recomendaciones para manejo del riesgo cardiovascular residual

RECOMENDACIONES PARA MANEJODEL RIESGO CARDIOVASCULARRESIDUALDr. Denis O. Granados D.Endocrinólogo

RELACIÓN LDL, HDL Y RIESGORELATIVO DE ECVRelacion linear LDL y riesgorelativo de ECV (HPS)Relación HDL y riesgocardiovascular (VA-HIT)Circulation. 2004;110:227-239

COMO SE ORIGINAN LASDISLIPIDEMIAS ?

CLASIFICACION PATOGENICA DE LAS DISLIPIDEMIASPrimarias o genéticas:• Hipercolesterolemia familiar• Hipercolesterolemia poligénica• Hiperlipidemia familiarcombinada• Hipertrigliceridemia familiar• Hiperquilomicronemia familiar• Déficit de HDLSecundarias:• Enfermedades:– Diabetes, obesidad hipotiroidismo,nefropatías, colestasis,disglobulinemias.• Dieta inadecuada• Alcoholismo• Tabaco• Fármacos:– tiazidas,-bloqueadores, estrógenos,andrógenos, corticoides

HIPERCOLESTEROLEMIASPrimarias• Hipercolesterolemia familiar• Hiperlipidemia familiarcombinada• Hiperlipoproteinemia Lp(a)• Defecto familiar ligando apoB• Deficiencia de colesterol 7hidroxilasaSecundarias• Hipotiroidismo• Nefrosis• Anorexia nervosa• Colestasis

HIPERTRIGLICERIDEMIASPrimarias• Deficiencia de lipoproteínlipasa y su cofactor• Hiperlipidemia familiarcombinada• DisbetaliproteinemiafamiliarSecundarias• Diabetes, uremia, VIH• Corticoides, Estrógenos• Alcohol• Esteato hepatitis noalcohólica• Nefrosis• Hipopituitarismo yacromegalia• Hipotiroidismo

QUE ES UNA DISLIPIDEMIAATEROGENICA?• Aumento detriglicéridos• Aumento de LDLpequeñas y densas• Disminución del HDL

PUEDE HABER EL MISMO NIVEL DE LDL PEROCON RIESGO CARDIOVASCULAR DIFERENTELDL grandesLDL pequeñasy densasApo B LDL-C =130 mg/dLMás Apo BEster decolesterolMenosPartículasSe relaciona con:CT 198 mg/dLLDL-C 130 mg/dLTG90 mg/dLHDL-C 50 mg/dLNo–HDL 148 mg/dLSe relaciona con:CT 210 mg/dLLDL-C 130 mg/dLTG 250 mg/dLHDL-C 30 mg/dLNo–HDL 180 mg/dLMásPartículas

COMO HACER EL ABORDAJE DEUNA DISLIPIDEMIA?

ABORDAJE CLINICOHISTORIA CLINICA• Enfermedades cardiovasculares en elindividuo o la familia.• Historia familiar de mortalidadcardiovascular prematura.• Medicamentos.• Tabaquismo, alcoholismo• DM, HTA• Causas secundarias de dislipidemiaEXAMEN FISICO• Soplos carotídeos• Disminución de intensidad depulsos poplíteos, pedios ytibiales posteriores• Anormalidades en el exámen defondo de ojo• Distribución centrípeta de lagrasa corporal• Hipertensión arterial• IMC• Ausencia de TH• Evaluación de dieta y actividad física.

EXAMEN FÍSICO• Xantomas– Tendinosos:hipercolesterolemiafamiliar– Xantomas eruptivos:disbetalipoproteinemia– Xanthomata estriatapalmaris:disbetalipoproteinemia ycolestasisEruptivosTuberososCan. Med. Assoc. J., April 10, 2007; 176(8): 1113 - 1120

COMO SE HACE EL DIAGNOSTICODE UNA DISLIPIDEMIA ?

