"ORIGEN Y EVOLUCION EN LA ADOLESCENCIA DE LA ... - IIN

Instituto Interamericano del Niño 24La mitad de los niños con conductas antisocialesse convierten en adolescentes con rasgos múltiplesde personalidades antisociales y la mitad deéstos se convierten en adultos con personalidadantisocial bien definida. Basándose en estoselementos se puede trazar un camino, unatrayectoria que conduce a la agresividad crónica,la trayectoria persistente a lo largo de la vida quepuede ser de comienzo temprano es decirpreadolescente o puede comenzar en laadolescencia.- El trayecto del comienzo precoz esel más severo, los que lo recorren tienden aconvertirse en adultos violentos.-Para el grupo de comienzo tardío el pronóstico esmejor, las agresiones ocurren en la adolescencia,su tratamiento y evolución es más favorable. Estaconnotación importante que se acaba de hacer,de ver la agresividad como un patrón estable a lolargo de la vida condice con el concepto detrastorno de personalidad, los que se definenprecisamente en función de que son modos deser, estructuras con patrones fijos de conducta.-La relación con los pares como codeterminantede la agresividad.Comenzando en la temprana niñez y siguiendo enla infancia y con particular énfasis en laadolescencia, la interacción con los pares y conlos coetáneos juega un papel fundamental en eldesarrollo de la agresividad. Existen evidenciasque las alianzas con compañeros determinan elestilo y el quantum de la agresividad. Laaceptación por grupo de pares o ser excluido delos mismos está estrechamente vinculado con laagresión. El rechazo por el grupo social de pareses más perturbador que la aceptación. Laelección de grupos donde la agresividad y sumáxima expresión, la violencia es vista como unvalor, va fijando una conducta en esta direcciónvolviendo estable, instalándolo como un patrónfijo de la personalidad.-El rechazo de los pares a su vez incrementa laconducta agresiva y dificulta el aprendizaje dehabilidades sociales y el logro de conocimientosadecuados que deben ser adquiridos en la épocaescolar y en los años inmediatamente poste-riores.-La red de amistades que establecen puede sercon personas de características semejantes quelo llevan a cometer trastornos de conducta.-En función de lo expuesto acerca del desarrollode la agresividad puede pensarse que lastendencias antisociales, incluyendo la conductaviolenta, suceden en función de varios factoresque se van yuxtaponiendo. Entre estos factoresdeben ser mencionados el temperamento y lareactividad psicofisiológica vinculados con lobiológico; aspectos parentales como su posturafrente a la disciplina y del desenvolvimientoemocional con respecto al hijo; el tipo deexposición y de desenvolvimiento con lospares.-Ciertos niños nacen en un mundo donde lasconductas establecidas por el temperamento ylos factores psicofisiológicos lo predisponen adesarrollar problemas de conducta parentaldefectuosa, motivo por el cual al entrar en laescuela ya tiene déficit para el aprendizajesocial y académico.-Las experiencias adquiridas en la escuela le sonfrustrantes y el niño es rechazado por su grupo,se va acortando así su abanico de posibilidadescomportamentales.El conjunto de estos acontecimientos dificulta oimpide su aprendizaje para afrontar y tratar conéxito los hechos y acontecimientos sociales,condiciona el malentender las intenciones de losotros y responder con rápida agresividad sinpoder pensar o evaluar las consecuencias e susactos frente a lo que se cree una provocacióndel OTRO (coetáneo, maestro o figuraautoritaria) el sujeto, niño o adolescente y puederesponder con agresividad o con violencia.-Las enfermedades psiquiátricas del niño y deladolescenteEl tema es evidentemente de naturalezamédico-psiquiátrico y psicológico y es nuestropapel reconocer, comprender y tratar lasenfermedades de los niños y adolescentes.-En los manuales de diagnóstico hay un extensocapítulo llamado Trastornos de inicio en lainfancia, en la niñez y la adolescencia. Delconjunto de trastornos destacaremos tresentidades que tienen que ver directamente conel tema de la agresividad y de la violencia. Elmás notorio es el llamado trastorno disocial,también llamado trastorno de conducta cuyacaracterística esencial como dice el DSM IV esun patrón de comportamiento persistente y re-

