DATOS DEL SOLICITANTE (O REPRESENTANTE)

R EPÚBLICA B OLIVARIANA DE V ENEZUELAMINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIORViceministerio de Políticas AcadémicasRESAPPCREACION, AMPLIACION, MODIFICACION Y ELIMINACION DEPROGRAMAS CONDUCENTES A GRADO Y DE INSTITUCIONES DE EDUCACION SUPERIORRegistro de Solicitantes para la Acreditación como Promotores de ProyectoInstrucciones:1. Utilice letra legible2. No se aceptan enmiendas3. Utilice fotocopias legiblesPARTE I: IDENTIFICACIÓN DE LA SOLICITUDN° deSolicitud:Fecha deSolicitud:Código de laInstitución:a) FUNCIONARIO RECEPTOR:Nombres: Apellidos: Cédula/Pasaporte:b) TIPO DE SOLICITUD:Creación de Institución Creación de Programa (s) Modificación de Programas: Núcleo: Extensión:Otro (especifique):c) SUBNIVELES DE EDUCACION SUPERIOR:Licenciatura oT.S.U: equivalente: Especialidad: Maestría: Doctorado:d) TIPO DE INSTITUCIÓN:Universidad: IUT: IU: CU: Otro (especifique)PARTE II: DATOS DEL SOLICITANTE (O REPRESENTANTE)a) DATOS PERSONALES:Nombres: Apellidos: Cédula de Identidad:Nacionalidad: Dirección email:Domicilio:Teléfonos: Fax: Celular:b) PERFIL PROFESIONAL:Títulos de pregrado (y postgrado si posee):Institución en la cual trabaja:Ha desempeñado actividad docenteen educación superior?: No: Si: Institución: ________________________Tiempo deservicio:Escalafón:

R EPÚBLICA B OLIVARIANA DE V ENEZUELAMINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIORViceministerio de Políticas AcadémicasRESAPPPARTE III: DATOS ADICIONALES DE PERSONAS JURIDICASa) NATURALEZA JURÍDICA DEL SOLICITANTE:Fundación: Asociación: Cooperativa: S.R.L: C.A.: S.A.:Otra (explique):b) ORÍGEN DE LOS RECURSOS FINANCIEROS:Patrimonial: Público: Privado: Nacional: Internacional: Mixto:Otra (explique):c) NIVEL DE PARTICIPACIÓN FINANCIERA DEL SOLICITANTE:Bienes: Monetaria: Laboral:Otra (explique):ANEXAR: entrega de fotocopias con original a la vista:En caso de personas naturales:• Balance personal.• Tres referencias personales• Referencias bancarias y comerciales.Adicionalmente en el caso de personas jurídicas:• Solvencias del INCE e IVSS.• Acta Constitutiva, estatutos y registro.• Informe de Gestión del ultimo ejercicio culminadoEn todo caso:• Currículum Vitae con soportes (fotocopias con originales a la vista).• Solvencias de SENIAT y SUMAT.• RIF y NITOBSERVACIONES:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Firma (S) (y sello en caso de personas jurídicas) :_____________________________________