Indicacion actual, técnica quirúrrgica y resultados de la reparación ...
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ARTICLE IN PRESSCIR ESP. 2010;87(5):273–281CIRUGÍA ESPAÑOLAwww.elsevier.es/cirugiaRevisión <strong>de</strong> conjunto<strong>Indicacion</strong> <strong>actual</strong>, técnica quirúrgica y <strong>resultados</strong><strong>de</strong> <strong>la</strong> reparación anterior esfinteriana en el tratamiento<strong>de</strong> <strong>la</strong> incontinencia fecalDimitri Dorcaratto, Miquel Martínez-Vi<strong>la</strong>lta y David Parés Unidad <strong>de</strong> Cirugía Colorrectal, Hospital Universitari <strong>de</strong>l Mar, Barcelona, Españainformación<strong>de</strong><strong>la</strong>rtículoHistoria <strong>de</strong>l artículo:Recibido el 13 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2009Aceptado el 26 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2009On-line el 6 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2010Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve:Incontinencia fecalReparación anterior <strong>de</strong>l esfínter analEsfinterop<strong>la</strong>stiaResultadosresumenLa incontinencia fecal es una enfermedad <strong>de</strong> elevada prevalencia en <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción general.Esta enfermedad, comúnmente subestimada, provoca un gran impacto clínico y en <strong>la</strong>calidad <strong>de</strong> vida en los pacientes afectados. Varios trabajos han comunicado una prevalencia<strong>de</strong> esta enfermedad <strong>de</strong> entre el 2 y el 15% <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción general, con cifras muchomayores cuando se refiere a pob<strong>la</strong>ciones seleccionadas, como por ejemplo pacientes conedad avanzada. La causa más frecuente <strong>de</strong> esta enfermedad es <strong>la</strong> lesión <strong>de</strong>l aparatoesfinteriano anal <strong>de</strong> origen obstétrico. Clásicamente, <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> incontinencia fecal<strong>de</strong>bida a lesiones esfinterianas, sobre todo <strong>de</strong> origen obstétrico en <strong>la</strong> mujer, era unaindicación indiscutible <strong>de</strong> reparación anterior <strong>de</strong>l esfínter. Actualmente, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>conocer los <strong>resultados</strong> a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo <strong>de</strong> esta técnica, junto a los avances en el conocimiento<strong>de</strong> <strong>la</strong> incontinencia fecal y al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, estaintervención parece estar indicada para casos más seleccionados con <strong>de</strong>fectos amplios. Apesar <strong>de</strong> esto, existe escasa literatura médica <strong>actual</strong>izada sobre estas nuevas indicaciones ysus <strong>resultados</strong>. El objetivo <strong>de</strong> este trabajo es exponer <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia científica existente encuanto a <strong>la</strong> indicación <strong>actual</strong>, los aspectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica quirúrgica y los <strong>resultados</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>reparación anterior esfinteriana en el tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> incontinencia fecal, y aportartambién nuestro especial punto <strong>de</strong> vista en los aspectos controvertidos. Para esto, se realizóuna búsqueda bibliográfica a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Medline en <strong>la</strong> que incluimosartículos publicados entre enero <strong>de</strong> 1985 y enero <strong>de</strong> 2009.& 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.Current indications, surgical technique and results of anterior sphincterrepair as a treatment of faecal incontinenceabstractKeywords:Faecal incontinenceAnterior sphincter repairFaecal incontinence is a high prevalence disease in the general popu<strong>la</strong>tion. This pathology iscommonly un<strong>de</strong>r-estimated and causes a great impact on clinical status and on the qualityof life of affected patients. The prevalence of faecal incontinence in several studies has beenestimated between 2% and 15% of the general popu<strong>la</strong>tion. The prevalence increases if we Autor para correspon<strong>de</strong>ncia.Correo electrónico: dpares@imas.imim.es (D. Parés).0009-739X/$ - see front matter & 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.doi:10.1016/j.ciresp.2009.10.009
ARTICLE IN PRESS274CIR ESP. 2010;87(5):273–281Sphincterop<strong>la</strong>styResultsstudy selected popu<strong>la</strong>tions, such as el<strong>de</strong>rly people. The main cause of faecal incontinence isobstetric anal sphincter damage. In the past years, the presence of incontinence due tosphincter lesions, especially the obstetric ones, was an absolute indication of anterior analsphincter repair. Actually, after knowing the long term follow up results of this technique, aswell as the evolving knowledge on faecal incontinence and the <strong>de</strong>velopment of newdiagnostic and therapeutic techniques, this technique might be selected for cases with <strong>la</strong>rgesphincter <strong>de</strong>fects. However there is limited information in the current literature onindications, surgical technique and results of anterior sphincter repair. The aim of thisreview is to analyse scientific evi<strong>de</strong>nce on current indications, surgical technique featuresand results of anterior sphincter repair as a therapy for faecal incontinence, also giving ourpoint of view on controversial issues. A bibliography search was un<strong>de</strong>rtaken using Medlinedatabase including articles published from January 1985 to January 2009.