Entrevista Dr. Manuel Martínez Lavín - Sociedad Española de ...

2Sumario / Los Reumatismos / MAYO - JUNIO 2005 / Nº 11 / AÑO 3NuestraPortadaEl tiempo cuenta. Y para un diagnósticoprecoz y óptimo puede serfundamental. Es lo que ha subrayadoel documento de estándares dela SER en su último congreso, queocupa por derecho propio lugardestacado en el escaparate denuestra portada.Los otros dos temas que le acompañansurgen asimismo del recienteencuentro en Las Palmas. El profesormejicano Martínez Lavin ha puestoen primer plano de la actualidad reumatológicael problema, aún veladopor múltiples sombras, de la fibromialgia.Como herramienta que ayudaráa comprender mejor las enfermedadesreumatológicas hemos destacadoigualmente la nueva cienciaemergente de la transcriptómica.1Editorial Unidos para una mejor calidadasistencial Mejorar la calidad asistencialha sido el objetivo básico sobre el que ...3Entrevista Dr. Manuel Martínez LavínReumatólogo del Instituto Nacional deCardiología de México8Congreso SER Un millar dereumatólogos en el XXXI Congresode la SER en las Palmas La SER presentódurante su congreso el documento de estándares...1112192329Congreso Comienza la entrega delFondo de Imagen SER 2005 Se aumentay mejora el banco de imagen existenteCongreso Enfermedades reumáticas enel anciano Enfermedades prácticamenteexclusivas de los mayores de 60 añosCongreso Artritis idiopática juvenilEstado actual del tratamiento farmacológicode la AIJCongreso La “Transcriptómica”Nos ayudará a entender las enfermedadesreumáticasBibliografía ComentadaEscleroderma · Osteoporosis · Síndrome delTunel CarpianoLos pacientes preguntanMetrotexato y embarazo · Contracturas y36 masoterapia · Prueba de la tuberculina ...39Noticias Tatamiento de pacientes con AR ycalidad de vida · EPOC y osteoporosis ·Enbrel más metotrexato...Decálogo Reumáticos en ViajeLas enfermedades reumáticas son las42 enfermedades del aparato locomotor...Humanidades El mal de la rosa:Una avitaminosis histórica4446Recursos de reumatología en InternetReum@tismos: Espondilitis.info ·Orthopaedics & Sports Medicine · LligaReumatológica Catalana · About Arthritis...

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Entrevista / Dr. Manuel Martínez Lavín3DR. MANUEL MARTÍNEZ LAVÍNREUMATÓLOGO DEL INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA DE MÉXICO“La investigación de lafibromialgia es delneurólogo, pero eltratamientoseguirá siendo delreumatólogo”Texto e imagen Carmen SalvadorEL DR.Manuel Martínez Lavíny sus colaboradores del Instituto Nacional de Cardiología de México parecen haber dado conla clave, tras las investigaciones que han venido realizando durante diez años: una alteraciónen el funcionamiento del sistema nervioso autónomo podría explicar el origen de lafibromialgia. Según esta teoría los pacientes sufren un constante exceso de adrenalina y lamanifestación del dolor generalizado, “dolor neuropático mantenido por el sistema simpático”,se debe al mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo.

4Entrevista / Dr. Manuel Martínez LavínLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005El doctor Manuel MartínezLavín, que participó en elXXXI Congreso de la SER,es una de las mayoresautoridades mundiales enfibromialgia.Estudió medicina en México, cursómedicina interna en la Universidadde San Louis y la especialidad deReumatología en la Universidad deLajoya (Estados Unidos). Fue precisamenteen esta última universidaddonde se interesó por la fibromialgia,gracias al doctor Hench, con elque colaboró y quien propuso eltérmino de fibromialgia para estaenfermedad. A su regreso a Méxicocontinuó con las investigacionesque ya le hacían pensar que la disregulaciónautonómica podía ser laclave de los mecanismos que llevana la fibromialgia.La fibromialgia es un trastornomuy común que afecta a cerca del2% de la población en general; lamayoría de los afectados son mujeres.Se caracteriza por la presenciade un intenso dolor generalizadocrónico, una fatiga que no mejoracon el reposo, insomnio y otros sín-“Debe acabarse con la discusión de si lafibromialgia es un padecimiento físico omental: es un padecimiento real, y punto”Un mal funcionamientodel sistema nerviosoautónomo, posibleexplicaciónEl sistema nervioso autónomo esuna intrincada red nerviosa. Es elsistema principal de regulación detodos los animales, incluyendo alos humanos. Está encargado demantener el equilibrio funcional denuestro organismo sin que nos percatemosde ello (de aquí el término“autónomo”). Mantiene la presiónarterial, la frecuencia del pulso y dela respiración así como el funcionamientonormal de todos los órganosinternos. Este sistema tiene unarama denominada “simpática” quetrabaja mediante la producción deadrenalina y acelera las funcionesdel cuerpo. Como contraparte estael influjo de la rama “parasimpática”que actúa como antagonista yfavorece el sueño y la digestión.El sistema nervioso autónomo esla interfaz entre la mente y el cuerpo.Mediante este sistema las emocionescomo la ira, o el miedo setraducen en funciones biológicas,palidez, taquicardia, la dilataciónde las pupilas…Hasta hace pocos años el funcionamientodel sistema nerviosoautónomo era prácticamente desconocido,pero la situación hacambiado radicalmente con lanueva tecnología y el apoyo de lainformática, que permite el “análisisde la variabilidad de la frecuenciacardiaca” .Utilizando esta tecnología losinvestigadores del Instituto Nacionalde Cardiología de México encontraronque los paciente con fibromialgiatenían una incesante hiperactividaddel sistema nervioso simpático,anormalidad que fue especialmenteevidente durante las horas delsueño. Dicho de otra manera, lospacientes sufren de un constanteexceso de adrenalina. Investigacionesadicionales de Martinez Lavin ycolaboradores sugieren que todas lamanifestaciones de la fibromialgiase pueden explicar por la disfuncióndel sistema nervioso autónomo yque la molestia cardinal -el dolor“Se han encontrado alteraciones del gen de la enzima quedegrada la adrenalina”

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Entrevista / Dr. Manuel Martínez Lavín5tomas, como hormigueo en lasextremidades, trastornos abdominales,necesidad de orinar con frecuencia,ansiedad y depresiónentre otras. “No existía una explicaciónlógica para la presencia de síntomastan heterogéneos en lamisma persona por lo que lospacientes han sido infradiagnosticadose infratratados confrecuencia.”“Está claro que el ser humanoes tanto mente como cuerpoy no se pueden separar.Todas las enfermedades crónicastienen un componente físicoy mental, mucho más aquellasen las que el dolor es unfactor primordial. A partir deahora se va a acabar con la discusiónde si es un padecimientofísico o mental, para concluirque es un padecimiento real, ypunto.”Señala el doctor Martínez Lavín,que los síntomas son reales y hayevidencia contundente. “El dolorsiempre será una sensación subjetivay privada, pero los neurotransmisoresdel dolor están muy altos delíquido encefalorraquídeo en estospacientes.”TAREA PARA EL NEURÓLOGOY EL REUMATÓLOGO-¿Puede dejar de ser una enfermedadreumática?-Pienso que es una enfermedad“En México vemos conmucho respeto y con unasana envidia la granevolución de la ciencia, de lamedicina y en concreto de lareumatología española”neurológica. Sin embargo, el reumatólogola seguirá viendo en laclínica porque los pacientes sientenel dolor en los músculos y en lasarticulaciones, síntomas que puedenconfundir con otras enfermedades,como las artritis.-¿Hay factores que empeoran elpronóstico?-Cuando hay un impacto psicológicoimportante, un criterio de catástrofeante la enfermedad, incapacidadde responder ante ella, actitudde desesperación, el pronóstico espeor, pero cuando el paciente asumey lucha contra la enfermedad, seafibromialgia u otro padecimiento, selleva mejor. Y aunque estamoslejos de un tratamientoefectivo, ya contamos conciertas medidas que puedenmejorar la calidad de vida.Los esfuerzos debenestar encaminados, segúneste especialista, a equilibrarla hiperactividad delsistema nervioso autónomomediante un tratamientointegral, basado en elentendimiento del trastorno,ejercicios que disminuyan eltono simpático (aquí las técnicasorientales de Tai Chi y similares sonútiles), disciplinas psicológicas derelajación y dieta libre de sustanciasparecidas a la adrenalina.“Por desgracia -señala el doctorManuel Martínez Lavín- una vezconsolidadas las interconexionesgeneralizado- se explicaría medianteel mecanismo denominado “dolorneuropático mantenido por el sistemasimpático”.EL DOLOR NEUROPÁTICOGeneralmente la sensación de dolorsignifica un daño en el organismo.Sin embargo hay un tipo diferentede dolor denominado “neuropático”que se produce por una alteraciónintrínseca en los nervios transmisoresdel dolor los cuales estánincesantemente irritados y transmitendolor como si el cuerpo estuviesegolpeado. Este tipo de dolor seacompaña de otras sensacionesdesagradables como quemazón,hormigueo o choques eléctricos.“En el dolor neuropático existe ademáshipersensibilidad al tacto, loscontactos que normalmente soninocuos, como pueden ser un abrazoo el usar ropa apretada, se percibencomo dolorosos”. Las investigacionesdel grupo Instituto Nacionalde Cardiología de México muestranque todas estas características neuropáticasestán presentes en laspacientes con fibromialgia.Normalmente la adrenalina no esgeneradora de dolor; sin embargo,en ciertos tipos de dolores neuropáticosestá sustancia es capaz de irritarlas terminaciones nerviosas. Estefenómeno, denominado “dolormantenido por el sistema simpático”sucede, según estas investigaciones,en los pacientes fibromiálgicos.La teoría de que la fibromialgia seproduce por un mal funcionamientodel sistema nervioso autónomo y quesu síntoma principal, el dolor, es deorigen neuropático y mantenido porhiperactividad simpática abre nuevoscauces al tratamiento. “El futuro paralos pacientes con fibromialgia es másalentador, se está pasando de unaépoca de incomprensión y descalificación,a otra de investigación yreconocimiento. Este tránsito tendrácomo consecuencia necesaria unamejoría en los tratamientos. Si seentiende que es el sistema principalde regulación del organismo el queestá afectado, se verá la necesidad deque el tratamiento sea integral cuidandotanto los síntomas físicos,como sus repercusiones emocionalesy sociales.”“Está claro que el ser humano es tanto mente como cuerpo y no se puedenseparar. Todas las enfermedades crónicas tienen un componente físico y mental”

6Entrevista / Dr. Manuel Martínez Lavín“Hay que trabajar para que haya unintercambio de médicos, congresosrespectivos, proyectos de investigacióncomunes y ayudarnos en áreas quedespuntan en ambos países para quetodos salgamos beneficiados”anormales entre el sistema simpático y las vías del dolor,éstas son irreversibles. En estos casos es necesario utilizarmedicamentos antineuropáticos para disminuir eldolor. Están en investigación y desarrollo diversos compuestosantineuropáticos que probablemente tendránaplicación en los casos de fibromialgia”En la actualidad el equipo del doctor Martínez Lavínha abierto nuevas vías de investigación: “Estamos centradosen ver las alteraciones genéticas que llevan a estadisregulación autonómica y estamos observando el gende la enzima que degrada la adrenalina. Las alteracionesde este gen están presentes en pacientes con fibromialgia.Pero todavía estamos con datos preliminares.Habrá que esperar.”COLABORACIÓN HISPANO-MEXICANAEste año se ha iniciado una colaboración institucional entrelas sociedades científicas española y mexicana de reumatología,que se ha concretado con la publicación de la revistacientífica “Reumatología Clínica”, que aspira a ser “líder deexpresión científica de habla hispana”, como ha señaladoel presidente de la SER, y por futuros proyectos comunes deformación continuada entre sus miembros.“En México vemos con mucho respeto y con unasana envidia la gran evolución de la ciencia, de la medicinay en concreto de la reumatología española. Elacuerdo de estas dos sociedades traerá en un futuro unmayor conocimiento de las enfermedades reumáticas.Pero para ello todas estas buenas intenciones no debenquedar en el papel, hay que trabajar para que haya unintercambio de médicos, la asistencia a los congresosrespectivos, participar en proyectos de investigacióncomunes y ayudarnos en áreas que despuntan en ambospaíses para que todos salgamos beneficiados.”-¿Qué enfermedades van a ser las más beneficiadas?-Aquellas cuyos mecanismos vamos conociendomejor, como las artritis, las espondiloartritis. El conocerlasmejor nos permite ofrecer tratamientos más efectivoscomo ocurre ahora con los anti-TNF.Destaca el doctor Martínez Lavín la cobertura del SistemaNacional de Salud español. “El acceso a los fármacosen México no es universal, no llega al 50% de lapoblación; hay una población no asalariada que no estácubierta por la seguridad social y no tiene acceso a losnuevos fármacos. Es una deficiencia de salud que aúntenemos pendiente y que habría que cambiar.”

