SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICO - osecac

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 1 de 17SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOCopia N° :NombreFirmaFechaRepresentante de la Dirección:RevisóDr. Fernando Lamas14/08Fecha:AprobóDr. Gustavo Sastre24/08

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 2 de 17INTRODUCCIÓNLa diabetes constituye el trastorno endocrino/ metabólico más frecuente en lainfancia y adolescencia, y conlleva importantes consecuencias físicas yemocionales. Aunque se dispone de un tratamiento sustitutivo adecuado, aúndesconocemos su etiología y todavía no se ha logrado evitar la apariciónde complicaciones crónicas, pero se pueden retrasar con el control adecuado,como ha sido ampliamente demostrado, a la vez que en ocasiones existencomplicaciones agudas que pueden ser evitables. Por tanto, es importante que laatención al niño diabético no sea materia exclusiva de los endocrino pediatras odiabetólogos y en el ámbito hospitalario pues, como todo niño, debe tenerasignado un pediatra que le prestara su atención en el medio ambulatorio.La preparación de los pediatras ayudará a mejorar la calidad de vida presente yfutura de estos niños..DEFINICIÓNNo hay en el momento actual una definición ampliamente aceptada del “estadodiabético”. Para la OMS, la diabetes tiene una definición eminentemente práctica:es una situación de hiperglucemia crónica que puede resultar de variosfactores ambientales y genéticos que actúan conjuntamente.La hiperglucemia puede resultar de una falta de insulina o de un exceso defactores que contrarrestan su acción, y ello produce anomalías del metabolismo decarbohidratos, proteínas y lípidos.CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES Y OTRAS CATEGORÍAS DE LAREGULACIÓN DE LA GLUCOSA.1) DIABETES TIPO 1. Presencia de marcadores de destrucción autoinmune de lacélula β del páncreas, los autoanticuerpos. Hay otra forma idiopática de etiologíadesconocida, estos pacientes tienen “insulinopenia” con tendencia a la cetosis,pero no hay evidencia de autoinmunidad contra la célula β del páncreas y no estáasociada al HLA. Se da más en razas asiática y africana.2) DIABETES TIPO 2. Puede ser predominantemente insulinorresistente oinsulinodependiente:- Asociada a obesidad.- No asociada a obesidad.3) OTROS TIPOS ESPECÍFICOS, como son por otras endocrinopatías,infecciones, malnutrición.4) DIABETES GESTACIONAL.5) FORMAS SUBCLÍNICAS O SITUACIONES DE RIESGO ESTADÍSTICO:- Anomalía previa de la tolerancia a la glucosa. Aquellas situaciones quecursan con una hiperglucemia aislada.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 3 de 17- Anomalía potencial de la tolerancia a la glucosa. Cifras altas de glucosasin llegar a alcanzar las cifras que definen una diabetes.La forma más común en la infancia y en la adolescencia es la diabetes tipo 1autoinmune.ETIOPATOGENIA.1. Es una enfermedad de patogenia autoinmune en la que la célula betapancreática es selectiva y progresivamente destruida. El hecho que afirma estehallazgo, es la presencia de autoanticuerpos circulantes.2. Es un proceso autoinmune desarrollado en individuos genéticamentesusceptibles, que cursa con autodestrucción de las células secretoras deinsulina.- Factores genéticos:Riesgo de padecer diabetes estimado:- Población general 0,1- 0,2%.- Familiares de primer grado (hermanos) 5-10% y 10-16% con haplotiposcomunes.- Gemelos idénticos, homocigotos aumenta hasta un 50%.- Factores ambientales:- Variación de incidencia entre los diferentes países.- Aumento espectacular lineal del número de casos nuevos por año.- La emigración de niños de un país de origen de baja incidencia a otro de altaincidencia va seguido de un aumento de ella.- Los datos del Grupo Internacional de Investigación de Epidemiologíadetectan un aumento lineal de riesgo. El riesgo ha aumentado considerablementeen la última década.- Etiología vírica: virus implicados:. Virus de la rubéola. . Coxsackie, CMV, E.-Barr.. Otros: sarampión, paperas.CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES.Según los criterios dados por el Comité de Expertos de la Asociación Americanade Diabetes:Primero estableceremos el criterio de normalidad:- Glucosa plasmática en ayunas inferior a 110 mg/dl.- Glucosa plasmática a las 2 horas de sobrecarga oral (prueba de tolerancia a laglucosa oral): Inferior a 140 mg/dl.Para el diagnóstico de diabetes mellitus debe cumplirse uno de lossiguientes apartados:- Síntomas de diabetes y determinación ocasional de una concentración deglucosa en plasma superior a 200 mg/dl, ocasional se define como: cualquier hora