VIOLENCIA Y AGRESIVIDAD EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA 25petitivo en el que se violan los derechos básicosde los otros o importantes normas socialesadecuadas a la edad del sujeto.Estos comportamientos son: comportamientoagresivo que implique daño físico o amenaza aotra persona, que causan pérdidas o daños a lapropiedad, fraudes o robos y violaciones graves alas normas. Estos trastornos provocan undeterioro significativo de la actividad social,académica o laboral. Puede presentarse esaconducta en el hogar, en la escuela o en lacomunidad. Esta afección, los trastornos deconducta o trastorno disocial es prácticamente elmismo en los adultos de personalidad antisocial.Es interesante reflexionar que nomenclaturasanteriores americanas lo llamaban conductassociopáticas y las escuelas francesas y alemanaslo llaman, en el caso de los adultos, psicopáticas,enfermedad de la psiquis como parece decir ladesignación europea o enfermedad social comoestá implicada en su nombre actual.-Esta problemática la analiza muy adecuadamenteOtto Kenberg cuando señala que el criteriodiagnóstico orienta adecuadamente hacia losorígenes infantiles de esta patología del carácterpero desdibuja la distinción entre losdeterminantes socioculturales y económicos de ladelincuencia por un lado y la patología de lapersonalidad por otro.-Dice este autor que hay una clara relación entrelas constelaciones específicas del desarrolloinfantil temprano y la ulterior desadaptación socialdel individuo.-Estos niños y adultos tienen desde el punto devista psicopatológico otra característica significativa,es la acentuada presencia de rasgos narcisistasde personalidad. Su autocentrismo excesivo,su superficialidad emocional con estallidosde inseguridad, alterna con su grandiosidad yomnipotencia que le impide ver de algún modo larealidad, entender la norma y no desafiarla.Tienen una notable incapacidad para defendersede los otros, para establecer vínculos empáticos ycomprometedores con los otros. Ya hemoshablado en el capítulo anterior de estacomunicación de la relación de estos pacientescon sus pares.-Cuando el adolescente proviene de un hogartempranamente desintegrado, cuando no fuedeseado por los padres, o por la madre soltera,cuando no recibió el afecto y los cuidados en suprimera infancia, se comprende que el pacienteadolescente-adulto no ha tenido de donde sacarlos sentimientos de empatía con los otros. Loque faltaría comprender es que hay pacientescon estos mismos trastornos y estos mismosrasgos de carácter que no han tenido lascarencias afectivas antes señaladas.-Otro elemento psicopatológico a estudiar es quees lo que sucede con la instancia moral internade estos pacientes, carecen de superyó o alcontrario tienen un superyó hipertrofiado que losempuja a las actuaciones o tienen lagunas enesa estructura psíquica, criterio al cual pareceadherirse Kenberg. Evidentemente es unsuperyó patológico formado por imagosparentales muy distorsionadas. Volviendo almismo tema; si no hubo imagos parentales conmás facilidad se entienden estos defectos.-El trastorno por déficit de atención porhiperactividad es otra de las afecciones de lainfancia y de la adolescencia vinculada connuestra temática. Como dice el DSM IV lacaracterística esencial del trastorno es un patrónpersistente de desatención y/o hiperactividadimpulsividad,que es más frecuente y grave queel observado habitualmente en sujetos de undesarrollo similar. Algunos síntomas puedenaparecer antes de los 7 años, pero la afeccióntiende a ser diagnosticada en forma tardía,fundamentalmente en la época escolar. Losniños con este trastorno pueden no prestanatención suficiente a los detalles y cometererrores por descuido en las tareas escolares oen otros trabajos, sigue diciendo la discusión delmanual citado.El trabajo suele ser sucio, descuidado yrealizado sin reflexión. Estos niños tienendificultades para mantener su atención en susactividades escolares, lúdicas o de trabajo,resultándoles difícil persistir en la tarea hastafinalizarla. La hiperactividad implica por lainquietud, por la dificultad de permanecersentado, de dedicarse tranquilamente a jugar.En los adolescentes y adultos los síntomas dehiperactividad adoptan la forma de sentimientode inquietud, dificultad de concentración y demantener actividades sedentarias, tranquilas. Laimpulsividad se manifiesta por impaciencia,dificultad para esperar, interferir e interrumpir enlas actividades colectivas igual que en el adultoel impulso es impensado y la acción seprecipita.-

