el informe

EKU-Unidad de Efectividad ComparadaInforme de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: Nº EKU I12-01Telemonitorización enpacientes coninsuficiencia cardiaca oenfermedad obstructivacrónicaRevisión Sistemática de la LiteraturaEraginkortasuna Konparatzeko Unitatea / Unidad de Efectividad ComparadaOsasun Teknologien Ebaluazioa / Evaluación de Tecnologías Sanitarias

AutoríaEsta revisión sistemática se enmarca dentro del Estudio TELBIL.Assessment of a primary care-based telemonitoring intervention for home care patients with heartfailure and chronic lung disease. The TELBIL study.http://www.biomedcentral.com/1472-6963/11/56Declaración de conflictos de intereses.Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este informe.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 3

ÍndiceRESUMEN EJECUTIVO.....................................................................................................................6LABURPEN EGITURATUA................................................................................................................8I. INTRODUCCIÓN.................................................................................................................101.1. Definición de las patologías objeto de estudio. ..............................................101.2. Definición de la telemonitorización. ................................................................. 11II. OBJETIVOS .........................................................................................................................132.1. Preguntas de investigación: ................................................................................13III.METODOLOGÍA..................................................................................................................153.1. Estrategia de búsqueda bibliográfica. ............................................................. 153.2. Criterios de inclusión y exclusión. .................................................................... 153.3. Extracción de datos. ..............................................................................................163.4. Evaluación de la calidad de los estudios. ........................................................ 17IV. RESULTADOS .....................................................................................................................194.1. Revisiones sistemáticas y meta-análisis previos. .........................................194.2. Estudios incluidos en la presente revisión sistemática ............................. 38V. DISCUSIÓN .........................................................................................................................845.1. ¿Cuáles han sido los resultados clínicos de las intervenciones detelemonitorización (diferida o a tiempo real) para el manejo de lainsuficiencia cardiaca y la EPOC en comparación con los cuidadoshabituales? ...................................................................................................................... 845.2. ¿Cuáles son los efectos de la telemonitorización sobre la utilización deservicios sanitarios en comparación con los cuidados habituales? ...............875.3. ¿Cuáles son los efectos de la telemonitorización sobre los resultados ensalud del paciente en comparación con los cuidados habituales?.................. 895.4. ¿Cuáles son los factores que determinan si una intervención detelemonitorización con pacientes con IC y EPOC es efectiva? ..........................91EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 4

VI.CONCLUSIONES.................................................................................................................926.1. Efectos de la telemonitorización y el apoyo telefónico estructuradosobre los pacientes con insuficiencia cardiaca: ................................................... 926.2. Efectos de la telemonitorización y el apoyo telefónico estructuradosobre los pacientes con EPOC: ....................................................................................93VII.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................................95VIII. ANEXOS............................................................................................................................ 104ANEXO I: Revisiones sistemáticas sobre insuficiencia cardiaca y estudiosincluidos en las mismas..............................................................................................104ANEXO II: Revisiones sistemáticas sobre EPOC y estudios incluidos en lasmismas............................................................................................................................. 110ANEXO III: Estrategias de búsqueda bibliográfica en las principales basesde datos. .......................................................................................................................... 112ANEXO IV: Cálculo del riesgo relativo para los estudios sobre insuficienciacardiaca incluidos en la presente revisión sistemática. ................................... 114ANEXO V: Cálculo del riesgo relativo para los estudios sobre EPOCincluidos en la presente revisión sistemática. ..................................................... 118EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS5

Resumen ejecutivoTítulo: Telemonitorización en pacientes con insuficiencia cardiaca o enfermedad obstructivacrónica. Revisión sistemática de la literatura.Autores: Güemes Careaga I.Introducción:La telemonitorización domiciliaria permite realizar un seguimiento a distancia del estado clínicode los pacientes mientras éstos se encuentran en su domicilio. Para ello, los datos clínicos delpaciente son enviados al profesional sanitario desde una localización remota utilizandoTecnologías de la Información y Comunicación (TIC). Este procedimiento, incluido en la llamada“telemedicina”, permite la adquisición de la información biomédica del paciente de formaautomatizada en un entorno familiar (evitando, entre otros, el efecto bata blanca), la evaluacióncasi a tiempo real de las tendencias de las variables monitorizadas (el paciente es su propiocontrol respecto a medidas previas), obliga al paciente a interaccionar con el sistema demonitorización (lo que fomenta su autocuidado), y posibilita una comunicación bidireccionalmédico-paciente con más frecuencia que en el seguimiento periódico convencional.Objetivos:Evaluar el beneficio clínico, el efecto sobre la utilización de servicios sanitarios y sobre losresultados en salud del paciente de la telemonitorización domiciliaria para el seguimiento depacientes con IC y EPOC comparado con los cuidados habituales (o el no cuidado).Metodología:Revisión sistemática de la literatura científica publicada en inglés y castellano desde 1999 hasta2010.Resultados:Efectos de la telemonitorización y el apoyo telefónico estructurado sobre los pacientescon insuficiencia cardiaca:• La telemonitorización en el hogar muestra una reducción significativa de la tasa demortalidad en los pacientes con IC frente al tratamiento habitual.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 6

• El apoyo telefónico estructurado presenta una tendencia positiva en la reducción de latasa de mortalidad en pacientes con IC en comparación con el tratamiento habitual, sibien esta diferencia no es estadísticamente significativa.• Tanto la telemonitorización como el apoyo telefónico estructurado reducen el número dehospitalizaciones por cualquier causa en comparación con el tratamiento habitual enpacientes con IC.• Tanto la telemonitorización como el apoyo telefónico estructurado tienen un efectopositivo sobre la calidad de vida en comparación con el tratamiento habitual en pacientescon IC.• Tanto la telemonitorización como el apoyo telefónico estructurado parecen tenerbeneficios en cuanto a la adherencia al tratamiento, en comparación con el tratamientohabitual en pacientes con IC.• La evidencia disponible no demuestra que estas técnicas disminuyan los días deestancia hospitalaria, las visitas a los servicios de urgencias, las visitas a las consultasde atención primaria o especializada, ni las visitas del personal sanitario a domicilio enpacientes con IC.Efectos de la telemonitorización y el apoyo telefónico estructurado sobre los pacientescon EPOC:Algunos estudios indican que la telemonitorización en el hogar presenta una mayor tasa demortalidad en pacientes con EPOC que el tratamiento habitual, aunque los datos no sonconcluyentes.• Tanto la telemonitorización como el apoyo telefónico estructurado reducen el número dehospitalizaciones por cualquier causa en comparación con el tratamiento habitual enpacientes con EPOC.• Hay escasa evidencia sobre la reducción en las visitas a urgencias en el grupo detelemonitorización en comparación con el tratamiento habitual en pacientes con EPOC,si bien, los datos apuntan en esa dirección.• El apoyo telefónico estructurado muestra una reducción en el número de vistas aurgencias en comparación con el tratamiento habitual en pacientes con EPOC.• No se disponen de pruebas suficientes que demuestren un efecto de latelemonitorización o del apoyo telefónico estructurado en el número de hospitalizaciones,en los días de estancia hospitalaria, en las visitas a urgencias, en las visitas a atenciónprimaria o especializada o en cuanto a la calidad de vida de los pacientes con EPOC.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS7

Laburpen egituratuaTitulua: Bihotz-gutxiegitasuna edo gaixotasun buxatzaile kronikoa duten pazienteaktelemonitorizatzea. Literatura sistematikoki berrikustea.Egileak: Güemes Careaga I.Sarrera:Etxeko telemonitorizazioak pazienteen egoera klinikoaren urrutirako jarraipena egiteko aukeraematen du, horiek beren etxeetan daudela. Urrutiko leku batetik bidaltzen zaizkio osasun-arlokoprofesionalari pazientearen datu klinikoak, Informazioaren eta Komunikazioaren Teknologiak(IKT) erabiliz. Prozedura hori telemedikuntza izenez ezagutzen denaren barruan kokatzen da, etapazientearen gaineko informazio biomedikoa modu automatizatuan eskuratzeko aukera ematendu pazientea familia-eremutik mugitu gabe (besteak beste, mantal zuria izeneko ondorioasaihestuz); horretaz gain, aukera ematen du ia denbora errealean monitorizatutako aldagaienjoerak balioesteko (pazienteak egiten du aurretiko neurrien kontrola), pazientea behartzen duberak eta monitorizazio-sistemak elkarri eragitera (autozainketa sustatzen da horrela) etamedikuaren eta pazientearen arteko bi norabideko komunikazioari ematen dio bidea, ohikojarraipenetan baino maiztasun handiagoarekin, gainera.Helburuak:Onura klinikoa, osasun-zerbitzuak erabiltzean izandako ondorioak eta bihotz-gutxiegitasuna etaBGBK duten pazienteen jarraipenerako etxean telemonitorizatutako pazienteek osasuneanizandako emaitzak balioestea, eta ohiko zainketenarekin alderatzea (edo zaintzarik ezarekin).Metodologia:1999tik 2010era ingelesez eta gaztelaniaz argitaratutako literatura zientifikoa sistematikokiaztertzea.Emaitzak:Bihotz-gutxiegitasuna duten pazienteen gaineko telemonitorizazioaren ondorioak etahoriei eskaintzen zaien telefono bidezko laguntza egituratuta:• Etxeko telemonitorizazioari esker, bihotz-gutxiegitasuna duten pazienteen hilkortasuntasaknabarmen egin du behera, ohiko tratamendua jasotzen dutenaren aldean.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 8

• Telefono bidezko laguntza egituratua positiboa izan da bihotz-gutxiegitasuna dutenpazienteen hilkortasun-tasak behera egiten lagundu duelako ohiko tratamenduarenaldean, baina alde hori, estatistikoki, ez da nabarmena.• Telemonitorizazioak eta telefono bidezko laguntza egituratuak erakusten dute bihotzgutxiegitasuna duten pazienteetatik ohiko tratamendua hartzen dutenak bainogutxiagotan ospitalizatzen dituztela.• Telemonitorizazioak eta telefono bidezko laguntza egituratuak bihotz-gutxiegitasunaduten pazienteen bizi kalitatearen gainean ohiko tratamenduak baino ondoriopositiboagoa dute.• Bai telemonitorizazioa bai telefono bidezko laguntza egituratua badirudi mesedegarriakdirela, ohiko tratamenduarekin alderatuz gero, bihotz-gutxiegitasuna duten pazienteentratamendu-atxikidurarako.• Eskura dagoen ebidentziak ez du frogatzen teknika horiek bihotz-gutxiegitasuna dutenpazienteen ospitaleko egonaldia gutxitzen dutenik, larrialdi-zerbitzuetarako bisitakgutxitzen dituztenik, lehen mailako arretako edo arreta espezializatutako kontsultetarakobisitak gutxitzen dituztenik, ez eta osasun-langileek paziente horien etxeetara egitendituzten bisitak gutxitzen dituztenik ere.BGBK duten pazienteen gaineko telemonitorizazioaren ondorioak eta horiei eskaintzenzaien telefono bidezko laguntza egituratuta:• Zenbait azterketak adierazten du etxeko telemonitorizazioagatik BGBK duten pazienteekhilkortasun-tasa handiagoa dutela ohiko tratamendua hartzen dutenek baino, bainadatuak ez dira eztabaidaezinak.• Telemonitorizazioari eta telefono bidezko laguntza egituratuari esker BGBK dutenpazienteetan edozein arrazoiengatik ospitalizazio gutxiago egoten da ohiko tratamenduahartzen dutenen artean baino.• Ebidentzia gutxi dago esateko BGBK duten pazienteen artean telemonitorizatutakoekohiko tratamendua hartzen dutenek baino gutxiagotan jotzen dutela larrialdietara, bainadatuek horretarako bidea ematen dute.• Telefono bidezko laguntza egituratuak erakusten du prozedura honetan sartutako BGBKduten pazienteek gutxiago jotzen dutela larrialdietara ohiko tratamendua hartzen dutenekbaino• Ez dago froga nahikorik egiaztatzeko telemonitorizazioak edo telefono bidezko laguntzaegituratuak ospitalizazio-kopurua gutxitzen duenik, ez eta ospitalizazio-egunak,larrialdietako bisitak, lehen mailako arretako edo arreta espezializatutako bisitakgutxitzen dituenik edo BGBK duten pazienteen bizi kalitatea hobetzen duenik ere.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS9

I. Introducción1.1. Definición de las patologías objeto de estudio.Insuficiencia cardiaca.La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome complejo y debilitante caracterizado poruna incapacidad del corazón para expulsar la suficiente cantidad de sangre necesariapara los requerimientos del metabolismo de los distintos órganos. Generalmente, estaalteración se produce como consecuencia de un fallo en la contracción del músculocardiaco. Los síntomas típicos asociados a la IC que aparecen con mayor frecuenciason la fatiga, pérdida de apetito y sensación de falta de aire. Asimismo, se produce unaimportante retención de agua y sodio, lo cual se traduce en una disminución delvolumen de orina y la aparición de edemas. Datos epidemiológicos recientes indicanque la IC sigue aumentando, lo cual constituye un importante problema para la saludpública. Así, se observa que la prevalencia de esta enfermedad aumenta con elenvejecimiento de las poblaciones a nivel internacional, lo cual genera una importantesobrecarga a los sistemas sanitarios y dificulta el mantenimiento de la calidad de loscuidados. En este contexto, el empleo de las nuevas tecnologías de la información ycomunicación (TIC) permite la monitorización de estos pacientes crónicos desde sudomicilio y podría aportar una solución para cubrir las crecientes necesidades de lossistemas sanitarios, mediante el diseño de nuevos procesos que mejoren la calidad devida de estos pacientes y reduzcan la carga asistencial. Mediante el cambio derecursos de un modelo basado en el manejo de las desestabilizaciones (hospitalizaciónde pacientes) a un modelo basado en el mantenimiento de la salud (mediante apoyotelefónico estructurado o telemonitorización en el hogar), se puede mantener y mejorarla calidad de los cuidados de las personas afectas de IC (1).La disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática, se asocia con una elevadatasa de mortalidad y puede constituir el paso previo a una IC crónica (2). En la mayoríade los casos, la IC diastólica y sistólica no debe considerarse como entidadesfisiopatológicas separadas, pues pese a que la IC se asocia a la disfunción ventricularizquierda sistólica, también es muy común la disfunción diastólica en reposo. La ICdiastólica se suele diagnosticar cuando los síntomas y signos de la IC ocurren enpresencia de una FEVI conservada (fracción de eyección normal) en reposo. Ladisfunción diastólica predominante es relativamente poco frecuente en pacientesjóvenes, mientras que su importancia aumenta en los ancianos. La FEVI conservadaEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS10

es más común en las mujeres, en las que la hipertensión sistólica y la hipertrofiamiocárdica con fibrosis contribuyen a la disfunción cardiaca (3).Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible alflujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala generada principalmentecomo consecuencia de la exposición al humo del tabaco. Aproximadamente una cuartaparte de las personas fumadoras desarrolla EPOC (4). Según recientesinvestigaciones, la aparición de enfisema precoz en fumadores está asociado al déficithomozigoto de alfa-1-antitripsina. Asimismo, la exposición continuada a productos de lacombustión de biomasa en ambientes cerrados también se ha asociado a EPOC. LaEPOC es una enfermedad prevenible, tratable y con repercusión sistémica. Debediferenciarse de otras enfermedades que también cursan con disminución crónica delflujo aéreo pero que tienen una causa específica: obstrucción de la vía aérea superior;fibrosis quística; bronquiectasias; bronquiolitis obliterante; asma bronquial.La EPOC constituye una de las enfermedades más comunes de los pulmones quecausa dificultad para respirar. Hay dos formas principales de EPOC: Bronquitis crónica,definida por una tos prolongada con moco. Y enfisema, definida por la destrucción delos pulmones con el tiempo.La mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de ambas afecciones.1.2. Definición de la telemonitorización.La telemonitorización domiciliaria supone la prestación de servicios sanitarios adistancia o monitorización que ocurre entre el profesional de la salud y el pacientecuando éste último se encuentra en su domicilio. Los datos clínicos del paciente sonenviados al profesional sanitario desde una localización remota. La telemonitorizacióndomiciliaria puede también definirse como el empleo de las TIC para proveer cuidadossanitarios en el domicilio del paciente y monitorizar su estado de salud desde ladistancia. Los servicios de telemonitorización pueden clasificarse como diferidos(Store-and-Forward) o a tiempo real (Real-Time). La telemonitorización diferida serefiere al almacenamiento y posterior envío de los datos clínicos del paciente alprofesional sanitario situado en otro lugar, a través del e-mail, Internet u otras formasde transmisión, para que el profesional los revise cuando lo desee. Latelemonitorización a tiempo real se refiere al empleo de las TIC que permite lacomunicación a tiempo real entre el paciente y el profesional sanitario. Dentro de estaúltima modalidad se incluyen las audioconferencias y las videoconferencias.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS11

Es importante distinguir las intervenciones de telemonitorización frente a lasintervenciones de apoyo telefónico estructurado y el tratamiento habitual:El apoyo telefónico estructurado se define como la monitorización y /o manejo del autocuidadoque se lleva a cabo utilizando tecnología telefónica simple (es decir, cuandolos datos han sido recopilados y almacenados mediante un ordenador).La telemonitorización se da si hay una transmisión digital/de bandaancha/satélite/conexión inalámbrica o bluetooth. Estas intervenciones han de serestructuradas a diferencia de ofrecer seguimiento telefónico a demanda del paciente oel profesional. Han de iniciarse por un profesional de la salud (medico, enfermera,trabajador social, o farmacéutico) y se han de ofrecer a personas con patologíascrónicas que viven en la comunidad. Las intervenciones de telemonitorización han deestar centradas en el paciente, y planificadas para solucionar sus inquietudes yproblemas.Por último, el tratamiento habitual consiste en el cuidado estándar al alta sinintensificación de la atención en clínicas de cardiología /neumología o programas demanejo clínico de IC/EPOC o visitas a domicilio.Ventajas y desventajas de este tipo de intervención frente a lasintervenciones tradicionales.La telemedicina permite la adquisición de la información biomédica del paciente deforma automatizada, en un entorno familiar (evitando, entre otros, el efecto batablanca), la evaluación casi a tiempo real de las tendencias de las variablesmonitorizadas (el paciente es su propio control respecto a medidas previas), obliga alpaciente a interaccionar con el sistema de monitorización (lo que fomenta suautocuidado), y posibilita una comunicación bidireccional médico-paciente con másfrecuencia que en el seguimiento periódico convencional. La telemonitorización depacientes crónicos supone un reto para nuestro Sistema Sanitario. Las principalescuestiones que presenta este tipo de intervención son:• Mantener la calidad de vida y el estado de salud del paciente.• Evitar desplazamientos innecesarios a los servicios de urgencia.• Reducir el número de hospitalizaciones.• Reducir los costes.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS12

II. ObjetivosEl objetivo de esta revisión sistemática es evaluar el beneficio clínico, el efecto sobre lautilización de servicios sanitarios y sobre los resultados en salud del paciente de latelemonitorización domiciliaria para el seguimiento de pacientes con IC y EPOCcomparado con los cuidados habituales (o el no cuidado).2.1. Preguntas de investigación:1) ¿Cuáles han sido los resultados clínicos de las intervenciones de telemonitorización(diferida o a tiempo real) para el manejo de la insuficiencia cardiaca y la EPOC encomparación con los cuidados habituales?• Detección precoz de descompensaciones o reagudizaciones derivadas de laenfermedad. Lo cual permitiría a los profesionales sanitarios realizar loscambios pertinentes en el manejo/tratamiento de la enfermedad para evitarposteriores complicaciones.• Mortalidad2) ¿Cuáles son los efectos de la telemonitorización sobre la utilización de serviciossanitarios en comparación con los cuidados habituales?Entre las variables de resultado primarias de utilización de recursos sanitariosincluiremos los efectos de la telemonitorización sobre:• Las hospitalizaciones (por cualquier causa y por las patologías objeto deestudio)• La duración de la estancia hospitalaria.• Las visitas a urgencias.Entre las variables secundarias se incluirán: las visitas al especialista, las visitas amédicos de atención primaria y las visitas domiciliarias por médico o enfermería.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS13

3) ¿Cuáles son los efectos de la telemonitorización sobre los resultados en salud delpaciente en comparación con los cuidados habituales?• Calidad de vida relacionada con la salud.• Adherencia al tratamiento y recomendaciones médicas, cumplimiento con lamedicación prescrita. La transmisión diaria de datos clínicos por parte delpaciente puede tener un efecto favorable en su comportamiento respecto a susalud, promoviendo un mejor cumplimiento con las recomendaciones médicasy la medicación prescrita.• Satisfacción del paciente con la telemonitorización.4) ¿Cuáles son los factores que determinan si una intervención de telemonitorizacióncon pacientes con IC y EPOC es efectiva?Asimismo, se considerarán los siguientes aspectos en esta revisión sistemática de laliteratura científica:• Características del programa de telemonitorización. ¿En qué consistió elprograma de telemonitorización? ¿Quién se responsabilizó de la actuaciónclínica en base a la información recibida? ¿Con qué frecuencia se monitorizó alos pacientes?• Dispositivos tecnológicos empleados. Facilidad de uso y no intrusión en lasactividades cotidianas de los pacientes.• Tipo de pacientes incluidos en el programa de telemonitorización. Sedeterminará para qué tipo de pacientes es adecuada y efectiva latelemonitorización.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS14

III. Metodología3.1. Estrategia de búsqueda bibliográfica.3.1.1. Bases de datos.Se llevaron a cabo búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE; base dedatos del CRD (Centre for Reviews and Dissemination) de la Universidad de York;Biblioteca Cochrane Plus; OVID [Embase; PsycInfo; Pascal; Analytical Abstracts; EBMRviews; AMED (Allied and Complementary Medicine)]; y HTAI vortal.3.1.2. Palabras clave para la búsqueda.IntervenciónTelehealth OR tele-health OR telecare OR tele-care OR telemedi* OR tele-medi* ORtelemonitor* OR tele-monitor* OR teleconsult* OR tele-consult* OR telerehab* OR telerehab*OR telemanagement OR tele-management OR telematic OR tele-matic ORteleservice* OR tele-service* OR teleconferenc* OR tele-conferenc* OR e-health ORehealth OR telecardiology OR tele-cardiology OR teleneumology OR tele-neumologyOR remote consultation.PacientesChronic obstructive pulmonary desease* OR COPD OR heart desease* OR heartfailure* OR cardiovascular desease* OR heart injur* OR chronic illness* OR chronicdesease*3.1.3. Limites.La búsqueda se limitó a los idiomas inglés y castellano y a aquellos estudiospublicados desde 1999 hasta el 2010.3.2. Criterios de inclusión y exclusión.3.2.1. Criterios de inclusión.1) Los pacientes han de ser personas diagnosticadas con IC o EPOCEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS15

