H5471-005 H5471-006 - Simply Healthcare Plans

solicitar un directorio de farmacias o visitarnos enwww.simplyhealthcareplans.com/medicare/pharmacy/pharmacy-locator/index.html. Nuestronúmero de servicios al cliente aparece al final deesta introducción.¿CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOSMEDICARE PARTE B Y PARTE D?Simply More (HMO) o Simply Extra (HMO) cubremedicamentos recetados de Medicare Parte B yMedicare Parte D.¿QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOSRECETADOS?Simply More (HMO) o Simply Extra (HMO) utilizanun formulario. Un formulario es una lista demedicamentos cubiertos por su plan para satisfacerlas necesidades del paciente. Periódicamentepodemos agregar, quitar, o hacer cambios a laslimitaciones de la cobertura de ciertos medicamentoso cambiar cuánto paga por un medicamento. Sirealizamos cualquier cambio al formulario que limitea nuestros afiliados la capacidad de de surtir susrecetas, notificaremos a los afiliados afectados antesde realizar el cambio. Le enviaremos un formulario ytambién puede ver nuestro formulario completo ennuestro sitio Web en http://www.simplyhealthcareplans.com/medicare/pharmacy/formulary/index.html.Si actualmente está tomando un medicamento queno figure en nuestro formulario o está sujeto arequisitos adicionales o límites, puede obtener unsuministro temporal del medicamento. Puedeponerse en contacto con nosotros para solicitar unaexcepción o cambiar a un medicamento alternativoque figure en nuestro formulario con la ayuda de sumédico. Llámenos para ver si puede obtener unsuministro temporal del medicamento o para obtenermás detalles sobre nuestra política de transición demedicamentos.¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONALPARA CUBRIR LOS COSTOS DEL PLAN DEMEDICAMENTOS RECETADOS U OBTENER AYUDAEXTRA CON OTROS COSTOS DE MEDICARE?Puede obtener ayuda adicional para pagar por loscostos y las primas de sus medicamentos recetados,así como obtener ayuda con otros costos deMedicare. Para ver si usted califica para obtenerayuda adicional, llame al:• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), los usuariosde TTY/TDD deben llamar a 1-877-486-2048, 24horas al día / 7 días de la semana; y consultewww.medicare.gov “Programas para personas conpocos ingresos y recursos" en la publicaciónMedicare and You [Medicare y usted].• La administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Losusuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778; o• La oficina estatal de Medicaid.¿QUÉ TIPO DE PROTECCIONES ME OFRECE ESTEPLAN?Todos los planes de Medicare Advantage están deacuerdo en permanecer en el programa durante todoun año de calendario a la vez. Los beneficios del plany los costos compartidos pueden cambiar de añocalendario a año calendario. Cada año, los planespueden decidir si desean continuar participando enMedicare Advantage. Un plan puede continuar en suárea de servicio completa (área geográfica donde elplan acepta afiliados) o elegir continuar sólo enciertas áreas. También, Medicare puede decidir ponerfin a un contrato con un plan. Incluso si su Plan deMedicare Advantage deja el programa, usted noperderá la cobertura de Medicare. Si un plan decideno continuar por un año calendario adicional, debeenviar una carta al menos 90 días antes de quetermine su cobertura. La carta le explicará susopciones para la cobertura de Medicare en su área.Como afiliado a Simply More (HMO) o Simply Extra(HMO), usted tiene derecho a solicitar unadeterminación de la organización, que incluya elderecho a presentar una apelación si le negamos lacobertura para un artículo o servicio, y el derecho apresentar una queja. Usted tiene derecho a solicitaruna determinación de la organización si desea que lesuministremos o le paguemos un artículo o servicioque cree que debe ser cubierto. Si le negamos lacobertura para el artículo o el servicio solicitados,usted tiene derecho a apelar y solicitarnos que sereconsidere la decisión. Puede solicitarnos unadeterminación de cobertura acelerada (rápida) oapelación si cree que la espera de una decisiónpodría poner en riesgo seriamente su vida o salud oafectar su capacidad de recuperar la funciónmáxima. Si su médico hace o apoya la solicitudacelerada, debemos acelerar nuestra decisión. Porúltimo, usted tiene derecho a presentar una quejaante nosotros si tiene cualquier tipo de problema connosotros o uno de nuestros proveedores de la redque no implique la cobertura para un artículo oservicio. Si su problema implica la calidad de laatención, también tiene derecho a presentar unaqueja ante la Organización para el Mejoramiento dela Calidad (Quality Improvement Organization, QIO)para su estado. Consulte la Evidencia de cobertura(Evidence of Coverage, EOC) para la información decontacto de QIO.2 Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough

Como afiliado a Simply More (HMO) o Simply Extra(HMO), usted tiene derecho a solicitar unadeterminación de cobertura, que incluya el derecho asolicitar una excepción, el derecho a presentar unaapelación si le negamos la cobertura para unmedicamento recetado y el derecho a presentar unaqueja. Usted tiene derecho a solicitar unadeterminación de cobertura, si desea que cubramosun medicamento de la Parte D que usted cree quedebe ser cubierto. Una excepción es un tipo dedeterminación de cobertura. Puede solicitarnos unaexcepción si cree que necesita un medicamento queno está en nuestra lista de medicamentos cubiertos ocree que debería obtener un medicamento nopreferido a un menor costo de desembolso personal.También puede solicitar una excepción a las reglasde utilización de costo, tales como un límite en lacantidad de un medicamento. Si cree que necesitauna excepción, debe comunicarse con nosotros antesde surtir su receta en una farmacia. Su médico debepresentar una declaración para apoyar su solicitud deexcepción. Si le negamos la cobertura para susmedicamentos recetados, usted tiene derecho aapelar y solicitarnos que se reconsidere la decisión.Por último, usted tiene derecho a presentar una quejaante nosotros si tiene cualquier tipo de problema connosotros o una de nuestras farmacias de la red queno implique la cobertura para un medicamentorecetado. Si su problema implica la calidad de laatención, también tiene derecho a presentar unaqueja ante la Organización para el Mejoramiento dela Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) para suestado. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC, porsus siglas en inglés) para la información de contactode QIO.¿QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJOTERAPÉUTICO DE MEDICAMENTOS (MTM)?Un programa de manejo terapéutico demedicamentos (MTM) es un servicio gratuito queofrecemos. Puede ser invitado a participar en unprograma diseñado para sus necesidades específicasde salud y farmacia. Puede decidir no participar, perose recomienda que aproveche todas las ventajas deeste servicio cubierto si usted es seleccionado.Póngase en contacto con Simply More (HMO) oSimply Extra (HMO) para obtener más detalles.¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN SERCUBIERTOS POR MEDICARE PARTE B?Algunos medicamentos para pacientes ambulatoriospueden ser cubiertos bajo Medicare parte B. Estospueden incluir, pero no se limitan a, los siguientestipos de medicamentos. Póngase en contacto conSimply More (HMO) o Simply Extra (HMO) paraobtener más detalles.• Algunos antígenos: Si son preparados por unmédico y administrados por una personadebidamente instruida (que podría ser el paciente)bajo la supervisión del médico.• Medicamentos para la osteoporosis:Medicamentos inyectables para la osteoporosispara ciertas mujeres con Medicare.• Eritropoyetina (Epoetin Alfa o Epogen®): Porinyección si tiene enfermedad renal en su etapafinal (insuficiencia renal permanente que requierediálisis o trasplante) y necesita este medicamentopara tratar la anemia.• Factores de coagulación para hemofilia: Factoresde coagulación autoadministrados si tienehemofilia.• Medicamentos inyectables: La mayoría de losmedicamentos inyectable administrados comoparte del servicio de un médico.• Medicamentos inmunosupresores: terapiafarmacológica inmunosupresora para pacientescon trasplante si Medicare pagó por dichotrasplante, o si un seguro privado efectuó el pagoactuando como pagador principal de la coberturade la Parte A de Medicare, y el procedimiento serealizó en un establecimiento certificado porMedicare.• Algunos medicamentos anticancerígenos orales: siel mismo medicamento está disponible en formainyectable.• Medicamentos orales contra la náusea: Si ustedforma parte de un régimen de quimioterapia contrael cáncer.• La inhalación y la infusión de medicamentosproporcionados a través de DME.¿DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓNSOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN?El programa Medicare califica el desempeño de losplanes en diferentes categorías (por ejemplo, ladetección y prevención de la enfermedad, lascalificaciones de los pacientes y servicio al cliente).Si tiene acceso a la web, puede utilizar lasherramientas web en www.medicare.gov yseleccione "Planes de salud y de medicamentos" yluego "Comparar planes de medicamentos y desalud" a fin de comparar las calificaciones para losplanes de Medicare en su área. También puedellamarnos directamente para obtener una copia delas calificaciones para estos planes. A continuaciónse muestra nuestro número de servicio al cliente.Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough 3

Sección II – Resumen de BeneficiosSi tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIO1 – Prima y otrainformación importanteMEDICARE ORIGINALEn 2011 la Prima mensual Parte B era de$96.40 y puede cambiar para 2012 y lacantidad deducible anual Parte B era de $162y puede cambiar para 2012.OSi un médico o proveedor no acepta laasignación, sus costos a menudo son máselevados, lo que significa que usted paga más.La mayoría de la gente pagará la prima deParte B mensual estándar. Sin embargo,algunas personas pagarán una prima más altadebido a sus ingresos anuales (más de $85,000para solteros, $170,000 para parejas). Paraobtener más información acerca de las primasde la Parte B según los ingresos, llame aMedicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Los usuarios de TTY deben llamar al1-877-486-2048. También puede llamar alSeguro Social al 1-800-772-1213. Losusuarios de TTY deben llamar a1-800-325-0778.General$0 prima mensual del plan en adición a suprima mensual de Medicare Parte B.Mayoría de la gente pagará la prima de Parte Bmensual estándar además de su prima delplan de MA. Sin embargo, algunas personaspagarán primas Parte B y Parte D más altasdebido a sus ingresos anuales (más de $85,000para solteros, $170,000 para parejas). Paraobtener más información acerca de las primasde la Parte B y de la Parte D según losingresos, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY debenllamar al 1-877-486-2048. También puedellamar al Seguro Social al 1-800-772-1213.Los usuarios de TTY deben llamar a1-800-325-0778.Dentro de la red$3,400 límite de desembolso personal paralos servicios cubiertos por Medicare.General$0 prima mensual del plan en adición a suprima mensual de Medicare Parte B.Mayoría de la gente pagará la prima de Parte Bmensual estándar además de su prima delplan de MA. Sin embargo, algunas personaspagarán primas Parte B y Parte D más altasdebido a sus ingresos anuales (más de $85,000para solteros, $170,000 para parejas). Paraobtener más información acerca de las primasde la Parte B y de la Parte D según losingresos, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY debenllamar al 1-877-486-2048. También puedellamar al Seguro Social al 1-800-772-1213.Los usuarios de TTY deben llamar a1-800-325-0778.Simply Healthcare Plans, Inc. reducirá su primamensual de Medicare Parte B hasta $96.40.Dentro de la red$3,400 límite de desembolso personal paralos servicios cubiertos por Medicare.2 – Elección de médico yhospital(Para obtener másinformación, consulteEmergencia – #15 y Atenciónnecesitada con urgencia –#16)Usted puede acudir a cualquier médico,especialista u hospital que acepte Medicare.Dentro de la redDebe acudir a los médicos, especialistas yhospitales de la red.Se requiere remisión para los hospitales yespecialistas de la red (para ciertosbeneficios).Dentro de la redDebe acudir a los médicos, especialistas yhospitales de la red.Se requiere remisión para los hospitales yespecialistas de la red (para ciertosbeneficios).Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough 5

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINALRESUMEN DE BENEFICIOSATENCIÓN HOSPITALARIA3 – Atención hospitalaria(incluye el abuso desustancias y servicios derehabilitación)En 2011 las cantidades para cada período debeneficios fueron:Días 1 - 60: $1,132 deducibleDías 61 - 90: $283 por díaDías 91 - 150: $566 por día de reservadurante el curso de su vidaEstas cantidades pueden cambiar para 2012.Llame 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)para obtener información sobre los días dereserva durante el curso de su vida.Los días de reserva durante el curso de su vidasolo pueden usarse una vez.Un “período de beneficio” comienza el día queingresa a un hospital o centro de enfermeríacalificada. El mismo termina cuando usted noha recibido atención hospitalaria o deenfermería calificada durante 60 díasconsecutivos. Si ingresa a hospital después deque un período de beneficios ha terminado,comienza un nuevo período de beneficios.Debe pagar el deducible de atenciónhospitalaria para cada periodo de beneficios.No hay ningún límite en el número de períodosde beneficios que puede tener.Dentro de la redNo hay límite en el número de días cubiertospor el plan de cada hospitalización.Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare:Días 1 - 7: $50 copago por díaDías 8 - 90: $0 copago por día$0 copago días de hospital adicionalesExcepto en una emergencia, su médico debeindicarle al plan que va a ser internado en elhospital.Dentro de la redNo hay límite en el número de días cubiertospor el plan de cada periodo de beneficios.Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare:Días 1-10: $150 copago por díaDías 11-90: $0 copago por día$0 copago para cada día de hospital adicionalExcepto en una emergencia, su médico debeindicarle al plan que va a ser internado en elhospital.6 Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIO4 - Atención hospitalariade salud mental5 - Centro de enfermeríacalificada (SNF por sussiglas en inglés)(en un centro de enfermeríacalificada certificado porMedicare)MEDICARE ORIGINALEn 2011 las cantidades para cada periodo debeneficios fueron:Días 1 - 60: $1,132 deducibleDías 61 - 90: $283 por díaDías 91 - 150: $566 por día de reservadurante el curso de su vidaEstas cantidades pueden cambiar para 2012.Usted obtiene hasta 190 días de atencióncomo paciente interno en un hospitalpsiquiátrico durante el curso de su vida.Los servicios de hospital psiquiátrico parapacientes internos se tienen en cuenta para lalimitación de 190 días durante el curso de suvida sólo si se cumplen ciertas condiciones.Esta limitación no se aplica a serviciospsiquiátricos para pacientes internos,proporcionados en un hospital general.En 2011 las cantidades para cada período debeneficios después de una hospitalizacióncubierta de al menos e 3 días, fueron:Días 1 - 20: $0 por díaDías 21 - 100: $141.50 por díaEstas cantidades pueden cambiar para 2012.100 días por cada período de beneficios.Un "período de beneficio" comienza el día queingresa a un hospital o centro de enfermeríacalificada. El mismo termina cuando no harecibido atención hospitalaria o de enfermeríacalificada durante 60 días consecutivos. Siingresa al hospital después de que un períodode beneficios ha finalizado, comienza un nuevoperíodo de beneficios. Debe pagar el deduciblede atención hospitalariapor cada periodo de beneficio. No hay ningúnlímite en el número de períodos de beneficiosque puede tener.Dentro de la red$0 copagoUsted obtiene hasta 190 días de atención delpaciente interno en un hospital psiquiátricodurante el curso de su vida. Los servicios dehospital psiquiátrico para pacientes internos setienen en cuenta para la limitación de 190 díasdurante el curso de su vida sólo si se cumplenciertas condiciones. Esta limitación no seaplica para servicios psiquiátricos parapacientes internos proporcionados en unhospital general.Excepto en una emergencia, su médico debeindicarle al plan que va a ser internado en elhospital.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la redEl plan cubre hasta 100 días de cada períodode beneficios.No se requiere hospitalización previa.Para hospitalizaciones en SNF cubiertas porMedicare:Días 1 - 7: $0 copago por díaDías 8 - 100: $50 copago por díaDentro de la red$0 copagoUsted obtiene hasta 190 días de atención delpaciente interno en un hospital psiquiátricodurante el curso de su vida. Los servicios dehospital psiquiátrico para pacientes internos setienen en cuenta para la limitación de 190 díasdurante el curso de su vida sólo si se cumplenciertas condiciones. Esta limitación no seaplica para servicios psiquiátricos parapacientes internos proporcionados en unhospital general.Excepto en una emergencia, su médico debeindicarle al plan que va a ser internado en elhospital.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la redEl plan cubre hasta 100 días de cada períodode beneficios.No se requiere hospitalización previa.Para hospitalizaciones en SNF cubiertas porMedicare:Días 1 - 7: $0 copago por díaDías 8 - 100: $50 copago por díaResumen de Beneficios – Condado de Hillsborough 7

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINAL6 - Atención médicaen el hogar(incluye atención deenfermería calificadaintermitente por indicaciónmédica, serviciosambulatorios de atención desalud en el hogar y serviciosde rehabilitación, etc.)$0 copago. GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para visitas de salud en el hogarcubiertas por Medicare.7 - Hospicio Usted paga parte del costo de medicamentospara pacientes ambulatorios y cuidadospaliativos de pacientes internos.Debe recibir atención en un hospiciocertificado por Medicare.8 - Visitas al consultoriomédicoGeneralDebe recibir atención en un hospiciocertificado por Medicare.Su plan pagará una visita de consulta antes deseleccionar un hospicio.20% coaseguro Dentro de la red$0 copago para cada visita médica deatención primaria para beneficios cubiertos porMedicare.$0 copago por el costo de cada visita deatención de urgencias en el área, cubierta porMedicare.$10 copago para cada visita a médicoespecialista para beneficios cubiertos porMedicare.Dentro de la redGeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para visitas de salud en el hogarcubiertas por Medicare.GeneralDebe recibir atención en un hospiciocertificado por Medicare.Su plan pagará una visita de consulta antes deseleccionar un hospicio.$0 copago para cada visita médica deatención primaria para beneficios cubiertos porMedicare.$0 copago por el costo de cada visita deatención de urgencias en el área, cubierta porMedicare.$20 copago para cada visita a médicoespecialista para beneficios cubiertos porMedicare.8 Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINAL9 - Servicios dequiroprácticoAtención de rutina adicional no cubierta.20% coaseguro para la manipulación manualde la columna vertebral para corregir lasubluxación (un desplazamiento odesalineación de una articulación o parte delcuerpo) si ustedla obtiene de un quiropráctico o de otrosproveedores calificados.10. Servicios de podiatría Atención de rutina adicional no cubierta.20% coaseguro para el cuidado de los piesnecesario por razones médicas, incluida laatención de enfermedades que afectan a lasextremidades inferiores.11. Atención de saludmental ambulatoria40% coaseguro para más servicios de saludmental para pacientes ambulatorios.Un copago especificado para servicios programade hospitalización parcial de pacientesambulatorios proporcionados por un centro desalud mental comunitaria u hospital (CMHC).El copago no puede exceder el deducible dehospital para pacientes internos de Parte A.El Programa de hospitalización parcial" es unprograma estructurado de tratamiento psiquiátricoambulatorio activo que es más intenso que laatención recibida en el consultorio de su médicoo del terapeuta y es una alternativa a lahospitalización de pacientes internos.Dentro de la red$10 copago por cada visita cubierta porMedicare– Hasta 12 visitas de rutina suplementariascada año/12Las vistas al quiropráctico cubiertas porMedicare son para la manipulación manualde la columna vertebral para corregir lasubluxación (un desplazamiento odesalineación de una articulación o parte delcuerpo) si usted la obtiene de un quiroprácticoo de otros proveedores calificados.Dentro de la red$10 copago para cada visita cubierta porMedicare–$0 copago por hasta 52 visitas de rutinasuplementariaLos beneficios de podología cubiertos porMedicare son para la atención de los piesnecesaria por razones médicas.