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 4 de 17o día sin tener en cuenta el tiempo transcurrido tras la última comida.- En ayunas: superior a 126 mg/dl.- Los síntomas clásicos de la diabetes son los siguientes:. Poliuria. Polidipsia. Pérdida de peso inexplicado- Sobrecarga oral de glucosa (SOG): la glucemia después de la ingesta oral deglucosa debe igualar o exceder a 200 mg/dl a los 120 minutos.Características de intolerancia a la glucosa:- En ayunas superior a 100 mg/dl e inferior a 126 mg/dl.- Glucosa plasmática a las 2 horas de sobrecarga oral (prueba de tolerancia a laglucosa oral), superior a 140 mg/dl e inferior a 200 mg/dl.En caso de no existir un cuadro clínico muy evidente con hiperglucemiafranca, estos diagnósticos bioquímicos, situación menos frecuente en niños,deben ser confirmados con una segunda determinación.FORMAS CLÍNICAS.En el curso de los últimos años muchas investigaciones han demostrado que elDEBUT clínico de la enfermedad está precedido de un largo periodo preclínico, detal forma que la escalada de acontecimientos vendría de la siguiente forma:• Preclínico o preglucosúrico durante el cual pueden detectarse signosreveladores de la lesión de las células beta pancreáticas. Sólo existepredisposición genética. Posteriormente se inician las alteraciones inmunológicascon secreción normal de insulina y aparece un trastorno progresivo de la liberaciónde insulina sin hiperglucemia.• Debut clínico. Corresponde en la mayoría de los casos a una destrucciónmasiva de estas células pero, en general, persiste débil secreción de insulinadebido a la presencia de cierto número residual de ellas.• Si la diabetes es el resultado de un proceso autoinmune lento y progresivo quetiene como diana las células beta de los islotes de Langerhan, puedeestablecerse durante varios años.Fase clínicaSe asume que en el niño la diabetes tipo 1 es una enfermedad de comienzorelativamente agudo. Generalmente, la historia clínica es de menos de tressemanas de evolución.Hay que tener en cuenta:- Los síntomas van a estar relacionados con las alteraciones metabólicas.- El síntoma más constante y precoz va a ser la “ poliuria”, que se manifiestahabitualmente con nicturia y/ o enuresis nocturna en un niño que previamentecontrolaba esfínteres. Se produce cuando la hiperglucemia supera el umbral renalpara la glucosa (generalmente, 180 mg/dl), apareciendo glucosa en orina.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 5 de 17- La poliuria va a producir un incremento de la osmolaridad plasmática, estímulodel centro de la sed y polidipsia.- En la edad pediátrica es más frecuente la anorexia debida a la existencia decetosis que la polifagia.- La astenia es síntoma muy característico por las alteraciones metabólicas de lafalta de insulina.- Otros síntomas son: cambio de la personalidad, letargia, menor rendimientoescolar y en las actividades deportivas, alteraciones de la visión, cefaleas.- El dolor abdominal puede ser muy importante, derivado de la cetosis.- Si la enfermedad no se trata en una fase posterior pueden aparecer síntomas degravedad:- Deshidratación.- Cetoacidosis.- Polipnea.- Progresiva depresión del sistema nervioso central.- Somnolencia.- Coma.Fase de remisión clínicaSe produce cuando la alteración metabólica es corregida, mejorando entonces lasecreción de insulina y disminuyendo las necesidades de insulina que deben seradministradas. No debe suspenderse la administración de insulina aunque lasnecesidades sean mínimas, ya que ésta tiene una acción beneficiosa sobre lasalteraciones autoinmunes.Esta fase no existe siempre, es de duración variable (semanas, meses, hasta dosaños), es más frecuente en los niños mayores, también en las formas que debutansin cetoacidosis (porque el diagnóstico se ha hecho antes), se favorece con eltratamiento intensivo inicialmente y se prolonga sino se fuerza la función de lacélula β pancreática, evitando hiperglucemias y continuando con dosis mínimas deinsulina. Se denomina “ fase de luna de miel”. Se puede estimar con la valoracióndel péptido-C. Esta determinación nos define lo que se llama “ reservapancreática”.Características de la diabetes mellitus tipo 1 en la etapa infanto-juvenil encuanto al diagnóstico y la clínica1. El diagnóstico de diabetes mellitus en el niño y adolescente es relativamentefácil en su fase clínica.2. La forma de comienzo habitual con polidipsia, poliuria, pérdida de peso, essugerente y el laboratorio aclara la sospecha. Una intensa hiperglucemia superiora 250 mg/dl, glucosuria y cetonuria suelen estar presentes.3. En la forma de presentación con un coma cetoacidótico, las característicasclínicas serán muy indicativas: obnubilación progresiva, aliento cetósico,respiración acidótica, etc. El laboratorio nos proporcionará una intensahiperglucemia, acidosis metabólica, cetonuria y glucosuria.