2) Los estudios incluidos han de ser ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) con almenos dos ramas de tratamiento. La rama de intervención ha de ser telemonitorizacióno apoyo telefónico en comparación con tratamiento habitual o la no intervención.3) El estudio ha de incluir al menos alguna de las siguientes medidas de resultado:resultados clínicos (detección precoz; mortalidad); utilización de servicios(hospitalizaciones; duración de la estancia hospitalaria en días; visitas a urgencias;visitas a especialistas; visitas a la atención primaria; visitas domiciliarias); resultados ensalud (calidad de vida; adherencia al tratamiento; satisfacción del paciente).4) Los estudios han de estar publicados y revisados por pares, se excluyen losabstracts o resúmenes.5) Los artículos han de estar publicados en inglés o castellano, con fecha desde 1999hasta el 2010.3.2.2. Criterios de exclusión.1) Se excluyen los estudios en los que se llevaron a cabo visitas en el hogar comoparte de la intervención o aquellos en los que se ofrecieron visitas clínicas (en mayornúmero que lo considerado como tratamiento habitual) a los pacientes en el grupoexperimental o control.2) Se excluyeron los estudios en los que la población objeto de estudio fueranpersonas con enfermedades crónicas en general.3.3. Extracción de datos.Para cada estudio se extrajeron al menos las siguientes variables:• Nombre del autor principal y año de publicación.• Diseño experimental del estudio: aleatorización y cegamiento en la asignacióna las distintas ramas de tratamiento.• Número de pacientes incluidos en el estudio: número de pacientes incluidos encada rama de tratamiento y análisis por intención de tratar.• Características basales de los pacientes: datos clínicos; edad; sexo, etc.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS16

• Características de las intervenciones del grupo experimental: responsables delprograma; frecuencia de las intervenciones; dispositivos tecnológicosempleados; facilidad de uso, etc.• Características del grupo control.• Medidas de resultado incluidas en el estudio.• Principales resultados cuantitativos obtenidos.• Conclusiones extraídas por los autores del estudio.• Calidad del estudio.3.4. Evaluación de la calidad de los estudios.Para la evaluación de la calidad de las revisiones sistemáticas se empleó el SoftwareFLC (Fichas de Lectura Crítica) desarrollado por el servicio Vasco de Evaluación deTecnologías Sanitarias (Osteba). Se trata de un instrumento diseñado para trabajar lalectura crítica de distintos tipos de publicaciones, que permite valorar la calidad de lainformación clasificándola como: alta, media o baja. Este instrumento ha pasado unproceso de revisión externa y validación, de modo que el rigor científico de laherramienta queda asegurado (5).Los parámetros tenidos en cuenta para valorar la calidad de las revisiones sistemáticasfueron los siguientes:1) Pregunta de investigación: supone la definición clara de la población objeto deestudio, la(s) intervención(es) objeto de estudio, la intervención con la que se comparay las medidas de resultado.2) Método: a) definición clara de los criterios de inclusión y exclusión de estudios; b)búsqueda bibliográfica exhaustiva y rigurosa; c) evaluación apropiada de la calidad delos estudios incluidos en la revisión; d) exhaustividad, claridad y rigor en la extracciónde los datos.3) Resultados: a) claridad en la presentación de los resultados del proceso debúsqueda y selección de estudios; b) síntesis apropiada de la evidencia: análisis de lossesgos de publicación y de la heterogeneidad de los estudios; c) resultados clínicosprecisos y descripción de la magnitud del efecto.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS17

4) Conclusiones: se tendrá en cuenta si las conclusiones obtenidas en la revisión sonapropiadas y útiles y si estas se basan en los resultados obtenidos.A cada uno de estos criterios se le dará uno de los siguientes valores: bien; regular;mal y no aplicable. A la hora de tomar una decisión final sobre la calidad de la revisiónsistemática, valorándola como Baja, Media o Alta, se tendrá en cuenta el algoritmo quese presenta a continuación:Método BIEN Método REGULAR Método MALResto Criterios BIEN Calidad ALTA Calidad MEDIA Calidad BAJAResto Criterios REGULAR Calidad MEDIA Calidad MEDIA Calidad BAJAResto Criterios MAL Calidad BAJA Calidad BAJA Calidad BAJAPara la evaluación de la calidad de los ECAs se ha empleado la escala de JADAD (6)1. ¿El estudio se describía como aleatorizado?2. ¿El estudio se describía como doble ciego?3. ¿Había una descripción de pérdidas y abandonos?+ 1 punto por cada “si”+ 0 puntos por cada “no”+ 1 ptopor cada“SI”- 1 ptopor cada“NO”La aleatorización/elcegamiento es adecuadoLa aleatorización/elcegamiento esinadecuadoRango de puntuación: 0-5Calidad baja < 3Figura 1. Evaluación de la calidad de los estudiosEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS18

IV. ResultadosA continuación se presentan los resultados obtenidos a partir de la búsquedabibliográfica. En primer lugar se muestra el diagrama de flujo en la elección de estudiossusceptibles de exclusión. A continuación se analizan los principales resultadosseparados por patologías. En primer lugar la insuficiencia cardiaca (IC) y en segundolugar la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). En ambos casos,comenzamos analizando las revisiones sistemáticas previas e informes, a continuaciónpasamos al análisis de los ECAs sobre telemonitorización en el hogar.BÚSQUEDAPubmed: 1052Cochrane Plus: 69Embase: 347CRD: 32HTAI VORTALARTÍCULOSSUSCEPTIBLES DEINCLUSIÓN: 95Estudiosexcluidos49Estudiosincluidos46IC36EPOC10RS12ECA24RS3ECA7Figura 2: Diagrama de flujo de la revisión bibliográfica:4.1. Revisiones sistemáticas y meta-análisis previos.4.1.1. Insuficiencia cardiaca.Se han hallado un total de 12 revisiones sistemáticas (1;7-17) que evalúan distintasformas de tele-salud en el hogar para pacientes con fallo cardiaco. La calidad de lasrevisiones es muy variable, las revisiones valoradas con una calidad alta son seisEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 19

(1;7;9;11;13;15); las de calidad media dos (8;12) y las de calidad baja cuatro(10;14;16;17). En seis de las revisiones encontradas han llevado a cabo meta-análisisde datos (1;7;8;11;13;15). Cabe destacar que cinco de las revisiones (8;9;12;14;15) basansus resultados únicamente en ECAs, mientras que las revisiones restantes apoyan susconclusiones en los resultados de estudios con otros diseños experimentales, comoestudios pre-post. De estas últimas, ocho de ellas evalúan la monitorización basada enel uso del teléfono, mientras que cuatro (7;12;16;17) excluyen aquellos estudios queemplean la monitorización basada en el teléfono.Tabla 1: Revisiones sistemáticas de telemonitorización en pacientes con IC.AUTORES AÑO(Ref. bibliográfica)Polisena 2010 (7)CONCLUSIONESLa evidencia sugiere que la telemonitorización en el hogarpuede ofrecer mejores resultados clínicos para pacientes conIC crónica en comparación con el tratamiento habitual. Entrelos beneficios encontrados, se hallo una reducción en lastasas+ de hospitalización. También se observó unareducción en el número de visitas a urgencias y en los díasde estancia en el hospital. Se asoció, además, con unareducción en las tasa de mortalidad, pero con un incrementoen las tasas de visitas en atención primaria, visitas alespecialista y visitas domiciliarias. La calidad de vida y lasatisfacción de los pacientes se midieron con una variedadde instrumentos, y los resultados de los estudios indicaronprincipalmente que las intervenciones de e-salud eranfavorables en comparación con el tratamiento habitual.Según los propios autores hay que tomar estos datos concautela, pues el número de pacientes para algunas de lasvariables de resultado era pequeño. Además existeheterogeneidad debido a las características basales de lospacientes (como por ejemplo, los años de enfermedad), asícomo en base a la calidad de los estudios (se hancomparado ECAs y estudios observacionales). Otra de lasfuentes de variabilidad fue el tiempo de seguimiento y lavariabilidad de las intervenciones en el grupo experimental yel grupo control.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS20

Inglis 2010 (1)La telemonitorización y el apoyo telefónico estructurado parael manejo diario de pacientes con IC crónica sonbeneficiosas y han de jugar un rol significativo en el cuidadoestándar de los pacientes en el mundo desarrollado. Deestos hallazgos se deduce que pueden obtenerse beneficiosaditivos o sinérgicos del apoyo telefónico estructurado o latelemonitorización como parte de los programas de manejode la IC, tanto clínicos como los basados en el hogar.Respecto a las recomendaciones para la investigación futura,teniendo en cuenta el peso de la evidencia de los ensayosclínicos encontrados, no se recomienda el desarrollo de másensayos controlados de apoyo telefónico estructurado otelemonitorización no invasiva en comparación con lostratamientos habituales (cardiólogos y médicos de atenciónprimaria).Schmidt 2010 (8)Revisión narrativaLos datos sugieren que la telemonitorización es efectiva, sinembargo, no se ha podido demostrar la superioridad de unosmodelos de cuidado frente a otros (por ejemplomonitorización de signos vitales versus monitorizacióntelefónica estructurada). Los componentes individuales de latelemonitorización en el hogar aún no han sido evaluados porseparado para comparar sus efectos individuales.AETS-ISCIII 2009 (9)La evidencia científica sobre la efectividad del uso de las TICen la gestión de la IC crónica es insuficiente, no pudiéndosediscernir que la bondad de los resultados se deba al uso dela tecnología o a los programas de gestión de casosasociados a ellas. Los estudios incluidos en esta revisiónmuestran una tendencia a mejorar la mortalidad, el uso derecursos y la adherencia al tratamiento, sin llegar en muchoscasos a la significación estadística.El modelo asistencial que ofrece mejores resultados es unmodelo multidisciplinar cuyo eje central es el paciente. Elproceso asistencial propuesto integra niveles asistenciales ypropone una organización de la atención primaria yEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS21

especializada, atención domiciliaria y hospitalización. Las TICy la estructura propuesta debería mejorar e integrar elsoporte a la dependencia en estos pacientes.Maric 2009 (10)Revisión narrativaLa presente revisión identifica un amplio número de estudiosde telemonitorización en IC, muchos de los cuales handemostrado al menos algún beneficio y en muchos casos laintegración de dichas modalidades de intervención en elcuidado rutinario. La inconsistencia de la evidencia entre losestudios hace difícil ofrecer una conclusión definitiva.Klersy 2009 (11)Los resultados de este meta-análisis apoyan el beneficio dela monitorización remota de pacientes en las tasas demortalidad y hospitalización. Este beneficio se observó tantoen los ECAs como en los estudios de cohortes. Estos análisisofrecen apoyo a las recientes recomendaciones de lassociedades científicas europea y americana. Quedan aúnpendientes de evaluar el coste efectividad a medio y largoplazo de la monitorización remota de pacientes.Dang 2009 (12)Revisión narrativaLos datos disponibles sugieren que la telemonitorización esuna estrategia prometedora. Sin embargo, los resultados noson fuertes y consistentes con respecto al impacto en lacalidad y los costes. Los datos son escasos en relación a laefectividad, si bien se sugiere que esta población puedebeneficiarse de la telemonitorización.CADTH 2008 (13)La telemonitorización en el hogar y el apoyo telefónicomostraron una reducción en las tasa de re-hospitalizaciones,visitas a urgencias y días de estancia hospitalaria por todaslas causas o por eventos relacionados con el fallo cardíaco.La telemonitorización en el hogar mostró una reducción en lamortalidad. El apoyo telefónico no demostró diferencias encomparación con el tratamiento habitual.La telemonitorización en el hogar y el apoyo telefónicoEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS22

mostraron un incremento en el número de visitas a atenciónprimaria, a la atención especializada y visitas domiciliarias.La calidad de vida relacionada con la salud y la satisfacciónde los pacientes en el grupo de tele-salud en el hogar eracomparable o mejor que para los pacientes con tratamientohabitual.Chaudhry 2007 (14)Revisión narrativaLa evidencia para la telemonitorización en IC es aún limitada.Basada en los datos disponibles, la telemonitorización puedeser una estrategia efectiva para el manejo de alteraciones enpacientes con alto riesgo de IC.Clark 2007 (15) Los programas para la IC crónica que incluyenmonitorización remota tienen un efecto positivo en losresultados clínicos de los pacientes.Aunque se han mostrado beneficios significativos con lamonitorización remota para los pacientes con fallo cardiacocrónico, la monitorización no es un tratamiento sino unaforma distinta de organizar el cuidado efectivo de manerasistemática. Por tanto, los programas que incluyen lamonitorización remota no han de verse como una sustitucióndel cuidado especializado. Sin embargo, la monitorizaciónremota puede ser de particular beneficio para los pacientesque tiene dificultades para acceder al cuidado especializadopor causas geográficas, por dificultades con el transporte, porenfermedad, etc.Martinez 2006 (16)Revisión narrativaLa evaluación de los artículos ha demostrado que lamonitorización en el hogar de pacientes con IC es viable: 1)parece ser efectivo a nivel técnico seguir a los pacientesremotamente; 2) parece ser fácil de usar y es ampliamenteaceptado por los pacientes y los profesionales de la salud; 3)parece ser económicamente viable.Además la telemonitorización ha demostrado un impactoEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS23

positivo en: 1) el proceso clínico, apoyado por una mejorasignificativa del seguimiento de los pacientes mediante elajuste del tratamiento, la dieta o la conducta, así como lareadmisión al hospital y la reducción de las visitas aurgencias; 2) la salud de los pacientes, se apoya en unamejora significativa de la calidad de vida, y en unadisminución de la mortalidad; 3) reducción de costesresultantes del uso de los recursos sanitarios.Louis 2003 (17)Revisión narrativaLa telemonitorización puede tener un rol importante comoparte de una estrategia para ofrecer un cuidado de saludefectivo para pacientes con IC. Son necesarios estudiosmulticéntricos y controlados para evaluar los beneficios y elcoste-efectividad de estas intervenciones.Polisena 2010 (7)• Tipo de revisión: revisión sistemática de la literatura y meta-análisis.• Criterios de inclusión: pacientes adultos y población pediátrica con IC crónica ycon telemonitorizacion en el domicilio como intervención, comparado con eltratamiento habitual. El tipo de medidas de resultado fueron la mortalidad,calidad de vida y los recursos de cuidado (hospitalizaciones, número de días dehospitalización, visitas a urgencias, visitas a la atención primaria o especialistasy visitas a domicilio). Se incluyeron tanto estudios aleatorizados comoobservacionales. Los estudios sin comparación, o con poblaciones conpatologías distintas a la IC crónica o con apoyo telefónico como intervenciónfueron excluidos.• Número de estudios y pacientes incluidos: se incluyeron un total de 21estudios, de los cuales 11 eran ECAs y los 10 restantes eran estudios decohortes prospectivos o estudios pre-post.• Resultados: cinco ECAs y un estudio observacional ofrecían datos para elmeta-análisis, el numero ponderado de todas las causas de muerte, sugiere quelos pacientes en el programa de telemonitorización en el hogar tienen un menorriego de muerte en comparación con el tratamiento habitual (RR 0,64; IC 95%:0,48-0,85). Seis ECAs y 5 estudios observacionales valoraron el numero deEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS24

hospitalizaciones, la heterogeneidad en todos los estudios y entre los ECAs erasubstancial (I 2 50%), de manera que el meta-análisis era inapropiado. Seisestudios informaron de un menor número de hospitalizaciones por paciente en elgrupo de telemonitorización en el hogar en comparación con el tratamientohabitual. Del mismo modo, los estudios que valoraron las visitas a urgenciaseran heterogéneos para el meta-análisis, si bien 7 estudios encontraron unareducción en la media de visitas a urgencias por parte de los pacientes en elprograma de telemonitorización en el hogar. Sin embargo la telemonitorizaciónen el hogar se asoció con un incremento de las visitas en atención primaria,atención especializada y visitas domiciliarias.Inglis 2010 (1)• Tipo de revisión: revisión sistemática y meta-análisis de ECAs.• Criterios de inclusión: sólo se seleccionaron ECAs publicados y revisados quecomparasen el apoyo telefónico estructurado o la telemonitorización con eltratamiento habitual de pacientes con IC crónica. Los datos de los resúmenes nopublicados fueron incluidos en los análisis de sensibilidad. La intervención detratamiento habitual no podía incluir visitas a domicilio o más tiempo deseguimiento del habitual (entre cuatro y seis semanas).• Número de estudios y pacientes incluidos: se incluyeron 25 estudios y 5abstracts. De los 25 estudios, 16 evaluaban el apoyo telefónico estructurado(5.613 pacientes), 11 evaluaban la telemonitorización (2.710 participantes), ydos valoraban ambas intervenciones.• Resultados: la telemonitorización redujo la mortalidad (RR 0,66, IC 95%: 0,54-0,81, p < 0.0001) con el apoyo telefónico estructurado se demostró un efectopositivo no significativo (RR 0,88, IC 95%: 0,76-1,01, p = 0,08). Tanto el apoyotelefónico estructurado (RR 0,77, IC 95%: 0,68-0,87, p < 0,0001) como latelemonitorización (RR 0,79, IC 95%: 0,67-0,94, p = 0,008) redujeron lashospitalizaciones relacionadas con la IC. Para ambas intervenciones, en variosestudios se refiere un aumento de la calidad de vida y una reducción de costesen salud, además las intervenciones fueron aceptables para los pacientes.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS25

Schmidt 2010 (8)• Tipo de revisión: revisión narrativa.• Criterios de inclusión: Esta revisión pretende describir la forma en que losdistintos sistemas de telemonitorización han mejorado el cuidado de lospacientes hasta la fecha. Se centra en pacientes con IC crónica. A su vez, seanalizan los efectos de la telemonitorización para distintas indicaciones en elauto-manejo de los pacientes, específicamente en la toma de medicación, unimportante criterio frecuentemente empleado para valorar el éxito de losprocedimientos de telemonitorizacion en relación al cumplimiento del paciente.Dado que la mayoría de los procedimientos de telemonitorización soncomplementarios, no es suficiente demostrar su equivalencia a los modosexistentes de cuidado, sino que se deben añadir valores terapéuticos. Para ello,se han investigado una selección de ECAs en estos dos campos. Se incluyeronlos meta-análisis de estudios aleatorizados, informes de evidencia y revisionesdescriptivas.• Número de estudios y pacientes incluidos: la presente revisión narrativa tieneen cuenta un total de 7 revisiones sistemáticas de las cuales 3 son analíticas yotras 4 descriptivas, además incluye un total de 11 ECAs.• Resultados: La mayoría de los ECAs en pacientes con IC han empleadoexclusivamente la monitorización estructurada con teléfono, con los síntomasregistrados en los intervalos definidos tras el alta hospitalaria. Sólo un pequeñonúmero de ECAs ha investigado el valor de la monitorización de los signosvitales como la tasa cardiaca, el peso, o la presión sanguínea. El estudio deCleland en 2005 muestra una ventaja de la telemonitorización sobre el manejoconvencional con respecto a la mortalidad general y las tasas de rehospitalización.No se observaron diferencias entre la monitorización a través delteléfono y la monitorización de signos vitales.AETS-ISCIII 2009 (9)• Tipo de revisión: revisión sistemática de la literatura.• Criterios de inclusión: ECAs con N≥ 10 pacientes por grupo de estudio, queestudiaran cualquier intervención en la que se apliquen las TIC para el control dela IC crónica. Pacientes con IC crónica avanzada definida bajo criterios explícitosy/o por sus médicos y valorada según criterios de gravedad o parámetrosEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS26

específicos de función cardiaca (fracción de eyección < 40%, Grados ≥ de laNYHA (New York Heat Association), ingresos recientes no programados, etc.).Intervenciones estructuradas de gestión de la IC crónica orientadas a mejorar laeducación de los pacientes y el seguimiento de los mismos por el personalsanitario. Utilización de sistemas de telemedicina (TM) (sistemas web,transmisión de datos electrónicamente a un servidor central). Software de usodomiciliario. Uso de sistemas de videoconferencia y teleconsultas entrepacientes y profesionales sanitarios y soporte con Teléfono (ST). Las medidasde resultado, deben incluir información objetiva sobre al menos una de lassiguientes variables: mortalidad, resultados clínicos, cambios de calidad de vida,uso de recursos y/o datos económicos.• Número de estudios y pacientes incluidos: Los resultados que se analizaroncorresponden a un total de 7.072 pacientes con diagnóstico de IC crónicaincluidos en 26 ensayos clínicos aleatorizados.• Resultados: a) Mortalidad: Solo tres estudios han demostrado disminuirsignificativamente la mortalidad. Cleland y colaboradores (24) demostraron unadisminución significativa de la mortalidad a los 15 meses de seguimiento deambos grupos de intervención con respecto al grupo control, pero no entre losdos grupos de intervención (TM y ST). Galbreath y colaboradores (29)demostraron que los pacientes seguidos con ST presentaban una reducción dela mortalidad estadísticamente significativa (p

estudios, a la medicación. d) Utilización de recursos: los resultados obtenidos enla presente revisión hacen pensar que una intervención multidisciplinar puedeofrecer una reducción en los reingresos, tanto por todas las causas, como enaquellas relacionados directamente por la IC crónica, siendo estos datosconcordantes con revisiones sistemáticas previas.Maric 2009 (10)• Tipo de revisión: revisión narrativa.• Criterios de inclusión: para ser incluidos en esta revisión los artículos debíanestar escritos en ingles y evaluar la utilización de un dispositivo o tecnología enla asistencia para la auto-monitorización de pacientes con IC. Específicamente laauto-monitorización se definía como la monitorización de signos/síntomas y/oimportancia a lo largo del tiempo.• Número de estudios y pacientes incluidos: los 56 artículos incluidos seagruparon de acuerdo al tipo de intervención: dispositivos de telemonitorización;video-consulta; teclados de teléfono; páginas Web y combinación de estasmodalidades.• Resultados: a) Modalidades de telemonitorización basadas en dispositivos:estos dispositivos consistían en equipamiento electrónico en el que el pacienteincluía sus signos/síntomas y/o la importancia de estos y cualquier otra variablenecesaria como la presión sanguínea o la tasa cardiaca. Los datos de losdispositivos se transferían vía línea telefónica a una estación de monitorización yse comenzaba con un seguimiento en caso necesario por parte de losprofesionales sanitarios. Varios estudios informaron de una disminuciónsignificativa de las hospitalizaciones y un aumento de la calidad de vida,mientras que otros no hallaron diferencias significativas en estas medidas. b)Modalidades de telemonitorización basadas en teclados de teléfono: lospacientes introducían sus datos utilizando un teléfono (móvil o fijo) y los datoseran monitorizados por el personal sanitario. Tan sólo un estudio informó de ladisminución de re-hospitalizaciones. c) Estudios basados en la videoconsulta:los pacientes incluían diariamente los datos, que se transmitían al personal deenfermería. Además del envío de datos, los pacientes tenía videoconsultas conlas enfermeras según el protocolo. No se hallaron cambios significativos en estegrupo. d) Modalidades de telemonitorización basadas en páginas Web: losresultados no son concluyentes, pues hay variabilidad entre los mismos.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS28