8Congreso / XXXI Congreso de la SERLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Un millar de reumatólogosen elXXXI Congresode la SER en Las PalmasLa SER presentó durantesu XXXI Congreso eldocumento de estándaresde tiempos de procesoy calidad asistencial,“que contribuirá a mejorarla calidad asistencial, a manejarunos tiempos de procesos aceptables,establecer recursos humanos,tecnológicos y estructurales apropiados,utilizar los recursos disponiblesde forma coste/efectiva y evitardiferencias inaceptables en elacceso o en la calidad de los procedimientosclínicos en reumatología”,señaló el doctor Jesús Tornero,presidente de la Sociedad Españolade Reumatología. Algunos datosAlrededor de un millar de reumatólogos sedieron cita en el XXXI Congreso de laSociedad Española de Reumatología,celebrado en el auditorio Alfredo Kraus enLas Palmas de Gran Canaria, que contó conuna de las asistencias más numerosas delos últimos años, según el doctor AntonioRosas, presidente del comité local delCongreso.preliminares de este documenteapuntan a que el reumatólogodebería disponer de 30 minutospara atender a un paciente en suprimera visita, y la necesidad de unreumatólogo por cada 40.000 ó50.000 habitantes, una cifra de laque se está lejos, según las asociacionesde pacientes.Este congreso contó por primeravez con la presencia de la reumatologíamejicana, y se presentó elxxxxx

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Congreso / XXXI Congreso de la SER9nuevo Fondo de Imagen de la SER.Se abordaron temas como los avancesen el tratamiento de la artritisreumatoide, los nuevos agentesbiológicos, los protectores del cartílagopara evitar la progresión de laartrosis, la reumatología en distintosgrupos de población, inmigrantes,adultos, ancianos, inclusoniños, donde la artritis idiopáticajuvenil, más frecuente de lo que sepiensa, está considerada la causamás importante de incapacidadfuncional en esta edad.con hipertensión arterial no controlada.”Según el presidente de la SER,“existe la necesidad imperiosa deaclarar definitivamente el riesgo delos coxibs y de los antiinflamatoriosno esteroideos (AINEs), ya que hayun grupo importante de pacientesque responde bien a estos fármacos,y no debemos privarles de un tratamientoque controla los síntomas desu enfermedad”.reumatoide permitirá diagnósticosmás precisos y precoces, y ayudaráa conocer las particularidadesgenéticas de los pacientes, diagnosticarla enfermedad, suseveridad, o cómoresponde ante losfármacos.ACLARAR LAS DUDAS SOBRECOXIBS Y ANTIINFLAMATORIOSEl Congreso abordó el tema de loscoxibs, dada la situación de alarmasocio-sanitaria que se creó en septiembrepasado con la retirada deuno de estos fármacos, debido a unincremento de riesgo cardiovascular,lo que provocó una gran inquietudentre los especialistas y lospacientes. “La unidad de investigaciónde la SER ha realizado unarevisión sistemática de la evidenciacientífica de estos fármacos, utilizadospara el alivio sintomático deldolor de la artrosis y otros reumatismosde partes blandas. La posiciónde la SER -señala del doctor Tornero-es seguir las directrices de lasSegún el documento deestándares de tiempo deprocesos y calidadasistencial, “el reumatólogo deberíadisponer de 30 minutos para atender aun paciente en su primera visita, y lanecesidad de un reumatólogo por cada40.000 ó 50.000 habitantes”agencias americana y europea delmedicamento, según las cualesestos fármacos están contraindicadoscuando existen antecedentes decardiopatía isquémica, accidentescerebrovasculares y en pacientesLa contribución de la transcriptómicaal conocimiento de lasenfermedades reumáticas fue otrade las novedades tratadas en esteXXXI Congreso. Gracias a ella laclasificación molecular de la artritis

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Congreso / Fondo de Imagen SER11Con el patrocinio de Wyeth, la nueva edición de este valiosoproyecto aumenta y mejora el banco de imagen existenteComienza la entrega delFondo de Imagen SER 2005Cincuenta y seis autores,correspondientesa 38 centros sanitarios,2 de ellos extranjeros,han participadoen el nuevo Fondo deImagen de SER, patrocinado porWyeth, según describió el Dr. JoséRosas en la presentación de esta iniciativaen el Congreso de la SER 2005.Los objetivos de este valiosos proyecto–según recordó también el Dr.Rosas- se han orientado a mejorar yaumentar el banco de imagen existente,incrementar su utilidad en la actividadclínica y docente mediante lainclusión de casos clínicos y de vídeoscon descripción de técnicas yexploración, y mantener una actituddinámica de mejora continua connuevas adquisiciones.Por su parte, el Dr. Antonio Naranjo,coordinador del proyecto juntocon el Dr. Rosas, presentó una muestradel Fondo con ejemplos comparativosentre el antiguo y del actual, queaporta una gran riqueza en imágenesde mayor resolución y mejor definiciónEl índice del Fondo Imagen de laSER ofrece a sus asociados más de1.200 fotografías que cubren lamayor parte de los aspectos de reumatología.A diferencia de la ediciónanterior, se incluyentambién 10 vídeoscon imágenes deexploraciónfísicadelaparatolocomotory técnicas de infiltración local.El índice se estructura globalmente encuatro apartados: A) Articulación normaly Exploración. B) Técnicas enReumatología. C) Enfermedades. D)Enfermería, Ortesis.A su vez el índice de Enfermedadescomprende las siguientes:■ Enfermedades inflamatorias deltejido conjuntivo.■ Espondiloartropatías.■ Artrosis.■ Artritis con infección.■ Artropatías microcristalinas.■ Otras artropatías.■ Enfermedades hereditarias, genéticas,osteocondrodisplasias.■ Neoplasias y síndromes paraneoplásicos.■ Osteonecrosis, osteocondritis,osteocondrosis.■ Reumatismos extraarticulares.■ Artropatías relacionadas con reumatismos.■ Otras enfermedades articulares.■ Manifestaciones articulares deotros aparatos y sistemas.■ Enfermedades óseas metabólicas.■ Miscelánea.La obra se desglosará en 3 CDs,que se repartirán en junio (ya desde laprimera semana los delegados deWyeth lo han comenzado a entregar),septiembre y enero-06. Posteriormente,se entregará un DVD,incluyendo todo el contenido de lostres CDs, para poder disponer de todala obra en un sólo soporte digital.Además, es intención de la SERque el Fondo quede ubicado en lapágina web de la Sociedad para usode sus afiliados.

12Congreso / Reumatismo y tercera edadLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005La PmR y la ACG son dos síndromes clínicos estrechamenterelacionados y prácticamente exclusivas de los mayores de 60 añosLas enfermedades reumáticasen el ancianotienen características propiasLas enfermedades sistémicasreumatológicas, independientementede laedad, están directamenterelacionadas con distintasalteraciones inmunológicas.El sistema inmune está sometidoa una continua transformaciónmorfológica y funcional con elpaso de los años. El término inmunosenescencia,designa a estas alteracionesinducidas por el envejecimiento,que globalmente implicaun descenso de la inmunocompetencia,produciendo un aumentodel riesgo de infecciones, de procesosinflamatorios y autoinmunes, deneoplasias y de arterioesclerosis, haseñalado el doctor Ricardo Blanco,reumatólogo del Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla en el 31Congreso de la Sociedad Españolade Reumatología.ESTUDIOS DISCORDANTESHay numerosas publicaciones quedescriben los cambios del sistemainmunitario asociados al envejecimiento,aunque en muchos casoscon resultados discordantes. Sesuele aceptar que no hay grandescambios cuantitativos en el númerode células que componen la respuestainmune innata (polimorfonucleareso células NK). En cambio larespuesta inmune adquirida estámuy afectada, en especial las célulasT, que están disminuidas probablementedebido a la involución tímica.Este hecho reduce el repertorio linfocitarioT.“Sin embargo, señala el doctorBlanco, lo más importante en lascélulas de la respuesta inmuneEsta población esespecialmentesusceptible a lascomplicaciones delos fármacoshabitualmenteutilizados, como esen el caso de loscorticoides o loscitotóxicosespecífica es la alteración funcional,caracterizada por defectos deproliferación así como produccióndefectuosa de citocinas y un incrementode células memoria, aunquecon una menor capacidad funcional.Las respuestas de tipo Th1 disminuyen,provocando un descensode los niveles de INF-g. Aunque larespuesta humoral frente a antígenosextraños disminuye, los ancianospresentan un nivel superior deproducción de autoanticuerpos einmunoglobulinas monoclonales,probablemente inducido por unaumento relativo de la respuestatipo Th2.”Entre los distintos síndromes sistémicosautoinmunes característicosdel anciano destaca la polimialgiareumática (PmR) y la arteritisde células gigantes (ACG). Otrossíndromes más típicos de otros gruposde edad presentan peculiaridadesclínicas o terapéuticas en laancianidad, como el lupus eritematososistémico (LES), el síndrome deSjögren o las vasculitis necrotizantessistémicas.SÍNDROMES EXCLUSIVOS DE LAEDAD AVANZADALa PmR y la ACG son dos síndromesclínicos estrechamente relacionadosy prácticamente exclusivasde pacientes mayores de 60años. La ACG es una vasculitis granulomatosasistémica que afecta alas arterias de mediano y gran calibre.“Dado el carácter sistémicodel proceso, la sintomatologíaresulta muy variada. Los pacientescon ACG pueden presentar un síndromegeneral marcado. Además,señala el doctor Ricardo Blanco, elenfermo manifiesta síntomas derivadosde la inflamación vascular yde los fenómenos isquémicos

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Congreso / Reumatismo y tercera edad13Entre los distintossíndromessistémicosautoinmunescaracterísticos delanciano destaca lapolimialgiareumática (PmR)y la arteritis decélulas gigantes(ACG)múltiples causas como distintos fármacoscomo diuréticos, anticolinérgicos,o psicotrópicos entreotras razones.MÁS COMPLICACIONES CON LOSFÁRMACOSRespecto al tratamiento de lasenfermedades es especialmenterelevante que los ancianos sonespecialmente susceptibles a lascomplicaciones de los fármacoshabitualmente utilizados comoocurre con los corticoides o loscitotóxicos. Las complicacionesde los esteroides son bien conocidascomo la osteoporosis, osteonecrosis,diabetes, miopatía,infecciones, etc. “En los casos enlos que además haya que asociarcitotóxicos como la ciclofosfamida,como puede ser en las vasculitisnecrotizantes sistémicas, esrelevante destacar que los ancianosestarán especialmenteexpuestos a las complicacionesinfecciosas que serán una causaimportante de mortalidad.”secundarios. Estos últimos son losresponsables de su morbi-mortalidadcomo por ejemplo las alteracionesvisuales o los ACVA. LaPmR puede presentarse aislada oen el contexto de una ACG. Secaracteriza por un dolor de moderadoa intenso, en ocasiones invalidante,acompañado de rigidez enel cuello, cintura escapular y/o pélvica.La PmR y la ACG están presididaspor un cuadro inflamatorioagudo, con una aumento muyimportante de los reactantes defase aguda, sobre todo de la VSG.Así mismo, el tratamiento primordialde estos síndrome son los corticoides,si bien las dosis necesariasen el caso de la PMR sonmenores. En ambos casos, la respuestaal mismo es en generalespectacular.El Lupus Eritematoso Sistémicoen el anciano presenta peculiaridadescomo son una menor afectacióncutánea y renal y una mayorafectación de serosas y pulmonar.El Síndrome de Sjögren es en generalmuy similar al de otros gruposde edad. Pero es importante destacarque los pacientes pueden tenerun síndrome seco (xeroftalmía yxerostomía) sin datos de afectaciónsistémica ni inmunológica, es decirsin Síndrome de Sjögren propiamentedicho. Esto puede deberse a

