negativos

CASO CLÍNICO 1

Enfermedad actualMujer de 71 a. que consulta por tos y disnea• Tos seca de 2 meses de evolución (tto. ATB previo)• Astenia, pérdida de peso.• 3 días de > tos, dolor torácico, disnea…• Pico febril aislado (el día del ingreso).

Antecedentes personales• No alergias medicamentosas conocidas.• Nunca fumadora.•HTA.• Hipotiroidismo 1º autoinmune.• Microhematuria (valorada por Urología).• Tto.: Enalapril 5, Levotiroxina.

Exploración física• No adenopatías periféricas palpables• No semiología de insuficiencia cardiaca•ACP normal• Abdomen sin hallazgos• EEII sin edemas• NRL sin foalidad ni signos meningeos

Orientación inicial:Infección respiratoria

Pruebas urgentes‣Hemograma: Hb 9.5 gr/dl, Hcto 28 %. VCM 90.3, Leucocitos 7.200 (FN),Plaquetas 294.000.‣BQ: Glu 114, Urea 80, Creatinina 1.98, Na 137, K 4.7.‣Orina:Densidad 1.015pH 6.0Leucocitos InidiciosNitritos NegativoProteínas ++Glucosa NegativoC. cetónicos NegativoUrobilinógeno 0.2Bilirrubina NegativoSangre +++Sedimento: Hematíes/c: 20-25, Leucocitos/c: 6-8‣ECG: ritmo sinusal normal a 75 lpm.

Orientación diagnóstica:Infección respiratoria (virus, atípicas,…)Insuficiencia renal agudaAnemia normo-normo¿Émbolos sépticos?¿Metástasis?

Pruebas complementarias (I)‣Hemograma: Hb 10.9 gr/dl, Hcto 32 % . VCM 89.8, HCM 31, Leucocitos7.700 (N 5.400, L 1.700, M 400, E 200, B 10), Plaquetas 368.000.‣Coagulación: normal, fibinógeno 909.‣BQ: Urea 63, Creatinina 1.53, PFH normales, Prot. 6.7 gr/dl, Alb 2.8, TG174, Col 179 (HDL 27, LDL 117).‣VSG 77, PCR 5.0.‣Estudio de anemia: Fe 15, Sat 7% , Ferritina 210. B12 y fólico normales.‣Proteinograma: hipoalbuminemia, aumento de fracciones alfa. Ig´s ycadenas ligeras: normales.‣TSH: 0.7 (0.35-5).‣Marcadores tumorales: negativos.‣Microbiología: HC, uro, esputo, PPD, VHB, VHC negativos.

Pruebas complementarias (II)CreatininaUreaHbLeucocitosDía +11.98809.57.200Día +82.21279.27.300‣Eco-cardio: sin alteraciones significativas, no vegetaciones.‣Eco abdomen: normal.‣Eco cuello: no adenopatías. Nódulo de 0.17cm en LTD.‣Proteinuria: 2.350 mg/24 h

TC tóraco-abdominalabdominal

Broncoscopia• Macroscópicamente hemorragia alveolar.• Citología negativa.• BAS/BAL cultivo negativo.• BIOPSIA PULMONAR:Numerosos macrófagos con hemosiderina, depósitos de Ca,mínimos y focales infiltrados PMN. Hemosiderosis pulmonar.

Inmunología‣ANA: 1/80 (patrón moteado)‣Anti-DNA: negativo‣Complemento: C3 y C4 normales‣Anti-MBG: negativo‣ANCA:+ 1/640patrón p-ANCAp

Vasculitis de pequeño vaso p-ANCA p(+)Poliangeitis microscópica• Bolos de metilprednisolona• Prednisona 60 mg/día• Ciclofosfamida en bolos i.v.

EvoluciónDía +1Día +8Día +18Creatinina1.982.21.4Urea80127140Hb9.59.29.8Leucocitos7.2007.30019.100Actualmente en remisión completa y asintomáticaPDN 7.5 mg/día

CASO CLÍNICO 2

Enfermedad actualMujer de 68 a. que consulta por disnea demínimos esfuerzos• Astenia, anorexia, pérdida de peso (2 meses)• Edemas en MMII• Nicturia• Disnea progresiva (3 días)• Pico febril aislado (el día del ingreso)

Antecedentes personales• Alérgica a Penicilina.• HTA, dislipemia, DM2.• Glaucoma.• Colelitiasis sin complicaciones.• Tto.: Enalapril 20, AAS, ADO, colirio.

Exploración física• TA 198/101• Taquipneica, Sat O2: 80%• AC: normal. AP: crepitantes bilaterales.• Abdomen sin hallazgos• EEII: edemas maleolares• NRL sin foalidad ni signos meningeos

Pruebas complementarias‣Hemograma: anemia normo-normo.‣BQ: Urea 40, Creatinina 1.61, insuficiencia renal rápidamenteprogresiva.‣VSG 123, PCR 15.4‣GSA: insuficiencia respiratoria, con CO2 normal.‣Proteinuria: 3.212 mg/24h.‣Estudios microbiológicos: negativos.

ANCA: MPOBIOPSIA RENAL:Compatible con vasculitis ANCA+, y GN focal•Bolos de metilprednisolona•Prednisona 60 mg/día•Ciclofosfamida en bolos i.v.