Klersy 2009 (11)• Tipo de revisión: revisión sistemática de la literatura y meta-análisis.• Criterios de inclusión: se incluyeron ECAs y estudios observacionales quecomparaban la monitorización remota de pacientes en comparación con eltratamiento habitual en pacientes con IC crónica. Los estudios debían incluir almenos las siguientes medidas de resultado: muerte por cualquier causa, primerahospitalización por cualquier causa y primera hospitalización por fallo cardiaco.• Número de estudios y pacientes incluidos: se incluyeron un total de 20 ECAsy 12 estudios de cohortes. Seis estudios de cohortes tenían un diseño entreramas y otros seis tenían un diseño pre-post dentro de cada rama. Un total de6.258 pacientes participaron en los ECAs y 2.354 en los estudios de cohortes.• Resultados: Los resultados de los ECAs: la monitorización remota de pacientesestaba asociada con un número significativamente menor de muertes (RR: 0,83,IC 95%: 0,73-0,95; p = 0,006) en comparación con el tratamiento habitual. No seobservó heterogeneidad entre estudios (p = 0,82). Se encontró un efectoprotector similar cuando se consideraron las hospitalizaciones (RR: 0,93, IC95%: 0,87-0,99; p = 0,030) que era significativamente mayor cuando seconsideraban las hospitalizaciones debidas a la IC (RR: 0,71, IC 95%: 0,64-0,80;p

• Resultados: se han analizado los resultados individuales de los estudios. Elestudio con la evidencia científica más fuerte es el meta-análisis desarrollado porClark 2007 (15). Este estudio encontró que los programas para fallo cardiacocrónico que incluían monitorización remota tienen un efecto positivo en losresultados clínicos de los pacientes. La intervención ideal no está clara, pues lasintervenciones han variado de un estudio a otro en términos de las tecnologíasempleadas, su duración, el proceso en el que se analizaba la información y elresponsable último encargado de la intervención (personal de enfermería,médicos de atención primaria, cardiólogos). Los pacientes en todos los estudiosfueron heterogéneos respecto a variables como: hospitalizaciones por IC;duración de la enfermedad o estatus socio-económico. Claramente, losparámetros clave para monitorizar son los signos vitales y los síntomas (peso,respiración, pedal edema). Otros parámetros variaban de un estudio a otro(electrocardiograma, pulso, etc.) y aún quedan sin respuesta preguntas sobrequé medidas específicas pueden mejorar los resultados del estudio y permitiruna intervención más temprana. La frecuencia de la monitorización oscilabaentre dos veces al día y una vez por semana, y parece no determinar losresultados.CADTH 2008 (13)• Tipo de revisión: revisión sistemática de la literatura y meta-análisis.• Criterios de inclusión: se tuvieron en cuenta estudios con cualquier diseñoexperimental, la población estaba constituida por pacientes con un problemacrónico: diabetes, IC y EPOC. La intervención era la tele-salud en el hogar (eluso de audio, video u otras TIC para ofrecer cuidado en el hogar y monitorizar elestado del paciente desde la distancia). La comparación debía de ser eltratamiento habitual o la no intervención. Las medidas de resultado primariasfueron el uso de recursos de salud (hospitalizaciones o readmisiones, días deestancia en el hospital, visitas a urgencias, visitas a la atención primaria oespecializada y visitas a domicilio.• Número de estudios y pacientes incluidos: en el caso de IC se incluyeron untotal de 20 ECAs y 14 estudios con otros diseños experimentales.• Resultados: a continuación se presentan los resultados del meta-análisis paralas distintas medidas de resultado, teniendo en cuenta únicamente los ECAs.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS30

Tabla 2: Resultados del meta-análisis.Número depacientes rehospitalizadospor cualquiercausaNº de estudios Intervención n/N Comparación n/N3 ECAsTMHeterogeneidadestadísticas I 2 ,valor P159/433 155/354 0, 0,38Riesgo relativo(IC 95%)0,80 (0,68 –0,95)Mortalidad porcualquier causa5 ECAsTM68⁄615 93⁄564 0, 0,800,61 (0,46 -0,83)Número depacientes rehospitalizadospor cualquiercausa8 ECAsTS662/1.577 679/1.499 21, 0,60,91 (0,83 -0,99)Número depacientes rehospitalizadospor IC5 ECAsTS232/1.089 296/1.078 0, 0,500,77 (0,66 –0,89)Todas las causasde mortalidad10 ECAsTS273⁄2.791 264⁄2.307 0, 0,740,87 (0,75 –1,02)Mortalidadrelacionada a IC2 ECAsTS14⁄273 24⁄280 NA, 0,700,60 (0,32 –1,13)Número depacientes quevisitan urgencias2 ECAsTS157/368 170/370 NA, 0,340,95 (0,82 –1,10)Chaudhry 2007 (14)• Tipo de revisión: revisión sistemática de la literatura.• Criterios de inclusión: los estudios debían emplear la telemonitorización en elhogar para pacientes adultos con fallo cardíaco y debían evaluar lashospitalizaciones o las tasas de mortalidad. También era necesario un diseñoaleatorizado.• Número de estudios y pacientes incluidos: se incluyeron un total de 9estudios.• Resultados: a) Monitorización de síntomas basada en el teléfono: los estudiosen esta categoría son recientes, de gran tamaño muestral y de alta calidad. Tresde los cinco estudios demostraron una reducción en las tasas de hospitalizaciónpor fallo cardíaco, y 2 estudios mostraron disminución en las tasas dehospitalización por cualquier causa. Pese a que todos los estudios de estacategoría se basan en la monitorización telefónica por parte de profesionales dela enfermería, el contenido, complejidad e implementación de las intervencionesEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS31

varía ampliamente. b) Monitorización automatizada de signos y síntomas: elúnico estudio en esta área no ha mostrado beneficios en las medidas deresultado primarias de hospitalizaciones. Pese a la proliferación de sistemas deapoyo basados en el hogar, la monitorización automatizada, hay relativamentepoca evidencia científica que demuestre su efectividad. c) Monitorizaciónfisiológica automatizada: el estudio en esta área ha demostrado la reducción enlas hospitalizaciones por IC e incluye análisis que sugieren que estasintervenciones con coste-efectivas. La calidad metodológica de este estudiopresenta ciertas limitaciones. d) Comparación de 2 o más métodos de telemonitorización:estos estudios demostraron que la telemonitorización erabeneficiosa en comparación con el tratamiento habitual, varias formas detelemonitorización se mostraron equivalentes cuando se compararon una frentea la otra en estos estudios.Clark 2007 (15)• Tipo de revisión: revisión sistemática y meta-análisis.• Criterios de inclusión: ECAs publicados que comparen los programas demonitorización remota con el tratamiento habitual en pacientes con IC crónica.• Número de estudios y pacientes incluidos: se han incluido un total de 14ECAs (4.264 pacientes) de monitorización remota: 4 evaluabantelemonitorización; 9 evaluaban apoyo estructurado telefónico y 1 evaluabaambos.• Resultados: los programas de monitorización remota reducen las tasas deadmisión al hospital por fallo cardiaco crónico en un 21% (IC 95%: 11% a 31%) ypor todas las causas de mortalidad en un 20% (IC 95%: 8% a 31%); de los 6estudios que evalúan la calidad de vida asociada a salud, 3 informaron debeneficios significativos con la monitorización remota. De los 4 estudios queanalizaban costes con el apoyo telefónico estructurado 3 informaron dereducción de costes y 1 no hallo efecto.Martínez 2006 (16)• Tipo de revisión: revisión narrativa.• Criterios de inclusión: Se incluyeron todo tipo de estudios que evaluasen latelemonitorización en pacientes con IC. Se excluyeron aquellos en los que no seEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS32

ealizaba la monitorización desde el domicilio del paciente o en los que solo sedescribían los aspectos técnicos de la aplicación de telemedicina.• Número de estudios y pacientes incluidos: se incluyeron un total de 42estudios, 13 estudios eran ECAs, 10 estudios no eran ECAs y 19 eran seriesclínicas no controladas.• Resultados: No se presentan los resultados, pues se trata de un análisisindividual de los estudios.Louis 2003 (17)• Tipo de revisión: revisión narrativa.• Criterios de inclusión: se excluyeron los estudios que incluían únicamentellamadas telefónicas de los cuidadores sin un equipamiento específico demonitorización en el hogar. Se excluyeron los artículos de revisión y los estudiosdonde los pacientes con IC no estaban incluidos o no se informaba sobre ellos.Sin embargo los estudios en los que sólo se telemonitorizaba a un subgrupo depacientes con fallo cardiaco se mantuvieron en los análisis.• Número de estudios y pacientes incluidos: se incluyeron 12 estudios noaleatorizados y 4 ECAs que evaluaban los efectos de la telemonitorización, enrelación a las tasas de hospitalización, readmisiones y mortalidad.• Resultados: No se presentan los resultados, pues se trata de un análisisindividual de los estudios.4.1.2. EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)Se han hallado un total de 3 revisiones sistemáticas (13;18;19) que evalúan distintasformas de tele-salud en el hogar para pacientes con EPOC. Dos de las revisionestienen una calidad alta (13;18), y la otra es de calidad baja (19). En las 2 revisiones decalidad alta se llevaron a cabo meta-análisis de datos.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS33

Tabla 3-Revisiones sistemáticas de telemonitorización en pacientes con EPOC.AUTORES AÑO(Ref bibliográfica)Polisena 2010 (18)CONCLUSIONESLos resultados de los estudios demuestran que la tele-salud enel hogar (telemonitorización y apoyo telefónico) reduce la tasade hospitalizaciones y las visitas a urgencias, mientras que losdatos en relación a los días de estancia en el hospital varíanentre estudios. Por el contrario, se observó una mayor tasa demortalidad entre los pacientes que usaban la tele-salud en elhogar, sin embargo tanto el número de estudios originalescomo el tamaño muestral eran pequeños. Pese a que lacalidad de vida y la satisfacción de los pacientes se midieroncon distintos instrumentos, los resultados entre estudios fueronconsistentes.CADATH 2008 (13)La telemonitorización en el hogar y el apoyo telefónicoreducían las tasas de re-hospitalizaciones y visitas a urgencias,mientras que los resultados respecto a los días de estanciahospitalaria variaron entre estudios.Las tasas de mortalidad fueron superiores en latelemonitorización en el hogar y en el apoyo telefónico encomparación con el tratamiento habitual.La evidencia con respecto a las visitas (de atención primaria,urgencias y domiciliaria) fue limitada.La calidad de vida relacionada con la salud de los pacientescon EPOC era comparable entre los grupos de tele-salud ytratamiento habitual.Polisena 2010 (18)• Tipo de revisión: revisión sistemática de la literatura y meta-análisis.• Criterios de inclusión: estudios con pacientes con EPOC y tele-salud en elhogar en comparación con el tratamiento habitual. Las medidas de resultado deinterés fueron la calidad de vida y el uso de recursos sanitarios (como lashospitalizaciones, días de estancia en el hospital, visitas a urgencias, visitasEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS34

externas y vistas domiciliarias). Se incluyeron ECAs y estudios observacionales.Se excluyeron los estudios sin comparación, o con poblaciones con otrasalteraciones distintas a la EPOC o con intervenciones inadecuadas (por ejemplo,intervenciones que incluían un programa de rehabilitación en el hogar sin el usode las TIC).• Número de estudios y pacientes incluidos: se incluyeron 9 estudiosoriginales, con un total de 858 pacientes. Cuatro estudios comparaban latelemonitorización con el tratamiento habitual, y 6 ECAs comparaban el apoyotelefónico con el tratamiento habitual. Un ECA comparaba la tele-asistencia parapacientes con fallo respiratorio crónico (incluyendo EPOC) con pacientes querecibían tratamiento habitual.• Resultados: Esta revisión sistemática proporciona información de los estudiosindividuales para la mayoría de las variables, a excepción de la mortalidad parala que se ofrecen datos del meta-análisis. A continuación se proporciona lainformación únicamente de los ECAs: a) Número de pacientes hospitalizados: 1ECA informó sobre una menor proporción de hospitalizaciones en los pacientesen el grupo de apoyo telefónico en comparación con el grupo de tratamientohabitual (46% versus 66%; p = 0,03). b) Visitas a urgencias: 1 ECA mostró unamenor proporción de pacientes que acudieron a urgencias en comparación conel grupo de tratamiento habitual (39/96 versus 60/95; p = 0,002). c) Días deestancia en el hospital: 2 ECAs informaron de un menor número de días deestancia en el hospital, en el grupo de apoyo telefónico en comparación con elgrupo de tratamiento habitual (7,2 SD 19,5 versus 12,5 SD 21,2; p = 0,0116) y(7,4 SD 15,6 versus 18,2 SD 24,6; p = 0,0115). El otro ECA halló un diferencialigeramente mayor de días de estancia en el hospital para el grupo de apoyotelefónico en comparación con el grupo control (19,6 versus 17,3; no se ofrecenlas medidas de variación). d) Visitas a urgencias: los 4 ECAs mostraron unmenor número de visitas a urgencias en el grupo de apoyo telefónico encomparación con el grupo de tratamiento habitual (0,36 SD 0,98 versus 0,54 SD1,12; p = 0,15); (1,58 versus 2,47); (0,45 SD 0,83 versus 1,58 SD 1,96; p=0.0001); (0,1 versus 0,4). e) Mortalidad (datos del meta-análisis) 3 ECAsofrecieron los datos siguientes, aunque la diferencia no era significativa seobservó un mayor riego de mortalidad en el grupo de apoyo telefónico (RR =1,21; IC 95%: 0,84-1,75). No había heterogeneidad entre estudios (I 2 = 0%).EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS35

Jaana 2009 (19)• Tipo de revisión: revisión narrativa.• Criterios de inclusión: se establecen una serie de criterios de exclusión: 1)estudios que examinan grupos de pacientes con patologías múltiples en los queno haya separación entre los pacientes con distintas condiciones en distintosgrupos, 2) intervenciones que incluyen la descarga de datos durante las visitasclínicas o al final del periodo de estudio, 3) estudios que únicamente incluyenllamadas telefónicas regulares de los cuidadores, sin ningún equipamiento detelemonitorización especializado, 4) intervenciones que incluyen únicamenteconsejo en el hogar o sesiones de consulta ofrecidas mediante video.• Número de estudios y pacientes incluidos: se incluyeron un total de 4estudios, de los cuales ninguno era un ECA.• Resultados: No se presentan los resultados pues se considera que los diseñosde los estudios incluidos no pueden ofrecer datos concluyentes.CADATH 2008 (13)• Tipo de revisión: revisión sistemática de la literatura y meta-análisis.• Criterios de inclusión: se tuvieron en cuenta estudios con cualquier diseñoexperimental, la población fueron pacientes con un problema crónico: diabetes;IC y EPOC. La intervención era la tele-salud en el hogar (el uso de audio, videou otras TICs para ofrecer cuidado en el hogar y monitorizar el estado delpaciente desde la distancia. La comparación debía de ser el tratamiento habitualo la no intervención. Las medidas de resultado primarias fueron el uso derecursos sanitarios (hospitalizaciones o readmisiones, días de estancia en elhospital, visitas a urgencias, visitas a la atención primaria o especializada yvisitas a domicilio).• Número de estudios y pacientes incluidos: de los 9 estudios incluidos sobreEPOC, 4 comparaban la telemonitorización con el tratamiento habitual y 5comparaban el apoyo telefónico con el tratamiento habitual. Todos los estudiosque comparaba el apoyo telefónico con el tratamiento habitual eran ECAs y 1ECA comparaba la telemonitorización con el tratamiento habitual.• Resultados: a) Número de reingresos: los 2 ECA mostraron una menor tasade reingresos en el grupo de telemonitorización (31/67 = 46.3% versus 59/90 =EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS36

65.6%) y en el de poyo telefónico (31/96 = 32.2% versus 48/95 = 50.5%) encomparación con el tratamiento habitual. b) Mortalidad: un ECA mostró mayorestasas de mortalidad en el grupo de telemonitorización frente al tratamientohabitual (14/67 = 20.9% versus 15/90 = 16.7%). Los resultados del meta-análisisen el que se incluyeron 3 ECAs mostraron un mayor riesgo de muerte en elgrupo de apoyo telefónico frente al tratamiento habitual, aunque no habíasignificación estadística (RR = 1,21; IC 95%: 0,85-1,79), no habíaheterogeneidad entre estudios (I 2 = 0%). c) Número de hospitalizaciones: Losresultados ponderados de 1 ECA y dos estudios observacionales mostraron unareducción en la tasa de hospitalizaciones en el grupo de telemonitorización encomparación con el tratamiento habitual (ratio: 0,69; IC 95%: 0,44-1,05), habíaheterogeneidad estadística entre estudios (I 2 = 49%). En todos los estudios deapoyo telefónico se informó de un menor número de hospitalizaciones. d) Díasde estancia en el hospital: 1 estudio observacional se muestra resultadosfavorables hacia el tratamiento habitual (13.5 versus 7.3) mientras otros 2estudios observacionales informan de un menor número de días de estanciahospitalaria para los paciente en el grupo de telemonitorización en el hogar. DosECAs informaron de un menor número de días de estancia en el hospital para elgrupo de apoyo telefónico frente al tratamiento habitual, el otro ECA mostró locontrario. e) Número de visitas a urgencias: 1 ECA mostró un menor númerode visitas en el grupo de telemonitorización en el hogar frente al grupo detratamiento habitual (0,36 ± 0,98 versus 0,54 ± 1,12). Los 3 estudios de apoyotelefónico también mostraron una reducción de los días de estancia hospitalariapara el grupo experimental. f) Número de visitas a la atención primaria: 1 ECAinformó sobre un menor número de visitas en el grupo de apoyo telefónico frenteal tratamiento habitual (0,48 versus 1,18). g) Número de visitas al especialista:1 ECA informó sobre un menor número de visitas en el grupo de apoyotelefónico frente al tratamiento habitual (0,25 versus 0,27). h) Número de visitasdomiciliarias: un estudio observacional informó sobre un menor número devisitas en el grupo de telemonitorización frente al tratamiento habitual (3,23 ± 2,2versus 2,3 ± 1,3) y un ECA mostró los mismos resultados en el grupo de apoyotelefónico (5,0 versus 6,0). I) Calidad de vida y satisfacción de pacientes: nose encontraron diferencias significativas entre los grupos estudiados.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS37

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesAntonicelli 2008N=96 pacientes con unaedad ≥70 años.Al alta del hospital lospacientes fueronclasificados según laseveridad de sussíntomas en tres gruposclase II (n=33), clase III(n=21) y clase IV (n=3)y, finalmente, fueronaleatorizados.Un grupo detelemonitorización en elhogar con seguimientopor un equipoespecializado.Se contactaba porteléfono con lospacientes del estudio osus familiares al menos1 vez por semana, pararecoger informaciónsobre los síntomas yadherencia altratamiento prescrito,así como presiónsanguínea, tasacardiaca, peso corporaly análisis de orina.También se requería latransmisión de unelectrocardiogramasemanal.El grupo control querecibía tratamientoestándar en visitasclínicas rutinariasprogramadas,desarrolladas por unequipo de especialistasen insuficienciacardiaca. Los sujetos enel grupo control erancontactados por teléfonomensualmente pararecoger los datosrespecto a las nuevasadmisioneshospitalarias, lascomplicacionescardiovasculares ymuertes.Acudían regularmente avisitas externas cada 4meses en la clínica deInsuficiencia Cardiaca,también se realizabanvisitas domiciliarias siasí lo requería lasituación clínica de lospacientes.Las puntuaciones a los12 meses en relación ala mortalidad y a la rehospitalizaciónpor ICera significativamentemenor en el grupo detelemonitorización encomparación con elgrupo control(Z-test =2,8, p = 0,006)Las puntuaciones decalidad de vidaevaluadas mediante elSF-36, no mostraronninguna diferencia entregrupos basalmente. Sinembargo, los pacientesaleatorizados a latelemonitorización en elhogar se caracterizaronen el seguimiento poruna percepción de saludsignificativamente mejorrespecto a la línea debase. Esta mejora erasignificativamentemayor en comparacióncon los controles (p =0.046).Los principalesresultados de este ECA,son que el grupo detelemonitorizaciónresultó en una reducciónsignificativa en la tasade mortalidad y en latasa de rehospitalizacionesencomparación con elgrupo control. Elbeneficio asociado a latelemonitorización eratan evidente que se dejover después de un año.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 39

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesBalk 2008N=214 (N=101 grupoexperimental; N=113grupo control).La edad media de lospacientes era de 66años, el 89% tenía unadisfunción sistólica en elventrículo izquierdo, y el90% estaban en elNYHA (New York HealthAssociation) clase II oIII. La media de fracciónde eyección ventricularizquierda era del 31%.Los participantes delgrupo experimentalrecibieron el sistemaMOTIVA, además desus visitas programadaal cardiólogo.El sistema incluye uncanal de TV seguro debanda ancha, queofrece materialeducativo, recordatoriosde medicación,cuestionariosrelacionados con lasalud y mensajesmotivadores para hacerfrente al régimen y estilode vida prescrito.Un subgrupo depacientes(intervención+), quehabía estado en elhospital por tratamientopara la IC en el añoanterior a suincorporación al estudio,recibió dispositivosautomatizados parahacer mediciones depresión sanguínea ypeso.El grupo control recibíael tratamiento habitual,los pacientes teníanseguimiento por partedel cardiólogo y elpersonal de enfermeríade IC.La comparación de losgrupos reveló que noexistían diferencias paralos resultados primarioso para la calidad de vidao la conducta deautocuidado. Elconocimiento sobre laIC, sin embargo,incrementósignificativamente másen el grupo deintervención (p