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Congreso / Artritis Idiopática Juvenil19Estado actual del tratamiento farmacológico de la AIJArtritisidiopática juvenilUna de las causas más importantesde incapacidad funcional en esta edadLa artritis idiopática juveniles una de las enfermedadescrónicas más frecuentesen los niños, y es consideradauna de las causasmás importantes de incapacidadfuncional en esta edad.Según la doctora Inmaculada Calvo,del hospital infantil La Fe, de Valencia,esta enfermedad no puede seguirconsiderándose benigna, “ya que enla evolución después de 15-20 añosde enfermedad, sigue siendo activaen alrededor del 40% de los afectados,al igual que produce un gradode discapacidad que obliga a precisarayuda para desarrollar las actividadescotidianas en alrededor del30% de los mismos”.La artritis reumatoide es unaenfermedad que tradicionalmente seha asociado a personas adultas. Lapresentación juvenil hoy llamadaartritis idiopática juvenil (AIJ), es laenfermedad más frecuente en ReumatologíaPediátrica. Se define por lapresencia de artritis en una o másarticulaciones durante un tiempomínimo de 6 semanas, con un inicioanterior a los 16 años de edad y conexclusión de otras causas de artritis.Es una de las enfermedades crónicasmás frecuentes en los niños, despuésde las cardiopatías congénitas,asma y diabetes, y es consideradauna de las causas más importante deincapacidad funcional en el niño.Hay que tener en cuenta que la AIJ esuna enfermedad más frecuente de loque inicialmente se podríapensar, 4 por 1000 niñosen estudios poblacionalesde niños en edad escolar, y sediagnostican 10 casos nuevos alaño por cada 100.000 niños menoresde 16 años, por lo que estaríamoshablando de aproximadamente8.000 niños afectados por esta enfermedaden la población españolamenor de 16 años.La AIJ ha sido clásicamente consideradacomo una enfermedad benigna“que remite en el 75% de loscasos antes de que el paciente alcancela edad adulta”. Esta visión tan< Dra. Inmaculada CalvoDra. Mª Luz Gámir >

20Congreso / Artritis Idiopática JuvenilLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005amplia en nuestro medio ha sidorebatida por estudios que han analizadola evolución de estos enfermosa medio y largo plazo, lo que confirmanque la AIJ no puede seguir considerándosebenigna, ya que en laevolución después de 15 ó 20 añosde enfermedad sigue siendo activaen alrededor del 40% de los pacientesafectados, al igual que produceun grado de discapacidad que obligaa precisar ayuda para desarrollar lasactividades cotidianas en alrededordel 30% de los mismos.TRATAMIENTOS PRECOCESEste pronóstico sombrío de la AIJ,asociado a un tratamiento conservador,ha favorecido que en la actualidadla mayoría de los reumatólogospediátricos introduzcan de formaprecoz terapias más eficaces en losprimeros estadios de la enfermedad,antes de que se desarrollen lesionesirreversibles del cartílago articular. Sitenemos en cuenta este planteamiento,nuestro objetivo -continúa la doctoraCalvo- es conseguir que nuestrosniños con AIJ puedan llevar el mismotipo de vida que los demás niños, conuna integración social completa,tanto familiar, como la escolarizacióny una actividad física, y evitar que elpaciente acabe en una silla de ruedaso necesitando prótesis articular.Antes de detallar el tratamiento farmacológicohay unos aspectosimportantes también a considerar enel niño con AIJ, como son:1 ■ La prevención de la afecciónocular en los subtipos de AIJ conmayor riesgo de uveitis (oligoarticulary poliarticular ANA positivos), cuyarevisión con lámpara de hendiduradebe realizarse cada 3 meses durantelos primeros 5 años.2 ■ La valoración sistemáticadel crecimiento y de la densidadmineral ósea.3 ■ La adecuación del calendariovacunal del paciente. Comoen todo paciente inmunodeprimido,deben evitarse las vacunas con gérmenes(virus) vivos atenuados. Hayque tener en cuenta que la enfermedaddebe estar en remisión, ya quesiempre corremos el riesgo de unanueva reactivación de la enfermedad.4 ■ La valoración continuadade la actividad de la enfermedad.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO YTRASPLANTEEl tratamiento farmacológico de laAIJ, si tenemos en cuenta el planteamientoconsiderado, se inicia con eldiagnóstico precoz de la enfermedady la aplicación de un tratamientoinmediato.El metotrexato (MTX), comomodificador de la enfermedad, es elfármaco de elección en la AIJ. Ya en992, EE.UU. y Rusia demostraron enun estudio colaborativo, prospectivo,controlado, aleatoriazado y dobleciego, que el tratamiento con dosisbajas (10mg/ m2/semana) reducíasignificativamente el número de articulacionesafectas. Se manejarondosis de efectividad entre 10-14mghasta 15-20mg/m2/semana. Los efectossecundarios más comunes a estasdosis son las molestias abdominales,nauseas y/o vómitos, coincidentes enel día de la administración, caída delcabello y aumento de las transaminasas,aunque esta última es bastanteHasta un 20% de los niños presenta dolor músculo-esqueléticoLos síndromes de dolor músculo-esquelético(DME) son frecuentes en la infancia y adolescenciay representan una patología comúnen la práctica clínica diaria. En Atención Primariaafectan a un 5-20% de los niños entre 4-14 años(se desconoce la frecuencia en menores de 3 años),predominando los procesos mecánico-ortopédicosbenignos, según comenta la doctora Maria Luz Gamir,del Servicio de Reumatología del Hospital Ramón yCajal.Estos mismos procesos en Atención Especializada(Unidades de Referencia o Consultas Monográficas deReumatología Pediátrica) se deben sobre todo a unaenfermedad inflamatoria-autoinmune, enfermedadinfecciosa, reactiva, o tumoral; también puededeberse a enfermedades genéticas y/o displasias, yen menor grado pero con frecuencia creciente seobservan “síndromes no orgánicos de dolor difuso “.Las causas de DME en la infancia y adolescenciason múltiples, y aunque en la mayoría de las veces espatología benigna, debe realizarse un amplio diagnósticodiferencial. Es necesario conocer las peculiaridadespropias del DME en la edad pediátrica, realizar laevaluación correcta de los procesos que cursan coneste dolor en función de la edad del paciente, evitandopruebas complementarias e ingresos hospitalariosinnecesarios. En ocasiones serán necesarias pruebasde Rx, ecogragría y otras técnicas de imagen durante elperiodo de desarrollo y maduración del esqueleto.Según la doctora Gamir, es necesario conocer lascaracterísticas del dolor músculo-esquelético en estaedad, el inicio, dónde se localiza, si es inflamatorio omecánico, su evolución, su repercusión en las actividadesescolares y deportivas, si está influenciado porcambios emocionales, o hay antecedentes de traumatismos,infecciones., o si presenta fiebre

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Congreso / Artritis Idiopática Juvenil21excepcional en la edad pediátrica.Hay que hacer mención al recienteestudio del PRINTO (Pediatric RheumatologyInternacional Trial Organization)que comparó dosis medias deMTX (15-20mg/m2/semana) condosis altas (30-40mg/m2/semana),llegando a la conclusión de que la eficaciadel MTX se estabiliza a unadosis de 15 mg/m2/semana y quesólo aumenta el riesgo de efectossecundarios incrementando la dosis.Así en nuestra práctica diaria la dosisinicial es de 10mg/ m2/seman por víaoral, y si la respuesta es pobre, serecomienda subir a 15 mg/m2/semanay utilizar la vía subcutánea, aunqueen ciertos casos individualizadosiniciamos a 15mg/m2/semana ydirectamente la vía subcutánea.La leflunamida es un nuevo fármaco,inmunomodulador, cuya eficaciase ha comprobado en múltiplesestudios en adultos afectos de artritisreumatoide, y en edades pediátricasdisponemos de resultados muyrecientemente publicados en un estudiocontrolado y randomizado,donde se compara la lefflunamidafrente a MTX en pacientes con AIJ,observándose resultados de eficaciapara el MTX del 89% respecto a leflunamidadel 68%, aunque los efectossecundarios fueron mayores para elMTX.Los antiinflamatorios no esteroideos(AINE), los corticoides orales a dosisbajas o los corticoides intraarticularesson utilizados, como tratamiento derescate, hasta que el fármaco deEl tratamiento farmacológico de la AIJ, sitenemos en cuenta el planteamientoconsiderado, se inicia con el diagnósticoprecoz de la enfermedad y la aplicación deun tratamiento inmediatofondo, de acción más lenta, inicie suefecto, para conseguir la mejoríarápida de los síntomas, el dolor, larigidez articular y la inflamación,pero a corto plazo, ya que no evitanla progresión de la enfermedad. Engeneral son bien tolerados. Esto contrastacon las publicaciones más conservadoras,que siguen defendiendola utilización de AINE durante untiempo prolongado antes de la instauraciónde un fármaco inductor deremisión.Sobre el uso de inhibidores específicosde la ciclooxigenasa 2 (COX-2) en la AIJ, no existen trabajos pediátricos,aunque están pendientes losresultados preliminares de un estudiorandomizado y controlado deCelecoxib frente a Naproxeno en laAIJ, finalizado en el año actual.Hay que hacer referencia a que laaspirina no se utiliza en la AIJ debidoa su mayor toxicidad y que no se hademostrado mayor efectividad queotros AINES.Los corticoides intrarticulares sonuna alternativa terapéutica eficaz ycon menos efectos colaterales en lasLos dolores de cadera, espalda y pie son los más frecuentesEn una exploración física puede observarse la actitudpostural, la asimetría de las articulaciones, el“flexo” de rodillas y cadera.Los dolores de cadera, espalda y pie son los más frecuentesy los que necesitan una vigilancia mayor porquepueden ser síntomas de enfermedades importantes.El dolor de cadera en la mayoría de los casos sueleser benigno, pero también puede ser un síntoma desinovitis transitoria, artritis séptica, enfermedad dePerthes, epifisiolisis, artritis inflamatoria o espondiloartritisjuvenil, algunas de ellas graves si no tienen untratamiento en su fase inicial.El origen del dolor de espalda puede ser múltiple, enla mayoría de las ocasiones por malos hábitos de postura,por causa mecánica (traumatismo, fractura vertebral,sobreuso, hernia discal), debido al desarrollo (enfermedadde Scheuermann, espondilolisis /espondilolistesis),un motivo infeccioso (espondilodiscitis, absceso epidural,sacroileitis), inflamatorio (espondiloartropatía);tumoral (tumores óseos, intrarraquídeos) o por otras causasdesconocidas.El dolor de pie, suele ser debido a pie plano, sobretodo en los primeros dos años, piel valgo, o pie cavo(hereditario, asociado a ataxia de Friedreich, mielomeningocele,enfermedad de Charcot..).SIGNOS DE ALARMAA continuación se incluye un listado de los signos dealarma del dolor músculo-esquelético en niños:■ Edad inferior a 3 años.■ Patrón doloroso Inflamatorio o tumoral■ Impotencia o alteración funcional.■ Síntomas diarios persistentes.■ Le acompañan otros síntomas (inflamación).■ Posible antecedente epidemiológico.■ Sospecha de “amplificación del dolor”.

