Evidencia de cobertura - Simply Healthcare Plans

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Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 1: Afiliado nuevo 2Sección 4.2: Existen distintas maneras de pagar la prima de su plan. ..................................11Sección 4.3: ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .......................12SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliación al plan ..................... 12Sección 5.1:Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobreusted .................................................................................................................12SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal desalud ..................................................................................................... 13Sección 6.1: Nos aseguramos de proteger su información de salud .....................................13SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan ....................... 14Sección 7.1: ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? .........................................14

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 1: Afiliado nuevo 3SECCIÓN 1Sección 1.1:IntroducciónUsted está afiliado actualmente a Simply Care (HMO SNP),que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan deNecesidades Especiales)Usted está cubierto por Medicare y eligió recibir su cobertura de atención de la salud y demedicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Simply Care (HMO SNP).Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Simply Care (HMO SNP) es un planespecializado Medicare Advantage (un “Plan de Necesidades Especiales” de Medicare), lo quesignifica que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales deatención médica. Simply Care (HMO SNP) está diseñado específicamente para personas queviven en una institución (como un hogar de convalecientes) o que necesitan un nivel de atenciónque normalmente se proporciona en un hogar de convalecientes.Nuestro plan incluye acceso a una red de proveedores que se especializan en tratar pacientes quenecesitan este nivel de atención de enfermería. Como afiliado al plan, usted obtiene beneficiosespecialmente hechos a la medida y toda su atención coordinada a través de nuestro plan.Como todos los planes de salud de Medicare, este Plan de Necesidades Especiales está aprobadopor Medicare y administrado por una compañía privada.Sección 1.2:¿De qué trata el manual de la Evidencia de Cobertura?Este manual Evidencia de Cobertura ofrece información sobre cómo recibir la atenciónmédica y los medicamentos recetados cubiertos de Medicare a través de nuestro plan. Estemanual le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted pagacomo afiliado al plan.Este plan, Simply Care (HMO SNP), es ofrecido por Simply Healthcare Plans, Inc. (Cuando estaEvidencia de Cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa Simply Healthcare Plans, Inc.Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, significa Simply Care (HMO SNP).)Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y los serviciosmédicos y a los medicamentos recetados que tendrá disponibles como afilado a Simply Care(HMO SNP).Sección 1.3:¿Qué información contiene este capítulo?Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para conocer: ¿Qué lo hace elegible para estar afiliado al plan? ¿Cuál es el área de servicio de su plan? ¿Qué documentos recibirá de nuestra parte? ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? ¿Cómo mantiene actualizada la información de su registro de afiliado?

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 1: Afiliado nuevo 5Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro planNuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades especiales de personas que necesitanun nivel de atención que normalmente se proporciona en un hogar de convalecientes.Para ser elegible para nuestro plan, usted debe vivir en uno de los hogares de convalecientes denuestra red. Esta es una lista de los hogares de convalecientes de nuestra red:Whispering Oaks,The Abbey Rehabilitation & Nursing Center,Zephyr Haven Health & Rehab Center, Inc.,Bartow Center,Evergreen Wood Health & Rehabilitation CenterSección 2.2:¿Qué son las Partes A y B de Medicare?La primera vez que se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de los servicioscubiertos bajo las Partes A y B de Medicare. Recuerde:La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios ofrecidos porproveedores institucionales como hospitales (para servicios de internación), instalacionesde enfermería especializada o agencias de atención médica en el hogar.La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (comoservicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos artículos (como equiposmédicos duraderos y suministros).Sección 2.3:Ésta es el área de servicio del plan Simply Care (HMO SNP)Aunque Medicare es un programa Federal, Simply Care (HMO SNP) está disponible solo paralas personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para mantener su afiliación anuestro plan, debe continuar viviendo en dicha área de servicio. El área de servicio se describea continuación.Nuestra área de servicio incluye estos condados en Florida: Hillsborough, Hernando, Pasco,Pinellas y Polk.Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Departamento de Serviciospara Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).Cuando se mude, tendrá un Periodo Especial de Inscripción que le permitirá cambiar alPrograma Medicare Original o afiliarse a un plan de salud o de medicamentos de Medicare queesté disponible en su nuevo lugar.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 1: Afiliado nuevo 6SECCIÓN 3Sección 3.1:¿Qué otros documentos recibirá de nuestra parte?Tarjeta de afiliación al plan: úsela para obtener todos losservicios médicos y medicamentos recetados cubiertosMientras esté afiliado a nuestro plan, deberá usar su tarjeta de afiliación de nuestro plan cada vezque reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para los medicamentos recetados que obtengaen las farmacias de la red. Esta es una tarjeta de afiliación de muestra para que vea cómo será lasuya:Mientras esté afiliado a nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicarepara recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica derutina y los servicios de hospicio). Guarde esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso deque la necesite más adelante.Esto es muy importante por la siguiente razón: si recibe los servicios cubiertos con la tarjetaroja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliación de Simply Care (HMOSNP) mientras esté afiliado al plan, es posible que tenga que pagar el costo completo.Si llegan a robarle su tarjeta de afiliación del plan, o se le pierde o se daña, comuníqueseinmediatamente con el Departamento de Servicios para Afiliados y le enviaremos una tarjetanueva. (Los números telefónicos del Departamento de Servicios para Afiliados se encuentran enla parte de atrás de este manual.)Sección 3.2:El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía de todoslos proveedores de la red del plan¿Qué son los “proveedores de la red”?Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la atención de la salud,grupos médicos, hospitales y otros centros de servicios médicos que tienen un acuerdo con

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 1: Afiliado nuevo 7nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total.Hemos coordinado que dichos proveedores ofrezcan los servicios cubiertos a los afiliados denuestro plan.¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red ya que, con limitadasexcepciones, debe usar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos mientrasesté afiliado a nuestro plan. La red de proveedores está diseñada para cubrir las necesidades delos beneficiarios de Medicare que requieren servicios de Atención a Largo Plazo (LTC, LongTerm Care). La subred de servicios de atención médica prolongada incluye proveedoresadicionales que ofrecen servicios en establecimientos o en el hogar, como proveedores deatención médica en el hogar, hogares de convalecientes, establecimientos de cohabitación conasistencia, podólogos, servicios de laboratorio, servicios móviles de diagnóstico y otrosespecialistas. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgente cuando la red noestá disponible (generalmente cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera delárea, y los casos en que Simply Care (HMO SNP) autoriza el uso de proveedores que nopertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus serviciosmédicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura en caso de emergencia,fuera de la red y fuera del área.Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una alDepartamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte deatrás de este manual). En el Departamento de Servicios para Afiliados también puede solicitarmás información sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos. También puede consultarel Directorio de Proveedores y Farmacias en la dirección www.mysimplymedicare.com, odescargarlo de este sitio web. Tanto el Departamento de Servicios para Afiliados como el sitioweb pueden ofrecerle información actualizada acerca de cambios en los proveedores de nuestrared.Sección 3.3:El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía de lasfarmacias en nuestra red¿Qué son las “farmacias de la red”?Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias le proporcionan una lista completa de lasfarmacias de nuestra red, esto implica todas las farmacias que acordaron cubrir las recetas demedicamentos cubiertos de los afiliados a nuestro plan.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 1: Afiliado nuevo 8¿Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red?Puede usar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red quedesee usar. Esto es importante ya que, con algunas excepciones, debe surtir sus recetas en algunade las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una alDepartamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte deatrás de este manual). En cualquier momento puede comunicarse con el Departamento deServicios para Afiliados para solicitar información actualizada acerca de los cambios en la red defarmacias. También puede encontrar la información en nuestro sitio web enwww.mysimplymedicare.com.Sección 3.4:Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del planEl plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar la denominamos“Lista de Medicamentos”. Esta lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D estáncubiertos por Simply Care (HMO SNP). El plan selecciona estos medicamentos, con la ayuda deun equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos porMedicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Simply Care (HMO SNP).La Lista de Medicamentos explica si existen normas que restringen la cobertura de algunosmedicamentos.Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información máscompleta y actualizada acerca de los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan(www.mysimplymedicare.com) o comunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados(los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).Sección 3.5:La Explicación de Beneficios (EOB, Explanation of Benefits):es un informe que resume los pagos que se han hecho porsus medicamentos recetados de la Parte DCuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informeresumido para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentosrecetados de la Parte D. Este informe resumido se conoce como Explicación de Beneficios (EOB,Explanation of Benefits).La Explicación de Beneficios le explica la cantidad total que ha gastado en sus medicamentosrecetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de ellos durante elmes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le ofrecemás información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarle a mantener unregistro de la cobertura de sus medicamentos.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 1: Afiliado nuevo 9También se encuentra disponible un resumen de la Explicación de Beneficios a solicitud. Paraobtener una copia, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).SECCIÓN 4Sección 4.1:Su prima mensual de Simply Care (HMO SNP)¿Cuánto debe pagar por la prima de su plan?Como afiliado de nuestro plan, debe pagar una prima mensual del plan. Para el año 2013, laprima mensual de Simply Care (HMO SNP) es de $24.80. Además, debe seguir pagando suprima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otras personas paguen la prima de laParte B por usted).En algunos casos, la prima de su plan puede ser menor.El programa de “Ayuda Adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar susmedicamentos. En la Sección 7 del Capítulo 2 se ofrece más información sobre este programa. Sireúne los requisitos, la inscripción en el programa podría reducir su prima mensual del plan.Si usted ya está inscrito y recibe ayuda de alguno de dichos programas, la información acercade las primas en esta Evidencia de Cobertura podría no aplicarse a usted. Hemos incluido undocumento separado, denominado “Cláusula de la Evidencia de Cobertura para las personas quereciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos” (que también se conoce como “Cláusulapara el Subsidio por Bajos Ingresos” o “Cláusula LIS”), que le da información sobre su coberturade medicamentos. Si no tiene esta cláusula, comuníquese con el Departamento de Servicios paraAfiliados y solicite la “Cláusula LIS”. (Los números telefónicos del Departamento de Serviciospara Afiliados se encuentran en la parte de atrás de este manual.)En algunos casos, la prima de su plan puede ser mayor.En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor que la cantidad que figuraanteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía debido a que no seinscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles porprimera vez o debido a que tuvieron un período de 63 días consecutivos o más sin unacobertura “acreditable” de medicamentos recetados. (“Acreditable” significa que seespera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio y como mínimo, la mismacantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.) Para estosafiliados, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. Lacantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su multa porinscripción tardía.o En el caso de que deba pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de lamulta dependerá de cuánto se tardó en inscribirse en la cobertura de

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 1: Afiliado nuevo 10medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después deser elegible. La Sección 10 del Capítulo 6 explica la multa por inscripción tardía.o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, se le podría desafiliar delplan.Muchos afiliados deben pagar otras primas de MedicareAdemás de pagar la prima mensual del plan, muchos afiliados deben pagar otras primas deMedicare. Como se explica anteriormente en la Sección 2, para reunir los requisitos para nuestroplan usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare.Por esa razón, algunos afiliados del plan (quienes no reúnen los requisitos para quedar exentos dela prima para la Parte A) pagan una prima para la Parte A de Medicare. Adicionalmente, lamayoría de los afiliados al plan pagan una prima para la Parte B de Medicare. Usted debecontinuar pagando sus primas de Medicare para seguir estando afiliado al plan.Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si suingreso es de $85,000 o superior para una persona (o personas casadas que hacen lapresentación por separado) o $170,000 o superior para parejas casadas, usted debe pagar unacantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cobertura de laParte D de Medicare.Si está obligado a pagar la cantidad adicional y no lo hace, se le desafiliará delplan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, leenviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional.Si desea más información acerca de las primas de la Parte D en relación con el ingreso,consulte la Sección 11 en el Capítulo 4 de este manual. Además, puede visitar el sitioweb http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios con TTYdeben marcar 1-800-325-0778.Su copia de Medicare y Usted de 2013 ofrece información sobre las primas de Medicare en lasección denominada “Costos de Medicare 2013”. Allí se explica cómo difieren las primas de laParte B y la Parte D de Medicare para las personas con ingresos diferentes. Todas las personasque tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Losnuevos afiliados a Medicare la reciben dentro del mes de la inscripción. También puededescargar una copia de Medicare y Usted de 2013 del sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa telefónicamente al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las personas conTTY deben marcar 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 1: Afiliado nuevo 11Sección 4.2:Existen distintas maneras de pagar la prima de su plan.Hay dos maneras en las que puede pagar la prima de su plan, mediante una factura mensual ocon una deducción automática de su cheque del Seguro Social. Su solicitud de afiliación teníauna sección para seleccionar una opción de pago. Si no seleccionó una opción de pago, recibirála factura mensualmente. Si desea cambiar la manera como paga la prima de su plan,comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al número telefónicoque se encuentra en la parte de atrás.Si decide cambiar la manera de pagar su prima, la entrada en vigencia de su nuevo método depago puede demorar hasta tres meses. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método depago, usted es responsable de garantizar que la prima de su plan se pague oportunamente.Opción 1. Puede pagar con cheque.Los cheques para pagar las primas deben ir a nombre de Simply Healthcare Plans, Inc. y serrecibidos el sexto día del mes a más tardar.Entregue o envíe por correo el pago de su multa mensual a:Simply Healthcare Plans, Inc.1701 Ponce de Leon Blvd.Coral Gables, FL 33134Attn: BillingOpción 2. Se puede deducir el pago de la prima de su cheque mensual del SeguroSocial.Puede solicitar que la prima del plan se deduzca de su cheque del Seguro Social. Comuníquesecon el Departamento de Servicios para Afiliados para obtener más información sobre cómopagar su prima del plan de esta manera. Nos complacerá poder ayudarle a programar este débito.(Los números telefónicos del Departamento de Servicios para Afiliados se encuentran en la partede atrás de este manual.)Qué hacer en caso de tener problemas para pagar la prima del planSu prima del plan vence en nuestra oficina el sexto día de cada mes. Si no recibimos el pago dela prima de su plan antes del sexto día del mes, le enviaremos una notificación para que ponga aldía su cuenta.En caso de tener problemas para pagar la prima a tiempo, comuníquese con el Departamento deServicios para Afiliados para saber si le podemos recomendar programas que le ayuden con ella.(Los números telefónicos del Departamento de Servicios para Afiliados se encuentran en la partede atrás de este manual.)

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 1: Afiliado nuevo 12Si piensa que dimos por terminada su afiliación por error, tiene el derecho de solicitarnos quereconsideremos esta decisión mediante la presentación de una queja. La Sección 10 del Capítulo9 de este manual le explica cómo presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia fuerade su control que le impidió pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitara Medicare que reconsidere esta decisión llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048.Sección 4.3:¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan duranteel año. Si la prima mensual del plan cambia para el año próximo, le informaremos en septiembrey el cambio entrará en vigencia desde el 1 de enero.Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año.Esto sucede si es elegible para el programa Ayuda Adicional o si pierde la elegibilidad para elprograma de Ayuda Adicional durante el año. Si un afiliado es elegible para la Ayuda Adicionalcon los costos de los medicamentos recetados, el programa de Ayuda Adicional pagará parte dela prima mensual del plan del afiliado. Por lo tanto, un afiliado que es elegible para la AyudaAdicional durante el año comenzaría a pagar menos por su prima mensual. El afiliado que pierdala elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar su prima mensual completa. Podráconocer más acerca del programa de Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7.SECCIÓN 5Sección 5.1:Mantenga actualizado su registro de afiliación al planCómo ayudar a garantizar que tengamos información precisasobre ustedSu registro de afiliación tiene información contenida en su solicitud de afiliación, incluidos sudirección y número telefónico. Muestra la cobertura específica de su plan y su Proveedor deAtención Primaria.Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener suinformación personal correcta. Dichos proveedores de la red usan su registro de afiliaciónpara conocer los servicios y medicamentos que están cubiertos y las cantidades del costocompartido. Por consiguiente, es muy importante que nos ayude a mantener su informaciónactualizada.Infórmenos sobre los siguientes cambios:Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono.Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de suempleador, el empleador de su cónyuge, compensación al trabajador o Medicaid).Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidenteautomovilístico.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 1: Afiliado nuevo 13Si fue admitido en un hogar de convalecientes.Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de lared.Si cambia la persona responsable designada (por ejemplo, el cuidador).Si está participando en un estudio de investigación clínica.Si cambia alguna de esta información, comuníquese con el Departamento de Servicios paraAfiliados para informarnos (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de estemanual).Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura deseguros que tenga usted y espere nuestra llamada telefónica.Medicare exige que recopilemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguromédico o de medicamentos que usted pueda tener. Esto se debe a que debemos coordinarcualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios dentro de nuestro plan. (Para obtener másinformación acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consultela Sección 7 de este capítulo.)Una vez al año le enviaremos una carta sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o demedicamentos que usted tenga y nos comunicaremos con usted por vía telefónica para recopilarinformación relacionada. Lea toda la información detenidamente. Si es correcta, no deberá hacernada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no se encuentra allí,comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados. También puede informarlescuando se comuniquen con usted por teléfono (los números telefónicos se encuentran en la partede atrás de este manual).SECCIÓN 6Sección 6.1:Protegemos la privacidad de su información personalde saludNos aseguramos de proteger su información de saludLas leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos e informaciónpersonal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud como lo exigen estasleyes.Si desea más información acerca de cómo protegemos su información personal de salud, consultela Sección 1.4 en el Capítulo 8 de este manual.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 1: Afiliado nuevo 14SECCIÓN 7Cómo funcionan los otros seguros con nuestro planSección 7.1:¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura grupal de su empleador), existen normasestablecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguroque paga primero se conoce como “pagador primario” y paga hasta el límite de su cobertura. Elotro es el “pagador secundario”, y solo paga si existe algún costo pendiente que el pagadorprimario no haya cubierto. El pagador secundario podría no pagar todos los costos que no esténcubiertos por su plan.Las siguientes normas se aplican a la cobertura del plan de salud grupal de su empleador osindicato: Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.Si su cobertura proviene de su empleador o del empleador de un miembro de su familia,el que paga primero dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga elempleador y si usted tiene Medicare por su edad, por una discapacidad o porque padeceenfermedad renal en etapa terminal (ESRD, end stage renal disease):o Si tiene menos de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar está trabajando,su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si por lo menosun empleador de su plan de empleadores múltiples, tiene más de 100 empleados.o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge está trabajando, su plan pagaprimero si el empleador tiene 20 o más empleados o si por lo menos un empleadorde su plan de empleadores múltiples, tiene más de 20 empleados.Si tiene Medicare porque tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), su plan pagaprimero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare.Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por servicios relacionados con cada tipo: Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automóvil). Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automóvil) Seguro médico para mineros (“pulmón negro”). Compensación al trabajador.Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solopagan después de que Medicare, su plan de salud grupal o Medigap hayan pagado.Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quiénpaga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, comuníquese con elDepartamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte deatrás de este manual). Tal vez deba darle a su otro seguro su número de identificación deMedicare (después de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correcta ypuntualmente.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 15Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantesSECCIÓN 1 Contactos de Simply Care (HMO SNP) (cómo comunicarse connosotros y con el Departamento de Servicios para Afiliados delplan) ...................................................................................................... 16SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente delprograma federal Medicare) .................................................................. 24SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud(ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas acercade Medicare) ......................................................................................... 26SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado porMedicare para controlar la calidad de la atención de las personascon Medicare) ....................................................................................... 27SECCIÓN 5 Seguro Social ........................................................................................ 28SECCIÓN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que ofrece ayudacon los costos médicos a algunas personas de bajos recursos eingresos limitados) ................................................................................ 29SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a las personasa pagar sus medicamentos recetados .............................................. 30SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación paraFerroviarios ......................................................................................... 33SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico de unempleador? .......................................................................................... 33

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 16SECCIÓN 1Contactos de Simply Care (HMO SNP)(cómo comunicarse con nosotros y con el Departamentode Servicios para Afiliados del plan)Cómo ponerse en contacto con el Departamento de Serviciospara Afiliados de nuestro planPara recibir ayuda con reclamos o facturación, o si tiene preguntas sobre la tarjeta del afiliado,llame o escriba al Departamento de Servicios para Afiliados de Simply Care (HMO SNP).Será un placer ayudarle.Departamento de Servicios para AfiliadosLLAME AL 1-877-577-0115Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.El Departamento de Servicios para Afiliados también tiene serviciosde intérprete de idiomas gratis disponibles para las personas que nohablan inglés.TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.FAX 1-877-577-0114ESCRIBA A 1701 Ponce de Leon Boulevard, Coral Gables, FL 33134SITIO WEBwww.mysimplymedicare.com

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 17Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisiónde cobertura acerca de su atención médicaUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura,o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea más informaciónacerca de cómo solicitar decisiones de cobertura de atención médica, consulte el Capítulo 9(Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros.Decisiones de cobertura de atención médicaLLAME AL 1-877-577-0115Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.FAX 1-877-577-0114ESCRIBA A 1701 Ponce de Leon Boulevard, Coral Gables, FL 33134SITIO WEBwww.mysimplymedicare.com

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 18Cómo comunicarse con nosotros para presentar unaapelación relacionada con su atención médicaLa apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión decobertura que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo presentar unaapelación relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene unproblema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Apelaciones para atención médicaLLAME AL 1-877-577-0115Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.TTY 711FAX 1-877-577-0114Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.ESCRIBA A 1701 Ponce de Leon Boulevard, Coral Gables, FL 33134SITIO WEBwww.mysimplymedicare.com

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 19Cómo comunicarse con nosotros para presentar una quejaacerca de su atención médicaPuede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, o unaqueja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de quejas no incluye disputas sobre pagoso cobertura. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, debe consultar lasección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca decómo presentar una queja relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Quéhacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Quejas acerca de la atención médicaLLAME AL 1-877-577-0115Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.FAX 1-877-577-0114ESCRIBA A 1701 Ponce de Leon Boulevard, Coral Gables, FL 33134SITIO WEB DEMEDICAREPuede presentar una queja relacionada con Simply Care (HMO SNP)directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare através de Internet, visitewww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 20Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de coberturaacerca de sus medicamentos recetados de la Parte D.Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura,o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si deseamás información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura acerca de los medicamentosrecetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte DLLAME AL 1-877-577-0115Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.FAX 1-877-577-0114ESCRIBA A 1701 Ponce de Leon Boulevard, Coral Gables, FL 33134SITIO WEBwww.mysimplymedicare.com

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 21Cómo comunicarse con nosotros para presentar unaapelación acerca de los medicamentos recetados de la Parte DLa apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión decobertura que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo presentar unaapelación relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9(Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Apelaciones para los medicamentos recetados de la Parte DLLAME AL 1-877-577-0115Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.FAX 1-877-577-0114ESCRIBA A 1701 Ponce de Leon Boulevard, Suite 300, Coral Gables, FL 33134SITIO WEBwww.mysimplymedicare.com

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 22Cómo comunicarse con nosotros para presentar una quejaacerca de los medicamentos recetados de la Parte DPuede presentar una queja sobre nuestro plan o una de nuestras farmacias de la red, o unaqueja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de quejas no incluye disputas sobre pagoso cobertura. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, debe consultar lasección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca decómo presentar una queja relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D,consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura,apelaciones, quejas)).Quejas acerca de los medicamentos recetados de la Parte DLLAME AL 1-877-577-0115Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.FAX 1-877-577-0114ESCRIBA A 1701 Ponce de Leon Boulevard, Coral Gables, FL 33134SITIO WEB DEMEDICAREPuede presentar una queja relacionada con Simply Care (HMO SNP)directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare através de Internet, visitewww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 23Dónde enviar la solicitud de pago de la parte del costo que noscorresponde por la atención médica o un medicamento recibidoSi desea más información acerca de situaciones en las que necesite solicitar un reembolsoo pagar una factura recibida de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos elpago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos omedicamentos cubiertos).Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos parte de susolicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Solicitudes de pagoLLAME AL 1-877-577-0115Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horariode atención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.Del 15 de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestrohorario de atención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.Puede dejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.FAX 1-877-577-0114ESCRIBA A 1701 Ponce de Leon Boulevard, Coral Gables, FL 33134SITIO WEBwww.mysimplymedicare.com

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 24SECCIÓN 2Medicare(cómo obtener ayuda e información directamente delprograma federal Medicare)Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 o más años de edad,algunas personas menores de 65 con discapacidades, y personas con enfermedad renal enetapa terminal (insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o trasplante de riñón).La agencia federal que está a cargo del programa Medicare es Centros de Servicios deMedicare y Medicaid (CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services). Esta agencia tieneun contrato con las organizaciones de Medicare Advantage que nos incluye a nosotros.MedicareLLAME AL 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227TTY 1-877-486-2048Las llamadas a este número son gratuitas.Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.SITIO WEBLas llamadas a este número son gratuitas.http://www.medicare.govÉste es el sitio web oficial del gobierno de Medicare. Le ofreceinformación actualizada sobre Medicare y temas actuales deMedicare. También tiene información sobre hospitales, hogares deconvalecientes, médicos, agencias de atención médica en el hogar ycentros de diálisis. Allí hay manuales que puede imprimirdirectamente desde su equipo. También puede encontrar los contactosde Medicare en su estado.El sitio web de Medicare también cuenta con información detalladaacerca de sus opciones de elegibilidad e inscripción en Medicare conlas siguientes herramientas:Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporcionainformación del estado de elegibilidad de Medicare.Buscador de planes de Medicare: Proporciona informaciónpersonalizada acerca de los planes de medicamentos recetadosde Medicare, planes de salud de Medicare, y las pólizas

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 25Medigap (seguro complementario a Medicare) disponibles ensu área. Estas herramientas proporcionan un cálculo de lo quepodría ser su desembolso personal en diferentes planes deMedicare.También puede usar el sitio web para informar a Medicare acerca decualquier queja que tenga respecto de Simply Care (HMO SNP):Informe a Medicare acerca de su queja: Puede presentaruna queja relacionada con Simply Care (HMO SNP)directamente a Medicare. Para presentar una queja aMedicare, visitewww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.Medicare toma sus quejas con seriedad y usará estainformación para mejorar la calidad del programa Medicare.Si no tiene un computador, puede solicitar ayuda en la biblioteca o enel centro para personas mayores de su localidad. Allí le permitiránusar los equipos para visitar este sitio web. También puede llamar aMedicare e indicarles la información que está buscando. Ellosencontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se laenviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarioscon TTY deben marcar 1-877-486-2048.)

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 26SECCIÓN 3Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros deSalud(ayuda gratuita, información y respuestas a suspreguntas acerca de Medicare)El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, State Health InsuranceAssistance Program) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado.En Florida, el programa SHIP se llama SHINE.SHINE es independiente (no tiene conexión con ninguna aseguradora o plan médico). Es unprograma del estado que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría local gratuitasobre seguros de salud a las personas con Medicare.Los asesores de SHINE pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con Medicare.Pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su atenciónmédica o tratamiento, y a solucionar los problemas con las facturas de Medicare. Los asesoresde SHINE también pueden ayudarle a comprender las opciones de planes de Medicare yresponder preguntas acerca del cambio de plan.SHINE, el programa SHIP en FloridaLLAME AL 1-800-963-5337850-414-2000 (local)TTY 1-800-955-8770Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.ESCRIBA A 4040 Esplande Way, Suite 270, Tallahassee, FL 32399-7000SITIO WEBwww.floridashine.org

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 28SECCIÓN 5Seguro SocialEl Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de encargarse de la afiliación aMedicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o más, o con discapacidades oenfermedad renal en etapa terminal y que cumplan con ciertas condiciones, son elegibles paratener Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción a Medicare esautomática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El SeguroSocial se encarga del proceso de inscripción a Medicare. Para solicitar Medicare, puedecomunicarse con el Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.El Seguro Social también se ocupa de determinar quién debe pagar una cantidad adicional porla cobertura de medicamentos de la Parte D debido a un ingreso superior. Si recibe una cartadel Seguro Social informándole que debe pagar esta cantidad adicional y tiene preguntasrelacionadas con ella, o si su ingreso disminuyó por un acontecimiento que cambió su vida,puede comunicarse con el Seguro Social y solicitar una reconsideración.Seguro SocialLLAME AL 1-800-772-1213TTY 1-800-325-0778Las llamadas a este número son gratuitas.Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Socialpara escuchar la información grabada y hacer algunos trámitesdurante las 24 horas.Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.SITIO WEBhttp://www.ssa.gov

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 29SECCIÓN 6Medicaid(programa conjunto federal y estatal que ofrece ayudacon los costos médicos a algunas personas de bajosrecursos e ingresos limitados)Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ofrece ayuda para gastos médicos aciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare tambiénreúnen los requisitos para participar en el programa de Medicaid.Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas conMedicare a pagar sus costos de Medicare, como sus primas de Medicare. Estos “Programa deAhorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinerocada año:Beneficiario de Medicare Elegible (QMB, Qualified Medicare Beneficiary) Ayuda apagar las primas de las Partes A y B de Medicare, y otros costos compartidos (como losdeducibles, el coaseguro y los copagos). (Algunas personas con QMB también sonelegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (QMB+).)Beneficiario de Medicare con Ingresos Bajos Especificados (SLMB, Specified Low-Income Medicare Beneficiary): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunaspersonas con SLMB también son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid(SLMB+).) Persona Elegible (QI, Qualifying Individual): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Trabajadores Discapacitados Elegibles (QDWI, Qualified Disabled & WorkingIndividuals) Ayuda a pagar las primas de la Parte A.Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con la Agenciade Administración de la Atención Médica de Florida.Agencia de Administración de la Atención Médica de FloridaLLAME AL 1-888-419-3456Las llamadas a este número son gratuitas.Programa de la Defensoría Ciudadana – Tallahassee:850-922-7671TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y es solopara personas con dificultades auditivas o de voz.ESCRIBA A 2727 Mahan Drive, Tallahassee, FL 32308Programa de la Defensoría Ciudadana – Tallahassee:SITIO WEB1940 N. Monroe Street, Tallahassee, FL 32339www.ahca.myflorida.com

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 30SECCIÓN 7Información acerca de programas para ayudar a laspersonas a pagar sus medicamentos recetadosPrograma de “Ayuda Adicional” de MedicareMedicare proporciona “Ayuda Adicional” para pagar el costo de medicamentos recetados apersonas con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y valores, perono su casa o su carro. Si usted reúne los requisitos, recibirá ayuda para pagar la prima mensualdel plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los copagos de medicamentosrecetados. Esta Ayuda Adicional también se tendrá en cuenta para su desembolso personal.Las personas con ingresos y recursos limitados podrían ser elegibles para recibir AyudaAdicional. Algunas personas son elegibles automáticamente para la Ayuda Adicional y nonecesitan inscribirse. Medicare les envía una carta a las personas que son elegiblesautomáticamente para la Ayuda Adicional.Es posible que usted reúna los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar las primas y loscostos de los medicamentos recetados. Para saber si usted puede obtener ayuda adicional, llame a: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Las personas con TTY deben marcar 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes aviernes. Las personas con TTY deben marcar 1-800-325-0778; oLa Oficina de Medicaid de su estado. (Consulte la información de contacto en la Sección6 de este capítulo.)Si cree que es elegible para la Ayuda Adicional y cree que está pagando una cantidad de costocompartido incorrecto al recibir su receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un procesoque le permite solicitar ayuda para obtener pruebas sobre cuál es su nivel de copago adecuado o,si ya tiene pruebas, que nos las proporcione.Puede mostrar prueba de la Ayuda Adicional en la farmacia con alguno de los siguientesdocumentos:Una copia de su tarjeta de Medicaid con su nombre y fecha de elegibilidad durante unmes posterior a junio del año calendario anterior;Una de las cartas siguientes de la Administración del Seguro Social (SSA, Social SecurityAdministration) que muestre el estado de la ayuda adicional (Información importante,Carta de adjudicación, Notificación de cambio, o Notificación de MEDIDA);Una copia de un documento estatal que confirme el estado activo en Medicaid duranteun mes posterior a junio del año calendario anterior.Una impresión del archivo de inscripción electrónico estatal que muestre el estadoen Medicaid durante un mes posterior a junio del año calendario anterior.Una carta de la SSA mostrando que la persona recibió SSI.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 31Una remisión del establecimiento que muestre el pago de Medicaid de un mes calendariocompleto para dicha persona durante un mes posterior a junio del año calendario anterior.Una copia de un documento estatal que confirme el pago de Medicaid en favor de lapersona al establecimiento por un mes calendario completo posterior a junio del añocalendario anterior.Una impresión de la pantalla de los sistemas de Medicaid de su Estado que muestre elestado institucional de la persona basado en una permanencia de por lo menos un mescalendario completo para efectos de pago de Medicaid durante un mes posterior a juniodel año calendario anterior.Esta prueba de ayuda adicional debe ser confirmada por un farmacéutico, un representante de losCMS, un funcionario de la Oficina Estatal de Medicaid, o un asesor de beneficios de SimplyHealthcare Plans, Inc. La prueba de ayuda adicional también debe refleja la fecha del periodo encuestión.Cuando hayamos actualizado su información en la farmacia, podrá enviar prueba por correo a lasiguiente dirección para mantener este nivel de copago:Simply Healthcare Plans, Inc.1701 Ponce de Leon BoulevardCoral Gables, FL 33134También haremos seguimiento con una carta que le enviaremos para solicitar que la prueba seaenviada por correo a nuestras oficinas en un lapso de 30 días a partir de la fecha de dicha carta.Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (losnúmeros telefónicos están en la parte de atrás de este manual).Cuando recibamos la prueba que muestre el nivel de su copago, actualizaremos nuestrosistema de manera que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga la próxima recetaen la farmacia. Si pagó de más por su copago, le reembolsaremos la cantidadcorrespondiente. De cualquier manera, le enviaremos un cheque con la cantidad delsobrepago o deduciremos copagos futuros. Si la farmacia no ha recibido su copago y lotiene anotado en sus registros como deuda, le pagaremos directamente a la farmacia. Si elestado paga en nombre suyo, le pagaremos directamente al estado. Si tiene algunapregunta, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).Programa de Medicare de descuentos durante el período sin coberturaEl Programa de Medicare de descuentos durante el período sin cobertura está disponible en todoel país. Como Simply Care (HMO SNP) ofrece cobertura adicional en la Etapa de Periodo sinCobertura, habrá veces en las que su desembolso personal será menor que los costos descritosaquí. Consulte la Sección 6 del Capítulo 6 para obtener más información sobre su coberturadurante la Etapa de Periodo sin Cobertura.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 32El Programa de Medicare de descuentos durante el Período sin Cobertura proporcionadescuentos del fabricante en los medicamentos de marca a los afiliados inscritos en la Parte Dque han llegado al periodo sin cobertura y no reciben “Ayuda Adicional” Un descuento de 50%sobre el precio negociado (sin incluir los costos por entrega y vacunación, si existieran) seencuentra disponible para los medicamentos de marca de fabricantes que hayan acordado pagarel descuento. El plan paga un 2.5% adicional y usted paga el 47.5% restante por susmedicamentos de marca.Si llega al periodo sin cobertura, automáticamente aplicaremos el descuento cuando la farmaciale facture su receta y la Explicación de Beneficios (EOB) mostrará los descuentosproporcionados. Tanto la cantidad que usted paga como la cantidad descontada por el fabricantese tienen en cuenta para el desembolso personal como si hubiera pagado esa cantidad y lo ayudaa pasar al periodo sin cobertura.Además, recibe cobertura para algunos medicamentos genéricos. Si llega al periodo sin cobertura,el plan paga 21% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 79% restante. Lacobertura para medicamentos genéricos funciona de manera diferente a la cobertura paramedicamentos de marca. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (21%)no se tiene en cuenta para el desembolso personal. Solamente cuenta la cantidad que usted pagay le ayuda a pasar al periodo sin cobertura. Por otra parte, la tarifa de suministro está incluidacomo parte del costo del medicamento.Si tiene alguna pregunta acerca de la disponibilidad de descuentos para los medicamentos queesté tomando o acerca del Programa de Medicare de descuentos durante el periodo sin coberturaen general, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).¿Qué sucede si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de las recetasmédicas? ¿Puede recibir los descuentos?No. Si recibe Ayuda Adicional, ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetadosdurante el periodo sin cobertura.¿Qué sucede si no recibe un descuento que considera que debería tener?Si cree que ha llegado al periodo sin cobertura y no recibió un descuento cuando pagó susmedicamentos de marca, debe consultar la próxima notificación de la Explicación de Beneficios(EOB, Explanation of Benefits) Si el descuento no aparece en la Explicación de Beneficios, debecomunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas son correctos y estánactualizados. Si no estamos de acuerdo que le corresponde un descuento, puede apelar. Puedeobtener ayuda para presentar una apelación por parte del Programa Estatal de Asistencia sobreSeguros de Salud (SHIP) (los números telefónicos se encuentran en la Sección 3 de este capítulo),o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana. Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 33SECCIÓN 8Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación paraFerroviariosLa Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administraprogramas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias.Si tiene preguntas acerca de los beneficios de la Junta de Jubilación para Ferroviarios,comuníquese con la agencia.Junta de Jubilación para FerroviariosLLAME AL 1-877-772-5772Las llamadas a este número son gratuitas.Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes.Si tiene un teléfono de marcación por tonos, usted dispondráde información grabada y servicios automatizados las 24horas del día, incluso los fines de semana y días festivos.TTY 1-312-751-4701Este número requiere un equipo telefónico especial y es solopara personas con dificultades auditivas o de voz.SITIO WEBLas llamadas a este número no son gratuitas.http://www.rrb.govSECCIÓN 9¿Tiene un “seguro grupal” u otro seguro médico deun empleador?Si usted (o su cónyuge) recibe los beneficios de su empleador (o el de su cónyuge) o un grupo dejubilados, comuníquese con el administrador de beneficios del empleador o sindicato o con elDepartamento de Servicios para Afiliados si tiene alguna pregunta. Puede solicitar informaciónacerca de los beneficios de salud, primas o período de inscripción de su empleador (o el de sucónyuge) o para jubilados. (Los números telefónicos del Departamento de Servicios paraAfiliados se encuentran en la parte de atrás de este manual.)Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador o plan grupal dejubilados (o el de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios del grupo.El administrador de beneficios le puede ayudar a determinar cómo funcionará su coberturaactual de medicamentos recetados con nuestro plan.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 34Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicosSECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener cobertura de atención médicacomo afiliado de nuestro plan ........................................................... 36Sección 1.1: ¿Qué son los “proveedores de la red" y los “servicios cubiertos”? .................36Sección 1.2: Normas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan ..............36SECCIÓN 2 Uso de los proveedores de la red del plan para recibiratención médica .................................................................................. 37Sección 2.1:Sección 2.2:Usted debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP, primarycare provider) para que proporcione y supervise su atención médica .............37¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la aprobaciónprevia de su médico de atención primaria? ......................................................39Sección 2.3: Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red .............40Sección 2.4:Cómo recibir atención de proveedores que no pertenecen a la red..................41SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en caso de una emergenciao necesidad urgente de atención médica ......................................... 41Sección 3.1: Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica .................................41Sección 3.2:Obtención de atención médica en caso de urgencia.........................................43SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de losservicios cubiertos? ........................................................................... 44Sección 4.1:Usted puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo de losservicios cubiertos ............................................................................................44Sección 4.2: Si nuestro plan no cubre los servicios, usted deberá pagar el costo total ........44SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa enun “estudio de investigación clínica”? ............................................. 45Sección 5.1: ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ...............................................45Sección 5.2:Cuándo usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quiénpaga qué? .........................................................................................................46

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 35SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “instituciónreligiosa no médica de atención de la salud” .................................. 47Sección 6.1: ¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de la salud? .............47Sección 6.2:¿Qué atención por parte de una institución religiosa no médica paraservicios de salud está cubierta por nuestro plan? ...........................................47SECCIÓN 7 Normas para la posesión de equipo médico duradero ..................... 48Sección 7.1:¿Será dueño de su equipo médico duradero después de hacer variospagos dentro de nuestro plan? ..........................................................................48

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 36SECCIÓN 1Lo que debe saber para obtener cobertura deatención médica como afiliado de nuestro planEste capítulo explica lo que debe saber para usar el plan de manera que su atención médica estécubierta. Le proporciona definiciones de términos y le explica las normas que deberá cumplirpara recibir los tratamientos médicos, servicios y otros cuidados médicos cubiertos por el plan.Para obtener detalles sobre qué atención médica cubre nuestro plan y cuánto debe pagarcuando recibe dicha atención, use la tabla de beneficios del siguiente capítulo, Capítulo 4(Tabla de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga).Sección 1.1: ¿Qué son los “proveedores de la red" y los “servicios cubiertos”?Las siguientes son algunas definiciones que pueden ayudarle a comprender cómo recibir laatención y los servicios que usted tiene cubiertos como afiliado de nuestro plan:Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud autorizados por elestado para proporcionar servicios y atención médica. El término “proveedores” tambiénabarca hospitales y otros centros de atención médica.Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de la atención de lasalud, grupos médicos, hospitales y otros centros de servicios médicos que tienen unacuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y su costo compartido como pago total.Hemos coordinado que dichos proveedores ofrezcan los servicios cubiertos a los afiliadosde nuestro plan. Los proveedores de la red generalmente nos facturan directamente laatención que le ofrecen a usted. Cuando consulta a un proveedor de la red, generalmentepaga solo la parte del costo que le corresponde de sus servicios.Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios de atención dela salud, y los suministros y los equipos que están cubiertos por nuestro plan. Losservicios cubiertos para atención médica se encuentran en la tabla de beneficios delCapítulo 4.Sección 1.2: Normas básicas para recibir la atención médica cubierta por el planComo plan de salud de Medicare, Simply Care (HMO SNP) debe cubrir todos los servicioscubiertos por el Programa Medicare Original y debe cumplir con las normas de cobertura delPrograma Medicare Original.Por lo general, Simply Care (HMO SNP) cubrirá su atención médica siempre y cuando: La atención que reciba esté incluida en la Tabla de beneficios médicos del plan (latabla se encuentra en el Capítulo 4 de este manual). La atención que reciba se considere necesaria por razones médicas. “Necesario porrazones médicas” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesariospara la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su problema de salud y cumplencon los estándares aceptados de la buena práctica médica

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 37Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP, primary care provider) de lared que proporciona y supervisa su atención. Como afiliado de nuestro plan, debeelegir un médico de atención primaria de la red (para obtener más información, consultela Sección 2.1 de este capítulo).o En la mayoría de las situaciones, su médico de atención primaria debe dar suaprobación previa antes de poder usar otros proveedores de la red del plan, porejemplo, especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada, o agenciasde atención médica en el hogar. A esto se le conoce como “remisión”. Si desea másinformación, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.o No es necesario que su médico de atención primaria le remita para recibir serviciosde emergencia o atención urgente. Además, existen otras clases de atención quepuede recibir sin necesitar la aprobación previa de su médico de atención primaria(para obtener más información, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).Debe recibir atención de un proveedor de la red (para obtener más información,consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, la atención que recibade un proveedor fuera de la red (un proveedor que no sea parte de la red del plan) noestará cubierta. Estas son tres excepciones:o El plan cubre los servicios de emergencia o la atención urgente que recibe de unproveedor fuera de la red. Para obtener más información y para saber qué significaservicios de emergencia o atención urgente, consulte la Sección 3 de este capítulo.o Si necesita atención médica que Medicare requiere que sea cubierta por nuestroplan y los proveedores de la red no pueden proporcionar esa atención, puederecibirla de un proveedor fuera de la red. Un proveedor fuera de la red se encargaráde coordinar sus servicios para la atención médica. Se debe obtener autorizaciónprevia del Plan ANTES de recibir los servicios. En este caso, usted pagará lo mismoque pagaría si hubiera recibido la atención de un proveedor de la red. Si desea másinformación sobre cómo obtener aprobación para consultar un médico fuera de lared, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.o Servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado deMedicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.SECCIÓN 2Uso de los proveedores de la red del plan para recibiratención médicaSección 2.1: Usted debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP, primarycare provider) para que proporcione y supervise su atención médica¿Qué es un médico de atención primaria, o PCP, y qué hace por usted?Cuando se afilia a nuestro plan, debe elegir un médico del plan para que sea su médico deatención primaria (PCP, primary care physician). Su PCP es un médico certificado cumple conlos requisitos estatales y está capacitado para proveer atención médica básica. Su Directorio de