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para visitas de salud mentalcubiertas por Medicare.$0 copago para servicios de programa dehospitalización parcial cubiertos por Medicare.Dentro de la red$20 copago por cada visita cubierta porMedicareLas vistas al quiropráctico cubiertas porMedicare son para la manipulación manual dela columna vertebral para corregir lasubluxación (un desplazamiento odesalineación de una articulación o parte delcuerpo) si usted la obtiene de un quiroprácticoo de otros proveedores calificados.Dentro de la red$20 copago para cada visita cubierta porMedicare– $0 copago por hasta 52 visitas de rutinasuplementariaLos beneficios de podología cubiertos porMedicare son para la atención de los piesnecesaria por razones médicas.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para visitas de salud mentalcubiertas por Medicare.$0 copago para servicios de programa dehospitalización parcial cubiertos por Medicare.Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough 9

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINAL12. Atención de abuso desustancias para pacientesambulatorios13. Serviciosambulatorios/Cirugía14. Servicios deambulancia(servicios de ambulancianecesarios por razonesmédicas)20% coaseguro GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para visitas cubiertas por Medicare.20% coaseguro para servicios del médico. GeneralUn copago especificado para servicios de Pueden aplicarse reglas de autorización.instalaciones de hospital para pacientesDentro de la redambulatorios. El copago no puede exceder eldeducible de hospital para pacientes internos $25 copago por cada visita al centrode Parte A.quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare.20% coaseguro de costos de la instalación de $0 a $100 por cada visita a las instalacionescentro quirúrgico ambulatorio.del hospital para pacientes ambulatorioscubierta por Medicare.20% coaseguro GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$100 copago para beneficios de ambulanciacubiertos por Medicare.Si es admitido en el hospital, paga $0 porlos beneficios de ambulancia cubiertos porMedicare.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para visitas cubiertas por Medicare.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$75 copago por cada visita al centroquirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare.$0 a $100 por cada visita a las instalacionesdel hospital para pacientes ambulatorioscubierta por Medicare.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$100 copago para beneficios de ambulanciacubiertos por Medicare.10 Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINAL15. Atención deemergencia(Usted puede acudir a unasala de emergencias si creecon justa razón que necesitaatención de emergencia.)20% coaseguro para servicios del médico.Un copago especificado para servicios deemergencia de instalaciones de hospital parapacientes ambulatorios.El copago de los servicios de emergencia noexceder el deducible de hospitalización Parte Apor cada servicio suministrado por el hospital.No tiene que pagar el copago de la sala deemergencias si es admitido al hospital comoun paciente interno por la mismaafección dentro de los 3 días siguientes a lavisita a la sala de emergencias.No hay cobertura fuera de los Estados Unidosexcepto bajo circunstancias limitadas.General$50 copago para visitas a la sala deemergencias cubiertas por Medicare.Esta cantidad se aplica hacia su deducible delplan dentro y fuera de la red.$50,000 de límite de cobertura del plan paraservicios de emergencia fuera de los EstadosUnidos cada año.Si es admitido en el hospital en 24-horas porla misma afección, paga $0 por la visita a lasala de emergencias.General$50 copago para visitas a la sala deemergencias cubiertas por Medicare.Esta cantidad se aplica hacia su deducible delplan dentro y fuera de la red.$50,000 de límite de cobertura del plan paraservicios de emergencia fuera de los EstadosUnidos cada año.Si es admitido en el hospital en 24-horas porla misma afección, paga $0 por la visita a lasala de emergencias.16. Atención necesitadacon urgencia(Esto NO es atención deemergencia y en la mayoríade los casos, está fuera de lazona de servicio.)20% coaseguro, o un copago establecido.No hay cobertura fuera de los Estados Unidosexcepto bajo circunstancias limitadas.General$0 copago para visitas de atención que senecesita con urgencia cubiertas por Medicare.General$0 copago para visitas de atención que senecesita con urgencia cubiertas por Medicare.17. Servicios derehabilitaciónambulatorios(Terapia ocupacional, terapiafísica, terapia del habla y dellenguaje)20% coaseguro GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$50 copago para visitas de terapiaocupacional cubiertas por Medicare.$50 copago para visitas de terapia dellenguaje y del habla y/o terapia física cubiertaspor Medicare.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$50 copago para visitas de terapiaocupacional cubiertas por Medicare.$50 copago para visitas de terapia dellenguaje y del habla y/o terapia física cubiertaspor Medicare.Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough 11

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINAL18. Equipo médicoduradero(incluye sillas de ruedas,oxígeno, etc.)19. Dispositivosprotésicos(incluye soportes, miembros yojos artificiales, etc.)20. Suministros yprogramas para ladiabetes20% coaseguro GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para artículos cubiertos porMedicare.20% coaseguro GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para artículos cubiertos porMedicare.20% coaseguro para capacitación en Generalautomanejo de la diabetesPueden aplicarse reglas de autorización.20% coaseguro para suministros para laDentro de la reddiabetes20% coaseguro para zapatos terapéuticos oinsertos para la diabetes$0 copago para capacitación en automanejode la diabetes$0 copago para– Suministros de supervisión de la diabetes– Zapatos terapéuticos o insertosGeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para artículos cubiertos porMedicare.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para artículos cubiertos porMedicare.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para capacitación en automanejode la diabetes$0 copago para– Suministros de supervisión de la diabetes– Zapatos terapéuticos o insertos12 Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINAL21. Pruebas dediagnóstico, rayos X,servicios de laboratorioy servicios de radiología20% coaseguro para pruebas de diagnóstico yrayos x.