22Congreso / Artritis Idiopática JuvenilLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005formas oligoarticulares y también enlas poliarticualres y sistémicas.El tratamiento con agentes biológicos,considerados como tratamientosexperimentales según el esquematerapéutico con la pirámide de tratamientohace una década, es hoy unarealidad. Están indicados principalmenteen aquellos pacientes con formaspoliarticulares activas que noresponden al MTX o que no lo toleranbien. El Etanercept es el más utilizadoen la edad pediátrica, ya que es el fármacoaprobado hasta el momentopor la Agencia Europea de Evaluaciónde Medicamentos y por la Foodand Drug Administration (FDA). Elprimer estudio en pacientes pediátricosfue realizado por Lowel y publicadoen el año 2000 y la continuacióna 2 años en el año 2003. A los 7meses el 74% cumplían criterios demejoría, y a los 2 años de tratamientolos criterios de mejoría según la ACR30 pediátrica fueron aproximadamentedel 80%. Se observaron 2infecciones graves, una varicela quecursó con meningitis aséptica y unasepsis complicada. Dos estudiosrecientemente publicados, por otrosautores, confirman los mismos resultadosen seguimientos a cuatro años.Al igual que la asociación de Etanerceptcon fármacos modificadoresde la enfermedad, principalmente elMTX, en aquellos casos de AIJ poliarticularcon mayor agresividad, hansido bien tolerados y con mayor efectividadrespecto al Etanercept solo. Enlas formas sistémicas el efecto es máspobre, como lo evidencian los resultadosde varios estudios abiertos, enlos que se produjeron exacerbacionesen algunos pacientes.El Infliximab es el segundo agentebiológico, que ha demostrado su eficaciaen un extenso estudio en adultos.En la edad pediátrica están pendientelos resultados del estudio multicéntricoeuropeo, llevado a cabopor PRINTO, en cuyos resultados preliminaresa las 14 y 52 semanas detratamiento la respuesta clínica a laACR 30 pediátrica esta en el 68%En una exploraciónpuede observarse laactitud postural, laasimetría, el “flexo”de rodillas y caderapara la primera fase y el 68% paraInfliximab a 3mg/Kg + MTX, y del78% para Infliximab a 6mg/Kg +MTX, en la segunda fase. Las reaccionesinfusionales fueron mayores en elgrupo de pacientes tratados a dosismenores, al igual que el desarrollo deanticuerpos frente a Infliximab,como ocurre en el adulto.Respecto al Adalimumab, terceragente anti-TNF, se ha iniciadorecientemente estudio multicéntrico,doble ciego en pacientes conAIJ de curso poliarticular, realizadopor PRINTO, cuyos resultados prelimaresdemuestran un respuestaclínica en pacientes con AIJ poliarticularrefractarios al tratamientocon MTX; según la ACR 30 pediátrica,a las 16 semana de tratamientola respuesta clínica fue del 80% degrupo tratado Adalimumab y MTX,respecto al grupo sin MTX que fuedel 69%. En cuanto a los efectoscolaterales, principalmente fueronreacciones locales a la medicaciónsubcutánea.CORTICODEPENDENCIAA DOSIS ALTASEs importante hacer mención algrupo de las formas sistémicas conevolución poliarticular que presentancorticodependencia a dosis altas, apesar de asociar tratamiento con azatioprina,ciclofosfamida, ciclosporinao bien tacrolimus con o sin MTX yque a pesar de ello persisten con actividadde la enfermedad con gravedeterioro articular y persistencia de laactividad sistémica. Son para estegrupo una gran esperanza los resultadosde Anakinra ( anti-IL-1ra) que seestán obteniendo aunque en pequeñosgrupos de pacientes, con mejoríaimportante a corto plazo; así en losprimeros 15 días mejora la actividadsistémica, con normalidad analítica,entre 2-3 meses de tratamiento, permitiendoel descenso de corticoides,presentando como efectos secundarioslas reacciones locales a la administraciónsubcutánea diaria. Tambiénestán pendientes los resultadosde un estudio multicéntrico abiertoen niños con AIJ poliarticular, enEE.UU, en que a las 12 semanas el61% respondió de acuerdo a los criteriosde mejoría de la AIJ.La terapia con anti-IL-6 se limita aseries pequeñas de pacientes con AR.Está pendiente el inicio de un ensayoclínico multicéntrico europeo con elPRINTO, respecto a la efectividad dela Interleukina 6 en el tratamiento dela AIJ forma sistémica.Respecto a la terapia génica noexiste ninguna experiencia enpacientes pediátricos con AIJ.El transplante de médula ósea hasido aplicado a 29 pacientes pediátricoscon enfermedad persistentementeactiva y sin respuesta terapéutica.Seguidos de 2 a 36 meses después deltrasplante, 16 presentan remisión, 6remisión parcial, 1 sin respuesta y 4(14%) fallecidos.Para concluir, esperamos quecon el diagnóstico precoz de estaenfermedad y la existencia de unmayor consenso en cuanto a criteriosde clasificación, criterios demejoría y de remisión, junto con laaplicación más precoz de tratamientosmás individualizados y unmayor conocimiento y realidad enla utilización de las nuevas terapiasbiológicas, cambien en un futuromuy corto los resultados pronósticosde actividad de esta entidad.

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Congreso / Transcriptómica23La clasificación molecular de la artritis reumatoide permitirádiagnósticos más precisos y precocesLa “ transcriptómica ”nos ayudará a entender lasenfermedades reumáticasAl “igual que en otraspatologías, en lasenfermedades reumáticasestán implicadosdiversos tiposcelulares que participanen mayor o menor grado enel desarrollo de la enfermedad. Losmicroarrays de DNA nos están permitiendoanalizar al detalle la actividadgenética de estas células, loque nos puede proporcionar evidenciasimportantes de cuáles sonlos mecanismos moleculares alteradosen el individuo”, según explicaLa clasificación molecular dela artritis reumatoide nos va apermitir el desarrollo depruebas diagnósticas másprecisas y su aplicación enfases más iniciales de laenfermedad. Así mismo, laidentificación de nuevosmecanismos molecularesimplicados en la enfermedadnos permitirá el desarrolloy la indicación detratamientos individualizados.El cuerpo humano, esSe ha podido determinar la presenciade subgrupos de enfermos conartritis reumatoide sobre la base de laidentificación de grupos de genesa continuación la doctora Sara Marsall,de la Unidad de Reumatologíadel hospital Vall d’Hebrón de Barcelona.Por ejemplo, recientemente seha podido determinar la presenciade subgrupos de enfermos conartritis reumatoide sobre la base dela identificación de grupos degenes que se expresan de formadiferente en las células de la membranasinovial de las articulaciones.un sistema biológicoaltamente complejo,constituido pordiversos tejidoscada uno de elloscon una elevadaespecializaciónestructural y funcional. Cada uno deestos tejidos esta formado por distintostipos celulares algunos de elloscon actividades muy específicas,como los conos de la retina o lascélulas productoras de insulinadel páncreas. El correcto funcionamientocelular depende de mecanismosmoleculares perfectamenteafinados de los que actualmente soloconocemos una parte muy pequeña.

24Congreso / TranscriptómicaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Este desconocimiento es la principallimitación para determinarqué disfunción/es va/n a ser responsable/sde una anomalía celular yen consecuencia de una determinadapatología. Sinembargo, las bases deeste orden de altogrado, son paradójicamentesimples: lainformación que contienennuestros genes(DNA) se transcribe(copia) a otra moléculamensajera (mRNA)que sale fuera delnúcleo celular paraser traducida (interpretada)en una proteína,que es la quefinalmente desarrollarála actividad celularapropiada.TRANSCRIPTÓMICAHasta hace menos deuna década las herramientasdisponiblesen el laboratorio raravez permitían estudiarmás de un gen/RNA/proteína a la vez. Sinembargo, los rápidosavances tecnológicosde finales del siglo XX han logradouna capacidad de análisis biológicosin precedentes. De formabreve, hoy podemos analizar enuna sola muestra miles degenes/RNAs/proteínas de formasimultánea. En particular, la capacidadde miniaturización de losrobots junto con el desarrollo de latecnología de imagen han permitidoel desarrollo de la transcriptómica,que puede ser definida como elestudio del conjunto de mRNAsque hay en un tejido determinadoen un momento determinado (eltranscriptoma).Los microarrays o chips de DNAson el principal exponente de estatecnología y se basan en el principiode complementariedad de lascadenas de ácidos nucleicos descritapor Watson y Crick en 1953.En un soporte de sílice se depositanen áreas del tamaño de micrómetros(1 millonésima de metro)secuencias conocidas de DNA, loque permite la representación demiles de genes en un solo chip.Cada uno de los mRNAs de lamuestra a estudio, que habremosmarcado previamente con moléculasfluorescentes, se hibridará deforma específica a su secuenciacomplementaria. De este modo, laintensidad de la fluorescenciadetectada mediante un escáner seráuna medida indirecta de la cantidadde mRNA de cada uno de losgenes.LA ACTIVIDAD GENÉTICA ALCOMPLETO Y DE FORMASIMULTÁNEALas enfermedades más prevalentesen la población no tienen un modelode herencia definido aunquemultitud de estudios confirman laimportancia de un componentegenético. Enfermedades como lahipertensión, la obesidad, el cáncero las enfermedades articularesinflamatorias crónicas ( artritis reumatoide,espondilitis anquilosante)se engloban bajo el concepto deenfermedad compleja.Cada individuo de lapoblación tiene un sustratogenético que le confiereuna susceptibilidada padecer determinadasenfermedades en presenciade unos factoresambientales desencadenantes.Este sustratogenético estaría formadopor múltiples genes,cada uno de ellos aportandotan sólo un efectodébil. Es principalmentepor este motivo, el efectodébil, que la mayoría deherramientas de análisistradicionales han sidoincapaces de identificarlos.Sin embargo, lareciente aparición demétodos de análisismasivo está aportandoun nuevo enfoque para elestudio de la etiología deestas enfermedades.Por primera vez, tenemosla capacidad de estudiarla actividad genética al completoy de forma simultánea. Estavisión sistémica no tiene precedenteen el estudio de las enfermedadeshumanas. Es como si hubiéramospasado de intentar entender elfuncionamiento de un automóvilpieza por pieza a analizarlo en sufuncionamiento en conjunto.En el siglo XXI, la investigaciónbiomédica será una de las áreas deconocimiento más importantes. Laverdadera recompensa al desarrollode las nuevas tecnologías deanálisis masivo, como los microarraysde DNA, será la capacidad derealizar un mejor diagnóstico, tratamientoy prevención de las enfermedades.Tenemos en nuestrasmanos la posibilidad de conseguirestos objetivos de formas impensablestan sólo hace unos años.

