Mortalidad neonatal y posneonatal en recién nacidos de peso ...
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Pediatría sanitaria y socialArch.arg<strong>en</strong>t.pediatr / 2001; 99(1) / 59<strong>Mortalidad</strong> <strong>neonatal</strong> y pos<strong>neonatal</strong><strong>en</strong> recién <strong>nacidos</strong> <strong>de</strong> <strong>peso</strong> m<strong>en</strong>or a 2.500 g<strong>en</strong> la República Arg<strong>en</strong>tina (1990-1997)Dr. Pedro <strong>de</strong> Sarasqueta** Hospital Nacional<strong>de</strong> Pediatría“Prof. Dr. Juan P.Garrahan”.Area <strong>de</strong>Neonatología.Correspond<strong>en</strong>cia:Dr. Pedro <strong>de</strong>Sarasqueta.Pichincha 1850.(1245) Ciudad <strong>de</strong>Bu<strong>en</strong>os Aires.Resum<strong>en</strong>Entre 1990 y 1997 se observó <strong>en</strong> nuestro país un<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la mortalidad infantil <strong>de</strong> 25,6 a 18,8por mil, a pesar <strong>de</strong>l <strong>de</strong>terioro social (<strong>de</strong>sempleo,pobreza) observado <strong>en</strong> la década.Este <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so tuvo un mayor compon<strong>en</strong>te <strong>en</strong> ladisminución <strong>de</strong> la mortalidad <strong>neonatal</strong> (27,2%)por la mejor sobrevida <strong>de</strong> los neonatos <strong>de</strong> bajo<strong>peso</strong> y muy bajo <strong>peso</strong> <strong>de</strong>bido a la ext<strong>en</strong>sión y<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los cuidados int<strong>en</strong>sivos <strong>neonatal</strong>es.Por el contrario, fue m<strong>en</strong>or el <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> lamortalidad pos<strong>neonatal</strong>, con persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> causasreducibles (infecciones respiratorias) y la reaparición<strong>en</strong> algunas provincias <strong>de</strong> la diarrea <strong>en</strong>trelas cinco primeras causas <strong>de</strong> muerte.A su vez, la mayor sobrevida <strong>neonatal</strong> <strong>de</strong>l bajo<strong>peso</strong> contribuyó a casi 20% <strong>de</strong> la mortalidadpos<strong>neonatal</strong>.Estos resultados <strong>en</strong>fatizan la necesidad <strong>de</strong> mejorarlos estándares <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción primaria perinataly pos<strong>neonatal</strong>, así como mejorar la calidad <strong>de</strong>at<strong>en</strong>ción <strong>neonatal</strong> a fin <strong>de</strong> elevar la sobrevida <strong>en</strong>esta etapa y disminuir la morbilidad perinatal ylos factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>l bajo <strong>peso</strong> que contribuy<strong>en</strong>casi al 20% <strong>de</strong> la mortalidad pos<strong>neonatal</strong>.Palabras clave: mortalidad infantil, mortalidad <strong>neonatal</strong>,recién nacido <strong>de</strong> bajo <strong>peso</strong>.SummaryDuring the period 1990-1997, our country showeda <strong>de</strong>cline in infant mortality from 25.6 to 18.8‰<strong>de</strong>spite <strong>de</strong>teriorating economic and social conditions(unemploym<strong>en</strong>t, poverty).The change in infant mortality rate primarily reflecteda <strong>de</strong>crease in <strong>neonatal</strong> <strong>de</strong>ath among lowand very low birthweight infants due to a better<strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>t of <strong>neonatal</strong> int<strong>en</strong>sive care.The <strong>de</strong>crease of post<strong>neonatal</strong> mortality was lower,with persistance of avoidable causes (respiratoryinfections) and an increase of