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 38Proveedores indicará qué médicos pueden actuar como su médico de atención primaria. Comoexplicaremos más adelante, toda la atención médica básica o de rutina la obtendrá de su médicode atención primaria, quien también coordinará el resto de los servicios cubiertos que recibacomo afiliado de nuestro Plan. Por ejemplo, para ver a un especialista o recibir otros servicios oprocedimientos médicos, generalmente usted debe obtener primero la aprobación de su PCP (aesto se le conoce como obtener una “remisión” para que lo vea un especialista o para recibir losservicios o procedimientos médicos). Su PCP le ofrecerá gran parte de su atención médica y leayudará a organizar o coordinar el resto de los servicios cubiertos que recibe como afiliado denuestro Plan. Esto incluye: Radiografías Análisis de laboratorio. Terapias Atención de médicos especialistas Admisión a hospitales Atención de seguimientoLa “coordinación” de los servicios incluye la verificación o consulta con otros proveedores delplan sobre su atención médica y cómo está progresando. Si necesita ciertos tipos de servicioscubiertos o suministros, debe obtener la aprobación por anticipado de su PCP (es decir, que le déuna remisión). En algunos casos, su PCP también necesitará obtener una autorización previa (oaprobación por anticipado) del Plan. Como su PCP proveerá y coordinará su atención médica,usted deberá enviar su expediente médico anterior y demás registros a su consultorio.Cómo elegir a su médico de atención primaria (PCP)Usted recibirá un directorio de proveedores del plan al momento de su afiliación para que puedaseleccionar el médico de atención primaria que más le convenga. El médico que elija estaráimpreso en su formulario de afiliación. Puede cambiar a su PCP en cualquier momento (como seexplica más adelante en esta sección). Si desea consultar a un especialista o ir a un hospital enparticular del plan, verifique primero para asegurarse de que su PCP hace remisiones a dichoespecialista o que usa los servicios de dicho hospital. El nombre y el número telefónico de suPCP están impresos en su tarjeta de identificación del afiliado.Cómo cambiar a su médico de atención primaria (PCP)Usted puede cambiar de médico de atención primaria en cualquier momento y sin importar larazón que le motive a ello. Además, es posible que su médico de atención primaria deje depertenecer a la red de proveedores del plan, por lo que debería buscar un nuevo médico.Las solicitudes de cambio que lleguen hacia el vigésimo día del mes entrarán en vigor el primerdía del mes siguiente. Si necesita ayuda para cambiar a su médico de atención primaria o parasaber si el médico elegido está disponible y acepta nuevos pacientes, comuníquese con nuestroDepartamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115. Si usa un TTY/TDD,marque 711. Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario de atención seráde 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15 de febrero de 2013 al 30 de septiembrede 2013, nuestro horario de atención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y los sábados, domingos y festivos.Nosotros le devolveremos la llamada en el siguiente día hábil.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 39Cuando llame, asegúrese de informar al representante del Departamento de Servicios paraAfiliados si está viendo a un especialista o si está recibiendo servicios cubiertos que necesitenaprobación de su médico de atención primaria (por ejemplo, equipo médico duradero o atenciónmédica en el hogar). Una vez que cambie de PCP, el Departamento de Servicios para Afiliados leayudará a garantizar que siga obteniendo la misma atención médica especializada y otrosservicios que esté recibiendo en el momento. También se asegurarán de que el médico al quedesea cambiar esté aceptando nuevos pacientes. El Departamento de Servicios para Afiliadosmodificará su registro de afiliación para que incluya el nombre de su nuevo médico de atenciónprimaria y le dirá en qué momento entrará en vigor el cambio a su nuevo médico.El Departamento de Servicios para Afiliados le enviará una nueva tarjeta de afiliación con elnombre y el número telefónico de su nuevo PCP.Sección 2.2: ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener laaprobación previa de su médico de atención primaria?Puede recibir los servicios que se indican a continuación sin obtener la aprobación previa de sumédico de atención primaria (PCP).Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes de los senos,mamografías (radiografías del seno), pruebas de Papanicolau y exámenes pélvicos,siempre y cuando los obtenga de un proveedor de la red.Vacunas contra la gripe y la neumonía, siempre y cuando las reciba de un proveedordel plan.Servicios de emergencia que reciba de proveedores dentro o fuera de la red.Atención de urgencia que reciba de proveedores dentro o fuera de la red cuando losproveedores de la red no estén disponibles o no se pueda acceder a ellos en el momento,por ejemplo, cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.Servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado de Medicarecuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. (En lo posible,comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados antes de salir del área deservicio para que podamos ayudarle a coordinar el servicio de diálisis de mantenimientopara usted mientras se encuentre de viaje. Los números telefónicos del Departamento deServicios para Afiliados se encuentran en la parte de atrás de este manual.)Puede consultar a un especialista de la red para recibir servicios de quiropráctica ypodología cubiertos por Medicare sin necesidad de remisión. Consulte la Sección 2.1del Capítulo 4.Puede consultar a un dermatólogo de la red sin necesidad de remisión hasta cinco vecespor año calendario.Puede remitirse usted mismo a proveedores del plan para algunos exámenes de deteccióny beneficios complementarios obligatorios. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 4.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 40Sección 2.3: Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la redUn especialista es un médico que suministra servicios de atención médica para una enfermedad oparte del organismo en particular. Hay muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos: Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer. Los cardiólogos atienden a pacientes con enfermedades cardíacas.Los ortopedistas atienden a pacientes con ciertas enfermedades óseas, musculares oarticulares.Si su médico de atención primaria considera que necesita tratamiento especializado, le dará unaremisión (aprobación por anticipado) para que consulte a un especialista del plan o algún otroproveedor en particular.En algunos tipos de remisiones, es posible que su PCP deba obtener aprobación por anticipadode nuestro plan (a esto se le conoce también como “autorización previa”). Si está consultando aun especialista para su atención médica, deberá regresar con su PCP para que le dé una remisiónpara servicios adicionales.Es muy importante obtener una remisión (aprobación por anticipado) de su médico de atenciónprimaria antes de consultar a un especialista del plan o algún otro proveedor en particular. Si notiene una remisión (aprobación por anticipado) antes de recibir servicios de un especialista, esposible que usted mismo deba pagar por ellos. Si el especialista le indica que debe regresar paracontinuar con la atención médica, asegúrese primero de que la remisión (aprobación poranticipado) que obtuvo de su PCP para la primera consulta sirva para más consultas a dichoespecialista. Si no cubre más consultas, deberá obtenerse una nueva remisión (aprobación poranticipado).Si hay algún especialista específico de la red del plan que desee consultar, infórmese si sumédico de atención primaria remite pacientes a dicho especialista. Los PCP de cada plan solopueden remitirle a ciertos especialistas del plan. Por lo general, usted puede cambiar de médicode atención primaria en cualquier momento si desea consultar a un especialista del plan al cualno pueda remitirle su médico actual. Si hay algún hospital en particular de la red del plan quedesee usar, primero deberá averiguar si su médico de atención primaria, o los médicos que piensaconsultar, usan dichos hospitales.¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red se retiran de nuestroplan?En algunos casos sucede que un especialista, un hospital o algún otro proveedor de la red que leesté atendiendo se retiran del plan. Si esto llega a pasar, deberá cambiar a otro proveedor quepertenezca a la red de nuestro plan. Si hay un cambio importante en la red de proveedores de suplan, le enviaremos una carta para notificarle de ello. La notificación describe los cambios en lared de proveedores de su plan y la fecha de vigencia de dichos cambios. La notificación quereciba de nosotros tendrá información específica respecto al tipo de proveedor que se estáretirando del plan. Si en el momento está recibiendo tratamiento de un especialista que se vaya a

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 41retirar del plan, su médico de atención primaria coordinará con el plan para obtener la aprobaciónprevia para la continuidad de los servicios médicos hasta el momento en el que sea seguromédicamente coordinar la transferencia de su cuidado médico a otro especialista de la red delplan, de acuerdo con las normas de Medicare.Sección 2.4: Cómo recibir atención de proveedores que no pertenecen a la redSu médico de atención primaria o su plan deben dar aprobación por adelantado antes de queusted pueda usar proveedores que no estén en la red del plan. A esto se le conoce como“remisión”. Si no obtiene la remisión (aprobación por adelantado) antes de recibir estos serviciosde un proveedor fuera de la red, podría suceder que usted tenga que pagarlos. Los siguientes son ejemplos de servicios que podría obtener de proveedores fuera de la red:Servicios de emergencia y atención de urgencia.Servicios de diálisis renal que obtiene de centros de diálisis certificados por Medicaresolo si se trata de una emergencia o una urgencia.Cuando un proveedor de servicios especializados no está disponible en nuestra red. o Si necesita atención médica que Medicare requiere que sea cubierta por nuestroplan y los proveedores de la red no pueden proporcionar esa atención, puederecibirla de un proveedor fuera de la red. Debe obtenerse autorización del planantes de buscar la atención. En este caso, usted pagará lo mismo que pagaría sihubiera recibido la atención de un proveedor de la red. Si desea más informaciónsobre cómo obtener aprobación para consultar un médico fuera de la red, hablecon su médico de atención primaria.Si usa un proveedor fuera de la red para servicios médicos de emergencia o de urgencia, oservicios de diálisis fuera de la red, usted pagará lo mismo que pagaría si recibiera dicha atenciónde un proveedor de la red. SECCIÓN 3Cómo obtener servicios cubiertos en caso de unaemergencia o necesidad urgente de atención médicaSección 3.1: Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una?Una “emergencia médica” ocurre cuando usted, o cualquier otra persona sensata con unconocimiento promedio de medicina y salud, consideran que usted presenta síntomas querequieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de unaextremidad o la pérdida del funcionamiento de una extremidad. Los síntomas pueden ser unaenfermedad, lesión, dolor grave o problema de salud que empeora rápidamente.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 42Si tiene una emergencia médica: Busque ayuda tan pronto como le sea posible. Llame al 911 para solicitar ayuda oacuda a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame a una ambulancia si lonecesita. Usted no necesita obtener aprobación ni remisión de su médico de atenciónprimaria. Tan pronto pueda, asegúrese de que su plan ha sido informado sobre su emergencia.Debemos hacer un seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona debenllamar para informarnos acerca de su atención de emergencia, por lo general, dentro delas 48 horas. Comuníquese con su médico de atención primaria llamando al númerotelefónico en su tarjeta de identificación.¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?Puede obtener cobertura de los servicios de emergencia cuando los necesite, en cualquier lugarde Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia ensituaciones en las que llegar a la sala de emergencias de cualquier otro modo podría poner susalud en peligro. Si desea más información, consulte la Tabla de beneficios médicos en elCapítulo 4 de este manual.Si tiene una emergencia, nos comunicaremos con los médicos que ofrecen atención médica deemergencia para ayudar con la coordinación y el seguimiento de los servicios que le ofrezcan.Los médicos que le proporcionan servicios médicos de emergencia decidirán el momento enque su condición sea estable y la emergencia haya finalizado.Después de que la emergencia haya finalizado, tiene derecho a recibir atención de seguimientopara garantizar que su condición siga estable. El plan cubrirá la atención de seguimiento. Sirecibe servicios de emergencia de un proveedor fuera de la red, intentaremos coordinar queproveedores de la red se encarguen de su atención cuando su problema de salud y lascircunstancias lo permitan.¿Qué sucede si no es una emergencia médica?A veces resulta difícil saber si usted está experimentando una emergencia médica. Por ejemplo,es posible que usted vaya a una sala de emergencias pensando que su salud corre grave peligro yque el médico le diga que después de todo no se trataba de una emergencia médica. Si seconcluye que no era una emergencia, siempre y cuando usted haya considerado razonablementeque su salud estaba en grave peligro, cubriremos su atención médica.Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no era una emergencia, cubriremosatención médica adicional solo si obtiene la atención adicional de una de estas dos maneras: Acude a un proveedor de la red para obtener la atención médica adicional.– o – la atención médica adicional que recibe se considera “atención de urgencia” yusted sigue las normas para obtener dicha atención (para obtener más informaciónconsulte la Sección 3.2 a continuación).

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 43Sección 3.2: Obtención de atención médica en caso de urgencia¿Qué es la “atención de urgencia”?La “atención de urgencia” se presenta cuando hay una enfermedad, lesión o problema de saludimprevisto, pero que no es de emergencia, que requiere atención médica de inmediato. Laatención de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuerade la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles. El problema de saludimprevisto puede ser, por ejemplo, el agravamiento de una enfermedad conocida que ustedpadece.¿Qué sucede si se encuentra dentro del área deservicio del plan cuando necesita atención médicaurgente?En la mayoría de los casos, si se encuentra dentro del área de servicio del plan, cubriremos laatención médica urgente solo si recibe esta atención de un proveedor de la red y sigue las normasmencionadas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son pococomunes o extraordinarias, y los proveedores de la red no se encuentran disponiblestemporalmente, cubriremos la atención de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red.Su médico de atención primaria asignado estará disponible las 24 horas del día, los 7 días de lasemana, los 365 días del año, para responder a sus preguntas e inquietudes y guiar la atenciónmédica en función de sus necesidades. Después de las horas de trabajo y los días festivos, sumédico de atención primaria tiene cobertura telefónica las 24 horas y le responderá tan prontocomo sea posible de acuerdo con las circunstancias. Si su médico de atención primaria no estádisponible, se asegurará de que un médico titulado le ayude en su ausencia.¿Qué sucede si se encuentra fuera del área deservicio del plan cuando necesita atención médicaurgente?Cuando se encuentre fuera del área de servicio y no pueda recibir atención médica de unproveedor de la red, nuestro plan cubrirá la atención de urgencia que reciba de cualquierproveedor.Nuestro plan no cubre la atención médica urgente ni cualquier otra atención médica si recibe laatención fuera de Estados Unidos.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 44SECCIÓN 4¿Qué sucede si le facturan directamente el costo totalde los servicios cubiertos?Sección 4.1: Usted puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo de losservicios cubiertosSi pagó una cantidad mayor a su costo compartido por los servicios cubiertos, o si recibió unafactura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómosolicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por serviciosmédicos o medicamentos cubiertos) para obtener información acerca de cómo proceder.Sección 4.2: Si nuestro plan no cubre los servicios, usted deberá pagar el costototalSimply Care (HMO SNP) cubre todos los servicios médicos que son necesarios por razonesmédicas, que se encuentran en la Tabla de beneficios médicos del plan (dicha tabla se encuentraen el Capítulo 4 de este manual), y que se obtienen de acuerdo con las normas del plan. Usted esresponsable del pago del costo total de los servicios que no están cubiertos por el plan, ya seaporque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no fueronautorizados.Si tiene alguna pregunta acerca de si pagaremos algún servicio o atención médica que estéconsiderando, tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba. Si leinformamos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrirsu atención médica.El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones,quejas)) ofrece más información acerca de qué hacer si desea una decisión de cobertura denuestra parte o desea apelar una decisión que hemos tomado. También puede comunicarse con elDepartamento de Servicios para Afiliados para obtener más información sobre cómo hacerlo (losnúmeros telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).Para los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficio, usted paga el costo total de losservicios que reciba después de haber usado el beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Loscostos pagados una vez que se haya alcanzado el límite de un beneficio no se tomarán en cuentarespecto a la cantidad máxima de desembolso personal. Puede comunicarse con el Departamentode Servicio para Afiliados cuando desee saber qué tanto del límite del beneficio anual ha usadohasta el momento.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 45SECCIÓN 5¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuandoparticipa en un “estudio de investigación clínica”?Sección 5.1: ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?Un estudio de investigación clínica (también conocido como “ensayo clínico”) es la manera enque los médicos y científicos prueban nuevos tipos de atención médica, como el grado deeficacia de un medicamento contra el cáncer. Para probar nuevos procedimientos de atenciónmédica o medicamentos solicitan voluntarios para que colaboren en el estudio. Este tipo deestudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación cuya finalidad es ayudar amédicos y científicos a determinar si una nueva estrategia funciona y si es segura.No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los afiliados de nuestro plan.Medicare debe aprobar primero el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio queMedicare no han autorizado, usted será responsable de pagar todos los costos relacionados consu participación en el estudio.Una vez que Medicare dé su aprobación, alguien que trabaja en el estudio se comunicará conusted para explicarle más acerca del estudio y ver si cumple con los requisitos establecidos porlos científicos que lo llevan a cabo. Puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla conlos requisitos correspondientes y comprenda y acepte totalmente lo que implica su participación.Si participa en un estudio aprobado por Medicare, el Programa Medicare Original pagará lamayoría de los costos por los servicios cubiertos que reciba como parte del mismo. Cuando ustedparticipa en un estudio de investigación clínica, puede seguir afiliado a nuestro plan y seguirobteniendo el resto de la atención (la atención que no esté relacionada con el estudio) a través denuestro plan.Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesitaobtener nuestra aprobación ni la de su médico de atención primaria. Los proveedores que leofrecen atención médica como parte del estudio de investigación clínica no necesitan participarde la red de proveedores de nuestro plan.Aunque no necesita obtener la autorización de nuestro plan para participar en un estudio deinvestigación clínica, sí deberá notificarnos antes de comenzar su participación en unestudio de este tipo. Éstas son las razones por las cuales debe notificarnos:1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.2. Podemos informarle qué servicios recibirá de los proveedores del estudio deinvestigación clínica en lugar de nuestro plan.Si piensa participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con el Departamento deServicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de estemanual).

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 46Sección 5.2: Cuándo usted participa en un estudio de investigación clínica,¿quién paga qué?Cuando participa en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, estarán cubiertoslos suministros y servicios que reciba como parte del estudio de investigación, entre ellos:Alojamiento y comida por la estadía en el hospital que Medicare pagaría incluso si noformara parte de un estudio.Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.Tratamiento de los efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención médica.El Programa Medicare Original paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos querecibe como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo por estosservicios, nuestro plan también pagará una parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre elcosto compartido en el Programa Medicare Original y su costo compartido como afiliado denuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que recibacomo parte del estudio que lo que pagaría si recibiera dichos servicios de nuestro plan.El siguiente es un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Supongamos que tieneun análisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación.Supongamos también que su parte de los costos de dicho análisis es de $20 con MedicareOriginal, pero el análisis le costaría solo $10 dentro de los beneficios de nuestro plan. Eneste caso, Medicare Original pagaría $80 por el análisis y nosotros pagaríamos otros $10.Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que pagaría dentro de losbeneficios de nuestro plan.A fin de que paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá enviar una solicitud de pago.Junto con su solicitud, deberá enviarnos una copia de su Resumen de Medicare u otradocumentación que muestre los servicios que recibió como parte del estudio y la cantidad queusted debe. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información acerca del envío de solicitudesde pago. Cuando forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro planpagarán lo siguiente:Por lo general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio estéprobando a menos que Medicare cubra dicho artículo o servicio incluso si usted noformara parte del estudio.Los artículos y servicios que el estudio le proporcione a usted o a cualquier participanteen forma gratuita.Los artículos o servicios proporcionados solo para recopilar datos y que no se usan en suatención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagará las tomografíascomputarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su problema de saludgeneralmente requiere solo una.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 47¿Desea saber más?Puede obtener más información acerca de la inscripción en un estudio de investigación clínica enla publicación “Medicare y los estudios de investigación clínica” en el sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048.SECCIÓN 6Normas para recibir atención cubierta en una“institución religiosa no médica de atención de lasalud”Sección 6.1: ¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de la salud?Una institución religiosa no médica de atención de la salud es un establecimiento queproporciona atención para una enfermedad que comúnmente sería tratada en un hospital o centrode enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de enfermeríaespecializada está en contra de las creencias religiosas de un afiliado, en su lugar nuestro planproporcionará cobertura para la atención en una institución religiosa no médica de atención de lasalud. Usted puede elegir obtener atención médica en cualquier momento por cualquier razón.Este beneficio solo se proporciona para los servicios de internación de la Parte A (servicios deatención no médica de la salud). Medicare solo pagará los servicios de atención no médicaproporcionados por instituciones religiosas no médicas de atención de la salud.Sección 6.2: ¿Qué atención por parte de una institución religiosa no médica paraservicios de salud está cubierta por nuestro plan?Para recibir atención de una institución religiosa no médica de atención de la salud, deberá firmarun documento legal que exprese que usted se opone voluntariamente a aceptar el tratamientomédico “no obligatorio”.La atención médica o el tratamiento “no obligatorio” es cualquier atención médica otratamiento voluntario y no requerido por ley federal, estatal o local.El tratamiento médico “obligatorio” es la atención médica o el tratamiento que recibeque no es voluntario o que se requiere por ley federal, estatal o local.Para tener cobertura del plan, la atención que reciba de una institución religiosa no médica deatención de la salud, deberá cumplir con las siguientes condiciones:La institución que proporcione la atención debe estar certificada por Medicare.La cobertura del plan de los servicios que reciba está limitada a los aspectos noreligiosos de la atención.Si recibe servicios de esta institución que se proporcionen en su hogar, nuestro plancubrirá esos servicios solo si su enfermedad normalmente cumpliría con las condicionespara la cobertura de los servicios proporcionados por las agencias de atención médica enel hogar que no son instituciones religiosas no médicas de atención de la salud.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos 48Si recibe servicios de esta institución proporcionados en un centro médico, se aplican lassiguientes condiciones:o Debe tener un problema de salud que le permita recibir servicios cubiertos deatención de internación en un hospital o en un centro de enfermería especializada.o – y – debe obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de ser admitido en lainstitución o su estadía no será cubierta.Usted tiene cobertura para un número ilimitado de días de hospitalización necesarios porrazones médicas. Si desea más información, consulte el Capítulo 4, “Tabla de beneficiosmédicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)”.SECCIÓN 7Normas para la posesión de equipo médico duraderoSección 7.1: ¿Será dueño de su equipo médico duradero después de hacer variospagos dentro de nuestro plan?El equipo médico duradero incluye artículos como equipos de oxígeno y suministros, sillas deruedas, caminadores y camas de hospital solicitados por un proveedor para su uso en el hogar.Algunos artículos, como las prótesis siempre pertenecen al afiliado. En esta sección, analizamosotros tipos de equipo médico duradero que se deben alquilar.En el Programa Medicare Original, las personas que alquilan determinados tipos de equipomédico duradero serán dueños del equipo después de realizar los copagos del artículo durante 13meses. Sin embargo, como afiliado de Simply Care (HMO SNP), usted no será dueño del equipomédico duradero alquilado independientemente de la cantidad de copagos que realice por elequipo mientras esté afiliado a nuestro plan. Bajo determinadas circunstancias limitadastransferiremos la posesión del equipo médico duradero. Comuníquese con el Departamento deServicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de estemanual) para conocer los requisitos que debe cumplir y la documentación que debe proporcionar.¿Qué sucede con los pagos que hizo por el equipo médicoduradero si cambia al Programa Medicare Original?Si cambia al Programa Medicare Original después de estar afiliado a nuestro plan: si no adquirióel equipo médico duradero mientras estaba afiliado a nuestro plan, deberá hacer 13 nuevos pagosconsecutivos por el equipo mientras se encuentre en el Programa Medicare Original para queusted sea dueño de él. Sus pagos anteriores mientras se encontraba en nuestro plan no se tienenen cuenta para estos 13 pagos consecutivos.Si hizo pagos para el equipo médico duradero dentro del Programa Medicare Original antes deinscribirse en nuestro plan, dichos pagos previos al Programa Medicare Original tampoco setienen en cuenta para los 13 pagos consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos por elequipo dentro del Programa Medicare Original para que sea suyo. No hay excepciones a estasituación cuando regrese al Programa Medicare Original.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 49Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubiertoy lo que usted paga)SECCIÓN 1 Significado del desembolso personal de los servicioscubiertos .............................................................................................. 50Sección 1.2:¿Cuál es la máxima cantidad que pagará por los servicios médicoscubiertos por las Partes A y B de Medicare? ...................................................50Sección 1.3: Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen ningún saldo .........51SECCIÓN 2 Use la Tabla de beneficios médicos para saber qué estácubierto y cuánto deberá pagar ......................................................... 52Sección 2.1: Sus beneficios médicos y costos como afiliado al plan ...................................52SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no cubre el plan? ..................................................... 82Sección 3.1: Beneficios que no cubrimos (exclusiones) ......................................................82

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 50SECCIÓN 1Significado del desembolso personal de los servicioscubiertosEste capítulo se centra en los servicios cubiertos y lo que usted paga por los beneficios médicos.Incluye una Tabla de beneficios médicos que detalla los servicios cubiertos y muestra cuántopagará por cada uno como afiliado de Simply Care (HMO SNP). Más adelante en este capítulo,podrá encontrar información acerca de los servicios médicos que no están cubiertos. Tambiénexplica los límites de ciertos servicios.Sección 1.1:Tipos de gastos personales que puede pagar por los servicioscubiertosPara comprender la información de los pagos proporcionada en este capítulo, debe conocer lostipos de gastos personales que puede pagar por los servicios cubiertos.El “copago” es la cantidad fija que paga cada vez que recibe un determinado serviciomédico. Usted paga el copago cuando recibe el servicio médico. (La Tabla de beneficiosmédicos en la Sección 2 ofrece más información acerca de los copagos.)El “coaseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados serviciosmédicos. Usted paga el coaseguro cuando recibe el servicio médico. (La Tabla debeneficios médicos en la Sección 2 ofrece más información acerca del coaseguro.)Algunas personas son elegibles para los programas estatales de Medicaid que les ayudan a pagarsu desembolso personal de Medicare. (Estos “Programas de Ahorros de Medicare” incluyen lossiguientes: Beneficiario de Medicare Elegible (QMB, Qualified Medicare Beneficiary),Beneficiario de Medicare con Ingresos Bajos Especificados (SLMB, Specified Low-IncomeMedicare Beneficiary) Persona Elegible (QI, Qualifying Individual) y TrabajadoresDiscapacitados Elegibles (QDWI, Qualified Disabled & Working Individuals).) Si está inscritoen uno de estos programas, es posible que aún deba pagar un copago por el servicio según lasnormas en su estado.Sección 1.2: ¿Cuál es la máxima cantidad que pagará por los servicios médicoscubiertos por las Partes A y B de Medicare?Como usted está afiliado a un plan Medicare Advantage, hay un límite en la cantidad que debedesembolsar cada año por los servicios médicos dentro de la red cubiertos por las Partes A y Bde Medicare (consulte la Tabla de beneficios médicos en la Sección 2, a continuación). A estelímite se le conoce como cantidad máxima de desembolso personal para los servicios médicos.Como afiliado a Simply Care (HMO SNP), lo máximo que tiene que desembolsar para losservicios cubiertos de proveedores dentro de la red de las Partes A y B en 2013 será $3,400. Lascantidades que usted paga en copagos y coaseguro para los servicios cubiertos dentro de la red setoman en cuenta respecto a esta cantidad máxima de desembolso personal. (Las cantidades queusted paga para las primas de su plan y los medicamentos recetados de la Parte D no se toman encuenta respecto a su cantidad máxima de desembolso personal. Si alcanza la cantidad máxima dedesembolso personal de $3,400, no tendrá que desembolsar nada más en lo que resta del año por

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 51los servicios cubiertos de proveedores dentro de la red de las Partes A y B. Sin embargo, debeseguir pagando la prima de su plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaido terceros paguen la prima de la Parte B por usted). Sección 1.3: Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen ningúnsaldoComo afiliado de Simply Care (HMO SNP), una protección importante para usted es que solotiene que pagar la parte que le corresponde cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan.Nosotros no permitimos que los proveedores hagan cobros adicionales, lo que se conoce como“facturación del saldo”. Esta protección (que usted nunca tendrá que pagar más que la parte quele corresponde) se aplica incluso si le pagamos menos al proveedor que lo que cobra por unservicio, e incluso si hay una disputa y nosotros no pagamos ciertos cobros del proveedor.Así funciona esta protección: Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija en dólares, por ejemplo, $15.00),usted solo pagará dicha cantidad por los servicios cubiertos que reciba de un proveedorde la red.Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales), usted nuncapagará más de dicho porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor queconsulte:o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga elporcentaje del coaseguro multiplicado por la tarifa de reembolso (según lodeterminado en el contrato entre el proveedor y el plan).o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa conMedicare, usted paga el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tarifa depago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubrelos servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertos casos, como cuandousted obtiene una remisión.)o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participacon Medicare, usted paga el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa depago de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde que el plancubre los servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertos casos, comocuando usted obtiene una remisión.)

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 52SECCIÓN 2Use la Tabla de beneficios médicos para saber quéestá cubierto y cuánto deberá pagarSección 2.1: Sus beneficios médicos y costos como afiliado al planLa Tabla de beneficios médicos que se encuentra en las páginas siguientes contiene los serviciosque cubre Simply Care (HMO SNP) y lo que usted paga de su bolsillo por cada servicio. Losservicios en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los requisitosde cobertura siguientes:Los servicios cubiertos por Medicare deben ser ofrecidos de acuerdo con las normas decobertura establecidas por Medicare.Los servicios (incluida la atención médica, los servicios, los suministros y el equipo)deben ser necesarios por razones médicas. “Necesario por razones médicas” significaque los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, eldiagnóstico o el tratamiento de su problema de salud y cumplen con los estándaresaceptados de la buena práctica médicaUsted recibe atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atenciónque reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. El Capítulo 3 ofrece másinformación acerca de los requisitos para usar proveedores de la red y de las situacionesen las que cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red.Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP, primary care provider) queproporciona y supervisa su atención. En la mayoría de las situaciones, su médico deatención primaria debe dar su aprobación por adelantado antes de que usted puedaconsultar a otros proveedores de la red del plan. A esto se le conoce como “remisión”. ElCapítulo 3 proporciona más información sobre cómo obtener una remisión y lassituaciones en las que no la necesita.Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertossolo si su médico u otro proveedor de la red obtiene nuestra aprobación por adelantado (aveces denominada “autorización previa”). Los servicios cubiertos que requierenaprobación previa están marcados en la Tabla de beneficios médicos en cursiva.Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo dentro del ProgramaMedicare Original, también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, sitambién está siendo tratado o supervisado por un problema médico existente durante lavisita en la que recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención quereciba por dicho problema médico.En algunos casos, Medicare agrega cobertura de nuevos servicios bajo el ProgramaMedicare Original durante el año. Si Medicare agrega cobertura de servicios durante2013, Medicare o nuestro plan cubrirán dichos servicios.Verá esta manzana al lado del servicio preventivo en la tabla de beneficios.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 53Tabla de beneficios médicosServicios cubiertos para ustedExamen de detección de aneurismas en la aortaabdominalUna ecografía de detección que se lleva a cabo una sola vez a laspersonas en riesgo. El plan solo cubre este examen si obtiene unaremisión como resultado de la consulta de prevención de “Bienvenido aMedicare”.Servicios de ambulancia Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen servicios deambulancia terrestre y aérea de ala fija y rotatoria al centrocorrespondiente más cercano que pueda ofrecer atención si seproporciona a un afiliado cuyo problema de salud no permiteque utilice otro medio de transporte (que podría ser perjudicialpara su salud) o si está autorizado por el plan.El transporte en ambulancia para casos que no sean deemergencia se considera apropiado si se documenta que laenfermedad del afiliado es tal que no permite usar otro mediode transporte (ya que podría ser perjudicial para su salud) y queel transporte en ambulancia se considera necesario por razonesmédicas.Consulta anual de prevenciónSi ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede obtener unaconsulta anual de prevención para diseñar o actualizar un planpersonalizado de prevención de acuerdo con su estado de salud y susfactores de riesgo actuales. Este examen está cubierto una vez cada 12meses.Tenga en cuenta que: Su primera consulta anual de prevención no sepuede llevar a cabo dentro de los 12 meses de su consulta preventiva de“Bienvenido a Medicare". Sin embargo, no es necesario que hayatenido la consulta de “Bienvenido a Medicare” para que las consultasanuales de prevención estén cubiertas después de tener la Parte Bdurante 12 meses.Lo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosPueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para elexamen de detección deaneurismas en la aortaabdominal cubierto porMedicare.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.20% de coaseguro para unviaje en un solo sentidopara transporte deemergencia.20% de coaseguro para unviaje en un solo sentidopara transporte enambulancia que no es deemergencia.No hay coaseguro, copagoni deducible para laconsulta anual deprevención.$0 de copago para unexamen físico anualcubierto por Medicare.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 54Servicios cubiertos para ustedMediciones de la masa óseaLos siguientes servicios tienen cobertura cada 24 meses, o con másfrecuencia si se necesita por razones médicas, para personas que reúnenlos requisitos (por lo general se refiere a personas que corren riesgo deperder masa ósea o de enfermar de osteoporosis): procedimientos paraidentificar la masa ósea, detectar la pérdida ósea o determinar la calidadósea, incluida la interpretación de los resultados por parte del médico.Lo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosPueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para losexámenes para medir lamasa ósea.Examen de detección de cáncer de mama (mamografías)Los servicios cubiertos incluyen:Una mamografía de referencia entre los 35 y 39 años de edad. Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de 40y más años.Examen clínico del seno una vez cada 24 meses.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para losservicios anuales demamografía de detección.$0 de copago para losservicios de mamografíadiagnóstica en elconsultorio de unespecialista.$50 de copago para losservicios de mamografíadiagnóstica en unestablecimiento autónomo.$50 de copago para losservicios de mamografíadiagnóstica en eldepartamento hospitalariopara pacientesambulatorios.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 55Servicios cubiertos para ustedServicios de rehabilitación cardiacaLos programas integrales de servicios de rehabilitación cardiaca queincluyen ejercicios, educación y asesoramiento están cubiertos para losafiliados que reúnen ciertos requisitos con la remisión de un médico. Elplan también cubre los programas intensivos de rehabilitación cardiacaque normalmente son más rigurosos e intensos.Lo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosPueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para losservicios de rehabilitacióncardiaca cubiertos porMedicare.$0 de copago para losservicios de rehabilitacióncardiaca intensiva cubiertospor Medicare.Consulta para reducir el riesgo de enfermedadcardiovascular (tratamiento para enfermedadcardiovascular)Cubrimos una visita anual con su médico de atención primaria paraayudar a reducir su riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.Durante esta consulta, su médico podrá discutir el uso de aspirina (sicorresponde), controlar su presión arterial y darle consejos paraasegurarse de que coma bien.Examen de detección de enfermedadescardiovascularesAnálisis de sangre para detectar enfermedades cardiovasculares (o deanomalías asociadas a un riesgo elevado de sufrir enfermedadescardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses).Examen de detección de cáncer cervical y vaginalLos servicios cubiertos incluyen:Para todas las mujeres: la prueba de Papanicolaou y el examen$0 de copago para laconsulta para reducir elriesgo de enfermedadcardiovascular cubiertapor Medicare.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para losexámenes de detecciónde enfermedadescardiovasculares cubiertospor Medicare.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 56Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertospélvico se cubren una vez cada 24 meses.Si usted corre alto riesgo de cáncer cervical o ha tenido unresultado anormal en la prueba de Papanicolau y está en edadfértil: una prueba de Papanicolau cada 12 meses.$0 de copago para laspruebas de Papanicolaouy los exámenes pélvicos.Servicios de quiroprácticaLos servicios cubiertos incluyen: Solo cubrimos el tratamiento manual de la columna para corregiruna dislocación parcial.Puede remitirse usted mismo a un quiropráctico hasta 6 veces por añocalendario para los siguientes servicios de rutina:El plan ofrece servicios de quiropráctica de rutina hasta 6 consultas alaño e incluye problemas clínicos funcionales relacionados, porejemplo, dolor de espalda, dolor de cuello y la provisión de otrosajustes y tratamientos terapéuticos de la columna. Los afiliados puedenir con un quiropráctico para las consultas de rutina cubiertas que noson de Medicare hasta 6 veces al año.Examen de detección de cáncer colorrectalLos siguientes servicios tienen cobertura para personas de 50 años ymás:Sigmoidoscopia flexible (o examen de detección con enema debario como alternativa) cada 48 meses. Examen de detección de sangre oculta en heces cada 12 meses.Damos cobertura a lo siguiente para personas que corren alto riesgo decáncer colorrectal: Colonoscopia de detección (o examen de detección con enema debario como alternativa) cada 24 meses.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para lasconsultas al quiroprácticocubiertas por Medicare.$0 de copago para losservicios complementariosde quiropráctica de rutina.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para losexámenes de detección decáncer colorrectal cubiertospor Medicare.$0 de copago para lacolonoscopia diagnóstica.Damos cobertura a lo siguiente para personas que no corren alto riesgode cáncer colorrectal:Colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses), pero nodurante los 48 meses siguiente a una sigmoidoscopia dedetección.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 57Servicios cubiertos para ustedServicios dentalesEn general, los servicios dentales preventivos (como limpieza,exámenes dentales de rutina y radiografías) no están cubiertos por elPrograma Medicare Original. Nosotros cubrimos:Los beneficios dentales complementarios cubiertos son: Hasta 2 exámenes orales cada año calendario. Hasta 2 profilaxis (limpiezas) por año calendario. Hasta 1 radiografía dental por año calendario.El plan ofrece beneficios dentales integrales adicionales.Comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados paraobtener información detallada.Examen de detección de la depresiónCubrimos 1 examen para detectar la depresión cada año. El examendebe hacerse en un centro de atención primaria que pueda ofrecertratamiento de seguimiento y remisiones.Exámenes de detección de diabetesCubrimos este examen (incluye pruebas de glucosa en ayunas) sipresenta alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta(hipertensión), historial de colesterol y niveles de triglicéridosanormales (dislipidemia), obesidad, o antecedentes de nivel alto deazúcar (glucosa) en la sangre. Estas pruebas también estarían cubiertassi cumple con otros requisitos, como si tiene exceso de peso oantecedentes familiares de diabetes.Según los resultados de estos exámenes, usted podría ser elegible paraque le hagan hasta dos exámenes de detección de la diabetes al año.Lo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosPueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para losbeneficios dentalescubiertos por Medicare.$0 de copago para losbeneficios dentalescomplementarios cubiertos.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para elexamen de detección de ladepresión cubierto porMedicare.$0 de copago para elexamen de detección dela diabetes cubierto porMedicare.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 58Servicios cubiertos para ustedCapacitación para la autosupervisión de la diabetes, yservicios y suministros para la diabetesPara todas las personas con diabetes (usuarios que necesitan insulina yque no la requieren). Los servicios cubiertos incluyen:Suministros para supervisar la glucosa en la sangre: monitor dela glucosa sanguínea, tiras de prueba de la glucosa sanguínea,lancetas y dispositivos para las lancetas, y soluciones de controlde la glucosa para verificar la exactitud de los monitores y lastiras de prueba.Para personas con diabetes que tienen enfermedades graves enlos pies: un par, por año calendario, de zapatos terapéuticoshechos a la medida (incluidas las plantillas provistas con loszapatos) y dos pares adicionales de plantillas, o un par de zapatosprofundos y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillasremovibles no adaptadas provistas con los zapatos). La coberturaincluye el ajuste.La capacitación para la autosupervisión de la diabetes estácubierta bajo ciertas condiciones.Equipo médico duradero y suministros relacionados(Si desea la definición de “equipo médico duradero” consulte elCapítulo 12 de este manual).Los suministros cubiertos incluyen, entre otros: sillas de ruedas,muletas, cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo deoxígeno, nebulizador y caminador.Cubrimos todo el material médico duradero que sea necesario porrazones médicas cubierto por el Programa Medicare Original. Sinuestro proveedor en su área no dispone de una marca específica ofabricante, puede preguntar si pueden hacer un pedido especial parausted.Lo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosPueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para lacapacitación para laautosupervisión de ladiabetes cubierta porMedicare.$0 de copago parasuministros para lasupervisión de la diabetes.$0 de copago paraplantillas o zapatosterapéuticos.$0 de copago para losservicios de terapia médicade nutrición cubiertos.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.20% de coaseguro para elequipo médico duradero ysuministros relacionadoscubiertos por Medicare.En general, Simply Care (HMO SNP) cubre el equipo médico duraderoque cubre el Programa Medicare Original de las marcas y fabricantesen esta lista. No cubrimos otras marcas y fabricantes a menos que sumédico u otro proveedor nos diga que la marca es apropiada para susnecesidades médicas. No obstante, si acaba de afiliarse a Simply Care

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 59Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertos(HMO SNP) y está usando una marca de equipo médico duradero queno está en nuestra lista, seguiremos dando cobertura a dicha marcahasta por 90 días. En este periodo, debe hablar con su médico paradecidir qué marca sería médicamente apropiada para usted una vez queterminen los 90 días. (Si no está de acuerdo con su médico, puedepedirle que le remita a otro médico para tener una segunda opinión.)Si usted (o su proveedor) no están de acuerdo con la decisión decobertura del plan, cualquiera de los dos puede presentar una apelación.También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con ladecisión de su proveedor sobre el producto o marca que es apropiadopara su problema médico. (Para obtener más información sobre lasapelaciones, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema oqueja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).Atención médica de emergencia.La atención de emergencia hace referencia a servicios que son:Proporcionados por un proveedor calificado para ofrecerservicios de emergencia, y Necesarios para evaluar o estabilizar una afección o enfermedadde emergencia.Una emergencia médica ocurre cuando usted, o cualquier otra personasensata con un conocimiento promedio de medicina y salud, consideranque usted presenta síntomas que requieren atención médica inmediatapara evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o lapérdida del funcionamiento de una extremidad. Los síntomas puedenser una enfermedad, lesión, dolor grave o problema de salud queempeora rápidamente.No se cubren fuera de Estados Unidos y sus territorios excepto encircunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para másinformación.$50 de copago para losservicios de emergenciaofrecidos en una sala deemergencias.Si recibe atención deemergencia en un hospitalfuera de la red y necesitaatención como pacienteinterno después de que seestabilice su problema deemergencia, deberáregresar a un hospital dela red para que su atenciónmédica siga estandocubierta o debe recibirla atención médica depacientes internos en elhospital fuera de la redautorizado por el plan yel costo sería el costocompartido que ustedpagaría en un hospitalde la red.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 60Servicios cubiertos para ustedProgramas educativos de salud y bienestarEl plan cubre los siguientes programas complementarios de educacióny bienestar:Educación en salud. Los coordinadores de la atención del plande salud colaboran en eventos comunitarios y se asocian con losproveedores del plan de salud, y hacen uso de recursos ymodalidades múltiples para motivar a los afiliados al plan desalud a que participen en sesiones grupales y sesiones decapacitación interactiva en la web con el fin de fortalecer sushabilidades y mejorar su autocuidado, especialmente en ladiabetes y las enfermedades cardiacas.Servicios para la audiciónLos estudios diagnósticos de audición y equilibrio realizados por suproveedor para determinar si necesita tratamiento médico estáncubiertos como atención ambulatoria cuando los proporciona unmédico, audiólogo u otro proveedor calificado.Los servicios cubiertos adicionales incluyen: Hasta 1 examen auditivo complementario de rutina cada añocalendario. Hasta 1 evaluación para adaptar audífonos cada año calendario. Hasta 2 audífonos para oído interno cada año. Hasta 2 audífonos para oído externo cada año. Hasta 2 audífonos sobre el oído cada año.$2,000 como límite de cobertura del plan para audífonos cada año.$1,000 como límite de cobertura del plan por oído cada año.Exámenes de detección del VIHPara las personas que solicitan un examen de detección del VIH o queestén en riesgo de infección con este virus, cubrimos: Un examen de detección cada 12 meses.Para las mujeres embarazadas, cubrimos: Hasta tres exámenes de detección durante la gestación.Lo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertos$0 de copago para todoslos servicios preventivoscubiertos por el ProgramaMedicare Original sin costocompartido.Cualquier serviciopreventivo adicionalaprobado por Medicarea mediados del año serácubierto por el plan o porel Programa MedicareOriginal.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para losservicios diagnósticos de laaudición cubiertos porMedicare.$0 de copago para losservicios complementariospara la audición.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para elexamen de detección delVIH cubierto porMedicare.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 61Servicios cubiertos para ustedCuidado suministrado por agencias de atención médica enel hogarLos servicios cubiertos incluyen, entre otros:Servicios de enfermería especializada y de asistentes de salud enel hogar, de tiempo parcial o intermitente. (Para que esténcubiertos como beneficio de atención domiciliaria de la salud, losservicios combinados de enfermería especializada y de asistentesde salud en el hogar deben sumar menos de 8 horas por día y 35horas por semana).Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje.Servicios médicos y sociales.Equipos y suministros médicos.Atención médica en hospiciosUsted puede recibir atención médica de cualquier hospicio certificadopor Medicare. El médico del hospicio puede ser proveedor de la red ono.Los servicios cubiertos incluyen:Medicamentos para el control de los síntomas y para aliviar eldolor.Atención de relevo a corto plazo.Atención médica en el hogar.En el caso de servicios de hospicio y servicios cubiertos por las PartesA y B de Medicare y relacionados con su enfermedad terminal: elPrograma Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará losservicios de hospicio y cualquier servicio de las Partes A y Brelacionadas con dicha enfermedad. Mientras se encuentra en elprograma de hospicio, el proveedor del hospicio facturará al ProgramaMedicare Original los servicios que dicho Programa paga.Lo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosPueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para cadavisita de atención médicaen el hogar.Cuando se inscribe en unprograma de hospiciocertificado por Medicare,los servicios de hospicio ylos servicios de las PartesA y B relacionados con suenfermedad terminal sonpagados por el ProgramaMedicare Original, no porSimply Care (HMO SNP).$0 de copago para unaconsulta de asesoría antesde que seleccione elhospicio.En el caso de servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare y norelacionados con su enfermedad terminal: si necesita servicios que noson de emergencia o urgencia, que están cubiertos por las Partes A o Bde Medicare y que no se relacionan con su enfermedad terminal, elcosto de estos servicios para usted dependerá de si usa un proveedordentro de la red de nuestro plan:

