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En efecto, todos estos planos mencionados se interrelacionan y refuerzanunos a otros, en un proceso por el que se acumulan progresivamente losproblemas de las personas y familias excluidas. Así, por ejemplo, laprecariedad en el empleo incrementa las rupturas matrimoniales y contribuyea reducir la intensidad de la vida social.Según hemos dicho, la exclusión no se define sólo por la pobreza, sino porotros factores entre los que destaca singularmente la ruptura de los lazos oredes sociales y la cohesión socialEn este sentido, la idea de exclusión subraya la importancia de las políticaspúblicas y del papel del Estado en el desarrollo de políticas que doten a losexcluidos de las capacidades y empoderamiento necesarios para poderparticipar del desarrollo. Tal papel público puede complementarse por lainiciativa privada y de la sociedad civil4.2.3.1 DIMENSIONES DEL ACCESO A LA SALUDEl acceso a los bienes, servicios y oportunidades destinados a satisfacer lasnecesidades de salud no es sólo un derecho humano fundamental y la clavepara que las personas puedan disfrutar de otros derechos humanosfundamentales. Desde una perspectiva social es también un elemento crucialpara la construcción de capital humano y tejido social, a través de lainserción de los individuos en la vida de su comunidad. Desde unaperspectiva económica, es un factor esencial para el desarrollo productivo delos países. Para que se cumplan las dos últimas condiciones, los bienes,servicios y oportunidades de salud deben ser distribuidos de modo tal queuna cantidad suficiente de personas alcance y conserve un estado de salud133
que permita generar y mantener el tejido social y la plataforma productiva.Sin embargo, para que las condiciones mencionadas contribuyan a lacohesión social y al desarrollo humano de los países, la distribución de losbienes, servicios y oportunidades el acceso a la salud no solo debe involucrara un número crítico de personas. Debe ser además equitativa.Desde el punto de vista ético, la distribución equitativa de los bienes,servicios y oportunidades de salud se inscribe en el marco de la teoría de lajusticia de Rawls (1971) 104 , que plantea que todos los bienes socialesprimarios –libertad y oportunidad, ingreso y riqueza, y las bases del autorespeto- deben ser distribuidos igualmente a menos que la distribucióndesigual de uno o todos estos bienes favorezca a los menos privilegiados. Elsegundo principio de la teoría de la justicia de Rawls establece que losbienes sociales y económicos deben ser organizados para el máximobeneficio de los más desaventajados.Debido a que no es posible que las personas accedan de manera igualitariaa los bienes sociales primarios si se encuentran inhabilitadas por malascondiciones de salud, entonces se debe asegurar que los másdesaventajados accedan de manera privilegiada a los bienes, servicios yoportunidades de salud 105 .Este razonamiento determina las dos dimensiones de la equidad: que osindividuos con iguales necesidades de salud tengan iguales oportunidadesde acceder a los mecanismos de satisfacción de esas necesidades (equidadhorizontal) y que aquellas personas con necesidades de salud diferentes,104 Rawles, John “ A theory of justice” Harvard University Press, 1971105Daniels, Kennedy, Kawachi “Justice is good for our health” en Boston Review,www.bostonreview.net134
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