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesCapomolla 2004N=133 fueronclasificados en clústerssegún el riesgo de fallocardiaco y fueronaleatorizados a cuidadocomunitario habitual(N=66) y al programa demanejo desarrollado porel servicio detelemonitorización(N=67).Para enviar lainformación relacionadacon los signos vitales ylos síntomas (peso,presión sanguíneasistólica, tasa cardiaca,disnea, astenia, edema,cambios en la terapia,nitrógeno de la ureasanguínea, creatinina,sodio, potasio,bilirrubina) al equipomédico, los pacientesutilizaba el teclado de suteléfono fijo o móvil, trashaber marcado unnúmero gratuito. Cadaparámetro se introducíaen respuesta a unapregunta que hacia unavoz, y se solicitabaconfirmación para cadaítem.Al alta, los pacientesfueron derivados a sumédico de atenciónprimaria y a uncardiólogo odepartamento decardiología. Durante elproceso de seguimientolos cuidados se ofrecíandesde diversos lugares,de manera que lasnecesidades delpaciente se manejabande manera heterogénea:urgencias, admisión alhospital o acceso aconsultas externas.El cumplimiento con latelemonitorización fuedel 82% y del 81% parael grupo control. Tras10 ± 6 meses,ocurrieron 135 eventos:103 en el grupo detratamiento habitual y 32en el grupo detelemonitorización (p

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesCleland 2005 N=404Los pacientes con unaadmisión reciente porfallo cardiaco fueronasignados de maneraaleatoria al grupo detelemonitorización (TM)(N=160), grupo deapoyo telefónico deenfermería (AT) (N=163)o al grupo detratamiento habitual(TU) (N=81) en un ratiode 2:2:1.El grupo de TMconsistía en una automedicióndos veces aldía por parte delpaciente del peso, lapresión sanguínea, latasa cardiaca y el ritmocon dispositivosautomatizadosconectados al centro decardiología. El grupo deAT consistía en ungrupo de enfermerasque estaban disponiblespara los pacientes através del teléfono.Las principales medidasde resultado fueron latasa de mortalidad o losdías de hospitalización alos 240 días.Los médicos deatención primariaofrecían TU. El plan demanejo de los pacientesen este grupo, eraenviado al médico deprimaria quien seencargaba deimplementarlo. Lospacientes eranevaluados en unaclínica de investigacióncada 4 meses paravalorar su historial, lossíntomas y signos, lafunción renal y loselectrolitos del suero.El número deadmisiones y mortalidadfue similar entre lospacientes aleatorizadosa TM o AT, pero laduración media deadmisiones se redujo en6 (95% intervalo deconfianza 1 a 11) con latelemonitorización.Los pacientesasignados a TU teníanmayor mortalidad a unaño (45%) que lospacientes asignados aAT (27%) o TM (29%) (p= 0,032)Este estudio apoya quela TM o el AT puedenreducir la mortalidadsustancialmente enpacientes con IC ydisfunción sistólica delventrículo izquierdo quetienen hospitalizacionesrecurrentes.En comparación con elAT el TM reducíasustancialmente laduración de lashospitalizaciones y elnúmero de visitasexternas o domiciliarias.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 42

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesDe Busk 2004Estudio aleatorizado enel que se comparan eltratamiento habitual(TU) más el manejo deenfermería (N=228)frente a el tratamientohabitual (N=234) enpacientes que habíansido hospitalizados porIC.Además del TU lospacientes en el grupo deintervención recibieronun programa de manejode la IC, desarrolladopor los investigadores ybasado en el hogar,dirigido por un médico ypuesto en marcha porenfermería. Laintervenciónestandarizada de apoyotelefónico incluía lossiguientes aspectos:sesión educativa inicial;sesión telefónica deconsejo basal; contactostelefónicos iniciados porenfermería; manejofarmacológico;comunicación con losmédicos iniciada porenfermería. Lospacientes recibíanmateriales educativosimpresos en los que serecogían aspectos comola auto-monitorizaciónde síntomas; el pesocorporal y lasmedicaciones; uncuaderno para trabajarla dieta; un cuestionariode frecuencia de lascomidas; e instruccionessobre cómo acceder alos cuidados deemergencia en caso deempeoramiento de lossíntomas.Tras la aleatorización,todos los pacientescontinuaron recibiendoTU, que incluíainstrucciones sobre ladieta, adherencia a losmedicamentos,actividad física yrespuesta a lossíntomas cambiantes.Tras 1 año deseguimiento la mitad delos pacientes habíansido rehospitalizados almenos una vez y el 11%habían muerto. Sólo 1/3de las hospitalizacionesse debieron a fallocardiaco. La tasa de laprimerarehospitalización por ICera similar en ambosgrupos (0,85 [IC 95%:0,46-1,57]). La tasa derehospitalización porcualquier causa erasimilar en los dosgrupos de estudio (0,98[IC 95%: 0,76-1,27]).Entre los pacientes conIC de bajo riesgo, elcuidado de enfermeríano reduce de manerasignificativa lasrehospitalizaciones porfallo cardiaco o porcualquier causa. Estosprogramas pueden sermenos efectivos parapacientes con bajoriesgo frente a los dealto riesgo.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 43

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesDe Lusignan 2001BAJAHabía 20 pacientes enel estudio: 10 en elgrupo control y 10 en elde telemonitorización.El grupo de intervenciónfue provisto condispositivos paracontrolar el pulso y lapresión sanguínea,además deequipamiento devideoconsulta instaladaen el hogar.El grupo control recibióel tratamiento general yestándar. Además seles medía el pulso, lapresión sanguínea y elpeso. Fueron evaluadosdel mismo modo que elgrupo experimental.Un alto número de laspersonas propuestaspara participaraceptaron N=20/24. Elcumplimiento con lamedición del peso, elpulso y la presiónsanguínea fue altodurante el estudio. Elgrupo detelemonitorizaciónmostró un mejorcumplimiento con latoma de medicación.Las videoconsultascomenzaron conentusiasmo pero sehicieron menos útilespaulatinamente. Nohubo diferenciassignificativas en loscuestionarios de calidadde vida (GHQ) y deInsuficiencia Cardiaca(Guyatt) entre el grupode telemonitorización yel grupo control.La telemonitorización enel hogar es unaintervención aceptable.Las tasas en cuanto alcumplimiento con elautocuidado y lamedicación eran visiblestras 1 año deseguimiento. Lasvideoconsultas nomostraron un beneficiosubstancial frente alteléfono.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 44

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesDe Walt 2006 N=127 (N=65 grupocontrol; N=62 grupointervención).Se aleatorizó a lospacientes mediante unproceso de asignaciónbasado en un generadoraleatorio de números.Todos los pacientesfueron seguidos duranteun año.La intervencióncomenzaba con unasesión educativa de 1hde duración, con unfarmacéutico clínico oun educador de la saluddurante las visitasclínicas regulares. Seofrecía a losparticipantes materialeseducativos impresossencillos. El educador,el paciente y el médicode atención primariacolaboraban paraestablecer el “pesoadecuado” y la dosisdiurética basal.El coordinador delprograma realizabadespués llamadas deseguimientoprogramadas (días 3, 7,14, 21, 28, 56) ymensuales durante losmeses 3-6. Lasllamadas tenían unaduración entre 5-15minutos, se diseñaronpara reforzar la sesióneducativa y para motivaral paciente.Los pacientes en elgrupo control recibieronun panfleto educativo dela IC y continuaron conel tratamiento habitualpor parte de los médicosde atención primaria.Los únicos contactosentre el equipo deinvestigación y lospacientes en el grupocontrol se realizarondurante el reclutamientoy al recoger los datos.Los pacientes en elgrupo de intervencióntuvieron un menornúmero dehospitalizaciones omuertes (tasa cruda deincidencia (IRR) = 0,69;IC 95%: 0,4-1,2;ajustada IRR = 0,53; IC95%: 0,32-0,89). Estadiferencia fue mayorpara los pacientes conmenor nivel de estudios(IRR = 0,39; IC 95%:0,16-0,91) frente aaquellos con másestudios (IRR = 0,56; IC95%: 0,3-1,04), pero lainteracción no eraestadísticamentesignificativa. Tras 12meses de seguimientomás pacientes en elgrupo de intervencióninformaron demonitorizaciones diariasdel peso (79% vs 29%,p < 0,0001). Tras ajustarsegún las diferenciasdemográficas basales ylas diferencias detratamiento no seencontraron diferenciasen la calidad de vidarelacionada con el fallocardiaco a los 12 meses(diferencia = -2; IC 95%:-5, +9).Un programa deautomanejo del fallocardiaco diseñado parapacientes con bajo nivelde estudios redujo latasa dehospitalizaciones y elnúmero de muertes. Elanálisis de subgrupospre-especificado sugiereque los pacientes conbajo nivel de estudios sebeneficiaron de laintervención tanto comoaquellos con un nivel deestudios más alto. Eléxito de estaintervención refleja lasmetas de este programaespecífico.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 45

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesDIAL TRIAL-GESICA2005Se aleatorizaron un totalde N=760 pacientes algrupo de intervención yN=758 al grupo control.Se incluyeron pacientescon IC establediagnosticada al menos3 meses antes delestudio, y contratamientofarmacológico óptimo.Se empleo un sistemade una lista deasignación aleatoriapara realizar unaalatorizaciónestratificada por bloquessegún el cardiólogo dereferencia.Todos los pacientes delestudio fueron tratadosde acuerdo a loscriterios de sucardiólogo, con unavisita de seguimiento almenos cada tres mesesdurante el periodo delestudio.Durante laaleatorización, lospacientes asignados algrupo de intervenciónrecibieron un folletoeducativo.Las enfermerasentrenadas en elmanejo de los pacientescon IC hicieron llamadasde seguimientofrecuentes. Lasllamadas comenzarondurante los 7 primerosdías tras laaleatorización y fueronsiempre de la enfermeraal paciente. Losobjetivos de la primerallamada telefónica eranestablecer una buenarelación enfermerapaciente,comprobarnúmeros de teléfono ocontactos alternativos,establecer latemporalización de lasllamadas, y determinarel estado clínico delpaciente y el contexto.El propósito de estaintervención fue educarLos pacientes en elgrupo control recibieronseguimiento por partede su cardiólogo yrecibieron cuidadosimilar al grupo deintervención.El 99,5% de lospacientes participantesen el estudio finalizaronel periodo deseguimiento. Los 758pacientes en el grupo detratamiento habitualfueron más susceptiblesde ser admitidos porempeoramiento por fallocardíaco o de morir(235 eventos, 31%) quelos 760 pacientes querecibieron laintervención telefónica(200 eventos, 26.3%)(Reducción del riesgorelativo = 20%, IC 95%3 a 34, p = 0,026). Estebeneficio fue atribuidoprincipalmente a unareducción significativaen el número deadmisiones por fallocardiaco (reducción delriego relativo = 29%, p =0,005). La mortalidadfue similar en ambosgrupos. Al final delestudio, el grupo deintervención tenía unamejor calidad de vidaque el grupo detratamiento habitual(puntuación total en elcuestionario deMinnesota [30,6 versus35, p = 0,001]).Se ha demostrado queun programa deintervención telefónicaofrece claros beneficiosclínicos en pacientescon fallo cardíacocrónico.Esta estrategia resultóefectiva en la reducciónde las admisiones porempeoramiento de laIC. El número depacientes que requirióllamadas en 1 año paraprevenir un ingreso porempeoramiento de fallocardíaco fue de 16.Además, lashospitalizaciones porcualquier causa o pormotivoscardiovascularesdecrecieronsignificativamente y lacalidad de vida fuemejor al final del estudioen el grupo deintervención. Elbeneficio no erasignificativamentedistinto en los análisisde subgrupos, perohabía una tendencia aun efecto más favorableen los pacientes másenfermos.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 46

y monitorizar alpaciente.La intervención estababasada en 5 objetivosprioritarios: adherenciaa la dieta, adherencia altratamientofarmacológico,monitorización desíntomas(especialmenteprogresión de la disneay fatiga), control designos de retenciónhidrosalina (peso diarioy edema), y actividadfísica diaria.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 47

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesGalbreath 2004Se aleatorizaron un totalde 1.069 pacientes conIC, para evaluar elprograma telefónico(PT) de manejo de laenfermedad en unperiodo de 18 meses.Se recogieron datosbasalmente y enintervalos de 6 meses.Los pacientes fueronaleatorizados en un ratiode 2:1 entre los gruposde tratamiento y control.El programa de manejose administró demanera telefónica. Elprimer encuentro seaprovechó para recogerla historia médica, lasmedicaciones que setomaban, el historial deconsumo tabáquico, lasevaluaciones sobre ladieta y el estilo de vida.Todos los pacientesrecibieron vía e-mailmaterial educativo sobrefallo cardíaco conénfasis en el rol delpaciente en el manejodel peso diario, nivel deactividad, consumo desodio, y cumplimientocon la medicación.A los fumadores se lesofrecieron instruccionespara dejar de fumar, queincluían material escritoy refuerzo verbal. Encaso de que losencargados delprograma decidieranque un paciente estabaen situación inestable,se podía establecer unaconsulta cara a cara conla enfermera.La frecuencia inicial delas llamadas fuesemanal, con unatransición a mensualdurante el resto de laintervención. Lafrecuencia de lasNo se describe en elestudioSe obtuvieron datos deun 92% de lospacientes. Los análisismostraron que lospacientes tienen unatasa de mortalidadreducida (p = 0,037),con una tasa media desupervivencia de 76días más para lospacientes en el grupo deprograma telefónicofrente al grupo control.Los análisis desubgrupos mostraronque los pacientes en elprograma telefónicotenían resultados másbeneficiosos en lospacientes con fallocardíaco sistólico(hazard ratio 0,62; p =0,040), que fue máspronunciado en NYHA(New York HealthAssociation) clase III yIV.El total y el uso derecursos de salud,incluyendo medicación,y visitas a urgencias,procedimientos uhospitalizaciones, nodisminuyó con elprograma telefónico.Los pacientes en elgrupo telefónico tuvieronun beneficio desupervivenciasignificativamentemayor, el cual fue másnotable en los pacientescon fallo cardiacosistólico.La utilización deservicios no se redujoen el grupo de manejotelefónico, y no supusopor tanto reducción decostes.El manejo telefónico enel fallo cardíaco resultaen un aumento de laesperanza de vida, perono mejora las medidasobjetivas de lacapacidad funcional yno reduce los costes.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 48

llamadas se podíaajustar según lanecesidad o lagravedad. Tras cadallamada, se enviaba unfax con un resumen delos resultados al médicode atención primaria.La educación de lospacientes incluíainstrucciones sobre unadieta adecuada (pocagrasa, poco sodio,restricción de líquidos),cumplimiento con lamedicación, ejercicio yreacción adecuada a lossignos de inicio de unareagudización de la IC.Los pacientes recibíanun número telefónicogratuito al que podíanllamar para preguntaraspectos del manejo desu enfermedad, 24horas 7 días a lasemana.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 49

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesGattis 1999N=181 (N=90 grupo deintervención; N=91grupo control)Las característicasbasales eran similaresexcepto por la edadligeramente superior enel grupo de intervención.La media deseguimiento era de 6meses. La mortalidadpor cualquier causa ylos eventos por IC eransignificativamentemenores en el grupo deintervención encomparación con elgrupo control (4 vs 16; p= 0,005). Además lospacientes en el grupo deintervención recibieronmás inhibidores de laenzima convertidora deangiotensina (IECA). Eluso de otrosvasodilatadores, parapacientes que no toleranlos IECA también fuesuperior en el grupo deintervención.El enfoque de laintervención eraoptimizar lafarmacoterapiaempleada en fallocardiaco, evitando latoxicidad, los fármacoscontraindicados, o lasinteracciones entrefármacos.El farmacéutico clínicoofrecía seguimientotelefónico a las 2, 12 y24 semanas tras lavisita clínica inicial paraidentificar los problemascon la fármaco-terapia,para responder aproblemas relacionadoscon los fármacos y paraidentificar la ocurrenciade eventos clínicos.Si los pacientesseñalaban continuidad oempeoramiento, elfarmacéuticorecomendaba elcontacto con su médico.El grupo control recibiótratamiento habitual. Elfarmacéutico no ofrecíarecomendaciones enrelación con lafarmacoterapia y noofrecía educación depacientes en este grupo.La evaluación de lospacientes y la educaciónse ofrecían por elmédico o la enfermera.El farmacéuticocontactaba al grupocontrol por teléfono a lade 12 y 24 semanas dehaber comenzado elestudio, para identificarlos eventos clínicos.Ocurrieron 4 eventos enel grupo de intervenciónen comparación con los16 del grupo control(odds ratio [OR], 0,22;IC 95%: 0,07-0,65; p =0,005).El efecto fue mayordebido a la reducción enlas hospitalizaciones olas visitas a urgenciaspor fallo cardiaco,mientras que los efectosen la mortalidad totalfueron pequeños yestadísticamente nosignificativos.Los análisis mostraronque la intervención fuesignificativa (p = 0,02)tras ajustar por edad yotras variablespronosticas importantesincluyendo causasisquémicas y fracción deeyección.Los resultados de esteECA sugieren que losfarmacéuticos son uncomponente importantede los equiposmultidisciplinares queatienden a las personascon IC. Estos resultadosse pueden deber enparte a un seguimientomás cercano.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 50

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesGiordano 2009N=460 participantesfueron aleatorizados alprograma detelemonitorización en elhogar N=230 o alprograma de tratamientohabitual N=230.El grupo detelemonitorización en elhogar, recibió undispositivo portátil, detransferencia, porteléfono a una centraldonde una enfermeraestaba disponible parallevar a cabo consultasinteractivas.La telemonitorizaciónbasada en el hogar esuna aproximación decuidado multidisciplinarreferida a intervencionesmédicas y deenfermeríadesarrolladas porteléfono.La telemonitorizaciónsupone dos procesos:- Citas programadassemanalmente o cada15 días según lagravedad. Durante estascitas las enfermerasllevaban a cabo unaentrevista en lascondiciones clínicasgenerales de lospacientes y en eltratamiento dietético(ingesta diaria defluidos, conocimiento delpaciente de larestricción de fluidos,peso, sal e ingesta dealcohol, ingesta deanalgésicos y habitotabáquico).En el tratamientohabitual los pacientesfueron referidos a sumédico de atenciónprimaria y al cardiólogo.Durante el primer añode seguimiento N=55(24%) en el grupo detelemonitorización yN=83 (36%) en el grupocontrol han tenido almenos unahospitalización(RR=0,56; IC 95%:0,38–0,82; p=0.01). Trasajustar por factoresclínicos y característicasdemográficas, el grupode telemonitorizacióntiene un riesgosignificativamentemenor de re-admisiónen comparación con elgrupo de tratamientohabitual (HR=0,50, IC95%: 0,34–0,73;p=0,01). La intervenciónse asoció con undisminución del 36% enel número total dereadmisiones(grupo detelemonitorización: 91readmisiones; grupocontrol: 142readmisiones) y un 31%de disminución en elnúmero total deepisodios deinestabilidadhemodinámica (101 vs147 en el grupo control).La tasa de readmisionesrelacionadas con fallocardiaco fue del 19%(43 pacientes) en elLa telemedicinamantiene la promesa demejorar el acceso a loscuidados en salud y dereducir los costes; eltelemanejo en el hogarpara la IC crónica puedeser una de lasaplicaciones másimportantes.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 51

2. Citas ocasionales(teleasistencia), enpresencia de síntomas osignos de posiblesdescompensaciones.grupo detelemonitorización y32% (73 pacientes) enel grupo control(RR=0,49, IC 95%:0,31–0,76; p=0,0001).No se encontrarondiferencias significativasen la mortalidadcardiovascular entregrupos. El coste mediode las readmisioneshospitalarias erasignificativamentemenor en el grupo detelemonitorización (€843+/−1733) que en elgrupo control (€1298+/−2322), (−35%,p=0,01).EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 52

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesGoldberg 2003N= 280 (N=138 grupoexperimental; N=142grupo control).Pacienteshospitalizados con una(NYHA) clase III o IV,fracción de eyecciónventricular izquierda. Laedad media de lapoblación era de 59años ± 15 años, el 68%eran hombres.Los pacientes recibieronmonitorización con elsistema demonitorización AlerNe.El sistema incluía unaescala electrónicasituada en la casa delpaciente y un sistemaindividualizado derespuesta, la conexiónse hacía vía la líneatelefónica a una base dedatos computerizada ycontrolada porenfermeras entrenadas.Se pedía a los pacientesque se pesaran y querespondieran si/no aunas preguntasrelacionadas con el fallocardíaco dos veces aldía.Las enfermeraschequeaban los datos (7días a la semana y 365días al año) ycontactaban a lospacientes en casonecesario para verificarcualquier cambioobservado en el peso oen los síntomas, através de un protocolode intervenciónindividualizado.Los pacientes en elgrupo de tratamientoestándar tenían lainstrucción de contactarcon su médico deatención primariacuando se diera unincremento en el pesode más de una tasa preespecificadao con elempeoramiento de unaserie de síntomasvinculados con el fallocardíaco.Las visitas deseguimiento, distintas alas visitas programadasen el estudio, sedabansegún la decisión delmédico que les trataba.Los contactostelefónicos estabanpermitidos según lasdecisiones del médico ola enfermeraNo se observarondiferencias en las tasasde hospitalización. Huboun 56,2% de reducciónen la tasa de mortalidad(p = 0,003) para lospacientes aleatorizadosal grupo control.Pese a que no sehallaron diferencias enlas tasas de rehospitalizaciones,lamortalidad se redujo demanera significativapara el grupo control,sin un incremento en lautilización de servicios.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 53

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesLaramee 2003N=287 (N=141 grupoexperimental y N=146grupo control).El programa tenía 4componentesesenciales:1) Plan de alta ycoordinación decuidados; 2) educaciónindividualizada y globaldel paciente y la familia;3) 12 semanas deseguimiento telefónico yvigilancia, y 4)promoción demedicaciones óptimaspara fallo cardíacobasadas en las guías deconsenso.Mientras el pacienteestaba hospitalizado ydurante las siguientes12 semanas unasistente encargado dela coordinación decuidados facilitaba elplan de alta y obteníalas consultas necesariasde los serviciossociales, serviciosdietéticos, y de lafisioterapia y la terapiaocupacional.Los pacientes en estegrupo recibierontratamiento estándar,típico de los cuidadosterciarios de un hospital,así como todos lostratamientosconvencionalesrequeridos por elmédico que le atiende.Los tratamientoshospitalarios incluían:evaluación de losservicios sociales,consulta dietética,fisioterapia o terapiaocupacional, medicacióny educación de en ICpor las enfermeras. Losservicios de atención enel hogar, aunque nofueron denegados paraeste grupo, teníanmayor intensidad yeducacióncomplementaria para elgrupo de intervención.Las tasas de readmisióna 90 días fueron igualespara ambos grupos(37%).El total de loscostes medios dehospitalización,consultas externas yreadmisiones seredujeron en un14% y 26%,respectivamente, para elgrupo de intervención.Aunque en ambosgrupos tomaron lasmedicaciones tal y comoles fueron prescritas,igualmente bien, laadherencia al resto delplan de tratamiento fuesignificativamente mejoren el grupo deintervención.Los análisis desubgrupos mostraronuna disminuciónsignificativa en lasreadmisiones por fallocardiaco en el grupo deintervención (p=0,03).Estos resultadossugieren una mejora enla satisfacción de lospacientes y en laadherencia al plan detratamiento mientrasque al mismo tiempopromocionan el usoóptimo de la medicaciónde IC y la reducción decostes.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 54

