Asma bronquial en el niño - Sociedad Colombiana de Pediatria

Asma bronquial en el niño2. Un segundo grupo con sibilancias al menosuna vez antes de los 3 años, pero que a los6 años ya no presentaba sibilancias o grupode sibilantes transitorios, 19,9%.3. Un tercer grupo sin sibilancias en los primeros3 años pero sí a los 6 años y que los denominósibilantes tardíos, 15%.4. Un cuarto grupo con cuadro sibilante antes delos 3 años, pero que a los 6 años continuabapresentando y que los denominó sibilantespersistentes con un 13.7%.En todos estos niños se analizaron múltiplesfactores de riesgo, de los cuales vale resaltar lossiguientes:1. En el grupo de sibilantes transitorios, el tenermadre fumadora con un R.R de 2.2 (lC de 95%entre 1.3 a 3.7).2. En el grupo con sibilancias tardías, el presentarcuadro de rinitis con un RR de 1.7 (lC 95% de1.1. a 2.7), el tener madre asmática con un RRde 2.8 (lC 95% de 1.4 a 5.5), y sexo masculinocon un RR de 2.1 (lC 95% de certeza de 1.3a 3.4).3. En el grupo de sibilantes persistentes, el tenerantecedente personal de eczema con un RR 2.0(lC 95% de 1.3 a 4.6), rinitis con un RR de2.0 (lC 95% 1. 2 a 3.n el tener madre asmáticacon un RR de 4.1 (IC 95% 2.1 a 7.9), el tenerorigen hispano con un RR de 3.0 (lC 95% 1.6’a5.5), y el tener madre fumadora con un RRde2.3 (IC 95% 1.2 a4.4).El grupo de sibilantes transitorios ademásfue el grupo en el que los niños a quienes se lesrealizó prueba de función pulmonar con metodologíade curva de flujo volumen parcial antesde un primer episodio respiratorio, tuvieronunos flujos más pequeños y una muy posiblevía aérea más pequeña.Con base en los estudios epidemiológicosmás importantes se considera que existen:1. Factores que identifican niños de alto riesgopara asma: el tener historia familiar deasma en primero o segundo grado, tenermarcadores genéticos para asma, el origenétnico, datos clínicos de atopia a otro nivel,el estado socioeconómico, el sexo, el tenermadre fumadora.2. Factores que participan en el mecanismo paradesarrollo del asma como son: las infeccionestempranas, estado de vacunación, la exposicióna otros niños, el estado perinatal, partopretérmino, bajo peso al nacer y edad de lamadre en el parto.3. Factores potenciales para prevención comoson los siguientes: exposición a alergenosintradomiciliarios en especial polvo de lahabitación, caspa de las mascotas, cucarachas,humedad en general, aire acondicionado,ventiladores, la presencia de padres fumadorescon exposición prenatal y postnatal del niño,fallas de lactancia. materna, introduccióntemprana de la leche de vaca, el ingreso deácidos grasos en la dieta especialmente ácidograsos omega (ej: ácido de pescado y de tipopolisaturado).Genética y asmaEl asma tiene un fuerte componente genético.Estudios en gemelos mostraron que aproximadamentela mitad de la susceptibilidad paradesarrollar asma es determinada por influenciasgenéticas. Se ha evidenciado que el asma es unacondición poligénica, y tal vez no existan genesdirectamente ligados al asma, y si esto ocurre,son ciertamente de poca influencia. De tal formaque, varios genes al interactuar con el medioambiente, dan lugar a las diferentes expresionesde asma en diferentes edades.La definición de fenotipos de asma es algofundamental en estudios genéticos, lo que incluyeuna evaluación de familiares diagnosticadospreviamente y poco válidos. Una vez que no hayuna definición fenotípica uniforme de asma, losinvestigadores han usado como alternativas, eldiagnóstico clínico de asma hecho por médicos,datos del cuestionario sobre síntomas relevantes,la presencia de HRB, o combinaciones dealgunas de esas características. Para este tipo deestudios es más útil evaluar fenotipos asociadosa la enfermedad asmática, tales como HRB e IgE54 Precop SCP

