil de abordar con losdeudos debido a que en la cultura nanti seevita hablar de ellos para asegurar que sualma quede vagando por la tierra y afecte alos sobrevivientes. Por esa razón los registrosde mortalidad y la indagación de las causaspresentan cierta dificultad.La base de datos nos permitióidentificar mujeres con gran número dehijos y aquellas con un alto número de hijossobrevivientes, así como mujeres con unnúmero relativamente alto de hijos fallecidospara intentar explorar factores culturales decrianza y salubridad que condicionarían esteéxito mediante entrevistas. Igualmente, esta101

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADbase de datos sirvió para identificar mujeresjóvenes con hijos y explorar posibles cambiosen las condiciones de crianza.Pese a las limitaciones anotadas, el censoconstituye un instrumento de enorme valorcomo fuente de información. En términosdel universo censado, sus autores estimanque esta base de datos tiene un nivel deprecisión de alrededor de 95%.VI.2.2 Evolución de la población y tasasdemográficasEn la actualidad, pese a las constantesepidemias, la población nanti experimentaun ligero crecimiento poblacional. Entre1998 y junio del 2003, la población delos asentamientos del alto Camisea haexperimentado un crecimiento anual delorden de 1.3, con un crecimiento acumuladopara el período de 6.7 147 . Esta tasa decrecimiento no garantiza aún al pueblo Nantiun crecimiento sostenido de su población.La actual tasa anual de crecimientode los Nanti del alto Camisea no difieremayormente de la tasa nacional (1.5); sinembargo esta debe ser contextuada, enprimer lugar, en el momento demográficodel pueblo Nanti. Como hemos señalado,los Nanti vienen de haber sufrido importantepérdidas demográficas las cuales sereflejan aún en marcados desequilibriosen la pirámide demográfica, entre losgrupos etáreos y ambos sexos. En un planocomparativo, encontramos que pueblosque han empezado a recuperarse deseculares procesos de despoblación debidaa epidemias, presentan en la actualidad tasasde crecimiento poblacional sustancialmentemás altas. Ese es el caso de los Shipibo-Konibo, cuya tasa anual bordea el 4%, perotambién de pueblos como los Aguaruna,Asháninka, y los propios Matsigenka delalto y bajo Urubamba. Como veremos, a lasituación diferencial de los Nanti contribuyeno sólo su pequeña escala demográfica sinofundamentalmente las epidemias y su bajaresistencia frente a ellas.La evolución reciente de la poblaciónNanti presenta algunos rasgos particulares.El crecimiento anotado no es continuo, comose aprecia en el Gráfico Nº 1. A nivel delconjunto de los Nanti se aprecia que, pese alas epidemias que han afectado a todos losgrupos de edad, el crecimiento se ha hechorelativamente más sostenido a partir del año2000. Este comportamiento parece estarasociado al programa de capacitación depromotores de salud nanti iniciado en 1999con sesiones de reforzamiento posterioresen un esfuerzo de colaboración entreProyecto Apoyo Cabeceras y el Centro deSalud de Camisea (ver más adelante, secciónrecursos humanos propios para la salud), alabastecimiento regular de medicamentosasegurado fundamentalmente por el ProyectoApoyo Cabeceras y las visitas cuatrimestralesdel ELITES a partir de esa fecha. Lospromotores nanti están en condiciones deindicar y administrar algunos medicamentosbásicos para cuadros clínicos bien definidos yprescribir sales rehidratantes para los cuadrosde deshidratación aguda generados por lasEDAs. La atención básica continua se reflejamuy claramente en el número actual deniños nacidos que sobrevive.102147Si tomáramos en cuenta los datos para 1997, año para el que algunas informaciones existen dudas, la tasa anualde crecimiento sería 1.6.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAGráfico Nº 1:Evolución de la población nanti del alto Camisea, por asentamiento,1997-2003Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; elaboración propiaLas diferencias que se aprecia conrelación a las respectivas curvas de evoluciónde la población de Montetoni y Malanksiaripara el período 1997-2003 en el Gráfico Nº 1se explican, en el primer tramo mayormentepor migraciones internas y trasvases depoblación. Malanksiari es un asentamientomás joven, formado por pobladoresoriginalmente asentados en Montetoni. Lascurvas presentan una imagen de espejoporque básicamente uno crece a expensasdel otro con desplazamientos periódicos enambas direcciones. A partir del año 2000,vemos que mientras Montetoni presentauna cierta recuperación, en Malanksiariel crecimiento es menor. Este fenómenose debe tanto a la emigración reciente dealgunos comuneros como a la ubicación deMalanksiari que recibe el impacto directo delas epidemias, aspecto que discutiremos másadelante.A lo largo del tiempo, el impacto másnotorio es a nivel de los grupos de edadmás extremos. Así, el grupo de edad demayores de 50 años ha experimentado unatendencia a la reducción, siendo que enrealidad los individuos mayores de 60 añosson en la actualidad extremadamente pocos.La disminución del tamaño de este grupo,que se aprecia mejor en las pirámides quepresentamos más adelante, refleja el impactode las epidemias de IRA y EDA en este grupode edad. Por su parte, el Gráfico Nº 2 permiteapreciar que, al mismo tiempo, el grupode edad 0-4 años presenta un crecimientoalentador, pese a la todavía alta mortalidadinfantil. No obstante, debe señalarse quela esperanza de vida es baja: 50 años, edadmuy por debajo de la esperanza de vida alnacer a nivel nacional y rural (70 y 65 añosrespectivamente).103

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADGráfico Nº 2:Evolución de la población nanti por grupos de edad, 1997-2003Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; elaboración propia.No obstante el anotado crecimiento enel grupo de edad de 0-4 años, basado en unincremento relativo de la tasa de natalidady sobrevivencia, el Gráfico Nº 3 deja verque ese crecimiento no logra trasladarse algrupo de edad de 5-9 años, el cual crecemuy lentamente, o más bien está estancado.Como veremos, factores epidemiológicos,sanitarios y culturales dan cuenta en algunamedida de este fenómeno que analizaremosmás adelante. También, los grupos de 10-14y 15-49 años presentan un comportamientoanómalo mostrando un disminuciónproporcional y un estancamiento en númerosabsolutos respectivamente. A este fenómenohan contribuido, de manera importante, losbrotes epidémicos.104Niño en la Comunidad de Malanksiari

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAGráfico Nº 3:Evolución porcentual de la población nanti, por grupos de edad,1997-2003Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; elaboración propia.VI.2.3 Índice de masculinidad en lapoblación nanti del alto CamiseaUno de los rasgos más intrigantes dela estructura demográfica de los Nanti delalto Camisea está constituido por el bajoíndice global de masculinidad y su desigualdistribución por grupos de edad. Todo indicaque los desequilibrios en determinadosgrupos de edad están asociados a eventosepidémicos donde la incidencia demortalidad tiende a ser más alta en niñosvarones que en niñas.En el alto Camisea 46.98% de lapoblación nanti está compuesta porvarones mientras un 54.02% está integradopor mujeres, encontrándose un índice demasculinidad, a nivel de la población totalde 85/100. Este dato contrasta con el índicede masculinidad en otros pueblos indígenas,el cual fue estimado en el censo de 1993en 109/100 (UNICEF/INEI, 1997: 16). En estasección analizamos la distribución de lapoblación por sexo y edad y exploramosalgunos factores explicativos.Cuadro Nº 4:Población nanti del alto Camisea, por sexo y asentamiento, 2003SexoMontetoni Malanksiari TotalNúmero % Número % Número %Hombres 81 46.82 39 44.32 120 45.98Mujeres 92 53.18 49 55.68 141 54.00Total 173 100 88 100 261 100Fuente: Beier y Michael, 2003a; 2003b, elaboración propia.105

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADDesagregando esta información segúnasentamientos (ver Cuadros Nº 5, 6 y 7),encontramos que en Montetoni este índicees de 88/100, mientras en Malanksiari éste esde 79.5/100, ligeramente menor. Cuando seanaliza esta información por grupos de edadse encuentra notorias diferencias en el índicede masculinidad (IM) entre éstos y entreasentamientos. Así, en el grupo de edad0-4 años, el IM llega a su punto más bajocon sólo 63/100 siendo que en Montetoniéste llega a ser apenas 38/100. El análisisde la mortalidad producida por epidemiasy sus secuelas permite constatar que enMontetoni, en el grupo de edad 0-4 años,los niños varones se ven particularmenteafectados. No obstante, esta no es unaconstante para otros grupos de edad ya queen los grupos de 5-9 años y 15-19 años el IMen la población total es abrumadoramentealto (143 y 112.5/100 respectivamente; y155.5 y 200/100 en Montetoni), mientras enel grupo de 10 a14 años el índice es másbien cercano al promedio (83; y 87.5/100en Montetoni). Por último, los grupos deedad 20-24, 35-39 y 40-44 años presentan IMtambién bajos. En el caso de Malanksiari laheterogeneidad entre los grupos de edades menos acentuada pero no deja de llamarla atención. Así, en los grupos 0-4 y 5-9 añosel índice es alto (122 y 120 respectivamente),mientras en los grupos de edad 15-19, 20-24,25-29 y 30-34 años es notablemente bajo(25, 50, 60, 67 respectivamente). Como severá al analizar la mortalidad por sexo en losasentamientos nanti del alto Camisea, en losúlimos años el acentuado desequilibrio nopuede ser enteramente explicado en base auna mortalidad diferencial. En ese sentido,un dato a resaltar es el hecho de que enMontetoni de los 4 niños nacidos en 2003hasta el mes de junio, sólo 1 era varón.Cuadro Nº 5:Población nanti del alto Camisea, según grupos de edad y sexo, 2003Grupo etáreo TotalSexoÍndice demasculino femenino masculinidadTOTAL 261 120 141 85.1100-04 49 19 30 63.3305-09 34 20 14 142.8610-14 44 20 24 83.3315-19 34 18 16 112.5020-24 30 9 21 42.8625-29 14 6 8 75.0030-34 14 6 8 75.0035-39 13 5 8 62.5040-44 13 5 8 62.5045-49 5 4 1 400.0050-54 6 4 2 200.0055-59 3 2 1 200.0060-64 1 1 0 No se puede calcular65 más 1 1 0 No se puede calcularFuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; elaboración propia.106

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIACuadro Nº 6:Índice de masculinidad en Montetoni por grupos de edad, 2003Grupo etáreoTotalmasculinoSexofemeninoÍndice demasculinidadTOTAL 173 81 92 88.0400-04 29 8 21 38.1005-09 23 14 9 155.5610-14 30 14 16 87.5015-19 24 16 8 200.0020-24 18 5 13 38.4625-29 6 3 3 100.0030-34 9 4 5 80.0035-39 9 3 6 50.0040-44 11 4 7 57.1445-49 4 3 1 300.0050-54 5 3 2 150.0055-59 3 2 1 200.0060-64 1 1 065 y más 1 1 0Fuente: Beier y Michael 2003a; elaboración propia.No se puedecalcularNo se puedecalcularCuadro Nº 7:Índice de masculinidad en Malanksiari por grupos de edad, 2003Grupo etáreoTotalmasculinoSexofemeninoÍndice demasculinidadTOTAL 88 39 49 79.5900-04 20 11 9 122.2205-09 11 6 5 120.0010-14 14 6 8 75.0015-19 10 2 8 25.0020-24 12 4 8 50.0025-29 8 3 5 60.0030-34 5 2 3 66.6735-39 4 2 2 100.0040-44 2 1 1 100.0045-49 1 1 050-54 1 1 055-59 0 0 060-64 0 0 065 más 0 0 0Fuente: Beier y Michael 2003b; elaboración propia.No se puedecalcularNo se puedecalcularNo se puedecalcularNo se puedecalcularNo se puedecalcular107

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADEn cambio, el alto índice de masculinidaden el grupo de edad de 15-19 y 25-29, el cualrefleja una baja proporción de mujeres enedad reproductiva en ese grupo, implica unriesgo para la reproducción física y cultural.No hay en este caso indicios de que se tratede una mortandad materno-infantil asociadaa los riesgos del embarazo y parto por loque debe estar asociado a otras causasde mortalidad pretéritas. Debe recordarseque el patrón matrimonial entre los Nanties de endogamia étnica, es decir que laregla exige que los matrimonios sean entremujeres y varones Nanti, desestimando losmatrimonios con otra gente. Como ya seha señalado, en Montetoni, este notabledesequilibrio en la estructura demográficapor sexo ha tendido a ser compensadomediante el establecimiento de matrimoniospoligínicos. Este mecanismo que aparenta seradaptativo parece contribuir a impedir que latasa de natalidad caiga ante la escasez deparejas masculinas. En el caso de Malanksiari,excepcionalmente algunas mujeres Nanti sehan casado con hombres matsigenka quese instalaron en ese asentamiento y algunasde ellas han dejado el asentamiento paraseguir a sus esposos a comunidades del bajoCamisea y el Urubamba. El hecho de que noexista endogamia a nivel de asentamientosposibilitaría a futuro que las mujeres deMontetoni que hoy en día se encuentran enel grupo de edad de 0-4 años encuentrenparejas en Malanksiari. Los matrimoniospoligínicos que incorporan a mujeres másjóvenes que los hombres como segundasesposas representan también una salida aldesbalance de sexos.Migración y demografíaPara completar el análisis de la estructurapoblacional por sexos debemos analizarel posible impacto de las migraciones.Cuando se analiza los censos de Montetoniy Malanksiari de encuentra que tras laformación de Malanksiari han ocurridoalgunos movimientos de población desdeambos asentamientos.El censo del Proyecto de ApoyoCabeceras (Beier y Michael, 2003a; 2003b)permite conocer si los individuos estabanen distintas ubicaciones cada año cuandodichos investigadores visitaban Montetoniy Malanksiari, las edades aproximadas y elsexo de los residentes. Aunque entre lasfechas de registro podrían haber ocurridootros movimientos que han escapado aesta información, sus autores contaroncon información complementaria paracompletar la información censal. A partir deella se aprecia que entre 1997 y junio 2003,de Montetoni han emigrado 10 personas.De estos 8 son varones y 2 son mujeres:4 a vivir a Manu (4 varones), 2 a Kuría (2varones), 2 a Inaroato (1 varón, 1 mujer), 1a Chokoriari (1 mujer) y, 1 a Urubamba (1varón); en ese mismo lapso han emigradode Malanksiari, de manera aparentementedefinitiva, 11 personas. De éstos 5 sonvarones y 6 son mujeres: 3 a Kuría (2 varonesy 1 mujer), 3 a Inaroato (1 varón, 2 mujeres),2 Nuevo Mundo (2 varones, Urubamba), 2a Yopokoriari (2 mujeres) y 1 a Chocoriari (1mujer, Urubamba). Es decir que de los Nantique residieron en Montetoni o Malanksiari yya no se encuentran en estos asentamientos,13 son varones y 8 son mujeres, la mayorparte de ellas como esposas secundariasde hombres matsigenka que dejaron el altoCamisea 148 . De estos datos se colige quesin bien la emigración de Nanti hacia elbajo Camisea y el Urubamba ha contribuidoa descompensar aún más la estructura108148El grueso de la emigración está constituido por varones y mujeres en edad reproductiva.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIApoblacional por sexos, ella no da cuentaenteramente de la misma.VI.2.4 Fecundidad en los asentamientosnanti del alto CamiseaDebido a los fuertes cambios en lascondiciones de existencia de las familiasnanti en las últimas tres décadas es difícilestablecer cuáles habrán sido los patrones defecundidad nanti en el pasado y hasta quépunto la situación actual refleja un cambio.Como se ha señalado, en la actualidad seobserva que como producto de alteracionessociales y demográficas, los patrones denupcialidad han sufrido algunos cambioscon una tendencia hacia una más temprananupcialidad femenina, la cual puede habercontribuido a equlibrar la alta mortandad delperíodo. Entre los Nanti del alto Camisea elpromedio actual de hijos por mujer es de 5,siendo el número promedio en Malanksiarialgo menor (4) ya que el promedio de edadde las mujeres con hijos en Malanksiari (24)es más bajo que en Montetoni (34 años).Debido a la gran dispersión en los datosde número de hijos por mujer, una mejoraproximación nos la da el Cuadro Nº 8 quepresenta el número de hijos según cuartiles.Así, el 50% de las mujeres con hijos tieneal menos 4 hijos y 25% tiene 7 hijos (8 enMontetoni). Hoy en día la fecundidad es altaen ambas comunidades.Cuadro Nº 8:Número de hijos en mujeres nanti con hijos, según cuartilesNumero de HijosComunidadDesviaciónMediaestándarP25 P50 P75Malanksiari 5 4 2 4 8Montetoni 4 3 1 4 6Nanti 5 3 2 4 7Fuente: Beier y Michael, 2003a y 2003b; elaboración propia.Cuando se analiza el grupo de mujeresque tienen más de 8 hijos se encuentraque este número es mayor en Montetoni(7 mujeres con entre 9 y 11 hijos) que enMalanksiari (1 mujer con 9 hijos). Entrelas mujeres que tienen entre 9 y 11 hijosencontramos un promedio de edad de 42años, aunque en el grupo se encuentranmujeres de 31 y 36 años.No contamos con información relativa amétodos de control de la natalidad debidoa la dificultad señalada para abordar eltema. El censo de Montetoni y Malanksiariincluye alguna información acerca deabortos espontáneos pero no se cuenta coninformación sobre abortos provocados oacerca de eventuales prácticas de infanticidioselectivo. Como se ha señalado, la falta deinformación al respecto limita la posibilidadde establecer con certeza el períodointergenésico, el que con los datos delcenso puede ser establecido, de una maneraaproximada, como de dos años.Las entrevistas con mujeres de ambascomunidades, incluyendo mujeres convarios hijos fallecidos y mujeres que no hanperdido hijos en la edad infantil, no dejanver problemas relacionados con el embarazoy parto 149 . Las consultas acerca de asistenciade parteras durante estas etapas indican149También el estudio de línea basal del bajo Urubamba en comunidades matsigenka anotaba la baja incidencia deproblemas asociados al embarazo y parto (Instituto Real para los Trópicos y otros, 1996).109

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADque en sus primeros embarazos las mujerescuentan con la asistencia de algun familiar(madre, suegra, hermana) pero que en partossucesivos alumbran sin mayor apoyo. Algunasmujeres, a las que no fue posible entrevistarhacen las veces de parteras para distintasfamilias. El cuidado del recién nacido serefuerza con prácticas que involucran a todala familia. Se refiere que en las dos semanascon posterioridad al nacimiento de un niño oniña el padre no se aleja mucho de la casapara obtener alimentos y que en ese lapso lavivienda no es visitada por otros familiares.VI.2.5 Tasa bruta de natalidad entre losnanti del alto CamiseaComo se deduce de lo señalado másarriba la tasa bruta de natalidad entre losNanti ha experimentado cambios a lo largode los últimos 8 años. Estos cambios seaprecian en el Cuadro Nº 9:Cuadro Nº 9:Tasa bruta de natalidad en los asentamientos nanti del alto Camisea,1995-2003AñoNúmero denacimientospor añosMalanksiari Montetoni Pueblo NantiTasa bruta deNatalidad (por1000 hb)Número denacimientospor añosTasa bruta deNatalidad (por1000 hb)Total generalTasabruta deNatalidad(por 1000hb)1995 3 9 121996 7 16 231997 6 36 9 101 15 581998 7 40 5 55 12 451999 6 33 11 141 17 662000 10 68 11 96 21 802001 8 48 7 71 15 562002 10 58 15 144 25 912003 4 22 4 40 8 29TotalGeneral61 87 148Fuente: Beier y Michael, 2003a y 2003b; elaboración propia.110Los datos calculados a partir de loscensos de Montetoni y Malanksiari son paratodos los años superiores a la tasa bruta denatalidad nacional para el período 2000-2005que asciende a 22.6 y más alta que la quecorresponde a los departamentos de Cuscoy Ucayali respectivamente (25.9 y 28.2).Las altas tasas brutas de natalidad, las quellegan a niveles sorprendentemente altosse explican tanto por la relativa juventud dela población nanti, como por una relativamejora en sus condiciones de acceso ala atención de salud. En términos de laevolución de los nacimientos, se aprecia unatendencia ascendente a partir del año 2000en Montetoni y 1999 en Malanksiari, la cual,como se ha comentado, estaría asociada ala provisión de servicios de atención de lasalud. Esta tendencia, es sin embargo frágilya que los episodios de epidemias tienen lacapacidad de afectar la salud de las madresgestantes.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAVI.2.6 Estructura y evolucióndemográfica del pueblo nanti en suspirámides poblacionalesEl análisis de las pirámides poblacionalesel pueblo nanti permite visualizar con mayorclaridad algunos de los aspectos hasta aquíseñalados. La pirámide correspondientea 1998 (Gráfico Nº 4) resalta por su baseextremadamente angosta. Esta base angostarefleja una situación de fuerte mortalidadinfantil en el período 1994-1998 cuyas causasno pueden ser plenamente identificadasaunque conocemos en ese período algunosbrotes de EDA causaron alta mortandad entrelos niños Nanti nacidos en el alto Camisea.Asimismo, la pirámide refleja con claridad lasituación de alta mortandad en casi todoslos grupos de edad, referida por los Nanti(Beier y Michael 1998) con relación al períodoprevio a la migración al alto Camisea enque ocurrieron brotes que diezmaron a lapoblación que habita en el alto Timpía (Vergraficos XX). Ese período corresponde aaproximadamente 1959-1973, lo que se reflejaen el angostamiento de la pirámide en eltramo correspondiente a los grupos de edad25-39. La pirámide muestra también una altamortandad en los grupos de edad de 60 ymás años.Gráfico Nº 4:Pirámide poblacional de los nanti del alto Camisea, 1998Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; elaboración propiaEn contraste, la pirámide correspondienteal año 2003 (Gráfico Nº 5) muestra unanotable ampliación de la base y presentauna forma triangular, expansiva. Esta nuevapirámide refleja cambios importantes conrespecto a la de 1998, siendo el principalde ellos el progresivo ensanchamiento dela base de la pirámide que se correspondecon la actual alta tasa bruta de natalidad.No obstante, si contrastamos de maneradinámica ambas pirámides, constatamosen la del año 2003 pérdidas importantesen algunos grupos de edad: 15-29 y 45-49 y todavía una muy alta mortalidad enlos grupos de mayor edad. Se aprecia asíque aunque debido a la reducción de lamortalidad en el grupo de edad 0-4 haocurrido una cierta recuperación poblacional,111

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADal estar esta población demográficamentepequeña expuesta a brotes reiterados de EDAe IRA, la relativa mejora entraña un carácterde extrema fragilidad. La pirámide muestraigualmente el fenómeno ya anotado dedesequilibrio poblacional entre los sexos.Gráfico Nº 5:Pirámide poblacional de los nanti del alto Camisea, 2003Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; elaboración propiaLos Gráficos Nº 6 y 7 dejan ver diferenciasimportantes en la evolución de la poblaciónde Montetoni y Malanksiari. Se debe recordarque en 1998 Malanksiari, acababa deformarse, las familias eran más jóvenes y conmenos hijos. La alta tasa actual de mortalidadinfantil también se refleja en la base de laactual pirámide poblacional.Gráfico Nº 6:Vulnerabilidad Demográfica del Pueblo Nanty112Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; elaboración propia

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAHay un marcado desequilibrio entre losgrupos de edad y sexo, debido a la elevadamortalidad predominante entre los 0 a 4 añosde edad a causa de los brotes epidemicos.Como se observa en el gráfico, existe unadiferencia notoria entre la pirámide de losNantis y una piramide expansiva tipica de unpoblación en crecimiento.Gráfico Nº 7:Transición demografica – Epidemiologica de la Población NantiAños 1997 – 2002Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; elaboración propiaLa crecimiento demografico esinestable debido a los brotes epidemicosfrecuentes, algunos años como en el año1998 la tasa de mortalidad supero a la tasade natalidad. En el año 1999 se apreciaun crecimiento poblacional al descenderlas tasas de mortalidad e incrementarsela tasa de natalidad, pero el año 2000 lastasa de mortalidad vuelve a incrementarse,manteniéndose también las altas las tasade natalidad, sin embargo el año 2001disminuyen ambas tasas, volviéndose aincrementar el 2002.Madre de la Comunidad de Montetoni113

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADGráfico Nº 8:Evolución de la pirámide poblacional de Montetoni, 1998 y 2003Gráfico Nº 9:Evolución de la pirámide poblacional de Malanksiari, 1998 y 2003114

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIADatos demograficos recientesreferidos a población Nanti del Timpíapermiten confirmar la alta mortalidad ydesplazamientos de población ocurridosen el Timpía como resultado de eventosepidemicos asociados al contacto forzadocon la mision Dominica de la decada de 1960.Como se ha señalado, estos constituyen losantecedentes directos de la migración de losNanti hacia el alto Camisea.Gráfico Nº 10:Pirámides Poblacionales de los Nantis del Timpia:Grupos de Kimaroani y MarientariFuente: GTCI-CONAPA, 2003:54. Elaboración propia.Fuente: GTCI-CONAPA, 2003:54. Elaboración propia.115

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD116Las pirámides construidas a partir delos datos recopilados por GCTI-CONAPAmuestran una situación traumática queconfirma las informaciones proporcionadaspor el peresetente Migzero en Montetoni.Las mismas dejan ver las huellas de eventosepidémicos que se expresan en marcadosdéficit de población en ciertos grupos deedad. El caso más notorio es el de Kimaroani,donde se observa que los grupos de edad de35-39 y 40-44 años, es decir aquella poblaciónnacida entre 1961 y 1973, no presentanpoblación. En los grupos de edad másjóvenes se muestra un desequilibrio entrelos géneros con un déficit de niños varones,los cuales podrían estar asociados a “eventosde contingencia (primeros contactos conagentes de la sociedad occidental)” ocurridosen las décadas de 1990 y la presente, de losque el informe de GCTI-CONAPA (2003: 67) dacuenta. Estos datos, por lo demás, confirmanla situación de gran vulnerabilidad ya no sólode los Nanti del alto Camisea sino de los quehabitan en el Timpía.VI.4 Morbilidad y mortalidad en losasentamientos Nanti y la región delCamiseaEsta sección intenta una aproximacióncomparada de las distintas fuentes deinformación sobre morbilidad y mortalidaden las comunidades nanti a partir dediversas fuentes. Tres son las fuentesdel Sector Salud empleadas: 1. Informesde las brigadas del Equipo Itinerante deTrabajo Extramural en Salud (ELITES) de laDIRES Cusco para el período 2001 - 2003; 2.Reportes epidemiológicos semanales delCentro de Salud de Camisea; 3. Informesepidemiológicos de las intervencionesrealizadas en la zona para el período 2001– 2003. Adicionalmente se cuenta con elcenso poblacional de los años 1997 - 2003del Proyecto de Apoyo Cabeceras (Beier yMichael 2003a y 2003b).VI.4.1 Notas metodológicas referidasa las fuentes de información sobremorbilidad y mortalidadComo se ha señalado, los censos deMontetoni y Malanksiari traen indicacionesde la causa de las muertes ocurridas en elperíodo estudiado en base a datos que losautores recogieron tanto en entrevistas conlas familias y los promotores de salud, comode informaciones proporcionadas por ELITESy el médico de Boca Camisea. Sin embargo,esta información no es exhaustiva; asimismo,en aquellos casos en que las muertesson reportadas en base a la descripciónde los síntomas, la causas pueden no serprecisas. Durante el trabajo de campo seprocuró corroborar dicha información conla población con ayuda de los autores delcenso.Como en otros casos, una limitaciónimportante la constituye el hecho de que lainformación del Sector Salud no discriminalos grupos de población por su origen étnico,lo que impide una adecuada caracterizaciónde la situación y limita la efectividad de lasrespuestas sociales. Los informes de lasbrigadas de ELITES que han sido consultadosse refieren a intervenciones en sus recorridospor 11 comunidades ubicadas en los ríosCamisea y Timpía con una poblaciónasignada de 1,674 habitantes (2002). Deesta población la de los asentamientosde Montetoni y Malanksiari equivale a un17%. Así, las informaciones obtenidas delos reportes de ELITES constituyen unaaproximación a las patologías prelaventes ensu zona de intervención, captadas durantesus intervenciones en la ruta mencionada,pero no reflejan la situación específica delos Nanti. Cabe indicar, por lo demás, queno todos los recorridos de las brigadas

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAen la ruta respectiva han incluido visitas aasentamientos nanti; sin embargo, cuandolas brigadas visitan estos asentamientos lacobertura de atención es bastante alta, seapor las vistas domiciliarias o por la ansiedadque la población suele mostrar ante lasvisitas de las comisiones médicas para seratendidos. A pesar de sus limitaciones comofuente de información específica para losNanti, los informes de las brigadas tienentambién la virtud de mostar la situación desalud del entorno.Con relación a las notificacionesepidemiológicas se debe hacer notar queéstas dan cuenta de las atenciones de saludregistradas y notificadas en el puesto desalud o por los agentes de salud, no loscasos de morbilidad total en la población.Dado que dependiendo del tipo de daños,el abastecimiento de medicamentos, lagratuidad o no de éstos, y otros factores, unaproporción variable de casos no son llevadosa los establecimientos de salud, este tipode fuente presenta, estructuralmente, unsub-registro de casos. Este subregistro esmuy alto en las comunidades que no tienenpuesto de salud y que deben trasladarseen embarcaciones fluviales o a pie hastaéstos; el esquema de desplazamiento delos técnicos sanitarios no es operativo sinomuy irregularmente. En el caso de los Nanti,donde no existe un establecimiento desalud, las notificaciones del C.S de Camiseaprovienen de visitas esporádicas por lo quesólo recogen la que ocurre durante éstas. Haocurrido, por lo demás, que debido a esteregistro esporádico, no se haya reconocidocomo brotes los casos que han sidoatendidos tardíamente. Sin embargo, comoen el caso de la información de ELITES, estainformación ofrece una aproximación a laspatologías de la región 150 .Por su parte, los registros de mortalidaddel Sector Salud presentan un subregistroimportante. Mientras que, como se sabe,el subregistro de mortalidad en el área rurales un fenómeno común, en el caso de losNanti, dada la situación de vulnerabilidadde esta población, éste adquiere mayorrelevancia y limita la capacidad de vigilanciaepidemiológica del sector. Comparandolos registros del Centro de Salud deCamisea con los censos de Malanksiari yMontetoni y verificando la información enel campo mediante entrevistas se estimóun subregistro para el período 2002-2003del orden de 41% (14/23); para el año 2003(enero-junio) el subregistro ha sido estimadoen 25% (6/8).Además de la información obtenida defuentes del Sector Salud, durante el trabajode campo se llevó a cabo entrevistas conjefes de familia, madres de niños menoresde 5 años, los promotores de salud y jefes delas comunidades. Estas entrevistas buscaronobtener un cuadro de las percepcionesde la población y explorar las condicionessanitarias, de crianza y de nutrición. Pese alas limitaciones derivadas de las dificultadesde comunicación, estas entrevistas hanaportado elementos importantes parauna aproximación a los procesos de salud- enfermedad, sus determinantes y larespuesta social a esa problemática 151 .150No obstante, cabe señalar que para el período 2002-2003 se ha empleado una clasificación de tipo muy generalde las enfermedades, agrupándolas por sistemas, lo que no permite evidenciar en detalle el espectro de lamorbilidad existente en las poblaciones atendidas.151Las entrevistas fueron realizadas en idioma nanti con la ayuda de los lingüistas L. Michael y Ch. Beier. Cabeseñalar que sin bien esta invalorable ayuda permitió salvar la brecha lingüística, el hecho de requerir el apoyo detraductores limitó la cobertura que se pudiera alcanzar con las entrevistas durante el corto período de trabajo decampo. Asimismo, nuestra limitada comprensión de las nociones de salud de los Nanti, su limitado conocimientode la naturaleza de la intervención de la salud desde una práctica occidental y estatal, limitan una aproximaciónintercultural.117

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADPara el análisis del estado de salud delos pueblos indígenas, especialmente losde contacto reciente, no se cuenta coninformacion preliminar sobre la que sepuedan realizar comparaciones que nospermitan “medir” el estado de salud. Noobstante, la gravedad en la situación desalud percibida por los Nanti ha conllevado,por parte de ellos, un esfuerzo importante deobservación y análisis de los determinantesactuales de la morbilidad. Por otra parte,dada la importancia atribuida por los Nantia la superación de su estado actual de lasalud, los integrantes del Proyecto de ApoyoCabeceras han prestado especial atenciónal tema y buscado documentar la situacióncontribuyendo no solamente a la vigilanciaepidemiológica en esta zona marginalsino de manera fundamental a nuestracomprensión de la situación y respuestassociales.Reconociendo que la informaciondisponible es parcial, pero que es importantetomar en cuenta toda aquella disponible, elanálisis de la morbilidad y mortalidad se llevaa cabo en cuatro partes. Una primera secciónpresenta la descripción de algunos síntomasy síndromes identificados por los Nanti,incluyendo los de mayor prevalencia. Unasegunda sección describe la situación desalud entre 1995-1997 en base a informaciónproporcionada por Beier y Michael (1998;Cabeceras Aid Project, 1998; 1999). La tercerasección se ocupa de morbilidad prevalenteen el periodo 2001 – 2003, siendo para ello laprincipal fuente de información los reportesde la ELITE y la informacion epidemiológicadel Centro de Salud de Camisea; la cuartasección analiza la información sobremortalidad en base a la información deELITES, los reportes del Centro de Salud deBajo Camisea y precisiones a éstas en base ainformación levantada en el campo.IV.1.2 Indicadores del estado de saludy morbilidad entre los NantiUn elemento a resaltar a partir de lasconversaciones con el peresetente deMontetoni es la asociación explícita quehacen los Nanti entre bienestar y buenestado de salud. De alguna manera se puededecir que estas nociones son consustancialesy que el contraste entre enfermedad y vidabuena es radical de manera tal que no haytérminos medios: vivir bien es estar sano. Enel contexto actual, el buen estado de saludprivilegia fundamentalmente la ausencia delas enfermedades “con las que se enfermanmuchos”, es decir las que se presentan enforma de epidemias, son difíciles de controlary son nuevas. Dado que en la actualidad elfenómeno más notorio para los Nanti es laaparición recurrente de epidemias, su estadode bienestar se encuentra permanentementeamenazado y lo que es percibido de estamanera por la población local.Síntomas y sindromesConsistente con la visión naturalista de lasepidemias evidenciada en las conversacionessostenidas con el peresetente deMalanksiari, en los asentamientos nanti loscuadros de morbilidad son descritos conexpresiones relativas a los síntomas antesque a su origen o causa.118

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIACuadro Nº 10:Síndromes frecuentesDescripción del síntoma o síndromeen castellanoFiebre, calentura de cabeza y dolor de cabezaEscalosfríosTosTos con flemaGripeDiarrea acuosaDiarrea con sangreDiarrea con vómitoDolor de barrigaMalariaExtremadamente flacoCalambres de músculoMiembro adormecidoNogyitoinaNoshigzekaNaworeakaSíndrome en idioma nantiNaworeaka aikiro myerentsiShapitantatsiNoshiatakaNoshiataka aikiro noneaksero noriraanaNoshiataka aikiro nokamarakakseOkatsitekse nomotiaShigzekariFuente: información de campo 2003; Lev Michael, comunicación personal, agosto 2003Nota: el prefijo “no-” quiere decir “yo” (primera persona)NotsirepetonkiNochoritakseNamagzetakseVI.1.3 Período 1995-1997Como se ha referido, los Nanti llegaronal alto Camisea a mediados de la décadade 1980 después de haber experimentadoun período de alta mortalidad productode epidemias causadas por los contactosforzados ocurridos en ese río. Las familiasque se encaminaron al Camisea parecenhaberlo hecho con el propósito de eludirnuevos brotes de enfermedad y de encontrarmejores tierras. La descripción de la situaciónde los Nanti en 1995-97 reflejaba una mejoraen sus condiciones de salud respecto de laetapa de epidemias que ellos describen enel Timpía.Para 1997, Beier y Michael (1998) refierenque la “salud de esta población es buena”basados en las siguientes observaciones:• La alimentación abundante ydiversificada y se sustenta en unasuficiente producción agrícola yrecolección y caza.• La población se muestra activa y conmucha energía.• Los varones poseen fuerza y resistenciafísica sustancial• Presentan un alto grado de tolerancia aldolor• No hay evidencias de signos dedesnutrición en la población infantil:los “niños entre 2 y 12 años jueganincansablemente”• La recuperacion de enfermedades yheridas menores es rápida119

