Nombre <strong>de</strong> la empresa don<strong>de</strong> trabaja:Fecha <strong>de</strong> ingreso:Empresa propia: Nº <strong>de</strong> RIF (en caso <strong>de</strong> empresa propia): Actividad económica:Cargo actual:Tipo <strong>de</strong> contrato actual:Empresa don<strong>de</strong> trabajó anteriormente:Antigüedad (trabajo anterior):Cargo que ocupó:Teléfono fijo (empresa don<strong>de</strong> trabajó anteriormente): Área:Número:I N F O R M A C I Ó N F I N A N C I E R AIngresos fijos:Otros ingresos:Gastos totales:Otros bienes: (indique la cantidad <strong>de</strong> bienes)Ingresos variables:Total ingresos:Patrimonio neto:DATOS COMPLEMENTARIOSApellidos <strong>de</strong>l cónyuge:Nombres <strong>de</strong>l cónyuge:Cédula <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad Nº:Ocupación <strong>de</strong>l cónyuge:Sueldo <strong>de</strong>l cónyuge:Empresa don<strong>de</strong> trabaja el cónyuge: Teléfono <strong>de</strong>l cónyuge: Área: Número:OTRAS TARJETAS DE CRÉDITO<strong>Banco</strong>: Marca y tipo <strong>de</strong> tarjeta: Límite:REFERENCIAS BANCARIAS<strong>Banco</strong>: Cuenta corriente: Cuenta <strong>de</strong> ahorro: Préstamos u otros:<strong>Banco</strong>:DOMICILIACIÓN DE PAGOAutorizo el cargo automático a mi cuenta:RECOMENDADO PORNombres:Cédula <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad Nº:Apellidos:Firma:REFERENCIAS PERSONALESIndique 2 familiares que no vivan con ustedNombres:Cédula <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad Nº:Teléfono fijo: Área:Nombres:Cédula <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad Nº:Teléfono fijo: Área:Número:Número:Apellidos:Teléfono celular: Operadora:Apellidos:Teléfono celular: Operadora:Número:Número:
ENVIAR LA TARJETA A: ENVIAR LA CORRESPONDENCIA A:Domicilio actualDirección laboralDomicilio actualDirección laboralApartado postal Nº:TARJETA ADICIONAL 1Cédula <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad Nº:Primer apellido:Primer nombre:Fecha <strong>de</strong> nacimiento:Sexo: F MParentesco:Segundo apellido:Segundo nombre:Firma:TARJETA ADICIONAL 2Cédula <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad Nº:Primer apellido:Primer nombre:Fecha <strong>de</strong> nacimiento:Sexo: F MParentesco:Segundo apellido:Segundo nombre:Firma:FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUDEl solicitante <strong>de</strong>clara conocer y aceptar que la emisión y uso <strong>de</strong> las tarjetas <strong>de</strong> crédito <strong>de</strong>l <strong>Banco</strong> <strong>de</strong> <strong>Venezuela</strong>, S.A. <strong>Banco</strong> Universal (BANCO), se rige por laOferta Pública “Condiciones Generales <strong>de</strong> las Tarjetas <strong>de</strong> Crédito <strong>de</strong>l <strong>Banco</strong> <strong>de</strong> <strong>Venezuela</strong>, S.A. <strong>Banco</strong> Universal”, protocolizada ante el Registro Público <strong>de</strong>lSegundo Circuito <strong>de</strong>l Municipio Libertador <strong>de</strong>l Distrito Capital, en fecha 22 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2011, bajo el No. 33, Folio 205, Tomo 6 <strong>de</strong>l Protocolo <strong>de</strong> Trascripción.Asimismo, manifiesta que la información aquí contenida es cierta y autoriza al BANCO para: a) consultar toda la información necesaria para validar dichos datos,su <strong>de</strong>sempeño como <strong>de</strong>udor, así como su capacidad <strong>de</strong> pago; b) reportar a las centrales <strong>de</strong> información crediticia con quienes el BANCO hubiere suscritoacuerdos <strong>de</strong> servicios, información atinente al cumplimiento o no <strong>de</strong> sus obligaciones crediticias y <strong>de</strong>más datos relacionados con su <strong>de</strong>sempeño como <strong>de</strong>udor; yc) almacenar, tanto como en el BANCO como en las referidas centrales <strong>de</strong> información crediticia, la información a que alu<strong>de</strong> el literal b, por el tiempo a que<strong>de</strong>termine el BANCO con sujeción a las normas que regulan su actividad. Declara que el uso que le dará a la tarjeta <strong>de</strong> crédito, así como los fondos que utilizarápara cancelar los consumos y cargos realizados, serán <strong>de</strong> carácter lícito con estricto apego a la legislación venezolana. Conocer los términos y condiciones <strong>de</strong>las tarjetas <strong>de</strong> crédito (Oferta Pública) antes <strong>de</strong> suscribir el contrato. Disponible en www.banco<strong>de</strong>venezuela.com. Por último, autoriza al BANCO a realizar el envío<strong>de</strong> los estados <strong>de</strong> cuenta mensual vía correo electrónico, así como, el envío <strong>de</strong> notificaciones a su número celular.Nombres y apellidos:Cédula <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad Nº:Teléfono fijo: Área:Avenida o calle:Urbanización o parroquia:Municipio:FIADOR (en caso <strong>de</strong> ser requerido, <strong>de</strong>be ser tarjetahabiente Visa oMasterCard <strong>de</strong>l <strong>Banco</strong> <strong>de</strong> <strong>Venezuela</strong>)Número:País:Ingresos fijos:Teléfono celular: Operadora:Edificio, casa o quinta:Zona postal:Estado:Número:Piso: Apartamento:Ciudad:Apartado postal:Quien(es) suscribe(n) <strong>de</strong>clara(n) que se constituye(n) en fiador(es) solidario(s) y principal(es) pagador(es) a favor <strong>de</strong>l <strong>Banco</strong> <strong>de</strong> <strong>Venezuela</strong>, S.A. <strong>Banco</strong> Universal, <strong>de</strong>todas y cada una <strong>de</strong> las obligaciones a cargo <strong>de</strong>l solicitante previstas en las citadas Condiciones Generales, <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> tarjeta <strong>de</strong> crédito a que se refiereel presente formulario, las cuales <strong>de</strong>clara(n) conocer y aceptar, y que expresamente renuncia(n) a los beneficios contenidos en los Artículos 1.812, 1.815, 1.819,1.833, 1.834 y 1.836 <strong>de</strong>l Código Civil Venezolano. Por último, autoriza(n) al <strong>Banco</strong> <strong>de</strong> <strong>Venezuela</strong>, S.A. <strong>Banco</strong> Universal a cargar a su vencimiento, el monto <strong>de</strong> lasobligaciones pendientes <strong>de</strong> pago y <strong>de</strong> sus intereses no cancelados, a cualquier <strong>de</strong>pósito exigible o cuenta que tenga(n) en ese instituto bancario.FirmaFirma <strong>de</strong>l cónyuge fiador