MODELOS ETIOPATOGENICOS DE LA FRAGILIDAD

MODELOSETIOPATOGENICOSDE LA FRAGILIDADJOSE FERNANDO GOMEZ M.Programa de Investigaciones enGerontología y Geriatría

FRAGILIDADEs un concepto abstracto, no representauna realidad realmente visible que permitadeterminar sus componentes individuales,pero existe un estado reconocible deconsecuencias.Es un fenómeno sistémico y no dependede la alteración de una función en particularRoockwood, 2002

FACTORESINTRÍNSECOSENVEJECIMIENTONORMALENFERMEDADFACTORESEXTRÍNSECOSReservaFisiológicadisminuida:• Fuerza• Flexibilidad• Resistencia• DestrezaSARCOPENIAFRAGILIDADDETERIOROEstresores:• Médicos• Psicológicos• Sociales• MedioambientalesDECLINACIÓN FUNCIONALFAILURE TO THRIVE(Falla para prosperar)(Síndromes Geriátricos)

ENVEJECIMIENTOENFERMEDADCOMORBILIDADSOCIALCogniciónNutriciónReserva FisiológicaAdaptabilidadCapacidad FísicaFRAGILIDADSensorialAfectoMEDIOAMBIENTEFactores de RiesgoDECLINACIÓN FUNCIONALEstableInestableDependenciaMinusvalíaFalla para Prosperar(Failure to Trive)Swine, EAMA, 1999

SISTEMAS FISIOLÓGICOSCOMPROMETIDOSASPECTOSISTEMACOMPROMETIDORESULTADOFuerza Muscular DebilidadFlexibilidad Articular RigidezVigor o resistenciaDestrezaMuscularPulmonarCardiovascularS.N.C.Fatigabilidad,Dificultad pararespirarInestabilidadPérdida habilidadesautocuidado

PERDIDA DE LA COMPLEJIDADFISIOLOGICALipsitz LA, 2002

Fig. 2 Gráfico de Caja y Bigotes30 50 70 90 110Peso Kg.Fig. 3 Gráfico de Caja y BigotesIMC promedio: 23.6Gómez y Curcio. Envejecimiento rural. 2004120 140 160 180 200Talla Cm

OPERACIONALIZACIÓN DELFENOTIPO DE FRAGILIDADPerdida de peso nointencionalSaropeniaDebilidadPobre fuerza y resistenciaLentificaciónPoca actividadMás de 10 libras en el últimoaño< 20% fuerza de agarreAutorreporte de cansancioDisminución velocidad dela marcha < 20%Hombres < 383 Kcals/semMujeres < 270 kcals/semFrágil: tres o más criteriosPre-frágil: 1-2 criterios

Promedios y cuartiles 25 y 75 de la fuerza de agarrepor grupos de edad4540Kg/f3530252060-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 y másGrupo de edadCuartil 75PROMEDIOCuartil 25Giraldo, Curcio, Gómez. Rev ACGG. 2002

Fuerza de agarre en ancianos rurales colombianos:Descripcion de la fuerza de agarre por sexo1Sexo20 10 20 30 40Fuerza de agarre (kg/f)Curcio y Gómez. 2005

OPERACIONALIZACIÓN DELFENOTIPO DE FRAGILIDADPerdida de peso nointencionalSaropeniaDebilidadPobre fuerza y resistenciaLentificaciónPoca actividadMás de 10 libras en el últimoaño< 20% fuerza de agarreAutorreporte de cansancioDisminución velocidad dela marcha < 20%Hombres < 383 Kcals/semMujeres < 270 kcals/semFrágil: tres o más criteriosPre-frágil: 1-2 criterios

Principales síntomas informados confrecuencia o casi continuamenteSINTOMAS URBANO RURAL pDolor en las articulaciones (%)Total 23.5 33

OPERACIONALIZACIÓN DELFENOTIPO DE FRAGILIDADPerdida de peso nointencionalSaropeniaDebilidadPobre fuerza y resistenciaLentificaciónPoca actividadMás de 10 libras en el últimoaño< 20% fuerza de agarreAutorreporte de cansancioDisminución velocidad dela marcha < 20%Hombres < 383 Kcals/semMujeres < 270 kcals/semFrágil: tres o más criteriosPre-frágil: 1-2 criterios

VELOCIDAD DE LA MARCHA (M/Seg.) PORGRUPOS DE EDAD EN DIFERENTES POBLACIONES1,210,80,60,40,2060 - 69 70 - 79 80 y másAmbulatorios Ejercicio InstitucionalizadosRurales C. Negras C. IndigenasGómez y Curcio 2000- 2004

OPERACIONALIZACIÓN DELFENOTIPO DE FRAGILIDADPerdida de peso nointencionalSaropeniaDebilidadPobre fuerza y resistenciaLentificaciónPoca actividadMás de 10 libras en el últimoaño< 20% fuerza de agarreAutorreporte de cansancioDisminución velocidad dela marcha < 20%Hombres < 383 Kcals/semMujeres < 270 kcals/semFrágil: tres o más criteriosPre-frágil: 1-2 criterios

