Dosis máximas de anestésicos locales - Sociedad de ...

Rev. Chil. Anestesia, 36: 71-76 (Junio), 200771REVISIÓNDOSIS MÁXIMAS DE ANESTÉSICOS LOCALESDR. FERNANDO R. ALTERMATTINTRODUCCIÓNAlguien alguna vez me dijo: «La anestesiaes el arte de usar una combinación de venenosen pequeñas dosis, suficientes para ejercerefecto deseado, pero no para matar al paciente».Esto es especialmente aplicable a los anestésicoslocales: Su utilidad en la práctica clínicaes indiscutible, pero hay un delicado equilibrioentre administrar una dosis suficiente para obtenerel efecto deseado (bloqueo de conducciónnerviosa), y evitar sus complicaciones (toxicidadsistémica) 1 .DOSIS MÁXIMAS RECOMENDADAS:FUNDAMENTOS DE SU EXISTENCIAEl tema de la validez de las dosis máximasrecomendadas no es nuevo, ha estado en discusióndesde hace más de 30 años. Por una parte,las recomendaciones existentes; por otra, voces«disidentes» que alertan sobre la falta de fundamentode estas dosis 2,3 .La Tabla 1 muestra un ejemplo de las dosismáximas recomendadas en distintos países. Estasdosis, definidas por las compañías farmacéuticasen su mayoría, son usualmente determinadas apartir de:Profesor Auxiliar, Departamento de Anestesiología, Escuela deMedicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.– datos obtenidos en estudios en animales,– investigación clínica en voluntarios,– datos extrapolados desde pequeñas seriesclínicas,– información extraída de casos de toxicidadsistémica en pacientes.Sin necesidad de mayor análisis, de lainformación de la tabla surgen muchas dudas:¿De qué tipo de bloqueo hablamos?, ¿sobre quéfundamento fisiológico o farmacológico seajustan las dosis al añadir vasoconstrictores?,¿cuál es la relevancia que estas recomendacionesdan al uso de esteroisómeros puros por sobremezclas racémicas, considerando sus diferentesumbrales tóxicos?Por lo tanto, ¿qué podemos sacar en limpiode todo esto?Antes que nada, que es casi de sentido comúnel reconocer que cualquier recomendación queno considere factores tales como las diferenciasde absorción según los sitios de administración omás importante, las características de lospacientes (edad, peso, talla, patologías asociadas),son de escaso valor al momento de hacerun análisis serio.Para ir más allá, es necesario entoncespreguntarse cuáles son los mecanismosenvueltos en reacciones de toxicidad aguda poranestésicos locales (AL).El bloqueo de la conducción nerviosa porAL usados en anestesia regional implicainevitablemente que una parte de la droga

72 REVISTA CHILENA ANESTESIATABLA 1. RECOMENDACIONES OFICIALES DE DOSIS MÁXIMAS PERMITIDAS EN FINLANDIA(PHARMACA FENNICA 2004), ALEMANIA (ROTE LISTE 2004), SUECIA (FASS 2004),Y LOS ESTADOS UNIDOS (PHYSICIANS’ DESK REFERENCE 2004)Países (dosis en mg)Droga Finlandia Alemania Suecia Estados UnidosBupivacaína 175 150 150 175Bupivacaína + epi 175 150 150 225Levobupivacaína 150 150 150 150Levobupivacaína + epi — — — —Lidocaína 200 200 200 300Lidocaína + epi 500 500 500 500Ropivacaína 225 (300*) — 225 225 (300*)Ropivacaína + epi 225 225 225 (300*)*Dosis recomendada para bloqueos de plexo braquial. Modificado de (4).empleada sea absorbida desde el sitio deadministración al torrente sanguíneo. El efectoque esta porción de AL transportada por lasangre tenga sobre órganos distantes esfundamental, puesto que los límites detolerancia de éstos son los que determinan ladosis máxima de la droga a emplear.Característicamente las reacciones de toxicidadsistémica a AL son reacciones dosis-dependientes,con manifestaciones clínicas progresivas,observables a medida que ascienden sus nivelesplasmáticos. A más rápido este ascenso, más rápidala progresión de los síntomas/signos. A mayorascenso, mayor gravedad del cuadro clínico.La causa de ese ascenso puede ser:– Inyección intraarterial de AL (especialmenteen bloqueos regionales a nivel del cuello,bloqueos de plexo braquial, bloqueos deganglio estrellado). Se caracteriza por unaaparición súbita de los síntomas/signos,dado que el AL entra directamente a la circulacióncerebral en pocos segundos.