Gustavo Aristizábal Duquesérica total, porque estos marcadores pueden sermedidos objetivamente en todos los individuosde una familia.Los estudios de agregación familiar y estudiosen gemelos fueron un proceso de aproximacióninicial al componente genético de algunacaracterística específica. Agregación familiarsignificativa entre asma y fenotipos asociados,tales como HRB e IgE sérica total han sido descritosen varios estudios. En otro componentedel estudio en Tuckson se plantea la posibilidadde que la IgE sérica sea controlada por genesprincipales codominantes. Otro hecho a favor deagregación familiar para asma son los estudiosque muestran como uno de los fenotipos de asmaestá presente en cerca del 25% de los hijos quetengan al menos uno de los padres con asma.Otro aspecto relevante es el ver que gemelosmonozigotos presentaron mayor concordanciapara un fenotipo de la enfermedad, al ser comparadoscon gemelos dizigotos, dando fortalezaa la presencia de un importante componentegenético para el asma. Adicionalmente se haobservado mayor correlación de IgE sérico totalcon asma en gemelos monozigotos, cuando soncomparados con los dizigotos.Se han realizado varios estudios de tamizajeen poblaciones diferentes, ello ayudó a rastreargenes relacionados a asma y alergia y permitieronaproximación a ‘regiones cromosómicas específicas.Se identificaron regiones que incluyenlos cromosomas 5q, 6p,11 q, 12q, Y 13q, enotras poblaciones los cromosomas, 1, 2q, 3,14,9, 16, Y 17q. Existen diversas regiones delgenoma humano, con probabilidad de contenergenes susceptibles y es claro hoy día que haymúltiples genes involucrados en la genética paraasma y alergia. Hacia el futuro no muy lejano,los aspectos genéticos del asma van a tener graninjerencia en el tipo de manejo que se deba dar aun paciente dado, que muy seguramente variarásegún el genotipo respectivo.FisiopatologíaEl proceso inflamatorio es hoy día el hechotrascendental en el asma. La vía aérea albergacélulas claramente activas en dicho proceso(mastocitos, macrófagos alveolares, epitelialesy endoteliales), hecho que se complementa concélulas que migran en el desarrollo mismo delcuadro inflamatorio (eosinófilos, linfocitos,neutrófilos, plaquetas). Ellas interactúan en lafisiopatología del asma.Se han identificado dos fases de inflamación,en las que de todas formas existe gran sobreposiciónde los elementos involucrados, así:1. Fase temprana: de inicio inmediato despuésde la exposición al factor desencadenante,el pico de la respuesta se da entre los 10 Y20 minutos, y la duración en promedio estáentre 90 a 120 minutos, participa un grupoimportante de células de la inflamación,pero la célula fundamental en esta fase es elmastocito, con reacción tipo I (Gell-Coombs),la cual interactúa preferencial mente conalergenos, a través de la unión de su receptorFcRI con la IgE, por la cual tiene gran afinidad.El mastocito libera productos preformadoscomo histamina y productos neoformadoscomo leucotrienes y citoquinas, ellos llevana aumento de la permeabilidad capilar,broncoconstricción y quimiotaxis celular.Este tipo de respuesta puede también darseante estímulos como el ejercicio, la aspirina oexposición a algunos productos químicos.2. Fase tardía: De inicio entre 3 y 8 horasdespués de la exposición al estímulo, tieneun pico de efecto entre 8 horas a 3 días y suduración es por varios días; el mecanismobásico es reacción tipo 3. Las células fundamentalesson los eosinófilos y los linfocitos;están involucrados los basófilos, el epiteliorespiratorio y las plaquetas. El eosinófilomigra al pulmón y puede permanecer allí48 horas. Es la célula principal. Libera sustanciaspreformadas (proteína básica mayor,proteína catiónica del eosinófilo, peroxidasa,neurotoxina y superóxido), que producendenudación epitelial, lo que lleva a la exposiciónde receptores subepiteliales. AdemásI ibera sustancias neoformadas, en especialLTC4 y PAF, que actúan como mediadoresinflamatorios e inductores de contraccióndel músculo liso bronquial.CCAP Módulo 2 Enero de 2002 55

Asma bronquial en el niñoInterrelación linfocitos Thl / Th2Los linfocitos T participan, como elementosmuy importantes en este proceso inflamatorio.Habitualmente ocurre un equi librio entre laactividad generada por linfocitos Ttipo Th2 ylos linfocitos Th 1.L os l i n fo c itos Th 2 r eg u l a n l a pro ducc ión de:Interleuquina 4 la cual induce en linfocitos B laproducción de IgE. Interleuquina 5 que interactúaen la atracción del eosinófilo. Interleuquina 3 queregula la producción de la Inmunoglobulina Epor la célula del linfocito B. (Con ello los Th2facilitan el proceso inflamatorio del asma).Los linfocitos Thl estimulan la producciónde interferón gama e interleuquina 12, quelimitan o inhiben la respuesta alérgica y comotal tienen un efecto antagónico de las accionesgeneradas por el estímulo’ Th2. Existe un riesgode enfermedad dado por una susceptibilidadgenética en la cual la desviación inmune apredominio Th2, es un factor fundamentalcon el que interactúa el medio ambiente de lainfancia temprana, ello lleva a una producciónde citoquinas que generan inflamación crónica,en la cual interactúan mediadores y factores decrecimiento, que según el nivel de respuestadarán mayor o menor grado de inflamación ehiperreactividad bronquial, que podrán o nogenerar un daño del tejido y eventualmente unaremodelación de la vía aérea.Otras células como los basófilos, las plaquetas,los macrófagos, los neutrófilos, y elepitelio respiratorio, participan de una u otramanera, especialmente mediante la producciónde mediadores bioquímicos. Se considera queel proceso asmático se inicia con un reconocimientode antígenos y posterior sensibilizaciónen individuos susceptibles, para este proceso lascélulas presentadoras más importantes son lascélulas dendríticas, las cuales se hallan predominantementedentro del intersticio alveolar yen el epitelio de la vía aérea. Los linfocitos reconocenel antígeno cuando éste es expuesto porlas células presentadoras, a través del complejomayor de histocompatibilidad.Figura 2. Fase temprana de la inflamaciónFigura 2. Fase tardía de la inflamaciónMediadoresLa histamina: produce broncoconstricciónrápida y vasodilatación con formación de edemay aumento de la secreción local de moco, posteriora retos con alergenos.Las bradiquininas: producen vasodilatación,aumento de la permeabilidad capilar y dolor,y han sido asociadas con la iniciación de larespuesta de la fase tardía del ataque asmáticoy la producción de tos.Los leucotrienes (L T): generados a partir delácido araquidónico, por acción de la 5-lipooxigenasa(5-LO). Los L T C4, D4 y E4, tambiénconocidos como cisteinilleucotrienes, poseencisteína en su estructura molecular, ejercen suacción por activación de receptores en el tejido,los bronquios y los vasos pulmonares. Producenvasodilatación, aumento de la permeabilidadvascular, edema de la pared bronquial, aumentode la secreción de moco y daño de la mucosa56 Precop SCP