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 6 de 174. En los casos de comienzo asintomático en que se descubre una glucemia o unaglucosuria moderadamente elevada, con glucemia al azar igual o superior a 200mg/dl, se puede realizar el diagnóstico de diabetes mellitus.5. En situaciones de hiperglucemia moderada entre 110- 126 mg/dl está indicadohacer una S.O.G.; y si la glucemia a las 2 horas es de 200 mg/dl se realiza eldiagnóstico de diabetes mellitus y si se encuentra entre 140-200 mg/dl dealteración de la tolerancia a la glucosa.6. El tema de máximo interés actual es el diagnóstico de la enfermedad en elperiodo preclínico (prediabetes). En esta época aún existe una masa de células βsuficiente para las necesidades metabólicas y una intervención médica podríaevitar la progresiva destrucción de estas células y evitaría la aparición de laenfermedad.7. Los sujetos a investigar son los parientes de 1er grado de pacientes diabéticosconocidos de DM tipo 1a . El diagnóstico se basa fundamentalmente en estudiosinmunológicos y estudios metabólicos. Los estudios inmunológicos en los que sevalora la positividad de anticuerpos anticelulas de los islotes (ICA), antiinsulina(AAI) decarboxilasa del ácido glutámico (GAD), antitirosina fosfatasa (IA2). Elincremento progresivo de la tasa y del número de los marcadores inmunológicoshace posible programar el riesgo de padecer diabetes a cortomedio plazo. Elriesgo de padecer diabetes mellitus tipo 1 en un plazo de 5 años va a ser del 50%si presenta GAD positivos, del 65% si presenta GAD y IAA, del 85% con GAD eICA, del 100% con GAD, IAA, ICA. Los estudios metabólicos para valorar lafunción de la célula β como medida del daño celular se obtienen mediantela reducción de secreción de insulina en la primera fase del test de la T.T.I.V.G.(Tolerancia intravenosa de glucosa).8. Algunos investigadores han defendido la HbA1c como procedimientodiagnóstico de DM. A pesar de existir una estrecha relación entre las elevacionesde glucosa plasmática y la HbA1c, la relación entre HbA1c e intolerancia leve a laglucosa es menos evidente y la prueba no está normalizada ni disponible de formauniversal. La HbA1c se utiliza habitualmente para valorar el grado de controlmetabólico logrado en pacientes diabéticos ya diagnosticados y en tratamiento,pues sus valores se correlacionan de forma significativa con la aparición decomplicaciones.El diagnóstico de diabetes mellitus tiene profundas implicaciones para el niño y sufamilia. Por ello el pediatra debe estar seguro del estricto cumplimiento de estoscriterios antes de atribuir el diagnóstico a un niño. Las alteraciones en las pruebasde detección sistemática de diabetes se deben repetir antes de realizar eldiagnóstico, salvo cuando existan alteraciones metabólicas agudas o unaelevación notable de la glucosa plasmática.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 7 de 17TRATAMIENTO.La insulina es una hormona anabólica que influye en el metabolismo, no sólo delos hidratos de carbono, sino también de las grasas y de las proteínas. De ahí eldeterioro progresivo cuando no existe o no es eficaz su actuación.El tratamiento debe ser intensivo y abarca tres aspectos clave:1) Insulinoterapia, o antidiabéticos orales.2) Dieta.3) Ejercicio.4) Autocontrol.5) Educación diabetológica.6) Aspectos psicosociales.1) Iniciación de la insulinoterapiaAunque resulte inalcanzable, debe tenerse presente para programar la terapiasustitutiva las necesidades de insulina; para el cálculo de las necesidades deinsulina hay que tener en cuenta la “valoración de la insulina endógena”.En el individuo no diabético, la insulina producida por el páncreas es de alrededorde 0,6 U/kg/día, circula por la vena porta y queda fijada al hígado, controla laproducción de glucosa en un 50%. Existe un nivel basal y otro en respuestaa los alimentos, especialmente hidratos de carbono y algunos aminoácidos(arginina, alanina, leucina) y otros, alcanzando hasta 6-10 veces los valorespreprandiales.Consideraciones para una correcta actuación de tratamiento insulínico en elniño.Hay dos fases:1. Fase inicial (con o sin cetoacidosis):• El tratamiento en pacientes con diabetes insulino-dependiente debe iniciarse lomás precozmente posible tras el diagnóstico de la enfermedad.• La pauta de insulina a programar dependerá de la manera en que ha debutado ladiabetes.• En la actualidad se tiende a utilizar pautas terapéuticas agresivas que mejoranmás rápidamente la función de las células beta residuales. De este modo sefacilita el control de la enfermedad a posteriori.• Es conveniente que el paciente esté ingresado a un servicio asistencialhospitalario desde el inicio:- Es difícil establecer la dosis exacta de insulina que permita la normoglucemia.- Pueden presentarse hipoglucemias, que debe enseñarse a reconocerlas ytratarlas.- Hay variabilidad de respuesta.- La tolerancia inicial es imprevisible.- El adiestramiento desde el principio es una de las claves de aceptar laenfermedad por parte de los padres y aquellos padres que aceptan la enfermedadenseñarán al hijo a aceptarla. Cuando se acepta la diabetes es más fácil aprender.