PASO INICIAL: PERFIL DE LIPIDOS• Colesterol total=cLDL+cHDL+cVLDL• Triglicéridos• HDL• LDLc=CT-HDL+(TG/5)– No es válido si los TG 400 mg/dL• Si TG 400 mg/dL el indicador a usar es elcolesterol no-HDL: (CT-HDL)

PARAMETROS LIPIDICOS CLINICAMENTE• Apo B100– Representa la carga total delas partículas consideradasmas aterogénicas VLDL, IDL,LDL, Lp(a)– Mejor predictor de riesgo CVque LDL• Lipoproteínas ricas entriglicéridos:– VLDL• HDL-C– Protector en DM y en no DMIMPORTANTESDiabetes Care, 2008 (31) 4: 811-22

COLESTEROL NO-HDL• Incluye todas las -lipoproteínas• Incluye todas las partículas aterogénicas de remanentes ricas en VLDL, IDL,LDL y TG• El Colesterol No-HDL es un sustituto excelente para ApoB (concentración departículas aterogénicas)• 1 molécula de apoB se une a cada quilomicrón, VLDL, IDL, LDL, y Lp(a)• Niveles de No-HDL-C• Correlación fuerte y positiva con incremento en el riesgo de ECV• Altamente correlacionado con los niveles de ApoB• Valores No-HDL-C• El nivel óptimo es 30 mg/dL por arriba del LDL-C objetivo–

IDENTIFICACION DE PATRONESANORMALES• Aumento de colesterol con TG normales.• Incremento predominante de TG conincremento moderado de colesterol• Aumento de colesterol y TG– Hiperlipidemia mixta

FACTORES QUE INFLUYEN EN LASCONCENTRACIONES DE TRIGLICERIDOS• Sobrepeso y la obesidad• Inactividad física,• Hábito tabáquico,• Ingestión de dietas altas enhidratos de carbono (másdel 60% de la energíadiaria),• Enfermedades crónicas(diabetes mellitus,insuficiencia renal crónica,síndrome nefrótico),• Fármacos (glucocorticoides,estrógenos, retinoides,bloqueadoresbetaadrenérgicos)• Trastornos genéticos(hiperlipemia familiarcombinada,hipertrigliceridemia familiary disbetalipoproteinemiafamiliar).Endocrinol Nutr 2004;51(5):254-65

FACTORES QUE CONTRIBUYEN ADISMINUCION DE HDL• Triglicéridos aumentados• Sobrepeso/obesidad• Inactividad física• Tabaquismo• Dietas con 60% decarbohidratos• Diabetes tipo 2• Fármacos– -bloqueadores, esteroidesanabólicos, agentesprogestacionales• Factores genéticos• HDL bajo– 40mg/dL• HDL alto– 60 mg/dL

QUE FACTORES DE RIESGO PARAEVENTOS CARDIOVASCULARESDEBO TOMAR EN CUENTA?

FACTORES DE RIESGOCARDIOVASCULAR (ATP-III)Endocrinol Nutr 2004;51(5):254-65

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR PARACALCULO DE RIESGO EN PREVENCION PRIMARIA• Edad– Hombre 45– Mujer 55• Historia de muerte por EC (IAM o muerte súbita)– Padre u otro familiar en primer grado antes de los 55 años– Madre u otra familiar en primer grado antes de los 65 años• Tabaco• HTA ( 140/90 ó terapia anti-hipertensiva)• HDL colesterol 40 mg/dL• HDL colesterol 60 mg/dL (factor protector)Circulation. 2004;110:227-239

GRUPOS DE RIESGOCARDIOVASCULAR FRAMINGHAM•Bajo riesgo: 0-1 factor de riesgo, menos de 10 de 100pacientes van a tener un evento cardiovascular a 10años.•Moderado riesgo: más de un factor de riesgo, entre 10y 20 de 100 pacientes van a tener un eventocardiovascular a 10 años.•Alto riesgo: enfermedad coronaria ,diabeticos omultiples factores de riesgo,mas de 20 de 100 pacientesvan a tener un evento coronario a 10 años.