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD120• Hay resistencia a las infeccionesrespiratorias, las que no causanmortandad, en contraste con pueblos(como los Nahua)• La parasitosis es común en los niños,pero no plantea una seria amenaza parala salud de los niños, ésta desaparece apartir de los 10 años• Los ancianos se ven muy saludables, conexpectativa de vida de 55 a 60 años.• La edad nupcial en los varones de 18 a20 años y en las mujeres de 16; existenmatrimonios poligínico; las parejas sonestables• El espacio intergenésico observado es de2 a 3 años.Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)En el período 1995-1997 las enfermedadesdiarreicas son identificadas como la primeracausa de mortalidad, especialmente en lapoblación menor de un año: entre 1991y 1997 habrían ocurrido un promedio de 5muertes por año. La mortandad obedecíaprincipalmente a la deshidratación y a la faltade asistencia. Beier y Michael (1998) handocumentado dos brotes de enfermedaddiarreica acuosa en los años de 1995 y 1997.Los brotes duraban aproximadamente dossemanas y mataban entre 2 y 7 niños porincidente. Durante el período 1991-1997 esprobable que el número de muertes pordiarrea de infantes y niños pequeños hayaascendido a 20-30 individuos. Los ancianosson el otro grupo que moría en este períodopor causa de diarreas: todos los adultosfallecidos por diarrea (2) eran ancianos. Serefiere que cada incidente concluía por símismo y, aparentemente en esa época losbrotes no eran tan frecuentes como en laactualidad, en que ocurren varios incidentesal año.El censo levantado a partir de 1997consigna referencias de muertes porenfermedades diarreicas agudas cuandoresidían en el alto Timpia. Sin embargo,como se ha referido, para los Nanti la altaincidencia actual de las diarreas en el altoCamisea no es fácilmente comprensible.Como señalan, en la actualidad la diarreaafecta a todos los miembros de una casa yprogresivamente a todo el asentamiento eincluso más allá. Refieren los Nanti que lasdiarreas asociadas a la presencia de gusanos(tsomiri) no ocurrían en el Timpía, mientrasque desde que llegaron al Camisea todostienen “bichos”, “hasta los hombres”. Estasdiarreas están acompañadas de la expulsiónde los gusanos, los que provendrían “delbarro”. Como veremos, los episodiosepidémicos de diarrea están muchas vecesasociados a movimientos de población.Infección Respiratoria Aguda (IRA)A nivel de las enfermedades respiratorias,hacia 1995-97 la bronquitis crónica erala principal causa de mortandad en losadultos mayores. Pocos eran los niños queenfermaban y morían con neumonía cadaaño. Aunque para esa época no hay registrode la incidencia de los movimientos depoblación en la difusión de las enfermedadesrespiratorias, es posible que ésta se vierafavorecida por los movimientos de poblaciónmatsigenka.Beier y Michael (2003a; 2003b) registranalgunos casos de tuberculosis (tos severa eintermitente, con espectoración, cansanciofísico extremo y pérdida de peso): para el año1995 se reporta 2 casos y 1 en 1996. En el año1997 encuentran 5 adultos con estos síntomas(2 casos en Montetoni y 3 en Malanksiari),aunque las pruebas no los confirman. En1998 se reporta otro caso con BK negativo,pero que mejoró con el tratamiento. Segúnindicaron los Nanti a estos autores, esta

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAenfermedad habría aparecido cuando aúnvivían en el río Timpía –posiblemente a raízde los contactos forzados con foráneosdondehabría habido varios casos con uncuadro clínico similar, y algunos hombresjóvenes (20-30 años) fallecidos por causa deesta enfermedad.VI.1.4 Morbilidad en el período 2001– 2003Según los reportes de atención de labrigada de ELITES para el período 2001 – 2003la primera causa de atención o morbilidad enlas comunidades del Camisea y Timpía nocorresponde a EDAs sino a enfermedades delaparato respiratorio (28.9%). La informaciónde ELITES deja ver asimismo que la incidenciade enfermedades de aparato respiratorioha tenido a crecer, de manera exponencial,pasando de 336 casos (año 2001) y 209 casosatendidos (año 2002) a 664 152 . Durante el año2003, hasta el mes agosto, las enfermedadesrespiratorias llegaron a concentrar el 38%de carga de morbilidad, debido al brote deIRA del mes de mayo (ver Cuadro Nº 11).Este brote, que tuvo incidencia en toda laregión del bajo Urubamba, afectó de maneraespecial a la población nanti aunque tambiéntuvo un fuerte impacto en la comunidadmatsigenka de Shivankoreni. Como veremos,estos eventos de enfermedades respiratoriostienen un carácter reiterativo con lo que susefectos sobre la salud de la población sonacumulativos, contribuyendo al deteriorogeneral de la salud (ver más adelante análisisde los brotes epidémicos entre los Nanti). Noexiste una comprensión adecuada de cuálesson los factores que han incidido en estecambio en el peso de las patologías ni de lamayor virulencia de los brotes epidémicos deIRA, que como reportaban Beier y Michael,en el pasado, no eran causa importante demortalidad entre los Nanti. Es muy posible,que brotes de influenza –comprobados porexamen de laboratorio- expliquen esta mayorvirulencia y su creciente asociación conpresencia de diarrea en los niños.Familia de la Comunidad de Malanksiari152Para 1996 se estimaba que en el bajo Urubamba (incluyendo el bajo Camisea) las IRAs eran “relativamentefrecuentes”, con alta mortandad en niños de menos de 5 años (Instituto Real para los Trópicos y otros, 1996). Cabeanotar que según los técnicos de salud entrevistados con ocasión de un taller que realizaba el Centro de Salud deCamisea, actualmente la incidencia de IRA en el Timpía, donde también habita población nanti es muy alta.121

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADCuadro Nº 11:Consolidado de las diez primeras causas de atención según ELITES en laruta Camisea – Timpía, 2001-2003DañosEnfermedades del aparatorespiratoriofrecuencia % frecuencia % frecuencia %2001 2002 * 2003336 25.91 209 18.69 664 37.68Deficiencias en la nutrición 220 16.96 152 13.60 263 14.93Enfermedades del aparato digestivo**141.08 192 17.17 226 12.83Enfermedades de la piel y TCSC 20 1.54 195 17.44 199 11.29Enfermedades infecciosas yparasitosisEnfermedades genitourinarias– renalesEnfermedades del aparatolocomotor - traumas***15812.18 70 6.26 143 8.116125 11.18 103 5.84682 7.33 71 4.03Enfermedades de los sentidos 30 2.31 15 1.34 55 3.121Enfermedades del SNC periférico– central12 1.07 25 1.419Otros 533 41.10 66 5.90 13 0.738Total 1297 100 1118 100 1762 100Fuente: Informes ELITES, DIRESA, elaboración propia* No figura información de agosto. ELITES visitó los asentamientos nanti en diciembre.** Diarrea acuosa y disentérica y gastritis péptica*** Sólo parasitosisEl cuadro precedente muestra asimismoque las patologías atendidas por las ELITES,en tres años de intervenciones, son en un65.81% de 4 tipos: enfermedades del aparatorespiratorio (28.9%), deficiencias en lanutrición (15.2%), enfermedades infecciosasy parasitarias (11.8%) y las enfermedadesde la piel y tejido celular subcutáneo (TCSC)(9.9%).Como se ha señalado, las enfermedadesinfecciosas y parasitarias han tendido aretroceder en términos relativos frente ala creciente incidencia de enfermedadesdel aparato respiratorio. Esta tendencia esconfirmada por los 11 técnicos sanitariosentrevistados por el equipo en el C.S.Camisea, quienes nos señalaron que,mientras en el pasado la causa más frecuentede morbilidad general eran las EDAS, “en losúltimos años” hay más problemas de IRA 103 .122153Esta información es además consistente con la información que resulta de los censos de Montetoni y Malanksiariy las apreciaciones de Beier y Michael (1998). El estudio de línea de base (Instituto Real para los Trópicos y otros,1996: 11) señala asimismo que las diarreas tenían hace algunos años alta frecuencia, alcanzando al 20% de losniños menores de 5 años.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAUn estudio antropologico de la DISA-Cusco (2003) caracteriza la sintomatologíay evolución de las enfermedades diarreicasdesde la perspectiva de la poblaciónindígena:- varias deposiciones amarillentas al día- deposiciones con mal olor (huevos)- vómitos al segundo día (gravedad)- a veces se encuentra sangrado en lasheces- estado febril, calor en la barriga- el niño enflaquece- calambres en la barriga- el cuadro se desarrolla rápidamente- ojos hundidos y labios pálidos reflejandebilidadSeñala también que la diarrea verdeconduce a un rápido enflaquecimiento ycalambres estomacales fuertes, mientras ladiarrea blanca, sin mucho olor, está asociadaa dolor de cabeza y fiebre. Cabe señalarque, al menos en los asentamientos nanti,ELITES no ha realizado desparasitaciones delconjunto de la población de manera regular,de manera que el problema queda latentee incide en los cuadros de desnutrición. Dela incidencia de deficiencias en la nutriciónnos ocuparemos más adelante. No se cuentacon una adecuada caracterización de lasenfermedades de la piel y TCSC en el bajoUrubamba.Análisis de la morbilidad por gruposespeciales en los ríos Camisea y Timpía,2003Cuando se analiza la información demorbilidad según grupos de edad y gruposespeciales (ver Cuadro Nº 12), se apreciaque la incidencia de las enfermedades delaparato respiratorio es general, aunqueparticularmente aguda en los niñosmenores de 1 año. Así, entre los niños de0-1 años, 40.43% de los casos intervenidoscorresponde a IRAs, y entre los niños de1-4 años la incidencia es de 23.83%. Enlos grupos de 5-14 años, 15-59 y mayor de60 años la incidencia es de 35.81%, 44.71y 43.75% respectivamente. A nivel de lasmujeres en edad fértil la incidencia es de49.78% y 45.0% respectivamente.Pobladores de la Comunidad de Malnksiari, brote de Influenza 2002.123

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADCuadro Nº 12:Consolidado de las diez primeras causas de atención por grupos deedad, según ELITES en la ruta Camisea – Timpía, 2003DañosEnfermedades del aparatorespiratorioMenorde 1 a1 – 4a 5 – 14a 15 – 59aMayorde 60MEFGestantes57 112 125 241 7 113 9Deficiencias de la nutrición 30 144 11 75 0 3 0Enfermedades infecciosas yparasitarias9 134 0 0 0 0 0EDA (acuosas y disentéricas) 9 8 0 0 0 0 0Enfermedades del aparatodigestivoEnfermedades genitourinarias– renalesEnfermedades de la piel yTCSCEnfermedades del aparatolocomotor – traumas9 8 0 0 0 0 02 0 134 45 2 25 10 0 0 55 2 41 520 49 70 38 2 19 17 8 0 41 0 11 4Enfermedades de los sentidos 5 11 7 25 0 7 0Enfermedades del SNCperiférico – central0 0 1 15 3 6 0Otras enfermedades 2 4 1 4 0 2 0Total 141 470 349 539 16 227 20Fuente: Informes ELITES, DIRESA, elaboración propia124• Morbilidad en niños en la rutaCamisea – Timpía, 2003Como se ha señalado, para la poblacionmenor de 1 año la principal causa demorbilidad registrada en los reportes deELITES se relaciona con enfermedadesdel aparato respiratorio (40.43%). En estegrupo el riesgo se eleva radicalmentepor el hecho de que pesan de maneraimportante los daños de deficiencias de ladesnutrición (21.28%) y las enfermedadesdiarreicas (6.38%), constituidas pordiarreas acuosas y disentéricas. Se tratade cuadros que potencian el riesgo demortalidad infantil. Para los niños menoresde 5 años las enfermedades infecciosas yparasitarias, las EDAS acuosas y disentéricasy otras enfermedades del aparato digestivorepresentan en conjunto el 28.15% de loscasos atendidos. Además, algunos cuadrosde enfermedades de la piel están asociadosa deficiencias vitamínicas y de desnutrición(14.18%).Un cuadro similar se encuentra en elgrupo de edad 1-4 años. En este grupola cuatro primeras causas de morbilidadson deficiencias en la nutrición (30.64%),enfermedades infecciosas y parasitarias

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA(28.51%), enfermedades del aparatorespiratorio (23.83%) y las enfermedades dela piel y TCSC (10.42%). En este caso, mientrasque las IRAs tienen menor incidencia, lasdeficiencias en la nutrición tienden a sermás relevantes, posiblemente debido alhecho de que los niños en este grupo deedad tienen notable autonomía. En estegrupo las enfermedades diarreicas tienenun peso importante. Como la carga deparásitos es más alta en niños menores de 5años, y la deshidratación de los niños ocurrerápidamente, las diarreas en este grupotienen mayores complicaciones y riesgos.Para la poblacion de 5-14 años, laincidencia de deficiencias de nutriciónse reduce notablemente, probablementeen asociación a la baja incidencia de lasenfermedades infecciosas y parasitarias,pero también al hecho de que al no asistirlos niños a la escuela están en la posibilidadde complementar la alimentación familiar(cazando y pescando y preparándose“bocaditos”). Al mismo tiempo, como seha señalado, las enfermedades del aparatorespiratorio conservan un alto nivel deincidencia (35.81%).• Morbilidad en la población adulta enla ruta Camisea – Timpía, 2003En la población adulta es de subrayarla fuerte carga de las enfermedades delaparato respiratorio (44.7%) en el año 2003,acompañada de deficiencias en la nutricion(13.91%) 154 . Las enfermedades del aparatolocomotor – traumatismos (7.60%), queocupan el quinto lugar, están principalmenteasociadas a accidentes. Nótese que mientrasque en Montetoni se nos refirió la presenciade parásitos en adultos, los cuales tambiénson expulsados por boca, nariz y ano,revelando la presencia de una alta carga deparásitos, no se registran casos de atenciónpor esta causa en los recorridos de ELITES.• Morbilidad en mujeres en edad fértily gestantes en la ruta Camisea – Timpía,2003Resalta en este contexto el hecho deque para las mujeres en edad fértil nosean las enfermedades génito uruinarias laprincipal causa de morbilidad sino las delaparato respiratorio (49.78%), lo cual revela sualtísima incidencia en la población. Le siguenlas enfermedades génito urinarias - renales(18.06%), las enfermedades del aparatodigestivo (11.01%), las enfermedades de lapiel y TCSC (8.37%) y las enfermedades delaparato locomotor – traumatismos (4.85%).Cabe señalar que las mujeres Nanti enedad fértil han crecido en un ambiente decontinuas epidemias.En la poblacion gestante, lasenfermedades del aparato respiratorio al igualque los otros grupos poblacionales siguensiendo la primera causa de morbilidad. Seencontró morbilidad por los embarazos engrandes multíparas y gestantes añosas y seidentificó tambien distosias de presentación(sólo se reportan el 2001), junto con lasenfermedades genito urinarias – renales.• Otros daños y eventos registradosen la ruta Camisea - TimpíaAunque no se registra mayoresantecedentes de la presencia de malaria enel bajo Urubamba, ésta apareció en el año1997 mientras operaba Shell, lo cual obligó aimplementar un plan amplio de fumigaciónen toda la región. Este mismo brote de154No se indica el método específico mediante el cual ELITES establece esta deficiencia en población mayor a 5años.125

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADmalaria vivax afectó a la población nanti deMalanksiari en octubre y noviembre de 1997en combinación con un brote de diarreasevera. En esa ocasión el Centro de Saludde Camisea identificó 10 casos a los quedio tratamiento con lo que aparentementese logró controlar su trasmisión gracias ala ausencia de vectores anófeles 155 . Cabeseñalar que según Beier y Michael (1998)los Nanti no tenían experiencia previacon la malaria hasta ese momento 156 . Unsegundo brote tuvo lugar poco después enel Urubamba y el Camisea. En este caso lamalaria parece haber llegado a la comunidadluego de que el profesor matsigenka y tresalumnos nanti regresaran a Malanksiari deuna vista a Quillabamba. La enfermedadpasó a Montetoni y la comunidad padeció laenfermedad dos meses antes de que llegarael apoyo del Centro de Salud Camisea,tiempo en el cual murieron varios niños(Cabeceras Aid Project, 1999) 157 . Aunque elCentro de Salud de Camisea no registramuertes en 1997 y 1998 en el alto Camisea,en Montetoni se atribuye a la malaria lamuerte de 4 personas (3 en 1997 y 1 en1998), todas ellas menores de 5 años. Nohay información de casos posteriores entrelos Nanti ni de presencia de vectores 158 . Dadoque en esa ocasión no se dio tratamientoa los pobladores de Montetoni y que niELITES ni el C.S Camisea han registrado casosfebriles, queda abierta la posibilidad de quelas muertes ocurridas estuvieran asociadas aepisodios de IRA.Con el nuevo contrato de operación delLote 88, se ha implementado un programade vigilancia de malaria y control de vectores,el cual opera desde el Centro de Salud deCamisea para el ámbito de la Micro Red,con apoyo de Pluspetrol 159 . En los reportes deELITES, en el mes de diciembre del año 2002,se refiere que se confirmó 44 casos malariavivax en las comunidades de Kitaparay,Sababantiari, Sarigangaveni y Kuway, en lajurisdiccion del Puesto de Salud Timpia. Porsu parte, el Diagnóstico de la Micro Red deCamisea (MINSA-Cusco, 2002) reporta para elaño 2002, veinte casos de malaria vivax enla comunidad de Boca Camisea y 60 casosen Timpía. Cabe señalar que la incidenciade malaria en el alto Urubamba es muy altadesde la década de 1940 en que se abrieronlos frentes de colonización en La Convencióny Lares. Asimismo, es endémica en muchasde las zonas de donde provienen los colonosy los trabajadores del sector hidrocarburos.Las notificaciones del Centro de Salud deCamisea reportan que los casos posterioresde malaria son importados. A inicios del 2003se llevó a cabo un estudio de la incidencia dedengue con apoyo logístico de Pluspetrol,ante el riesgo de su aparición propiciado porel ingreso de personal y colonos foráneosa la región, para establecer un programade vigilancia. No se ha reportado casossignificativos en el ámbito de la Micro RedCamisea 160 .De otro lado, la zona de bajo Urubambapresenta cierta incidencia de leishmania126155El incidente fue reportado por el pastor evangélico que visita la zona y personal del Centro de Salud de Camisea sedesplazó en helicóptero hasta allá.156Los debates sobre el endemismo de la malaria no son conclusivos. Diversos estudios anotan que algunos tipos demalaria no son endémicos en algunas poblaciones indígenas (Kaplan y otros, 1980).157Los censos de los asentamientos nanti registran una sola muerte por malaria en 1998 (Beier y Michael 2003a y2003b).158Aunque el Centro de Salud de Camisea admite que como se considera la zona de bajo riesgo no se practicavigilancia de vectores en el alto Camisea.159Pluspetrol paga el sueldo de una la plaza de biólogo encargado del programa en el Centro de Salud de Camisea.160Sin embargo, el Centro de Salud Camisea considera que existe un riesgo actual debido a la presencia de casos enSepahua, localidad que es visitada por los pobladores del bajo Urubamba con fines de comercio (MINSA, 2003b).

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAcutánea y mucocutánea. Mientras en el 2003ELITES reportó un caso de leishmania cutáneaen la comunidad matsigenka de Segakiato,el diagnóstico situacional de la Micro Redde Camisea del año 2002 (ibid.) da cuentade 6 casos de leishmania mucocutánea enel 2002 (2 en Kirigueti y 4 en Timpía) y 42casos de leishmania cutánea con un Tasa deprevalencia x 1000 habitantes de 3.54 161 . Caberecordar que en la zona del alto UrubambaELITES de la Microrred de Kiteni encontró enabril del 2003 un “aumento de incidenciade leishmaniasis y otras enfermedadesinfecciosas”.Algunos otros eventos registrados porELITES en sus intervenciones han sido, enel año 2001, en el mes de diciembre, unbrote de conjuntivitis que afectó a todos losgrupos etáreos. En el año 2002 se reportó lapresencia de bartonelosis con un total de 25casos en la Micro Red de Camisea 162 .Riesgos especiales para la población Nantien los reportes de ELITESDado el tipo de registros empleadosen el sector, la información específicasobre morbilidad en los asentamientosnanti es muy limitada. No obstante, en losreportes de ELITES se encuentran algunasobservaciones referidas a riesgos específicosde esta población. Para el año 2001 seanota, por ejemplo, que la población nanties la que presenta mayor riesgo de muertesperinatales (5), junto con dos comunidadesno matsigenka (Omaranea y Kipatshiari). Seseñala asimismo en los asentamientos nanties donde existe el mayor número de niñosdesnutridos, mencionándose la presenciade 3 casos de desnutrición grave y marasmo.En marzo de 2003 ELITES reporta que losasentamientos nanti son de alto riesgodebido a las altas tasas de morbimortalidadasociadas a EDAs e IRAs. En mayo reportanque el 48% de los menores de 5 añospresenta desnutricion crónica y aguda y el42% enfermedades infecciosas parasitarias.Los factores de riesgo en relación ala morbi-mortalidad de los Nanti serándiscutidos más adelanten el contexto delanálisis de los patrones de aparición debrotes epidémicos.IV.1.5 Mortalidad en los asentamientosnanti del alto CamiseaEl análisis de la mortalidad en losasentamientos nanti se basa en los censospoblacionales de Montetoni y Malanksiarirealizados por Beier y Michael (2003a; 2003b)actualizados cada año entre 1997 y 2003, losregistros del Centro de Salud de Camisea(historias clínicas, carnets de crecimientoy desarrollo de los niños de ambosasentamientos; las entrevistas focales a losjefes y promotores de salud de Montetoniy Malanksiari y las encuestas de percepciónsobre las muertes ocurridas en 2002 y 2003(hasta junio) aplicada a los padres de familiacon hijos fallecidos en ese lapso. Asu vez,esta información ha sido contrastada con lainformación sobre mortalidad registrada porel Centro de Salud de Camisea y los reportesde ELITES.En el período 1995-junio 2003 quecubre el censo de Montetoni y Malanksiarise ha registrado 87 muertes. En estosasentamientos la causa principal demuertes está asociada, abrumadoramente,a enfermedades transmisibles (75%).Si bien en otros pueblos indígenasamazónicos las enfermedades trasmisibles161Kirigueti 10 casos, Chocoriari 4, Boca Camisea 14, Puerto Huallana 1, Shivankoreni 1, Timpía 12.162Kirigueti 2 casos, Chocoriani 8, Boca Camisea 8, Puerto Huallana 1, Shivankoreni 1, Timpía 5.127

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADtambién representan la causa principal demortalidad, en este caso su peso es tal queprácticamente desaparecen otros daños.Así, las muertes por causas externas, otrasenfermedades y enfermedades desconocidassuman en conjunto 17%.Cuadro Nº 13:Causas de muerte en los asentamientos nanti del alto Camisea,1995-2003Causa de muerte Total %Enfermedades trasmisibles 65 74.71Ciertas afecciones originadas en el períodoperinatal7 8.05Causas externas 6 6.90Todas las demás enfermedades 4 4.60Total 82 94.25Desconocida 5 5.75Total de muertes 87 100Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; Centro de Salud Camisea; entrevistas focales y de percepción de la enfermedad 2003; elaboraciónpropia.* hasta Junio 2003Los casos de fallecimiento registradosen el Cuadro Nº 13 como causas externascorresponden en su mayoría a accidentestraumáticos y ahogamiento (se registra unsolo homicidio pero éste fue perpetradopor un foráneo). La vulnerabilidad de lapoblación recién nacida se hace evidentepor el hecho de que la segunda causa demortalidad obedece a afecciones originadasen el período perinatal.Al desagregar las causas de mortalidad(ver Cuadro Nº 17) se observa queentre las enfermedades trasmisibles lamayor incidencia de muerte se debe aenfermedades diarreicas agudas (34.48%),infecciones respiratorias agudas (25.29%) yEDAs disentéricas (8.05%). Esto quiere decirque aunque en términos de morbilidadla mayor incidencia corresponde aenfermedades del aparato respiratorio, sonlas enfermedades diarreicas las que causanmayor mortandad. Se trata de problemasaltamente prevalentes asociados a unadiversidad de factores adversos.Sorprende en este contexto que en losasentamientos nanti del alto Camisea laincidencia de las muertes maternas en esteperíodo sea extremadamente baja (0.11 poraño), muy inferior a la que se registra a nivelnacional.Para ambos sexos la principal causa demuerte son las enfermedades infecciosaintestinales, seguida por las infeccionesrespiratorias agudas.128

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIACuadro Nº 14:Principales causas de mortalidad en los asentamientos nanti del altoCamisea,1995-2003*Causa de Muerte Total %Enfermedad diarreica aguda 30 34.48Infección respiratoria aguda 22 25.29EDA disentérica 7 8.05Muerte neonatal precoz 7 8.05Malaria ** 4 4.60Accidente, traumatismo 3 3.45Ahogamiento 2 2.30Desnutrición 2 2.30Hemorragia digestiva noespeficicada1 1.15Sindrome edematoso 1 1.15Óbito fetal 1 1.15Homicidio 1 1.15Muerte materna 1 1.15Desconocida 5 5.75Total 87 100Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; Centro de Salud Camisea; entrevistas focales y de percepción de la enfermedad 2003; elaboraciónpropia.* hasta Junio 2003** las defunciones atribuidas a malaria podrían responder a un brote de IRA en el contexto en el que se presentaron algunos casos demalaria.Mortalidad por grupos especiales en losNanti• NiñosDel análisis desagregado de muertespor grupos de edad se concluye queentre los Nanti la mortalidad en niños esextremadamente alta. En efecto, se observaque el 71% del total de los fallecimientos seconcentra en la niñez (menores de 5 años),correspondiendo el 41% a población menorde un año y el 30% al grupo de 1- 4 años.En estos grupos de edad las principalescausas de mortalidad son en primer lugar lasenfermedades diarreicas agudas, en segundolugar las infecciones respiratorias agudas.Les siguen en importancia las muertesneonatales precoces y las EDAs disentéricas.Esta alta mortalidad en el grupo 0-4 añosa lo largo del tiempo es lo que ha limitadoel crecimiento de la población en la últimadécada. Resulta notoria la baja mortalidadrelativa en el grupo de edad de 5-14 años. ElCuadro Nº 16 presenta las tasas de incidenciapor grupos de edad y refuerza el cuadro degravedad de la información.129

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADCuadro Nº 15:Distribución de muertes en los asentamientos nanti del altoCamisea por grupos de edad, 1995-2003*Grupo etáreo Total %0 < 1 años 36 41.381 a 4 años 26 29.895 a 14 años 3 3.4515 a 49 años 7 8.05Mayor 50 años 4 4.60Indefinido 11 12.64Total 87 100Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; Centro de Salud Camisea; entrevistas focales y de percepción de la enfermedad 2003; elaboraciónpropia.* hasta junio 2003Cuadro Nº 16:Tasa de mortalidad por grupos etáreos en los Nanti del alto Camisea,1997 – 2003*Grupos etáreos 2003 2002 2001 2000 1999 1998 19970 a 4 125,00 288,89 166,67 241,38 176,47 413,79 647,065 a 9 0,00 0,00 0,00 29,41 0,00 0,00 0,0010 a 14 0,00 21,28 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0015 a 19 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0020 a 24 0,00 0,00 0,00 32,26 0,00 0,00 25,0025 a 29 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0030 a 34 71,43 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0035 a 39 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0040 a 44 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0045 a 49 200,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0050 a 54 0,00 0,00 0,00 142,86 0,00 142,86 0,0055 a 59 333,33 0,00 0,00 0,00 0,00 333,33 0,0060 a 64 1000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0065 y más 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00Total 41,04 52,43 23,26 39,68 12,10 55,56 49,59Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; Centro de Salud Camisea; entrevistas focales y de percepción de la enfermedad 2003; elaboraciónpropia.* hasta junio 2003130

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA• AdultosEn la población de 15 a más, incluyendomujeres en edad fértil y mujeres gestantesy población mayor de 50 años, la principalcausa de mortalidad son las enfermedadesrespiratorias. Otras causas de mortalidadregistradas en la población adulta sonel síndrome edematoso y la hemorragiadigestiva no especificada, ocurrida en doscasos relacionados (hermanos y simultáneo).En este grupo se presentan asimismo lasmuertes por accidente. Es notable que,durante el periodo de 1997 – 2003, solose haya dado una muerte materna en lapoblación gestante (durante el parto, en unamujer en el grupo de edad 25-29 años) y unaborto espontáneo.Evolución de la mortalidadA lo largo del período 1997-2003 las altastasas de mortalidad infantil han tendido areducirse como se aprecia en el Gráfico Nº8, lo que, como se ha visto, ha permitidola ampliación de la base de la pirámidepoblacional de los Nanti del alto Camisea.Gráfico Nº 11:Tasa de mortalidad infantil en la población Nanti del alto Camisea,1997 - junio 2003Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; Centro de Salud Camisea; entrevistas focales y de percepción de la enfermedad 2003; elaboraciónpropia.* hasta junio 2003La mortalidad en los asentamientosnanti del Camisea muestra una evoluciónextremadamente volátil. Así, tomandoen cuenta las defunciones de ambosasentamientos encontramos que estamuestra un primer pico en los años 1997y 1998, una caída en 1999, un nuevo picoen el año 2000 y una nueva alza en el año2002 y 2003. Esta volatilidad está asociadafundamentalmente a la presencia deenfermedades trasmisibles y, como veremos,a la presencia de epidemias (ver Cuadro Nº17).131

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADCuadro Nº 17:Evolución de las defunciones por causas de muerte en losasentamientos nanti del alto Camisea, 1995-2003*Causa de muerteAño de defunción1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Tot %Enfermedad diarreicaaguda4 1 10 4 3 2 2 3 1 30 34.48Infección respiratoriaaguda3 2 5 3 9 22 25.29Muerte neonatalprecoz1 1 2 1 1 1 7 8.04EDA disentérica 4 7 8.04Malaria ** 3 1 4 4.60Accidente,traumatismo1 1 1 3 3.45Desnutrición 2 2 2.30Ahogamiento 1 1 2 2.30Hemorragia digestivano especificada1 1 1.15Síndrome edematoso 1 1 1.15Óbito fetal 1 1 1.15Homicidio 1 1 1.15Muerte materna 1 1 1.15Desconocida 1 1 2 1 5 5.75Total 5 3 16 14 6 12 6 15 10 87 100Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; Centro de Salud Camisea; entrevistas focales y de percepción de la enfermedad 2003; elaboraciónpropia.*2003 hasta Junio** Las defunciones atribuidas a malaria podrían obedecer a un brote de IRA en el contexto en que se presentaron algunos casos de malariaen el alto Camisea.El comportamiento de la mortalidaden el tiempo por asentamiento evidenciaalgunas diferencias que merecen sercomentadas. En términos globales se apreciaque, mientras en Montetoni la curva muestraun alto número de defunciones en los añosde 1997-1998 163 y luego tiende a decrecer, enMalanksiari el número de defunciones poraño se ha incrementado en los últimos años.Aquí cabe observar que la disponibilidad demedicamentos en el caso de Montetoni yla acción bien coordinada del promotor desalud con el peresetente de la comunidadposiblemente hayan jugado un papelen la reducción de la mortalidad en esteasentamiento. A ese respecto, las entrevistasrealizadas en Montetoni permitieronestablecer una mayor proporción de casos132163Estos años corresponden a la época en que se estableció Malanksiari y es posible que la alta mortalidad prevalenteentonces en Montetoni fuera uno de los factores.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAatendidos y tratados con medicamentos queen Malanksiari en el período 2002-2003. Porcontraste, en Malanksiari el botiquín fueprimero puesto a disposición de sólo algunasfamilias y luego robado por un visitante,además de que el promotor local ha recibidomenor tiempo de entrenamiento. Cabeseñalar que en todos los casos, las muertesocurrieron antes de la llegada del personalde salud de ELITES o el C.S. Camisea queacudian varias semanas después de habersido notificados.A nivel de la incidencia de la mortalidadpor distintos tipos de daños en el tiempoapreciamos también algunas diferenciasinteresantes (ver Cuadros Nº 18 y 19). Así porejemplo, en Montetoni, a lo largo del período1995-2003 la primera causa de mortalidad esla enfermedad diarreica aguda. Sin embargo,en los últimos años el nivel de incidencia dela mortalidad por esta causa en Montetoni,que fue particularmente alto en los años 1997-8, ha tenido a bajar. Es posible afirmar que latendencia general decreciente obedezcaa la implementación de los botiquinescomunales, la capacitación de los promotoreslocales, la educación sanitaria a la poblaciónsobre el uso del suero de rehidratación oraly el establecimiento de letrinas por gruposresidenciales. En contraste, en Malanksiarila enfermedad diarréica aguda ha sido lasegunda causa y ésta se ha mantenidobásicamente constante. Dado que Montetoni(en ésta y su anterior ubicación) se encuentraaguas arriba de Malanksiari, la explicación nopuede residir en la calidad del agua que seconsume en la primera; se requiere por lotanto identificar los factores que condicionanesta alta incidencia y mortalidad por EDAs.Es interesante anotar que, en ambosasentamientos, la EDA disentérica se presentóel año 2002 con un alto nivel de mortandad.Igualmente, la incidencia de muertespor enfermedad respiratoria aguda presentacontrastes entre ambos asentamientos.Esta es la segunda causa de mortalidaden Montetoni y la primera en Malanksiari.Además, mientras que la mortalidad enMontetoni ha sido básicamente constante,con algunos años sin defunciones, enMalanksiari, en el último año han ocurridoun alto número de defunciones por esacausa. En la sección dedicada al análisisde las epidemias ensayaremos algunasexplicaciones al respecto.133

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADCuadro Nº 18:Evolución de las defunciones por causas de muerte en Montetoni,1995-2003*Causa de muerteAño de defunción1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Tot %Enfermedad diarreicaaguda4 1 8 4 2 1 2 1 23 39.66Infección respiratoriaaguda3 2 3 1 2 11 18.97Muerte neonatalprecoz1 2 1 1 5 8.62Malaria ** 3 1 4 6.90EDA disentérica 3 3 5.17Accidente,traumatismo1 1 2 3.45Ahogamiento 1 1 2 3.45Hemorragia digestivano especificada1 1 1.72Síndrome edematoso 1 1 1.72Óbito fetal 1 1 1.72Desconocida 1 1 2 1 5 8.62Total 5 3 13 12 5 6 5 7 2 58 100Fuente: Beier y Michael 2003a; Centro de Salud Camisea; entrevistas focales y de percepción de la enfermedad 2003; elaboración propia.* 2003 hasta Junio** Las defunciones atribuidas a malaria podrían obedecer a un brote de IRA en el contexto en que se presentaron algunos casos de malariaen el alto Camisea.Brigada de intervención OGE, brote de Influenza 2002134

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIACuadro Nº 19:Evolución de las defunciones por causas de muerte en Malanksiari,1995-2003*Causa de muerteAño de defunción1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Tot %Infección respiratoriaagua2 2 7 11 37.93Enfermedad diarreicaaguda2 1 1 2 1 7 24.14EDA disentérica 4 4 13.79Desnutrición 2 2 6.90Muerte neonatal precoz 1 1 2 6.90Accidente, traumatismo 1 1 3.45Homicidio 1 1 3.45Muerte materna 1 1 3.45Total 3 2 1 6 1 8 8 29 100Fuente: Beier y Michael 2003b; Centro de Salud Camisea; entrevistas focales y de percepción de la enfermedad 2003; elaboración propia.* 2003 hasta JunioSi examinamos la información sobremortalidad por asentamiento discriminandopor grupos de edad encontramos tambiénalgunas diferencias significativas, siendo lamás notable de ellas el que en Malanksiarise da una mayor concentración de muertesen el grupo de edad menor de un año(ver Cuadro Nº 20). Esta situación se reflejaen la pirámide poblacional actual de eseasentamiento. En contraste, en Montetonilas defunciones se concentran en losdos primeros grupos de edad con nivelesequivalentes. No obstante, en ambos casosla mortalidad en el grupo de 5-14 años esbaja en términos relativos.135

