Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Mortalidad ... - Prenatal

Plan Nacional de ReducciónAcelerada de la MortalidadMaterna y NeonatalProceso de Normatización del SNSSeptimbre del 2008

Autoridades MSPDra. Caroline Chang CamposMINISTRA DE SALUD PÚBLICADr. Ernesto Torres TeránSUBSECRETARIO GENERAL DE SALUDDr. Carlos Velasco EnríquezSUBSECRETARIO DE EXTENSIÓN DEPROTECCIÓN SOCIAL EN SALUDDr. Ricardo Cañizares FuentesSUBSECRETARIO REGIÓN COSTA INSULARDra. Carmen Laspina ArellanoDIRECTORA GENERAL DE SALUDDra. Bernarda Salas MoreiraDIRECTORA DE NORMATIZACIÓN DEL SNS

Elaborado porEDITORES:• Dra. Bernarda Salas• Dr. Francisco SevillaCOLABORADORES EN LA EDICIÓN• Dr. Eduardo Yépez• Dr. César Hermida• Dr. Juan Moreira• Dra. Lorena Gómez• Dr. Walter Torres• Dr. Jacobo Moreta• Dra. Tatiana Neira• Ing. Iván TrujilloPARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓNDEL DOCUMENTODra. Carmen Laspina ArellanoDirectora General de Salud, MSPDr. Hugo Noboa CruzDirector del CONASADra. Bernarda Salas MoreiraDirectora Nacional de NormatizaciónSistema Nacional de Salud – MSPDr. Eduardo Yépez GarcíaLíder de Salud de la MujerSistema Nacional de Salud – MSPDr. Walter TorresLíder de Salud de la NiñezSistema Nacional de Salud – MSPIng. Lupe OrozcoEquipo de Salud de la Niñez,Sistema Nacional de Salud – MSPDr. Vinicio YánezEquipo de Salud de Normatización,Sistema Nacional de Salud – MSPDra. Lorena GómezEquipo de Salud de la MujerSistema Nacional de Salud – MSPLic. Lourdes PazmiñoEquipo de Salud de NormatizaciónSistema Nacional de Salud – MSPDr. Jacobo MoretaLíder de Salud de AdolescentesSistema Nacional de Salud – MSPDra. Gioconda GavilánezEquipo de Salud de Adolescentes,Sistema Nacional de Salud – MSPDr. Gonzalo RivadeneiraEquipo de Salud de Normatización,Sistema Nacional de Salud – MSP4

Dr. Juan MoreiraControl y Mejoramiento enSalud Pública, MSP.Dr. Alberto NarváezControl y Mejoramiento enSalud Pública, MSP.Dra. Linda ArturoHGO Isidro AyoraDr. Iván TrujilloUnidad LMGyAI, MSPDra. Miryam MoyaCONAMUDr. Enrique MoretaSeguro Social Campesino, IESSDr. Eduardo AyalaSeguro Social Campesino, IESSDr. Pedro BarreiroIESSDr. Andrés TroyaIESSDra. Mercedes BorreroRepresentante UNFPADr. Mario VergaraUNFPADr. César HermidaUNFPADra. Marcia Elena ÁlvarezUNFPADr. Oscar SurielOPS/OMSDr. Juan VásconezUNICEFDr. Jorge HermidaRepresentante HCIDr. Patricio AyabacaHCIDra. Maritza SeguraFCIDr. Francisco SevillaConsultorDISEÑO Y DIAGRAMACIÓNLápiz y Papel • www.lapizypapel.ecPlan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Infección y Fiebre Puerperal5

7Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Infección y Fiebre Puerperal

Índice11I. Presentación12II.Introducción141524I I I. Análisis de situación• Características de la muerte materna• Características de la muerte neonatal38IV.Marco de políticas y acuerdos nacionales e internacionales31V. Respuesta institucional del Sistema Nacional de Salud31333436363739404148515357VI.• Cobertura de servicios de salud reproductiva obstétricos y neonatales• Mejora de la competencia, gestión (normatividad), equipamiento eInfraestructura de la atención obstétrica y neonatal• La red pública-privada de servicios de saludDefiniciones operacionales• El Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica e Investigaciónde la Muerte Materna y Neonatal• La Red de Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales (CONE)VII. Propósito y objetivo generalVIII. Objetivos específicosIX.Objetivos específicos y actividadesX. Niveles de gestión y alianzas estratégicasXI.Monitoreo y evaluación del planXII. CronogramaXIII. BibliografíaPlan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Infección y Fiebre Puerperal9

PresentaciónLa muerte de una mujer y un recién nacido quepueda ser evitada, es inadmisible e injusta. Elimpacto que tiene este suceso en la familia, en loshijos huérfanos y en la sociedad, es una tragediaque tenemos que evitar, especialmente si sabemosque más de la mitad de hogares ecuatorianos tienenjefaturas femeninas. Reconocemos que juntoa los avances nacionales en la salud pública, hayuna persistente brecha e inequidad en la saludsexual y reproductiva por etnia y ubicación geográficarural o urbana, que nos obliga a reorientarestrategias y recursos.Durante las últimas décadas en el Ministerio deSalud Pública del Ecuador, con los integrantes delSistema Nacional de Salud (SNS), contando con elConsejo Nacional de Salud (CONASA) como espaciode concertación y coordinación, hemos acumuladouna importante experiencia en la implementaciónde políticas y estrategias costo-efectivas quehan permitido consiguientemente reducir la muertematerna y neonatal, en especial la intrahospitalaria.Las lecciones aprendidas recomiendan contar conlas siguientes líneas de acción:• Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos(DAIA), especialmente para contribuir ala postergación y disminución del embarazo enla adolescencia;• Mayor acceso a una educación sexual de calidadpara mujeres y hombres en todos los gruposde edad, liderada por el Ministerio de Salud Públicaen estrecha alianza con otros ministerios ycon las agencias de cooperación;• Intervenciones orientadas a incrementar el accesoa alimentos y micronutrientes en mujeres y reciénnacidos para disminuir anemia, bajo peso ymalformaciones congénitas,• Alianzas locales interinstitucionales para disminuirlos problemas de acceso geográfico, logísticoy financiero, en el marco del sistema de gestiónde la Ley de Maternidad Gratuita y Atencióna la Infancia;• Esfuerzos operativos por adecuar culturalmentelos servicios de salud y vencer las limitaciones enla calidad de atención obstétrica y neonatal;• Fortalecimiento de procesos de educomunicacióncon enfoque intercultural y• Avances en los procesos de veeduría ciudadanacomo mecanismos que permitan asegurar elcumplimiento de los derechos sanitarios.Estas líneas de acción que constituyen avancessignificativos para el país, tienen un impulso inéditocon el actual Gobierno el cual, en cumplimientodel mandato establecido en la Carta Magna, losobjetivos y metas descritos en el Plan Nacional deDesarrollo y los diversos compromisos internacionalessuscritos por nuestro país, enfoca sus mejoresesfuerzos, experiencias y recursos para el diseño,implementación, monitoreo y evaluación de estePlan de Reducción Acelerada de la Muerte Maternay Neonatal que sintetiza lo mejor de las experienciasnacionales e internacionales, en un marco deacciones intersectoriales e interinstitucionales quepermiten hacer realidad la atención integral desalud familiar, comunitaria, intercultural y continuaque sustentan el nuevo modelo de atención.Este Plan inicia el camino hacia la nueva perspectivaque el Gobierno de la Revolución Ciudadanapropone: asegurar a todas las madres y sus hijas ehijos el derecho a una vida plena y digna, disponiendode servicios de salud de calidad y en condicionesde equidad.Dra. Caroline Chang CamposMINISTRA DE SALUD PUBLICA DEL ECUADORPlan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Infección y Fiebre Puerperal11

IntroducciónEl Plan Nacional de Desarrollo, en relaciónal cumplimiento de los derechos sexuales yreproductivos, establece como mandatos:“reducir la muerte materna en un 30%, lamuerte infantil en un 25%, la muerte neonatalprecoz en un 35%, así como el embarazo enadolescentes en un 25%”. También señala lanecesidad de aumentar los servicios de salud alas mujeres en cuanto a coberturas de atencióndel posparto, el acceso a servicios de CuidadosObstétricos Neonatales Esenciales (Redde CONE), diagnóstico oportuno del cáncercérvico uterino (DOC), mejora de la calidad ycalidez de los servicios de salud y la reducciónde la violencia contra las mujeres, niños, niñasy adolescentes, entre otros.Para cumplir este compromiso es necesariocontar con instrumentos gerenciales que integrenla experiencia nacional e internacional ypermitan utilizar las mejores estrategias e intervencionescosto-efectivas con una perspectivaterritorial y de derechos, identificando a losgarantes del cumplimiento de esos derechosen todos los niveles.El Plan de Reducción Acelerada de la MuerteMaterna y Neonatal enfrenta con optimismoeste enorme desafío, partiendo desde un enfoqueintegral, integrado e intercultural de laatención materna y neonatal. El vínculo afectivode la madre con el niño/a hace necesarioque las intervenciones tengan coherencia conesta relación natural.Para elaborar este Plan se ha tomado encuenta la experiencia nacional producto dela implementación del Plan de Reducción dela Mortalidad Materna (2005), de la Guía deintervenciones perinatales basadas en evidenciaspara la reducción de la muerte neonatal(2006), las experiencias regionales, perosobre todo de una buena lectura de las evidenciasepidemiológicas de la salud y muertematerna y neonatal que demuestran profundasdiferencias nacionales según territorio,etnia y ciclos de vida.En este plan se remozan conceptos y estrategias,como son el acceso informado a métodosanticonceptivos especialmente para evitarel embarazo en adolescentes, la organizaciónde redes intra e interinstitucionales de redesde CONE incluyendo el sistema tradicional desalud, con énfasis en la aplicación de las normasde atención, la vigilancia epidemiológica,la mejora continua de la calidad, y los mecanismosde estímulo a la demanda con enfoquede derechos, equidad e interculturalidad.12

Los resultados dependen del fortalecimientodel liderazgo y rectoría del MSP como AutoridadSanitaria Nacional y de la apertura de lasdemás instituciones y actores sociales localespara actuar intersectorialmente en la realizaciónde este mandato. También es importanterecalcar que el presente documento es un referentegenérico para el diseño, ejecución, monitoreoy evaluación del Plan Provincial para laReducción Acelerada de la Muerte Materna yNeonatal liderado por la Autoridad SanitariaProvincial (Dirección Provincial de Salud) quienconvocará y creará espacios de concertaciónsectorial en alianza con las organizacioneslocales como los Consejos Cantonales y/oProvinciales de Salud.La primera parte del Plan aborda un minuciosoanálisis situacional que permite evidenciar elproblema y justificar los enfoques estratégicos,seguidamente se presentan el propósito, losobjetivos, y actividades. También se detallanlos roles y responsables de la ejecución delPlan así como un cuidadoso listado de indicadoresque permitirán conocer sus avancesy logros nacionales y provinciales. Finalmentepresentamos un cronograma operativo quetraza la ruta de implementación a nivel nacionaly provincial.La propuesta ha recibido múltiples aportesy visiones de actores clave institucionales ysociales, por tanto es un parto y nacimientocolectivo que tendrá que sufrir los ajustes yadaptaciones necesarias en un país diversocomo el nuestro en su territorio y cultura.Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Introducción13