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 8 de 172) DietaAjustada según las calorías que precise, en función de la edad y el peso,teniendo en cuenta que en los periodos de crecimiento se precisa una cantidadmayor de proteínas. Las calorías totales deben repartirse: el 50-60% para loshidratos de carbono (1 gramo de hidratos de carbono produce 4 calorías). El 30-35% para las grasas y el 15-20% para las proteínas, repartiendo el total dehidratos de carbono de modo aproximadamente equivalente en cada toma, paraevitar variaciones importantes de la glucemia.• Los alimentos que contienen carbohidratos pueden clasificarse en:- Alimentos desaconsejados: son aquellos que contienen un alto porcentaje deazúcares de rápida absorción en su composición.- Alimentos permitidos libremente: son los que contienen menos del 5% de H deC y no son de rápida absorción.- Alimentos permitidos en cantidades medias: son los que no están en larelación anterior y tienen importante proporción (igual o superior al 5%) encontenido de H de C.• Las grasas deben vigilarse y atender a la proporción correcta de grasassaturadas y poliinsaturadas.• Deben cumplirse la ingesta proteica para un correcto crecimiento.3) EjercicioAl inicio de la diabetes y en situaciones especiales de descompensación debeevitarse hasta que el paciente esté adecuadamente controlado y hayadesaparecido la cetona si estuviese presente. Es beneficioso si la diabetes estácompensada y forma uno de los pilares del tratamiento junto con la insulina y ladieta.Beneficios:- Diminuye los niveles de glucemia durante y después del ejercicio.- Disminuye los requerimientos de insulina al mejorar la sensibilidad.- Aumenta el gasto calórico y mejora la imagen corporal.- Mejora el perfil lipídico.- Disminuye los factores de riesgo cardiovascular.- Mejora la sensación de bienestar.- Proporciona buen humor.- Puede favorecer la integración social.Debe aconsejarse que continúen con el deporte que hacían con anterioridad aldebut de su diabetes. También es necesario y beneficioso que hagan todas lasactividades escolares sin privarse de ninguna de ellas. Ayudarles con lainsulinoterapia y dieta en estos casos, instruyendo al personal dedicado a la/o estresante, la descarga de adrenalina y cortisol les produce hiperglucemiaseducación de los niños. El ejercicio que es menos aconsejable es el competitivo

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 9 de 17y transitorias y mantenidas y, si están mal controlados, inclusodescompensaciones.Siempre es aconsejable conocer la glucemia antes de realizar el ejercicio. Si elejercicio es prolongado e intenso, más de 1/2 hora con alta intensidad debenmedirse glucemia y/o tomar algún alimento hidrocarbonado.4) AutocontrolAjuste del tratamiento insulínico, mediante la realización de autoanálisis y toma dedecisiones. También implica saber hacer cambios y/ o ajustes en la dieta así comocombinar el ejercicio físico con los otros aspectos del tratamiento. Deben hacerse3-4 glucemias diarias (como término medio), variando el momento de hacerlas. Unperfil glucémico completo cada 7. Cuando tengan una cifra de glucemia elevadadebe repetirse el mismo control al día siguiente (por ver si fue unadescompensación esporádica o se mantiene repetidamente). Estrategia en elautocontrol cotidiano:- Al levantarse: < 130 mg/dl.- Antes de las comidas: < 150 mg/dl.- 1-2 horas después de las comidas: < 180 mg/dl.- Siempre: > 70 mg/dl antes de tomas.> 80 mg/dl 1-2 horas después de tomas.- Glucemia a las 3 horas de la mañana: > 80 mg/dl.Controles:• Sangre: glucemia capilar con el reflectómetro antes de las tomas (desayuno,comida, merienda, cena y hacia las 24 horas. (Apuntar los resultados en hojaespecial de control de diabéticos).En la actualidad disponemos de tiras reactivas que determinan en sangre capilarel nivel de β-hidroxibutírico en sangre.• Orina: cetonuria en situaciones especiales, vómitos, infecciones, fiebre, en niñospequeños es más necesario por la tendencia en el ayuno, y siempre que semantengan glucemias por encima de 300.5) Educación para la salud y, en especial, en el diabético Un autocontrolcorrecto no se puede llevar a cabo sin una educación diabetológica por el equiposanitario. Es hacer ganar al diabético y a su familia calidad de vida y suponeun importante ahorro sanitario a corto y largo plazo. Sólo así se evitarán lascomplicaciones agudas y crónicas de la diabetes. Esto requiere: implicar a lapersona, conocer las costumbres previas y sus hábitos de vida, buscar estrategiasy trabajar las habilidades.6) Aspectos psicológicosEs básica la atención y sustento de la familia. Otro problema importante es lapubertad y adolescencia. Las familias con problemas psicosociales añadidosdeben recibir ayuda especializada (psicoterapia) cuando se estime necesario.