COMPARACION DEL NIVEL DEACTIVIDAD FISICA34%15%46% 1%4%47%11%42%URBANORURALEL MISMO MAYOR MENOR MUCHO MENORGómez y Curcio 2002-2004

COMPARACIÓN DEL NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICACON EL AÑO ANTERIOR, POR GRUPOS DE EDAD10080604020060-69 70-79 80 y masIgual Mayor Menor Mucho menorGómez y Curcio. Envejecimiento rural. 2004

Actividades BásicasCotidianas. Nivel socialTopicoSINO¿Participa usted al menos tres veces por semana, en algunaactividad deportiva o hace ejercicio como nadar, trotar, jugar tenis,montar en bicicleta, hacer aeróbicos, clases de gimnasia u otrasactividades, que le causen sudoración o que lo dejen sin respiración?Camina usted, al menos tres veces por semana, entre 8 y 12cuadras (1.6 Km) sin descansar?¿Camina usted, al menos tres veces por semana, entre 2 y 4cuadras (0.5 Km) sin descansar?

Fragilidad en ancianosinstitucionalizadosOBJETIVO: IDENTIFICAR FRAGILIDAD EN ANCIANOSINSTITUCIONALIZADOS CON LOS CRITERIOS DE FRIED.n: 70 73.3 años (DE: 8.73)58% mujeres67% consideraban su salud buenaBuena y muy buena 34%Ordinal Regular 50%Mala o muy mala 12%

Fragilidad en ancianosinstitucionalizadosRESULTADOS:Pérdida de peso en los tres últimos meses 37.8%(7.5%) más de 3 kgs.48% cansancio o debilidad con fcia. o casi continuamente.IMC Media: 22.8Percentil 25: 21 Percentil 75: 24Mínimo 17 Máximo 34Minimental: Promedio 22.1 25: 18 75: 27Indice de Barthel: Promedio 96 (DE: 7.05)Escala de Yesavage: Promedio 5

Fragilidad en ancianosinstitucionalizadosRESULTADOS:Incorporarse de una silla:Promedio 2 seg. 75: 3.0 25: 2.0Máximo: 21 seg. Mínimo: 0.9 seg.Fuerza de agarre:Promedio 15.4 kg. 75: 21 kg. 25: 8 kg.Mínimo: 1 kg. Máximo: 38 kg.Velocidad de la marcha: 0.1 a 0.9 mt/segcon un promedio 0.48 mt/segPercentil 25: 0.29 y percentil 75: 0.66 mt/seg

Fragilidad en ancianosinstitucionalizadosEn cuanto a fragilidad:No frágiles solamente 32.9%Prefrágiles 42.9%el resto 24.2% se pueden considerar frágilesFragilidad se relaciona estrechamente con la evaluación de la salud, pero nocuando se compara. También se relaciona con Barthel, minimental, depresión,indice de masa corporal, balance tinetti y satisfacción de la vida.Al comparar prefrágiles y frágiles:Fragilidad se asocia con tinetti balance y marcha, autopercepcion, satisfaccion conla vida, Minimental y escala de Yesavage.

Efecto de un programade ejercicio en ancianosfrágilesCárdenas WE, Londoño DF, López J,Molina HA, Curcio CL.*OBJETIVO: Evaluar un programa de ejercicio paraancianos frágilesn: 76 Promedio de edad: 70.4 años55% mujeres.Criterio de inclusión: Independiente en marcha.32.8% frágiles con criterios de Fried.Programa de Investigaciones en Gerontologíay Geriatría. U de Caldas, 2005

Efecto de un programade ejercicio en ancianosfrágilesRESULTADOS:Velocidad de la marcha: 0.52 mt/seg total de la muestraVel. de marcha en frágiles: 0.25 mt/seg relacionado con edad.95% de la muestra refirieron no saber sobre cambios de peso.Fuerza de agarre: hombres: 23 kg. y 10.4 kg. mujeresFuerza de agarre en frágiles 8 kg.68% actividad física menor y 26% mucho menor

Efecto de un programade ejercicio en ancianosfrágilesRESULTADOS:Porcentaje de atrición:50% a las 4 semanas: 12 ancianos75% a las 6 semanas 18 ancianos100% a las 8 semanas 24 ancianos

Efecto de un programade ejercicio en ancianosfrágilesRESULTADOS:El cruce de horarios con otras actividades que hacenlos ancianos frágiles, que la mayoría de las veces prefierenque asistir a una sesión de ejercicios.Otro obstáculo, para la realización deactividades en las mañanas es la disminución de la ejecución matutinapor cuenta de los medicamentos administrados.

Efecto de un programade ejercicio en ancianosRESULTADOSfrágilesPreferencia de otras actividades.Un problema metodológico encontrado fue la agrupaciónde los pacientes, en ocasiones también con colaboración delos cuidadores para no asistir.Otro problema encontrado fue el traslado de los pacientes hasta elsitio de actividad, implicaba un mayor gasto energético y fatiga fácilo referían riesgos de caída para llegar hasta allá.