Análisis de situaciónEl Ecuador se encuentra situado en la costanoroeste de América del Sur, con una extensiónterritorial de 256.370 Km2. Cuenta con cuatroregiones geográficas: costa, sierra, amazoníay región insular siete regiones territoriales y 24provincias integradas por 219 cantones, 779parroquias rurales y 395 parroquias urbanas.Según el Instituto Ecuatoriano de Estadísticasy Censos (INEC)(1) en el año 2008, alcanzaremoslos 13’805.095 habitantes, 65,2%residentes en áreas urbanas; las mujeres representanel 50,1%. El 80 % de la poblaciónse definió, según autoidentidad étnica, comomestiza; 7% como indígenas, 5% como afroecuatoriana y 8% como blancas. Según ciclosde vida, se distribuye:• Población infantil, menores de 10 años21%; adolescentes de 10 a 19 años son20,1%; adultos de 20 a 64 años 52,9% yadultos mayores de 65 años y más, 6,6%.• Mujeres en edad fértil de 10-49 años, son31,2% y las embarazadas 2,6%.En el año 2006, el porcentaje de pobreza -país fue de 38% (12% en extrema pobreza),sin embargo, para quienes se autodefinencomo indígenas y afroecuatorianos estuvo porencima de la media nacional 68% y 43% respectivamente,al igual que para los habitantesrurales (62%). Para el mismo año, la tasa deanalfabetismo se ubica en 9%, con notablesdisparidades por género: mientras que 11 decada 100 mujeres mayores de 15 años nosaben leer y/o escribir; esta cifra se reduce a 7para los hombres (2).Los problemas de malnutrición afectan a másdel 55% de mujeres en edad fértil antes deembarazarse y el 60% sufren de anemia cuandose embarazan, mientras que el 14% derecién nacidos nacen con bajo peso, factoresque aumentan el riesgo de complicaciones ymuertes durante el embarazo, parto, posparto,nacimiento y primer mes de vida.Si bien, el país ha realizado considerables avancesen la reducción de la muerte materna – conrazones que van desde 92 x 100.000 nacidosvivos para el período 1993-2000, a 53 x100.000 nacidos vivos para el año 2006(3)– y disminución significativa de muerte infantil,llama la atención la persistente meseta de lamuerte neonatal y el alto porcentaje que éstamantiene pues constituye el 57% de los casos demuerte infantil(4), sin considerar el subregistro ysub-notificación reconocida para ambos casos.Los promedios esconden importantes diferenciasregionales relacionadas con inequidadesde género, barreras de acceso e inadecuadacalidad de atención obstétrica y neonatal, cuyosdetalles se analizan más adelante.14

Características de la muerte maternaMuerte materna es el “fallecimiento de una mujerdurante el embarazo o dentro de los 42 díassiguientes a la terminación de este, independientementede la duración y sitio del embarazo,debida a cualquier causa relacionada oagravada por el embarazo o su atención perono por causas accidentales o incidentales”(5).La muerte materna tiene profundas consecuenciassociales y económicas porque:1. Reduce la supervivencia de los/as recién nacidos/as.2. Disminuye el desempeño escolar de niños yniñas sobrevivientes y huérfana/os.3. Representa una pérdida de los ingresos familiaresy de la productividad económica.MUERTE MATERNA POR CANTONES, LUGAR Y DEMORAS46 cantones de doce provincias concentran170 muertes maternas en el año 2006,ocurridas en el embarazo, parto o pos parto(hasta 42 días) en tres lugares o escenarios(hogar-comunidad, camino-traslado o unidadde salud) donde suceden demoras que ocasionanmuertes maternas. Esto nos permiteclasificar las muertes maternas según el lugardel fallecimiento (Tabla 1):TABLA 1 | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS SEGÚN LUGAR DE FALLECIMIENTOLugar del fallecimiento(Escenario-demora)1. Hogar-comunidad2. Camino-traslado3. Unidad de saludCausas o motivos de la demoraLa madre/familia no reconoce señales de riesgo yno toma decisiones para ayuda.Dificultad o imposibilidad para movilizarse porvías o medio de transporte.No cuenta con personal competente las 24horas, equipos e/o insumos necesarios.*: 161 casos con información de lugar de fallecimiento, 9 casos sin esta información. Año 2006.Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 2006.MuertesMaternasN° %9 514 8138 82Total 161* 100Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Análisis de Situación15

Escenario 1: Primera DemoraEn cinco cantones de la sierra central (grupo 1) y cuatro de la Amazonía (grupo 2) predominanlas muertes maternas en el hogar-comunidad. Se añaden cuatro cantones amazónicosque no tienen muertes en hogar sino en hospital porque guardan afinidad con el grupo2 en cuanto a la ubicación geográfica, ruralidad dispersa y características culturalescomunes (Tabla 2):TABLA 2 | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON VARIOS TIPOS DEDEMORAS | MSP, 2006.T i p o d e d e m o r aP r o v i n c i aC a n t ó nP r i m e r a :E n h o g a rS e g u n d a :E n t r a s l a d oT e r c e r a :E n h o s p i t a lT O T A L1. Chimborazo1. *1 0 2 32. Guamote 1 0 2 32. Cañar 3. Azoguez 1 0 1 23. Cotopaxi4. Napo5. Sucumbíos4. Pujilí 1 1 0 25. Saquisilí 1 0 0 16. Tena 1 0 1 27. Archidona 1 0 0 18. Shushufindi 0 0 2 29. Lago Agrio 0 0 1 110. Palanda 1 0 0 16. ZamoraChinchipe11. Yantzaza 1 0 0 112. Zamora 0 0 1 17. Morona Santiago 13. Morona 0 0 1 1* No hay dato cantonal. Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 200616

Escenario 2: Segunda DemoraEn siete cantones de cinco provincias predominan las muertes por limitaciones en eltraslado (tabla 3).TABLA 3 | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON PREDOMINIO EN LIMI-TACIONES DE TRASLADO | MSP, 2006.T i p o d e d e m o r aP r o v i n c i aC a n t ó n P r i m e r a :E nh o g a rS e g u n d a :E nt r a s l a d oT e r c e r a :E n h o s p i t a lT O T A L1. Pichincha1 Rumiñahui 0 1 0 12.Pedro Moncayo 0 1 0 12. Cotopaxi 3. Salcedo 0 1 0 13. Chimborazo 4. Alausí 0 1 0 14. Guayas5. Playas 0 1 0 16. Naranjal 0 1 0 15. El Oro 7. El Guabo 0 1 0 1Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 2006Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Análisis de Situación17

Escenario 3: Tercera DemoraEn doce cantones de once provincias tienen mayor predominio las muertes maternasinstitucionales (tabla 4).TABLA 4 | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON MAYOR PREDOMINIODE DEMORA INSTITUCIONAL | MSP, 2006.T i p o d e d e m o r aP r o v i n c i aC a n t ó nP r i m e r a :E n h o g a rS e g u n d a :E n t r a s l a d oT e r c e r a :E n h o s p i t a lT O T A L1. Guayas 1. Guayaquil 0 0 39 392. Pichincha 2. Quito 0 0 14 143. Imbabura 3. Ibarra 1 0 8 94. El Oro 4. Machala 0 0 8 85. Azuay 5. Cuenca 0 0 8 86. Manabí6. Chone 0 0 7 77. Manta 1 0 4 57. Cotopaxi 8. Latacunga 0 0 6 68. Chimborazo 9. Riobamba 1 0 5 69.Sto.Domingo 10. Sto.Domingo 0 0 5 510. Esmeraldas 11. Esmeraldas 0 0 4 411. Tungurahua 12. Ambato 1 0 3 4Fuente: MSP, Sistema de VEeIMM, 200618

En el mismo escenario, once cantones de nueve provincias tienen menos casos de muertes maternasinstitucionales (tabla 5).TABLA 5 | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON PREDOMINIO DEDEMORA INSTITUCIONAL | MSP, 2006.T i p o d e d e m o r aP r o v i n c i aC a n t ó nP r i m e r aE n h o g a rS e g u n d a :E n t r a s l a d oT e r c e r a :E n h o s p i t a lT O T A L1. Loja 1. Loja 0 1 2 32. Cañar 2. Cañar 0 0 2 23. El Oro 3. Arenillas 0 0 2 24. Los Ríos 4.Quevedo 0 0 2 25. Los Ríos 5.Babahoyo 0 0 1 16. Bolívar 6.Guaranda 0 0 1 17.Esmeraldas7. Quinindé 0 0 1 18. Eloy Alfaro 0 0 1 19.Portoviejo 0 0 1 18. Manabí10. FlavioAlfaro 0 0 1 19. Guayas 11. Milagro 0 0 1 1Fuente: MSP, Sistema de VEeIMM, 2006Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Análisis de Situación19

MUERTE MATERNA POR CAUSAS DIRECTASSegún el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Muerte Materna del MSP, la hemorragia esla primera causa de muerte materna con 38% de casos, seguida de hipertensión y eclampsiacon un 26% y en tercer lugar la sepsis con el 21% de casos (Gráfico 1).GRÁFICO 1 | PRIMERA CAUSA DE MUERTE MATERNA | MSP, 2006.Fuente: MSP, Sistema de VeIMM, 2007EDAD Y MUERTE MATERNAEl 64% de muertes maternas ocurren entre las edades de 20 a 34 años. Del total de muertesmaternas 10% ocurrieron en mujeres adolescentes (menores de 20 años), mientras que el 25%se presentaron en mujeres de 35 años y más mueren en un 25%.Adolescencia y muerte maternaEn contraste con la tasa de fecundidad nacionalque ha descendido, la tasa de fecundidadespecífica en adolescentes aumenta, lo quedemanda intervenciones específicas en estegrupo de edad (Gráfico 2), especialmente si setiene en cuenta que(6):• La tercera parte de adolescentes y jóvenes quehan estado embarazadas declararon que enese momento no deseaban embarazarse.• El 43.6% de adolescentes casadas o unidasno utilizan métodos anticonceptivos.20

