Asma bronquial en el niÃ±o - Sociedad Colombiana de Pediatria

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Asma bronquial en el niñoTRATAMIENTO ASMA NIVEL 4Esteroides inhalados a dosis mayoresTeofilina liberación sostenida B2de acción prolongada. Bromuro deIpratropioConsiderar como opción antileucotrienos82 ante síntomas o antes de desencadenantes.Opción: BromuroIpratropioFigura 7. Tratamiento Asma Nivel 4.Aspectos particulares de losmedicamentosCromoglicato y Nedocromil sódico:Estabiliza los mastocitos, inhibe la activaciónde neutrófilos, eosinófilos y monocitos, inhibemediadores como el factor agregador plaquetario,inhibe respuesta excitatoria de terminacionesnerviosas tipo C y parece tener un efecto antiimpermeablede la barrera epitelial de la vía aéreainflamada, tienen un poder anti-inflamatorio levea moderado, serían útiles sobre todo en asmaleve persistente, tienen el problema de requerir4 dosis al día, y de inicio de su efecto en 3 a 4semanas, con la respectiva consecuencia parala adherencia terapéutica.Corticoides inhalados:Son los medicamentos que mejores opcionestienen de controlar el componente inflamatoriodel asma y se considera que pueden participar enmejorar el pronóstico a largo plazo en el asma.La dosis recomendada está entre 200 a 1000mcg por día para beclometasona o budesonide,y de 100 a 500 mcg en el caso de la fluticasona.En condiciones especiales de asma severa, puederequerir dosis mayores, pero tan pronto se halogrado el control de los síntomas se debe bajarla dosis al mínimo requerido para mantenersu control. En situaciones de estabilidad desíntomas clínicos es suficiente la aplicación en2 dosis repartidas en el día.A dosis de hasta 1000 mcg/día de beclometasonao su equivalente en adultos o 400 mcg/díaen niños preadolescentes, los efectos adversosson una posibilidad, pero muy rara vez se asociacon efectos sistémicos significativos. Con relaciónal efecto en el crecimiento, en estudios a cortoplazo en niños, se ha mostrado impacto sobreel crecimiento con dosis moderadas, con disminuciónde velocidad de crecimiento de 1.51 cm/año ( IC 1.15-1.87) para beclometasona (estudiosde seguimiento hasta por 54 semanas), y 0.43( IC 0.1-0.85) para fluticasona. No obstante enuna cohorte para evaluación del impacto conla administración a largo tiempo (promedio 9.2años) con budesonide, muestra que alcanzantalla final de adulto normal, pero es algo queaún está por precisar en forma adecuada.Buscando disminuir el riesgo de los efectoscolaterales anotados, cuando se logra un buencontrol del asma debe buscarse una reducciónprogresiva de la dosis de esteroides inhaladosbuscando identificar la menor dosis posiblepara el mantenimiento y control del procesoinflamatorio de base. Los efectos sobre irritaciónfaríngea y moniliasis orofaríngea, se lograncontrolar con el uso de espaciadores adecuadosy con un adecuado enjuague bucal, después dela administración del medicamento.En niños menores de 3 años, la mayor partede los estudios que evalúan su utilidad y seguridaden niños, se ha realizado con base a laspresentaciones de nebulización, y en especialcon budesonide, pero también hay un importantenúmero de estudios como inhaladores dedosis medida (10M) asociado a espaciado res,para este grupo de niños también se acepta suutiIidad en el manejo de asma leve persistente;-asma moderada y asma severa. Es claro que elporcentaje de la dosis administrada que llega alpulmón es menor a la del niño mayor y al adulto,los diferentes estudios muestran proporcionesentre 1 a 3 veces hasta 1 a 5; así mismo se haevidenciado que se logra aumento del porcentajeque llega a pulmón con: a) uso de espaciadores62 Precop SCP
