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público. Esto ha generado un éxodo de profesionales de la salud y flujoscrecientes de emigración de personal calificado hacia países desarrollados,que ha tenido efectos negativos importantes en países como Ecuador,Bolivia, Honduras y Perú. En el caso del Caribe, la pérdida económica debidaa la migración, llamada "Dividendo de Recursos Humanos", que resulta delcosto de formar la fuerza laboral en los países proveedores, se calcula en US$16 millones 116Los intentos de ampliación de la cobertura de salud y de redistribución derecursos humanos, como los Ciclos de Destinación de Chile 117 son diversosen la Región 118 , pero en general no existen en los países incentivos establespara retener a los equipos de salud en áreas geográficamente dispersas osocialmente difíciles como elemento de sustentabilidad del sistema deatención a la salud. En Honduras, Ecuador, Bolivia, Guatemala, El Salvador yRepública Dominicana los problemas relacionados con la insuficiencia ydistribución inadecuada de los recursos humanos, especialmente médicos yenfermeras y con la mala calidad de la atención constituyen causasprincipales de exclusión en salud y explican además la mayor parte de lasmuertes maternas y peri natales 119116 Caribbean Program Coordination, PAHO 2001.http://www.pahocpc.org/whatsnew/press_releases/nurses/migrate_nurse.htm.117 Quiroga, R. “Regulación de recursos humanos de salud en Chile”, MINSAL, Santiago, 2000. en :http://observatorio_rh.tripod.com/sitebuildercontent/sitebuilderfiles/regulacionrrhh-en-chile.pdf yArteaga, O. (2002): Desempeño e incentivos en la gestión de recursos humanos en salud.(en edición)118 OPS/OMS "El Servicio Social de Medicina en América Latina: Situación actual y perspectivas".Serie Desarrollo de Recursos Humanos, no. 18, 1998 y Josiah Macy Jr. Foundation “Servicio Social yComunitario en el Entrenamiento Medico y la Práctica Profesional”. Josiah Macy Jr. Foundation, 44East 64th St. New York, 10021, 1995.119 OPS/OMS – ASDI “Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe”, Serie “Extensiónde la protección social en salud” #1, Washington DC, 2003.141
4.2.3.2.3 MAGNITUD Y DISTRIBUCIÓN DEL GASTO PÚBLICOLa magnitud y distribución del gasto público en salud constituyenherramientas poderosas para el logro de mayores niveles de equidad alinterior de los sistemas de salud. En los países con sistemas de saludaltamente segmentados, el financiamiento público para salud es en generalreducido, el gasto privado en salud es elevado y corresponde casi totalmentea gasto de bolsillo y las coberturas de atención en salud por el sector públicoson bajas. En esta situación se encuentran la mayoría de los países deCentroamérica (Nicaragua, El Salvador, Guatemala, Honduras) y laComunidad Andina (Ecuador, Perú, Bolivia, Venezuela). En estos países,donde la pobreza afecta a un porcentaje importante de la población, el bajogasto público junto a un elevado gasto de bolsillo que es proporcionalmentemayor en los más pobres generan exclusión y dan cuenta de un graveproblema de equidad en el acceso a las atenciones de salud, porque ésteestá condicionado a la capacidad de pago individual y la posibilidad derecurrir al sector público está restringida.Además de la magnitud del gasto público, su progresividad, es decir, sudistribución en los grupos más pobres de la población, es fundamental paragarantizar el acceso a la salud. El gasto de bolsillo en los hogares máspobres es menor en países en donde la distribución del gasto público estádirigida a favorecer a los grupos de bajos ingresos. En Ecuador y Guatemala,el primer quintil de ingreso (el grupo más pobre), recibe solo alrededor del12% del gasto público, en tanto que el quintil cinco (el más rico), recibe porsobre el 30% del gasto publico. En el otro extremo, Chile, Costa Rica yUruguay distribuyen alrededor el 30% del gasto público entre la población demenor ingreso. Perú presenta una distribución del gasto público por igual entodos los grupos de ingreso. Ecuador, Guatemala y Perú tienen sistemas de142
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