• De 128.530 partos únicos espontáneos, el 22 % fueron de madres adolescentes.• De 556 abortos espontáneos, 96 casos (17%) fueron en adolescentes y de los 18.381 abortosno especificados, 2.949 casos (16 %) fueron de adolescentes.• Una de cada diez muertes maternas suceden en adolescentes.GRÁFICO 2 | NÚMERO DE PARTOS EN ADOLESCENTES | ECUADOR 2000 - 2006.Fuente: INEC, Anuario de Estadísticas Vitales de Camas y Egresos Hospitalarios, 2000-2006La cesárea cuyo promedio esperado, según laOMS, no debería rebasar del 5-15% de todoslos partos, tiende a incrementarse en la costay la región insular, seguida por la sierra y laamazonía. El porcentaje es mayor en mujeresdel área urbana y en las provincias de Manabí,Guayas y El Oro mientras que las más bajasproporciones están en Cañar y Bolívar(7).Cesárea, muerte materna y neonatalSegún la encuesta ENDEMAIN 2004, aumentaen mujeres urbanas, instruidas y de quintileseconómicos superiores. Según el INEC 2006,los porcentajes de cesárea por instituciónse triplican en los establecimientos privados(32%) con relación a los públicos (15,5%), posiblementerelacionado con el valor económicoque representa este procedimiento y con elPlan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Análisis de Situación21

irregular control de calidad de la atención obstétricay neonatal en el país son también causade muerte materna y neonatal, una situaciónque demanda investigaciones específicas. Lasclínicas privadas y el IESS (41,2% y 40,1%respectivamente), tienen altos porcentajes decesáreas (Gráfico 3).La lactancia materna es una practica generalizadaen el 96.7% de todos los recién nacidos.Este importante factor de protección de muerteneonatal tiene algunas limitaciones en supráctica debido a múltiples factores sociales,de género e institucionales: apenas el 26.4%de recién nacidos recibió amamantamiento enla primera hora y solo el 41% de madres recibióconsejería sobre lactancia materna, antesde iniciarla (7).GRÁFICO 3 | NÚMERO DE PARTOS Y CESÁREAS SEGÚN INSTITUCIÓN | ECUADOR 2006.1 0 09 08 07 0%%6 05 04 03 02 01 00MS PIES SMu n ic ip io sFFA AFis c oM is io nM inG o b .Ju n taB e n e f iC lín ic asPa r to n a tu r a l 8 6 ,7 5 9 ,9 8 0 ,2 4 6 8 8 5 ,6 7 9 ,3 8 6 ,0 3 5 8 ,8C e s á r e a 1 3 ,3 4 0 ,1 1 9 ,7 6 3 2 ,1 1 4 ,5 2 0 ,7 1 3 ,9 7 4 1 ,2In s t it u c io n e sFuente: Producción establecimientos de salud, INEC 2006OTRAS CAUSAS DE MUERTE MATERNA Y NEONATALLa Violencia intrafamiliar también puede sercausa de muerte materna, fetal o asociarsea casos de aborto. En el Ecuador aunque lasestadísticas son relativas e insuficientes eneste tema, se conoce que el 30% de mujeresha sufrido algún tipo de violencia física antesde los 15 años, valor que se duplica en mujeressin instrucción.El número de hijos y el espaciamiento intergenésicocorto son factores que afectan yagravan la vulnerabilidad de las madres conlimitados accesos a la información y uso deanticonceptivos.22

Características de la muerte neonatalSe define como muerte neonatal aquella “ocurridadesde el nacimiento hasta los 27 díasposteriores al mismo”.La mortalidad neonatal es un indicador de lascondiciones del embarazo y parto en la poblacióny está relacionado con el estado socioeconómico, la oportunidad, el acceso y lacalidad de atención de los servicios de salud.Con base a los datos registrados durante elaño 2006 la tasa de mortalidad infantil fuede 20.1%, dato por encima de las metasprevistas en los Objetivos de Desarrollo delMilenio, ODM, para el año 2015. La muerteneonatal y especialmente la neonatal precoz(hasta los primeros 7 días) es la más representativa(Tabla 6).TABLA 6 | TASAS DE MUERTE NEONATAL | ECUADOR 2006.Tipo de Mortalidad Tasa %Infantil (menores de 1 año) 20.1* 100%Neonatal (menores de 28 días) 11.4 57Mortalidad Precoz (menores de 7 días) 8.2 41.7Mortalidad Tardía 3.2 15.3Post-neonatal 8.7 43Perinatal (desde 28 semanas de embarazohasta 7 días de nacimiento) 11.3* Tasas por 1.000 Nacidos vivos. Fuente: INEC, Estadísticas Vitales, 2006Los niños y niñas que habitan en las áreasrurales, indígenas y en situación de pobrezatienen mayor probabilidad de morir durante elperíodo neonatal. El mayor riesgo de morir enlas provincias de Carchi, Guayas, Pichincha,Los Ríos, Galápagos y Cotopaxi que tienen tasasde mortalidad neonatal por encima de latasa promedio nacional (Gráfico 4).24

GRÁFICO 4 | TASA NACIONAL Y PROVINCIAL DE MUERTE NEONATAL| ECUADOR 2006.Fuente: INEC, Estadísticas Vitales, 2006Las principales causas de muerte neonatalen el país, son los trastornos respiratoriosy la asfixia perinatal, las malformacionescongénitas y las infecciones. El peso bajo alnacer (PBN), si bien no es considerado comouna causa directa de muerte neonatal, es unfactor predisponente de gran importancia.CAUSAS DE MORTALIDAD NEONATALTanto las infecciones como la asfixia puedenser prevenidas o tratadas con oportunidad.Se estima en la región que un 9% de reciénnacidos tienen PBN y en el país llega al 6,8%.Las principales causas de la muerte neonatalse describen en la Tabla 7:Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Análisis de Situación25

TABLA 7 | ECUADOR: CAUSAS DE MUERTE NEONATAL | 2006.No.Causas No. % Tasa*Total 2.087 100 124,01 Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 574 27,5 34,12 Retardo del crecimiento fetal, gestación corta y bajopeso al nacer.3 Malformaciones congénitas deformaciones y anomalíascromosómicas4 Resto de ciertas afecciones originadas en el períodoperinatal509 24,4 30,2280 13,4 16,6268 12,8 15,95 Sepsis bacteriana del recién nacido 153 7,3 9,16 Signos, síntomas y hallazgos anormales, clínicos y delaboratorio, no clasificados en otra parte.76 3,6 4,57 Las demás causas 227 10,9 13,5*Mortalidad Neonatal: menores de 28 días, tasa por 1.000 NVFuente: Estadísticas Vitales, INEC 2006El alto porcentaje de cesáreas constituyenotro factor de riesgo para los recién nacidos,aunque en situaciones indicadas sea un procedimientoimportante para salvar la vida dela madre y del/a recién nacido/a. La mayoríade estas muertes son institucionales. Ademástodavía no se cuenta con un sistema de vigilanciaepidemiológica activa. Algunos de losproblemas identificados que dificultan la atencióndel neonato y por ende la reducción de lamuerte neonatal son los siguientes:• El incumplimiento de normas y protocolosde atención así como la inobservancia deprocedimientos elementales como el lavadode manos para la atención del neonato.• Declaración de defunción tardía o a vecesinexistente lo que crea subregistro histórico• Los sistemas de información proporcionaninformación tardía y con limitaciones enla consistencia por la mala calidad de losdiagnósticos y el poco conocimiento y uso26

de la CIE (Clasificación Internacional deEnfermedades), y CIAP (Clasificación Internacionalde Atención Primaria) entre otros,• Los servicios de pediatría incluyen neonatologíapero no existen recursos humanossuficientes ni calificados en todo el país,tampoco están disponibles las 24 horas,• Se desconocen las necesidades físicas de lasunidades de CONE,• El sistema de referencia y contrarreferenciafunciona limitadamente, tiene poca respuestade los servicios de mayor complejidady el transporte de las emergencias neonatalesno está asegurado en los consejosmunicipales,• En la estrategia AIEPI, el componenteneonatal clínico está consolidado, parcialmente,y el componente comunitario estáen implementación inicial para su posteriorexpansión,• Ausencia de un proceso sistemático de monitoreoy evaluación• Hay una limitada organización y participaciónsocial en el proceso de gestión de rendiciónde cuentas del sistema de salud,• El mejoramiento continuo de la calidad esinicial en este componente (8).• Ausencia de programación y planificaciónde la educación permanente del talentohumano,Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Análisis de Situación27

Marco de Políticas y AcuerdosNacionales e InternacionalesLos mandatos políticos nacionales están garantizadosen:a) La Constitución Política de la Repúblicavigente, en los Art. 42, 43, 44, 45,46 y 47 establecen la garantía y accesopermanente e ininterrumpido a servicios desalud, conforme a los principios de equidad,universalidad, solidaridad, calidad yeficiencia; el acceso ininterrumpido a lasemergencias de los establecimientos públicoso privados, así como a una promociónde la cultura por la salud y la vida, conénfasis en la salud sexual y reproductiva,el reconocimiento respeto y promoción aldesarrollo de las medicinas tradicional yalternativa, el compromiso y rectoría en laorganización del sistema nacional de salud,integrado con entidades públicas, autónomas,privadas y comunitarias del sector ycon funcionamiento descentralizado, desconcentradoy participativo, estableciendoque tanto en el ámbito público y privadorecibirán atención prioritaria, preferente yespecializada los niños y adolescentes y lasmujeres embarazadas y la obligación delEstado, la sociedad y la familia, para promovercon máxima prioridad el desarrollointegral de niños y adolescentes y asegurarel ejercicio pleno de sus derechos.b) La Ley Orgánica del Sistema Nacionalde Salud (2002) que: establecelos principios y normas generales para laorganización y funcionamiento del SistemaNacional de Salud (SNS) que rige en todoel territorio nacional. Procura Implementarplanes integrales de salud con las institucionesque forman parte del SNS, articulándosey colaborando en el marco de susfunciones específicas y de sus respectivascompetencias, para el cumplimiento delos mandatos previstos en esta Ley y en elCódigo de Salud y en su Art. 1 manifiestaque “…se rige por los principios de equidad,integralidad, solidaridad, irrenunciabilidad,indivisibilidad, participación,pluralidad, calidad y eficiencia; con enfoquede derechos, intercultural, de género,generacional y bioético”.c) La Ley de Maternidad Gratuita yAtención a la Infancia (1994): es uninstrumento para el ejercicio de los derechossexuales y reproductivos de todas lasmujeres, y del derecho a la salud de niñas yniños menores de cinco años en el Ecuador.La Ley es un aporte para superar la barreraeconómica de acceso a la salud al proveerde fondos para cubrir los gastos por medicamentos,micronutrientes (vitaminas),insumos médicos y de laboratorio, sangre ysus componentes, para un paquete básicode atención de salud sin costo para los/lasusuarios/as en todas las unidades de saluddel Ministerio de Salud Pública del país.28

d) El Código de la Niñez y Adolescencia(2005): establece en el Cap. 2 sobre losderechos de supervivencia, Art. 25: “Elpoder público y las instituciones de saludy asistencia a niños, niñas y adolescentescrearán las condiciones adecuadas para laatención durante el embarazo y el parto afavor de la madre y del niño o niña, especialmentetratándose de madres adolescentesy de niños o niñas con peso inferior a2500 gramos”, que incluye a los neonatos.e) La Política Nacional de Salud y DerechosSexuales y Reproductivos(2004): establece en su objetivo estratégico“Disminuir las brechas existentes entrelos enunciados de derechos, especialmentesobre salud sexual y reproductiva y el ejercicioy goce de los mismos”(9).Los principales lineamientos de la políticaen salud sexual y derechos sexuales y reproductivosrelacionados con la reducción dela muerte materna y neonatal ya declaran ala reducción de la muerte materna y el embarazoen adolescentes como problemasprioritarios de salud pública.También recalcan la importancia de garantizarel acceso universal, integral, intersectorialy efectivo a la atención de las necesidadesde salud sexual y reproductiva en todoel ciclo vital, con alta calidad, humana, conoportunidad, continuidad, interculturalidad ycon proyección comunitaria orientada a laspersonas, parejas y al ambiente, adecuado ala realidad local. Subrayan el aseguramientodel financiamiento público, la asignaciónde recursos y la calidad del gasto para lasnecesidades de la salud sexual y reproductivaconforme a la Constitución y las leyes vigentes,especialmente la Ley de MaternidadGratuita y Atención a la Infancia.f) El Plan de Acción de Salud Sexualy Reproductiva (2008): sugiere las siguientesactividades tomadas en cuenta enel presente Plan(10):• Diagnóstico de factores que se relacionancon la muerte materna, el aborto y el embarazono deseado, a través del Sistema deVigilancia de la Muerte Materna,• Creación de los comités de Vigilancia de laMuerte Materna y generación de actividadesintersectoriales, incluyendo al RegistroCivil y participación ciudadana.Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Marco de Políticas y Acuerdos29

