Planilla Corta 2009 - Departamento de Hacienda
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Formulario 481, Rev. 11.09 - Página 4Número <strong>de</strong> Seguro Social <strong>de</strong>l ContribuyenteEncasillado 5 Nombre <strong>de</strong>l contribuyente _________________________AUTORIZACION PARA DEPOSITO DIRECTO DE REINTEGROTipo <strong>de</strong> cuenta: Cheques AhorrosNúmero <strong>de</strong> ruta/tránsitoNúmero <strong>de</strong> su cuentaS S 0 9 3 0Cuenta a nombre <strong>de</strong> yDeclaro bajo penalidad <strong>de</strong> perjurio que la información incluida en esta planilla, anejos y documentos que se acompañan, ha sido examinada por mí y que la mismaes cierta, correcta y completa. La <strong>de</strong>claración <strong>de</strong> la persona que prepara la planilla (excepto el contribuyente) es con respecto a la información disponible y dichainformación ha sido verificada.Firma <strong>de</strong>l Contribuyente FechaFirma <strong>de</strong>l CónyugeFechaw(Nombre completo en letra <strong>de</strong> mol<strong>de</strong> según aparece en su cuenta. Si es casado y rin<strong>de</strong> planilla conjunta, incluya el nombre <strong>de</strong>l cónyuge)JURAMENTOwNombre <strong>de</strong> la Firma o Negocio04 Nombre <strong>de</strong>l Especialista (Letra <strong>de</strong> Mol<strong>de</strong>) Código PostalDirecciónNúmero <strong>de</strong> RegistroNúmero <strong>de</strong> I<strong>de</strong>ntificación PatronalEspecialista por cuentapropia (ennegrezca aquí)Firma <strong>de</strong>l EspecialistaFechaNOTA AL CONTRIBUYENTEIndique si hizo pagos por la preparación <strong>de</strong> su planilla: Sí No. Si contestó "Sí", exija la firma y el número <strong>de</strong> registro <strong>de</strong>l Especialista.Período <strong>de</strong> Conservación: Diez (10) años