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADCuadro Nº 20:Mortalidad acumulada en los asentamientos nanti del alto Camisea porcomunidad y grupo de edad, 1995-2003*Asentamiento Grupo etáreo Total %Malanksiari Menor de 1 a 15 51.721 a 4 años 5 17.245 a 14 años 1 3.4515 a 49 años 2 6.90Mayor 50 años 2 6.90Desconocido 4 13.79Total 29 100Montetoni Menor de 1 a 21 36.211 a 4 años 21 36.215 a 14 años 2 3.4515 a 49 años 5 8.62Mayor 50 años 2 3.45Desconocido 7 12.07Total 58 100Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; Centro de Salud Camisea; entrevistas focales y de percepción de la enfermedad 2003; elaboraciónpropia.* hasta junio 2003.Si desagregamos por sexo la informaciónsobre fallecimientos registrados (Cuadro Nº21) encontramos que 52% de las muertescorresponden al sexo masculino con algunasvariaciones entre ambos asentamientos.Aunque los datos contienen un cierto gradode incertidumbre debido a que existe un11.5% de casos indeterminados, se puedeconcluir que el bajo índice de masculinidadno puede ser explicado totalmente en basea la incidencia diferencial de la mortalidadpor sexo. Aún si los casos indeterminadosresultaran corresponder a varones, las cifrasno explicarían plenamente el desbalance desexos. No puede excluirse la posibilidad deque nuestros datos contengan un cierto nivelde sub-registro de muertos, ya que como seha explicado el tema de la muerte es difícilde abordar.136

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIACuadro Nº 21:Mortalidad en los asentamientos nanti del alto Camisea, por sexo yasentamiento, 1995-2003Asentamiento SEXO Total %Malanksiari Masculino 14 48.28Femenino 13 44.83Desconocido 2 6.90Total 29 100Montetoni Masculino 31 53.45AmbosFemenino 23 39.66Desconocido 4 6.90Total 58 100Asentamientos Masculino 45 51.72Femenino 36 41.38Desconocido 6 6.90Total 87 100Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; Centro de Salud Camisea; entrevistas focales y de percepción de la enfermedad 2003; elaboraciónpropia.La extrema vulnerabilidad de la poblaciónnanti se hace aún más evidente cuandoanalizamos la edad prematura de muerte(Cuadro Nº 22). Las cifras en ese sentidoson abrumadoras: 75% de los muertos deestos asentamientos falleció antes de los 12años. Esta situación contrasta con la de otrospueblos indígenas amazónicos, como losShipibo-Konibo donde 75% de los muertosfalleció antes de los 70 años. El contraste esaún más marcado con la poblacion nacionaldonde 75% de los muertos muere antes delos 79 años. La mediana ofrece un contrasteigualmente marcado: entre los Nanti, 50%de los muertos falleció antes de los 7 años,mientras que entre los Shipibo-Konibo y anivel nacional la edad de defunción de losmuertos es de 40 y 64 años respectivamente.Cuadro Nº 22:Comparación de la edad prematura de muerte en los asentamientosnanti del alto Camisea y otros pueblos indígenasPoblaciónEdad de las defuncionesPercentil 25 Mediana Percentil 75Nanti 2 7 12Shipibo - Konibo 9 40 70Pueblos indígenas amazónicos 11 42 70Perú 32 64 79Fuente: Beier y Michael 2003a; 2003b; Centro de Salud Camisea; entrevistas focales y de percepción de la enfermedad 2003; MINSA, 2003a:anexo 26.137

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADEl patrón de mortalidad general hastaaquí descrito (mortalidad por enfermedadestrasmisibles, alta mortalidad infantil, bajaesperanza de vida) está normalmenteasociado a condiciones de extrema pobreza.El dato de la edad prematura de defunciónno hace sino corroborar una situación deextrema vulnerabilidad. Sin embargo, esclaro que la situación de los Nanti no puedeser caracterizada como una situación depobreza sino desde una perspectiva quetenga como único referente lo urbano y concierta dosis etnocéntrica. Si bien es ciertoque los asentamientos nanti del alto Camiseano tienen acceso a agua potable, alumbradoeléctrico o ingresos monetarios, en estos hayuna disponibilidad suficiente de alimentos(en particular proteínas, carbohidratos yvitaminas). De ahí que deba identificarcomo factores explicativos de este patrónde mortalidad en primer lugar la exposicióna nuevos patógenos frente a los que estapoblación presenta una alta suceptibilidadpor no haber estado expuestos a ellos,y frente a los cuales la limitada medicinaherbalista de que disponen no ofrece unarespuesta y, en segundo lugar, la falta deaccesibilidad a los servicios de salud. Comose verá más adelante, los nuevos patógenosse presentan en brotes epidémicos de altaincidencia en la población y estos estánasociados a la presencia de poblaciónforánea y los movimientos internos depoblación.VI.5Morbilidad y estado nutricionalEsta sección presenta los resultados dela evaluación del estado nutricional de losNanti realizado en junio 2003 durante la visitapracticada a los asentamientos nanti del altoCamisea.VI.5.1 Notas metodológicas acerca delestudio de estado nutricionalLa presente evaluación del estadonutricional se llevó a cabo en losasentamientos de Montetoni y Malanksiari.Para ello se identificó en los censos de ambosasentamientos las familias que tuvieran niñosde 0 a 5 años y se las visitó casa por casa conel apoyo de los antropólogos lingüistas L.Michael y Ch. Beier, explicádo a los padresde familia en cada caso el procedimientoa emplearse y su propósito. No se pudovisitar todas las viviendas por ausencia dealgunos padres de familia; en una proporciónminoritaria de casos no fue posible realizarla evaluación debido a que los niños seresistieron a ser colocados en la balanza.Para el acopio de las medidasantropométicas de peso se empleó unabalanza tipo Salter, calibrada; para obtenerdatos de talla de los niños se empleó uncentímetro de fibra de vidrio. Las medidasfueron realizadas en base a los estándaresinternacionales (Sociedad Argentina dePediatría 2002-2003).Para el diagnóstico nutricional se utilizóel Módulo Epinut del Epiinfo versión 6.04, elcual emplea las tablas del National Center forHeath Statistics (NCHS). Las tablas NCHS, quese emplean en el país, para la evaluación delestado nutricional constituyen el estándarmundial.Se utilizó los índices de talla para laedad para definir desnutrición crónica ypeso para la talla para definir desnutriciónaguda. Estos índices fueron calculadosen percentiles. Además, de la evaluaciónantropométrica se realizó una evaluaciónclínica en busca de signos de desnutriciónasociados de acuerdo a criterios estandar(Sociedad Argentina de Pediatría 2002-2003).138

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIALos criterios empleados para establecerel estado y grados de desnutrión son lossiguientes:• Normal: Si los índices de peso para latalla y talla para la edad son mayores delpercentil 5.• Desnutrición aguda: Si el índice pesopara la talla es menor del percentil 5.• Desnutrición crónica: Si el índice de tallapara la edad es menor del percentil 5.• Desnutrición crónica reagudizada: Sitanto el índice de peso para la talla y tallapara la edad son menores del percentil 5.Limitaciones de estudioAlgunas limitaciones de diverso ordendeben ser mencionadas para establecerel alcance de este estudio. Una primeralimitación consiste en la dificultad dedeterminar exactamente la edad de losniños. Dado que los índices utilizados en laevaluación del estado nutricional dependende la edad en meses, las conclusionesde éste pueden verse hasta cierto puntoafectadas por las deficiencias en este tipo deinformación. Aunque por el hecho de quelos niños nacidos después de 1998 (niñosmenores de 4 años) fueron registrados enel censo anualmente (Beier y Michael, 2003ay 2003b) el margen de error es menor, estesubsiste en alguna medida. En el caso de losniños nacidos antes de 1998 (niños de 4 a 5años), la dificultad para establecer su edaden meses fue mayor y fue necesario construirun calendario de eventos y relacionarloscon la fecha de nacimiento. No obstante,considerando que no existe mucha diferenciaentre los percentiles mes a mes de los niñosentre 4 a 5 años, el sesgo en la estimaciónpuede haber sido menor, lo que reduciría suimpacto en nuestros resultados.La recomendación de la OMS deemplear tablas estandarizadas, en este casolas del NCHS, tiene el propósito de favorecerseries temporales consistentes que puedanservir a diversos propósitos como base paraaplicaciones demográficas y epidemiológicasrespondiendo al requerimiento de hacerlos datos comparables en el tiempo, en lospaíses y entre éstos. Sin embargo, diversosestudios anotan problemas en el uso de lastablas estandar para el caso de poblacionesindígenas amazónicas, señalandoconsistentes diferencias en las curvasresultantes y sugiriendo que se estudie yestructure el efecto de factores genéticos yambientales relacionados a los estándaresde crecimiento en niños indígenas 164 .Mientras que algunos estudios resaltanla adaptabilidad de tamaño y peso de laspoblaciones amazónicas en el contexto demedioambiente que habitan, otros añaden laprecisión de que entre los pueblos indígenasse encuentran diferencias en la talla a lasque también hay que atender 165 . En el paísse ha trabajado en la adaptación de tablasde peso y talla por edad pero éstas no hansido suficientemente probadas por lo que nose las ha aplicado en este caso. En cualquiercaso es importante aclarar que se consideraque los errores de medición ocurriríansolo a nivel de la desnutrición leve dondealgunos individuos con un estado nutricionalnormal podrían ser catalogados como condesnutrición leve, mas no en los casos condesnutrición moderada, en que los resultadosserian invariables. No obstante este errorpuede mejorar sus posibilidades de atenciónen el contexto del monitoreo de casos de164Caley y otros, 2001.165Caley y otros, 2001; Gugelmin y otros, 2002; Santana Capella y Koifman, 2001; Holmes s/f. La mayor parte de estosestudios han sido realizados en aldeas-misión Colombia, Ecuador, Brasil) y en puestos de FUNAI (Brasil) dondecontaron con registros completos de nacimiento.139

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADdesnutrición. Para realizar las tablas decrecimiento de las poblaciones indígenas ocualquier otra población se requiere cumplircon los siguientes parámetros metodologicosestrictos: Población infantil sana, muestra depor lo menos 200 niños por cada mes deedad y sexo.Algunos de los sesgos resultantes de laaplicación de tablas universales al caso delos Nanti se hubieran podido aminorar condatos relativos a índices de energía proteinamidiendo los pliegues con un calibrador deHarpender, pero no fue posible realizar estasmediciones en el campo.VI.5.2 Evaluación y diagnóstico delestado nutricionalSe estudiaron 31 niños menores de 5años de ambos sexos de 58 registrados enel censo de ambos asentamientos nanti. Estoquiere decir que se estudió al 53% de losniños menores de 5 años, lo que garantizala representatividad de los resultados. EnMontetoni se estudiaron 22 niños de los30 registrados en el censo y en Malanksiarise estudiaron 9 niños de los 21 registrados(Beier y Michael 2003a y 2003b).En base a los criterios explicitados, seencontró que de los 31 niños evaluadosen total, sólo 2 o el 6.45% presentó unestado nutricional normal. El 6.45% presentódesnutrición aguda (2 niños), el 51.61%presentó desnutrición crónica (16 niños)y el 35.38% presentó desnutrición crónicareagudizada (11 niños) (Ver Cuadro Nº 23).Cuadro Nº 23:Estado nutricional de los niños nanti del alto Camisea, 2003Estado Nutricional Frecuencia PorcentajeNormal 2 6.45Desnutricion Aguda 2 6.45Desnutricion Cronica 16 51.61Desnutricion Cronica reagudizada 11 35.48Total 31 100140La desnutrición aguda de los niñosevaluados significa que el niño ha sufridoun proceso mórbido de corta duración elcual le ha hecho perder peso. Estos procesosmórbidos corresponden por lo general aenfermedades infecciosas. En este casoen particular este estado, que alcanzóal 6.45% de los niños, coincidió con unbrote de síndrome respiratorio que estabaconcluyendo en la ocasión en que se realizóeste estudio y que afecto a la totalidad deniños menor de 5 años.En términos del estado de saludla desnutrición más significativa es ladesnutrición crónica, la cual indica que elniño lleva largo tiempo recibiendo un aporteinsuficiente, lo cual hace que no sólo pierdapeso sino talla. Casi el 86% de todos losniños evaluados presentaban desnutricióncrónica en referencia a las tablas del NCSH(es decir crónica y crónica reagudizada). Sinembargo, mientras que del total de niños condesnutridos (29 niños) el 55.17% presentósólo desnutrición crónica, un 37.938%presentó desnutrición crónica reagudizada. Ladesnutrición crónica reagudizada se refierea niños que son desnutridos crónicos los que

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAal momento del estudio estaban enfermos olo habían estado, presentando una pérdidade peso. De hecho, como se ha señalado, almomento de realizar el estudio un brote desíndrome respiratorio estaba culminando yestos niños se habían visto afectados.En el contexto de la actual situación delos Nanti del alto Camisea el análisis de ladesnutrición y sus causas es particularmenterelevante. La desnutrición crónica tienevarias explicaciones, siendo la más comúnel bajo aporte de nutrientes. Sin embargo,la información recogida durante el trabajo decampo complementada con la informaciónetnográfica recogida por L. Michael y Ch.Beier deja ver que en estos asentamientos nohay escasez de alimentos salvo en las crisisepidémicas por la dificultad para realizar lasactividades productivas. La alimentación delas familias nanti es a base de carbohidratos(yuca, sachapapa, camote, plátano, etc),proteinas (pescado y carne del monte) yvitaminas (frutas obtenidas en las chacrasy el monte). Un factor que, sin embargo,podría estar afectando el estado nutricionalde los niños de 0-4 meses es la alimentacióncon papillas. En base a observaciones en elcampo y a comunicaciones de integrantes deELITES (junio 2003) ha sido posible establecerque en la actualidad algunas madresalimentan a sus niños menores de 0-4 mesescon masato dulce y papillas de yuca lo queen la práctica reduce su ingesta de lechematerna a una edad tan pronta. Es posibleque esta práctica, que por lo que respectaal masato debe ser de reciente introducción,afecte en la actualidad los niveles denutrición de los niños menores de un año ycondicione su estado nutricional futuro 166 .Cuadro Nº 24:Estado nutricional en Montetoni y Malanksiari, 2003ComunidadMalanksiariMontetoniEstado NutricionalSEXOMasculino FemeninoTotalDesnutrición crónica 4 2 6Desnutrición crónica reagudizada 2 1 3Total 6 3 9Normal 2 2Desnutrición aguda 2 2Desnutrición crónica 4 6 10Desnutrición crónica reagudizada 4 4 8Total 8 14 22166Las fichas de mortalidad levantadas en el campo dejan ver el consumo de masato dulce, no fermentado, porparte de los niños menores de cuatro meses en varios casos. No se ha podido establecer si la madre mastica losalimentos previamente para convertirlos en papilla y su efecto en la trasmisión de gérmenes.141

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADMientras que en Montetoni sólo 2 de los22 niños evaluados no tuvo ningún grado dedesnutrición, en Malanksiari ninguno de ellosse encontraba en un buen estado nutricionalde acuerdo a las tablas del NCHS (ver CuadroNº 24). En Montetoni, de los 20 niños conalgún grado de desnutrición, el 9.1% fuecatalogado como desnutrición aguda, el45.5% con desnutrición crónica y el 36.4%con desnutrición crónica reagudizada. EnMalanksiari, de los 9 niños evaluados ningunniño presentó desnutrición aguda, pero el66.7% presentó desnutrición crónica y el33.3% desnutrición crónica reagudizada.Por otra parte, la evaluación clínicaen busca de signos de desnutrición, queacompañó al examen antropométrico,reveló que de los 31 niños evaluados, 7presentaban signos clínicos de desnutricióntales como como cabello seco, quebradizo,que se arranca fácil, abdomen globuloso,hepatomegalia, edemas, lesionescutáneas pelagrosas, hiperqueratosis ehiperpigmentacion (ver Cuadro Nº 25). Estoshallazgos estuvieron asociados a niños condenutrición crónica y crónica reagudizada.Cabe señalar que el hecho de que 74.1% delos niños con desnutrición crónica o crónicareagudizada no presentan signos clínicospodría, en alguna medida, ser reflejo de lasdificultades de aplicar las tablas estandar, yaque se esperaría que una proporción mayorde desnutridos crónicos presenten signosclínicos. Esto se puede explicar a que estossignos son sinonimos de una larga evolucionde la desnutrición y de la gravedad de lamisma.Cuadro Nº 25:Estado nutricional y signos de desnutrición clínica en losasentamientos nanti del alto Camisea, 2003Estado NutricionalSignos clinicosde desnutriciónDesnutrición AgudaDesnutriciónCrónicaDesnutriciónCrónicaReagudizadaNormalTotal %Si 0 2 5 0 7 22.58No 2 14 6 2 24 77.42Total 2 16 11 2 31 100.00A manera de contraste con el entornose revisó la información sobre estadonutricional en la región del bajo Urubambadonde se llevó a cabo un estudio del estadonutricional en las comunidades matsigenkaen agosto de 1996 (Instituto Real para losTrópicos y otros, 1996: 24). En ese caso seestudiaron 81 niños menores de 5 años. Seencontró que de esta población infantil un2.5% presentaba desnutrición aguda, 30.9%desnutrición crónica y 18.5% desnutricióncrónica reagudizada 167 . La situación nutricionalde un 48.1% era “aceptable”, contrastandocon el cuadro obtenido para el caso de losNanti en el año 2003. La población de lascomunidades matsigenka asociaba en esaocasión estos resultados a la disminuciónde recursos de pesca y caza. Sin embargo142167En su terminología “demasiado pequeño y ‘consumido’ o demasiado pequeño y poco peso”.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAes interesante anotar que en el contextode un tráfico incrementado de personas enel río Urubamba, debido a las operacionespetroleras, el estudio mencionó entoncesque se había reportado una “alta frecuencia”de IRA y mortalidad en menores de 5 años.Los resultados son interesantes en términoscomparativos porque aunque estos datosreflejan una vulnerabilidad relativamentemenor para los Matsigenka del bajoUrubamba con referencia a la de los Nantidel alto Camisea, en ambos casos la situaciónnutricional crónica y reagudizada estáasociada a recurrentes brotes epidémicos.Admitiendo que los resultados deeste análisis tienen un margen de errorindeterminado en razón de las acotacioneshechas al empleo de las tablas del NCSH, yque algunos niños cuyo estado nutricionalsea normal hayan sido clasificados comocon desnutrición leve, es indudable quela salud de los niños Nanti se encuentramellada y que el estado nutricional demuchos de ellos y por ende su condición desalud es, en cualquier caso, deficitario. Todavez que los Nanti no parecen experimentarproblemas de acceso a alimentos y enparticular a alimentos calóricos y proteinas,la explicación más asequible respecto de losniveles de desnutrición crónica es que éstosestán asociados a los reiterados eventos deenfermedades infecciosas, en particular losbrotes epidémicos de EDA e IRA, los cualesse han presentado frecuentemente en estosasentamientos en los últimos años. De los8 niños menores de dos años cuyas fichasde mortalidad levantadas en el camporeferidas al período 2002-junio 2003 fueroncontrastadas con sus carnets o historiasclínicas encontramos que mientras los máspequeños (hasta 4 meses) en sus controlesprevios arrojaban un estado nutricionalnormal (peso y talla), entre los mayores (6meses a 1 año y 5 meses) encontramos dosdesnutridos previos (12 y 15 meses), tresniños con estado normal previo (8, 7 y 11meses), y un niño con retardo previo de talla.Con frecuentes brotes de enfermedadesinfecciosas que ocasionan en los niñospérdida de peso y estados de desnutriciónaguda, estimamos que lo que ocurre esque entre uno y otro incidente epidémicolos niños no tienen tiempo para recuperarel peso perdido. Esto se ve agravado por elhecho de que dado que, como es común enel caso de pueblos en situación de contactoinicial, los brotes epidémicos suelen afectarno sólo a los niños sino a sus padres y todoslos miembros de las unidades residenciales,durante los eventos la comida escaseapues los adultos se encuentran impedidosde buscar alimentos en sus chacras peoraún de obtener alimentos proteínicos(Productos de la caza y pesca). Para recuperarsu peso y no perder talla un niño que haexperimentado una desnutrición agudarequiere recibir un aporte del doble o triplede lo habitual; de no obtenerlo podrá llegara recuperar más adelante peso pero ya nola talla. Está demás señalar que, bajo estascondiciones, el riesgo de los niños antenuevos episodios infecciosos se incrementaexponencialmente.Al proceso de deterioro nutricionaltambién contribuye la parasitosis intestinal,que no fue evaluada, pero que aqueja a lamayor parte de los niños como se manifiestaen la frecuente eliminación de proglótidaspor la boca, nariz o ano. ELITES establecióuna incidencia de 42% de enfermedadesinfecciosas parasitarias en niños menores de5 años en su recorrido de mayo 2003 (ELITES2003c).143

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADVI.6 Las epidemias: el principal factorde vulnerabilidad de los nanti del altoCamiseaLas epidemias son para los Nanti elfactor crítico que determina hoy en díaen los asentamientos del alto Camisea eldeficiente estado nutricional de los niños, laalta precocidad de muerte de la población,su estructura poblacional y potencial decrecimiento demográfico, al tiempo quelos brotes constituyen la causa principalde mortandad. En base a los registros delCentro de Salud de Camisea, informes deELITES, reportes de la Oficina General deEpidemiología, información de campo,los censos levantados por Beier y Michael,documentos de estos autores (1998, 2003ay 2003b) e informes del Proyecto de ApoyoCabeceras (Cabeceras Aid Proyect, 1999,2000, 2001) en esta sección documentamoslos diversos episodios epidémicos de los quese tiene noticia en el período 1995-2003 yanalizamos su patrón de desarrollo e impactoen la población.La información que aquí se reporta fuecontrastada en el campo con las autoridadeslocales de Montetoni y Malanksiari, lospromotores de salud de estos asentamientosy con los padres de familia a los que seentrevistó con relación a la percepción dela enfermedad. A su vez, se procuró cruzarla información nueva recabada en el campocon registros del Centro de Salud de Camiseay los informes de ELITES. La informaciónsobre brotes epidémicos ha procurado serlo más exhaustiva posible. Sin embargo,como el registro de los brotes y su etiologíadepende en gran medida de la coincidenciay oportunidad de una visita de personalmédico de ELITES, el Centro de Salud u OGE,de otras visitas de foráneos (los integrantesdel Proyecto de Apoyo Cabeceras, el pastorevangélico o el Consejo Machiguenga delRío Urubamba, COMARU), posiblementehayan ocurrido incidentes adicionales. A suvez, dado que las visitas son esporádicas esaltamente posible que entre medio hayanocurrido brotes adicionales que no hanllegado a ser registrados.VI.6.1 Patrones asociados a los brotesepidémicos documentados en el altoCamiseaComo se ha señalado, la poblaciónnanti del alto Camisea ha sido afectada enel período 1995-2003 por múltiples brotesde enfermedad diarreica aguda (EDA) yenfermedad respiratoria aguda (IRA). ElCuadro Nº 26 reconstruye la secuencia debrotes reportados indicando fecha y lugarde ocurrencia, sus alcances en términos depoblación afectada (con diverso grado deprecisión), mortandad causada, fuente deinformación respectiva y anotando eventosasociados ocurridos paralelamente.Un primer patrón ya anotado en lasección sobre morbilidad es el de la evoluciónde una situación en la que primaban losbrotes de enfermedad diarreica aguda(EDA) a una en la que la mayor incidenciacorresponde a eventos de enfermedadrespiratoria aguda (IRA). Sin embargo, estono significa que los episodios epidémicosde EDA hayan dejado de ocurrir, como lodemuestra el hecho de que al momentode la visita, en que culminaba un brote deIRA, se presentaba un brote de EDA. Lo queparece ocurrir es que estos episodios deEDA son eventualmente menos dramáticosporque gracias a la educación sanitariaprovista por los integrantes del ProyectoApoyo Cabeceras y personal del Sector Salud,la población conoce ahora la necesidadde rehidratar prontamente a los niños ylos promotores de salud de Malanksiari y144

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAMontetoni cuentan habitualmente con salesde rehidratación oral para administrar a losniños. Eso no ocurría en el período 1995-1997y hasta el inicio del programa del ProyectoApoyo Cabeceras (1998) y de las visitas delCentro de Salud de Camisea y de ELITES aestos asentamientos.Gráfico Nº 12:Estructura de Mortalidad en el pueblo Nanty. Periodos1995-199 y 2000-2003A los casos de IRA se han sumado en losúltimos años brotes de influeza que tienenuna alta tasa de ataque y mortalidad. Notodos los brotes que parecen correspondera influenza han sido probados, pero almenos el brote de agosto 2002, estudiadocon mayor acusiocidad debido a que laComisión Nacional de Pueblos IndígenasAndinos, Amazónicos y Afroamericanosreportó una “epidemia de gripe, con severascomplicaciones bronquiales” probó serlo.En pruebas de laboratorio se aisló en esaocasión el virus B influenza, A/HINI, A/H3N2. Asimismo, se ha comprobado que unbrote de influenza de proporciones afectóa varias comunidades del bajo Urubambaen noviembre de 2001 (MINSA, 2002). Laaparición de influenza en el bajo Urubambay Camisea, coincidente con el incrementadotráfico de personas en esa región en relaciónal desarrollo del Proyecto Camisea, explicaríala mayor letalidad de las enfermedades delaparato respiratorio en los últimos años.145

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD146Cuadro Nº 26:Brotes reportados en el alto Camisea, alcance, efectos y eventos asociados, 1995-2003Año Mes Síndrome Asentamiento Alcance Muertes Fuentes de información Eventos asociadosRetorno del promotor de salud de uncurso en el C.S KiriguetiBeier y Michael (1998),poblaciónAdultos y niños 4 niñosMontetoni *EDA acuosa condeshidratación severaDuración 2 semanasFines demayo – junio1995Beier y Michael (1998) ¿?Varios niños¿?1996 diciembre EDA Montetoni Niños principalmenteRetorno de promotor de salud de uncurso en Kirigueti1997 Julio Gripe Malanksiari Indeterminado Beier y Michael (1998)Retorno de profesor y alumnos deChokoriari; brote de EDA en todo elUrubamba asociado a actividades ShellBeier y Michael (1998)con referencias demédico de SC Camiseay pastor A. Díaz7 niños < 1año4 Mal3 MonToda la poblaciónde Malanksiari y deMontetoniMalanksiari yposteriormenteMontetoniEDA severaDuración 3 semanasOctubrenoviembre1997Retorno de profesor y alumnos deChokoriari; brote de malaria en todo elUrubamba asociado a actividades dela ShellCabeceras Aid Project(1999), Registros C.S.Camisea3 niños **Indeterminado. Elmédico del C.S.Camisea trató durantesu visita a 10 adultos.noviembre Malaria vivax ** MalanksiariNuevo brote en todo el Urubambaasociado a actividades de la ShellCenso Montetoni;Cabeceras Aid Project(1999)1998 enero-febrero Malaria vivax ** Montetoni Indetermiando 1 niño**Ocurre brote de IRA en la Micro RedCamisea en las semanas 21, 24 y 25Cabeceras Aid Project(2000)2 adultos1 niño < 1 añoIndeterminadoMalanksiariMontetoni2000 Junio IRAOcurre brote de ifluenza en la MicroRed Camisea en las semanas 14 y 16Cabeceras Aid Project(2001)2001 abril-mayo IRA Montetoni IndeterminadoOcurre brote de ifluenza en el bajoUrubamba en las semanas 13 y 16ELITES1 adulto1 niño 10 años1 niño de 6meses.50% de la poblaciónafectada al momento dela visita de ELITES (120personas)Montetoni yMalanksiari2002 abril-mayo IRA

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIACONAPA, DISA-Cusco,OGE155 casos,particularmenteafectados mujeres ymenores de 15 añosInfluenza en Serjali (río Mishahua) en30% poblaciónMalanksiariMontetoniIRA(virus B influenza,A/HINI, A/H3N2 aislados enlaboratorio)AgostoPromotores, Población,OGE6 niños < 1año y de 1 añoIndeterminadoRetorno desde Segakiato de hombrematsigenka residente en Malanksiaricon su mujer enferma con diarrea consangre; ocurre brote importante de EDAen las semanas 36-38 en la Micro RedCamisea.Malanksiariy luego enMontetoniEDA disentéricaCasos de diarrea consangreIniciosoctubrePoblación, promotoresregistros C.S. Camisea3 niños < 1año y de 1 añoIndeterminadoRetorno de promotor de salud de cursoen Kirigueti; ocurre brote de EDA enlas semanas 44 y 45 en la Micro RedCamiseaMontetoniMalanksiariEDA acuosaNoviembrediciembreBrotes de IRA en Mayapo y Andoshiari(Urubamba) que afectan al 51 y 98%respectivamente, con 5 y 2 muertossegún DISA-Cusco; ocurre brote menoren Micro Red CamiseaPoblación, promotores1 mujer de 64años2003 febrero-marzo IRA Malanksiari Toda la poblaciónPromotores, población,OGE, ELITES3 adultos (2 deellos mayores)1 niño < de 1añoRetorno de promotores de salud decurso en Kirigueti; ocurren brotes enla Micro Red Camisea en las semanas16-21 y uno muy grande en la semana23100% de la poblaciónEn mayo ELITESencuentra 54% conIRAs (26 de 102 casoseran neumonía)Malanksiariy Montetonisimultáneamenteabril-junio IRA* Sólo existía el asentamiento de Montetoni.** Las defunciones atribuidas a malaria podrían obedecer a un brote de IRA en el contexto en que se presentaron algunos casos de malaria en el alto Camisea.147

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADEl segundo patrón se refiere entoncesal hecho de que es frecuente encontrarbrotes combinados o secuenciales de IRAy EDA y, en algun momento EDA y malariae IRA y malaria. La asociación de eventosepidémicos refuerza el impacto de los brotessobre la salud de la población. En el caso deinfluenza la asociación con diarreas en niñoses frecuente. Como en tiempos históricos,encontramos que las oleadas de epidemiasgolpean a población debilitada por episodiosprevios. Como se ha señalado en relacióna la discusión de la situación nutricionalde los Nanti del alto Camisea, el efecto esparticularmente grave en el caso de los niñosmenores de un año, como lo es también enel caso de la población mayor de 50 años:85% de los fallecidos en el período 2002-junio 2003 eran niños de alrededor de unaño; 8% eran mayores de 60 años.Un tercer patrón que se puede identificara partir de la información presentada serefiere a las altas tasas de ataque de losepisodios y la rapidez en la trasmisión delos brotes. Si bien los niños de 0-5 años sonquienes tienden a sufrir los efectos másfuertes y a padecer las complicaciones,generalmente un alto porcentaje de lapoblación de cada uno de los asentamientosse ve afectada. A juzgar por la situación queel equipo de estudio presenció en el mes dejunio, en que la epidemia de IRA con EDAque había afectado al 100% de la poblaciónestaba culminando, en estos contextos laalimentación y el cuidado de los niños sedeterioran notablemente, incrementandola vulnerabilidad de la población nanti engeneral y de los niños menores de 5 enparticular.Se observa que la mortandad de estosepisodios es alta, máxime si se consideraque se trata de una población pequeña yque ha estado creciendo a un ritmo muylento. Beier y Michael (1998) reportanque entre 1991 y 1997 cada uno de losepisodios dejaba un saldo de 2 a 7 muertosy que durante ese período entre 20-30niños murieron de diarrea, buena partede ellos en el contexto de brotes de EDA.Si bien en los últimos años la atención dela salud de los Nanti se ha incrementadoen frecuencia de visitas, vacunas y calidadde la atención, la mortandad asociada aestos episodios continúa siendo alta. En losepisodios registrados entre 1998 y junio 2003ha ocurrido un promedio de 3 muertos porbrote, 75% de ellos niños.Asimismo, se aprecia que las muertesasociadas a epidemias dan cuenta de laabsoluta mayoría de defunciones ocurridas,al menos en el período 2002 - junio 2003 enque los censos de Montetoni y Malanksiariregistran 23 muertes, 22 de las cuales fuerondocumentadas mediante entrevistas. De estetotal de defunciones, el 95% se produjo comoconsecuencia de brotes, en tanto sólo uncaso ocurrió de manera aislada y correspondea un menor de 3 días. Cabe señalar que eneste período, las muertes se han debido enun 41% a infecciones respiratorias agudas yen un 55% enfermedades diarreicas agudas.De éstas últimas (12 casos), un 58% (7 casos),se presentaron con fiebre y sangre (verCuadros Nº 27 y 28).148

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIACuadro Nº 27:Fichas de mortalidad en MontetoniAsentamientoMontetoniFecha aprox. demuerteMEdadAgosto 02 3m IRANoviembre -diciembre 20023dias2002 1año IRAoctubre 2002octubre 20021añoF1añoInfecciónrespiratoriaagudaCausaEnfermedaddiarreica agudaEDA más sangreEDA más sangreOtrosFiebre, rigidezParasitosisdesnutrición2002 11m EDA más sangre2002 1año EDAfebrero – mayo20035m IRA / MugetTotal 08 06 02 03 04 01Fuente: Beier y Michael 2003a; Centro de Salud Camisea; información de campoBrigada de intervención OGE, rebrote de Influenza 2002 - Comunidad de Malanksiari.149

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADCuadro Nº 28:Fichas de mortalidad en MalanksiariAsentamientoMalanksiariFecha aprox. demuerteMEdadFInfeccionrespiratoriaagudaCausaEnfermedaddiarreica agudaoctubre 2002 3m EDA más sangreoctubre 2002 06m EDA más sangreabril 2002 7m EDAdiciembre 2002 1 año EDAdiciembre 2002 04m EDAoctubre a dic.200210mEDA más sangre /desnutriciónoctubre 2002 1año EDA mas sangreabril 200261añosIRAenero 2003 3m IRAabril 2003 9m IRAEDA condeshidrataciónseveraoctubre 20025mEDA condeshidrataciónseveramarzo o mayo20035diasIRAmarzo 2003 45años IRAmarzo 200364añosIRATotal 14 08 06 06 08Fuente: Beier y Michael 2003b; Centro de Salud Camisea; información de campoOtros150

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIADebido a la facilidad con que los brotesse trasmiten, estos suelen a afectar aambos asentamientos, con poca diferenciade tiempo. De los 13 brotes registradoscuando ya existían los dos asentamientos, 7afectaron a una sola comunidad, mientras 6de ellos ocurrieron en ambas comunidades.En esto no parecen jugar ningun papellas estaciones climáticas, que favorecen odificultan, según el caso, la comunicaciónentre los asentamientos.Cuando los brotes ocurren sucesivamenteen ambas comunidades, la tendencia es aque se presenten primero en Malanksiariy luego en Montetoni, asentamientoubicado aguas arriba de éste debido a quelos brotes epidémicos y las enfermedadesinfecciosas en general tienen origen en elbajo Urubamba y el Camisea. Malanksiariactúa así como colchón amortiguador alrecibir más directamente el impacto de lasenfermedades trasmisibles. Como existecomunicación entre los dos asentamientosdel alto Camisea eventualmente los brotesse extienden a Montetoni pero el númerode personas infectadas en este último tiendea ser menor. Si a esto se suma una mayorcapacidad de respuesta en Montetoni, secomprende mejor la mayor mortandad enMalanksiari por efectos de las epidemias.Si como todo indica “las enfermedadesvienen de abajo”, puesto en palabras delPeresetente de Montetoni, ello sugiere queel éxito en el control de las enfermedadesinfecciosas trasmisibles en el alto Camiseadepende tanto de medidas locales deatención y vigilancia en el alto Camisea,como de intervenciones en el conjunto de laregión. En la siguiente sección analizaremosla correlación entre los brotes en el altoCamisea y los del bajo Urubamba y bajoCamisea así como con algunos sucesosrecientes, aquí nos limitamos a comentar losmedios de trasmisión de esas enfermedades.En el Cuadro Nº 26 aparece como unaconstante la asociación entre la apariciónde un brote y el arribo a la comunidad degente que ha estado en el bajo Camisea oel Urubamba. Los vectores de esta tramisión,como ya anotaban Beier y Michael (1998),parecen ser personas que viajan hacia elBajo Urubamba y Bajo Camisea donde lamorbilidad por epidemias es también alta yregresan al alto Camisea. Sea que los viajerosretornan a Malanksiari y allí se quedan oque suben hasta Montetoni, las EDAs, IRAsy la malaria, suelen llegar hasta este últimoasentamiento, por vía directa o indirecta.En efecto, dado que existen relaciones deparentesco entre las dos comunidades, lasvisitas son frecuentes, así como se comparteeventualmente piezas de carne y pescado.Es notable que en tres ocasiones losbrotes hayan estado asociados al retornode los promotores de salud que viajarona Kirigueti para participar en cursos decapacitación convocados en el centro desalud local. En todos los casos los promotoresconfirmaron que al momento de su visitaa Kirigueti la comunidad se encontrabaaquejada masivamente por brotes de EDA(2 ocasiones) o IRA (1 ocasión). Por la altaprevalencia de enfermedades infecciosasen el bajo Urubamba, incluyendo Kirigueti,ello no sorprende. Además la capacitacióntiene lugar en locales asociados al puestode salud donde en el momento de brotesepidémicos se atiende a un alto númerode enfermos, lo que propicia su contagio.Como estos brotes son frecuentes y surgenen cualquier momento el centro de saludno tiene posibilidades de evitar que loscursos que programa coincidan con estoseventos. Esta asociación entre visitas delos promotores al centro de salud y brotesepidémicos ya era evidente en 1995 cuando151