• Creación de las unidades de CuidadosObstétricos Esenciales (COE) incluyendola Atención Calificada del Parto (ACP)y los Cuidados Obstétricos Completos(COC), a las cuales hemos añadido elcomponente neonatal.g) El Plan Nacional de Desarrollo delEcuador 2007-2010 establece comometas para el sector salud hasta elaño 2010:• Reducir en 25% la mortalidad de la niñez,• Reducir en 25% la mortalidad infantil,• Reducir en 35% la mortalidadneonatal precoz,• Reducir en 30% la mortalidad materna,• Reducir en 25% el embarazo adolescente.• Incrementar los servicios de salud a las mujeres:Conseguir que un 80% de las mujeresse realice al menos un examen de Papanicolaocada 3 años,calidad y calidez de los servicios de salud.h) Entre los acuerdos internacionales masrecientes se destaca la suscripción y firmade los ocho Objetivos de Desarrollodel Milenio vinculados y sinérgicos entresí. El cuarto objetivo compromete a lacomunidad internacional a reducir en 2/3la mortalidad de los niños menores decinco años de edad y el quinto a reduciren 3/4 partes la mortalidad materna entre1990 y 2015.i) En el año 2003, se acuerda el “ConsensoEstratégico Interagencial paraAmérica Latina y El Caribe” (DCEI)que propone estrategias basadas en la evidenciapara reducir las defunciones maternasen la región y da paso a la declaraciónde Delhi sobre la salud de la madre, elrecién nacido y el niño. En abril del 2005,haciendo un llamado a la acción, para quelos países desarrollen acciones orientadasa salvar la vida de las madres, de los reciénnacidos y de los niños. El 12 de septiembrede 2005 se lanzó oficialmente la AlianzaMundial para la Salud de la Madre, delRecién Nacido y del Niño; ratificado en laregión desde abril del 2005.• Desacelerar la tendencia del HIV y mejorar la30

La Respuesta delSistema Nacional de SaludEn los últimos 20 años el SNS se hacaracterizado por ser fragmentado, confiscalización irregular y fragilidad en lossistemas de gestión, integración y articulaciónque ha consolidado persistentes barrerasgeográficas, sociales, económicas y culturales.Para superar estas inequidades se proponeuna profunda transformación del SNS quegarantice y fortalezca la protección públicade la salud colectiva e individual.COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA OBSTÉTRICOS Y NEONATALESLa educación para una sexualidad plena ysegura y el acceso informado a métodos deanticoncepción mantienen importantes brechassobre todo en la población joven, rural ycon menor nivel educativo. El 96% de mujeresde 15 a 49 años ha oído hablar al menos deun método anticonceptivo, aunque solo el72,7% los utiliza. La mayor cobertura brindael MSP, luego las farmacias y establecimientosprivados. Actualmente el MSP consolida laestrategia de Disponibilidad Asegurada de Insumosy Anticonceptivos (DAIA) para mantenerlas existencias suficientes y fortalecer los mecanismosde distribución y control oportunos encoordinación con el Sistema Único de Gestiónde Medicamentos e Insumos del MSP.La educación sobre la sexualidad es aún insuficienteen el país, y casi siempre está asociadaal conocimiento de la fisiología del cuerpocomo la menstruación o el aparato reproductivosegún género, pero es poco profundaen el conocimiento de las complicacionesobstétricas o neonatales o en las formas deprevención de las ITS incluido el VIH y SIDA.Actualmente el Ministerio de Educación, enalianza con otras instituciones del Estado comoel MSP y varias agencias de cooperación, haniniciado la implementación del Programa parala Educación Sexual y el Amor (PRONESA) acargo de los establecimientos educativos delpaís, para mejorar la calidad de vida y la saludsexual y reproductiva de las personas escolarizadasen sus diferentes ciclos de vida.El aumento de la atención obstétrica y neonatalofertada por el SNS es significativo, especialmenteen el control prenatal y la atencióndel parto donde está incluida la oferta públicay privada representada por la Junta de Beneficenciade Guayaquil El aumento de coberturano asegura controles prenatales de calidad,mientras que la atención del puerperio tienemuy bajos porcentajes de cumplimiento en elpaís (Tabla 8 y Gráfico 5).Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Respuesta del Sistema Nacional de Salud31

TABLA 8 y GRAFICO 5 | COBERTURA DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO | ECUADOR1994 - 2004SERVICIOSSALUD MATERNACONTROL PRENATALENCUESTAS ENDEMAIN1994 1999 2004Recibió el servicio 74,7% 80,6% 84,2%Lugar de atenciónPúblicos 54,7 68,2 67,2Privados 44,1 31,6 32,5ATENCION PARTOInstitucional 63,5 69,2 74,7Domiciliario 35,2 29,0 25,3Tipo de partoVaginal 82,9 80,1 74,2Cesárea 17,1 19,9 25,8CONTROL POSPARTORecibió el servicio 33,3 36,0 36,2 Fuente: Encuesta Nacional ENDEMAIN, 1994-2004Las mayores brechas de inequidad en el acceso a servicios de salud reproductiva se presentan enmujeres indígenas, sin instrucción formal y residentes en zona rural (Tabla 9):TABLA 9 | BRECHAS ÉTNICAS Y TERRITORIALES EN COBERTURAS DE SERVICIOSOBSTÉTRICOS | ECUADOR 1999 - 2004Salud MaternaMujeresIndígenasMujeres noindígenasZonasRuralesZonasUrbanasTotalNacionalControl prenatal 61.5 86.8 37.0 64.6 84.2Atención del parto institucional 30.1 80.2 57.1 88.6 74.7Atención del parto NO institucional 69.9 19.8 42.9 11.4 25.3Control posparto 15.4 37.7 26.4 44.4 36.2Papanicolao (DOC) 13.5 33.0 33 46 31.4Uso de métodos Anticonceptivos 47.2 74.7 67.1 76.6 72.7Fuente: Encuesta ENDEMAIN, 200432

Las razones por las que las mujeres prefierendar a luz en la casa antes que en unestablecimiento de salud, están relacionadascon hábitos culturales an-cestrales (48%). Alconsultar a las mujeres las razones por lasque decidieron dar a luz en su casa, un 37%de ellas manifestó por factores relacionadosa la costumbre y un 11% por tener másseguridad -confianza en su hogar. El 52%no va a la unidad de salud por factoreseconómicos y otro tipo de barreras que sedemuestran en el Gráfico 6:GRÁFICO 6 | Razones por las cuales las mujeres decidieron dar a luz enla casaFuente: Encuesta ENDEMAIN. Ecuador, 2004La mayoría de partos domiciliarios son atendidos por parteras (47%) o familiares (43%), perohay un importante 7,3% de mujeres que se atendieron solas el momento del parto. Se desconocela relación entre muerte materna o neonatal con la atención tradicional o familiar delparto y nacimiento.Mejora de las capacidades resolutivas de la red de cuidadosobstétricos y neonatalesPara el óptimo funcionamiento de la atenciónobstétrica y neonatal se cuenta con la ampliacióny/o reparación de la infraestructuray la dotación de equipos necesarios acordea los estándares de licenciamiento que requierecada nivel de atención.En el fortalecimiento de la capacidad resolutivatambién se incluye la implementación deservicios de Medicina Transfusional en todoslos hospitales públicos del MSP s y la RedNacional de Bancos de Leche.Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Respuesta del Sistema Nacional de Salud33

La red pública y privada de servicios de saludLa mayor red de servicios públicos disponibles para la atención obstétrica y neonatal en el paíspertenece al MSP, seguida por el IESS y la Junta de Beneficencia de Guayaquil 1 (Tabla 10)1 La Junta de Beneficencia de Guayaquil es una institución privada con alta cobertura de atención materna y neonatal en el país.TABLA 10 | NÚMERO DE UNIDADES DE SALUD POR INSTITUCIÓN CON SERVICIOS DECONE | ECUADOR 2007INSTITUCIÓNN i v e l 3: CONE COMPLETO54 unidades de saludHospitalEspecializadoHospitalGineco-ObstétricoHospitalPediátricoHospital deEspecialidadesHospital General/RegionalNivel 2: CONEBASICO: 85 u.sHospital BásicoN i v e l 1: CONE AMBULATORIO2.380 unidades de saludCentros deSaludSubcentros desalud urbanosSubcentros deSalud RuralesPuesto de SaludUnidad MóvilTotalMSP 3 3 1 27 85 152 449 678 434 24 1856IESS 0 0 3 15 0 62 0 0 0 0 80SSC 0 0 0 0 0 0 0 581 0 0 581Junta deBeneficencia 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2Total 4 4 4 42 85 214 449 1.259 434 24 2.519Fuente: SENPLADES 2007 y Sistema regionalizado de Servicios de salud, MSP 2006.El Seguro Social Campesino - que se iniciacomo una experiencia piloto en 1968, y en1973 se decreta su extensión - es un sistemade aseguramiento para la población pobredel sector agropecuario y pesquero artesanal,capta a poblaciones excluidas de otros sistemasde salud brindando atención curativa ypreventiva que incluye consulta médica, visitadomiciliaria, saneamiento ambiental y actividadesde promoción de la salud comunitaria; sinembargo la cobertura de atención a la madrey recién nacido asegurada/os es baja con el19.8 (Tabla 11), comparada con el porcentajenacional de cobertura del 84.2% (11).34