OBJETIVOS Y VALORES LIMITES DE LDL PARA CTHEV Y TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO EN DIFERENTES CATEGORÍAS DE RIESGO Y MODIFICACIONESPROPUESTAS POR EL ATP-IIICategoria de riesgo Objetivo LDL IniciarCEVRiesgo alto CIC o Equivalentesde CIC (riesgo a 10 años >20%)Riesgo moderadamente alto2 + factores de riesgo (riesgo a10 años 10%-20%)Riesgo moderado2+ factores de riesgo (riesgo a10 años < 10%)Riesgo bajo 0-1 factor deriesgoCirculation. 2004;110:227-239.< 100 mg/dL(opcional < 70mg/dL) 100 mg/dLConsiderarfármacos 100 mg/dL,(< 100 mg/dLconsiderar opción porfármacos)< 130 mg/dL 130 mg/dL 130 mg/dL(100-129 mg/dLconsiderar opción porfármacos)< 130 mg/dL 130 mg/dL 160 mg/dL< 160 mg/dL 160 mg7dL 190 mg/dL(160-189 mg/dLconsiderar fármacospara disminuir LDL)

PROCEDIMIENTO PARA ESTIMAR RCV(PSCV-CHILE)

VALORACION DEL RIESGOCARDIOVASCULAR (PSCV-CHILE)

VALORACION DEL RIESGOCARDIOVASCULAR (PSCV-CHILE)

CUANTIFICACION DEL RIESGOCARDIOVASCULAR

GUIAS EUROPEAS ESC/EASEuropean Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

GUIAS EUROPEAS ESC/EASEuropean Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

GUIAS EUROPEAS ESC/EASEuropean Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

CATEGORIAS DE RIESGO GUIASEUROPEASRIESGO MUY ALTO• ECV conocida• Diabetes Mellitus tipo 2 oDM tipo 1 conmicroalbuminuria.• Enfermedad renal crónicamoderada/severa• Riesgo estimado a 10 años ≥10%RIESGO ALTO• Factores de riesgoindividualesconsiderablementeelevados, tales comodislipidemias familiares ehipertensión severa.• Riesgo estimado ≥5% y

CATEGORIAS DE RIESGO GUIASEUROPEASRIESGO MODERADO• Riesgo estimado ≥ 1%y

GRUPOS DE MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR• Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular previa:– angina, IAM, angioplastía, bypass coronario, crisis isquémica transitoria, ataque cerebralisquémico o enfermedad vascular periférica.• Cifras de presión arterial elevadas en forma permanente:– PAS ≥160-170 y/o PAD ≥100-105 mm Hg.• Personas con una enfermedad lipídica genética:– hipercolesterolemia familiar, defecto familiar ApoB, dislipidemia familiarcombinada.• Sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular pero con unCol-total >280mg/dl o Colesterol LDL≥190 mg/dl o una relación Col-total/Col-HDL >8.• Personas con diabetes y nefropatía diabética establecida, o diabetes y otraenfermedad renal.European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

ESTRATEGIAS DE INTERVENCION SEGÚN EL RIESGOCV TOTAL Y LAS CONCENTRACIONES DE LDLEuropean Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

QUE ES EL RIESGOCARDIOVASCULAR RESIDUAL?

RIESGO RESIDUAL• El exceso de complicaciones C.V en pacientescon un buen control de colesterol unido alipoproteinas de baja densidad (LDL) y seatribuye fundamentalmente disminución delcolesterol unido a LP de alta densidad (HDL) ya los TG.• LDL 150• HDL

RIESGO CARDIOVASCULAR RESIDUAL A PESARDE LA DISMINUCION DE LDL

RIESGO RESIDUAL• Concentraciones de LDL > 200 mg/dl se asocianfuertemente a eventos CV.• El 10% de la población con concentraciones muyaltas de LDL representan solamente el 20% de loseventos CV.• Ateroesclerosis esta presente aun conconcentraciones "normales“ de LDL (90 a 130mg/dl) .• Con abordajes y terapias parciales se puede obviar a80% de la población en riesgo.

Tasa de Evento de ECV, %LAS ESTATINAS NO ELIMINAN EL RIESGOASOCIADO A HDL-C BAJO3030202017.017.022.622.6HDL Baja + estatina18.518.525.825.8HDL Alta + estatina101000HPSCARE/LIPIDHPS Collaborative Group, Lancet. 2002;360:7-22.Sacks FM, et al. Circulation. 2000;102:1893-1900.