Gustavo Aristizábal Duquebronquial, además de un potente componente debroncoconstricción. Son mil veces más potentesque la histamina y su efecto es prolongado; estimulanla proliferación de fibroblastos, célulasmusculares y epiteliales.El PAF (factor de agregación plaquetaria) esun factor proinflamatorio importante. Puedereproducir síntomas de asma en pacientes normalescausando broncoconstricción con hiperreactividadbronquial y es uno de los factoresquimiotácticos más potentes que existen paralos eosinófilos siendo quimiotáctico tambiénpara los neutrófilos.Las citoquinas: son glicoproteínas sintetizadasy liberadas por una gran cantidad de célulasen respuesta a diversos estímulos. Destacanlas interleuquinas (IL), los interferones y losfactores de crecimiento, ellas regulan la síntesisde la IgE y median el reclutamiento y activaciónde eosinófilos.Control neural, receptores y asmaHay interacción entre inflamación y controlneural de las vías aéreas. Normalmente, losnervios autonómicos, simpáticos y parasimpáticos,regulan aspectos de la función de lavía aérea como el tono del músculo liso bronquial,la cantidad y calidad de las secrecionesbronquiales, el flujo vascular, la permeabilidadmicrovascular y la migración y reclutamientode células inflamatorias. Existen tres sistemasneurogénicos que participan en la fisiopatologíadel asma:a. colinérgico,b. adrenérgicoc. no colinérgico - no adrenérgico.El sistema no colinérgico-no adrenérgicoparece estar representado en fibras nerviosasbroncodi latadoras, cuya acción podría estar dadaa través de mediadores, en especial, neuropéptidos.El óxido nítrico ha sido involucrado enlos últimos años como mediador no colinérgico- no adrenérgico. El sistema colinérgico favoreceliberación de acetilcolina y origina espasmobronquial, edema e hipersecreción. Participanreceptores muscarínicos de los cuales se handescrito tres tipos: Ml, M2 Y M3. El Sistemaadrenérgico induce broncodilatación y su bloqueoorigina bronconstricción.. Se ha sugeridoque en el asma puede existir un defecto primariode los receptores beta, pero es un hecho que nose ha logrado demostrar.Sistema no colinérgico - no adrenérgico.Se han identificado dos neurotransmisores: elpéptido intestinal vasoactivo (VIP) y el óxidonítrico, ambos con efecto broncodilatador.Las fibras C, que son fibras nerviosas nomielinizadas y que están presentes superficialmenteen la pared de las vías aéreas periféricas,contienen la sustancia P, la neuroquinina A y etpéptido relacionado al gen de la calcitonina. Lasustancia P es un potente inductor de aumentode la permeabilidad de la microcirculación y deincremento de la secreción mucosa a partir delas células caliciformes, la neuroquinina A es unpotente broncoconstrictor. Estas dos sustancias,Ja sustancia P y la neuroquinina A, hacen partedel grupo de las taquininas y son inhibidas porendopeptidasas.Segundos mensajeros: se activan por acciónde un mediador primario. Son el adenosinmonofosfato cíclico (AMP) y guanosin monofosfatocíclico (GMP). El AMP cíclico cuyaacción principal es la relajación del músculoliso bronquial, participa también en diversasfunciones celulares; la enzima fundamental ensu síntesis es la adenil ciclasa. La estimulaciónde los receptores beta-2-adrenérgicos incrementala actividad de la adenilciclasa en la membranade los mastocitos, la síntesis del GMP ciclicoestá mediada por la guanilato ciclasa, originabroncoconstricción.La adenosina es un nucleótido de purinaque abre canales de sodio, potasio y calcio,tiene papel potencial en la broncoconstricción;causa exudación de plasma y aumento del flujosanguíneo en la vía aérea bronquial, estimulaquimiotaxis de neutrófilos, aumenta la liberaciónde histamina desde mastocitos pulmonaresy basófilos circulantes activados a través dereceptores de superficie celular.CCAP Módulo 2 Enero de 2002 57

Asma bronquial en el niñoEl resultado final de la interacción de célulasy mediadores lleva a los tres componentes delproceso fisiopatológico del asma:• Inflamación.• Hipersecreción• Broncoespasmo.Hallazgos clínicosEl hallazgo clínico fundamental en el diagnósticodel asma es la presencia de síntomasde obstrucción bronquial recurrente, dadosfundamentalmente por estridor o “herviderade pecho”, silbido de pecho, tos de diferenteseveridad etc. y signos auscultatorios de espiraciónprolongada, sibilancias de alta y/o bajatonalidad, crepitancias de baja tonalidad acomienzo o mitad de inspiración; puede estaracompañado de síntomas de rinitis en los períodosde intercrisis dados por estornudos, rasquiñaen la nariz y diferentes grados de obstrucciónnasal; así mismo datos de dermatitis atópica.Es muy importante una historia de períodosasintomáticos claros entre una y otra exacerbación,la presencia de antecedentes familiaresde atopia, en especial la de madre asmática yla ausencia de otros antecedentes personalesimportantes que puedan explicar el cuadro deobstrucción bronquial.Sin embargo la clínica de Asma puedecomprender una sintomatología muy variada,como tos rebelde, disnea con el ejercicio, eincluso manifestarse inicialmente como uncuadro de crup recurrente. Una consideraciónespecial merece el asma del lactante, en el cuallos síntomas no suelen ser claros, de tal maneraque ante un lactante que presente síntomas osignos de obstrucción bronquial como “herviderade pecho” o estridor o episodios compatiblescon sibilancias recurrentes debe pensarse en eldiagnóstico de asma y tener en consideraciónlos aspectos previamente mencionados paraorientar el diagnóstico de esta o de otras entidadesque se pueden expresar con componentede obstrucción bronquial.Exámenes paraclínicosCuadro hemático: orienta cuando se observaaumento en eosinófilos.Inmunoglobulina E (lgE): orienta cuando seencuentra elevada, el estar normal, no excluye eldiagnóstico. No se justifica en todos los casos.Radiografía de Tórax: en inspiración y espiraciónforzada, tomada en el período intercrítico,debe mostrar lesiones mínimas, como edemaperibronquial, o algún grado de atrapamientoaéreo. Su utilidad principal está en descartarotras causas de obstrucción bronquial.Curva Flujo volumen: en reposo y post broncodilatadorsi la curva en reposo muestra obstrucciónbronquial o post-ejercicio si la curva en reposoes normal. Para precisar un diagnóstico deasma, se requiere de una espirometría o curvade flujo volumen que muestre una mejoría conbroncodilatador, o una obstrucción con estímulodesencadenante tipo ejercicio; se requierenvariaciones del volumen espiratorio forzado deun segundo (VEF1) en más del 12%, variacionesde la capacidad vital forzada ( CVF) en másde un 12%, variaciones en la relación VEF1sobre capacidad forzada de más de un 15 %,y cambio en los flujos espiratorios forzados de25- 75, o flujo espiratorio forzado 50 en másde un 25 a 30%.Un cuadro clínico característico con antecedentesclínicos de atopia, prácticamente hacenel diagnóstico de asma, pero se debe apoyarmínimo, con un cuadro hemático y una radiografíade tórax; para los niños mayores de 6años, se debe complementar con la espirometríao curva flujo volumen dinámica ya expresada.La justificación de la IgE total o de la IgE específicaa alergeno determinado (RAST), dependede consideraciones particulares en cada caso(como la posibilidad de componente alérgico)para evaluar su justificación o no.Tratamiento del asmaTratamiento de la crisisaguda de asmaCrisis leve:Hay aumento leve de la frecuencia respiratoria,ausencia de cianosis, puede tener presencia desibilancias audibles sólo con fonendoscopio en58 Precop SCP