Instituto Interamericano del Niño 26Estos trastornos generan un deterioro clínicamentesignificativo en la actividad social,académica y laboral.- Muy a menudo los pacientespresentan una comorbilidad con trastornonegativista, desafiante, con un trastorno disocial(trastorno de conducta) con trastornos específicosde aprendizaje, con trastornos de ansiedad oestado de ánimo.-Es importante señalar que estos trastornos sonduraderos, que como se dijo pueden preceder laedad escolar en cuyo caso hay que ser cautelosopara el diagnóstico y si bien pueden atenuarse enla adolescencia y en la vida adulta en otros casosaunque sean minoría pueden persistir a lo largode toda la vida. Corresponde destacar que lospsiquiatras de adultos no tienen la noción de lajerarquía de ese cuadro en los adultos, si bienhan aparecido en los últimos años 2500publicaciones al respecto. Este dato lo obtuvimosdel artículo de Dalteg y Levander, quienes hanestudiado 75 delincuentes juveniles que hantenido el síndrome de hiperactividad y trastornosde atención.-Todos ellos han tenido trastornos de conducta y el68% han tenido el trastorno atencional descrito.Según esta investigación los hiperactivos hantenido una mejor historia psicosocial, peromayores problemas escolares, mayor tendenciacriminal y peor evolución social .-Los delitos cometidos no están especialmenteligados a la violencia, pero sí a la criminalidad,siendo entonces este síndrome un indicador, unpredictor a la delincuencia. Otra investigación (deGuitlerman) realizada en adolescentes en formaretrospectiva hacia la infancia y prospectiva hastalos 30 años, demuestra la tendencia de laevolución a largo plazo de la enfermedad. A los30 años el 30% de los pacientes tenía elsíndrome TDAH, el 3% se trataban.En la adolescencia los pacientes portadores delsíndrome cometían más actos violentos y eran demayor impulsividad que el grupo de control.Guitlerman encontró mayores problemas sociofamiliaresy ambientales que en el grupo decontrol.-Como el último grupo de trastornos en cuyogénesis y evolución tiene singular importanciamencionaremos el trastorno negativista desafiantecuyos rasgos más sobresalientes se centran,siempre siguiendo el DSM IV, en un pa-trón recurrente de un comportamientonegativista, desafiante, desobediente y hostilcon conductas como accesos de cólera,discuten, desafían a los adultos, pero no tienenconductas contra las personas o contra lapropiedad, no engaña, no miente como losdisociales (trastornos de conducta).-Un elemento en común es que los 3 trastornosdescritos presentan en sus antecedentesfamiliares significativos índices de enfermedadmental, como trastornos antisociales, trastornosdel humor, trastornos por ansiedad.-Si nos ponemos a pensar en el motivo deconsulta por los cuales los adolescentes nosvienen a consultar o los traen familiares o loenvían las autoridades a las institución dondetrabajamos, son muchas pero por su altafrecuencia proporcional en el mundo actual sedestaca: el uso de sustancias incluyendo elabuso de alcohol, la conducta violenta en elmedio familiar o el medio social, losadolescentes víctimas de violencia, ladelincuencia juvenil, los trastorno de laalimentación y algunos de los I de A E. Citamosestas conductas o motivos de consulta diariosen el quehacer del psiquiatra porqueinmediatamente tendemos a preguntarnosacerca de la caracterología, de los rasgos decarácter, de la personalidad del paciente quevemos por lo motivos de consulta citados. Nostenemos que preguntar acerca de lascaracterísticas de la personalidad, precisarlo lomejor posible porque esto nos va a permitirformular el pronóstico de los pacientes, si eladolescente que abusa de la droga lo hace paracompartir una experiencia de sus pares en lacultura o va a caer en una drogadicción, comotambién se intentara determinar, pronosticar sila conducta violenta del adolescente sublimar oapunta a un trastorno antisocial o a conductascriminosas.-En esta etapa diagnóstica se articularan losantecedentes de los trastornos de conducta(conducta disocial) y déficit atencional, si loshubo o no, con evaluación del entornopsicosocial previa y actual en la infancia.-Por lo tanto detrás de estos planteos diagnósticosdel eje I tenemos que buscar los rasgos depersonalidad de estos pacientes que a vecesen etapas tempranas o medianas no constituyenun trastorno de personalidad bienconfigurado. Estos diagnósticos hay queubicarlos en el eje II.-

