Dosis máximas de anestésicos locales - Sociedad de ...

72 REVISTA CHILENA ANESTESIATABLA 1. RECOMENDACIONES OFICIALES DE DOSIS MÁXIMAS PERMITIDAS EN FINLANDIA(PHARMACA FENNICA 2004), ALEMANIA (ROTE LISTE 2004), SUECIA (FASS 2004),Y LOS ESTADOS UNIDOS (PHYSICIANS’ DESK REFERENCE 2004)Países (dosis en mg)Droga Finlandia Alemania Suecia Estados UnidosBupivacaína 175 150 150 175Bupivacaína + epi 175 150 150 225Levobupivacaína 150 150 150 150Levobupivacaína + epi — — — —Lidocaína 200 200 200 300Lidocaína + epi 500 500 500 500Ropivacaína 225 (300*) — 225 225 (300*)Ropivacaína + epi 225 225 225 (300*)*Dosis recomendada para bloqueos de plexo braquial. Modificado de (4).empleada sea absorbida desde el sitio deadministración al torrente sanguíneo. El efectoque esta porción de AL transportada por lasangre tenga sobre órganos distantes esfundamental, puesto que los límites detolerancia de éstos son los que determinan ladosis máxima de la droga a emplear.Característicamente las reacciones de toxicidadsistémica a AL son reacciones dosis-dependientes,con manifestaciones clínicas progresivas,observables a medida que ascienden sus nivelesplasmáticos. A más rápido este ascenso, más rápidala progresión de los síntomas/signos. A mayorascenso, mayor gravedad del cuadro clínico.La causa de ese ascenso puede ser:– Inyección intraarterial de AL (especialmenteen bloqueos regionales a nivel del cuello,bloqueos de plexo braquial, bloqueos deganglio estrellado). Se caracteriza por unaaparición súbita de los síntomas/signos,dado que el AL entra directamente a la circulacióncerebral en pocos segundos.– Inyección intravenosa de AL ya sea inadvertida(comúnmente en bloqueos epidurales ode nervio periférico) o advertida (anestesiasregionales endovenosas).– Absorción de AL desde el sitio de inyección,como en bloqueos epidurales, de nervio periféricoo anestesia tumescente (Ej: en procedimientosde cirugía plástica).Frente a las dos primeras situacionesdescritas (inyecciones intravasculares inadvertidas),no hay consideración respecto a dosisque valga, puesto que pueden desencadenarsereacciones de toxicidad con una masa de drogamuy por debajo de las dosis en discusión. Lascrisis de toxicidad sistémica derivadas de ellasson violentas, con un perfil temporalestrechamente relacionado a la inyección de ladroga. El uso de dosis fraccionadas, lainyección gradual y el uso de marcadores deinyección intravascular son las claves paraevitarlas.Es en el caso de la absorción masiva deanestésicos locales que, habitualmente, laaparición de los síntomas puede tardar 20 a 30minutos. Los niveles plasmáticos resultantesdependerán de la masa total de drogaadministrada, el sitio de la inyección, y el usode vasoconstrictores, es en estos casos en losque conceptos como la disposición local de ladroga, su distribución sistémica y losmecanismos de eliminación cobran realimportancia.Las concentraciones plasmáticas de los ALalcanzadas tras su inyección en anestesiaregional dependen de tres fenómenosfundamentales (Figura 1):– Absorción: Factores como la velocidad deinyección de la solución, la vascularizacióndel sitio de administración 5 , las característicasde ese tejido (grasa o músculo, porejemplo 6 ), flujos sanguíneos regionales, propiedadesfísico-químicas de la droga o laadición de vasoconstrictores 7 son algunos de