Recubrimiento radicular mediante un colgajo de doble papila con ...
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P r e s e n t a c i ó n d e C a s o s C l í n i c o s<strong>Recubrimiento</strong> <strong>radicular</strong> <strong>mediante</strong><strong>un</strong> <strong>colgajo</strong> <strong>de</strong> <strong>doble</strong> <strong>papila</strong> <strong>con</strong>injerto <strong>de</strong> tejido <strong>con</strong>ectivo.Caso clínico.MAITANE ZUBIZARRETA*, FEDERICO GALLI**,HERNÁN BONTÁ**, FACUNDO CARIDE***,NELSON CARRANZA****Resi<strong>de</strong>nte Carrera <strong>de</strong> Especialista en Periodoncia.**Jefe <strong>de</strong> Trabajos Prácticos. ***Profesor Adj<strong>un</strong>to.Cátedra <strong>de</strong> Periodoncia, Facultad <strong>de</strong> Odontología,Universidad <strong>de</strong> Buenos Aires.r e s u m e nUna <strong>de</strong> las terapias cosméticas periodontales másusuales es el cubrimiento <strong>de</strong> recesiones <strong>radicular</strong>es.En las últimas décadas se han <strong>de</strong>sarrollado numerosastécnicas <strong>con</strong> este fin. En este caso clínico mostramosla utilización <strong>de</strong> <strong>un</strong>a técnica <strong>de</strong> <strong>doble</strong> <strong>papila</strong> combinada<strong>con</strong> <strong>un</strong> injerto <strong>de</strong> tejido <strong>con</strong>ectivo para solucionar<strong>un</strong> in<strong>con</strong>veniente estético en <strong>un</strong> canino superior.Presentamos resultados y seguimiento a 3 meses.Palabras clave: recubrimiento <strong>radicular</strong>, injerto <strong>de</strong>tejido <strong>con</strong>ectivo, <strong>colgajo</strong> <strong>doble</strong> <strong>papila</strong>, recesiones <strong>radicular</strong>es.a b s t r a c tOne of the most common treatments in periodontaltherapy is covering of the gingival recessions. In thelast <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>s, numerous techniques have been <strong>de</strong>velopedfor this purpose. This clinical case shows the doublepapilla technique combined with a subepithelial<strong>con</strong>nective tissue graft to solve a recession in an uppercanine with a three months follow-up.Key words: covering recessions, <strong>con</strong>nective tissue,double papilla flap, gingival recessions.INTRODUCCIÓNLa necesidad <strong>de</strong> tratamientos que <strong>con</strong>templan el manejo<strong>de</strong> tejidos blandos ha crecido <strong>de</strong> manera <strong>con</strong>t<strong>un</strong><strong>de</strong>nteen la odontología <strong>con</strong>temporánea, haciendo <strong>de</strong> estosprocedimientos <strong>un</strong>a parte sustancial <strong>de</strong>l tratamientoperiodontal actual. Una <strong>de</strong> las terapias cosméticas másusuales es el cubrimiento <strong>de</strong> recesiones <strong>radicular</strong>es.Po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>finir la recesión gingival como la exposición<strong>de</strong> la superficie <strong>radicular</strong>, motivada por el <strong>de</strong>splazamientoapical <strong>de</strong>l margen gingival, tomando comoreferencia la <strong>un</strong>ión amelocementaria. (Glosary of Periodontalterms [AAP 2001]).Según su extensión y el compromiso <strong>de</strong> la zona interproximal,Miller 1 las clasificó en cuatro clases:Clase I:<strong>papila</strong>s intactas, sin pérdida <strong>de</strong> hueso proximal,no sobrepasa la línea mucogingival.Clase II: <strong>papila</strong>s intactas, sin pérdida <strong>de</strong> hueso proximal,alcanza o sobrepasa la línea mucogingival.Clase III: pérdida interproximal <strong>de</strong> hueso y/o tejido blando,alcanza o sobrepasa la línea mucogingival.Clase IV: gran pérdida interproximal <strong>de</strong> hueso y/o tejidoblando, alcanza o sobrepasa la línea mucogingival,pérdida ósea interproximal extrema,sobrepasa la línea mucogingival.