Las funciones esenciales de la salud pública: un tema emergente ...

Las funciones esenciales de la salud pública:un tema emergente en las reformasdel sector de la saludFernando Muñoz, 1 Daniel López-Acuña, 2 Paul Halverson 3Carlyle Guerra de Macedo, 4 Wade Hanna, 5 Mónica Larrieu, 6Soledad Ubilla, 7 y José Luis Zeballos 8RESUMENEn las Américas, las reformas del sector de la salud se enfrentan al desafío de fortalecer la funciónrectora de las autoridades sanitarias y una parte importante de este papel consiste en darcumplimiento a las funciones esenciales de la salud pública (FESP) que competen al Estado ensus niveles central, intermedio y local. Para ello es crucial mejorar la práctica de la salud públicay los instrumentos para valorar su estado actual y las áreas en las que debe ser fortalecida.En virtud de lo anterior, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha puesto en marchala iniciativa “La salud pública en las Américas”, dirigida a la definición y medición de lasFESP como base para mejorar la práctica de la salud pública y fortalecer el liderazgo de las autoridadessanitarias en todos los niveles del Estado. El presente artículo resume aspectos conceptualesy metodológicos relacionados con la definición y medición de las FESP y analiza lasimplicaciones de la medición del desempeño de las mismas en el mejoramiento de las prácticasde la salud pública en las Américas.En las Américas, los procesos de reformadel sector de la salud se han1 Centro Latinoamericano de Investigación en Sistemasde Salud (CLAISS). Toda la correspondenciadebe ser enviada a Fernando Muñoz a la siguientedirección postal: CLAISS, José Miguel de la Barra412, Piso 3, Santiago, Chile. Correo electrónico:claiss@ctcreuna.cl2 División de Desarrollo de Sistemas y Servicios deSalud, Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS),Washington, D.C., Estados Unidos de América.3 CDC, Atlanta, Estados Unidos de América.4 Director Emérito, OPS/OMS, Washington, D.C.,Estados Unidos de América.5 Centros para el Control y Prevención de Enfermedades(CDC), Atlanta, Estados Unidos deAmérica.6 OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos deAmérica.7 CLAISS, Santiago, Chile.8 Programa de Organización y Gestión de Sistemas yServicios de Salud, OPS/OMS, Washington, D.C.,Estados Unidos de América.concentrado principalmente en loscambios estructurales, financieros yorganizacionales de los sistemas desalud y en los ajustes a la prestaciónde servicios de atención a las personas.La salud pública ha sido descuidadacomo una responsabilidad social e institucional,justamente cuando más atenciónrequiere y cuando más se necesitaapoyo de los gobiernos para modernizarla infraestructura necesaria para suejercicio (1).La reinserción de la salud pública enla agenda de transformación del sectorpasa por la definición clara de su papel(2) y por la operacionalización de losconceptos que le dan fundamento, entreellos el de funciones esenciales de lasalud pública (FESP) (3). Para la recuperaciónde la salud pública y para su inserciónen los procesos de transformacióndel sistema, también es importanteque estas categorías operacionales,como las FESP, puedan ser caracterizadasy medidas, a fin de determinar sugrado de cumplimiento, tanto por partedel Estado como de la sociedad civil (4).Las reformas del sector se enfrentanal desafío de fortalecer la función derectoría de las autoridades sanitarias yuna parte importante de ese papel rectorconsiste en dar cumplimiento a lasFESP que competen al Estado en susniveles central, intermedio y local. Paraello es crucial mejorar la práctica de lasalud pública y los instrumentos paravalorar su estado actual y las áreas enlas que debe ser fortalecida (5).En virtud de lo anterior, la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS)ha dado los pasos iniciales para poneren marcha una iniciativa continental126 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000