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 62Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosSi recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, solopaga la cantidad de costo compartido del plan por serviciosdentro de la red.Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red,usted paga el costo compartido bajo el plan de copago porservicios recibidos de Medicare (Programa Medicare Original).En el caso de servicios cubiertos por Simply Care (HMO SNP) perono por las Partes A y B de Medicare: Simply Care (HMO SNP)continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estáncubiertos bajo las partes A o B ya sea que estén relacionados con suenfermedad terminal o no. Usted paga la cantidad de costo compartidopor estos servicios.Tenga en cuenta que: Si necesita atención que no sea de hospicio(atención que no está relacionada con su enfermedad terminal), debecontactarnos para coordinar los servicios. Obtener la atención que nosea de hospicio a través de proveedores de nuestra red reducirá la partede los costos que le corresponde para los servicios.Nuestro plan cubre servicios de asesoría en el hospicio (una vezsolamente) para enfermos terminales que no hayan elegido el beneficiode hospicio.InmunizacionesLos servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen:Vacuna contra la neumonía.Vacunas contra la gripe, una vez al año en otoño o invierno.Vacuna contra la hepatitis B si corre riesgo alto o moderado decontraer esta enfermedad.Otras vacunas si su riesgo es alto y cumplen con las normas decobertura de la Parte B de Medicare.Además, cubrimos algunas vacunas dentro del beneficio demedicamentos recetados de la Parte D.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para lasvacunas cubiertas porMedicare.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 63Servicios cubiertos para ustedAtención hospitalaria como paciente internoUsted tiene cobertura para un número ilimitado de días necesarios porrazones médicas. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:Habitación semiprivada (o privada si se necesita por razonesmédicas).Alimentos y dietas especiales.Servicios habituales de enfermería.Costos de unidades de cuidado especial, como las unidades decuidado intensivo o coronario.Medicamentos.Pruebas de laboratorio.Radiografías y otros servicios de radiología.Suministros médicos y quirúrgicos necesarios.Uso de dispositivos como sillas de ruedas.Costos de quirófanos y salas de recuperación.Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje.Servicios hospitalarios por abuso de sustancias.Los siguientes tipos de trasplante tienen cobertura bajo ciertascondiciones: córnea, riñón, riñón y páncreas, corazón, hígado,pulmón, corazón y pulmón, médula ósea, células madre, eintestinos y vísceras múltiples. Si necesita un trasplante, nosotrosharemos los preparativos necesarios para que su caso searevisado en uno de los centros de trasplantes aprobado porMedicare y se decida si usted es candidato para un procedimientode este tipo. Los proveedores de servicios de trasplante puedenser locales o estar fuera del área de servicio. Si los proveedoresde servicios de trasplante aceptan la tarifa del ProgramaMedicare Original, usted podrá elegir que los servicios detrasplante se lleven a cabo localmente o en un lugar distanteofrecido por el plan. Si Simply Care (HMO SNP) ofreceservicios de trasplante en un lugar distante (fuera del área deservicio) y usted elige recibir el trasplante en este lugar distante,coordinaremos o pagaremos los costos de transporte yalojamiento adecuado para usted y un acompañante.Sangre, incluido su almacenamiento y administración. Lacobertura de sangre completa y concentrado de eritrocitosLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosPara que nosotros nosencarguemos de pagar losservicios, su médico debellamar para solicitar laautorización previa paratodo tipo de hospitalizaciónque no sea de emergenciani de urgencia.Todos los servicios detrasplante deben recibirautorización previa.Si recibe atenciónautorizada como pacienteinterno en un hospitalfuera de la red una vezque su estado de saludesté estable, su costo seráequivalente al costocompartido más alto quepagaría en un hospital dela red.$0 de copago para elcuidado intensivohospitalario.$0 para los serviciosrelacionados conproductos sanguíneos.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 64Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertoscomienza con la cuarta pinta de sangre que necesite. Usted debepagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que reciba enun año calendario o reemplazarla con sangre donada por usted uotra persona. Los demás componentes de la sangre se cubren apartir de la primera pinta utilizada. Servicios del médico.Tenga en cuenta que: Para que se le hospitalice, su proveedor debeescribir una orden para internarlo formalmente en el hospital. Inclusosi pasa una noche en el hospital, podría ser considerado paciente“ambulatorio”. Si no está seguro si es un paciente interno oambulatorio, debe consultar al personal del hospital.Además, puede encontrar más información en la hoja informativa deMedicare titulada “¿Es usted un paciente interno o ambulatorio delhospital? Si tiene Medicare – Pregunte”. Esta hoja informativa estádisponible en el sitio webhttp://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o puedellamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Las personas conTTY deben marcar 1-877-486-2048. Puede llamar a estos númerosgratis las 24 horas del día, los 7 días de la semana.*Consulte el Capítulo 12 para conocer la definición de “Periodo debeneficio”.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 65Servicios cubiertos para ustedServicios de salud mental para pacientes internos Los servicios cubiertos incluyen servicios de salud mental querequieren hospitalización.o Límite de 190 días de por vida en los servicios parapacientes internos en hospital psiquiátrico.o El límite de 190 días no se aplica a los servicios deSalud Mental suministrados en la unidad psiquiátrica deun hospital general.Los días de beneficio usados en Medicare Original se tomarán encuenta respecto a los 190 días de reserva de por vida cuando seafilie a un Plan Medicare Advantage.Lo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosExcepto en un caso deemergencia, su proveedorde la red debe solicitaruna autorización.$75 de copago para losdías 1-7 para la atenciónde salud mental parapacientes internos.$0 de copago para los días8-90 para la atención desalud mental parapacientes internos.Servicios cubiertos para pacientes internos durante unahospitalización no cubiertaSi ha agotado sus beneficios de atención como paciente interno o si laestadía en el hospital no es razonable ni necesaria, no cubriremos dichahospitalización. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertosservicios que reciba mientras se encuentre en el hospital o en el centrode enfermería especializada (SNF, skilled nursing facility). Losservicios cubiertos incluyen, entre otros:Servicios del médico.Pruebas diagnósticas (como los análisis de laboratorio).Radiografías, radioterapia y terapia con radioisótopos, incluidoslos materiales y servicios del técnico.Vendajes quirúrgicos.Férulas, yesos y otros dispositivos empleados para reducirfracturas y luxaciones.Prótesis y dispositivos ortopédicos (diferentes a los dentales) quereemplazan todo o parte de un órgano (incluidos los tejidosadyacentes), o todo o parte de la función de un órganodefectuoso o permanentemente inoperante, incluido el reemplazoo reparación de dichos dispositivos.Usted tiene cobertura deestos servicios de acuerdocon las directrices deMedicare cuando los díasen el hospital o el SNF noestán cubiertos o ya notienen cobertura.$0 de copago para losservicios médicos yprofesionales recibidoscomo paciente internoen un hospital.$0 de copago para losservicios médicos yprofesionales recibidosen un centro de enfermeríaespecializada.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 66Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosAparatos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello,bragueros, y piernas, brazos y ojos artificiales, incluidos losajustes, las reparaciones y los reemplazos necesarios debido arompimiento, desgaste, pérdida o cambio en el estado físico delpaciente.Fisioterapia, terapia del lenguaje y terapia ocupacional.Terapia médica de nutriciónEste beneficio es para personas con diabetes, enfermedad renal (peroque no requieren diálisis) o después de un trasplante renal cuando loordene el médico.Cubrimos 3 horas de asesoría personalizada durante el primer año queusted reciba servicios de terapia de nutrición dentro de Medicare (estoincluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o elPrograma Medicare Original) y posteriormente 2 horas por año. Sicambia su condición, tratamiento o diagnóstico, puede recibir máshoras de tratamiento con una orden o remisión del médico. El médicodebe recomendar dichos servicios y renovar la orden o la remisiónanualmente si el tratamiento es necesario al comenzar el siguiente añocalendario.Medicamentos recetados de la Parte B de MedicareEstos medicamentos están cubiertos por la Parte B del ProgramaMedicare Original. Los afiliados de nuestro plan reciben cobertura paraestos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentoscubiertos incluyen:Medicamentos que por lo general no pueden serautoadministrados por el paciente y se inyectan o administrancomo infusión mientras recibe servicios médicos, como pacienteambulatorio en el hospital o en centros de cirugía ambulatoria.Medicamentos administrados con equipo médico duradero (comolos nebulizadores) que fueron autorizados por el plan.Factores de la coagulación que usted se inyecta si padece dehemofilia.$0 de copago para losservicios de terapia médicade nutrición cubiertos porMedicare.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.20% del costo paralos medicamentospara quimioterapia dela Parte B de Medicarey otros medicamentosde la Parte B.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 67Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosMedicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la Parte Ade Medicare en el momento de recibir un trasplante de órgano.Medicamentos inyectables contra la osteoporosis si no puedesalir de su hogar, tiene una fractura ósea que el médico hacertificado que se debe a osteoporosis posterior a la menopausia,y no puede autoadministrarse el medicamento.Antígenos.Ciertos medicamentos contra el cáncer y contra las náuseas.Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida laheparina, el antídoto para la heparina si es necesario por razonesmédicas, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de laeritropoyesis (como Procrit o Aranesp).Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar deenfermedades por inmunodeficiencias primarias.En el Capítulo 5 se explica el beneficio de medicamentos recetadosde la Parte D, incluidas las normas que debe seguir para obtener losmedicamentos recetados cubiertos. En el Capítulo 6 se explica loque usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D através de nuestro plan.Detección y tratamiento de la obesidad para promover lapérdida sostenida de pesoSi su índice de masa corporal es de 30 o superior, cubrimos asesoríaintensiva para ayudarle a bajar de peso. Esta asesoría está cubierta si larecibe en un centro de atención primaria, donde se la pueda coordinarcon su plan de prevención integral. Hable con su médico o profesionalde atención primaria para obtener más información.Productos de Venta Libre (OTC, Over-The-Counter)Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para elexamen de detección de laobesidad cubierto porMedicare.$0 de copago.Usted es elegible para un beneficio de $35 al mes para que los use en lacompra de productos de venta libre para la salud y el bienestar.Los artículos cubiertos por el beneficio para OTC están en conformidadcon artículos elegibles o artículos de doble función. Los artículos dedoble función solo pueden adquirirse luego de la consulta verbal con su

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 68Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosproveedor y con su recomendación. Los artículos de venta libre solopueden adquirirse para el uso personal del afiliado.Los artículos cubiertos por el beneficios están limitados a los que sonconsistentes con las normas de los CMS en la versión más reciente delCapítulo 4 del Manual de Atención Médica Administrada de Medicare.Comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115 para obtener detalles del plan.Pruebas diagnósticas y suministros y serviciosterapéuticos para pacientes ambulatoriosLos servicios cubiertos incluyen, entre otros:Radiografías.Radioterapia (con radio e isótopos), incluidos los materiales ysuministros del técnico.Suministros quirúrgicos, como gasas y vendajes.Férulas, yesos y otros dispositivos empleados para reducirfracturas y luxaciones.Análisis de laboratorio.Sangre. La cobertura comienza con la cuarta pinta de sangre quenecesite. Usted debe pagar los costos de las primeras 3 pintas desangre que reciba en un año calendario o reemplazarla consangre donada por usted u otra persona. La cobertura delalmacenamiento y administración comienza con la primera pintade sangre que necesite.Otros exámenes diagnósticos ambulatorios.Servicios ambulatorios en el hospitalCubrimos servicios necesarios por razones médicas que recibe en eldepartamento de atención ambulatoria del hospital para el diagnóstico otratamiento de una enfermedad o lesión.Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para losservicios básicos deradiología (radiografías).$50 de copago para losservicios de radiologíadiagnóstica (técnicasavanzadas de obtención deimágenes).$0 de copago para losservicios de radioterapiacubiertos por Medicare.$0 de copago para losservicios de laboratorio.$0 de copago para losservicios relacionados conproductos sanguíneos.20% del costo para lossuministros médicos.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$50 de copago para losservicios quirúrgicos en el

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 69Servicios cubiertos para ustedServicios en un departamento de emergencia o clínicaambulatoria, como los servicios de observación o la cirugíaambulatoria.Análisis de laboratorio y diagnóstico facturados por el hospital.Atención de la salud mental, incluida la atención en un programade hospitalización parcial, si el médico certifica que eltratamiento mientras está internado se solicitaría sin éste.Radiografías y otros servicios de radiología facturados por elhospital.Suministros médicos, como férulas y yesos.Determinados servicios de detección y prevención.Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puedeadministrarse.Tenga en cuenta que: A menos que el proveedor haya escrito unasolicitud para que le hospitalicen, usted es un paciente ambulatorio ypaga las cantidades del costo compartido para los serviciosambulatorios del hospital. Incluso si pasa una noche en el hospital,podría ser considerado paciente “ambulatorio”. Si no está seguro si esun paciente ambulatorio, debe consultar al personal del hospital.Además, puede encontrar más información en la hoja informativa deMedicare titulada “¿Es usted un paciente interno o ambulatorio delhospital? Si tiene Medicare – Pregunte”. Esta hoja informativa estádisponible en el sitio webhttp://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o puedellamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Las personas con TTYdeben marcar 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratis las24 horas del día, los 7 días de la semana.Lo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosdepartamento hospitalariopara pacientesambulatorios.$0 de copago para losservicios de laboratorio.$0 de copago para lasconsultas de terapiaindividual de salud mentalpara pacientesambulatorios.$0 de copago para lasconsultas de terapia grupalde salud mental parapacientes ambulatorios.$0 de copago para lasconsultas grupales deterapia para pacientesambulatorios con unpsiquiatra.20% del costo para cadaterapia individual con unpsiquiatra.20% del costo para losservicios de abuso desustancias para pacientesambulatorios en un centrohospitalario.$0 de copago para lahospitalización parcial.$0 de copago para losservicios básicos deradiología (radiografías)para pacientesambulatorios en un centrohospitalario.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 70Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertos$0 de copago para losservicios de quimioterapiapara pacientesambulatorios en un centrohospitalario.$0 de copago para losservicios de radioterapiapara pacientesambulatorios en un centrohospitalario.20% del costo para laatención de heridas parapacientes ambulatorios enun centro hospitalario.20% del costo para lossuministros médicos.$50 de copago para losservicios de cirugía parapacientes ambulatorios enun centro hospitalario.$50 de copago para losexámenes diagnósticos(técnicas avanzadas deobtención de imágenes)para pacientesambulatorios en un centrohospitalario.$0 de copago para lafisioterapia, la terapia dellenguaje y la terapiaocupacional para pacientesambulatorios en unhospital.$0 de copago para larehabilitación cardiaca ypulmonar para pacientes

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 71Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosambulatorios en unhospital.$0 de copago para larehabilitación cardiacaintensiva para pacientesambulatorios en un centrohospitalario.$0 de copago para ladiálisis en el departamentode atención ambulatoria deun hospital.$0 de copago para losexámenes de detecciónanual en un departamentohospitalario para pacientesambulatorios cubiertos porMedicare.$50 de copago para losservicios de emergencia enel departamentohospitalario para pacientesambulatorios.Servicios de salud mental para pacientes ambulatoriosLos servicios cubiertos incluyen:Servicios de salud mental suministrados por un médico o psiquiatra conlicencia estatal, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialistaen enfermería clínica, enfermero profesional, médico asistente u otroprofesional de la salud mental calificado por Medicare según lopermiten las leyes estatales vigentes.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para cadaconsulta terapéuticaindividual con unprofesional de la saludmental cubierta porMedicare.$0 de copago para cadaconsulta terapéutica grupalcon un profesional de la

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 72Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertossalud mental cubierta porMedicare.20% del costo para cadaterapia individual cubiertapor Medicare con unpsiquiatra.$0 de copago para cadaconsulta terapéutica grupalcon un psiquiatra cubiertapor Medicare.$0 de copago para cadahospitalización parcial.Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatoriosLos servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional yterapia del lenguaje.Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios seproporcionan en varios centros ambulatorios, como los departamentosde atención ambulatoria en hospitales, los consultorios de terapeutasindependientes y los Establecimientos con Servicios Integrales deRehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF, ComprehensiveOutpatient Rehabilitation Facilities).Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago paraconsultas de terapiaocupacional cubiertas porMedicare.$0 de copago para lasconsultas de fisioterapia,terapia del habla o terapiadel lenguaje cubiertas porMedicare.$0 de copago para losservicios de rehabilitaciónpara pacientesambulatorios.$0 de copago para losservicios en unEstablecimiento conServicios Integrales deRehabilitación paraPacientes Ambulatorios

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 73Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertos(CORF, ComprehensiveOutpatient RehabilitationFacility).Servicios ambulatorios por abuso de sustanciasCirugía ambulatoria, incluidos los servicios proporcionadosen centros hospitalarios de atención ambulatoria y centrosde cirugía ambulatoriaTenga en cuenta que: Si se realiza una cirugía en un hospital, debepreguntarle a su proveedor si será un paciente interno o ambulatorio. Amenos que el proveedor escriba una orden para admitirle como pacienteinterno en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga lascantidades del costo compartido para la cirugía ambulatoria. Incluso sipasa una noche en el hospital, podría ser considerado paciente“ambulatorio”.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.20% de coaseguro para lasconsultas para tratamientoindividual ambulatorio deabuso de sustanciascubiertas por Medicare.20% de coaseguro para lasconsultas para tratamientogrupal ambulatorio deabuso de sustanciascubiertas por Medicare.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para losservicios quirúrgicosen el consultorio de unespecialista.$0 de copago para losservicios quirúrgicosen un centro de cirugíaambulatoria (ASC,ambulatory surgicalcenter).$50 de copago para losservicios quirúrgicoscirugía en el departamentohospitalario para pacientesambulatorios.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 74Servicios cubiertos para ustedServicios de hospitalización parcialLa “hospitalización parcial” es un programa estructurado detratamiento psiquiátrico que se proporciona en un departamentohospitalario para pacientes ambulatorios o en un centro comunitario desalud mental y que es más intenso que la atención recibida en elconsultorio de su médico o terapeuta, y que ofrece una alternativa a lahospitalización.Lo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosPueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para cadahospitalización parcial parala atención de la saludmental.$0 de copago para cadahospitalización parcial parala atención del abuso desustancias.Servicios de médicos y profesionales, incluidas las visitasal consultorio médicoLos servicios cubiertos incluyen:Servicios de atención médica o cirugía necesarios por razonesmédicas recibidos en el consultorio del médico, centrocertificado de cirugía ambulatoria, departamento ambulatoriohospitalario o cualquier otro lugar.Consulta, diagnóstico y tratamiento por parte de un especialista.Exámenes básicos de oído y equilibro realizado por su médico deatención primaria o especialista, si el médico lo solicita parasaber si necesita un tratamiento médico.Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de unacirugía.Servicios dentales distintos a los de rutina (los servicios cubiertosse limitan a cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas,corrección de fracturas en la mandíbula o huesos faciales,extracción de dientes para preparar la mandíbula pararadioterapia de tumores, o servicios que tendrán coberturacuando sean suministrados por un médico).Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para cadavisita al consultorio de unproveedor de atenciónprimaria.$0 de copago para cadavisita al consultorio de unespecialista.$0 de copago para elexamen físico de rutina(anual).20% del costo paramedicamentos paraquimioterapia y otrosmedicamentos de la ParteB administrados en elconsultorio de un médico.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 75Servicios cubiertos para ustedServicios de podologíaLos servicios cubiertos incluyen:Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones yenfermedades de los pies, como dedos en martillo oprotuberancias óseas.Atención médica de rutina de los pies para afiliados conenfermedades que afectan las extremidades inferiores.Puede obtener sin remisión hasta 12 consultas al año a un podólogopara los siguientes servicios complementarios de rutina:o Tratamiento del pie plano u otros defectos de alineaciónde los pies,o Remoción de callos.o Remoción de verrugas.o Remoción de callos.o Cuidado de la higiene.Exámenes de detección de cáncer prostáticoLos siguientes servicios tienen cobertura una vez cada 12 meses parahombres de 50 y más años:Examen de tacto rectal.Prueba del Antígeno Prostático Específico (PSA, ProstateSpecific Antigen).Prótesis y suministros relacionadosDispositivos (que no sean dentales) que reemplacen una parte o funcióndel cuerpo. Los siguientes son algunos ejemplos: bolsas de colostomíay los suministros directamente relacionados con el cuidado de unacolostomía, marcapasos, aparatos ortopédicos, zapatos ortopédicos,miembros artificiales y prótesis de seno (incluido el sostén quirúrgicodespués de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionadoscon las prótesis y la reparación o el reemplazo de tales dispositivosprotésicos. También incluye cobertura parcial después de la extracciónLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosPueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para losservicios de podologíacubiertos por Medicare.$0 de copago para losservicios complementariosde podología de rutina..Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para losexámenes de detección decáncer prostático cubiertospor Medicare.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.20% del costo para lossuministros médicos.20% del costo para lasprótesis cubiertas porMedicare.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 76Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosde cataratas o la cirugía de cataratas. Consulte el apartado “Serviciospara la Vista” más adelante en esta sección para obtener másinformación.Servicios de rehabilitación pulmonarSe cubren programas integrales de rehabilitación pulmonar paraafiliados con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD,chronic obstructive pulmonary disease) moderada a muy grave y unaremisión u orden para rehabilitación pulmonar expedida por el médicoque trata la enfermedad respiratoria crónica.Examen de detección y asesoría para reducir el usoindebido de alcoholCubrimos un examen para detectar el uso indebido de alcohol paraadultos con Medicare (entre ellos mujeres embarazadas) que hacen usoindebido de bebidas alcohólicas pero no son alcohólicos.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para losservicios de rehabilitaciónpulmonar.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago.Si el resultado del examen de uso indebido de alcohol es positivo,puede recibir hasta 4 sesiones breves personalizadas de asesoría poraño (si se muestra competente y atento durante la asesoría), que seránproporcionadas por un profesional o médico de atención primariacalificado en un centro de atención primaria.Examen de detección de infecciones de transmisiónsexual (STI, sexually transmitted infections) y asesoría paraprevenirlasCubrimos los exámenes de detección de infecciones de transmisiónsexual (ITS) para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estosexámenes están cubiertos para mujeres embarazadas y algunas personasen mayor riesgo de contraer una infección de transmisión sexualcuando el proveedor de atención primaria ordena dichos exámenes.Cubrimos estos exámenes una vez cada 12 meses o en determinadosmomentos durante el embarazo.También cubrimos 2 sesiones intensivas personalizadas de asesoría delPueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 77Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertoscomportamiento de 20 a 30 minutos cada año para adultos sexualmenteactivos con alto riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual.Solo cubriremos estas sesiones de asesoría como servicio deprevención si son proporcionadas por un proveedor de atenciónprimaria y se realizan en un centro de atención primaria, por ejemplo,un consultorio.Servicios para tratar enfermedades y problemas renalesLos servicios cubiertos incluyen:Servicios educativos sobre la enfermedad renal para enseñarsobre la atención renal y ayudar a los afiliados a tomar decisionesinformadas acerca de su atención. Para los pacientes que seencuentran en la Etapa IV de su enfermedad renal y con remisióndel médico, cubrimos hasta 6 sesiones de servicios educativossobre la enfermedad renal de por vida.Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos lostratamientos de diálisis cuando se encuentra fuera del área deservicio, como se explica en el Capítulo 3).Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si se lehospitaliza para recibir atención médica especial).Capacitación para autoadministración de la diálisis (incluye lacapacitación para usted y cualquier persona que le ayude con lostratamientos de diálisis en el hogar).Equipo y suministros para la diálisis en el hogar. Ciertos servicios de apoyo en el hogar (por ejemplo, en caso denecesidad, visitas de trabajadores capacitados en diálisis paraverificar el proceso de diálisis en su hogar, para recibir ayuda encasos de emergencia y para verificar el equipo de diálisis y elsuministro de agua).Ciertos medicamentos para la diálisis están cubiertos dentro delbeneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Si deseainformación acerca de la cobertura de medicamentos de la Parte B,consulte la siguiente sección “Medicamentos recetados de la Parte Bde Medicare”.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para losservicios de educaciónsobre las enfermedadesrenales.$0 de copago para losservicios de diálisis en eldepartamento de atenciónambulatoria de un hospital.$0 de copago para losservicios de diálisis en uncentro de diálisis parapacientes ambulatorios.Consulte el apartado“Atención hospitalaria”anteriormente en estasección para los serviciosde diálisis para pacientesambulatorios.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 78Servicios cubiertos para ustedAtención en un Centro de Enfermería Especializada (SNF,Skilled Nursing Facility).(Para conocer la definición de “centro de enfermería especializada”consulte el Capítulo 12 de este manual. A los centros de enfermeríaespecializada se en ocasiones se les conoce como “SNF” por sus siglasen inglés.)Usted tiene hasta 100 días de cobertura por periodo de beneficio*. Nose requiere hospitalización previa. Los servicios cubiertos incluyen,entre otros:Habitación semiprivada (o privada si se necesita por razonesmédicas).Alimentos y dietas especiales.Servicios de atención de enfermería especializada.Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje.Medicamentos que reciba como parte de su plan de atención(esto incluye sustancias que están presentes en el organismonaturalmente, como los factores coagulantes de la sangre).Sangre, incluido su almacenamiento y administración. Lacobertura de sangre completa y concentrado de eritrocitoscomienza con la cuarta pinta de sangre que necesite. Usted debepagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que reciba enun año calendario o reemplazarla con sangre donada por usted uotra persona. Los demás componentes de la sangre se cubren apartir de la primera pinta utilizada.Suministros médicos y quirúrgicos proporcionados normalmentepor los SNF.Análisis de laboratorio proporcionados normalmente por losSNF.Radiografías y otros servicios de radiología proporcionadosnormalmente por los SNF.Uso de dispositivos, como sillas de rueda, proporcionadosnormalmente por los SNF.Servicios médicos y profesionales.Lo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosPara que nosotros nosencarguemos del pago,su médico debe llamarpara solicitar laautorización previa.$0 de copago para unapermanencia en un centrode enfermería especializadacubierta por Medicare.$0 de copago para losservicios relacionados conproductos sanguíneos.*Un periodo de beneficioscomienza el primer día dela permanencia en uncentro de enfermeríaespecializada cubierta porMedicare y terminacuando no ha sidoadmitido a un centrosimilar por 60 díasconsecutivos.Generalmente, recibirá la atención de enfermería especializada encentros de la red. Sin embargo, en determinados casos que se detallan acontinuación, es posible que usted pague un costo compartido de la red

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 79Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertospor la atención en un centro que no pertenece a la red, siempre ycuando dicho centro acepte las cantidades de pago de nuestro plan. Un hogar de convalecientes o comunidad de retiro con atenciónpermanente donde usted estaba viviendo justo antes de serhospitalizado (siempre y cuando ofrezca atención de enfermeríaespecializada).Un SNF donde su cónyuge esté viviendo al momento que ustedsale del hospital.Servicios para dejar de fumar (asesoría para abandonarel tabaquismo)Si consume tabaco pero no presenta signos o síntomas de enfermedadrelacionada con el tabaco: cubrimos dos intentos con asesoría paradejar de fumar en un período de 12 meses como servicio de prevenciónsin costo alguno para usted. Cada intento con asesoría incluye hastacuatro consultas personales.Si consume tabaco y le han diagnosticado una enfermedad relacionadacon el cigarrillo o si toma un medicamento cuyo efecto podría versealterado por el tabaco: cubrimos servicios de asesoría para dejar defumar. Cubrimos dos intentos con asesoría para dejar de fumar en unperíodo de 12 meses, pero usted pagará el costo compartidocorrespondiente. Cada intento con asesoría incluye hasta cuatroconsultas personales.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.Si no ha sido diagnosticadocon una enfermedadcausada por el tabaco o quese haya complicado debidoa su uso:$0 de copago para losservicios para dejar defumar y usar tabaco.Si se le ha sidodiagnosticado con unaenfermedad causada por eltabaco o que se hayacomplicado debido a suuso, o si toma unmedicamento que se veaafectado por el tabaco:$0 de copago para losservicios para dejar defumar y usar tabaco.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 80Servicios cubiertos para ustedTransporteRutinaLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertos$0 de copago.Usted tiene cobertura para 24 viajes en un solo sentido aestablecimientos aprobados por el plan, dentro del área de servicio delplan, para el acceso a la atención médica solicitada por su médico deatención primariaUsted debe organizar el transporte con 72 horas de anticipación para elservicio que necesite con nuestro proveedor de transporte.Algunos establecimientos pueden estar excluidos. Comuníquese con elDepartamento de Servicios para Afiliados llamando al 1-877-577-0115para obtener detalles.Atención que se necesita con urgenciaLa atención de urgencia es aquella que se ofrece para tratar unaenfermedad, lesión o problema de salud imprevisto, pero que no es deemergencia, que requiere atención médica de inmediato. La atención deurgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o porproveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no seencuentran disponibles.Se ofrece cobertura dentro de Estados Unidos y sus territorios.Cuidado de la vistaLos servicios cubiertos incluyen:Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y tratamientode enfermedades y lesiones oculares, entre ellas el tratamiento dela degeneración macular relacionada con la edad. El ProgramaMedicare Original no cubre exámenes de la vista de rutina(refracción ocular) para anteojos y lentes de contacto.Para personas que corren alto riesgo de glaucoma, como aquellascon antecedentes familiares de glaucoma, personas con diabetesy afroamericanos de 50 y más años de edad: un examen dedetección de glaucoma por año.Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía$0 de copago para laatención de urgenciaofrecida en el consultoriode un médico de atenciónprimaria.$0 de copago para laatención que se necesitacon urgencia en un centrode atención médicainmediata dentro del área.Pueden aplicarserequisitos de autorización.Comuníquese con el planpara conocer los detalles.$0 de copago para eldiagnóstico y el tratamientode afecciones y problemasoculares.- y hasta 1 examen ocularcomplementario de rutinacada año.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 81Servicios cubiertos para ustedLo que debe pagarcuando recibe estosservicios cubiertosde cataratas que incluye la inserción de una lente intraocular. (Sitiene dos operaciones de cataratas por separado, no puedereservar el beneficio después de la primera cirugía y comprar dospares de anteojos después de la segunda cirugía.) Lentescorrectoras y monturas (y reemplazos) necesarias después de laextracción de cataratas sin implante de lente.Exámenes complementarios de rutina para anteojos y lentes decontacto.$200 como límite de cobertura del plan para accesorios para lavista cada año.$0 de copago para:- Un par de anteojos olentes de contactodespués de la cirugía decataratas.- Hasta 1 par de anteojoscada año.- No hay límite en loslentes de contacto hasta lacantidad de beneficio.- Hasta 1 par de lentes decontacto cada año.- Hasta 1 par de monturascada año.Consulta preventiva de “Bienvenido a Medicare”El plan cubre una consulta preventiva única de “Bienvenido aMedicare”. Esta consulta incluye una evaluación de su salud, educacióny asesoría acerca de los servicios de prevención que usted necesita(como algunos exámenes de detección y vacunas), y remisiones pararecibir atención adicional si fuera necesario.Importante: Cubrimos la consulta de prevención de “Bienvenido aMedicare” únicamente dentro de los 12 primeros meses de suinscripción en la Parte B de Medicare. Cuando haga la cita, dígale alpersonal del consultorio del médico que desea programar su consulta deprevención de “Bienvenido a Medicare”.No hay coaseguro, copagoni deducible para laconsulta de prevención de“Bienvenido a Medicare”.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 82SECCIÓN 3¿Qué beneficios no cubre el plan?Sección 3.1: Beneficios que no cubrimos (exclusiones)Esta sección ofrece información sobre los tipos de beneficios que están “excluidos”. Excluidossignifica que el plan no cubre dichos beneficios.La lista siguiente describe algunos servicios y artículos que no tienen cobertura bajo ningunacondición, y algunos servicios que tienen cobertura bajo condiciones específicas únicamente.Si recibe beneficios que están excluidos, usted mismo deberá pagar por ellos No pagaremos losbeneficios médicos excluidos que se encuentran en esta sección (o en cualquier otro lugar de estemanual), y tampoco lo hará el Programa Medicare Original. La única excepción es la siguiente:si después de una apelación se comprueba que un beneficio de la lista de exclusiones es unbeneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Sidesea información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un serviciomédico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9 de este manual.)Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la Tabla de Beneficios, o en cualquier otraparte de esta Evidencia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertospor el Programa Medicare Original ni por nuestro plan:Servicios que no se consideran razonables ni necesarios, según las normas del ProgramaMedicare Original, a menos que estos servicios figuren en nuestro plan como servicioscubiertos.Equipos, medicamentos y procedimientos quirúrgicos o médicos experimentales, a menosque tengan cobertura en el Programa Medicare Original o dentro de un estudio deinvestigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Consulte la Sección 5del Capítulo 3 para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica.)Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos artículos y procedimientosdeterminados por nuestro plan y por el Programa Medicare Original que usualmente noson aceptados por la comunidad médica.Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, excepto cuando sea consideradonecesario por razones médicas y esté cubierto por el Programa Medicare Original.Habitación privada en un hospital, excepto cuando sea considerado necesario por razonesmédicas.Enfermeros privados.Artículos personales en la habitación del hospital o centro de enfermería especializada,como teléfono o televisión.Atención de enfermería de tiempo completo en el hogar.El cuidado asistencial es el cuidado proporcionado en un hogar de convalecientes,hospicio u otro centro de asistencia cuando no se requiere atención médica o de

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 83enfermería especializada. El cuidado asistencial es la atención personal que no requiere laatención continua de personal médico o paramédico capacitado, por ejemplo, la ayudacon actividades cotidianas como bañarse y vestirse.Los servicios para oficios del hogar incluyen ayudas básicas en el hogar, tareasdomésticas sencillas y preparación de comida ligeras.Gastos generados por familiares directos o personas que habiten en su hogar.Procedimientos o servicios de mejora voluntarios u optativos (como pérdida de peso,crecimiento del cabello, desempeño sexual, rendimiento atlético, fines cosméticos,detención del envejecimiento y desempeño mental) a menos que sea necesario porrazones médicas.Cirugía y procedimientos cosméticos, a menos que se requieran por lesión accidental opara mejorar una malformación corporal. Sin embargo, se da cobertura a todas las etapasde reconstrucción del seno sometido a mastectomía, así como del seno no afectado paralograr la simetría.Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de una pierna ortopédica y queestén incluidos en el costo del aparato ortopédico o que los zapatos sean para una personacon enfermedades de los pies por diabetes.Aparatos ortopédicos para los pies, excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos parapersonas con enfermedades de los pies por diabetes.Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista, y otras ayudas para la visióndeficiente.Reversión de procedimientos de esterilización, cirugías para cambio de sexo, ysuministros anticonceptivos disponibles sin receta.Acupuntura.Servicios de naturopatía (con tratamientos naturales o alternativos).Servicios suministrados a veteranos en establecimientos de Asuntos de los Veteranos(VA, Veteran's Affairs). Sin embargo, cuando los servicios de emergencia se reciben enun hospital de veteranos y el costo compartido en estos establecimientos es mayor que elcosto compartido requerido en nuestro plan, nosotros reembolsaremos la diferencia a losveteranos. De todas maneras, los afiliados deben pagar el costo compartido de nuestroplan.El plan no cubrirá los servicios excluidos que se mencionan anteriormente. Aunque reciba losservicios en un centro de emergencia, los servicios excluidos no estarán cubiertos.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 84Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentosrecetados de la Parte DSECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................... 86Sección 1.1: Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D ...............86Sección 1.2:Normas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D delplan ...................................................................................................................87SECCIÓN 2 Surta su medicamento recetado en una farmacia de la red .............. 87Sección 2.1: Para recibir cobertura de su receta, use una farmacia de la red ......................87Sección 2.2: Cómo buscar farmacias de la red ....................................................................87Sección 2.3: ¿Cuándo puede usar una farmacia que no pertenece a la red del plan? ...........89SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista deMedicamentos” del plan ..................................................................... 90Sección 3.1:Sección 3.2:Sección 3.3:La “lista de medicamentos” ofrece información sobre losmedicamentos de la Parte D que están cubiertos .............................................90Existen 5 "niveles de costo compartido” para los medicamentos en laLista de Medicamentos ....................................................................................91¿Cómo puede saber si un medicamento específico está en la Lista deMedicamentos? ................................................................................................91SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunosmedicamentos ..................................................................................... 92Sección 4.1: ¿Por qué tienen restricciones algunos medicamentos? ...................................92Sección 4.2:¿Qué tipos de restricciones?............................................................................92Sección 4.3: ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? .......................93SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto dela forma que desea? ........................................................................... 94Sección 5.1:Hay pasos que puede seguir si su medicamento no está cubierto de laforma que desea ...............................................................................................94

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 85Sección 5.2:Sección 5.3:¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista deMedicamentos o si el medicamento está restringido de alguna forma? ...........95¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costocompartido que cree que es demasiado alto? ...................................................97SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de alguno de susmedicamentos? ................................................................................... 98Sección 6.1: La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año ..............................98Sección 6.2:¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que estátomando? ..........................................................................................................98SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ........ 99Sección 7.1: Tipos de medicamentos que no cubrimos .......................................................99SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de afiliación del plan cuando surta unareceta ................................................................................................. 101Sección 8.1: Muestre su tarjeta de afiliación .....................................................................101Sección 8.2: ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de afiliación? ...........................................101SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situacionesespeciales .......................................................................................... 102Sección 9.1:Sección 9.2:Sección 9.3:¿Qué sucede si se encuentra en un hospital o centro de enfermeríaespecializada por una internación cubierta por el plan? ................................102¿Qué sucede si reside en un establecimiento de atención médicaprolongada? ....................................................................................................102¿Qué sucede si además recibe cobertura de medicamentos de un plangrupal de jubilados o de un empleador? ........................................................103SECCIÓN 10 Programas para la seguridad y el control de medicamentos ......... 104Sección 10.1: Programas para ayudar a los afiliados a usar los medicamentos demanera segura ................................................................................................104Sección 10.2: Programas para ayudar a los afiliados a llevar el control de susmedicamentos ................................................................................................104

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 86?¿Sabía que hay programas que ayudan a laspersonas a pagar sus medicamentos?El programa de “Ayuda Adicional” ayuda a las personas con recursos limitadosa pagar sus medicamentos. Si desea más información, consulte la Sección 7 en elCapítulo 2.¿Está recibiendo ayuda para pagar susmedicamentos?Si está en el programa que ayuda a pagar sus medicamentos, parte de lainformación en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de losmedicamentos recetados de la Parte D podría no aplicarse a usted. Hemosincluido un documento separado, denominado “Cláusula de la Evidencia deCobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar susmedicamentos” (que también se conoce como “Cláusula para el Subsidio porBajos Ingresos” o “Cláusula LIS”), que le da información sobre su cobertura demedicamentos. Si no tiene esta cláusula, comuníquese con el Departamento deServicios para Afiliados y solicite la “Cláusula LIS”. (Los números telefónicosdel Departamento de Servicios para Afiliados se encuentran en la parte de atrásde este manual.)SECCIÓN 1IntroducciónSección 1.1: Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte DEste capítulo explica las normas para el uso de su cobertura de medicamentos de la Parte D.El capítulo siguiente explica cuánto debe pagar por sus medicamentos de la Parte D (Capítulo 6,Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).Además de la cobertura de medicamentos de la Parte D, Simply Care (HMO SNP) tambiéncubre algunos medicamentos dentro de los beneficios médicos del plan:El plan cubre los medicamentos que usted recibe durante las internaciones cubiertasen el hospital o en un centro de enfermería especializada. El Capítulo 4 (Tabla debeneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) ofrece información sobrelos beneficios y los costos de los medicamentos durante la estadía cubierta en elhospital o un centro de enfermería especializada.La Parte B de Medicare también proporciona beneficios para algunos medicamentos.Los medicamentos de la Parte B incluyen determinados medicamentos paraquimioterapia, inyecciones de ciertos medicamentos que recibe durante una visita alconsultorio y medicamentos que recibe en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Tabla debeneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) ofrece información sobrelos beneficios y los costos de los medicamentos de la Parte B.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 87Los dos ejemplos de medicamentos mencionados anteriormente están cubiertos por losbeneficios médicos del plan. Sus demás medicamentos recetados están cubiertos por losbeneficios de la Parte D del plan.Sección 1.2: Normas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte Ddel planEl plan generalmente cubrirá sus medicamentos si usted sigue estas normas básicas: Debe tener un proveedor (un medico u otro médico tratante) que le recete sumedicamento. Debe usar una farmacia de la red para surtir su receta. (Consulte la Sección 2, Surta susmedicamentos recetados en una farmacia de la red.) Su medicamento debe estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)(la denominamos “lista de medicamentos” para abreviar). (Consulte la Sección 3, Susmedicamentos deben estar en la “lista de medicamentos” del plan.)Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Una“indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está aprobado porla Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por determinados libros dereferencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información acerca de una indicaciónmédicamente aceptada.)SECCIÓN 2Sección 2.1:Surta su medicamento recetado en una farmacia de laredPara recibir cobertura de su receta, use una farmacia de la redEn la mayoría de los casos, sus recetas se cubren solo si se surten en las farmacias de la reddel plan. (Consulte la Sección 2.3 para obtener información sobre cuándo damos cobertura alas recetas que se surten en farmacias fuera de la red.)Una farmacia de la red es un establecimiento que tiene contrato con el plan para proporcionarlesus medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” abarca todos losmedicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan.Sección 2.2:Cómo buscar farmacias de la red¿Cómo puede encontrar una farmacia de la red en su área?Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar su Directorio de Proveedores yFarmacias, visitar nuestro sitio web (www.mysimplymedicre.com) o comunicarse con elDepartamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la partede atrás de este manual). Elija el medio que le resulte más fácil.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 88Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red.Si cambia de una farmacia de la red a otra, y necesita resurtir un medicamento que está tomando,puede solicitar que su proveedor le dé una nueva receta o que su receta sea enviada a su nuevafarmacia de la red.¿Qué sucede si la farmacia que usa abandona la red?Si la farmacia que ha estado usando abandona la red del plan, deberá encontrar una nuevafarmacia que forme parte de la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puedeobtener ayuda del Departamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos seencuentran en la parte de atrás de este manual) o consultar el Directorio de Farmacias. Tambiénpuede encontrar información en nuestro sitio web en www.mysimplymedicare.com.¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?En algunas ocasiones, los medicamentos recetados se deben surtir en una farmaciaespecializada. Las farmacias especializadas incluyen:Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.Farmacias que suministran medicamentos para residentes en establecimientos deatención médica prolongada. En general, los establecimientos de atención médicaprolongada (como los hogares de convalecientes) tienen sus propias farmacias. Losresidentes pueden obtener sus medicamentos recetados en la farmacia delestablecimiento siempre que esta forme parte de nuestra red. Si la farmacia delestablecimiento de atención médica prolongada no está en nuestra red, comuníquesecon el Departamento de Servicios para Afiliados.Farmacias que atienden al Programa de Salud y Servicios de Salud para ComunidadesTribuales y Urbanas de Indígenas (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casosde emergencia, solo los indígenas nativos de Estados Unidos o los indígenas nativosde Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red.Farmacias que surten medicamentos que la FDA restringe a determinados lugares, oque requieren manipulación especial, coordinación con el proveedor o asesoramientosobre su uso. (Tenga en cuenta que: esta situación debería suceder con pocafrecuencia.)Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de Farmacias o comuníquesecon el Departamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en laparte de atrás de este manual)).

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 89Sección 2.3: ¿Cuándo puede usar una farmacia que no pertenece a la red delplan?Su receta puede tener cobertura en determinadas situacionesContamos con farmacias de la red fuera del área de servicio donde puede surtir susmedicamentos cubiertos como afiliado a nuestro plan. Por lo general, cubrimos las recetas demedicamentos que se surten en una farmacia que fuera de la red solo cuando usted no puede usaruna farmacia de la red. A continuación se muestran algunos casos en los que cubrimos losmedicamentos surtidos en farmacias fuera de la red.Los medicamentos del plan pueden tener cobertura en circunstancias especiales, porejemplo, si se enferma cuando se encuentra viajando fuera del área de servicio del plan yno hay farmacias de la red. Es posible que tenga que pagar más de la cantidadcorrespondiente al costo compartido si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuerade la red. Además, es probable que tenga que pagar el cobro completo de la farmacia porel medicamento y enviar después la documentación para recibir el reembolso del plan. Elplan no le reembolsará la diferencia entre lo que cobra la farmacia que no pertenece a lared y la cantidad permitida por el plan para farmacias de la red. Si tiene una emergencia médica o necesita atención de urgencia y no hay disponibilidadde una farmacia de la red. Tendrá que pagar el costo completo del medicamento y enviarla documentación para recibir el reembolso del plan. El plan no le reembolsará ladiferencia entre lo que cobra la farmacia que no pertenece a la red y la cantidad permitidapor el plan para farmacias de la red.En estas situaciones, primero consulte al Departamento de Servicios para Afiliados parasaber si hay una farmacia de la red cercana. (Los números telefónicos del Departamento deServicios para Afiliados se encuentran en la parte de atrás de este manual.)¿Cómo debe solicitar un reembolso por parte de nuestro plan?Si debe usar una farmacia que no pertenece a la red, generalmente deberá pagar la totalidad delcosto (en lugar de la parte habitual que le corresponde del costo) cuando surta su receta. Puedesolicitar que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo. (La Sección 2.1 delCapítulo 7 le explica cómo debe solicitar un reembolso al plan.)

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 90SECCIÓN 3Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Listade Medicamentos” del planSección 3.1: La “lista de medicamentos” ofrece información sobre losmedicamentos de la Parte D que están cubiertosEl plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia deCobertura, la denominamos “Lista de Medicamentos” para abreviar.El plan selecciona estos medicamentos, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos.La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la lista demedicamentos del plan.La Lista de Medicamentos incluye solamente aquellos que están cubiertos por la Parte D deMedicare (la Sección 1.1 anterior explica acerca de los medicamentos de la Parte D).Generalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos siempre que ustedcumpla con las demás normas de cobertura que se explican en este capítulo y el uso delmedicamento sea una indicación aceptada por razones médicas. Una “indicación médicamenteaceptada” es el uso de un medicamento que:está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir, laAdministración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para eldiagnóstico o enfermedad para la que fue recetado.)-- o -- está respaldado por determinados libros de referencia. (Estos libros de referenciason la información sobre medicamentos del American Hospital Formulary Service, elsistema de información DRUGDEX, y la publicación USPDI o su versión posterior.)La Lista de Medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricosUn medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene el mismo ingrediente activoque el medicamento de marca. En general, es tan efectivo como el medicamento de marca y confrecuencia el costo es inferior. Existen medicamentos genéricos sustitutos disponibles paramuchos medicamentos de marca.¿Qué no incluye la Lista de Medicamentos?El plan no cubre todos los medicamentos recetados. En algunos casos, la ley no permite que ningún plan Medicare cubra determinadostipos de medicamentos (si desea más información, consulte la Sección 8.1 de estecapítulo). En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en laLista de Medicamentos.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 91Sección 3.2: Existen 5 "niveles de costo compartido” para los medicamentos enla Lista de MedicamentosCada medicamento en la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los 5 niveles de costocompartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más alto será el costodel medicamento:Nivel 1 de costo compartido - medicamentos genéricos preferidos:Medicamentos disponibles con el costo compartido más bajo para este plan.Nivel 2 de costo compartido - medicamentos genéricos no preferidosMedicamentos que Simply Healthcare Plans, Inc. ofrece al mismo costo parausted que los medicamentos genéricos preferidos.Nivel 3 de costo compartido - medicamentos de marca preferidos:Medicamentos que Simply Healthcare Plans, Inc. ofrece a un costo menor parausted que los medicamentos de marca no preferidos.Nivel 4 de costo compartido - medicamentos de marca no preferidos:Medicamentos que Simply Healthcare Plans, Inc. ofrece a un costo mayor parausted que los medicamentos de marca preferidos. Nivel 5 de costo compartido - medicamentos de especialidades médicas:Algunos medicamentos inyectables y otros de alto costo.Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista deMedicamentos del plan.La cantidad que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestraen el Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D).Sección 3.3: ¿Cómo puede saber si un medicamento específico está en la Listade Medicamentos?Hay 3 maneras de averiguarlo:1. Consulte la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo.2. Visite el sitio web del plan (www.mysimplymedicare.com). La Lista deMedicamentos publicada en el sitio web es siempre la versión más actualizada.3. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados para saber si unmedicamento en particular está en la Lista de Medicamentos del plan o para pediruna copia de la lista. (Los números telefónicos del Departamento de Serviciospara Afiliados se encuentran en la parte de atrás de este manual.)

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 92SECCIÓN 4Sección 4.1:Existen restricciones en la cobertura de algunosmedicamentos¿Por qué tienen restricciones algunos medicamentos?Algunas normas especiales restringen cómo y cuándo el plan cubre determinados medicamentos.Un equipo de médicos y farmacéuticos elaboró estas normas para ayudar a nuestros afiliados ausar los medicamentos de las maneras más efectivas. Dichas normas especiales también ayudan acontrolar los costos generales de los medicamentos, lo que mantiene su cobertura demedicamentos a costos más accesibles.En general, nuestras normas le aconsejan que obtenga un medicamento que sirva para suproblema de salud, y que sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento seguro y de costo inferiorsea médicamente tan efectivo como el medicamento de costo superior, las normas del plan estándiseñadas para motivar a usted y a su proveedor a usar la opción de costo inferior. Además,debemos cumplir con las normas y reglamentos de Medicare sobre cobertura de medicamentos ycostos compartidos.Si hay una restricción para su medicamento, esto suele significar que usted o su proveedordeberán tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si desea que loeximamos de la restricción, deberá usar el proceso de apelaciones formales y solicitar quehagamos una excepción. Podemos aceptar o no eximirlo de dicha restricción. (Consulte laSección 6.2 del Capítulo 9 para obtener más información acerca de la solicitud de excepciones.)Sección 4.2:¿Qué tipos de restricciones?Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros afiliados a usar losmedicamentos de las maneras más efectivas. Las siguientes secciones le proporcionan másinformación sobre los tipos de restricciones que usamos para determinados medicamentos.Restricción de medicamentos de marca cuando hay una versión genéricaPor lo general, un medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamentode marca y suele tener un costo inferior. Cuando existe una versión genérica de unmedicamento de marca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica.Generalmente, no cubriremos el medicamento de marca si existe una versión genérica disponible.No obstante, si su proveedor nos dice que la razón médica por la cual ni el medicamentogenérico ni ningún otro medicamento cubierto le van a servir para la misma enfermedad,entonces cubriremos el medicamento de marca. (La parte que le corresponde del costo puede sersuperior para el medicamento de marca que para el medicamento genérico.)Obtención de la aprobación previa del planPara determinados medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del planantes de que aceptemos cubrir su medicamento. Esto se conoce como “autorización previa”. A

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 93veces, el requisito de obtener la aprobación por adelantado sirve para aconsejar el uso correcto dedeterminados medicamentos. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que el plan no cubra sumedicamento.Probar primero con un medicamento diferenteEste requisito le motiva a probar medicamentos menos costosos pero igualmente efectivos antesde que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento Btratan el mismo problema de salud, es posible que el plan requiera que usted intente primero conel Medicamento A. Si el Medicamento A no le da resultado, el plan cubrirá el Medicamento B.Este requisito de probar en primer lugar un medicamento diferente se conoce como “terapia porfases”.Límites en la cantidadEn algunos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que usted puede tener. Porejemplo, el plan puede regular la cantidad de resurtidos que puede obtener, o qué cantidad puedeadquirir cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si por lo general se considera seguro tomaruna pastilla al día de un cierto medicamento, nosotros limitaremos la cobertura de sumedicamento recetado a no más de una pastilla por día.Sección 4.3:¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?La Lista de Medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritasanteriormente. Para saber si alguna de dichas restricciones se aplica a un medicamento que ustedtoma o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Si desea obtener la información másactualizada, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual) o consulte nuestro sitio web(www.mysimplymedicare.com).Si hay una restricción para su medicamento, esto suele significar que usted o su proveedordeberán tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si hay unarestricción en el medicamento que desea tomar, debe comunicarse con el Departamento deServicios para Afiliados para conocer lo que usted o su proveedor deben hacer para obtener lacobertura del medicamento. Si desea que lo eximamos de la restricción, deberá usar el procesode apelaciones formales y solicitar que hagamos una excepción. Podemos aceptar o no eximirlode dicha restricción. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para obtener más informaciónacerca de la solicitud de excepciones.)