Éstas han sido relacionadas como causas o factorespredisponentes <strong>de</strong> patologías como hipersensibilidad,caries <strong>radicular</strong>, pérdida <strong>de</strong> inserción e in<strong>con</strong>venientesestéticos. Los factores etiológicos asociados <strong>con</strong> este<strong>de</strong>splazamiento apical son variados: cepillado traumático,mal posición <strong>de</strong>ntaria, factores iatrogénicos, <strong>de</strong>hiscenciasóseas, inserciones bajas <strong>de</strong> bridas y frenillos,baja calidad y cantidad <strong>de</strong> encía insertada. 2,3En las últimas décadas se han <strong>de</strong>scripto numerosastécnicas para el recubrimiento <strong>de</strong> las recesiones <strong>radicular</strong>es:injertos gingivales libres, injertos pediculados(incluyendo <strong>colgajo</strong>s rotados y <strong>de</strong>splazados), regeneracióntisular guiada, y técnicas bilaminares. 4La técnica <strong>de</strong> <strong>doble</strong> <strong>papila</strong> fue <strong>de</strong>scripta en primera instanciapor Cohen y Ross 5 en 1968, para cubrir recesionesque no afectaran la <strong>papila</strong> inter<strong>de</strong>ntal. Para aumentar lapredictibilidad <strong>de</strong> la técnica, Nelson propuso combinarla técnica <strong>de</strong> <strong>doble</strong> <strong>papila</strong> a espesor total <strong>con</strong> <strong>un</strong> injerto<strong>de</strong> tejido <strong>con</strong>ectivo. 6 Randall Harris reportó la técnica <strong>de</strong>l<strong>colgajo</strong> <strong>de</strong> <strong>doble</strong> <strong>papila</strong> a espesor parcial <strong>con</strong> injerto <strong>de</strong>tejido <strong>con</strong>ectivo subyacente 7,8,9 en 1992.Revista <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong> Odontología (UBA) • Año 2009 • Vol. 24 • Nº 56/5743
<strong>Recubrimiento</strong> <strong>radicular</strong>...PRESENTACIÓN DEL CASOUna paciente femenina <strong>de</strong> 20 años <strong>de</strong> edad, acudió ala Cátedra <strong>de</strong> Periodoncia <strong>de</strong> la FOUBA, <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> laCátedra <strong>de</strong> Ortodoncia para evaluar la <strong>con</strong>dición mucogingival<strong>de</strong> la pieza 2.3, previo a la realización <strong>de</strong> <strong>un</strong>tratamiento ortodóncico integral. Su historia clínica noera <strong>con</strong>tributoria, y la radiografía no mostraba pérdidaósea interproximal. Se realizaron registros <strong>de</strong> prof<strong>un</strong>didadal sondaje y nivel <strong>de</strong> inserción utilizando <strong>un</strong>asonda periodontal. Los hallazgos clínicos fueron lossiguientes: recesión <strong>de</strong> 5 mm <strong>de</strong> longitud y 5 mm <strong>de</strong>ancho (Figs. 1 a 3). La prof<strong>un</strong>didad <strong>de</strong> sondaje fue <strong>de</strong>1 mm por vestibular y el ancho <strong>de</strong> encía queratinizadaFig. 1.Zubizarreta M, Galli F, Bontá H, Cari<strong>de</strong> F, Carranza Nera <strong>de</strong> 1 mm, pero no presentaba encía insertada. Las<strong>papila</strong>s inter<strong>de</strong>ntales estaban intactas. La recesión seclasificó como clase II <strong>de</strong> Miller.Técnica quirúrgicaDespués <strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong> anestesia local infiltrativa,se realizó el tratamiento mecánico <strong>de</strong> la raízexpuesta <strong>con</strong> el objetivo <strong>de</strong> eliminar la <strong>con</strong>taminaciónbacteriana y aplanar la prominencia <strong>de</strong> la raíz. Serealizaron incisiones horizontales a nivel <strong>de</strong> la líneaamelocementaria mesial y distal al diente <strong>mediante</strong>hoja <strong>de</strong> bisturí 15C, llegando aproximadamente a 0,5mm <strong>de</strong>l diente adyacente. En la terminación <strong>de</strong> laincisión horizontal se realizó la incisión vertical másallá <strong>de</strong> la línea mucogingival. Las incisiones horizontalesse <strong>con</strong>ectaron <strong>mediante</strong> incisión intracrevicular,teniendo la precaución <strong>de</strong> <strong>de</strong>sepitelizar los bor<strong>de</strong>sinternos <strong>de</strong> las <strong>papila</strong>s para po<strong>de</strong>r afrontarlas (Fig. 4).Se elevó <strong>un</strong> <strong>colgajo</strong> a espesor parcial, las <strong>papila</strong>s fueronsuturadas <strong>mediante</strong> sutura 5.0 <strong>de</strong> nylon y posicionadassobre el <strong>de</strong>fecto asegurándose que se mantuvieransin ning<strong>un</strong>a tensión (Fig. 5). Se realizó <strong>un</strong>legrado <strong>de</strong> espesor parcial en el tejido circ<strong>un</strong>dante ala lesión.La toma <strong>de</strong>l injerto <strong>de</strong>l paladar se realizó <strong>mediante</strong> latécnica <strong>de</strong> incisión única <strong>de</strong>scripta por Hürzeler. 