$0 copago para servicios de laboratoriocubiertos por Medicare.Servicios de laboratorio: Medicare cubre losservicios de laboratorio de diagnósticonecesarios por razones médicas que sonordenados por el médico que lo trata cuandoson suministrados por un laboratoriocertificado por Enmiendas de mejora delaboratorio clínico (CLIA) que participa enMedicare. Los servicios de laboratorio dediagnóstico se realizan para ayudar a sumédico a diagnosticar o descartar unasospecha de enfermedad o afección. Medicareno cubre la mayoría de las pruebas dedetección de rutina, como la prueba delcolesterol.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 - $25 copago para servicios de laboratoriocubiertos por Medicare.$0 - $25 copago para pruebas yprocedimientos de diagnóstico cubiertos porMedicare.$0 - $25 copago para rayos X cubiertos porMedicare.$0 - $25 copago para los servicios deradiología diagnóstica cubiertos por Medicare(sin incluir rayos x).$0 - $25 copago para servicios de radiologíaterapéutica cubiertos por Medicare.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 - $60 copago para servicios de laboratoriocubiertos por Medicare.$0 - $60 copago para pruebas yprocedimientos de diagnóstico cubiertos porMedicare.$0 - $60 copago para rayos X cubiertos porMedicare.$0 - $60 copago para los servicios deradiología diagnóstica cubiertos por Medicare(sin incluir rayos x).$0 - $60 copago para servicios de radiologíaterapéutica cubiertos por Medicare.22 – Servicios derehabilitación cardíacay pulmonar20% coaseguro servicios de rehabilitacióncardíaca.20% coaseguro para servicios derehabilitación pulmonar.20% coaseguro para servicios derehabilitación cardíaca intensiva.Esto se aplica a los servicios del programasuministrados en el consultorio del médico.Hay un costo compartido especificado paraservicios del programa suministrados por losdepartamentos de servicios ambulatorios delhospital.GeneralGeneralPueden aplicarse reglas de autorización. Pueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la redDentro de la red$0 - $50 copago para servicios de$35 - $50 copago para servicios derehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare. rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare.$0 - $50 copago para servicios de$35 - $50 copago para servicios derehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos porMedicare.Medicare.Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough 13

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINAL23 – Serviciospreventivos y programasde educación y paramantener la saludSin coaseguro, copago o deducible para losiguiente:– Pruebas de detección de aneurisma aórticoabdominal.– Medición de la masa ósea – cubierto unavez cada 24 meses.(más a menudo si es necesario por razonesmédica) si cumple con ciertas condicionesmédicas.– Evaluaciones cardiovasculares– Pruebas de detección de cáncer cervical yvaginal. Cubiertas una vez cada 2 años.Cubiertas una vez al año para mujeres conMedicare de alto riesgo.– Pruebas de detección de cáncer colorrectal.– Pruebas de detección de diabetes– Vacuna contra la influenza– Vacuna contra la hepatitis B para personascon Medicare que están en riesgo.– Pruebas de detección de VIH. $0 copagopara las pruebas de detección de VIH, perogeneralmente usted paga el 20% de lacantidad aprobada por Medicare para laconsulta al médico. Las pruebas de detecciónde VIH están cubiertas para personas conMedicare embarazadas y personas conmayor riesgo de infección, incluyendocualquiera que solicite la prueba. Medicarecubre esta prueba una vez cada 12 meses ohasta tres veces durante un embarazo.– Pruebas de detección de cáncer del seno(Mamografía). Medicare cubre lasmamografías de detección una vez cada 12meses para todas las mujeres con Medicarede 40 años de edad y mayores. Medicarecubre una mamografía de base para lasmujeres con edades entre 35 y 39.General$0 copago para todos los servicios preventivoscubiertos bajo Original Medicare con cerocostos compartidos:– Pruebas de detección de aneurisma aórticoabdominal– Medición de la masa ósea– Evaluaciones cardiovasculares– Pruebas de detección de cáncer cervical yVaginal (Prueba de Papanicolaou y examenpélvico)– Pruebas de detección de cáncer colorrectal.– Pruebas de detección de diabetes– Vacuna contra la influenza– Vacuna contra la hepatitis B– Pruebas de detección de VIH.– Pruebas de detección de cáncer del seno(Mamografía)– Servicios de terapia de nutrición médica.– Servicios del plan de prevenciónpersonalizados (Visitas anuales paramantener la salud)– Vacuna contra el neumococo– Pruebas de detección de cáncer de próstata(Prueba de Antígeno Específico de laPróstata (PSA) únicamente)– Asistencia para dejar de fumar (Asesoríapara dejar de fumar)– Bienvenido al examen físico Medicare(Examen físico preventivo inicial)Las pruebas de detección de VIH estáncubiertas para personas con Medicare queestán embarazadas y personas con mayorriesgo de infección, incluyendo cualquiera quesolicite la prueba. Medicare cubre estaGeneral$0 copago para todos los servicios preventivoscubiertos bajo Original Medicare con cerocostos compartidos:– Pruebas de detección de aneurisma aórticoabdominal– Medición de la masa ósea– Evaluaciones cardiovasculares– Pruebas de detección de cáncer cervical yVaginal (Prueba de Papanicolaou y examenpélvico)– Pruebas de detección de cáncer colorrectal.– Pruebas de detección de diabetes– Vacuna contra la influenza– Vacuna contra la hepatitis B– Pruebas de detección de VIH.– Pruebas de detección de cáncer del seno(Mamografía)– Servicios de terapia de nutrición médica.– Servicios del plan de prevenciónpersonalizados (Visitas anuales paramantener la salud)– Vacuna contra el neumococo– Pruebas de detección de cáncer de próstata(Prueba de Antígeno Específico de laPróstata (PSA) únicamente)– Asistencia para dejar de fumar (Asesoríapara dejar de fumar)– Bienvenido al examen físico Medicare(Examen físico preventivo inicial)Las pruebas de detección de VIH estáncubiertas para personas con Medicare queestán embarazadas y personas con mayorriesgo de infección, incluyendo cualquiera quesolicite la prueba. Medicare cubre esta14 Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIO23 – Serviciospreventivos y programasde educación y paramantener la salud(Continuación)MEDICARE ORIGINAL– Servicios de terapia de nutrición médica.La terapia de nutrición es para personas quetienen diabetes o enfermedad renal (peroque no están en diálisis o no han tenido untrasplante de riñón) cuando son remitidaspor un médico. Estos servicios pueden seradministrados por un dietista registrado ypuede incluir una evaluación nutricional yconsejería para ayudarle a administrar sudiabetes o enfermedad renal.– Servicios del plan de prevención personalizados(Visitas anuales para mantener la salud)– Vacuna contra el neumococo puede que sólonecesite la vacuna contra la neumonía unavez durante el curso de su vida. Llame a sumédico para obtener más información.