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 94SECCIÓN 5¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no estácubierto de la forma que desea?Sección 5.1: Hay pasos que puede seguir si su medicamento no está cubierto dela forma que deseaSupongamos que hay un medicamento recetado que toma actualmente, o uno que usted y suproveedor consideran que debería tomar. Esperamos que la cobertura de su medicamentofuncione de forma eficaz en su caso, pero es posible que surjan problemas. Por ejemplo:¿Qué sucede si el medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan? Porejemplo, es posible que el medicamento no esté cubierto en absoluto. O tal vez se cubrauna versión genérica del medicamento, pero la versión de marca que usted desea tomarno está cubierta.¿Qué sucede si se cubre el medicamento, pero existen normas o restriccionesadicionales en la cobertura de dicho medicamento? Como se explica en la Sección 5,algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales querestringen su uso. Por ejemplo, se puede requerir que pruebe otro medicamento primeropara ver si funciona antes de cubrir el medicamento que usted desea. O puede haber unlímite en la cantidad del medicamento (cantidad de pastillas, etc.) que se cubre durante unperíodo específico. En algunos casos, es posible que usted desee que retiremos larestricción. Por ejemplo, es posible que usted quiera que el plan cubra un determinadomedicamento sin tener que probar otros medicamentos antes. O desea que el plan cubrauna cantidad mayor del medicamento (cantidad de pastillas, etc.) a la que normalmentecubre.¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero pertenece a un nivel de costocompartido que lo hace más costoso de lo que cree conveniente? El plan coloca cadamedicamento cubierto en uno de los 5 niveles de costo compartido diferentes. Lo quedebe pagar por su medicamento recetado depende en parte del nivel de costo compartidoen que se encuentra el medicamento.Hay pasos que puede seguir si su medicamento no está cubierto de la forma que desea. Susopciones dependen del tipo de problema que tenga:Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si el medicamento tienerestricciones, consulte la Sección 6.2 para saber lo que puede hacer.Si el medicamento está en un nivel de costo compartido que lo hace más costoso de loque cree conveniente, consulte la Sección 6.3 para saber lo que puede hacer.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 95Sección 5.2: ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista deMedicamentos o si el medicamento está restringido de algunaforma?Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, puede hacer losiguiente:Es posible que pueda recibir un suministro temporal del medicamento (solo endeterminadas situaciones los afiliados pueden recibir un suministro temporal). Esto ledará a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o presentar unasolicitud de cobertura para el medicamento.Puede cambiar a otro medicamento.Puede solicitar una excepción y pedir que el plan cubra el medicamento o que retire lasrestricciones del medicamento.Podría recibir un suministro temporalEn determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de unmedicamento cuando el suyo no está incluido en la Lista de Medicamentos o cuando estárestringido de alguna forma. De esta forma tiene más tiempo para hablar con su médico sobre elcambio en la cobertura y decidir qué hacer.Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir con los dos requisitos siguientes:1. El tipo de cambio en la cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientes: El medicamento que ha estado tomando ya no está incluido en la Lista deMedicamentos del plan.-- o – el medicamento que ha estado tomando está restringido ahora de alguna forma(la Sección 5 de este capítulo ofrece información sobre estas restricciones).2. Usted debe estar en alguna de las situaciones que se describen a continuación:Para los afiliados que estaban en el plan el año pasado y que no se encuentran en unestablecimiento de atención médica prolongada:Cubriremos un suministro temporal de su medicamento solo una vez durante losprimeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será para un máximo de30 días, o menos si su receta es por un número menor de días. El medicamento recetadose debe surtir en una farmacia especializada.Para los afiliados nuevos en el plan y que no se encuentran en un establecimiento deatención médica prolongada:Cubriremos un suministro temporal de su medicamento solo una vez durante losprimeros 90 días de su afiliación al plan. Este suministro temporal será para un

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 96máximo de 30 días, o menos si su receta es por un número menor de días. Elmedicamento recetado se debe surtir en una farmacia especializada.Para los afiliados nuevos en el plan y que residen en un establecimiento de atenciónmédica prolongada:Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días desu afiliación al plan. El primer suministro será para un máximo de 31 días, o menos si sureceta es por un número menor de días. De ser necesario, cubriremos más resurtidosdurante sus primeros 90 días en el plan.Para los afiliados que han estado en el plan por más de 90 días y residen en unestablecimiento de atención médica prolongada y necesitan un suministro deinmediato:Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta es por un número menor dedías. Esto se suma al suministro de transición de la atención a largo plazo mencionadaanteriormente.Podrían presentarse transiciones no planificadas para los afiliados actuales en loscasos en que los medicamentos recetados no estén en el formulario del plan.Estas situaciones por lo general se relacionan con cambios en el nivel de la atención enlos que un afiliado esté cambiando de un entorno de tratamiento a otro. Por ejemplo, losafiliados que ingresan a instituciones de atención médica prolongada provenientes de unhospital o de su hogar luego del alta hospitalaria. Para estas transiciones no planificadas,los afiliados y los proveedores deberán usar los procesos de apelaciones y excepcionesdel plan en caso de que los medicamentos no estén en el formulario del plan. A losbeneficiarios de atención médica prolongada se les concederá un suministro único deemergencia de 31 días para los medicamentos de los cuales el beneficiario no hayarecibido ya un suministro de transición. Para los afiliados que son admitidos o dados dealta de un establecimiento de atención médica prolongada, las modificaciones anticipadasal surtido no se usan para limitar el acceso apropiado y necesario a su beneficio de laParte D, y dichos afiliados pueden acceder a un resurtido al momento de la admisión o elalta. Los farmacéuticos que surten recetas deberán comunicarse con el centro de ayudapara farmacias con el fin de recibir instrucciones apropiadas para surtir una recetarequerida debido a un cambio en el nivel de la atención.Para solicitar un suministro temporal, comuníquese con el Departamento de Servicios paraAfiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).Durante el tiempo en el que esté recibiendo el suministro temporal de un medicamento, debehablar con su médico para decidir qué hacer cuando se le termine. Puede cambiar a otromedicamento cubierto por el plan, o pedir al plan que haga una excepción en su caso y cubra sumedicamento actual. Las secciones que siguen le dirán más sobre estas opciones.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 97Puede cambiar a otro medicamentoEn primer lugar, hable con su médico. Tal vez haya otro medicamento cubierto por el plan quepodría darle los mismos resultados. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios paraAfiliados para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan el mismo problema desalud. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que funcioneen su caso. (Los números telefónicos del Departamento de Servicios para Afiliados se encuentranen la parte de atrás de este manual.)Puede solicitar una excepciónUsted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción para cubrir elmedicamento de la manera que a usted le gustaría que se hiciera. Si su proveedor dice queexisten razones médicas que justifican la solicitud de una excepción, podrá ayudarle a solicitaruna excepción a la norma. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamentoaunque no esté incluido en la Lista de Medicamentos del plan. O puede solicitar al plan que hagauna excepción y cubra el medicamento sin restricciones.Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 6.4 del Capítulo 9 explica loque debe hacer. Allí se explican los procedimientos y los plazos establecidos por Medicare paragarantizar que su solicitud se procese de forma ágil y justa.Sección 5.3: ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costocompartido que cree que es demasiado alto?Si considera que su medicamento está en un nivel de costo compartido muy alto, puede hacer losiguiente:Puede cambiar a otro medicamentoSi considera que su medicamento está en un nivel de costo compartido muy alto, es mejor queconsulte a su médico antes de tomar alguna medida. Quizá exista un medicamento diferente enun nivel de costo compartido menor que pueda funcionar igual de bien en su caso. Puedecomunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados para solicitar una lista demedicamentos cubiertos que tratan el mismo problema de salud. Esta lista puede ayudar a suproveedor a encontrar un medicamento cubierto que funcione en su caso. (Los númerostelefónicos del Departamento de Servicios para Afiliados se encuentran en la parte de atrás deeste manual.)Puede solicitar una excepciónPara los medicamentos en niveles de medicamentos no preferidos, usted y su proveedor puedensolicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido del medicamento paraque usted pague menos. Si su proveedor dice que existen razones médicas que justifican lasolicitud de una excepción, podrá ayudarle a solicitar una excepción a la norma.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 98Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 6.4 del Capítulo 9 explica loque debe hacer. Allí se explican los procedimientos y los plazos establecidos por Medicare paragarantizar que su solicitud se procese de forma ágil y justa.Los medicamentos en algunos niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo deexcepción. No reducimos la cantidad del costo compartido para los medicamentos en el nivel 5,el nivel de medicamentos de especialidades médicas.SECCIÓN 6Sección 6.1:¿Qué sucede si cambia la cobertura de alguno de susmedicamentos?La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el añoLa mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen al comienzo de cadaaño (1 de enero). No obstante, durante el año, el plan podría hacer muchos cambios en la Lista deMedicamentos. Por ejemplo, el plan podría:Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Hay nuevosmedicamentos disponibles, entre ellos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez elgobierno haya dado la aprobación para un nuevo uso de un medicamento existente. Enalgunas ocasiones, un medicamento es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. Oes posible que quitemos un medicamento de la lista porque se descubre que no es eficaz.Trasladar medicamentos a un nivel superior o inferior de costo compartido.Agregar o quitar una restricción a la cobertura de un medicamento (si desea másinformación sobre restricciones a la cobertura, consulte la Sección 5 de este capítulo).Reemplazar un medicamento de marca con un medicamento genérico.En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para hacer cambios en laLista de Medicamentos del plan.Sección 6.2: ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que estátomando?¿Cómo sabrá si la cobertura de su medicamento ha cambiado?Si se produce un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviaráuna notificación para informarle. Normalmente, le informaremos con al menos 60 días deanticipación.De vez en cuando, un medicamento se retira del mercado repentinamente porque secomprueba que no es seguro o por otros motivos. En este caso, el plan retirará inmediatamente elmedicamento de la Lista de Medicamentos. Le informaremos este cambio de inmediato. Suproveedor también conocerá este cambio, y podrá trabajar con usted para buscar otromedicamento para su enfermedad.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 99¿Los cambios en la cobertura de medicamentos le afectan de inmediato?Si alguno de los siguientes cambios afecta el medicamento que está tomando, usted no se veráafectado hasta el 1 de enero del año siguiente si permanece en el plan: Si trasladamos el medicamento a un nivel superior de costo compartido. Si imponemos una nueva restricción a su uso del medicamento.Si quitamos su medicamento de la lista de Medicamentos, pero no debido a un retirorepentino del mercado o porque un nuevo medicamento genérico lo haya reemplazado.Si se produce alguno de estos cambios en un medicamento que esté tomando, el cambio noafectará su uso o la parte que usted paga del costo hasta el 1 de enero del año siguiente. Hasta esafecha, es probable que no note ningún incremento en sus pagos o ninguna restricción adicional aluso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del año siguiente, los cambios le afectarán.En algunos casos, se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1 de enero:Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un medicamentogenérico, el plan debe informarle con al menos 60 días de anticipación o darle unresurtido de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.o Durante este período de 60 días, debe analizar junto con su proveedor cambiar aun medicamento genérico u otro medicamento cubierto.o Alternativamente, usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga unaexcepción y continúe cubriendo su medicamento de marca. Si desea másinformación cobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Quéhacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones,quejas)).Nuevamente, si un medicamento se retira repentinamente del mercado porque secomprueba que no es seguro o por otros motivos, el plan inmediatamente lo quitará de laLista de Medicamentos. Le informaremos este cambio de inmediato.o Su proveedor también conocerá este cambio, y podrá trabajar con usted parabuscar otro medicamento para su enfermedad.SECCIÓN 7Sección 7.1:¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos porel plan?Tipos de medicamentos que no cubrimosEsta sección ofrece información sobre los tipos de medicamentos recetados que están“excluidos”. Esto significa que Medicare no pagará por estos medicamentos.Si recibe medicamentos que están excluidos, usted mismo deberá pagar por ellos No pagaremospor los medicamentos que se indican en esta sección (excepto por determinados medicamentos

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 100excluidos que se cubren dentro de nuestra cobertura ampliada de medicamentos). La únicaexcepción es la siguiente: si después de una apelación se comprueba que el medicamentosolicitado es un medicamento no excluido en la Parte D y deberíamos haberlo pagado o cubiertodebido a su situación específica. (Si desea información sobre cómo apelar una decisión quehemos tomado de no cubrir un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9 de estemanual.)A continuación se detallan tres normas generales sobre los medicamentos que los planes demedicamentos de Medicare no cubrirán en la Parte D:Nuestro plan de medicamentos de la Parte D no puede cubrir un medicamento que estaríacubierto por las Partes A o B de Medicare.Nuestro plan no pueden dar cobertura a un medicamento adquirido fuera de EstadosUnidos o sus territorios. Nuestro plan no suele cubrir los usos no indicados. El “uso no indicado” es cualquier usodel medicamento distinto a los que se indican en el prospecto del medicamento según laaprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos.o En general, la cobertura de los “usos no indicados” se permite solo en casos en losque el uso esté respaldado por determinados libros de referencia. Estos libros dereferencia son la información sobre medicamentos del American HospitalFormulary Service, el sistema de información DRUGDEX, y la publicaciónUSPDI o su versión posterior. Si el uso no está respaldado por alguno de estoslibros de referencia, nuestro plan no puede cubrir el “uso no indicado”.Además, según lo exige la ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por losplanes de medicamentos de Medicare. Nuestro plan cubre algunos medicamentos indicados acontinuación mediante nuestra cobertura de medicamentos ampliada. A continuación se ofrecemás información.Medicamentos que no requieren receta médica (llamados también de venta libre).Medicamentos que se usan para promover la fertilidad.Medicamentos que se usan para el alivio de la tos o los síntomas del resfriado.Medicamentos que se usan con fines cosméticos o para promover el crecimiento delcabello.Vitaminas y productos minerales con receta, excepto las vitaminas prenatales y laspreparaciones con fluoruro.Medicamentos que se usan para el tratamiento de disfunción sexual o eréctil, comoViagra, Cialis, Levitra, y Caverject.Medicamentos que se usan para el tratamiento de la anorexia o para bajar o subir de peso.Medicamentos para pacientes ambulatorios para los que el fabricante busca comorequisito que se adquieran las pruebas asociadas o los servicios de supervisiónexclusivamente de dicho fabricante como condición de venta.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 101Barbitúricos, excepto cuando se usan para el tratamiento de la epilepsia, el cáncer o unaenfermedad mental crónica.Nosotros ofrecemos cobertura adicional de algunos medicamentos recetados que normalmenteno tienen cobertura en un plan de medicamentos recetados de Medicare (cobertura demedicamentos ampliada).Algunos medicamentos que se usan para el alivio de la tos o los síntomas del resfriado.Algunas vitaminas recetadas. Vitamina D, 50,000 IU, 4 cápsulas al mes. Ácido fólico,ilimitado. Algunos medicamentos para la disfunción eréctil. Viagra, 6 tabletas al mes. Cialis, 6tabletas al mes.Algunas benzodiacepinas.La cantidad que usted paga cuando pide que le surtan una receta de estos medicamentos no setoma en cuenta en los requisitos necesarios para la Etapa de Cobertura por Catástrofe. (La Etapade Cobertura por Catástrofe se describe en la Sección 7 del Capítulo 6 de este manual.)Además, si está recibiendo Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentosrecetados, el programa de Ayuda Adicional no pagará los medicamentos que usualmente noestán cubiertos. (Si desea más información consulte la Lista de Medicamentos del plan ocomuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados. Los números telefónicos delDepartamento de Servicios para Afiliados se encuentran en la parte de atrás de este manual.) Noobstante, si tiene cobertura de medicamentos a través de Medicaid, el Programa Estatal deMedicaid podría cubrir algunos medicamentos recetados que normalmente no cubre un plan demedicamentos de Medicare. Comuníquese con el Programa Estatal de Medicaid para determinarqué cobertura de medicamentos podría estar disponible para usted. (La información de contacto ylos números telefónicos de Medicaid se encuentran en la Sección 6 del Capítulo 2.)SECCIÓN 8Sección 8.1:Muestre su tarjeta de afiliación del plan cuando surtauna recetaMuestre su tarjeta de afiliaciónPara adquirir su medicamento recetado, muestre su tarjeta de afiliación del plan en la farmacia dela red que elija. Cuando muestra su tarjeta de afiliación del plan, la farmacia de la red facturaráautomáticamente al plan nuestra parte del costo de su medicamento recetado cubierto. Usteddeberá pagar a la farmacia su parte del costo cuando retire su medicamento recetado.Sección 8.2:¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de afiliación?Si no tiene su tarjeta de afiliación del plan cuando surta su receta, pida a la farmacia que secomunique con el plan para obtener la información necesaria.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 102Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que deba pagar latotalidad del costo del medicamento cuando lo retire. (Posteriormente puede solicitar que lereembolsemos la parte que nos corresponde. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 7 para obtenerinformación sobre cómo solicitar un reembolso al plan.)SECCIÓN 9Cobertura de medicamentos de la Parte D ensituaciones especialesSección 9.1: ¿Qué sucede si se encuentra en un hospital o centro de enfermeríaespecializada por una internación cubierta por el plan?Si se le admite en un hospital o centro de enfermería especializada para una internación cubiertapor el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante ese tiempo.Una vez que salga del hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá susmedicamentos siempre y cuando cumplan con todas nuestras normas de cobertura. Consulte laspartes anteriores de esta sección donde están las normas para recibir la cobertura demedicamentos. El capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D)le proporciona más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.Tenga en cuenta que: cuando ingresa, reside o sale de un centro de enfermería especializada,usted tiene derecho a un periodo especial de inscripción. Durante este periodo, puede cambiar deplan o cambiar su cobertura. (El Capítulo 10, Terminación de su afiliación al plan, explicacuándo puede dejar nuestro plan y afiliarse a un plan de Medicare diferente.)Sección 9.2: ¿Qué sucede si reside en un establecimiento de atención médicaprolongada?Generalmente, un establecimiento de atención médica prolongada (como hogar deconvalecientes) tiene su propia farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos paratodos sus residentes. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, puede recibir susmedicamentos recetados en la farmacia del centro siempre y cuando forme parte de nuestra red.Consulte su Directorio de Farmacias para saber si la farmacia del establecimiento de atenciónmédica prolongada forma parte de nuestra red. Si no la encuentra, o si necesita más información,comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos seencuentran en la parte de atrás de este manual).¿Qué sucede si reside en un establecimiento deatención médica prolongada y se afilia al plan?Si necesita un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos o que está restringido dealguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros90 días de su afiliación. El primer suministro será para un máximo de 31 días, o menos si sureceta es por un número menor de días. De ser necesario, cubriremos más resurtidos durante susprimeros 90 días en el plan.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 103Si ha estado afiliado al plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está ennuestra Lista de Medicamentos, o si el plan tiene alguna restricción para la cobertura delmedicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos si la receta indica un número menorde días.Durante el tiempo en el que esté recibiendo el suministro temporal de un medicamento, debehablar con su médico para decidir qué hacer cuando se le termine. Tal vez haya otromedicamento cubierto por el plan que podría darle los mismos resultados. Usted y su proveedorpueden solicitar al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento de la manera que austed le gustaría que se hiciera. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, laSección 6.4 del Capítulo 9 le explica lo que debe hacer.Sección 9.3: ¿Qué sucede si además recibe cobertura de medicamentos de unplan grupal de jubilados o de un empleador?¿Tiene en el momento otro plan de medicamentos recetados con un plan grupal de jubilados o desu empleador (o el de su cónyuge)? De ser así, comuníquese con el administrador de beneficiosdel grupo. Esta persona le puede ayudar a determinar cómo funcionará su cobertura actual demedicamentos recetados con nuestro plan.En general, si usted está empleado en el momento, la cobertura de medicamentos recetados queobtenga de nosotros será secundaria a la cobertura de su grupo de jubilados o del empleador. Esosignifica que la cobertura grupal pagaría en primer lugar.Nota especial sobre la “cobertura acreditable”:Cada año, su empleador o grupo de jubilados debe enviarle una notificación que diga si sucobertura de medicamentos recetados para el año siguiente es “acreditable” y las opciones quetiene para la cobertura de medicamentos.Si la cobertura del plan grupal es “acreditable”, significa que el plan tiene cobertura demedicamentos que se espera que pague, en promedio y como mínimo, la misma cantidad que lacobertura estándar de medicamentos de Medicare.Conserve estas notificaciones sobre cobertura acreditable, ya que es posible que las necesitemás adelante. Si se afilia a un plan Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la ParteD, es posible que necesite estas notificaciones para demostrar que ha mantenido una coberturaacreditable. Si no recibió la notificación de la cobertura válida por parte de su plan grupal delempleador o de jubilados, puede obtener una copia del administrador de beneficios del plan delempleador o jubilados, o el empleador o sindicato.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 104SECCIÓN 10Programas para la seguridad y el control demedicamentosSección 10.1:Programas para ayudar a los afiliados a usar losmedicamentos de manera seguraNosotros llevamos a cabo revisiones sobre el uso de los medicamentos en todos nuestrosafiliados para asegurarnos de que están recibiendo una atención segura y apropiada. Estasrevisiones son especialmente importantes para los afiliados que consultan a varios proveedoresque recetan sus medicamentos.Hacemos una revisión cada vez que usted surte una receta. También revisamos periódicamentenuestros registros. Durante las revisiones, buscamos posible problemas como estos:Errores posibles en la medicación.Medicamentos que podrían ser innecesarios porque usted ya está tomando otromedicamento para tratar la misma afección.Medicamentos que posiblemente no sean seguros o adecuados por su edad o sexo.Determinadas combinaciones de medicamentos que podrían perjudicarlo si se tomansimultáneamente.Recetas para medicamentos que contienen ingredientes a los cuales es alérgico.Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.Si observamos un posible problema en su uso de la medicación, lo analizaremos junto con sumédico para corregir el problema.Sección 10.2:Programas para ayudar a los afiliados a llevar el control desus medicamentosTenemos varios programas que pueden ayudar a nuestros afiliados en situaciones especiales. Porejemplo, algunos afiliados tienen diversos problemas médicos complejos, o pueden necesitartomar muchos medicamentos al mismo tiempo, o sus medicamentos pueden tener un costo muyalto.Estos programas tienen carácter voluntario y se ofrecen sin costo alguno. Los programas hansido desarrollados por un equipo de farmacéuticos y médicos para nosotros. Ayudan a garantizarque nuestros afiliados estén usando los medicamentos que son más adecuados para tratar susafecciones y nos permiten identificar posibles errores de medicación.En caso de que tengamos un programa que cubra sus necesidades, le inscribiremosautomáticamente en el programa y le enviaremos la información necesaria. Si decide noparticipar, deberá notificarnos y le retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estosprogramas, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 105Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetadosde la Parte DSECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 107Sección 1.1:Use este capítulo junto con otros materiales que le explican sucobertura de medicamentos............................................................................107SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapade pago del medicamento” en la que usted se encuentre alobtener el medicamento ................................................................... 108Sección 2.1:¿Cuáles son las etapas de pago para los afiliados de Simply Care(HMO SNP)? .................................................................................................108SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de susmedicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra ........... 110Sección 3.1:Sección 3.2:Le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios”(EOB, Explanation of Benefits) .....................................................................110Ayúdenos a actualizar la información sobre sus pagos demedicamentos ................................................................................................110SECCIÓN 4 No hay deducible para Simply Care (HMO SNP) .............................. 111Sección 4.1: Usted no paga deducible para sus medicamentos de la Parte D ...................111SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parteque le corresponde del costo de sus medicamentos y ustedpaga su parte ..................................................................................... 112Sección 5.1:Sección 5.2:Sección 5.3:Lo que usted paga por su medicamento depende del medicamento ydel lugar donde lo compra ..............................................................................112La tabla muestra sus costos para el suministro de un medicamentodurante un mes ...............................................................................................113Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costostotales de medicamentos lleguen a $2,970. ....................................................115SECCIÓN 6 Durante la Etapa de Periodo sin Cobertura, el plan ofreceparte de la cobertura de medicamentos ......................................... 116Sección 6.1:Usted permanece en el Período sin Cobertura hasta que su desembolsopersonal llegue a $4,750 ................................................................................116

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 106Sección 6.2:La forma en que Medicare calcula su desembolso personal paramedicamentos recetados ................................................................................116SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura por Catástrofe, el plan paga lamayor parte de los costos de sus medicamentos ......................... 119Sección 7.1:Cuando se encuentre en la Etapa de Cobertura por Catástrofe,permanecerá allí durante el resto del año .......................................................119SECCIÓN 8 Información sobre beneficios adicionales ....................................... 119Sección 8.1: Nuestro plan ofrece beneficios adicionales ....................................................119SECCIÓN 9 Su pago por las vacunas cubiertas de la Parte D depende decómo y dónde las recibe .................................................................. 120Sección 9.1:Sección 9.2:Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento dela vacuna de la parte D y para el costo de la aplicación de la vacuna ...........120Si lo desea, puede comunicarse con nuestro Departamento de Serviciospara Afiliados antes de recibir la vacuna .......................................................121SECCIÓN 10 ¿Debe pagar la “multa por inscripción tardía” para la Parte D? .... 122Sección 10.1: ¿Qué es la “multa por afiliación tardía” de la Parte D? .................................122Sección 10.2: ¿Cuál es la cantidad de la multa por inscripción tardía para la Parte D? ......122Sección 10.3: En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no pagar la multa .............123Sección 10.4: ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripcióntardía? .............................................................................................................124SECCIÓN 11 ¿Debe pagar una cantidad adicional de la Parte D debido asus ingresos? .................................................................................... 124Sección 11.1: ¿Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos?........................................................................................................................124Sección 11.2: ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D? ............................................125Sección 11.3: ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago de una cantidadadicional de la Parte? .....................................................................................126Sección 11.4: ¿Qué sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D? .......................126

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 107?¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas apagar sus medicamentos?El programa de “Ayuda Adicional” ayuda a las personas con recursoslimitados a pagar sus medicamentos. Si desea más información, consultela Sección 7 en el Capítulo 2.¿Está recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos?Si está en el programa que ayuda a pagar sus medicamentos, parte de lainformación en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos de losmedicamentos recetados de la Parte D podría no aplicarse a usted.Hemos incluido un documento separado, denominado “Cláusula de laEvidencia de Cobertura para las personas que reciben ayuda adicionalpara pagar sus medicamentos” (que también se conoce como “Cláusulapara el Subsidio por Bajos Ingresos” o “Cláusula LIS”), que le dainformación sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene estacláusula, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados ysolicite la “Cláusula LIS”. (Los números telefónicos del Departamento deServicios para Afiliados se encuentran en la parte de atrás de estemanual.)SECCIÓN 1Sección 1.1:IntroducciónUse este capítulo junto con otros materiales que le explican sucobertura de medicamentosEste capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Parasimplificar, en este capítulo usamos el término “medicamento” para referirnos a un medicamentorecetado de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los medicamentos pertenecena la Parte D; algunos medicamentos están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare, yotros están excluidos de la cobertura de Medicare por ley.Para comprender la información sobre pagos que le proporcionamos en este capítulo, usted debeconocer aspectos básicos sobre los medicamentos cubiertos, los lugares dónde surtir las recetas ylas normas que debe seguir cuando obtenga sus medicamentos cubiertos. Los siguientesmateriales le explican estos aspectos básicos:Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Para simplificar, la llamamos“Lista de Medicamentos”.o Esta Lista de Medicamentos le indica cuáles medicamentos están cubiertos.o También le indica en cuales de los 5 “niveles de costo compartido” se encuentra elmedicamento y si existe alguna restricción en su cobertura de medicamentos.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 108o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, comuníquese con elDepartamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentranen la parte de atrás de este manual). También puede encontrar la Lista deMedicamentos en nuestro sitio web en www.mysimplymedicare.com. La Lista deMedicamentos en nuestro sitio web es siempre la más actualizada.El Capítulo 5 de este manual. El Capítulo 5 le proporciona los detalles de su coberturade medicamentos recetados y las normas que debe seguir cuando obtiene dichosmedicamentos. También indica los tipos de medicamentos recetados que no estáncubiertos por nuestro plan.El Directorio de Proveedores y Farmacias del plan: En la mayoría de los casos, debeusar una farmacia de la red para adquirir sus medicamentos recetados (consulte losdetalles en el Capítulo 5). El Directorio de Proveedores y Farmacias tiene una lista defarmacias dentro de la red del plan. También le indica qué farmacias de la red puedenproporcionarle el suministro de un medicamento a largo plazo (como cuando se surte unareceta para un suministro de tres meses).SECCIÓN 2Sección 2.1:Lo que usted paga por un medicamento depende dela “etapa de pago del medicamento” en la que ustedse encuentre al obtener el medicamento¿Cuáles son las etapas de pago para los afiliados de SimplyCare (HMO SNP)?Como se muestra en la tabla que sigue, existen “etapas de pago de medicamentos” para sucobertura de medicamentos recetados en Simply Care (HMO SNP). La cantidad que usted pagapor un medicamento depende de la etapa en la que usted se encuentra cuando adquiere o renuevaun medicamento. Recuerde que siempre debe pagar la prima mensual del plan sea cual fuere laetapa de pago del medicamento.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 109Etapa 1Etapa 2Etapa 3Etapa 4Etapa de DeducibleAnualEtapa de CoberturaInicialEtapa de Falta deCobertura o Periodosin CoberturaEtapa de Coberturapor CatástrofeComo el plan notiene deducible, estaetapa de pago no seaplica a usted.Esta etapa de pagocomienza cuando hasurtido su primerareceta del año.Durante esta etapa,el plan paga la parteque le correspondedel costo de susmedicamentos yusted paga su partedel costo.Permanece en estaetapa hasta que el“costo total demedicamentos” a lafecha (sus pagosmás los pagos delplan de la Parte D)sume $2,970.(Los detalles seencuentran en laSección 5 de estecapítulo.)En esta etapa, elplan ofrece coberturapara los siguientesniveles. Usted pagalo siguiente:$0 de copago para elNivel 1 –medicamentosgenéricos preferidos.$0 de copago para elNivel 2 –medicamentosgenéricos nopreferidos.Para losmedicamentos demarca, usted paga47.5% del precio(más una parte de latarifa de suministro).Permanecerá en estaetapa hasta que su“desembolsopersonal” anualhasta la fecha (suspagos) sume $4,750.Medicare haestablecido estacantidad y lasnormas para que loscostos cuenten endicha cantidad.En esta etapa, elplan pagará lamayor parte delcosto de susmedicamentosdurante el resto delaño calendario (hastael 31 de diciembre de2013).(Los detalles seencuentran en laSección 7 de estecapítulo.)(Los detalles seencuentran en laSección 6 de estecapítulo.)

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 110SECCIÓN 3Sección 3.1:Le enviamos informes que explican los pagos de susmedicamentos y la etapa de pago en la que seencuentraLe enviamos un informe mensual llamado “Explicación debeneficios” (EOB, Explanation of Benefits)Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos quehizo al adquirirlos o resurtirlos en la farmacia. De esta manera, le podemos informar cuando pasóde una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En particular, registramos dos tipos decostos:Llevamos un registro de la cantidad que usted ha pagado. Esto se conoce como“desembolso personal”.Llevamos un registro del “costo total de medicamentos”. Esta es la cantidad queusted paga de su bolsillo o que otras personas pagan en su nombre más la cantidadque paga el plan.Nuestro plan elaborará un informe por escrito llamado Explicación de beneficios (EOB,Explanation of Benefits) cuando haya surtido una o más recetas a través del plan durante el mesanterior. Incluye lo siguiente:Información de ese mes. Este informe le proporciona los detalles de pagos de las recetasque surtió durante el mes anterior. Muestra el costo total de medicamentos, los pagos delplan y los pagos realizados por usted u otras personas en su nombre.Total del año desde el 1 de enero. Esto se conoce como información “anual hasta lafecha”. Indica el costo total de medicamentos y el total de pagos por sus medicamentosdesde principios de año.Sección 3.2:Ayúdenos a actualizar la información sobre sus pagos demedicamentosPara llevar un registro de los costos de sus medicamentos y los pagos que hace por ellos, usamosregistros que obtenemos de las farmacias. Usted puede ayudarnos a mantener su informacióncorrecta y actualizada de la siguiente manera:Muestre su tarjeta de afiliación cuando adquiera sus medicamentos. Para asegurarsede que el plan sepa qué medicamentos compra y cuánto paga, muestre su tarjeta deafiliación del plan cada vez que surta una receta.Asegúrese de que tengamos la información necesaria. En algunos casos, cuando ustedpague por sus medicamentos recetados, no recibiremos automáticamente la informaciónnecesaria para llevar un registro de su desembolso personal. Para ayudarnos a llevar unregistro de su desembolso personal, puede enviarnos copias de los recibos demedicamentos que haya comprado. (Si le facturan un medicamento cubierto, puedesolicitar al plan que pague la parte que le corresponde del costo. Para obtener

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 111instrucciones sobre cómo hacerlo, consulte la Sección 2 en el Capítulo 7 de este manual.)Estas son algunas situaciones en las que es conveniente que nos envíe copias de losrecibos de sus medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo desus gastos de medicamentos:o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precioespecial o con una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio de nuestroplan.o Cuando hizo un copago por medicamentos proporcionados dentro del programade asistencia al paciente del fabricante de medicamentos.o Cuando haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red ocuando haya pagado el precio total por un medicamento cubierto encircunstancias especiales.Envíenos información sobre los pagos que otras personas han realizado por usted.Los pagos hechos por otras personas y organizaciones también se tienen en cuenta parasu desembolso personal y le ayudan a ser elegible para la cobertura por catástrofe. Porejemplo, los pagos realizados por un programa de asistencia para medicamentos contra elSIDA, el Servicio de Salud para Indígenas y la mayoría de las organizaciones debeneficencia se tienen en cuenta para su desembolso personal. Debe mantener un registrode estos pagos y enviarnos esta información para que podamos registrar sus costos.Revise el informe por escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación deBeneficios (EOB, Explanation of Benefits) por correo, léala para asegurarse de que lainformación esté completa y sea correcta. Si cree que falta información, o si tiene algunapregunta, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual). Asegúrese de conservarestos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.SECCIÓN 4Sección 4.1:No hay deducible para Simply Care (HMO SNP)Usted no paga deducible para sus medicamentos de la Parte DNo hay deducible para Simply Care (HMO SNP) Esta Etapa de Cobertura Inicial comienzacuando ha surtido su primera receta del año. Consulte la Sección 5 para obtener más informaciónsobre su cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 112SECCIÓN 5Sección 5.1:Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga laparte que le corresponde del costo de susmedicamentos y usted paga su parteLo que usted paga por su medicamento depende delmedicamento y del lugar donde lo compraDurante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte del costo que le corresponde por susmedicamentos recetados cubiertos, y usted paga su parte (su copago o coaseguro). Su parte delcosto variará según el medicamento y el lugar donde lo compre.El plan tiene 5 niveles de costo compartidoCada medicamento en la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los 5 niveles de costocompartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, más alto será el costodel medicamento:Nivel 1 de costo compartido - medicamentos genéricos preferidos:Medicamentos disponibles con el costo compartido más bajo para este plan.Nivel 2 de costo compartido - medicamentos genéricos no preferidosMedicamentos que Simply Healthcare Plans, Inc. ofrece al mismo costo para usted quelos medicamentos genéricos preferidos.Nivel 3 de costo compartido - medicamentos de marca preferidos:Medicamentos que Simply Healthcare Plans, Inc. ofrece a un costo menor para usted quelos medicamentos de marca no preferidos.Nivel 4 de costo compartido - medicamentos de marca no preferidos:Medicamentos que Simply Healthcare Plans, Inc. ofrece a un costo mayor para usted quelos medicamentos de marca preferidos.Nivel 5 de costo compartido - medicamentos de especialidades médicas:Algunos medicamentos inyectables y otros de alto costo.Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista deMedicamentos del plan.Sus opciones de farmaciasLo que usted paga por un medicamento depende de dónde lo adquiere: Una farmacia minorista que está en la red de nuestro plan. Una farmacia que no está en la red de nuestro plan.Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y cómo surtir sus recetas,consulte el Capítulo 5 de este manual y el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 113Sección 5.2:La tabla muestra sus costos para el suministro de unmedicamento durante un mesDurante la Etapa de Cobertura Inicial, la parte del costo que le corresponde será un copago oun coaseguro.“Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que compra unmedicamento.“Coaseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamentocada vez que compra un medicamento.Como se muestra en la tabla siguiente, la cantidad de copago o coaseguro depende del nivel decosto compartido al que pertenece su medicamento. Tenga en cuenta lo siguiente:Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del copago que aparece en latabla, pagará el precio más bajo por el medicamento. Usted pagará el precio total delmedicamento o la cantidad del copago, el que sea menor.Cubrimos recetas que se surten en farmacias que no pertenecen a la red solo en algunassituaciones especiales. Consulte la Sección 3.3 del Capítulo 5 para obtener informaciónsobre cuándo cubriremos una receta surtida en una farmacia fuera de la red.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 114Su parte del costo cuando obtiene un suministro de un mes (o menos) de unmedicamento recetado cubierto en la Parte D de:Nivel 1 de costocompartido(Medicamentosgenéricos preferidos)Nivel 2 de costocompartido(Medicamentosgenéricos nopreferidos)Nivel 3 de costocompartido(Medicamentos demarca preferidos)Nivel 4 de costocompartido(Medicamentos demarca no preferidos)Farmacia dela red(suministro dehasta 30 días)El servicio depedido porcorreo delplan(suministro dehasta 30 días)$0 de copago El servicio depedido porcorreo no estádisponible paralosmedicamentosen el Nivel 1$0 de copago El servicio depedido porcorreo no estádisponible paralosmedicamentosen el Nivel 2$45 de copago El servicio depedido porcorreo no estádisponible paralosmedicamentosen el Nivel 3$75 de copago El servicio depedido porcorreo no estádisponible paralosmedicamentosen el Nivel 4Farmacia de unestablecimiento de atenciónmédicaprolongada dela red(suministro dehasta 31 días)Farmacia fuerade la red(La cobertura selimita a ciertassituaciones;consulte el Capítulo5 para másdetalles.)(suministro dehasta 30 días)$0 de copago $0 de copago$0 de copago $0 de copago$45 de copago $45 de copago$75 de copago $75 de copago

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 115Farmacia dela red(suministro dehasta 30 días)El servicio depedido porcorreo delplan(suministro dehasta 30 días)Farmacia de unestablecimiento de atenciónmédicaprolongada dela red(suministro dehasta 31 días)Farmacia fuerade la red(La cobertura selimita a ciertassituaciones;consulte el Capítulo5 para másdetalles.)(suministro dehasta 30 días)Nivel 5 de costocompartido(Medicamentos deespecialidadesmédicas)33% decoaseguroEl servicio depedido porcorreo no estádisponible paralosmedicamentosen el Nivel 533% decoaseguro33% de coaseguroSección 5.3:Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta quesus costos totales de medicamentos lleguen a $2,970.Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que la cantidad total de losmedicamentos que usted surta o resurta alcance el límite de $2,970 para la Etapa de CoberturaInicial.Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que usted pagó y lo que pagó cualquierplan de la Parte D:Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha adquirido desdeque hizo su primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 paraobtener más información sobre la forma en que Medicare calcula su desembolsopersonal.) Esto incluye:o El total que pagó como su parte del costo de los medicamentos durante la Etapa deCobertura Inicial.Lo que el plan ha pagado como la parte que le corresponde del costo de losmedicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si estuvo afiliado a otro plan de laParte D en algún momento durante 2013, la cantidad que el plan pagó durante la Etapade Cobertura Inicial también se tiene en cuenta para sus costos totales de medicamentos.)Nosotros ofrecemos cobertura adicional para algunos medicamentos recetados que normalmenteno tienen cobertura en el Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Los pagos realizadospor estos medicamentos no se toman en cuenta en su límite de cobertura inicial o en el total dedesembolso personal. Para saber qué medicamentos cubre nuestro plan, consulte la lista demedicamentos cubiertos.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 116La Explicación de Beneficios (EOB, Explanation of Benefits) que le enviamos le servirá parallevar un registro de la cantidad que usted y el plan gastaron en sus medicamentos durante el año.Muchas personas no alcanzan el límite de $2,970 en un año.Le informaremos si alcanza esta cantidad de $2,970. Si lo hace, dejará la Etapa de CoberturaInicial e ingresará a la Etapa de Periodo sin Cobertura.SECCIÓN 6Sección 6.1:Durante la Etapa de Periodo sin Cobertura, el planofrece parte de la cobertura de medicamentosUsted permanece en el Período sin Cobertura hasta que sudesembolso personal llegue a $4,750Cuando está en el Período sin Cobertura, el plan ofrece cobertura para todos los medicamentosdel Nivel 1 - Medicamentos genéricos preferidos y el Nivel 2 - Medicamentos genéricos nopreferidos. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (100%) no se tieneen cuenta para el desembolso personal. Solamente cuenta la cantidad que usted paga y le ayuda apasar al periodo sin cobertura.Para los medicamentos de los demás niveles, cuando usted está en la Etapa de Periodo sinCobertura, el Programa de Medicare de descuentos durante el período sin cobertura proporcionadescuentos del fabricante en los medicamentos de marca. Usted paga 47.5% del precionegociado (sin incluir tarifas de suministro y vacunación, si las hay) para los medicamentos demarca. Tanto la cantidad que usted paga como la cantidad descontada por el fabricante se tienenen cuenta para el desembolso personal como si hubiera pagado esa cantidad y lo ayuda a pasar alperiodo sin cobertura.Usted continúa pagando el precio con descuento por los medicamentos de marca y no más de 79%del costo para medicamentos genéricos hasta que su desembolso personal anual llegue a unacantidad máxima establecida por Medicare. En 2013, esta cantidad es de $4,750.Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como desembolso personal.Cuando alcanza un límite de desembolso personal de $4,750, usted sale de la Etapa de Periodosin Cobertura y entra a la Etapa de Cobertura por Catástrofe.Sección 6.2:La forma en que Medicare calcula su desembolso personalpara medicamentos recetadosÉstas son las normas de Medicare que debemos seguir cuando llevamos un registro de sudesembolso personal para medicamentos.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 117Estos pagos están incluidos ensu desembolso personalCuando suma lo que paga de su bolsillo, usted puede incluir los pagos que se encuentran acontinuación (siempre y cuando pertenezcan a los medicamentos cubiertos de la Parte D yusted haya respetado las normas para la cobertura de medicamentos que se mencionan enel Capítulo 5 de este manual): La cantidad que paga por medicamentos cuando se encuentra en alguna de lassiguientes etapas de pago de medicamentos:o La Etapa de Cobertura Inicial.o La Etapa de Periodo sin Cobertura. Los pagos que haya realizado durante este año calendario como afiliado de otro plan demedicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.La persona que paga tiene importancia: Si hace los pagos por su cuenta, se incluyen en su desembolso personal. Estos pagos también se incluyen si otras personas u organizaciones los hacen en sunombre. Esto incluye pagos por sus medicamentos hechos por un amigo o familiar, porla mayoría de organizaciones de beneficencia, por programas de asistencia paramedicamentos contra el SIDA o por el Servicio de Salud para Indígenas. También seincluyen los pagos del Programa “Ayuda Adicional” de Medicare. Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de Medicare dedescuentos durante el período sin cobertura. También se incluye la cantidad que elfabricante paga por sus medicamentos de marca. Sin embargo, no se incluye lacantidad que el plan paga por sus medicamentos genéricos.Entrada a la Etapa de Cobertura por Catástrofe:Cuando usted (o quienes pagan en su nombre) hayan gastado un total de $4,750 endesembolso personal dentro del año calendario, pasará de la Etapa de Periodo sinCobertura a la Etapa de Cobertura por Catástrofe.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 118Estos pagos no están incluidosen su desembolso personalCuando usted suma lo que paga de su bolsillo, no puede incluir ninguno de estos tipos depagos por medicamentos recetados: La cantidad que paga por su prima mensual. Los medicamentos adquiridos fuera de Estados Unidos y sus territorios. Los medicamentos que no cubre nuestro plan. Los medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red y que no cumplen conlos requisitos del plan para recibir cobertura fuera de la red. Los medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B. Los pagos que haga por medicamentos incluidos dentro de nuestra cobertura adicionalpero que no están generalmente cubiertos en un plan de medicamentos recetados deMedicare. Los pagos que haga por medicamentos recetados que no están generalmente cubiertospor un plan de medicamentos recetados de Medicare. Los pagos por medicamentos genéricos hechos por el plan durante el Período sinCobertura. Los pagos por medicamentos hechos por planes de salud grupal, entre ellos los planesde salud del empleador. Los pagos por medicamentos hechos por algunos planes de seguro y programas desalud financiados por el gobierno como TRICARE y la Administración de Veteranos. Los pagos por medicamentos hechos por un tercero que está legalmente obligado apagar por gastos de medicamentos recetados (como el Programa de CompensaciónLaboral).Recordatorio: Si alguna otra organización como las mencionadas anteriormente paga demanera total o parcial su desembolso personal para medicamentos, usted debe informar anuestro plan. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados parainformarnos (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).¿Cómo puede llevar un registro del total de los gastos personales? Nosotros le ayudaremos. El informe de la Explicación de Beneficios (EOB,Explanation of Benefits) que le enviamos incluye la cantidad actual de desembolsopersonal (la Sección 3 de este capítulo le explica acerca de este informe). Cuando ustedllegue a un total de $4,750 en desembolso personal durante el año, el informe leexplicará que usted salió de la Etapa de Periodo sin Cobertura y entró a la Etapa deCobertura por Catástrofe.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 119 Asegúrese de que tengamos la información necesaria. La Sección 3.2 le dice lo quepuede hacer para asegurarse de que nuestros registros sobre sus gastos estén completos yactualizados.SECCIÓN 7Sección 7.1:Durante la Etapa de Cobertura por Catástrofe, el planpaga la mayor parte de los costos de susmedicamentosCuando se encuentre en la Etapa de Cobertura por Catástrofe,permanecerá allí durante el resto del añoUsted es elegible para la Etapa de Cobertura por Catástrofe cuando su desembolso personal haalcanzado el límite de $4,750 para el año calendario. Cuando se encuentre en la Etapa deCobertura por Catástrofe, permanecerá en esta etapa de pago hasta que termine el año calendario.Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.La parte que le corresponde del costo de un medicamento cubierto será un coaseguro oun copago, la cantidad que sea mayor:o – ya sea – un coaseguro del 5% del costo del medicamentoo – o – un copago de $2.65 por un medicamento genérico o unmedicamento que sea considerado como un genérico. O un copago de$6.60 para los demás medicamentos.Nuestro plan paga el resto del costo.SECCIÓN 8Sección 8.1:Información sobre beneficios adicionalesNuestro plan ofrece beneficios adicionalesNuestro plan cubre algunos medicamentos excluidos de la Parte D. Se incluye la Vitamina D50000 IU, Viagra y Cialis. En la Sección 8.1 del Capítulo 5 encontrará información sobre lacobertura de estos medicamentos excluidos.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 120SECCIÓN 9Sección 9.1:Su pago por las vacunas cubiertas de la Parte Ddepende de cómo y dónde las recibeNuestro plan tiene una cobertura por separado para elmedicamento de la vacuna de la parte D y para el costo de laaplicación de la vacunaNuestro plan ofrece cobertura para varias vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas quese consideran beneficios médicos. Para obtener información sobre la cobertura de estas vacunasconsulte la Tabla de beneficios médicos en la Sección 2.1 del Capítulo 4.Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D tiene dos partes: La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí mismo.La vacuna es un medicamento recetado.La segunda parte de la cobertura es para el costo de la aplicación de la vacuna. (A vecesesto se conoce como la “administración” de la vacuna.)¿Cuánto paga por una vacuna de la Parte D?Lo que usted paga por una vacuna de la parte D depende de tres cosas:4. El tipo de vacuna (para qué se le vacuna).o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Para obtener informaciónsobre la cobertura de estas vacunas consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficiosmédicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Usted puede encontrarestas vacunas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.2. El lugar donde obtiene el medicamento de la vacuna.3. Quién le aplica la vacuna.Lo que usted paga en el momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar según lascircunstancias. Por ejemplo:En algunos casos cuando recibe una vacuna, deberá pagar el costo total del medicamentode la vacuna y de su aplicación. Puede solicitar a nuestro plan que le reembolse la parteque le corresponde del costo.En otros casos, al recibir el medicamento de la vacuna o su aplicación, solamente pagarála parte del costo que le corresponde.Para mostrarle el funcionamiento del proceso, a continuación se presentan tres manerashabituales en las que podría recibir una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted debe pagar

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 121todos los costos asociados con las vacunas (incluida su aplicación) durante la Etapa de Periodosin Cobertura de su beneficio.Situación 1:Situación 2:Situación 3:Sección 9.2:Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la aplican en lafarmacia de la red. (Tendrá esta opción según el lugar donde viva. Algunosestados no permiten que las farmacias administren vacunas.)Usted deberá pagar a la farmacia la cantidad de su copago por lavacuna en sí.Nuestro plan pagará el costo de la aplicación de la vacuna.Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico. Al recibir la vacuna, usted pagará el costo total de la vacuna y de suaplicación. Luego puede solicitar a nuestro plan que pague la parte que lecorresponde del costo mediante los procedimientos descritos en elCapítulo 7 de este manual (Cómo solicitarnos el pago de la parte quenos corresponde de una factura recibida por servicios médicos omedicamentos cubiertos). Usted recibirá un reembolso por la cantidad que pagó menos su menossu coaseguro o copago habitual por la vacuna (incluida la aplicación)menos la diferencia entre la cantidad que el médico cobre y lo quenormalmente pagamos. (Si recibe Ayuda Adicional, lereembolsaremos esta diferencia.)Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia, y la lleva al consultoriodel médico donde se la aplican.Usted deberá pagar a la farmacia la cantidad de su copago por lavacuna en sí.Cuando su médico le aplique la vacuna, usted pagará el costo total deeste servicio. Luego puede solicitar a nuestro plan que pague la parteque le corresponde del costo mediante los procedimientos descritos enel Capítulo 7 de este manual.Se le reembolsará la cantidad que cobró el médico por administrar lavacuna menos la diferencia que pudiera haber entre lo que cobra elmédico y lo que nosotros pagamos habitualmente. (Si recibe AyudaAdicional, le reembolsaremos esta diferencia.)Si lo desea, puede comunicarse con nuestro Departamento deServicios para Afiliados antes de recibir la vacunaLas normas para la cobertura de vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Leaconsejamos que primero se comunique con el Departamento de Servicios para Afiliados cuandoesté pensando en vacunarse. (Los números telefónicos del Departamento de Servicios paraAfiliados se encuentran en la parte de atrás de este manual.)