10 LaFig. 2.Fig. 3. Fig. 4. Fig. 5.Fig. 6. Fig. 7. Fig. 8.44 Revista <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong> Odontología (UBA) • Año 2009 • Vol. 24 • Nº 56/57
Zubizarreta M, Galli F, Bontá H, Cari<strong>de</strong> F, Carranza N<strong>Recubrimiento</strong> <strong>radicular</strong>...primera incisión se hizo 2 mm <strong>de</strong>l margen gingivalperpendicular hacia el hueso, se anguló la hoja a 135grados creando <strong>un</strong>a preparación a espesor parcial. Serealizaron incisiones en mesial y distal para separar elinjerto <strong>de</strong> tejido <strong>con</strong>ectivo circ<strong>un</strong>dante, obteniéndolo<strong>con</strong> periostótomo <strong>de</strong> Pritchard (Fig. 6). El injertomidió 15 mm <strong>de</strong> longitud y 8 mm <strong>de</strong> ancho (Figs. 7 y8). Se introdujo 3 mm en cada extremo <strong>de</strong>l sitio receptory se suturó <strong>con</strong> material reabsorbible <strong>de</strong> vycril 5-0,cerrando el sitio <strong>con</strong> el <strong>colgajo</strong> <strong>de</strong> <strong>doble</strong> <strong>papila</strong> a través<strong>de</strong> suturas suspensorias <strong>de</strong> nylon 5-0. Las incisionesverticales se suturaron a través <strong>de</strong> suturas simples(Figs. 9 y 10).La paciente fue premedicada<strong>con</strong> Amoxicilina500 mg cada 8 hs y <strong>con</strong>colutorios <strong>de</strong> Clorhexidina0,12% 3 veces por día,<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>un</strong> día previo a lacirugía. El antibiótico semantuvo durante 7 días.Como analgésico y antiinflamatoriose indicó ibuprofeno600 mg cada 8 hs,por 3 días. Se recitó a lapaciente a los 7 y 14 díasposoperatorios, momentoen que se retiraron lassuturas (Figs. 11 y 12).A las 4 semanas la paciente<strong>de</strong>jó <strong>de</strong> enjuagarse <strong>con</strong> Clorhexidina y comenzó ahigienizarse el sitio quirúrgico <strong>mediante</strong> <strong>un</strong> cepilloquirúrgico extra-suave. La última visita fue a las 14semanas (Fig. 13).RESULTADOSSe logró más <strong>de</strong> <strong>un</strong> 90% <strong>de</strong> recubrimiento <strong>de</strong> la recesióngingival, disminuyendo la recesión <strong>de</strong> 5 mm a0,5 mm. El dolor posoperatorio <strong>de</strong>scripto fue mínimo.El resultado estético <strong>con</strong>seguido fue satisfactorio tantopara el clínico como para el paciente.DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓNSe han reportado muchas técnicas para el tratamiento<strong>de</strong> las recesiones. El éxito <strong>de</strong> las mismas<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> no sólo <strong>de</strong> la habilidad <strong>de</strong>l operador, sinotambién <strong>de</strong> la correcta elección <strong>de</strong>l caso. La principalventaja <strong>de</strong>l injerto <strong>de</strong> tejido <strong>con</strong>ectivo es el aumento<strong>de</strong> la predictibilidad <strong>de</strong> la técnica. Esta técnica pareceríaser la a<strong>de</strong>cuada en casos en los cuales el <strong>colgajo</strong>no pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>splazarse en sentido coronal o lateralmente.Fig. 9. Fig. 10.Fig. 11. Fig. 12. Fig. 13.El caso que presentamos tuvo <strong>un</strong> recubrimientocasi total <strong>de</strong> la superficie <strong>radicular</strong>, <strong>con</strong> buen resultadoestético. La paciente fue tratada antes <strong>de</strong>comenzar <strong>con</strong> tratamiento ortodóncico. Esta accióninterceptiva permite darle <strong>un</strong> mejor pronóstico a laestética gingival <strong>de</strong> la zona, a<strong>un</strong>que pue<strong>de</strong> llegar anecesitar <strong>un</strong> procedimiento complementario encaso <strong>de</strong> que el movimiento <strong>de</strong> la pieza <strong>con</strong>templemayor vestibularización. 