SISTEMA DE GESTIÓN DE LA EMPRESA - EXTRANET - Hospital ...

SISTEMA DE GESTIÓNDE LA EMPRESAOSAKIDETZA - SERVICIO VASCO DESALUD1996/0640/ER/12Nº INFORME: 4TIPO DE INFORME: Auditoria RenovaciónNORMA DE APLICACIÓN: UNE-EN ISO 9001:2000FECHAS DE REALIZACION: 2007-06-08REQUIERE PAC: SIhttp://www.aenor.esR-DCS/027/08

1996/0640/ER/12Nº DE INFORME: 4NOMBRE DE LA EMPRESA / ORGANIZACIÓN: OSAKIDETZA - SERVICIO VASCO DE SALUDCL ALAVA, 4501006 - VITORIA - GASTEIZ(ALAVA)EMPLAZAMIENTOS FIJOS Y TEMPORALES AUDITADOS:SÍ APLICA (SE RELACIONAN EN EL ANEXO )ALCANCE DE LA AUDITORIA(*):ASISTENCIA MÉDICO-SANITARIA, DESDE EL HOSPITAL, A PACIENTES EN SU DOMICILIO. (HOSPITALIZACIÓN ADOMICILIO).PLAN DE AUDITORÍA DE FECHA: 2007-06-05HOJA DE DATOS DE FECHA: 2007-06-08REPRESENTANTE DE LAORGANIZACIÓNERNOMBRE: D. MIKEL LATORRE GUISASOLACARGO: Servicio de CalidadDATOS DEL EQUIPO AUDITOR - NOMBRE (SIGLAS) (ENTIDAD)Auditor Jefe:Auditor/es:Experto:Dña. JASONE LABANDERA RODRIGUEZ (JLR) (AENOR)Dña. AMAIA SAEZ ORTIZ DE ZARATE (ASO) (AENOR)D. JAVIER FRANCO BILBAO (EXP)(*) Si los alcances difieren para cada tipo de expediente se debe de especificar.Página 2 de 12R-DCS/027/08

1996/0640/ER/12Nº DE INFORME: 4RESUMEN DEL INFORMEELEMENTO DE LA NORMA UNE-EN ISO 9001:2000 NC (*)AUDITOR(**)4.1- Requisitos generales ASO, JLR4.2- Requisitos de la documentación ASO, JLR5.1- Compromiso de la Dirección ASO, JLR5.2- Enfoque al cliente ASO, JLR5.3- Política de la calidad ASO, JLR5.4- Planificación ASO, JLR5.5- Responsabilidad, autoridad y comunicación ASO, JLR5.6- Revisión por la Dirección ASO, JLR6.1- Provisión de recursos ASO, JLR6.2- Recursos humanos ASO, JLR6.3- Infraestructura ASO, JLR6.4- Ambiente de trabajo ASO, JLR7.1- Planificación de la realización del producto ASO, EXP, JLR7.2- Procesos relacionados con el cliente EXP, JLR7.3- Diseño y desarrollo EXP, JLR7.4- Compras EXP, JLR7.5.1- Control de la producción y de la prestación del servicio ASO, EXP, JLR7.5.2- Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio ASO, EXP, JLR7.5.3- Identificación y trazabilidad EXP, JLR7.5.4- Propiedad del cliente ASO, EXP, JLR7.5.5- Preservación del producto JLR7.6- Control de los equipos de medición y de seguimiento JLR8.1- Generalidades ASO, JLR8.2.1- Satisfacción del cliente ASO, JLR8.2.2- Auditoría interna JLR8.2.3- Seguimiento y medición de los procesos ASO, JLR8.2.4- Seguimiento y medición del producto ASO, EXP, JLR8.3- Control del producto no conforme ASO, JLR8.4- Análisis de datos ASO, JLR8.5.1- Mejora continua ASO, JLR8.5.2- Acción correctiva ASO, JLR8.5.3- Acción preventiva ASO, JLRREQUISITOS DE CERTIFICACIÓNTratamiento de reclamaciones de tercerosVerificación Uso de la MarcaTOTAL NO CONFORMIDADES 04ASO, JLRASO, JLRPágina 3 de 12R-DCS/027/08

1996/0640/ER/12Nº DE INFORME: 4(*) Marcar con “X” los elementos del Sistema de Gestión en los que se han detectado No Conformidades.(**) Identificar el/los auditor/es que ha/han auditado cada elemento del Sistema de Gestión.Los apartados del Sistema de Gestión que aparecen subrayados deberán ser auditados, además de en las auditorías iniciales, en todas las auditorías de seguimiento,renovación y extraordinarias por ampliación de actividades y/o centros. El resto de los apartados se auditarán a criterio del equipo auditor condicionado a quequeden auditados en su totalidad antes de la Auditoría de Renovación.LISTADO DE DOCUMENTOS DE REFERENCIA: Ver Anexo APágina 4 de 12R-DCS/027/08