mortality by diarrheain some provinces.The low and very low birthweight g<strong>en</strong>erated almosta 20% of post<strong>neonatal</strong> mortality.These results emphasize the need of improvingprimary care as well as the implem<strong>en</strong>tation ofquality programs of <strong>neonatal</strong> int<strong>en</strong>sive care inor<strong>de</strong>r to <strong>de</strong>crease perinatal mortality and morbidityand the possible prev<strong>en</strong>table low birthweightrisk factors, now contributing with nearly a 20%of post<strong>neonatal</strong> mortality.Key words: infant mortality, <strong>neonatal</strong> mortality, lowbirth weight newborn.INTRODUCCIONDurante la década <strong>de</strong>l 90 se produjeronprofundos cambios estructurales <strong>en</strong>la economía y la sociedad arg<strong>en</strong>tinas. Elproceso <strong>de</strong> ajuste económico se caracterizópor la privatización <strong>de</strong> amplios sectores<strong>de</strong>l Estado y si bi<strong>en</strong> se produjo aum<strong>en</strong>to<strong>de</strong>l producto bruto interno <strong>en</strong> un período<strong>de</strong> la década, hubo fuertes consecu<strong>en</strong>ciassociales caracterizadas por el aum<strong>en</strong>to<strong>de</strong>l número <strong>de</strong> pobres y <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sempleo,junto con un crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la conc<strong>en</strong>tración<strong>de</strong> la riqueza <strong>en</strong> los sectores <strong>de</strong> mayoringreso <strong>de</strong> la población. 1 En el mismoperíodo se produjo un <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> lamortalidad infantil <strong>de</strong> 25,6 a 18,8 por mil.El pres<strong>en</strong>te trabajo ti<strong>en</strong>e como objetivoanalizar la composición <strong>de</strong> ese <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so<strong>en</strong> sus compon<strong>en</strong>tes <strong>neonatal</strong>es y pos<strong>neonatal</strong>es<strong>de</strong>l bajo <strong>peso</strong> al nacer y por zonas<strong>de</strong>l país, a fin <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er datos que puedaniniciar la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la nuevaepi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> la mortalidad infantilcon el fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar acciones a<strong>de</strong>cuadasque permitan disminuir la mortalidadinfantil reducible.MATERIAL Y METODOSTodos los datos pres<strong>en</strong>tados pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong>a la información oficial obt<strong>en</strong>ida <strong>de</strong> laDirección <strong>de</strong> Estadísticas Vitales y <strong>de</strong> Salud<strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Salud y Acción Social.Estos datos fueron reelaborados porla propia Dirección y el autor a fin <strong>de</strong> supres<strong>en</strong>tación por zonas geográficas <strong>de</strong>lpaís y por intervalos <strong>de</strong> <strong>peso</strong>.Se analiza la mortalidad <strong>neonatal</strong> ypos<strong>neonatal</strong> por intervalos <strong>de</strong> <strong>peso</strong> <strong>de</strong> 500g hasta los 2.500 g, por ser esta categoría<strong>de</strong> <strong>peso</strong> la que más mortalidad <strong>neonatal</strong>produce y <strong>en</strong> la que más influ<strong>en</strong>cia ejerc<strong>en</strong>los cuidados int<strong>en</strong>sivos <strong>neonatal</strong>es.Se pres<strong>en</strong>tan las tasas <strong>de</strong> mortalidadnacionales por mil <strong>nacidos</strong> vivos y luego