Efecto de un programade ejercicio en ancianosRESULTADOSfrágilesEl estado motivacional fue un gran obstáculo, ya que el sólo hechode plantearles una mejoría del nivel físico no era suficiente paragenerar una adherencia al plan de ejercicios. El grupo concluyeque la ecuación de motivación está francamente inclinada,puesto que para ellos no representa una prioridad en susactividades cotidianas.Las comorbilidades fueron también un obstáculo al programa:• depresión• discapacidad visual• dolor articular.

Efecto de un programade ejercicio en ancianosfrágilesRECOMENDACIONES:• Organización de horarios según las prioridades de los ancianos.• Incluir en el grupo ancianos con buena capacidad funcionalque sirvan de estimuladores.• Trabajo interdisciplinario con enfermería y médicos pararealimentar el proceso de motivación.• Adecuar un espacio cercano y sin barreras medioambientales.

Efecto de un programade ejercicio en ancianosfrágiles• Incentivos para los pacientes como camiseta, gorra y carné.Realizar actividades de promoción simultánea con otros integrantesdel equipo o con voluntariado.“Materiales que llamen la atención del anciano y que losconduzcan a realizar los ejercicios con alegría.”

JAPA, 13(1):23-33, January 2005, (JOURNAL OF AGING ANDPHYSICAL ACTIVITY)Barriers to Exercise Behavior Among Older Adults: A Focus-Group StudyFaith D. Lees; Phillip G. Clark ; Claudio R. Nigg ;Phillip NewmanEn Rhode Island, 66 de los cuales 57 eranmujeres, evaluar las barreras, se identificaron 13de las cuales las más importantes fueron temor acaer, inercia y afecto negativo en los que nohacian ejercicio y en los que hacían ejercicioinercia, falta de tiempo y quejas físicas.

188 participantes, con grupo de intervención y de control.Frágil: Más de 10 segundos para recorrer 10 pies.Incapaz de incorporarse de una silla.Tomaron 8 actividades del ABC físico, con seguimientoa 3, 7 y 12 meses.Plan de ejercicio.Los efectos no se evidenciaron a los 3 meses, solamenteAa los 7 meses.65% completaron el plan, 21% lo suspendieron y 14%no lo hicieron por otras razones: deterioro de la salud,muerte del cónyuge.Slowing Decline in the Frail ElderlySummarized by Robert W. Griffith, MD(Reviewed: October 19, 2004)

Molecular &EnfermedadAlteraciónFisiológicaClínicaEstrés oxidativoSupresión mitocondrialAcortamiento telómerosDaño DNAEnvejecimiento celularVariacióngenesEnfermedadesinflamatoriasInflamaciónAlteraciónneuroendocrinaInterleukina-6AnorexiaSarcopenia• Función inmune• Cognición• coagulación• Metabolismo glucosa• Insulina factorde crecimiento-1• Dehydroepiandrosteronasulfato• Esteroides sexualesLentitudDebilidadPerdida pesoPoca actividadfatiga

Grupos (clusters) devulnerabilidades, debiliddes,inestabilidadesy limitaciones1 X X2 XFactorescontribuyentes3 X4 X XA B C DWalston J, et al, JAGS, 54:991, 2006

ENFOQUE PROPUESTOIDENTIFICAR COMBINACIONES QUE OCURRENMAS FRECUENTEMENTE USANDO:ENFOQUE BINOMIALFACTOR DE ANALISISTEORIA GENERAL DE SISTEMASAL IDENTIFICAR MODELOS

CAMINO POR RECORRER EN FRAGILIDADDatos de los síntomasI. Criterios universalmenteaceptados para definirlo ydescribirloDatos del diagnósticoIII. Sistema de clasificacióny criterios diagnósticospara el diagn. diferencialII.Estudios epidemiologicosde prevalencia, pronóstico yfactores de riesgoIV. Estudios epidemiolog.de prevalencia, factoresde riesgo y pronóstico dediagnóstico.V. Identificación de diagnósticos críticosque requieren evaluación y tratamiento prioritarioVI. Para cada grupo diagnóstico:• Caracteristicas de metodos y pruebas diagnósticas• Efectividad del tratamiento

Retos futuros eninvestigación" Componentes de la fragilidad." Mecanismos de fragilidad y la relaciónentre los niveles moleculares, celularesy fisiológicos." Participación y peso de los factoresgeneticos, celulares, fisiológicos,psicológicos o socioconductuales" Historia natural de la fragilidad.

CONCLUSIONESPREVENCION DE LA FRAGILIDAD" Monitorización de la reserva fisiológica" Prevención de la pérdida gradual fisiológicacrónica" Prevención de episodios agudos osubagudos de pérdida fisiológica" Aumentar la reserva fisiológica" Reconocimiento de obstáculos a larecuperación

La fragilidad es como el desamor en las parejasY el mar borra sobre la arena...los pasos de los amantes desunidos...Las flores muertasIves Montand