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PEMEX GAS Y PETROQUIMICA BASICASubdirección de Administración y FinanzasGerencia de Recursos MaterialesSubgerencia de Contratación de Bienes y Servicios0S5B090/12NOMBRE DEL RESIDENTE O SUPERVISOR:TIPO DE LESIONES AL TRABAJADOR:LUGAR DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE/ACCIDENTE:DAÑOS A LA INSTALACIÓN DE PETRÓLEOS MEXICANOS U ORGANISMOS SUBSIDIARIOS:CUANTIFICACIÓN DE DAÑOS:EFECTOS NEGATIVOS AL AMBIENTE: SI NODERRAME DE: HIDROCARBUROS: MATERIALES PELIGROSOS: RESIDUOS PELIGROSOS:EMISIONES DE: GASES TÓXICOS: HUMO:CONTAMINACIÓN DEL: AIRE AGUA SUELORESPONSABLE DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIÓN AMBIENTALNOMBRE Y FIRMA:FORMATO 4LISTADO DE REQUERIMIENTOS DE ESTE ANEXO QUEDEBE CUMPLIR EL PROVEEDOR O CONTRATISTA PORMOTIVO DEL CONTRATOLISTADO DE REQUERIMIENTOSCOMENTARIOSIII. REQUERIMIENTOS COMUNESIII. REQUERIMIENTOS CAPACITACIÓNIV. REQUERIMIENTOS DE SEGURIDADFISICAV. REQUERIMIENTOS DE SEGURIDADINDUSTRIALVI. REQUERIMIENTOS DE SALUD EN ELTRABAJOVII. REQUERIMIENTOS DE PROTECCIÓNPágina 76 de 193
PEMEX GAS Y PETROQUIMICA BASICASubdirección de Administración y FinanzasGerencia de Recursos MaterialesSubgerencia de Contratación de Bienes y Servicios0S5B090/12AMBIENTALREQUERIMIENTOS ADICIONALESVIII. FORMATOSFormato 1Formato 2Formato 3Formato 4Formatos 5.1, 5.2 y 5.3Formatos 6 y 7Mensualmente.Previo al inicio del contrato y al ocurrircambios en el responsable.En caso de presentarse un accidente.Los requisitos incluidos en éstedocumento forman parte integral delcontrato.Cuando apliquen.Mensualmente.(validar de conformidad)De acuerdo por el área solicitante:Validar por el área de SIPA o quien realice lafunción:NOMBRE, CARGO Y FIRMAFORMATO 5NOMBRE, CARGO Y FIRMAFormato: 5.1PROGRAMA AMBIENTAL DE CUMPLIMIENTODE TÉRMINOS Y CONDICIONANTESLOGOTIPO DELPROVEEDOR OCONTRATISTAOFICIO RESOLUTORIO No.NOMBRE DEL CONTRATO:NÚMERO DE CONTRATO:Término Condicionantes DescripciónAcciones aRealizarEtapadelProyectoPlazo deCumplimientoÁreaResponsablePágina 77 de 193
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