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 122Podemos informarle de qué manera nuestro plan cubre su vacuna y explicarle la parte delcosto que le corresponde.Podemos informarle de qué manera puede reducir sus propios costos si usa losproveedores y las farmacias de nuestra red.Si no puede usar un proveedor y una farmacia de la red, podemos informarle lo que debehacer para que nosotros le paguemos la parte del costo que nos corresponde.SECCIÓN 10¿Debe pagar la “multa por inscripción tardía” para laParte D?Sección 10.1: ¿Qué es la “multa por afiliación tardía” de la Parte D?Tenga en cuenta que: Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentosrecetados, las normas de la multa por inscripción tardía no se aplican a usted. Usted no pagaráuna multa por inscripción tardía incluso si prescinde de la cobertura de medicamentos recetados“acreditable”.Es posible que deba pagar una sanción financiera si no se inscribió en un plan que ofrececobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez pararecibir esta cobertura de medicamentos, o si pasó un período de 63 días consecutivos o más sinque tuviera cobertura acreditable de medicamentos recetados. (“Cobertura acreditable demedicamentos recetados” es la cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare,dado que se espera que pague, en promedio y como mínimo, la misma cantidad que la coberturaestándar de medicamentos recetados de Medicare.) La cantidad de la multa dependerá de cuántoesperó para inscribirse en un plan de cobertura acreditable de medicamentos recetados encualquier momento después del final del período inicial de inscripción o cuántos mesescompletos estuvo sin cobertura acreditable de medicamentos recetados. Deberá pagar estasanción mientras tenga cobertura de la Parte D.La sanción se suma a su prima mensual. Cuando se afilie por primera vez a Simply Care (HMOSNP), le informaremos cuál será la cantidad de la multa.La multa por inscripción tardía se considera parte de la prima del plan.Sección 10.2:¿Cuál es la cantidad de la multa por inscripción tardía para laParte D?Medicare establece la cantidad de la multa. Funciona de la siguiente manera: En primer lugar, cuente la cantidad de meses completos que tardó en inscribirse en unplan de medicamentos de Medicare después de ser elegible para la inscripción. O cuentela cantidad de meses completos en los que no tuvo una cobertura acreditable demedicamentos recetados, si el período si cobertura fue de 63 días o más. La multa es de 1%

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 123por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si permanece 14 meses sincobertura, su multa será de 14%.Posteriormente, Medicare determina la cantidad de la prima mensual promedio del añoanterior para los planes de medicamentos de Medicare en el país. Para 2013, esta cantidadpromedio de la prima es de $31.17.Para obtener la multa mensual, se multiplica el porcentaje de la multa y la prima mensualpromedio y luego se redondea a los 10 centavos más próximos. En este ejemplo, sería 14%de $31.17. Esto equivale a $4.36, que se redondea a $4.40. Esta cantidad se sumaría a laprima mensual de una persona con una multa por inscripción tardía.Se deben tener en cuenta tres aspectos importantes acerca de esta multa mensual por inscripcióntardía:Primero, la multa puede cambiar cada año, debido a que la prima mensual promediopuede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo establecido porMedicare) aumenta, su multa aumentará.Segundo, usted continuará pagando una multa todos los meses mientras permanezcaafiliado a un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.Tercero, si tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multapor inscripción tardía volverá a cero cuando cumpla 65 años. Después de esa edad, lamulta por inscripción tardía se basará solo en los meses que no tenga cobertura despuésdel período inicial de afiliación a Medicare por edad.Sección 10.3:En algunas situaciones, puede inscribirse tarde y no pagar lamultaAunque se haya demorado en afiliarse a un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicarecuando fue elegible por primea vez, a veces no debe pagar la multa por inscripción tardía.No deberá pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en alguna de estassituaciones:Si ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague, enpromedio y como mínimo, la misma cantidad que la cobertura de medicamentosrecetados estándar de Medicare. Medicare la llama “cobertura acreditable demedicamentos”. Tenga en cuenta lo siguiente:o La cobertura acreditable puede incluir cobertura de medicamentos de un sindicatoo empleador anterior, de TRICARE o del Departamento de Asuntos de losVeteranos. Su asegurador o su departamento de recursos humanos le informarácada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Podrárecibir esta información en una carta o en un boletín informativo del plan.Conserve esta información porque podría necesitarla si se inscribe en un plan demedicamentos de Medicare posteriormente.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 124Tenga en cuenta lo siguiente: Si recibe un “certificado de coberturaacreditable” cuando finaliza su cobertura de salud, es posible que nosignifique que su cobertura de medicamentos recetados era acreditable. Lanotificación debe decir que usted tuvo una cobertura “acreditable” demedicamentos recetados que se esperaba que pague la misma cantidad quepaga el plan estándar de medicamentos recetados de Medicare.o Las siguientes no son coberturas acreditables de medicamentos recetados: tarjetasde descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios web dedescuentos en medicamentos.o Si desea información adicional acerca de la cobertura acreditable, consulte elmanual Medicare y Usted de 2013 o comuníquese con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Las personas con TTY deben marcar 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratis las 24 horas del día, los 7 días dela semana.Si no tuvo cobertura acreditable, pero durante un período inferior a 63 días consecutivos.Si recibe “Ayuda Adicional” de Medicare.Sección 10.4:¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa porinscripción tardía?Si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía, usted o su representante puedensolicitar una revisión de la decisión sobre la multa. Por lo general, deberá solicitar esta revisiónen un plazo de 60 días desde la fecha de la carta que recibe en la que se informa que debe pagaruna multa por inscripción tardía. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosa Servicios para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números telefónicos seencuentran en la parte de atrás de este manual).SECCIÓN 11Sección 11.1:¿Debe pagar una cantidad adicional de la Parte Ddebido a sus ingresos?¿Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido a susingresos?La mayoría de las personas paga una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo,algunas personas pagan una cantidad adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de$85,000 o superior para una persona (o personas casadas que hacen la presentación por separado)o $170,000 o superior para parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicionaldirectamente al gobierno para su cobertura de la Parte D de Medicare.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 125Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una cartainformándole cuál será la cantidad adicional. La cantidad adicional será retenida de su cheque debeneficios del Seguro Social, la Junta de Jubilación para Ferroviarios, o la Oficina deAdministración de Personal, independientemente de la manera en que usted pague la prima de suplan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicionaladeudada. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir la cantidad adicional, recibiráuna factura de Medicare. La cantidad adicional se debe pagar por separado y no se puede pagarcon su prima mensual del plan.Sección 11.2: ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D?Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, modified adjusted gross income) tal comoaparece en su declaración de impuestos del Servicio de Recaudación de Impuestos (IRS, InternalRevenue Service) es superior a cierta cantidad, usted pagará una cantidad adicional además de laprima mensual del plan.La tabla siguiente muestra la cantidad adicional según su ingreso.Si presentó unadeclaración deimpuestosindividual y suingreso en 2011fue:Si estabacasado peropresentó unadeclaración deimpuestos porseparado y suingreso en2011 fue:Si presentó unadeclaración deimpuestosconjunta y suingreso en 2011fue:Este es el costomensual de lacantidad adicionalde la Parte D (apagar además dela prima de suplan)Igual o menos de$85,000Igual o menos de$85,000Igual o menos de$170,000$0Más de $85,000 ymenos de o igual a$107,000Más de $170,000y menos de o iguala $214,000$11.60Más de $107,000 ymenos de o igual a$160,000Más de $214,000y menos de o iguala $320,000$29.90Más de $160,000 ymenos de o igual a$214,000Más de $85,000 ymenos de o iguala $129,000Más de $320,000y menos de o iguala $428,000$48.30Más de $214,000 Más de $129,000 Más de $428,000 $66.60

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 126Sección 11.3:¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con el pago de unacantidad adicional de la Parte?Si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional debido a su ingreso, puede solicitar alSeguro Social que revise la decisión. Si desea más información sobre cómo hacerlo,comuníquese con el Seguro Social llamando al 1-800-772-1213 (los usuarios con TTY debenmarcar 1-800-325-0778).Sección 11.4: ¿Qué sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D?La cantidad adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare se paga directamente algobierno (no a su plan de Medicare). Si está obligado a pagar la cantidad adicional y no lo hace,se le desafiliará del plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 7: Cómo solicitar nuestra parte de una factura por serviciosmédicos o medicamentos cubiertos. 127Capítulo 7. Cómo solicitar nuestra parte de una factura por serviciosmédicos o medicamentos cubiertos.SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitar que paguemos nuestraparte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos ........ 128Sección 1.1:Si usted paga la parte que le corresponde a nuestro plan de losservicios o medicamentos cubiertos que haya recibido, o si le llega unafactura, puede solicitarnos un pago ................................................................128SECCIÓN 2 Cómo solicitar que le reembolsemos o paguemos una facturaque ha recibido ................................................................................. 130Sección 2.1:Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago...............................................130SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y contestaremosafirmativa o negativamente .............................................................. 131Sección 3.1:Sección 3.2:Comprobaremos si debemos cubrir el servicio o medicamento y lacantidad adeudada ..........................................................................................131Si le informamos que no pagaremos la totalidad o una parte de laatención médica o el medicamento, usted puede presentar unaapelación ........................................................................................................131SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar los recibos yenviarnos copias ............................................................................... 132Sección 4.1:En algunos casos, debe enviarnos copias de los recibos para ayudarnosa llevar un registro de su desembolso personal por medicamentos ...............132

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 7: Cómo solicitar nuestra parte de una factura por serviciosmédicos o medicamentos cubiertos. 128SECCIÓN 1Sección 1.1:Situaciones en las que debe solicitar que paguemosnuestra parte del costo de los servicios omedicamentos cubiertosSi usted paga la parte que le corresponde a nuestro plan delos servicios o medicamentos cubiertos que haya recibido, osi le llega una factura, puede solicitarnos un pagoEn algunas ocasiones, cuando recibe atención médica o un medicamento recetado, es posible quetenga que pagar el costo total de inmediato. Hay otras veces en las que usted encontrará que hapagado más de lo que esperaba de acuerdo con las normas de cobertura del plan. En cualquiercaso, puede solicitar a nuestro plan que le devuelva dinero (devolverle dinero suele denominarsecomo darle un “reembolso”). Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva el dinerocuando haya pagado más de lo que le corresponde por los servicios médicos o medicamentos queestán cubiertos por nuestro plan.También puede suceder que usted reciba una factura de un proveedor por el costo total de laatención médica que ha recibido. En general, debería enviarnos esta factura en lugar de pagarla.Nosotros examinaremos la factura y decidiremos si se deben cubrir los servicios. Si decidimosque están cubiertos, le pagaremos al proveedor directamente.A continuación se muestran algunas situaciones en las que posiblemente deba solicitar quenuestro plan le devuelva dinero o que pague una factura que ha recibido.1. Cuando usted ha recibido atención médica de emergencia oatención de urgencia de un proveedor que no está en la red del plan.Usted puede recibir atención de emergencia de cualquier proveedor, tanto dentro como fuerade nuestra red. Cuando recibe atención de urgencia o de emergencia de un proveedor que noforma parte de nuestra red, usted es responsable únicamente de pagar su parte del costo, no elcosto total. Debe pedirle al proveedor que le facture al plan por nuestra parte del costo.Si paga la cantidad total por su cuenta al momento de recibir la atención, debe solicitarque le hagamos un reembolso de nuestra parte de los costos. Envíenos la factura con ladocumentación de los pagos que haya hecho.En algunas ocasiones, puede recibir una factura del proveedor solicitando un pago queusted cree que no debe pagar. Envíenos la factura con la documentación de los pagosque ya haya hecho.o Si existe una deuda con el proveedor, le pagaremos al proveedor directamente.o Si usted ya ha pagado más que su parte del costo del servicio, determinaremoscuánto se le debe y le devolveremos nuestra parte del costo.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 7: Cómo solicitar nuestra parte de una factura por serviciosmédicos o medicamentos cubiertos. 1292. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted cree queno debe pagar.Los proveedores de la red siempre deben facturarle al plan directamente, y solo pedirle austed que pague su parte del costo. Sin embargo, a veces cometen errores y le piden a ustedque pague más de lo que le corresponde.Usted solo debe pagar la parte que le corresponde cuando recibe servicios cubiertos pornuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedores hagan cobros adicionales, loque se conoce como “facturación del saldo”. Esta protección (que usted nunca tendráque pagar más que la parte que le corresponde) se aplica incluso si le pagamos menos alproveedor que lo que cobra por un servicio, e incluso si hay una disputa y nosotros nopagamos ciertos cobros del proveedor. Si desea más información acerca de la“facturación de saldos” consulte la Sección 1.3 del Capítulo 4.Cuando usted recibe una factura de un proveedor de la red que, en su opinión, es poruna cantidad mayor a la que debe pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremosdirectamente con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación.Si ya pagó una factura a un proveedor de la red, pero cree que ha pagado demasiado,envíenos la factura junto con la documentación de cualquier pago que haya hecho ysolicítenos que le reembolsemos la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidadque usted debía según el plan.3. Si se afilia retroactivamente a nuestro plan.En algunas ocasiones, la afiliación de una persona al plan es retroactiva. Retroactiva significaque el primer día de su afiliación ya pasó. La fecha de afiliación puede incluso haberocurrido el año anterior.)Si usted se afilió retroactivamente a nuestro plan y pagó de su bolsillo cualquiera de nuestrosservicios o medicamentos cubiertos después de la fecha de afiliación, puede solicitar que ledevolvamos nuestra parte de los costos. Deberá enviarnos la documentación para quenosotros nos ocupemos del reembolso.Comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados para solicitarinformación sobre cómo solicitarnos un reembolso y los plazos para hacer la solicitud.(Los números telefónicos del Departamento de Servicios para Afiliados se encuentranen la parte de atrás de este manual.)4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para obtener un medicamentorecetado.Si va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de afiliación para surtir unareceta, es posible que la farmacia no pueda enviarnos la reclamación directamente. Cuandosuceda esto, usted deberá pagar el costo completo del medicamento recetado. (Cubrimosrecetas que se surten en farmacias que no pertenecen a la red solo en algunas situacionesespeciales.) Vaya a la Sección 3.5 del Capítulo 5 para más información.) Guarde el recibo y envíenos una copia cuando solicite que le hagamos un reembolso denuestra parte de los costos.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 7: Cómo solicitar nuestra parte de una factura por serviciosmédicos o medicamentos cubiertos. 1305. Cuando paga el costo total de un medicamento recetado porque nolleva consigo su tarjeta de afiliación.Si no lleva su tarjeta de afiliación del plan, puede pedir a la farmacia que llame al plan o quebusque su información de inscripción en el plan. No obstante, si la farmacia no puede obtenerinmediatamente la información necesaria de la afiliación, es posible que usted tenga quepagar el costo total del medicamento recetado. Guarde el recibo y envíenos una copia cuando solicite que le hagamos un reembolso denuestra parte de los costos.6. Cuando paga el costo total de un medicamento recetado en otrassituaciones.Puede suceder que deba pagar el costo total del medicamento recetado porque no estácubierto por algún motivo en particular.Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté en la Lista de MedicamentosCubiertos (Formulario); o podría existir un requisito o restricción que usted desconocíao no creía que se aplicara a su caso. Si decide obtener el medicamento de inmediato, esposible que deba pagar el costo total. Guarde el recibo y envíenos una copia cuando solicite que le hagamos un reembolso.En algunos casos, es posible que necesitemos que su médico nos proporcione másinformación para reembolsarle la parte del costo que nos corresponde.Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que sirechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de estemanual (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas))contiene información sobre cómo presentar una apelación.SECCIÓN 2Cómo solicitar que le reembolsemos o paguemos unafactura que ha recibidoSección 2.1:Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pagoEnvíenos su solicitud de pago, junto con su factura y la documentación de cualquier pago quehaya hecho. Es recomendable que saque copias de la factura y los recibos para sus expedientes.Envíe su solicitud por correo junto con cualquier factura o recibo a la siguiente dirección:Simply Healthcare Plans, Inc.1701 Ponce de Leon BlvdCoral Gables, FL 33134Attention: Member Services DepartmentSi tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (losnúmeros telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual). Si desconoce cuánto debepagar, o recibe facturas y no sabe que hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamarsi desea darnos más información acerca de una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 7: Cómo solicitar nuestra parte de una factura por serviciosmédicos o medicamentos cubiertos. 131SECCIÓN 3Sección 3.1:Consideraremos su solicitud de pago ycontestaremos afirmativa o negativamenteComprobaremos si debemos cubrir el servicio o medicamentoy la cantidad adeudadaCuando recibamos su solicitud de pago, le comunicaremos si necesitamos que nos envíe másinformación. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.Si decidimos que la atención médica o medicamento están cubiertos y usted cumplió contodas las normas para obtener la atención o el medicamento, le pagaremos nuestra partedel costo. Si usted ya pagó por el servicio o medicamento, le enviaremos por correo elreembolso de nuestra parte del costo. Si aún no ha pagado por el servicio o medicamento,enviaremos el pago directamente por correo al proveedor. (El Capítulo 3 explica lasnormas que debe seguir para obtener la cobertura de sus servicios médicos. El Capítulo 5explica las normas que debe seguir para obtener la cobertura de sus medicamentosrecetados de la Parte D.)Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos o que usted nocumplió con todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, leenviaremos una carta explicando las razones por las cuales no le enviamos el pago queusted solicitó y sus derechos a apelar dicha decisión.Sección 3.2:Si le informamos que no pagaremos la totalidad o una parte dela atención médica o el medicamento, usted puede presentaruna apelaciónSi considera que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con lacantidad que le pagamos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa quenos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud depago.Si desea obtener detalles sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9 (Qué hacersi tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso deapelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si nuncaha presentado una apelación, le resultará útil leer la Sección 4 del Capítulo 9, donde se explica elproceso para las decisiones de cobertura y apelaciones, y proporciona definiciones de términoscomo “apelación”. Después de leer la Sección 4, puede consultar el Capítulo 9 que ofreceinformación sobre los pasos a seguir en su situación:Si desea presentar una apelación acerca de un reembolso por un servicio médico, consultela Sección 5.3 del Capítulo 9.Si desea presentar una apelación acerca de un reembolso por un medicamento, consulte laSección 6.5 del Capítulo 9.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 7: Cómo solicitar nuestra parte de una factura por serviciosmédicos o medicamentos cubiertos. 132SECCIÓN 4Sección 4.1:Otras situaciones en las que debe guardar losrecibos y enviarnos copiasEn algunos casos, debe enviarnos copias de los recibos paraayudarnos a llevar un registro de su desembolso personal pormedicamentosEn algunas situaciones debe informarnos sobre los pagos que hizo por sus medicamentos. Enestos casos, no nos estará solicitando un pago. En su lugar, nos estará informando sobre suspagos para que podamos calcular correctamente su desembolso personal. Esto puede ayudarle aser elegible para la Etapa de Cobertura por Catástrofe con más rapidez.Las siguientes son dos situaciones en las que debe enviarnos copias de los recibos parainformarnos sobre los pagos que haya hecho por sus medicamentos:1. Cuando compra el medicamento a un precio inferior al nuestroEn ocasiones, cuando está en la Etapa de Periodo sin Cobertura, puede comprar unmedicamento en una farmacia de la red a un precio más bajo que el nuestro.Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer el medicamento a un precio especial. O ustedpodría tener una tarjeta de descuento no relacionada con nuestro beneficio que ofreceun precio inferior.A menos que se apliquen condiciones especiales, usted debe usar una farmacia de la reden estas situaciones y su medicamento debe estar en nuestra Lista de Medicamentos.Guarde el recibo y envíenos una copia, para que su desembolso personal se tome encuenta al decidir su elegibilidad para la Etapa de Cobertura por Catástrofe.Tenga en cuenta lo siguiente: Si se encuentra en la Etapa de Periodo sin Cobertura,nosotros podríamos no pagar ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Noobstante, el envío de una copia de los recibos nos permitirá calcular correctamente sudesembolso personal y puede ayudarlo a ser elegible para la Etapa de Cobertura porCatástrofe con más rapidez.2. Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistenciaal paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos.Algunos afiliados están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por unfabricante de medicamentos fuera de los planes de beneficios. Si usted recibe medicamentosa través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, es posible que debapagar un copago al programa de asistencia al paciente.Guarde el recibo y envíenos una copia, para que su desembolso personal se tome encuenta al decidir su elegibilidad para la Etapa de Cobertura por Catástrofe.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 7: Cómo solicitar nuestra parte de una factura por serviciosmédicos o medicamentos cubiertos. 133Tenga en cuenta lo siguiente: Debido a que usted recibe su medicamento a través delprograma de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, nopagaremos parte alguna del costo de dichos medicamentos. No obstante, el envío deuna copia de los recibos nos permitirá calcular correctamente su desembolso personal ypuede ayudarlo a ser elegible para la Etapa de Cobertura por Catástrofe con másrapidez.Debido a que usted no solicita un pago en los casos descritos anteriormente, estas situaciones nose consideran decisiones de cobertura. Por consiguiente, usted no puede presentar una apelaciónsi no está de acuerdo con nuestra decisión.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 134Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidadesSECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado alplan..................................................................................................... 135Sección 1.1:Debemos proporcionar información en una forma que le resulte útil(en otros idiomas, además de español, en Braille, en letra grande uotros formatos alternativos, etc.) ....................................................................135Sección 1.2: Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento ..................136Sección 1.3:Debemos garantizar que reciba acceso oportuno a sus servicios omedicamentos cubiertos .................................................................................136Sección 1.4: Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud ..........137Sección 1.5:Debemos darle información sobre el plan, su red de proveedores y susservicios cubiertos ..........................................................................................138Sección 1.6: Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ...............139Sección 1.7:Sección 1.8:Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedir que reconsideremosdecisiones que hayamos tomado ....................................................................141¿Qué puede hacer si considera que ha sido tratado injustamente o quesus derechos no están siendo respetados? ......................................................142Sección 1.9: Cómo obtener más información sobre sus derechos ......................................142SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como afiliado al plan ....... 143Sección 2.1: ¿Cuáles son sus responsabilidades? ...............................................................143

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 135SECCIÓN 1Sección 1.1:Nuestro plan debe respetar sus derechos comoafiliado al planDebemos proporcionar información en una forma que leresulte útil (en otros idiomas, además de español, en Braille,en letra grande u otros formatos alternativos, etc.)Para obtener información de nosotros de una forma que sea adecuada para usted, comuníquesecon el Departamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en laparte de atrás de este manual).Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions fromnon-English speaking members. Written materials are also available in Spanish. We can alsogive you information in Braille, in large print, or other alternate formats if you need it. If youare eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information aboutthe plan’s benefits that is accessible and appropriate for you.If you have any trouble getting information from our plan because of problems related tolanguage or a disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hoursa day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-486-2048.Debemos proporcionar la información de una manera que a usted le resulte útil(en idiomas que no sean inglés, en Braile, en texto con letras grandes u otrosformatos alternativos, etc.)Si desea que le enviemos información de manera que le resulte útil, por favor llame alDepartamento de Servicios para Afiliados (Los números de teléfono están ubicados en la últimapágina de este manual.).Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratuititos de interpretes para responder laspreguntas de los afiliados que no hablan inglés. Los materiales escritos también están disponiblesen español. También podemos darle la información en Braile, en texto con letras grandes o enotros formatos alternativos que pueda necesitar. Si es elegible para Medicare por una incapacidad,debemos proporcionarle la información sobre los beneficios del plan de una manera accesible yadecuada para usted.Si tiene alguna dificultad para recibir información de nuestro plan debido a problemasrelacionados con el idioma o alguna incapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e informe que desea presentar unaqueja. Los usuarios de TTY pueden comunicarse al 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 136Sección 1.2:Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todomomentoNuestro plan debe cumplir las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto.No discriminamos por razón de raza, origen étnico, nacionalidad de origen, religión, género,edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia de reclamos, antecedentesmédicos, información genética, evidencia de asegurabilidad, o ubicación geográfica dentro delárea de servicio.Si desea obtener más información o tiene inquietudes acerca de la discriminación o el tratoinjusto, comuníquese con la Oficina para los Derechos Civiles del Departamento de Salud yServicios Humanos llamando al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina para losDerechos Civiles de su localidad.Si tiene una discapacidad y requiere asistencia para acceder al cuidado de salud, comuníquesecon el Departamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en laparte de atrás de este manual). Si tiene una queja, por ejemplo, un problema con acceso para sillade ruedas, el Departamento de Servicios para Afiliados le puede ayudar.Sección 1.3:Debemos garantizar que reciba acceso oportuno a susservicios o medicamentos cubiertosComo afiliado de nuestro plan, usted tiene el derecho a elegir un proveedor de atención primaria(PCP, primary care provider) dentro de la red del plan para que le proporcione y coordine susservicios cubiertos (el Capítulo 3 explica más al respecto). Comuníquese con el Departamento deServicios para Afiliados para averiguar qué médicos aceptan nuevos pacientes (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual). También tiene derecho a ir a unespecialista de salud para la mujer (como un ginecólogo), así como un quiropráctico o podólogo,sin necesidad de remisión.Como afiliado al plan, usted tiene el derecho a obtener citas y servicios cubiertos de la red deproveedores del plan dentro de un período de tiempo razonable. Esto incluye el derecho a recibirservicios oportunos de especialistas cuando necesite dicha atención. También tiene derecho asurtir o resurtir sus recetas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin largas demoras.Si considera que no está recibiendo su atención médica o los medicamentos de la Parte D dentrode un período de tiempo razonable, la Sección 10 del Capítulo 9 de este manual le explica lo quepuede hacer. (Si rechazamos la cobertura de su atención médica o medicamentos y no está deacuerdo con nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 9 le explica lo que puede hacer.)

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 137Sección 1.4:Debemos proteger la privacidad de su información personalde saludLas leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos e informaciónpersonal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud como lo exigen estasleyes.Su “información personal de salud” incluye la información personal que nos proporcionócuando se inscribió en nuestro plan, sus expedientes médicos, y otra información médicay de salud.Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con la obtención de lainformación y la supervisión de cómo se está usando su información de salud. Leentregamos una notificación por escrito conocida como “Notificación sobre Prácticas dePrivacidad” que ofrece información sobre estos derechos y explica como protegemos laprivacidad de su información de salud.¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? Nos aseguramos de que personas no autorizadas no puedan ver ni modificar sus registros. En la mayoría de las situaciones, si le damos su información de salud a alguien que no leesté ofreciendo o pagando su atención de la salud, se nos requiere que primeroobtengamos un permiso escrito suyo. Los permisos escritos pueden ser otorgados porusted o por una persona a quien usted le haya dado poder legal para que tome decisionespor usted.Existen determinadas excepciones que no requieren que primero obtengamos un permisoescrito suyo. Estas excepciones son permitidas o requeridas por ley.o Por ejemplo, se nos requiere que demos a conocer información de salud aagencias del gobierno que verifican la calidad de la atención de la salud.o Debido a que usted está afiliado de nuestro plan a través de Medicare, estamosobligados a entregar su información de salud a Medicare, incluida la informaciónsobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga suinformación para investigación u otros usos, esto se hará conforme a los estatutosy normas federales.Usted puede ver la información de sus expedientes y sabercomo ha sido compartida con otros.Usted tiene derecho a consultar sus expedientes médicos almacenados en las oficinas del plan yobtener copia de ellos. Se nos permite cobrarle una tarifa por sacar las copias. También tienederecho a pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus expedientes médicos. Si nossolicita que hagamos esto, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir sideben hacerse los cambios.Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otros paracualquier propósito no rutinario.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 138Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la privacidad de su información de salud personal,comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos seencuentran en la parte de atrás de este manual).Sección 1.5:Debemos darle información sobre el plan, su red deproveedores y sus servicios cubiertosComo afiliado de Simply Care (HMO SNP), usted tiene derecho a obtener distintos tipos deinformación de nuestra parte. (Según se explica en la Sección 1.1, usted tiene derecho a obtenerinformación de nosotros de una forma que sea adecuada para usted. Esto incluye obtenerinformación en idiomas diferentes al inglés, en letra grande o en otros formatos alternativos.)Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, comuníquese con el Departamento deServicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de estemanual):Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre lasituación financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad deapelaciones presentadas por los afiliados y la calificación de rendimiento del plan,incluido cómo ha sido calificado por los afiliados del plan y cómo se compara con otrosplanes de salud de Medicare.Información sobre los proveedores de la red, entre ellos las farmacias de lared.o Por ejemplo, usted tiene derecho a recibir información de nosotros sobre lascalificaciones de los proveedores y las farmacias en nuestra red y cómo lepagamos a los proveedores de nuestra red.o Para obtener la lista de proveedores de la red del plan, consulte el Directorio deProveedores y Farmacias.o Para obtener la lista de farmacias de la red del plan, consulte el Directorio deProveedores y Farmacias.o Si desea información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias,puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual) o visitar nuestrositio web www.mysimplymedicare.com.Información sobre su cobertura y las normas que debe seguir cuando haceuso de ella.o En los capítulos 3 y 4 de este manual, le explicamos los servicios médicos queestán cubiertos para usted, las restricciones a su cobertura y las normas que debeseguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.o Para obtener detalles sobre la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D,consulte los Capítulos 5 y 6 de esta manual y la Lista de medicamentos cubiertos(Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos(Formulario), ofrecen información sobre los medicamentos cubiertos y explican

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 139las normas que debe cumplir y las restricciones a su cobertura de ciertosmedicamentos.o Si tiene alguna pregunta las normas o restricciones, comuníquese con elDepartamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentranen la parte de atrás de este manual).Información sobre por qué no cubrimos algo y lo que puede hacer alrespecto.o Si no cubrimos un servicio médico o medicamento de la Parte D, o si su coberturatiene alguna restricción, puede pedirnos una explicación por escrito. Usted tienederecho a recibir esta explicación aunque haya recibido el servicio médico omedicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red.o Si no está satisfecho o de acuerdo con una decisión que tomamos sobre quéatención médica o medicamento de la Parte D está cubierto, tiene derecho apedirnos que cambiemos nuestra decisión. Puede pedir que cambiemos la decisiónmediante una apelación. Para obtener detalles acerca de lo que debe hacer si algono está cubierto de la manera que usted cree que debería estar cubierto, consulteel Capítulo 9 de este manual. Este capítulo le ofrece los detalles sobre cómopresentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9también le explica cómo puede presentar una queja sobre la calidad de la atención,los tiempos de espera y otras inquietudes.)o Si desea solicitar a nuestro plan que pague su parte de una factura que ha recibidopor atención médica o un medicamento recetado de la Parte D, consulte elCapítulo 7 de este manual.Sección 1.6:Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre suatenciónUsted tiene derecho a conocer las opciones de tratamiento y participaren las decisiones sobre su atención de la saludUsted tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores deatención de la salud cuando solicite atención médica. Sus proveedores deben explicarle suproblema de salud y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda comprender.También tiene derecho a participar completamente en las decisiones que se tomen sobre suatención médica, Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos acerca de cuál es el mejortratamiento para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que le informen sobretodas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afección, sin importar elcosto o si están o no cubiertas por nuestro plan. Esto también incluye recibir informaciónsobre los programas ofrecidos por nuestro plan para ayudar a los afiliados a administrarsus medicamentos y usarlos de manera segura.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 140Conocer los riesgos. Tiene derecho a conocer los riesgos relacionados con su atenciónmédica. Debe ser informado por adelantado si cualquier atención o tratamiento médicopropuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tendrá la opción derechazar cualquier tratamiento experimental.El derecho a decir que “no”. Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamientorecomendado. Esto incluye el derecho a dejar el hospital y otro establecimiento médico,incluso si su médico le recomienda permanecer allí. También incluye el derecho a dejarde tomar su medicamento. Por supuesto, si rechaza el tratamiento o deja de tomar elmedicamento, usted acepta toda la responsabilidad de lo que le pase a su cuerpo comoresultado.Recibir una explicación si se rechaza la cobertura de su cuidado de salud. Ustedtiene derecho a recibir una explicación de parte nuestra si un proveedor le niega laatención médica que, en su opinión, usted debe recibir. Para recibir esta explicación,deberá solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este manual explica comopedirle al plan una decisión de cobertura.Usted tiene derecho a impartir instrucciones sobre lo que debehacerse si no puede tomar decisiones médicas por sí mismoEn algunos casos, las personas pierden la capacidad para tomar decisiones relacionadas con suatención de la salud debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a decir loque desea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, ustedpuede:Llenar un formulario por escrito para otorgarle a alguien autoridad legal para tomardecisiones médicas en su nombre si alguna vez no puede tomar decisiones por sí mismo.Dar a sus médicos instrucciones por escrito acerca de cómo desea que ellos manejen suatención médica si pierde la capacidad para tomar sus propias decisiones.Los documentos legales que puede usar para proporcionar sus instrucciones por anticipado enestas situaciones se conocen como “instrucciones por adelantado”. Existen diferentes tipos deinstrucciones por adelantado y sus nombres difieren entre sí. Los documentos conocidos como“testamento” y “poder notarial para la atención de la salud” son ejemplos de instruccionespor adelantado.Si desea usar tener sus “instrucciones por adelantado”, a continuación le indicamos lo que debehacer:Obtener el formulario. Si desea tener las instrucciones por adelantado, puede obtener unformulario de su abogado, un trabajador social o en tiendas de artículos para oficina. Enocasiones puede obtener formularios para instrucciones por adelantado de organizacionesque ofrecen información sobre Medicare a las personas. También puede comunicarse conel Departamento de Servicios para Afiliados para solicitar los formularios (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 141Llenarlo y firmarlo. Sin importar dónde consiga este formulario, tenga presente que setrata de un documento legal. Debe tomar en consideración solicitar la ayuda de unabogado para prepararlo.Entregar una copia a las personas apropiadas. Debe dar una copia del formulario a sumédico y a la persona que haya nombrado en el formulario para tomar las decisiones encaso de que usted no pueda hacerlo. Si lo desea, también puede dar copias a sus amigoscercanos y familiares. Asegúrese de guardar una copia en su hogar.Si sabe con anticipación que va a ser hospitalizado, y tiene un documento firmado con susinstrucciones por adelantado, lleve la copia consigo al hospital.Si se le admite en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario coninstrucciones por adelantado y si lo lleva consigo.Si usted no ha firmado un formulario con instrucciones por adelantado, el hospital tieneformularios disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.Recuerde que usted elige si desea completar un formulario de instrucciones por adelantadoy si desea firmar uno si está en el hospital. De acuerdo con las leyes, nadie puede negarle laatención o discriminarlo en función de si ha firmado un formulario con instrucciones poradelantado o no.¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?Si firmó sus instrucciones por adelantado y cree que un médico u hospital no las ha seguido,puede presentar una queja ante Florida Medical Quality Assurance, Inc. 5201 West KennedyBlvd. Suite 900, Tampa, FL 33609-1822. Teléfono: 1-800-844-0795 (línea gratuita) / 1-813-354-9111 (número local)Sección 1.7:Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedir quereconsideremos decisiones que hayamos tomadoSi tiene algún problema o inquietud sobre su atención de la salud o sus servicios cubiertos, elCapítulo 9 de este manual le explica lo que debe hacer. Este capítulo le ofrece detalles sobrecómo tratar todo tipo de problemas y quejas.Según se explica en el Capítulo 9, lo que usted debe hacer para darle seguimiento a un problemao inquietud depende de la situación. Es posible que deba pedirle a nuestro plan que tome unadecisión de cobertura para usted, presentar una apelación para cambiar una decisión de coberturao presentar una queja. Independientemente de lo que haga, ya sea solicitar una decisión decobertura, presentar una apelación o presentar una queja, estamos obligados a tratarlo de unamanera justa.Usted tiene derecho a obtener un resumen informativo sobre las apelaciones y las quejas queotros afiliados hayan presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información,

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 142comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos seencuentran en la parte de atrás de este manual).Sección 1.8:¿Qué puede hacer si considera que ha sido tratadoinjustamente o que sus derechos no están siendo respetados?Si se trata de discriminación, llame a la Oficina para los Derechos Civiles.Si cree que fue tratado injustamente o que sus derechos no fueron respetados por razón de raza,discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad deorigen, debe comunicarse con la Oficina para los Derechos Civiles del Departamento de Saludy Servicios Humanos llamando al 1-800-368-1019; si usa un TTY, marque 1-800-537-7697.También puede comunicarse con la Oficina para los Derechos Civiles local.¿Se trata de otra cosa?Si cree que fue tratado injustamente o que sus derechos no fueron respetados, y no se trata dediscriminación, puede recibir ayuda para su problema:Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).Puede comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud.Para obtener detalles sobre esta organización y cómo ponerse en contacto, consulte laSección 3 en el Capítulo 2.O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas deldía, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048.Sección 1.9:Cómo obtener más información sobre sus derechosExisten varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).Puede comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud.Para obtener detalles sobre esta organización y cómo ponerse en contacto, consulte laSección 3 en el Capítulo 2.Puede comunicarse con Medicare.o Puede visitar el sitio web de Medicare o descargar la publicación “Sus Derechos yProtecciones de Medicare” (Your Medicare Rights & Protections). (Lapublicación se encuentra disponible en:http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf.)o O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 143SECCIÓN 2Sección 2.1:Usted tiene algunas responsabilidades como afiliadoal plan¿Cuáles son sus responsabilidades?A continuación encontrará lo que usted debe hacer como afiliado. Si tiene alguna pregunta,comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos seencuentran en la parte de atrás de este manual). Estamos aquí para ayudarle.Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguirpara obtenerlos. Utilice este manual de Evidencia de Cobertura para saber lo queestá cubierto y las normas que debe seguir para obtener sus servicios cubiertos.o Los Capítulos 3 y 4 ofrecen detalles acerca de sus servicios médicos, incluido loque está cubierto, lo que no está cubierto, las normas que debe seguir y lo queusted paga.o Los Capítulos 5 y 6 ofrecen detalles sobre su cobertura de medicamentosrecetados de la Parte D.Si tiene otra cobertura de seguro de salud o cobertura de medicamentosrecetados además de nuestro plan, debe informarnos al respecto.Comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados para informarnos (losnúmeros telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).o Estamos obligados a seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarque usted usa toda su cobertura en combinación cuando recibe los servicioscubiertos por nuestro plan. Esto se conoce como “coordinación de beneficios”porque involucra la coordinación de los beneficios de salud y medicamentosque usted obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud ymedicamentos que esté disponible para usted. Nosotros le ayudaremos con ello.(Si desea más información acerca de la coordinación de beneficios, consulte laSección 7 del Capítulo 1.)Informe a su médico y a otros proveedores de atención de la salud queusted está afiliado a nuestro plan. Muestre su tarjeta de afiliación del plan cadavez que reciba atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.Ayude a sus médicos y demás proveedores a que lo ayuden ofreciendoinformación, haciendo preguntas y dando continuidad a su atención de lasalud.o Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores de salud le ofrezcan la mejoratención de la salud, aprenda todo lo que pueda sobre sus problemas médicos ydeles la información necesaria sobre usted y su salud. Siga los planes detratamiento e instrucciones que usted y su médico hayan acordado.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 144o Asegúrese de informar a sus médicos sobre todos los medicamentos que tome,incluidos los suplementos, las vitaminas y los medicamentos de venta libre.o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de preguntar. Se supone que sus médicos ydemás proveedores de atención de la salud deben explicar las cosas de maneraque usted pueda comprender. Si hace una pregunta y no comprende la respuestaque le ofrecen, pregunte nuevamente.Sea considerado. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos deotros pacientes. También esperamos que se comporte de manera que ayude con el buenfuncionamiento del consultorio de su médico, los hospitales y otros establecimientos.Pague lo que debe. Como afiliado al plan, usted es responsable de los siguientespagos:o Debe pagar las primas de su plan para seguir estando afiliado a nuestro plan.o Para ser elegible para nuestro plan, usted debe tener las Partes A y B de Medicare.Por esta razón, algunos afiliados del plan deben pagar una prima para la Parte Ade Medicare y la mayoría de afiliados del plan deben pagar una prima para laParte B de Medicare para seguir estando afiliados al plan.o Para recibir la mayoría de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por elplan, usted debe pagar su parte del costo al recibir el servicio o el medicamento.Esta parte será un copago (una cantidad fija) o un coaseguro (un porcentaje delcosto total). El Capítulo 4 le explica lo que debe pagar por sus servicios médicos.El Capítulo 6 le explica lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de laParte D.o Si recibe servicios médicos o medicamentos que no están cubiertos por nuestroplan u otro seguro que usted tenga, usted debe pagar el costo total. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura de unservicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte elCapítulo 9 de este manual para obtener información sobre cómo presentaruna apelación.o Si se le ha impuesto una multa por inscripción tardía, deberá pagarla para seguirafiliado al plan.o Si debe pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual,deberá pagar la cantidad adicional directamente al gobierno para seguir afiliado alplan.Notifíquenos si se muda. Si piensa mudarse, es importante que nos informeinmediatamente. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (losnúmeros telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no podrá seguirafiliado a nuestro plan. (El Capítulo 1 explica sobre nuestra área de servicio.)Podemos ayudarle a determinar si se está mudando fuera del área de servicio denuestro plan. Si se muda fuera de nuestra área de servicio, tendrá un Periodo