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesMortara 2009(Pinna 2007)N=461N=160 grupo controlN=301 grupo detelemonitorización:Estrategia 1 (N=106):máquina de respuestas+ contacto telefónicocon enfermeríaEstrategia 2 (N=94):máquina de respuestas+ contacto telefónicocon enfermería+medición semanal delas constantes vitales.Estrategia 3 (N=101):máquina de respuestas+ contacto telefónicocon enfermería+medición semanal delas constantes vitales+NICRAM(monitorización noinvasivacardiorespiratoria y deactividad).Los pacientes de THtransmitían grabacionessemanales al centro decoordinación, medianteun sistema interactivode respuesta de voz, delos siguientes datos:peso, tasa cardiaca,presión arterial sistólica,disnea, astenia, edema,cambios en la terapia yresultados sanguíneos.También se daba aestos pacientes undispositivo portátil quede forma constantegrababaelectrocardiograma,respiración y actividadfísica durante las 24 hen casa.Una máquina queestaba disponible las 24horas permitía a lospacientes contactar consu hospital de referenciaen cualquier momento ydejar un mensajepidiendo ayuda oconsejo.Los pacientesaleatorizados al grupocontrol fueroninformados del estudiopero no les dieron losdetalles del sistema detelemonitorización en elhogar (TH).Tras la aleatorizaciónlos pacientes asignadosal grupo control fuerondados de alta delhospital en la formahabitual.No había un efectosignificativo de la TH enla reducción de los díasde ocupación de lascamas debido a IC, enla tasa de mortalidadpor IC o en el númerode re-hospitalizaciones.Ninguna de lasestrategias detelemonitorización fuesuperior a la otra en laidentificación depacientes con mayorriego de situaciones.Este estudio hademostrado que latelemonitorización delos signos vitales y lasseñalescardiorespiratorias eseficaz, con unsorprendentemente altocumplimiento por partede los pacientes, queera similar en los trespaíses con sistemassanitarios distintos. Latecnología era fácil deusar y era manejablepor los pacientesancianos sin necesidaddel apoyo familiar. Sinembargo,la telemonitorización nopermitió unaidentificación tempranadel deterioro clínico y noredujo lashospitalizaciones y lamortalidad.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 55

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesRainville 1999 N=38N=19 apoyo telefónicoN=19 tratamientohabitualEl apoyo telefónicoestructurado consistíaen el tratamientohabitual + una revisiónde medicamentos porun farmacéutico,educación parapacientes y manejo dela medicaciónpreviamente al alta y enlos día 3, 7, 30, 90 y alos 12 meses víatelefónica.El tratamiento habitualconsistía en lapreparación deltratamiento rutinariopara el alta, incluidoprescripciones escritas,instrucciones del médicoal alta, y una revisión dela enfermera de la dieta,los planes detratamiento ymedicación. Lasenfermeras ofrecían alos pacientes panfletosinformativos sobre lamedicación y erancontactados por unfarmacéutico a los 30días, 90 días y 12meses para determinarla readmisión.Durante el año tras elalta, 10(58.8%) de lospacientes en el grupocontrol fueronreadmitidos por fallocardíaco, encomparación con los 4(23,5%) del grupo deintervención (p < 0,05).Tanto las muertes comolas readmisionesocurrieron en 14participantes del grupocontrol (82,3%) y 5 delgrupo de intervención(29,4%) (p < 0,01).Un programacoordinado por unfarmacéutico puededisminuir de manerasignificativa lashospitalizaciones enpacientes con IC.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 56

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesRamachandran 2007 N=50 Apoyo telefónicoestructurado: lospacientes recibíaneducación sobre lamedicación y sobre elauto-manejo y manejotelefónico que consistíaen el refuerzo de lainformación y en lamodificación de losfármacos.El grupo control semanejaba como en eltratamiento habitual enla clínica de IC.Mejora en laclasificación de NYHA(p = 0,004)Mejora en el test de 6minutos andando (p

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesRiegel 2002Los pacientes fueronidentificados durante lahospitalización yasignados a recibirmeses de intervención(N=130) o tratamientohabitual (N=228) basadoen el grupo al que sumédico había sidoaleatorizado.El manejo telefónico decasos por parte de unaenfermera registrada, sellevó a cabo con unsoftware diseñado paraenfatizar aquellosfactores previamentedemostrados parapredecir lahospitalización enpersonas con IC (pobreadherencia a lamedicación y a lasrecomendaciones de ladieta y falta deconocimiento de lossignos y síntomas deempeora miento de laenfermedad). Elprograma empleabaherramientasautomatizadas paraestablecer prioridadespara la educación de lospacientes, larecopilación de datos, yla documentación.El grupo de intervenciónrecibía llamadastelefónicas en los 5 díasposteriores al alta delhospital, y en adelantesegún la frecuenciaindicada por el software,basada en los síntomasdel paciente y en susnecesidades.El tratamiento de lospacientes en el grupocontrol (N=228) noestaba estandarizado, yno había manejotelefónico de estospacientes. En teoría,estos pacientes recibíanalguna educación enrelación al manejo de laIC previamente al altadel hospital.La tasa dehospitalización por fallocardiaco fue del 45,7%menos en el grupo deintervención a los tresmeses (p=0,03) y 47,8%menor a los 6 meses(p=0,01). Los días deestancia en el hospitalpor fallo cardiaco(p=0,03) y las múltiplesreadmisiones (p=0,03)fueron menores en elgrupo d intervención alos 6 meses. Los gastoshospitalarios por fallocardiaco eran el 45,5%menores al de 6 meses.No había evidencia dereducción de costes enlas consultas externas.La satisfacción de lospacientes con loscuidados fue mayor enel grupo de intervención.La reducción en lashospitalizaciones,costes y el consumo deotros recursos,conseguida durante elestudio en el grupo demanejo telefónico a lospocos meses de unahospitalización por fallocardíaco es mayor quela conseguida conterapia farmacológica ycomparable con otrasaproximaciones demanejo.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 58

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesRiegel 2006Hispanos hospitalizadoscon fallo cardiacocrónico (N=143), fueronaleatorizados aintervención (N=59) otratamiento habitual(N=65).El manejo telefónico decasos fue estandarizadoy se empleó un softwarede de apoyo a la tomade decisiones. Laenfermera valoróaquellos factores sobrelos que previamente seha decidido que puedenpredecir lahospitalización por fallocardiaco (pobreadherencia a lamedicación y a lasrecomendaciones de ladieta) y además enseñaa los pacientesimportantes habilidadesde autocuidado(monitorización designos y síntomas queindican empeoramientoen la enfermedad). Eneste estudio, el grupo deintervención fuecontactado por teléfono,por lo general, en los 5días posteriores al alta ydespués con unafrecuencia guiada por elsoftware y por el juiciode la enfermera.El cuidado de lospacientes en el grupo detratamiento habitual noera estandarizado y nohabía un programa demanejo formal. Elestándar, implicaba quelos pacientes en estegrupo recibíaneducación sobre fallocardíaco antes del alta.Generalmente lasinstrucciones incluíanuna lista de medicación,explicaciones sobre ladieta, e informaba de laposibilidad de contactarcon el médico si ocurríaalguno de los síntomas.No se encontrarondiferencias significativasentre los grupos encuanto ahospitalizaciones, queera la principal medidade resultado(tratamiento habitual:0,49 ± 0,81 [IC 95%:0,25–0,73]; intervención:0,55 ± 1,1 [IC 95%:0,32–0,78] a los 6meses). No seencontraron diferenciassignificativas de grupoen la tasa de readmisiónde los pacientes con IC,los días de estancia enel hospital, los costos decuidado, la mortalidad olas puntuaciones endepresión.Estos resultados tienenimportantesimplicaciones por elénfasis que se ha hechoen los programas demanejo de IC. Aunqueestos programas sonefectivos en la mayoríade la población, en loshispanos, ancianos ycon baja educación,resulta necesario otrotipo de abordaje.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 59

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesSisk 2006406 adultos (45,8% erannegros adultos nohispanos;32,5% eranadultos hispanos; 46,3%eran mujeres y 36,7%tenían 65 años).En la intervenciónmanejada porenfermería, 1 de las 3enfermeras seencontraba una vez concada paciente. Duranteel counseling, laenfermera subrayaba larelación entre la ingestade sodio; los fluidos; ylos síntomas, como larespiraciónentrecortada. Lasenfermeras enviaban alos pacientes loscuestionarios de lafrecuencia de la ingestade alimentos tras cadaadministración. Lasenfermeras tambiénservían de puente entreel paciente y el clínico.Las enfermerascontactaban con losmédicos de lospacientes para discutirmedicacionesespecíficas y acordarcualquier cambio en laprescripción y en lasórdenes de examen. Uninternista monitorizabael trabajo de lasenfermeras, inicialmentesemanal y despuésquincenal, y elcardiólogo ofrecíasupervisión y acordabaencuentros con elinternista en casonecesario.Los pacientes en elgrupo de tratamientohabitual recibieron lasguías federales para elmanejo de la disfunciónsistólica pero ningunaotra intervención.A los 12 meses lospacientes en el grupo deenfermería habían tenidomenos hospitalizaciones(143 vs.180hospitalizaciones;diferencia ajustada -0.13hospitalizaciones porpersona y año [IC 95%: -0,25 a -0,001]) que lospacientes en el grupo detratamiento habitual.También tenían mejorfuncionamiento: TheShort Form-12 lapuntuación decomponentes físicos erade 39,9 vs. 36,3,respectivamente(diferencia, 3,6 [IC 95%:1,2 a 6,1]), y en lapuntuación del MinnesotaLiving with Heart FailureQuestionnaire score erade 38,6 vs. 47,3,respectivamente(diferencia, -8,8 [IC 95%:-15,3 a -2,2]). Durante 12meses, ocurrieron 22muertes en cada grupo ylos porcentajes depacientes que habíanestado hospitalizados almenos una vez erasimilar en ambos grupos(30,5% de los pacientesen manejo de enfermería)vs. 36,5% de loscontroles. (diferenciaajustada -7,1 puntosporcentuales [IC 95%: -16,9 a 2,6 puntosporcentuales]).El manejo de enfermeríapuede mejorar elfuncionamiento y reducirmodestamente lashospitalizaciones enpacientes ambulatoriosque tienen IC condisfunción sistólica.Para mantener lamejora delfuncionamiento se hacenecesario mantener encontacto conenfermería.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 60

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesSoran 2008 Un total de 315pacientes fueronaleatorizados al serviciode monitorización en elhogar N=160 o altratamiento estándarN=155.Tras valorar laelegibilidad lospacientes fueronaleatorizados con unratio de 1:1 al grupo detratamiento estándar,que suponía educacióncara a cara con elpaciente, disponibilidadde la educación para losclínicos, un esfuerzopara utilizar tratamientomédico optimo basadoen la evidencia, y unaescala digital para elhogar con manejo porparte de los médicos deatención primaria.El grupo detelemonitorización en elhogar consistía endetector síntomas ysignos de fallo cardiaco,utilizando unequipamiento detelecomunicación. Estadetección tempranapuede permitir a losparticipantes centrar susresultados clínicos enlos pacientes quenecesiten unaintervención. Lospacientes asignados ala telemonitorización,eran contactados parafijar la puesta en marchay uso del dispositivo.Los pacientes en elgrupo de tratamientoestándar recibieron unaescala digital para suuso en el hogar, debíanpesarse diariamente ygrabar los síntomas defallo cardíaco.Se ofrecía materialeseducativos a todos losparticipantes einformación sobrecuando debían solicitaratención médica enrelación alempeoramiento del fallocardiaco.La incidencia delresultado primario,mortalidad por fallocardiaco a los 6 meseso rehospitalizacionespor fallo cardiaco, noera estadísticamentediferente (28,8% versus21,2%, p = 0,15). Laincidencia de laadmisión en el hospitalpor fallo cardiaco, lashospitalizaciones porotras indicacionescardiovasculares, asícomo por cualquiercausa, fueron similaresentre los grupos.Las vistas a urgenciafueron comunes enambos grupos y elnúmero de visitas fuecomparable entre losgrupos.Este estudio demuestraque la educación y elseguimiento delpaciente es tan exitosocomo un sofisticadodispositivo demonitorización en elhogar con un programainteractivo en mujerescon IC, mayores y enhombres y que recibencuidados de un médicode atención primaria.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 61

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesTsuyuki 2004 N=276N=140N=136Fase 1: si los pacientesno estaban tomandoInhibidores de la Enzimaconvertidora deAngiotensina (IECAs), serevisaba la idoneidadpara el paciente y seinformaba al médico. Lospacientes que yatomaban IECAs sesometían a una revisiónde dosis. Todas lasmedicaciones esrevisaban y semonitorizaban de ahí enadelante.Fase 2: Programa deapoyo al paciente. Loscomponentes esencialesdel programa de apoyo alpaciente se simplificaronen 5 áreas básicas: sal;restricción de fluidos;peso; ejercicio intercaladocon periodos dedescanso; uso adecuadode fármacos; y sabercuándo llamar al médico(reconocimiento tempranode los síntomas deempeoramiento). Seofreció educación cara acara y ayuda para laadherencia al tratamiento.Además se realizaroncontactos telefónicos alas 2 y 4 semanas ymensualmente despuéshasta los 6 mesesdespués del alta.Los pacientesaleatorizados altratamiento habitualrecibieron un panfletoinformativo al alta. Elseguimiento consistió encontacto telefónicomensual durante 6meses.En la fase 1: el uso deIECAs incrementó de un58% al ingreso a 83% alalta (p =0,0001).En la fase 2: no habíadiferencia en laconsumición de IECAs,pero si una reducción enlas vistas a urgenciaspor IC (49 versus 20,p = 0,030), días dehospitalización (812versus 341, p = 0,003),y costes de cuidado($CDN 2,531 menos porpaciente) a favor delprograma de apoyo alpaciente.Los resultados de esteestudio indican que unprograma parapacientes con IC queemplea farmacólogos dehospital y enfermeras,puede resultar en unamejora en el uso deIECAs, con reduccionesen los eventos clínicos ylos costes.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 62

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesWakefield 2008 N=148N=49: tratamientohabitualN=52: videollamadaN=47: intervencióntelefónicaLos pacientes recibieroneducación al alta. Tantoen el grupo devideollamadas, como enel de intervencióntelefónica los pacientesfueron contactados tresveces en la primerasemana tras el alta, ydespués semanalmentedurante 11 semanas (14contactos en 3 meses).Los participantesrecibían una escala paraayudarles a informar desus síntomas y se le spedía que midiesen:peso, presión sanguíneay grosor de la piernapara evaluar laacumulación delíquidos. Las enfermerastambién emplearonestrategias para mejorarel cumplimiento de lospacientes con eltratamiento que se leshabía prescrito.Los pacientes en elgrupo de tratamientohabitual contactabancon su enfermera deatención primaria porteléfono en casonecesario.No había diferenciassignificativas entre los 3grupos en cuanto a lastasa de readmisión,tampoco entre grupocontrol y la combinaciónde ambasintervenciones a los 3 y6 meses. Sin embargo,a los 12 meses lacombinación deintervenciones frete acontrol erasignificativamentemenor en readmisiones(59% control versus41% intervención; oddsratio [OR] = 0,49; IC95%: 0,24.No había evidencia delefecto de la intervenciónsobre la mortalidad, faltade datos significativos.Tampoco seencontraron diferenciassignificativas en cuantoa la calidad de vida.La intervención resultóen un tiempo hasta lareadmisiónsignificativamente máslargo, pero no tuvoefecto sobre las tasa dereadmisión o lamortalidad. No hubodiferencias en los díasde hospitalización o lasvisitas a urgencias. Laspuntuaciones a 1 año encalidad de vidamejoraron para los tresgrupos de pacientes.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 63

Autor y añoDiseñoNIntervenciones grupoExperimentalIntervenciones grupoControlResultadosConclusionesWoodend 2008Es un ECA en el que losparticipantes (N=249)eran aleatorizados a laintervención de estudio(monitorización en elhogar) o tratamientohabitual.La aleatorización estabaestratificada por eldiagnóstico; IC oangina, siendorepartidos en igualnúmero entre el grupoexperimental y elcontrol.La intervenciónconsistía en 3 meses devideo-conferencia conuna enfermera,transmisión diaria depeso y presiónsanguínea, ytransmisión periódica deun electrocardiograma.Un técnico visitaba lacasa del pacientedurante las 48 horasposteriores al alta, parainstalar el equipo yentrenar al paciente ensu uso.Los pacientes en elgrupo control recibierontratamiento habitualpara pacientes conangina o IC al alta.Los pacientestelemonitorizados en elhogar pasaron un 28%menos días en elhospital que lospacientes de tratamientohabitual dentro de los 3primeros meses tras elalta pero esta diferenciano era estadísticamentesignificativa.No había diferenciassignificativas entregrupos en el número devistas a urgencias en los3 primeros meses, o alde 1 año tras el alta.Las tecnologías de telesaludson medidasviables de ofrecermonitorización en elhogar de pacientes confallo cardiaco con altoriesgo de re-admisiónen el hospital,mejorando la calidad devida y el estatusfuncional, y reduciendolas readmisiones en elhospital de estapoblación.Las videoconferenciassucedían semanalmentecon cada paciente eincluían una evaluacióndel progreso delpaciente y educación enel auto-cuidado porparte de enfermería.Las conferencias eranmás frecuentes en lasprimeras semanas trasel alta.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 64

4.2.1.2. Evaluación de la calidad de los estudiosEVALUACIÓN DE LACALIDAD DELOSESTUDIOS-ESCALA DEJADADAntonicelli2008ALEATORIZADODOBLECIEGODESCRIPCIÓNDEPERDIDAS YABANDONOSALEATORIZACIONAPROPIADACEGAMIENTOAPROPIADOTOTAL(0-5)+ - + - - 0 BAJABalk 2008 + - + + - 2 BAJABarrth 2001 + - - - - 0 BAJACapomolla2004Cleland2005De Busk2004DeLusignan2001De Walt2006DIALTRIAL-GESICA2005Galbreath2004+ - - - - 0 BAJA+ - + + + 4 ALTA+ + + + + 5 ALTA+ - - + - 1 BAJA+ - + + - 2 BAJA+ + + + + 5 ALTA+ + + - + 4 ALTAGattis 1999 + + - + - 2 BAJAGiordano2009Goldberg2003Laramee2003+ - + - - 0 BAJA+ - - - + 1 BAJA+ - - - - 0 BAJAEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 65

Mortara2009 (Pinna2007)Rainville1999Ramachandran 2007+ + - - + 2 BAJA+ - + - + 2 BAJA+ - - - - 0 BAJARiegel 2002 + - - - + 0 BAJARiegel 2006 + + + - + 3 ALTASisk 2006 + - + + + 4 ALTASoran 2008 + + - - - 0 BAJATsuyuki2004Wakefield2008Woodend2008+ - - + - 1 BAJA+ - + + - 2 BAJA+ - - - - 0 BAJA4.2.1.3. Medidas de resultado y principales resultadosRESULTADOSCLÍNICOSUTILIZACIÓN DE SERVICIOSRESULTADOSEN SALUDESTUDIODETECCIÓN PRECOZMORTALIDADHOSPITALIZACIONESDÍAS ENCAMAVISITAS AURGENCIASVISITAS AESPECIALISTASVISITAS AAPVISITASDOMICILIARIASCALIDADDE VIDAADHERENCIA AL TTOSATISFACCIÓN DELPACIENTEAntonicelli 2008 X X XBalk 2008 X XBarth 2001 X XCapomolla 2004 X X XCleland 2005 X X XDe Busk 2004 X XDe Lusignan 2001BAJAX XDe Walt 2006 X X XDIAL TRIAL-GESICA2005X X XEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS66

Galbreath 2004 X XGattis 1999 X X XGiordano 2009 X XGoldberg 2003 X X X XLaramee 2003 X X X XMortara 2009 (Pinna2007)X X XRainville 1999XRamachandran 2007 X XRiegel 2002 X X X XRiegel 2006 X X XSisk 2006 X XSoran 2008 X X XTsuyuki 2004 X X XWakefield 2008 X X X X XWoodend 2008 X X X X X X4.2.1.4. Estudios excluidos y razones de exclusiónArtinian 2003 (44): no es un ECA.Benatar 2003 (45): la comparación se realizó entre tele-monitorización y visitas en eldomicilio (no el tratamiento habitual).Blue 2001 (46): la intervención incluía visitas en el domicilio.Bourge 2008 (47): monitorización invasiva mediante un dispositivo implantable.Dar 2009 (48): ambos grupos de estudio recibían una visita a domicilio por parte deuna enfermera.Dunagan 2005 (49): la intervención incluía visitas en el domicilio.Ekman 1998 (50): la intervención incluía seguimiento telefónico y visitas externas aenfermería en una clínica.Jenkins 2001 (51): la intervención incluía visitas en el domicilio.Jerant 2001 (52): la intervención incluía visitas en el domicilio.Jerant 2003 (53): la intervención incluía visitas en el domicilio.Kashem 2007 (54): intervención basada en la Web.Kasper 2002 (55): la intervención incluía visitas en el domicilio.Kimmelstiel 2004 (56): la intervención incluía visitas en el domicilio.Krumholz 2002 (57): visitas frecuentes a la clínica y al domicilio.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS67

