Asma bronquial en el niÃ±o - Sociedad Colombiana de Pediatria

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Asma bronquial en el niñoEl resultado final de la interacción de célulasy mediadores lleva a los tres componentes delproceso fisiopatológico del asma:• Inflamación.• Hipersecreción• Broncoespasmo.Hallazgos clínicosEl hallazgo clínico fundamental en el diagnósticodel asma es la presencia de síntomasde obstrucción bronquial recurrente, dadosfundamentalmente por estridor o “herviderade pecho”, silbido de pecho, tos de diferenteseveridad etc. y signos auscultatorios de espiraciónprolongada, sibilancias de alta y/o bajatonalidad, crepitancias de baja tonalidad acomienzo o mitad de inspiración; puede estaracompañado de síntomas de rinitis en los períodosde intercrisis dados por estornudos, rasquiñaen la nariz y diferentes grados de obstrucciónnasal; así mismo datos de dermatitis atópica.Es muy importante una historia de períodosasintomáticos claros entre una y otra exacerbación,la presencia de antecedentes familiaresde atopia, en especial la de madre asmática yla ausencia de otros antecedentes personalesimportantes que puedan explicar el cuadro deobstrucción bronquial.Sin embargo la clínica de Asma puedecomprender una sintomatología muy variada,como tos rebelde, disnea con el ejercicio, eincluso manifestarse inicialmente como uncuadro de crup recurrente. Una consideraciónespecial merece el asma del lactante, en el cuallos síntomas no suelen ser claros, de tal maneraque ante un lactante que presente síntomas osignos de obstrucción bronquial como “herviderade pecho” o estridor o episodios compatiblescon sibilancias recurrentes debe pensarse en eldiagnóstico de asma y tener en consideraciónlos aspectos previamente mencionados paraorientar el diagnóstico de esta o de otras entidadesque se pueden expresar con componentede obstrucción bronquial.Exámenes paraclínicosCuadro hemático: orienta cuando se observaaumento en eosinófilos.Inmunoglobulina E (lgE): orienta cuando seencuentra elevada, el estar normal, no excluye eldiagnóstico. No se justifica en todos los casos.Radiografía de Tórax: en inspiración y espiraciónforzada, tomada en el período intercrítico,debe mostrar lesiones mínimas, como edemaperibronquial, o algún grado de atrapamientoaéreo. Su utilidad principal está en descartarotras causas de obstrucción bronquial.Curva Flujo volumen: en reposo y post broncodilatadorsi la curva en reposo muestra obstrucciónbronquial o post-ejercicio si la curva en reposoes normal. Para precisar un diagnóstico deasma, se requiere de una espirometría o curvade flujo volumen que muestre una mejoría conbroncodilatador, o una obstrucción con estímulodesencadenante tipo ejercicio; se requierenvariaciones del volumen espiratorio forzado deun segundo (VEF1) en más del 12%, variacionesde la capacidad vital forzada ( CVF) en másde un 12%, variaciones en la relación VEF1sobre capacidad forzada de más de un 15 %,y cambio en los flujos espiratorios forzados de25- 75, o flujo espiratorio forzado 50 en másde un 25 a 30%.Un cuadro clínico característico con antecedentesclínicos de atopia, prácticamente hacenel diagnóstico de asma, pero se debe apoyarmínimo, con un cuadro hemático y una radiografíade tórax; para los niños mayores de 6años, se debe complementar con la espirometríao curva flujo volumen dinámica ya expresada.La justificación de la IgE total o de la IgE específicaa alergeno determinado (RAST), dependede consideraciones particulares en cada caso(como la posibilidad de componente alérgico)para evaluar su justificación o no.Tratamiento del asmaTratamiento de la crisisaguda de asmaCrisis leve:Hay aumento leve de la frecuencia respiratoria,ausencia de cianosis, puede tener presencia desibilancias audibles sólo con fonendoscopio en58 Precop SCP