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 145Especial de Inscripción para afiliarse a cualquier plan de Medicare disponible ensu nueva área. Podemos informarle si contamos con un plan en su nueva área.o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también debemos saberlo parapoder mantener nuestro registro de afiliados al día y saber cómo comunicarnoscon usted.Comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados paraobtener ayuda si tiene alguna duda o inquietud. También aceptamos cualquiersugerencia que tenga para mejorar nuestro plan.o Los números telefónicos y los horarios de atención del Departamento de Serviciospara Afiliados se encuentran en la parte de atrás de este manual.o Para más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros y conocernuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 146Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones decobertura, apelaciones, quejas)ANTECEDENTESSECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 149Sección 1.1: Qué hacer si tiene un problema o inquietud ...................................................149Sección 1.2: ¿Qué sucede con los términos legales? ..........................................................149SECCIÓN 2 Usted puede recibir ayuda de organizacionesgubernamentales que no tienen relación con nosotros ................ 150Sección 2.1: Dónde obtener más información y asistencia personalizada .........................150SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe usar para manejar su problema? .................... 150Sección 3.1:¿Es necesario usar el proceso para decisiones de cobertura yapelaciones? ¿O es mejor usar el proceso para presentar quejas? .................150DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONESSECCIÓN 4 Una guía para los principios básicos de las decisiones decobertura y las apelaciones ............................................................. 152Sección 4.1:Sección 4.2:Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: visióngeneral ............................................................................................................152Cómo recibir ayuda al solicitar una decisión de cobertura o presentaruna apelación .................................................................................................153Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo le ofrece los detalles para su situación? .........154SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo pedir una decisión de cobertura opresentar una apelación ................................................................... 154Sección 5.1:Esta sección le explica lo que debe hacer si tiene problemas paraobtener cobertura de atención médica o si desea que le reembolsemosnuestra parte del costo de su atención ............................................................154

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 147Sección 5.2:Sección 5.3:Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle anuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de la atenciónmédica que usted desea).................................................................................156Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitaruna revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomadapor nuestro plan) ............................................................................................159Sección 5.4: Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 .................................162Sección 5.5:¿Qué sucede si nos pide que paguemos nuestra parte de una facturaque ha recibido por atención médica? ............................................................164SECCIÓN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo pedir unadecisión de cobertura o presentar una apelación ......................... 166Sección 6.1:Esta sección le explica lo que debe hacer si tiene problemas paraobtener un medicamento de la Parte D o si desea que le demos unreembolso por un medicamento de la Parte D ...............................................166Sección 6.2: ¿Qué es una excepción? .................................................................................168Sección 6.3:Información importante que debe conocer acerca de la solicitud deexcepciones ....................................................................................................170Sección 6.4: Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura y una excepción ......171Sección 6.5:Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitaruna revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ............174Sección 6.6: Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 .................................176SECCIÓN 7 Cómo solicitar que cubramos una estadía más larga en elhospital si considera que el médico le está dando de altademasiado pronto ............................................................................. 179Sección 7.1:Sección 7.2:Sección 7.3:Durante su estadía en el hospital, usted recibirá una notificación porescrito de Medicare informándole sobre sus derechos ..................................179Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar sufecha del alta hospitalaria ...............................................................................180Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar sufecha del alta hospitalaria ...............................................................................184

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 148Sección 7.4:¿Qué sucede si deja pasar la fecha límite para presentar una apelaciónde Nivel 1? .....................................................................................................185SECCIÓN 8 Cómo pedir a nuestro plan que siga cubriendo determinadosservicios médicos si considera que la cobertura está porterminar demasiado pronto. ............................................................. 188Sección 8.1:Esta sección es sobre tres servicios únicamente: atención médica en elhogar, atención en centros de enfermería especializada y servicios enun establecimiento con servicios integrales de rehabilitación parapacientes ambulatorios (CORF). ....................................................................188Sección 8.2: Le informaremos por adelantado cuando su cobertura vaya a terminar ........189Sección 8.3:Sección 8.4:Sección 8.5:Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para quenuestro plan cubra su atención por más tiempo .............................................190Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para quenuestro plan cubra su atención por más tiempo .............................................192¿Qué sucede si deja pasar la fecha límite para presentar una apelaciónde Nivel 1? .....................................................................................................193SECCIÓN 9 Presentación de su apelación del Nivel 3 en adelante .................... 196Sección 9.1: Niveles 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicos ................................196Sección 9.2: Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones para medicamentos de la Parte D ................198PRESENTACIÓN DE QUEJASSECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, lostiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes ....... 200Sección 10.1: ¿Qué tipos de problemas se tratan en el proceso de quejas? ..........................200Sección 10.2: El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una quejaformal” ...........................................................................................................202Sección 10.3: Paso a paso: cómo presentar una queja ..........................................................203Sección 10.4: También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención a laOrganización para el Mejoramiento de Calidad ............................................204Sección 10.5: También puede informar a Medicare sobre su queja .....................................205

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 149ANTECEDENTESSECCIÓN 1Sección 1.1:IntroducciónQué hacer si tiene un problema o inquietudEste capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes. Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso para decisiones de cobertura ypresentación de apelaciones. Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso para la presentación de quejas.Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar la imparcialidad y elprocesamiento rápido de sus problemas, cada proceso tiene un grupo de normas, procedimientosy fechas límite que usted y nosotros debemos seguir.¿Cuál debe usar? Esto depende del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 leayudará a identificar el proceso más adecuado.Sección 1.2:¿Qué sucede con los términos legales?Los términos legales técnicos para algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechaslímite se explican en este capítulo. Muchas personas desconocen estos términos y pueden tenerdificultades para comprenderlos.Para simplificar las cosas, este capítulo explica las normas y los procedimientos legales conpalabras más sencillas en lugar de determinados términos legales. Por ejemplo, este capítulo dice“presentar una queja” en lugar de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en lugarde “determinación de organización” o “determinación de cobertura”, y “OrganizaciónIndependiente de Revisión” en lugar de “Entidad Independiente de Revisión”. También reduce lomás posible el uso de abreviaturas.Sin embargo, puede resultar conveniente, y a veces bastante importante, que usted conozca lostérminos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos usar leayudará a comunicarse con más claridad y precisión al manejar su problema y obtener la ayuda oinformación adecuada para su situación. Para ayudarle a conocer los términos que debe usar,incluimos términos legales cuando damos los detalles para el tratamiento de tipos específicos desituaciones.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 150SECCIÓN 2Sección 2.1:Usted puede recibir ayuda de organizacionesgubernamentales que no tienen relación connosotrosDónde obtener más información y asistencia personalizadaA veces puede resultar confuso comenzar o continuar el proceso para ocuparse de un problema.Esto es especialmente cierto si no se siente bien o tiene poca energía. En otras ocasiones, esposible que usted no tenga los conocimientos necesarios para tomar el próximo paso.Obtenga ayuda de una organización del gobierno independienteSiempre estamos dispuestos a ayudarle. Sin embargo, podría haber algunas situaciones en las queusted desee ayuda o asesoramiento de alguien que no tenga relación con nosotros. Siempre puedecomunicarse con el Programa de Asistencia de Seguro de Salud de su Estado (SHIP, StateHealth Insurance Assistance Program). Este programa del gobierno cuenta con asesorescapacitados en cada estado. El programa no tiene relación con nosotros, ni con ningunacompañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle acomprender el proceso que debe usar para manejar un problema que usted tenga. Tambiénpueden contestar sus preguntas, y ofrecerle más información y asesoramiento acerca de lo quedebe hacer.Los servicios de los asesores del programa SHIP son gratuitos. Usted encontrará sus númerostelefónicos en la Sección 3 del Capítulo 2 de este manual.También puede recibir ayuda e información de MedicarePara obtener más información y ayuda en el manejo de un problema, también puedecomunicarse con Medicare. A continuación le presentamos dos formas de obtener informacióndirecta de Medicare:Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 díasde la semana. Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048.Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).SECCIÓN 3Sección 3.1:¿Qué proceso debe usar para manejar su problema?¿Es necesario usar el proceso para decisiones de cobertura yapelaciones? ¿O es mejor usar el proceso para presentarquejas?Si tiene un problema o una inquietud, solo necesitará leer las partes de este capítulo que seapliquen a su situación. La guía siguiente le ayudará.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 151Para determinar qué parte de este capítulo leayudará con su inquietud o problemaespecífico, COMIENCE AQUÍ.¿Su problema o inquietud se relaciona con sus beneficios o su cobertura?(Esto incluye problemas relacionados con si determinados servicios médicos omedicamentos recetados están cubiertos o no, la manera en que están cubiertos y losproblemas relacionados con el pago de servicios médicos o medicamentos recetados.)Sí.Mi problema tiene que ver con losbeneficios o la cobertura.Vaya a la Sección 4 de este capítulo, “Unaguía para los principios básicos de lasdecisiones de cobertura y la presentaciónde apelaciones.”NO.Mi problema no tiene que ver con losbeneficios o la cobertura.Pase a la Sección 10 al final de estecapítulo: “Cómo presentar una quejasobre la calidad de la atención, lostiempos de espera, el servicio al cliente uotras inquietudes”.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 152DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONESSECCIÓN 4Una guía para los principios básicos de lasdecisiones de cobertura y las apelacionesSección 4.1:Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentarapelaciones: visión generalEl proceso para las decisiones de cobertura y la presentación de apelaciones tiene que ver conproblemas relacionados con sus beneficios y su cobertura para servicios médicos ymedicamentos recetados, incluidos problemas relacionados con los pagos. Éste es el procesoque se usa para diversos asuntos, como determinar si algo está cubierto y la manera en que estácubierto.Cómo solicitar decisiones de coberturaUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, osobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o sus medicamentos. Por ejemplo, sumédico de la red del plan toma una decisión (favorable) de cobertura para usted cuando recibeatención médica de su parte o si su médico de la red le remite a un especialista médico. Usted osu médico también pueden comunicarse con nosotros y pedir una decisión de cobertura si sumédico no está seguro acerca de si cubriremos un servicio médico específico, o si se niega aproporcionar la atención médica que usted cree necesaria. Es decir que si usted desea saber sicubriremos un servicio médico antes de que lo reciba, puede pedirnos que tomemos una decisiónde cobertura para usted.Tomamos una decisión de cobertura para usted cada vez que determinamos lo que está cubiertoen su caso y la cantidad que pagaremos. En algunos casos podríamos decidir que un servicio omedicamento no está cubierto, o que Medicare dejó de cubrirlo para usted. Si no está de acuerdocon esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.Cómo presentar una apelaciónSi tomamos una decisión de cobertura y usted no se siente satisfecho, puede “apelar” la decisión.La apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión decobertura que hemos tomado.Cuando presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión de cobertura que hemos tomadopara verificar si seguimos todas las normas adecuadamente. Su apelación es tratada por un grupode revisores distinto al que tomó la decisión desfavorable en un principio. Después de completarla revisión, le informaremos nuestra decisión.Si rechazamos parcial o totalmente su apelación de Nivel 1, puede seguir con una apelación deNivel 2. La apelación de Nivel 2 es realizada por una organización independiente sin relacióncon nuestro plan. (En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a unaorganización independiente para una apelación de Nivel 2. Si esto sucede, se lo notificaremos.En otros casos, usted deberá solicitar una apelación de Nivel 2.) Si no está satisfecho con la

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 153decisión en la apelación de Nivel 2, posiblemente pueda continuar a través de otros niveles deapelaciones.Sección 4.2:Cómo recibir ayuda al solicitar una decisión de cobertura opresentar una apelación¿Desea recibir ayuda? A continuación le indicamos algunos recursos que posiblemente deseeusar para solicitar una decisión de cobertura o apelar una decisión:Puede comunicarse con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados (losnúmeros telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).Para obtener asistencia gratuita de una organización independiente que no tengarelación con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobreSeguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).Su médico u otro proveedor puede presentar una solicitud por usted. Para losmedicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro médico tratante puedensolicitar una determinación de cobertura o una apelación de Nivel 1 o Nivel 2 ennombre suyo. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico u otro médicotratante deberá ser designado como su representante. Para la atención médica, unmédico puede hacer la solicitud por usted. Su médico puede solicitar una decisión decobertura o una apelación de Nivel 1 en nombre suyo. Si su apelación es rechazada en elNivel 1, se enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar una apelación después delNivel 2, su médico deberá ser designado como su representante.Puede solicitar que alguien actúe en representación suya. Si lo desea, puede nombrara otra persona para que actúe como su “representante” y pueda indagar sobre unadecisión de cobertura o presentar una apelación.o De acuerdo con las leyes estatales, es posible que ya exista una persona autorizadalegalmente para que actúe como su representante.o Si desea que un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor, o alguna otrapersona actúe como su representante, comuníquese con el Departamento deServicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte deatrás de este manual) y solicite el formulario “Nombramiento de unRepresentante”. (El formulario también se encuentra disponible en el sitio webde Medicare http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o ennuestro sitio web www.mysimplymedicare.com.) El formulario autoriza a dichapersona a actuar en representación suya. Debe estar firmado por usted y por lapersona seleccionada por usted para actuar en su favor. Deberá darnos una copiadel formulario firmado.También tiene derecho a contratar un abogado para sea su representante. Puedecomunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de alguno en el colegio deabogados de la localidad u otro servicio de referencia. También hay grupos queofrecen servicios jurídicos gratuitos si usted reúne los requisitos. Sin embargo, ustedno está obligado a contratar a un abogado para solicitar una decisión de cobertura oapelar una decisión.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 154Sección 4.3:¿Qué sección de este capítulo le ofrece los detalles para susituación?Hay cuatro tipos de situaciones que tienen que ver con decisiones de cobertura y apelaciones.Como cada situación tiene normas y fechas límites diferentes, ofrecemos detalles de cada una enuna sección separada:La Sección 5 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo pedir una decisión decobertura o presentar una apelación”.La Sección 6 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómopedir una decisión de cobertura o presentar una apelación”.La Sección 7 de este capítulo: “Cómo solicitar que cubramos una estadía más largaen el hospital si considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto”.La Sección 8 de este capítulo: “Cómo pedir a nuestro plan que siga cubriendodeterminados servicios médicos si considera que la cobertura está por terminardemasiado pronto”. (Se aplica solo a los siguientes servicios: atención médica en elhogar, atención en centros de enfermería especializada y servicios en unEstablecimiento con Servicios Integrales de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios(CORF, Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility)).Si no está seguro acerca de qué sección usar, comuníquese con el Departamento de Serviciospara Afiliados (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).También puede recibir ayuda o información de organizaciones gubernamentales como elPrograma Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (los números telefónicos de esteprograma se encuentran en la Sección 3 del Capítulo 2 de este manual).SECCIÓN 5Su atención médica: Cómo pedir una decisión decobertura o presentar una apelación?¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía para losprincipios básicos de las decisiones de cobertura y lapresentación de apelaciones)? Si no lo ha hecho, debería leerlaantes de comenzar con esta sección.Sección 5.1:Esta sección le explica lo que debe hacer si tiene problemaspara obtener cobertura de atención médica o si desea que lereembolsemos nuestra parte del costo de su atenciónEsta sección es sobre sus beneficios para la atención y los servicios médicos. Estos beneficios sedescriben en el Capítulo 4 de este manual: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y loque usted paga). Para simplificar, haremos referencia a “cobertura de atención médica” o“atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “atención, o tratamiento oservicios médicos” en cada ocasión.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 155Esta sección explica lo que puede hacer si se encuentra en una de las siguientes cinco situaciones:1. No está recibiendo determinada atención médica que desea, y cree que dicha atención estácubierta por nuestro plan.2. Nuestro plan no va a autorizar la atención que su médico u otro proveedor desea darle, yusted considera que dicha atención está cubierta por el plan.3. Usted recibió atención o servicios médicos que considera que el plan debería cubrir, pero lehemos informado que no pagaremos por dicha atención.4. Usted recibió atención o servicios médicos que considera que el plan debería cubrir y pagópor ellos, y desea solicitar un reembolso a nuestro plan por dicha atención.5. Se le dice que se reducirá o terminará la cobertura de determinada atención médica queha estado recibiendo y que autorizamos anteriormente, y cree que la reducción ofinalización de esta atención podría perjudicar su salud. Tenga en cuenta lo siguiente: Si la cobertura que finalizará es por servicios deatención hospitalaria, de atención médica en el hogar, de atención de uncentro de enfermería especializada o de servicios de un establecimiento conservicios integrales de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF),debe leer otra sección de este capítulo porque algunas normas especiales se aplicana estos tipos de atención. En dichas situaciones, debe leer lo siguiente:o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitar que cubramos una estadía más larga enel hospital si considera que el médico le está dando de alta demasiado prontoo Capítulo 9, Sección 8: Cómo pedir a nuestro plan que siga cubriendodeterminados servicios médicos si considera que la cobertura está por terminardemasiado pronto. Esta sección es sobre tres servicios únicamente: atenciónmédica en el hogar, atención en centros de enfermería especializada y serviciosen un establecimiento con servicios integrales de rehabilitación para pacientesambulatorios (CORF).Para todas las demás situaciones relacionadas con la finalización de la atención médicaque está recibiendo, use esta sección (Sección 5) como guía para lo que debe hacer.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 156¿En cuál de estas situaciones seencuentra?Si está en esta situación:¿Quiere saber si nuestro plan cubrirála atención o los servicios médicosque usted desea?¿Nuestro plan ya le ha informado queno cubriremos o pagaremos unservicio médico como usted desea quesea cubierto o pagado?¿Desea solicitar un reembolso anuestro plan por la atención o losservicios médicos que ya recibió ypagó?Esto es lo que puede hacer:Puede pedirnos que tomemos una decisión decobertura para usted.Pase a la próxima sección de este capítulo,Sección 5.2.Puede presentar una apelación. (Esto significaque nos pide que reconsideremos nuestradecisión.)Pase a la Sección 5.3 de este capítulo.Puede enviarnos la factura.Pase a la Sección 5.5 de este capítulo.Sección 5.2:Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómopedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la coberturade la atención médica que usted desea)TérminoslegalesCuando una decisión de cobertura se relacionacon su atención médica, se conoce como“determinación de organización”.Paso 1. Usted le pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre laatención médica que está solicitando. Si su salud requiere una pronta respuesta,debe pedirnos una “decisión rápida de cobertura”.TérminoslegalesUna “decisión rápida de cobertura” se conocecomo una “determinación acelerada”.Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que usted desea. Para empezar, llame, escriba o envíe un fax a nuestro plan para solicitar queproporcionemos cobertura de la atención médica que usted desea. Usted, sumédico o su representante pueden hacerlo.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 157Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nuestro plan, vaya a la Sección1 en el Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo comunicarse con nosotrospara solicitar una decisión de cobertura acerca de su atención médica.Por lo general, usamos los plazos estándar para informarle sobre nuestra decisión.Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos los plazos estándar a menos que hayamosacordado usar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar de cobertura significa que ledaremos una respuesta dentro de 14 días después de recibir su solicitud.Sin embargo, podemos extender el periodo hasta 14 días calendario adicionalespara tomar la decisión si usted solicita más tiempo, o si necesitamos más información(como expedientes médicos de proveedores fuera de la red) que pueda beneficiarle. Sidecidimos usar días adicionales para tomar una decisión, se lo notificaremos porescrito.Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida”sobre nuestra decisión de tomar más tiempo. Cuando presente una queja rápida,responderemos a ella en un lapso de 24 horas. (El proceso para presentar una quejaes distinto al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener másinformación sobre el proceso de presentación de quejas estándar y rápidas,consulte la Sección 10 de este capítulo.)Si su salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión rápida de cobertura”.Una decisión rápida de cobertura significa que le responderemos en un lapsode 72 horas.o Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días adicionales si descubrimosque falta información que podría beneficiarle (por ejemplo, expedientesmédicos de proveedores fuera de la red), o si usted necesita tiempo paraproporcionarnos información para la revisión. Si decidimos usar díasadicionales, se lo notificaremos por escrito.o Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “quejarápida” sobre nuestra decisión de tomar más tiempo. (Para obtener másinformación sobre el proceso de presentación de quejas estándar y rápidas,consulte la Sección 10 de este capítulo.) Nos comunicaremos con usted tanpronto como tomemos la decisión.Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir con dosrequisitos:o Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si solicita cobertura deatención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisiónrápida de cobertura si su solicitud es sobre el pago de atención médica que yarecibió.)o Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si el uso de los plazosestándar puede causar daños graves a su salud o perjudicar su capacidad dedesempeño.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 158Si su médico nos informa que su salud requiere una “decisión rápida decobertura”, automáticamente aceptaremos darle una respuesta rápida.Si solicita una decisión rápida de cobertura por su cuenta, sin el apoyo de su médico,decidiremos si su salud requiere que le demos una respuesta rápida.o Si decidimos que su problema de salud no cumple con los requisitos para unadecisión rápida, le enviaremos una carta al respecto (y en su lugar usaremos losplazos estándar).o La carta le explicará que si su médico solicita una decisión rápida de cobertura,lo haremos automáticamente.o La carta también le explicará que puede presentar una “queja rápida” acerca denuestra decisión de darle una decisión estándar de cobertura en lugar de ladecisión rápida de cobertura que usted solicitó. (Para obtener más informaciónsobre el proceso de presentación de quejas estándar y rápidas, consulte laSección 10 de este capítulo.)Paso 2. Nuestro plan considera su solicitud de cobertura de atención médica y leda una respuesta.Plazos para una decisión “rápida” de cobertura. Por lo general, en el caso de una decisión rápida de cobertura, le daremos unarespuesta en un lapso de 72 horas.o Como se explica anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendarioadicionales bajo determinadas circunstancias. Si decidimos usar días adicionalespara tomar una decisión de cobertura, se lo notificaremos por escrito.o Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “quejarápida” sobre nuestra decisión de tomar más tiempo. Cuando presente una quejarápida, responderemos a ella en un lapso de 24 horas. (Para obtener másinformación sobre el proceso de presentación de quejas estándar y rápidas,consulte la Sección 10 de este capítulo.)o Si no le damos nuestra respuesta en 72 horas (o si se extiende el tiempo alfinalizar dicho plazo), tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 a continuación leexplica cómo presentar una apelación.Si nuestra respuesta a su solicitud es sí en todo o en parte, debemos autorizar oproporcionar la cobertura de atención médica acordada dentro de las 72 horas despuésde recibir su solicitud. Si extendemos el plazo necesario para tomar nuestra decisiónde cobertura, proporcionaremos la cobertura al finalizar el tiempo extendido.Si nuestra respuesta a su solicitud es no en todo o en parte, le enviaremos unaexplicación detallada por escrito sobre nuestras razones de nuestra decisión.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 159Plazos para una decisión “estándar” de cobertura.Por lo general, en el caso de una decisión estándar de cobertura, le daremos unarespuesta dentro de 14 días de recibir su solicitud.o Podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales (“un período extendido”)bajo determinadas circunstancias. Si decidimos usar días adicionales para tomaruna decisión de cobertura, se lo notificaremos por escrito.o Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “quejarápida” sobre nuestra decisión de tomar más tiempo. Cuando presente una quejarápida, responderemos a ella en un lapso de 24 horas. (Para obtener másinformación sobre el proceso de presentación de quejas estándar y rápidas,consulte la Sección 10 de este capítulo.)o Si no le damos nuestra respuesta en 14 días (o si se extiende el tiempo alfinalizar dicho plazo), tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 a continuación leexplica cómo presentar una apelación.Si nuestra respuesta a su solicitud es sí en todo o en parte, debemos autorizar oproporcionar la cobertura acordada dentro de 14 días después de recibir su solicitud.Si extendemos el plazo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura,proporcionaremos la cobertura al finalizar el tiempo extendido.Si nuestra respuesta a su solicitud es no en todo o en parte, le enviaremos unadeclaración por escrito sobre nuestras razones de nuestra decisión.Paso 3. Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usteddecide si desea presentar una apelación.Si decimos que no, usted tiene derecho a solicitar que reconsideremos, yposiblemente que cambiemos, esta decisión mediante una apelación. Presentar unaapelación significa hacer otro intento de obtener la cobertura de atención médica queusted desea.Si decide presentar una apelación, significa que pasará al Nivel 1 del proceso deapelaciones (consulte la Sección 5.3 a continuación).Sección 5.3:Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómosolicitar una revisión de una decisión de cobertura deatención médica tomada por nuestro plan)TérminoslegalesUna apelación al plan sobre una decisión decobertura de atención médica se conoce como“reconsideración” del plan.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 160Paso 1. Usted se comunica con nuestro plan y presenta su apelación. Si su saludrequiere una pronta respuesta, debe pedirnos una “apelación rápida”.Qué debe hacerPara comenzar una apelación usted, su médico o su representante debencomunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse connosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, vaya a la Sección 1en el Capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nosotrospara presentar una apelación relacionada con su atención médica.Si solicita una apelación estándar, deberá presentarla por escrito medianteuna solicitud firmada.o Si una persona que no es su médico apela nuestra decisión en su nombre, suapelación debe incluir un formulario de Nombramiento de un Representanteautorizando a dicha persona a representarlo. (Para obtener el formulariocomuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual) y solicite elformulario para “Nombramiento de un Representante”. El formulariotambién se encuentra disponible en el sitio web de Medicarehttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestrositio web www.mysimplymedicare.com). Aunque podemos aceptar unasolicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar nuestrarevisión hasta recibirlo. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 díasposteriores a recibir su solicitud de apelación (nuestra fecha límite para tomaruna decisión sobre su apelación), enviaremos su solicitud de apelación a una“Entidad Independiente de Revisión” para su denegación.Si solicita una apelación rápida, presente su apelación por escrito o llámenosal número telefónico que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómocomunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con suatención médica).Debe presentar su solicitud de apelación en un lapso de 60 días calendariodesde la fecha que figura en la notificación por escrito que le enviamos paranotificarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si dejapasar esta fecha límite y tiene una razón válida que lo justifique, podríamos darlemás tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de causas válidas paradejar pasar la fecha límite son una enfermedad grave que le impidió ponerse encontacto con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompletasobre la fecha límite para solicitar una apelación.Puede solicitar una copia de la información sobre su decisión médica y añadirinformación para respaldar su apelación.o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionadacon su apelación. Se nos permite cobrar una tarifa por la copia y el envío deesta información.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 161o Si lo desea, usted y su médico pueden proporcionarnos información adicionalpara respaldar su apelación.Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede llamarnos parapresentar su solicitud).TérminoslegalesUna “apelación rápida” se conoce como“reconsideración acelerada”.Si está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura de atención médica queaún no ha recibido, entonces usted o su médico, o ambos, deberán decidir si serequiere una “apelación rápida”.Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son iguales a losde una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación rápida, siga lasinstrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instruccionesaparecen anteriormente en esta sección.)Si su médico nos informa que su salud requiere una “decisión rápida”, le daremos unarespuesta rápida.Paso 2. Nuestro plan considera su apelación y le da una respuesta.Cuando nuestro plan revisa su apelación, examinamos cuidadosamente toda lainformación relacionada con su solicitud de cobertura de atención médica.Comprobamos si seguimos todas las normas cuando rechazamos su solicitud.Reuniremos más información si es necesario. Podríamos ponernos en contacto conusted o su médico para obtener más información.Plazos para una apelación “rápida” Cuando usamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra más pronto si su estadode salud lo requiere.o No obstante, si usted solicita más tiempo, o si debemos reunir más informaciónque pueda beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales.Si decidimos usar días adicionales para tomar una decisión, se lo notificaremospor escrito.o Si no le damos una respuesta en 72 horas (o al finalizar el tiempo extendido sitomamos días adicionales), estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organizaciónindependiente. Más adelante en esta sección le daremos información sobre estaorganización y le explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso deapelaciones. Si nuestra respuesta a su solicitud es sí en todo o en parte, debemos autorizar oproporcionar la cobertura acordada dentro de las 72 horas después de recibir suapelación.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 162Si nuestra respuesta a su solicitud es no en todo o en parte, le enviaremos unanotificación de denegación por escrito informándole que enviamos automáticamentesu apelación a la Organización Independiente de Revisión para una apelación deNivel 2.Plazos para una apelación “estándar”: Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de 30 díascalendario después de recibir su apelación si se relaciona con la cobertura deservicios que aún no ha recibido. Le daremos nuestra decisión más pronto si su estadode salud lo requiere.o No obstante, si usted solicita más tiempo, o si debemos reunir más informaciónque pueda beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales.o Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una “quejarápida” sobre nuestra decisión de tomar más tiempo. Cuando presente una quejarápida, responderemos a ella en un lapso de 24 horas. (Para obtener másinformación sobre el proceso de presentación de quejas estándar y rápidas,consulte la Sección 10 de este capítulo.)o Si no le damos una respuesta en el plazo mencionado anteriormente (o alfinalizar el tiempo extendido si tomamos días adicionales), estamos obligados aenviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones,donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelanteen esta sección le informaremos acerca de esta organización de investigación yle explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.Si nuestra respuesta a su solicitud es sí en todo o en parte, debemos autorizar oproporcionar la cobertura acordada dentro de 30 días después de recibir suapelación.Si nuestra respuesta a su solicitud es no en todo o en parte, le enviaremos unanotificación de denegación por escrito informándole que enviamos automáticamentesu apelación a la Organización Independiente de Revisión para una apelación deNivel 2.Paso 3. Si nuestro plan rechaza su apelación en todo o en parte, su caso seráenviado automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones.Para garantizar que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación,estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización Independiente deRevisión”. Cuando lo hacemos, significa que su apelación pasa al próximo nivel delproceso de apelaciones, que es el Nivel 2.Sección 5.4: Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al próximo niveldel proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización Independiente de

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 163Revisión revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su primera apelación. Estaorganización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.TérminoslegalesEl nombre formal para la “OrganizaciónIndependiente de Revisión” es “EntidadIndependiente de Revisión”. En ocasiones seusan sus siglas en inglés: IRE, IndependentReview Entity.Paso 1. La Organización Independiente de Revisión revisa su apelación.La Organización Independiente de Revisión es una organización independientecontratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nuestro plan y noes una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que Medicare haseleccionado para encargarse de la tarea de ser la Organización Independiente deRevisión. Medicare supervisa su trabajo.Nosotros enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Estainformación se conoce como su “expediente del caso”. Usted tiene derecho asolicitarnos una copia del expediente de su caso. Se nos permite cobrarle una tarifapor la copia y el envío de esta información.Usted tiene derecho a entregarle a la Organización Independiente de Revisión másinformación para respaldar su apelación.Los revisores de la Organización Independiente de Revisión examinaráncuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.Si usted tuvo una apelación “rápida” en el Nivel 1, también tendrá una apelación“rápida” en el Nivel 2.Si tuvo una apelación rápida ante nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibiráuna apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle unarespuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas después de recibir suapelación.No obstante, si la Organización Independiente de Revisión necesita reunir másinformación que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendarioadicionales.Si usted tuvo una apelación “estándar” en el Nivel 1, también tendrá una apelación“estándar” en el Nivel 2.Si tuvo una estándar ante nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá unaapelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuestaa su apelación de Nivel 2 dentro de 30 días calendario después de recibir suapelación.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 164No obstante, si la Organización Independiente de Revisión necesita reunir másinformación que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendarioadicionales.Paso 2. La Organización Independiente de Revisión le da su respuesta.La Organización Independiente de Revisión le comunicará su decisión por escrito y leexplicará las razones.Si la organización de revisión responde que sí a su solicitud en todo o en parte,debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de las 72 horas oproporcionar el servicio dentro de 14 días calendario después de recibir la decisión dedicha organización.Si esta organización responde que no a su apelación en todo o en parte, estosignifica que están de acuerdo con nosotros en que su solicitud de cobertura deatención médica (o parte de la misma) no debe ser autorizada. (Esto se conoce como“confirmar la decisión”) También se conoce como “denegar su apelación”.)o La notificación por escrito que reciba de la Organización Independiente deRevisión le informará el valor monetario que usted debe reclamar paracontinuar el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y presentarotra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de atenciónmédica que está solicitando debe cumplir con una cierta cantidad mínima. Siel valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, nopodrá presentar otra apelación, lo que significa que la decisión en el Nivel 2 esdefinitiva.Paso 3. Si su caso cumple con los requisitos, usted decide si desea continuarcon su apelación.Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (en totalson cinco niveles de apelación). Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y reúne los requisitos para continuar con elproceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una terceraapelación. Los detalles sobre cómo hacerlo aparecen en la notificación por escrito querecibió después de su apelación de Nivel 2. Su apelación de Nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La Sección 9de este capítulo le ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso deapelaciones.Sección 5.5:¿Qué sucede si nos pide que paguemos nuestra parte de unafactura que ha recibido por atención médica?Si desea solicitarnos el pago de atención médica, primero lea el Capítulo 7 de este manual: Cómosolicitar nuestra parte de una factura por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 165Capítulo 7 describe las situaciones en las que posiblemente necesite solicitar el reembolso o elpago de una factura que recibió de un proveedor. También ofrece información sobre la manerade enviarnos la documentación para solicitarnos el pago.Pedir un reembolso es pedir que tomemos una decisión de coberturaSi nos envía la documentación solicitando un reembolso, nos está pidiendo que tomemos unadecisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte laSección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, comprobaremos si laatención médica que pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Tabla de beneficiosmédicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También verificaremos si usted cumpliócon todas las normas para el uso de su cobertura de atención médica (estas normas aparecen enel Capítulo 3 de este manual: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos).Aceptaremos o rechazaremos su solicitud Si la atención médica que usted pagó está cubierta y cumplió con todas las normas, leenviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica en un lapso de 60días calendario después de recibir su solicitud. Si no pagó por los servicios, enviaremos elpago directamente al proveedor. (Si enviamos el pago, quiere decir que hemos aprobadosu solicitud de decisión de cobertura.)Si la atención médica no está cubierta o usted no cumplió con todas las normas, noenviaremos ningún pago. En su lugar, le enviaremos una carta informándole que nopagaremos los servicios y detallando las razones de esto. (Si rechazamos su solicitud depago, quiere decir que no aprobamos su solicitud de decisión de cobertura.)¿Qué sucede si solicita un pago y le informamos que no pagaremos?Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar unaapelación. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisiónde cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte5.3 de esta sección. Consulte las instrucciones paso a paso en esta parte. Cuando siga estasinstrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:Si presenta una apelación para recibir un reembolso, debemos darle nuestra respuestadentro de 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si solicita a nuestro planque le devuelva dinero por atención médica que ya ha recibido y pagado, usted no puedesolicitar una apelación rápida.)Si la Organización Independiente de Revisión revoca nuestra decisión de rechazar el pago,deberemos enviar el pago que solicitó a usted o al proveedor en un lapso de 30 díascalendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso deapelaciones después del Nivel 2, debemos enviar el pago que solicitó a usted o alproveedor en un lapso de 60 días calendario.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 166SECCIÓN 6Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómopedir una decisión de cobertura o presentar unaapelación?¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía para losprincipios básicos de las decisiones de cobertura y lapresentación de apelaciones)? Si no lo ha hecho, deberíaleerla antes de comenzar con esta sección.Sección 6.1:Esta sección le explica lo que debe hacer si tiene problemaspara obtener un medicamento de la Parte D o si desea que ledemos un reembolso por un medicamento de la Parte DSus beneficios como afiliado de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentosrecetados. Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Pararecibir cobertura, un medicamento debe usarse bajo indicación médicamente aceptada. (Una“indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está aprobado por laAdministración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por determinados libros dereferencia. Consulte la Sección 4 del Capítulo 5 para obtener más información acerca de unaindicación médicamente aceptada.)Esta sección solo trata sobre los medicamentos de la Parte D. Para simplificar,generalmente usamos el término “medicamento” en el resto de la sección, en lugar derepetir “medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento dela Parte D” cada vez que aparece.Para obtener detalles sobre el significado de medicamentos de la Parte D, la Lista demedicamentos cubiertos (Formulario), las normas y restricciones de la cobertura, einformación sobre los costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de la cobertura del plan parasus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por losmedicamentos recetados de la Parte D).Apelaciones y decisiones de cobertura de la Parte DSegún se trató en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión quetomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por susmedicamentos.TérminoslegalesUna decisión de cobertura inicial acerca desus medicamentos de la Parte D se conocecomo “determinación de cobertura”.Los siguientes son ejemplos de decisiones de cobertura que puede solicitarnos con relación a susmedicamentos de la Parte D:

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 167Nos solicita que hagamos una excepción, incluido:o La solicitud de cobertura de un medicamento de la Parte D que no está en Lista deMedicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.o La solicitud de exención de una restricción en la cobertura del plan para unmedicamento (como los límites en la cantidad del medicamento que puedeobtener).o La solicitud de pago de una cantidad menor de costo compartido por unmedicamento cubierto no preferido.Nos consulta si un medicamento suyo tiene cobertura y si cumple con todas las normasde cobertura correspondientes. (Por ejemplo, cuando su medicamento figura en la Listade Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan pero requerimos que obtenga nuestraaprobación antes de que lo cubramos.)o Tenga en cuenta lo siguiente: Si la farmacia le dice que no puede surtir su recetacomo está escrita, usted recibirá una notificación por escrito que le explica cómocomunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.Nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esta es unasolicitud de decisión de cobertura sobre el pago.Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelar nuestradecisión.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 168Esta sección le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación.Use la tabla siguiente como ayuda para determinar qué parte contiene información para susituación:¿En cuál de estas situaciones seencuentra?¿Necesita unmedicamentoque no está ennuestra Lista deMedicamentos onecesita que noapliquemos unanorma orestricción sobreun medicamentoque cubrimos?¿Desea quecubramos unmedicamento denuestra Lista deMedicamentos yconsidera quecumple con todaslas normas orestricciones delplan (como obteneraprobación poranticipado) para elmedicamento quenecesita?¿Deseasolicitarnos elreembolso de unmedicamento queya recibió ypagó?¿Ya leinformamos queno cubriremos nipagaremos unmedicamento dela forma en queusted lo desea?Nos puede solicitarque hagamos unaexcepción: (Este esun tipo de decisiónde cobertura.)Comience con laSección 6.2 deeste capítulo.Nos puede solicitaruna decisión decobertura.Pase a la Sección6.4 de este capítulo.Nos puede solicitarun reembolso. (Estees un tipo dedecisión decobertura.)Pase a la Sección6.4 de estecapítulo.Puede presentar unaapelación. (Estosignifica que nospide quereconsideremosnuestra decisión.)Pase a la Sección6.5 de este capítulo.Sección 6.2:¿Qué es una excepción?Si un medicamento no está cubierto como desea que estuviera cubierto, puede solicitar que elplan haga una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que enotros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud para hacer una excepción, ustedpuede apelar nuestra decisión.Cuando solicite una receta, su médico u otro médico tratante deberán explicar las razonesmédicas por las cuales usted necesita la aprobación de la excepción. Entonces consideraremos su

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 169solicitud. Los siguientes son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro médicotratante pueden solicitarnos:1. Cobertura de un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista deMedicamentos Cubiertos (Formulario). (Para abreviar la denominamos “Lista deMedicamentos”.)TérminoslegalesA la solicitud de cobertura de un medicamento que noestá en la Lista de Medicamentos se le denomina aveces solicitud de “excepción en el formulario”.Si aceptamos hacer una excepción y cubrimos un medicamento que no está en la Listade medicamentos, usted deberá pagar el costo compartido correspondiente a losmedicamentos en el Nivel 4. No puede solicitar una excepción a la cantidad decopago o coaseguro que usted debe pagar por el medicamento.2. Quitar una restricción en nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Existennormas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos de nuestraLista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (si desea más información, consulte laSección 5 del Capítulo 5).TérminoslegalesPedir que se elimine un restricción en la cobertura deun medicamento se conoce a veces como solicitudde “excepción en el formulario”.Las normas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos son:o El requisito de usar la versión genérica de un medicamento en lugar de unmedicamento de marca.o Obtener la aprobación del plan por anticipado antes para que aceptemoscubrir el medicamento para usted. (A esto se le conoce a veces como“autorización previa”.)o Tener que probar un medicamento diferente primero antes de que aceptemoscubrir el medicamento que usted está solicitando. (A esto se le conoce a vecescomo “terapia por fases”.)o Límites en la cantidad. Algunos medicamentos tienen restricciones en lacantidad del medicamento que usted puede obtener.Si aceptamos hacer una excepción y no aplicar una restricción en su caso, puedesolicitar una excepción en la cantidad de copago o coaseguro que debe pagar por elmedicamento.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 1703. Cambio de cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido menor. Cadamedicamento en nuestra Lista de Medicamentos está en uno de los 5 niveles de costocompartido. En general, cuanto más bajo sea el número del nivel de costo compartido, menosdeberá pagar como su parte del costo del medicamento.TérminoslegalesCuando se solicita pagar un precio más bajo por unmedicamento cubierto no preferido, como si fueseun medicamento preferido, se conoce en ocasionescomo “excepción en el nivel”.Si su medicamento está en el nivel 4, medicamentos de marca no preferidos, puedesolicitarnos que lo cubramos a la cantidad de costo compartido que se aplica a losmedicamentos en el nivel 3, medicamentos de marca preferidos. Esto reduciría laparte del costo que le corresponde por el medicamento.No puede solicitarnos un cambio en el nivel de costo compartido de ningúnmedicamento en el nivel 5, medicamentos de especialidades médicas.Sección 6.3:Información importante que debe conocer acerca de lasolicitud de excepcionesSu médico debe informarnos las razones médicasSu médico u otro médico tratante deben proporcionarnos una justificación que explique lasrazones médicas para solicitar una excepción. Para que la decisión sea más rápida, incluya estainformación médica de su médico u otro médico tratante cuando solicite la excepción.En general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamientode una enfermedad específica. Estas diferentes opciones se conocen como medicamentos“alternativos”. Si un medicamento alternativo resultara tan eficaz como el medicamento queusted solicita y no causa más efectos secundarios u otros problemas de salud, en general noaprobaremos su solicitud de excepción.Podemos aceptar o rechazar su solicitud Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente tendrá validezhasta que termine el año del plan. Esto se cumple siempre y cuando el médico sigarecetándole el medicamento y el medicamento continúe resultando seguro y eficaz para eltratamiento de su enfermedad. Si rechazamos su solicitud de excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisiónmediante una apelación. La Sección 6.5 le explica cómo presentar una apelación sirechazamos su solicitud.En la siguiente sección se explica cómo solicitar una decisión de cobertura y una excepción.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 171Sección 6.4:Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura y unaexcepciónPaso 1. Nos solicita que tomemos una decisión de cobertura sobre losmedicamentos o el pago que necesita. Si su salud requiere una pronta respuesta,debe pedirnos una “decisión rápida de cobertura”. (No puede solicitar unadecisión rápida de cobertura si está pidiendo el reembolso del pago de unmedicamento que ya haya comprado.)Qué debe hacer Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamarnos,escribirnos o enviarnos un fax para presentar su solicitud. Usted, su médico (u otromédico tratante), o su representante pueden hacerlo. Para obtener detalles, vaya ala Sección 1 en el Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo comunicarse connosotros para solicitar una decisión de cobertura acerca de sus medicamentosrecetados de la Parte D. O si nos pide el reembolso de un medicamento, consultela sección bajo el título, Dónde enviar la solicitud de pago de la parte del costoque nos corresponde por la atención médica o un medicamento recibido. Usted, su médico o alguien que actúe en su nombre pueden solicitar unadecisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo ofrece información sobrecómo puede dar una autorización por escrito a otra persona para que actúe como surepresentante. También puede hacer que un abogado actúe en su nombre.Si desea solicitarnos el reembolso del pago de un medicamento, primero lea elCapítulo 7 de este manual: Cómo solicitar nuestra parte de una factura porservicios médicos o medicamentos cubiertos. El capítulo 7 describe las situacionesen las que puede ser necesario solicitar un reembolso. También explica cómoenviarnos la documentación donde se nos solicita el reembolso de la parte delcosto que nos corresponde de un medicamento que usted haya pagado.Si solicita una excepción, presente la “declaración de respaldo”. Su médico uotro médico tratante deben proporcionar las razones médicas de la excepción demedicamento que usted está solicitando. (Esto se conoce como la “declaración derespaldo”.) Su médico u otro médico tratante pueden enviarnos la declaración porfax o correo. O bien, su médico u otro médico tratante pueden informarnos víatelefónica y posteriormente enviarnos la declaración escrita por fax o correo, sifuera necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más informaciónacerca de las solicitudes de excepción.Si su salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión rápida de cobertura”.TérminoslegalesUna “decisión rápida de cobertura” se conocecomo una “determinación acelerada decobertura”.Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos los plazos estándar a menos quehayamos acordado usar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar de cobertura

