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4.2.3.2.3 MAGNITUD Y DISTRIBUCIÓN DEL GASTO PÚBLICOLa magnitud y distribución del gasto público en salud constituyenherramientas poderosas para el logro de mayores niveles de equidad alinterior de los sistemas de salud. En los países con sistemas de saludaltamente segmentados, el financiamiento público para salud es en generalreducido, el gasto privado en salud es elevado y corresponde casi totalmentea gasto de bolsillo y las coberturas de atención en salud por el sector públicoson bajas. En esta situación se encuentran la mayoría de los países deCentroamérica (Nicaragua, El Salvador, Guatemala, Honduras) y laComunidad Andina (Ecuador, Perú, Bolivia, Venezuela). En estos países,donde la pobreza afecta a un porcentaje importante de la población, el bajogasto público junto a un elevado gasto de bolsillo que es proporcionalmentemayor en los más pobres generan exclusión y dan cuenta de un graveproblema de equidad en el acceso a las atenciones de salud, porque ésteestá condicionado a la capacidad de pago individual y la posibilidad derecurrir al sector público está restringida.Además de la magnitud del gasto público, su progresividad, es decir, sudistribución en los grupos más pobres de la población, es fundamental paragarantizar el acceso a la salud. El gasto de bolsillo en los hogares máspobres es menor en países en donde la distribución del gasto público estádirigida a favorecer a los grupos de bajos ingresos. En Ecuador y Guatemala,el primer quintil de ingreso (el grupo más pobre), recibe solo alrededor del12% del gasto público, en tanto que el quintil cinco (el más rico), recibe porsobre el 30% del gasto publico. En el otro extremo, Chile, Costa Rica yUruguay distribuyen alrededor el 30% del gasto público entre la población demenor ingreso. Perú presenta una distribución del gasto público por igual entodos los grupos de ingreso. Ecuador, Guatemala y Perú tienen sistemas de142