VIOLENCIA Y AGRESIVIDAD EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA 27Para recoger los datos son necesarias variasentrevistas mediante las cuales se explorarácuidadosamente la biografía del paciente, desus antecedentes familiares y personales, losestudios paraclínicos y las entrevistas confamiliares de compañeros de estudio o detrabajo. Se van determinando así lascircunstancias que se registrarán en el eje IV,señalando así la decisiva importancia que tieneen la configuración "definitiva" del ambientepsicosocial, sociocultural y socioeconómico.-Lo expuesto tiene que hacer pensar en laimportancia de investigar y esclarecer los lazosque unen la patología del niño-adolescenteadulto.Investigar estos vínculos entre laspatologías en qué proporción dependen de laherencia, de la genética, de la interacción entrelos adultos e hijos en la etapa temprana.Investigar cual es la evolución de las afeccionespsiquiátricas desde la infancia-adolescenciaadultez.En nuestro medio la Dra. Zamoraestudió 112 adolescentes y llegó a lassiguientes conclusiones: la presencia deconductas agre-sivas y violentas es uno de losprincipales motivos por los cuales es unadolescente derivado a consulta psiquiátrica.Estas conductas tienen su antecedente enconductas perturbadoras desde el períodoescolar.Todos tienen algún tipo de maltrato,encontrándose el abuso sexual con mayor frecuenciaen grupos socioeconómicos más bajos.Por último concluye que las manifestaciones deviolencia entre los jóvenes son un epifenómenode la violencia familiar.-El seguimiento de los pacientes a largo plazo enpsiquiatría y psicología es como el estudioanátomo-patológico, vinculamos lo dicho en elcontexto del este trabajo a la agresividad,violencia y delincuencia cuya mejorcomprensión hará más fácil su prevención ytratamiento.-Medidas de Prevención Propuestas1. Propiciar la unidad familiar.-2. Hacer consciente el rol de los padres comofuentes identificatorias para el niño.-3. Extender el concepto de que los personajesfamiliares que rodean al niño desde sunacimiento hasta por lo menos 2 o 3 años,representan el mundo para él. De estasfiguras obtendrán los basamentos y laimagen que tendrá de sí mismo de losdemás. Los docentes, los médicos delos diferentes técnicos del área de la saluddeberán conocer y despistar desajustesconductuales, emocionales o cognitivos yderivar al niño a los técnicoscorrespondientes.-4. Si en el hogar del niño hay problemassocioculturales, patologías médicas,psiquiátricas, conflictos de pareja, uhogares sin pareja o historia de maltrato,esto deberá ser conocido por equipostécnicos multidisciplinarios despistados ytratados lo más precozmente.5. A su vez , como dice Cherro, Musseti ySzabo los adolescentes deberán serestimulados a que se reúnan en grupos,asambleas, para que discutan susproblemáticas, para generar grupos deautoayuda, para que motiven a sus padreso a las instituciones que los albergan a uncambio. Deberán fomentarse lasactividades sublimatorias de la agresividadinherente a la naturaleza humana,promoviendo en las edades respectivas eljuego, el grupo, el estudio despertando lacuriosidad, la pulsión epistemofílica, laactividad deportiva, la solidaridad, elcompañerismo para aprender a amar yformas pareja con parámetros positivos,con planificación familiar, con el deseo detener hijos y durante el embarazo.-6. El estado deberá seguir tomando medidaspara disminuir la pobreza, ladesinformación y proteger a los quecarecen de núcleo familiar o tienen núcleofamiliar o tienen núcleo no continente,ofreciéndoles figuras identificatorias yposibilidades de acceder a la cultura.E Comentario:Dr. Miguel Cherro.Estoy muy honrado de participar en estaactividad aceptando la invitación del Lic.Bonasso. Ya con el INAME tengo una relaciónpersonal desde hace muchos años. A través dela Clínica Psiquiátrica desarrollamos una seriede actividades que trascienden la relaciónprofesional como colegas de trabajo paratransformarse en un vínculo de amistad cuyareciprocidad nos ha enriquecido mucho.También es un honor comentar la exposición delamigo, colega y compañero Prof. EstebanGaspar.¿Qué decir y qué se puede agregar a lapresentación del Dr. Gaspar? En primer lugar,