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADel promotor matsigenka de entonces regresóde su capacitación en mayo. A mediadosde junio del 2003, cuando el equipo deestudio visitó Kirigueti, personal técnico deese Centro de Salud confirmó que un brotede IRA que ya estaba cediendo había estadoen un momento crítico durante el curso decapacitación.En algunos otros casos los brotes hanestado asociados al retorno a Malanksiari depersonas residentes en este asentamientodespués de haber visitado comunidades delbajo Camisea o del Urubamba. El caso másnotorio es el del profesor matsigenka de laescuela nanti quien viajó a Quillabamba yKirigueti con tres alumnos en un momentoen el que en el bajo Urubamba sepresentaban brotes de malaria y de EDA,quienes a su retorno contagiaron a loshabitantes de ambos asentamientos. En dosotros casos los brotes coincidieron con elregreso de residentes del alto Camisea quehabían viajado a Yarinacocha para trabajarcon los lingüistas del ILV y visitar Segakiatorespectivamente. Otros contactos conpoblación residente en el bajo Camisea,también frecuentemente afectada porbrotes de enfermedades infecciosas,ocurren cuando residentes de la comunidadmatsigenka de Segakiato surcan para cortarmadera con la que elaboran canoas, sembrarporotos o cazar. En algunas ocasiones éstoshan surcado para extraer madera con manode obra nanti 168 . Ocasionalmente, en verano,algunas familias del asentamiento de Kuría–en el borde del Lote 88 y donde vivepoblación nanti- bajan a Cashiriari a canjearsu cosecha de poroto por instrumentos yvestimentas.Cabe señalar que las comunidadesnativas matsigenka del bajo Camisea en lasque buena parte de los varones accedena trabajos temporales con Pluspetrol, seven constantemente afectadas por brotesde EDA relacionadas con problemas dedisentería en los campamentos. Se estimaque los trabajadores trasmiten estosbrotes al término de sus contratos en susperíodos de franco en un contexto en elque las empresas que los contratan no hanincorporado esta situación como un riesgoni previsto un mecanismo para su control.Así lo reporta el Centro de Salud de Camiseaen cuyos registros se verificó “un incrementode los casos de EDAs en el personal nativocontratado por la empresa” (MINSA, 2003b).Es en base a esta experiencia, y a unaaguda observación de la evolución de losbrotes epidémicos, el líder de Montetoniexplicó al equipo que a su juicio las visitasrío abajo con retorno y las visitas matsigenkaconstituyen un riesgo importante para lasalud de sus comuneros y eventualmentepara los Nanti y otros pueblos habitanen la Reserva Nahua Kugapakori enaislamiento. Dado que los asentamientosnanti son autónomos en su gobiernointerno, Montetoni no puede impedirque los residentes de Malanksiari bajena visitar otras comunidades o que éstaadmita visitantes, pero su peresetente haaconsejado a los pobladores que estosmovimientos se restrinjan toda vez que noexisten suficientes recursos terapéuticospara responder oportunamente a los brotesde enfermedades infecciosas. Siendo elestado de salud de los Nanti del alto Camiseamuy vulnerable, debido en particular a lasoleadas de epidemias que afectan a una152168Como ocurrió en 1997. En junio del 2003 se temía que se estaba preparando una nueva zafra en territorio nanti oen tierras de la Reserva Kugapakori Nahua con motosierras adquiridas con los ingresos de salarios obtenidos en eltrabajo con Pluspetrol, las que el equipo tuvo ocasión de ver en el local comunal de Segakiato.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAalta proporción de la población, incidentessucesivos deterioran continuamente sucondición.Para el período 2002-junio 2003 la cargade mortalidad respectiva en estos dosasentamientos, en el contexto de brotes, esconsistente con este modelo de trasmisión.Del total de muertes registradas en ese lapsoel 64% ocurrió en Malanksiari, de las queel 57% fue atribuido a las EDAs. A su vez36% corresponden a Montetoni, siendo deéstas un 50% por EDAs. No conocemos conprecisión, en cambio, por qué en octubre del2002 en Montetoni un 75% de las muertespor EDAs estuvo asociado a diarreas consangre, lo que no ocurrió en Malanksiari.Como observa el líder de Montetoni, lasepidemias no parecen estar relacionadascon las visitas que practican foráneos a laregión, al menos en el caso del personal desalud (ELITES, Centro de Salud de Camisea) yde personal de las empresas petroleras quevisita los dos asentamientos en helicóptero.Esto tiene algunas explicaciones plausibles:estos visitantes están todos vacunados yaunque los del Sector Salud suelen pernoctaren uno y otro asentamiento, tienen pococontacto con las familias sanas.VI.6.2 Epidemias en los asentamientosnanti y su entornoLos brotes registrados en la poblaciónnanti tienen un comportamiento coincidentecon lo que ocurre en el resto de la Micro RedCamisea. En el Cuadro Nº 26 están registradoslos brotes reportados en los asentamientosnanti del alto Camisea. Para el período2000-junio 2003 hemos podido correlacionarlos brotes de EDA e IRA registrados en lasnotificaciones epidemiológicas de los dosestablecimientos del río Camisea (Camisea yShivankoreni) con la morbilidad y brotes delconjunto de la Micro Red de Camisea, la cualabarca comunidades en el bajo Urubamba.Esta asociación se muestra en los gráficossiguientes.El Gráfico Nº 9 presenta la curvahistórica de IRA en el Camisea por semanaepidemiológica según la notificación delos establecimientos del río Camisea (Bocacamisea y Shivankoreni). La curva muestracontinuos picos indicando los brotes. Losbrotes registrados en Montetoni y Malansiariestán marcados con recuadros y coincidencon varios de los más importantes episodiosde IRA en la cuenca del Camisea.153

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADGráfico Nº 13:Curva histórica de infección respiratoria aguda en los establecimientosde salud del río Camisea por semana epidemiológica, 2000-2003----- Curva histórica en establecimientos en río CamiseaBrote Brotes registrados en notificación epidemiológica de C.S. CamiseaFuente: Notificación Epidemiológica Micro Red Camisea; elaboración propia.154Es importante señalar que la curvahistórica de brotes de IRA muestra unatendencia creciente en el número de casosreportados. Esta tendencia se inicia en lasemana 37 del 2001y una aceleración desdela semana 33 del 2002 hasta alcanzar losmayores niveles en la semana 21 del 2003,período que coincide con un período de altamovilización de población hacia la región ydentro de la región en relación al proyectoCamisea.El Gráfico Nº 10 superpone a la curvahistórica de los establecimientos del ríoCamisea a la del conjunto de la Micro RedCamisea por semana epidemiológica.Como en el caso anterior se aprecia laimpresionante frecuencia de episodios de IRAen la región del bajo Urubamba. En segundolugar, se observa la estrecha correlaciónentre ambas curvas, confirmando que lamorbilidad del río Camisea está relacionadacon la morbilidad en el río Urubamba ysus brotes. Pero además observamos quelas notificaciones en establecimientosdel río Camisea son responsables de unaproporción relativamente alta de casos deIRA en los brotes del conjunto, implicandoque la morbilidad asociada a brotes esparticularmente alta en este último río,siendo que demográficamente sólorepresenta el 19.19% de la población atendidapor la Micro Red (ver Anexo 3). Los brotesde IRA de la la población Nanti han sidoinsertados aquí en recuadros para mostrar suestrecha coincidencia con la curva históricade la Micro Red.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAGráfico Nº 14:Correlación de las curvas históricas de IRA en el río Camisea y la MicroRed Camisea por semana epidemiológica, 2000-20032003 2002 2001 2000Fuente: Notificación Epidemiológica Micro Red Camisea; elaboración propia.En el Gráfico Nº 11 se presenta la curvahistórica de EDA para el conjunto de la MicroRed Camisea superpuesta a las curvas deEDA y EDA disentérica en el río Camisea. Aquítambién encontramos una impresionantefrecuencia de episodios para el conjunto dela Micro Red. Interesantemente, la curva deEDA en los establecimientos del Camisea esparticularmente alta y con mucha variabilidada partir de mediados del 2002, siendo queen el último tramo éstos dan cuenta deuna proporción muy alta del total de casosnotificados. Dado que como sostenemoslos brotes de EDA en el alto Camisea estánsubregistrados, esta última curva mostraríatambién un subregistro. A su vez, esaltamente posible que varios brotes de EDAno registrados en el alto Camisea, por loesporádico de las visitas, coincidan con picosen ambas curvas. El brote de EDA acuosaen el alto Camisea aparece indicado en lasemana 45. Por su parte, los casos de EDAdisentérica en los establecimientos de ríoCamisea, no correlacionados con una curvaequivalente para el conjunto de la Micro Red,muestran una actividad más discreta aunquepresentan algunos brotes importantes,particularmente al final del año 2002.155

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADGráfico Nº 15:Casos de enfermedad diarreica aguda y disentérica en la Micro RedCamisea, y río Camisea por semana epidemiológica y año, 2000-2003Fuente: Notificación epidemiológica Micro Red Camisea; elaboración propia.Como ya hemos señalado, en el caso depoblaciones expuestas a tan masivo patrónde epidemias, las EDAs agudas y disentéricasagudizan notablemente la vulnerabilidad dela población. En el caso de los Nanti estacircunstancia es llevada al extremo resultandoen una alta mortandad, particularmenteinfantil, y en una situación de altavulnerabilidad de la población en general.Por lo demás, los numerosos episodios deEDA en la Micro Red refuerzan la hipótesis deque en el caso del alto Camisea los brotes deEDA están ampliamente subregistrados.enfermedades infecciosas trasmisibles. Paravisualizar esta característica contrastamosla curva histórica para el período 2000-2003 de la Micro Red Camisea con la de laMicro Red San Lorenzo, provincia de AltoAmazonas, Departamento de Loreto. Ambastienen hábitats equivalentes, presencia depoblación indígena y mestiza mayormenterural y una oferta de salud comparable. Delcontraste resulta que se puede caracterizaral ámbito de la Micro Red de Camisea como“altamente epidémico”, tal como se apreciaen los gráficos siguientes.156VI.3 Análisis de los factorescondicionantes de la alta morbilidad delalto Camisea y bajo UrubambaLos Gráficos Nº 9, 10, 11 muestran unpatrón de brotes epidémicos de IRA y EDAen el bajo Urubamba y Camisea que no es elcaracterístico de otras zonas de la amazoníaperuana ambientalmente equivalentes ydonde prima igualmente la incidencia deLa información de los Gráficos Nº 12 y 13ha sido elaborada en base a notificacionesde los respectivos centros de salud deambas micro redes y presentadas comotasas de incidencia, por lo que la dataresulta plenamente comparable. Cabeseñalar que, como para muchas otras áreasde selva, en la Micro Red San Lorenzo lasenfermedades respiratorias agudas estánentre las principales causas de morbilidadgeneral y de mortalidad infantil. Sin embargo,

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAcuando comparamos ambas curvas históricasapreciamos que la diferencia en las tasas deincidencia es abismal. Más acentuada aúnes la diferencia e nivel de EDA. Además,tanto en relación a las EDAs como a lasIRAs, en el caso de Camisea contrasta elpatrón de brotes epidémicos marcados porlos sucesivos picos, con una incidencia detipo más bien constante en el caso de SanLorenzo.Gráfico Nº 16:Incidencia comparada de IRA en las Micro Redes de Camisea - Cusco ySan Lorenzo – Loreto, 2000-2003Fuente: OGE; elaboración propia.157

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADGráfico Nº 17:Incidencia comparada de EDA en las Micro Redes de Camisea - Cusco ySan Lorenzo – Loreto, 2000-2003Fuente: OGE; elaboración propia.Si la Micro Red Camisea se distingue tanclaramente de otras zonas, se hace evidentela necesidad de buscar en el entorno socialparticular los factores condicionantes de lamorbilidad asociada a epidemias. En baseal análisis de las cadenas de trasmisión y laasociación de los brotes del alto Camisea conlos brotes del conjunto de la Micro Red deCamisea podemos anticipar que los factoresque explican el segundo caso serán válidospara el primero. En este entorno, el principalfactor particular es el proyecto gasífero deCamisea, el cual representa en la actualidadel principal agente de cambio en el bajoUrubamba.158

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIADiagrama Nº 4:Principales actividades del Proyecto Camisea sobre el área conimpactos potenciales sobre la saludV.6.4 Epidemias en el contexto delProyecto CamiseaComo se ha señalado (ver sección III.1)el proyecto Camisea se inició en 1983 conuna primera fase en las actividades de ShellProspecting and Development, a la que siguióuna segunda con dicha empresa, entre 1996y 1998 en que se llevó a cabo una ampliaactividad de exploración y la perforación depozos que determinaron el diseño actual delproyecto a nivel de extracción. Al cabo delretiro definitivo de esta empresa el gobiernoperuano puso nuevamente en licitación elLote 88 y lo adjudicó en mayo del 2000 alconsorcio liderado por la empresa argentinaPluspetrol. En octubre de ese año se otorgóa la Transportadora de Gas del Perú (TGP)el contrato para el establecimiento delgaseoducto.Las actividades de relievamiento sísmicodel nuevo consorcio sobre un área inicialproyectada de 760 km2 se realizaron entreenero y octubre del 2002 169 . Las actividadesde perforación de iniciaron en julio de esemismo año y la construcción de los ductos169En abril del 2002 el gobierno peruano aprobó los Estudios de Impacto Amabiental (EIA).159

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADen abril del 2002. Paralelamente Pluspetroly su contratistas establecieron helipuertosy campamentos asociados a los trabajosde prospección, perforación y tendidode ductos. A mitad de las actividades deprospección sísmica (junio 2002) se habíaestablecido 75 helipuertos 170 . Cabe señalarque al menos 4 de ellos fueron ampliadospara permitir el acceso de determinado tipode helicópteros para casos de contingencia,en aquellas zonas identificadas como conpotencial para encuentros con población esaislamiento voluntario (57, 64, 65, 66). Los treshelipuertos ampliados en agosto y setiembrese encuentran en el frente sureste quecolinda con el territorio nanti en la ReservaKugapakori-Nahua 171 . Durante la fase deprospección la movilidad de las brigadas eranotable para las que se instalaron numerososcampamentos volantes a fin de establecer laslíneas de frente para la sísmica equivalentesa cerca de 2,500 km con más de 16,000hoyos perforados. En su punto más alto deocupación de mano de obra las empresastenían bajo contrato a alrededor de 5,000trabajadores distribuidos en un númerogrande de campamentos. En setiembre,poco antes del término de las actividadesde sísmica el personal volante era de 575trabajadores.Las actividades del proyecto en elbajo Camisea han abarcado una ampliaárea. Dado el esquema de enclaveadoptado (“offshore in land”) para evitar laconstrucción de carreteras que atrajeran agran número de colonos, el abastecimientode las operaciones se ha realizado porvía fluvial (equipos, combustible, tubos,cemento, etc.) vía Atalaya y, por vía aérea,primero hacia Nuevo Mundo y más tarde alcampamento de Malvinas. Un flujo menor decarga se realiza desde el sur. A medida quese fueron realizando las distintas fases detrabajo y cuando concluyeron las actividadesde sísmica, el campamento base se trasladódel fundo La Peruanita, aguas debajo de ladesembocadura del río Camisea a Malvinas,ligeramente arriba de la misma, donde debeoperar la planta de gas y la primera estaciónde bombeo. Hacia el interior, a ambasmárgenes del río Camisea, se han realizadoaparte de las actividades de sísmica, laperforación de pozos de los yacimientosSan Martín (margen derecha) y Cashiriari(margen izquierda) y el tendido de las líneasde alimentación de la planta de Malvinas.En toda esta área el movimiento de cargay personal ha sido muy grande, máxime sise considera que desde 1998 en que ShellProspecting and Development Peru cesó susactividades de exploración la región habíaretomado su ritmo vegetativo asociado a laextracción selectiva de madera.Mientras que las operaciones másnotables han ocurrido sobre el río Urubambapor cuyo curso surcaban las barcazas,empujadores y remolcadores con lo principalde la carga, y en el interior, también elrío Camisea ha sido objeto de actividadimportante en algunas etapas. Para apoyarlas actividades de la plataforma San Martínse establecieron dos importantes puntos deapoyo sobre el río Camisea asociados a loshelipuertos HP 36 (“La Playa”) y HP 49A, quees una zona de carga de gran actividad. Unamedida de la escala de sus operaciones esque éstos dos puestos de apoyo generaron,en setiembre 2002, 11 toneladas de residuosdomésticos orgánicos, los que erancolocados en rellenos in situ. En junio del160170El número de los helipuertos operativos ha tendido a bajar a medida que se fueron culminando los trabajos desísmica.171Los 4 helipuertos están contiguos a las 2 áreas identificadas como de alto riesgo de encuentro con indígenasaislados no contactados, al noreste y extremo este del Lote 88 en una área que se decidió excluir, en agosto del2002 del programa original de prospección y que ahora han sido reintegradas.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA2002 se establecieron dos campamentosde la contratista SADE-JJC-Shanska sobre elrío Camisea, alimentados por una red decaminos, los llamados 10+500 y 20+000,dentro del territorio de la comunidad deSegakiato. En setiembre del 2002 estoscampamentos operaban cada uno con 100trabajadores y generaban 7.2 toneladas deresiduos domésticos orgánicos.Aprovechando el incremento del caudaldel río Camisea, cuya profundidad y anchoson limitados en el verano, a partir de enerose planificó la utilización del río Camisea paratransporte de tuberías a los campamentosde las progresiones 10+500 y 20+000, loque fue informado a las comunidadesnativas matsigenka Camisea, Shivankoreni ySegakiato, potencialmente afectadas por eltráfico (Pluspetrol, 2002-2003: enero 2003) 172 .El traslado desde Malvinas, a cargo delConsorcio SADE, de los tubos de un diámetrode 20” y 16”, 14” y 10” y otros materialespara ambos campamentos se inició el 20 demarzo y concluyó en abril del 2003.Tanto el monitoreo del impacto sobre lasalud de las actividades propiamente sobreel río Camisea como en el conjunto del áreahan recibido escasa atención por parte de laempresa. En efecto, como algunos estudioslo han señalado (Caffrey, 2002), el estudiode impacto ambiental de EIR, contratadopor Pluspetrol, presta importancia limitadaal monitoreo de los impactos sobre la saludde la población local. La estrategia puestaen práctica ha consistido en implementarun programa de vacunación de su poblacióntrabajadora (reforzado por el uso depasaportes donde se registra la vigencia delas vacunas) y la firma de un convenio conMINSA para apoyar su programa de vigilanciaepidemiológica y fortalecer la capacidad deresolución del C.S. Camisea. Sin embargo,es evidente que la cobertura de vacunasal personal –que MINSA refuerza con laactividad regular de vacunación desde losestablecimientos de salud en la región- noha brindado protección a la población deuna manera adecuada, como lo demuestranlas notificaciones epidemiológicas de estosestablecimientos y las curvas históricaspresentadas en los gráficos precedentes paraIRA y EDAs (que hemos comparado con lasde otras micro redes de salud). No puedeconcebirse unas curvas históricas comolas presentadas sin colocar las actividadesdel Proyecto Camisea como variableindependiente.Como se ha señalado, la mayordisponibilidad de dinero en las comunidadesha atraido al bajo Urubamba a comerciantesque se abastecen en Quillabamba los queno están sujetos a supervisión de vacunas yvisitan las comunidades tanto del Urubambacomo del propio río Camisea. Además elpersonal foráneo que trabaja en la empresaestá obligado a salir de la zona para susperíodos de descanso a fin de evitar mayorcontacto con las comunidades de dondepueden regresar trayendo gérmenes quepermiten el contagio de enfermedadesno prevenibles por vacunas 173 ; por suparte los trabajadores indígenas locales,que descansan en sus comunidades, sonpotenciales portadores de enfermedadestrasmisibles particularmente de EDAs 174 . En172No obstante que en febrero de 2003 ya se había determinado el inicio de las actividades en la segundaquincena de marzo, recién en abril se coordinó con las comunidades una estrategia de supervisión de traslado,posiblemente a raíz de observaciones hechas por las autoridades comunales o los monitores. En marzo se habíafacilitado a las tres comunidades embarcaciones para el trasnporte de pasajeros, previsiblemente para evitar elriesgo de accidentes (Pluspetrol, 2002-2003: febrero, marzo y abril 2003).173Aunque las referencias al control de vacunación en los informes de cumplimiento de Pluspetrol no son frecuentes,en marzo 2003 se reporta que el sistema de supervisión de tránsito fluvial encontró personal de una embarcacióncon vacunas no actualizadas en marzo del 2003.174Pueden ser también potenciales portadores de enfermedades hacia los campamentos.161

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADeste caso, las frecuentes observacionesde inadecuación de los sistemas detratamiento de agua en los campamentosque dan cuenta de proporciones superioresa las establecidas por la norma nacional ylas recomendaciones del Banco Mundial deniveles aceptables de coliformes totales y E.Coli han incidido en la morbilidad por EDAen los campamentos.Cabe señalar que sólo a partir de enerode 2003 el Centro de Salud de Camisea recibede Pluspetrol notificaciones de los casos quese han presentado en los campamentos conrelación a las enfermedades bajo vigilancia;estas notificaciones no son verificadas porel sistema de supervisión del sector. Sóloen los primeros reportes a la Micro Redde Camisea (enero 2003) se reportó laocurrencia de 66 casos de EDA acuosa en elcampamento Graña y Montero de Malvinas(primera semana epidemiológica) y 40 casosen el campamento de Pluspetrol de la BaseMalvinas. Por otro lado, en el campamentoSan Martín (margen derecha del río Camisea)se reportaron 9 casos de EDA disentérica(Notificación epidemiológica semanal,C.S Camisea, 2003). En contraste con estainformación, en los informes de Pluspetrol ylos reportes de monitoreo contratado por laempresa y el BID no se encuentra referenciasa la presencia, ocasional o frecuente deepisodios de este tipo 175 . Antes bien, elinforme de cumplimiento de enero 2003presentado por Pluspetrol (2002-2003: enero2003) al gobierno peruano se afirma dosveces que no se reportaron enfermedadesdiarréicas en Malvinas y que la aparenteabundacia de coliformes obedece aproblemas de muestreo 176 .Pese a la estrategia de enclave, alproyecto Camisea sí ha atraido a un ciertonúmero de colonos a la región que handescendido por el río Urubamba. Esto noha sido adecuadamente monitoreado.En el informe de marzo de 2003 de KightPiéshold, empresa contratada por TGP para elmonitoreo de sus actividades se indica comoincidentes reportados que “varias personasse encuentran llegando a las comunidadesnativas y asentamientos rurales del BajoUrubamba en busca de opciones de trabajoadentro de la empresa Techint”. Se reportael ingreso de 17 personas al asentamientoTúpac Amaru y 10 a la comunidad matsigenkade Ticumpinía, lo que genera malestar enla población residente (Informe del 20/3/03). Asimismo, pese a la prohibición deTechint de contratar personal en localidadesintermedias, el propio personal de Techintreportó dos días más tarde que a las 4 pmhabía reunidas 3,000 personas en la canchade Kiteni buscando trabajo por un avisopropalado en una radio de Quillabamba 177 .Los elementos anotados, a los que habríaque añadir elementos de riesgo como losmencionados en la sección IV.6 (la reducciónen las fuentes de alimentos tales como pecesy carne de monte, la mayor presencia decoliformes en las quebradas que sí utilizanlas comunidades como fuente de agua,la contaminación de las aguas donde loscomuneros pescan, y el estado general deansiedad de la población respecto del estadogeneral de la salud) permiten establecerclaros nexos entre la morbilidad general enla región y el proyecto Camisea. No obstante,bajo las actuales condiciones de cobertura ycalidad de la información epidemiológica y162175La pérdida de días de trabajo que podría ser un indicador sólo se computa para accidentes de trabajo.176Se trata de la única referencia situaciones de salud. Explican que al incrementarse el caudal del río el sistema detratamiento (para uso en la cocina y baños) que capta agua directamente del Urubamba y la sedimenta en unapoza fue rebasado. Ese mismo mes el monitoreo de agua arroja niveles superiores a los estándares del BancoMundial en los campamentos de Pluspetrol, Sade-JJC-Shanska y Graña y Montero.177Kinght Piéshold anota a continuación que en realidad se trataba de 200 personas.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAen ausencia de una línea de base de la salud-que debió establecerse antes del inicio delas operaciones del Proyecto Camisea- resultadifícil probar de manera más documentadaesta relación.Con relación a la situaciónepidemiológica de los Nanti del alto Camiseasucede otro tanto. El hecho de que elterritorio nanti se encuentre aguas arriba delas principales operaciones de las empresasque operan en el marco del ProyectoCamisea, los ha librado de algunos de estosimpactos sobre los recursos naturales. Elrégimen de la Reserva Kugapakori Nahuaha servido en cierta medida de filtro parabrotes epidémicos los cuales han ocurridoprincipalmente en función de la ruta fluvialdel río Camisea. La reapertrura de actividadesen las zonas previamente identificadascomo potenciales frentes de contacto conpoblación en contacto inicial, en el interior,incrementaría las rutas de contagio deenfermedades trasmisibles.A pesar de la salvaguarda que hastacierto punto representa la existencia de laReserva Nahua Kugapakori, cabe reiterarque la condición de población con limitadainteracción con el mundo exterior y, encierta manera, de refugiados, hace a losNanti particularmente vulnerables. Así loreconoce el estudio de impacto ambientalde ERM cuando señala que Montetoni yMalanksiari son “grupos más vulnerablesa los contactos con personas ajenas a sugrupo” y considera “aceptable el monitoreopermanente del estado de la calidad de vidade esta población”, básicamente a travésde indicadores demográficos, de salud ynutrición y del estado de conservación desu hábitat, a través de métodos indirectos,por oposición a un sistema de monitoreocomunitario como el que se ha establecidocon ProNaturaleza (ERM 2002: 44). A suvez Pluspetrol ha reconocido que “Lascomunidades nativas Montetoni y Marankiato[Malanksiari] ubicadas al sudeste del área deoperaciones y otros grupos nativos nómadesque viven dentro de la reserva NahuaKugapakori, son grupos potencialmenteafectados por las operaciones”. Losantecedentes de epidemias en el Timpía,la desequilibrada estructura poblacional, lasituación de morbimortalidad, las altas tasasde mortalidad infantil, mal estado nutricionaly la presencia continuos brotes epidémicosen ambos asentamientos confirman no sólosu extrema vulnerabilidad sino la estrechacorrelación entre las actividades del ProyectoCamisea y deteriorada situación de salud.Como veremos al analizar las capacidades derespuesta del sistema de salud para enfrentaresta situación, la compleja naturaleza delproyecto de gas representa un desafío difícilde atender con los recursos institucionalesexistentes y plantea un tema de derechosfundamentales.163

TERCERA PARTE3Análisis de la respuesta social a los problemas de salud

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIATERCERA PARTEAnálisis de la respuesta social a los problemas de saludVII. Análisis de la respuesta sociala los problemas de salud en elpueblo nanti y la Micro Red CamiseaEl análisis de la respuesta social estáorientado a establecer las capacidadesinstitucionales, de personal, terapéuticas ylogísticas para responder a la situación desalud arriba descrita. El caso de poblacionesen situación de interacción limitada planteaun desafío a la oferta institucional tanto porlos impactos sociales que las modalidades desu propia intervención puedan crear, comopor las dificultades de acceso para desarrollaracciones de prevención y atención de lasalud. Se analiza asimismo las capacidadesde respuesta interna, la que en el contextode pueblos en aislamiento es habitual quesea limitada tanto en función de una faltade ciertos recursos culturales, cuanto por lacarencia de recursos terapéuticos para hacerfrente a la nueva situación epidemiológicaen que se encuentran.VII.1 Sistemas de salud disponiblesen los asentamientos nanti: recursosmedicinales propiosEn base a un conocimiento muysuperficial, por nuestra parte, del sistemade salud en los asentamientos nanti deMontetoni y Malanksiari se puede decirque éste se caracteriza, en la actualidad,por un uso bastante limitado de recursosterapéuticos vegetales y rituales. Beier yMichael (1998) señalan que frente a susconsultas acerca de remedios aplicados enel pasado contra una u otra enfermedad, opara contrarrestar un síntoma, la respuestahabitual es “no tenemos, nunca hemostenido”. De hecho, no se observa un númerosignificativo de plantas medicinales en laschacras o en huertos establecidos en lasinmediaciones de las casas (comunicaciónpersonal, Haroldo Salazar, junio 2003).Algunos autores (Rival, 1996) hanhecho notar que es frecuente encontrarque los pueblos que se han mantenido enaislamiento dependen en mayor medidaque otros, y casi exclusivamente, del usode plantas que se hallan en estado naturalen el monte antes que en huertos. Ellono estaría asociado necesariamente a lapérdida de conocimiento sino al hecho deprivilegiar el uso de recursos que puedenser hallados bajo condiciones adversas comolas situaciones que obligan a las poblacionesa trasladarse frecuentemente. Es habitual,asimismo, encontrar que pueblos que hanexperimentado un prolongado período deoleadas de epidemias, pierdan confianza ensus recursos terapéuticos ya que éstos suelenno resultar efectivos para combatir los nuevosproblemas sanitarios.De hecho, a pesar de la respuestaenfática de los Nanti acerca de la ausenciade una farmacopea en base al uso deplantas medicinales, ha sido posibleobservar algunos usos. Sin embargo, no esposible establecer hasta qué punto su usorelativamente limitado constituye un rasgotradicional no afectado por los eventosdel pasado reciente, si éste es productode la larga fase refugio en las áreas decabecera que pudo haber afectado susmecanismos de transmisión y acumulación167

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADde conocimientos o si, acaso, esta situaciónestaría asociada a una desaparición de lainstitución del shamanismo. No se puededescartar tampoco que sea producto de labreve pero poderosa influencia que tuvoel profesor de la escuela de Montetoni yMalanksiari en la década de 1990 178 . Aunquepara los Nanti del alto Camisea el cuerpo deideas y recursos (jampi) asociados al procesosalud-enfermedad pareciera no haberexperimentado una aguda desvalorizaciónfrente a los medicamentos que administran“los doctores” (Lev Michael, comunicaciónpersonal, agosto 2003), el hecho de que lasola invocación de un líder indígena quelos visitaba acerca del valor de los recursosmedicinales propios los indujera a tomarayahuasca, indica que estaría de por medioun tema de valoración y confianza en losrecursos propios. Este podría estar asociadaa una pérdida de confianza en sus propiosrecursos ante nuevas enfermedades o apresiones culturales 179 .En cualquier caso, es evidente que,como es habitual, lo que se conoce y se hadescrito en publicaciones muestra sólo unaparcela limitada de los recursos terapéuticosempleados ahora o en el pasado y sobretodo de las nociones asociadas a ellos.Antes de presentar alguna informaciónsobre el uso de recursos terapéuticosvegetales vale la pena recordar que confrecuencia los pueblos enfrentados a nuevassituaciones responden creando explicacionespara ellas. En este caso es común que nuevasenfermedades sean clasificadas dentro deuna categoría aparte y que se asocie a ellasrecursos terapéuticos distintos de los que semaneja para otros tipos de enfermedades.En esos casos es también habitual que sehagan particularmente visibles los problemasde acceso a aquellos recursos asociados a lasnuevas enfermedades que generan las crisisde salud más agudas.Entre los Nanti del Camisea se denomina“jampi” a aquellos medicamentos o recursosterapéuticos que tienen propiedadesparticularmente poderosas 180 . De éstas seexcluye ciertos recursos de uso más cotidianoy generalizado. Entre los medicamentos quese puede considerar dentro de la categoríajampi están el toé, la ayahuasca y el tabaco.Beier y Michael (1998) sostienen que eltoé (saaro) era el centro de la práctica ritualy acción medicinal de los Nanti. Su empleohabría sido regular en el pasado, siendoque en Montetoni la totalidad de los adultoslo habían consumido como alucinógenoacompañado de sesiones de cánticos. Suempleo habría sido dejado de lado debidoa la influencia del profesor matsigenka. Sinembargo, según Michael (comunicaciónpersonal, junio 2003) todavía en el año 2000fue empleado durante una epidemia 181 .Aunque nada se conoce acerca delcontenido de dichos cánticos, queda abiertala posibilidad de que los mismos remitan aun cuerpo de ideas relativas a la existencia168178Beier y Michael (1998) hacen notar que la actitud de este profesor, siendo generalmente positiva hacia las plantasmedicinales, fue de oposición radical al uso de toé y ayahuasca. La actitud podría bien haber sido percibida comoextensiva a todos los recursos tradicionales de la cultura nanti.179Como se ha señalado en la sección VI. la morbilidad actual en los asentamientos nanti se caracterizaabrumadoramente por enfermedades trasmisibles frente a las cuales los recursos terapéuticos de los nanti tienenefecto limitado.180En matsigenka se clasifica como “ampi” a las medicinas que tienen la capacidad de contrarrestar nuevassituaciones de desequilibrio de la salud. Se trata de un término de origen quechua que se usa en muchos lugaresde la región amazónica.181Nada se conoce del contenido de los cánticos.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAde una realidad extrasensorial con la que seinteractúa 182 .Como muchos otros pueblos de laamazonía, los Nanti emplean ayahuasca(shinkiato = agua que marea). Como enel caso del toé, el consumo de ayahuascaincorpora también la entonación de cantos 183 .Se trata de un recurso potente y por lotanto extremo, cuyo uso ha disminuidonotablemente. Según Michael y Beier(comunicación personal, junio 2003), losNanti de Montetoni usaron ayahuasca paratratar de conjurar una fuerte crisis en 1998,durante una epidemia. En el año 2003 sela usó con fines no medicinales aunqueello ocurrió después de una epidemiade influenza, gripe y diarrea (L. Michael,comunicación personal, agosto 2003). SegúnEspinoza y Huertas (1993: 16) el shinkiato esempleado profusamente hoy en día en losasentamientos del Timpía 184 .El tercer elemento de este tipo empleadopor los Nanti es el tabaco (seri). El tabaco esun recurso tradicional protector empleadopor pueblos arahuacos de la amazonía parauna gama grande de situaciones, incluyendola gripe. Hoy en día el tabaco aún se empleaocasionalmente y se continúa cultivando enpequeños huertos junto a las viviendas. Parainsuflarla por la nariz, la hoja secada al fuegoes desmenuzada y mezclada con ceniza dela corteza de seritaki.Recurso terapéutico más ordinario, deuso todavía actual como en otros pueblosindígenas, es la ortiga (tanko) que seemplea para varones y mujeres de distintasedades en distintas situaciones. El tankono sería clasificado como jampi (L. Michael,comunicación personal, agosto 2003). El usode la ortiga está, entre otros, asociado a lapresencia de fiebre. Las fichas de mortalidadlevantadas en el campo referidas al período2002-junio 2003 dan cuenta de su uso encasos de niños que presentaban fiebre yvómitos y diarrea con sangre. No conocemosen este caso si su aplicación (frotación ligera)está asociada a la fiebre o a la presencia desangre en la diarrea.Se continúa empleando tambiénalgunos desinflamantes (por ejemplo,kaataro), antidiarréicos (como el inchapari,cuyas hojas y raíces recogidas del monte secocinan para obtener un líquido amargo, oel jengibre rallado y cocido en agua) 185 . Nofue posible establecer si disponen de plantasmedicinales empleadas para facilitar el partoo para el control de embarazos (como enel caso de sus vecinos los Matsigenka),ya que en general el embarazo y partoresultaron ser temas difíciles de abordar.Sin embargo, como se ha señalado losproblemas asociados al embarazo y parto nose presentan con frecuencia.Unos pocos elementos de la farmacopeamatsigenka han sido adoptados por losNanti, particularmente en Malanksiari 186 . Entreéstos últimos están el uso de diversos piri piri(ibenkiki), los que se emplean para variadosfines, empíricos y mágicos: contra diarreas,para hacer que los niños estén gorditos yotros 187 . Las fichas de mortalidad levantadas182L. Michael y Ch. Beier tienden a pensar que tales conceptos están ausentes de la cultura nanti (comunicaciónpersonal, mayo 2003).183Marienta: cantar bajo el efecto de ayahuasca; he ahí la etimología de del río Marientari.184“Ellos toman Shinkiato (a modo de ayahuasca), como remedio o para la caza”. Se trata de informaciones dadas porel profesor matsigenka de Kimaroari en el río Timpía.185Ver MINSA-Cusco, 2003a.186Esta adopción es más visible en Malanksiari que en Montetoni.187Usos que acorde con la cosmovisión matsigenka no son estrictamente “medicinales” ya que como señala G.Sheppard, la gran mayoría de los recursos terapéuticos de ese pueblo no son de uso empírico.169

