CARCINOMA METAPLÁSICO DE LA MAMA TIPO ... - FECOLSOG

Carcinoma metaplásico de la mama tipo células escamosas: reporte de caso y revisión de la literatura 263sin manifestación de abortos y ningún índice decesárea. Por un tiempo la paciente planificó conanticonceptivos orales, pero no recuerda exactamentela longitud del período expuesto al tratamiento.Además, refiere masa palpable en mama derechay niega tumefacción y secreción por el pezón. Laultrasonografía evidenció formación sólida quísticaen el cuadrante inferior externo con un diámetrode 60 mm x 40 mm, asociada a imágenes sólidasen cuadrantes superiores de 11 mm y de 6 mm, ylesiones quísticas retroareolares de 6 mm, 10 mm y6 mm en el cuadrante superior interno y externo,respectivamente. No se evidenciaron calcificacionesni cambios en el tejido celular subcutáneo reportadopor el BIRADS Ecográfico III (probablemente benigno).Se realizó biopsia incisional de mama derecha, endonde el reporte histopatológico informa lesióntumoral maligna de linaje epitelial constituida porcélulas hipercromáticas, pleomorfas, algunas connucléolo prominente de abundante citoplasmaeosinófilos y de apariencia escamoide; asociadaa numerosas mitosis que se disponen tapizandoestructuras quísticas en donde surgen nidos deinfiltración al estroma (figura 1). Los estudios deinmunohistoquímica mostraron inmunopositividadpara citoqueratina 7, CK 5/6 y p63, negatividad paraCK20, RE y RP (figura 2). El receptor del factorde crecimiento epidérmico humano (HER2) fue 1+negativo, por lo cual se diagnosticó un carcinomametaplásico de la mama de células escamosas, triplenegativo.MATERIALES Y MÉTODOSPara la revisión de la literatura se exploraron lasbases de datos PubMed y se buscaron revisionessistemáticas, presentación de casos clínicos, estudiosclínicos y epidemiológicos con las palabras clavetomadas del MeSH: Metaplastic carcinoma, Metaplasticbreast carcinoma, Squamous cell carcinoma of the breasten el período comprendido entre el 2000-2011. Seencontraron 383 artículos, 31 fueron revisiones y/ocasos clínicos, de los cuales se seleccionaron 20 parala revisión histopatológica de la entidad.Figura 1. A. (4x) proliferación de células grandes no queratinizantestapizando espacios quísticos; B. (40x) célulasgrandes hipercromáticas, algunas con nucleolo prominentey ocasionales figuras de mitosis; C. (40x) brotes tumoralesoriginados de los espacios quísticos infiltrando el estroma;D. (60x) células sueltas que infiltran el estroma con mayorpleomorfismo.ABCFigura 2. A. (60x) citoqueratina 5/6 (CK5/6) fuertementepositivo en un patrón citoplasmático; B. (40X) receptoresde estrógenos negativo.ABDISCUSIÓNDiagnósticoLas lesiones malignas de la mama se originan,en la mayoría de los casos, en el epitelioglandular, y suelen presentar características de unD

264 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 62 No. 3 • 2011adenocarcinoma, sin embargo, menos del 5% de loscasos pueden desarrollar parcial o totalmente unpatrón de crecimiento no glandular. 10 Los hallazgosmetaplásicos no indican histogénesis a partirde elementos como epitelio escamoso o célulasestromales, sino por el contrario plasticidad de laexpresión fenotípica de un tumor. 11 El caso descritocorresponde a CMM de fenotipo epitelial conpredominio de células escamosas no queratinizante.Aspecto macroscópicoLos CMM son sólidos, firmes, bien delineados 2 ypueden presentar áreas de necrosis. 12 El subtipode células escamosas presenta áreas brillantesde color blanco perlado, que se asocian en un50% de los casos a un quiste de gran tamaño o amúltiples quistes. 1 La metástasis a nodos axilareses relativamente común en el tipo de célulasescamosas, con un 10% a 15% a nodos axilares yun 21% de metástasis a distancia (pulmón). 2Aspecto microscópicoHistopatológicamente el carcinoma metaplásicode células escamosas asume muchos fenotiposincluyendo células grandes queratinizantes, noqueratinizantes y menos frecuente células fusiformesy acantolíticas, incluso, se han reportado casos conmetaplasia transicional. 3 Este puede presentarse enforma pura o en combinación de estos patrones. 2Las células que lo constituyen varían deacuerdo al grado de diferenciación desde unaapariencia blanda, bien diferenciadas, con puentesintercelulares, perlas de queratina y gránulosde queratohialina; hasta células pleomorfas, noqueratinizantes. Estas células frecuentementetapizan los espacios quísticos, de los cualesemanan ramas tumorales que infiltran el estromacircundante asociado a áreas de necrosis. Algunasveces el tumor tiene predominantemente célulasfusiformes con nidos escasos de epitelio escamosoclaramente identificable. 12La variante acantolítica está caracterizada por unamezcla de células fusiformes y focos edematosos deapariencia espongiótica, que forman canales llenosde material mucoide. Estos canales anastomosantessimulan un tumor vascular (pseudoangiomatoso)en donde la positividad para citoqueratina (CK)y la negatividad para marcadores endoteliales esbastante útil. 12 La morfología de las metástasis enla mayoría de las situaciones recapitula el tumororiginal, por lo cual, la variante epitelial no planteaproblemas diagnósticos en la identificación demetástasis; sin embargo, en los tipos bifásico puedeestar ausente el componente epitelial dificultandosu reconocimiento. 4La utilidad de calificar en grados el carcinomade células escamosas es incierta. El sistema deestratificación por grados del carcinoma ductal(sistema modificado de Scarf-Bloom-Richardson)no es aplicable para este tumor. 7 La OMS recomiendagraduarlo basándose principalmente en los hallazgosnucleares y en un menor grado en la diferenciacióncitoplasmática. 2 El carcinoma metaplásico decélulas escamosas muestra positividad en elcomponente epitelial para un amplio espectro decitoqueratinas de alto peso molecular, como CK5/6y CK34 beta E12, y negatividad para marcadoresvasculares endoteliales. 2 La expresión de receptoresde estrógenos y progestágenos en el carcinomametaplásico de células escamosas es por lo generaltriple negativo, 2,13,14 con reportes de expresión dereceptores hormonales entre un 0%-25%. 4 Lascaracterísticas ultraestructurales en microscopíaelectrónica incluyen células grandes unidas pordesmosomas bien desarrollados y por la presenciade haces de tonofilamentos en el citoplasma. 8El carcinoma metaplásico de células escamosasde la mama puede plantear el diagnóstico de uncarcinoma de las estructuras cutáneas locales, ometástasis de un carcinoma de células escamosas. 15Criterios diagnósticosNo existe consenso respecto a los criteriosespecíficos para su diagnóstico. Desde estaperspectiva, la OMS no especifica el porcentajenecesario de células escamosas presentes en el