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 10 de 17Tanto el paciente como su familia necesitan a veces apoyo a la hora de asumir yvivir con el tratamiento. El equipo de atención diabetológica debe tener elconocimiento y la capacidad necesaria para proporcionar el apoyo profesional ypersonal adecuado a las familias de diferentes situaciones sociales.En ocasiones la familia tiene actitudes equivocadas, como son:- Sobreprotección y exceso de ansiedad.- Excesiva permisividad y tolerancia.- Exceso de perfeccionismo en el autocontrol.- Indiferencia.DESCOMPENSACIONESCausas frecuentes de ingresos hospitalarios:- Descompensación metabólica.- Enfermedades intercurrentes.- Traumatismos.- Intoxicaciones.- Intervenciones quirúrgicas urgentes.- Intervenciones quirúrgicas programadas.Factores predisponentes de descompensación metabólica en los ingresos:- La reserva de insulina.- La respuesta endocrina al estrés.- El ayuno.- La sensibilidad de los niños a las pérdidas de volumen “ deshidratación”.- La resistencia insulínica si hay fiebre.- La ansiedad de los niños, familiares y del personal sanitario.Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.Considerar este diagnóstico en pacientes con sobrepeso con índice de masacorporal > Plo 85 para edad y sexo más dos de los siguientes factores:1) Historia familiar de DBT tipo 2 en familiar de primer y segundo grado.2) Raza/etnia: americanos nativos, americanos africanos, latinos y asiáticos.3) Signos asociados a insulina resistencia (acantosis nigricans, hipertensión,dislipidemias, bajo peso para edad gestacional.4) Madre con DBT gestacional.La sospecha diagnóstica debe estar presente ante la aparición de los síntomas yantecedentes mencionados, o a la edad de 10 años de los pacientes consobrepeso o al momento de la pubertad, si esta fuese de aparición más tempranade los 10 años de edad.La frecuencia de los controles de pesquisa es cada 3 años.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 11 de 17Para la prevención considerar la pérdida de peso del 5 al 10 % del peso total y elincremento de la actividad deportiva a 150 minutos por semana y el seguimientoclínico para detectar en forma precoz la aparición de signo-sintomatología.En caso de pacientes con antecedentes de signos de prediabetes, el monitoreodel paciente debe ser anual.Factores a considerar en las distintas edades.0-3 años: El niño depende de sus padres para el control de la enfermedad. Lospadres se encuentran con el reto de que el niño es incapaz de entender lasinyecciones y/o punciones de los dedos y se siente "castigado". A su vez loshermanos se sienten abandonados por los cuidados hacia el otro. En esta etapalos aspectos claves del cuidado son:1. El primer objetivo es evitar los episodios de hipoglucemia que pueden sercausantes de déficits cognitivos en el futuro.2. Comprender la incapacidad del niño para entender la necesidad decooperación, requiriendo un refuerzo emocional de los padres y tratar de implicaral niño desde etapas precoces, como por ejemplo en la selección del dedo para lapunción.3. Los padres deben compartir responsabilidades.4. Evitar la sobreprotección y los conflictos con los hermanos por una atencióndesigual.5. Es importante la aprobación de los padres en esta edad: evitar decir en elresultado del autoanálisis "bien" o "mal", y sustituirlo por alto, bajo o normal.Pre-escolares (4-7 años): En esta etapa los padres siguen siendo los principalesresponsables de la enfermedad, pero el niño ya acude a la guardería o al colegio,se separa de los padres y se enfrenta a otros niños. Es el primer contacto con lasconsecuencias sociales de la diabetes, deben explicar a los demás suenfermedad. Es muy importante que no se sienta culpable de padecerla. El niñodebe empezar a participar en su autocontrol (seleccionar bocadillos adecuados,elegir y limpiar las zonas de inyección, identificar síntomas de hipoglucemia. Esimportante instruir a maestros y cuidadores sobre los cuidados básicos de ladiabetes.Etapa prepuberal (8-11 años): A estas edades establece relaciones de amistad yempieza a plantearse su valoración, comparando sus capacidades con la de susamigos. Aunque los padres siguen siendo los principales responsables, el niñodebe comenzar a entender los beneficios del buen control para su futuro. Debeempezar a tomar parte activa en su tratamiento, como seleccionar dietassuplementarias para los días de ejercicio, realizar autoanálisis, inyectarse insulinaalgunas veces (aunque supervisado por los padres). Se debe enfatizar a los