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 172significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de recibir ladeclaración de su médico. Una decisión rápida de cobertura significa que leresponderemos en un lapso de 24 horas.Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir con dosrequisitos:o Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si solicita cobertura de unmedicamento que aún no ha recibido. (No puede solicitar una decisión rápida decobertura si está pidiendo el reembolso del pago de un medicamento que yahaya comprado.)o Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si el uso de los plazosestándar puede causar daños graves a su salud o perjudicar su capacidad dedesempeño.Si su médico u otro médico tratante nos informa que su salud requiere una“decisión rápida de cobertura”, automáticamente aceptaremos darle unarespuesta rápida.Si solicita una decisión rápida de cobertura por su cuenta, sin el apoyo de su médico uotro médico tratante, decidiremos si su salud requiere que le demos una respuestarápida.o Si decidimos que su problema de salud no cumple con los requisitos para unadecisión rápida, le enviaremos una carta al respecto (y en su lugar usaremos losplazos estándar).o La carta le explicará que si su médico u otro médico tratante solicita unadecisión rápida de cobertura, lo haremos automáticamente.o La carta también le explicará que puede presentar una queja acerca de nuestradecisión de darle una decisión estándar de cobertura en lugar de la decisiónrápida de cobertura que usted solicitó. Le dará información sobre cómopresentar una queja “rápida”, lo que significa que usted recibiría nuestrarespuesta a su queja en un lapso de 24 horas. (El proceso para presentar unaqueja es distinto al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Paraobtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, consultela Sección 10 de este capítulo.)Paso 2. Nuestro plan considera su solicitud y le da una respuesta.Plazos para una decisión “rápida” de cobertura. Si usamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un lapso de24 horas.o Por lo general, esto significa dentro de las 24 horas después de la recepción desu solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro delas 24 horas después de recibir la declaración de su médico que respalda susolicitud. Le daremos nuestra repuesta más pronto si su estado de salud lorequiere.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 173o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 delproceso de apelaciones, donde la revisará una organización externaindependiente. Más adelante en esta sección le informaremos acerca de estaorganización de investigación y le explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 delproceso de apelaciones.Si nuestra respuesta a su solicitud es sí en todo o en parte, debemos proporcionarla cobertura acordada dentro de las 24 horas después de recibir su solicitud o ladeclaración de su médico que respalda su solicitud.Si nuestra respuesta a su solicitud es no en todo o en parte, le enviaremos unadeclaración por escrito sobre nuestras razones de nuestra decisión.Plazos para una decisión de cobertura “estándar” acerca de un medicamento queaún no ha recibido. Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un lapso de 72horas.o Por lo general, esto significa dentro de las 72 horas después de la recepción desu solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro delas 72 horas después de recibir la declaración de su médico que respalda susolicitud. Le daremos nuestra repuesta más pronto si su estado de salud lorequiere.o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 delproceso de apelaciones, donde la revisará una organización independiente.Más adelante en esta sección le informaremos acerca de esta organización deinvestigación y le explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso deapelaciones.Si nuestra respuesta a su solicitud es sí en todo o en parte:o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la coberturaacordada dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud o la declaraciónde respaldo para su solicitud.Si nuestra respuesta a su solicitud es no en todo o en parte, le enviaremos unadeclaración por escrito sobre nuestras razones de nuestra decisión.Plazos para una decisión de cobertura “estándar” acerca del pago de unmedicamento que ya adquirió.Debemos darle una respuesta dentro de 14 días calendarios después de recibir susolicitud.o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 delproceso de apelaciones, donde la revisará una organización independiente. Másadelante en esta sección le informaremos acerca de esta organización deinvestigación y le explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso deapelaciones.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 174Si nuestra respuesta a su solicitud es sí en todo o en parte, también debemos efectuarel pago dentro de 14 días calendario después de recibir su solicitud.Si nuestra respuesta a su solicitud es no en todo o en parte, le enviaremos unadeclaración por escrito sobre nuestras razones de nuestra decisión.Paso 3. Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentaruna apelación.Si nuestra respuesta es negativa, tiene derecho a presentar una apelación. La solicitudde una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente cambiemos,nuestra decisión.Sección 6.5:Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómosolicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada pornuestro plan)TérminoslegalesUna apelación al plan sobre una decisión decobertura de medicamentos de la Parte D seconoce como “redeterminación” del plan.Paso 1. Usted se comunica con nuestro plan y presenta su apelación de Nivel 1.Si su salud requiere una pronta respuesta, debe pedirnos una “apelación rápida”.Qué debe hacerPara comenzar su apelación, usted o su representante, su médico u otromédico tratante, deben comunicarse con nosotros.o Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono,fax o correo por cualquier motivo relacionado con su apelación, vaya a laSección 1 en el Capítulo 2 y busque la sección titulada, Cómo comunicarsecon nosotros para presentar una apelación relacionada con susmedicamentos recetados de la Parte D.Si solicita una apelación estándar, deberá presentarla por escrito medianteuna solicitud firmada.Si solicita una apelación rápida, puede presentar su apelación por escritoo puede llamarnos al número telefónico que aparece en la Sección 1 delCapítulo 2 (Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelaciónrelacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D).Debe presentar su solicitud de apelación en un lapso de 60 días calendariodesde la fecha que figura en la notificación por escrito que le enviamos paranotificarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si dejapasar esta fecha límite y tiene una razón válida que lo justifique, podríamos darlemás tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de causas válidas paradejar pasar la fecha límite son una enfermedad grave que le impidió ponerse en

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 175contacto con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompletasobre la fecha límite para solicitar una apelación.Puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar másdocumentos.o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionadacon su apelación. Se nos permite cobrar una tarifa por la copia y el envío deesta información.o Si lo desea, usted y su médico u otro médico tratante pueden proporcionarnosinformación adicional para respaldar su apelación.Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”.TérminoslegalesUna “apelación rápida” se conoce como“redeterminación acelerada”.Si está apelando una decisión que nuestro plan tomó sobre la cobertura de unmedicamento que aún no ha recibido, entonces usted y su médico u otro médicotratante deberán decidir si usted necesita una “apelación rápida”.Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son iguales a los de una“decisión rápida de cobertura”, los cuales aparecen en la Sección 6.4 de estecapítulo.Paso 2. Nuestro plan considera su apelación y le da una respuesta.Cuando nuestro plan revisa su apelación, examinamos cuidadosamente toda lainformación acerca de su solicitud de cobertura. Comprobamos si seguimos todas lasnormas cuando rechazamos su solicitud. Podríamos ponernos en contacto con usted osu médico, u otro médico tratante, para obtener más información.Plazos para una apelación “rápida” Si usamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra repuesta más pronto sisu estado de salud lo requiere.o Si no le damos nuestra respuesta en 72 horas, debemos enviar su solicitud alNivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una OrganizaciónIndependiente de Revisión. Más adelante en esta sección le informaremosacerca de esta organización de investigación y le explicaremos lo que sucede enel Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si nuestra respuesta a su solicitud es sí en todo o en parte, debemos proporcionarla cobertura acordada dentro de las 72 horas después de recibir su apelación.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 176Si nuestra respuesta a su solicitud es no en todo o en parte, le enviaremos unadeclaración por escrito sobre nuestras razones de nuestra decisión y cómo apelarnuestra decisión.Plazos para una apelación “estándar”: Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de 7 díascalendario después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión antes si aúnno ha recibido el medicamento y su estado de salud así lo requiere. Si considera quesu salud lo requiere, puede solicitar una apelación “rápida”.o Si no le damos una decisión en 7 días calendario, debemos enviar su solicitud alNivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una OrganizaciónIndependiente de Revisión. Más adelante en esta sección le informaremosacerca de esta organización de investigación y le explicaremos lo que sucede enel Nivel 2 del proceso de apelaciones.Si nuestra respuesta a su solicitud es sí en todo o en parte:o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la coberturaacordada con la rapidez que su salud requiera, antes de 7 días calendariodespués de recibir su apelación.o Si aprobamos una solicitud de reembolso del pago de un medicamento que yacompró, debemos enviarle el pago dentro de 30 días calendario después derecibir su solicitud de apelación.Si nuestra respuesta a su solicitud es no en todo o en parte, le enviaremos unadeclaración por escrito sobre nuestras razones de nuestra decisión y cómo apelarnuestra decisión.Paso 3. Si rechazamos su apelación, usted decide si continúa con el proceso deapelaciones y presenta otra apelación.Si rechazamos su apelación, usted elige si acepta esta decisión o sigue adelante ypresenta otra apelación.Si decide presentar otra apelación, significa que pasará al Nivel 2 del proceso deapelaciones (consulte la sección siguiente).Sección 6.6: Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2Si rechazamos su apelación, usted elige si acepta esta decisión o sigue adelante y presenta otraapelación. Si decide pasar a la apelación de Nivel 2, la Organización Independiente deRevisión revisará la decisión que tomamos cuando rechazamos su primera apelación. Estaorganización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 177TérminoslegalesEl nombre formal para la “OrganizaciónIndependiente de Revisión” es “EntidadIndependiente de Revisión”. En ocasiones seusan sus siglas en inglés: IRE, IndependentReview Entity.Paso 1. Para presentar una apelación de Nivel 2, debe comunicarse con laOrganización Independiente de Revisión y solicitar una revisión de su caso.Si rechazamos su apelación de Nivel 1, la notificación por escrito que le enviaremosincluirá instrucciones sobre cómo presentar una apelación de Nivel 2 ante laOrganización Independiente de Revisión. Estas instrucciones le explicarán quiénpuede presentar esta apelación de Nivel 2, cuáles son los plazos que debe cumplir ycómo ponerse en contacto con la organización de revisión.Cuando presente una apelación ante la Organización Independiente de Revisión,enviaremos la información que tengamos sobre su apelación a esta organización. Estainformación se conoce como su “expediente del caso”. Usted tiene derecho asolicitarnos una copia del expediente de su caso. Se nos permite cobrarle una tarifapor la copia y el envío de esta información.Usted tiene derecho a entregarle a la Organización Independiente de Revisión másinformación para respaldar su apelación.Paso 2. La Organización Independiente de Revisión revisa su apelación y le dauna respuesta.La Organización Independiente de Revisión es una organización independientecontratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nuestro plan y noes una agencia del gobierno. Es una compañía seleccionada por Medicare para revisarnuestras decisiones relacionadas con sus beneficios de la Parte D dentro de nuestroplan.Los revisores de la Organización Independiente de Revisión examinaráncuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización lecomunicará su decisión por escrito y le explicará las razones.Plazos para la apelación “rápida” en el Nivel 2 Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” a la OrganizaciónIndependiente de Revisión. Si la organización de revisión acepta otorgarle una “apelación rápida”, deberá darrespuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas después de recibir susolicitud.Si la Organización Independiente de Revisión acepta su solicitud parcial ototalmente, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos aprobada por laorganización de revisión dentro de las 24 horas después de recibir la decisión dedicha organización.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 178Plazos para la apelación “estándar” en el Nivel 2 Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la organización de revisión debe darrespuesta a dicha apelación dentro de 7 días calendario después de recibirla.Si la Organización Independiente de Revisión dice que sí en todo o en parte a susolicitud:o Si la Organización Independiente de Revisión acepta su solicitud, debemosproporcionar la cobertura de medicamentos aprobada por la organización derevisión dentro de las 72 horas después de recibir la decisión de dichaorganización.o Si la Organización Independiente de Revisión aprueba una solicitud dereembolso del pago de un medicamento que ya compró, debemos enviarle elpago dentro de 30 días calendario después de recibir la decisión de dichaorganización.¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no a su apelación?Si esta organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo connuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se conoce como “confirmar la decisión”)También se conoce como “denegar su apelación”.)Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura demedicamentos que está solicitando debe cumplir con una cierta cantidad mínima. Si el valormonetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no podrá presentar otraapelación y la decisión en el Nivel 2 será definitiva. La notificación por escrito que reciba de laOrganización Independiente de Revisión le informará el valor monetario que usted debe reclamarpara continuar el proceso de apelaciones.Paso 3. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando cumple con elrequisito, usted elige si desea continuar con su apelación.Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (en totalson cinco niveles de apelación).Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y reúne los requisitos para continuar con elproceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una terceraapelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlose encuentran en la notificación que recibió después de su segunda apelación. Su apelación de Nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La Sección 9de este capítulo le ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso deapelaciones.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 179SECCIÓN 7Cómo solicitar que cubramos una estadía más largaen el hospital si considera que el médico le estádando de alta demasiado prontoCuando se le admite en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarioscubiertos que son necesarios para el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad o lesión. Paraobtener más información acerca de nuestra cobertura de su atención hospitalaria, y laslimitaciones que pudiera tener, consulte el Capítulo 4 de este manual: Tabla de beneficiosmédicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted paraprepararlo para el día en que salga del hospital. También le ayudarán a coordinar la atención quepueda necesitar después de salir.El día que usted sale del hospital se conoce como “fecha del alta hospitalaria”. Lacobertura de nuestro plan para su estadía en el hospital finaliza en esa fecha.Cuando se haya decidido su fecha del alta hospitalaria, su médico o el personal delhospital se lo informarán.Si considera que le están pidiendo que salga del hospital demasiado pronto, puede pediruna estadía de hospital más prolongada y su solicitud será considerada. Esta sección leexplica cómo debe presentar su solicitud.Sección 7.1:Durante su estadía en el hospital, usted recibirá unanotificación por escrito de Medicare informándole sobre susderechosDurante su estadía en el hospital, usted recibirá una notificación por escrito titulado Mensajeimportante de Medicare sobre sus derechos. Todas las personas que tienen Medicare reciben estanotificación cuando son admitidas en un hospital. Una persona en el hospital (por ejemplo, unasistente social o una enfermera) debe entregarle esta notificación dentro de los dos díasposteriores a la admisión. Si no recibe esta notificación, pídaselo a cualquier empleado delhospital. Si necesita ayuda, comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (losnúmeros telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual). También puede llamar al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarioscon TTY deben marcar 1-877-486-2048.1. Lea esta notificación detenidamente y pregunte si no la entiende. La notificaciónofrece información sobre sus derechos como paciente en un hospital, entre ellos:Su derecho a recibir los servicios cubiertos por Medicare durante su estadía en elhospital y después de ella, de acuerdo con lo ordenado por su médico. Esto incluye elderecho a conocer cuáles son dichos servicios, quién pagará por ellos y dónde puedeobtenerlos.Su derecho a participar en todas las decisiones sobre su estadía en el hospital, y quiénpagará por la misma.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 180Dónde presentar cualquier inquietud que tenga acerca de la calidad de su atenciónhospitalaria.Su derecho a apelar la decisión de darle el alta, si considera que le están dando de altadel hospital demasiado pronto.TérminoslegalesLa notificación por escrito de Medicare explicacómo puede “solicitar una revisióninmediata”. Solicitar una revisión inmediata esuna manera legal y formal de solicitar unaprórroga en su fecha del alta hospitalaria paraque nuestro plan cubra su atención hospitalariadurante más tiempo. (La Sección 7.2 ofreceinformación sobre cómo puede solicitar unarevisión inmediata.)2. Usted debe firmar la notificación por escrito para mostrar que la recibió y quecomprende sus derechos.Usted o una persona que actúe en su nombre deben firmar la notificación. (LaSección 4 de este capítulo ofrece información sobre cómo puede dar una autorizaciónpor escrito a otra persona para que actúe como su representante.)La firma de la notificación solo muestra que usted recibió la información sobre susderechos. La notificación no le comunica su fecha del alta hospitalaria (su médico oel personal del hospital le comunicarán esta fecha). La firma de la notificación nosignifica que usted está de acuerdo con la fecha del alta hospitalaria.3. Conserve su copia de la notificación firmada para disponer fácilmente de lainformación sobre cómo presentar una apelación si fuera necesario (o informar unainquietud sobre la calidad de la atención).Si firma la notificación más de 2 días antes de salir del hospital, recibirá otra copiaantes de la fecha programada para su alta.Para ver una copia de esta notificación por adelantado, puede comunicarse con elDepartamento de Servicios para Afiliados (los números telefónicos se encuentran enla parte de atrás de este manual) o llamar al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227),las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048. También puede verla en el sitio webhttp://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.Sección 7.2:Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 paracambiar su fecha del alta hospitalariaSi desea que nuestro plan cubra sus servicios de internación durante más tiempo, deberá usarel proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, debe comprenderlo que debe hacer y cuáles son los plazos.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 181Siga el procedimiento. A continuación se explica cada paso en los dos primerosniveles del proceso de apelaciones.Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender ycumplir con los plazos que se aplican a lo que usted debe hacer.Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual). También puedecomunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, unaorganización del gobierno que ofrece asistencia personalizada (consulte la Sección 2de este capítulo).Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de Calidad revisasu apelación. Esta organización verifica si la fecha del alta hospitalaria programada le convienedesde el punto de vista médico.Paso 1. Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento deCalidad en su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta hospitalaria. Debeactuar con rapidez.TérminoslegalesUna “revisión rápida” también se le conocecomo “revisión inmediata”.¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? Esta organización está conformada por un grupo de médicos y otros profesionales dela salud pagados por el gobierno federal. Estos especialistas no forman parte denuestro plan. Medicare le paga a esta organización para supervisar y ayudar a mejorarla calidad de la atención de las personas con Medicare. Esto incluye revisar las fechasdel alta hospitalaria de las personas con Medicare.¿Cómo puede comunicarse con esta organización? La notificación por escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre susderechos) le dice como ponerse en contacto con esta organización. (También puedeencontrar el nombre, la dirección y el número telefónico de la Organización para elMejoramiento de Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este manual.)Actúe con rapidez: Para presentar su apelación, debe ponerse en contacto con la Organización para elMejoramiento de Calidad antes de salir del hospital y no después de la fechaprogramada del alta. (Su “fecha del alta hospitalaria programada” es la fecha que seha establecido para que salga del hospital.)o Si cumple con esta fecha límite, se le permitirá que permanezca en el hospitaldespués de la fecha del alta hospitalaria sin que pague por su estadía mientrasespera la decisión sobre su apelación de la Organización para el Mejoramientode Calidad.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 182o Si no cumple con esta fecha límite y decide permanecer en el hospital despuésde su fecha programada del alta hospitalaria, es posible que deba pagar todoslos costos de la atención hospitalaria que reciba después de la fecha del altahospitalaria programada.Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización para elMejoramiento de Calidad con respecto a su apelación, puede presentar su apelacióndirectamente a nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta alternativa para presentarsu apelación, consulte la Sección 7.4.Solicite una “revisión rápida”: Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que haga una“revisión rápida” del alta hospitalaria. Solicitar una “revisión rápida” quiere decirque usted pide a la organización que use los plazos “rápidos” para una apelación enlugar de los plazos estándar.TérminoslegalesUna “revisión rápida” también se le conocecomo “revisión inmediata” o “revisiónacelerada”.Paso 2. La Organización para el Mejoramiento de Calidad lleva a cabo unarevisión independiente de su caso.¿Qué sucede durante esta revisión? Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Salud(los llamaremos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted o a surepresentante las razones por las que consideran que la cobertura de servicios deberíacontinuar. No es necesario que prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si lodesea.Los revisores también consultarán su información médica, hablarán con su médico yrevisarán los documentos que el hospital y nosotros les hayamos entregado.Hacia el mediodía del día siguiente al que los revisores hayan notificado anuestro plan sobre su apelación, usted también recibirá una notificación porescrito con la fecha programada del alta y detalles de los motivos por los cualesel médico, el hospital y nuestro plan pensamos que es correcto (adecuado desdeel punto de vista médico) que usted sea dado de alta en esa fecha.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 183TérminoslegalesEsta explicación por escrito se conoce como“Notificación detallada del altahospitalaria”. Si desea obtener una copia deesta notificación, comuníquese con elDepartamento de Servicios para Afiliados (losnúmeros telefónicos se encuentran en la partede atrás de este manual) o llame al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horasdel día, los 7 días de la semana. (Los usuarioscon TTY deben marcar 1-877-486-2048.)También puede ver una copia de la notificaciónen el sitio web http://www.cms.hhs.gov/BNI/Paso 3. En el plazo de un día después de obtener toda la información necesaria,la Organización para el Mejoramiento de Calidad dará una respuesta a suapelación.¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa? Si la organización de revisión aprueba a su apelación, debemos continuarproporcionando los servicios cubiertos de hospitalización por el tiempo que seannecesario por razones médicas.Deberá seguir pagando su parte de los costos (como deducibles y copagos si seaplican). Además, pueden existir limitaciones a sus servicios hospitalarios cubiertos.(Consulte el Capítulo 4 de este manual.)¿Qué sucede si la respuesta es negativa? Si la organización de revisión rechaza a su apelación, significa que su fechaprogramada del alta hospitalaria es adecuada desde el punto de vista médico. Si estosucede, nuestra cobertura de sus servicios de hospitalización finalizará almediodía del día después de que la Organización para el Mejoramiento de Calidadresponda a su apelación.Si la organización de revisión rechaza a su apelación y usted decide permanecer en elhospital, es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria quereciba después del mediodía del día en que la Organización para el Mejoramiento dela Calidad responda a su apelación.Paso 4. Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide sidesea presentar otra apelación.Si la Organización para el Mejoramiento de Calidad rechaza su apelación, y ustedpermanece en el hospital después de la fecha programada del alta hospitalaria, puedepresentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que usted pasa al “Nivel 2”del proceso de apelaciones.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 184Sección 7.3:Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 paracambiar su fecha del alta hospitalariaSi la Organización para el Mejoramiento de Calidad rechaza su apelación, y usted permanece enel hospital después de la fecha programada del alta hospitalaria, puede presentar una apelaciónde Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted solicita a la Organización para elMejoramiento de Calidad que revise nuevamente la decisión que tomó sobre su primeraapelación. Si rechazamos su apelación de Nivel 2, es posible que deba pagar el costo total de suestadía después de la fecha programada del alta hospitalaria.Los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones son los siguientes:Paso 1. Se comunica otra vez con la Organización para el Mejoramiento deCalidad para solicitar otra revisión.Debe solicitar esta revisión dentro de 60 días calendario después del día en que laOrganización para el Mejoramiento de Calidad rechazó su apelación de Nivel 1.Puede solicitar esta revisión únicamente si permaneció en el hospital después de lafecha de finalización de la cobertura de su atención.Paso 2. La Organización para el Mejoramiento de Calidad lleva a cabo unasegunda revisión de su situación.Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad vuelven aexaminar cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.Paso 3. En el plazo de 14 días calendario, los revisores de la Organización para elMejoramiento de Calidad tomarán la decisión sobre su apelación y se loinformarán.Si la organización de revisión responde que sí: Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria queusted recibió desde el mediodía del día posterior a la fecha en que la Organizaciónpara el Mejoramiento de Calidad rechazó su primera apelación. Debemos seguirproporcionando cobertura de su atención hospitalaria mientras sea necesariopor razones médicas. Deberá seguir pagando su parte de los costos y se podrían aplicar limitacionesde cobertura.Si la organización de revisión responde que no: Esto significa que los revisores están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre suapelación de Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se conoce como “confirmar la decisión”. La notificación que reciba le informará por escrito lo que puede hacer si deseacontinuar con el proceso de revisión. Le dará información detallada sobre cómo pasaral próximo nivel de apelación, que es tratado por un juez.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 185Paso 4. Si la respuesta es no, deberá decidir si desea avanzar con su apelación ypasar al Nivel 3.Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (en total soncinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su apelación de Nivel 2,puede elegir si está de acuerdo con la decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otraapelación. En el Nivel 3, un juez examina su apelación.La Sección 9 de este capítulo le ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 delproceso de apelaciones.Sección 7.4:¿Qué sucede si deja pasar la fecha límite para presentar unaapelación de Nivel 1?Puede presentar su apelación a nuestro planComo se explica en la Sección 7.2, debe actuar rápidamente para ponerse en contacto con laOrganización para el Mejoramiento de Calidad y comenzar la primera apelación de su altahospitalaria. (“Rápidamente” significa antes de salir del hospital y no con posterioridad a lafecha programada del alta hospitalaria.) Si deja pasar la fecha límite para ponerse en contactocon esta organización, existe otra forma de presentar su apelación.Si usa esta forma de presentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son distintos.Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento deCalidad, puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Unarevisión rápida es una apelación que usa los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.TérminoslegalesUna revisión “rápida” (o “apelación rápida”)también se conoce como “apelaciónacelerada”.Paso 1. Comuníquese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida”.Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nuestro plan, vaya a la Sección1 en el Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo comunicarse con nuestroplan para solicitar una apelación relacionada con su atención médica.Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos pedirá que ledemos una respuesta de acuerdo con los plazos “rápidos” y no los plazos “estándar”.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 186Paso 2. Llevamos a cabo una revisión “rápida” de su fecha programada del altahospitalaria y verificamos si era adecuada desde el punto de vista médico.Durante esta revisión, examinamos toda la información sobre su estadía en el hospital.Verificamos si su fecha programada del alta hospitalaria era adecuada desde el puntode vista médico. También revisaremos si la decisión sobre la fecha en que debía dejarel hospital fue justa y cumplió con las normas.En esta situación usaremos los plazos “rápidos” y no los plazos estándar para darlenuestra respuesta a la revisión.Paso 3. Le damos nuestra decisión en un lapso de 72 horas después de queusted solicitó una “revisión rápida” (“apelación rápida”).Si respondemos sí a su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo conusted en que debe permanecer en el hospital después de la fecha del alta, yseguiremos proporcionando sus servicios cubiertos de hospitalización mientras seanecesario por razones médicas. También significa que estamos de acuerdo enreembolsarle nuestra parte de los costos por la atención que recibió desde la fecha enque anunciamos el fin de su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y sepodrán aplicar limitaciones a la cobertura.)Si respondemos no a su apelación rápida, significa que su fecha programada del altahospitalaria era adecuada desde el punto de vista médico. Nuestra cobertura de susservicios de hospitalización termina a partir del día en que anunciamos el fin de lacobertura.o Si usted permaneció en el hospital después de la fecha programada del altahospitalaria, es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalariaque haya recibido después de la fecha programada del alta.Paso 4. Si rechazamos su apelación rápida, su caso será enviadoautomáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones.Para garantizar que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación,estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización Independiente deRevisión”. Cuando lo hacemos, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2del proceso de apelaciones.Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 2Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al próximo niveldel proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización Independiente deRevisión revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”. Estaorganización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 187TérminoslegalesEl nombre formal para la “OrganizaciónIndependiente de Revisión” es “EntidadIndependiente de Revisión”. En ocasiones seusan sus siglas en inglés: IRE, IndependentReview Entity.Paso 1. Enviaremos su caso automáticamente a la Organización Independientede Revisión.Debemos enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la OrganizaciónIndependiente de Revisión en un lapso de 24 horas a partir del momento en que leinformamos la denegación de su primera apelación. (Si cree que no cumplimos conéste u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso para presentar una queja esdistinto al proceso de apelaciones. En la Sección 10 de este capítulo se explica cómopresentar una queja.)Paso 2. La Organización Independiente de Revisión lleva a cabo una “revisiónrápida” de su apelación. Los revisores le darán una respuesta en un lapso de 72horas.La Organización Independiente de Revisión es una organización independientecontratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nuestro plan y noes una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que Medicare haseleccionado para encargarse de la tarea de ser la Organización Independiente deRevisión. Medicare supervisa su trabajo.Los revisores de la Organización Independiente de Revisión examinaráncuidadosamente toda la información relacionada con la apelación de su altahospitalaria.Si esta organización aprueba su apelación, debemos reembolsarle (devolverle)nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido desde la fechade su alta programada. Debemos seguir proporcionando la cobertura de sus servicioshospitalarios mientras sea necesario por razones médicas. Usted debe seguir pagandosu parte de los costos. Si hay limitaciones de cobertura, podrían limitar la cantidad quele reembolsamos o el tiempo que continuaremos cubriendo sus servicios.Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo connosotros en que la fecha programada de su alta hospitalaria era adecuada desde elpunto de vista médico.o La notificación que reciba de la Organización Independiente de Revisión leinformará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso derevisión. Le dará información detallada sobre cómo pasar al Nivel 3 delproceso de apelaciones, que es tratado por un juez.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 188Paso 3. Si la Organización Independiente de Revisión rechaza su apelación, ustedelige si desea avanzar con su apelación.Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (en totalson cinco niveles de apelación). Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2,usted decide si acepta su decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.La Sección 9 de este capítulo le ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 delproceso de apelaciones.SECCIÓN 8Sección 8.1:Cómo pedir a nuestro plan que siga cubriendodeterminados servicios médicos si considera que lacobertura está por terminar demasiado pronto.Esta sección es sobre tres servicios únicamente: atenciónmédica en el hogar, atención en centros de enfermeríaespecializada y servicios en un establecimiento con serviciosintegrales de rehabilitación para pacientes ambulatorios(CORF).Esta sección es sobre los siguientes tipos de atención médica únicamente:Servicios de atención de la salud que esté recibiendo.Atención de enfermería especializada que esté recibiendo en un centro de enfermeríaespecializada. (Si desea conocer los requisitos para que a un establecimiento se leconsidere como “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12,Definiciones de términos importantes.)Atención de rehabilitación que esté recibiendo como paciente ambulatorio en unEstablecimiento con Servicios Integrales de Rehabilitación para PacientesAmbulatorios (CORF, Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility). Por logeneral, esto significa que usted está recibiendo tratamiento por una enfermedad olesión, o que se está recuperando de una operación compleja. (Para obtener másinformación acerca de este tipo de establecimiento, consulte el Capítulo 12,Definiciones de términos importantes.)Cuando usted recibe alguno de estos tipos de atención, tiene el derecho a continuar recibiendosus servicios cubiertos para ese tipo de atención mientras la atención sea necesaria para eldiagnóstico y tratamiento de su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre susservicios cubiertos, su parte del costo y cualquier limitación aplicable, consulte el Capítulo 4 deeste manual: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).Cuando decidimos que ya es tiempo de dejar de cubrir alguno de estos tres tipos de atención,debemos informarle de antemano. Cuando su cobertura de dicha atención finalice, dejaremos depagar nuestra parte del costo de su atención.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 189Si considera que estamos dando fin a la cobertura de su atención demasiado pronto, puedeapelar nuestra decisión. Esta sección le explica cómo solicitar una apelación.Sección 8.2:Le informaremos por adelantado cuando su cobertura vaya aterminar1. Recibe una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan dejede cubrir su atención, la agencia o centro que esté prestando su atención le entregará unanotificación.La notificación por escrito le indica la fecha en la que dejaremos de cubrir suatención.La notificación por escrito también explica lo que puede hacer si desea solicitar quenuestro plan cambie la decisión de suspender su atención y siga ofreciendo coberturadurante un período más prolongado.TérminoslegalesTérminoslegalesAl decirle lo que puede hacer, la notificaciónpor escrito le indica que puede solicitar una“apelación rápida”. La solicitud de unaapelación rápida es un medio legal formal depedir que cambiemos nuestra decisión decobertura relacionada con el fin de su atención.(La Sección 7.3 siguiente explica cómosolicitar una apelación rápida.)Esta notificación por escrito se conoce como“Notificación de Denegación de Coberturade Medicare”. Para obtener una copia de estanotificación, comuníquese con el Departamentode Servicios para Afiliados (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás deeste manual) o llame al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 díasde la semana. Los usuarios con TTY debenmarcar 1-877-486-2048.) También puede veruna copia de la notificación en el sitio webhttp://www.cms.hhs.gov/BNI/2. Debe firmar la notificación por escrito para mostrar que la recibió. Usted o una persona que actúe en su nombre deben firmar la notificación. (LaSección 4 informa cómo puede dar una autorización por escrito a otra persona paraque actúe como su representante.)

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 190La firma de la notificación solo muestra que usted recibió la información sobre lafecha de finalización de su cobertura. Su firma no significa que usted está deacuerdo con el plan sobre poner fin a la atención.Sección 8.3:Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 paraque nuestro plan cubra su atención por más tiempoSi desea solicitar que el plan cubra su atención durante un tiempo más prolongado, deberáusar el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, debecomprender lo que debe hacer y cuáles son los plazos.Siga el procedimiento. A continuación se explica cada paso en los dos primerosniveles del proceso de apelaciones.Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender ycumplir con los plazos que se aplican a lo que usted debe hacer. Nuestro plan tambiéndebe cumplir ciertos plazos. (Si cree que no cumplimos con nuestros plazos, puedepresentar una queja. En la Sección 10 de este capítulo se explica cómo presentar unaqueja.) Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual). También puedecomunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, unaorganización del gobierno que ofrece asistencia personalizada (consulte la Sección 2de este capítulo).Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de Calidad revisasu apelación y decide si se debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.Paso 1. Presente su apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización parael Mejoramiento de Calidad en su estado y solicite una revisión. Debe actuar conrapidez.¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? Esta organización está conformada por un grupo de médicos y otros especialistas dela salud pagados por el gobierno federal. Estos especialistas no forman parte denuestro plan. Verifican la calidad de la atención recibida por las personas conMedicare y revisan las decisiones del plan sobre cuándo dejar de cubrir determinadostipos de atención médica.¿Cómo puede comunicarse con esta organización? La notificación por escrito que usted recibió le dice como ponerse en contacto conesta organización. (También puede encontrar el nombre, la dirección y el númerotelefónico de la Organización para el Mejoramiento de Calidad de su estado en laSección 4 del Capítulo 2 de este manual.)

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 191¿Qué debe pedir? Solicite que esta organización lleve a cabo una revisión independiente sobre laconveniencia médica de que el plan ponga fin a la cobertura de sus servicios médicos.Fecha límite para comunicarse con esta organización. Usted debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de Calidad parainiciar la apelación antes del mediodía del día posterior a recibir la notificación porescrito informándole que nuestro plan dejará de cubrir su atención. Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización para elMejoramiento de Calidad con respecto a su apelación, puede presentar su apelacióndirectamente a nosotros. Para obtener detalles sobre esta alternativa para presentar suapelación, consulte la Sección 8.5.Paso 2. La Organización para el Mejoramiento de Calidad lleva a cabo unarevisión independiente de su caso.¿Qué sucede durante esta revisión? Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Salud(los llamaremos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted o a surepresentante las razones por las que consideran que la cobertura de servicios deberíacontinuar. No es necesario que prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si lodesea.La organización de revisión también consultará su información médica, hablará consu médico y revisará los documentos que nuestro plan le haya proporcionado.Al final del día, los revisores nos informarán sobre su apelación y usted recibiráuna notificación por escrito del plan explicando en detalle nuestras razones paraponer fin a la cobertura de sus servicios.TérminoslegalesEsta notificación se conoce como “Explicacióndetallada de la denegación de cobertura”.Paso 3. En el plazo de un día completo después de recibir toda la informaciónnecesaria, los revisores le informarán su decisión.¿Qué sucede si los revisores aprueban su apelación? Si los revisores aprueban su apelación, debemos continuar ofreciéndole servicioscubiertos mientras sea necesario por razones médicas. Deberá seguir pagando su parte de los costos (como deducibles y copagos si seaplican). Por otra parte, pueden existir limitaciones a sus servicios cubiertos (consulteel Capítulo 4 de este manual).

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 192¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación? Si los revisores rechazan su apelación, su cobertura cesará a partir de la fecha que leinformamos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención. Si decide seguir recibiendo atención médica en el hogar, atención en un centro deenfermería especializada, o servicios de un Establecimiento con Servicios Integralesde Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF, Comprehensive OutpatientRehabilitation Facility) después de esta fecha de finalización de su cobertura, deberápagar el costo total de esta atención por su cuenta.Paso 4. Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide sidesea presentar otra apelación.Esta primera apelación que usted presenta es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones.Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 1 y usted decide seguir recibiendoatención después de terminada la cobertura de su atención, puede presentar otraapelación.Presentar otra apelación significa que usted pasa al “Nivel 2” del proceso deapelaciones.Sección 8.4:Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 paraque nuestro plan cubra su atención por más tiempoSi la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 1 y usteddecide seguir recibiendo atención después de terminada la cobertura de su atención, puedepresentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, usted solicita a laOrganización para el Mejoramiento de Calidad que revise nuevamente la decisión que tomósobre su primera apelación. Si rechazamos su apelación de Nivel 2, es posible que deba pagar elcosto total de la atención médica en el hogar, la atención en un centro de enfermeríaespecializada o los servicios de un Establecimiento con Servicios Integrales de Rehabilitaciónpara Pacientes Ambulatorios (CORF, Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility)después de la fecha en la que le informamos que terminaría su cobertura.Los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones son los siguientes:Paso 1. Se comunica otra vez con la Organización para el Mejoramiento deCalidad para solicitar otra revisión.Debe solicitar esta revisión dentro de 60 días después del día en que la Organizaciónpara el Mejoramiento de Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede solicitar estarevisión únicamente si siguió recibiendo atención después de la fecha de finalizaciónde la cobertura de su atención.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 193Paso 2. La Organización para el Mejoramiento de Calidad lleva a cabo unasegunda revisión de su situación.Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad vuelven aexaminar cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.Paso 3. En el plazo de 14 días, los revisores de la Organización para elMejoramiento de Calidad tomarán la decisión sobre su apelación y se loinformarán.¿Qué sucede si la organización de revisión aprueba su apelación? Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos por la atención que recibió desdela fecha en que anunciamos el fin de su cobertura. Debemos seguir proporcionandocobertura de su atención mientras sea necesario por razones médicas. Usted debe seguir pagando su parte de los costos y se podrán aplicar limitaciones a lacobertura.¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación? Esto significa que los revisores están de acuerdo con la decisión que tomamos sobresu apelación de Nivel 1 y no la cambiarán.La notificación que reciba le informará por escrito lo que puede hacer si deseacontinuar con el proceso de revisión. Le dará información detallada sobre cómo pasaral próximo nivel de apelación, que es tratado por un juez.Paso 4. Si la respuesta es no, deberá decidir si desea avanzar con su apelación.Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que da un total decinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puedeelegir si está de acuerdo con la decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otra apelación.En el Nivel 3, un juez examina su apelación.La Sección 9 de este capítulo le ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 delproceso de apelaciones.Sección 8.5:¿Qué sucede si deja pasar la fecha límite para presentar unaapelación de Nivel 1?Puede presentar su apelación a nuestro planComo se explica en la Sección 8.3, debe actuar rápidamente para ponerse en contacto con laOrganización para el Mejoramiento de Calidad y dar inicio a su primera apelación (en uno o dosdías a lo sumo). Si deja pasar la fecha límite para ponerse en contacto con esta organización,existe otra forma de presentar su apelación. Si usa esta forma de presentar su apelación, los dosprimeros niveles de apelación son distintos.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 194Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento deCalidad, puede presentar una apelación a nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”. Unarevisión rápida es una apelación que usa los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.Los pasos para la apelación alternativa de Nivel 1 son los siguientes:TérminoslegalesUna revisión “rápida” (o “apelación rápida”)también se conoce como “apelaciónacelerada”.Paso 1. Comuníquese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida”.Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya a la Sección 1 enel Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo comunicarse con nuestro planpara solicitar una apelación relacionada con su atención médica.Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos pedirá que ledemos una respuesta de acuerdo con los plazos “rápidos” y no los plazos “estándar”.Paso 2. Hacemos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos acerca definalizar la cobertura de sus servicios.Durante esta revisión, examinamos nuevamente toda la información sobre su caso.Verificamos si cumplimos con todas las normas cuando determinamos la fecha paraponer fin a la cobertura del plan de los servicios que usted estaba recibiendo.Usaremos los plazos “rápidos” y no los plazos estándar para darle nuestra respuesta aesta revisión. Por lo general, si presenta una apelación a nuestro plan y solicita una“revisión rápida”, podemos decidir si estamos de acuerdo tanto con su solicitud comocon ofrecerle una “revisión rápida”. Sin embargo, en esta situación, las normasrequieren que le demos una respuesta rápida si usted la solicita.)Paso 3. Le damos nuestra decisión en un lapso de 72 horas después de queusted solicitó una “revisión rápida” (“apelación rápida”).Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted enque necesita servicios por más tiempo, y continuaremos proporcionando los servicioscubiertos mientras sea necesario por razones médicas. También significa que estamosde acuerdo en reembolsarle nuestra parte de los costos por la atención que recibiódesde la fecha en que anunciamos el fin de su cobertura. (Usted debe pagar su partede los costos y se podrán aplicar limitaciones a la cobertura.)Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que leinformamos y no pagaremos después de esta fecha. Dejaremos de pagar nuestra partede los costos de esta atención.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 195Si sigue recibiendo atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermeríaespecializada, o servicios de un Establecimiento con Servicios Integrales deRehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF, Comprehensive OutpatientRehabilitation Facility) después de la fecha de finalización de su cobertura, deberápagar el costo total de esta atención por su cuenta.Paso 4. Si rechazamos su apelación rápida, su caso pasará automáticamente alpróximo nivel del proceso de apelaciones.Para garantizar que seguimos todas las normas cuando rechazamos su apelación,estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización Independiente deRevisión”. Cuando lo hacemos, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2del proceso de apelaciones.Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 2Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al próximo niveldel proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización Independiente deRevisión revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación rápida”. Estaorganización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.TérminoslegalesEl nombre formal para la “OrganizaciónIndependiente de Revisión” es “EntidadIndependiente de Revisión”. En ocasiones seusan sus siglas en inglés: IRE, IndependentReview Entity.Paso 1. Enviaremos su caso automáticamente a la Organización Independientede Revisión.Debemos enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la OrganizaciónIndependiente de Revisión en un lapso de 24 horas a partir del momento en que leinformamos la denegación de su primera apelación. (Si cree que no cumplimos conéste u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso para presentar una queja esdistinto al proceso de apelaciones. En la Sección 10 de este capítulo se explica cómopresentar una queja.)Paso 2. La Organización Independiente de Revisión lleva a cabo una “revisiónrápida” de su apelación. Los revisores le darán una respuesta en un lapso de72 horas.La Organización Independiente de Revisión es una organización independientecontratada por Medicare. Esta organización no tiene relación con nuestro plan y noes una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía que Medicare haseleccionado para encargarse de la tarea de ser la Organización Independiente deRevisión. Medicare supervisa su trabajo.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 196Los revisores de la Organización Independiente de Revisión examinaráncuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.Si esta organización aprueba su apelación, debemos reembolsarle (devolverle)nuestra parte de los costos de la atención que haya recibido desde la fecha en la que leinformamos que terminaría su cobertura. También debemos seguir cubriendo suatención mientras sea necesario por razones médicas. Usted debe seguir pagando suparte de los costos. Si hay limitaciones de cobertura, podrían limitar la cantidad que lereembolsamos o el tiempo que continuaremos cubriendo sus servicios.Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con ladecisión tomada por nuestro plan sobre su primera apelación y no la cambiará.o La notificación que reciba de la Organización Independiente de Revisión leinformará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso derevisión. Le dará detalles acerca de cómo pasar al Nivel 3 del proceso deapelaciones.Paso 3. Si la Organización Independiente de Revisión rechaza su apelación, ustedelige si desea avanzar con su apelación.Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que da un total decinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puedeelegir si está de acuerdo con esa decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta otraapelación. En el Nivel 3, un juez examina su apelación.La Sección 9 de este capítulo le ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 delproceso de apelaciones.SECCIÓN 9Sección 9.1:Presentación de su apelación del Nivel 3 en adelanteNiveles 3, 4 y 5 para apelaciones de servicios médicosEsta sección podría servirle si usted presentó apelaciones de Nivel 1 y Nivel 2, y ambas fueronrechazadas.Si el valor monetario del artículo o servicio médico que usted apeló cumple con ciertos nivelesmínimos, es posible que pueda recurrir a niveles adicionales de apelación. Si el valor monetarioes inferior al mínimo requerido, ya no podrá presentar más apelaciones. Si el valor monetario eslo suficientemente alto, la respuesta por escrito que usted reciba a su apelación de Nivel 2 leexplicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para una apelación de Nivel 3.Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los tres últimos niveles deapelación funcionan de la misma manera. A continuación le indicamos quién se encarga derevisar su apelación en cada uno de estos niveles.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 197Apelación deNivel 3Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará suapelación y le dará una respuesta. A este juez se le conoce como“Juez de Derecho Administrativo”.Si el Juez de Derecho Administrativo responde que sí a su apelación, el proceso deapelaciones podría terminar o no: nosotros decidiremos si apelamos esta decisión en elNivel 4. A diferencia de la decisión en el Nivel 2 (Organización Independiente deRevisión), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que le sea favorable.o Si decidimos no apelar esta decisión, debemos autorizar o proporcionar el serviciodentro de 60 días después de recibir la decisión del juez.o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud deapelación de Nivel 4 junto con cualquier documentación que la acompañe. Esposible que esperemos la decisión de la apelación de Nivel 4 antes de autorizar oproporcionar el servicio en disputa.Si el Juez de Derecho Administrativo responde que no a su apelación, el proceso deapelaciones podría terminar o no.o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelacionesse da por terminado.o Si no desea aceptar la decisión, puede seguir al próximo nivel del proceso derevisión. Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, la notificaciónque reciba le informará qué hacer si elige continuar con su apelación.Apelación deNivel 4El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará su apelación y ledará una respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabajapara el gobierno federal.Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechazanuestra solicitud de revisar una decisión favorable para una apelación de Nivel 3, elproceso de apelaciones podría terminar o no: nosotros decidiremos si apelamos estadecisión en el Nivel 5. A diferencia de la decisión en el Nivel 2 (OrganizaciónIndependiente de Revisión), tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que le seafavorable.o Si decidimos no apelar esta decisión, debemos autorizar o proporcionar el serviciodentro de 60 días después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones deMedicare.o Si decidimos apelar la decisión, se lo notificaremos por escrito.Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza lasolicitud de revisión, el proceso de apelaciones podría terminar o no.o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelacionesse da por terminado.o Si no desea aceptar la decisión, podría seguir al próximo nivel del proceso derevisión. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza su apelación, el aviso

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 198que reciba le informará si las normas permiten que usted pase al Nivel 5 del procesode apelaciones. Si las normas lo permiten, la notificación por escrito también leinformará con quién debe comunicarse y qué debe hacer si elige continuar con suapelación.Apelación deNivel 5Un juez del Tribunal Federal revisará su apelación.Éste es el último paso en el proceso administrativo de apelaciones.Sección 9.2:Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones para medicamentos de la ParteDEsta sección podría servirle si usted presentó apelaciones de Nivel 1 y Nivel 2, y ambas fueronrechazadas.Si el valor monetario del medicamento que usted apeló cumple con ciertos niveles mínimos, esposible que pueda recurrir a niveles adicionales de apelación. Si el valor monetario es inferior almínimo requerido, ya no podrá presentar más apelaciones. Si el valor monetario es losuficientemente alto, la respuesta por escrito que usted reciba a su apelación de Nivel 2 leexplicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para una apelación de Nivel 3.Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los tres últimos niveles deapelación funcionan de la misma manera. A continuación le indicamos quién se encarga derevisar su apelación en cada uno de estos niveles.Apelación deNivel 3Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelacióny le dará una respuesta. A este juez se le conoce como “Juez deDerecho Administrativo”.Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones finaliza. Se aprueba lo queusted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura demedicamentos autorizada por el Juez de Derecho Administrativo en un lapso de 72horas (24 horas en el caso de apelaciones rápidas) o proceder al pago antes de 30días calendario después de recibir la decisión.Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones podría terminar o no.o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelacionesse da por terminado.o Si no desea aceptar la decisión, puede seguir al próximo nivel del proceso derevisión. Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, la notificaciónque reciba le informará qué hacer si elige continuar con su apelación.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 199Apelación deNivel 4El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará su apelación y ledará una respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabajapara el gobierno federal.Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelaciones finaliza. Se aprueba lo queusted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura demedicamentos autorizada por el Consejo de Apelaciones de Medicare en un lapso de 72horas (24 horas en el caso de apelaciones rápidas) o proceder al pago antes de 30días calendario después de recibir la decisión.Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones podría terminar o no.o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelacionesse da por terminado.o Si no desea aceptar la decisión, podría seguir al próximo nivel del proceso derevisión. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza su apelación, el avisoque reciba le informará si las normas permiten que usted pase al Nivel 5 del procesode apelaciones. Si las normas lo permiten, la notificación por escrito también leinformará con quién debe comunicarse y qué debe hacer si elige continuar con suapelación.Apelación deNivel 5Un juez del Tribunal Federal revisará su apelación.Éste es el último paso en el proceso de apelaciones.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 200PRESENTACIÓN DE QUEJASSECCIÓN 10?Cómo presentar una queja sobre la calidad de laatención, los tiempos de espera, el servicio al clienteu otras inquietudesSi su problema es sobre decisiones relacionadas conbeneficios, cobertura o pagos, esta sección no es para usted.En su lugar, debe usar el proceso para decisiones decobertura y apelaciones. Vaya a la Sección 4 de estecapítulo.Sección 10.1:¿Qué tipos de problemas se tratan en el proceso de quejas?Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso para presentar quejasse usa solo para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con lacalidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Lossiguientes son algunos ejemplos de los tipos de problemas que se tratan en el proceso de quejas.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 201Si tiene alguno de estos tipos deproblemas, puede “presentar una queja”.Calidad de la atención médica• ¿No está satisfecho con la calidad de la atención recibida (incluida la atenciónhospitalaria)?Respeto de su privacidad• ¿Cree que alguna persona no respetó su derecho a la privacidad o quecompartió información suya que considera que debería ser confidencial?Falta de respeto, servicio al cliente inadecuado u otro comportamientonegativo• ¿Alguna persona fue maleducada o le faltó al respeto?• ¿No está satisfecho con el trato recibido por el Departamento de Serviciospara Afiliados?• ¿Siente que le están presionando a dejar el plan?Tiempos de espera• ¿Tiene dificultades para obtener una cita, o espera demasiado para obtenerla?• ¿Tuvo que esperar a sus médicos, farmacéuticos u otros profesionales de lasalud durante mucho tiempo? ¿O a nuestro Departamento de Servicios paraAfiliados u otros empleados del plan?o Algunos ejemplos son largas esperas en el teléfono, en la sala deespera o en la sala de exámenes, o al comprar un medicamento.Higiene• ¿No está satisfecho con la higiene o el estado de una clínica, hospital oconsultorio?Información proporcionada por el plan• ¿Cree que no le enviamos una notificación que teníamos la obligación deentregarle?• ¿Piensa que la información que le proporcionamos por escrito es difícil deentender?La próxima página tiene más ejemplosde razones para presentar una queja