denominada “La salud pública en lasAméricas”, dirigida a la definición ymedición de las FESP como base paramejorar la práctica de la salud pública yfortalecer el liderazgo de las autoridadessanitarias en todos los niveles delEstado. Esta iniciativa, que está siendocoordinada por la División de Sistemasy Servicios de Salud, involucra a todaslas unidades técnicas de la sede asícomo a las representaciones de la OPSen los países, ha contado con la participacióndel Director Emérito de la OPS,Dr. Carlyle Guerra de Macedo, comoasesor del proyecto y ha desarrollado losinstrumentos de medición del desempeñode las FESP en conjunto con losCentros para el Control y Prevenciónde Enfermedades (Centers for DiseaseControl: CDC) de los Estados Unidos deAmérica (EUA) y el Centro Latinoamericanode Investigación en Sistemas deSalud (CLAISS). El proyecto ha contempladodiversas instancias de interaccióncon expertos procedentes del medio académico,sociedades científicas, serviciosde salud y organismos internacionales,congregados en una red de retroalimentacióncontinua a su desarrollo, y estárepresentando una valiosa oportunidadpara revisar el estado actual de la prácticade la salud pública en la Región delas Américas.El alcance de la iniciativa “La saludpública en las Américas” puede resumirsede la siguiente manera:• promover un concepto común dela salud pública y de sus funcionesesenciales en las Américas;• crear un marco para la medición deldesempeño de las FESP aplicable atodos los países americanos;• apoyar la evaluación de la prácticade la salud pública en cada país, basándoseen la medición del desempeñode las FESP;• proponer un plan continental de acciónpara fortalecer la infraestructuray mejorar la práctica de la saludpública, basado en los hallazgos dela medición del desempeño de lasFESP;• publicar en el primer semestre de2001 El estado de la salud pública en lasAméricas, un libro en el que se reuniránlos diferentes resultados delproyecto y se ofrecerá un panoramadel grado de cumplimiento de lasFESP en las Américas.A continuación se presentan algunosde los aspectos conceptuales y metodológicosque han sido formulados comoparte de la iniciativa “La salud públicaen las Américas”, con especial énfasisen la definición y medición de las FESPque deben ser desarrolladas y que constituyenel quehacer y la responsabilidadde las autoridades sanitarias de lospaíses del continente. Asimismo se analizanlas implicaciones que tiene la medicióndel desempeño de las FESP paramejorar la práctica de la salud públicaen nuestro continente (6).EL CONCEPTO DE FESPY SU RELACIÓN CON ELFORTALECIMIENTO DE LAFUNCIÓN RECTORA DE LASAUTORIDADES SANITARIASEl concepto de salud pública en elque se basa la definición de las FESP esel de la acción colectiva, tanto del Estadocomo de la sociedad civil, encaminadaa proteger y mejorar la salud delas personas. Supone una noción queva más allá de las intervenciones poblacionaleso comunitarias e incluye laresponsabilidad de asegurar el accesoa la atención de salud y su calidad. Noestá referido a la salud pública comodisciplina académica, sino como unapráctica social de naturaleza interdisciplinaria.La salud pública no es sinónimode responsabilidad del Estado enmateria de salud, ya que su quehacerva más allá de las tareas propias delEstado y no abarca todo lo que el Estadopuede hacer en materia de salud.DefiniciónLas FESP se han definido como lascondiciones que permiten un mejordesempeño de la práctica de la saludpública.Una de las decisiones más importantesde la iniciativa “La salud públicaen las Américas” está relacionadacon la necesidad de adecuar la definiciónde los indicadores y estándares delas FESP para permitir que la prácticade la salud pública se fortalezca a travésdel refuerzo de las capacidadesinstitucionales necesarias. Este enfoqueparece mejor que un planteamientometodológico que incluya tanto funcionescomo campos de la actividad dela salud pública. Si las funciones sonbien definidas para incluir todas las capacidadesrequeridas para una buenapráctica de la salud pública, estará aseguradoel buen funcionamiento encada uno de los campos de acción oáreas de trabajo de la salud pública(cuadro 1).Es importante referirse aquí a la frecuenteconfusión entre el papel del Estadoen salud, ejercido normalmentepor el Ministerio de Salud o su equivalentecomo autoridad sanitaria, y laresponsabilidad del mismo como garantedel buen desarrollo de las FESP.Si bien el Estado tiene un papel indelegableen la entrega directa o en la garantíadel cumplimiento de las FESP,estas solo representan