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 12 de 17padres la importancia de participar en actividades con los amigos, dejando al niñoque asuma responsabilidades parciales en el control de la dieta. El equipo desalud debe negociar más individualmente con el niño en relación con losproblemas de la diabetes, en lugar de hablar continuamente con los padres. Noconviene ser demasiado rígidos. Es importante negociar con el niño uncompromiso razonable para fiestas y ocasiones especiales: una tarta o un heladopodrá elevar sus glucemias, pero el valor emocional de participar con otros niñostambién es importante. Se le enseñará a ajustar su tratamiento insulínico con unaspocas unidades extras de insulina regular para estas ocasiones especiales.12-19 años (pubertad y adolescencia): Es la etapa del desarrollo, especialmenteproblemática, que establece la transición desde la infancia a la edad adulta, concambios fisiológicos, psicológicos y socio-culturales. Durante la pubertad hay unaresistencia fisiológica a la insulina (en diabéticos y no diabéticos), por lo que sedificulta el buen control, reflejándose en unas mayores necesidades de insulina.En estas edades surgen varios retos:- Necesidad de independencia de los padres. Puede actuar como si no fueradiabético, ignorando la dieta, el autoanálisis, incluso las inyecciones de insulina,rechaza los consejos, hay cambios continuos de humor, no quiere pedir ayuda, yno es capaz de asumir las complicaciones futuras de su actual mal controlmetabólico. Hay que darles refuerzos positivos, intentando que acepten una mayorresponsabilidad en el cuidado de su diabetes, sin dejar nunca de prestarles apoyoysupervisión.- El paciente establece las bases de su comportamiento, modas y manías,que puede llevarle a comidas irregulares, exceso de actividad física y posiblescontactos con el alcohol y drogas. En las niñas es importante el problema de la"imagen corporal", el temor al exceso de peso puede llevarlas a disminuir la dosisde insulina. Hay que intentar modificar su patrón de relaciones con el equipo desalud, separando las visitas de padres e hijos, para poder tratar temas como elsexo, el alcohol, las drogas,... Lo fundamental en esta etapa es implicarlo en latoma de decisiones, negociando los objetivos. Se pueden beneficiar del contactocon otros pacientes de su misma edad, por lo que los campamentos, las reunionesen grupo, y las asociaciones pueden ser de gran utilidad, tanto para los jóvenescomo para los padres. En las adolescentes tratar el tema de la planificaciónfamiliar, es muy importante informarle de los problemas del embarazo y de laimportancia del control preconcepcional.Al final de la adolescencia, al disminuir y estabilizarse el crecimiento hay unaestabilización fisiológica de las necesidades insulínicas. El siguiente paso es lavida adulta, y pueden sentirse agobiados planificando su futuro, por lo que puedenolvidar el autocontrol. Hay que tratar de que acepten la responsabilidad de suautocuidado, aunque sin olvidar su relación con el equipo de salud

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 13 de 17CONCLUSIONES1. Es necesario pensar “que el niño también puede ser diabético” y nobanalizar los síntomas, que pueden ser tan inespecíficos como el cansancio, lapoliuria o la polidipsia, con lo cual se favorecería un diagnóstico precoz y unainstauración inmediata de la insulinoterapia. Tener en cuenta que existenpoblaciones de riesgo, como familiares de primer grado de DM 1, en los que lapuericultura y la asistencia pediátrica al niño tiene un papel primordial.2. Realizado el diagnóstico en estos chicos, debe vigilarse con especial atenciónsu ritmo de crecimiento y desarrollo, su esquema de inmunizaciones; es precisodar un seguimiento exhaustivo de etapas especiales como los menores de 5 años,el inicio escolar, la adolescencia.3. Es muy importante la nutrición, pensar que es un pilar importante deltratamiento. “La insulina no lo arregla todo”; aunque se lleve una insulinoterapiaintensiva hay que tener especial atención cumpliendo los requerimientosenergéticos-proteicos, evitando los hidratos de carbono de absorción rápida y lasgrasas inapropiadas, adecuada proporción de grasas poliinsaturadas,restringiendo las grasas saturadas. No propiciamos alimentos para diabéticos.4. Estimular estilos de vida saludables promoviendo un ejercicio físico adecuado,todo lo cual redundará en una mejor adaptación de pacientes y familiares.5. Estar alerta frente a situaciones que puedan generar descompensaciónmetabólica. En la medida en que seamos capaces de manejar a nuestrosdiabéticos desde la sociedad disminuiremos la frecuencia de complicacionesagudas, retardaremos la aparición de complicaciones crónicas y con ellomejoraremos su calidad de vida.PUNTOS A TENER EN CUENTA PARA EL SEGUIMIENTO:1) Control de Tensión Arterial: se debe prevenir la hipertensión arterial.Considerarla con valores de sistólica o de diastólica mayor o igual alpercentilo 90 – 95 para edad, sexo y altura. Se debe intensificar el ejerciciofísico , el control de peso y la dieta. En caso de no normalizarla dentro delos 6 meses de haber controlado estas variables, comenzar con tratamientofarmacológico. (E) En los adolescentes con valores de hipertensión arterial(>130/80 mmHg) se debe comenzar directamente con tratamientofarmacológico junto con el manejo de las variables antes mencionadas. (E)2) Dislipidemias: Si existen antecedentes familiares de hipercolesterolemia(>240 mg/dl) , eventos cardiovasculares en familiares menores de 55 añoso historia familiar desconocida, se debe comenzar con los controles delipidograma en niños mayores de 2 años de edad, una vez establecido un