TABLA 11 | COBERTURA DE ATENCÍON A LA SALUD DE LA MUJER CAMPESINA Y RECIÉNNACIDOS | SSC / IESS | 2007Asegurada/os enSSCNº Cobertura de Atención ConcentraciónAsegurada/os* Nº % Nº %TOTAL 944.163 538.534 57.0Mujeres en Edad Fértil 302.132Nd NdAdolescentes 184.768 Nd NdEmbarazadas 24.0204.774 19.85.00620.8Puérperas 24.0201.2665.347902.1Recién Nacidos 24.020Para Papanicolau 129.338AnticoncepciónPartos referidosPartos atendidosPara examen de mamas201.76724.02024.020203.2451.2665.1501.383* Estimaciones de ciclos de vida tomadas del cálculo demográfico de INEC, excepto e l dato total.Fuente: Proceso Sistema de Información. SSC/IESS. 2007.1501.310Los Consejos Cantonales y Provinciales de Salud:Nd5.33.90.70.65.5Nd4972.1811.182Son espacios de concertación coordinación y diálogo en los que se promueve la participaciónciudadana en la toma de decisiones. Junto a los representantes públicos y privados del sector. Loque se pretende es acordar un pacto social que garantice el compromiso con todos los actores,intereses y necesidades del cantón la provincia y el país.02.101.700.6Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Respuesta del Sistema Nacional de Salud35

DefinicionesOperacionalesEL SISTEMA INTEGRADO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLóGICA (SIVE)El Ministerio de Salud Pública desde el año2001 inició la implementación del SistemaIntegrado de Vigilancia Epidemiológica (SIVE),con 4 subsistemas: SIVE-Alerta, SIVE-Hospital,SIVE-Programas Prioritarios y SIVE-Comunitario,con el objetivo de proveer informaciónnecesaria a los actores institucionales de todoslos niveles de salud que planifican y evalúan elimpacto de las intervenciones.La vigilancia de la mortalidad materna, a pesarde ser un sistema de vigilancia especializado,ya que investiga las muertes de mujeres enedad fértil asociadas al embarazo, parto ypos parto y que por razones operativas y deseguimiento de política pública se integra alsubsistema SIVE-Alerta, desarrollado e implementadodesde el año 2002.Se propone la vigilancia de mortalidad y morbilidadgrave materna y neonatal pues tantolas defunciones como los casos graves seconsideran eventos centinelas que deben sernotificados inmediatamente, ya que puedenrequerir una intervención inmediata para evitareventos similares en el resto de la población.El Nuevo Sistema de Vigilancia Epidemiológicade la Mortalidad Materna y Neonatal, en fasede consolidación la primera y de desarrollo lasegunda, tiene tres componentes que tienen diversossistemas como fuente de vigilancia.TABLA 12 | EVENTOS DE MUERTE MATERNA Y SUBSISTEMAS DE VEeIMMEvento1. Casos sospechosos y confirmados de muertes y morbilidad grave maternay perinatal a nivel comunitario y unidades de salud de primer nivel(ambulatorio).2. Casos sospechosos y confirmados de muertes y morbilidad grave maternay perinatal a nivel hospitalario.3. Investigación epidemiológica para identificación de condicionantes yfactores de riesgo asociados a la muerte y morbilidad materna y neonatal.SubsistemaSIVE-ComSIVE- HospitalSIVE-ProgramasPrioritariosFuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica 2008.36

La identificación de casos sospechosos de mortalidado morbilidad materna y neonatal se realizaa nivel ambulatorio a través de la búsquedaactiva de casos en las oficinas de registro civily a través de informantes calificados (promotores,colaboradores voluntarios y líderes comunitariosy otras fuentes). A nivel hospitalariose realiza a través del registro de ingresos yegresos hospitalarios. Los responsables son losepidemiólogos o los subdirectores técnicos delcentro hospitalario.Una vez identificados los casos sospechososse procede a la investigación epidemiológicaque esta a cargo de los epidemiólogos conel apoyo de otros funcionarios: estadístico yespecialistas clínicos utilizando las fichas específicasdiseñadas para el efecto. A través deestas fichas se confirma el caso por medio delComité Provincial de vigilancia epidemiológica,se identifican los determinantes y a la vezse emiten recomendaciones y acciones paraevitar casos similares.Los equipos básicos de atención de salud (EBAS)y los coordinadores o epidemiólogos de áreason los responsables de la identificación y notificaciónde estos casos.LA RED DE CUIDADOS OBSTÉTRICOS Y NEONATALES ESENCIALES ( Red DE cone )El enfoque de esta estrategia está basado enla premisa de que una proporción de mujeresembarazadas, parturientas y recién nacidos desarrollaráncomplicaciones obstétricas y neonatalesque en su mayoría pueden ser prevenidaso evitadas y por lo tanto requieren CONE rápidosy de calidad para salvar sus vidas y prevenirmorbilidad a largo plazo. En el caso de la niñez,un número de niños y niñas nacerá con problemasrelacionados con asfixia, bajo peso, prematurez,y otros/as habiendo nacido sanos/as,en los primeros 28 días de vida desarrollaránprocesos infecciosos o metabólicos que pondránen riesgo su vida y habrá que brindarlescuidados neonatales esenciales oportunos enbase a la mejor evidencia científica.Una Red de CONE es un sistema articulado ycoordinado de prestadores de servicios de saludobstétricos y neonatales interinstitucionales porterritorios (cantonal, provincial e/o interprovincial)y capacidad resolutiva (primero, segundoy tercer nivel), que incluya a los agentes del sistematradicional de salud. Tiene como objetivocentral asegurar la atención obstétrica y neonatalesencial a todas las madres y recién nacidosque lo requieran, sin concentrarse en “poblacionesen riesgo”.La Red de CONE ofrece servicios integradosy continuos, 24 horas al día, 7 días a la semana,a la madre durante el embarazo, partoy post-parto, y al recién nacido de hasta 28días e implementa el sistema de vigilanciaepidemiológica de la MMN para garantizarla salud y disminuir la muerte materna yneonatal. La estrategia y las Redes de CONEestán basadas en estudios y recomendacionesinternacionales(12, 13, 14) y están siendoimplementadas con adaptaciones locales enmuchos países en desarrollo (15, 16).Los Cuidados Obstétricos y Neonatales Esencialespueden ser ofrecidos por las unidadesde salud según niveles de resolución o perfilde complejidad. Para el Ecuador identificamostres niveles de resolución:Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Estrategias y Definiciones Operacionales37

PRIMER NIVEL: Cuidados Obstétricos y NeonatalesAmbulatorios (CONE-A): son accionesde salud esenciales para la madre y el neonatoque por lo general se ofrecerán en el domicilio,en casa comunal, en el puesto, subcentro ocentro de salud (MSP), dispensarios, Unidadesde Atención ambulatorias y Centros de AtenciónAmbulatoria (IESS/SSC), Policlínicos (FFAA)de la red pública de servicios y en la atencióndomiciliar realizada por los Equipos Básicosde Salud (EBAS). Las acciones deberán sercoordinadas con los agentes de salud comunitariay deberán contar con personal, equipo einsumos para brindar las prestaciones clínicase información epidemiológica establecidas enlas normas para este nivel.SEGUNDO NIVEL: Cuidados Obstétricos yNeonatales Básicos (CONE-B): ofertados enel hospital básico (MSP), Hospital Nivel I y II(IESS), Cínica y Hospital de Brigada (FFAA yPolicía), que deben contar con insumos, equiposy profesionales médico u obstetriz calificadodurante 24 horas diarias y todos los días delaño, para brindar las prestaciones clínicas einformación epidemiológica establecidas en lasnormas para este nivel.TERCER NIVEL: Cuidados Obstétricos y NeonatalesCompletos (CONE-C): Se ofrecerán depreferencia en un hospital general, especializadoo de especialidades (MSP), Hospital detercer nivel (IESS), hospital General y Nacional(FFAA y Policía) que deberán contar con losinsumos, equipo y personal profesional necesariopara ofrecer durante 24 horas diarias ytodos los días del año los servicios de CONEbásicos mencionados en el acápite anterior,más los procedimientos, actividades, técnicase información epidemiológica establecidas enlas normas para este nivel.En una unidad CONE un “Proveedor calificado”es un profesional médico u obstetrizque ha sido adecuadamente capacitada paraprestar la atención durante el embarazo, parto,puerperio y recién nacido. Los proveedorescalificados en atención del parto deben atendera la parturienta durante el embarazo, partoy puerperio normales, reconocer la apariciónde complicaciones, realizar las intervencionesesenciales inmediatas, comenzar el tratamientoy supervisar el traslado de la madre y el bebécuando sean precisas intervenciones que esténmas allá de su competencia o no son posiblesen las instalaciones. La educación permanentea agentes comunitarios y promotores de saludmaterna e infantil (FODI, MIES, etc) estará enfocadatanto en normas y estándares cuantoen competencias de atención primaria y detecciónde riesgos en salud materna y neonatal.38

Propósito y Objetivo GeneralReducir en 30% la mortalidad materna yen 35% la mortalidad neonatalhasta el 2010.OBJETIVO GENERALMejorar el acceso, oportunidad, continuidad y calidad de la atención a mujeresen edad fértil y neonatos en las redes provinciales de cuidados obstétricos yneonatales esenciales, con enfoque familiar, intercultural e interinstitucional, asícomo al conocimiento de los riesgos y buenas prácticas familiares y comunitariaspara reducir las muertes maternas y neonatales evitables.Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Propósito y Objetivo General39

Objetivos específicos1. Posicionar el Plan de Reducción Aceleradade la MMN en la agenda pública nacionalprovincial y local con la rectoría y liderazgo de laAutoridad Sanitaria (MSP).2. Actualizar e implementar el Subsistema de Vigilanciae Investigación Epidemiológicade la muerte materna y elaborar e implementar elSubsistema Neonatal.3. Incrementar el acceso informado a métodosde anticoncepción de intervalo y pos eventoobstétrico, especialmente en provincias y cantonescon mayores necesidades insatisfechas, y enadolescentes.4. Organizar las Redes de Cuidados Obstétricosy Neonatales (CONE) en coherencia conel nuevo modelo de atención del MSP y priorizandoprovincias y cantones con mayores riesgos ytasas de muerte materna y neonatal para:ABCDEImplementar las normas y protocolosinterculturales de anticoncepción, deatención materno-neonatal, sistema devigilancia epidemiológica y monitoreo deestándares/ indicadores para la mejoracontinua de la calidad de atención maternay neonatal.Fortalecer las competencias y mejorar eldesempeño del talento humano através de estrategias sostenibles de educaciónpermanente en epidemiología,métodos anticonceptivos, atención del embarazo,detección y tratamiento de riesgosobstétricos, atención del parto adecuadoculturalmente, atención del puerperio,atención del recién nacido normal y atenciónde las complicaciones obstétricas yneonatales en coordinación con las universidadesdel país y hospitales de referenciaprovinciales y nacionales.Organizar el sistema de referencia ycontrarreferencia de la red intersectorialde CONE, con los diversos niveles de atención,incluidos los agentes comunitarios,tratando de buscar la eficiencia en el uso derecursos y la eficacia de las intervenciones.Establecer mecanismos de estímulo y satisfacciónde la demanda, adecuacióncultural y geográfico a los servicios de la redde CONE, con activa participación de lasmujeres, familias, organizaciones sociales ycomunitarias y agentes tradicionales de salud,con énfasis en aquellas provincias conalta mortalidad materna y neonatal domiciliariay con bajas coberturas de atencióninstitucional del parto.Implementar mecanismos de financiamientofiscal, difusión y aplicaciónadecuada de la LMGAI con enfoqueintercultural para garantizar el acceso a insumosy medicamentos gratuitos; garantizarel transporte de emergencias obstétricas yneonatales y los mecanismos de participacióny veeduría social.5. Realizar actividades de educomunicación conenfoque intercultural sobre derechos sexualesy reproductivos para mujeres y hombres, sexualidadsegura y responsable, prevención de embarazo enadolescentes, acceso a métodos de anticoncepción,detección temprana de riesgos obstétricos yneonatales, lactancia materna e inscripción tempranadel recién nacido (RN), entre otros.40