una fracción delas responsabilidades estatales en el ámbitode la salud. Es una fracción muyrelevante, sin duda, cuyo adecuadocumplimiento resulta fundamental nosolo para elevar los niveles de salud y lacalidad de vida de la población, sinoque es parte de la responsabilidad rectoraque el Estado tiene en materia desalud, caracterizada asimismo por tareasde conducción, regulación, modulacióndel financiamiento, vigilanciadel aseguramiento y armonización dela provisión. Para enfatizarlo con unejemplo, una agencia de salud públicaque no cuenta con un sistema integraly confiable de vigilancia de eventos ensalud difícilmente puede aspirar a sercreíble cuando opina o actúa en materiade asignación financiera a los distintoscomponentes o sectores del sistemade salud.También es relevante referirse aquía la dificultad que entraña el establecimientode una separación nítida entrelas responsabilidades propias de lasalud pública en la conducción de serviciosdirigidos a la prevención de enfermedadesy a la promoción de la saluden grupos poblacionales definidos,y aquellas que tienen que ver con la or-Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000 127

CUADRO 1. Funciones esenciales y campos de acción de la salud públicaÁmbitos de aplicación de las FESP aFESP Salud Salud Salud Enfermedades(ejemplos) ambiental ocupacional maternoinfantil crónicas OtrasMonitoreo de lasituación de saludMonitoreo de los riesgosambientalesMonitoreo de los riesgosen los lugares detrabajoFiscalización de lasleyes referentes a laprotección deltrabajadorMonitoreo de los riesgosen problemas de saludmaternoinfantilVigilancia del cumplimientode las leyesque protegen a lamadre y al hijoMonitoreo de los riesgosde enfermedadescrónicasFiscalización yregulaciónFiscalización delcumplimiento denormativasambientalesFiscalización y regulaciónpara estimularconductas saludablesque prevengan mayordaño a la saluda FESP: funciones esenciales de la salud pública.ganización de servicios dirigidos a laatención curativa individual. Los énfasisen esta materia son sin duda diferentes.Es patrimonio esencial de lasalud pública el dedicarse a la primerade estas funciones. En lo que respectaa la segunda, sus responsabilidadesesenciales apuntan más a la preocupaciónpor el acceso equitativo a los servicios,la garantía de su calidad y la incorporaciónde la perspectiva de lasalud pública a las políticas nacionalesde salud. Esto no impide que los salubristasse capaciten para gestionar serviciosde atención a los pacientes. Porel contrario, resulta deseable que lohagan, precisamente para incorporarlos conceptos de la salud pública alquehacer de tales organizaciones. Estaúltima actividad utiliza, sin embargo,disciplinas que trascienden a lo quedamos en llamar ”salud pública”.La habitual concepción de la saludpública como sinónimo del quehacerde salud contribuye a una dilución delas responsabilidades en diferentes ámbitosde esta última actividad y puedeconducir a un uso ineficiente de los recursosde salud. La medición de lasFESP y la evaluación de su desempeñopor parte de las autoridades sanitariasdebería contribuir a evitar este riesgo.AntecedentesEn los últimos años se han llevado acabo importantes esfuerzos para buscaruna mejor definición y mediciónde las FESP. Entre ellos cabe destacarel estudio Delphi conducido por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS)y el Programa Nacional de Desempeñoy Estándares de la Salud Pública(National Public Health Performance StandardsProgram: NPHPSP) de los EUA.A continuación se reseñan brevementeestas iniciativas.El estudio Delphi de la OMSsobre FESPEn enero de 1997, el Consejo Ejecutivode la OMS recomendó impulsarel desarrollo conceptual de las FESPcomo forma de contar con una herramientapara implementar la renovaciónde la política de “salud para todosen el año 2000”. Para ello se decidiórealizar un estudio internacional con latécnica Delphi, dirigido a redefinir elconcepto de FESP y a obtener un consensointernacional sobre las característicascentrales de estas funciones (7).En ese estudio se consultaron en tresrondas consecutivas 145 expertos en saludpública de diferentes nacionalidades.El resultado fueron nueve FESP,a saber:1. Prevención, vigilancia y control deenfermedades transmisibles