– Inyección intravenosa de AL ya sea inadvertida(comúnmente en bloqueos epidurales ode nervio periférico) o advertida (anestesiasregionales endovenosas).– Absorción de AL desde el sitio de inyección,como en bloqueos epidurales, de nervio periféricoo anestesia tumescente (Ej: en procedimientosde cirugía plástica).Frente a las dos primeras situacionesdescritas (inyecciones intravasculares inadvertidas),no hay consideración respecto a dosisque valga, puesto que pueden desencadenarsereacciones de toxicidad con una masa de drogamuy por debajo de las dosis en discusión. Lascrisis de toxicidad sistémica derivadas de ellasson violentas, con un perfil temporalestrechamente relacionado a la inyección de ladroga. El uso de dosis fraccionadas, lainyección gradual y el uso de marcadores deinyección intravascular son las claves paraevitarlas.Es en el caso de la absorción masiva deanestésicos locales que, habitualmente, laaparición de los síntomas puede tardar 20 a 30minutos. Los niveles plasmáticos resultantesdependerán de la masa total de drogaadministrada, el sitio de la inyección, y el usode vasoconstrictores, es en estos casos en losque conceptos como la disposición local de ladroga, su distribución sistémica y losmecanismos de eliminación cobran realimportancia.Las concentraciones plasmáticas de los ALalcanzadas tras su inyección en anestesiaregional dependen de tres fenómenosfundamentales (Figura 1):– Absorción: Factores como la velocidad deinyección de la solución, la vascularizacióndel sitio de administración 5 , las característicasde ese tejido (grasa o músculo, porejemplo 6 ), flujos sanguíneos regionales, propiedadesfísico-químicas de la droga o laadición de vasoconstrictores 7 son algunos de

Rev. Chil. Anestesia, 36: 71-76 (Junio), 200773Concentración plasmática(ug/ml)1.61.41.210.80.60.40.2AbsorciónDistribuciónEliminación00 60 120 180 240 300 360Tiempo (min)Figura 1. Perfil temporal de los niveles arteriales de anestésico local tipo amino-amida después de un bloqueo de nervio periférico.los factores que influyen en su velocidad deabsorción, y por tanto en el ascenso de laconcentración plasmática de los AL.– Distribución: Los niveles plasmáticos caen enel tiempo como resultado de dos fenómenos:por una parte, distribución de la droga desdetejidos de alta perfusión y baja capacidad (Ej:cerebro, corazón) hacia aquellos de baja perfusióny alta capacidad (tejido adiposo); por otra,eliminación de la droga a través de metabolismoy/o excreción. En la distribución de la drogael pulmón tiene un rol fundamental,actuando como «reservorio», secuestrando unaporción de la droga y por tanto modulando laconcentración arterial inicial de ésta. La capturade droga en el territorio pulmonar dependede factores como la afinidad iónica entre el tejidopulmonar más ácido y la droga de pK amás básico 8 . Este efecto de «primer paso»,disminuye la cantidad de droga que entra encontacto con los órganos susceptibles de desencadenarsignos de toxicidad (corazón, cerebro)9 . En el plasma, el pKa de los AL máspotentes y lipofílicos hace que éstos se unan aproteínas como la α1-glicoproteína (AAG). Laconcentración de estas proteínas aumentasignificativamente en estados de stresspostquirúrgico 10 , y patologías como el cáncero la artritis reumatoídea, disminuyendo la fracciónlibre de los AL en el plasma. Es esta porciónde los AL la que es crítica en la génesis delos fenómenos de toxicidad sistémica. Lamentablemente,la capacidad de conjugación de lasproteínas plasmáticas es ampliamente superadapor el ascenso de los niveles de AL en casode sobredosis, por lo que su efecto «protector»es limitado.