TRIGLICERIDOS EN AYUNO Y RIESGO DEMUERTE POR ENFERMEDAD CORONARIAPARIS PROSPECTIVE STUDY6TG 123 mg/dLTG 123 mg/dLTasa anualdemortalidadEC /1,000420220 >220 220 >220Colesterol(mg/dL)Diabetologia 1989;32:300-304.

Riesgo Equivalente de CC*RIESGO DE CC CORELACIONADO CON HDL BAJO Y LDL ALTOEl Estudio Framingham del CorazónLDL alto con HDL normal da como resultado el mismo riesgo relativocomo el LDL más bajo con el HDL muy bajo3.0RiesgoEquivalente2.0*Riesgo de enfermedad de la arteria coronaria(EAC) en hombres de 50 a 70 años según losniveles de C-HDL y C-LDL durante 4 años deseguimiento en el Estudio Framingham delCorazón.411.00.0100 160 220LDL-C (mg/dL)85654525HDL-C (mg/dL)Castelli WP, Can J Cardiol. 1988;4:5A-10A.

Riesgo a 5 años de Eventos CV Principales (%)en Pacientes Con C-LDL

RELACION ENTRE QUINTILES DE HDL YEVENTOS CARDIOVASCULARES MAYORESN Engl J Med 2007; 357:1301-1310

RELACION ENTRE HDL Y EVENTOSCARDIOVASCULARES MAYORESLDL 70 mg/dLN Engl J Med 2007; 357:1301-1310

% tasa de eventos% tasa de eventosIMPACTO DE DISMINUIR TRIGLICERIDOS EN PACIENTES CONESTATINAS LUEGO DE UNA INTERVENCION CORONARIAPERCUTANEAEstimados de Muerte, IM, y SCA RecurrenteEntre 30 días y 2 años de Seguimiento0.200.15Según C-LDL

IMPACTO DE DISMINUIR TRIGLICERIDOS EN PACIENTES CONESTATINAS LUEGO DE UNA INTERVENCION CORONARIAPERCUTANEAJ Am Coll Cardiol. 2008;51:724-730

Percentage of PopulationPercentage of PopulationEL NUMERO DE PARTICULAS DE LDL PUEDE PERMANECERALTO EN PACIENTES DMT2 TRATADOS CON ESTATINAS504043%Poblacióngeneral30201001%25%21%11%50LDL 70 mg/dLTG 200mg/dL40302010031% 32%28%8%2%1600Am J Cardiol. 2006;98:1599-1602

EL NUMERO DE PARTICULAS DE LDL PUEDE PERMANECER ALTO ENPACIENTES DMT2 TRATADOS CON ESTATINASNumero de particulas LDL según concentraciones de LDL alcanzadosNumero de particulas LDL según concentraciones de no HDL alcanzados

Riesgo Relativo de CCRIESGO DE CC POR NIVEL DE TRIGLICÉRIDOSEstudio Framingham del Corazón32.5Hombres MujeresN = 5127 pacientessin antecedentes de CC40 años deseguimiento21.510.5050 100 150 200 250 300 350 400Nivel de Triglicéridos, mg/dLCastelli WP, Am J Cardiol. 1992;70:3H-9H.49

Tasa de Evento de ECV, %Tasa de Evento de ECV, %La Terapia con Estatinas No Elimina el Riesgode ECV Asociado con Niveles Altos deTriglicéridos302018.323.23020.32024.720.3TG Bajo + estatinaTG Alto + estatina24.710100HPS0CARE/LIPID CARE/LIPIDHPS Collaborative Group, Lancet. 2002;360:7-22.Sacks FM, et al. Circ. 2000;102:1893-1900.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE HIPERLIPIDEMIA MIXTALDL y triglicéridos altosCambios terapéuticos en estilos de vida1Terapia farmacológica2Lograr No-HDL objetivo si l,os TG son 200mg/dL.Incrementar la reducción de LDL o agregar unfibrato, niacina u omega-3

TRATAMIENTOMODALIDADES NO FARMACOLÓGICAS• Suspensión del tabaquismo.• Alimentación saludable.• Reducción de consumo de alcohol.• Actividad fisica.• Suspensión de fármacos que afecten elperfil de lipidos.• Disminución del peso corporal.• Factores que modifican la Compliance