<strong>Mortalidad</strong> <strong>neonatal</strong> y pos<strong>neonatal</strong> <strong>en</strong> recién <strong>nacidos</strong> <strong>de</strong> <strong>peso</strong> m<strong>en</strong>or a 2.500 g <strong>en</strong> la República Arg<strong>en</strong>tina (1990-1997) / 59por ci<strong>en</strong> <strong>nacidos</strong> vivos <strong>en</strong> las distintas provinciaspor zonas <strong>de</strong>finidas como C<strong>en</strong>tral(Capital Fe<strong>de</strong>ral, provincia <strong>de</strong> Bu<strong>en</strong>os Aires,Córdoba, Entre Ríos) (Santa Fe fue eliminadaporque no consignó el <strong>peso</strong> <strong>de</strong> nacimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong>1990); Cuyo (San Luis, San Juan, M<strong>en</strong>doza, LaRioja); Noroeste (Tucumán, Salta, Jujuy, Catamarca)(se excluyó Santiago <strong>de</strong>l Estero porigual razón que Santa Fe); Noreste (Misiones,Corri<strong>en</strong>tes, Chaco, Formosa); Patagonia (SantaCruz, Río Negro, Neuquén, La Pampa,Chubut) (se excluyó Tierra <strong>de</strong>l Fuego por noconsignar los <strong>peso</strong>s <strong>de</strong> nacimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> 1990).Se pres<strong>en</strong>tan, a<strong>de</strong>más, las cinco principalescausas <strong>de</strong> muerte infantil <strong>en</strong> el país<strong>en</strong> 1998 a fin <strong>de</strong> discutir el marco epi<strong>de</strong>miológico<strong>de</strong> la mortalidad infantil actual.RESULTADOSEn la Tabla 1 se pres<strong>en</strong>ta la mortalidad<strong>neonatal</strong> y pos<strong>neonatal</strong> <strong>en</strong> la RepúblicaArg<strong>en</strong>tina <strong>en</strong>tre 1990 y 1997.El <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la mortalidad <strong>neonatal</strong>fue <strong>de</strong> 27,2% y <strong>de</strong> la pos<strong>neonatal</strong>, <strong>de</strong> 25,6%<strong>en</strong> el período analizado.A pesar <strong>de</strong> un subregistro <strong>de</strong>l <strong>peso</strong> d<strong>en</strong>acimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> 15% <strong>en</strong> 1990 y <strong>de</strong> sólo 3,9%<strong>en</strong> 1997, la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> neonatos <strong>de</strong> bajo(< 2.500 g) y muy bajo <strong>peso</strong> (< 1.500 g) fueestable <strong>en</strong> los dos años extremos <strong>de</strong>l períodoanalizado (Tabla 2).Si bi<strong>en</strong> el subregistro <strong>de</strong>l <strong>peso</strong> al nacer <strong>en</strong>1990 pudo haber modificado los porc<strong>en</strong>tajes<strong>de</strong> bajo <strong>peso</strong> al nacer, éstos son comparables,permiti<strong>en</strong>do la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la mortalidadpor intervalos <strong>de</strong> <strong>peso</strong> al analizar lamortalidad <strong>neonatal</strong>.En la Tabla 3 se pres<strong>en</strong>tala mortalidad<strong>neonatal</strong> por intervalos<strong>de</strong> <strong>peso</strong> <strong>de</strong> 500 g <strong>en</strong>todo el país y la contribución<strong>en</strong> casos a lamortalidad pos<strong>neonatal</strong><strong>de</strong> los neonatos <strong>de</strong>bajo y muy bajo <strong>peso</strong>.Pue<strong>de</strong> observarse un<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la mortalidad<strong>neonatal</strong> <strong>de</strong> 28,4%<strong>en</strong> el intervalo 500-999 g,45,6% para el grupo <strong>de</strong>1.000-1.499 g; 45,7% <strong>en</strong>tre1.500-1.999 g y 48,6%<strong>en</strong>tre 2.000 y 2.500 g.TABLA 3Se comprueba, a<strong>de</strong>más, que hay unaalta mortalidad pos<strong>neonatal</strong> <strong>en</strong> estos