Actividadessegún objetivos específicos1. Posicionar el Plan de Reducción Aceleradade la MMN en la agenda públicanacional provincial y local con larectoría y liderazgo de la AutoridadSanitaria (MSP).Convocando a las instituciones participantesen el Consejo Cantonal y/o ConsejoProvincial de Salud para comprometer voluntades,acciones y recursos a favor de laagenda social del país.ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 112345Lanzamiento y difusión intersectorial del PlanReuniones de coordinación y articulación territorial interinstitucional, a nivel nacional,provincial, cantonal y comunitario, en el marco de los Consejos Provinciales y Cantonales desalud, y donde estos no existan, en espacios de coordinación interinstitucional e intersectorial localElaboración y difusión de material de abogacía por niveles.Análisis y elaboración del perfil epidemiológico y diagnóstico situacional de la red provincialde servicios CONE.Elaboración del Plan Provincial Interinstitucional de Reducción Acelerada de la Muerte Maternay Neonatal definiendo responsabilidades, roles y recursos.6 Implementación, monitoreo y evaluación del Plan.2. Actualizar e implementar el Subsistemade Vigilancia e Investigación Epidemiológicade la Muerte Materna yelaborar e implementar el Neonatal.Actualización, elaboración e implementaciónde los nuevos manuales para la recolecciónde información desde el nivel comunitario,en las diferentes fuentes de información yfuentes de verificación, mecanismos de notificaciónde casos sospechosos y confirmadosde mortalidad materna, análisis de historiasde vida, etc. (EBAS, Promotores de Salud yAgentes Tradicionales de Salud, Dispensarios,etc) y de las unidades de salud por nivelesde atención de las diversas institucionesde salud públicas y privadas que conformanla red de servicios de cuidados obstétricosy neonatales esenciales (CONE) con la finalidadde obtener información oportuna yveraz de los eventos de morbilidad grave quepueden ser prevenidos o tratados.El subsistema identifica, investiga, registra ynotifica toda muerte o caso grave asociado alperíodo de embarazo, parto y puerperio en lamadre y/o en el neonato, ocurrida dentro ofuera de los servicios de salud.Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal |Objetivos Específicos y Actividades41

La reducción de la muerte neonatal es unaprioridad en el Ecuador, definida en función demagnitud, muerte prematura y evitabilidad. Elpropósito de tener un sistema de vigilancia esfacilitar la evaluación objetiva de cada uno delos casos de muerte materna y neonatal paraidentificar causas, tendencias, lugares y grupospoblacionales prioritarios de intervención.ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 2123456Actualización, e implementación de Manual de Vigilancia Epidemiológica e Investigación deMuerte Materna y elaboración e implementación del Manual de Neonatal.Adecuación y ajustes a la plataforma informática para ingreso, registro, envío yprocesamiento de datos.Organización y definición de roles para notificación, análisis institucional y reportesprovinciales y nacionales.Elaboración de herramientas de monitoreo y evaluación para garantizar la calidad y oportunidaddel dato, del procesamiento, análisis epidemiológico de información semanal/mensual/trimestral yla implementación de las recomendaciones de los Comités.Difusión de resultados a través de publicaciones periódicas y boletines epidemiológicos.Apoyo para mejorar la calidad y oportunidad del registro de inscripcióntemprana del recién nacido.3. Incrementar el acceso informado amétodos de anticoncepción de intervaloy pos evento obstétrico, especialmenteen provincias y cantonescon mayores necesidades insatisfechas,y en adolescentes.Para reducir el embarazo precoz y el alto porcentajede hijos no deseados es imperativo implementarmecanismos que reduzcan las barrerasde acceso, el uso informado de métodos deanticoncepción y la gratuidad de los métodos atoda la población que lo demande.ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 3123456Aplicación de estrategia de Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos (DAIA)en los servicios de salud.Provisión oportuna y pertinente de métodos anticonceptivos a toda mujer yhombre que lo demande.Consejería en planificación familiar pos evento obstétrico (embarazo, parto, posparto y pos aborto) a mujer y pareja.Implementación de la unidad de Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV)Distribución comunitaria de anticonceptivos en la Red CONE y a través de EBASy agentes comunitarios calificados.Investigaciones operativas que permitan conocer la demanda, preferencias,barreras de acceso y utilización por ciclos de vida.42

4. Organizar las Redes de CuidadosObstétricos y Neonatales (CONE) encoherencia con el nuevo modelo deatención del MSP.1234567La Red de CONE Provincial y/o Cantonal- para distritos metropolitanos o de mayordesarrollo-, es la estrategia medular para lareducción acelerada de la muerte materna yneonatal, en tanto, articula los servicios desalud por niveles Intra e Interinstitucionales,los diversos actores del Sistema Nacional deSalud, y entrelaza los procesos normativoscon aspectos gerenciales de organización,monitoreo y evaluación de la red de servicios.Las instituciones del SNS (MSP, IESS/SSC, JB, FFAA, sistema tradicional y otros),atenderán en forma coordinada a los y lasusuarias mediante el sistema funcional de referenciay contrarreferencia y compartiendoinformación para tomar decisiones basadasen evidencia que mejoren la calidad y amplíenla cobertura de atención del embarazo,parto y pos parto institucionalizado, con activainclusión y participación de los agentestradicionales de salud.Las redes de CONE deberán constituirse yoperar de manera interinstitucional y porniveles incluida la comunidad y sus agentestradicionales, buscando la complementariedad,articulación y eficiencia de recursosy resultados en el marco del modelo deACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4aatención. Este principio implica que en laRed de CONE provincial, las unidades delMSP deberán complementarse funcionalmentecon las del IESS/SSC y Sanidad Military en algunos casos, como Guayas, conlas unidades de la Junta de Beneficencia deGuayaquil, hasta lograr involucrar a otrosactores de importancia local y comunitaria.4A. Implementar las normas y protocolosinterculturales de anticoncepción,de atención materno-neonatal,sistema de vigilancia epidemiológicay monitoreo de estándares/ indicadorespara la mejora continua de lacalidad de atención materna y neonatal.La calidad de los CONE, y por ende suimpacto en la salud y sobrevivencia de lasmadres y los recién nacidos, depende deque los servicios ofrecidos incorporen prácticasbasadas en la evidencia científica y lasNormas y Estándares nacionales, así comoun sistema de monitoreo y mejora continuade la calidad de la atención (MCC) basadoen la formación de equipos multiprofesionalesvinculados a las áreas y procesos deatención de las unidades de salud, y que elpersonal esté adecuadamente capacitadoen la ejecución de dichas prácticas, para locual es indispensable que exista un mecanis-Organización y funcionamiento la red de CONE: participantes, roles, funciones y recursos.Capacitación y aplicación de normas, procedimientos y protocolos de atención materna yneonatal, incluidos AIEPI neonatal y comunitario y seguridad transfusional.Aplicación del sistema de vigilancia epidemiológica y de estándares e instrumentos de monitoreode la calidad a través de la conformación de equipos de mejora continua.Implementación de las historias clínica perinatal y de hospitalización neonatal.Atención en red interinstitucional de las unidades de CONE ambulatorio, básico y completosegún la competencia y nivel resolutivo.Reportes periódicos y análisis de actividades y resultados de las unidades CONE por instituciones,espacios de concertación y niveles de gestión de la Autoridad Sanitaria (DPS y MSP central)Generación e implementación de mecanismos que reconozcan e incentiven lacalidad de atención.Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal |Objetivos Específicos y Actividades43

4 B. Fortalecer las competencias ymejorar el desempeño del talentohumano a través de estrategias sosteniblesde educación permanente.Un elemento central para garantizar la calidadde las redes de CONE es asegurarla capacidad técnica de los profesionalesy agentes tradicionales de salud para elreconocimiento precoz y tratamiento inicialo completo de las complicaciones y/otransferencia inmediata. El MSP, a través dela Dirección Provincial ha desarrollado unsistema de Capacitación Clínica Continuaen Servicio a través de Centros de CapacitaciónProvinciales de CONE localizadosen el hospital general de la respectiva provinciay basados en los recursos humanosespecializados del hospital, en alianza conuniversidades locales y nacionales.Los equipos multidisciplinarios actúancomo capacitadores en el componentenormativo obstétrico y neonatal para todoel personal que atiende partos y RN en lasunidades de CONE de la provincia.ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4b1Definición del equipo responsable de la capacitación provincial, promoviendo la activaparticipación de los Hospitales Generales/Provinciales en coordinación con las Universidadesde la Provincia y Región y los Departamentos de Recursos Humanos.2 Organización y logística para la implementación.3 Capacitación a capacitadores provinciales.4 Capacitación a proveedores de la red de CONE y actores comunitarios.5 Implementación de mecanismos de evaluación del desempeño.6Reinicio permanente del ciclo de capacitación para personal de alta rotación como profesionalesresidentes y rurales.4 C. Organizar el sistema de referenciay contrarreferencia de la redintersectorial de CONE.La Referencia (RF) es un procedimientoadministrativo-asistencial mediante el cualun establecimiento de salud, en vista de sulimitada capacidad resolutiva, transfiere (coninformación por escrito) la responsabilidaddel cuidado de la salud de un paciente o elprocesamiento de una prueba diagnóstica,a otro establecimiento de salud de mayorcapacidad resolutiva, ó en el caso que unagente comunitario ó un actor social identifiqueun riesgo o signo de alarma.La contrarreferencia (CRF): es el procesoinverso, es decir la devolución del pacienteo la información oficial del nivel superioral inferior que lo envió para conocimientoy/o continuidad del tratamiento y vigilanciade la evolución.44

ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4c123Organización y asignación de roles y responsabilidades interinstitucionales en la red dereferencia y contrarreferencia.Capacitación en la normativa nacional sobre RF y CRF incluidos indicadores de seguimiento yevaluación.Análisis y reportes periódicos de los flujos de RF y CRF en la red provincial y toma dedecisiones.Definición de logística de transporte y comunicación para asegurar operación de la referencia44 D. y contrarreferencia Establecer mecanismos en la Red de CONE de estímuloy satisfacción de la demanda, situación se produce por una baja demandaparteras, familiares o por mujeres solas. EstaDistribución de información sobre los resultados de la operación del sistema de RF y CRF en5 adecuación cultural y geográfico a de atención institucional por dificultadeslos actores de la Red.los servicios de la red de CONE. de acceso geográfico(18), e inaccesibilidadcultural de los servicios. En estas provincias,A pesar del alto porcentaje de atención institucionaldel parto, que en el país llega al nacido no llegan a los servicios que podríanlas complicaciones obstétricas y del recién84,2%(17) en algunas provincias de la Sierra resolverlas, por lo cual se produce unaCentral, el Oriente y en Esmeraldas la mayoríade partos son domiciliares, atendidos por neonatales en lasproporción elevada de muertes maternas ycomunidades.123456ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4dIdentificación, registro e intercambio de conocimientos con parteras existentes en la zonacontando con el apoyo de salud intercultural del MSP.Definición de mecanismos de integración efectiva y roles de partera/os tradicionales en losprocesos de atención obstétrica y neonatal, como integrantes de la Red CONE.Humanización e incorporación de prácticas culturales de la atención en los servicios deCONE y en los que atienden partos y recién nacidos, de acuerdo a las normas nacionales.Establecimiento de sistemas de referencia y contrarreferencia del sistema tradicional de saludcon el sistema oficial de salud.Búsqueda e implementación de mecanismos de reconocimiento de las actividades de parteratradicional por la LMGAI, municipalidades y/o Área de Salud.Realización de investigaciones locales sobre la operación y eficacia del sistema tradicional deatención obstétrica y neonatal.Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal |Objetivos Específicos y Actividades45

4 E. Implementar mecanismos de financiamientofiscal, difusión y aplicaciónadecuada de la LMGAI.La Ley de Maternidad Gratuita y Atención ala Infancia (MGAI) aprobada en el año 1994y reformada posteriormente, surge como unmecanismo efectivo para evitar el gasto debolsillo de las usuarias y sus familiares, garantizarla gratuidad y los derechos a la atenciónmaterno-infantil en el país.Bajo su dinámica se ha fortalecido un modelode gestión financiera que estimula lademanda, eficiencia y calidad del uso derecursos, la participación de los municipiosen la gestión y control local de los recursosy la participación y veedurías ciudadanas através de los Comités de Usuarias/os (CUs)Pese a lo anotado hay un 18% de mujerestodavía refieren limitaciones en el acceso ala gratuidad de la atención, barrera que limitala atención materna y neonatal, especialmenteen poblaciones urbanas y rurales alejadaso con matrices culturales diversas(19).ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4e12Apoyo a la gestión de recursos financieros fiscales para aplicación de Ley, incluidatransferencias y administración financiera oportunas.Reuniones de abogacía y alianzas con municipios para asegurar participación en la gestión derecursos, transporte de emergencias obstétricas y neonatales, análisis periódicos de coberturasvs. calidad de atención e impacto de la Ley en la MMN.3 Difusión de Ley MGAI en usuaria/os con estrategias masivas y enfoque intercultural4Inclusión de los comités de usuarias (CUs) en la gestión de la red de servicios de CONE, yapoyo a procesos de capacitación en salud y derechos sexuales y reproductivos y realizaciónde veedurías ciudadanas para evaluar calidad y gratuidad en los servicios de salud.5. Realizar actividades de educomunicacióncon enfoque intercultural.Lograr que toda mujer en edad fértil yespecialmente las adolescentes y mujeresembarazadas, en labor de parto, y posparto,sus familias y comunidad, reconozcanoportunamente los riesgos relacionadosa la salud reproductiva, para que de esta46

manera busquen ayuda adecuada y trasladen inmediatamente a la madre o niño/a a la unidadde salud más cercana, mediante un trabajo coordinado con los diferentes actores sociales de lalocalidad y de las instituciones prestadoras de servicios de salud y Red CONE desde una perspectivaintercultural, de equidad y derechos.ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 51Convocatoria a gobierno provincial, municipal, organizaciones civiles, comunidades y mediosde comunicación a participar en la Red de CONE.234Definición de roles y compromisos de los medios locales de comunicación masivos para crearopinión favorable a la agenda pública sobre MMN.Campañas y difusión por medios masivos (radio, televisión local y mensajes públicos escritos)para promoción de riesgos y decisiones oportunas, oferta de la red de CONE, derechossexuales y reproductivos y neonatales con enfoque intercultural.Talleres de capacitación e intercambio de experiencias con gobiernos locales, actoressociales, líderes y liderezas comunitarias.Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal |Objetivos Específicos y Actividades47

Niveles de Gestión yAlianzas EstratégicasEl Plan de Reducción Acelerada de la MuerteMaterna y Neonatal será implementado de maneraprogresiva en todas las provincias e institucionesdel sector salud, públicas y privadas, contandocon la rectoría y liderazgo de la Autoridad Sanitaria(MSP) por regiones, provincias, nivelesde gestión y espacios de concertación sectorialdel CONASA, donde existan y/o alianzas conotros actores locales.La conducción del Plan y la gestión derecursos nacionales e internacionales estaráa cargo de la Autoridad Sanitaria, a través dela Dirección de Gestión Técnica del SistemaNacional de Salud. La coordinación y concertacióntécnica y financiera para liderar laejecución interinstitucional del Plan, así comoel seguimiento, monitoreo y evaluación conparticipación y veedurías de organizacionessociales, se realizará a través de la Comisiónde Derechos Sexuales y Reproductivos del CO-NASA, presidida por la Dirección de Normatizacióndel Sistema Nacional de Salud/MSP.La Dirección Provincial de Salud del MSP, encalidad de Autoridad Sanitaria Provincial,apoyada con el equipo técnico, liderarála ejecución del Plan en las regiones, provinciasy áreas de salud. Promoverá espaciosde concertación y coordinación intra e interinstitucionalde servicios públicos y privados,e intersectorial con el Consejo Provincial y/oCantonal de Salud, en caso de no existir, construiráo potenciará alianzas interinstitucionalesa favor de la Agenda Social y los derechos delos niños, niñas, adolescentes y mujeres, incluidasinversiones financieras. Será responsablede liderar el diseño, adecuación y ejecucióndel Plan Provincial de acuerdo a la realidadlocal, del monitoreo, evaluación y resultadosobtenidos en su territorio, con participación yveedurías de organizaciones sociales.La Jefatura de Área como Autoridad Sanitariaen el nivel local liderará la ejecución delPlan Provincial -adaptado a la realidad cantonal,especialmente en Distritos Metropolitanoso cantones de gran extensión territorial/ poblacional-en todas las unidades operativasde su influencia y en otras instituciones y organizacionessociales y comunitarias, públicasy privadas que trabajen a favor de la salud delas mujeres, niños, niñas y adolescentes comoson las instituciones de salud, los agentes comunitariosdel sistema tradicional de salud, elConsejo Cantonal de Salud auspiciado por elCONASA donde existan y/o alianzas con otrosactores locales comprometidos con la AgendaSocial a favor de mujeres, niños, niñas yadolescentes, incluidas inversiones financieras.Además coordinará las responsabilidades demonitoreo, supervisión y evaluación de resultadoscon participación y veedurías de organizacionessociales.48

Se proponen alianzas estratégicas con lasdiversas instituciones del sector público y posteriorampliación a las instituciones del sectorprivado. Entre los aliados inmediatos estánel Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social(IESS), el Seguro Social Campesino (SSC) y laJunta de Beneficencia de Guayaquil (JBG).El MSP, tiene firmado un Convenio de Cooperacióncon el IESS y Seguro Social Campesinodesde el 12 de marzo de 2007, el cual pretendecomo objetivo general “…fortalecer el SNS,a través de la rectoría del MSP, … y la acciónmancomunada y articulada del MSP y el IESS/SSC para ampliar y mejorar la cobertura delos servicios de salud y garantizar a la poblaciónecuatoriana una atención con equidad,calidad y eficiencia”.La Honorable Junta de Beneficencia por mediodel Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayorconciente de la responsabilidad haciala comunidad en los problemas que afectan lasalud reproductiva y neonatal ha establecidoun acuerdo de trabajo con el MSP para fortalecersu rol como hospital de referencia de la redde CONE provincial en el marco de la mejorade la calidad de los procesos de atención paracontribuir a la reducción de la muerte maternay neonatal. Las demás instituciones del sectorpúblico y privado son parte de la Comisión Nacionalde Salud y Derechos Reproductivos delCONASA, espacio de concertación e implementaciónde las Políticas y Plan Nacional deSalud y Derechos Sexuales y Reproductivos.Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Niveles de Gestión y Alianzas Estratégicas49

ROLES DE CONDUCCIÓN Y OPERACIÓN DEL PLANConducción y concertación sectorial para ejecución, monitoreoy evaluación del PlanResultadosAutoridad SanitariaAliadosDirección de Gestión Técnicadel Sistema Nacional deSalud/MSPDirección de Normatizacióndel Sistema Nacional de SaludEn coordinación con:- Estadística,- Epidemiología,- Servicios de Salud, y- Subsecretaría de Extensión deProtección Social en Salud.Dirección Provincial de SaludEquipo Técnico Provincial- Subdirector Técnico,- Epidemiólogo provincial,- Líder de Normatización,- Líder de Servicios de salud,- Estadístico/a provincial,- Líder de RRHH.Además:- Coordinadores de área y- Directores de hospitales.Jefatura de Área de Salud/MSP- Coordinadores de área,- Epidemiólogo del área,- Equipo técnico de Área:- Estadístico- Administrativo-Financiero- RRHHCONASA: Comisión de Salud Sexualy Reproductiva- IESS/Seguro Social Campesino,- Junta de Beneficencia de Gquil,- FFAA, policía, municipios,- ONG, OSG y- Agencias de cooperación.Organizaciones privadasintersectoriales:- Medios de comunicación,- Servicios de salud,- Otros.CONASA: Consejo Provincial yCantonal de Salud y otrasorganizaciones.- Dirección Provincial Salud,- Instituciones sector salud,- Redes de CONE,- Hospital/unidad de salud,- Agentes comunitarios y de lamedicina tradicional.CONASA: Consejo Cantonal deSalud u otros espacios de concertaciónlocal de la salud.- Organizaciones sociales.- Unidades de salud ambulatoria- Agentes comunitarios y dela medicina tradicional.- Conduce, ejecuta,monitorea y evalúa el Plannacional.- Genera, procesa, difundey retroalimenta informaciónnacional del SVEM-MNN y MCC.- Gestiona recursos nacio –nales e internacionales.- Apoya procesos de veeduríay participación social- Elabora Plan provincial,concerta, organiza, ejecuta,monitorea y evalúa el planprovincial.- Genera, procesa, difundey retroalimenta informaciónprovincial de losavances y limitacionesdel Plan.- Negocia recursos locales,- Apoya procesos de veeduríay participación social.- Elabora en consenso yconduce el Plan provincialadaptado a la realidadcantonal, especialmente endistritos metropolitanos ocantones de gran extensiónterritorial/ poblacional,- Monitorea y evalúa laimplementación del Plan yevalúa los resultados,- Genera, procesa, difunderetroalimenta informaciónprovincial de los avances ylimitaciones del Plan,- Negocia recursos locales,- Apoya procesos de veeduríay participación social.50