– Eliminación: Dado que los AL son moléculasrelativamente liposolubles, una extensareabsorción a nivel tubular limita la excreciónrenal de la droga no conjugada a 1-6%de la dosis total administrada 11 . En el casode las amino-amidas, este enlace es estableen el plasma y son metabolizadas en el hígado.En el caso de las amino-ésteres, el metabolismoplasmático es considerable, ycomienza incluso antes de la fase de distribución.Esto limita su capacidad de desarrollarreacciones de toxicidad sistémica aunusando altas dosis.De acuerdo, pero finalmente, ¿cómo esto sepuede traducir en recomendaciones para unpaciente determinado?Se debería considerar:• Edad. Al nacer, la concentración plasmáticade AAG es aproximadamente 50% de la observadaen los adultos 12 . La consiguiente

74 REVISTA CHILENA ANESTESIAmayor proporción de droga libre descrita enprematuros y neonatos 13 , asociada a la inmadurezde sus sistemas de excreción, representaríaa un potencial mayor riesgo detoxicidad, aun con dosis menores de AL. Esrecomendable entonces disminuir la dosis enaproximadamente 15% cuando se tratan reciénnacidos o prematuros 14 .En la vejez, por su parte, se han descrito cambiosfarmacocinéticos y farmacodinámicos enla disposición de los AL. El deterioro de laperfusión y del funcionamiento de los órganosdisminuye el Clearance (CL) de los AL.Cambios degenerativos propios de la edadaumentan la sensibilidad del sistema nerviosoa la acción de los AL (atrofia de las vainas demielina 15 , degeneración axonal 16 . Dado loanterior, sería recomendable reducir las dosisde AL usadas en los ancianos.• Sexo. Diferencias en los volúmenes de distribucióno del CL determinan que la vidamedia de eliminación de la lidocaína sea50% más larga en mujeres que en hombres17 . En la práctica, sin embargo, esto nose traduce en grandes cambios de dosificación,excepto en los extremos de las curvasde normalidad.• Peso. No existiría una relación entre peso,superficie corporal o masa magra y la disposiciónde los anestésicos locales en sujetoscon relaciones peso/talla normales 18 . Sinembargo, el incremento en los volúmenes dedistribución en pacientes obesos puede incrementarla vida media de eliminación dela lidocaína en 50% 19 .• Embarazo. Los cambios hormonales del embarazoaumentan la sensibilidad al bloqueonervioso producido por los AL 20 , y a sutoxicidad sistémica 21,22 . En las fases finalesde la gestación, el estado hiperdinámico asociadoa éste aumenta la absorción de los AL.Por lo tanto, es recomendable reducir las dosisde AL durante el embarazo.• Disfunción renal. Los trastornos de la funciónrenal disminuyen el CL de la Bupivacaína yRopivacaína, sin comprometer su vida mediade eliminación. Las concentracionesplasmáticas ascienden rápidamente, despuésde bloqueos de plexo braquial, probablementeasociado a los estados hiperdinámicos observadosen los pacientes urémicos, queincrementan la absorción de los AL 23 . Es recomendableentonces reducir las dosis de ALa usar en pacientes con disfunción renal en10-20%.• Disfunción hepática. La farmacocinética dela mayoría de los AL se ve afectada por ladisfunción hepática, disminuyendo el CL,pero aumentando el volumen de distribuciónde la droga, por lo que el resultado neto esque la concentración plasmática no se modifica.Sin embargo, la coexistencia de otraspatologías como renal o cardíaca hace recomendableel disminuir las dosis en estos pacientes.