intervalos<strong>de</strong> <strong>peso</strong> (n: 1.247 <strong>en</strong> 1990 y n: 909 <strong>en</strong>1997) que contribuy<strong>en</strong> con 19,5% <strong>de</strong> lamortalidad pos<strong>neonatal</strong> total <strong>en</strong> 1990 y con18,7% <strong>en</strong> 1997. De ese modo, el bajo <strong>peso</strong> alnacer <strong>de</strong> los sobrevivi<strong>en</strong>tes <strong>neonatal</strong>es(aproximadam<strong>en</strong>te 4-5%) ocasiona casi unquinto <strong>de</strong> la mortalidad pos<strong>neonatal</strong>.TABLA 1<strong>Mortalidad</strong> <strong>neonatal</strong> y pos<strong>neonatal</strong><strong>en</strong> la República Arg<strong>en</strong>tina (1990-1997)1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997<strong>Mortalidad</strong> <strong>neonatal</strong> 16,2 15,2 15,2 14,5 14,4 14,1 13,0 11,8(tasa por mil)<strong>Mortalidad</strong> pos<strong>neonatal</strong> 9,4 9,3 8,7 8,4 7,6 8,1 7,9 7,0(tasa por mil)Fu<strong>en</strong>te: Dirección Estadísticas Vitales y Salud. Ministerio <strong>de</strong> Salud y Acción Social.TABLA 2Frecu<strong>en</strong>cia absoluta y relativa <strong>de</strong> <strong>nacidos</strong> vivos <strong>de</strong> bajoy muy bajo <strong>peso</strong> <strong>en</strong> la República Arg<strong>en</strong>tina (1990-1997).Nacidos vivos 1990 1997Total <strong>de</strong>l país Frecu<strong>en</strong>cia Frecu<strong>en</strong>cia Frecu<strong>en</strong>cia Frecu<strong>en</strong>ciaabsoluta relativa absoluta relativa678.644 100 692.357 100500-999 g 1.647 0,2 2.214 0,31.000-1.499 g 3.713 0,5 4.321 0,61.500-1.999 g 8.170 1,2 9.206 1,32.000-2.499 g 28.008 4,1 32.320 4,6Fu<strong>en</strong>te: Dirección Estadísticas Vitales y Salud. Ministerio <strong>de</strong> Salud y Acción Social.Variación <strong>de</strong> la mortalidad <strong>neonatal</strong> y pos<strong>neonatal</strong> segúncategorías <strong>de</strong> <strong>peso</strong> al nacer <strong>en</strong>tre los años 1990 y 1997. Arg<strong>en</strong>tina.NeonatalPos<strong>neonatal</strong>Peso al 1990 1997 % <strong>de</strong> 1990 1997 % d<strong>en</strong>acer variación variación500-999 95,5 68,4 -28,4 3,3 5,0 +51,5(1.573/1.647)* (1.515/2.214) (55/1.647) 111/2.214)1.000-1.499 46,8 25,5 -45,5 4,9 3,9 -20,4(1.741/3.713) (1.102/4.321) (182/3.713) (168/4.321)1.500-1.999 16,0 8,7 -45,6 4,0 3,2 -42,5(1.309/8.170) (803/9.206) (324/8.170) (213/9.206)2.000-2.499 3,5 1,8 -48,6 2,4 1,3 -45,8(998/28.008) (609/32.320) (686/28.008) (417/32.320)*Tasa <strong>de</strong> mortalidad por cada 100 <strong>nacidos</strong> vivos (<strong>de</strong>funciones/<strong>nacidos</strong> vivos).Fu<strong>en</strong>te: Dirección Estadísticas Vitales y <strong>de</strong> Salud. Ministerio <strong>de</strong> Salud y Acción Social.
60 Arch.arg<strong>en</strong>t.pediatr / 2001; 99(1) / Pediatría sanitaria y socialTABLA 5TABLA 4 Tasa <strong>de</strong> mortalidad <strong>neonatal</strong> por cada 100<strong>nacidos</strong> vivos según categorías <strong>de</strong> <strong>peso</strong> al nacery por regiones, 1990 y 1997C<strong>en</strong>tro Noreste Noroeste Cuyo PatagoniaPeso alnacer (g)90 97 90 97 90 97 90 97 90 97500-999 93,7 68,4 93,7 79,9 93,2 96,4 91,5 88,0 90,6 70,91.000-1.499 43,6 24,5 62,3 40,1 56,7 36,1 47,9 31,1 46,7 28,41.500-1.999 13,1 7,8 27,8 14,8 25,8 14,6 16,7 13,0 11,5 7,72.000-2.499 2,7 1,8 5,5 2,8 5,8 2,8 3,9 2,4 2,9 1,4Fu<strong>en</strong>te: Dirección Estadísticas Vitales y <strong>de</strong> Salud. Ministerio <strong>de</strong> Salud y Acción Social.Tasa <strong>de</strong> mortalidad pos<strong>neonatal</strong> por cada 100 <strong>nacidos</strong> vivossegún categorías <strong>de</strong> <strong>peso</strong> al