Gustavo Aristizábal Duqueespiración forzada, hasta casos en que se escuchansibilancias audibles a distancia, si existe laposibilidad de medir en forma adecuada el flujoespiratorio pico (FEP), éste está por encima del80% del ideal para dicho niño y la oximetría depulso está por encima del 88%. El manejo ideales a nivel del hogar por parte del cuidador delniño, quien debe saber:1. Cuándo y cómo iniciar un esquema deexacerbación, con Beta 2 inhalado de cortaacción, utilizando inhalador de dosis medidacon ayuda de espaciador, así: 2 inhalacionescada 20 minutos por una hora, luego 2 inhalacionescada hora durante 3 horas, luego 2inhalaciones cada 2 horas por 6 horas, luego2 inhalaciones cada 3 horas durante 2 a 3días y luego 2 inhalaciones 6:00 a.m, 12:00m, 5:00 p.m y 10:00 p.m.2. Administrar líquidos abundante pero fraccionados.3. Iniciar esteroides orales, 1 mg/ kg de Prednisolonao su equivalente si el niño no evolucionarápidamente hacia la mejoría.Crisis moderada:Hay aumento evidente de la frecuencia respiratoria,hay retracciones de moderada intensidad,se aprecia esfuerzo del niño al hablar pero lograpronunciar frases, se auscultan desde sibilanciasaudibles sólo con fonendoscopio a sibilanciasaudibles a distancia, cianosis leve, oximetríaentre el82 al 88%, si existe la posibilidad demedir adecuadamente el FEP, éste está entre el50 al 80% del ideal.El manejo se debe iniciar en la casa, con laaplicación del esquema de exacerbación o crisisya enunciado, casi siempre requiere atenciónen urgencias, manteniendo el esquema con B2inhalado, evaluando la justificación de combinarcon Bromuro de Ipratropio según severidad delcaso; dar aporte adecuado de líquidos, e iniciaresteroides vía oral si es que no se habían iniciado,o continuar en caso contrario, administraroxigeno por cánula nasal hasta lograr unasaturación mayor de 90%.Crisis severa:Hay un aumento importante de la frecuenciarespiratoria, presencia de retracciones severas,cianosis clara al aire ambiente, el niño no lograexpresar frases completas, se auscultan desdesibilancias audibles a distancia hasta disminuciónimportante de ruidos espiratorios, elFEP está menos del 50%, la oximetría menordel 80%.El manejo debe ser en un servicio de urgencias,con opción de hospitalización, e idealmentecon acceso a Unidad de Cuidado Intensivo,se requiere el esquema con B2 inhalado casisiempre a través de nebulización de 0.15 a0.30 mg/kilo, en 4 cc de Solución Salina, confrecuencia amerita combinar Bromuro de Ipratropio,administración de líquidos intravenosos,y en un grupo importante administración deB2 endovenosos en infusión continua; debeadministrarse oxígeno con sistema Ventury paralograr una saturación de 90%; estar siempreatento a la opción de trasladar a una Unidadde Cuidado Intensivo Pediátrico y la posibilidadde requerir ventilación mecánica según laevolución. Es frecuente la necesidad de realizaranálisis de gases arteriales buscando precisarel estado ácido básico.Aspectos particulares de losmedicamentos que se utilizanen la crisis o exacerbación82 agonistas inhalados: Básicos para manejarla crisis de asma, acción local importante conpoca acción sistémica, efecto de inicio rápido, ysu toxicidad es baja; requiere de una adecuadaadministración.8romuro de Ipratropio: Es una amina cuaternariacon efecto anticolinérgico claro, mínimaabsorción por mucosas, mínimo a nulo efectoatropínico sistémico, potencia efecto del B2, enespecial en casos moderados a severos.Esteroides sistémicos: Es clara su indicación yutilidad en la crisis aguda de asma que noresponde rápidamente al esquema de B2,deben administrarse vía oral, 1 a 2 mg/kg deprednisolona o su equivalente; la vía parenteralCCAP Módulo 2 Enero de 2002 59
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