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$epilepsia refractaria - Grupo de Epilepsia de la SEN$

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guíaoficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsiaTABLA 2. Mecanismos de acción de los fármacos antiepilépticos(modificada de las Refs. 3 y 11).FármacoÁcidovalproicoBloqueocanalesNa +PotenciaciónGABABloqueocanalesCa 2+ tipo TBloqueootros canalesCa 2+Modulacióncanales K +++ ++ + +AntagonismoglutámicoCarbamazepina +++ + +Clonazepam/clobazam+ +++ +Etosuximida +++Fenitoína +++ + +Fenobarbital/primidona++ +++ + ++Gabapentina + ++ +Lamotrigina +++ +Levetiracetam + + +Oxcarbazepina +++ + + +Pregabalina + ++ ++Tiagabina +++Topiramato ++ ++ ++Vigabatrina ++++++ Acción bien documentada y considerada como la primaria del efecto antiepilépticodel fármaco.++ Acción probable con significado clínico.+ Acción posible o apreciada a concentraciones supraterapéuticas del fármaco.rencial en terapia añadida, aunque globalmente los nuevos antiepilépticos presentanun mejor perfil de tolerabilidad, con menos efectos secundarios neurológicosy sistémicos, y con una eficacia más o menos similar en epilepsia parcialrefractaria (8). En los metaanálisis realizados de ensayos clínicos[ 158 ]
CAPÍTULO 19POLITERAPIA CON FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOSpracticados con los nuevos fármacos antiepilépticos en terapia añadida en epilepsiaparcial refractaria, se ha podido estratificar el grado de eficacia de éstos,aunque sin diferencias significativas entre ellos, y los efectos adversos han sidoproporcionales al nivel de eficacia (9, 10). No obstante, estas revisiones sistemáticaspueden ser engañosas, dado que fueron combinadas todas las dosisutilizadas para los análisis y se asumió que las poblaciones estudiadas eransimilares en todos los ensayos (6).Existe evidencia de que la politerapia basada en los mecanismos de acción de losfármacos antiepilépticos puede incrementar la efectividad del tratamiento. En laTabla 2 están reflejados los mecanismos de acción de los principales fármacosantiepilépticos disponibles en nuestro país. En general, los mejores resultados seobtienen con aquéllos con mecanismos de acción complementarios (11), fundamentalmenteen los pacientes con varios tipos de crisis. Dichos mecanismos deacción, no obstante, son todavía parcialmente desconocidos para algunos compuestosy el espectro clínico a veces no se corresponde con el mecanismo deacción establecido. En particular, se ha demostrado una efectividad aumentada (enla eficacia y tolerabilidad) con la combinación de fenobarbital/fenitoína, ácido valproico/fenitoína,ácido valproico/carbamazepina y carbamazepina/vigabatrina encrisis generalizadas tónico-clónicas y crisis parciales; ácido valproico/etosuximidaen crisis de ausencia y ácido valproico/lamotrigina en todos los tipos de crisis.Otras combinaciones, como las de fenitoína/clonazepam, fenobarbital/topiramato,carbamazepina/topiramato y lamotrigina/topiramato, han demostrado su eficaciaen ensayos clínicos, aunque la toxicidad no se ha incluido en los mismos (3, 11).¿Cuántos fármacos pueden asociarseen la politerapia antiepiléptica?Si la primera asociación de fármacos no es efectiva y no existe indicación de tratamientoquirúrgico, se debe intentar una secuencia de combinaciones de fármacoscon mecanismos de acción complementarios. En caso de que alguna deesas combinaciones sea bien tolerada y reduzca la frecuencia y severidad de lascrisis, se puede intentar la asociación de un tercer anticomicial con diferentespropiedades farmacodinámicas.Una reducción de la dosis de los fármacos antiepilépticos consumidos puede ayudara que se tolere mejor el que se va a introducir. Ahora bien, al establecer un tra-[ 159 ]
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