& 2009 AEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.IntroducciónLa incontinencia fecal es <strong>la</strong> incapacidad para retener elmaterial fecal hasta que su expulsión sea socialmenteaceptable 1 . Se ha publicado el gran impacto clínico y en <strong>la</strong>calidad <strong>de</strong> vida que esta enfermedad provoca en los pacientesque <strong>la</strong> pa<strong>de</strong>cen 2 . Cada vez existen más datos que confirman <strong>la</strong>elevada prevalencia <strong>de</strong> esta enfermedad en <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>cióngeneral, comúnmente subestimada 3,4 . De hecho, <strong>la</strong> prevalenciareal <strong>de</strong> esta enfermedad es difícil <strong>de</strong> conocer, <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong>falta <strong>de</strong> una <strong>de</strong>finición estandarizada <strong>de</strong> ésta y a <strong>la</strong> reticencia<strong>de</strong> los pacientes en comunicar su enfermedad al propiomédico 5 . Varios trabajos calcu<strong>la</strong>n una prevalencia <strong>de</strong> estaenfermedad <strong>de</strong> entre el 2 y el 15% <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción general, concifras mucho mayores cuando se estudian pob<strong>la</strong>ciones concaracterísticas patológicas o sociales especiales (personasmayores, pacientes institucionalizados o que viven enresi<strong>de</strong>ncias, etc.) 6,7 .La incontinencia fecal es una enfermedad multifactorial en<strong>la</strong> que concurren varias alteraciones, tales como los cambiosen <strong>la</strong> motilidad intestinal, <strong>de</strong> <strong>la</strong> consistencia y volumen <strong>de</strong> <strong>la</strong>sheces, <strong>de</strong> <strong>la</strong> integridad <strong>de</strong>l aparato esfinteriano <strong>de</strong>l canal analy <strong>de</strong> su sistema <strong>de</strong> innervación y finalmente <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong>consciencia <strong>de</strong>l paciente 8,9 .En <strong>la</strong>s mujeres, <strong>la</strong> causa más frecuente <strong>de</strong> incontinencia fecales el trauma obstétrico, tras éste hasta el 44% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s puérperaspue<strong>de</strong> presentar un grado variable <strong>de</strong> disfunción esfinteriana,un tercio <strong>de</strong> éstas tendrá un grado variable <strong>de</strong> incontinencia10,11 . El traumatismo obstétrico representa también <strong>la</strong> causamás común <strong>de</strong> indicación quirúrgica <strong>de</strong> <strong>la</strong> incontinenciafecal 12 . Otras causas importantes son <strong>la</strong>s complicaciones <strong>de</strong><strong>la</strong> cirugía anal, enfermeda<strong>de</strong>s neurológicas (acci<strong>de</strong>nte cerebrovascu<strong>la</strong>r,tumores cerebrales, esclerosis múltiple o enfermeda<strong>de</strong>s<strong>de</strong>generativas), enfermeda<strong>de</strong>s muscu<strong>la</strong>res (miasteniao amiloidosis), enfermeda<strong>de</strong>s digestivas (colon irritable, enfermeda<strong>de</strong>sinf<strong>la</strong>matorias crónicas o proctitis radical), etc 8 .Tal como se ha comentado previamente, existen variosfactores que contribuyen a una continencia normal. Sinembargo, es bien conocido el papel <strong>de</strong>stacado que correspon<strong>de</strong>al aparato esfinteriano anal 1 . El esfínter anal interno (EAI),formado por músculo liso, presenta una contracción tónicapermanente que asegura un cierre <strong>de</strong>l canal anal en reposo 7 .Habitualmente, su lesión provoca una incontinencia fecalpasiva, sin que el paciente tenga sensación alguna <strong>de</strong><strong>de</strong>fecación inminente. El esfínter anal externo (EAE) es unconjunto complejo <strong>de</strong> músculos estriados, que aumenta <strong>de</strong>forma refleja y voluntaria <strong>la</strong> presión anal cuando se elevan <strong>la</strong>spresiones intrabdominales o intrarrectales 7 . Su lesión habitualmentese traduce en una incontinencia fecal <strong>de</strong> urgencia,don<strong>de</strong> el paciente no pue<strong>de</strong> impedir <strong>la</strong> <strong>de</strong>fecación cuandopercibe <strong>la</strong> inminencia 4 .Clásicamente, <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> incontinencia fecal conlesiones esfinterianas, sobre todo <strong>de</strong> origen obstétrico en <strong>la</strong>mujer, era una indicación indiscutible <strong>de</strong> reparación anterior<strong>de</strong>l esfínter 13 . Esta intervención se pue<strong>de</strong> realizar <strong>de</strong> formainmediata (incluyendo unas semanas) tras <strong>la</strong> lesión esfinteriana,o tardía en pacientes con lesiones antiguas y queacu<strong>de</strong>n a consulta <strong>de</strong>l especialista 10,11 .En esta revisión nos referiremos únicamente a <strong>la</strong> reparacióntardía <strong>de</strong>l esfínter anal. Actualmente, <strong>de</strong>bido a los <strong>resultados</strong>a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo <strong>de</strong> esta técnica, y a los avances en elconocimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> incontinencia fecal, existe amplio consensoen indicar esta intervención quirúen pacientes quepresenten <strong>de</strong>fectos amplios en el complejo esfinteriano 14 .Apesar <strong>de</strong> esto, existe escasa literatura médica <strong>actual</strong>izadasobre estas nuevas indicaciones y <strong>resultados</strong>.El