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 14 de 17equilibrio en los controles de glucemia. En caso que no existanantecedentes familiares positivos, los controles se deben comenzar a los 10años de edad o al inicio de la pubertad (mayor o igual a 10 años). En todopaciente en el cual se diagnostique diabetes tipo 1 en la adolescencia, unavez equilibrados los valores de glucemia, se solicita un perfil lipídico decontrol. Si los valores del screening en cualquiera de los gruposconsiderados son normales, se repite un nuevo estudio a los 5 años, encaso de ser patológicos, los controles son anuales. (E)En el grupo de adolescentes tener en cuenta la reducción de ingesta degrasas saturadas, grasas trans y alimentos ricos en colesterol. Realizarejercicio y controlar el peso en valores adecuados (A).3) Agentes antiplaquetarios: la aspirina se encuentra contraindicada enmenores de 21 años por el riesgo asociado a Síndrome de Reye. No estaaconsejado en menores de 30 años por no contar con la evidencianecesaria.4) Tabaco: esta desaconsejado fumar en adolescentes diabéticos (A) y sedebe incluir educación antitabaco en las charlas con pacientes diabéticos(B).5) Nefrología:a) se deben optimizar los controles de glucemia y de tensión arterial paraevitar o disminuir la aparición de la nefropatía (A)b) realizar control anual de microalbuminuria en pacientes de 10 años deedad con más de 5 años de diagnóstico de DBT tipo 1. (E) Dos valoresseguidos de microalbuminuria, exigen instaurar tratamiento médico. (E).6) Oftalmología:a) se deben optimizar los controles de glucemia y de tensión arterial paraevitar o disminuir la aparición de la retinopatía. (A).b) Los niños de 10 años o más con diagnóstico de DBT tipo 1, debenrealizar un control oftalmológico exhaustivo con fondo de ojo dentro de los 3a 5 del diagnóstico inicial. (B).c) Los pacientes con DBT tipo 2 deben realizar control oftalmológico confondo de ojo luego del diagnóstico de DBT. (B)d) Los pacientes con DBT tipo 1 y 2, deben continuar con controlesoftalmológicos anuales. En caso que los sucesivos controles seannormales, se pueden extender cada 2 a 3 años. Si existe retinopatía debeadaptarse al plan que el oftalmólogo proponga. (B). Considerar que laaparición de retinopatía esta vinculada con el comienzo de la pubertad o enpacientes que ya presentan diagnóstico de diabetes de 1 a 10 años deevolución.7) Enfermedad Celíaca:a) Todo niño con diagnóstico de diabetes tipo 1, debe ser estudiado conanticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio y dosaje de Ig A luegodel diagnóstico de su enfermedad de base al menos durante los primeros

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 15 de 17dos años de enfermedad. (E)b) Estos estudios deben repetirse en caso de falta de progresión de peso,retraso de crecimiento, pérdida de peso o la aparición de síntomasgastroenterológicos. (E)8) Hipotiroidismo:a) Se debe solicitar anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina almomento del diagnóstico de diabetes tipo 1.b) Los niveles de TSH deben ser valorados una vez que el pacienteencuentre estabilidad en sus valores metabólicos. Si estos sonnormales, deben chequearse cada 1 a 2 años. Si aparecen síntomas dedisfunción tiroidea, aumento del volumen de la tiroides o alteraciones enel crecimiento, se seguirá de acuerdo a los establecido por elendocrinólogo.9) Vacunación:a) Todo paciente diabético mayor de 6 meses de edad, debe servacunado anualmente contra influenza. (C)b) Todo paciente diabético mayor de 2 años de edad, debe ser vacunadocon vacuna neumococcica de 23 serotipos. Solo revacunar en caso desíndrome nefrótico, enfermedad renal crónica, y otros estados deinmunosupresión (trasplantados). (C)RECIEN NACIDO DE MADRE DIABÉTICA.El recién nacido de madre diabética ha sido un referente de gran parte de lapatología perinatal y su problema ha involucrado a diabetólogos, obstetras yneonatólogos. Desde la patología diabética y su manejo en la gestante, hasta lapatología concurrente en el neonato: respiratoria, metabólica, cardiológica,malformativa y riesgo de discapacidades..ClínicaMacrosomíaLa macrosomía y visceromegalia son signos que pueden estar presentes en elrecién nacido. El paso de glucosa, aminoácidos, ácidos grasos esenciales ycetonas al feto aumentan la secreción de insulina, hipertrofiando e hiperplasiandolos islotes del páncreas endocrino, a expensas de las células beta. Este hechocondicionaría un aumento de síntesis de los triglicéridos en el tejido adiposo,aumentando el tamaño de las células adiposas, responsable de la macrosomía.El corazón, el bazo y el hígado están también aumentados de tamaño, al igual quela placenta y el cordón umbilical.La macrosomía puede condicionar dificultades en el periodo expulsivo, lo que enocasiones da lugar a diversos traumatismos obstétricos.Cuando la diabetes materna presenta complicaciones vasculopáticas, se observa