1996/0640/ER/12Nº DE INFORME: 4RESUMEN DE LA AUDITORIASe ha realizado la auditoria de renovación del Sistema de Gestión del Servicio deHospitalización a Domicilio del Hospital de Cruces, comprobándose que, tras solventar lasno conformidades recogidas en el presente informe, se encuentra totalmente implantado yda respuesta a los requisitos de la norma UNE-EN ISO 9001:2000Durante la auditoria se ha acompañado a un equipo de médico- enfermera en varias visitasdomiciliarias.En la misma se han detectado cuatro no conformidades, todas ellas de carácter menor, a lascuales la organización deberá dar respuesta a través del establecimiento d eun Plan deAcciones Correctivas.Respecto a los niveles de calidad del servicio, cabe comentar:1. De igual manera que en anteriores auditorias, se sigue evidenciado unaexcelente atención, tanto facultativa como de enfermería, destacando lasatisfacción de los usuarios, familiares.2. Una pormenorizada y exhaustiva recogida de datos que se vierteninmediatamente al historial y una excelente vertebración con otros servicios.3. Destaca además ,la continua resolución de dudas, recomendaciones,4. La entrega al alta de un informe provisional que posteriormente secomplementa con una más extenso y definitivo en un breve plazo de tiempoComo aspectos a tener en cuanta como áreas de mejora, se recomienda:1. Analizar las observaciones contenidas en el presente informe.2. En el caso de ampliar el radio de acción del servicio, deberá contemplarseademás de la ampliación de plantilla, una revisión de los valores controlantesde los indicadores y en algún caso de los procedimientos/instrucciones delsistema3. Dado que el servicio se encuentra inmerso, junto con el resto de lasáreas/servicios certificados del Hospital de Cruces, en un proceso de revisiónde su sistema de soporte documental y de monitorización de los procesos(indicadores), es de suponer que del análisis que surja de dicho proceso setomarán las pertinentes medidas.Página 5 de 12R-DCS/027/08

1996/0640/ER/12Nº DE INFORME: 4Ref.N. C.DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD(Utilizar para las No Conformidades que requieren la presentación por la Organización de un Plan de AccionesCorrectivas posterior a la realización de la Auditoria, según se indica en el punto 3 de las Disposiciones Finales delpresente Informe)01 Según lo indicado en nota interna de Dirección Médica, de fecha 21 de mayo, a fecha deauditoría no existen objetivos para el año 2007 aprobados por Dirección.Apdo.NormaCategoríaN. C.5.6 menor02 En dos de los maletines médicos revisados se han detectado varios tubos de extraccióncaducados.7.5.5 menor03 Existen dispositivos de seguimiento y medición para los que no se evidencian los controles,por ejemplo: pulsioxímetros, tensioxímetros, medidores de glucosa.7.6 menor04 En relación con el informe de auditoría correspondiente al año 2007, se detecta:- No es posible evidenciar los requisitos de norma auditados.- No identifica, de forma inequívoca, las posibles no conformidades detectadas (en lapág 4 del informe se describe “no se evidencia que se fijen metas ni valorescontrolantes” y este hecho se indica en el propio informe como área de mejora)8.2.2 menorENTERADOEL REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓNEL EQUIPO AUDITORPágina 6 de 12R-DCS/027/08

1996/0640/ER/12Nº DE INFORME: 4REF. NO CONFORMIDAD:APARTADO DE LA NORMA:DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD(Utilizar solamente en caso de No Conformidades para las cuales la Organización presente Acciones Correctivas durante el transcursode la auditoría)Categ. NoConform.CAUSA (Descripción de las investigaciones realizadas. A cumplimentar por la Organización auditada):ACCIÓN CORRECTIVA (A cumplimentar por la Organización auditada) (*):Fecha de Implantación:(No debe ser superior a 2 meses)Responsable:(*) Nota: Para No Conformidades de tipo Mayor, se reflejará la Acción Correctiva IMPLANTADA siendo necesario verificar su cierre por el AuditorJefe durante el transcurso de la auditoría mediante el aporte de las evidencias correspondientes.Para No Conformidades Menores, se admitirán tanto propuestas de Acción Correctiva como Acciones Correctivas implantadas.ENTERADOEL REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓNEL EQUIPO AUDITORPágina 7 de 12R-DCS/027/08

1996/0640/ER/12Nº DE INFORME: 4OBSERVACIONES1. Se observa el traslado de dos quejas-reclamaciones desde el SAPU que no competen alservicio de Hospitalización a Domicilio, con independencia de que ambas hayan obtenido lapertinente contestación.2. Debido a la antigüedad de los vehículos, se recomienda que el servicio disponga de lainformación relativa a las operaciones concretas ( y no genéricas) de mantenimientorealizadas, con el fin de poder designar a las rutas más cortas aquellos que reúnan peorescondiciones.3. Sin perjuicio de lo anterior y dada la antigüedad del parque móvil se sugiere la sustituciónde los mismo en el periodo más breve posible, siendo deseable que contaran todos ellos conelementos tales como : A/C, caja de cambios automática,..etcPágina 8 de 12R-DCS/027/08