Instituto Interamericano del Niño 28destacar esta visión que a propósito del tema dela violencia y la agresividad - que no son cosasiguales pero que están emparentadas, ya que laagresividad es una cualidad inherente al serhumano no así la violencia -, el Dr. Gaspar asumecomo técnico de la salud mental que enfrentaestos temas, descentrando la responsabilidadpero asignándola a la sociedad. Es decir, planteandoque el tema de la violencia corresponde ala sociedad, lo que implica que todos nosotrosestamos implicados y convocados a procurarresolverla: es una responsabilidad de todos, peroel contingente de trabajadores que estamosvinculados al área de salud mental tenemos lacuota parte de responsabilidad que noscorresponde y debemos asumirla. Tenemos queresponder a esa responsabilidad con determinadasactitudes.Recojo el guante lanzado por el Prof. Gaspar ensu exposición, y voy a expresar mi opiniónrespecto a esta fructífera, rica y removedorapresentación, que sugiere una cantidad de ideasmanteniendo el equilibrio de tocar resortes quetienen que ver con la biología, con lo social, con lopsicológico, con lo familiar y con todos losavances tecnológicos. Por tanto, me parece quedesde el punto de vista del equilibrio suexposición logra la concurrencia de los enormes yvariados factores que intervienen en la causaciónde este problema que es la violencia.Resumiré mi perspectiva abordando cuatrograndes puntos: la familia y el grupo, la revisiónsomera de algunas contribuciones disciplinariasque nos pueden servir para este objetivo, unareferencia a la patología psiquiátrica vista desdeel niño y por último alguna referencia someratambién a la prevención.Con respecto a la familia quisiera hablar de“resiliencia”, palabra inglesa que puede traducirsepor “resistencia” y que alude a la capacidad dedeterminados individuos de soportar positivamentesituaciones que pueden ser negativas parasu desarrollo normal. Sobre ellos la investigacióntiene que aprender, para ver qué recursos quetienen estos individuos deberían ser promovidospor las políticas específicas. A mi me hainteresado particularmente este tipo de cuestionesy hemos logrado diseñar una investigación sobreeste tema en base a los aportes del investigadoringlés Sand, quien sostiene que los gruposfamiliares pueden - a través del desmantelamientode los mensajes violentos - contrarrestarsus efectos como un recurso valioso.Basados en esa hipótesis de trabajo hicimosuna investigación que ha mostrado una acción yha medido un resultado en relación con el temade la violencia. La hicimos con un colegioprivado y está documentado estadísticamente.Mostramos que abrir áreas de reflexión, queabrir espacios donde de manera democrática,intensa, sincera, se pueda discutir sin influir, sinsugerir, promueve que un grupo cambie laconceptualización que tiene de la violencia. Valedecir que el postulado de que hay elementos enel grupo familiar que pueden ser antídotos de laviolencia externa que se instala en la sociedad yen el hogar está comprobado para nosotros.Asimismo, vimos que un año después decesada la acción se había perdido el efecto;esto es muy interesante si pensamos enpolíticas de salud mental. La otra conclusiónque tenemos proveniente de un estudioexploratorio hecho con 350 adolescentes dedistintos medios sociales, algunos de los cualespertenecían a instituciones que están en laórbita del INAME, es que el reclamofundamental de todos los adolescentes sinexcepción es la necesidad de comunicación, lanecesidad de comunicación con el adulto queen nuestras conclusiones es imperativo.En otro estudio con madres adolescentestambién hemos verificado estadísticamente laimportancia que tiene el soporte social. ¿Quéqueremos decir con esto? Que trabajando conmadres adolescentes de medios desfavorecidosde nuestro país que habían tenido su primer hijoantes de los 17 años, el comportamiento deéstas madres con sus bebés no teníaprácticamente diferencias con las madresadultas, siempre que tuviesen un soporte social.Otro factor estadísticamente demostrado es laimportancia que tiene el grupo, cosa quemencionaba el Prof. Gaspar.Seguramente hemos demostrado cosas que sonmuy sabidas, sí, pero lo estamos haciendo connúmeros. Y creo que en salud mental tenemosque acostumbrarnos a mostrar con números loque sostenemos desde una perspectiva teóricaemergente de la clínica.En este aspecto de la comunicación y lainteracción grupal, la investigación actual através de un tema que se llama “las narrativas”,está mostrando que para un niño mucho másimportante que el hecho traumático en sí quepueda haber vivido, importa la narrativa que losadultos significativos del niño hagan.