Gustavo Aristizábal Duquetipo Nebuchamber que tienen menor corrienteestática b) Uso de espaciadores que han sidotratados con sustancias detergentes c) Uso deespaciadores de volúmenes’ adecuados. En losestudios a corto plazo (12 semanas), la frecuenciade eventos adversos ha sido semejante anteadministración de dosis entre 250 mcg a 2000mcg día en relación con placebo. Con báse aello, el inicio con dosis altas entre 500 a 1000mcg, seguidas de una rápida disminución enla misma se ha asociado a una mejoría másacelerada de los síntomas.Corticoides sistémicos:Anteexacerbaciones moderadas a severas,o cuando el aumento de dosis de esteroidesinhalados y el esquema de exacerbación conBeta 2 inhalados, no haya logrado el controlde la agudización, es útil administrar un ciclocorto de esteroides a 0,5-1 mg/kg/día por 3- 5días, en general por vía oral, salvo condicionesmuy especiales que limiten la absorción .. Eluso de esteroides sistémicos, por periodos masprolongados, es algo excepcional en el manejode asma de niños, se debe considerar en casosde asma severa que no sea posible controlar conesquema combinados de esteroides inhalados adosis moderadas o altas, más antileucotrienes,teofilinas de liberación sostenida y Beta 2 deacción prolongada. De requerirse, debe usarsedosis de 0,5 a 1 mg/kg/día, pero buscar a lamayor brevedad posible la menor dosis requeridapara el control del cuadro clínico e idealmentebuscando esquemas de días alternos.Formoterol y salmeterol:Son los únicos Beta 2 con efecto broncodilatadorsostenido, se deben aplicar cada 12 horas, se discuteun potencial efecto anti-inflamatorio, tienenun papel en esquemas sostenidos utilizándoloscomo ahorradores de dosis mayores de esteroidesinhalados, son útiles para el manejo de síntomasleves crónicos en especial síntomas nocturnos,y son una muy buena opción terapéutica parael manejo de asma en ejercicio; no son útilescomo tal para el manejo de crisis claras broncoobstructivas,pero pudieran utilizarse comoun complemento del esquema de crisis despuésde haber manejado los primeros 3 o 4 días delBeta 2 inhalado de corta acción, de acuerdo alesquema ya comentado previamente.Teofilinas:Han oscilado en sus indicaciones en el manejodel asma a través de los tiempos, hoy día se consideranmás elementos de tipo antiinflamatorioque broncodilatador; inhiben el aumento de lapermeabilidad en microvasculatura inducida pormediadores, inhiben la liberación de histaminade células mastoideas, inhiben la liberación demediadores de células dependientes de adenosinas,estabilizan o inactivan macrófagos,neutrófilos, y plaquetas, inhiben metabolitosde oxígeno proveniente del polimomorfonuclear,inhiben la generación de leucotriene B4.Requieren unas dosis bajas con niveles séricospromedio de 5 a 10 microgramos por mililitro,para ello se debe iniciar con una dosis baja de 3a 4 miligramos por kilo por dosis, aumentar enintervalos de 3 días, suspender temporalmentesi presenta algún síntoma de intolerancia, yante dosis potencialmente definitiva, realizarmediciones de niveles séricos para buscarniveles deseados.Antileucotrienes:Mejoran la función pulmonar, disminuyenlos síntomas, disminuyen el requerimiento deBeta 2 inhalados, atenúan la fase tardía y fasetemprana de la inflamación y disminuyen lahiperreactividad bronquial. Existen 2 grandesgrupos:1. Los inhibidores de los 5lipoxigenasa: zileuton.2. Los antagonistas del sulfido péptido L T: elPranlukast, Zafirlukast y el Montelukast; (estosdos últimos se hallan disponibles en Colombia),tienen efecto antiinflamatorio claro, perono se equiparan con los esteroides inhalados;se utilizan como ahorradores de esteroidesinhalados, en asma moderada a severa, y sonopción de terapia antiinflamatoria única enasma leve persistente, e incluso de acuerdoa estudios en desarrollo, muy posiblementepara el manejo de asma leve intermitente.CCAP Módulo 2 Enero de 2002 63
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