Vasculitis asociadas a ANCAReunión de Internistas NoveisSanxenxo 2009Complexo Hospitalario de PontevedraSergio Rodriguez Fernandez MIVMaria Lamelo Otero MV9 de Mayo 2009

Vasculitis Asociadas a ANCAs

Clasificación de las vasculitisInternational Consensus Conference, Chapel-Hill, USA 1.994Vasculitis de grandes vasosArteritis de células gigantesArteritis de TakayasuVasculitis de vasos de tamaño medioPANEfermedad de KawasakiVasculitis de vasos de tamaño pequeñoPAMG. WegenerS. Churg-StraussPúrpura Schönlein-HenochCrioglobulinemiaVasculitis cutánea leucocitoclástica

Manejo general de las vasculitis‣ Inmunología guiada por la clínica‣ Tipo de vaso afectado y órganos‣ FG, sedimento, proteinuria‣ Rx tórax‣ EMG‣ Biopsia renal-pulmonarpulmonar-músculo-nervio-piel‣ SerologiasVHBVHB, , VHC, crioglobulinas

Vasculitis asociadas a ANCAGW 6 casos/millónPAM 2-4 casos/millónSCS 2-6 casos/millón

ANCA (IFI+ELISA) tienen valor:-Diagnóstico: especificidad 99 %-Pronóstico: afectación renal y curso recidivante-Seguimiento: siempre individualizar

Criterios de Inclusión(British Health profesionals in Reumatology

LocalizadaSistémica precozSubgrupos de VAASistémica con amenaza orgánicaVasculitis renal grave con amenaza vitalinmediata

European Vasculitis Study- EUVAS• Localizada : Afectación de tracto respiratorioinferior y superior sin otra afectaciónsistémica o síntoma constitucional.• Sistémica temprana :cualquiera sinafectación de órgano o compromiso vital.• Generalizada : renal o de otro órgano conCreat 5,6 mg/dl• Refractaria : enfermedad progresiva sinrespuesta a corticoides y ciclofosfamida.

E. LocalizadaG. WegenerBuena respuesta a monoterapia con GCA veces requieren IS como MTXCon destrución nasosinusal y estenosissubglótica --- infiltraciones locales conCorticoides Depot y dilatacion mecánica.La evidencia de progresión o recaída debe sertratada con CF

E. Generalizada sin amenaza orgánica (E.sistémica inicial)• G. Wegener localizada + S. constitucional,GW multifocal o PANm sin amenaza defunción orgánica• Creat 70mmHG• DCLO >70%• Para inducción a la remisión GC + MTX• También leflunomida pero con másefectos2º

E. Generalizada con amenaza orgánica(E. generalizada )• GW o PANm con síntomas constitucionales funciónorgánica amenazada y Creat

Vasculitis renal grave con Amenaza vitalinmediata• Insuficiencia renal rápidamente progresiva con o sinhemorragia alveolar difusa• Pulsos diarios de Metilprednisolona 1gr/dia3 días yCF IV 3-43mg/kgkg/ / día en pocos días.• Plasmaféresis-recambio recambio plasmático mejor que GC adosis altas para recuperar función renal y evitarhemodiálisis ( trata de eliminar ANCA circulantespatogénicos).• Aunque ,escasa confirmación con ensayos clínicosen el caso de Hemorragia alveolar.

E. Refractaria• De difícil definición.• Importante descartar infección o patologíaneoplásica que influya en la recaída opersistencia de la enfermedad.• Ig IV :descartar Déficit de Ig A ( reacciónanafiláctica ) o Hipergammaglobulinemiaestado de hiperviscosidad.• Micofenolato de mofetilo, , 15-Deoxipergualina, , globulina antitimocitica,CAMPATH-1H(alentuzumab, Anti CD25),rituximab e infliximab

Tratamiento VAA

Inducción de remisión Prednisona: 1 mg/KgKg/día--60-80mg/díaPauta descendente posterior: 5mg/semana hasta 20mg/día , luego2,5mg/1-2 semanas hasta 10mg /día, y finalmente individualizar1mg /1-4 semanas Ciclofosfamida: Vo o IV igual eficacia , IV mejor tolerada y menosefectos 2º.oral 2mg /Kg /diabolos i.v. 600-750mg/m215mg/Kg /dia 3bolos /2 semanas +3 /3 semanasMTX: en formas localizadas (20-25 mg/semanales)AZA :2mg /kg /dia 1-2 dosis TMP/SMX: granulomas ORL aislados en GW

MantenimientoPDN a la dosis mínima eficaz+1 inmunosupresor de los siguientes:AZA 2 mg/Kg/díaMTX 20-25 mg/semanaLeflunomida 20-30 mg/día

Terapia de mantenimiento• Duración entre 18-24 meses después de conseguirla remisión .• En pacientes con G. Wegener con ANCA positivosdeben de continuar inmunosupresión >5 años (c ).• Los niveles de ANCA no se asocian siempre conactividad en la enfermedad y el cambio detratamiento no debe basarse ser sólo en suelevación.• Unos ANCA persistentemente elevados puedenindicar recaída.

y además…‣ Control TA, glucemia, … por los GC‣ Ca + vitamina D (+ bifosfonato)DENSITOMETRDENSITOMETRÍA‣ Evitar efectos 2º de CFM: : hidratación, MESNA- Ca .Vesical‣ TMP/SMX 800/160 mg (3 veces/semana) QpPneumocitis J.‣ Fluconazol profiláctico si micosis previas‣ Ac. . Fólico(1 mg/diadia)/ )/folínico(5mg/semana ) enpacientes con MTX .‣ Para AZA genotipado de TPMT (tiopurina(metiltrasferasa ( deficit homocigoto, contraindica su uso)

……con escaso nivel de Evidencia ©• Tratamiento con mupirocina nasal a largo plazo enportadores de S. aureus.• Screening de neoplasia intraepitelial cervical (CIN)en mujeres.• Consejo sobre la posibilidad de infertilidad enpacientes después de tratamiento con CF.• Screening para TBC .• Vacunación para el Neumococo y la Gripe.• Estudio de FRCV y tromboembólico.

Gracias por vuestra atención