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADen el campo dan cuenta de la aplicaciónde baños con ibenkiki “para bajar el calor”en casos de fiebre y vómitos y diarrea consangre.A partir de los pocos casos en los que enel campo se nos refirió el uso de elementosterapéuticos, los que no caben dentro de lacategoría de jampi, concluimos a manera dehipótesis que en los casos de enfermedadesnuevas su uso no se halla bien establecido.Así, encontramos que para contrarrestarla sintomatología de EDA se empleaindistintamente ibekiki, tanka y baños conagua caliente, si bien se puede decir que almenos la ortiga y los baños calientes tienencomo común denominador el recurso alcalor.VII.2 Recursos humanos propios parala saludEn la actualidad el sistema de salud nantino se basa en la existencia de un sistemade vegetalistas y/o shamanes especialistasen el uso de recursos vegetales y técnicasextáticas, aunque al parecer algunos de estosespecialistas continúan actuando.Con relación al empleo de toé, Beiery Michael (1998) mencionan que “unhombre era escogido por ser especialmenteconocedor de su uso”, posiblemente conreferencia a las canciones que son vehículosde la curación. Sin embargo, nada se sabeacerca de quiénes accedían a esta función niacerca del tipo de entrenamiento que estoshabrían podido tener 188 . Tampoco se sabe sisu actuación se limitaba a la administraciónde toé o abarcaba el conocimiento y uso deotros recursos terapéuticos.Según otra fuente (DISA-Cusco, 2003)tanto en Montetoni como en Malanksiariexistirían al menos un vegetalista queadministra plantas medicinales. Estosvegetalistas se encargarían tanto de buscary preparar la planta como de administrarlaal paciente. La misma fuente indica queen ocasiones interviene “el vegetalista”,quien sueña al responsable y al zahumaral paciente saca “trapos, pocillos, plástico”(ibid.: 36), elementos éstos asociados almundo foráneo.Entre los Nanti los primeros partos deuna mujer son atendidos o ayudados porotra. Esta puede ser una mujer mayor, lasuegra, la madre o incluso una hermanamayor. Pero no se puede hablar propiamentede la existencia de parteras. No obstante,las entrevistas realizadas dejan ver que nose suelen presentar complicaciones en lospartos que éstas no puedan solucionar.170188Rosengren (2004: capítulo 4) dice con relación al shamanismo matsigenka: “Una interpretación alternativaconsiste en considerar estas respuestas paralelas como expresiones de una relación culturalmente determinadacon los shamanes y el poder que poseen. Esto querría decir que se podría desechar el significado literal delas afirmaciones en favor de una perspectiva ‘formulista’, según la cual éstas tienen una función práctica casiinversa: al no mencionar a los shamanes existentes, ellos y sus poderes no son evocados. La razón por la queesta gente evita hablar sobre los shamanes que viven en los alrededores podría obedecer, por ejemplo, al temorfrente a potenciales consecuencias que pudieran recaer sobre el interlocutor. Entre los Matsigenka, ese tipo deevasión no resulta extraño, ya que en otros contextos la sola mención de algo supuestamente genera atracción,lo que hace que la gente evite hablar sobre determinados temas. Por ejemplo, la gente evita hablar sobre losmuertos recientes, ya que los espíritus de estos difuntos podrían escucharlos y aparecerse, con consecuenciaspotencialmente fatales para los vivos.Desde esta perspectiva alternativa, las dos explicaciones que aparentemente señalan la ausencia de shamanes, nodicen necesariamente que ya no existan hoy en día. Si bien sólo es posible especular, ya que no hay informacióndisponible por obvias razones, es claro que existe cierta renuencia a nombrar a los shamanes. La conclusión(bastante sorprendente) a la que conduciría la aceptación de tal supuesto, sugeriría que el shamanismomatsigenka podría continuar siendo fuerte y que su negación es, precisamente, un indicio de su presencia”.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIALa continua presencia de brotesepidémicos que afectan en cada episodioa un número grande de personas, para lasque no se tiene alternativas de tratamientoy que causan mortandad llevó a identificar laconveniencia de contar con promotores desalud nanti. Un promotor matsigenka habíasido previamente capacitado en Kirigueticon escasos resultados por su falta demotivación. El proceso de elegir y capacitara miembros de las comunidades nanti en elmanejo de medicamentos apropiados paralas enfermedades nuevas que afectaron asus propios asentamientos empezó en 1997como parte de un esfuerzo colaborativoentre los líderes de las comunidades nanti,los representantes de la ONG Proyecto deApoyo Cabeceras (Cabeceras Aid Project)Christine Beier y Lev Michael, y el Dr. MartínCabrera, entonces médico al frente delestablecimiento de salud ubicado en lacomunidad de Boca Camisea.Promotores de saludEn 1997-1998, Michael y Beier realizaronuna serie de consultas con los líderes ycomuneros en las comunidades nanti deMontetoni y Malanksiari acerca de las áreaspara las que querían buscar respuestasconcretas a los problemas que estabanexperimentando. Los comuneros y líderesidentificaron la salud como una de suspreocupaciones principales y como una delas principales áreas en que deseaban elapoyo de foráneos. Sin embargo, los Nantiexigieron que cualquier sistema de atenciónmédica evitara que personas foráneas vivanen sus comunidades; a la vez, confirmaronque la llegada de equipos médicos en elcaso de que se suscitaran emergenciasera aceptable. La propuesta concreta queresultó de estas consultas fue que un parde jóvenes Nanti recibieran capacitaciónpara que hubiera personas de este puebloque pudieran dar tratamiento médico a lospobladores. En mayo de 1998 los líderesNanti escogieron a dos jóvenes, Bisalota yTyejerina, como promotores de salud.El Proyecto de Apoyo Cabeceras consultócon Dr. Cabrera del C.S. Camisea acerca de lasáreas más importantes para la capacitacióninicial de los promotores y en base de susrecomendaciones, sus integrantes diseñaronun programa de capacitación para lospromotores nanti, adecuado a su condiciónde monolingües en nanti y sin capacitaciónen lecto-escritura y numeración. En esta fechatambién se decidió que los promotores nobajaran a Boca Camisea para la capacitación,dado al hecho de que los jóvenes no teníanningún deseo salir de la comunidad. Envez de ello, Beier y Michael desarrollaron lacapacitación en Montetoni.Este programa de capacitaciónabarcó la identificación de síntomas deenfermedades y condiciones importantes(malaria, deshidratación severa, conjuntivitis,disentería, shigella, y neumonía), y el uso deun pequeño set de medicamentos (sales pararehidratación oral, paracetamol, gentamicina,cloroquina, primaquina, sulfametaxozol,ampicilina y mebendazol), y aún enseñanzaen la numeración, lo cual por supuesto juegaun papel importante en la administraciónde medicamentos. La capacitación secentró exclusivamente en medicinas que seadministran por vía oral, abarcando pastillaspara adultos y adolescentes, y suspensionespara niños pequeños. La capacitación serealizó en idioma nanti, con materialesdidácticos basados únicamente en dibujos ydiagramas.Se realizó la primera capacitación deocho semanas en junio y julio de 1999 ydos programas de reforzamiento, de cuatrosemanas cada uno, en 2000 y 2001. En2000 Tyejerina se retiró como promotor,171

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADaunque éste ha ayudado al promotorBisalota en varias ocasiones desde esafecha. En 2001, Cabeceras propuso alperesetente y al promotor de Montetonique el segundo bajara a Boca Camisea pararecibir capacitación formal como promotorde salud y obtener el reconocimiento formalde su cargo, además de profundizar suconocimientos. En agosto 2001, Bisalotabajó a Boca Camisea donde permanecióaproximadamente dos semanas, durante lacuales completó un curso de capacitación. Elpersonal de dicho establecimiento comentóa Ch. Beier y L. Michael que Bisalota losimpresionó como muy inteligente, activo, einteresado, pero que la barrera idiomáticaocasionó bastante dificultad, aun cuandoun técnico sanitario matsigenka intervinoen su capacitación. En esa ocasión el Dr.Cabrera observó que el promotor nantiBisalota ya conocía bastante acerca del usode los medicamentos más importantes, y semanifestó satisfecho con sus capacidadesadquiridas como promotor de salud. Lamisma impresión tuvo el equipo de estudiocuando hubo ocasión de darle indicacionesacerca de los medicamentos que dejarían asu cargo.Ese mismo año, Ignacio, residentematsigenka de Malanksiari, empezó a tomarun papel activo como promotor de saludy en 2002 bajó con Bisalota para recibircapacitación adicional. Cabe mencionar, queel manejo del castellano es muy limitado enambos promotores.Cada año los miembros del proyecto deApoyo Cabeceras han realizado actividadesde refuerzo de capacitación, en coordinacióncon el personal de Salud del Centro de SaludCamisea .A nivel local, los dos promotores de saludde los asentamientos nanti son quienesasumen la responsabilidad de administrarel botiquín y seguir las instrucciones de losmédicos de las brigadas del ELITES o delCentro de Salud de Camisea. Se trata derecursos que la comunidad valora y que elsistema estatal de salud debe saber valorarpara potenciar su papel en la vigilanciasanitaria, la atención y la prevención 189 . Yaque aparentemente los promotores recurrenocasionalmente a la administración deremedios vegetales, en caso de mostrarinclinación o interés por ese campo deconocimiento, éstos podrían constituir uncanal para ampliar la gama de recursosnaturales empleados por los Nanti. Noobstante el cuidado puesto en la supervisiónde los promotores, existe el riesgo losNanti se hagan muy dependientes de laadministración de medicamentos, lo que nodeja de entrañar un peligro para la salud.VII.3 Los servicios de salud en la Redde Servicios de Salud La ConvenciónMicro Red de CamiseaEn la zona del Urubamba es posibleobservar un desarrollo relativamente recientede los servicios de salud que ha dado lugara una transformación notable en la oferta desalud en este ámbito. Estas transformaciones,que datan de la década de 1960 y sereforzaron con el desarrollo del ProyectoCamisea desde la década de 1990 se reflejanen la cobertura, agentes involucrados yrecursos disponibles.172189El Proyecto de apoyo Cabeceras ha elaborado para los promotores una suerte de “vademécum” que permite a lospromotores estar seguros de que las distintas presentaciones de un medicamento corresponden a los productosque para cada caso se requiere aplicar. El mismo tiene la virtud de permitir su uso a gente con muy limitadoconocimiento de la lecto-escritura y de presentar con claridad las indicaciones de dosis según peso y talla.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAVII.3.1 Antecedentes de la Micro RedCamiseaHoy en día los asentamientos nantide Montetoni y Malanksiari pertenecen ala Micro Red de Camisea, con sede en elPuesto de Salud de Camisea, la que a su vezpertenece a la Red de Servicios de Salud deLa Convención con sede en Quillabamba enel departamento de Cusco 190 . La Micro Redde Camisea está integrada por 10 puestos desalud y 2 centros de salud, la mayoría de ellasen comunidades nativas (matsigenka, yine,asháninka).Los orígenes de esta Micro Redestán asociados al trabajo misional y alestablecimiento de núcleos misionalescatólicos y evangélicos alrededor de 1950 entorno a los cuales se formaron asentamientosmatsigenka con escuelas, (como tambiényine y asháninka), los que luego fueroninscritos y titulados como comunidadesnativas. Entre éstos estuvieron las misionesdominicas de Timpía y Carpintero (Kirigueti)y los centros educativos regentados porel Instituto Lingüístico de Verano (ILV) enKomaginaroato (Shivankoreni) y Etariato(Camisea) 191 . En éstos pronto se instalaronbotiquines para responder a las numerosasemergencias sanitarias. Parece ser que alinicio de esta etapa misional la situación enlas comunidades matsigenka era dramática.Según el lingüista Snell (en Davis, 2002: 21),las mujeres de estos asentamientos tenía enpromedio 10 partos pero de ellos sólo 3 niñossobrevivían. La provisión de medicamentoscontra la malaria, infecciones, tuberculosisy parásitos invirtió la situación 192 . A éstosprimeros núcleos misionales siguieron luegovarios otros a lo largo del bajo Urubamba.Como se ha mencionado en lasección IV.1, a las misiones y comunidadesmatsigenka se integraron progresivamentenuevas familias que originalmente habíanresidido en áreas de cabeceras a ambasmárgenes del río Urubamba. Al concentrarsela población reaparecieron las epidemiasque tanto habían asolado a la poblaciónmatsigenka y que hacía que los Matsigenkaantes de visitar o de recibir visita tuvieranpor hábito preguntar si había catarro(Ferrero, 1967: 274). Así, en 1965, cuando losasentamientos matsigenka en los que sehabía establecido escuelas se concentró unmayor número de habitantes gracias a lasgestiones para asegurar la tierra, se presentóuna virulenta epidemia de sarampión enla que murió el 10% de la población de lasdos primeras comunidades matsigenka delCamisea, las cuales se habían reasentadorecientemente río abajo (Davis, 2002: 24).Poco después, en 1967 se iniciaron lascampañas vacunación de la poblaciónindígena reunida en comunidades convacunas DTP y antipolio y sarampión a cargodel ILV y más adelante a cargo de la MisiónSuiza 193 . El Ministerio de Salud se sumó convacunación contra la viruela. Poco despuésla misión dominica establecería en Kiriguetiun puesto de salud a cargo de un médico,desde el cual se organizaba recorridos a lascomunidades del medio Urubamba cada dosmeses.Hasta esa fecha, y salvo porintervenciones puntuales, el sistema190Geográficamente la Micro Red está más cerca del centro de salud de Sepahua, ubicado en el bajo Urubamba, elque sin embargo hace parte de la Región de Salud Ucayali.191Estas fueron tramitadas y reconocidas como reservas bajo el DS 03 de 1957 a partir de 1964.192Al decir de un miembro del ILV “la salud en las comunidades empezó a mejorar” hacia 1964 (Davis, 2002:Cronología)193Desde Yarinacocha estas instituciones brindaban apoyo para referir pacientes graves a hospitales. Entre tantotambién católicos y evangélicos iniciaron acciones de capacitación de promotores de salud.173

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADde atención primaria de la salud estabaenteramente en manos de organizacionesmisionales que, aunque actuaban porconvenio con el estado peruano, no erangubernamentales. Para 1972, la Región deSalud Sur-Oriental y el Área Hospitalaria deCusco habían incorporado a un promotormatsigenka y una promotora Yine al Programade Promotores de Salud en ComunidadesNativas dentro de la actual jurisdicción dela Micro Red de Camisea (MINSA, 1975) 194 .Progresivamente se fueron estableciendonuevas postas de salud a cargo depromotores formados por los dominicos y losevangélicos. Cuatro de éstos fueron luegocapacitados como técnicos sanitarios a cargode centros de salud.Existe poca información acerca delos cambios en el sistema de provisión yatención de la salud en la zona en la décadade 1980. En ese período las empresas Shelly Chevron iniciaron sus actividades deexploración de yacimientos de hidrocarburoscon impactos significativos en la salud de lapoblación local debido al ingreso masivo detrabajadores y proveedores y el vertido desustancias en los cuerpos de agua. Sabemos,sin embargo, que existió muy poca capacidadpara responder a las emergencias sanitarias,como lo hizo ver el caso de la epidemia quediezmó a los Nahua del río Mishagua. Nosabemos con qué antecedentes para 1989 lascomunidades matsigenka vinculadas al ILVhabrían firmado un “contrato para el cuidadode la Salud con el Ministerio de Salud” (Davis2002: Cronología) 195 .Retirados los evangélicos, en la primeramitad de la década de 1990, los proveedoresde salud en la sub-región eran: el Ministeriode Salud, que había asumido los puestosde salud y operaba un centro de salud enSepahua (y uno en Atalaya), y el Vicariatodominico de Puerto Maldonado, que teníaa su cargo el centro de Salud de Kirigueti.A efectos de administrar su red de salud(la cual incluye el área de Madre de Diosy el alto Urubamba), la pastoral social delVicariato dominico estableció el llamado PlanIntegral de Salud de la Amazonía Peruana(PISAP) subsidiado por fuentes financierasmisionales. Entre sus objetivos estaba“promocionar al personal autóctono paracubrir los servicios de salud a nivel técnicosanitario” en cada comunidad, ampliar lacobertura de salud, controlar EDAs e IRAs,reducir la mortalidad infantil y proporcionarvigilancia y promoción nutricional 196 . En esecontexto fue que se amplió la coberturade atención desde Kirigueti hacia el altoCamisea donde los Nanti habían establecidoel asentamiento de Montetoni y luego el deMalanksiari.Como se ha señalado durante la primerafase del proyecto Camisea a cargo de Shellla capacidad de responder a las diversassituaciones sanitarias que se desarrollaron eramuy limitada. Con este antecedente, cuandoShell regresó al Urubamba replanteó suestrategia buscando involucrar activamenteal Estado y otras instituciones en la provisiónde servicios de salud.De ello resultó una ampliaciónsignificativa de la cobertura del sistemaestatal de salud, ya que hasta entonces todos174194El promotor de Segakiato y la promotora de Miaría habían sido capacitados por el ILV en 1969 pero fueroncontratados por el Ministerio de Salud en 1972.195Posiblemente se refiere a un convenio relacionado con el uso y operación de las postas de salud establecidaspreviamente sin apoyo estatal y el pago de los salarios de los técnicos sanitarios. Es posible que ello fuerafacilitado por la existencia de recursos provistos por las empresas petroleras.196http://www.dominicos.org/

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAlos centros de atención eran servidos porlas instituciones religiosas. Para entoncessólo existían 4 de los 11 centros de atenciónde salud actualmente existentes 197 . Ademásse incrementó el equipamiento y recursoshumanos de los centros y puestos de salud,se realizaron campañas de vacunación convacunas BCG, DTP, antipolio, sarampión yfiebre amarilla, y se implementó un programade medicinas esenciales con fondosgiratorios de MINSA y PISAP 198 .Pese al incremento en la inversiónpública en salud, y a mayores niveles decoordinación, PISAP continuó haciéndosecargo de los costos de mantenimiento deinfraestructura y logísticos de su red, y ambasinstituciones continuaron proporcionando demanera paralela canales de capacitación paralos recursos humanos (Instituto Real para losTrópicos y otros, 1996: 59). El sistema estataly el privado-misional funcionaban comodos sub-sistemas complementarios perono integrados. Entre tanto Shell establecióservicios de salud independientes para sustrabajadores.Una nueva etapa en el funcionamientodel sistema se estableció a partir del año2001 en que el Ministerio de Salud asumióel funcionamiento y supervisión de todo elsistema salvo el administrado por la empresapetrolera 199 . La Dirección Regional del Cuscoimplementó a partir del 1999 la operaciónde los equipos itinerantes ELITES y a partir del2001 un sistema de vigilancia epidemiológicaen el Bajo Urubamba. La propia designacióndel Centro de Salud de Camisea como cabezade la Micro Red obedeció aparentementea consideraciones estratégicas asociadas aldesarrollo del Proyecto Camisea.VII.3.2 Recursos actuales de la MicroRed de CamiseaEn la actualidad la Micro Red de Camiseaestá conformada por 2 centros de salud y9 puestos. La población asignada a esteMicro Red alcanza 15,215 habitantes y estácompuesta mayormente por poblaciónindígena de comunidades matsigenka, yiney asháninka, a las que se suman núcleos ensituación de contacto inicial o aislamientovoluntario, además de algunos núcleos decolonos. Diversos campamentos de personalde las empresas petroleras se encuentrandentro de su jurisdicción territorial. El ámbitode la Micro Red Camisea linda por el sur conla Micro Red Kiteni y por el norte con la MicroRed Sepahua la que corresponde a la DISAUcayali.197Puija, Miaría, Shivankoreni, Timpía (Instituto Real para los Trópicos, 1996: 9).198Hasta 1997 el número de postas que informan regularmente de los casos que atienden era mínimo.199El sistema misional continúa prestando apoyo a través del centro de salud de Kirigueti.175

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADCuadro Nº 30:Tipo de establecimiento, número de comunidades y poblaciónatendidas y ubicación de los puestos de salud de la Micro RedCamisea, 2003Tipo de establecimientoCentro de Salud -Cabecera de Micro RedPuesto de SaludPuesto de SaludCentro de SaludPuesto de SaludPuesto de SaludPuesto de SaludPuesto de SaludPuesto de SaludPuesto de SaludPuesto de SaludNombreCamisea:Boca Camisea, Segakiato,Cashiriari, Malanksiari,Montetoni, MalvinasShivankoreni:Shivankoreni y ampliaciónTimpía:Timpía, Kitaparay, Sababantiari,Saringabeni, KuwaiKirigueti:Kirigueti, Alto Cochiri, CampoVerde, TangoshiariNuevo Mundo:Nuevo Mundo, Taini,Kitepámpani, PamencharoniNueva Luz:Nueva Luz, Nueva Vida,Mañukiari, KitepámpaniMiaría:Miaría, Vista AlegrePuerto Huallana:P. Huallana, Mayapo, CamanáPuerto Rico:Puerto RicoSensa:SensaChokoriari:Chokoriari, Túpac AmaruFuente: información de campo, MINSA-Cusco 2002.* asentamiento colono** datos para 2002*** asentamientos colonosNº decomunidades/asentamientosy coberturapoblacional **6 *2,440 hab.1488 hab.51,830 hab.43,539 hab.Ubicación/RíoCamiseaCamiseaTimpíaUrubamba5854 hab. Urubamba4854 hab.21,159 hab.32,379 hab.1549 hab.1427 hab.2***732 hab.UrubambaPicchaUrubambaUrubambaUrubambaUrubamba176

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAMapa Nº 3:Cobertura espacial de la Micro Red de CamiseaLa cabecera de la Micro Red es elCentro de Salud de Camisea, ubicado enla desembocadura del río Camisea en elUrubamba, el cual es accesible por río todoal año y cuenta con una pista de aterrizaje decapacidad limitada 200 . Este centro cuenta conuna construcción de material noble, aguade pozo con tanque elevado, desagüe depozo ciego y fluido eléctrico proveniente depanel solar. El personal está compuesto por 1médico, 1 obstetriz, 1 enfermero, 1 biólogo,un técnico de enfermería que proceden200Varios otros asentamientos y puestos de salud tienen pistas de aterrizaje, como son Kirigueti, Nueva Luz y Miaría,además de Cashiriari.177

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADde Quillabamba, además de un técnicosanitario matsigenka nombrado. Pese a sucondición de cabecera de la Micro Red , uninforme reciente considera que su capacidadresolutiva corresponde propiamente a la deun puesto de salud lo que debilita su funcióncomo centro de referencia de la micro redlocal 201 .Por su parte, el centro de salud deKirigueti cuenta con un local de materialnoble, agua de manantial en un tanqueelevado que mantiene la misión católica,desagüe de pozo ciego, fluido eléctrico de6 a 9 pm (carece de baterías para operar lospaneles solares). Cuenta con un médico,1 enfermero, 1 técnica en enfermería,además de 2 técnicos sanitarios matsigenkanombrados. Ambos centros disponen de 2camas de hospitalización y tienen radiofoníaoperativa. El centro de salud de Kiriguetitiene delegada la supervisión y acopiode información de los puestos de NuevoMundo, Nueva Luz, Miaría, Puerto Huallana,Puerto Rico, Sensa, donde se concentra el64% del total poblacional de la Micro Red,la cual es casi íntegramente indígena (verAnexo 2).La Micro Red es accesible desde Cuscoy Quillabamba por una combinación de víaterrestre y fluvial. Para el recorrido del tramoCusco – Quillabamba (La Convención) seemplea 6-8 horas de viaje y para el tramoQuillabamba – Kiteni (distrito de Echarate)4–6 horas por una carretera afirmada enregular estado de conservación y en mediosde transporte regulares (camionetas, buseso camiones). Al bajo Urubamba se accedepor río. El tiempo de viaje entre Kiteni y lacomunidad nativa de Puerto Rico, localidadal norte próxima al distrito de Sepahua,provincia de Ucayali es de aproximadamentetres días y medio utilizando un deslizador ochalupa 202 . A las dificultades de alto costo demovilización se suman las de navegabilidaddel río. Durante el período de creciente olluvias (noviembre a abril) el caudal del ríoUrubamba crece notablemente, dificultandola navegación; ocurren similares dificultadesen el período de verano (mayo a octubre)cuando los afluentes pierden caudal y llegaa ser necesario abandonar los deslizadoresy botes grandes y jalar las canoas caminandosobre las piedras del lecho del río. A la zonase puede acceder también desde Sepahua 203a donde hay vuelos semanales desde Lima ydesde el campamento Malvinas con vueloscasi diarios desde Lima.En su conjunto la Micro Red está atendidapor 2 médicos y 2 enfermeros, 1 obstetriz,1 técnico en enfermería y 12 técnicossanitarios. De estos técnicos sanitarios 4 sonindígenas capacitados inicialmente por lamisión católica y el ILV. Los médicos tienen asu cargo entre 15,251 habitantes (5,454 en elsector Camisea y 9,761 en el de Kirigueti) y unámbito geográfico que abarca 15,056.42 km².El personal de los centros de salud apoyaactividades dentro de su ámbito respectivocon visitas a las comunidades. En el año 2003se ha realizado una campaña médica en todala jurisdicción.Los 12 técnicos sanitarios que atienden178201Ver informe de la evaluación de las acciones realizadas en el marco del Convenio de cooperación mutua, (MINSA,2003b). Se aplicó una ficha de información de los establecimientos de salud para la categorización.202Los medios de transporte fluvial usualmente son canoas, peque peques; sólo algunas comunidades tienen botescon motor fuera de borda.203Desde Sepahua se emplea 90 galones para el tramo que es posible recorrer con motor fuera de borda de 65 hp,y 24 galones de gasolina sin mezclar para motor de peque peque para navegar en las aguas menos profundasdel río Camisea. El precio del galón no mezclado era de S/. 12.00 en junio de 2003, mientras que el del bidón degasolina mezclada era de S/. 580.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAen los puestos de salud tienen diversosniveles de capacitación y experiencia enla zona. Estos tienen a su vez a su cargola atención en 33 núcleos. En éstos hay 35botiquines a cargo de sendos promotoresde salud con niveles de implementaciónvariables que reciben apoyo de la iglesiacatólica y ocasionalmente del ProyectoApoyo Cabeceras. Los promotores recibencapacitación esporádicamente; a la fechade nuestra visita en junio de 2003, la últimade ellas había tenido lugar los días 16-18 demayo de ese año 204 .Aunque desde las etapas iniciales deldesarrollo del sistema de salud en esta MicroRed ha habido un incremento significativoen la cobertura de vacunación, persistenproblemas que se originan tanto en la falta demedios de transporte y combustible como enla disposición de los promotores a ocuparsede toda la jurisdicción de sus puestos. Enuna entrevista en Camisea con todos lostécnicos de sanitarios de la Micro Red, senos informó que sólo uno había cumplidola meta de vacunaciones mensuales entoda su jurisdicción (compuesta por 2asentamientos), mientras que una máshabía logrado una cobertura significativaaunque con menor periodicidad 205 . Unestablecimiento del bajo Urubamba nopudo cumplir con la vacunación en su propiasede por carecer de cadena de frío. Algunascomunidades han contado con apoyo deELITES para campañas de vacunación. En elcaso del alto Camisea la vacunación ha sidoirregular. Un informe elaborado por la OGE(MINSA, 2002: 4) señala que “La oportunidadde la aplicación de las vacunas de acuerdo alcalendario en la edad indicada, no se cumpleregularmente; ya que en esos lugares, no secuenta con una puesto o centro de salud, seespera la atención de la brigada de ELITES oal personal del centro de salud de Camisea,los cuales tienen una programación devisitas que generalmente es de 3 a 4 vecespor año, dependiendo muchas veces de laaccesibilidad por vía fluvial”.El abastecimiento de farmacia enla Micro Red Camisea es limitado condeficiencias notables de antibióticos, comose nos lo señaló en el centro de salud deKirigueti. Los responsables de los dos centrosde salud manifiestan que la dotación esregularmente insuficiente pues cuandohacen su pedido a la Red de Servicios noexisten medicamentos suficientes en stock.Sin embargo, ambos centros de saludcuentan con reactivos suficientes paradiversas pruebas de laboratorio como son:gota gruesa, leishmaniasis, orina completa,RPR, Baciloscopía, Hemograma, Hematocrito,Grupo sanguíneo y RH, aglutinaciones yantígeno de superficie. Ambos tienen equipode cirugía menor.Hasta nuestra visita en junio del 2003ni la cabecera de la Micro Red en BocaCamisea ni el centro de salud de Kiriguetihabían recibido visitas de supervisión desdesetiembre del 2002. El personal local atribuíaa esta ausencia de visitas a un insuficienteapoyo y recursos desde la Red de LaConvención.Los asentamientos nanti de Montetoni yMalanksiari están integrados a la Micro Red204Personal de Kirigueti confirmó que en esta fecha se presentó en la comunidad un brote de influenza, el queaparentemente fue contagiado, a su retorno, por los promotores nanti asistentes al curso a los habitantes de susrespectivas comunidades.205Las entrevistas con los técnicos sanitarios tuvieron lugar en Boca Camisea el 1.6.2003, al término de una reuniónde capacitación convocada por el centro de salud. Es cierto, por otra parte, que como en otras zonas, los técnicossanitarios tienden a centrar o incluso limitar su trabajo a su propio puesto con visitas irregulares a las demáscomunidades de su jurisdicción.179

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADde Camisea y corresponden a la jurisdiccióndel Centro de Salud de Camisea. Losasentamientos nanti tienen comunicaciónradial con el Centro de Salud de Camisea.Debido a la falta de combustible, elCentro de Salud se encuentra limitadopara realizar acciones de atención de lasalud en el alto Camisea por lo que reposafuertemente en la acción cuatrimestral deELITES y en su mayor capacidad de respuestarápida ante emergencias. Sin embargo,cuando el C. S. Camisea recibe aviso de unasituación de emergencia, eventualmentepor parte de los promotores del altoCamisea por radiofonía, éste debe notificara la Red de La Convención quien programalas intervenciones de ELITES. El Centro deSalud podría jugar un papel más activo decoordinación de la atención, en base a unamejor calidad de información y provisión derecursos para una más efectiva vigilanciaepidemiológica. Se observa también quelas informaciones respectivas del Centrode Salud y ELITES no están necesariamenteintegradas o no son compatibilizadas, loque se aprecia al comparar sus respectivosinformes para comprobar discrepancias en lainformación). En el informe de monitoreo delConvenio de cooperación mutua DISA Cusco– Pluspetrol, se anota más de una vez la pocacoordinación con ELITES.Equipo Itinerante de Trabajo Extramural enSalud (ELITES)Desde el establecimiento delprograma de ELITES, un equipo itineranteque pertenece a la Red de Servicios deSalud de La Convención con sede enQuillabamba recorre la jurisdicción del BajoUrubamba regularmente a través de 3 rutascomplementarias. Los asentamientos deMontetoni y Malanksiari corresponden ala ruta que comprende el recorrido por losríos Camisea, Cashiriari y Timpía, visitandofundamentalmente asentamientos decomunidades nativas. En el alto Timpía losmapas recientes de ELITES muestran quese ha incluido, anotada a mano, la zona deasentamiento de Marientari donde habitanfamilias nanti en aislamiento voluntario(ELITES, 2001d). ELITES fue establecida por elMinisterio de Salud con la finalidad de hacerllegar los servicios de salud a las poblacionesvulnerables y excluidas por inaccesibilidadgeográfica, cultural y social. En la actualidadELITES constituye la principal o más frecuentefuente de servicios de salud para los Nantidel alto Camisea y de un asentamientodel alto Timpía. Se prevé a corto plazosu reemplazo por el Servicio Integral a laPoblaciones Excluidas, sistema recientementeaprobado por MINSA.Las visitas de ELITES se producen aintervalos regulares pero en ocasiones elorden de los recorridos se altera o se incluyeuna localidad que no corresponde paraatender una emergencia. Así por ejemplo,entre el 26 y el 30 de noviembre de 2001visitó Montetoni y Malanksiari después devisitar el bajo Urubamba debido al aviso deun brote icterohemorrágico en esta últimazona (ELITES 2001b). En los últimos tres añoslos asentamientos nanti del alto Camisea hansido visitados por el equipo ELITES tres vecespor año 206 .El Equipo de ELITES está integrado por3-4 profesionales de la salud (medicina,obstetricia, odontología, técnico sanitario)y un traductor matsigenka, a quienes sesuma regularmente un antropólogo. Aunquelos equipos ELITES suelen presentar alta1802062001: mayo, agosto y diciembre; 2002: dos en mayo, una en agosto; en diciembre un naufragio frustró una visita;2003 (hasta el mes de octubre): febrero, mayo y agosto (ver Cuadro 31).