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 16 de 17un recién nacido con crecimiento intrauterino retardado (CIR) por insuficienciaplacentaria.Muerte fetal intraúteroHace varias décadas, la muerte fetal intrauterina ocurría en el 10-30% de losembarazos de gestantes diabéticas insulino-dependientes, las cuales eranoriginadas fundamentalmente por hipoxia intrauterina. Actualmente sonexcepcionales estos cuadros, debido a un mejor control glucémico de la diabetes.Patología respiratoriaEl distrés respiratorio es un hecho frecuente e importante. Aunque la incidencia hadisminuido, ha sido fundamentalmente a expensas del síndrome de aspiraciónmeconial, debido a la disminución paralela de la hipoxia perinatal en estos niños.No obstante, la enfermedad de membrana hialina y el síndrome de maladaptaciónpulmonar aún persisten. Estudios experimentales y observaciones clínicos hanevidenciado que el hiperinsulinismo fetal es el principal factor de inhibición de lasíntesis del surfactante.La hiperglucemia materna e hiperinsulinemia fetal reactiva son la basefundamental de la inadecuada producción de surfactante.Malformaciones congénitasLas malformaciones leves tienen una incidencia similar a la población normal, perolas graves son de 2 a 4 veces mayor. Las causas pueden ser desde ovopatíaspreovulatorias y defectos de implantación, factores genéticos, metabólicos,celulares, etc. Lo que es evidente es que la incidencia aumenta según la gravedady peor control de la diabetes. Las más frecuentes son las cardiacas, regresióncaudal, vertebrales, cerebrales y digestivas.Miocardiopatía hipertróficaSe describe alta incidencia de hipertrofia ventricular septal con un gasto cardiaco yvolúmenes de eyección disminuidos, no hallándose alterada la hemodinámicacerebral. Pueden existir alteraciones electrocardiográficas en los primeros días devida, las cuales se normalizan posteriormente sin necesidad de un tratamientoespecífico.Policitemia–ictericiaLa hipocalcemia es un hecho también frecuente dependiendo así mismo del gradode control de la diabetes materna. La hipocalcemia se acompaña frecuentementede hiperfosforemia e hipomagnesemia, y puede jugar un factor etiológico elhipoparotiroidismo transitorio funcional en el hijo de diabética entre el segundo ydécimo día; además pueden influir otros factores como la prematuridad y lahipoxia.HipoglucemiaLa patología metabólica más frecuente es la hipoglucemia, tanto más precoz ymás grave cuanto más elevada esté la glucosa amniótica y los niveles de péptido-C e insulina libre en sangre de cordón al nacer. Además del hiperinsulinismo

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICASEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICOPed-41Año 2009 - Revisión: 0Página 17 de 17fetal reactivo, se han propuesto otros mecanismos de hipoglucemia, tales comouna disminución de las respuestas contrarreguladoras del glucagón y lascatecolaminas, secundario al hiperinsulinismo, o bien una supresión de los nivelesplasmáticos de ácidos grasos libres y de menor glucogenólisis, también reactivo alhiperinsulinismo fetoneonatal.Patología en el seguimientoEl riesgo de secuelas neurosensoriales depende fundamentalmente de lapatología metabólica o hipóxica que haya padecido en la época perinatal y del tipode malformación congénita. El riesgo de padecer diabetes mellitus insulinodependientees mayor que en la población normal, variando la incidencia segúnlos distintos autores, entre 3 y 6 veces superior.BIBLIOGRAFIA.1) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes2009. Diabetes Care. 2009; 32(1):513-561.2) Luzuriaga T, Espinosa Reyes T. Atención Ambulatoria del Niño Diabético.Bol. Pediatr. 2005;45:222-231.3) Larsson et al. Annual screening detects celiac disease in children with type1 diabetes. Pediatric Diabetes 2008;9(part 2):354-359.4) Cooke D, Plotnick L. Type 1 Diabetes Mellitus in Pediatrics. Pediatr Rev.2008;29(11):374-385.5) Daley K, Wodrich D et Hasan K. Classroom attention in children with type 1Diabetes Mellitus: the effect of stabilizing serum glucose. J. Pediatrics2006;148:201-206.6) Beláustegui Cueto A. El recién nacido de madre diabética. Protocolosdiagnósticos y terapéutico en pediatría. AEPAP. 85-89.