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CHAGAS CONGENITOCHAGAS CONGENITOANEXO 4VISITA DOMICILIARIA DEL NIÑO CON CHAGAS CONGENITOCARNET DE SEGUIMIENTO (B)VISITA REALIZADA POR:FECHA:___________________________________________________________________________________DOMICILIO:_______________________________________________________________________________DIRECCION:_______________________________________________________________________________NOMBRE DE LA MADRE DEL NIÑO: _______________________________________________________NIVEL DE INFORMACION DE LA MADRE SOBRE CHAGAS: ____________________________________DATOS DE LA VIVIENDA: Encerrar la respuesta en un círculo.Adobe Ladrillo LadrilloRevocado ExteriorRevocado InteriorANIMALES DOMESTICOS: Al interior de la vivienda.NoSiCuálesANIMALES DOMESTICOS: Peridomiciliario.No Si CuálesDISTANCIA del corral a la vivienda:FUMIGACION PARA CHAGAS:NuncaUna vezDos vecesFECHA última de Fumigación:PUESTO PIV en la Zona:SiNoPRESENCIA ACTUAL DE VINCHUCAS:SiNoPRUEBA DE MASKING TAPE :PositivaNegativaComentarios y Conducta recomendada:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Fecha y FirmaNombre del Hospital que solicita:Procedimiento: Colocar una banda de 20 cm. de masking con la parte adhesiva hacia afuera, a una altura de 30 cm. del piso, sobre la pared del dormitorio, y esperar 2 días antes de contar las vinchucas que se quedaron atrapadas.4041
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