objetivo <strong>de</strong> este trabajo es exponer <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia científicaexistente en cuanto a <strong>la</strong> indicación <strong>actual</strong>, los aspectos <strong>de</strong> <strong>la</strong>técnica quirúrgica y los <strong>resultados</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> reparación anterioresfinteriana en el tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> incontinencia fecal, yaportar también nuestro especial punto <strong>de</strong> vista en losaspectos controvertidos. Para ello, se realizó una búsquedabibliográfica a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Medline que incluyóartículos publicados entre enero <strong>de</strong> 1985 y enero <strong>de</strong> 2009, y seintrodujeron como parámetros <strong>de</strong> búsqueda <strong>la</strong>s pa<strong>la</strong>brasc<strong>la</strong>ve: fecal incontinence, anterior sphincter repair, sphincterop<strong>la</strong>sty,surgery y results.Tipos <strong>de</strong> tratamiento quirúrgico para <strong>la</strong>incontinencia fecalExiste mucha información <strong>de</strong>cómo <strong>de</strong>berían estudiarse lospacientes afectados <strong>de</strong> incontinencia fecal, sobre todo paraintentar seleccionar a<strong>de</strong>cuadamente el tipo <strong>de</strong> terapéuticamás a<strong>de</strong>cuada. Se recomienda un estudio que incluya como
ARTICLE IN PRESSCIR ESP. 2010;87(5):273–281 275mínimo una técnica <strong>de</strong> imagen, preferentemente ecografíaendoanal, que permita <strong>de</strong>tectar <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>fectos en elEAI o en el EAE (fig. 1), un estudio funcional con manometríaanorrectal para evaluar <strong>la</strong>s presiones anorrectales y,finalmente, un esudio neurofisiológico 15 .Mediante éstas podría diferenciarse a los pacientes en 4grupos tal y como se ha comunicado recientemente 16 . Sepodría diferenciar pues en: incontinencia fecal <strong>de</strong> origentraumático, <strong>de</strong> origen neuropático, combinada y, finalmente,idiopática. Esta c<strong>la</strong>sificación podría ser <strong>de</strong> gran utilidad siconsi<strong>de</strong>ramos que los mejores <strong>resultados</strong> con <strong>la</strong> esfinterop<strong>la</strong>stiase obtienen en los pacientes <strong>de</strong>l primer grupo.Sin embargo, en presencia <strong>de</strong> incontinencia fecal traumáticael primer tratamiento indicado es conservador. Estasmedidas son fundamentalmente modificaciones en <strong>la</strong> dieta yen los hábitos individuales <strong>de</strong>l paciente y en <strong>la</strong> prescripción<strong>de</strong> fármacos antidiarreicos, tales como <strong>la</strong> loperamida 17,18 .La rehabilitación <strong>de</strong>l suelo <strong>de</strong> <strong>la</strong> pelvis mediante técnicas <strong>de</strong>biofeedback suele complementar el primer tratamiento outilizarse cuando estas primeras medidas no son efectivas 7,19 .Un número <strong>de</strong> pacientes que osci<strong>la</strong> entre el 30 y el 50% norespon<strong>de</strong>rá a <strong>la</strong>s medidas conservadoras por lo que seindicará el tratamiento quirúrgico 17,20 .En <strong>la</strong>s últimas 3 décadas, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que los trabajos <strong>de</strong> Parkset al se publicaron con <strong>la</strong>s primeras series <strong>de</strong> pacientes conreparación anterior <strong>de</strong>l esfínter anal, como <strong>la</strong> conocemos hoy,muchas técnicas quirúrgicas se han <strong>de</strong>scrito para el tratamiento<strong>de</strong> <strong>la</strong> incontinencia fecal, algunas <strong>de</strong> éstas hoy en díano tienen más que un interés histórico 21 .Las distintas técnicas quirúrgicas existentes para el tratamiento<strong>de</strong> <strong>la</strong> incontinencia fecal se pue<strong>de</strong>n c<strong>la</strong>sificar enintervenciones diseñadas para corregir <strong>la</strong>s anomalías <strong>de</strong>lsuelo pélvico, intervenciones diseñadas para crear un nuevoesfínter anal o neoesfínter, tratamiento <strong>de</strong> estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>raíces sacras, intervenciones diseñadas para po<strong>de</strong>r irrigara<strong>de</strong>cuadamente <strong>de</strong> manera anterógrada el colon y, finalmente,intervenciones diseñadas para corregir anomalías <strong>de</strong>lesfínter anal 17 . La reparación anterior esfinteriana que irádirigida a este último objetivo se fundamenta en <strong>la</strong> reparación<strong>de</strong>l <strong>de</strong>fecto muscu<strong>la</strong>r, sobre todo en los frecuentes casos <strong>de</strong><strong>la</strong>s mujeres con lesiones <strong>de</strong> origen obstétrico 17,22,23 .Indicación <strong>actual</strong> <strong>de</strong> reparación anterioresfinterianaFigura 1 – Imagen <strong>de</strong> ecografía endoanal <strong>de</strong> una pacientecon incontinencia fecal don<strong>de</strong> se observa un gran <strong>de</strong>fectoanterior en el esfínter anal externo e interno.La reparación anterior <strong>de</strong>l esfínter anal es <strong>la</strong> técnicaquirúrgica <strong>de</strong> elección cuando se evi<strong>de</strong>ncia un <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong><strong>la</strong>parato esfinteriano anal como causa primaria <strong>de</strong> <strong>la</strong> incontinenciafecal <strong>de</strong>l paciente 10,24 . Nos referimos a que exista un<strong>de</strong>fecto en el EAE <strong>de</strong>tectado por exploraciones <strong>de</strong> imágenes yque no existan