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4.2.3.2.1 FACTORES RELACIONADOS CON LA ARQUITECTURA DELOS SISTEMASDesde el punto de vista de la arquitectura de los sistemas, los factores másgeneradores de exclusión son la segmentación y la fragmentación.La segmentación 109 genera exclusión porque impone condiciones de accesoa los sistemas de salud sólo posibles de satisfacer por los grupos socialesmás privilegiados en lo social, lo laboral y lo económico 110 , consolidando yprofundizando la inequidad. Unos de sus efectos más graves es quedetermina a su vez la segmentación del derecho a la salud el cual, a pesarde aparecer en los cuerpos legales como universal, en la práctica seencuentra gravemente restringido por condiciones como la situación laboral yla capacidad de pago.La segmentación de los sistemas de salud refleja los patrones desegmentación social de las sociedades donde se insertan y constituye unpotente freno al ejercicio del derecho a la salud y al logro de mejoresresultados de salud. De todos los países de las Américas, sólo un grupominoritario 111 ha implementado en los últimos cincuenta años intervencionesde carácter nacional para reducir o eliminar la segmentación de sus sistemasde salud y la mayoría de los países del continente muestra aún altos grados109 La segmentación consiste en la división de los sistemas de protección de salud en sub-componentes“especializados” en diversos grupos de población y habitualmente se manifiesta, tanto para laprovisión como para el aseguramiento, en un subsistema público orientado a los pobres; en el subsistemade Seguridad Social, especializado en los trabajadores formales y sus dependientes; y en unsub-sistema privado con fines de lucro, concentrado en los segmentos más ricos de la población;también existe, con mayor o menor presencia en los países, un sub-sistema privado sin fines de lucroorientado a atender las necesidades de aquellos que no consiguen acceder al subsistema público y quehabitualmente son extremadamente pobres o sufren algún tipo de discriminación.110 Behrman, Jere; Gaviria, Alejandro; y Székely Miguel en “Who’s in and who’s out. Social exclusionin Latín América”. Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Washington DC, 2003111 Brasil, Canadá, Cuba, Chile, Costa Rica137
de segmentación en la arquitectura de sus sistemas de protección de lasalud.Estudios realizados por OPS en diversos países de la región, muestran queentre un 20% y un 77% de la población no accede al sistema de saludcuando lo requiere y un 78% en promedio no cuenta con seguros de salud deningún tipo, situación que se ha agravado como producto de los cambios enel mercado del trabajo, en particular con el incremento de la economíainformal. Al explorar los motivos de no consulta de aquellas personas quedeciden no demandar salud de manera institucional en cualquier subsistema,la causa principal es económica 112 .En sistemas altamente segmentados, el acceso a la salud se basa enmecanismos institucionales de discriminación y las restricciones al acceso ala salud afectan a algunos grupos sociales más que a otros. Comoconsecuencia de ello, los excluidos en salud son mayoritariamente lospobres, que viven en el medio rural y que están insertos en la economíainformal 113 .El origen étnico también es un factor que genera exclusión en los sistemassegmentados: en al menos cinco países de la región (Guatemala, Bolivia,Ecuador, Paraguay y Perú), el pertenecer a un pueblo originario o sermonolingüe en una lengua originaria, constituye una barrera de acceso a lossistemas de salud. La afiliación a la seguridad social en Guatemala es unbuen ejemplo de lo anterior.112OPS-OMS/ASDI Estudios de caracterización de la exclusión en salud, 2001- 2004 enhttp://www.lachsr.org/extension/esp/index.html113 OPS/OMS – ASDI “Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe”, Serie “Extensiónde la protección social en salud” #1, Washington DC, 2003.138
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