y notransmisibles.2. Monitoreo de la situación de salud.3. Promoción de la salud.4. Salud ocupacional.5. Protección del ambiente.6. Legislación y regulación en saludpública.7. Gestión en salud pública.8. Servicios específicos de salud pública.9. Atención de salud para grupos vulnerablesy poblaciones de alto riesgo.Los autores recomendaron encarecidamentela realización de nuevosestudios nacionales e internacionales.También se resaltaron algunos temascontrovertidos, como la relación entrelos servicios de atención de salud y lasFESP, área donde no hubo consenso entorno al grado en que la atención desalud individual de pacientes puedeser considerada una función básica yesencial de la salud pública.El Programa Nacional deDesempeño y Estándaresde la Salud Pública (NPHPSP)de los EUAEl informe de 1998 sobre salud públicade los Institutos Nacionales deSalud (National Institutes of Health:NIH) de los EUA, producido despuésde más de 60 años de diferentes intentosde definir y medir las funciones dela salud pública y de evaluar el funcionamientode las agencias de salud pública,definió tres grupos de funciones(evaluación, desarrollo de políticas yaseguramiento) para las organizacio-128 Muñoz et al. • Las funciones esenciales de la salud pública

nes de salud pública, y entregó unmarco racional para muchos de los esfuerzosdirigidos a evaluar los serviciosde salud pública realizados en laúltima década en ese país (8).En 1994, un grupo de trabajo sobrelas principales funciones de la saludpública, codirigido por el Director delos CDC y el Secretario Adjunto para elControl de Enfermedades Crónicas yPromoción de la Salud y compuestopor representantes de las agencias deservicios de salud pública y las principalesorganizaciones de salud públicadel país, señaló la confusión causadapor las múltiples versiones de las “principalesfunciones” y encargó a un subgrupoencabezado por la Oficina delPrograma de Prácticas en Salud Pública(Public Health Practice Program Office) yel Centro Nacional de Prevención deEnfermedades Crónicas y Promociónde la Salud (National Center for ChronicDisease Prevention and Health Promotion)de los CDC, el desarrollo de un consensosobre los “servicios esenciales desalud pública” 9 . Este grupo elaboró unadeclaración de consenso que pretende:1) explicar qué es la salud pública;2) clarificar el papel esencial de la saludpública en todo el sistema de salud, y 3)dar transparencia a la vinculación delfuncionamiento de la salud pública conlos resultados de salud (9).En 1994, el Comité Directivo de Funcionesde la Salud Pública (Public HealthFunctions Steering Committee) adoptó eldocumento “Salud pública en los EstadosUnidos de América” (10), en el quela visión “personas sanas en comunidadessanas” y la misión de promover lasalud física y mental y prevenir las enfermedades,daños y discapacidades sesostienen en los siguientes objetivos principalesde la salud pública:• Prevención de epidemias y de lapropagación de enfermedades.• Protección contra los daños ambientales.• Prevención de daños a la salud.9 A efectos de esta publicación, el término “servicioesencial de salud pública” acuñado por el proyectoestadounidense, se homologa al de “función esencialde salud pública”.• Promoción y fomento de conductassaludables.• Respuesta a los desastres y asistenciaa comunidades damnificadas.• Garantía de calidad y accesibilidada los servicios de salud.En el mismo documento se definieron10 servicios esenciales de salud pública:1. Monitoreo del estado de saludpara identificar los problemas desalud de la comunidad.2. Diagnóstico e investigación de losproblemas de salud y de los riesgosen la comunidad.3. Información, educación y empoderamientode las personas en temasde salud.4. Movilización de asociaciones comunitariaspara identificar y resolverproblemas de salud.5. Desarrollo de políticas y planesque apoyen la salud individual ycolectiva.6. Cumplimiento de leyes y regulacionesque protejan la salud y denseguridad.7. Vinculación de las personas conservicios de atención de salud y garantíade provisión de servicios desalud donde no estén disponibles.8. Garantía de recursos humanoscompetentes para la salud públicay la atención de salud.9. Evaluación de la eficacia, accesibilidady calidad de