Dosis máximas de anestésicos locales - Sociedad de ...

74 REVISTA CHILENA ANESTESIAmayor proporción de droga libre descrita enprematuros y neonatos 13 , asociada a la inmadurezde sus sistemas de excreción, representaríaa un potencial mayor riesgo detoxicidad, aun con dosis menores de AL. Esrecomendable entonces disminuir la dosis enaproximadamente 15% cuando se tratan reciénnacidos o prematuros 14 .En la vejez, por su parte, se han descrito cambiosfarmacocinéticos y farmacodinámicos enla disposición de los AL. El deterioro de laperfusión y del funcionamiento de los órganosdisminuye el Clearance (CL) de los AL.Cambios degenerativos propios de la edadaumentan la sensibilidad del sistema nerviosoa la acción de los AL (atrofia de las vainas demielina 15 , degeneración axonal 16 . Dado loanterior, sería recomendable reducir las dosisde AL usadas en los ancianos.• Sexo. Diferencias en los volúmenes de distribucióno del CL determinan que la vidamedia de eliminación de la lidocaína sea50% más larga en mujeres que en hombres17 . En la práctica, sin embargo, esto nose traduce en grandes cambios de dosificación,excepto en los extremos de las curvasde normalidad.• Peso. No existiría una relación entre peso,superficie corporal o masa magra y la disposiciónde los anestésicos locales en sujetoscon relaciones peso/talla normales 18 . Sinembargo, el incremento en los volúmenes dedistribución en pacientes obesos puede incrementarla vida media de eliminación dela lidocaína en 50% 19 .• Embarazo. Los cambios hormonales del embarazoaumentan la sensibilidad al bloqueonervioso producido por los AL 20 , y a sutoxicidad sistémica 21,22 . En las fases finalesde la gestación, el estado hiperdinámico asociadoa éste aumenta la absorción de los AL.Por lo tanto, es recomendable reducir las dosisde AL durante el embarazo.• Disfunción renal. Los trastornos de la funciónrenal disminuyen el CL de la Bupivacaína yRopivacaína, sin comprometer su vida mediade eliminación. Las concentracionesplasmáticas ascienden rápidamente, despuésde bloqueos de plexo braquial, probablementeasociado a los estados hiperdinámicos observadosen los pacientes urémicos, queincrementan la absorción de los AL 23 . Es recomendableentonces reducir las dosis de ALa usar en pacientes con disfunción renal en10-20%.• Disfunción hepática. La farmacocinética dela mayoría de los AL se ve afectada por ladisfunción hepática, disminuyendo el CL,pero aumentando el volumen de distribuciónde la droga, por lo que el resultado neto esque la concentración plasmática no se modifica.Sin embargo, la coexistencia de otraspatologías como renal o cardíaca hace recomendableel disminuir las dosis en estos pacientes.• Insuficiencia cardíaca. El deterioro de la perfusióntisular compromete el CL de los AL.La autorregulación de la circulación cerebraldetermina que en condiciones de bajo débito,existe un flujo preferente hacia este territorio,aumentando la proporción de droga en esteórgano, agravando la toxicidad. Este efectotiene su contraparte en la disminución de laabsorción secundaria al bajo débito cardíaco.En casos de disfunción leve o compensada,no habría razón para ajustar las dosis de AL.Es recomendable hacerlo en casos dedisfunción severa o descompensación.Puede que más de alguien a estas alturasempiece a sentirse desamparado, preguntándose¿cuáles serían entonces las dosis a usar? O mejoraún, ¿cómo definir esas dosis?Niveles plasmáticosSi asumimos una relación directa entre lossíntomas y signos de toxicidad sistémica y losniveles plasmáticos alcanzados por la droga,podríamos decir que ése es el parámetro a usar.Pero, ¿estamos hablando de niveles arteriales?,¿venosos?, ¿hay alguna diferencia?Lo cierto es que aunque los niveles arterialesserían los que mejor representarían la cantidadde droga que el órgano blanco recibe, y a su vezson más homogéneos (lo que mido en el brazo esmuy similar a lo que mediría en la circulacióncerebral). Sin embargo, en la práctica no es tanasí, y los valores arteriales asociados a convulsiones,por ejemplo, son altamente dependientes