Anestesia Local más Sedación Intravenosa para Cirugía de Oído

XXXIX CONGRESO CHILENO DE ANESTESIOLOGÍA 1 ER ENCUENTRO EURO - PANAMERICANOREPORTE DE CASO CLÍNICO: ANESTESIA LOCAL MÁS SEDACIÓNINTRAVENOSA PARA CIRUGÍA DE OÍDODr. José Joaquín Egas 1 , Dra. Alexandra Maribel Caballero 11Servicio de Anestesiología Hospital Clínica Kennedy, Ecuador.Introducción: Paciente programada para reintervenciónde timpanoplastía. Antecedentes: hipertensiónarterial controlada, y cirugía previa de oído,que se infectó, fracasando el injerto. El paciente noaceptó ser sometido a anestesia general por lo quese opta por anestesia local más sedación profundaendovenosa continua. La combinación de remifentaniloy dexmedetomidina eran los fármacos quemás se acercaban al perfil deseado.Objetivo General: Realizar un bloqueo local yseleccionar fármacos endovenosos ideales para lasedación que brinden analgesia complementaria,dosificación confiable y eficaz, para asegurar unaventilación adecuada y buena estabilidad hemodinámica.Material y Métodos: Mujer, 94 años; 48 Kg y 157cm. No premedicada. Parámetros prequirúrgicos:PA 140/85, FC 74, SPO 299%. Previo al bloqueoregional se inicia la administración de dexmedetomidina(concentración de solución: 0,8 μg/ml) enuna infusión continua 0,05 μg/kg/h y remifentanilo(concentración de solución: 20 μg/ml) con elprograma Rugloop, en modo simulación. Con unaconcentración sitio efecto de 1 ng/ml (0,03 μg/kg/min), se inicia simulación de la infusión. Se pasael valor a la bomba volumétrica y se empieza lainfusión real con una escala Ramsay 2. Se efectúabloqueo local con lidocaína al 2% con epinefrina;se bloquea el nervio aurículo-temporal, el nervioauricular mayor y el nervio occipital menor. Despuésde efectuado el bloqueo no se producen cambioshemodinámicos, y la paciente se mantiene enescala Ramsay 2-3. Se administra O 2por vía nasal a2 L/min. Comenzando la cirugía se ajustan las dosisde dexmedetomidina (0,1 μg/kg/h, y de remifentanilo(0,75 μg/ml), manteniéndose una escala Ramsay3-4 promedio durante la cirugía. Una hora antesde terminar la cirugía se realiza un nuevo ajuste:dexmedetomidina (0,2 μg/kg/h para luego bajar a0,1 μg/kg/h) y de remifentanilo (1 ng/ml para luegobajar a 1,5 ng/ml.Resultados: La selección de los fármacos endovenososjunto al bloqueo regional permitió, pesela incomodidad de la posición y del tiempo quirúrgico,facilitar una cirugía compleja. El nervioaurículo-temporal, que inerva la cara anterior deloído se bloqueó con 4 ml de anestésico local; elnervio auricular mayor y nervio occipital menor sebloquearon sobre la apófisis mastoides con 10 mlde anestésico local. Con esta técnica se logró: analgesiacomplementaria al bloqueo, nivel óptimo desedación sin depresión respiratoria (SpO 294-98%)y excelente estabilidad hemodinámica, así comotambién un campo quirúrgico exangüe. Las dosisde remifentanil y dexmedetomidina se ajustaron enel tiempo según: escala Ramsay, hemodinamia, ytiempo de acción de la lidocaína. El tiempo quirúrgicofue de 3 horas 20 minutos. La paciente se trasladóa recuperación con un buen estado de alerta, sesintió confortable con la técnica realizada y no tuvodolor ni náuseas o vómitos postoperatorios. Comomedicación complementaria se utilizó: corticoide(dexametasona 8 mg), ondansetrón, antibiótico,protector gástrico, y analgésico (ketorolaco 30 mg).Conclusiones: El resultado de este trabajo nosalienta a seguir realizándolo y adquirir así más experienciapara manejar de forma eficaz esta técnica,Figura 1.Rev Chil Anest 2011; 40: 155-164163

XXXIX CONGRESO CHILENO DE ANESTESIOLOGÍA 1 ER ENCUENTRO EURO - PANAMERICANOconstituyendo de este modo, una gran alternativa ala anestesia general que convencionalmente se utilizapara dicho procedimiento.La elección del bloqueo local más sedación tieneventajas tales como: menor sangrado (infiltraciónde lidocaína con adrenalina), menor tiempo de recuperación,buen control de dolor postoperatorio.La técnica quirúrgica fue cruenta, pero las condicionesanestésicas fueron óptimas para el cirujano,ya que él así lo manifestó cuando lo interrogamosal respecto.Este caso clínico que demuestra que es posible realizarcirugía prolongada y compleja bajo bloqueoregional y sedación adecuada.Tiempo Qx P/A FC SpO 2 Ramsay Dosis drogas IVPre Qx 140/85 74 x´ 99% 2Pre-bloqueo 127/68 68 x´ 97% 2 Dexmedet. 0,05 ug/kg/horaRemifent. 1 ng/ml*Post-bloqueInmediato119/62 68 x´ 96%O 22 tx´l3 Dexmedet. 0,05 ug/kg/horaRemifent. 1 ng/ml*TransQx 105/58 58 x´ 95% 3 - 4 Dexmedet. 0,01 ug/kg/horaRemifent. 0,75 - 1,5 ng/ml*Postoperat 122/64 68 x´ 99% 2164Rev Chil Anest 2011; 40: 155-164