los servicios desalud individual y colectiva.10. Investigación sobre nuevos enfoquesy soluciones innovadoras paralos problemas de salud.Como se puede ver, estos serviciospueden agruparse en cada una de lasfunciones principales definidas previamente.Los servicios 1 y 2 se incluyenen la función de evaluación; losservicios 3, 4 y 5 en la de desarrollo depolíticas, y los servicios 6, 7, 8 y 9 en lade aseguramiento. El servicio 10 (investigación)se considera relacionadocon todas las funciones principalescomo base para la gestión del sistemade salud pública (10).Actualmente, el NPHPSP está liderandoun esfuerzo conjunto para el desarrollode estándares para la prácticade la salud pública. Las herramientas demedición para la evaluación de la prácticade la salud pública, tanto en el nivellocal como estatal, han sido diseñadasen conjunto con otras organizaciones desalud pública. Estos instrumentos soncuestionarios detallados con seccionespara cada uno de los 10 servicios esenciales.Cada servicio es definido en detalle,con indicadores que representanlos estándares locales y estatales, y conmediciones y submediciones para cadauno de los indicadores incluidos. Despuésde un período de diseño de tresaños, los instrumentos están siendoprobados en las distintas realidades estatalesy locales de los EUA.Avances en la definiciónde las FESP para la Regiónde las AméricasEn una primera etapa, el proyecto sededicó a la tarea de examinar los avancesdesarrollados previamente en ladefinición de las FESP, para buscarcoincidencias entre los diversos enfoques(11). El resultado se presenta enla figura 1.Como se aprecia en la intersecciónde estos tres enfoques, hay un gradoimportante de coincidencia entre losavances hechos por el NPHPSP, el estudiode la OMS y la propuesta de laOPS.Hay dos funciones en el estudio dela OMS y en la reflexión inicial de laOPS que representan campos de acciónimportantes de la salud pública.Usando un enfoque funcional en lugarde uno de campos de acción, estas dosfunciones (salud ambiental y saludocupacional) podrían ser tratadas comoáreas de trabajo de la salud públicadonde todas las FESP incluidas en laintersección de estos tres enfoques debenser aplicadas para mejorar el funcionamientode la salud pública en dichoscampos de acción. La función depreparación para el enfrentamiento dedesastres requiere acciones muy específicasque no son necesariamenteparte del resto de las FESP y puede serincluida como una función separada.Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000 129

FIGURA 1. Coincidencia entre las funciones esenciales de la salud pública en el mecanismoconceptual propuesto por la OPS, el Programa Nacional de Desempeño y Estándares de laSalud Pública (NPHPSP) y el estudio Delphi de la OMSNPHPSPEl estudio de la OMS definió unafunción específica para la gerencia de lasalud pública que será importante incorporarpara la medición en la Regiónde las Américas. Algo similar ocurre conel desarrollo de recursos humanos en elcampo de la salud pública, incluida enel NPHPSP.LAS FESP QUE HAN SIDOIDENTIFICADAS A FIN DEMEDIR SU DESEMPEÑO EN LOSPAÍSES DE LAS AMÉRICASA continuación se describen cadauna de las 11 FESP que han sido identificadascomo críticas para la prácticade la salud pública en los paísesde las Américas y que están contenidasen el instrumento de medición desu desempeño que ha sido desarrolladopor la OPS en colaboración con elCDC y el CLAISS. El listado que sigueal título de cada una de ellas correspondea los componentes que la integrany que forman la base para la definiciónde estándares, indicadores,• Desarrollo derecursos humanos• Monitoreo de la situación de salud• Vigilancia epidemiológica• Promoción de la salud yempoderamiento de las personas• Participación social e intersectorialidad• Planificación estratégica en salud pública• Regulación y fiscalización• Garantía de acceso a la atención de salud• Evaluación de la eficacia, accesibilidad ycalidad de los servicios de salud• Desarrollo e investigaciónEstudio Delphi• Gerencia de la saludpública• Ambiente• Desastres• SaludocupacionalOMSOPSmediciones y submediciones actualmenteen desarrollo.Función esencial No. 1: monitoreoy análisis de la situación de saludde la población• Evaluación actualizada de la situacióny tendencias de salud del país yde sus determinantes, con especialénfasis en la identificación de desigualdadesen los riesgos, en los dañosy en el acceso a los servicios.