LaFramboise 2003 (58): no es un ECA.Lehman 2006 (59): no es un ECA.McDonald 2002 (60): visitas frecuentes a la clínica con apoyo telefónico noestructurado.Noel 2004 (61): la intervención no se dirigía de manera específica a personas con IC.Oddone 1999 (62): no es un ECA.Pugh 2001 (63): las visitas de enfermería eran parte de la intervención.Ross 2004 (64): Comparación interactiva de un registro electrónico en Internet.Schwarz 2008 (65): la intervención incluía a los cuidadores, así como a los pacientescon IC.Spaeder 2006 (66): visitas a la clínica muy frecuentes.Wakefield 2008 (67): las medidas de resultado no son de interés para nuestro estudio.4.2.2. EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)4.2.2.1. Estudios IncluidosTal y como se puede observar en el presente informe, existen menos estudios detelemonitorización o tele-salud en EPOC, en comparación con el número de estudiosque hay en IC. Se han encontrado un total de 7 ECAs (68;69;69-74) que analizan latelemonitorización en el hogar en pacientes con EPOC.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS68

Autor yañoDiseñoNCaracterísticaspacientesIntervenciones grupoExperimentalIntervencionesgrupo ControlResultadosConclusionesBourbeau2003 (68)Ensayomulticéntricoaleatorizado degruposparalelos.Laaleatorizaciónfue estratificadapor centros. Lospacientes fueronaleatorizados alprograma deauto-manejo o algrupo detratamientohabitual. Ya queel diseño dobleciego fueimposible dellevar a cabo, seemplearonevaluadorescegados.Las característicasbasales fueronsimilares en relacióna las variablessociodemográficas,clínicas yfuncionales.La mayoría de lospacientes eranancianos con un niveleducativo bajo ytenían EPOCavanzado.El uso demedicacionesrespiratorias erasimilar entre losgrupos de estudio,excepto losesteroides orales quese utilizaban menosen el grupoexperimental (7%)frente al grupocontrol (13%).APOYO TELEFÓNICOESTRUCTURADOLos pacientesrecibieron un programade auto-manejo de laenfermedad queconsistíaaproximadamente de 1hora semanal deeducación en el hogar.El programa sesupervisaba porprofesionales de lasalud experimentadosy entrenados(enfermeras en 4centros; terapeutas delsistema respiratorio en2; y fisioterapeutas en1), que actuaron comolos directores con lasupervisión y lacolaboración de losmédicos que tratabana los pacientes.El seguimiento se llevoa cabo con mediantellamadas telefónicassemanales durante 8semanas (periodoeducativo) y despuéscon llamadasmensuales durante elresto del estudio.Los pacientes en elgrupo experimentaly en el grupo detratamientohabitualcontinuaron con elmismo seguimientode los respectivosespecialistas omédicos deatención primaria ymantuvieron elacceso habitual alos programas desalud provincialesuniversales, queincluyen serviciosde salud gratuitos yplan de ahorro enmedicamentos.El grupo decomparaciónrecibía el mismocuidado que elgrupo deintervención,excepto elprograma demanejo añadido.Las admisiones alhospital porreagudizaciones deEPOC se redujeronen un 39,8% en elgrupo deintervención encomparación con elcontrol (p=0,01), asícomo lashospitalizaciones porproblemas de salud57,1% (p=0,01). Lasvisitas a urgencias seredujeron en un41,0% (p=0,02) y lasvisitas al médico noprogramadas en un58,9% (p=0,003). Semostraron grandesbeneficios en lacalidad de vida en elgrupo deintervención a los 4meses, aunquealgunas de losbeneficios solo semantuvieron en lapuntuación deimpacto a los 12meses.El continuo deauto-manejo paralos pacientes conEPOC ofrecidopor un profesionalde la salud puedereducir de manerasignificativa el usode los serviciosde salud ymejorar el estadode salud. Estaaproximación decuidado puedeimplementarsedentro de lapráctica habitual.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 69

Autory añoDiseñoNCaracterísticaspacientesIntervencionesgrupo ExperimentalIntervencionesgrupo ControlResultadosConclusionesCasas2006(70)Estudio controladoprospectivo.Los pacientesfueron reclutadostras el altahospitalaria tras unepisodio dereagudización querequería dehospitalizacióndurante 48h. Lospacientes fueronciegamenteasignadosutilizando númerosaleatoriosgenerados porordenador. El ratiode aleatorizaciónfue diferente enambos centros, porlo que el númerode pacientesvariaba, (N=65 yN=90). El periodode seguimiento serealizó durante unaño.N=155 (cuidadointegral [CI] N=65;tratamiento habitual[TU] N=90).Las característicasbasales de lospacientes eransimilares exceptopor el número dehospitalizaciones enel año previo (1,0 ±1,3 versus 0,64 ±1,2 en el grupo deCI y TUrespectivamente;p=0,05) y lavacunación frente ala gripe (56% versus78%,respectivamente;p=0,01).CENTRO DELLAMADA EN LAREDEl programa decuidado integralincluye 4 aspectosclave: 1) Evaluaciónexhaustiva delpaciente al alta. 2)Programa educativode auto-manejo dela enfermedad alalta. 3) Acuerdorespecto a unprograma diseñadoindividualmentesiguiendo las guíasinternacionales,compartido por laenfermera quemanejaba el caso yel equipo deatención primaria. 4)Accesibilidad a laenfermera y alequipo de atenciónprimaria durante elperiodo deseguimientomediante unaplataforma y uncentro de llamadasbasado en la red.El programaeducativo se ofrecíapreviamente al alta,Los pacientesincluidos en la ramade TU fueron dadosde alta del hospitalpor el médico queles atendía, quiendecidía en elrégimen de controlexterno. Lasprescripcionesfarmacológicas alalta y el tratamientoen el hospital sebasaban en losprotocolos estándarde los centros queparticipaban en elestudio. Losparticipantes en elgrupo de TUrecibían visitas desu propio medicosin ningún apoyoadicional. Lasvisitas eranprogramadasnormalmente cada6 meses.Especialmente, loscontroles norecibieron ayuda delas enfermerasespecializadas, nitampoco estabanincluidos en elLos principalesvariables de resultadoindican que el grupode CI presentabaclaramente un menornúmero de rehospitalizacionesencomparación con elgrupo de TU (p50.02).La tasa dereadmisiones (1,5versus 2,1, p=0,033)fue significativamentemenor en el grupo deCI en comparacióncon el grupo de TU,del mismo modo, elporcentaje depacientes sinadmisiones entre lossupervivientes eratambién mayor en elgrupo de CI (49%)que en el de TU(31%; p=0,03). No seencontrarondiferenciassignificativas respectoal número de muertesen el grupo de CIfrente al de TU, 19 y16%,respectivamente.La diferencia en latasa de admisionesEl presente estudiomuestra la efectividadde un programa decuidado integral biendiseñado y de bajaintensidad parapacientes con EPOCpara prevenir lasfuturasreagudizaciones y rehospitalizaciones.Sehan descubierto tresnuevos aspectos: 1)La estandarización delas intervenciones deCI; 2) El desarrollopiloto de un modeloen el que participanatención primaria, elhospital y losservicioscomunitarios; y 3) Eluso de las TIC comouna herramienta deapoyo para elprograma.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 70

de 2h de duración,por la enfermeraespecializada.La aproximaciónlogística fue distintaen los 2 centros. EnBarcelona seplanificaba unavisita al domicilio enlas 72 h posterioresal alta, enfermera,medico y trabajadorsocial.En Lovaina seplanificaron visitasregulares en eldomicilio.En ambos sitios serealizaban llamadastelefónicassemanales duranteel primer mes tras elalta para reforzarlas estrategias deauto-manejo. Lasllamadas telefónicasse llevaron a cabotras 3 y 9 mese parapreguntar sobre eluso de los recursosde salud, sinintervencióneducativa. Sepodían solicitarvistas noprogramadas porparte de lospacientes y susfamilias.programa educativoni tenían acceso alcentro de llamadas.por paciente entre elseguimiento y el añoprevio fue tambiénmenor en el grupo deCI (0,47 ± 2,4) que enel de TU (1,84 ± 3,95;p=0,03).EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 71

Autor yañoDiseñoNCaracterísticaspacientesIntervenciones grupoExperimentalIntervencionesgrupo ControlResultadosConclusionesDeToledo2006(72)x N=157Grupoexperimental=N67Grupo control=N90Los pacientes en el grupo deintervención recibieronseguimiento en el hogar ypudieron contactar con elequipo en cualquier momentoa través del centro dellamadas.xLos resultados sugieren que losservicios simples de telemedicinapueden incrementar el número depacientes que no fueron rehospitalizados(51% intervención y33% control), son aceptados por losprofesionales y suponen unos costesmuy bajos de instalación.De Toledo2006 (72)EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 72

Autory añoDiseñoNCaracterísticaspacientesIntervenciones grupoExperimentalIntervencionesgrupo ControlResultadosConclusionesEgan2002(71)El estudio es un ECA.Los pacientes queingresaban en elhospital con EPOC ycumplían los criteriosde inclusión eraninvitados a participaren el estudio: + de 18años; historia debronquitis crónica,enfisema, obstruccióncrónica de las víasrespiratorias, asmacrónica, o unacombinación de lasmismas.• Volumen EspiratorioForzado (VEF1) en laadmisión antes deiniciar la medicaciónintravenosa paradeterminar laseveridad de laenfermedad(categorías deleve/moderado osevero). La funcióncognitiva en el ingresoera adecuada paracomprender ycompletar uncuestionario; trasladoa la unidad deneumología en las 72hposteriores al ingresoN=66Al menos 2/3 delgrupo control eranhombres, lasmujeres estabanrepresentadas demanera similar enel grupo deintervención. Estaes la única variablecon unasignificaciónestadística entre elgrupo deintervención y elcontrol.Se redujoligeramente elnúmero depacientes, un 24%en el grupo controly un 15% en elgrupo deintervención. Laspérdidas sedebieron a muertes(n = 5) y bajas delestudio (n = 8).“CASE CONFERENCE”Los pacientes en elgrupo de intervenciónrecibieron unavaloración global deenfermería, que fuellevada a cabo por lapersona encargada decoordinar el cuidado decada paciente durantela hospitalización.Además se llevo a cabouna “case conference”como parte de laplanificación de laintervención al alta delos pacientes, y seofreció cuidado deseguimiento a 1 y 6semanas tras el alta.Los pacientes en elgrupo controlrecibieron elcuidado habitual.Esto significa queno tuvieron contactocon la personaencargada demanejar el caso enel hospital, notuvieron “caseconference” ytampocoseguimiento al altapor personal deenfermería de launidad deneumología.No hubodiferenciassignificativasentre los gruposen relación a lasreadmisiones alhospital noprogramadas.El número mediode readmisionespara el grupoexperimental fuede 2,1 (rango 10(n = 1) a 5 (n =2) y para elgrupo control 2,6(rango 1 (n = 11)a 6 (n = 3)).Este estudio ofreceevidencia parasugerir que elmanejo de casos esun modelo efectivode cuidado para laEPOC.Lasrecomendacionessugieren que unaprofesional se hagacargo del manejodel caso de manerapermanente en launidad deneumología y al alta.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 73

en el hospital.Los pacientes fueronestratificados en dosgrupos en función dela severidad. Despuésse emplearon tablasde números aleatoriospara la asignación delos pacientes al grupode intervención ocontrol.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 74

Autor yañoDiseñoNCaracterísticaspacientesIntervenciones grupoExperimentalIntervencionesgrupo ControlResultadosConclusionesFarrero2001(73)Los criterios deinclusión fueron lossiguientes: 1)diagnóstico primario deEPOC; 2) historia deoxigenoterápia duranteal menos 6 meses, 3)residencia con fácilacceso al hospital.Se obtuvieron lossiguientes datos decada paciente: presiónarterial; espirometría;número dehospitalizaciones;visitas a urgencias; ydías de estancia en elhospital porreagudizaciones deEPOC durante el añoprevio.Tras la evaluacióninicial se obtuvo unconsentimientoinformado y lospacientes fueronasignados d maneraaleatoria al grupo detratamiento en el hogaro al grupo control, quecontinúo con el mismomanejo médicoestándar que hastaentonces. Los códigosde aleatorización se122 pacientesparticiparon eneste estudio, y tansolo 94continuaron elperiodo deseguimiento a 1año (46 en elprograma decuidado en elhogar y 48 en elgrupo control): 83pacientes (88%)eran hombres, yla edad media erade 68 años.El programa decuidado en el hogarestaba diseñado paracombinar el cuidadoen el hogar y elacceso fácil a losrecursos hospitalarios.El programa incluíaactividadesprogramadas y otrasdiseñadas paracumplir losrequerimientos de lospacientes según susdemandas.Las actividadesplanificadas incluíanuna llamad telefónicaal mes y una visita enel domicilio cada 3meses llevada a cabopor una enfermeracon la supervisión delmédico, utilizandocuestionariosdiseñados paradetectar cambios enlos síntomasrespiratorios. Tambiénse realizaba durantela visita en casa unaespirometría y unaoximetría. Larespuesta a unapetición de unLos pacientes enel grupo controleran evaluados enla vista inicial yaun año sinninguna otraatención duranteel estudio.El paciente recibíael mismoseguimiento queantes en las visitasexternas por elneumólogo y elmédico deatención primaria.La frecuencia en eltratamiento y loscambios en lasvisitas erandecisionestomadas por cadamédico. No sedieroninstruccionesespecíficas ni a losmédicos, ni a lospacientes sobrelas urgencias o lasadmisioneshospitalarias.Durante el periodode seguimientohabía un descensosignificativo en lamedia de visitas aurgencias (0,45 ±0,83 vs1,58 ± 1,96; p =0,0001) así comoen lashospitalizaciones(0,5 ± 0,86 vs1,29 ± 1,7; p =0,001) y en los díasde estancia en elhospital (7,43 ±15,6 vs 18,2 ±24,5; p = 0,01) enel grupo de cuidadoen el hogar.Los pacientes en elgrupo controlrequirieron un totalde 221 visitas en elhogar y 69 visitashospitalarias.No hubodiferencias en lafunción pulmonar,la calidad de vida ola supervivenciaentre los dosgrupos.Se ha encontradoevidencia paraconcluir que elprograma decuidado en elhogar basado enel hospital esadecuado y costeefectivo respectoa lahospitalización.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 75

mantuvieron en sobressellados.paciente erageneralmenteinmediata, y variabade acuerdo a lossíntomas: una visitaen el hogar delmédico o laenfermera; una visitaal hospital; un avisotelefónico con unavisita de controlplanificada en los díassiguientes (en casa oen el hospital).Las visitas en elhospital se realizabanen un logar conequipamientosuficiente para ofrecertratamiento médicointensivo en casonecesario.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 76

Autory añoDiseñoNCaracterísticaspacientesIntervenciones grupoExperimentalIntervencionesgrupo ControlResultadosConclusionesWong2005(74)ECA, conseguimientotelefónico al alta.Los criterios deinclusión departicipantes era:diagnóstico deEPOC; no tenerdiagnóstico de fallocardiaco isquémico,alteracionesmúsculoesqueléticasu otrasalteraciones quepuedan condicionarsu rehabilitación;hablar Cantonés;estar orientado;estar disponible porteléfono o móvil;Los criterios deexclusión: que elalta fuera en unaresidencia deancianos; abuso dealcohol o drogas;padecer unaalteraciónpsiquiátrica; estarmuriendo o conincapacidad paradar unconsentimientoinformado.N=60 (30 seguimientotelefónico y 30control).La edad media era de73,6 años (SD =7,8,rango de 45–86 años).La mayoría depacientes eranhombres (n =47,7,3%), jubilados (n =59, 98,3%), y novivían solos (n = 45,75,0%). El 33% notenían estudios y el11,7% teníaeducación secundariao más. Más del 68%(n = 41) no recibíanningún apoyoeconómico delgobierno, incluyendouna asistencia globalde la seguridad socialo pensión pordiscapacidad.En relación a loshábitos de salud, sóloel 5% (n = 3) y el16,7% (n = 10) eranbebedores yfumadores,respectivamente. Sóloel 11,7% (n =7)habían asistido a unprograma deAPOYO TELEFÓNICOESTRUCTURADOProgramaindividualizadoeducativo y de apoyotelefónico. Tras laaleatorización, laintervención deseguimiento telefónicose ofreció por unaenfermera con más de 5años de experiencia enenfermería respiratoria,que era además lainvestigadora principaldel estudio.El seguimientotelefónico estabaguiado por un protocolodesarrollado y validadopor este estudio.El grupo conseguimiento telefónicorecibió llamadas porteléfono durante elprimer periodo deseguimiento (días 3 y 7)y otra llamada en elsegundo periodo deseguimiento (días 14-20), cada llamada teníauna duración de 10-20minutos. El marcotemporal para estasllamadas se determinóEl grupo controlrecibía cuidadorutinario sinseguimientotelefónico.Al alta todos lospacientesreclutadosfirmaron unconsentimiento yse les pidió quecompletasen uncuestionario paraofrecerinformación enlínea de base.No hubo diferenciassignificativas entre elgrupo de apoyotelefónico y el grupocontrol en el total deservicios empleadosa un mes (X 2 =0,68, p= 0,410) y a los 3meses (x 2 =2,41, p=0,195). Sinembargo, a los 3meses se halló unadiferenciasignificativa en elnumero deVisitas a urgencias(X 2 =357,00, p=0,034). Unacomparación de latasa dehospitalizaciones delos dos grupos revelóque no existíandiferenciassignificativas (X 2 =367,50, p =0,182).El seguimientotelefónico porparte deenfermeras eraefectivo en elincremento de laauto-eficacia parael manejo de lasdisneas. Enrelación al uso deservicios decuidado, no seencontrarondiferenciassignificativasentre los gruposa un mes, pero sia los 3 meses.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 77

Quienes cumplíanlos criterios deinclusión eranreclutados yasignados demanera aleatoria asu grupo deseguimiento deapoyo telefónico. Laaletorización serealizó mediante unprogramainformático.rehabilitaciónpulmonar y 8,3% (n =5) a los servicioscomunitarios deenfermería. No sehallaron diferenciassignificativas entre losgrupos.basándose en estudiospreviosMostrando que durantelas 2 primeras semanasel paciente corre un altoriesgo de re-ingreso.El protocolo deseguimiento de apoyotelefónico consistía detres partes: valoración;opciones de manejo yevaluación. Sedesarrolló el protocolobasado en las teoría deBandura de autoeficacia:Capacidad de logro(dominio y éxito queresulta de la experienciapersonal). Persuasiónverbal (uso de ladiscusión paraconvencer a laspersonas de quepueden desarrollar unaactividad), arousalemocional (factorescomo la ansiedad, ladisnea, el dolor y lafatiga)EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 78

Autory añoDiseñoNCaracterísticaspacientesIntervenciones grupoExperimentalIntervencionesgrupo ControlResultadosConclusionesLewis2010(69)Llevamos a caboun ECA seguido deun periodo de 6meses pasivo(observacional).Para entrar en elestudio eranecesario undiagnóstico deEPOC severo omoderado. Ningunode los pacientesutilizaba ventilaciónen casa. Losparticipantes fueronaleatorizados a losdos gruposempleando ungenerador denúmeros aleatorios.Para la asignaciónse emplearonsobres opacosN=40 (N=20telemedicina; N=20controles).Tras elconsentimiento departicipación lossujetos respondieronalgunas preguntas enlínea de base,incluyendo hasta quepunto utilizabanInternet de formaregular, para sabersu habilidad con losordenadores. Laocupación seempleaba paraestimar el gruposocioeconómico.En cuanto a lascaracterísticasbasales podemosdecir que el grupo detelemonitorizacióntiene un periodosignificativamentemás largo (númerode meses) desde quecompletó larehabilitaciónpulmonar y tiene uníndicesignificativamentemayor en lapuntuación deLos pacientes en elgrupo de intervención(telemonitorización)recibieron el tratamientoestándar más undispositivo detelemonitorización demano durante 26semanas. Después losmonitores eranretirados, y seguidos deltratamiento estándarsólo durante 26semanas. El dispositivode telemonitorización seconectaba vía líneatelefónica ordinaria. Ungrupo independienteinstalaba los monitoresy entrenaba a lossujetos en sus propiascasas. Cada pacienteen la sesión deentrenamiento estabadurante menos de 1hora. El grupo deinstalación también sehacía cargo de cualquierproblema técnico Tras lainstalación en el hogarlos pacientes ofrecíanrespuestas a unaspreguntas dos veces aldía en relación al estadode su pecho durante eldía o la nocheprecedente. LosLos pacientes delgrupo controlrecibierontratamientoestándar, durante52 semanas.Se informó aambos grupos dela posibilidad desolicitar ayuda desu médico deatención primaria ode un médico deurgencias sisentían quenecesitabantratamientourgente. Seenfatizaba en laidea de que elmonitor no era unsustituto del apoyoestándar sino unaayuda.La puntuacióntotal del SGRQmejoróinmediatamentedespués de larehabilitaciónpulmonar, con unareducción mediaen la puntuaciónde 7,2 (IC 95%:3,1 – 11,4, p =0,001). Estecambio eraclínicamenteimportante.Las puntuacionesde ansiedad por lahospitalizaciónmejoraroninmediatamentedespués de larehabilitaciónpulmonar(puntuación mediade reducción =1,5; IC 95%: 0,6 –2,4, p = 0,002).Las puntuacionesde depresiónmejoraroninmediatamentedespués de larehabilitaciónSe observaronmejoras clínicas ysignificativasimportantes en laspuntuacionesinmediatamenteposteriores a larehabilitaciónpulmonar. Perodespués no sehallaron diferenciasen las puntuacionesde calidad de vidaentre los grupos.El estudio muestraque latelemonitorización essegura, pero pese aser bien utilizada, noestaba asociada concambios en lacalidad de vida delos pacientes conEPOC estable.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 79

disnea.pacientes grababan sutemperatura utilizandoun termómetro manual yescribían el resultado enel dispositivo detelemonitorización.Después ponían sudedo índice para medirel pulso. Los datos setransferían al servidorcentral diariamente víala línea de teléfono delhogar. Los profesionalesde la salud podíanacceder al servidormediante una conexiónsegura de Internet.Si aparecían dos o másde los siguientes en unasesión demonitorización, seenviaba un mensaje dee-mail para alertar a losprofesionales, quienestelefoneaban alpaciente:(1) Cualquier preguntaen la que serespondiese muchopeor de lo habitual.(2) El pulso era mayorde 120 por minuto. (3)Las saturaciones deoxígeno menores del88%.(4) Temperatura ≥ de38,5 C.pulmonar(puntuación mediade reducción= 1,2;IC 95%: 0,2 – 2,2,p= 0,022).EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 80