• Insuficiencia cardíaca. El deterioro de la perfusióntisular compromete el CL de los AL.La autorregulación de la circulación cerebraldetermina que en condiciones de bajo débito,existe un flujo preferente hacia este territorio,aumentando la proporción de droga en esteórgano, agravando la toxicidad. Este efectotiene su contraparte en la disminución de laabsorción secundaria al bajo débito cardíaco.En casos de disfunción leve o compensada,no habría razón para ajustar las dosis de AL.Es recomendable hacerlo en casos dedisfunción severa o descompensación.Puede que más de alguien a estas alturasempiece a sentirse desamparado, preguntándose¿cuáles serían entonces las dosis a usar? O mejoraún, ¿cómo definir esas dosis?Niveles plasmáticosSi asumimos una relación directa entre lossíntomas y signos de toxicidad sistémica y losniveles plasmáticos alcanzados por la droga,podríamos decir que ése es el parámetro a usar.Pero, ¿estamos hablando de niveles arteriales?,¿venosos?, ¿hay alguna diferencia?Lo cierto es que aunque los niveles arterialesserían los que mejor representarían la cantidadde droga que el órgano blanco recibe, y a su vezson más homogéneos (lo que mido en el brazo esmuy similar a lo que mediría en la circulacióncerebral). Sin embargo, en la práctica no es tanasí, y los valores arteriales asociados a convulsiones,por ejemplo, son altamente dependientes

Rev. Chil. Anestesia, 36: 71-76 (Junio), 2007de la velocidad de administración (a más rápido,menos niveles arteriales son requeridos), y muestranuna significativa histéresis (el nivel arterialasociado al inicio de la convulsión es considerablementemás alto que el correspondiente al cesede las convulsiones), principalmente por la metodologíausada en los modelos animales de dondeprovienen los datos.Los niveles venosos, en cambio, pese a tenermayor variación regional (lo que mido en elbrazo no es necesariamente lo que mido en elórgano blanco), muestran mayor independenciarespecto a la velocidad de infusión, y menorhistéresis. Por lo tanto, los niveles venosos seríanlos de mayor relevancia clínica al momentode definir una «concentración tóxica» 24 .Dicho esto, la Tabla 2 (que en ningún casopretende derivar en recomendaciones), resume amodo de ejemplo los niveles venosos alcanzadostras diferentes tipos de bloqueos de plexos y nerviosperiféricos, con distintas drogas, por la masade droga usada comúnmente, ya sea en técnicasúnicas o combinadas, como inyección única.Como referencia, y en su sentido más general,el umbral tóxico descrito para las drogas señaladassería:Lidocaína y MepivacaínaBupivacaínaLevobupivacaínaRopivacaína5-7 µg/ml2,5 µg/ml2-4 µg/ml2-4 µg/ml75La relación existente entre estos valores y elcuadro clínico de toxicidad sistémica es altamentedependiente de factores como el sitio demuestreo, velocidad del ascenso, característicasdel paciente (edad, patologías asociadas, etc.) 25 .Un detallado análisis de estos elementos estámás allá de los objetivos de este artículo.En resumen...Más que pensar las dosis de anestésicos localesen términos absolutos, las dosis deben considerarfactores como las características del paciente,el tipo de bloqueo, y la droga empleada.No se debe olvidar que pueden producirsecuadros de toxicidad sistémica aún con dosisbajas de anestésicos locales, tras su inyecciónintravascular inadvertida. El uso de dosis deprueba, dosis fraccionadas, y la inyección lenta,son maniobras irreemplazables en la prevenciónde cuadros de toxicidad sistémica.TABLA 2. NIVELES PLASMÁTICOS VENOSOS ALCANZADOS TRAS LA ADMINISTRACIÓNDE DISTINTAS SOLUCIONES DE ANESTÉSICOS LOCALESBloqueo Droga (s) Dosis (mg) Concentración Referenciavenosa (µg/ml)Interescalénico Lidocaína 400 5,6 (26)Bupivacaína 200 1,95 (27)Ropivacaína 200 1,38 (27)Axilar Bupivacaína 225 1,5 (28)Levobupivacaína 250 1,6 (29)Ropivacaína 300 2,3 (30)Paravertebral torácico Levobupivacaína 50 0,51 (31)Ropivacaína ≈100 ≈1,7 (7)Ropivacaína + epi ≈100 ≈1,2 (7)Plexo lumbar Bupivacaína 100 1,93 (32)Bupivacaína + epi 100 1,04 (32)Ropivacaína + epi 175 0,9 (33)Femoral Ropivacaína + epi 150 0,68 (34)Plexo lumbar + ciático Bupivacaína+ epi 300 1,3 (35)Lidocaína + epi 680 3,7 (36)Ropivacaína+ epi 300 1,6 (33)Femoral + ciático Bupivacaína 200 0,9 (37)Bupivacaína + epi 400 1,6 (38)Mepivacaína 800 4,3 (39)Epi= epinefrina en la solución.

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