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LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Bibliografía Comentada29DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. AlicanteDR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Y NAGORE FERNÁNDEZ LLANIO Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset DE ValenciaDR JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan CanalejoFotos: Banco de Imágenes de la SERBibliografíaComentada■ Escleroderma■ Osteoporosis■ Síndrome del Tunel CarpianoESCLERODERMAEscleroderma: factorespredictivosMORTALIDAD EN ESCLERODERMA:METAANÁLISIS INTERNACIONAL.Ioannidis J, Vlachoyiannopulos P,Haidich A, et al. Am J Med2005;118:2-10.La esclerosis sistémica (ES) es unaenfermedad que está asociada a unaconsiderable morbilidad. Diversosestudios han intentado evaluar lasupervivencia y los factores predictivosque confieren un mal pronósticoen la enfermedad. Sin embargo, debidoa su baja frecuencia, los resultadosse basan en series pequeñas y portanto podrían no ser representativosdel pronóstico de la enfermedad engeneral. Algunos estudios pilotosestán evaluando el uso de intervencionesterapéuticas de “alto riesgo”, yasea mediante inmunosupresión agresivao trasplantes de médula ósea. Porestos motivos la toxicidad potencial deestas intervenciones tiene que ser ponderadateniendo en cuenta la mortalidadasociada con la enfermedad.En este trabajo se presentan losdatos de un metaanálisis internacionalque intenta analizar de forma estandarizadalas tasas de mortalidad en la ESen diversas cohortes. Además intentaevaluar y validar aquellos factores predictivosque influyen en la mortalidadde la enfermedad. Se analizaron loscasos nuevos diagnosticados en diversoscentros de los Estados Unidos,Europa y Japón, que tenían una evolucióninferior a los 6 meses desde sudiagnóstico, recogiendo informaciónacerca de la afectación cutánea, visceraly diversos auto-anticuerpos.Los resultados se basan sobre untotal de 1.645 casos, con un seguimientode 11.521 personas/año y unamortalidad de 578 pacientes.Se observó que en todas las cohortesla tasa de mortalidad estandarizadafue mayor que en la población general,existiendo una gran heterogeneidadentre las diversas cohortes. Después derealizar un ajuste por edad sexo o añode inclusión en el estudio, la presenciade anticuerpos anti-topoisomerasa I, laafectación cardiaca, renal y pulmonarde forma independiente incrementanel riesgo de mortalidad en la ES.Sin embargo, no aumentaba lamortalidad; la presencia de anticuerposanti-centrómero, anti-U3RNP y laafectación esofágica no afectaban lasupervivencia. La presencia de afectacióncutánea limitada, la negatividadpara los anticuerpos anti-topoisomerasaI y la ausencia de afectación cardiaca,renal o pulmonar durante almenos 3 años después de la inclusiónen el estudio.Este trabajo confirma los datosexistentes acerca de la gravedad dela ES. Estos pacientes tienen unmayor riesgo de muerte al compararloscon la población general. Aunqueel estudio presenta limitacionesobvias debido una cierta heterogeneidaden las diversas cohortes estudiadas,pone de relieve la necesidadde realizar estudios internacionalesde colaboración en aquellas enfermedadespoco frecuentes y potencialmentegraves. Solo mediante estacolaboración será posible conocer lahistoria natural de la enfermedad yevaluar los factores predictivos deriesgo.Dr. José Luis Fernández Sueiro

30Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005OSTEOPOROSISEl beneficio de la PTH 1-34recombinante persiste después definalizar el tratamientofracturas vertebrales respecto a los que no los tomaron almenos durante 12 meses. Ante este hecho inesperado, lospropios autores sugieren la necesidad de realizar estudiosrandomizados que evalúen la secuencia terapéutica adecuadaen los pacientes que han utilizado PTH.Dr José RosasREDUCCIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA VERTEBRAL DESPUÉSDE LA RETIRADA DE LA TERIPARATIDA EN MUJERES CON OSTE-OPOROSIS POSTMENOPÁUSICA.R Lindsay, WH Scheele, R Neer, et al. Arch Intern Med2004;164:2024-2030.El estudio trata de evaluar la seguridad y la incidencia denuevas fracturas al retirar el tratamiento con teriparatida(PTH), en 1.292 de los pacientes del estudio de prevenciónde fracturas realizado (FPT) que habían seguido con estetratamiento durante 18 meses previos. El ensayo FPT setrataba de un estudio randomizado y controlado con placeboen mujeres postmenospáusicas con osteoporosis y almenos una fractura vertebral.Durante los 18 meses de observación, tras la retirada dePTH, las pacientes siguieron las pautas de práctica clínicasegún criterio de sus médicos habituales. De hecho, el 47%de las pacientes utilizaron fármacos antiresortivos (conmayor frecuencia bisfosfonatos), en mayor proporción laspacientes del grupo placebo en el ensayo previo FPT (p =0.04). Se demostró una disminución en el riesgo de nuevasfracturas vertebrales asociado al tratamiento previo conPTH; tanto a dosis de 20 ug (41%, p = 0.04) como de 40ug (45%, p = 0.001), respecto a placebo. La reducciónabsoluta para ambas dosis fue del 13%. Análisis postcomercialización,sugieren que el tratamiento con PTHreduce de forma substancial el riesgo elevado de fracturaen las pacientes con fractura previa.Los autores concluyen que el tratamiento con teriparatidadisminuye el riesgo de fractura al menos 18 meses despuésde haber retirado el tratamiento.Sin olvidar que se trata de un estudio observacional, elartículo intenta dar respuesta a preguntas interesantes:¿qué ocurre en los pacientes que han seguido tratamientocon PTH durante los 18 meses posteriores a su finalización?,¿se debe iniciar tratamiento antiresortivo al terminarel tratamiento con PTH?, ¿con cuál fármaco?.Por un lado, los datos señalan que el tratamiento disminuyeel número de fracturas vertebrales, especialmente lasmoderadas o graves (entre el 57% y el 71%, según la dosisde PTH), y además disminuye el dolor lumbar. El númerode pacientes necesario de tratar (NNT) para evitar unafractura vertebral es de 8.Sin embargo, entre el grupo de pacientes que iniciantratamiento con bisfosfonatos durante este período observacional,a pesar que se observa aumento de la masa ósea,no se obtiene diferencias significativas en la reducción deOsteoporosis y corticoidesFRACTURAS VERTEBRALES Y DENSIDAD MINERAL ÓSEA ENMUJERES QUE RECIBEN ALTAS DOSIS DE GLUCOCORTICOIDESPARA EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES.Kumagai S, Kawano S, Inokuma S, et al. J Rheumatol2005;32:863-869.Los glucocorticoides son todavía uno de los principales tratamientosen el manejo de diversas enfermedades autoinmunes,precisándose en ocasiones altas dosis para el controlde la sintomatología. Uno de los efectos secundariosmás importantes del tratamiento esteroideo es la pérdidade densidad mineral ósea (DMO) con el consiguiente riesgode fracturas óseas. Diversos estudios epidemiológicoshan relacionado el riesgo de fractura con las dosis diariasde corticoides o con las dosis acumuladas de los mismos.En la actualidad existe cierta controversia entre la relaciónque existe con los valores de DMO y el desarrollo de fracturasen los pacientes que reciben esta terapia. Se piensaque otros factores no relacionados exclusivamente con laDMO son también importantes para el desarrollo de fracturasen estos pacientes.Este estudio transversal multicéntrico fue realizado en160 mujeres japonesas, pre y postmenopáusicas, en trata-

32Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANOInfiltración local del túnel carpianofrente a cirugíaCIRUGÍA FRENTE A INFILTRACIÓN LOCAL CON CORTICOIDESEN EL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. ENSAYO CLÍNICO A1 AÑO, PROSPECTIVO, RANDOMIZADO, ABIERTO Y CONTRO-LADO.D Ly-Pen, JL Andréu, G de Blas, A Sánchez-Olaso, IMillán. Artritis Rheum 2005;52:612-619.El síndrome del túnel carpiano (STC) es una neuropatíapor atrapamiento o compresión en la muñeca del nerviomediano, que afecta al 2.7% de la población general. Sibien no hay un consenso general, en el manejo terapéuticoinicial muchos de los pacientes mejoran con infiltraciónlocal de corticoides e inmovilización nocturna de la muñeca.Con frecuencia la cirugía se suele aconsejar en lospacientes con afectación grave y/o fracaso del tratamientoconservador.El grupo de autores españoles de este trabajo tienen elacierto de comparar de forma randomizada el efectodurante 1 año de la infiltración local con corticoides (20mg de acetónido de parametasona, en 1 ml) frente a la cirugíaen pacientes diagnosticados de STC de al menos 3meses de evolución. La variable principal fue el porcentajede pacientes que alcanzaron al menos un 20% de mejoríaen las parestesias nocturnas con dichos tratamientos,mediante escala visual análoga (EVA).De las 163 muñecas estudiadas, a los 3 meses el 90,4%de las que fueron tratadas mediante infiltración alcanzaronde forma significativa al menos el 20% de mejoría frente al75% en el grupo de cirugía (p = 0.001). A los 6 y 12 mesesno encontraron diferencias entre ambos grupos respecto adicha mejoría (6 meses: 85.5% vs 76.3%, p = 0.16. 12meses: 70% vs 75%, p = 0.48).Los autores concluyen que, al menos inicialmente, lainfiltración local es superior en la mejoría de los síntomasdel STC frente a la cirugía. Si bien, al año el resultado entreambos tratamientos es similar.Algunos datos de la lectura del artículo nos pareceninteresantes de resaltar para la práctica clínica. Todos lospacientes fueron remitidos desde Atención Primaria (eneste caso por el mismo médico) con la sospecha de STC,habiendo recibido fármacos antiinflamatorios e inmovili-

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Bibliografía Comentada33zación nocturna de la muñeca. La evolución media de lossíntomas en ambos grupos terapéuticos fue de 30 semanas.En el grupo de infiltración, a los 14 días se evaluaba denuevo y si persistían síntomas en alguna medida (EVA > 0),se realizaba una segunda infiltración. Esta fue necesaria enel 83% de los pacientes. Es probable que este dato puedaser la clave para la obtención de los buenos resultados eneste grupo de tratamiento.Dado que el STC se ha relacionado con actividadesmanuales repetitivas o de sobrecarga, echamos de menos ladescripción de la actividad laboral y/o doméstica de lospacientes estudiados.Con los datos de este estudio, se puede afirmar quemerece la pena intentar una o dos infiltraciones locales concorticoides, incluso en menos de 1 mes, en los pacientescon STC, antes de valorar la indicación de cirugía.Dr. José RosasLa infiltración con corticoides, útil enel tratamiento del STC levedistal motora y latencias sensoriales). A los 12 meses el81% mantenían la mejoría. La recurrencia de los síntomasse observó en 8 de 48 pacientes, en un intervalo de tiempoentre 7 y 15 meses. De estos pacientes, a 4 se les realizóuna segunda infiltración, no presentando ninguna mejoríados de ellos, y una mejoría solamente temporal los otrosdos. Los 4 pacientes terminaron recibiendo tratamientoquirúrgico.No se observaron efectos adversos mayores en lospacientes tratados con la inyección local de esteroides.Hipopigmentación cutánea leve se observó en el lugar de lainyección en 4 de las manos.Los autores concluyen que la infiltración con corticoidesconsigue una mejoría duradera tanto en los síntomascomo en los parámetros de conducción nerviosa.El síndrome del túnel del carpo (STC), es la neuropatíapor atrapamiento más frecuente del nervio mediano. Eltratamiento definitivo de la misma es quirúrgico en elmomento actual; sin embargo la cirugía conlleva un costeESTUDIO PROSPECTIVO PARA VALORAR LA EFICACIA A LARGOPLAZO DE LA INFILTRACIÓN CON ACETATO DE METILPREDNI-SOLONA EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DEL TÚNEL DELCARPO LEVE.V. Agarwal, R. Singh, A. Sachdev, Wiclaff, S. Shekhar, andD. Goel. Rheumatology 2005 44: 647-650Las infiltraciones con corticoides se utilizan con frecuenciaen el tratamiento del túnel del carpo, sin embargo su eficaciaa largo plazo no parece clara debido a la frecuente apariciónde recidivas. Los autores del presente trabajo pretendenevaluar la eficacia de este tratamiento en pacientescon síndrome del túnel carpiano leve.Para ello se seleccionaron cuarenta y ocho pacientes(67 manos) diagnosticados de síndrome del túnel delcarpo leve. El síndrome del túnel del carpo leve se definiócomo aquel que produce síntomas intermitentes, sin atrofiamuscular ni pérdida de fuerza, y sin déficit sensitivo. Seexcluyó a los pacientes con atrofia muscular en eminenciatenar, debilidad muscular o actividad eléctrica espontánea,también los que tuvieran síndrome del túnel del carpo asociadoa enfermedades reumatológicas, a radiculopatía cervicalo a neuropatías periféricas, y a los que ya hubieranrecibido una infiltración previa o cirugía, así como a losque tuvieran otras enfermedades asociadas como diabetesmellitus, hipotiroidismo. Tampoco se incluyeron pacientesembarazadas. Se realizó una infiltración con 40 mg de acetatode metilprednisolona y se les evaluó antes de la inyeccióna los tres y a los doce meses.A los 3 meses de la infiltración con corticoides habíanmejorado el 93.7% de los pacientes tanto en su sintomatologíacomo en los parámetros neurofisiológicos (latenciaelevado, y una dificultad en la accesibilidad. Las terapiasalternativas no quirúrgicas no han podido demostrar eficaciaa largo plazo. Diversos estudios han demostrado que lainfiltración local de esteroides mejora los síntomas en másdel 75% de los pacientes. Sin embargo, se observa que lasinyecciones locales de esteroides presentan una mayor prevalenciade recaídas que la cirugía. Estas diferencias entrelos tratamientos se hacen más marcadas cuando se trata deun STC severo.El presente estudio muestra que cuando se seleccionanlos pacientes con un síndrome del túnel del carpo leve, lainfiltración con corticoides es eficaz a largo plazo en unalto porcentaje de pacientes. Este estudio adolece de notener un grupo control con el que comparar los resultados,si bien, el porcentaje de pacientes que mejora es claramentesuperior al 25% que se presenta en la historia natural dela enfermedad.Dra. Nagore Fernández-Llanio