Carcinoma metaplásico de la mama tipo células escamosas: reporte de caso y revisión de la literatura 265tumor, ni la exclusión de otros elementos, sinembargo, algunos autores enumeran determinadoscriterios histopatológicos como los siguientes: 1,9,121. Origen tumoral independiente a la pieladyacente y el pezón.2. Componente infiltrante de células escamosasmayor que 90%.3. Ausencia de otros elementos neoplásicosinvasivos.4. Exclusión de otros sitios primarios (pulmón,cuello uterino, vejiga, esófago y orofaringe).A pesar de los avances en la comprensiónde los mecanismos moleculares que subyacenen el desarrollo de carcinomas invasivos de lamama, los eventos moleculares que conducen aldesarrollo de carcinomas metaplásicos siguen siendodesconocidos. Recientemente se ha reportado laactivación de la señalización de la vía de Wnt conel descubrimiento de las mutaciones CTNNB1,APC, y WISP3. 16 Estudios de perfiles de expresióngenética apoyan la hipótesis de que al menosalgunos carcinomas metaplásicos se derivan dela transición fenotípica de un adenocarcinomamamario convencional; contradiciendo la teoría dela célula de origen para la carcinogénesis de mamay favoreciendo el concepto de desdiferenciacióntumoral. 17PronósticoRespecto al pronóstico de la entidad, las revisionesson contradictorias incluso algunas asignan unpeor pronóstico, 18 sin embargo, se ha encontradoque su pronóstico es comparable al de un cáncerde mama típico, 19 en similares grupos etáreos,estadiaje 9 TNM, grado y receptores hormonales. 12Estudios de supervivencia global en pacientes concarcinoma metaplásico fue significativamentedeficiente, no obstante, en lo que respecta ala supervivencia libre de la enfermedad, nose observaron diferencias estadísticamentesignificativas. 18Los factores pronósticos adversos másimportantes en CMM son el tipo histológico, elestado de los receptores hormonales, la edad, eltamaño, el compromiso linfático, y la presencia demetástasis. En cuanto al CMM de células escamosasexisten factores indicativos de agresividad, recidivalocal, invasión progresiva y metástasis a distancia,como lo es: la edad menor de 40 años, tamañotumoral mayor de 3 cm y la presencia de célulasescamosas en los ganglios linfáticos. 13,15 Otroelemento importante lo constituye la estatificacióndel TNM al igual que el estado de los receptoreshormonales que representan factores importantesa la hora de adoptar un manejo clínico. 20Adicionalmente, estudios recientes hanrelacionado los hallazgos histopatológicos de célulasfusiformes de alto grado con un peor pronóstico,indicando un comportamiento agresivo. 21 Loscarcinomas metaplásicos con diferenciaciónescamosa tienen una mejor sobrevida con un65% a los 5 años, en comparación a aquellos concomponente sarcomatoso con un 40%. 15 Estudioscomparativos de carcinoma ductal infiltrantetriple negativo y CMM triple negativo, amboscon metástasis linfática, han reportado un peorpronóstico en este último grupo de pacientes. 22Al comparar los CMM no triple negativos conlos CMM triple negativos se presenta un mejorpronóstico, contrario a lo que sucede usualmente enel carcinoma ductal donde el mecanismo subyacentea estos hallazgos aún no se encuentra claro. 23CONCLUSIÓNHistopatológicamente el carcinoma metaplásico decélulas escamosas cuando se presenta en formasepitelial pura es claramente identificable, peroeste carcinoma asume muchos fenotipos dada susimilitud con otras lesiones escamosas malignas;aspectos que van desde una apariencia blanda,bien diferenciadas, hasta células pleomorfas, noqueratinizantes.AgradecimientosAl Doctor Gabriel Alcala-Cerra y a la DoctoraBelkys Siciliano.

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