• Identificación de las necesidades desalud de la población, incluyendo laevaluación de los riesgos de salud yla demanda de servicios de salud.• Manejo de las estadísticas vitales yla situación específica de grupos deespecial interés o mayor riesgo.• Generación de información útil parala evaluación del desempeño de losservicios de salud.• Identificación de recursos extrasectorialesque contribuyen a la promociónde la salud y al mejoramientode la calidad de vida.• Desarrollo de tecnología, experienciay métodos para el manejo, interpretacióny comunicación de la informacióna los responsables de la saludpública (incluyendo actores extrasectoriales,proveedores y ciudadanos).• Definición y desarrollo de instanciasde evaluación de la calidad de losdatos recolectados y de su correctoanálisis.Función esencial No. 2: vigilanciade salud pública, investigacióny control de riesgos y daños ensalud pública• Capacidad para hacer investigacióny vigilancia de brotes epidémicos ypatrones de presentación de enfermedadestransmisibles y no transmisibles,accidentes y exposición a sustanciastóxicas o agentesambientalesnocivos para la salud.• Infraestructura de salud pública diseñadapara conducir la realizaciónde tamizajes poblacionales, detecciónde casos e investigación epidemiológicaen general.• Laboratorios de salud pública capacesde conducir tamizajes rápidos yde procesar el gran volumen de exámenesnecesarios para la identificacióny el control de amenazas emergentespara la salud.• Desarrollo de programas activos devigilancia epidemiológica y de controlde enfermedades infecciosas.• Capacidad de conectarse con redesinternacionales que permitan un mejorenfrentamiento de los problemasde salud de interés.• Preparación de las autoridades nacionalesde salud para activar unarespuesta rápida, dirigida al controlde problemas de salud o riesgosespecíficos.Función esencial No. 3: promociónde la salud• Acciones de promoción de la saluden la comunidad y desarrollo deprogramas para reducir riesgos ydaños a la salud que cuenten conuna activa participación ciudadana.130 Muñoz et al. • Las funciones esenciales de la salud pública

• Estrecha colaboración con agenciasgubernamentales y no gubernamentalespara promover el accesoequitativo a los servicios de saludnecesarios.Función esencial No. 8: desarrollode recursos humanos y capacitaciónen salud pública• Educación, capacitación y evaluacióndel personal de salud públicapara identificar las necesidadesde servicios de salud pública yatención de salud, enfrentar con eficiencialos problemas de saludpública prioritarios y evaluar adecuadamentelas acciones de saludpública.• Definición de requerimientos parala licenciatura de profesionales desalud en general y adopción de programasde mejoramiento continuode la calidad de los servicios de saludpública.• Formación de alianzas activas conprogramas de perfeccionamientoprofesional que aseguren la adquisiciónde experiencias en salud públicarelevantes para todos los estudiantes,educación continua en gestión ydesarrollo de liderazgo en el ámbitode la salud pública.• Desarrollo de capacidades para eltrabajo interdisciplinario en saludpública.Función esencial No. 9: garantía decalidad de los servicios de saludindividual y colectivos• Promoción de la existencia de sistemaspermanentes de garantía decalidad y desarrollo de un sistemade monitoreo permanente de los resultadosde las evaluaciones hechasmediante esos sistemas.• Facilitación de la publicación denormas sobre las características básicasque deben tener los sistemasde garantía de calidad y supervisióndel cumplimiento de esta obligaciónpor parte de los proveedores deservicios.• Existencia de un sistema de evaluaciónde tecnologías sanitarias quecolabore en los procesos de toma dedecisiones de todo el sistema desalud.• Utilización de la metodología científicapara evaluar intervencionesde salud de diferente grado decomplejidad.