1996/0640/ER/12Nº DE INFORME: 4DISPOSICIONES FINALES1. La organización se quedará con copia de este informe.2. Las No Conformidades han sido aclaradas y entendidas.3. Teniendo en cuenta las No conformidades constatadas e indicadas en este informe para las cuales esnecesario la presentación de un plan de acciones, la organización se compromete a presentar a AENOR en30 días naturales, contados a partir de la fecha de esta Auditoría, dicho plan, el cual debe indicar para cadaNo Conformidad el estudio de las causas, la acción correctiva propuesta, el responsable de su implantación,el tiempo estimado y las evidencias documentales correspondientes (según la Guía de Elaboración deAcciones Correctivas entregada a la organización).4. Indicar las No Conformidades del presente informe a las cuales la organización tiene intención de presentarapelación (En este caso el equipo auditor puede alargar el tiempo de la estancia en la organización, con elfin de obtener más evidencias documentales que justifiquen la No Conformidad apelada).5. Indicar la verificación de la corrección de las No Conformidades pendientes de anteriores auditorías segúncorresponda.No aplica6. Indicar el resultado de la verificación de los cambios de la documentación desde la Auditoría anterior:Verificados7. El Equipo Auditor informa que esta Auditoría se ha realizado a través de un muestreo por lo que puedenexistir otras No Conformidades no identificadas en este informe.8. Las No Conformidades se refieren a incumplimientos de los requisitos de la Norma de referenciaaplicables, o de los documentos del Sistema de Gestión de la Organización.9. Tras la evaluación de las propuestas de Acciones Correctivas, los servicios de AENOR elaborarán unapropuesta sobre la Certificación conforme a lo dispuesto en el Reglamento de Certificación aplicable.Si una vez concedida la Certificación, se detecta en una Auditoría posterior que las Acciones Correctivaspropuestas para resolver las No Conformidades reflejadas en este informe no han sido implantadas,AENOR podrá proceder a la suspensión temporal o retirada del Certificado.10. En el caso de que exista alguna modificación del alcance de la certificación (actividades, productos,lugares), se indicará expresamente la misma en este campo, y se anexará a este informe nueva Hoja deDatos:No hay modificaciones al alcance, se elabora hoja de datos para su revisión.11. Una vez concedida la Certificación, la organización se compromete a poner a disposición de AENORdurante la realización de la Auditoría, un ejemplar controlado de la documentación del Sistema de Gestión.Página 9 de 12R-DCS/027/08

1996/0640/ER/12Nº DE INFORME: 4En Cruces-Barakaldo a 8 de junio de 2007EL REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓNEL EQUIPO AUDITORPágina 10 de 12R-DCS/027/08

1996/0640/ER/12Nº DE INFORME: 4RELACIÓN DE PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE AUDITORIA(Reunión Inicial, Entrevistados en el Proceso y Reunión Final)NOMBRE Y APELLIDOSDOLORES DAMBORENEA GONZALEZJUAN CARLOS PLAZA ZALDEGUIBELÉN BENEITEZ LÓPEZJOSE MARIA SALÁN PUEBLAMARIA JOSÉ LOIZAGA CASTAÑOSZOHARTZE LARIZGOITIA ELEJALDEDEPARTAMENTO (Cargo)JEFE DE SERVICIOSUPERVISOR DE EMFERMERIAADMINISTRATIVOMÉDICOENFERMERAENFERMERAEXCUSADOSPágina 11 de 12R-DCS/027/08

1996/0640/ER/12Nº DE INFORME: 4ANEXO 2EMPLAZAMIENTOS AUDITADOSBO DE CRUCES, 1248903 - BARACALDO(VIZCAYA)AUDITOR: Dña. AMAIA SAEZ ORTIZ DE ZARATE ELEMENTOS AUDITADOS: 4.1, 4.2, 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 7.1,7.5.1, 7.5.2, 7.5.4, 7.5.5, 7.6, 8.1, 8.2.1, 8.2.2, 8.2.3, 8.2.4,8.3, 8.4, 8.5.1, 8.5.2, 8.5.3AUDITOR: D. XPERTO EXPERTO ELEMENTOS AUDITADOS: 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.5.1, 7.5.2, 7.5.3, 7.5.4, 8.2.4AUDITOR: Dña. JASONE LABANDERA RODRIGUEZ ELEMENTOS AUDITADOS: 4.1, 4.2, 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 7.1,7.2, 7.3, 7.4, 7.5.1, 7.5.2, 7.5.3, 7.5.4, 7.5.5, 7.6, 8.1, 8.2.1,8.2.2, 8.2.3, 8.2.4, 8.3, 8.4, 8.5.1, 8.5.2, 8.5.3(1) Indicar número del párrafo correspondiente al elemento auditado, según la norma que apliquePágina 12 de 12R-DCS/027/08