4.2.2.2. Evaluación de la calidad de los estudiosEVALUACIÓN DE LACALIDAD DELOSESTUDIOS-ESCALA DEJADADBourbea2003ALEATORIZADODOBLECIEGODESCRIPCIÓNDEPERDIDAS YABANDONOSALEATORIZACIONAPROPIADACEGAMIENTOAPROPIADOTOTAL(0-5)+ - + + - 2Casas 2006 + + + + + 5DeToledo2006Egan 2002 + - + + - 2Farrero2001+ - - + - 0Wong 2005 + + + + + 5Lewis 2010 + - + + - 24.2.2.3. Medidas de resultado y principales resultadosRESULTADOSCLÍNICOSUTILIZACIÓN DE SERVICIOSRESULTADOSEN SALUDESTUDIODETECCIÓN PRECOZMORTALIDADHOSPITALIZACIONESDÍAS ENCAMAVISITAS AURGENCIASVISITAS AESPECIALISTASVISITAS AAPVISITASDOMICILIARIASCALIDADDE VIDAADHERENCIA AL TTOSATISFACCIÓN DELPACIENTEBourbea 2003 X X X X XLewis 2010XCasas 2006 X XEgan 2002 X XWong 2005 X XFarrero 2001 X X XDe Toledo 2006 X XEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 81

4.2.1.4. Estudios excluidos y razones de exclusiónDale 2003 (75): presenta los resultados preliminares de un estudio piloto a 3 meses.Dang 2006 (76): en el estudio la población es heterogénea, varias patologías crónicas;se realiza evaluación de costes pero no se valoran resultados clínicos.Demiris 2003 (77): en el estudio la población es heterogénea, varias patologíascrónicas; se evalúan problemas y características técnicas, no se evalúan resultadosclínicos.Finkelstein 2006 (78): el grupo control no era de tratamiento habitual, se trataba devisitas a domicilio por personal de enfermería; El estudio se centra en mayor medidaen la evaluación de costes.Hermiz 2002 (79): evalúa un programa desarrollado en el hogar, si bien no evalúaningún sistema de telemonitorización o apoyo telefónico estructurado.Hibbert 2004 (80): evalúa los efectos en los profesionales tras la introducción de unprograma de tele-salud. No evalúa resultados en salud para los participantes.Horton 2008 (81): El diseño es un grupo focal y el estudio de 6 casos en un programade tele-salud que y estaba en funcionamiento antes del estudio.Johnston 2000 (82): Los grupos de control también recibían intervenciones de telesalud,en concreto apoyo telefónico.Koizumi 2005 (83): se trata de un estudio de dos casos.Liddy 2008 (84): en el estudio la población es heterogénea, varias patologías crónicas;no hay grupo control.Maiolo 2003 (85): La población era de pacientes con patología respiratoria, no seespecifica que padeciesen EPOC; no hay grupo control.Mair 1999 (86): el estudio se desarrolla de manera concreta en las reagudizaciones deEPOC no como tratamiento rutinario; no hay grupo control.Mair 2005 (87): es un estudio de satisfacción de pacientes y profesionales con unprograma de telemonitorización en las reagudizaciones en pacientes con EPOC; nopresenta resultados clínicos.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS82

Miravitlles 2002(88): es un estudio piloto que evalúa la transmisión de datos a travésde Internet en pacientes con EPOC; no hay grupo control de comparación.Nguyen 2006 (89): no evalúa ningún sistema de telemonitorización, se trata de lavaloración de un programa educativo a través de Internet para la mejora de las disneasen pacientes con EPOC.Pinnock 2009 (90): es un protocolo de revisión de un estudio futuro.Vitacca 2006 (91): no hay grupo control; estudio de cohortes prospectivo.Vitacca 2010 (92): no hay grupo control; es un estudio de cohortes retrospectivo de unprograma de tele-asistencia en funcionamiento.Vontetsianos 2005 (93): no hay grupo control; es un estudio de cohortes prospectivo.Whitten 2007 (94): este estudio evalúa la satisfacción de los pacientes con laintervención; la población es heterogénea, tanto IC como EPOC.Young 2001 (95): presenta un programa concreto de asistencia telefónica parapacientes con EPOC; no se trata de un estudio experimental sino descriptivo.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS83

V. Discusión5.1. ¿Cuáles han sido los resultados clínicos de lasintervenciones de telemonitorización (diferida o a tiemporeal) para el manejo de la insuficiencia cardiaca y la EPOC encomparación con los cuidados habituales?- Detección precoz de descompensaciones o reagudizaciones derivadas de laenfermedad. Lo cual permitiría a los profesionales sanitarios realizar los cambiospertinentes en el manejo/tratamiento de la enfermedad para evitar posteriorescomplicaciones.Tanto en el caso de los estudios relativos a insuficiencia cardiaca, como en el de losrelativos a EPOC, los estudios incluidos no tienen como medidas de resultadoprimarias o secundarias la detección precoz de descompensaciones, si bien, lareducción de las hospitalizaciones es un indicador significativo en cuanto al control delas reagudizaciones, tal y como se explica más adelante. Del mismo modo, losprogramas que incluyen educación de pacientes permiten a estos familiarizarse conlos síntomas y signos de reagudización.- MortalidadInsuficiencia cardiaca: En relación a la mortalidad 20 de los estudios incluidos(20;21;23-35;38-43) evaluaban esta medida de resultado. Según los datos aportadospor la revisión Cochrane (1), la telemonitorización era efectiva en la reducción delriesgo de mortalidad por cualquier causa en pacientes con IC (telemonitorización RR =0,66, IC 95%: 0,54 a 0,81, p < 0,0001, I² = 0%), así como el apoyo telefónico, pero estetamaño del efecto no era estadísticamente significativo (RR = 0,88, IC 95%: 0,76 a1,01, P = 0,08, I² = 0%). Estos datos se mantenían estables cuando se incluían en losanálisis de sensibilidad los datos de los estudios no revisados por pares, y los datos enun periodo de seguimiento mayor de 6 meses.A continuación, se presenta una tabla de doble entrada, en la primera columna sereflejan los datos individuales de mortalidad ofrecidos por los estudios y en la segundalos datos aportados por la revisión sistemática Cochrane.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 84

DATOS DEMORTALIDADICAntonicelli 2008Balk 2008*Capomolla 2004 *Cleland 2005 §De Busk 2004 §De Lusignan 2001 §De Walt 2006 §DIAL TRIAL-GESICA2005*Galbreath 2004MORTALIDAD PORCUALQUIER CAUSA(datos individualespublicados en losestudios)Combinación de mortalidady re-hospitalizaciones.Significativamente menorpara el GE(Z-test= 2.8, P = 0.006)Supervivencia GE 287frente al GC 274P= 0.481Muerte por fallo cardiaco7/66 (11%) GC y4/67 (6%) GE.La diferencia no esestadísticamentesignificativa.En comparación con el GC,los pacientes asignados alos GEs tenían menor tasade mortalidad.GC: 20 (24%)GE-Apoyo telefónico deenfermería: 27 (16%)GE- telemonitorización enel hogar: 28 (17%)GE: 21 muertes a un año(9%)GC: 29 (12%)GE: 2 muertes/10GC: 3 muertes/10Hubo 68 hospitalizaciones(65) o muertes (3) en el GEy 111 (107hospitalizaciones y 4muertes) en el GC.El efecto en la mortalidadpor cualquier causa no eraestadísticamentesignificativo (reducción delriesgo relativo = 5%, − 27%a 23%, p=0.69)Los pacientes en el GItienen una reducciónestadísticamentesignificativa de laRR IC 95% (datosofrecidos por la revisiónsistemática de Inglis2010)0.62 [ 0.16-2.36 ]1.26 [ 0.50-3.14 ]0.70 [ 0.24-2.11 ]0.71 [ 0.42-1.18 ]0.74 [0.44-1.26]0.67 [0.14-3.17]0.79 [0.18-3.37]0.95 [ 0.75- 1.20 ]0.70 [0.47-1.04]EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS85

Gattis 1999*Giordano 2009Goldberg 2003mortalidad (P=0.037).OR 0.59 (0.12-2.49) p=0.48La diferencia no fueestadísticamentesignificativaMortalidad total a 1 año 9%GE y 14% GC.Mortalidad cardiovascular8% (18 patients) GE y 13%(29 patients) GC (RR=0.44,95% [IC]: 0.20–0.97;p=0.04).Hubo una reducción en lamortalidad del 56.2%(p=0.003) en el GE.0.61 [0.15-2.46]0.66 [ 0.39-1.10 ]0.44 [0.22-0.85]Mortara 2009 *Rainville 1999 §Riegel 2002 §Riegel 2006*Sisk 2006*Soran 2008*Tsuyuki 2004Wakefield 2008*No hubo diferenciassignificativasGE: 1 muerte/19GC: 4 muertes/19No presenta datos demortalidad en la publicaciónNo hubo diferenciassignificativasGE: 22 muertes/203GC: 22 muertes/ 203En el GC:11.2% muertes,frente a GC:7.0% p=0.24En 1 año se observa unareducción en la incidenciade las readmisiones(RR = 0.69, p=0.01).A meses: GC (6.1%)Intervención telefónica (IT)(2.1%) y videollamadas (V)(3.8%). A los 12 meses V(28.9%) GC (22.4%) e IT(21.3%). Las diferencias nofueron estadísticamentesignificativas.1.37 [ 0.61-3.04 ]0.25 [0.03-2.04]0.88 [0.50-1.54]0.98 [ 0.73-1.32 ]1.00 [0.57-1.75]0.63 [0.30-1.29]1.30 [0.64-2.46]0.70 [ 0.50-0.97 ]Woodend 2008 *GE: 9 muertes /62GC: 6 muertes /62La diferencia no fue1.19 [0.34-4.22]significativa* No hay una diferencia significativa a favor del grupo experimental, entendida como p

EPOC: a continuación se presentan los datos aportados por la revisión sistemática deCADTH (13). Un ECA (72) informa de una mayor mortalidad en el grupo detelemonitorización, en comparación con el tratamiento habitual (14/67=20,9% versus15/90=16,7%). Tres ECAs (68;70;73) incluidos en el meta-análisis muestran un mayorriesgo de mortalidad en el grupo de apoyo telefónico frente al grupo de tratamientohabitual, aunque no era estadísticamente significativa (RR=1,21; IC 95%: 0,85 a 1,79).En la tabla siguiente se ofrecen los datos individuales aportados por los estudios:DATOS DE MORTALIDADEPOCBourbea 2003 §Casas 2006*Farrero 2001*MORTALIDAD POR CUALQUIERCAUSA(datos individuales publicados en losestudios)GE: N=9 muertes /95GC: N=5 muertes /95GE=19%GC= 16%GE= 23 muertesGC= 21 muertesEl tiempo medio de supervivencia era de20 meses en ambos grupos, sindiferencias significativas entre ambos(p=0.79) en relación a la probabilidad desupervivencia.GE= 14 muertes/67De Toledo 2006*GC= 15 muertes/90* No hay una diferencia significativa a favor del grupo experimental, entendida como P>0.05§ No hay valor p calculado por el estudioGE: grupo experimental / GC: grupo control5.2. ¿Cuáles son los efectos de la telemonitorización sobre lautilización de servicios sanitarios en comparación con loscuidados habituales?- Las hospitalizacionesInsuficiencia cardiaca: las hospitalizaciones por cualquier causa se valoraron en 11estudios (24;25;28;30;33;34;37-39;41;42) que evaluaban el apoyo telefónico estructuradofrente al tratamiento habitual y 7 estudios (20;24;31;32;34;40;43) que comparaban latelemonitorización con el tratamiento habitual. El apoyo telefónico estructurado eraefectivo en reducir el riesgo de hospitalización por cualquier causa en pacientes con ICEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS87

(RR = 0,92, IC 95%: 0,85 - 0,99, p = 0,02, I² = 24%), así como la telemonitorización(RR = 0.91, IC 95%: 0,84 – 0,99, p = 0,02, I² = 78%). Estos datos han sido extraídos dela revisión Cochrane del año 2010 (1).EPOC: según la revisión sistemática de CADTH (13), los resultados de un ECA (72) ydos estudios observacionales mostraron una reducción en la tasa de hospitalizacionesen el grupo de telemonitorización en el hogar, en comparación con el tratamientohabitual (ratio = 0,69; IC 95%: 0,44 – 1,05) que era significativa, sin embargo habíaheterogeneidad entre estudios. Un ECA (72) mostró una reducción en lashospitalizaciones para los pacientes en el grupo de telemonitorización (ratio = 0.67; IC95%: 0,49 a 0,92). La heterogeneidad de los estudios que evaluaban el apoyotelefónico no hizo posible el meta-análisis de los datos, si bien, los datos individualesen todos ellos mostraron una reducción del número de hospitalizaciones en el grupode apoyo telefónico (0,96 versus 1,76 (68); 1,5±2,6 versus 2,1±3,1 (70); 2,1 versus 2,6(71); 0,5±0,86 versus 1,29±1,7 (73); 0,6±1,0 versus 1,1±1,3 (74).- La duración de la estancia hospitalaria.Insuficiencia cardiaca: de los 6 estudios (29;33;37;38;41;42) que informaban sobre laduración de la estancia hospitalaria, tan sólo uno aportaba datos de una reducciónestadísticamente significativa. Los estudios que evaluaban la telemonitorización y elapoyo telefónico estructurado (24;34) no ofrecieron datos significativos al respecto.EPOC: dos ECAs mostraron un menor número de días de estancia en el hospital en elgrupo de apoyo telefónico en comparación con el grupo de tratamiento habitual(7,2±19,5 versus 12,5±21,2 (68) y 7,43±15,6 versus 18,2±24,55 (73). El otro ECAmostró una media mayor en el número de días de estancia en el hospital en el grupode apoyo telefónico frente al grupo de tratamiento habitual (19,6±2,5 versus 17,3±4,4),según datos aportados por una revisión sistemática previa (13).- Las visitas a urgenciasInsuficiencia cardiaca: En un ECA (23), de las 13 visitas a urgencias que seregistraron, 12 (el 92%) ocurrieron en el grupo de tratamiento habitual, mientras que enel grupo de telemonitorización tan sólo ocurrió 1 (8%). En otros 6 ECAs (32;37;40-43) nose encontraron diferencias significativas.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS88

EPOC: Un ECA mostró (72) un menor número de visitas a urgencias para lospacientes en el grupo de telemonitorización en comparación con el grupo detratamiento habitual (0,36±0,98 versus 0,54±1,12). Debido a la heterogeneidadestadística entre los tres ECAs (68;73;74) no se llevó a cabo un meta-análisis. Todoslos ensayos informaron de un menor número de visitas a urgencias en el grupo deapoyo telefónico, en comparación con el tratamiento habitual (1,58 versus 2,47 (68);0,45±0,83 versus 1,58±1,96 (73) y 0,1±0,3 versus 0,4±0,7 (74).- Las visitas al especialista, las visitas a médicos de atención primaria y las visitasdomiciliarias por médico o enfermería.Insuficiencia cardiaca: los 3 ECAs que evaluaban este índice no encontrarondiferencias significativas entre los grupos (22;37;43).EPOC: número de visitas a atención primaria: un ECA (68) mostró un menor númerode vistas para el grupo de apoyo telefónico en comparación con el tratamiento habitual(0,48 versus 1,18). No había datos para la telemonitorización. Número de vistas alespecialista: un ECA (68) mostró un menor número de vistas al especialista porpaciente para el grupo de apoyo telefónico en comparación con el tratamiento habitual(0,25 versus 0,27). No se ofrecieron datos para la telemonitorización.5.3. ¿Cuáles son los efectos de la telemonitorización sobre losresultados en salud del paciente en comparación con loscuidados habituales?- Calidad de vida relacionada con la salud.Insuficiencia cardiaca: esta medida de resultado resulta difícil de unificar, pues losdistintos estudios han empleado instrumentos muy variados para evaluarla (ChronicHeart Failure Symptomatology Questionnaire (CHFSQ); Minnesota Living with HeartFailure Questionnaire (MLCHF); KansasCityCardiomyopathyQuestionnaire (KCCQ);Short Form 12 Item (SF-12); Short Form 36 Item (SF-36); Health Distress Score(HDS)). Seis de los estudios de apoyo telefónico estructurado frente a tratamientohabitual (27;28;36;38;39;42) mostraron resultados beneficiosos para el grupoexperimental en todas las áreas de evaluación de salud física y mental. Seis de losestudios de telemonitorización reportaron datos de calidad de vida (20;21;26;32;40;43), yEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS89

tres de ellos ofrecieron datos estadísticamente significativos (mayores niveles desatisfacción con el tratamiento; altos niveles en percepción de la salud, mejora de laspuntuaciones compuestas físicas y mentales). Los estudios que comparaban latelemonitorización y el apoyo telefónico estructurado no presentaron resultados decalidad de vida (24;34).EPOC: pese a que la calidad de vida mejoró en el tiempo tanto en los pacientes de losgrupos experimental y control, en los 3 ECAs que evalúan este aspecto no seencontraron diferencias significativas entre los grupos (68;69;71).DATOS DE CALIDAD DE VIDAEPOCBourbeau 2003Lewis 2010Egan 2002CALIDAD DE VIDAGrupo experimental:Síntomas: 1.8 (-4.2 a 7.8)Actividad: 0.6 (-4.2 a 5.3)Impacto: -4.7 (-9.5 a 0.01)Total: -2.0 (-5.9 a 1.8)Grupo control:Síntomas: -4.9 (-8.9 a -0.9)Actividad: 0.2 (-3.1 a 3.5)Impacto: -1.4 (-4.5 a 1.8)Total: -1.5 (-3.9 a 1.0)No se encontraron diferenciassignificativas entre los gruposCuando se compararon las puntuacionesentre el grupo experimental y control sólose encontraron diferencias significativasen el índice de actividad (p=0.01), pero nose hallaron en los índices de síntomas(p=0.959); Impacto (p=0.432) o total(p=0.367).En los Anexos IV y V se presentan dos tablas (para estudios sobre IC y EPOC,respectivamente) en las que se han calculado los riesgos relativos (RR) referentes a lamortalidad, número de ingresos hospitalarios, visitas a urgencias y calidad de vida delos estudios individuales incluidos en la presenta revisión sistemática.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS90

- Adherencia al tratamiento y recomendaciones médicas, cumplimiento con lamedicación prescrita.Insuficiencia cardiaca: Los estudios que valoraron la adherencia al tratamientoindicaron un 97% (40) y un 98,5% (32) respectivamente, para el apoyo telefónico y latelemonitorización.La adaptación a la tecnología osciló entre el 96-97% con muy pocos pacientesmayores incapaces de usar la tecnología (24;34).EPOC: los estudios incluidos no evalúan este índice.- Satisfacción de los pacientesInsuficiencia cardiaca: la satisfacción de los pacientes que recibieron tratamientos ensalud por la vía tecnológica osciló entre el 57% y el 97%.EPOC: los estudios incluidos no evalúan este índice.5.4. ¿Cuáles son los factores que determinan si unaintervención de telemonitorización con pacientes con IC yEPOC es efectiva?Los estudios incluidos son muy diversos en cuanto a las variables que hacen que laintervención sea efectiva: ¿En qué consistió el programa de telemonitorización?¿Quién se responsabilizó de la actuación clínica en base a la información recibida?¿Con qué frecuencia se monitorizó a los pacientes? ¿Qué dispositivos tecnológicos seemplearon?, y no evalúan de forma directa estas características.Sin embargo la mayoría de los programas cumplían algunas características comunesentre las que se pueden destacar:• - Educación para los pacientes: dieta, consumo de fluidos, detección de signosy síntomas de reagudizaciones, actividad física, etc.• - Auto-monitorización: electrocardiograma, peso, pulso, retención de líquidos,presión sanguínea y tasa respiratoria, entre otros.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS91

VI. Conclusiones6.1. Efectos de la telemonitorización y el apoyo telefónicoestructurado sobre los pacientes con insuficiencia cardiaca:• La telemonitorización en el hogar muestra una reducción significativa de la tasade mortalidad en los pacientes con IC frente al tratamiento habitual.• El apoyo telefónico estructurado presenta una tendencia positiva en lareducción de la tasa de mortalidad en pacientes con IC en comparación con eltratamiento habitual, si bien esta diferencia no es estadísticamente significativa.• Tanto la telemonitorización como el apoyo telefónico estructurado lograronreducir el número de hospitalizaciones por cualquier causa en comparacióncon el tratamiento habitual en pacientes con IC.• No hay datos significativos en cuanto a la eficiencia de la telemonitorización oel apoyo telefónico estructurado para reducir los días de estancia hospitalariaen pacientes con IC.• No hay diferencias significativas entre el apoyo telefónico estructurado y latelemonitorización en comparación con el tratamiento habitual en la reducciónde las visitas a los servicios de urgencias en pacientes con IC.• No se encontraron diferencias significativas entre las tres modalidades decuidado en cuanto a las visitas al especialista, las visitas a médicos deatención primaria y las visitas domiciliarias por personal médico o deenfermería en pacientes con IC.• Tanto la telemonitorización como el apoyo telefónico estructurado tienen unefecto positivo sobre la calidad de vida en comparación con el tratamientohabitual en pacientes con IC.• Tanto la telemonitorización como el apoyo telefónico estructurado parecentener beneficios en cuanto a la adherencia al tratamiento, en comparación conel tratamiento habitual en pacientes con IC.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 92

6.2. Efectos de la telemonitorización y el apoyo telefónicoestructurado sobre los pacientes con EPOC:• Los resultados relativos a los efectos de estos procedimientos sobre lamortalidad en pacientes con EPOC no son concluyentes.• El apoyo telefónico estructurado muestra una tendencia al aumento de la tasade mortalidad en comparación con el tratamiento habitual, si bien estadiferencia no es estadísticamente significativa en pacientes con EPOC.• Tanto la telemonitorización como el apoyo telefónico estructurado lograronreducir el número de hospitalizaciones por cualquier causa en comparacióncon el tratamiento habitual en pacientes con EPOC.• La evidencia es contradictoria en relación a la eficiencia del apoyo telefónicoestructurado para reducir los días de estancia hospitalaria en pacientes conEPOC.• No hay evidencia disponible para poder comparar los efectos de latelemonitorización y el tratamiento habitual sobre los días de estanciahospitalaria en pacientes con EPOC.• Hay escasa evidencia sobre el efecto de la telemonitorización y del apoyotelefónico sobre las visitas a urgencias, si bien, los datos publicados indicanuna reducción de las mismas.• El apoyo telefónico estructurado muestra una reducción en el número de vistasa urgencias en comparación con el tratamiento habitual en pacientes conEPOC.• Hay escasa evidencia sobre la reducción en las visitas a atención primaria y alespecialista en el grupo de apoyo telefónico estructurado en comparación conel tratamiento habitual en pacientes con EPOC, si bien, los datos apuntan enesa dirección.• No hay evidencia en cuanto a la incidencia de la telemonitorización en lareducción de las visitas al especialista, las visitas a médicos de atenciónprimaria y las visitas domiciliarias por personal médico o de enfermería enpacientes con EPOC.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS93