• Uso de este sistema para elevarla calidad de la provisión directa deservicios de salud.Función esencial No. 10:investigación, desarrolloe implementación de solucionesinnovadoras en salud pública• Innovación constante, que va desdelos esfuerzos de investigación aplicadapara impulsar cambios en lasprácticas de salud pública hasta losesfuerzos de investigación científicaformal.• Desarrollo de investigación propiade las autoridades sanitarias en susdiferentes niveles.• Establecimiento de alianzas con loscentros de investigación e institucionesacadémicas para realizar oportunamenteestudios que apoyen latoma de decisiones de las autoridadessanitarias nacionales en todossus niveles y en lo más amplio de sucampo de acción.Función esencial No. 11: reduccióndel impacto de emergenciasy desastres en salud• Planificación y ejecución de accionesde prevención, mitigación, preparación,respuesta y rehabilitacióntemprana relacionadas con la saludpública.• Enfoque múltiple de los daños y laetiología de todas y cada una de lasemergencias o desastres posibles enla realidad del país.• Participación de todo el sistema desalud y la más amplia colaboraciónintersectorial en la reducción del impactode emergencias y desastres enla salud.LA MEDICIÓN DEL DESEMPEÑODE LAS FESPLa idea de la medición del desempeñoes la de identificar globalmentelas fortalezas y las debilidades de lapráctica de la salud pública, además depermitir un diagnóstico operativo delas áreas que requieren mayor apoyopara fortalecer la infraestructura de lasalud pública, entendida en su másamplia acepción, esto es, incluyendolas capacidades humanas y las instalacionesy equipamientos que resultannecesarios para su buen desempeño.Para avanzar en el logro de este objetivoresulta importante que la decisiónde medir sea seguida por el desarrollode instrumentos que puedanperfeccionarse continuamente hastaalcanzar el “óptimo razonable” quepermita su utilización rutinaria en losdistintos niveles en los que se ejerce lasalud pública en la Región 10 . El desarrollode instrumentos de mediciónde las FESP implica un largo procesode definición de la función a medir,de los indicadores y estándares de desempeñoo cumplimiento de la mismay de las mediciones y submedicionesque actúan como verificadores.Definición de estándares “óptimosrazonables”, en lugar de “mínimosaceptables”, de funcionamientoComo en otros procesos de medicióndel desempeño, debe decidirse entredefinir estándares aceptables o usarestándares óptimos. La definición deniveles aceptables implica una difícilopción y es necesariamente arbitraria,tanto si se elige un nivel comparable a lahipotética realidad promedio de laRegión como si se opta por lo que algúnexperto o grupo de expertos juzguencomo mínimo necesario para el desarrollode una función. Obviamente, la10 Organización Panamericana de la Salud/OrganizaciónMundial de la Salud. La salud pública en lasAméricas. Instrumento para la medición de las funcionesesenciales de salud pública. HSP (documentomimeografiado), Washington, D.C., Abril 2000.132 Muñoz et al. • Las funciones esenciales de la salud pública

decisión de optar por estándares óptimosdebe relativizarse de acuerdo conla realidad global de la Región. Dada laheterogeneidad de este panorama, losestándares serán óptimos para lasmejores condiciones que es posible demandar,en un plazo mediato, a la totalidadde los países de la Región, lo cualimplica confiar en un juicio “experto”para tal efecto. Pese a ello, optar porestos óptimos razonables parece másadecuado y coherente con el objetivo dereforzar la infraestructura de la saludpública a la mayor brevedad posible.Desarrollo inicial de losinstrumentos de medición11 Reunión de Consulta de Expertos. Funciones esencialesde salud pública y medición del desempeñode la práctica de la salud pública. Washington,D.C., 9 a 10 de septiembre, 1999.El equipo a cargo del proyecto hadistribuido a diversos grupos de profesionalesy expertos en salud públicaun primer borrador del instrumentoque incluye la definición de las funcionesa medir. Este proceso tuvo su culminaciónformal en la reunión de lared de instituciones y expertos convocadapor la OPS para este fin. 11Para minimizar sesgos, la validacióny posterior aplicación del instrumentose harán ayudándose de la experienciade un conjunto de personas encargadasde la toma de decisiones, procedentesde vertientes diversas de lapráctica de la salud pública y de