otras causas, como una enfermedad neurológicacausante <strong>de</strong>l cuadro clínico (ejemplo: esclerosismúltiple) 25 .Clásicamente, se consi<strong>de</strong>raba indicación <strong>de</strong> cirugía reparadora<strong>de</strong>l esfínter anal tardía aquel<strong>la</strong> lesión que provocaba unaincontinencia fecal a heces líquidas o sólidas (no sólo agases), y en <strong>la</strong> que se <strong>de</strong>tectaba por <strong>la</strong> exploración física yecográfica que existía una lesión <strong>de</strong>tectable por técnicas <strong>de</strong>imagen, sobre todo <strong>la</strong>s que tienen una extensión superior a901 <strong>de</strong> <strong>la</strong> circunferencia 26 . La Sociedad Americana <strong>de</strong> CirujanosColorrectales consi<strong>de</strong>ra como indicación <strong>de</strong> cirugíaaquellos pacientes sintomáticos con <strong>de</strong>fectos localizados, sin<strong>de</strong>finir exactamente cuál es el tamaño mínimo <strong>de</strong> <strong>la</strong> lesión<strong>de</strong>tectada para indicar esta cirugía 25 .Sin embargo, los <strong>resultados</strong> publicados con esta técnica, yque se discutirán posteriormente con <strong>de</strong>tenimiento, han<strong>de</strong>mostrado que el <strong>de</strong>fecto estructural no es siempre elcausante <strong>de</strong>l cuadro funcional <strong>de</strong>l paciente y, por tanto, <strong>la</strong>ten<strong>de</strong>ncia <strong>actual</strong> es indicar <strong>la</strong> reparación esfinteriana antelesiones más extensas 27 . Sobre todo si tenemos en cuenta quese trata <strong>de</strong> un procedimiento con una morbilidad no<strong>de</strong>spreciable 12,28 .El problema estriba en cómo <strong>de</strong>scribir <strong>la</strong> extensión <strong>de</strong> <strong>la</strong>slesiones esfinterianas para analizar cuál es <strong>la</strong> indicaciónabsoluta (si existe) para una cirugía reparadora. Nuestrogrupo ha introducido recientemente en nuestra prácticaclínica <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> Starck et al 29 para puntuar el grado<strong>de</strong> gravedad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s lesiones visualizadas mediante ecografíaendoanal en función <strong>de</strong> si afectan a uno o a ambos esfínteresa lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong>l canal anal. Esta c<strong>la</strong>sificación ecográfica quizásen el futuro podrá utilizarse para <strong>de</strong>terminar más a<strong>de</strong>cuadamenteel grado <strong>de</strong> extensión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s lesiones y sentarunas bases para <strong>la</strong> indicación <strong>de</strong> esfinterop<strong>la</strong>stia en estospacientes 24 .No hay duda <strong>de</strong> que se consi<strong>de</strong>ra indicación <strong>de</strong> reparaciónanterior <strong>de</strong>l esfínter anal aquel<strong>la</strong>s lesiones que por suextensión <strong>de</strong>terminan un <strong>de</strong>fecto anatómico evi<strong>de</strong>nte en <strong>la</strong>exploración física, y no tanto el <strong>de</strong>fecto visualizado en <strong>la</strong>ecografía 30 . Nos referimos sobre todo a <strong>la</strong>s lesiones queprovocan una falta total <strong>de</strong>l cierre anal o una pérdida total <strong>de</strong>ltabique rectovaginal, que se comportan como verda<strong>de</strong>racloaca rectovaginal y ante <strong>la</strong> que cualquier tipo <strong>de</strong> tratamientono reparador, tal como el biofeedback o <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción<strong>de</strong> raíces sacras, no podrá ofrecer ningún beneficio 10,31 .
ARTICLE IN PRESS276CIR ESP. 2010;87(5):273–281Recientemente se ha indicado que <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> raícessacras podría utilizarse en pacientes con incontinencia fecal y<strong>de</strong>fectos no muy amplios <strong>de</strong>l esfínter anal con <strong>resultados</strong>clínicos satisfactorios 32,33 . Este procedimiento permitiríaevitar un tratamiento con elevada morbilidad en pacientesque hace años tenían indicación <strong>de</strong> reparación anterior <strong>de</strong>lesfínter anal, aunque hay que esperar <strong>resultados</strong> <strong>de</strong> ensayosclínicos aleatorizados que puedan aportarnos informaciónsobre <strong>la</strong>s características que <strong>de</strong>berían tener los pacientesincluidos en esta alternativa terapéutica 30 .Preparación preoperatoria para una reparación <strong>de</strong>esfínter analTodavía hoy no hay publicados ensayos clínicos aleatorizadosque comparen <strong>la</strong> necesidad o no <strong>de</strong> realizar una preparacióncólica anterógrada previa a <strong>la</strong> cirugía, en ausencia <strong>de</strong> los que<strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los autores siguen aconsejando una preparaciónestándar <strong>de</strong>l paciente el día antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención.Nuestra opinión es que <strong>la</strong> falta <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia y <strong>la</strong> incomodidadque comporta a los pacientes permiten <strong>la</strong> recomendación <strong>de</strong>obviar <strong>la</strong> preparación anterógrada <strong>de</strong>l colon y simplementepue<strong>de</strong> ser útil el uso <strong>de</strong> un enema <strong>de</strong> limpieza <strong>la</strong> nocheanterior o el mismo día.La necesidad <strong>de</strong> realizar una profi<strong>la</strong>xis antibiótica intravenosaprevia a este tipo <strong>de</strong> cirugía tampoco está reflejada enensayos clínicos