• No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la calidad de vida alcomparar la telemonitorización y el apoyo telefónico estructurado frente altratamiento habitual en pacientes con EPOC.• No hay datos significativos que evalúen los efectos de la telemonitorización o elapoyo telefónico, en cuanto a la adherencia al tratamiento en pacientes conEPOC.• No hay datos concluyentes en cuanto a las características que los programasde telemonitorización o apoyo telefónico estructurado han de tener para serefectivos. Si bien, parece que tanto la educación dirigida a los pacientes (dieta;consumo de fluidos: detección de signos y síntomas de reagudizaciones;actividad física; consumo de tabaco, etc.) como la auto-monitorización(electrocardiograma; peso; pulso; retención de líquidos; presión sanguínea; ytasa respiratoria, entre otros) son piezas clave de estos programas de apoyo,tanto en IC como en EPOC.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS94

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VIII.AnexosANEXO I: Revisiones sistemáticas sobre insuficiencia cardiacay estudios incluidos en las mismas.REVISIÓNSISTEMÁTICACALIDADPOLISENA 2010ALTAINGLIS 2010ALTAOBJETIVOLos estudios incluíanpacientes adultos ypediátricos con fallocardiaco crónico ytelemonitorizaciónen el hogar comointervención encomparación con eltratamiento habitual.El tipo de medidasde resultado fueronla mortalidad,calidad de vida y usode recursos de salud(hospitalizaciones;días de estancia enel hospital; visita aurgencias; visitas ala atención primariay visitas a domicilio).Se incluyeron tantoestudiosaleatorizados comoobservacionales. Losestudios sincomparación, conpacientes con otraspatologías distintas afallo cardiaco o conapoyo telefónicocomo intervenciónfueron excluidos.Revisar los ECAs deapoyo telefónicoestructurado otelemonitorizaciónen comparación conla práctica estándarpara pacientes confallo cardiaco crónicopara cuantificar losefectos de estasintervenciones sobreESTUDIOS INCLUIDOSECAsArtinian 2003Benatar 2003Capomolla 2004Cleland 2005De Lusignan2001Giordano 2009Goldberg 2003Jerant 2001 /2003La Framboise2003Shwarz 2008Woodend 2008Antonicelli 2008Balk 2008Barth 2001Capomolla 2004Cleland 2005De Lusignan2001De Busk 2004De Walt 2006OTROS DISEÑOSEXPERIMENTALESBondmass 1999Cordisco 1999McManus 2004Mehra 2000Myers 2006Quinn 2006Roth 2004Schofield 2005Vaccaro 2001Seibert 2008Solo abstractsAngerman 2007Blum 2007Krum 2009Parati 2009Zugck 2008Otros idiomasKieblock 2007EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 104

AETS-ISCIII 2009ALTAel tratamientohabitual para estospacientes.Galbreath 2004Gattis 1999GESICA 2005Giordano 2009Goldberg 2003Laramee 2003Mortara 2009Mortara 2009Rainville 1999Ramodnandran2007Riegel 2002Riegel 2006Sisk 2006Soran 2008Tsuyuki 2004Wakefield 2008Woodend 2008Kashem 2006Lehman 2006Cleland 2005Capomolla 2004Ross 2004Benatar 2003Goldberg 2003Jerant 2001/2003DeLusignan1999/2001DeWalt 2006Riegel 2006Kimmelstiel2004/Gregory2006GESICA 2005Dunagan 2005DeBusk 2004Tsuyuki 2004Galbreath 2004Laramee 2003Riegel 2002McDonald 2002Kasper 2002Krumholz 2002Pugh 2001Oddone 1999EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS105

Gattis 1999Ekman 1998MARIC 2009BAJAEsta revisión secentra en lasmodalidades detelemonitorizaciónque no estánbasadas en elteléfono, pero queutilizan el conceptodeautomonitorizacióndel paciente en fallocardiaco. Lasintervenciones seagruparan delsiguiente modo:dispositivos detelemonitorización;video-consulta;teclados de teléfono;páginas Web ycombinación deestas modalidades.Artinian 2003Barnason 2003Benatar 2003Goldberg 2003De Lusignan1999/2001Kashem 2006La Framboise2003Cleland 2005(Richards2005/Stroetman2003)Capomolla 2004Pinna 2007(Cleland2006/Doelmer2007/ Mortara2004)Spaeder 2006(Palmer 2004)Jackosn 2001(Downey 2001)Jerant 2001/2003Delgado 2003Santamore 2004Wu 2005/2006Vaccaro 2001Nanevicz 2000Nobel 2003Schneider 2004Baer 1999Chetney 2003Heidenreich 1999O’Reilly 1999Magalveras 2005No author 2002No author 2002KLERSY 2009ALTAEl propósito de esteestudio era evaluarel efecto de lamonitorizaciónremota de pacientescon fallo cardiacocrónico. Paraactualizar lasrevisionessistemáticas previasse llevo a cabo unabúsqueda de laliteratura queincluyera tanto ECAscomo estudiosobservacionales y sedesarrolló un metaanálisisdel uso de latelemonitorizaciónen pacientes confallo cardiaco crónicoen comparación conel tratamientohabitual.Cleland 2005Dunagan 2005Jerant 2001Kashem 2008Riegel 2006Riegel 2002Schwarz 2008Galbreath 2004Goldberg 2003Laramee 2003Barrth 2001Blue 2001De Busk 2004DIAL TRIAL-GESICA 2005Kasper 2002Krumholz 2002McDonald 2002Bourge 2008Gambetta 2007Hudson 2005Kielblock 2007Oeff 2005Roth 2004Scalvini 2006/2004/2005Schofield 2005Adamson 2003Morguet 2008Myers 2006EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS106

Sisk 2006DANG 2009MEDIALa revisión se centraen la identificaciónde ECAs queevaluarantecnologíasespecíficas detelesalud ymonitorizaciónremota en el manejodel fallo cardiaco. Seseleccionaronaquellos estudioscon intervencionesque no se basasenúnicamente en lamonitorizacióntelefónica de lossíntomas informadospor el paciente.Benatar 2003Goldberg 2003Giordano 2009Woodend 2008Kashem 2008Jerant 2001Cleland 2005Wakefield 2008Dansky 2009XCADTH REPORT2008ALTAEl objetivo de estarevisión era evaluarde manerasistemática elbeneficio clínico y elcoste-efectividad dela tele-salud en elhogar versus eltratamiento habitualo no tratamientopara el manejo de ladiabetes, el fallocardiaco y el EPOC.También sepresentaron losefectos éticos,legalesypsicosociales.Artinian 2003Benatar 2003Capomolla 2004Cleland 2005DeBusk 2004Dunagan 2005Galbreath 2004Gattis 1999DIAL TRIAL-GESICA 2005Giordano 2009Goldberg 2003Jerant 2003Krumholz 2002La Framboise2003Laramee 2003De Lusignan2001Riegel 2002Schwarz 2008Tsuyuki 2004Woodend 2008Barth 2001Bondmass 1999Cordisco 1999Heidenreich 1999McManus 2004Mehra 2000Myers 2006Quinn 2006Roth 2004Schofield 2005Seibert 2008Shah 1998Vacccaro 2001Wheeler 2006CHAUDHRY 2007BAJAEsta revisión centrasu análisis enestudios queempleanmodalidadessofisticadas deDunagan 2005DIAL TRIAL-GESICA 2005Riegel 2002/2006DeBusk 2004XEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS107

telemonitorización,los estudios que sebasan puramente enmonitorizacióntelefónica no fueronincluidos. Losestudios se agrupande acuerdo a lasiguienteclasificación de lasintervenciones:monitorización desíntomas basad enel teléfono;monitorizaciónautomática designos y síntomas,monitorizaciónautomatizada designos y síntomas;monitorizaciónfisiológicaautomatizada ycomparaciones dedos o más métodos.En cuanto a loscriterios de inclusiónera necesario quelos estudiosincluyesen medidasde resultado dehospitalización ymortalidad. Tambiénse requería undiseño experimentalaleatorizado.Goldberg 2003Benatar 2003Cleland 2005Jerant 2001CLARK 2007ALTADeterminar hastaqué punto lamonitorizaciónremota (apoyotelefónicoestructurado otelemonitorización)sin visitas regularesal clínico o sin visitasdomiciliarias mejoralos resultados paralos pacientes confallo cardiacocrónico.Cleland 2005Barth 2001Laramee 2003Tsuyuki 2004DIAL TRIAL-GESICA 2005Riegel 2006De Lusignan2001Goldberg 2003Woodend 2003XMARTINEZ 2006BAJASe llevó a cabo unarevisión sistemáticade la literatura paradeterminar el valorde la monitorizaciónArtinian 2003Benatar 2003Bondmass 2001DeLusignanMacropoulos 2003Baer 1999Bondmas 2000Bondmas 1999EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS108

en el hogar parapacientes con fallocardiaco. Seexcluyeron aquellosestudios en los queo no se llevaba acabolamonitorización en elhogar o en los quese describíanúnicamente losaspectos técnicos dela telemedicina.1999/ 2001Cleland 2005Goldberg 2003Jenkins 2001Jerant 2001Louis 2003Noel 2000Massie 2001Woodend 2002Celler 2003Cheitlin 2004Chrysogelos 1999Chumbler 2004Cordisco 1999Deering 2002DeLusignan 2000Dimmick 2003Ertle 2002Heidenreich 1999Jimison 2003Kesinger 2002Knox 2002Kobb 2003Mehra 2000Nanevicz 1999Nanevicz 2000Nobel 2003Pinna 2003Roth 1997Roth 2004Ruggerio 1998Scalvini 2004Shah 1998Williams 2004LOUIS2003BAJAEsta revisiónsistemática se centraen la evidenciaexistente en latelemonitorizacióncomo una medidapara reducir lashospitalizaciones enpacientes con fallocardiaco. Lasdeficiencias en laevidencia existenteson identificadas yse sugieren futurasáreasdeinvestigación.Goldberg 2002Bondmass 2001Jerant 2001Johnson 2000Woodend 2002Massie 2001Shah, 1998Cordisco, 2000Chrysogelos, 1999Bondmass, 1999Heidenreich, 1999Roglieri, 1997Macropoulos, 2002Kesinger, 2002Ertle, 2002Scalvini, 2002Feldman, 2002Lapworth, 2000de Lusignan, 2000Wang, 2002de Lusignan,Deering, 2002Knox, 2002Williams, 1998EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS109

ANEXO II: Revisiones sistemáticas sobre EPOC y estudiosincluidos en las mismas.REVISIÓNSISTEMÁTICACALIDADPOLISENA 2010ALTAJAANA 2009BAJAOBJETIVOSe desarrolló unarevisión sistemáticade la literatura y sellevó a cabo unmeta-análisis de losresultados clínicos,la calidad de vida delos pacientes y eluso de los serviciosde salud para elgrupo d tele-salud encomparación con eltratamiento habitualpara pacientes conEPOC.Seconsideraba que eltratamiento habitualimplicaba elseguimiento de unmédico de atenciónprimaria o unespecialista tras elalta del paciente delhospital. La revisiónsistemática estababasada en uninforme deevaluación detecnologíassanitarias de laAgencia Canadiensede Fármacos yTecnologías en telesaludpara el manejode alteracionescrónicas: EPOC,diabetes e IC.Desarrollar unarevisión sistemáticadelatelemonitorizaciónen el hogar para losproblemasrespiratorios ypresentar laevidencia de susefectos en relación ala calidad de losESTUDIOS INCLUIDOSECAsBourbea 2003Casas 2006De Toledo 2006Egan 2002Farrero 2001Wong 2005OTROS DISEÑOSEXPERIMENTALESPare 2005Tappenburg 2008Vitacca 2009Vontetsianos 2005x Maiolo 2003Dale 2003Pare 2006Dang 2003EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 110

datos,lascondiciones medicasde los pacientes, lautilización de losservicios de salud, ylavalidezeconómica.CADTH REPORT2008ALTAEl objetivo de estarevisión era evaluarde manerasistemática elbeneficio clínico y elcoste-efectividad dela tele-salud en elhogar versus eltratamiento habitualo no tratamientopara el manejo de ladiabetes, el fallocardiaco y el EPOC.También sepresentaron losefectos éticos,legalesypsicosociales.Bourbeau 2003Casas 2006Egan 2002Farrero 2001deToledo 2006Wong 2005Tappemburg 2008Vontetsianos 2005EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS111

ANEXO III: Estrategias de búsqueda bibliográfica en lasprincipales bases de datos.BASE DE DATOSFECHA DEBÚSQUEDAPUBMED 30-08-2010Limits: English,SpanishCOCHRANEPLUSESTRATEGIA DE BÚSQUEDA#37 [#28 OR #36] 1052#36 [ #32 AND #33] 366#33 [Chronic obstructive pulmonarydesease* OR COPD OR heart desease*OR heart failure* OR cardiovasculardesease* OR heart injur* OR chronicillness* OR chronic desease*] 122292#32 [ telehealth OR tele-health ORtelecare OR tele-care OR telemedi* ORtele-medi* OR telemonitor* OR telemonitor*OR teleconsult* OR teleconsult*OR telerehab* OR tele-rehab*OR telemanagement OR telemanagementOR telematic OR tele-maticOR teleservice* OR tele-service* ORteleconferenc* OR tele-conferenc* OR e-health OR ehealth OR tele cardiologyOR tele-cardiology OR telepneumologyOR tele-neumology OR remoteconsultation] 12434#28[ #24 AND #25] 886#26 [#24 AND #25] 995#25 [#21 OR #23] 11097#24 [#14 OR #9 OR #16] 1595271#23 "Remote Consultation"[Mesh] 2831#21 "Telemedicine"[Mesh] 11097#14 "Heart Injuries"[Mesh] 5048#9 "Pulmonary Disease, ChronicObstructive"[Mesh] 13935#16 "Cardiovascular Diseases"[Mesh]158002301-10-2010 #1 (TELEHEALTH OR TELE-HEALTHOR TELECARE OR TELE-CARE ORTELEMEDI* OR TELE-MEDI* ORTELEMONITOR* OR TELE-MONITOR*):TA 597#2 (CHRONIC OBSTRUCTIVEPULMONARY DESEASE* OR COPDOR HEART DESEASE* OR HEARTFAILURE* OR CARDIOVASCULARDESEASE* OR HEART INJUR* ORCHRONIC ILLNESS* OR CHRONICDESEASE*):TA 13087#3 #1 AND #2 69CRD 01-10-2010 # 1 Telehealth OR tele-health OREKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 112

telecare OR tele-care OR telemedi* ORtele-medi* OR telemonitor* OR telemonitor*339# 2 Chronic AND obstructive ANDpulmonary AND desease* OR COPD ORheart AND desease* OR heart ANDfailure* OR cardiovascular ANDdesease* OR heart AND injur* ORchronic AND illness* OR chronic ANDdesease* 1977# 3 #1 AND #2 32EMBASE 01-10-2010 #1 (Telehealth or tele-health or telecareor tele-care or telemedi* or tele-medi* ortelemonitor* or tele-monitor*).mp.[mp=title, abstract, subject headings,heading word, drug trade name, originaltitle, device manufacturer, drugmanufacturer] 9960#2 (Chronic obstructive pulmonarydesease* or COPD or heart desease* orheart failure* or cardiovascular desease*or heart injur* or chronic illness* orchronic desease*).mp. [mp=title,abstract, subject headings, headingword, drug trade name, original title,device manufacturer, drug manufacturer]190197#3 1 and 2 404# 4 limit #3 to ((english or spanish) and(article or journal or report or "review"))347EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS113

ANEXO IV: Cálculo del riesgo relativo para los estudios sobreinsuficiencia cardiaca incluidos en la presente revisiónsistemática.IC MORTALIDAD INGRESOSHOSPITALARIOSTIPOS DECÁLCULOSDESARROLLADOSRR (RiskRatio)-MantelHaenzelIC al 95%Modelos FijosAntonicelli 2008 0.62 [ 0.16,2.36 ]Balk 2008 1.26 [ 0.50,3.14 ]RR (Risk Ratio)-Mantel HaenzelIC al 95%Modelos FijosVISITAS AURGENCIASRR (RiskRatio)-MantelHaenzelIC al 95%ModelosFijosCALIDADDE VIDAVarianzaInversaModelosFijosDiferencia deMedias0.36 [ 0.21, 0.62 ] X SF 36Componentefísico0.00 [-5.71,5.71]Componentemental5.00 [-0.52,10.52]X X ++++SF-36 yMLHFEl estudiorefiere queno haydiferenciassignificativasBarrth 2001 x X X ++++SF-36X=8.2 (DE4.3 )T=7.80p ≤ 0.000Capomolla 2004 0.70 [ 0.24,2.11 ]Cleland 2005 0.66 [ 0.40,1.11 ]X 0.08 [0.01,0.61]0.91 [ 0.71, 1.16 ] X XDe Busk 2004 x 1.02 [ 0.85, 1.22 ] 0.98 [0.83,1.15]De Lusignan 2001 0.67 [ 0.14,3.17 ]De Walt 2006 0.79 [ 0.18,3.37 ]X X GHQ1.00 [-8.88,10.88]1.13 [0.52-2.42] X ++++MLHFXXEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 114

DIAL TRIAL-GESICA 20050.95 [ 0.75,1.20 ]Galbreath 2004 0.70 [ 0.47,1.04 ]Gattis 1999 0.61 [ 0.15,2.46 ]Giordano 2009 0.66 [ 0.39,1.10 ]Goldberg 2003 0.44 [ 0.22,0.85 ](95% IC 9, -5, p = 0.59)0.88 [ 0.77, 1.00 ] X ++++MLHF(x 30.6 v 35,p = 0.001).X X X0.57 [ 0.34, 0.96 ] X X0.70 [ 0.54, 0.90 ] X X1.00 [ 0.78, 1.28 ] **** SF 12Componentefísico2.40 [-0.15,4.95]Componentemental0.70 [-2.10,3.50]Laramee 2003 x 1.10 [ 0.79, 1.53 ] X XMortara 2009(Pinna 2007)1.51 [ 0.62,3.68 ]Rainville 1999 0.25 [ 0.03,2.04 ]Ramachandran20071.16 [ 0.82, 1.65 ] X XX X Xx X XRiegel 2002 x 0.86 [ 0.68, 1.09 ] 2.23 [1.04,4.77]Riegel 2006 0.70 [ 0.26,1.90 ]0.98 [ 0.73, 1.32 ] X MLHF-0.80 [-4.73,3.13]Sisk 2006 x 0.84 [ 0.64, 1.10 ] X ++++SF12Componentefísico39.9 vs. 36.3,(3.6 [IC 95%,1.2 - 6.1])MLHF38.6 vs. 47.3,(8.8 [IC 95%,15.3-2.2])Soran 2008 0.63 [ 0.30, 1.10 [ 0.86, 1.41 ] 0.95 [0.67, XXEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS115

1.29 ] 1.34]Tsuyuki 2004 x 1.12 [ 0.84, 1.50 ] 0.58 [0.43,0.78]Wakefield 2008 1.12 [ 0.60,2.09 ]0.70 [ 0.50, 0.97 ] **** MLHFApoyotelefónico-15.10 [-25.29, -4.91]Videollamada-2.60 [-12.33,7.13]Woodend 2008 x 1.06 [ 0.97, 1.16 ] **** ++++MLHF(f 12.59, p

SF-36X=8.2 (DE4.3 )T=7.80p ≤ 0.000**** Pese a que el estudio da datos de visitas a urgencias, estos no se pueden extraerpara calcular el riesgo relativo, generalmente porque se ofrecen datos combinados conotras medidas.++++ No ofrecen datos cuantitativos para su análisis. Se aportan los datos ofrecidos porlos autores.MLHF: Minnesota Living with Heart Failure Test.GHQ: Medidas de Calidad de Vida empleando el General Health Questionnaire.EKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS117

ANEXO V: Cálculo del riesgo relativo para los estudios sobreEPOC incluidos en la presente revisión sistemática.IC MORTALIDAD INGRESOSHOSPITALARIOSTIPOS DECÁLCULOSDESARROLLADOSRR (RiskRatio)-MantelHaenzelIC al 95%Modelos FijosBourbea 2003 1.78(0.62,5.12)RR (Risk Ratio)-Mantel HaenzelIC al 95%Modelos FijosVISITAS AURGENCIASRR (RiskRatio)-MantelHaenzelIC al 95%ModelosFijos1.56 [1.10, 2.22] 0.77 [0.63,0.94]CALIDAD DEVIDAVarianza InversaModelos FijosDiferencia deMediasST. GEORGESRESPIRATORYQUESTIONNAIRE−2.0 [−5.9, 1.8]Lewis 2010 X X X ****EQ-5DDIFERENCIA DEMEDIAS6.2 [IC 95%: 0.4 -12.0, P =0.031]Casas 2006 1.19(0.59,2.39)0.87 [0.51, 1.46] X XEgan 2002 X 0.21 [0.06, 0.71] X ST. GEORGESRESPIRATORYQUESTIONNAIRE-2.60 [-3.35, -1.85]Wong 2005 X 0.68 [0.42, 1.12] **** XFarrero 2001 1.13(0.71,1.82)De Toledo 2006SÓLO ELABSTRACTDisminuciónsignificativa en elnúmero deadmisiones en elhospital(0.5 ± 0.para elgrupo deintervención, 1.29± 1.7 para elgrupo control;Mann-Whitney Utest, p = 0.001)SÓLO ELABSTRACT**** No ofrecen datos suficientes para calcular el RR.Disminuciónsignificativaen el númerode visitas aurgenciaspor paciente(0.45 ± 0.83para el grupodeintervención,1.58 ± 1.96para el grupocontrol;Mann-Whitney Utest, p =0.0001)XXXEKU-OSTEBA | TELEMONITORIZACIÓN EN PACIENTES CRÓNICOS 118

EKU-OSTEBA | Tfno.: 94.403.24.25 | Email: osteba5-san@ej-gv.esEKU-Unidad de Efectividad Comparada es un órgano informativo, de asesoramiento o consulta que aporta informaciónsobre tecnologías sanitarias emergentes y obsoletas, de forma que permita ajustar la oferta de la cartera de serviciossanitarios a aquellas tecnologías con máximo valor para la salud de la población y mejorar la utilización de los recursos.Eraginkortasuna Konparatzeko Unitatea / Unidad de Efectividad ComparadaOsasun Teknologien Ebaluazioa / Evaluación de Tecnologías Sanitarias