VIOLENCIA Y AGRESIVIDAD EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA 29Quisiera agregar también con respecto a lainvestigación desde el punto de vista clínico, quese confirman desde el laboratorio muchas de lasafirmaciones que el Prof. Gaspar ha señalado enel siguiente sentido. Quiero detenerme en elconcepto de “referencia social” proveniente deuna corriente teórica llama “teoría del apego”,donde diversos autores están procurandooperacionalizar los conceptos; es decir, que sebusca demostrar a través de una mensura esosconceptos. Desde esta perspectiva, la referenciasocial es una característica inherente al serhumano que corresponde a la interacción madrebebé,que tiene el valor -metafóricamentehablando- de lo que podría ser el cordón umbilicaly que actúa a distancia, a través de la mirada.Está demostrado cómo un bebé puede tener unainiciativa mayor o menor de acuerdo a lareferencia social que su mamá le trasmita sólocon la mirada y el gesto, sin el lenguaje hablado.El otro concepto operacionalizable que ellosincorporan, es el de “disponibilidad emocional”,que condiciona por el estilo, la característica, lacalidad que tenga la evolución del bebé. En estesentido la teoría del apego ha hecho prediccionesacerca del tipo de relación de la madre con elbebé a nueve años, lo que para una teoría queestá en desarrollo es mucho. En base a esaspredicciones - realizadas a partir de instrumentoscomo la entrevista de apego, por ejemplo, sepuede predecir el tipo de relación que va a teneresa madre con ese bebé y por tanto se puedeactuar sobre ella desde el embarazo mismo. Lamadre trae de su propia historia de relación consu madre un “modelo de trabajo interno”determinado, pero lo interesante de este modeloes que se puede modificar, justamente, a travésde ese otro tipo de vínculo significativo que sedesarrolla con otros adultos referentes del bebé:el padre, la abuela, etc.Otro aspecto que quiero destacar es lo quemencionó el Dr. Gaspar sobre la “continuidaddiscontinuidad”.Primero la continuidad del serhumano como un todo de la infancia a la edadadulta, postura que no es frecuente entre lospsiquiatras de adultos. Por suerte esto estácambiando y ha habido un acercamiento entre lasdistintas perspectivas disciplinarias. Con el Dr.Gaspar hemos trabajado juntos hace ya muchosaños en este sentido. También he estadorealizando otros estudios con mellizos no parainvestigar cuestiones genéticas sino parademostrar cómo las expectativas que los padrestienen sobre sus hijos, aún antes del embarazo,pueden influir o no a lo largo del desarrollo delos chicos, y en particular pueden influir en eltipo de relación que los padres tengan con esechico. Este tema de la continuidad -discontinuidad tiene importancia capital comoseñalaba el Dr. Gaspar; en psicopatología seconsidera que los trastornos mayores tienen suorigen en disrupciones, en esa ruptura de lacontinuidades que es tan importante para que elindividuo se desarrolle cabalmente.Una mención nada más en referencia lo que elDr. Esteban Gaspar refería respecto a lagenética molecular que ha motivado en estemomento una interpretación del modelo dedesarrollo, el modelo transaccional, modelo queimplica la presencia de factores determinantes:por un lado de la genética propiamente dicha ypor otro lado del ambiente. La informacióngenética contenida en el organismo delindividuo se va a desarrollar o no, a encender ono, de acuerdo a la influencia que el ambienteejerza.En relación a la caracterización de psicopatologíaso trastornos de la personalidad en niños,es muy difícil anticipar o establecer tipologías aedades tempranas. Recién a partir de los 18años se puede caracterizar trastornos de estetipo; en algunos casos a partir de los catorceaños. Pero sí se puede anticipar modelosconflictivos o situaciones de alteración que sepueden trabajar para modificar, atenuar.Fundamentalmente, el encuentro de un soporteemocional adecuado, de soporte social, delgrupo como espacio de apoyo, puede ayudar acontinentar una situación de eventual futuroconflictivo. Tenemos ejemplos de ello, inclusocon el propio INAME.Finalmente, quiero destacar la importancia de laprevención y cómo sitúa a los trabajadores delárea de salud mental en un lugar distinto.Tenemos que salir también en este plano de unmodelo de atención individual a un modelo deatención poblacional, sin entrar en la falsacontradicción de los modos de abordaje.Tenemos que responsabilizarnos todos, yatender esta demanda que surge masivamente,con una actitud abierta que busque “evaluar” eltrabajo de los profesionales de la salud en estamateria. Estamos obligados a someter nuestrorendimiento a una evaluación constante entodos los planos del ejercicio profesional(práctica muy resistida aún en nuestraUniversidad) y en esta materia más.