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$epilepsia refractaria - Grupo de Epilepsia de la SEN$

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guíaoficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsiatamiento antiepiléptico crónico en pacientes con crisis no controladas en régimende politerapia, no subsidiarios de tratamiento quirúrgico, es necesario ponderar elgrado de eficacia y los efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos asociados,fundamentalmente su neurotoxicidad. En estos pacientes, abolir las crisisepilépticas más severas (generalizadas tónico-clónicas, tónicas o atónicas) conuna reducción global del número de ellas, puede ser el objetivo primordial, con talde evitar efectos indeseables a largo plazo con la asociación de numerosos fármacosantiepilépticos y así poder obtener la mejor calidad de vida posible.En una revisión reciente, de 2881 pacientes en tratamiento antiepiléptico, el 56%habían estado libres de crisis durante el último año, de los cuales 1285 estabanTABLA 3. Asociaciones de fármacos antiepilépticos (14).AsociacionesbeneficiosasAsociacionessupuestamentebeneficiosasPosibles asociacionesbeneficiosas/perjudicialesque deberían vigilarseAsociacionessupuestamenteperjudicialesÁcido valproico+ etosuximida.Carbamazepina/oxcarbazepina + ácidovalproico.Fenobarbital/primidona +fenitoína/carbamazepina/ácido valproico.Fenobarbital/primidona +clonazepam/clobazam.Ácido valproico+ lamotrigina.Carbamazepina/oxcarbazepina/fenitoína + gabapentina/levetiracetam/pregabalina.Ácido valproico +clonazepam.Fenobarbital/primidona +lamotrigina/tiagabina/topiramato.Lamotrigina/ácidovalproico + gabapentina/levetiracetam/pregabalina/tiagabina/topiramato/zonisamida.Carbamazepina +clonazepam.Carbamazepina +fenitoína.Fenitoína + ácido valproico.Carbamazepina/oxcarbazepina/fenitoína + lamotrigina.Carbamazepina/fenitoína +tiagabina/topiramato.Carbamazepina/lamotrigina/ácido valproico + vigabatrina.[ 160 ]
CAPÍTULO 19POLITERAPIA CON FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOSen monoterapia, 287 habían tomado dos fármacos antiepilépticos, 42 habíantomado tres y tan sólo tres pacientes habían tomado cuatro anticomiciales asociados(12). El consumo de cuatro o más antiepilépticos simultáneos, aparte deno mejorar la eficacia, incrementa los efectos adversos, las interacciones y elgrado de incumplimiento terapéutico. Es recomendable usar dos o, a lo sumo,tres fármacos antiepilépticos asociados, que pueden rotarse en caso de toleranciafarmacológica.RecomendacionesSiempre se debe comenzar un tratamiento antiepiléptico con un solo fármaco.Si el primer fármaco se tolera mal o falla totalmente en el control de las crisis,debe intentarse una monoterapia alternativa con otro compuesto.Si el primer fármaco se tolera bien y produce mejoría, pero no un control totalde las crisis, se debe iniciar una asociación con un segundo fármaco.Tras el fracaso de dos fármacos en monoterapia se debe iniciar tratamientocon dos fármacos asociados.En la elección de fármacos en terapia añadida se debe tener en cuenta eltipo de crisis y síndrome epiléptico, la edad, el sexo y la patología asociadadel paciente, los fármacos que toma y, fundamentalmente, la efectividad delfármaco que se va a añadir.Existe evidencia de una mayor efectividad en la asociación de fármacosantiepilépticos con mecanismos de acción complementarios.En pacientes con crisis no controladas, se debe mantener la politerapia crónicacon dos o, a lo sumo, tres fármacos, que pueden rotarse en caso detolerancia farmacológica.Bibliografía1. Kwan, P., Brodie, M.J. Early identification of refractory epilepsy. NEnglJMed2000; 342: 314-319.2. Deckers, C.L., Hekster, Y.A., Keyser, A., Van Lier, H.J., Meinardi, H., Renier,W.O. Monotherapy versus polytherapy for epilepsy: a multicenter double-blindrandomized study. Epilepsia 2001; 42: 1387-1394.3. Brodie, M.J., Kwan, P. Staged approach to epilepsy management. Neurology2002; 58 (Supl. 5): S2-S8.4. Elger, C.E., Fernández, G. Options after the first antiepileptic drug has failed.Epilepsia 1999; 40 (Supl. 6): S9-S12.[ 161 ]
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