aleatorizados. A pesar <strong>de</strong> esto, los altosíndices <strong>de</strong> infección <strong>de</strong>l sitio quirúrgico <strong>de</strong>terminan que <strong>la</strong>mayoría <strong>de</strong> los autores aconseje realizar una profi<strong>la</strong>xisestándar, por ejemplo con una dosis única <strong>de</strong> metronidazoly una cefalosporina <strong>de</strong> 3. a generación vía intravenosa elmismo día <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención 31 .El cateterismo urinario intraoperatorio, y en algunos casosdurante <strong>la</strong>s primeras horas <strong>de</strong>l postoperatorio, se recomiendapara evitar los esfuerzos <strong>de</strong> presión abdominal y <strong>la</strong>sretenciones <strong>de</strong> orina en el postoperatorio inicial, así comopara evitar una mayor contaminación <strong>de</strong>l área quirúrgica.En los centros europeos <strong>la</strong> posición <strong>de</strong>l paciente en <strong>la</strong> mesaoperatoria utilizada mayoritariamente es <strong>la</strong> ginecológica o <strong>de</strong>litotomía (Lloyd-Davis), en <strong>la</strong> que el paciente está en <strong>de</strong>cúbitosupino, con <strong>la</strong>s piernas separadas y flexionadas sobre <strong>la</strong>pelvis, y reposa en los estribos 31 . Sin embargo, los especialistasestadouni<strong>de</strong>nses suelen utilizar una posición en<strong>de</strong>cúbito prono (Prone Jack-knife) con <strong>la</strong> pelvis en repososobre un apoyo b<strong>la</strong>ndo y <strong>la</strong>s nalgas separadas por unasbandas adherentes. No existe un c<strong>la</strong>ro consenso al respecto ycada colocación <strong>de</strong>l paciente tiene unas ventajas e inconvenientesdistintos.Para esta intervención se pue<strong>de</strong> utilizar anestesia <strong>de</strong> tiporegional (peridural o raquí<strong>de</strong>a) o anestesia general indistintamente.Un aspecto que muchos autores aconsejan es <strong>la</strong>infiltración <strong>de</strong> <strong>la</strong> zona operatoria con preparados <strong>de</strong> anestésicolocal con adrenalina o epinefrina diluida para reducir almínimo <strong>la</strong> hemorragia <strong>de</strong> <strong>la</strong> zona operatoria. Es verdad que noexiste una evi<strong>de</strong>ncia científica <strong>de</strong> sus beneficios, pero parecemejorar <strong>la</strong> exposición <strong>de</strong> los p<strong>la</strong>nos anatómicos. A pesar <strong>de</strong>esto, hay que consi<strong>de</strong>rar también antes <strong>de</strong> su utilización, elteórico riesgo cardiológico que pue<strong>de</strong> conllevar su uso y, portanto, hay que consensuar <strong>la</strong> indicación junto con e<strong>la</strong>nestesiólogo.Técnica quirúrgicaLa primera maniobra consiste en <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación mediante <strong>la</strong>palpación digital <strong>de</strong> <strong>la</strong> lesión esfinteriana, que en el caso <strong>de</strong>traumatismo obstétrico es una <strong>de</strong>saparición total <strong>de</strong> <strong>la</strong> cuñaperineal posterior o una sustitución <strong>de</strong> ésta por tejidocicatricial 34 .Pue<strong>de</strong>n utilizarse varios tipos <strong>de</strong> incisiones, pero generalmentese realiza una incisión cutánea <strong>de</strong> 120 a 1801 sobre <strong>la</strong>zona cicatricial (fig. 2) y se progresa <strong>la</strong> disección unos 5 cm enprofundidad para disecar 2 colgajos: uno anterior vaginal yuno posterior anorrectal. Posteriormente, <strong>la</strong> cicatrizesfinteriana se i<strong>de</strong>ntifica y se libera 23 .Un paso fundamental es seguir <strong>la</strong>teralmente para reencontrarlos extremos muscu<strong>la</strong>res o cicatrices, que se liberanprogresivamente. Deben disecarse los extremos <strong>de</strong>l esfínterjunto al extremo cicatricial en todo su espesor, y para estopue<strong>de</strong> ser útil el uso <strong>de</strong> un hilo tractor para exponer susdiferentes márgenes. Esta liberación <strong>de</strong>be ser suficiente parapermitir una sutura correcta <strong>de</strong> sus extremos con una tensióna<strong>de</strong>cuada (fig. 3). Para esto, algunos autores aconsejanconservar el tejido cicatricial 35 . Antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> miorrafiapropiamente dicha, se recomienda por algunos autores quelos 2 fascículos <strong>de</strong> los elevadores <strong>de</strong>l ano sean aproximadoscon puntos <strong>de</strong> sutura 35 . Sin embargo, existe controversia encuanto a <strong>la</strong> asociación <strong>de</strong> levatorp<strong>la</strong>stia a <strong>la</strong> reparaciónesfinteriana en <strong>la</strong> mujer. Mientras que algunos autoresconsi<strong>de</strong>ran fundamental esta maniobra, otros han <strong>de</strong>tectadouna mayor dispareunia postoperatoria en <strong>la</strong>s pacientes a <strong>la</strong>sque se les practica esta maniobra técnica 36 .La reparación <strong>de</strong>l esfínter anal propiamente dicha pue<strong>de</strong>realizarse mediante técnica <strong>de</strong> superposición <strong>de</strong> los p<strong>la</strong>nos omediante sutura simple directa 37 . En el primer caso, los 2hilos <strong>de</strong> tracción exponen los extremos esfinterianos y severifica, al cruzarlos, que han estado suficientemente movilizadospara obtener una superposición <strong>de</strong> arreador <strong>de</strong> 2 cmFigura 2 – Esquema que muestra incisión cutánea perianal(línea discontinua) que se realiza en <strong>la</strong> reparación anterior<strong>de</strong>l esfínter anal en <strong>la</strong> mujer.