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIArotación de personal, en este caso algunosde los profesionales que lo integran hapermanecido en el equipo por un períodorelativamente prolongado. En nuestravisita percibimos en este personal bastantesensibilidad hacia la problemática delos pueblos en situación de aislamientovoluntario, dirigiéndose a la gente conrespeto. Pudimos apreciar que en sus visitasa Montetoni y Malanksiari, al llegar se dirigenal peresetente por intermedio del promotoro directamente para solicitar permisopara visitar a las familias y pernoctar en lacomunidad. A su vez, se observa que losinformes antropológicos del ELITES procuranentender las problemáticas específicas yactitudinales de la población indígena (conreferencia al parto, infecciones parasitarias,etc.; ELITES 2003), aunque adoptan engeneral una perspectiva matsigenka-céntricadebido a que sus traductores son matsigenkay el personal está más familiarizado con estepueblo indígena por ser mayoritario en laregión 207 .Cuadro Nº 31:Intervenciones de ELITES en la ruta Camisea-Timpía, 2001-2003*AñoNúmero2001 32002 32003 3IntervencionesFuente: Informes ELITES, DIRESA, elaboración propia.* hasta setiembre 2003MesesMayo, agosto ydiciembreMayo, agosto ydiciembrefebrero, mayo,y agosto.ObservacionesEn agosto brote de IRA en la poblaciónNantiEn diciembre el período de atención seacorta por la evaluación anualEn mayo y agosto brotes de IRA en lapoblación Nanti.En diciembre no ingresan a lascomunidades nanti por naufragioEn febrero y mayo brote de IRA en lapoblación NantiEn marzo naufragio al retornar del altoCamisea.207Tan es así que los informes de ELITES se refieren al asentamiento nanti de Malanksiari por su nombre matsigenkade “Marankiato” (ver 2001a; 2001b; 2003). Hacemos notar que, el hecho de que el promotor de Montetoni optarapor irse a cazar cuando el equipo ELITES anunció una visita parece indicar que no siempre se establece un tratoadecuado por parte del personal profesional hacia los promotores. De lo que creímos entender, el promotor sesiente intimidado porque “le hablan fuerte”, es decir le repiten con voz demasiado alta la información cuandocreen que podría no haber comprendido un mensaje, lo que desde los códigos culturales nanti interpreta comouna actitud de dominación y violencia que un hombre nanti debe rechazar.181

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADLa operación de ELITES se financia confondos del PAAG aunque recibe apoyopara movilidad y alojamiento de partede Pluspetrol en base al Convenio decooperación mutua para sus recorridos 208 .Recientemente Pluspetrol ha donado unbote y motor peque peque para las brigadasitinerantes en su ruta al alto Camisea.ELITES tiene una siempre insuficientedotación de medicamentos para susrecorridos. Ello ha sido observado por losNanti en repetidas ocasiones en sus visitasa Montetoni y Malanksiari 209 . En más de unaocasión la atención de emergencia de brotesde gripe e influenza ha debido hacersecon los insumos de los botiquines localesque reciben apoyo del Proyecto ApoyoCabeceras, afectando su provisión regular ysin contar con un sistema de reposición 210 .La falta de medicamentos en los puestosde salud locales y la falta de combustibley/o movilidad en algunos de éstos limita elefecto sinérgico que ambas estrategias deintervención deberían poder lograr 211 .Frente los continuos reportes de brotes yepidemias que obligan a ELITES a modificarsus calendarios de recorrido, personal delequipo ha observado que se debe “tomarcon calma las aseveraciones muy fatalistas delos habitantes de la zona” (ELITES, 2001d:1). Sibien explícitamente este personal declaraque no pretenden “minimizar el problema desalud”, parecen carecer de los recursos paracomprender la ansiedad que generan en lascomunidades los continuos brotes.VII.3.3 El proyecto Camisea y la saludAl regresar Shell en 1994 al Urubamba,la empresa advirtió que debía aseguraruna mayor capacidad de respuesta ante losproblemas de salud asegurando una fórmulapara limitar las expectativas respecto de losservicios que debía proporcionar el consorcioShell/Mobil. En sus palabras: “al ser la regiónremota y deficiente en términos de serviciospúblicos, las expectativas de que la compañíase convirtiera el vehículo para lograr mejorasregionales serían muy altas” (Malca y otros,s/f). Por esa razón advertían que se esperaríaque ella actuara como “proveedor directode servicios o proporcionando el apoyofinanciero para que los proveedores localesmantuvieran y expandieran sus operaciones”.Para evitar tener que asumir esas tareas,la empresa diseñó una estrategia queapuntaba a que el Estado se involucrara enesa realidad y que los actores de la sociedadcivil (ONGs y organizaciones) se sintieranreflejados en los diagnósticos que la empresafinanció y en los que participaron diversas182208El Convenio compromete el apoyo de Pluspetrol con transporte aéreo y alojamiento para las brigadas itinerantes“en forma regular 4 veces por año para atender a las comunidades de difícil acceso Montetoni, Marankiato y AltoTimpía. En forma excepcional cuando sea requerido por el MINSA a consecuencia de una emergencia o broteepidémico” (MINSA, 2003b).209Resulta absurdo –incluso en términos de costo beneficio- viajar hasta Montetoni para atender un brote y no llevarmedicamentos. En la visita que ELITES hizo a fines de mayo del 2003 se pudo haber trasladado medicamentos sindificultad pues viajaron en helicóptero.210Este mismo problema se observa en otros recorridos de ELITES. Así, en abril 2003 en la ruta de Kiteni ELITES reportaque aunque acudieron pocas personas a la consulta porque estaban ocupadas “Durante la intervención a lascomunidades mencionadas la dotación de insumos y medicamentos fue insuficiente debido al stock limitado ycarencia en algunos establecimientos de salud, ocasionando malestar en la población”.211En ocasiones, como en la ruta de Kiteni en abril del 2003, ELITES al no poder contar con movilidad de los centrosde salud se vio obligado a “usar el transporte público que es restringido a algunos días y horarios”.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAinstituciones 212 . Algunos años después,al evaluar esta estrategia de asociarse algobierno se la consideró un éxito completo,asegurándose en ese marco que setrataba de un caso digno de ser estudiadodebido a sus resultados (ibid.). Como se haseñalado, el resultado de esta estrategia fuela ampliación de la cobertura de salud y elprogresivo involucramiento del Estado queterminó unificando los sistemas de origenmisional. No obstante, debe señalarse queno se ha cuantificado el aporte financiero deShell a ese proceso ni Shell ha publicitado talaporte.Con la llegada del nuevo consorciopetrolero liderado por Pluspetrol, éste firmóun Memorando de entendimiento (año2000) con la Dirección Regional de Saludde Cusco para apoyar a la Red de Serviciosde Salud La Convención - Quillabamba yen particular a la Micro Red de Serviciosde Salud de Camisea y a las brigadasitinerantes del Bajo Urubamba. El Conveniode cooperación mutua firmado entre la DISACusco y Pluspetrol en setiembre del 2002 conuna vigencia anual compromete de parte dela empresa apoyo logístico para las brigadasitinerantes de MINSA hacia los asentamientosnanti del alto Camisea y alto Timpía, apoyo alos centros de salud del bajo Urubamba dela Micro Red Camisea, fortalecimiento de lared de vigilancia entomológica 213 , equipospara la cadena de frío de los dos centros desalud por US$, 10,000, apoyo al sistema dereferencia de pacientes nativos con trasladosaéreos y atención médica de emergenciaen tópicos de la compañía. Ocasionalmenterealiza donaciones de medicamentosaunque estos no forman parte de las metascomprometidas 214 .Una reunión de coordinación paradar seguimiento al convenio, realizadaen mayo del 2003 entre Pluspetrol y laDISA Cusco, examinó las estrategias decontrol de los riesgos de introducciónde enfermedades a población local y lasmedidas de control previstas por Pluspetrolrespecto del cual la DISA Cusco señaló queestaban de acuerdo con las del estadosiendo “similares con las que se vienetrabajando desde hace varios años, en lazona” (MINSA, 2003b) 215 . A partir de ello serecomendó la elaboración de un “Manualde Salud para la Mitigación de Riesgos dela Población del Área de Influencia”, el cualse halla en fase de aprobación en Cusco yla empresa se comprometió a comprar tela,frazadas y herramientas “para contribuira la disminución de las infeccionesrespiratorias agudas por la proximidad dela temporada de friaje” (MINSA, 2003b) 216 .212Esto condujo a la elaboración de dos diagnósticos realizados con PISAP, el Ministerio de Salud y Cayetano Heredia.Ver Instituto Real para los Trópicos u otros, 1996.213Financia la plaza de un biólogo en el C.S. Camisea y apoya sus desplazamientos y ha apoyado dos cursos localesde capacitación sobre vigilancia y control vectorial comunitario. El propósito es controlar el riesgo de malaria y másrecientemente dengue debido a la afluencia de trabajadores de trabajadores y el movimiento de tierras.214Durante nuestra visita se nos informó que en una ocasión (diciembre 2002) la empresa hizo una donación de unlote de vacunas a punto de vencerse, sin dar oportunidad al centro de salud de programar una actividad a tiempo.Escuchamos algunas quejas asimismo acerca de la actitud de la empresa para prestar facilidades con la que elpersonal se siente en la posición indigna de tener que “rogarles” y escuchar los comentarios del personal de laempresa en el sentido de que son unos “pedigüeños”.215No se pudo acceder a este documento para este estudio. Sorprende que no responda a la nueva situaciónplanteada por las actividades del Proyecto Camisea.216DISA Cusco señaló en esa ocasión la necesidad de aplicar vacunas contra la influenza, hemophilus tipo B yneumococo antes del invierno y aprovechando el plan de visita de OGE; establecer una cadena de frío enCashiriari para facilitar el trabajo de ELITES; detallar los insumos previstos y capacidad de laboratorio para respondera brotes epidémicos en comunidades nativas por parte tanto de Pluspetrol como de los establecimientos desalud; y la necesidad de establecer medidas de prevención sanitaria en Sagakiato ante el alto tránsito desde esacomunidad hacia Montetoni y Malanksiari; entre otros.183

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADMás recientemente una comisión de laDirección General de Salud de las Personasvisitó el ámbito de acción del Convenio a finde monitorearlo (ibid.). Entre las conclusionesa las que arribó el informe de esta comisiónfiguran varios aspectos de gran relevancia.La más importante de éstas, señala que “nose evidencia un mejoramiento de la salud,tal como se propugna en el convenio” y que“se evidencia un incremento de casos deenfermedades prevalentes en los diferentesgrupos etáreos” 217 . Además, se señalaba lanecesidad de llevar a cabo un “monitoreoy evaluación exhaustiva para verificar ellogro de los objetivos” con participacióndel personal local de salud y de realizarun plan de acción para el convenio que,con la asesoría técnica de la DISA, dieraparticipación a la Micro Red Camisea 218 . Eneste marco se sugería la firma de un conveniomarco con MINSA (o el Consejo de Ministros)para garantizar su cumplimiento, revelando lapercepción de que el instrumento vigente noreunía las condiciones para su exigibilidad.Pese al reconocimiento del riesgode epidemias en el bajo Urubamba, lacolaboración por parte de Pluspetrol enel terreno de la vigilancia epidemiológicaes limitada. Sólo muy recientemente laMicro Red ha empezado a recibir reportesde atenciones en los campamentos paraampliar la cobertura de vigilancia 219 . Estainformación resulta clave para el sistemaporque sólo conociendo a tiempo estainformación se puede prevenir la difusión deenfermedades en la jurisdicción o aprestarseadecuadamente para atenderlas, máximesi las concentraciones de población en loscampamentos constituyen un foco potencialde brotes.Una cabal evaluación del impacto delas actividades del proyecto Camisea sobrela salud está por hacerse y requerirá unseguimiento de largo plazo, pues muchosde los impactos sobre la salud de este tipode actividades sólo se hacen evidentes enel mediano y largo plazo, siendo que elplazo vida de este proyecto es de 40 años.Algunos de los impactos en la salud han sidotomados en cuenta en estudios en curso yestudios referidos a las fases previas (La Torre1998: 135-161). Como se ha señalado, en laactualidad se observan diversos impactosambientales que tienen un efecto previsibledirecto en la salud, algunos de ellos deevidente gravedad.De otro lado, durante nuestra visita decampo tuvimos noticia de que ha habidonotoria poca colaboración en el campodel control de la ETS ya que, habiéndosedetectado casos entre las mujeres de losprostíbulos de Túpac Amaru 220 , la empresano permite que personal de la Micro RedCamisea estudie la situación a través delexámenes practicados a sus trabajadorespara poder controlar la situación.Como se ha señalado, existe en loscampamentos de las empresas vinculadas184217Al respecto el C.S. Camisea hacía notar que había un incremento notorio de casos de IRA y neumonías entodas las edades del orden de 300% respecto del trimestre anterior y un incremento de EDAs particularmentelas disentéricas. También se menciona que sus registros evidencian “un incremento de los casos de EDAs en elpersonal nativo contratado por la empresa” que luego retorna a sus comunidades.218En la visita de monitoreo se hizo evidente que el C.S. Camisea no conocía las cláusulas del Convenio.219Como se ha señalado, los informes de cumplimiento y otros de monitoreo no dan cuenta de la presencia debrotes en los campamentos. Incluso el informe de monitoreo sólo recoge el número de atenciones practicadas enlos campamentos pero no las causas.220Casos de RPR positivo y antígeno de superficie positivos; el C.S. Camisea señala que los hallazgos se hanincrementado en el último trimestre (respecto de la fecha de evaluación del convenio; MINSA, 2003b)

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAal proyecto Camisea problemas sanitariosasociados al tratamiento del agua lo que estáasociado a brotes de disentería que tienen elpotencial de afectar a la población que vivenen las comunidades de la región. Aunquela Dirección General de Salud Ambiental(DIGESA 2002; 2003) ha observado que envarios casos las plantas de tratamiento deaguas domésticas son inadecuadas para eltamaño de la población de trabajadores,las empresas no implementan lasrecomendaciones 221 . DIGESA tampoco tomalas acciones correspondientes que prescribela Ley de Aguas.El Memorando de entendimiento y elConvenio de cooperación mutua para lacolaboración con la DISA Cusco parecentener el efecto perverso de dar a entendera las autoridades de Cusco y Lima quelos requerimientos de atención estánadecuadamente cubiertos gracias a losaportes de la empresa privada 222 . Desde laperspectiva del personal de salud de la MicroRed Camisea los convenios y los informes decolaboración de Pluspetrol y Techint resultanen un sub-financiamiento de las actividades einfraestructura de este ámbito. Ellos estabanbajo la impresión de que por existir unconvenio con Pluspetrol (y con Techint parala parte alta del Urubamba) las autoridadesde la Red de Servicios de La Convención yla DISA Cusco suponen que la Micro Reddispone de apoyo suficiente en movilidad yfármacos. El presupuesto asignado sería encambio deficitario.Diversos estudios han llamado laatención sobre el hecho de que en elproyecto Camisea la salud ha recibido muypoca atención. Este estudio no pudo accederal Protocolo de Salud que habría diseñado laempresa a pesar de los esfuerzos de ubicarloen diversas dependencias del Sector deSalud.VII.4localAnálisis de la oferta y percepciónNo cabe duda de que desde la décadade 1960 la oferta de servicios de salud seha ampliado grandemente en el área quecorresponde hoy en día a la Micro RedCamisea. Hoy en día la zona se encuentrarelativamente bien servida y algunos desus indicadores de atención se encuentranen el promedio nacional o aún mejor. Asípor ejemplo, el número de médicos porhabitante es superior al promedio nacionalque asciende a un médico por cada 10,000habitantes, ello sin contar con los médicosque dan atención a la población trabajadorade las empresas, cuyo número se desconoce.La red de centros de salud y puestos de saludse ha ampliado de manera consistente. Sinembargo, como se ha observado el talónde Aquiles del sistema es la infraestructurade transporte para servir efectivamente lasjurisdicciones menores, realizar supervisionesy campañas médicas que refuercen lascapacidades locales de técnicos sanitarios ypromotores de salud.221Como el número de trabajadores en los campamentos es variable y tiende a disminuir posiblemente la actitudde la empresa responda a un cálculo de costo beneficio ajeno a la lógica del control sanitario. El informe demonitoreo del Convenio recoge una anotación en un informe de DIGESA (11.6.2003) en el sentido de que “sonsistemas para atender un promedio poblacional, observándose deficiencias en caso de sobrecarga poblacional”, loque, hay que aclarar a la luz de otros informes de DIGESA, ha ocurrido con frecuencia.222Se dice por ejemplo que Pluspetrol reporta como aporte al convenio gastos que corresponden a su propiaoperación (por ejemplo un vuelo de helicóptero que de todas maneras se haría y en el que se traslada a personaldel sector salud).185

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADCon todo, el establecimiento de unared de radiofonías (que en 2002-3 hacontado con apoyo de Pluspetrol para sumantenimiento o complementación) hacontribuido a mejorar las condiciones devigilancia y la capacidad de respondera emergencias. El sistema de vigilanciaimplementado por la Dirección Regional delCusco a partir del 2001 y la implementaciónde los equipos itinerantes ELITES requiereaún de un trabajo mejor articulado. Nosiempre los técnicos sanitarios presentan susreportes mensuales con lo que la eficienciay efectividad del sistema se ve afectada. Porsu parte, el sistema no da seguimiento a esteaspecto como para asegurar su adecuadofuncionamiento. Los equipos itinerantes nosiempre reportan a la cabeza de la Micro Redpor lo que información detallada que llegaa la cabecera de la Red en Quillabamba nonecesariamente surte frutos al nivel local.Por otro lado, la información que manejaDIGESA como resultado de sus actividades desupervisión, que es potencialmente relevantepara el control epidemiológico, no esproporcionado a la cabecera de la Micro Redcon lo que no les resulta posible anticiparacciones o diseñar operativos y un monitoreode mediano y largo plazo. Pese a lascontinuas visitas del equipo ELITES, que zarpade Quillabamba y que presumiblementeretroalimenta a la cabeza de Red deServicios de La Convención, la ausencia devisitas de supervisión limita la capacidadde ésta de conocer las condiciones en queefectivamente opera el sistema en de laMicro Red.Una entrevista colectiva sostenida conpersonal sanitario de la zona, incluyendo lostécnicos sanitarios de toda la jurisdicción,en junio de 2003, permitió a los miembrosdel equipo de estudio analizar algunaspercepciones del personal no indígena quelabora en esta región respecto de la cultura ynormas de la población indígena con la quedeben interactuar.Los técnicos sanitarios, mayormenteno indígenas, son conscientes de la barreraidiomática y cultural en su trabajo en lascomunidades nativas matsigenka, yiney asháninka y, al menos en el contextola entrevista colectiva, se manifestaronrespetuosos de las diferencias culturales. Parasuperar la barrera idiomática son asistidos porlos promotores de salud que son indígenas.En Shivankoreni donde fue posible observarla interacción entre el técnico sanitario yel promotor apreciamos una actitud queparecía armónica 223 . Frente a la preguntade cómo resuelven las dificultades decomunicación cultural, algunos técnicosdijeron que se apoyaban en la coordinacióncon los curanderos locales (matsigenka, yiney asháninka). Sólo una de los técnicos noindígenas empleó la expresión de brujeríay magia negra para referirse a las prácticasmedicinales-rituales de la población local. Lareacción de uno de los técnicos sanitariosindígenas (un hombre mayor) a ello fueaclarar que los “curanderos” no hacen magianegra, sino que cuando “el paracetamol nocalma” se hace necesario otros diagnósticosy otros tratamientos. La reacción grupal a estaintervención fue respetuosa y propició queluego de ello varios técnicos mencionaranel “malaire” que se presenta con variados186223En cambio, el hecho de que el promotor de Montetoni optara por irse a cazar cuando el equipo ELITES anuncióuna visita pareciera indicar que no siempre se establece una relación igualitaria entre el personal profesional ylos promotores. De lo que creímos entender, el promotor se siente intimidado porque “le hablan fuerte”, es decirle repiten con voz demasiado alta la información cuando creen que podría no haber comprendido un mensaje,lo que desde los códigos culturales nanti interpreta como una actitud de dominación y violencia que un hombreNanti debe rechazar.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAsíntomas y que al curandero le toma dosdías curar. Una fortaleza de la Micro Redparece residir en su sentido de equipo,posiblemente ayudado por la no tan altarotación de personal 224 . Aunque en su mayorparte no se trata de gente oriunda de lazona, la mayoría trabaja en el ámbito de laMicro Red cierto tiempo.Durante este estudio no fue posibleaplicar la metodología desarrollada para otrosestudios de ASIS indígena consistente en larealización de talleres para que la poblaciónanalizara participativamente la situación desalud y la calidad de la atención recibida(ver sección Metodología). En cambio fueposible sostener extensas entrevistas conlos peresetentes de Montetoni y Malanksiarirespecto de su percepción de la respuestaestatal en términos de su pertinencia,forma y oportunidad. Conviene recordarsin embargo, que en el caso de los Nanti lafamiliaridad con el sistema institucional desalud y sus agentes (y el estado en general)es limitada, lo que a su vez condiciona susexpectativas de la misma.En estas entrevistas apreciamos queparece haber de parte de la población localnanti una valoración positiva de la atenciónque reciben por parte del personal de saludque los visita varias veces al año (desdeel Centro de Salud de Camisea y desdeQuillabamba vía ELITES). Esta valoraciónpositiva tiene que ver con el hecho de queven en ellos una respuesta a sus necesidadesde atención ante las crisis que generanlos brotes y frente a las cuales no tienenrecursos internos suficientes. Ésta tambiénestá relacionada con la actitud respetuosaque, al parecer, observan los profesionalesen sus visitas 225 . El peresetente Migzeroen Montetoni explicó que al llegar pidenpermiso para visitar las casas y para pernoctaren la comunidad. Además preguntan dóndepueden dormir y qué cocina pueden utilizarpara preparar sus alimentos sin asumir quepueden establecerse donde quieren oesperar que los atiendan.La respuesta de salud parece serpercibida como oportuna y pronta, aunqueque mencionó ocasiones en que habiendoavisado de una crisis no recibieron respuesta.Cuando hay una situación de salud quepreocupa, los promotores o los peresetentesavisan por radiofonía 226 . Como los Nanti noaprecian la situación desde una perspectivade derechos ciudadanos, sus observacionesal hecho de que los médicos traen unainsuficiente dotación de medicamentos sonformuladas como si se tratara de descuidosy no de un incumplimiento de obligacioneshacia ellos, máxime tratándose de brotesatendidos como emergencia sanitaria.Los Nanti entienden que uno de losfactores críticos en relación a la saludson la continua presencia de diarreas pordisentería y parasitosis. Entienden cómo es224Esta sección no pretende realizar una evaluación de la calidad de la oferta, sino apenas mostrar algunos aspectosdel contexto en que opera el servicio de salud. Vale la pena anotar que al llegar a Boca Camisea, de subida haciael alto Camisea, personal del centro de salud (un enfermero) nos inquirió si estábamos debidamente vacunadospara poder subir. En cambio el personal médico ha tenido en el último tiempo una rotación más acentuada.225No obstante, a propósito de la ausencia del promotor de salud de Montetoni durante el primer día de nuestravisita, se nos comentó que éste resentía el hecho de que como no se expresan bien en castellano, algunosde los agentes de salud “hablan fuerte” como para asegurar que los entendiera bien en castellano. Se trataaparentemente de un malentendido cultural, el que sin embargo no contribuye a mejorar la comunicación.226Se puede apreciar en este campo el papel que estas personas cumplen y pueden cumplir respecto de la vigilanciaepidemiológica y las estadísticas vitales a través de una comunicación regular por radio que encuentre suficienteeco en la cabecera de la Micro Red.187

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADque esta situación los debilita frente a losbrotes epidémicos y demora su recuperacióndespués de cada episodio. Por ello,conociendo que existen medicamentos quepueden ayudar a controlar este problemaobservan –sin que se les explique la razónde ello- que los médicos son reticentes aadministrarlos.Preguntado el peresetente Migzeropor su percepción de las vacunas, éstereconoció su utilidad y validez 227 . La poblaciónestá conciente de que las vacunas ayudana prevenir enfermedades y que se debeaplicar varias de ellas a los niños. Los padres–siguiendo las indicaciones del promotor desalud- guardan los carnets de vacunacióncon cuidado, aunque casi ninguno deellos puede entender cómo esos cartonesregistran la información necesaria.Los Nanti valoran asimismo el hecho deque las brigadas médicas no traen al altoCamisea virus que enfermen a los miembrosde la comunidad. Asocian esta situación alhecho de que los médicos “no vienen porgusto”, es decir, vienen con un propósitoclaro y no pretenden quedarse más allá de lonecesario 228 .Después de observar la relaciónentre visitas de los promotores a losestablecimientos de salud de río abajopara reforzar su capacitación, observaron lainconveniencia de que “los manden llamar”,sugiriendo que los capacitadores visiten a lospromotores por el tiempo necesario.VII.5 Capacidad de respuesta ala situación de salud de los nantide alto Camisea en el contexto delmegaproyecto CamiseaEn esta sección se aborda brevementela pregunta acerca de si pueden losservicios asociados a la Red de Salud de LaConvención dar una respuesta adecuada a lasituación de salud de los Nanti en el contextoactual del desarrollo del megaproyectoCamisea y el nuevo dinamismo de la regiónvinculado a éste.El ámbito de influencia del ProyectoCamisea es extenso incluso en lo que serefiere al bajo Urubamba y sus afluentes. Lasdistancias son grandes y difíciles de sortear.Los riesgos a la salud han demostrado sergrandes pese a que no se cuenta con unalínea de base que facilite su adecuadomonitoreo. Pese a las mejoras en el sistemade vigilancia epidemiológica la informaciónno es suficiente y no toda fluye hacia dondedebe. Las limitaciones logísticas (de botes,motores y gasolina) son importantes.Pese a ello el sistema de salud hadesarrollado una cierta capacidad derespuesta en el complejo caso de unapoblación como los Nanti que tiene unainteracción limitada con foráneos, está a díasde distancia del más cercano establecimientode salud, presenta una circunstancia demorbimortalidad de riesgo y constituyeuna población en situación de extremavulnerabilidad.Las limitaciones logísticas de la Red deSalud La Convención y la Micro Red Camisease plasman muy concretamente en el casode los Nanti, tanto para la atención de188227La comisión de OGE de agosto 2002 observó la buena aceptación de las vacunas.228En este sentido se podría añadir la idea esbozada de que los médicos reconocen que los dueños de casa son losNanti.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAemergencias por brotes epidémicos y otrosriesgos como para la atención regular. Enel caso de ELITES, ésta es muy dependientedel apoyo que brinde Pluspetrol. Aunqueexiste un convenio de colaboración con lared de Salud de La Convención, el apoyopara la realización oportuna de los recorridoses irregular. Cuando el equipo se movilizapor río no suele llevar suficiente cantidadde medicamentos para hacer frente a lascrisis de salud o reponer el botiquín que losasentamientos de Montetoni y Malanksiaritienen.Por su parte el equipo del Centro deSalud de Camisea está igualmente limitadoen su capacidad logística de respuesta y estambién dependiente en alguna medida delapoyo que le proporciona Pluspetrol(gasolina,vuelos en helicóptero) 229 . El equipo del C.S.Camisea se comunica con Montetoni yMalanksiari, a través de la radiofonía, que hapermitido en algunas ocasiones responderal llamado de auxilio de las comunidadesNantis, de acuerdo a la disponibilidad derecursos (gasolina, medios de transporte,etc). Se ha podido documentar, que en almenos dos ocasiones, no se pudo responderal llamado de emergencia desde Malanksiari,ya que no se contaba con gasolina y queno se tuvo acceso al helicóptero; en una deestas ocasiones el médico logró surcar unasemana más tarde.Las restricciones de acceso a combustibleo embarcación impiden llevar adelante unprograma de vacunación regular para darcobertura oportuna a los recién nacidos. Elplan establecido en agosto 2002 de asegurarvisitas bimensuales con este propósitono ha podido ser cumplido. A su vez, losintervalos entre las visitas no permiten unaadecuada vigilancia epidemiológica pues nosiempre es posible establecer la etiologíasin la presencia de médicos/enfermeras oanálisis de laboratorios con lo que existe unsub-registro de la morbilidad y posiblementede la mortalidad. Tampoco es posible hacerun seguimiento a los embarazos de riesgo,niños en alto riesgo por desnutrición, etc.El Centro de Salud de Camisea se limitaa usar la radio para recibir los mensajesde llamados de emergencia desde estosasentamientos y no la emplea de maneraproactiva para ejercer vigilancia apoyándoseen los recursos locales, los promotores desalud. La radio no se emplea para recabarinformación ni para implementar un sistemade alertas epidemiológicas en beneficio delos Nanti y de toda la región a base a unprograma de educación de la salud. Ellopermitiría , además, involucrar a los Nanti enla vigilancia de su salud.Es claro que el costo de proporcionaruna atención oportuna y eficiente desalud para responder a la amplitud delámbito geográfico y los riesgos de salud–fundamentalmente las epidemias- esalto en proporción a la población de losasentamientos nanti del alto Camisea o parael caso de los del alto Timpía. Sin embargotratándose de un pueblo indígena muyvulnerable por su escala demográfica y actualcondición de salud, cuya vulnerabilidad se havisto incrementada por los procesos puestosen marcha por el Proyecto Camisea desde laperspectiva del Estado existen obligacionesde responder a la demanda de atencióny vigilancia, las cuales se encuentrangarantizadas por la legislación nacional einternacional. Además se espera que elProyecto Camisea en el que se enmarca229El personal resiente que deban ponerse en posición de rogar a Pluspetrol estos apoyos cuando deberían ser partede acuerdos de colaboración institucional sujetos a una programación o cuantificación.189

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD190esta situación genere ingresos fiscalessustanciales. Si los costos que implicaríagarantizar un nivel de atención acorde alos riesgos y vulnerabilidad de este tipo depoblaciones son tan altos, se debe establecerlas salvaguardas para evitar el desarrollo desituaciones a las que no se pueda responderadecuadamente. En lo inmediato se requierefortalecer las capacidades institucionalesy logísticas de la Micro Red para ofrecer lamejor respuesta posible y garantizar que éstapueda ser sostenida en el tiempo. Un estudiode largo plazo para monitorear y prevenirimpactos sobre la salud de las operacionesde gas es necesario de cara a un proyectoque tiene una vida de 40 años y para el cualse prevé ampliaciones.Desde la perspectiva de la empresa estaobligación pertenece al Estado peruano.Aunque admite impactos potencialessociales, ambientales, nutricionales y sobrela “calidad de vida” de los Nanti, restringe susresponsabilidades en lo posible limitando lainformación que pudiera permitir establecerde manera más certera y vinculante larelación entre sus operaciones y la situaciónde salud de la población local. Sin embargoeste estudio permite establecer correlacionesrelevantes en términos de la morbilidad ymortalidad en los asentamientos nanti delalto Camisea.VIII.HALLAZGOS Y CONCLUSIONESPueblos indígenas en situación deaislamiento voluntario:1. Una cabal comprensión de lascircunstancias históricas y actuales delos Nanti requiere tomar en cuentalos antecedentes de los pueblos enaislamiento voluntario y el impactohistórico y dramático de las epidemiasen los pueblos indígenas de la amazoníaa lo largo del tiempo y comprendersu situación como una respuesta alambiente social y las presiones sobre susrecursos.2. Los estudios realizados con pueblos enaislamiento voluntario y contacto inicialmuestran que éstos son particularmentevulnerables debido a su falta deresistencia ante nuevas enfermedades,lo que se ve agravado por el patrónde oleadas de epidemias que suelenasolar a estas poblaciones con impactogeneralizado sobre la población,generando alta mortalidad ya que lascondiciones para responder al siguienteepisodio tienden a deteriorarse. Diversosestudios reportan que tras el contacto ocuando se ha establecido una interaccióncon agentes foráneos, la exposicióna agentes diarreicos se incrementasustancialmente y se incrementa tambiénla prevalencia de parasitismo intestinal, loque es coincidente con el caso de losNanti.3. Hacen parte del contexto que condicionala situación de vulnerabilidad deestas poblaciones el cuadro legal einstitucional en que se enmarca o seproduce el contacto y la interaccióndonde la existencia de un marco legalque consagra los derechos humanos delos pueblos originarios debe contribuir abrindar garantías para su vida. Resultantambién recursos positivos la existenciade organizaciones de la sociedad civilque ejercen vigilancia sobre su situacióny exigen la protección de su integridad.Sin embargo la mayor facilidad paraacceder a zonas remotas donde elEstado ejerce limitado o nulo controlincrementa el riesgo. En ese contexto elEstado tiene una responsabilidad paraintervenir a favor de las poblacionesen situación de interacción inicial ygarantizar su existencia como pueblos ysu reproducción física.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAEl pueblo Nanti:4. Los Nanti son un pueblo de hablaarahuac cuyo idioma está emparentadocon el matsigenka. Los Nanti seconsideran a sí mismos integrantes deun conjunto poblacional distinto, conuna regla matrimonial endogámica.Esta población se autodesigna comoNanti aunque en el contexto regionaly eventualmente en los documentosoficiales se los suele denominarinapropiadamente empleando el términomatsigenka de “kogapakori”, términoreservado para los enemigos y quesignifica “asesino”. El uso del términoKogapakori para designar a los Nanti oa cualquiera de los otros pueblos quehabitan en la Reserva Kugapakori Nahuaes inadecuado y debe evitárse.5. Los Nanti llegaron a las cabeceras delCamisea después de un período deinteracción con misioneros dominicosen el Timpía, que ocasionaron brotesmúltiples de enfermedades respiratorias yde diarrea que resultaron en la muerte demuchos de sus familiares. En esa medidael alto Camisea constituye una zona derefugio reciente. Un cálculo aproximadoa partir de observaciones impresionistaspermite estimar que en el período quemedia entre fines de la década de 1960y mediados de la de 1980 una mortalidadde entre 30% y 60% de la población. Susactuales circunstancias exponen a estepueblo a un riesgo equivalente que debeser evitado y controlado.6. Al patrón de asentamiento en el altoCamisea inicialmente muy inestable,con cambios frecuentes de localidad y lapoblación dispersa en varios pequeñosasentamientos ha seguido un procesode relativa estabilización aunque diversascircunstancias promueven en la actualidadalgunos desplazamientos río abajo desdede los asentamientos nanti de Montetoniy Malanksiari. Hoy en día la poblaciónnanti del alto Camisea asciende a pocomenos de 300 habitantes. La mayorparte de la población reside en el actualasentamiento de Montetoni, ubicadoaguas abajo y a la orilla opuesta de suubicación original (actualmente 178habitantes en 16 familias). La comunidadde Malanksiari, ubicada frente a laconfluencia de la quebrada Malanksiariy el Camisea, cuenta con 91 residentesen 13 familias. Existen algunos otrospequeños asentamientos en el Camisea.Estos asentamientos tienen algún gradode interacción con grupos locales nantidel alto Timpía cuya población se estimaentre 130 y 300 habitantes. Debido a estainteracción, los impactos negativos sobrela salud de los Nanti de una u otra áreatienen el potencial de afectar a la otra.7. La población nanti no es nómadeaunque tiene un patrón extensivo de usode recursos. La noción de nomadismoempleada para el caso de los pueblosen situación de aislamiento voluntarioimplica la denominación de “salvajes”.Otros agentes, incluidas instanciasestatales, emplean el término nómadesen un sentido que entraña prejuicios. Lasreiteradas referencias a este pretendidonomadismo buscan confinar a los Nantifuera del Lote 88 y excluirlos de otrasáreas de la Reserva Territorial KugapakoriNahua. Aunque bajo las actualescircunstancias, es recomendable queexista una zona de amortiguamientoentre sus asentamientos y la zona deexploración y extracción de gas, estadebe ser determinada por el estado, conel propósito de resguardar su acceso aéstas áreas superpuestas a la reserva.8. Los Nanti del alto Camisea tienenuna muy limitada experiencia derelacionamiento con foráneos y con elaparato estatal aunque en los últimos191