Gustavo Aristizábal Duqueespiración forzada, hasta casos en que se escuchansibilancias audibles a distancia, si existe laposibilidad de medir en forma adecuada el flujoespiratorio pico (FEP), éste está por encima del80% del ideal para dicho niño y la oximetría depulso está por encima del 88%. El manejo ideales a nivel del hogar por parte del cuidador delniño, quien debe saber:1. Cuándo y cómo iniciar un esquema deexacerbación, con Beta 2 inhalado de cortaacción, utilizando inhalador de dosis medidacon ayuda de espaciador, así: 2 inhalacionescada 20 minutos por una hora, luego 2 inhalacionescada hora durante 3 horas, luego 2inhalaciones cada 2 horas por 6 horas, luego2 inhalaciones cada 3 horas durante 2 a 3días y luego 2 inhalaciones 6:00 a.m, 12:00m, 5:00 p.m y 10:00 p.m.2. Administrar líquidos abundante pero fraccionados.3. Iniciar esteroides orales, 1 mg/ kg de Prednisolonao su equivalente si el niño no evolucionarápidamente hacia la mejoría.Crisis moderada:Hay aumento evidente de la frecuencia respiratoria,hay retracciones de moderada intensidad,se aprecia esfuerzo del niño al hablar pero lograpronunciar frases, se auscultan desde sibilanciasaudibles sólo con fonendoscopio a sibilanciasaudibles a distancia, cianosis leve, oximetríaentre el82 al 88%, si existe la posibilidad demedir adecuadamente el FEP, éste está entre el50 al 80% del ideal.El manejo se debe iniciar en la casa, con laaplicación del esquema de exacerbación o crisisya enunciado, casi siempre requiere atenciónen urgencias, manteniendo el esquema con B2inhalado, evaluando la justificación de combinarcon Bromuro de Ipratropio según severidad delcaso; dar aporte adecuado de líquidos, e iniciaresteroides vía oral si es que no se habían iniciado,o continuar en caso contrario, administraroxigeno por cánula nasal hasta lograr unasaturación mayor de 90%.Crisis severa:Hay un aumento importante de la frecuenciarespiratoria, presencia de retracciones severas,cianosis clara al aire ambiente, el niño no lograexpresar frases completas, se auscultan desdesibilancias audibles a distancia hasta disminuciónimportante de ruidos espiratorios, elFEP está menos del 50%, la oximetría menordel 80%.El manejo debe ser en un servicio de urgencias,con opción de hospitalización, e idealmentecon acceso a Unidad de Cuidado Intensivo,se requiere el esquema con B2 inhalado casisiempre a través de nebulización de 0.15 a0.30 mg/kilo, en 4 cc de Solución Salina, confrecuencia amerita combinar Bromuro de Ipratropio,administración de líquidos intravenosos,y en un grupo importante administración deB2 endovenosos en infusión continua; debeadministrarse oxígeno con sistema Ventury paralograr una saturación de 90%; estar siempreatento a la opción de trasladar a una Unidadde Cuidado Intensivo Pediátrico y la posibilidadde requerir ventilación mecánica según laevolución. Es frecuente la necesidad de realizaranálisis de gases arteriales buscando precisarel estado ácido básico.Aspectos particulares de losmedicamentos que se utilizanen la crisis o exacerbación82 agonistas inhalados: Básicos para manejarla crisis de asma, acción local importante conpoca acción sistémica, efecto de inicio rápido, ysu toxicidad es baja; requiere de una adecuadaadministración.8romuro de Ipratropio: Es una amina cuaternariacon efecto anticolinérgico claro, mínimaabsorción por mucosas, mínimo a nulo efectoatropínico sistémico, potencia efecto del B2, enespecial en casos moderados a severos.Esteroides sistémicos: Es clara su indicación yutilidad en la crisis aguda de asma que noresponde rápidamente al esquema de B2,deben administrarse vía oral, 1 a 2 mg/kg deprednisolona o su equivalente; la vía parenteralCCAP Módulo 2 Enero de 2002 59

