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La fragmentación 114 4 por su parte, limita el ejercicio del derecho a la saludporque la existencia de múltiples agentes operando sin mecanismos decoordinación impide una estandarización adecuada de la calidad, contenido,costo y aplicación de las intervenciones de salud, encarece el costo de lasintervenciones y promueve un uso poco eficiente de los recursos al interiordel sistema en su conjunto. Esto último se expresa por ejemplo en lacoexistencia de bajas tasas de ocupación hospitalaria en centros de laSeguridad Social con altos porcentajes de demanda insatisfecha por estosservicios en el subsistema público en el caso de Bolivia, Ecuador, ElSalvador, Guatemala, Honduras, Paraguay y República Dominicana.La fragmentación de la provisión al interior del subsistema público tieneimportantes dimensiones territoriales en el caso de Bolivia, Honduras,Guatemala y Ecuador, donde la oferta de servicios de salud en el medio ruralse ve seriamente restringida por la debilidad de los mecanismos dereferencia y contrarreferencia. Estudios realizados en Bolivia, Brasil, ElSalvador, Honduras y Nicaragua muestran que uno de los principalesproblemas en la implementación exitosa de intervenciones para reducir lamortalidad materna es la dificultad de lograr que dichas intervenciones seapliquen en los distintos niveles territoriales al interior del sub-sistemapúblico, a pesar de que el desafío de reducir la mortalidad materna es unaprioridad en la agenda política de esos países 115114 La fragmentación se produce cuando los diversos subsistemas no operan en forma coordinada ysinérgica sino más bien tienden a ignorarse o a competir entre sí y se puede manifestar en el ejerciciode todas o alguna de las funciones del sistema.115 “Regional Maternal Mortality Reduction Initiative” Final Report. PAHOUSAID-Quality AssuranceProject. Octubre, 2004.139