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 202Posibles quejas(continuación)Estos tipos de quejas se relacionan con la puntualidad de nuestrasacciones en relación con decisiones de cobertura y apelacionesEl proceso para solicitar una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explicaen las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si solicita una decisión o presenta unaapelación, use dicho proceso y no el proceso para presentar quejas.Sin embargo, si ya solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación yconsidera que no estamos dando una respuesta con suficiente rapidez, también puedepresentar una queja sobre nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos:• Si solicitó una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida” y leinformamos que no lo haremos, puede presentar una queja.• Si cree que no cumplimos con los plazos para darle una decisión de coberturao una respuesta a una apelación que usted presentó, puede presentar unaqueja.• Cuando se revisa una decisión de cobertura tomada por nuestro plan y se nosinforma que debemos cubrir o reembolsar determinados servicios médicos omedicamentos, se aplican ciertos plazos. Si considera que no estamoscumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja.• Cuando nuestro plan no le da una decisión a tiempo, debemos enviar su caso ala Organización Independiente de Revisión. Si no lo hacemos dentro del plazorequerido, puede presentar una queja.Sección 10.2:El nombre formal para “presentar una queja” es “presentaruna queja formal”TérminoslegalesLo que esta sección llama “queja” tambiénse conoce como “queja formal”.Otro término para “presentar una queja”es “presentar una queja formal”Otra forma de decir “usar el proceso parapresentar una queja” es “usar el procesopara presentar una queja formal”.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 203Sección 10.3:Paso a paso: cómo presentar una quejaPaso 1. Comuníquese con nosotros rápidamente, ya sea por teléfono o porescrito. Por lo general, el primer paso consiste en comunicarse con el Departamento deServicios para Afiliados. Si debe hacer algo más, en este departamento se lo harán saber.Puede comunicarse con nosotros llamando al 1-877-577-0115. Si usa un TTY, marque 711.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario de atención será de 8:00a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15 de febrero de 2013 al 30 de septiembre de2013, nuestro horario de atención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y los sábados, domingos y festivos.Nosotros le devolveremos la llamada en el siguiente día hábil. Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede enviarnos su queja por escrito.Si se queja por escrito, le daremos respuesta también por escrito.Si llama o envía su queja formal por escrito. Le recomendamos que nos envíe lasiguiente información. Su nombre, dirección, número telefónico y número deidentificación del afiliado. Un resumen de la queja formal, las comunicaciones que hayatenido con nosotros y una descripción de la medida que está solicitando. Si la quejaformal se presenta por escrito, es necesario que usted o su representante autorizado lafirmen y que se anote la fecha de firma de la queja. Si usted o su representante autorizadonecesitan asistencia para preparar y presentar la queja formal por escrito, puedencomunicarse con el Departamento de Servicio para Afiliados llamando al númerotelefónico que se encuentra en el Capítulo 2 de este manual.Usted puede solicitar una queja formal acelerada (rápida):o Si no está de acuerdo con nuestra decisión de ampliar el periodo de tiempo para llevara cabo una determinación inicial de cobertura o de organización, o unareconsideración.o Si rechazamos su solicitud para llevar a cabo una determinación de cobertura uorganización rápida (acelerada) / de 72 horas, o reconsideraciones oredeterminaciones.o Denegamos su solicitud para una apelación rápida (acelerada) de 72 horas.o Si envía su solicitud de queja formal acelerada por correo, haremos el acuse de recibopor vía oral cuando la recibamos. Tomaremos una determinación en un lapso de 24horas a partir del momento en el que hayamos recibido su solicitud por escrito. Tanto si llama como si escribe, debe comunicarse con el Departamento de Serviciospara Afiliados de inmediato. Debe presentar su queja dentro de 60 días calendariodespués del problema por el cual desea quejarse.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 204 Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de una “decisión rápida decobertura” o una “apelación rápida”, automáticamente recibirá una queja “rápida”.Si usted tiene una queja “rápida”, esto significa que recibirá una respuesta dentro de 24horas.TérminoslegalesLo que esta sección llama “queja rápida”también se conoce como “queja formalacelerada”.Paso 2. Examinamos su queja y le damos nuestra respuesta. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama para presentar una queja, esposible que podamos darle una respuesta en esa misma llamada. Si su estado de saludrequiere que le demos una respuesta rápida, eso es lo que haremos. Respondemos la mayoría de las quejas en 30 días calendario. Si necesitamos másinformación y la demora es para su beneficio, o si usted pide más tiempo, podemos tomarhasta 14 días calendario adicionales (44 días en total) para responder su queja. Si no estamos de acuerdo parcial o totalmente con su queja o no nos hacemosresponsables del problema por el cual se queja, le informaremos al respecto. Nuestrarespuesta incluirá nuestras razones. Debemos responder si estamos de acuerdo o no con laqueja.Sección 10.4:También puede presentar quejas sobre la calidad de laatención a la Organización para el Mejoramiento de CalidadUsted puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atención recibida con el proceso paso apaso que se describió anteriormente.Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, tiene dos opciones adicionales: Puede presentar su queja a la Organización para el Mejoramiento de Calidad. Silo desea, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención recibida directamentea esta organización (sin presentar su queja a nuestro plan).o La Organización para el Mejoramiento de Calidad está conformada por ungrupo de médicos especializados y otros expertos en la atención de la saludpagado por el gobierno federal, que se encarga de controlar y mejorar laatención que reciben los pacientes de Medicare.o Para encontrar el nombre, la dirección y el número telefónico de laOrganización para el Mejoramiento de Calidad de su estado en la Sección 4 delCapítulo 2 de este manual. Si presenta una queja a esta organización,trabajaremos con ellos para solucionar su queja.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 205O puede presentar su queja a ambas organizaciones al mismo tiempo. Si lo desea,puede presentar su queja sobre la calidad de la atención a nuestro plan y a laOrganización para el Mejoramiento de Calidad.Sección 10.5:También puede informar a Medicare sobre su quejaPuede presentar una queja relacionada con Simply Care (HMO SNP) directamente a Medicare.Para presentar una queja a Medicare, visitewww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas con seriedady usará esta información para mejorar la calidad del programa Medicare.Si tiene otros comentarios o inquietudes, o si considera que el plan no está tratando su problema,llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 10: Terminación de su afiliación al plan 206Capítulo 10. Terminación de su afiliación al planSECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 207Sección 1.1:Este capítulo se centra en la terminación de su afiliación en nuestroplan .................................................................................................................207SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su afiliación en nuestro plan? ................ 207Sección 2.1: Usted puede terminar su afiliación en cualquier momento ............................207Sección 2.2:¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede terminarsu afiliación? ..................................................................................................208SECCIÓN 3 ¿Cómo puede terminar su afiliación en nuestro plan? ................... 209Sección 3.1:Por lo general, usted puede terminar su afiliación si se inscribe en otroplan .................................................................................................................209SECCIÓN 4 Hasta que termine su afiliación, deberá seguir recibiendoservicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ...... 210Sección 4.1: Hasta que termine su afiliación, seguirá estando afiliado a nuestro plan ......210SECCIÓN 5 Simply Care (HMO SNP) debe terminar su afiliación al plan endeterminadas situaciones ................................................................ 211Sección 5.1: ¿Cuándo debemos terminar su afiliación al plan? ........................................211Sección 5.2:Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su afiliación anuestro plan. ...................................................................................................212

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 10: Terminación de su afiliación al plan 207SECCIÓN 1Sección 1.1:IntroducciónEste capítulo se centra en la terminación de su afiliación ennuestro planLa terminación de su afiliación al plan Simply Care (HMO SNP) puede ser voluntaria (lo hacelibremente) o involuntaria (se le obliga a hacerlo):Usted puede retirarse de nuestro plan porque ya no desea seguir recibiendo esos servicios.o Puede terminar su afiliación al plan en cualquier momento. En la Sección 2encontrará detalles sobre los tipos de planes a los que puede afiliarse.o El proceso de terminación voluntaria de su afiliación varía según el tipo decobertura nueva que seleccione. La Sección 3 le indica cómo terminar suafiliación en cada situación.También existen situaciones limitadas en las que usted no elige retirarse del plan, perotiene que terminar su afiliación. La Sección 5 le explica las situaciones en las que debeterminar su afiliación.Si se va a retirar de nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica a través denuestro plan hasta que termine su afiliación.SECCIÓN 2Sección 2.1:¿Cuándo puede terminar su afiliación en nuestro plan?Usted puede terminar su afiliación en cualquier momentoPuede terminar su afiliación en Simply Care (HMO SNP) en cualquier momento.¿En qué momento puede terminar su afiliación? Puede terminar su afiliación enSimply Care (HMO SNP) en cualquier momento. La mayoría de las personas conMedicare pueden terminar su afiliación únicamente en determinadas fechas del año.Sin embargo, como vive en un hogar de convalecientes, puede terminar su afiliaciónen cualquier momento.¿A qué tipo de plan puede cambiar? Si decide cambiar a un plan nuevo, puedeelegir entre cualquiera de los siguientes tipos de planes:o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubramedicamentos recetados o uno que no los cubra.)o El Programa Medicare Original con un plan de medicamentos recetados deMedicare por separado.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 10: Terminación de su afiliación al plan 208o – o – el Programa Medicare Original sin un plan de medicamentos recetadosde Medicare por separado. Si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar susmedicamentos recetados: Si cambia al Programa Medicare Original yno se inscribe en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare porseparado, Medicare podría afiliarle a un plan de medicamentos, amenos que se haya excluido de la inscripción automática.Tenga en cuenta que: si se desafilia de la cobertura de medicamentos recetadosde Medicare y permanece sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, esposible que deba pagar una multa por inscripción tardía si se afilia a un plan demedicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura “acreditable” significa quese espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio y como mínimo,la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar deMedicare.) Consulte la Sección 10 del Capítulo 6 para obtener más informaciónsobre la multa por inscripción tardía.¿Cuándo termina su afiliación? Por lo general, su afiliación termina en el primerdía del mes siguiente después de que hayamos recibido su solicitud para cambiar deplan.Sección 2.2:¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puedeterminar su afiliación?Si tiene preguntas o desea más información acerca de cuándo puede terminar su afiliación:Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados (los númerostelefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual). Puede encontrar la información en el Manual Medicare y Usted de 2013.o Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare yUsted en el otoño. Los nuevos afiliados a Medicare la reciben dentro del mesde la inscripción.o También puede descargar una copia en el sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando aMedicare al número que aparece a continuación. Puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 10: Terminación de su afiliación al plan 209SECCIÓN 3Sección 3.1:¿Cómo puede terminar su afiliación en nuestro plan?Por lo general, usted puede terminar su afiliación si seinscribe en otro planPor lo general, para terminar su afiliación en nuestro plan, puede simplemente inscribirse en otroplan de Medicare. Aunque si desea cambiar de nuestro plan al Programa Medicare Original sinun plan de medicamentos recetados de Medicare, debe solicitar que se le desafilie de nuestroplan. Hay dos maneras de solicitar la desafiliación: Puede enviarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con el Departamento deServicios para Afiliados a Servicios si necesita más información sobre cómo hacerlo(los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual). --o-- Puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY debenmarcar 1-877-486-2048.Tenga en cuenta que: si se desafilia de la cobertura de medicamentos recetados deMedicare y permanece sin cobertura acreditable de medicamentos recetados, es posibleque deba pagar una multa por inscripción tardía si se afilia a un plan de medicamentos deMedicare más adelante. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la coberturade medicamentos pague, en promedio y como mínimo, la misma cantidad que lacobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.) Consulte la Sección 10 delCapítulo 6 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.La tabla siguiente explica cómo debe terminar su afiliación en nuestro plan.Si desea cambiar denuestro plan a:Esto es lo que debe hacer: Otro plan de salud de Medicare. Afiliarse al nuevo plan de salud deMedicare.Quedará desafiliado automáticamente deSimply Care (HMO SNP) cuando comiencela cobertura de su nuevo plan.El Programa Medicare Originalcon un plan de medicamentosrecetados de Medicare porseparado.Afiliarse al nuevo plan de medicamentosrecetados de Medicare.Quedará desafiliado automáticamente deSimply Care (HMO SNP) cuando comiencela cobertura de su nuevo plan.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 10: Terminación de su afiliación al plan 210Si desea cambiar denuestro plan a:Esto es lo que debe hacer:El Programa Medicare Originalsin un plan de medicamentosrecetados de Medicare porseparado.o Tenga en cuenta que: Si sedesafilia de un plan demedicamentos recetados deMedicare y permanece sincobertura acreditable demedicamentos recetados, esposible que deba pagar unamulta por inscripción tardía sise afilia a un plan demedicamentos de Medicaremás adelante. Consulte laSección 10 del Capítulo 6para obtener más informaciónsobre la multa por inscripcióntardía.Enviarnos una solicitud por escrito dedesafiliación. Comuníquese con elDepartamento de Servicios para Afiliados aServicios si necesita más información sobrecómo hacerlo (los números telefónicos seencuentran en la parte de atrás de estemanual).También puede comunicarse con Medicarellamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de lasemana, y solicitar la desafiliación. Losusuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048.Quedará desafiliado automáticamente deSimply Care (HMO SNP) cuando comiencela cobertura en el Programa MedicareOriginal.SECCIÓN 4Sección 4.1:Hasta que termine su afiliación, deberá seguirrecibiendo servicios médicos y medicamentos através de nuestro planHasta que termine su afiliación, seguirá estando afiliado anuestro planSi se retira de Simply Care (HMO SNP), puede pasar algún tiempo hasta que su afiliacióntermine y su nueva cobertura de Medicare entre en efecto. (Consulte la Sección 2 para obtenerinformación sobre cuándo comienza su nueva cobertura.) Durante este tiempo, deberá seguirrecibiendo su atención médica y sus medicamentos recetados a través de nuestro plan.Debe seguir usando las farmacias de nuestra red para surtir sus recetas hasta quetermine su afiliación en nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos recetados soloestarán cubiertos si los surte en una farmacia de la red.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 10: Terminación de su afiliación al plan 211Si está hospitalizado el día en que termina su afiliación, por lo general nuestro plancubrirá su estadía en el hospital hasta que se le dé de alta (incluso si se le da de altadespués de que comience su nueva cobertura de salud).SECCIÓN 5Sección 5.1:Simply Care (HMO SNP) debe terminar su afiliación alplan en determinadas situaciones¿Cuándo debemos terminar su afiliación al plan?Simply Care (HMO SNP) debe terminar su afiliación al plan si ocurre alguno de lossiguientes casos: Si no permanece inscrito en las Partes A y B de Medicare de forma continua.Si se muda fuera de nuestra área de servicio.Si está fuera de nuestra área de servicio por más de seis meses.o Si tiene planeado mudarse o hacer un viaje largo, debe comunicarse con elDepartamento de Servicio para Afiliados para saber si el lugar a donde se muda odonde estará viajando está dentro del área de servicio de nuestro plan. (Losnúmeros telefónicos del Departamento de Servicios para Afiliados se encuentranen la parte de atrás de este manual.)Si se le encarcela (es enviado a prisión).Si miente u oculta información acerca de otro seguro que tenga y que proporcionecobertura de medicamentos recetados.Usted no reúne los requisitos de elegibilidad especial del plan según se indica en laSección 2.1 del Capítulo 1.o Los afiliados que ya no reúnen los Requisitos de Elegibilidad Especial recibiránnotificación por correo en un lapso de 10 días calendario diciendo que ya noreúnen los requisitos para un Plan de Necesidades Especiales y que se lesdesafiliará a partir del primer día del mes siguiente. También se les informará quetienen un Periodo de Elección Especial y que podrán afiliarse a otro plan ofrecidopor Simply Healthcare Plans, Inc. o por otro MCO de su elección.Si intencionalmente nos suministra información incorrecta cuando se afilia a nuestro plany dicha información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos obligarle aretirarse de nuestro plan por esta razón a menos que obtengamos primero el permiso deMedicare.)Si continuamente se comporta de manera perjudicial y nos dificulta la tarea de ofreceratención médica a usted y a otros afiliados de nuestro plan. (No podemos obligarle aretirarse de nuestro plan por esta razón a menos que obtengamos primero el permiso deMedicare.)

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 10: Terminación de su afiliación al plan 212Si permite que alguien más use su tarjeta de afiliación para obtener atención médica. (Nopodemos obligarle a retirarse de nuestro plan por esta razón a menos que obtengamosprimero el permiso de Medicare.)o Si terminamos su afiliación por este motivo, es posible que Medicare solicite alInspector General que investigue su caso.Si debe pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos y no lo hace,Medicare le desafiliará de nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.¿Dónde puede obtener más información?Si tiene preguntas o desea más información acerca de cuándo podemos terminar su afiliación:Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados para másinformación (los números telefónicos se encuentran en la parte de atrás de este manual).Sección 5.2:Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos suafiliación a nuestro plan.Si terminamos su afiliación en nuestro plan, debemos informarle por escrito nuestros motivospara hacerlo. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestradecisión de terminar su afiliación. Puede igualmente consultar la Sección 10 en el Capítulo 9para obtener información sobre cómo presentar una queja.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 11: Avisos legales 213Capítulo 11. Avisos legalesSECCIÓN 1 Aviso sobre la ley vigente .................................................................. 214SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación ...................................................... 214SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de Medicare comopagador secundario .......................................................................... 214

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 11: Avisos legales 214SECCIÓN 1Aviso sobre la ley vigenteMuchas leyes se aplican a esta Evidencia de Cobertura, y algunas disposiciones adicionalespodrían aplicarse porque son requeridas por ley. Esto podría afectar sus derechos yresponsabilidades incluso si las leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La leyprincipal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social, y losreglamentos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, Centersfor Medicare & Medicaid Services) en virtud de la Ley de Seguridad Social. Asimismo, podríanaplicarse otras leyes Federales y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado donde ustedvive.SECCIÓN 2Aviso sobre la no discriminaciónNo discriminamos a las personas por razón de raza, discapacidad, religión, sexo, salud origenétnico, creencias, edad u origen nacional. Todas las organizaciones que ofrecen Planes MedicareAdvantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación,incluidos el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973,la Ley contra la Discriminación por Edad de 1975, la Ley para Estadounidenses conDiscapacidades, todas las demás leyes que se aplican a organizaciones que reciben fondosfederales, y cualquier otra ley o norma que se aplique por cualquier otro motivo.SECCIÓN 3Aviso sobre los derechos de subrogación deMedicare como pagador secundarioTenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare porlos cuales Medicare no es el pagador primario. De conformidad con las normas de los Centros deServicios de Medicare y Medicaid (CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services) en lassecciones 422.108 y 423.462 del Título 42 del CFR, Simply Care (HMO SNP), como unaorganización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que laSecretaría ejerce bajo los reglamentos de los CMS en las subpartes B a D de la parte 411 delTítulo 42 del CFR, y las normas establecidas en esta sección prevalecen sobre cualquier leyestatal.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 215Capítulo 12. Definiciones de términos importantesCentros de cirugía ambulatoria. Un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que funcionaexclusivamente con el fin de prestar servicios de cirugía ambulatoria a pacientes que norequieren hospitalización y cuya estadía prevista en el centro no supere las 24 horas.Período Anual de Afiliaciones. Es un periodo establecido cada otoño en el que los afiliadospueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiar al Programa MedicareOriginal. El Período Anual de Afiliaciones va del 15 de octubre al 7 de diciembre.Apelación. Una apelación es la medida que usted toma si no está de acuerdo con nuestradecisión de denegar una solicitud de cobertura de servicios de atención médica o demedicamentos recetados, o el pago de servicios o de medicamentos recetados que usted yarecibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión desuspender los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si nopagamos un medicamento, artículo o servicio que usted considera que debería recibir. ElCapítulo 9 explica lo que son las apelaciones y el proceso involucrado en la presentación deapelaciones.Facturación de saldos. Es una situación en la que un proveedor (como un médico o un hospital)le factura a un paciente por encima de la cantidad de costo compartido del plan por los servicios.Como afiliado de Simply Care (HMO SNP), usted solo debe pagar las cantidades de costocompartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. Nuestro plan no permiteque los proveedores le facturen ningún saldo Si desea más información sobre la facturación desaldos, consulte la Sección 1.3 del Capítulo 4.Período de beneficio. Es la manera en que el Programa Medicare Original mide el uso que hacede los servicios de hospitales y centros de enfermería especializada (SNF, skilled nursingfacility). En nuestro plan, usted tendrá un periodo de beneficio para sus beneficios de centros deenfermería especializada. Un periodo de beneficio comienza el día que usted ingresa a un centrode enfermería especializada. El periodo de beneficio termina cuando usted no ha recibidoatención especializada en un SNF durante 60 días continuos. Si ingresa a un centro de enfermeríaespecializada después de que un periodo de beneficioMedicamento de Marca. Es un medicamento recetado que produce y vende la propia compañíafarmacéutica que hizo la investigación original y desarrolló el medicamento. Los medicamentosde marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que las versiones genéricasequivalentes. Sin embargo, los medicamentos genéricos son producidos y vendidos por otrosfabricantes de medicamentos y generalmente no están disponibles hasta que vence la patente delmedicamento de marca.Etapa de Cobertura por Catástrofe. Corresponde a la etapa del beneficio de medicamentos dela Parte D en el que usted paga un copago o coaseguro bajo por sus medicamentos después deque usted u otras personas autorizadas en su nombre hayan gastado $4,750 en medicamentoscubiertos durante el año de cobertura.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 216Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, Centers for Medicare & MedicaidServices). Es la agencia federal que administra Medicare. En el Capítulo 2 se explica cómoponerse en contacto con los CMS.Coaseguro. Es una cantidad que usted podría tener que pagar como su parte del costo de losservicios o los medicamentos recetados. El coaseguro suele ser un porcentaje (por ejemplo, 20%).Establecimiento con Servicios Integrales de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios(CORF, Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility). Es un centro que principalmenteproporciona servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y ofrece unavariedad de servicios como fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria,terapia ocupacional, servicios de patología del lenguaje, y servicios de evaluación del entorno delhogar.Copago. Es la cantidad que podría tener que pagar como su parte del costo de los serviciosmédicos o suministros, como la consulta médica, la atención en el hospital como pacienteambulatorio o un medicamento recetado. El copago suele ser una cantidad fija, en lugar de unporcentaje. Por ejemplo, podría pagar $10 o $20 por una consulta médica o un medicamentorecetado.Costo compartido. Corresponde a la cantidad que un afiliado debe pagar cuando recibeservicios o medicamentos. (Esto se agrega a la prima mensual del plan.) El costo compartidoincluye la combinación de cualquiera de los tres tipos de pago siguientes: (1) cualquier deducibleque un plan puede imponer antes de cubrir los servicios o medicamentos; (2) cualquier “copago”fijo que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico; o (3) cualquier“coaseguro”, que es un porcentaje de la cantidad total pagada por un servicio o medicamento querequiere un plan cuando se recibe un servicio o medicamento específico.Nivel de costo compartido. Todos los medicamentos en la lista de medicamentos cubiertosestán distribuidos en los 5 niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivelde costo compartido, más alto será el costo del medicamento:Determinación de cobertura. Corresponde a una decisión relacionada con la aprobación odenegación de la cobertura de un medicamento por parte del plan, y la cantidad, si la hay, queusted debe pagar por dicho medicamento. En general, si usted lleva su receta a una farmacia yallí le dicen que su medicamento recetado no está cubierto por su plan, dicha situación no seconsidera como una determinación de cobertura. Debe comunicarse con su plan o enviar unacarta para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. En este manual, las determinacionesde cobertura se conocen como “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnosuna decisión de cobertura.Medicamentos cubiertos. Es el término que usamos para referirnos a los medicamentosrecetados que están cubiertos por nuestro plan.Servicios cubiertos. Es el término general que usamos para referirnos a todos los servicios desalud y suministros que están cubiertos por nuestro plan.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 217Cobertura acreditable de medicamentos recetados. Se trata de la cobertura de medicamentosrecetados (por ejemplo, de un empleador o un sindicato) que paga, en promedio y como mínimo,lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas quetienen esta cobertura cuando son elegibles para Medicare por primera vez, casi siempre puedenconservarla sin tener que pagar una multa si más tarde deciden afiliarse a la cobertura demedicamentos recetados de Medicare.Cuidado asistencial. El cuidado asistencial es el cuidado proporcionado en un hogar deconvalecientes, hospicio u otro centro de asistencia cuando no se requiere atención médica o deenfermería especializada. El cuidado asistencial es la atención personal que puede serproporcionada por personas sin experiencia o capacitación profesional para ayudar en lasactividades de la vida diaria, por ejemplo, bañarse, vestirse, comer, levantarse de la cama yacostarse, sentarse en una silla y levantarse de ella, caminar de un lado a otro, e ir al baño.También puede incluir el cuidado relacionado con la salud que muchas personas hacen sinnecesidad de ayuda, como ponerse gotas para los ojos. Medicare no paga el cuidado asistencial.Deducible. Es la cantidad que usted debe pagar por la atención de la salud o los medicamentosrecetados antes de que nuestro plan comience a pagar.Desafiliación o terminación de la afiliación. Es el proceso mediante el cual usted da porterminada su afiliación en nuestro plan. La desafiliación puede ser voluntaria (lo hace libremente)o involuntaria (se le obliga a hacerlo).Tarifa de suministro. Es una tarifa que se cobra cada vez que se suministra un medicamentocubierto para pagar el costo por surtir una receta. La tarifa de suministro cubre costos como eltiempo del farmacéutico para preparar y envasar el medicamento.Equipo médico duradero. Son determinados equipos médicos que su médico solicita para quelos use en su hogar. Algunos ejemplos son caminadores, sillas de ruedas y camas de hospital.Emergencia. Una emergencia médica ocurre cuando usted, o cualquier otra persona sensata conun conocimiento promedio de medicina y salud, consideran que usted presenta síntomas querequieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de unaextremidad o la pérdida del funcionamiento de una extremidad. Los síntomas pueden ser unaenfermedad, lesión, dolor grave o problema de salud que empeora rápidamente.Atención médica de emergencia. Son servicios cubiertos que 1) proporciona un proveedorautorizado para suministrar servicios de emergencia, y 2) son necesarios para evaluar oestabilizar una situación médica de emergencia.Evidencia de Cobertura (EOC, Evidence of Coverage) e información sobre divulgación. Setrata de este documento que, junto con el formulario de afiliación y otros anexos, cláusulas yotras coberturas opcionales seleccionadas, explica su cobertura, lo que nosotros debemos hacer,sus derechos, y lo que usted debe hacer como afiliado a nuestro plan.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 218Excepción. Es un tipo de determinación de cobertura que, de ser aprobada, le permite obtener unmedicamento que no se incluye en el formulario del patrocinador de su plan (excepción en elformulario), o recibir un medicamento no preferido al nivel de costo compartido de losmedicamentos preferidos (excepción en el nivel). También puede solicitar una excepción si elpatrocinador de su plan le pide que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamentoque está solicitando, o si el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que está solicitando(excepción en el formulario).Ayuda adicional. Es un programa de Medicare para ayudar a las personas con recursos eingresos limitados a pagar los costos de la cobertura de medicamentos recetados, como lasprimas, los deducibles y el coaseguro.Medicamento genérico. Es un medicamento recetado que la Administración de Alimentos yMedicamentos (FDA, Food and Drug Administration) aprueba por tener los mismos ingredientesactivos que el medicamento de marca. Por lo general, un medicamento “genérico” funciona de lamisma manera que un medicamento de marca y suele tener un costo inferior.Queja formal. Es un tipo de queja que usted hace sobre nosotros o nuestros proveedores ofarmacias, incluidas las quejas relacionadas con la calidad de la atención. Este tipo de quejas noincluye disputas sobre pagos o cobertura.Asistente de salud en el hogar. El asistente de salud en el hogar proporciona servicios que norequieren la experiencia de un terapeuta o enfermero autorizado, como ayudar con el cuidadopersonal (bañarse, usar el inodoro, vestirse o a hacer los ejercicios recomendados). Los asistentesde salud en el hogar no son enfermeros autorizados ni pueden ofrecer ningún tipo de terapia.Hospitalización. La hospitalización comienza cuando se le admite formalmente en el hospitalpara recibir servicios médicos especializados. Incluso si pasa una noche en el hospital, podría serconsiderado paciente “ambulatorio”.Límite de Cobertura Inicial. Se trata del límite máximo de cobertura durante la Etapa deCobertura Inicial.Etapa de Cobertura Inicial. Corresponde a la etapa antes de que sus gastos totales enmedicamentos hayan alcanzado $2,970, junto con las cantidades que ya haya pagado y lo quenuestro plan haya pagado en su favor.Periodo Inicial de Afiliación. Cuando reúne los requisitos por primera vez para Medicare,corresponde al periodo en el que puede inscribirse a la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si eselegible para la Parte B cuando cumple 65 años, su Periodo Inicial de Afiliación abarca 7 mesesen total. Este periodo comienza 3 meses antes de su cumpleaños número 65, incluye el mes en elque cumple 65, y termina 3 meses después de haber cumplido 65 años.Plan de Necesidades Especiales (SNP, Special Needs Plan) para personas institucionalizadas.Es un Plan de Necesidades Especiales para personas elegibles que residen permanentemente, o seespera que residan sin interrupción durante 90 o más días, en un establecimiento de atención a

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 219largo plazo (LTC, long term care). Estos establecimientos de atención médica prolongada puedenincluir centros de enfermería especializada (SNF, skilled nursing facility), centros de enfermería(NF, nursing facility); SNF/NF, establecimientos de cuidado intermedio para personas conretraso mental (ICF/MR, intermediate care facility for the mentally retarded) e institucionespsiquiátricas para pacientes internos. Los Plan de Necesidades Especiales para personasinstitucionalizadas que ofrecen servicio a los residentes con Medicare que están enestablecimientos de atención médica prolongada deben tener contrato con dichos centros (o serdueños de uno y estar encargados de su funcionamiento).Plan de Necesidades Especiales (SNP, Special Needs Plan) equivalente a la atencióninstitucional. Se trata de un plan para personas elegibles que viven en la comunidad pero quenecesitan un nivel institucional de atención médica según la evaluación del Estado. Laevaluación debe ser llevada a cabo con la misma herramienta de evaluación del nivel de atenciónrespectivo del Estado y por una entidad distinta a la organización que ofrece el plan. Este tipo dePlan de Necesidades Especiales podría limitar la afiliación a personas que residen en unestablecimiento de cohabitación con asistencia (ALF, assisted living facility) bajo contrato sifuera necesario para garantizar la prestación uniforme de atención especializada.Multa por inscripción tardía. Se trata de una cantidad que se agrega a la prima mensual de lacobertura de medicamentos de Medicare, si permanece sin cubierta acreditable (es decir, lacobertura que se espera que pague, en promedio y como mínimo, la misma cantidad que lacobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare), durante un período de 63 díasconsecutivos o más. Usted paga esta cantidad mayor durante el tiempo que tenga un plan demedicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Ayuda Adicionalde Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados, las normas de la multapor inscripción tardía no se aplican a usted. Usted no paga la multa si recibe Ayuda Adicional,incluso si permanece sin una cobertura “acreditable” de medicamentos recetados.Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”). Corresponde ala lista de medicamentos recetados que cubre el plan. El plan selecciona estos medicamentos conla ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos de marca y genéricosSubsidio por Bajos Ingresos (LIS, Low Income Subsidy). Consulte el término “AyudaAdicional”.Cantidad máxima de desembolso personal. Es la cantidad máxima que usted paga de subolsillo durante el año calendario para los servicios cubiertos dentro de la red de las Partes A y B.Las cantidades que usted paga para las primas de su plan, las primas de las Partes A y B deMedicare, y los medicamentos recetados no se toman en cuenta respecto a su cantidad máximade desembolso personal. Si requiere información sobre la cantidad máxima de desembolsopersonal, consulte la Sección 1.2 del Capítulo 4.Medicaid (o Asistencia Médica). Se trata de un programa conjunto del gobierno federal y elestado que ofrece ayuda para gastos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados.Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de atención

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 220médica estarán cubiertos si es elegible para Medicare y Medicaid. Consulte la Sección 6 delCapítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.Indicación médicamente aceptada. Se refiere al uso de un medicamento que está aprobado porla Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por determinados libros dereferencia. Consulte la Sección 4 del Capítulo 5 para obtener más información acerca de unaindicación médicamente aceptada.Necesario por razones médicas. Este término se refiere a los servicios, suministros omedicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de suproblema de salud y que cumplen con los estándares aceptados de la buena práctica médica.Medicare. Es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 o más años de edad,algunas personas menores de 65 con discapacidades y personas con Enfermedad Renal en EtapaTerminal (usualmente quienes sufren de insuficiencia renal permanente y que requieren diálisis otrasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud deMedicare a través del Programa Medicare Original, un plan PACE o un plan MedicareAdvantage.Periodo de Desafiliaciones de Medicare Advantage. Es el periodo establecido cada año en quelos afiliados a un plan Medicare Advantage pueden terminar su inscripción al plan y cambiar alPrograma Medicare Original. El Periodo de Desafiliaciones de Medicare Advantage se extiendedel 1 de enero al 14 de febrero de 2013.Plan Medicare Advantage (MA). En ocasiones se le llama plan de la Parte C de Medicare. Esun plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para proporcionarlea usted todos los beneficios de las Partes A y B de Medicare. Un Plan Medicare Advantagepuede ser una HMO, una PPO, un Plan Privado de Copago por Servicios Recibidos (PFFS,Private Fee-For-Service) o un plan de Cuenta de Ahorros Médicos (MSA, Medical SavingsAccount) de Medicare. Cuando usted se afilia a un plan Medicare Advantage, los servicios deMedicare se cubren a través del plan y no se pagan dentro del Programa Medicare Original. En lamayoría de los casos, los Planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare(cobertura de medicamentos recetados). Estos planes reciben el nombre de planes MedicareAdvantage con cobertura de medicamentos recetados. Todas las personas que tienen lasPartes A y B de Medicare reúnen los requisitos para afiliarse a cualquier plan de salud deMedicare que se ofrezca en su área, con excepción de quienes tienen enfermedad renal en etapaterminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).Programa de Medicare de descuentos durante el período sin cobertura. Es un programa queofrece descuentos para la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D a laspersonas inscritas en la Parte D que han alcanzado la Etapa de Periodo sin Cobertura y que aúnno reciben “Ayuda Adicional”. Los descuentos son producto de acuerdos entre el gobiernofederal y algunos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría de los medicamentosde marca tienen un descuento.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 221Servicios cubiertos de Medicare. Son los servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare.Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicioscubiertos por las Partes A y B de Medicare.Plan de salud de Medicare. Es un plan ofrecido por una compañía privada que tiene un contratocon Medicare para proporcionar los beneficios de las Partes A y B a personas con Medicare quese afilian al plan. Este término incluye a todos los Planes Medicare Advantage, los Planes deCostos de Medicare, los Programas Piloto y de Demostración, y los Programa de CuidadoIntegral para Ancianos (PACE, Program of All-Inclusive Care for the Elderly).Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte D de Medicare). Es un seguropara ayudar a pagar medicamentos recetados, vacunas, productos biológicos y algunossuministros no cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare.Póliza “Medigap” (seguro complementario a Medicare). Se trata de un segurocomplementario a Medicare que venden compañías privadas de seguros para llenar “vacíos” enel Programa Medicare Original. Las pólizas Medigap solo funcionan con el Programa MedicareOriginal. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap.)Afiliado (afiliado de nuestro plan, o “afilado al plan”). Es una persona con Medicare quereúne los requisitos para recibir servicios cubiertos, que se ha afiliado a nuestro plan y cuyaafiliación ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS,Centers for Medicare & Medicaid Services).Departamento de Servicios para Afiliados. Es un departamento dentro de nuestro plan cuyaresponsabilidad es responder a sus preguntas sobre la afiliación, los beneficios, las quejasformales y las apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómocomunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados.Farmacia de la red. Es una farmacia participante donde los afiliados de nuestro plan puedenrecibir sus beneficios de medicamentos recetados. Les llamamos “farmacias de la red” porquetienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de casos, sus medicamentos recetados solotendrán cobertura si los surte en una de nuestras farmacias de la red.Proveedor de la red. “Proveedor” es el término general que usamos para referirnos a médicos,otros profesionales de la salud, hospitales y otros establecimientos de atención médica que hansido autorizados o certificados por Medicare y por el estado para proveer servicios de atenciónmédica. Les llamamos “proveedores de la red” cuando tienen contrato con nuestro plan paraaceptar nuestro pago como pago completo, y en algunos casos para coordinar y suministrarservicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores del planen función de los contratos que tiene con ellos, o si los proveedores aceptan proporcionarle austed servicios cubiertos por el plan. A los proveedores de la red también se les llama“proveedores del plan”.Determinación de organización. La organización Medicare Advantage hace una determinaciónde organización cuando toma una decisión sobre si los artículos o los servicios están cubiertos o

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 222sobre la cantidad que usted debe de pagar por algún artículo o servicio cubierto. El proveedor oestablecimiento de la Organización Medicare Advantage también hacen una determinación deorganización cuando le proporcionan un artículo o un servicio, o le remiten a un proveedor fuera dela red para que le proporcione un artículo o un servicio. En este manual, las determinaciones deorganización se conocen como “decisiones de cobertura”. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnosuna decisión de cobertura.Programa Medicare Original (“Medicare Tradicional” o Medicare con “copago por serviciosrecibidos”). El Programa Medicare Original es ofrecido por el gobierno y no por un plan de saludprivado como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Dentrodel Programa Medicare Original, los servicios de Medicare están cubiertos mediante el pago decantidades determinadas por el Congreso a médicos, hospitales y otros proveedores de atenciónde la salud. Puede consultar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención de la saludque acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare pagará su parte de la cantidadaprobada por Medicare y usted pagará la suya. El Programa Medicare Original tiene dos partes,la Parte A (Seguro Hospitalario) y la Parte B (Seguro Médico), y está disponible en cualquierlugar de Estados Unidos.Farmacia fuera de la red. Es una farmacia que no tiene contrato con nuestro plan paracoordinar o suministrar medicamentos cubiertos a los afiliados a nuestro plan. Como se explicaen la Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que obtiene de farmacias noparticipantes no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se cumplan ciertas condiciones.Proveedor o establecimiento fuera de la red. Se trata de proveedores o establecimientos conquienes no hemos acordado coordinar ni proporcionar servicios cubiertos a los afiliados denuestro plan. Los proveedores fuera de la red no están empleados, ni pertenecen, ni operan connuestro plan ni tienen contrato para ofrecer servicios médicos cubiertos a nuestros afiliados. Eluso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el Capítulo 3 de este manual.Desembolso personal. Consulte la definición de “costo compartido”. Al requisito de costocompartido del afiliado para pagar una parte de los servicios o medicamentos también se leconoce como requisito de “desembolso personal” del afiliado.Plan PACE. Un plan del Programa de Cuidado Integral para Ancianos (PACE, Program of All-Inclusive Care for the Elderly) combina servicios médicos, sociales y atención a largo plazo parapersonas débiles con el fin de de ayudarles a mantener su independencia y vivir en su comunidadmientras les sea posible (en lugar de mudarse a un asilo de ancianos), a la vez que reciben laatención de alta calidad que necesitan. Las personas afiliadas a planes PACE reciben susbeneficios de Medicare y Medicaid a través del plan.Parte C. Consulte el término “Plan Medicare Advantage (MA)”.Parte D. Se trata del Programa de Beneficios de Medicamentos Recetados de Medicare al queusted se afilia voluntariamente. (Para simplificar el término, nos referiremos al programa debeneficio de medicamentos recetados como Parte D.)

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 223Medicamentos de la Parte D. Son medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D.Podemos ofrecer o no todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte la lista específica de losmedicamentos cubiertos en el formulario.) El Congreso excluyó específicamente determinadascategorías de medicamentos de la cobertura de la Parte D.Plan de una Organización de Proveedores Preferidos (PPO, Preferred ProviderOrganization). Se trata de un plan Medicare Advantage que tiene una red de proveedorescontratados que han acordado tratar a los afiliados del plan por una cantidad específica comopago. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan sin importar si han sido recibidos deproveedores dentro o fuera de la red. El costo compartido que le corresponde al afiliado puedeser mayor cuando los beneficios del plan se reciben de proveedores fuera de la red. Los planestienen un límite anual sobre su desembolso personal para los servicios recibidos de proveedoresde la red (preferidos), y un límite superior sobre el total de sus gastos personales combinados porlos servicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos).Prima. Es el pago periódico a Medicare, una compañía de seguros o un plan de atención de lasalud por la cobertura médica o de medicamentos recetados.Médico de Atención Primaria (PCP, Primary Care Physician). Se refiere al médico u otroproveedor que usted consulta primero para la mayoría de problemas de salud. El médico deatención primaria se encarga de que usted reciba la atención necesaria para mantenerse sano.También es quien habla con otros médicos y proveedores de atención de la salud en relación consu atención y quien le remite a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debeconsultar a su médico de atención primaria antes de ver a cualquier otro proveedor. Consulte laSección 2.1 del Capítulo 3 para obtener más información sobre los médicos de atención primaria.Autorización previa. Corresponde a la aprobación por anticipado para obtener servicios ociertos medicamentos que puedan estar incluidos o no en nuestro formulario. Algunos serviciosmédicos dentro de la red solo están cubiertos si su médico u otro proveedor de la red obtiene una“autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previaestán marcados en la Tabla de beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertossolo si el médico u otro proveedor de la red reciben nuestra “autorización previa”. Losmedicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están anotados en el formularioOrganización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, Quality ImprovementOrganization). Esta organización está conformada por un grupo de médicos especializados yotros expertos en la atención de la salud pagado por el gobierno federal para controlar y mejorarla atención que reciben los pacientes de Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 paraobtener información sobre cómo comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de laCalidad en su estado.Límites en la cantidad. Se trata de una herramienta administrativa que se diseñó para limitar eluso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o uso. Los límites puedendarse en la cantidad del medicamento que vayamos a cubrir por receta o por un periodo definidode tiempo.

Evidencia de Cobertura para 2013 de Simply Care (HMO SNP)Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 224Servicios de rehabilitación. Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y dellenguaje, y terapia ocupacional.Área de servicio. Corresponde al área geográfica donde un plan de salud acepta afiliados silimita la inscripción según el lugar donde viven. Para los planes que limitan los médicos yhospitales que usted puede usar, suele ser también el área donde puede obtener servicios médicosde rutina (que no son de emergencia). El plan podría desafiliarle si se muda fuera de su área deservicio.Centro de Enfermería Especializada (SNF, Skilled Nursing Facility). Lugar donde se ofrecenservicios de rehabilitación y atención de enfermería especializada continua y diariamente.Algunos ejemplos de este tipo de atención son la fisioterapia o las inyecciones intravenosas quesolo pueden ser administradas por una enfermera registrada o un médico.Periodo Especial de Inscripción. Es un periodo establecido en el que los afiliados puedencambiar sus planes de salud o de medicamentos, o regresar al Programa Medicare Original. Lassiguientes son situaciones en las que usted podría ser elegible para un Periodo Especial deInscripción: si se muda fuera del área de servicio, si recibe “Ayuda Adicional” para los costos desus medicamentos recetados, si se muda a un hogar de convalecientes o si violamos nuestrocontrato con usted.Plan de Necesidades Especiales (SNP, Special Needs Plan). Es un tipo especial de PlanMedicare Advantage que ofrece atención médica más específica y especializada para gruposdeterminados de personas, como quienes tienen Medicare y Medicaid, quienes residen en unhogar de convalecientes, o quienes tienen ciertas enfermedades crónicas.Terapia por Fases. Corresponde a una herramienta de uso que requiere que usted pruebeprimero otro medicamento para tratar su problema de salud antes de que nosotros demoscobertura al medicamento que su médico pueda haber recetado inicialmente.Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI, Supplemental Security Income). Es un beneficiomensual que paga el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que tienenalguna discapacidad, son ciegos o tienen 65 o más años de edad. Los beneficios del SSI no soniguales a los beneficios del Seguro Social.Atención de urgencia. Se refiere a la atención que se ofrece para tratar una enfermedad, unalesión o un problema de salud imprevisto, que no es de emergencia, pero que requiere atenciónmédica de inmediato. La atención de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red,o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles.

Departamento de Servicios para Afiliados de Simply Care (HMO SNP)LLAME AL 1-877-577-0115Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.El Departamento de Servicios para Afiliados también tiene serviciosde intérprete de idiomas gratis disponibles para las personas que nohablan inglés.TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.Las llamadas a este número son gratuitas.Del 1 de octubre de 2012 al 14 de febrero de 2013, nuestro horario deatención será de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Del 15de febrero de 2013 al 30 de septiembre de 2013, nuestro horario deatención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puededejarnos un mensaje de voz fuera del horario de oficina, y lossábados, domingos y festivos. Nosotros le devolveremos la llamadaen el siguiente día hábil.FAX 1-877-577-0114ESCRIBA A 1701 Ponce de Leon Boulevard, Coral Gables, FL 33134SITIO WEBwww.mysimplymedicare.comSHINE, el programa SHIP en FloridaSHINE es un programa del estado que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría localgratuita sobre seguros de salud a las personas con Medicare.LLAME AL 1-800-963-5337TTY 1-800-955-8770Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo parapersonas con dificultades auditivas o de voz.ESCRIBA A 4040 Esplanade Way, Suite 270, Tallahassee, FL 32399-7000SITIO WEB www.floridashine.org