Asma bronquial en el niñose justifica sólo en casos de inminencia de fallarespiratoria o existencia de algún problema deabsorción intestinal.Esteroides inhalados: Se consideran una opcióncomo parte del manejo de exacerbaciones de leveintensidad, en niños que recibían previamentemanejo sostenido con esteroides inhalados,aplicando 3 a 4 veces la dosis por 1 a 2 semanaspara luego regresar a la dosis de mantenimientoque traían.Aminofilina: Se usó por mucho tiempo comoparte “fundamental” en el manejo de la crisisde asma, hoy día los estudios no aportan evidenciaadecuada para apoyar o u “rechazar”el uso; muchos grupos la utilizan en casos deasma severa con falla respiratoria, buscandoun estímulo de la actividad diafragmática, yun efecto diurético leve que eventualmentepodría ayudar.Manejo ambulatorio del asmaLo fundamental en el manejo del asma del niñono es el manejo de los episodios de agudización,en los cuales en ocasiones hay necesidad detomar actitudes heroicas, arriesgando la vidadel niño, sino tener la capacidad de mantenerun tratamiento en el período de intercrisisadecuado a la característica de cada caso, detal manera que logremos tres objetivos fundamentalescomo son:1. Mantener ese período intercrítico con lamenor sintomatología y con el menor compromisofuncional posible según cada casoen particular.2. Hacer que esos períodos intercríticos se hagancada vez más largos.3. Lograr que las crisis o períodos de exacerbaciónde síntomas broncoobstructivos seancada vez menos intensos y más cortos enduración.El médico interesado en el manejo ambulatoriode niños con problemas asmáticos, debeentender que la función por cumplir implicatener la actitud mental de querer trabajar conel niño y su familia y tener la disponibilidad detiempo para realizar una consulta, que a diferenciade la mayoría de las veces en la consultapediátrica, va a requerir un poco más de tiempopara que, además de la evaluación, se puedadialogar con los padres y el niño al respecto delos medicamentos, la importancia de la dosis,sus horarios de administración y en general,todas las situaciones que rodean el manejo depacientes con esta patología.A diferencia del asma del adulto que esrealmente difícil de controlar, el asma en elniño, salvo muy raras excepciones, es muycontrolable si encuentra un médico que quierahacer un manejo integral y dinámico del niñoy su familia.Manejo farmacológicoEs importante orientar según la clasificación deseveridad del asma. El más utilizado hoy día esla de el último panel de expertos que identificalos niveles de severidad así:Asma leve intermitente:Exacerbaciones de leve intensidad y de breveduración, síntomas menos de una vez por semana,despertares nocturnos por asma menos dedos por mes, y el FEP en la intercrisis es normaly la variación del mismo es menor a un 20%.Asma leve persistente:Síntomas más recurrentes, mayores de una vezpor semana, pero menores de una vez al día,de leve intensidad, despertares nocturnos másde dos por mes, el FEP es mayor del 80% y lavariación se halla entre el 20 y eI 30%.Asma moderada persistente:Síntomas diarios, las exacerbaciones afectansueño y la actividad normal, despertares nocturnospor asma más de una vez por semana,FEP entre el 60 y el 80% y la variación mayordel 30%.Asma severa persistente:Síntomas continuos, con exacerbaciones muyfrecuentes, con asma nocturna prácticamentediaria, FEP menor del 60% y variación mayordeI 30%.60 Precop SCP

Gustavo Aristizábal DuqueDe acuerdo a lo anterior hay 4 niveles básicosde tratamiento así:1. En asma leve intermitente: Beta 2 inhalados antesíntomas, eventualmente antes de ejercicio,siempre y cuando esto no sea demasiadofrecuente.2. En asma leve persistente: requiere inicio deterapia anti-inflamatoria diaria de bajapotencia y alta seguridad, en la cual lascromonas son un elemento a considerar, sedebe tener en cuenta la opción de teofilinapor su efecto anti-inflamatorio (si se sabemanejar adecuadamente), cumple papelimportante la opción de antileucotrienos yla de corticoides inhalados a dosis bajas demantenimiento; se debe complementar conel uso del Beta 2 inhalado ante síntomas oantes de ejercicio.3. En asma moderada persistente: requiere corticoidesinhalados a dosis moderadas, confrecuencia amerita la combinación con terapias“ahorradoras de esteroides inhalados”como serían la teofilina, los Beta 2 de acciónprolongada, y los anti leucotrienos, en algunoscasos apoyo con períodos largos de bromurode ipratropio; uso del Beta 2 i nhalado antesíntomas o antes de ejercicio.4. En asma severa persistente: requiere corticoidesinhalados a dosis mayores, también esfrecuente requerir terapias aditivas “ahorradorasde esteroides inhalados” y combinacióncon Bromuro de Ipratropio, uso del Beta 2inhalado ante síntomas o antes de.5. Ejercicio, en algunos casos se requiere deesteroides sistémicos.TRATAMIENTO ASMA NIVELB2Ante síntomasAntes de ejercicioAntes de desencadenantes.Figura 4. Tratamiento Asma Nivel 1.TRATAMIENTO ASMA NIVEL 3Esteroides inhalados a dosis moderadasTeolilina Liberación sostenida o B2de acción prolongada. Bromuro deIpratropioConsiderar como opción antileucotrienosB2 de accion corta ante Síntomaso ante desencadenantes. Opción:Bromuro IpratropioTRATAMIENTO ASMA NIVEL 2Terapia anti-inflamatoria diaria:De baja potencia y alta segnridad.Figura 6. Tratamiento Asma Nivel 3.Considerar opción TeofilinasConsiderar opción ÁntilencotrienosEsteroides in ha lados a dosis bajas82 ante síntomas o ante desencadenantesFigura 5. Tratamiento Asma Nivel 2.CCAP Módulo 2 Enero de 2002 61