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD192años sus asentamientos han recibidodistintos visitantes y son visitadosregularmente por agentes del sistemaestatal de salud y personal de la empresaPluspetrol. Sin embargo sí están al tantode la existencia de la Reserva NahuaKugapakori que garantiza la integridadde su territorio y saben que nadie, sinolas agrupaciones para las que se creó lareserva tienen derecho a vivir en ella yaprovechar sus recursos. Su conocimientodel proyecto de gas es, como podríaesperarse, limitado a pesar de las visitas yregalos de herramientas y víveres y de losavisos de que no pretenden dañarlos.La Reserva territorial Nahua Kugapakori yel Proyecto Camisea:9. Las Reservas territoriales del Estadoa favor de pueblos en aislamientovoluntario establecidas para garantizarel territorio e integridad física de estospueblos son una fórmula legal querequiere ser reforzada con una efectivavigilancia. La superposición de lotespetroleros y concesiones forestales minafuertemente su efectividad e incrementasustancialmente la vulnerabilidad dela población. En el caso de la ReservaKugapakori Nahua, la superposición delconcesionado Lote 88 alcanza a un 68.6%de la extensión de ésta, equivalente a54,024.3 ha. Además, existen incursionesde actividad maderera en su extremonorte y ocasionalmente en el sur. Existeun riesgo grande de contacto y deimpacto negativo sobre la salud de losNanti en la reintegración de las áreasexcluidas por Pluspetrol de su programade exploraciones. El establecimiento ymantenimiento de dos helipuertos enprevisión de la aplicación de un plan decontingencia en el área excluida indicaque la empresa conoce el riesgo.10. La escala de operaciones delProyecto Camisea y la naturaleza desus operaciones implican impactospotenciales importantes sobre el medioambiente, la salud y las formas de vidade la población local. Si bien la estrategiaoffshore in land ha relativizado elriesgo de ingreso de invasiones a losterritorios indígenas, las actividades acargo de diversas empresas vinculadasal proyecto pudieran haber generadoimpactos que no son remediablesmediante las acciones previstas ensu estudio de impacto ambiental. Losdiversos programas de monitoreono prestan suficiente atención a lasconsecuencias sobre la salud de susimpactos ambientales. Los informes delas entidades estatales involucradas enacciones de control y vigilancia no daninformación suficiente y sistemáticapara evaluar dichas acciones. Losplanes de contingencia antropológicade la empresa no han sido plenamentecumplidos toda vez que existe evidenciade contactos forzados con población enaislamiento voluntario. Estos planes notoman en cuenta los riesgos adicionalesdel contacto físico y no tomanresponsabilidad por ellos.11. Las potenciales amenazas sobre los Nantison desproporcionadas para el tamañopoblacional de este pueblo indígena.Estas provienen de las actividades deextracción del gas, el deterioro de labase de recursos alimenticios río abajo;la incrementada actividad económica enla zona; y la movilidad de la población ypersonal de las empresas. Los impactosy riesgos ambientales en la zona deexplotación tienen efectos indudablessobre el territorio nanti y sus condicionesde salud. Las amenazas actuales sobrelas condiciones de vida de los Nanti serefieren tanto a su integridad física y

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAderechos básicos, como a previsiblesimpactos inmediatos sobre la cultura yforma de organización bajo condicionesde interacción que no son igualitarias.Indicadores de la vulnerabilidad de losNanti:12. La estructura poblacional nanti presentaserios desequilibrios entre los grupos deedad y entre los sexos lo que es reflejo deuna prolongada exposición a epidemiasfrente a las que tienen escasa resistencia.La pirámide poblacional actual reflejauna reciente recuperación demográficaasociada a altas tasas brutas de natalidad.Sin embargo, esta recuperación presentarasgos de gran fragilidad debido a laalta mortalidad infantil, la exposicióncontinua a epidemias de EDA e IRA y sureducida escala demográfica.13. La población nanti es joven: un 48.66%de la población es menor de 15 añosy 73.18% es menor de 25 años. Encontraste, se aprecia que sólo el 0.77%de la población es mayor de 60 años.14. En los últimos 5 años la población nantiha experimentado un crecimiento delorden de 6.7 con una tasa anual de 1.3.La actual tasa anual de crecimiento nodifiere mayormente de la tasa nacional(1.5), pero ésta debe ser puesta en elcontexto del momento demográficodel pueblo nanti, el cual viene dehaber sufrido importante pérdidasdemográficas. Los desequilibrios en laproporción varones/mujeres en ciertosgrupos etáreos son tales que parecenhaber inducido la respuesta de unpatrón generalizado de matrimoniospoligínicos que no es tradicional. Elíndice de masculinidad en la poblacióntotal alcanza a 88/100 aunque en algunosgrupos es aún más desequilibrada,alcanzando la proporción de 38/100. Estocontrasta con el índice de masculinidaden otros pueblos indígenas, el cual fueestimado en el censo de 1993 en 109/100.15. Debido a los fuertes cambios en lascondiciones de existencia de las familiasnanti en las últimas tres décadas esdifícil establecer cuáles habrán sidolos patrones de fecundidad nanti en elpasado y hasta qué punto la situaciónactual refleja un cambio. Entre los Nantidel alto Camisea el promedio actual dehijos por mujer es de 5 con una grandispersión de datos. Estimamos que50% de las mujeres con hijos tiene almenos 4 hijos y 25% tiene 7 hijos (8 enMontetoni). Hoy en día la fecundidades alta en ambas comunidades lo quetambién está asociado a lo que parecenser cambios en la nupcialidad femeninay masculina.16. La tasa bruta de natalidad entre los Nantiha experimentado cambios a lo largode los últimos 8 años: el número denacimientos por año en el conjunto oscilaentre 8 y 25 nacimientos por año pero laevolución no es constante. En términosde la evolución de los nacimientos, seaprecia una tendencia ascendente apartir del año 2000 en Montetoni y 1999en Malanksiari, la cual estaría asociadaa la provisión de servicios de atenciónde la salud. No obstante, esta tendenciapositiva es frágil ya que los episodios deepidemias tienen la capacidad de afectarla salud de las madres gestantes.Registros y sub-registro de morbilidad ymortalidad:17. El análisis de la morbilidad en basea registros del Sector Salud enfrentaimportantes limitaciones de informacióntanto en el caso de los Nanti comopara el conjunto de las áreas rurales. Engeneral la información sobre morbilidad193

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD194presenta un sub-registro difícil de estimarpues dependiendo del tipo de daños,el abastecimiento de medicamentos,la gratuidad o no de éstos, y otrosfactores, una proporción variable decasos no son llevados a los puestos desalud. Este sub-registro es muy alto enlas comunidades que no tienen puestode salud y que deben trasladarse enembarcaciones fluviales o a pie hastaestos establecimientos. No obstante, losreportes epidemiológicos constituyenuna aproximación a las patologíasprelaventes en el ámbito de la Micro Red.18. Como en otros casos, una limitaciónimportante la constituye el hecho deque la información del Sector Salud nodiscrimina los grupos de población porsu origen étnico, lo que impide unaadecuada caracterización de la situacióny limita la efectividad de las respuestassociales. En el caso de las brigadas deELITES sus reportes de intervencionesdan cuenta de información referida alrecorrido de una ruta con una poblaciónasignada de 1,674 habitantes (2002) de laque la población de los asentamientosnanti del alto Camisea representa un17%. En este caso también, los reportesde ELITES ofrecen una aproximación a laspatologías prelaventes en sus rutas deintervención.19. Para el análisis del estado de salud delos pueblos indígenas, especialmentelos de contacto reciente, no se cuentacon información preliminar sobre la quese puedan realizar comparaciones quenos permitan “medir” el estado de saludde manera sistemática. Sin embargoobservaciones referidas al período 1995-1997 indican que la salud de la poblaciónera entonces menos crítica.Morbilidad y mortalidad en losasentamientos Nanti del alto Camisea20. En los asentamientos nanti del altoCamisea la morbilidad está determinadaprincipalmente por enfermedadestransmisibles. Predominan en laactualidad las EDAs (acuosa y disentérica)e IRAs. Estos daños “con qué seenferman muchos” son los que generanmayor preocupación en los Nanti ylas que obligan a intervenciones deemergencia, ocasionalmente tardías.21. Se estima un importante sub-registrode la incidencia de EDAs en losasentamientos Nanti debido a laespaciada periodicidad de los registrosde ELITES y el C.S. Camisea. Aunque seaprecia que, en términos de mortalidad,con el tiempo las EDAs han cedido afavor de las IRAs, las primeras no handejado de ser un factor que debilita ala población y las predispone ante losbrotes de IRA, agravando su condición.Recientemente han tenido lugar brotesde enfermedades diarreicas con sangre,acerca de cuyo origen no existe unacomprensión adecuada. La parasitosistiene alta incidencia en niños y adultos.22. La incidencia de IRA ha tendido a crecerrápidamente. En base a reportes dela información de ELITES referidos asus intervenciones en la ruta Camisea-Timpía las atenciones han pasado de 336atendidos en el 2001 y 209 en el 2002 a664 hasta agosto del 2003. Durante elaño 2003, hasta el mes agosto, en losasentamientos nanti las enfermedadesrespiratorias concentraron el 38% decarga de morbilidad. No existe unacomprensión adecuada acerca delos factores que han incidido en estecambio en el peso de las patologíasni de la mayor virulencia de los brotesepidémicos de IRA, posiblementeasociados a brotes de influenza, algunos

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAde los cuales han sido establecidos enbase a análisis serológicos y de cultivoviral.23. Otras patologías atendidas por ELITESen sus intervenciones para el período2001-2003 en la ruta Camisea-Timpía sondeficiencias en la nutrición (15.2%) y lasenfermedades de la piel y TCSC (9.9%).En los últimos años se han presentadoen el ámbito de la Micro Red Camiseaalgunos casos de leishmania cutáneay mucocutánea con una tendenciacreciente (48 casos en el 2002),bartonelosis, cuya presencia no se hacomprobado en los asentamientos nanti.En el ámbito de la Micro Red Camisease han presentado también casos detuberculosis y malaria, daños que en elpasado fueron reportados también enlos asentamientos nanti. Se reporta queen la Micro Red Camisea los actualescasos de malaria son importados, perola zona ha experimentado malaria vivaxen el pasado y dos brotes en 1997 y 1998por lo que existe un programa de controlde vectores. No se ha reportado casos desarampión o varicela, los que tendríanun impacto potencialmente grave en lasalud de la población nanti no expuestapreviamente a ellas.24. En el período 1995-junio 2003 quecubre el censo nanti se ha registrado87 muertes. Resalta el hecho de queen estos asentamientos la causaprincipal de muertes está asociada,abrumadoramente, a enfermedadestrasmisibles (75%) para todos los gruposde edad y grupos especiales.25. En ese período, las enfermedadestrasmisibles de mayor tasa mortalidadson las enfermedades diarreicas agudas(34.48%), infecciones respiratorias agudas(25.29%) y EDAs disentéricas (8.05%).Así aunque en términos de morbilidadla mayor incidencia corresponde aenfermedades del aparato respiratorio,son las enfermedades diarreicas las quecausan mayor mortalidad. Para ambossexos, la principal causa de muerteson las enfermedades infecciosasintestinales, seguidas por las infeccionesrespiratorias agudas.26. La mortalidad en la población nantimenor de 5 años es alta: el 71% deltotal de los fallecimientos se concentranen los niños menores de 5 años,correspondiendo el 41% a poblaciónmenor de un año y el 30% al grupo de1- 4 años. En estos grupos de edad lasprincipales causas de mortalidad sonen primer lugar las EDAs, en segundolugar las IRAs. Le siguen en importancialas muertes neonatales precoces y lasEDAs disentéricas. Esta alta mortalidaden el grupo menor de 5 años a lo largodel tiempo es la principal limitante delcrecimiento de la población en la últimadécada.27. En la población nanti de 15 a más años,incluyendo mujeres en edad fértil ymujeres gestantes y población mayor de50 años, la principal causa de mortalidadson las enfermedades respiratorias.En este grupo se presentan asimismoalgunas muertes por accidente. Esnotable que, durante el período de 1997– 2003, en la población gestante sólose haya producido una muerte materna(durante el parto, en una mujer en elgrupo de edad 25-29 años).28. La mortalidad en los asentamientos nantidel Camisea muestra una evoluciónvariable: picos en 1997 y 1998, una caídaimportante en 1999, nuevos incrementosen el 2000, 2002 y 2003. Esta variabilidadestá asociada fundamentalmente ala presencia de epidemias y revela lavulnerabilidad de la población nanti antesu exposición.29. El comportamiento diferenciado de la195

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD196mortalidad en el tiempo entre los dosprincipales asentamientos nanti del altoCamisea evidencia la ruta de transmisiónde las enfermedades. Mientras queen Montetoni la curva muestra un altonúmero de defunciones en los años de1997-98 y luego tiende a decrecer; enMalanksiari el número de defuncionespor año se ha incrementado en losúltimos años. Malanksiari recibe elimpacto más directo de las enfermedadesque se originan en el bajo Urubamba ybajo Camisea debido a su mayor cercaníageográfica y tráfico de personas.30. En el comportamiento de la mortalidadpor diversas causas en el período 1995-2003, se aprecia algunas diferenciasnotables entre asentamientos. EnMontetoni la primera causa demortalidad es la enfermedad diarreicaaguda, mientras en Malanksiari éstaocupa la segunda causa. Sin embargo,en los últimos años la tasa de mortalidadpor esta causa en Montetoni, ha tendidoa bajar mientras en Malanksiari se hamantenido básicamente constante. Enambos asentamientos la EDA disentéricacausó en el 2002 un alto nivel demortandad. Igualmente, en el último añocontrasta la alta mortalidad por IRA enMalanksiari (donde es la primera causa)con la situación en Montetoni que hapermanecido básicamente constante,con algunos años sin defunciones.31. Se sugiere que la tendencia generaldecreciente en la mortalidad producidapor EDAs obedece a la implementaciónde los botiquines comunales, lacapacitación de los promotores locales, laeducación sanitaria a la población sobreel uso del suero de rehidratación oral yel establecimiento de letrinas por gruposresidenciales.32. La extrema vulnerabilidad de la poblaciónnanti se hace aún más evidente cuandose analiza la edad del fallecimiento,lo que indica que hay un altísimoporcentaje de muerte prematura. Lascifras son abrumadoras: 50% de losmuertos fallece antes de los 7 años y75% antes de los 12. En contraste, a nivelnacional 50% de los muertos fallecenantes de los 64 años.Epidemias y estado nutricional de losniños:33. El estado nutricional de los niñosNanti menores de 5 años constituyeun factor que incrementa su riesgode mortalidad en el contexto de lasepidemias recurrentes. Empleandolos índices de peso para la talla paradefinir desnutrición aguda y talla para laedad para definir desnutrición crónica,de acuerdo a las tablas del NCHS, seencontró que de 31 niños evaluados,sólo 2 presentaron un estado nutricionalnormal, 6.45% presentó desnutriciónaguda, el 51.61% desnutrición crónica y el35.38% desnutrición crónica reagudizada.Los niveles de desnutrición crónica estánasociados a los reiterados eventos deenfermedades infecciosas, en particularlos frecuentes brotes epidémicos deEDA e IRA antes que a una situación decarencia nutricional.34. La alimentación es equilibrada conuna ingesta regular de proteínas,carbohidratos y vitaminas, aunquealgunos nuevos patrones dealimentación en el caso de niños de 0 a4 podrían tener incidencia en el estadonutricional.35. El análisis nutricional y de otrosdeterminantes de salud, de los niños,evidencian que entre uno y otroincidente epidémico los niños no tienentiempo suficiente para recuperar elpeso perdido, lo que se ve agravado al

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAafectar, estos brotes epidémicos, no sóloa los niños sino también a sus padres ya todos los miembros de las unidadesresidenciales, de modo, que durantelos brotes la comida escasea, pues losadultos se encuentran impedidos debuscar alimentos en sus chacras o peoraún de obtener alimentos proteínicosproductos de la caza y pesca. Se estimaque, al proceso de deterioro nutricionaltambién contribuyen la parasitosisintestinal, que no fue evaluada, peroque aqueja a la mayor parte de los niños.Bajo estas condiciones, el riesgo de losniños ante nuevos episodios infecciososse incrementa exponencialmente.Incidencia de los brotes epidémicos en losasentamientos nanti del alto Camisea:36. Las epidemias de IRA y EDA son para losNanti del alto Camisea el factor críticoque determina hoy en día el deficienteestado nutricional de los niños, la altaprecocidad de muerte de la población,su estructura poblacional y su potencialcrecimiento demográfico, al tiempo queaquellas constituyen la causa principalde muerte. La frecuente combinación debrotes de EDA e IRA potencia el impactode las mismas.37. Las muertes asociadas a epidemias dancuenta de la mayoría de defuncionesocurridas en el período 2002-junio 2003,lo que revela la importancia de estefenómeno. De 22 muertes con causasplenamente identificadas ocurridasen este período, el 95% se produjeroncomo consecuencia de brotes: 41%de las muertes se han debido ainfecciones respiratorias agudas y 55%a enfermedades diarreicas agudas.De éstas últimas (12 casos), un 58%(7 casos), se presentaron con fiebre ysangre.38. El registro de epidemias levantado poreste estudio indica que éstas afectanen cada incidente a una alta proporciónde la población y que la transmisiónocurre en plazos muy cortos. Su efectoes particularmente grave en el caso delos niños menores de un año, como loes también en el caso de la poblaciónmayor de 50 años; 85% de los fallecidosen el período 2002-junio 2003 eranniños de alrededor de un año; 8% eranmayores de 60 años.Patrones y rutas de transmisión de lasepidemias:39. Las epidemias de IRA y EDA que afectan alos asentamientos nanti del alto Camiseatienen origen en la región del bajoUrubamba – bajo Camisea donde ocurreun incrementado tráfico de personaslocales y foráneas a este ámbito. Seaprecia una notable coincidencia en eltiempo entre los eventos epidémicosregistrados en los asentamientosnanti y la región del bajo Urubamba ybajo Camisea como se deduce de lasuperposición de las curvas históricasde EDA e IRA correspondientes a losregistros de la Micro Red Camisea, losestablecimientos del río Camisea el delos asentamientos nanti.40. La transmisión de las epidemias seoriginan principalmente por pobladoresnanti o matsigengas que retornan al altoCamisea, provenientes del bajo Camisea-Urubamba (zonas de alta morbilidad)a través de la ruta del río Camisea. Laruta de transmisión de las epidemias aMontetoni, es a través del asentamientode Malanksiari que se encuentra ríoabajo de Montetoni. Para el período2002-junio 2003 la carga de mortalidad deMalanksiari es consistente con el patrónde transmisión observado por los propios197

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD198Nanti; del total de muertes registradasen ese lapso en asentamientos nantiel 64% ocurrió en Malanksiari. No seexcluye que los brotes del año 2003estén relacionados al tráfico fluvial en elrío Camisea, que se incremento por eltraslado de tubos en el primer trimestredel año.41. La asociación entre los brotes enasentamientos nanti y la morbilidad en elbajo Urubamba y bajo Camisea sugiere lanecesidad de implementar a nivel local,mejores medidas de atención y vigilanciaen el alto Camisea, así como, medidase intervenciones en el conjunto de laregión.42. La omisión de reportes epidemiológicosen campamentos de las empresasvinculadas al proyecto Camisea hasta eltérmino del 2002 impide una vigilanciaepidemiológica cabal por parte del sectorsalud. Las evidencias de brotes masivosde EDA en estos campamentos en enerofebrerodel 2003 permiten identificar loscampamentos y el régimen de retorno detrabajadores locales a sus comunidadescomo probable fuente de brotes que setrasladan al alto Camisea. Los informesde monitoreo elaborados por diversasentidades (Pluspetrol, DIGESA, KnightPiéshold) indican reiteradas deficienciasen el manejo del tema de tratamiento deaguas en los diversos campamentos.43. El régimen de la Reserva KugapakoriNahua y el hecho de que losasentamientos nanti se encuentrenaguas arriba de las operaciones delProyecto Camisea ha servido en ciertamedida de filtro en relación a los brotesepidémicos. La reapertura de actividadesen las zonas previamente identificadascomo potenciales frentes de contactocon población en contacto inicial, enáreas interfluviales, incrementaría lasrutas de diseminación de enfermedadestrasmisibles con potenciales impactosgraves en una población altamentevulnerable.44. El ámbito de la Micro Red Camisea es“altamente epidémico”, como se apreciaal comprar las curvas históricas por dañocon el de otras zonas de la amazoníaperuana ambientalmente equivalentes,donde prima igualmente la incidencia deenfermedades infecciosas trasmisiblesy se encuentra población indígena ymestiza mayormente rural.Capacidad de respuesta social:45. En la cuenca del Urubamba el desarrollode los servicios de salud es relativamentereciente pero ha experimentado unrápido crecimiento en términos desu cobertura, agentes involucrados yrecursos disponibles. No obstante, suscapacidades institucionales resultanlimitadas para hacer frente a lasignificativa demanda de salud y enparticular a la alta morbilidad asociadaa epidemias en un contexto complejo,por la presencia del Proyecto Camisea. Lacapacidad de resolución del C.S. Camiseaes insuficiente y se requiere de laadopción de procedimientos para recabarinformación oportuna y de recursos pararealizar intervenciones más oportunas.46. La población nanti acepta la vacunación.Sin embargo ésta no se lleva a cabode manera regular en el caso de lapoblación infantil. Las necesidadesidentificadas por DISA Cusco en el 2003en materia de vacunación no se hanconcretado, especialmente en los casosde influenza y fiebre amarilla.47. La oferta de recursos humanos de laMicro Red Camisea se encuentra enuna posición favorable respecto delos estándares nacionales. La atenciónregular y de emergencia del alto Camisea,en la jurisdicción del C.S. Camisea, se

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIArealiza desde este establecimiento ya través de ELITES en su ruta Camisea-Timpía. El abastecimiento de farmaciade la Micro Red y de ELITES es limitado,con deficiencias en la provisión deantibióticos en el primer caso. Losrecursos logísticos para la movilización deequipos son extremadamente limitados ydependientes de las facilidades que laempresa Pluspetrol brinde en términosde gasolina, reparación de motores yvuelos en helicóptero. El memorandode entendimiento del sector saludcon la empresa (2000) y el Conveniode cooperación mutua (2002) nogarantizan un flujo regular de recursosapropiados para la atención oportunade emergencias. Estos acuerdos y suinsuficiente monitoreo resultan en unsub-financiamiento de las actividadese infraestructura de este ámbito. Serequiere asegurar un mecanismo definanciamiento sostenible en el tiempocon un horizonte temporal adecuado.48. Pese a que en previsión de unamorbilidad incrementada asociadaal reinicio de las operaciones deexploración de gas, la Red de Serviciosde Salud de La Convención y la MicroRed incrementaron sus actividades devigilancia epidemiológica, persistenlimitaciones en la cobertura y el flujode informaciones para la vigilancia.Se observa un sub-registro resultantede la limitada cobertura efectiva delos puestos de salud. Además, lainformación no discrimina datos conreferencia a los pueblos indígenaspara un monitoreo específico de suscondiciones de salud. Las informacionesrespectivas del Centro de Salud y ELITESno están necesariamente integradasy compatibilizadas. Las notificacionesepidemiológicas de los campamentosno han estado integradas al sistemapúblico hasta recientemente y no hayevidencia de que en la actualidadlas informaciones sean sistemáticaspara todos los campamentos y paratodos los daños. Las informacionesde vigilancia ambiental realizadas porDIGESA no son de conocimiento de laMicro Red Camisea y limita la vigilanciasobre posibles brotes de EDA. En elalto Camisea la vigilancia y atencióndependen de viajes irregulares. Hayuna subutilización de la comunicaciónradial como sistema de recaudación deinformación y alertas epidemiológicas.49. Aunque el estudio ha procurado recogerinformación sobre la población nantidel alto Timpía, este estudio centraprincipalmente, en los asentamientosdel alto Camisea. Una apreciación cabalde la situación de salud del pueblonanti requeriría contar con informacióndesagregada recogida por ELITES enla ruta Camisea-Timpía donde se haincluido un asentamiento nanti ydonde los contactos forzados recientesy la historia de eventos epidémicoshacen previsible que esté ocurriendoun patrón equivalente o más gravede morbimortalidad que el del altoCamisea. La posibilidad de recuperacióndemográfica a mediano y largo plazo delpueblo nanti y su sobrevivencia comotal dependen de que se brinden lasgarantías de salud a la población queacepta el contacto con los servicios desalud.50. La capacidad de respuesta social internade los Nanti se encuentra fuertementelimitada tanto en función de la pérdidade confianza en sus recursos propioscuanto por la carencia de recursosterapéuticos para hacer frente a la nuevasituación epidemiológica en que seencuentran. Su uso actual de recursosherbalísticos es limitado. Existe evidencia199

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD200de que la capacitación de promotoresy botiquines comunales impulsadospor el Proyecto de Apoyo Cabecerashan contribuido a una reducción de losíndices de mortalidad.IX. RECOMENDACIONESEn esta sección se detallanrecomendaciones y algunas estrategiastendientes a mejorar las capacidades devigilancia epidemiológica y de provisión deatención de la salud para los asentamientosnanti.IX.1.Recomendaciones generales1. La figura de la Reserva Nahua Kugapakoricreada en favor de pueblos enaislamiento voluntario para garantizar elterritorio y su integridad física requiereser reforzada con una efectiva vigilancia.Se debe impedir por todos los mediosel ingreso de extractores madereros ensu condición de posibles vehículos debrotes epidémicos.2. Se debe de impedir que se establezcannuevas rutas de transmisión deenfermedades infecciosas conpotenciales impactos graves en unapoblaciones altamente vulnerablescomo son las de contacto inicial. Por loque se debe desalentar la reaperturade actividades extractivas en las zonaspreviamente identificadas comopotenciales fuentes de contacto conestas poblaciones.3. Se debe evitar el empleo de ladesignación de “kugapakori” en lasinformaciones oficiales para designar alos Nanti y calificarlos como nómades nocivilizados. Promover el respeto hacia lasotras culturas y formas de vida dentro delsector salud en base del desarrollo de unenfoque intercultural de salud.4. Se requiere avanzar hacia unaepidemiología intercultural levantandoinformación de salud específicapor pueblo indígena en el ámbitode la Reserva. Esta recomendacióndebe ser aplicada a todos lostipos de intervenciones del sector,implementándose para ello las reformasen la metodología actual que seannecesarias para permitir una mejorcaracterización de la situación de losdistintos pueblos y mayor efectividad enlas respuestas sociales.5. Ante la inminencia de la aparición dela nueva pandemia de influenza la quetendría un alto potencial de mortalidaden la población indígena se recomiendaincrementar las coberturas devacunación contra influenza en la región,implementando puestos de vacunaciónen Ivochote y Sepahua y en otros lugaresdonde exista una alta circulación yconcentración migrantes.6. Implementar un plan de vacunacióncontra influenza a niños y adultos del ríoCamisea y considerar la conveniencia dedeterminar períodos de cuarentena.7. Es imprescindible asegurar accesooportuno y verificado a notificacionesepidemiológicas de las empresasvinculadas al Proyecto Camisea.8. Se recomienda involucrar a todoslos agentes de salud, incluidos lospromotores de salud y técnicos en lavigilancia epidemiológica haciéndolesconscientes de que una mayor coberturay calidad de la información contribuye aprevenir la dispersión de los brotes y aofrecer una mejor respuesta social.9. Propiciar una mejor coordinación entrelas entidades públicas e involucrara la GTCI en las tareas de vigilanciaepidemiológica e informar a lasorganizaciones e instituciones quetrabajan en el área acerca de los riesgos

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAque plantea para la salud de los Nanti elacceso a la Reserva y las precaucionesque se debe tomar.10. Establecer y poner en práctica unProtocolo de Alertas radiales deSalud Regional para asegurar que lainformación epidemiológica circuleadecuada y oportunamente en apoyo ala vigilancia epidemiológica.11. Realizar estudios epidemiológicos ysociales en el bajo Urubamba paralograr una mejor comprensión de laepidemiología de IRAs y EDAs, que setrasmiten a los asentamientos del altoCamisea.12. Revisar el “Manual de Salud para laMitigación de Riesgos de la Población delÁrea de Influencia” que se halla en fasede aprobación por la DISA Cusco a la luzde este informe y recomendaciones.13. Aprovechar la experiencia adquirida porel sector salud respecto de los impactosde actividades extractivas sobre pueblosen aislamiento geográfico voluntario paraevitar incrementar su vulnerabilidad yque se provoquen situaciones de riesgoa futuro tales como aquellas a las quehan estado expuestos los Nahua y Nanti.14. Promover la realización de un estudiode línea de base de la salud ambientalque tome en cuenta el impacto sobre losrecursos como instrumento de monitoreodel proyecto de gas cuya vida prevista esde 40 años.IX.2 Recomendaciones con relación ala atención de salud de los Nanti15. Tomando en cuenta un enfoque depueblo, se debe tomar acciones paradesalentar o prohibir a los misionerosde Timpía y la TGP realizar accionesque conduzcan a establecer contactosforzados o desplazamientos de poblaciónnanti del río Timpía bajo el riesgo deprovocar epidemias y mortandad. Lasintervenciones del sector salud enel alto Camisea y alto Timpía debenparticularizar la información referida a losNanti y favorecer una estrecha vigilancia.Dado que existen contactos entre losgrupos locales del Timpía y los del altoCamisea los brotes epidémicos de unazona tienen el grave potencial de afectara la otra.16. Se debe definir el crecimientodemográfico del pueblo nanti como unaprioridad y meta concreta de la Micro RedCamisea, ejerciendo estricta vigilanciade los indicadores de mortalidad infantilhasta que una recuperación y equilibriohayan sido alcanzados y hasta cuandolos Nanti consideren necesario apoyospara la planificación familiar.17. La Micro Red Camisea debe priorizarla reducción de la incidencia brotes deEDA e IRA. Se debe hacer esfuerzos paracrear conciencia en los agentes de saludy población ,de que la morbilidad en laspartes bajas de la cuenca del Urubambay Camisea tienen incidencia directa en elestado de la salud Nanti.18. Se recomienda llevar a cabo un programade vacunación sistemática con aplicaciónoportuna y regular de vacunas a los niñosnanti.19. Se recomienda prestar mayor atencióna la parasitosis intestinal entre los Nantique aqueja a una alta proporción dela población de todos los grupos deedad y brindar tratamientos de manerasistemática a fin de cortar los ciclos detransmisión dentro los asentamientosNanti.20. Asegurar una adecuada provisión demedicamentos tanto para reponerlos botiquines locales, como paralos equipos que lleven a cabo visitasmédicas de rutina y de atención médicade emergencia.21. Desarrollar una estrategia de atención201

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD202para los pueblos en aislamientovoluntario y los Nanti en particular,apoyado en la creación de una plazapara un auxiliar técnico nanti y un plande estrecho seguimiento reforzado concoordinaciones radiofónicas de rutina,visitas periódicas e intervenciones deemergencia (ver IV.1.3).22. Desarrollar una estrategia adecuadade capacitación y reforzamiento de lospromotores de salud nanti en su propiazona (ver IV.1.3).23. Desarrollar una estrategia regional definanciamiento sostenible de la atenciónde la salud de los Nanti teniendo comobase los recursos del canon próximo arecibirse.IX.3 Estrategias para mejorar la atenciónde la salud en los asentamientos nanti delalto Camisea 124. Crear una plaza para un Auxiliar TécnicoNanti para brindar atención de salud encoordinación con los promotores nanti ypara asegurar una fluida comunicacióncon el Centro de Salud de Camisea.No se recomienda el establecimientode un puesto de salud a cargo de untécnico sanitario no nanti debido alriesgo cultural que tiene la inserciónde un foráneo y a la conveniencia depromover el fortalecimiento del sistemade salud nanti. Durante las visitas depersonal médico este personal facilitaráuna adecuada traducción para promoveruna mejor comunicación intercultural.Idealmente este personal deberá estarlocalizado en Montetoni en funciónde las rutas de transmisión de lasenfermedades infecciosas.25. La capacitación de este personal nantidebe atender a sus características socioculturalesy a los patrones de morbilidadvigentes en su ámbito de acción.26. Implementar una estrategia adecuadade reforzamiento de los promotoresde salud nanti tomando en cuenta laexperiencia adquirida por el C.S. Camiseay el Proyecto de Apoyo Cabeceras. Laestrategia deberá ser complementadacon pautas para el uso de recursosherbalísticos, para la atención primariade la salud, para promover el desarrollo yrecuperación del sistema de salud nanti.27. Las funciones de este auxiliar deberánincluir el mantener comunicación diariacon los promotores nanti para vigilarla situación de salud y proporcionardiariamente información radial al Centrode Salud de Camisea.28. El Centro de Salud de Camisea deberáestablecer un protocolo diario decomunicación radial con el auxiliartécnico nanti, estableciendo para elloun formato de preguntas regulares,incluyendo nacimientos, defunciones,casos de enfermedad, madres gestantesy movimientos de población foránea.Tal responsabilidad deberá estar sujetaa seguimiento por el responsable delcentro de salud. Este protocolo estarádestinado a llevar a cabo un monitoreopermanente de la situación de saluden los asentamientos nanti para hacerposible respuestas rápidas ante lasemergencias y evitar el desarrollo debrotes masivos.29. El Centro de Salud de Camisea deberáa su vez facilitar al auxiliar técniconanti y los promotores alertas de brotesepidémicos en el entorno a fin de queconsideren la información en relación adesplazamientos río abajo. Las alertastendrán asimismo el propósito de guiarlas decisiones del personal de MINSAde convocar al auxiliar técnico nantiy los promotores nanti a cursos decapacitación en establecimientos delUrubamba y bajo Camisea y procurarán

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAadvertir a los forasteros del riesgo dellevar traductores de las comunidadesmatsigenka de río abajo. Las alertasconsistirán en un breve informe sobre lasituación de salud en el entorno regionaly otros factores que afecten la posibilidadde que se introduzcan enfermedades alos asentamientos nanti.Deberá asimismo coordinar las acciones devacunación oportunamente para lograr lacobertura deseable.30. El Centro de Salud de Camisea deberácoordinar un Plan de visitas médicas derutina sujeto a estrecho seguimiento, seaen base al nuevo programa de Serviciode Atención Integral a las PoblacionesExcluidas o el de las brigadas itinerantes.Dicho plan deberá tomar en cuentalas dificultades estacionales para eltransporte de modo que asegure quelas visitas cuenten con una programacióny recursos logísticos adecuados condisponibilidad de botes, motores,combustible y tripulantes, además demedicamentos.31. La Red de Servicios de Salud LaConvención y la Micro Red Camiseadeberán establecer e implementar unPlan de atención médica de emergenciapara los asentamientos nanti. Dichoplan deberá asegurar que los recursoslogísticos sean adecuados (disponibilidadde botes, motores, combustible otransporte por helicóptero) según lascondiciones ambientales y que seconduzca una cantidad adecuada ysuficiente de medicamentos.203

ANEXOS

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAAnexo Nº 1: Fichas de Mortalidad de Montetoni y Malanksiari, 2002-2003MONTETONIComunidadMontetoniFechaaproximada demuerteMEdadFInfecciónrespiratoriaagudaAgosto 02 (1) 3m IRANov-Dic 02 (2)03dias2002 (3) 1ª IRAOctubre 2002(5)Octubre 2002(6)1ª2002 (7) 11m1aCausaEnfermedaddiarreicaagudaEDA massangreEDA massangreEDA massangre2002 (8) 1a EDAFeb – May5m IRA/Muget2003 (4)OtrosFiebre,rigidezParasitosisdesnutricionTotal 08 06 02 03 04 01Familia de Montetoni207

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD208Informante: V. PadreFallecido 1 L.Edad: 3 meses aproximadamente; sexomasculinoMuere en agosto del 2002,Presenta tos con bastante flema y respiraciónrápida.Tiempo de enfermedad: muchos díasLe atendió el promotor y le receto un jarabedel que tomaba 3 veces al día, solo 01 fco.El niño todavía no gateaba, lactaba ytambién tomaba masatoEn la casa, solo enfermo el niño,anteriormente nunca había estado enfermo.En las otras casas había enfermos con IRA.Fallecido 2 RNEdad: 3 días; sexo masculinoMuere entre noviembre y diciembre del 2002,Presenta fiebre, lloraba mucho, rigidez,no lactaba, la madre le ofrecía leche y notomaba (solo una vez lacto?).En la casa sólo enfermo el niño, no habíamás enfermos en la comunidad.El cordón umbilical no presentabasecreciones, ni estaba rojoTiempo de enfermedad: aproximadamentelos 3 díasAntecedentes familiares: la madre granmultípara, 9 hijos de los que han muerto 6 ylos 5 últimos todos al poco tiempo de nacer.La madre no estuvo enferma durante elembarazo y refiere que el parto fue normal.Informante : M. PadreFallecido 3 D.Edad: menor de 1 año aproximadamente,sexo masculinomuere entre noviembre 2002 y febrero del2003 (“cuando el río se encontraba alto”),Se fue enflaqueciendo, vomitó parásitos engran cantidad, no tenía apetitoNiega antecedente de diarrea.Refiere que estuvo con tos, muchos díasantes.Tiempo de enfermedad: uno o dos mesesEl niño no tenía dientes, todavía no sesentaba solo.Antes de enfermar el niño lactaba y tambiéntomaba masato dulceEn la casa sólo enfermo el niño. En lacomunidad había más gente enfermaEn la casa hay otros dos niños desnutridosseveros y el padre refiere que varios de sushijos han botado parásitos.Informante : J. PadreFallecido 4 E.Edad: de 3 a 5 meses, no gateaba, sexofemeninoMuere en febrero a mayo del 2003,Causa: tos, bastante flema que no le dejabarespirar, respiración rápida, dificultad pararespirar.Tiempo de enfermedad: muchos días antesde morir.Antecedentes: presencia de placas blancasen la boca, desde antes de enfermar, que leimpedían lactar.La madre gran multípara, 5 hijos de los quehan muerto 03.En la casa, el padre también enfermo con tosy en la comunidad había muchos enfermoscon tos.La madre refiere que el niño nació bien,antes de enfermar lactaba bien, le dabanmasato aparte de la leche.Informante : A. Madre; GR: A. (C.S.Camisea lo tiene reportado)Fallecido 5 K.Edad: 1año (según el carnet) por lainformación de los padres se estimóalrededor de 6 meses, no gateaba, sexofemeninoMuere en Octubre del 2002Causa fiebre, vómitos y diarrea con sangreTiempo de enfermedad: dos díasEn la casa, todos enfermaron con diarreacon sangre y refieren que en la comunidad