distintosniveles del sistema de salud endiversos países.Un listado de FESP como el presentadoestá obviamente sujeto a errores yno puede pretender satisfacer todas ycada una de las visiones que el mundode la salud pública tiene acerca deltema. Decisiones tales como la inclusióndel empoderamiento de los ciudadanoso del estímulo de la intersectorialidaden las funciones de promoción o participaciónsocial implican algún grado dearbitrariedad, por lo que resulta imposibleevitar la repetición de áreaspropias de más de una función, conénfasis distintos. Obviamente, la realidadde la práctica cotidiana de la saludpública no permite una separación absolutade funciones, ni siquiera en eltrabajo de una misma persona.La medición de las FESP no es soloun ejercicio metodológico interesante,sino que debería permitir mejorar lasprácticas de la salud pública y establecerestándares de buen funcionamientoy puntos de referencia para el mejoramientocontinuo. El proceso apuntatambién hacia una mayor transparenciade las prácticas y servicios de saludpública y a dar mayor claridad a lageneración de conocimientos y prácticasde salud pública basados en pruebascientíficas. Por último, la medicióndebería crear la base para una mejor ymayor asignación de recursos para lasacciones de salud pública.PRUEBAS PILOTO PARALA VALIDACIÓN DELINSTRUMENTO Y PLAN PARASU APLICACIÓN EN LA REGIÓNDurante los meses de abril y mayode 1999 se llevó a cabo un ejercicio devalidación del instrumento de medicióndel desempeño de las FESP entres países: Bolivia, Colombia y Jamaica.Esto se efectuó con un grupo deinformantes clave que incluye funcionariosde los distintos niveles de autoridadsanitaria (central, intermedia ylocal), expertos académicos y representantesde sociedades profesionalesde salud pública.El instrumento está siendo ajustadoen función de los resultados obtenidosen las pruebas piloto y se contará conuna versión afinada a principios deseptiembre de 2000. Con posterioridadse contempla su diseminación en todoslos países miembros, a fin de definirmecanismos de aplicación delinstrumento entre octubre de 2000 yabril de 2001.El objetivo fundamental es que cadapaís lo utilice como un instrumento deauto-valoración del estado de la prácticade la salud pública, como una herramientade diagnóstico que sea comparableentre todos los países y como unvehículo para incentivar el desarrollo deplanes nacionales de mejoramiento dela práctica de la salud pública.EL USO DE LOS RESULTADOSDE LA MEDICIÓN DELDESEMPEÑO PARA GENERARUN PLAN DE ACCIÓN PARAMEJORAR LA PRÁCTICADE LA SALUD PÚBLICAEN LAS AMÉRICASLa definición y medición de lasFESP se concibe como una contribuciónal desarrollo institucional de lapráctica de la salud pública y al mejoramientodel diálogo entre la saludpública y otras disciplinas involucradasen el quehacer de la salud. Porotra parte, una mejor definición de loesencial debe contribuir a mejorar lacalidad de los servicios y a obtener definicionesmás precisas de las responsabilidadesinstitucionales. En estesentido, parece lógico esperar que ladisposición de la salud pública arendir cuentas ante la ciudadanía delos resultados de su quehacer se iniciepor lo que le es más propio y exclusivo,y no por las responsabilidadesque comparte con los enfoques o disciplinasque intervienen en las decisionesgenerales en materia de política desalud o acerca del destino de los sistemasde salud. La legitimidad y la capacidadde convocatoria de la saludpública para el desarrollo de accionesintersectoriales debería verse fortalecidapor una medición más precisa dela esencia de su quehacer.Una mejor medición de las FESPdebería permitir también una mejorcuantificación de los recursos necesariospara asegurar una infraestructurade salud pública adecuada, informaciónque resulta esencial para gobiernos,personas responsables de tomardecisiones y agencias de cooperacióninternacional.Finalmente, la definición y mediciónde las FESP son fundamentales paracontribuir al fortalecimiento de la educaciónen salud pública en la Región,actividad que hoy vive una crisis engran medida relacionada con la falta dedefinición de los papeles mencionados.Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000 133

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