Asma bronquial en el niñoTRATAMIENTO ASMA NIVEL 4Esteroides inhalados a dosis mayoresTeofilina liberación sostenida B2de acción prolongada. Bromuro deIpratropioConsiderar como opción antileucotrienos82 ante síntomas o antes de desencadenantes.Opción: BromuroIpratropioFigura 7. Tratamiento Asma Nivel 4.Aspectos particulares de losmedicamentosCromoglicato y Nedocromil sódico:Estabiliza los mastocitos, inhibe la activaciónde neutrófilos, eosinófilos y monocitos, inhibemediadores como el factor agregador plaquetario,inhibe respuesta excitatoria de terminacionesnerviosas tipo C y parece tener un efecto antiimpermeablede la barrera epitelial de la vía aéreainflamada, tienen un poder anti-inflamatorio levea moderado, serían útiles sobre todo en asmaleve persistente, tienen el problema de requerir4 dosis al día, y de inicio de su efecto en 3 a 4semanas, con la respectiva consecuencia parala adherencia terapéutica.Corticoides inhalados:Son los medicamentos que mejores opcionestienen de controlar el componente inflamatoriodel asma y se considera que pueden participar enmejorar el pronóstico a largo plazo en el asma.La dosis recomendada está entre 200 a 1000mcg por día para beclometasona o budesonide,y de 100 a 500 mcg en el caso de la fluticasona.En condiciones especiales de asma severa, puederequerir dosis mayores, pero tan pronto se halogrado el control de los síntomas se debe bajarla dosis al mínimo requerido para mantenersu control. En situaciones de estabilidad desíntomas clínicos es suficiente la aplicación en2 dosis repartidas en el día.A dosis de hasta 1000 mcg/día de beclometasonao su equivalente en adultos o 400 mcg/díaen niños preadolescentes, los efectos adversosson una posibilidad, pero muy rara vez se asociacon efectos sistémicos significativos. Con relaciónal efecto en el crecimiento, en estudios a cortoplazo en niños, se ha mostrado impacto sobreel crecimiento con dosis moderadas, con disminuciónde velocidad de crecimiento de 1.51 cm/año ( IC 1.15-1.87) para beclometasona (estudiosde seguimiento hasta por 54 semanas), y 0.43( IC 0.1-0.85) para fluticasona. No obstante enuna cohorte para evaluación del impacto conla administración a largo tiempo (promedio 9.2años) con budesonide, muestra que alcanzantalla final de adulto normal, pero es algo queaún está por precisar en forma adecuada.Buscando disminuir el riesgo de los efectoscolaterales anotados, cuando se logra un buencontrol del asma debe buscarse una reducciónprogresiva de la dosis de esteroides inhaladosbuscando identificar la menor dosis posiblepara el mantenimiento y control del procesoinflamatorio de base. Los efectos sobre irritaciónfaríngea y moniliasis orofaríngea, se lograncontrolar con el uso de espaciadores adecuadosy con un adecuado enjuague bucal, después dela administración del medicamento.En niños menores de 3 años, la mayor partede los estudios que evalúan su utilidad y seguridaden niños, se ha realizado con base a laspresentaciones de nebulización, y en especialcon budesonide, pero también hay un importantenúmero de estudios como inhaladores dedosis medida (10M) asociado a espaciado res,para este grupo de niños también se acepta suutiIidad en el manejo de asma leve persistente;-asma moderada y asma severa. Es claro que elporcentaje de la dosis administrada que llega alpulmón es menor a la del niño mayor y al adulto,los diferentes estudios muestran proporcionesentre 1 a 3 veces hasta 1 a 5; así mismo se haevidenciado que se logra aumento del porcentajeque llega a pulmón con: a) uso de espaciadores62 Precop SCP

Gustavo Aristizábal Duquetipo Nebuchamber que tienen menor corrienteestática b) Uso de espaciadores que han sidotratados con sustancias detergentes c) Uso deespaciadores de volúmenes’ adecuados. En losestudios a corto plazo (12 semanas), la frecuenciade eventos adversos ha sido semejante anteadministración de dosis entre 250 mcg a 2000mcg día en relación con placebo. Con báse aello, el inicio con dosis altas entre 500 a 1000mcg, seguidas de una rápida disminución enla misma se ha asociado a una mejoría másacelerada de los síntomas.Corticoides sistémicos:Anteexacerbaciones moderadas a severas,o cuando el aumento de dosis de esteroidesinhalados y el esquema de exacerbación conBeta 2 inhalados, no haya logrado el controlde la agudización, es útil administrar un ciclocorto de esteroides a 0,5-1 mg/kg/día por 3- 5días, en general por vía oral, salvo condicionesmuy especiales que limiten la absorción .. Eluso de esteroides sistémicos, por periodos masprolongados, es algo excepcional en el manejode asma de niños, se debe considerar en casosde asma severa que no sea posible controlar conesquema combinados de esteroides inhalados adosis moderadas o altas, más antileucotrienes,teofilinas de liberación sostenida y Beta 2 deacción prolongada. De requerirse, debe usarsedosis de 0,5 a 1 mg/kg/día, pero buscar a lamayor brevedad posible la menor dosis requeridapara el control del cuadro clínico e idealmentebuscando esquemas de días alternos.Formoterol y salmeterol:Son los únicos Beta 2 con efecto broncodilatadorsostenido, se deben aplicar cada 12 horas, se discuteun potencial efecto anti-inflamatorio, tienenun papel en esquemas sostenidos utilizándoloscomo ahorradores de dosis mayores de esteroidesinhalados, son útiles para el manejo de síntomasleves crónicos en especial síntomas nocturnos,y son una muy buena opción terapéutica parael manejo de asma en ejercicio; no son útilescomo tal para el manejo de crisis claras broncoobstructivas,pero pudieran utilizarse comoun complemento del esquema de crisis despuésde haber manejado los primeros 3 o 4 días delBeta 2 inhalado de corta acción, de acuerdo alesquema ya comentado previamente.Teofilinas:Han oscilado en sus indicaciones en el manejodel asma a través de los tiempos, hoy día se consideranmás elementos de tipo antiinflamatorioque broncodilatador; inhiben el aumento de lapermeabilidad en microvasculatura inducida pormediadores, inhiben la liberación de histaminade células mastoideas, inhiben la liberación demediadores de células dependientes de adenosinas,estabilizan o inactivan macrófagos,neutrófilos, y plaquetas, inhiben metabolitosde oxígeno proveniente del polimomorfonuclear,inhiben la generación de leucotriene B4.Requieren unas dosis bajas con niveles séricospromedio de 5 a 10 microgramos por mililitro,para ello se debe iniciar con una dosis baja de 3a 4 miligramos por kilo por dosis, aumentar enintervalos de 3 días, suspender temporalmentesi presenta algún síntoma de intolerancia, yante dosis potencialmente definitiva, realizarmediciones de niveles séricos para buscarniveles deseados.Antileucotrienes:Mejoran la función pulmonar, disminuyenlos síntomas, disminuyen el requerimiento deBeta 2 inhalados, atenúan la fase tardía y fasetemprana de la inflamación y disminuyen lahiperreactividad bronquial. Existen 2 grandesgrupos:1. Los inhibidores de los 5lipoxigenasa: zileuton.2. Los antagonistas del sulfido péptido L T: elPranlukast, Zafirlukast y el Montelukast; (estosdos últimos se hallan disponibles en Colombia),tienen efecto antiinflamatorio claro, perono se equiparan con los esteroides inhalados;se utilizan como ahorradores de esteroidesinhalados, en asma moderada a severa, y sonopción de terapia antiinflamatoria única enasma leve persistente, e incluso de acuerdoa estudios en desarrollo, muy posiblementepara el manejo de asma leve intermitente.CCAP Módulo 2 Enero de 2002 63