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAmuchos enfermaron y varios niños murieron.El Promotor de salud le dio SRO y le frotaroncon ortiga.Informante : D. Madre; GR: G. (C.S.Camisea lo tiene reportado)Fallecido 6 J.Edad: 1 año (según el carnet) por lainformación de los padres se estimóalrededor de 6 meses, no gateaba, sexomasculinoSegún ELITES muere entre abril y mayo del2003 y según los pobladores muere enoctubre del 2002Causa: fiebre, vómitos y diarrea con sangreTiempo de enfermedad: varios díasEn la casa, todos enfermaron con diarreacon sangre y refieren que en la comunidadmuchos enfermaron y varios niños murieron.El Promotor de salud le dio SRO y paracetamolen jarabe. Lo bañaron con ibenkiki “porqueestaba muy caliente”Antes de enfermar el niño comía bien, lamamá masticaba previamente los alimentospara el niño.Según la Historia Clinica estaba desnutrido.Antes de enfermar el niño comía bien. Ensu carnet, en el último control por ELITES, suestado nutricional fue: NormalInformante: K. Padre (Censo lo registrabacomo fallecido)Fallecido 8 J.Edad: aproximadamente 18m, sexo masculinoCausa: Enfermedad diarreica agudaFallece 2002, en el brote de EDA?Antecedentes del broteUna pariente de J. llegó de Malanksiari,venía con diarrea y contagio a J. que fueel primero en enfermar en la comunidad yluego enfermó su hijo (se identifico a la Sra.En Malanksiá)Grupos residenciales comprometidosEn el GR: A se inicia el brote, todosenfermaron y hay un fallecidoGR: G, todos enfermaron, un fallecidoGR: W, enferma solo un niño y muereInformante: R., GR: WFallecido 7 N.Edad: aproximadamente 11m, sexo masculinoMuere en el 2002Causa: fiebre, vómitos y diarrea con sangreTiempo de enfermedad: varios díasEn la casa, sólo enfermo el niño, refierenque en la casa vecina había enfermos y enla comunidad habían muchos enfermos condiarrea, igual, varios niños murieron.Lo bañaron con agua caliente para bajarle lafiebre.El Promotor de salud le dio sólo un sobre deSRO, por que se había terminado la dotacióndel botiquín comunal (había muchosenfermos con diarrea) y paracetamol enjarabe. Lo bañaron con agua caliente parabajarle la fiebre209

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADMALANKSIARIComunidadMalanksiariFechaMEdadFInfecciónrespiratoriaagudaCausaEnfermedaddiarreica agudaOctubre 02(1) 3m EDA mas sangreOctubre 02 (2) 06m EDA mas sangreAbril 02 (3) 7m EDADiciembre 02 (4) 1 a EDADiciembre 02 (5) 04m EDAOctubre a Dic.02(7)10mEDA mas sangre /DesnutriciónOctubre 02 (10) 1ª EDA mas sangreAbril 02 (12) 61 a IRAEnero 03 (6) 3m IRAAbril 03 (8) 9m IRAEDA condeshidrataciónseveraOctubre 02 (9) 5mEDA condeshidrataciónseveraMarzo o Mayo03 (11)5diasIRAMarzo 03 (13) 45a IRAMarzo 03 (14) 64 a IRAOtrosTotal 14 08 06 06 08210Informante: E .y A. Padres ( notificado porC.S. Camisea y también pobladores)Fallecido 1 Z.Edad: aproximadamente 03 meses, sexofemeninoMuere el 18 de Octubre 2002Causa: fiebre, vómitos y diarrea con sangreAntes de enfermar el niño comía bien, en elultimo control (09/02) de ELITES talla y pesonormalInformante: M. y N. Padres y tambiénpobladoresFallecido 2 AEdad: aproximadamente 06 meses, sexofemeninoMuere el 17 de Octubre 2002Causa: fiebre, vómitos y diarrea con sangreAntes de enfermar el niño comía bien, enel último control (10/02) de ELITES Nutriciónnormal y talla con retardo.Informante: A. MadreFallecido 4 M.Edad: aproximadamente 07 meses, sexomasculinoMuere el 15 de abril 2002Causa: enfermedad diarreica agudaAntes de enfermar el niño comía bien,

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAEn el último control (11/01) de ELITES estabacon EDA, Nutrición normal y talla normalInformante: R. Madre y pobladoresFallecido 5 A.Edad: aproximadamente 15 meses, sexomasculinoMuere el 15 de diciembre 2002Causa: enfermedad diarreica agudaEn el último control (11/02) de ELITES:desnutridoInformante: A. MadreFallecido 6 E.Edad: aproximadamente 04 meses, sexofemeninoMuere el 17 de diciembre 2002Causa: enfermedad diarreica agudaEn el último control (11/02) de ELITES: pesonormalInformante: D. MadreFallecido 7 L.Edad: aproximadamente 03 meses, sexomasculinoMuere el 08 de enero 2003Causa: Infección respiratoria aguda, dificultadpara respirar, respiración rápida.En el último control (11/02) de ELITES: pesonormalInformante: D. Madre y pobladoresFallecido 8 A.Edad: aproximadamente 10 meses, sexofemeninoMuere el 08 de Febrero 2003 según ELITE;pobladores informan su muerte en octubre2002Causa: enfermedad diarreica aguda consangre - desnutriciónEn el último control (10/02) de ELITES: baja depeso que se aprecia en los controles de abril,agosto y octubre.Informante: S. MadreFallecido 9 J.Edad: aproximadamente 08 meses, sexomasculinoMuere el 25 de abril 2003Causa: Infección respiratoria aguda yenfermedad diarreica agudaFiebre y deshidratación severaEn su casa y la comunidad otros enfermoscon diarrea y también gripe, su familiar fue laque llevó EDA disentérica a MontetoniEn el último control (02/03) de ELITES: bajade peso que se aprecia en los controles deseptiembre, octubre, noviembre y febreroInformante: I. Padre y pobladoresFallecido 10 H.Edad: aproximadamente 05 meses, sexomasculinoSegún ELITES muere en marzo del 2003, lospobladores informan que murió en octubre02Causa: Infección respiratoria agudaInformante: pobladores informan, N. y J.Padres; está registrado por ELITESFallecido 11 A.Edad: aproximadamente 01 año, sexomasculinoMuere en octubre del 2002Causa EDA disentérica (informe depobladores) en el último control (31/08/02)de la ELITE: protegidoInformante: pobladores informan; K. y E.Ppadres; nace en MontetoniFallecido 12 O.Edad: 5 días, sexo masculinoMuere en mayo del 2003Causa gripe, brote de IRAInformante: Centro de Salud Camisea ypobladores informanFallecido 13.Edad: 61años, sexo femeninoMuere en abril del 2002211

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADCausa: brote de IRA (tos y fiebre)No había medicina, no usan plantasmedicinalesInformante: B. y pobladoresFallecido 14 E.Edad: 45años, sexo femeninoMuere en mayo o marzo del 2003Causa tos crónica, recibió tratamiento paraTBC en 1995; brote de IRA (tos y fiebre)No había medicina, no usan plantasmedicinalesInformante: B. y pobladores informanFallecido 15 A.Edad: 64años, sexo femeninoMuere en mayo o marzo del 2003Causa: tos crónica, recibió tratamiento paraTBC en 2001; brote de IRA (tos y fiebre)No había medicina, no usan plantasmedicinales212

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAAnexo Nº 2: Fichas de los establecimientos de salud de la Micro Red de Camisea,2003BOCA CAMISEA:1. Establecimiento: Centro de Salud Camisea2. Fecha: 01/06/033. Material de construcción: noble. Acabados con madera4. Servicios:• Fluido eléctrico con panel solar y 06 baterías• Agua: pozo con tanque elevado• Desagüe: pozo ciego5. Hospitalización : 02 camas6. Sala de partos : no tiene funciona en el consultorio obstétrico7. PersonalTipo de personal Condición laboral Tiempo en el cargo PuebloMedico Salud Básica 12 H 14 Meses No indígenaObstetriz Salud Básica 12 H 01 Mes No indígenaEnfermero Salud Básica 12 H 09 Meses No indígenaBiólogo Salud Básica 12 H 12 Meses No indígenaTec. Enfermería Salud Básica 12 H 04 Años No indígenaTec. Sanitario Nombrado 15 Años Matsigenka8. EQUIPOS• CFV: TermómetroTensiómetro• Equipo de Cirugía Menor: si• Equipo de Parto: si• Esterilizador : Autoclave• Jeringas:• Cadena de Frío: refrigeradora a gas, la dotación de gas no es regular a veces pierdenbiológicos.• Microscopio: funciona con electricidad, no tiene ambiente propioesta ubicado junto contópicoReactivos para: Gota Gruesa suficienteLeshmaniasisOrina completaRPRBaciloscopiaHemogramaHematocritoAntígeno de superficie• Radiofonía: operativa213

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD• Transporte: Bote de madera, con motor de 40hp que se encuentra operativo, la dotación decombustible es solicitada a la Compañía Pluspetrol.• Farmacia: está abastecida con medicinas para:IRAEDA: No cuentan con solución Poli electrolíticaEDA DisentéricaMalaria: si tienenTuberculosis: no tienenSeguro Integral de Salud (SIS)OtrosEl abastecimiento es insuficiente, se encuentra sin ampicilina,9. Jurisdicción:9.1 Establecimientos: 02 centros de salud y 11 Puestos de saludTipo deestablecimientoCentro de Salud -Cabecera de MicroRedNombreNúmero decomunidadesUbicación /ríoCamisea 06 Boca CamiseaPuesto de Salud Shivankoreni 01 CamiseaPuesto de Salud Timpía TimpíaCentro de Salud Kirigueti 04 UrubambaPuesto de Salud Nuevo Mundo 05 UrubambaPuesto de Salud Nueva Luz 04 UrubambaPuesto de Salud Miaría 02 UrubambaPuesto de Salud Puerto Guayana 03 PichaPuesto de Salud Puerto Rico 01 UrubambaPuesto de Salud Puerto Sensa 01 UrubambaPuesto de Salud Chokoriari Urubamba9.2 Población asignada: 15215 hab.9.3 Tipo de población: Matsigenka; Ashaninka; Yine; Nantis; grupos de población aislada noidentificada.10. Botiquines comunales en cada una de las 35 comunidades.10.1 Promotores: 3510.2 Última capacitación: del 16 al 18 de Mayo10.3 Implementación de botiquines: en forma parcial y con apoyo de la Iglesia católica.11. Campañas Médicas: en el año 2003 una vez en toda la jurisdicción.12. Campañas de Vacunación: desde cada establecimiento local, en forma mensual, no sellega a todas las comunidades.13. Visitas de Supervisión desde la Red Quillabamba: la última visita fue en septiembre del2002.214

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAKIRIGUETI1. Establecimiento: Centro de Salud Kirigueti2. Fecha: 13/06/033. Material de construcción: noble. Acabados con madera4. Servicios:• Fluido eléctrico: 3 horas de 6 a 9pm. Cuenta con paneles solares no operativos por falta debaterías.• Agua: Manantial con tanque elevado de la red de la Misión Católica• Desagüe: pozo ciego5. Hospitalización: 02 camas6. Sala de partos: no tiene7. PersonalTipo de personal Condición laboral Tiempo en el cargo PuebloMedico Salud Básica 12 H 06 Meses No indígenaEnfermero Salud Básica 12 H 06 Meses No indígenaTec. Enfermería Salud Básica 12 H 01 Años No indígenaTec. Sanitario (02) Nombrado 13 Años Matsigenka8. EQUIPOS• CFV: TermómetroTensiómetro• Equipo de Cirugía Menor: si• Equipo de Parto: si, 02 equipos.• Esterilizador : Calor Seco• Jeringas:• Cadena de Frío: refrigeradora a gas,• Microscopio: funciona con apoyo de panel solar, esta ubicado junto con tópicoReactivos para: Gota GruesaLeshmaniasisOrina completaRPRBaciloscopiaHemogramaHematocritoGrupos Sanguíneo y RHAglutinacionesAntígeno de superficie• Radiofonía: operativa• Transporte: Bote de madera, con motor de 40hp que se encuentra operativo, haydesabastecimiento de combustible recibe apoyo de la Misión Católica y eventualmente de la215

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADCompañía Pluspetrol.• Farmacia: esta abastecido con medicinas para:IRA: no tiene antibióticosEDA: no tiene antibióticosEDA Disentérica: no tiene antibióticosMalaria: si tienenTuberculosis: no tienen suficiente.Seguro Integral de Salud (SIS)OtrosEl abastecimiento es insuficiente, se encuentra sin ampicilina,9. Jurisdicción:9.1 Establecimientos: 01 centros de salud y 06 Puestos de saludTipo deestablecimientoNombreNúmero decomunidadesCentro de Salud Kirigueti 04 UrubambaPuesto de Salud Nuevo Mundo 05 UrubambaPuesto de Salud Nueva Luz 04 UrubambaPuesto de Salud Miaría 02 UrubambaPuesto de Salud Puerto guayana 03 PichaPuesto de Salud Puerto Rico 01 UrubambaPuesto de Salud Puerto Sensa 01 UrubambaUbicación /río9.2 Población asignada: 9761 hab.9.3 Tipo de población: Matsigenka; Ashaninka y mestizos10. Botiquines Comunales en cada una de las 20 comunidades. La Misión cuenta con unafarmacia para apoyo de los botiquines comunales10.1 Promotores: 2010.2 Última capacitación: del 16 al 18 de Mayo10.3 Implementación de botiquines: en forma parcial y con apoyo de la Iglesia católica.11. Campañas Medicas: en el año 2003 una vez en la jurisdicción del PS. Nuevo Mundo12. Campañas de Vacunación: desde cada establecimiento local, en forma mensual, no sellega a todas las comunidades.13. Visitas de Supervisión ninguna en el presente año ni de la cabecera de micro red, ni de laCabecera de Red.14. Morbilidad 10 primeras causas:EDA; IRA; Lesiones Dérmicas; Parasitosis; Micosis; Tuberculosis ( 01 de Kiriguetei y 04 enTangoshiari el año 2002)15. Mortalidad 2003216

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIASegún Causa y EdadCausa Edad 2003*IRA - 1año 02sepsis - 1año 01Desnutrición - 1año 01TEC 1 año 01* hasta MayoMortalidad por años y edadesEdad2000 2001 2002 2003* TotalM F M F M F M F M F< 1año 02 01 04 02 04 02 04 06 131año 01 01 01 01 02* hasta MayoSHIVANKORENI1. Establecimiento: Puesto de Salud Shivankoreni2. Fecha: 13/06/033. Material de construcción: base de cemento y media pared de madera.4. Servicios:• Fluido eléctrico: del pueblo, no funciona regularmente.• Agua: Manantial , red publica• Desagüe: pozo ciego5. Hospitalización : no tiene6. Sala de partos: no tiene, cuenta solo con camilla ginecológica, pero atiende partos.7. PersonalTipo de personal Condición laboral Tiempo en el cargo PuebloTec. Enfermería Salud Básica 12 H 06 meses No indígena8. EQUIPOS• CFV: TermómetroTensiómetro• Equipo de Cirugía Menor: si• Equipo de Parto: si, 02 equipos.• Esterilizador: por calor húmedo (olla)• Jeringas:• Cadena de Frío: no tiene• Microscopio: no tiene• Radiofonía: no tiene, utiliza la de la comunidad217

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD• Transporte: no tiene, se encuentra a 05 minutos del CS Kamisea• Farmacia: esta abastecido con medicinas para:IRA, EDA, EDA Disentérica: no tiene antibióticos, malaria, tuberculosis no tiene; Seguro Integralde Salud, tiene poco.El abastecimiento es insuficiente.9. Jurisdicción: sólo atiende a la comunidad de Shivankoreni.9.2 Población asignada: 488 hab..9.3 Tipo de población: Matsigenka.10. Botiquines Comunales: no funciona10.1 Promotores : 02 apoyan el trabajo del sanitario10.2 Ultima Capacitación: del 16 al 18 de Mayo11. Campañas Medicas: en el año 2003 no hubo12. Campañas de Vacunación: mensualmente13. Visitas de Supervisión ninguna en el presente año.14. Morbilidad 10 primeras causas:IRA, EDA, Parasitosis; Micosis, Abortos (02), secreción uretral (01)15. Mortalidad 2003: hasta el mes de Mayo no hubo.Los años anteriores no tiene registrados fallecimientos, sólo en el año de 1998 un RN218

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAAnexo Nº 3:Población proyectada por establecimiento de salud, grupos de edad y mujeresen edad fértil en la Micro Red Camisea, 2003Fuente DISA - Cusco219

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADAnexo Nº 4:Recomendaciones para mejorar y vigilar las condiciones de salud en lascomunidades Nantis de los ríos Camisea y Timpía, Departamento de Cusco, PerúDocumento elaborado porChristine Beier y Lev Michael, Proyecto de Apoyo Cabeceras(Setiembre 2003)Presentamos a continuación unas recomendaciones que han sido agrupadas según la localidado entidad donde debe ser implementada cada recomendación.Al formular estas recomendaciones, hemos pensado en la siguiente cadena de comunicacióncomo la cadena fundamental en cuanto a las condiciones de salud en las comunidades Nantis:Promotores Coordinador Otras entidadesde salud en ====> de salud en ====> OGElas comunidades el puesto de salud ELITES,Nantis en Boca Camisea Entidades forasteras,(véase a continuaciónIndividuos forasteros,para mayor información)etc.Migcero Presidente de la Comunidad de Montetoni y Antropólogos Lev Michael y Christine Beier.220

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIARecomendaciones para todos:• Respetar y tomar en cuenta el hecho de que la mayoria de las personas Nantis no hablan elidioma machiguenga ni el idioma castellano y como tal es de altisima importancia ejecutartrabajo de salud con traductores competentes en el habla del idioma Nanti.• Respatar y tomar en cuenta el hecho de que hasta el momento no se encuentran personasNantis alfebetizadas ni numeralizadas y como tal, las interacciones entre los Nantis y losforasteros deben priorizar el manejo y el compartir en forma oral.• Tomar en cuenta que personas no alfabetizadas NO son incapaces y SÍ pueden trabajar enuna manera muy competente como promotores de salud. Es responsibilidad del personalde salud diseñar sistemas de capacitación que no dependan en la escritura.• Al implementar las estrategias propuestas más abajo, evitar su dependencia tanto comoposible en la participación y recursos materiales de entidades particulares y/o comerciales(como PlusPetrol). Especificamente:• Asegurar que los sistemas puedan funcionar a largo plazo por ser basado en losrecursos regionales.• Recibir e involucrar los recursos no regionales en una manera que mantenga laautonomía de los sistemas.• Priorizar el mantenimiento de la comunicación diaria con las comunidades Nantis paraevitar brotes y emergencias, los cuales son las ocurrencias más costosas en la atenciónmédica.Estrategias para la Posta de Salud en Boca Camisea:• Crear un puesto oficial de Coordinador de Salud para las comunidades Nantis quepertenecerá a y funcionará desde la posta médica de Boca Camisea:• Su primera responsibilidad de tal Coordinador será mantener comunicación diaria porradio con los promotores de salud en Montetoni y Marankehari para vigilar lasituación de salud.• Tal Coordinador hará monitoreo de la situación de salud en las comunidades Nantispara hacer posible rápidas intervenciones médicas según la necesidad y para garantizarque se evite la aparición de brotes imprevistos en las comunidades Nantis.• Tal Coordinador diariamente juntará informaciones específicas sobre nacimientos,muertes, casos de enfermedad y la presencia de forasteros en las comunidades Nantis.• Tal Coordinador dará datos epidemiologicos a OGE en Lima en la forma de informesescritos mensuales. (Una copia de cada informe quedará en la posta de Boca Camisea)• Crear y implementar un Plan de Visitas Médicas No Emergencias para las comunidadesNantis que coordinaría el trabajo del personal de la posta médica de Boca Camisea, lasELITES, otros representantes de MINSA, y otras entidades de salud.• Tal plan tomará en cuenta las dificuldades de las estaciones y del río.221

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD• Tal plan asegurará la disponibilidad de transporte fluvial (botes, motores, tripulante;gasolina y aceite).• Tal plan asegurará la participación de personal de salud y traductores capacitados enla comunicación intercultural con los Nantis.• Crear e implementar un Plan de Atención Médica en Emergencia para las comunidadesNantis que coordinaría el trabajo del personal de la posta médica de Boca Camisea, lasELITES, (y otras entidades de salud según la situación.)• Tal plan asegurará la disponibilidad de transporte fluvial cuando éste sea apto (botes,motores, tripulante; gasolina y aceite) o transporte aéreo (helicóptero) si es necesario,según las condiciones climáticas ambientales.• Tal plan asegurará la participación de personal de salud y traductores capacitados enla comunicación intercultural con los Nantis tanto como posible.• Crear e implementar un Protocolo de Avisos de Salud Regional para consejar a personas enla región sobre sus decisiones de invitar o llamar a personas Nantis río abajo.• Tal protocolo guiará especialmente a las decisiones de personal de MINSA enconvocar a los promotores de salud de las comunidades Nantis a capacitaciones encomunidades machiguengas.• El Aviso de Salud sería un breve informe, preparado por el Coordinador, sobre lasituación de salud en las comunidades en la región y otros factores que afectan laposibilidad de introducir enfermedades a las comunidades Nantis.• Crear y implementar un Protocolo de Avisos de Salud Regional para consejar a foresterossobre sus decisiones de viajar a las comunidades Nantis.• Tal protocolo guiará especialmente la decisión de representantes deorganizaciones que vienen de fuera de la zona de llevar traductores o guíaasmachiguengas a las comunidades Nantis.Estrategias implementadas por OGE/MINSA:• Asegurar el funcionamiento de las radios de comunicación en Montetoni y Marankeharia largo plazo, para asegurar comunicación continua entre las comunidades Nantis y elpersonal de salud de la región.• Capacitar a otros promotores de salud en Montetoni y Marankehari para lograr distribuir lasresponsibilidades y los conocimientos del trabajo de salud entre más personas.222• Crear Cursos de Capacitación para los promotores Nantis que se llevan a cabo en lascomunidades Nantis y no río abajo. Las ventajas de tales cursos serán:• Serán cursos de capacitación apropiadaos a la cultura, el idioma, y las circunstanciasNantis, enfocando en métodos de capacitación que no dependen en la lectura.• Evitarán la necesidad de llamar los promotores Nantis por abajo en ponerles en riesgode enfermedad y contagiar a sus comunidades.• Aumentará el número de promotores Nantis porque sin necesidad de salir de supropia comunidad para recibir capacitación.

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA• Educarán a más personas Nantis sobre el trabajo del personal de salud, lo cual todavíaes poco conocido, como parte de tales cursos.• Como resultado de tales cursos, también se espera crear más entendimiento mutuo ycooperación entre la población Nanti y el personal de salud.• Crear y implementar un sistema para asegurar que Montetoni y Marankehari sonabastecidos con los medicamentos que necesitan y que sus promotores saben manejar (unsistema aparte del sistema que ya existe que sólo abastece los botequines en las postasmédicas de la region).Estrategias implementadas Proyecto de Apoyo Cabeceras• Crear y repartir una Guía, escrita en castellano, que explica explícitamente cómocomunicarse e interactuar con los Nantis en una manera respetuosa a las diferenciasculturales. Esta guía estará especificamente dirigida al personal médico que viajaa a lascomunidades Nantis.• Crear y repartir una Guía, escrita en machiguenga, que explica explícitamente cómocomunicarse y interactuar con los Nantis en una manera respetosa a las diferenciasculturales. Esta guía estará específicamente dirigida al los traductores machiguenga queviajan a las comunidades Nantis con el personal médico.• Capacitar a individuos machiguengas que trabajan en o con equipos médicos (yotros forasteros) en la práctica de traducción para facilitar y mejorar su trabajo comointermediarios entre los forasteros y los Nantis. Hasta el momento, se ve en la regiónuna actitud hacia el trabajo de traducción que no reconoce que traducir es una destrezaavanzada, y que no es una habilidad que simplemente resulta de poder hablar dosidiomas. El trabajo de traducir entre diferentes idiomas y sistemas culturales es algo especialy muy difícil realizar bien. Cuando se intenta proporcionar atención médica, es de altisimaimportancia trabajar con traductores bien capacitados y capaces.Entidades gubernamentales regionales:• Enfrentar y parar el establecimiento de personas no Nantis en las comunidades Nantis paraeliminar este vector de transmisión de enfermedad a las comunidades Nantis. La únicaexcepción sería el establecimiento de personas explicítamente invitadas por personasNantis.• Parar todo trabajo ilegal de tala de madera en los territorios Nantis del alto Río Camisea paraeliminar este vector de transmisión de enfermedad a las comunidades Nantis.• Enfrentar y parar la formación de asentamientos no Nantis dentro de los territorio Nantispara eliminar este vector de transmisión de enfermedad a las comunidades Nantis.223

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDADLa red de comunicación entre todos:• Crear e implementar el puesto de Coordinador de Salud descrito arriba para tener una solapersona que funcionará como el eje de la red de comunicación.• Crear e implementar un Sistema de Notificación al Coordinador de Salud de lascomunidades Nantis por personas planificando visitas a las comunidades Nantis. Lospropósitos de tal Sistema serían:• Monitorear los posibles vectores de enfermedades a las comunidades Nantis.• Hacer posible dar recomendaciones a tales personas sobre riesgos de salud queresultarían de sus visitas.• Facilitar el transporte de medicamentos a los Nantis si hay necesidad al momento dela visita.• Facilitar el compartir de informaciones después de tales visitas sobre la situación desalud observada por los visitantes.• Invitar a participar en el Sistema de Notificación todas las entidades y personas que hanmostrado interés en visitar a las comunidades Nantis:• Informar a todas comunidades machiguengas en la región sobre este sistema pormedio de sus radios de comunicación.• Informar a las entidades misioneras que trabajan en la región.• Informar a los dominicos que viajan a las comunidades Nantis por el alto RíoTimpía.• Informar a todas entidades gubernamentales que trabajan en la región.• Informar a todas organizaciones no gubernamentales que trabajan en la región.• Informar a cualquier empresa que entra a la región.• Crear e implementar un Sistema de Comunicación regular entre el Coordinador de Salud delas comunidades Nantis y la Oficina General de Epidemiología en Lima. Tal sistema tendratres propósitos:• Asegurar la llegada de informaciones necesarias para responder a brotes deenfermedad a corto plazo.• Asegurar la llegada de informaciones necesarias para el abastecimiento demedicamentos a corto y a largo plazo.• Asegurar la llegada de informaciones útiles en analizar la situación de salud y hacerplanes de respuesta a largo plazo.224

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIABIBLIOGRAFÍAACPC2002 Evaluación local de los impactos socioambientales, Preparado con la participación deCOMARU, CECONAMA y FECONAYY, junio.AIDESEP2003 Pronunciamiento por el respeto de los derechos de los pueblos indígenas frente a laexplotación de hidrocarburos en la amazonía peruana. 1.7.2003Aikhenvald, Alexandra1999 “The Arawak language family,” en The Amazonian Languages. Eds R. M. W. Dixon y A.Aikhenvald, pp. 65-106. Cambridge, U.K.: Cambridge University Press.Alvarez Lobo, R.1984 Tsla. Estudio etnohistórico del Urubamba y Alto Ucayali. Salamanca: Editorial SanEsteban.Beier, Ch. y L. Michael1998 Los Nanti del Camisea. Un informe sobre los nanti del Camisea, desde el punto devista de los factores que afectan su bienestar y autonomía. (http://www.onr.cabeceras/NantiInforme)2003a Censo de Montetoni. Base de datos, 1997-2003.2003b Censo de Malankseari. Base de datos, 1997-2003.Bennet, B.1996 “La tarida y el destierro de Inkaenka: transformaciones en la salud y la medicina entrelos Machiguenga”. En F. Santos Granero, Globalización y cambio en la amazoníaindígena, Vol I:341.370. Quito: Abya Yala.BIC2003 Proposed IDB-funded Camisea Natural Gas Project in Peru, BIC Project Factsheet, junio.BID2002 Peru: Program for institutional strengthening and environmental and socialmanagement support for the Camisea Gas Project, PE-0233 Loan Proposal2003 Environmental and social impact report – Camisea Project PE 0222, junio.Black, , F.L. et al.1970 “Prevalence of antibody against viruses in the Tiriyo, an isolated Amazon tribe”. EnAmerican Journal of Epidemiology, 100: 230-250.Cabeceras Aid Project1998 1997-1998 Montetoni Project. http://www.onr.com/cabeceras/proj97.htm225

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD1999 The Montetoni Project. http://www.onr.com/cabeceras/proj99.htm2002 El futuro de ‘La Reserva del Estado a favor de las poblaciones nativas nómadasKugapakori y Nahua’ (RKN). Antecedentes: Poblaciones nativas, pueblos indígenas.Informe presentado por el Proyecto Apoyo Cabeceras, 25 de febrero de 2002.Cabodevilla, M.A.2003 Crónica Huaorani. Quito: CICAME.Caffrey, P.2002a An independent environmental and social assessment of the Camisea Gas Project,abril.2002b Draft: Observations on TGP and Pluspetrol response to independent assessment,16.07.2002.Caley, O. y otros2001 A comparison of antropometric indices of nutricional status in Tukanoan and AchuarAmerindians. En American Journal of Human Biology, 13: 301-309.Camino, A.1977 “Trueque, Correrías e Intercambio entre los Quechuas Andinos y los Piros yMachiguenga de la Montaña Peruana”. En Amazonía Peruana, 1(2): 123-140.Camisea website2003 Intercambio de información con grupos de interés, Tema 5, Temas adicionales, Anexo.http://www.camisea.com.pe/esp/dialogo05.asp http://www.camisea.com.pe/esp/dialogo07.asp (17.07.2003)Campbell, Lyle1997 American Indian languages : the historical linguistics of Native America. New York:Oxford University Press.Cloudsley, T.,1989 La búsqueda de petróleo de la Shell y sus efectos sobre los nativos en la selva peruana.COMARU / AIDESEP2003 El gas de Camisea y los pueblos indígenas de la Amazonía peruana – problemáticay propuestas. Marzo.www.amazonwatch.org (29.06.2003)Dagget, J.1991 “Dilemas que se presentan en los primeros contactos con un grupo étnico aislado”. EnAmazonía Peruana, XI (20): 49-64.226Davis, P.2002 Breve historia de la educación bilingüe y el desarrollo comunal entre los machiguengas

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIAdel Bajo Urubamba. Lima: Fondo Editorial PUCP / ILV.Delegación de ONGs internacionales2002 Findings of the Internacional NGO Delegation on the Camisea Gas Projectwww.amazonwatch.org (28.03.2003)Departamento de Comunidades Nativas2002 Plan de contingencia antropológico sísmica 3D, Folleto de Pluspetrol PerúCorporation S.A. junio.DIGESA2002 Informe N°1416-2002/DEEMA de la División de Normatización, Vigilancia y Monitoreode la Calidad de los Recursos Hídricos para la Dirección de Ecología y Medio Ambiente.18.11.2003.2003 Informe N° 916-2003/DEEPA de DEEPA para la Dirección de Protección de RecursosHídricos. 30.4.2003.Echeverría, S. OP2003 “Expedición a Inkonene”. En Selvas Amazónicas, Nº 181: 2-5; Marzo-Abril.http://www.dominicos.org/provesp/adgentes/Selvas.htmEl Comercio2000 “Multan con 600 UIT a Pluspetrol por ser responsable del accidente en río Marañón.Temen por efectos a mediano y largo plazo: los pobladores asentados en la ribera delrío Marañón serán los más afectados”. En El Comercio, 19.10.2000.2003 “Indígenas denuncian a empresas petroleras por contaminación de ríos”. En ElComercio, 16.07.2003.ELITES2001a IV intervención ELITES Bajo Urubamba. Ruta III. Red de Servicios de Salud LaConvención. Mayo.2001b 7mo informe de intervención ELITES Bajo Urubamba. Ruta Kamisea – Timpía. Red deServicios de Salud La Convención. Agosto.2001c 8vo. informe de intervención ELITES Bajo Urubamba. Red de Servicios de Salud LaConvención.2001d 10mo. informe de intervención ELITES Bajo Urubamba. Red de Servicios de Salud LaConvención. Ruta I (cuarta intervención). Noviembre .11avo. informe de intervención ELITES Bajo Urubamba. Ruta III (tercera intervención).Red de Servicios de Salud La Convención. Diciembre.2002a Plan Pre-intervención ELITES Bajo Urubamba. Ámbito Timpía - Kamisea Ruta I (segundaintervención). Agosto.2002b Informe mensual ELITES del Bajo Urubamba. Ámbito Camisea - Timpía. Ruta I (terceraintervención). Diciembre.2003a Informe mensual ELITES del Bajo Urubamba. Distrito Echarate. Red de Servicios de SaludLa Convención. Febrero.227

PUEBLOS EN SITUACION DE EXTREMA VULNERABILIDAD2003b Informe mensual ELITES del Bajo Urubamba. Red de Servicios de Salud La Convención.Abril.2003c Informe mensual ELITES del Bajo Urubamba. Ámbito Kamisea - Timpía. Ruta I (segundaintervención). Mayo.ERM2001 Estudio de impacto ambiental: Proyecto Camisea Lote 88.www.mem.gob.pe/wmem/publica/aa/estudios/proyectocamisea/proyectocamiseaEspinoza, R. y B. Huertas2003 Evaluación social del proyecto Camisea y defensa de los pueblos indígenas autoaislados. Informe preparado por encargo de APRODEH.Feather, C.J.2002 Peru: Camisea gas project undermines the rights of indigenous peoples. En WRMBulletin, Nº 62.Fernández, W. O.P.1952 Cincuenta años en la selva amazónica. Madrid: Imprenta y Litografía Juan Bravo.Ferrero, A. OP1967 Los Machiguengas. Tribu selvática del sur-oriente peruano. Puerto Maldonado: Institutode Estudios Tropicales “Pío Aza”.García Hierro, P.2002 Territorios Indígenas: tocando a las puertas del Derecho. En Revista de Indias, Vol LXI(223). Madrid.Gerencia de EHS y comunidades nativas2002 Plan de contingencia antropológico para poblaciones en contacto inicial o enaislamiento, Folleto de Pluspetrol Perú Corporation S.A., febrero.Goodland, R.2003 Perú: Proyecto de Gas Natural de Camisea: Evaluación independiente de las prioridadessociales y ambientales, Informe preparado para WWF, CI, TNC y el Smithsonian Institute.Grohs, W.1974 Los indios del alto amazonas del siglo XVI al XVII. Bonn: Estudios AmericanistasGTCI-CONAPA2003 Estudio antropológico de la reserva territorial del Estado a favor de los grupos étnicosen aislamiento voluntario y contacto inicial Kugapakori, Nahua, Nanti y otros. Lima.228Gugelmin, S. y otros2002 Physical growth of 5 to 10 year old Xavante Indian children in Matto Grosso.

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