Monitoreo y Evaluación del PlanTiene por objetivo medir los procesos, resultados e impactos antes, durante y después de lasintervenciones. La medición se realizará según el indicador en los períodos de tiempo: mensual,trimestral, semestral, anual y al término.MatrÍZ DE INDICADORES PARA MEDIR LAS METAS DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLOIndicadores de impacto del Plan Nacional de Desarrollo: anual1 % de mortalidad de la niñez2 % de mortalidad infantil3 % de mortalidad neonatal4 % de mortalidad neonatal precoz5 % de mortalidad materna6 % de embarazo adolescenteIndicadores de Entrada: Mensual, Trimestral o Anual7 Nº de provincias con planes de Reducción de la MMN elaborados.8 Nº de Redes CONE funcionando por provincias, cantones y habitantes.9 Nº de unidades de salud participando en la Red CONE.10Nº y tipo de recursos humanos incluidos agentes comunitarios y parteras por instituciónparticipando en la RED11 Nº de Centros de Capacitación CONE funcionando121314% de establecimientos que califican como CONE básico y CONE completo en cadaprovincia% Insumos, equipos, medicamentos esenciales, con los que cuenta cada Unidad Operativapara la atención de la salud materna y del/a recién nacido/a% de cumplimiento de indicadores de calidad de la atención materna y neonatal segúnnormas MSP.15 N° y % de unidades de CONE con equipo MCC funcionando.Indicadores de Procesos: Mensual, Trimestral o Anual16 Número de provincias con silencio epidemiológico51Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Monitoreo y Evaluación del Plan

12 provincia1314% Insumos, equipos, medicamentos esenciales, con los que cuenta cada Unidad Operativapara la atención de la salud materna y del/a recién nacido/a% de cumplimiento de indicadores de calidad de la atención materna y neonatal segúnnormas MSP.15 N° y % de unidades de CONE con equipo MCC funcionando.Indicadores de Procesos: Mensual, Trimestral o Anual16 Número de provincias con silencio epidemiológico17% de cumplimiento de estándares e indicadores de calidad de atención materno-neonatalsegún normas MSP.Indicadores de Resultado: Mensual, Trimestral o Anual1819Nº de casos sospechosos, investigados y confirmados reportados al sistema por institucióny Red provincial.N° de instituciones de salud que reportan datos estadístico oficiales de salud materna yneonatal.20 N° y % de mujeres en edad fértil y adolescentes que reciben anticonceptivos.21 Tasa hospitalaria de letalidad por complicaciones obstétricas directas22Nº y tipo de profesionales y agentes comunitarios capacitados por institución en el paquetede capacitación de CONE.23 Tasa hospitalaria de mortalidad neonatal.24 Cobertura de control prenatal en el Área de Salud25 Cobertura de Atención Institucional del Parto en el Área de Salud por etnia.2627% de complicaciones obstétricas atendidas en las Unidades del Área de Salud, de lasesperadas.% de muertes materna ocurridas en Área de Salud que tienen proceso de investigaciónepidemiológica.28 Razón de mortalidad materna en la provincia.29 % de mujeres atendidas el parto que están satisfechas con la atención recibida.30% de mujeres embarazadas que acuden a la consulta externa por control prenatal y queestán satisfechas con la atención recibida.31 % de mujeres que realizan su parto en posición vertical.32 Nº de partos atendidos por parteras en domicilio, con apoyo de personal institucional.33 Nº de pastos atendidos en la institución con apoyo de parteras o parteros.3435% de mujeres atendidas en embarazo, parto y posparto y de RN sin pago directo/en formagratuita.No. de mujeres embarazadas, en labor de parto o posparto y RN con transportegarantizado por las Alcaldías.36 No. y porcentaje de referencias y contrarreferencias por institución.37 Nº de campañas de educomunicación realizadas por red CONE.38% de MEF y adolescentes que conocen sobre riesgos obstétricos y neonatales y dondeacudir en casos de complicaciones obstétricas y neonatales.52

CronogramaACTIVIDADES POR OBJETIVOSNacionalResponsableProvincialCronogramacuatrimestral2008 2009 2010III I II III I II IIIObjetivo 1: Posicionar el Plan de ReducciónAcelerada de la MMN en la agenda pública nacionalprovincial y local con la rectoría y liderazgo de laAutoridad Sanitaria (MSP)1 Lanzamiento y difusión sectorial del Plan X X2345Reuniones de coordinación y articulación territorialinterinstitucional, por niveles en el marco de losConsejos Provinciales y Cantonales de saludElaboración y difusión de material de abogacía porniveles. X XAnálisis y elaboración del perfil epidemiológico, ydiagnóstico situacional de la red provincial deCONE y Plan Provincial.Implementación, monitoreo y evaluación conindicadores de metas, entradas, procesos yresultados. X XObjetivo 2: Actualizar e implementar Sistema deVigilancia e Investigación Epidemiológica de laMMN67Actualización, elaboración e implementación deManual de Vigilancia Epidemiológica eInvestigación de Muerte Materna y Neonatal, yajustes a la plataforma informática.Elaboración de herramientas de monitoreo yevaluación de la calidad y oportunidad del dato,procesamiento y análisis epidemiológico eimplementación de las recomendaciones de losXXX53Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Monitoreo y Evaluación del Plan

esultados. X XObjetivo 2: Actualizar e implementar Sistema deVigilancia e Investigación Epidemiológica de laMMN6789Difusión de resultados a través de publicacionesperiódicas. X XMejora del registro de inscripción temprana delrecién nacido. X XObjetivo 3: Acceso Informado a Métodos deAnticoncepción1011Aplicación de Proyecto de DisponibilidadAsegurada de Insumos Anticonceptivos (DAIA) X XImplementación de la unidad de Anticoncepción12Quirúrgica Voluntaria (AQV).XInvestigaciones operativas sobre consumo y13preferencia de métodos anticonceptivos.X XObjetivo 4: Organizar Redes de CONE4A. Implementación de paquete normativomaterno-neonatal141516Actualización, elaboración e implementación deManual de Vigilancia Epidemiológica eInvestigación de Muerte Materna y Neonatal, yajustes a la plataforma informática.Elaboración de herramientas de monitoreo yevaluación de la calidad y oportunidad del dato,procesamiento y análisis epidemiológico eimplementación de las recomendaciones de losComités.Provisión oportuna de consejería y métodosanticonceptivos especialmente para adolescentes.Organización y funcionamiento de la RedProvincial, capacitación en el paquete normativomaterno-neonatal, aplicación del sistema devigilancia epidemiológica, de estándares einstrumentos de monitoreo y conformación deequipos de mejora en la red provincial X XAtención en la red CONE interinstitucional basadasen normas, según competencia y nivel resolutivo y delos reportes y análisis de actividadesImplementar actividades que reconozcan eincentiven el mejoramiento continuo de la calidad. X X4B. Fortalecimiento de las competencias y mejoradel desempeño del talento humanoXXXXX1718Definición del equipo responsable y organizaciónde la capacitación provincial incluyendoresponsables de RRHHCapacitación a capacitadores y réplica provincialen forma continua a proveedores y agentescomunitarios de la Red de CONE. X XImplementación 54 de mecanismos de evaluación delX

instrumentos de monitoreo y conformación deequipos de mejora en la red provincial X X1516Atención en la red CONE interinstitucional basadasen normas, según competencia y nivel resolutivo y delos reportes y análisis de actividadesImplementar actividades que reconozcan eincentiven el mejoramiento continuo de la calidad. X X4B. Fortalecimiento de las competencias y mejoradel desempeño del talento humanoX171819Definición del equipo responsable y organizaciónde la capacitación provincial incluyendoresponsables de RRHHCapacitación a capacitadores y réplica provincialen forma continua a proveedores y agentescomunitarios de la Red de CONE. X XImplementación de mecanismos de evaluación deldesempeño y reinicio sucesivo del proceso parapersonal de alta rotación.X4C. Organización funcional de la red de referencia ycontrarreferencia de Red2021224D.232425264EOrganización y asignación de roles yresponsabilidades interinstitucionales en la red dereferencia y contrarreferencia.Capacitación en la normativa nacional sobre RF yCRF incluidos indicadores de seguimiento yevaluación. X XImplementar logística de transporte y comunicacióny distribución de información sobre resultados deoperación.Establecer mecanismos de estímulo ysatisfacción de la demanda, adecuacióncultural y acceso geográfico a los serviciosde la Red de CONEIdentificación, registro e intercambio deconocimientos con las parteras contando con elapoyo de Salud Intercultural del MSPHumanización, incorporación de prácticasculturales en la atención en los servicios de CONEy definición de mecanismos de integración efectivade sistemas interculturales de salud y roles departeras.Búsqueda e implementación de mecanismos dereconocimiento de las actividades de parteratradicional por la LMGAI, municipalidades u otrosactores de la red. X XRealización de investigaciones locales sobre laoperación y eficacia del sistema tradicional desalud. X XFortalecer los mecanismos de financiamientofiscal, y la difusión y aplicación adecuada dela LMGAXXX55Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Cronograma

21 CRF incluidos indicadores de seguimiento yevaluación. X X224D.232425264E27282930Implementar logística de transporte y comunicacióny distribución de información sobre resultados deoperación.Establecer mecanismos de estímulo ysatisfacción de la demanda, adecuacióncultural y acceso geográfico a los serviciosde la Red de CONEIdentificación, registro e intercambio deconocimientos con las parteras contando con elapoyo de Salud Intercultural del MSPHumanización, incorporación de prácticasculturales en la atención en los servicios de CONEy definición de mecanismos de integración efectivade sistemas interculturales de salud y roles departeras.Búsqueda e implementación de mecanismos dereconocimiento de las actividades de parteratradicional por la LMGAI, municipalidades u otrosactores de la red. X XRealización de investigaciones locales sobre laoperación y eficacia del sistema tradicional desalud. X XFortalecer los mecanismos de financiamientofiscal, y la difusión y aplicación adecuada dela LMGAApoyo a la gestión de recursos financieros fiscalespara aplicación de Ley, incluida transferencias yadministración financiera oportunasReuniones de abogacía y alianzas con municipiospara asegurar participación en gestión de recursos,transporte de emergencias y análisis de calidad eimpacto. X XDifusión de Ley MGAI con estrategias masivas yenfoque intercultural X XInclusión de los comités de usuarias (Cus) en lagestión de la red de servicios de CONE, y apoyo aprocesos de capacitación, y realización deveedurías ciudadanas.Objetivo 5: Actividades de educomunicación conenfoque intercultural31Convocatoria a gobiernos provinciales y locales ymedios de comunicación a participar en la red deCONE.XXX56

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