Asma bronquial en el niñoTratamiento no farmacológicodel asma:Control de desencadenantes:El control de los desencadenantes y en especial sison de tipo alergénico claro, no sólo contribuyea disminuir síntomas sino que a largo plazopodría participar en disminuir la inflamación dela vía aérea y, consecuentemente, disminuir lahiperreactividad bronquial. Se debe hacer énfasisen el control de exposición dé polvo casero,para lo cual se recomienda aspirar por lo menostres veces a la semana el colchón, almohadasy cobijas del niño y de las zonas donde puedepermanecer otros períodos del día, y cubrir elcolchón con “fundas” de material sintético, quelimite el acceso eventual del ácaro a su fuentede alimento (piel descarnada), evitar al máximola humedad, secando las gotas que quedandespués de usar baños, lavamanos y sitios delavado de la loza. En igual forma debemos evitarla exposición a alergenos de tipo animal enespecial si no se ha estado expuesto previamenteo no se tiene una mascota en la casa; cuandoya se cuenta con una mascota, debe evaluarsemuy cuidadosamente qué tanto la mascota eso no un eventual desencadenante, para no ir aagredir al niño innecesariamente retirándolesu mascota, que de pronto tiene otra serie deaspectos positivos en el desarrollo de su enfermedad.Se debe tener la precaución de hacersiempre un precalentamiento in situ cuandose vaya a hacer ejercicio y en lo posible insistiren la respiración vía fosa nasal y no con bocaabierta lo cual disminuye en forma importantela sintomatología. En lo posible debemos evitaral máximo los factores de contaminaciónambiental intradomiciliaria en especial humode cigarrillo, sustancias de olores penetrantestales como cera, ambientadores, pinturas y también,en lo posible, ver en qué forma o en quémedida se pueden controlar los contaminantesextradomiciliarios.Inmunoterapia:Es un aspecto de la terapia a considerar cuandose cumplen las siguientes condiciones:1. Comprobación clara de enfermedad mediadapor IgE con alergenos como factor desencadenanteprincipal.2. Fracaso en evitar el alergeno.3. Tratamiento farmacológico ineficaz o queproduzca efectos colaterales excesivos.4. Disponibilidad de extractos alergénicos adecuados.5. Espectro limitado de alergenos sensibilizantes.6. Conformidad del paciente.7. Ausencia de otras contraindicaciones, (ej:embarazo).8. Capacidad y formación de la persona queadministrará la terapia y disponibilidad deelementos para manejar cualquier complicaciónque se pudiere presentar.El abuso de la inmunoterapia y el mejorconocimiento del manejo farmacológico delasma ha disminuido su aceptabilidad y limitadomucho sus indicaciones.Programa de educación en asma:Es algo que cada vez toma más importanciaen el manejo del paciente asmático. Tiene comoobjetivos:1. Aumentar el conocimiento del asma y sutratamiento en padres e hijos.2. Mejorar la comunicación de la familia y elequipo de salud.3. Mejorar la aceptación del tratamiento.4. Disminuir la necesidad de acudir al serviciode urgencias.Los aspectos básicos a considerar en el programade educación en asma deben ser:1. Información general sobre el asma.2. Información sobre medicamentos, sus características,posibles efectos colaterales, formasde administración.3. Cómo detectar una exacerbación y forma demanejar/a.4. Cuándo consultar.5. Control ambiental.64 Precop SCP

Gustavo Aristizábal DuqueSe debe combinar la estrategia de talleres deinformación, con la educación individualizadaen consulta incluso como elemento básico yregular de reforzamiento.Es importante tener presente que para queun tratamiento en el asma bronquial, tengauna adecuada utilidad se requiere lograr unaespecial adherencia terapéutica y para ello esindispensable que se cumplan tres condicionescomo son:a. Disciplina. En el sentido de administrar losmedicamentos en cantidades y horarios lomás exactos posibles y por el tiempo requerido.Mientras más disciplina más posibilidadde mejorar y menos tiempo recibiendomedicamentos, mientras menos disciplina locontrario.b. Paciencia. Es fundamental lograr que lospadres del niño entiendan que éste es untratamiento cuyos resultados no se ven de undía para otro y que es de la mayor importanciaentender que la forma de precisar el gradode mejoría es ver qué tanto se van lograndoperíodos más largos libres de síntomas y quecuando se enferma sea por períodos cada vezmás cortos.c. Constancia. En el sentido de mantener eltratamiento por el tiempo indicado así lospadres sientan que el niño está bien, porquelo que usual mente pasa es que cuando lospadres consideran que su niño está mejor,lo identifican como una situación de estarbien y al no tener claro la justificación de losmedicamentos los suspenden, perdiéndosetodo el esfuerzo que se ha hecho para lograrun proceso de control progresivo de su problemaasmático.Lecturas recomendadas1. NATIONAL ASTHMA EDUCATION AND PREVENTION PRO-GRAM, Expert Panel Report 11: Guidelines for the Diagnosisand Management of Asthma, 1997; DRESP - 101 581.2. Warner J.O. and col. Third international Pediatric ConsensusStatement on the management of childhood asthma. Pediat.Pulmunol. 1998; 25:1-17.3. Comite Nacional Conjunto de Asma. Guías para diagnóstico ymanejo en Asma. Rev. Colomb. Neumol 1999; 11 (Supl) : Sl-S54.4. Martinez FDA, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, HalonenM, Morgan WJ et al. Asthma and wheezing in the first six yearsof life.1995. N Engl J Med. 332: 133-138.5. Peat J.K Reversing the trend:Reduciri•g the prevalence ofasthma.J.AllergyClin.lnmunoI1999; 103:1-10.6. Daniels SE, Battacharrya S, James A, Leaves NI, YoungA, HillMR, et al. A genome-wide search for quantitative loci underlyingasthma. Nature 1996; 383:247-50.7. Wiesch DG, Meyers DA,. Bleeker ER, Samet JM. Classificationof the asthma phenotype in genetic studies. Em: Ligget SB,Meyers DA, editors. The Gentics of Asthma. NewYork: MarcelDecker, 1996, pago 421-39.8. Duffy DL, Martin NG, Battistutta.D, Hopper JL, Mathews JD.Genetics of asthma and hay fever in Austral ian twins. Am RevRespirDis 1990; 142: 1351-1358.9. Holberg CJ, Elston RC, Halonen M, Wright AL, Taussig LM,Morgan WJ, Martinez FD. Segregation analysis of physiciandiagnosedasthma in hispanic and non-hispanic white families:A recessive component? Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:144-150.10. Martinez FD, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Wright AL,Taussig LM. Evidence for mendelian inheritance of serum IgElevels in Hispanic and non-Hispanic White families. Am J HumGenet 1994; 5:555-565.11. Panhuysen CI, Bleeker ER, Koeter GH, Meyers DA, Postma DS.Characterization of obstructive airway disease in family membersof probands with asthma: an algorithm for the diagnosis ofasthma. Am J 4Respir Crit Care Med 1998; 157: 1734-42.12. Hopp R), Bewthra AK, Watt GD, Nair NM, Townley RG. Geneticanalysis of allergic disease in twins. J Allergy Clin Immunol1984; 73: 265-70.13. Duffy DL, Nicholas MG, Battistutta D, Hooper JL, MathewsJD. Genetics of asthma and hayfever in Australian twins. AmRev Respir Dis 1990; 142: 1351-8.14. Busse W.W. Asthma N.EngJ. Med. 2001; 344: 5: 350-362.15. COLTEN HR, KRAUSE JE. Pulmonary Inflammation - A BalancingAct N Engl J Med 1997; 336 (15): 1094-1096.16. Sharek PJ, Bergman DA. Beclomethasone for asthma in children:effects on linear growth (Cochrane review).ln: The CochraneLibrary, 2, 2001. Oxford.17. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment withinhaled budesonide on adult height in children with asthmaN Engl J Med. 2000; 343: 1064-1069.18. Szefler SJ. A review of budesonide inhalation suspension in thetreatment of pediatric asthma. Pharmacotherapy 2001 Feb;21(2):195-206.19. Price J.Dep. The role of inhaled corticosteroids in children withasthmaArch Dis ChHd 2000 Jun;82 SuppI2:IIlO-4.20. Sano F, Cortez GK, Sole D, Naspitz CK Inhaled budesonidefor the treatment of acute wheezing and dyspnea in childrenup to 24 months old receiving intravenous hydrocortisone.JAllergy Clin Immunol2000 Apr; 105(4):699-703.21. Hvizdos KM, Jarvis B Bud~sonide inhalation suspension: areview of its use in infants, children and adults with inflammatoryrespiratory disorders.Drugs 2000 Nov;60(5):1141-78.CCAP Módulo 2 Enero de 2002 65