ARTICLE IN PRESSCIR ESP. 2010;87(5):273–281 277Figura 3 – Esquema que muestra <strong>la</strong> sutura mediante <strong>la</strong>técnica <strong>de</strong> superposición tras <strong>la</strong> liberación <strong>de</strong> ambosextremos <strong>de</strong>l esfínter anal externo en <strong>la</strong> reparación anterior<strong>de</strong>l esfínter anal.Figura 4 – Esquema que muestra <strong>la</strong> visión final <strong>de</strong> <strong>la</strong> suturamediante <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> superposición <strong>de</strong> ambos extremos<strong>de</strong>l esfínter anal externo en <strong>la</strong> reparación anterior <strong>de</strong>lesfínter anal.Figura 5 – Esquema que muestra <strong>la</strong> sutura <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel tras <strong>la</strong>realización <strong>de</strong> una reparación anterior <strong>de</strong>l esfínter anal.(fig. 4). La sutura simple se realiza por afrontamiento directo<strong>de</strong> los 2 extremos esfinterianos. La sutura <strong>de</strong> los 2 extremosmuscu<strong>la</strong>res <strong>de</strong>l esfínter anal se realiza usualmente conmonofi<strong>la</strong>mento no reabsorbible (PDS s ); aunque existenotras preferencias, como el utilizar suturas no reabsorbibles 31 .Recientemente se publicó un ensayo clínico aleatorizado enel que pudo <strong>de</strong>mostrarse que no existen diferencias significativasentre <strong>la</strong> sutura directa <strong>de</strong> los 2 extremos muscu<strong>la</strong>res y<strong>la</strong> superposición <strong>de</strong>éstos, aunque estos <strong>resultados</strong> <strong>de</strong>beríanconfirmarse antes <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar siempre esta técnica 35 .Al final <strong>de</strong> <strong>la</strong> reparación se recomienda que <strong>la</strong> herida seaabundantemente irrigada con povidona yodada diluida paradisminuir el riesgo <strong>de</strong> infección. Posteriormente, se realizacierre <strong>de</strong>l tejido subcutáneo y cierre cutáneo. Algunos autores,al igual que nosotros, consi<strong>de</strong>ran que en ocasiones pue<strong>de</strong>ser útil <strong>de</strong>jar <strong>la</strong> herida cutánea con algún punto abierto oincluso con un pequeño drenaje para evitar que se acumulelíquido, y se produzca una posterior abscesificación <strong>de</strong> <strong>la</strong>herida, lo que pue<strong>de</strong> conllevar a <strong>la</strong> <strong>de</strong>hiscencia total ésta 31(fig. 5).Con <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica quirúrgica <strong>de</strong> reparaciónesfinteriana han seguido nuevos dilemas y nuevos <strong>de</strong>bates.De absoluta <strong>actual</strong>idad es <strong>la</strong> necesidad o no <strong>de</strong> reparar el EAI<strong>de</strong> manera individualizada, antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> reparación <strong>de</strong>l EAE 34 .Si bien anteriormente <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los autores no consi<strong>de</strong>raban<strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> esta maniobra sobre el EAI <strong>de</strong>bido sobretodo a <strong>la</strong> dificultad <strong>de</strong> su disección por su mínimo espesor. Sinembargo, otros autores consi<strong>de</strong>ran que <strong>la</strong> lesión <strong>de</strong>l EAI no esun factor predictivo negativo <strong>de</strong>l éxito <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong>reparación si este último se repara mediante sutura simpleen el mismo acto quirúrgico 38 . Otros grupos optan por unadisección más extensa <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>no intermuscu<strong>la</strong>r y unareparación por superposición <strong>de</strong>l EAI 34,39 . A pesar <strong>de</strong> estapolémica, <strong>actual</strong>mente no hay suficiente evi<strong>de</strong>ncia científica
ARTICLE IN PRESS278CIR ESP. 2010;87(5):273–281para aconsejar <strong>la</strong> reparación sistemática y ais<strong>la</strong>da <strong>de</strong>l EAI en<strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong> reparación esfinteriana.Se ha <strong>de</strong>mostrado mediante un ensayo clínico aleatorizadoque no es necesario realizar una colostomía <strong>de</strong> protección en<strong>la</strong> cirugía reconstructiva anal 40,41 . Por esta razón, tambiénnuestro punto <strong>de</strong> vista es que <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> colostomíasistemática no está justificada en el tratamiento quirúrgico <strong>de</strong><strong>la</strong> incontinencia fecal, incluso en el caso <strong>de</strong> procedimientoscomplejos o <strong>de</strong> reintervención.Cuidados postoperatoriosAlgunos autores aconsejan que en el postoperatorio elpaciente realice una dieta precoz rica en fibra, abundanteingesta hídrica e indicar <strong>la</strong> prescripción <strong>de</strong> <strong>la</strong>xantes si esnecesario. Todo esto dirigido a evitar que <strong>la</strong>s primeras<strong>de</strong>posiciones sean <strong>de</strong> consistencia dura, lo que podría provocaren teoría una lesión <strong>de</strong> <strong>la</strong> sutura quirúrgica o simplemente que<strong>la</strong> <strong>de</strong>fecación fuera dolorosa para el paciente.El reposo intestinal, es <strong>de</strong>cir, el evitar <strong>la</strong> dieta oral duranteunos días <strong>de</strong>l postoperatorio como un método para proteger<strong>la</strong> sutura quirúrgica se recomendaba clásicamente hasta 5días tras esta intervención. En un ensayo clínico aleatorizado,Nessim et al <strong>de</strong>mostraron que esta maniobra no era necesariaen el postoperatorio <strong>de</strong> <strong>la</strong> esfinterop<strong>la</strong>stia 42 .Las