– Pruebas de detección de cáncer depróstata – Prueba de antígeno específico depróstata (PSA) únicamente. Cubierto una vezal año para todos los hombres con Medicaremayores de 50.– Asistencia para dejar de fumar (Consejeríapara dejar de fumar). Cubierta si esordenada por el médico. Incluye dos intentosde asesoría en un plazo de 12 meses. Cadaintento de asesoramiento incluye hastacuatro visitas cara a cara.– Bienvenido al examen físico de Medicare(examen físico preventivo inicial)Cuando se une a la Parte B de Medicare,entonces usted es elegible de la siguientemanera. Durante los primeros 12 meses de sunueva cobertura Parte B, puede obtener unexamen físico de bienvenida a Medicare o unavisita anual para mantener la salud. Despuésde sus primeros 12 meses, puede obtener unavisita anual para mantener la salud cada 12meses.prueba una vez cada 12 meses o hasta tresveces durante un embarazo. Comuníquese conel plan para obtener los detalles.Dentro de la redEl plan cubre los siguientes programassuplementarios de educación y para mantenerla salud:– Materiales educativos impresos sobre lasalud, incluidos Boletines de noticias– Beneficio nutricional– Membresía al club de salud / clases deacondicionamiento físicoprueba una vez cada 12 meses o hasta tresveces durante un embarazo. Comuníquese conel plan para obtener los detalles.Pueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la redEl plan cubre los siguientes programassuplementarios de educación y para mantenerla salud:– Materiales educativos impresos sobre lasalud, incluidos Boletines de noticias– Beneficio nutricional– Membresía al club de salud / clases deacondicionamiento físicoResumen de Beneficios – Condado de Hillsborough 15

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIO24 - Enfermedad renal yafecciones25 - Medicamentosrecetados para pacientesambulatoriosMEDICARE ORIGINAL20% coaseguro para diálisis renal20% coaseguro para servicios de educaciónde enfermedad renal.La mayoría de los medicamentos no estáncubiertos bajo el Plan Original Medicare. Puedeagregar cobertura de medicamentos recetadosal Original Medicare uniéndose al Plan demedicamentos recetados de Medicare, opuede obtener toda su cobertura de Medicare,incluyendo la cobertura de medicamentosrecetados uniéndose a un Plan de MedicareAdvantage o a un Plan de costo de Medicareque ofrece cobertura de medicamentosrecetados.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.0% a 20% del costo para diálisis renal$0 copago para servicios de educación deenfermedad renalMedicamentos cubiertos bajo MedicareParte BGeneral$0 a $50 copago para los medicamentoscubiertos por la Parte B (sin incluirmedicamentos de quimioterapia cubiertos porla Parte B).0% a 20% del costo de los medicamentos dequimioterapia cubiertos por la Parte B).Medicamentos cubiertos bajo MedicareParte DGeneralEste plan utiliza un formulario.El plan le enviará el formulario. También puedever el formulario en http://www.simplyhealthcareplans.com/medicare/pharmacy/formulary/index.html en la web.Pueden aplicar diferentes costos dedesembolso personal para las personas que– tienen ingresos limitados,– viven en centros de atención a largo plazo,o– tienen acceso a los proveedoresIndios/Tribales/Urbanos (Servicio de SaludIndígena).GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.0% a 20% del costo para diálisis renal$0 copago para servicios de educación deenfermedad renalMedicamentos cubiertos bajo MedicareParte BGeneral$0 a $50 copago para los medicamentoscubiertos por la Parte B (sin incluirmedicamentos de quimioterapia cubiertos porla Parte B).0% a 20% del costo de los medicamentos dequimioterapia cubiertos por la Parte B).Medicamentos cubiertos bajo MedicareParte DGeneralEste plan utiliza un formulario.El plan le enviará el formulario. También puedever el formulario en http://www.simplyhealthcareplans.com/medicare/pharmacy/formulary/index.html en la web.Pueden aplicar diferentes costos dedesembolso personal para las personas que– tienen ingresos limitados,– viven en centros de atención a largo plazo,o– tienen acceso a los proveedoresIndios/Tribales/Urbanos (Servicio de SaludIndígena).16 Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINAL25 - Medicamentosrecetados para pacientesambulatorios(Continuación)Si el costo real de un medicamento es menorque la cantidad del costo compartido normalpara ese medicamento, usted pagará el costoreal, no la cantidad superior de costoscompartidos.Si usted solicita una excepción de formulariopara un medicamento y Simply More (HMO)aprueba la excepción, usted pagará el Nivel 4:el costo compartido de los medicamentos demarca no preferidos para ese medicamento.Dentro de la red$0 deducibleLos medicamentos suplementarios no cuentanpara sus costos de desembolso personal paramedicamentos.Cobertura inicialUsted paga lo siguiente hasta que los costosanuales totales de medicamentos alcancen$2,930.Farmacia al por menorNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos– $0 copago para un suministro de un mes(30-días) de medicamentos en este nivel– $0 copago para un suministro de tresmeses (90-días) de medicamentos en estenivelNo todos los medicamentos en este nivelestán disponibles en este suministro de díasextendidos. Póngase en contacto con el planpara obtener más información.Si el costo real de un medicamento es menorque la cantidad del costo compartido normalpara ese medicamento, usted pagará el costoreal, no la cantidad superior de costoscompartidos.Si usted solicita una excepción de formulariopara un medicamento y Simply More (HMO)aprueba la excepción, usted pagará el Nivel 4:el costo compartido de los medicamentos demarca no preferidos para ese medicamento.Dentro de la red$0 deducibleLos medicamentos suplementarios no cuentanpara sus costos de desembolso personal paramedicamentos.Cobertura inicialUsted paga lo siguiente hasta que los costosanuales totales de medicamentos alcancen$2,930.Farmacia al por menorNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos– $0 copago para un suministro de un mes(30-días) de medicamentos en este nivel– $0 copago para un suministro de tresmeses (90-días) de medicamentos en estenivelNo todos los medicamentos en este nivelestán disponibles en este suministro de díasextendidos. Póngase en contacto con el planpara obtener más información.18 Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINAL25 - Medicamentosrecetados para pacientesambulatorios(Continuación)Nivel 2: Medicamentos genéricos nopreferidos– $0 copago para un suministro de un mes(30-días) de medicamentos en este nivel– $0 copago para un suministro de tresmeses (90-días) de medicamentos en estenivelNo todos los medicamentos en este nivel estándisponibles en este suministro de díasextendidos. Póngase en contacto con el planpara obtener más información.Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos$15 copago para un suministro de un mes (30días) de medicamentos en este nivel.