Asma bronquial en el niño22. Mellon M Efficacy of budesonide inhalation suspension ininfants and young children with persistent asthma. BudesonideInhalation Suspension Study Group. J Allergy Clin Immunol1999Oct;1 04(4 Pt 2):191-923. Onhoj), Thorsson L, Bisgaard H Lung deposition of inhaleddrugs increases with age. Am J Respir Crit Care Med 2000Nov;162(5):1819-22.24. Turpeinen M, Nikander K, Malmberg LP, Pelkonen A. Metereddose inhaler add-on devices: is the inhaled mass of drug dependenton the size of the infant? J Aerosol Med 1999 Fall;12(3):171-6.25. Bisgaard H.Long-acting beta(2)-agonists in management ofchildhood asthma: A critical review ofthe literature. PediatrPulmonol2000 Mar 29(3):221-34.26. FINNERTY JP, LEE C, WILSON S, et al. Effects of Theophyllineon Inflammatory Cells and Cytokines in Asthmatic Subjects: APlacebo- Controlled Parallel Group Study. Eur Respir J. 1996;9:1672-1677.27. Lipworth B), Leukotriene-receptor antagonists. Lancet 1999;353:57-62.28. Pauwels R A, Joos G F, Kips J c. Leukotrienes as therapeutictarget in asthma. Allergy 1995; 50: 615-622.66 Precop SCP

Gustavo Aristizábal Duqueexamen consultado31. La prevalencia de asma en elgrupo de 13-14 añosencontrada en el estudio deepidemiología del asma yenfermedades alérgicas enColombia fue de 13%.¿Cuál delos siguientes grupos de paísesen el estudio ISAAC presenta laprevalencia más cercana?32. En el estudio de Martinez F.el factor de riesgo de mayor pesopara el grupo de sibilantespersistentes fue:33. Los linfocitos que facilitanel proceso inflamatorio en elasma son:a. Italia, España, Irán , malasia y Nigeria.b. Etiopía, India, México, Carea, Pakistán.c. China, lndonesia, Grecia, y Rusia.d. Australia, Irlanda, Nueva Zelandia, ReinoUnido.e. Brásil, Chile, Perú, Canadá, Estados Unidos.a. Rinitis en el niño.b. Madre fumadora.c. Ezcema en el niñod. Madreasmaticae. Origen Hispanoa. Los Iinfocitos CD4.b. Los linfocitos Killer.c. LosTh2.d. Los Th1.34. En la crisis de asma sin fallarespiratoria, los esteroides sistémicosdeben administrarse vía:a. Intramuscular.b. Oral.c. IV en infusión continua.d. IV en Infusión en bolos.35. La dosis inicial de esteroidesinhalados en niños está entre :a. 100-200 mcg/ díab. 10 mcg/kg/díac. 200-300 mcg/díad. 400-1000 mcg/díaCCAP Módulo 2 Enero de 2002 67

Asma bronquial en el niñoEsta hoja con su respectiva casilla para respuestas y datos personales diligenciados debeser enviada (original o fotocopia) a la siguiente dirección: PRECOP. Sociedad Colombianade Pediatría. Carrera 49C No 80 -125 Oficina 710 Barranquilla, o al telefax (5)35643143589336.La Sociedad Colombiana de Pediatría y Ascofame usarán estos formularios para constatarla participación activa de los inscritos en el programa yen ningún momento para hacerevaluaciones académicas o emitir algún tipo de calificación.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.31. 32. 33. 34. 35.NombreDirecciónTeléfonoFaxE-mail:Comentarios68 Precop SCP