complicaciones quirúrgicas inmediatas incluyen <strong>la</strong>infección <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida quirúrgica (24%) y <strong>la</strong> <strong>de</strong>hiscencia <strong>de</strong>ésta (10%) 31 . La importancia <strong>de</strong> esta última complicación esque pue<strong>de</strong> conllevar posteriormente un fracaso funcional <strong>de</strong>esta cirugía o incluso complicaciones mayores, como <strong>la</strong> fístu<strong>la</strong>rectovaginal, que pue<strong>de</strong>n requerir ulteriores cirugías. Paraevitar que <strong>la</strong> infección <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida quirúrgica se convierta enun absceso y que pueda tener consecuencias funcionalesnegativas se recomienda, por tanto, que ante <strong>la</strong> mínimasospecha clínica <strong>de</strong> infección se realice una apertura <strong>de</strong> ésta 43 .Resultados funcionalesEl seguimiento <strong>de</strong> los pacientes <strong>de</strong>bería realizarse mediante <strong>la</strong>evaluación clínica <strong>de</strong> <strong>la</strong> incontinencia fecal con los conocidossistemas <strong>de</strong> gravedad y <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> vidaasociada a <strong>la</strong> incontinencia fecal. Aunque no existe consensoentre los especialistas, el sistema <strong>de</strong> puntuación <strong>de</strong> Wexner 44o el <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> St. Mark 45 son los más utilizados en <strong>la</strong>evaluación clínica, y <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> vida asociada aincontinencia fecal <strong>de</strong>scrita por Rockwood et al 2 es una buenaherramienta para <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> vida ya que sevalidó a <strong>la</strong> lengua españo<strong>la</strong> hace ya algunos años 46 .Las primeras series <strong>de</strong> pacientes publicadas en <strong>la</strong> década <strong>de</strong>1970 y <strong>de</strong> 1980 referían unos <strong>resultados</strong> muy esperanzadores<strong>de</strong> esta técnica quirúrgica, especialmente los estudios con unseguimiento clínico inferior a los 3 años, que reportaban<strong>resultados</strong> satisfactorios en un 70 – 80% <strong>de</strong> los pacientesoperados 17,47,48 .En<strong>la</strong>tab<strong>la</strong> 1 están representadas <strong>la</strong>s seriesmás relevantes publicadas con seguimiento a corto p<strong>la</strong>zo.Estas primeras experiencias <strong>de</strong>terminaron que durantemuchos años <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los pacientes con incontinenciafecal y <strong>de</strong>fecto esfinteriano se intervinieran quirúrgicamente.Posteriormente, y con <strong>la</strong> experiencia, se pudo observar queestos <strong>resultados</strong> no se confirmaron en los estudios que teníanun seguimiento a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo <strong>de</strong> los pacientes operados,don<strong>de</strong> se observa ya un invariable <strong>de</strong>terioro clínico a partir <strong>de</strong>los 3 años 17,27,49–52 .En<strong>la</strong>tab<strong>la</strong> 2 se presentan los <strong>resultados</strong> <strong>de</strong>series más relevantes <strong>de</strong> pacientes con seguimiento superiora los 3 años.En algunos estudios se ha observado una mejoría en <strong>la</strong>calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l paciente intervenido sin una evi<strong>de</strong>ntemejoría clínica <strong>de</strong> los síntomas funcionales. Este aspectocaracterístico <strong>de</strong> los trastornos funcionales digestivos complicaenormemente obtener datos <strong>de</strong> utilidad al analizar <strong>la</strong>sseries publicadas 53 .Como posibles causas <strong>de</strong> los malos <strong>resultados</strong> <strong>de</strong> estatécnica quirúrgica a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, los autores indican <strong>la</strong>posibilidad <strong>de</strong> una lesión nerviosa inadvertida durante <strong>la</strong>cirugía (o durante el parto previa a <strong>la</strong> intervención) o unprogresivo <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fibras muscu<strong>la</strong>res suturadas 27,48 .Apesar <strong>de</strong> esto, no se conocen con precisión cuáles son losfactores pronósticos preoperatorios que <strong>de</strong>terminen <strong>la</strong> evolución<strong>de</strong> los pacientes y que avalen, por tanto, estashipótesis.Algunos autores recomiendan estudiar nuevamente contécnicas <strong>de</strong> imagen, como <strong>la</strong> ecografía endoanal, al pacienteque tenga malos <strong>resultados</strong>, pues pue<strong>de</strong> ocurrir que elpaciente tenga nuevamente un <strong>de</strong>fecto esfinteriano que seaindicación <strong>de</strong> cirugía 31,54 . De hecho, están publicadas variasseries <strong>de</strong> pacientes a los que se les realizó una segunda oTab<strong>la</strong> 1 – Series <strong>de</strong> pacientes con reparación anterior <strong>de</strong>l esfínter anal por incontinencia fecal con seguimientopostoperatorio inferior a 3 añosAutor n Seguimiento (meses) Resultados excelentes o buenos (%)Elton at al 59 20 13 80Engel et al 13 55 15 79Fleshman et al 60 55 12 72Jacobs et al 61 30 7 – 60 83Nor<strong>de</strong>rval et al 62 71 27 41Oliveira et al 47 55 29 71Osterberg et al 48 20 12 50Pinta et al 63 39 22 31Sizler et al 64 31 1 – 36 74