HIPOLIPEMIANTESMecanismos de acción e indicaciones72Efectos Efectos sobre Indicacionesmetabólicos las lipoproteínas fundamentalesEstatinasInhibición competitivade la síntesis decolesterolAumento delaclaramiento de LDLvía receptores cLDL cVLDLResinasBloquean la circulaciónenterohepática de losácidos biliaresAumento delaclaramiento de LDLvía receptores cLDLÁcido nicotínicoInhibe la lipolisisen los adipocitosDisminuye la síntesisde VLDL y elaclaramiento de HDL cLDL cVLDL IDL (tipo III) cHDLFibratosAceites depescadoAumentan la actividadde la lipoprotein lipasaAumentan ladegradación intracelularde apo B-100Aumento delaclaramiento de VDL y dela síntesis de HDLInhibe la producción deVLDL cVLDL IDL (tipo III) cHDL y cLDL Triglicéridos con de la relación LDL/HDL TriglicéridosHMG-CoA: 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyma A. LDL: Lipoproteínas de baja densidad. VLDL: Lipoproteínas de muy bajadensidad. HDL: Lipoproteínas de alta densidad. IDL: Lipoproteínas de densidad intermedia. Apo: Apolipoproteína

HIPOLIPEMIANTESAcción sobre los lípidos plasmáticos75Colesterol LDL Colesterol HDL TriglicéridosResinas 20-25% 3-5% ó = o =Estatinas 20-55% 4-15% 10-25%Nicotínico 15-25% 15-25% 30-40%Fibratos ó = 10-20% 20-50%Probucol 10-20% =Modificado de Recomendaciones semFYC – Dislipemias- 1997

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA DISMINUIRLIPOPROTEINAS QUE CONTIENEN apo B LDL-C(%)Dosis estándar Riesgo Enfcoronaria (%) LDL-C (%)Dosis altas Riesgo Enfcoronaria (%)Estatinas 30-40 30-40 45-55 45-55Bloqueadoresde absorciónde colesterolSecuestradoresde ácidosbiliares18-25 18-25 NA NA15-20 15-20 20-25 20-25Niacina 10-15 10-15 15-20 15-20Fibratos 5-15 10-20 NA NAJ Clin Endocrin Metab 2008; 93: 3671-89

DISLIPIDEMIA DIABETICA• Patrón de dislipidemia : dislipidemia aterogénicaaterogenica(TG , HDL , particulas LDL pequeñas)• Meta LDL:

TRIGLICERIDOS AUMENTADOS(150 mg/dL)Colesterol No-HDL :meta secundariaVLDL : denota lipoproteínas remanentes aterogénicas• Objetivo primario de la terapia: LDL• Alcanzar la meta LDL antes de tratar No HDL.• Abordajes terapéuticos para No HDL aumentado.– Intensificar cambios en los estilos de vida– Intensificar terapia con con fármacos– Disminuir VLDL con acido nicotínico o fibratos.

TRIGLICERIDOS AUMENTADOSManejo de triglicéridos muy aumentados (500 mg/dL)• Objetivo de la terapia: prevenir pancreatitis aguda.• Dietas muy bajas en grasa (15% del contenidocalórico)• Usualmente se requieren fármacos (fibratos o ácidonicotínico)• Reducir triglicéridos antes de reducir LDL.

COLESTEROL HDL DISMINUIDOManejo del HDL disminuido• El LDL es el blanco primario de la terapia.• Reducción de peso y aumento de la actividadfísica.• Colesterol No-HDL cholesterol es la metasecundaria de la terapia (si trigliceridos 200mg/dL)• Considerar ácido nicotinico o fibratos(para pacientes con CC o equivalentes de CC)

METAS

METAS LDL: NCEP ATP III (2004)

METASCategorías de riesgoMeta LDL-C(mg/dL)Meta No-HDL-C(mg/dL)CC y equivalentes de CC(riesgo a 10 años para CC>20%Factores de riesgoMultiples (2+) yRiesgo a 10 años