reglamento de la ley nÂº 29344, ley marco de aseguramiento ...

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dentro de las instituciones bajo el alcance de supervisión y regulación de laSUSALUD.Beneficiarios: Individuos bajo la cobertura de un plan de aseguramiento en salud.Acepción que se utiliza de manera indistinta para referirse a los afiliados oasegurados.Capa Simple: Conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menorcomplejidad detalladas en el ANEXO 1 del D.S. 009-97-SA. Pueden ser prestadas porel ESSALUD Salud o por las Entidades Empleadoras a través de servicios propios o deplanes contratados con una Entidad Prestadora de Salud. Para efectos de la presentenorma, se presenta una conversión y sustitución de la cobertura consideradas comoCapa Simple a las condiciones asegurables del PEAS.Capa Compleja: Al conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia ymayor complejidad que no se encuentran en el ANEXO 1 del Decreto Supremo Nº009-97-SA. Son de cargo de ESSALUD. Para efectos del presente reglamento, sepresenta una sustitución de la cobertura definida como Capa Complejadenominándose como Planes Complementarios o “en exceso a la cobertura delPEAS”.Cobertura: Protección contra pérdidas específicas por problemas de salud, extendidabajo los términos de un convenio de aseguramiento.Copago (coaseguro, costo-compartido o deducible): Los costos enfrentados ocompartidos por el afiliado (titular o beneficiarios) en la forma de una cantidad fija oproporción a ser pagada por cada atención o procedimiento.Convenio de aseguramiento: Contrato o modalidad que genera derechos yobligaciones a la IAFAS como al afiliado sea de manera directa o a través de suempleador o representante, en relación a coberturas de salud.Direcciones o Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces: Órganos delínea u desconcentrados de los Gobiernos Regionales, según sea el caso, encargadasde conducir el proceso de atención de la salud de la población en los ámbitosregionales, administrativamente dependen de los Gobiernos Regionales ytécnicamente del MINSA.Enfermedad con Alto Costo de Atención: Aquella patología que por su naturaleza,manifestación y evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que noforman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS.Enfermedades Profesionales: Todo estado patológico que ocasione incapacidadtemporal, permanente o muerte y que sobrevenga como consecuencia directa de laclase de trabajo que desempeña el trabajador.
Entidad prepagada de servicios de salud: Entidad que administra fondos deaseguramiento en salud, bajo la modalidad de pago regular o anticipado prestando losservicios ofertados en su cobertura a través de infraestructura propia o contratadacon terceros. Está sometida al ámbito de supervisión de la SUSALUD. Estadeterminación dentro del objeto social de la persona jurídica es compatible con laprestación de servicios de salud.ESSALUD: Entidad administradora del Régimen Contributivo de la Seguridad Socialen Salud, conforme a su ley de creación, Ley Nº 27056.Entidades Prestadoras de Salud: Las empresas e instituciones públicas o privadasdistintas de ESSALUD cuyo único fin es el de prestar servicios de atención para lasalud con infraestructura propia o de terceros, dentro del régimen del Seguro Socialde Salud, financiando las prestaciones mediante el crédito contra los aportes a que serefiere la Ley 26790 y otros con arreglo a ley, sujetándose a los controles de laSuperintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.Entidades Empleadoras: Las empresas e instituciones públicas o privadas queemplean trabajadores bajo relación de dependencia, las que pagan pensiones, lascooperativas de trabajadores y las empresas de servicios temporales o cualquier otrotipo de intermediación laboral.Exclusiones del Seguro Social de Salud: al conjunto de intervenciones de salud nocubiertas por el Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, administradopor ESSALUD. No necesariamente tiene coincidencia con las exclusiones del PEAS.Gasto Catastrófico en Salud: Gasto inusualmente alto destinado a atender un sucesoinfausto que altera gravemente el orden regular de la salud. Se estima que el gasto escatastrófico cuando es igual o mayor al 40% de la capacidad de pago de una personao supera el 50% del ingreso efectivo familiar mensual.Infraestructura Propia: Establecimientos de salud que se encuentren bajo controldirecto y exclusivo de una IAFAS, cualquiera que fuere el título legal bajo el cual sehubiere adquirido tales derechos.Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud: Todainstitución, pública, privada o mixta, creada o por crearse como persona jurídica,dedicada a ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados mediante la captacióny administración de fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud, deacuerdo con el artículo 7º de la Ley 29344.Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento Especializadas: Lasentidades de medicina prepagada que prestan servicios de salud especializados endeterminadas áreas de la medicina únicamente.
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