ARTICLE IN PRESSCIR ESP. 2010;87(5):273–281 279Tab<strong>la</strong> 2 – Series <strong>de</strong> pacientes con reparación anterior <strong>de</strong>l esfínter anal por incontinencia fecal con seguimientopostoperatorio superior a los 3 añosAutor n Seguimiento (meses) Resultados excelentes o buenos (%)Barisic et al 49 65 80 48Bravo et al 50 191 120 40Londono-Shimmer et al 65 94 60 50Malouf et al 27 55 77 49Morren et al 66 55 40 56Rothbarth et al 67 39 39 62Zorcolo et al 51 93 70 55Halverson et al 52 71 69 25Maslekar et al 43 64 84 80Karoui et al 37 74 40 46tercera reparación <strong>de</strong>l esfínter anal, <strong>la</strong> <strong>de</strong>nominada reesfinterop<strong>la</strong>stiacon <strong>resultados</strong> clínicos esperanzadores 17,55 .Complementar el tratamiento quirúrgico con sesiones <strong>de</strong>rehabilitación funcional <strong>de</strong>l suelo pélvico mediante biofeedbackparece que podría mejorar los <strong>resultados</strong> <strong>de</strong> estatécnica 12 . Sobre todo, teniendo en cuenta que no sólo tendráun efecto beneficioso en términos <strong>de</strong> funcionalidad, sino quebajo nuestro punto <strong>de</strong> vista educará al paciente en algunosaspectos relevantes en los <strong>resultados</strong>, tales como dietasespeciales o reeducación <strong>de</strong>l hábito <strong>de</strong>fecatorio 10,22 .Factores predictivos <strong>de</strong> evolución tras reparaciónanterior <strong>de</strong>l esfínter anal externoEn los últimos 10 años se han realizado varios trabajos queintentaron estudiar <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> factores que pudieranpre<strong>de</strong>cir <strong>la</strong> evolución clínica tras una reparación anterior <strong>de</strong>lesfínter anal.Los <strong>resultados</strong> <strong>de</strong> estos trabajos son <strong>de</strong> difícil interpretaciónporque <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s series incluyen un escaso número <strong>de</strong>pacientes con características basales muy heterogéneas.A<strong>de</strong>más, el seguimiento es corto en muchas ocasiones y <strong>la</strong>falta <strong>de</strong> datos basados en exploraciones funcionales y <strong>de</strong> uncuestionario estandarizado y validado <strong>de</strong> gravedad <strong>de</strong> incontinenciafecal no permiten <strong>de</strong> una manera c<strong>la</strong>ra obtenerconclusiones 56,57 .Oberwal<strong>de</strong>r et al 38 <strong>de</strong>terminaron que una lesión preexistente<strong>de</strong> EAI no excluye el éxito <strong>de</strong> una reparación anterior sise compara con un <strong>de</strong>fecto ais<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l EAE. Por esta razón, lospacientes que presentan lesiones combinadas <strong>de</strong> ambosesfínteres pue<strong>de</strong>n consi<strong>de</strong>rarse como buenos candidatos paraeste tipo <strong>de</strong> cirugía. En 1998 Gilli<strong>la</strong>nd et al 58 no encontraroncorre<strong>la</strong>ción entre el número <strong>de</strong> partos previos, el antece<strong>de</strong>nte<strong>de</strong> una esfinterop<strong>la</strong>stia previa, <strong>la</strong> etiología y <strong>la</strong> duración <strong>de</strong><strong>la</strong>incontinencia, <strong>la</strong> extensión <strong>de</strong> <strong>la</strong> lesión observada medianteecografía y los <strong>resultados</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía. En este mismo trabajose observaba una corre<strong>la</strong>ción entre <strong>la</strong> lesión previa <strong>de</strong> losnervios pu<strong>de</strong>ndos y los <strong>resultados</strong> quirúrgicos negativos a<strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, que se confirmaron en trabajos posteriores.Finalmente, algunos autores han comunicado que los<strong>resultados</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> manometría anorrectal preoperatoriapodrían ser predictivos <strong>de</strong> los <strong>resultados</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía 56 .En cuanto a <strong>la</strong> técnica quirúrgica, Baig et al concluyen en surevisión <strong>de</strong> los factores predictivos <strong>de</strong> éxito <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong>reparación esfinteriana que <strong>la</strong>s condiciones óptimas antes <strong>de</strong><strong>la</strong> cirugía son <strong>la</strong> ausencia <strong>de</strong> cirugía previa, <strong>la</strong> preservación <strong>de</strong><strong>la</strong> cicatriz, <strong>la</strong> ausencia <strong>de</strong> lesiones <strong>de</strong> los nervios pu<strong>de</strong>ndos,una sensibilidad rectal conservada en un paciente joven, noser obeso y con un <strong>de</strong>fecto ais<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l EAE 22,31,56 .En conclusión, <strong>la</strong> esfinterop<strong>la</strong>stia es una técnica quirúrgicaindicada en los casos <strong>de</strong> incontinencia fecal a heces líquidas osólidas cuyo origen fisiopatológico sea una lesión traumática<strong>de</strong>l EAE. Sobre todo estaría indicada en los casos en quepue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>scartarse otras causas diferentes <strong>de</strong> <strong>la</strong> lesiónesfinterinana. Los factores predictivos <strong>de</strong> ma<strong>la</strong> evolucióncon esta técnica son sobre todo <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> lesionesneurológicas asociadas.Conflicto <strong>de</strong> interesesLos autores <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ran no tener ningún conflicto <strong>de</strong> intereses.B I B L I O G R A F Í A1. Del Río C, Biondo S, Marti-Rague J. Fecal incontinence. Patientassessment and c<strong>la</strong>ssical treatments. Cir Esp. 2005;78:34–40.2. Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, Kane RL, MavrantonisC, Thorson AG, et al. Fecal incontinence quality of lifescale: Quality of life instrument for patients with fecalincontinence. Dis Colon Rectum. 2000;43:9–16.3. Perry S, Shaw C, McGrother C, Matthews RJ, Assassa RP,Dallosso H, et al. 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