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Los pacientes preguntan / Consultorio37siento cómo se me “carga”el cuello al final de día. Mimédico de cabecera me hahecho radiografías decolumna cervical que sonnormales, y me ha dichoque es un problema muscularúnicamente. Noquiero estar tomando continuamenterelajantesmusculares ni antinflamatorios.Me han aconsejadomasajes pero tengo miedoa que me perjudiquen,¿qué opina usted?J Lledó Torrent(Valencia)La masoterapia (masaje)convencional no sueletener ningún perjuicio yademás es algo agradableque puede ayudarle. Lallamada manipulación eslo que quizá haya oído quepuede perjudicarle si no lohacen manos expertas deun profesional fisioterapeuta.Sin embargo, enningún caso el masaje es lasolución definitiva a suproblema. Esta pasa enprimer lugar por unabuena higiene postural ensu trabajo, como es sentarseadecuadamente apoyandobien toda la espalda enel respaldo de la silla, colocarel monitor del ordenadorcentrado y a la alturade la vista evitando asíposturas forzadas mantenidas,etc. En segundolugar, y lo más importante,hay que trabajar activamentela musculatura cervicalde manera constante,esto es realizar ejerciciosdomiciliarios diarios delcuello, primero de estiramiento(flexión, extensión,lateralizaciones einclinaciones) y posteriormente,cuando ha mejoradoel dolor, ejercicios contrarresistidoso de fortalecimiento(los mismos peroofreciendo un poco deresistencia). También seríamuy beneficioso practicarnatación de espalda ocroll, menos aconsejable labraza, al menos 2 días a lasemana. Por otra parte, sino existen contraindicaciones(ulcus activo, insuficienciarenal o hepáticaentre otros), los antinflamatoriosasociados a losrelajantes muscularesestán indicados inclusodurante tiempo prolongadosi es preciso y le aliviaránel dolor. Por tanto, losmasajes, si bien no le van aperjudicar, no son la panacea,y con ellos obtendráun alivio transitorio perosi no cuida la higiene posturaly fortalece la musculatura,reaparecerá la contractura.Dra. Rosa Hortal¿Porqué se pide laprueba de latuberculina a lospacientes conartritis?Recientemente mi maridoha sido diagnosticado deartritis reumatoide. Le hanpedido varias pruebas,pero quedé muy sorprendidaya que entre ellas sumédico solicitó una parasaber si había tenido latuberculosis. Estoy preocupadaporque no entiendoqué relación puedetener la tuberculosis con laartritis. ¿Podemos algunosmiembros de la familiatener esa enfermedad?.Ángeles M. (A Coruña)Cuando se hace el diagnósticode la artritis reumatoideo cualquier otraenfermedad reumática delas que consideramosinflamatorias, ya sea unaespondilitis anquilosanteuna artritis psoriásica, unlupus, etc, se recomiendarealizar la prueba de latuberculina, llamada PPDo Mantoux. Si esta pruebaes positiva, tan sólo nosindica que la persona haestado en contacto con elbacilo de la tuberculosis,pero no necesariamenteque tenga la enfermedad ymucho menos que hayacontagiado a alguien.A las personas que tienenla prueba de Mantouxpositiva, se realiza, además,un radiografía detórax para conocer si haysecuelas o la presencia deenfermedad. En la mayoríade las personas normalesque han tenido contacto, elsistema inmune normalcontrola al germen e impideque se desarrolle lainfección. Sin embargo, enpacientes con enfermedadescrónicas como la artritisreumatoide, es posibleque a lo largo de la evoluciónsea necesario utilizardeterminados medicamentosllamados inmunosupresores,para controlar laenfermedad. Estos medicamentos,de alguna manerapueden disminuir la capacidaddel sistema inmuneen estos pacientes y enaquellos que sean Mantouxpositivo sabemos quese puede provocar el desarrollode la tuberculosis ypor ello, en estos casos serealiza un tratamiento preventivopara evitar que enel futuro se pueda desarrollarla tuberculosis comoinfección. De esta maneralos riesgos derivados deluso de determinados medicamentosen el tratamientode la artritis desaparecen.Con respecto a sus preguntas,podemos concluir queno se ha demostrado ningunarelación entre latuberculosis y la artritis

38Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005reumatoide. En el caso deque su marido fuese positivopara la prueba de latuberculina, no implicaríaque usted y otros miembrosde su familia lo fuesentambién. En todo casopodrían realizarla, consultandocon su médico decabecera.Dr. J. L. FernándezSueiro¿Tengo que hacermenos ejerciciodespués de habermecolocado unaprótesis de rodilla?Tengo 65 años y me hancolocado hace 6 meses unaprótesis de rodilla porquetenía artrosis. Aunque mitraumatólogo me ha dichoque haga una vida normal,tengo entendido que cuandomás fuerce la rodilla esmás fácil que la prótesis sedesgaste y tengan que cambiármela.Yo tengo costumbrede pasear todos los díasmás de una hora, y la verdades que lo soporto muybien, no siento ningunamolestia. Además soy unapersona muy activa y hagotodas las cosas de la casa.¿Qué debo hacer?Paquita Rincón. Elche(Alicante)No se conoce con exactitudcómo influye el nivel deejercicio o actividad en laduración de las prótesis derodilla. Algún estudioreciente parece indicar quela duración de las prótesis esla misma con independenciadel ejercicio que se realice.Por ello y porque el objetivode las prótesis es conseguirla mejor capacidad funcionalposible, se aconsejarealizar una vida normal,incluso a ser posible algúntipo de ejercicio moderadocomo es el pasear, bicicletaestática o nadar. Todo ellomejora la potencia de losmúsculos y mantiene unaforma física general adecuadaque repercute de formapositiva en otros aspectosde la salud.José Ivorra Cortés¿Qué nuevostratamientos haypara laosteoporosis?Tengo 73 años y desde hace5 años he sido diagnosticadade osteoporosis.Para tratar estaenfermedad estoytomando un medicamentouna vez ala semana acompañadode pastillasque llevan calcio yvitamina D. Algunasde mis amigas,que también tienenosteoporosis, mehan comentado queexiste un tratamientoinyectableque es mucho máscómodo de realizar.¿ Podría explicarme algoacerca de este nuevo tratamiento?.A. R. Betanzos(A Coruña)En primer lugar, por lo queusted nos comenta, el tratamientoque está recibiendopara la osteoporosisconsiste en un bifosfonatosemanal acompañadode calcio y vitamina D.Pues bien, este tratamientoes adecuado para laosteoporosis que ustedpadece y sigue la pautahabitual que se recomiendaen la actualidad. Sinembargo, desconocemos siha presentado algún factorde riesgo para la osteoporosiso alguna fractura enalgún hueso.Con respecto a lo queusted pregunta acerca delos inyectables, es ciertoque en la actualidad existeun tratamiento que se realizamediante inyeccionesdiarias subcutáneas, alrededorde 18 meses. Elmedicamento es un fragmentohumano recombinantede la hormona paratiroidea(rhPTH), quedurante un tiempo (alrededorde 18 meses) provocaaumento de la masaósea. Sin embargo, la utilizaciónde este tratamientose suele reservarpara casos concretos enlos pacientes que presentanosteoporosis.En general, si existe unaadecuada respuesta al tratamientoque usted estárealizando, si no presentaningún tipo de intoleranciao, si durante el tratamiento,no presenta ningúntipo de fracturasóseas, no estaría indicadoel que reciba esta tipo detratamiento.Un aspecto a tener encuenta podría ser si a pesardel tratamiento cuando sehace una densitometría decontrol el tratamiento queesta recibiendo no funcionao usted presenta unamasa ósea muy baja.Existe otro tipo de terapiamuy atractiva, que consisteen una inyección anual, sinembargo este tratamientoestá pendiente de comercialización.En su caso, dado que nocomenta que haya presentadoefectos secundarios,etc, parece que el tratamientoque usted está recibiendoes adecuado y nocreemos que precise realizarningún tipo de modificaciónen el mismo. Entodo caso, ante duda, leaconsejamos que lo comentecon su médico.Dr. J. L. Fernández Sueiro

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Noticias39Un adecuado tratamiento de los pacientescon AR mejora su calidad de vidaACTUALIDAD REUMATOLÓGICA■ LR.- Dr. José Ivorra.En un reciente artículo de Pincuset al, que aparece en elnúmero de abril de la revistaArtrhtitis and Rheumatism (2005;52: 1009-1019), se compara eldaño articular, la discapacidad, ylos resultados analíticos depacientes con artritis reumatoidetratados según la pauta habitualentre los años 1984-1986 y otrogrupo de pacientes de similarescaracterísticas tratados con el tratamientohabitual entre los años1999-2001.Los autores detectan que lospacientes estudiados en el año2000 tenían menor daño radiológico,menor discapacidad, reactantesde fase aguda en nivelesmás bajos e índices de actividadde la enfermedad menores que el■ LR.- Dr. José Rosas.ELos pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crónica(EPOC) con frecuenciapresentan osteoporosis (OP). Laprevalencia de OP varía, según lasseries, entre el 30% y 60% de lospacientes.Algunos estudios demuestranque el 30% de los pacientes conEPOC pueden presentar fracturasvertebrales.Recientemente el grupo degrupo de pacientes de los años 80.La principal diferencia la encontraronen el mayor uso de fármacosmodificadores de la enfermedad(87% de los pacientes en el año2000, frente al 34 % en el año1985) y sobre todo al mayor uso demetotrexato ( 76% frente al 10%respectivamente).Vemos cómo la década de losnoventa podría considerarse comola década del metotrexato. Laamplia utilización de este fármacosupuso un gran avance en el tratamientode la artritis reumatoide.Entre sus características diferencialesrespecto a los fármacosanteriores destacan su rapidez deacción (entre uno y dos meses lospacientes encontraban mejoría),pero sobre todo su buena toleranciaque hace que los pacientesMás del 30% de lospacientes con EPOC tienenosteoporosisreumatología del Hospital deSabadell ha publicado un estudioen 150 varones con EPOC, en elque analizan la prevalencia deOP y la utilidad de la densitometríaósea de falange (AccuDEXA)como prueba de cribado para ladetección de OP (E. Casado, et al.Reumatol Clin 2005;1:7).En todos los pacientes se comparóel resultado de la densitometríaósea de falange con la densitometríaósea lumbar y de caderapuedan permanecer durante largotiempo beneficiándose de su efecto.Los tratamientos anteriores,fundamentalmente las sales de oroy la D penicilamina, tenían un iniciomás lento de su efecto terapéutico,y aunque eran eficaces,pocos pacientes se beneficiabande ellos por su alta tasa de abandonopor los efectos secundarios.Es de esperar que durante ladécada del 2000, la década de losbiológicos, los pacientes con artritisreumatoide mejoren más en su calidadde vida. Falta por conocer si superfil de seguridad y precio permitiráque los nuevos fármacos biológicosse utilicen durante mucho tiempoen los pacientes con artritis reumatoide.Este aspecto es el quemarcará el cambio del pronóstico alargo plazo de la enfermedad.con técnica DEXA, consideradascomo patrón oro para el diagnósticode OP.Los autores demuestran OP, pordensitometría lumbar o cadera, enel 34% de los pacientes. El estudioconfirma que la toma de corticoidesy la gravedad de la EPOC secorrelaciona con la presencia deOP (p = 0.005 y p = 0.02, respectivamente).La correlación entre la densitometríade falange y la lumbar ycadera fue buena (r: 0.6). El mejorpunto de corte para el diagnósticode OP con la densitometría defalange fue para un índice de T de –0.8 DE (sensibilidad: 85%, especificidad:63%, valor predictivo positivo:56%, valor predictivo negativo:89%).Con este índice de T en AccuDE-XA, se hubieran evitado el 44% de(sigue en pág. 40)

40NoticiasLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005ACTUALIDAD REUMATOLÓGICA(viene de pág. anterior)las densitometrías de columna lumbaro cadera.Los resultados de este estudioseñalan que la evaluación para descartarosteoporosis en los pacientescon EPOC debería ser obligada, porsu elevada prevalencia. Por otraparte, el uso de la densitometríaperiférica de forma correcta, puedeser una prueba de interés comoprueba de cribado inicial. Esta tienela ventaja de ser una prueba másaccesible, rápida, barata y ademásportátil.Artículo origen: E. Casado, M. Larrosa,E. Naval, et al. Osteoporosis en elvarón con enfermedad pulmonar obstructivacrónica.Utilidad de la densitometríade falange (AccuDEXA) comométodo de cribado diagnóstico. ReumatolClin 2005;1:7-11.En agostode 2006,Congreso dela PANLARen LimaEl XIV Congreso de la Liga Panamericanade Asociaciones de Reumatología(PANLAR) tendrá lugardel 19 al 23 de agosto de 2006 enLima, coincidiendo con el sexagésimoprimer aniversario de la organizacióny el vigésimo quinto de laSociedad Peruana de Reumatología.En el contexto del programatendrá lugar un simposio de laEULAR con intervención de líderesde opinión europeos. En elcomité organizador internacionalfigura el español Ricard Cervera.El temario abarca todo el amplioespectro de las enfermedades reumáticasy aborda también curiosidadescientífico-históricas comolas “Enfermedades reumáticas enla América Precolombina”.Discrepancia en los criteriospara solicitar densitometrías■ LR.- Dr. José Rosas.El dolor de hombro provocacon frecuencia dolor e incapacidaden la poblacióngeneral. La incidencia generalalcanza a 11 de cada 1000 personascada año, de las que la patologíadel manguito de los rotadoreses la causa en 4 de cada 1000 personas.El manejo terapéutico generalse basa en tratamiento conservadorcon fármacos antiinflamatorios,infiltraciones locales con corticoidesy fisioterapia. En los casosresistentes se valora la cirugía.Recientemente se ha publicado■ LR.- Dr. José Ivorra.Uno de los principales problemasen el abordaje dela osteoporosis estriba enla ausencia de criterios uniformespara seleccionar a los pacientes alos que se les va a realizar una densitometría.En un estudio que apareceen el primer número de larevista Reumatología Clínica (ReumatolClin 2005; 1:12-9) se analizala prevalencia de la indicaciónde densitometría en pacientesremitidos para estudio de osteoporosisa las consultas de reumatología.La indicación se evalúamediante tres conjuntos de criteriospara detectar pacientes conalto riesgo de osteoporosis elaboradospor la Organización Mundialde la Salud (OMS), la Agenciade Evaluación de Tecnología Médicade Cataluña (AETM), y el ComitéInternacional de Guías Clínicasen Osteoporosis (CIGCO).En primer lugar se observa unagran discrepancia entre los resultados,según se apliquen unos criteriosu otros. Los de la AETM son más restrictivos,pero de cualquier forma enel 45% de los pacientes estaría indicadala realización de una densitometría.Si se aplican los criterios dela OMS, el 77% de los pacientes precisaríandensitometría. Con los criteriosde la CIGCO esta cifra se situaríaen torno al 62%.Otro aspecto interesantees el de que estos criterios tienenuna utilidad diferente según laedad de las pacientes.En definitiva la respuesta a lapregunta: “¿A quién realizar unadensitometría?”, no es sencilla nidefinitiva.Buenos resultados de lafisioterapia en la tendinitisde hombroun estudio danés (Haahr JP, et al.Ann Rheum Dis 2005;64:760), randomizadoy controlado, en 90pacientes con dolor en hombro porpatología de pinzamiento subacromial(impingement). Después de 1año de seguimiento, no encontrarondiferencias al comparar el tratamientocon fisioterapia frente acirugía con descompresión porartroscopia, analizado medianteescalas de dolor y de función (Indicede Constant). Quedan preguntaspara responder. Sin duda en laactualidad no se puede dar unaindicación terapéutica unitaria.

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Noticias41Después de 3 años de tratamiento con Enbrel más metotrexatoEl 51% de los pacientes con ARrecuperaron la funcionalidadEDurante el Congreso anual dela Liga Europea contra lasenfermedades reumáticas(EULAR), celebrado recientementeen Viena, los especialistas en reumatologíahan tenido ocasión deasistir a la presentación de los resultadosdel estudio TEMPO (Trial ofEtanercept and Methotrexate withRadiographic Patient Outcomes).Después de tres años de seguimientodel estudio TEMPO, “el 51% delos pacientes con artritis reumatoideque recibieron Enbrel‚ másmetotrexato recuperaron su funcionalidadnormal, definida por elíndice de funcionalidad HAQ(Health Assessement Questionnaire)£ 0,5” explica el doctor JesúsTornero, presidente de la SociedadEspañola de Reumatología (SER) yuno de los investigadores españolesdel estudio TEMPO. Además, el40,3% de los pacientes que recibieroneste tratamiento combinadopresentaron remisión de los síntomasclínicos, analizado mediante lapuntuación DAS (Disease ActivityScore) < 1,6; y un 49,4% presentaronuna mejoría del 70% según loscriterios de respuesta ACR (AmericanCollege of Rheumatology,ACR70), después de 3 años de tratamiento.Estos resultados aportan aúnmás evidencia científica sobre lasignificativa eficacia de Enbrel‚ paratratar la artritis reumatoide, ya que,en palabras del doctor Tornero, “losresultados sobre el daño estructuralque ofrece el estudio TEMPO todavíano han sido ofrecidos por ningunaotra terapia biológica combinadacon metotrexato, aunque lassituaciones clínicas que se hanestudiado con otros agentes biológicosson diferentes”.El estudio TEMPO, aleatorizadoy doble ciego, ha sido diseñadopara determinar la eficacia (clínica,radiológica y funcional), así como,la seguridad del tratamiento conEnbrel‚, metotrexato o la asociaciónde ambos en las lesiones articularesEnbrel‚ (Etanercept)más metotrexatodemostró en el estudioTEMPO la posibilidadde reparar las lesionesarticulares,repercutiendoclarísimamente en lamejora de la capacidadfuncional y de lacalidad de vida de lospacientesde 682 pacientes con artritis reumatoide(rango de evolución de laenfermedad: 6 meses – 20 años), en92 centros de Europa y Australia. Eneste estudio participan siete centroshospitalarios españoles.POSIBLE REPARACIÓNDE LAS LESIONESEn opinión del presidente de la SER,“el estudio TEMPO supone un avanceen el conocimiento de las terapiasbiológicas, porque es el primero enel que se demuestra que una terapiacombinada, consistente en Etanerceptmás metotrexato, consigueobjetivos de respuesta clínica muyaltos y, lo que es más importante,apuntar la posibilidad de que sepudieran reparar las lesiones estructuralesa nivel de grupo de pacientesy, por supuesto, eso tiene una repercusiónclarísima en la mejora de lacapacidad funcional y de la calidadde vida de los pacientes”.La combinación de Enbrel‚ másmetotrexato mejora la respuesta clínicade los dos fármacos por separado,debido a una sinergia de losmecanismos de acción de ambossobre dianas terapeúticas que secomplementan, sin que esta mejorase base en cambios de comportamientoinmunogénico o cambiosen la farmacocinética del fármaco.“En la asociación de Etanercept conmetotrexato, el metotrexato no alterani la baja inmunogenicidad (queya de por sí presenta Enbrel‚) nimodifica las características farmacocinéticasde esta terapia biológica”,matiza el doctor Tornero.El estudio TEMPO ha demostradoque la asociación de Enbrel‚ másmetotrexato consigue las mejorestasas de respuesta en inducir ladesaparición de los signos y síntomasde la artritis reumatoide, inhibirla progresión del daño estructuraly mejorar la discapacidad functionalque provoca esta enfermedad.Junto a los excelentes resultadosclínicos, hay que destacar queel tratamiento con Enbrel‚, enmonoterapia o asociado a metotrexato,fue muy bien tolerado.

42Decálogo / Reumáticos en viajeLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Decálogo para reumáticosEn ViajeLas enfermedades reumáticas son las enfermedades del aparato locomotor, es decir delsistema orgánico que, constituido por huesos, músculos y articulaciones, nos permiteel movimiento. Las enfermedades reumáticas como la artrosis, la lumbalgia, la artritis,las tendinitis o la osteoporosis, producen dolor y dificultan los movimientos ydesplazamientos de las personas que las padecen.Las vacaciones son un tiempode relajación y de dejaratrás el estrés de la vida diaria.Es muy agradable conocersitios nuevos donde disfrutarcon nuestros amigos y familiares.Sin embargo, para un enfermo reumático,el viaje que ello suponepuede representar una gran incomodidady, en ocasiones, un auténticocalvario. No obstante, siguiendoalgunas sencillas normas, estospacientes pueden disfrutar de viajesy vacaciones, de la misma formaque aquellos que no tienen dichasenfermedades. La Sociedad Españolade Reumatología, constituidapor los expertos españoles en enfermedadesdel aparato locomotor,publica estas normas a modo de decálogocon el deseo de que seanútiles a los pacientes que sufren dereumatismo.■ 1· Que el reumatismono le impida viajarCualquier persona con un problemareumático puede sentirse atemorizadaante la perspectiva deun viaje, con todos los inconvenientesque representa. Llevar maletas,caminar mucho tiempo, utilizartransportes incómodos…sonaspectos nada fáciles, que puedenretraernos de viajar. Sin embargo,con un mínimo de organización,el reumatismo no ha de ser un impedimentopara disfrutar de unasnecesarias vacaciones.■ 2· Sea realistaAdapte su viaje a sus limitaciones.Puede que para usted no sealo más aconsejable un viaje porlas montañas del Nepal que sobrecargarásus articulaciones enfermas,pero existen otras muchasposibilidades que pueden hacerledisfrutar. Lleve su propio ritmo;no tiene por qué cumplir la programaciónde actividades de lasagencias o de los hoteles, que estánpensadas para personas queno tienen enfermedades.