$45 copago para un suministro de tres meses(90 días) de medicamentos en este nivel.No todos los medicamentos en este nivel estándisponibles en este suministro de díasextendidos. Póngase en contacto con el planpara obtener más información.Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos$45 copago para un suministro de un mes (30días) de medicamentos en este nivel.0}Nivel 5: Medicamentos de nivel deespecialidad– 33% coaseguro para un suministro de unmes (30-días) de medicamentos en estenivelNivel 2: Medicamentos genéricos nopreferidos– $10 copago para un suministro de un mes(30-días) de medicamentos en este nivel– $30 copago para un suministro de tresmeses (90-días) de medicamentos en estenivelNo todos los medicamentos en este nivel estándisponibles en este suministro de díasextendidos. Póngase en contacto con el planpara obtener más información.Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos$25 copago para un suministro de un mes (30días) de medicamentos en este nivel.$75 copago para un suministro de tres meses(90 días) de medicamentos en este nivel.No todos los medicamentos en este nivel estándisponibles en este suministro de díasextendidos. Póngase en contacto con el planpara obtener más información.Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos$55 copago para un suministro de un mes (30días) de medicamentos en este nivel.0}Nivel 5: Medicamentos de nivel deespecialidad– 33% coaseguro para un suministro de unmes (30-días) de medicamentos en estenivelResumen de Beneficios – Condado de Hillsborough 19

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINAL25 - Medicamentosrecetados para pacientesambulatorios(Continuación)Farmacia de atención a largo plazo.Nivel 1: Medicamentos genéricos no preferidos– $0 copago para un suministro de un mes(31-días) de medicamentos en este nivelNivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos– $0 copago para un suministro de un mes(31-días) de medicamentos en este nivelNivel 3: Medicamentos de marca preferidos$15 copago para un suministro de un mes (31días) de medicamentos en este nivel.Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos$45 copago para un suministro de un mes (31días) de medicamentos en este nivel.Nivel 5: Medicamentos de nivel deespecialidad– 33% coaseguro para un suministro de unmes (31-días) de medicamentos en estenivelEnvío por correoNivel 1: Medicamentos genéricos no preferidos– $0 copago para un suministro de un mes(90-días) de medicamentos en este nivelNo todos los medicamentos en este nivel estándisponibles en este suministro de díasextendidos. Póngase en contacto con el planpara obtener más información.Farmacia de atención a largo plazo.Nivel 1: Medicamentos genéricos no preferidos– $0 copago para un suministro de un mes(31-días) de medicamentos en este nivelNivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos– $10 copago para un suministro de un mes(31-días) de medicamentos en este nivelNivel 3: Medicamentos de marca preferidos$25 copago para un suministro de un mes (31días) de medicamentos en este nivel.Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos$55 copago para un suministro de un mes (31días) de medicamentos en este nivel.Nivel 5: Medicamentos de nivel deespecialidad– 33% coaseguro para un suministro de unmes (31-días) de medicamentos en estenivelEnvío por correoNivel 1: Medicamentos genéricos no preferidos– $0 copago para un suministro de un mes(90-días) de medicamentos en este nivelNo todos los medicamentos en este nivel estándisponibles en este suministro de díasextendidos. Póngase en contacto con el planpara obtener más información.20 Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINAL25 - Medicamentosrecetados para pacientesambulatorios(Continuación)Cobertura catastróficaDespués de que sus costos de medicamentosde desembolso personal anual alcancen$4,700, usted paga la mayor cantidad entre:– 5% coaseguro, o– $2.60 copago para genéricos (inclusive losmedicamentos de marca tratados comogenéricos) y un copago de $6.50 para todoslos otros medicamentos.Fuera de la redLos medicamentos del plan pueden sercubiertos en circunstancias especiales, porejemplo, enfermedad mientras viaja fuera delárea de servicio del plan donde no hayfarmacias de la red. Puede tener que pagarmás que la cantidad de costo compartidonormal si obtiene los medicamentos en unafarmacia fuera de la red. Además,probablemente tendrá que pagar el cargo totalde la farmacia por el medicamento y presentardocumentación para recibir el reembolso deSimply More (HMO).Cobertura inicial fuera de la redUsted paga lo siguiente:Nivel 1: Medicamentos genéricos no preferidos– $0 copago para un suministro de un mes(30-días) de medicamentos en este nivel.Nivel 2: Medicamentos genéricos no nopreferidos– $0 copago para un suministro de un mes(30-días) de medicamentos en este nivel.Cobertura catastróficaDespués de que sus costos de medicamentosde desembolso personal anual alcancen$4,700, usted paga la mayor cantidad entre:– 5% coaseguro, o– $2.60 copago para genéricos (inclusive losmedicamentos de marca tratados comogenéricos) y un copago de $6.50 para todoslos otros medicamentos.Fuera de la redLos medicamentos del plan pueden sercubiertos en circunstancias especiales, porejemplo, enfermedad mientras viaja fuera delárea de servicio del plan donde no hayfarmacias de la fuera de la red. Puede tenerque pagar más que la cantidad de costocompartido normal si obtiene losmedicamentos en una farmacia fuera de lared. Además, probablemente tendrá que pagarel cargo complete de la farmacia por elmedicamento y enviar documentación pararecibir el reembolso de Simply Extra (HMO).Cobertura inicial fuera de la redSe le reembolsará hasta el costo del plan porel medicamento menos los siguientesmedicamentos adquiridos fuera de la red hastaque los costos anuales totales de losmedicamentos alcancen $2,930.Nivel 1: Medicamentos genéricos no preferidos– $0 copago para un suministro de un mes(30-días) de medicamentos en este nivel.22 Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINAL25 - Medicamentosrecetados para pacientesambulatorios(Continuación)Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos– $15 copago para un suministro de un mes(30 días) de medicamentos en este nivel.Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos– $45 copago para un suministro de un mes(30 días) de medicamentos en este nivel.Nivel 5: Medicamentos de nivel deespecialidad– 33% coaseguro para un suministro de unmes (30-días) de medicamentos en estenivel.Brecha de cobertura adicional fuerade la redSe le reembolsará hasta el 14% del costopermitido del plan para medicamentosgenéricos adquiridos fuera de la red hasta quelos costos anuales totales de medicamentosalcancen $4,700.No se le reembolsará la diferencia entre elcargo de farmacia fuera de la red y la cantidadpermitida en la red del plan.Nivel 2: Medicamentos genéricos no nopreferidos– $10 copago para un suministro de un mes(30 días) de medicamentos en este nivel.Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos– $25 copago para un suministro de un mes(30 días) de medicamentos en este nivel.Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos– $55 copago para un suministro de un mes(30 días) de medicamentos en este nivel.Nivel 5: Medicamentos de nivel deespecialidad– 33% coaseguro para un suministro de unmes (30-días) de medicamentos en estenivelNo se le reembolsará la diferencia entre elcargo de farmacia fuera de la red y la cantidadpermitida del plan en la red.Brecha de cobertura adicional fuerade la redSe le reembolsará hasta el 14% del costopermitido del plan para medicamentosgenéricos adquiridos fuera de la red hasta quelos costos anuales totales de medicamentosalcancen $4,700.No se le reembolsará la diferencia entre elcargo de farmacia fuera de la red y la cantidadpermitida en la red del plan.Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough 23

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINAL25 - Medicamentosrecetados para pacientesambulatorios(Continuación)Cobertura catastrófica fuera de la redDespués de que sus costos de medicamentosde desembolso personal anual alcancen$4,700, a usted se le reembolsarán losmedicamentos comprados fuera de la redhasta el costo del plan del medicamentomenos su participación del costo, que sea lamayor cantidad entre:– 5% coasegur, o– $2.60 copago para: genéricos (incluidos losmedicamentos de marca tratados comogenéricos) y un copago de $6.50 para todoslos otros medicamentos.No se le reembolsará la diferencia entre elcargo de farmacia fuera de la red y la cantidadpermitida en la red del plan.Cobertura catastrófica fuera de la redDespués de que sus costos de medicamentosde desembolso personal anual alcancen$4,700, a usted se le reembolsarán losmedicamentos comprados fuera de la redhasta el costo del plan del medicamentomenos su participación del costo, que sea lamayor cantidad entre:– 5% coaseguro, o– $2.60 copago para: genéricos (incluidos losmedicamentos de marca tratados comogenéricos) y un copago de $6.50 para todoslos otros medicamentos.No se le reembolsará la diferencia entre elcargo de farmacia fuera de la red y la cantidadpermitida en la red del plan.26. ServiciosodontológicosServicios odontológicos preventivos (talescomo la limpieza) no cubiertos.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para beneficios odontológicoscubiertos por Medicare.$0 copago para los siguientes beneficiosodontológicos preventivos:– hasta 2 exámenes orales cada año– hasta 2 limpiezas cada año– hasta 1 rayos X cada añoEl plan ofrece beneficios odontológicoscompletos adicionales.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para beneficios odontológicoscubiertos por Medicare.$0 copago para los siguientes beneficiosodontológicos preventivos:– hasta 2 exámenes orales cada año– hasta 2 limpiezas cada año– hasta 1 rayos X cada añoEl plan ofrece beneficios odontológicoscompletos adicionales.24 Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINAL27. Servicios de audición Exámenes suplementarios de audición derutina y los audífonos no están cubiertos.20% coaseguro para exámenes auditivos dediagnóstico.Exámenes de audición de rutina y losaudífonos no están cubiertos.20% coaseguro para exámenes auditivos dediagnóstico.28. Servicios de visión 20% coaseguro para diagnóstico y tratamientode enfermedades y afecciones de los ojos.Los exámenes de los ojos de rutinasuplementarios y anteojos no cubiertos.Medicare paga por un par de anteojos o lentesde contacto después de la cirugía decataratas.Pruebas de detección anuales de glaucomacubiertas para personas en situación de riesgo.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para– hasta 2 audífonos de oído interno cada año– hasta 2 audífonos de oído externo cada año– hasta 2 audífonos sobre la oreja cada año$10 copago para exámenes auditivos dediagnóstico cubiertos por Medicare$0 copago hasta por 1 examen de audición derutina suplementario cada año$0 copago hasta por 1 evaluación deadaptación de audífono cada año$1,000 límite de cobertura del plan paraaudífonos cada año.Dentro de la red$0 copago para– un par de anteojos o lentes de contactodespués de cirugía de cataratas.– hasta 1 par de anteojos cada año– hasta 1 par de lentes de contacto cada año– hasta 1 par de lentes cada año.– hasta 1 montura cada año.$10 copago para diagnóstico y tratamiento deenfermedades y afecciones de la vista.$0 copago hasta para 1 examen de la visiónde rutina suplementario cada año$200 límite de cobertura del plan paraanteojos cada año.GeneralPueden aplicarse reglas de autorización.Dentro de la red$0 copago para– hasta 2 audífonos de oído interno cada año– hasta 2 audífonos de oído externo cada año– hasta 2 audífonos sobre la oreja cada año$20 copago para exámenes auditivos dediagnóstico cubiertos por Medicare$0 copago hasta por 1 examen de audición derutina suplementario cada año$0 copago hasta por 1 evaluación deadaptación de audífono cada año$1,000 límite de cobertura del plan paraaudífonos cada año.Dentro de la red$0 copago para– un par de anteojos o lentes de contactodespués de cirugía de cataratas.– hasta 1 par de anteojos cada año– hasta 1 par de lentes de contacto cada año– hasta 1 par de lentes cada año.– hasta 1 montura cada año.$20 copago para diagnóstico y tratamiento deenfermedades y afecciones de la vista.$0 copago hasta para 1 examen de la visiónde rutina suplementario cada año$200 límite de cobertura del plan paraanteojos cada año.Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough 25

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener información detallada.BENEFICIOMEDICARE ORIGINALArtículos de venta libre No están cubiertosGeneral(OTC, por sus siglas enVisite nuestra página Web del plan para veringlés)nuestra lista de artículos de venta librecubiertos.Los artículo s de venta libre solo pueden sercomprados por el inscrito.Póngase en contacto con el plan para obtenerinstrucciones específicas para el uso de estebeneficio.Transporte (Rutinario) No está cubierto Dentro de la red$0 copago hasta para 24 viajes de ida a unaubicación aprobada por el plan cada añoAcupuntura No está cubierta Dentro de la redEste plan no cubre la acupuntura.GeneralVisite nuestra página Web del plan para vernuestra lista de artículos de venta librecubiertos.Los artículo s de venta libre solo pueden sercomprados por el inscrito.El plan no cubre artículo s de venta libre.Dentro de la red$0 copago hasta para 8 viajes de ida a unaubicación aprobada por el plan cada añoDentro de la redEste plan no cubre la acupuntura.Punto de servicioUsted puede acudir a cualquier médico,especialista u hospital que acepte Medicare.No cubiertoNo cubierto26 Resumen de Beneficios – Condado de Hillsborough

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