11 Los movimientos ortodóncicospue<strong>de</strong>n asociarse a recesiones gingivales,especialmente en presencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>hiscencias óseas,<strong>un</strong> biotipo gingival <strong>de</strong>lgado, o la falta <strong>de</strong> encíainsertada. El correcto diagnóstico periodontalhecho oport<strong>un</strong>amente previene y anticipa estos<strong>de</strong>fectos.Po<strong>de</strong>mos agregar que es <strong>de</strong> esperar <strong>un</strong>a mejora <strong>de</strong>lrecubrimiento <strong>radicular</strong> <strong>con</strong> el tiempo, ya que losresultados fueron obtenidos a las semana 14 <strong>de</strong> lacirugía, y diferentes estudios han <strong>de</strong>mostrado que lacobertura obtenida es estable a largo plazo y que elporcentaje <strong>de</strong> recubrimiento pue<strong>de</strong> mejorar por elfenómeno llamado “creeping attachment” o “migración<strong>de</strong> inserción” 12,13 <strong>de</strong>bido a la migración posoperatoria<strong>de</strong>l margen gingival en dirección coronal, 14 loque podría aumentar aún más la cobertura hastaahora obtenida.Revista <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong> Odontología (UBA) • Año 2009 • Vol. 24 • Nº 56/5745
<strong>Recubrimiento</strong> <strong>radicular</strong>...BIBLIOGRAFÍA1. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. IntJ Periodont Restor Dent. 1985;5:9-13.2. Wennström JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontol. 1996;1:671-701.3. Bouchard P, Malet J, Borghetti A. A Decision-making in aesthetics:Root coverage revisited. Periodontol 2000. 2001;27:97-120.4. Clauser C, Nieri M, Franceschi D, Plagiaro U, Pini Prato G.Evi<strong>de</strong>nce-Based Mucogingival Therapy. Part 2: Ordinary an individualpatient data meta-analyses of surgical treatment of recessionusing complete root coverage as the outcome variable.J Periodontol. 2003;74:741-756.5. Cohen DW, Ross SE. The double papilla repositioned flap inperiodontal therapy. J Periodontol. 1968;39:65-70.6. Nelson S. The subpedicle <strong>con</strong>nective tissue graft. A bilaminarre<strong>con</strong>structive procedure for the coverage of <strong>de</strong>nu<strong>de</strong>d root surfaces.J Periodontol. 1987;58:95-102.7. Harris RJ. The <strong>con</strong>nective tissue and partial thickness doublepedicle graft: A predictable method of obtaining root coverage.J Periodontol. 1992;63:477-486.Zubizarreta M, Galli F, Bontá H, Cari<strong>de</strong> F, Carranza N8. Harris RJ. The <strong>con</strong>nective tissue with partial thickness doublepedicle graft: the result of 100 <strong>con</strong>secutively-treated <strong>de</strong>fects.J Periodontol. 1994;65:448-461.9. Harris RJ. Double pedicle flap-predictability and aestheticsusing <strong>con</strong>nective tissue. Periodontology 2000. 1996;11:39-48.10. Hürzeler MB, Weng D. A single-incision technique to harvestsubepithelial <strong>con</strong>nective tissue grafts from the palate. Int J PeriodonticsRestorative Dent. 1999;19:279-287.11. Wennström JL, Lindhe J, Sinclair F, Thilan<strong>de</strong>r B. Some periodontaltissue reactions to orthodontic tooth movement in monkeys.J Clin Periodontol. 1987;14:121-129.12. Harris RJ. Creeping attachment associated with <strong>con</strong>nectivetissue with partial thickness double pedicle graft. J Periodontol.1997;68:890-899.13. Harris RJ. Root coverage with <strong>con</strong>nective tissue grafts: Anevaluation of short and long term results. J Periodontol. 2002;73:1054-1059.14. Goldman H, Schluger S, Fox L, Cohen DW. Periodontal Therapy.3 rd ed. St. Louis: C.V. Mosby Co.; 1964: 560.46 Revista <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong> Odontología (UBA) • Año 2009 • Vol. 24 • Nº 56/57