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Decálogo / Reumáticos en viaje43■ 3· Programe todoslos detallesPlanifique su viaje al máximo posible.No deje las cosas a la improvisación.Cualquier dificultad supondrápara usted un sobreesfuerzo yun gasto de energía. Haga las reservasen hoteles y compañías de viaje,y tenga todos los billetes que necesitecon varias semanas de antelación.Si va a viajar en coche, noprograme hacer cada día un númeroexcesivo de kilómetros; es mejorrepartir el total del viaje en etapasmás cortas. Después del viaje hagaun día completo de descanso.■ 4· Explique suenfermedad en lacompañía o agenciade viajesEsto puede permitirle conseguir losasientos más espaciosos, como losde la salida de emergencia en elavión. En el aeropuerto acuda almostrador de la compañía a fin deconseguir servicios especiales,como una silla de ruedas o un vehículode transporte. Contrate hotelesque tengan habitaciones y serviciosespeciales, si tiene una incapacidadsevera o necesita silla de ruedas.■ 5· Procure conseguirviajes directosEvite los traslados excesivos, conconexiones apretadas o esperasmuy prolongadas. Evite también losdías y las horas "punta". Todo elloson factores que pueden incrementarsu grado de fatiga. Si viaja en coche,haga paradas con frecuenciapara descansar.Una enfermedadreumática no debeimpedir viajar,siempre que seadopte una seriede precaucioneslógicas eindispensables■ 6· Lleve en un bolso demano todas las cosas fundamentales.Junto con sus documentos y billetesde viaje, ponga también susmedicamentos, algún alimento ligerocomo fruta o yogourt que puedenecesitar para tomar la medicación,y una pequeña almohada ocollarete cervical para poder echaralgún sueño durante el viaje. Llevetambién un informe actualizado sobresu enfermedad y su tratamiento,por si tiene que acudir a otro médico.No olvide su cartilla del SistemaNacional de Salud. Si viaja al extranjero,obtenga un seguro que cubrarazonablemente las emergenciasque pueda necesitar.■ 7· No transporte excesivoequipaje Procure utilizar maletascon ruedas, que son más fáciles demover. Dentro de su maleta organiceel espacio cuidadosamente. Siviaja en avión, procure asegurarsede que no lleva tijeras, cortauñas,navajas... que le obligarán a perdertiempo, y a un sobreesfuerzo, al pasarpor los detectores de metales.■ 8· Haga los ejercicios quele han recomendado contra laenfermedad, antes del viaje y durantelas paradas. Ello le evitará larigidez y el dolor que puede causarlela inmovilidad. Si un viaje enavión o en tren es largo, es convenientelevantarse cada hora y caminardurante 5 minutos. En los viajesen autobús, flexione y estire sus articulaciones,y asegúrese de que sehacen las suficientes pausas.■ 9· Lleve vestidos amplios ycalzado cómodo Esto facilitaráun movimiento más fácil y suave desus articulaciones. El zapato ha de serancho, con una pequeña cuña en eltalón. No son aconsejables ni los taconeselevados, ni los zapatos planos.■ 10· Consulte con su médicopreviamente Infórmese de si su enfermedadreumática tiene alguna limitaciónespecial. El sol y la playasuelen ser favorables en determinadasenfermedades como la psoriasiso la osteoporosis, pero pueden perjudicarotras como el lupus. Conozca sinecesita alguna dieta, o puede comerlibremente en su punto de destino.

44Humanidades / El mal de la rosaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DELHOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LAUNIVERSIDAD COMPLUTENSEHumanidadesEl mal de la rosa:Una avitaminosis históricaEn 1937 se comprobó que el ácidonicotínico o nicotinamida, pertenecienteal complejo vitamínico B, era factorpreventivo de la pelagraE“Aunque los síntomas de estaenfermedad sean diversos ysuficientemente terribles, noobstante, su nombre vulgarproviene tan sólo de uno de ellosque consiste en una espantosa costraque, si recién salida no produceen la parte afecta más que rojez yaspereza, a la larga degenera enforma de costra muy seca, escabrosay negruzca...” Así comienza la descripcióndel “mal de la rosa” el Dr.Gaspar Casal (1680-1757) en su“Historia natural y Médica del Principadode Asturias”, publicada póstumamenteen 1762.Como se observa en el grabado,“es condición tan precisa que sehalle adherido a los metacarpos ymetatarsos de manos y pies” y tambiénen la parte anteroinferior delcuello, en forma de “collar”. Sonzonas del cuerpo expuestas al sol ylos pies también lo eran porqueaquellas pobres gentes que lo padecían,iban con frecuencia descalzos.Además de estos síntomas dérmicos,Gaspar Casal hace mención alos digestivos con diarreas y acidezde estómago y los neurológicos queterminaban en demencia casi siempremortal. Observó la enfermedadentre personas míseras que se alimentabanprecariamente a base demaíz, pan cocido no horneado, castañas,berzas, nabos y prácticamentenunca carne, pocos huevos y quea la escasa leche que ingerían le quitabanla nata para venderla.Llamaba la atención a nuestroinvestigador que aunque habíamuchísimos rústicos en el principadoque se alimentaban precariamente,sólo encontró la enfermedaden algunos valles del interior y no enla costa, señalando un hecho importantísimopara su tratamiento y fueque “el cambio de los alimentos porotros de sustancias más grasas hasido muy útil para la disminución deeste mal”. Como dato concluyenterefiere el caso de una mujer en estadodemencial, muy grave, que securó totalmente con una dieta demantequilla “que tomaba casi hastasaciarse”. Todos sus casos mejoraroncon una alimentación proteicaademás de propinarles las purgas yotras medidas terapéuticas propiasde la época.Gaspar Casal hace una descripciónmagnífica de la pelagra, que significaba“piel áspera”, enfermedad yaconocida en otros países, como Italia,donde a finales del XVIII fueron publicadaspor Gaetano Strombio un grannúmero de “Observaciones hechasen el Real Nosocomio de Pelagrosos”de Nápoles y avanzando en el tiempodiré que en el siglo pasado y principiosde éste padecieron la enferme-Foto 1 · Dorso de mano con las costras típicas de la pelagra

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005Humanidades / El mal de la rosa45Los síntomas de la pelagra no eran sólodérmicos, sino digestivos y neurológicosque terminaban en demenciacasi siempre mortaldad miles de habitantes del sur norteamericano.De tal manera que en1914 Joseph Golberger pudo demostrarque los niños pelagrosos de unorfelinato de Missisippi se curarontodos dándoles una dieta racional y,por el contrario, apareció la pelagraen un grupo de voluntarios de unpenal tras varios meses de privaciónproteica. Poco después, en 1917, sedescubrió que la “lengua negra delperro”, enfermedad equivalente a lapelagra humana, se curaba con levadurade cerveza, llamándose a sucomponente activo, factor P.P. (preventivode la Pelagra) que veinte añosdespués se comprobó era el ácidonicotínico o nicotinamida, pertenecienteal complejo vitamínico B.Algunos de los datos aportadospor Casal tienen fácil respuesta, masotros no. Los enfermos se curabanrápidamente al mejorar su paupérrimadieta porque el factor PP es unavitamina que procede del triptófano,aminoácido esencial muy abundanteen alimentos como la carne, huevosy leche completa. Sesenta mg. detriptófano originan 1 mg. de ácidonicotínico, por lo que pronto se llegaa la dosis curativa y es sencillo manteneruna dosis preventiva. Mas ¿porqué Casal asegura haber encontradola enfermedad sólo entre aldeanos delos concejos de Regueras, Llanera,Corvera y Carreño y no en otros? y¿por qué Marañón en su famoso viajea la Hurdes en 1922 asegura nohaber visto “ningún caso de pelagrani beri-beri” entre aquellas gentespaupérrimas que a veces se quejabande terrible dolor de estómago, “dolorde hambre” por irritación de jugosgástricos en la mucosa? Tal vez en elcomplejo mecanismo vitamínicoexistan alteraciones genéticas delmetabolismo del triptófano -que, porcierto, requiere la colaboración de lavitamina B6 (piridoxina)-, que predispongana este padecimiento pelagroso.También se ha discutido la posiblerelación con otro padecimientometabólico, la porfiria, e incluso sehabla de una porfiria pelagrosa.Afortunadamente en nuestromedio ya no se ven casos del “malde la rosa” tan manifiestos como losobservados por Casal, pero sí algunosestados pelagroides en enfermoscon graves padecimientos intestinalesque dificultan la absorción detriptófano, alimentación artificial yotros síndromes carenciales como elque puede conducir a la anorexia.Fue también gran mérito deCasal descartar el origen infecciosode la enfermedad y, sobre todo,seguramente influido por el PadreFeijoo, eliminar todo tratamientosupersticioso pues la cura del “malde la rosa” por ensalmos y conjurosestá transcrita muchas veces en loslegajos de la Inquisición al ser muyfrecuentemente tratado por brujas yhechiceras.Foto 2 · “Localizaciones cutáneas del mal de la rosa” en la obra del Dr . Gaspar Casal “Historia Natural y Médica del Principado deAsturias”, publicada en 1762: B- “Collar de Casal”. C-Metacarpos (dorso de manos). D-Metatarsos (dorso de píes).

46INTERNETLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005ERNESTO PLAZASOCIÓLOGOReum@ tismosRECURSOS DE REUMATOLOGÍA EN INTERNETEN DETALLE EJERCICIOS(Dentro del apartado “Espondilitis”)ESPONDILITIS.INFOhttp://www.espondilitis.infoWeb dedicada integramente a la espondilitis anquilosante. Profundizasobre la enfermedad, su diagnóstico, afecciones, tratamientos y ejercicios. Algunas noticias y artículos de investigación amplian el contenidoinformativo. Por otro lado, en la sección “médicos” los profesionalesresponden a cuestiones sobre reumatología, enfermería, rehabilitacióny psicología. Se puede participar en encuestas y opinar sobre terapias,medicamentos y entidades relacionadas con la espondilitis.Serie de ejercicios recomendados para hacer a diario. Se hace hincapié enla posición de la espalda y aumentar el radio de acción de ciertas articulaciones,especialmente los hombros y la cadera. Es importante conservar losmúsculos fuertes y aprender a estirarlos.ORTHOPAEDICS & SPORTS MEDICINE - UNIVERSITYOF WASHINGTONhttp://www.orthop.washington.eduSitio de medicina ortopédica y deportiva perteneciente a la Universidadde Washington que trata sobre la artritis en varios de sus contenidos.Destacan su amplio conjunto de artículos para el conocimientodel paciente, informaciones para médicos profesionales yrecursos multimedia: fotos y videos de ejercicios, técnicas quirúrgicasy descripciones anatómicas.■■■■■■■■■■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■GLOBALContenidoUsabilidadRapidezDiseño■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■GLOBALContenidoUsabilidadRapidezDiseñoEN DETALLE SOBRE LA ARTRITIS(Click en Arthritis, dentro del desplegable “Patient Information”)Este espacio de la Web está centrado totalmente en esta enfermedad.Artículos elaborados por los médicos facultativos de la Universidaddonde se detalla cómo puede el paciente manejar sudolencia, qué medicamentos hay en la actualidad, cúales son losdiferentes tipos de artritis, etc.GLOBAL es la valoración global de la Web comentada, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:CONTENIDO Utilidad de la información

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2005INTERNET47LLIGA REUMATOLÓGICA CATALANAhttp://www.lligareumatologica.org/■■■■■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■GLOBALContenidoUsabilidadRapidezDiseñoWeb en catalán y castellano de la Lliga Reumatológica Catalana, asociaciónque ofrece al paciente información de cómo tratar su enfermedad,recursos sociales y laborales, ayuda y asesoramiento profesional, gruposde ayuda mutua y grupos terapéuticos, actividades lúdicas y de rehabilitación,espacios de sensibilización y de reivindicación, publicación de unarevista y calendario de ciclos de conferencias.EN DETALLE INFORMACIÓN PARA PACIENTES(Click en “Información para pacientes”)Distribuidos en un abecedario, el visitante puede consultar de la A a la Zartículos que amplien su conocimiento acerca de las enfermedades reumáticasy algunos de los tratamientos existentes.ABOUT ARTHRITIShttp://arthritis.about.com/■■■■■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■GLOBALContenidoUsabilidadRapidezDiseñoMiniweb sobre artritis perteneciente a About.com, un portal en lenguainglesa que aporta consejos, prácticas y soluciones para problemasde salud y otros temas cotidianos.Dejando a un lado sus secciones comerciales, hay apartados quecontienen información interesante. En “Essentials” se describe fundamentalmentela enfermedad y sus síntomas, y en “Articles &Resources” se accede a variados artículos de utilidad. La Web disponetambien de un Foro que, eso sí, requiere registro.ARTÍCULOS Y RECURSOS SOBRE ARTRITIS(Click en “Articles & Resources”)Al hacer click sobre la sección salta un desplegable paraseleccionar los diferentes temas: tipos de artritis, dolor, cirugía,síntomas y diagnósticos, medicamentos, tratamientos,dieta y prevención, cuidados médicos, etc.USABILIDAD Facilidad de manejo, estructura y compatibilidad con navegadores RAPIDEZ Velocidad de carga DISEÑO Atractivo visual, calidad y eficacia del diseño