nacer y por regiones, 1990 y 1997C<strong>en</strong>tro Noreste Noroeste Cuyo PatagoniaPeso alnacer (g)90 97 90 97 90 97 90 97 90 97500-999 3,4 7,2 4,3 1,4 1,1 2,6 4,0 3,8 2,5 4,31.000-1.499 4,2 4,5 8,7 3,4 6,4 5,8 6,7 4,5 4,5 3,01.500-1.999 3,4 2,6 6,9 2,6 5,2 3,0 4,0 2,9 3,1 2,22.000-2.499 1,6 1,2 4,1 1,5 3,0 2,2 2,7 1,9 1,4 1,1Fu<strong>en</strong>te: Dirección Estadísticas Vitales y Salud. Ministerio <strong>de</strong> Salud y Acción Social.TABLA 6Cinco primeras causas <strong>de</strong> mortalidad <strong>en</strong> niñosm<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> un año. República Arg<strong>en</strong>tina- Año 1998n % TasaPerinatales 6.391 48,85 9,35Malformaciones congénitas 2.379 18,18 3,48Causas externas 700 5,35 1,02Neumonía 593 4,53 0,86Muerte súbita 417 3,19 0,6110.480 80,11 15,33Total <strong>de</strong> causas 13.082 19,14Fu<strong>en</strong>te: Dirección Estadísticas Vitales y Salud. Ministerio <strong>de</strong> Salud y Acción Social.En las Tablas 4 y 5 se observa la mortalidad<strong>neonatal</strong> (1990-1997) y pos<strong>neonatal</strong> d<strong>en</strong>iños <strong>de</strong> m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 2.500 gramos <strong>de</strong> <strong>peso</strong> <strong>en</strong>las cinco zonas seleccionadas.La primera observación <strong>de</strong> la lectura <strong>de</strong>las Tablas 4 y 5 <strong>de</strong>muestra que, <strong>en</strong> por lom<strong>en</strong>os tres <strong>de</strong> las zonas, los neonatos con<strong>peso</strong> m<strong>en</strong>or a 1.000 gramos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong>tre 20y 30% <strong>de</strong> posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sobrevida <strong>neonatal</strong>,mi<strong>en</strong>tras que ésta era casi nula <strong>en</strong>todas las zonas <strong>en</strong> 1990.En segundo lugar, se comprueba un importante<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la mortalidad <strong>neonatal</strong><strong>en</strong>tre 1.000 y 1.500 g <strong>en</strong> todas laszonas y, <strong>en</strong> especial, <strong>en</strong> las zonas C<strong>en</strong>tro yPatagónica. A pesar <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so importante<strong>de</strong> la mortalidad <strong>en</strong>tre 1.500-1.999 g y 2.000-2.500 g, la mortalidad continuó si<strong>en</strong>do muyelevada <strong>en</strong> 1997 para estos intervalos <strong>de</strong> <strong>peso</strong>.Por otra parte, hay evid<strong>en</strong>tes difer<strong>en</strong>cias<strong>en</strong> las tasas <strong>de</strong> mortalidad con peoresresultados <strong>en</strong> las zonas Noroeste, Norestey Cuyo.Finalm<strong>en</strong>te, tal como se observó <strong>en</strong> lascifras <strong>de</strong>l país, hay una importante mortalidadpos<strong>neonatal</strong> <strong>en</strong> todos los intervalos<strong>de</strong> <strong>peso</strong> seleccionados.En la Tabla 6 se muestran las cinco primerascausas <strong>de</strong> muerte <strong>en</strong> niños <strong>en</strong> 1998.Pue<strong>de</strong> observarse que las causas perinatalesrepres<strong>en</strong>tan la mitad <strong>de</strong> las mismas y persist<strong>en</strong>tasas altas <strong>de</strong> causas reducibles.DISCUSIONA lo largo <strong>de</strong> la década <strong>de</strong>l 90 (1990-1997), concomitantem<strong>en</strong>te con el <strong>de</strong>terioroeconómico y social <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> lapoblación, se observó <strong>en</strong> nuestro país un<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la MI <strong>de</strong> 25,6 a 18,8 por mil.A pesar <strong>de</strong> este <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so, la MI es elevada<strong>en</strong> relación al elevado gasto <strong>en</strong> salud y alos recursos profesionales y técnicos exist<strong>en</strong>tes,lo que expresa las fallas <strong>en</strong> la organizacióny la calidad <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ciónmaternoinfantil <strong>en</strong> comparación conotros países <strong>de</strong>l área (Cuba, Chile, CostaRica) que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una MI m<strong>en</strong>or a pesar <strong>de</strong>un gasto <strong>en</strong> salud más bajo.El patrón <strong>de</strong> <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la MI <strong>en</strong> nuestropaís mostró un comportami<strong>en</strong>to inusual, conun <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so mayor <strong>de</strong> la mortalidad <strong>neonatal</strong><strong>en</strong> comparación con la pos<strong>neonatal</strong>.Este hecho no se <strong>de</strong>bió a una mejoría <strong>de</strong>la at<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong> la embarazada, yaque las pocas evid<strong>en</strong>cias publicadas <strong>en</strong> ladécada <strong>de</strong>muestran que, si bi<strong>en</strong> ha aum<strong>en</strong>tadoparcialm<strong>en</strong>te el control <strong>de</strong>l embarazo<strong>en</strong> la población sin seguridad social, aún esmuy elevada la mortalidad materna y esalta la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> embarazos controlados<strong>en</strong> forma insufici<strong>en</strong>te o tardía. 2-4En los dos períodos consi<strong>de</strong>rados fuesemejante la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> neonatos <strong>de</strong> bajoy muy bajo <strong>peso</strong> y el <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la mortalidad<strong>neonatal</strong> se <strong>de</strong>bió, sin duda, a la ext<strong>en</strong>sión<strong>de</strong> los cuidados int<strong>en</strong>sivos <strong>neonatal</strong>esy a acciones fundam<strong>en</strong>tales como los
<strong>Mortalidad</strong> <strong>neonatal</strong> y pos<strong>neonatal</strong> <strong>en</strong> recién <strong>nacidos</strong> <strong>de</strong> <strong>peso</strong> m<strong>en</strong>or a 2.500 g <strong>en</strong> la República Arg<strong>en</strong>tina (1990-1997) / 61corticoi<strong>de</strong>s ant<strong>en</strong>atales, el empleo <strong>de</strong> surfactante,la asist<strong>en</strong>cia respiratoria mecánica yel monitoreo <strong>de</strong>l neonato grave.En la década analizada hubo una importanteinversión <strong>de</strong>l sector privado y estatal<strong>en</strong> equipos <strong>de</strong> terapia int<strong>en</strong>siva y, sobre todo,un gran crecimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el número <strong>de</strong> neonatólogosgraduados <strong>de</strong> la SAP y <strong>de</strong> los<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> posgrado, así como unnotable aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidadosint<strong>en</strong>sivos. Asimismo, la <strong>en</strong>fermería <strong>neonatal</strong>se ha ext<strong>en</strong>dido <strong>en</strong> su número, conocimi<strong>en</strong>tosy <strong>de</strong>strezas a pesar <strong>de</strong> que aún esmuy fuerte el déficit numérico <strong>de</strong>l personal<strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> las unida<strong>de</strong>s.También han contribuido a esta disminución<strong>de</strong> la mortalidad <strong>neonatal</strong> las tareas<strong>de</strong> los talleres <strong>de</strong> reanimación <strong>neonatal</strong> ylas múltiples activida<strong>de</strong>s doc<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> mejoría<strong>de</strong> las <strong>de</strong>strezas y conocimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>sarrolladospor neonatólogos <strong>de</strong> más experi<strong>en</strong>cia.Si bi<strong>en</strong> el <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la mortalidad<strong>neonatal</strong> <strong>de</strong>l bajo <strong>peso</strong> al nacer es auspicioso,aún es elevada la mortalidad ymorbilidad <strong>en</strong> todos los intervalos <strong>de</strong> <strong>peso</strong>analizados y contribuye, a<strong>de</strong>más, al 20%<strong>de</strong> la mortalidad pos<strong>neonatal</strong>.Asimismo, la mayor sobrevida ha g<strong>en</strong>eradoun aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la morbilidad crónica(retinopatía <strong>de</strong>l prematuro, <strong>en</strong>fermedadpulmonar crónica, <strong>en</strong>tre otras condiciones)<strong>en</strong> lactantes <strong>nacidos</strong> con bajo <strong>peso</strong> lo quepodría evitarse parcialm<strong>en</strong>te con mayoresestándares <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>neonatal</strong>.El mo<strong>de</strong>lo curativo predominante <strong>en</strong>nuestro medio ha producido el impacto <strong>de</strong>este <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la mortalidad <strong>neonatal</strong>, peroha g<strong>en</strong>erado una nueva morbilidad <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tescrónicos para los cuales no hay proteccióna<strong>de</strong>cuada <strong>en</strong> la población sin seguridadsocial, no exist<strong>en</strong> presupuestos específicos<strong>de</strong>l Estado, ni formación curricular sufici<strong>en</strong>te<strong>de</strong>l pediatra para abordar estas patologías,lo que requiere rápidas soluciones <strong>en</strong>la formación curricular futura.El panorama <strong>de</strong> la mortalidad pos<strong>neonatal</strong>es, por el contrario, <strong>de</strong>sal<strong>en</strong>tador, porla estabilidad <strong>de</strong> las tasas <strong>de</strong> las causasreducibles, el l<strong>en</strong>to <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la muertepor infecciones respiratorias y la reaparición<strong>de</strong> la diarrea <strong>en</strong>tre las cinco primerascausas <strong>de</strong> muerte <strong>en</strong> varias provincias. 5Estos hechos son expresión <strong>de</strong>l <strong>de</strong>terioroeconómico y social <strong>de</strong> amplios sectores <strong>de</strong> lapoblación, <strong>de</strong> fallas <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción primaria yla mala calidad <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción curativa <strong>de</strong> lasinfecciones respiratorias y <strong>de</strong> las diarreas. 6Esto <strong>de</strong>termina la contradicción <strong>en</strong>tre la mayorreducción <strong>de</strong> causas más difíciles <strong>de</strong>disminuir (<strong>neonatal</strong>es) y el m<strong>en</strong>or <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so<strong>de</strong> las <strong>de</strong> más fácil solución (pos<strong>neonatal</strong>es)como suce<strong>de</strong> <strong>en</strong> el patrón habitual <strong>de</strong> disminución<strong>de</strong> la MI <strong>en</strong> el mundo.Estos hechos plantean la necesidad <strong>de</strong>consi<strong>de</strong>rar un nuevo <strong>en</strong>foque epi<strong>de</strong>miológicoque fortalezca las acciones <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ciónprimaria y curativas <strong>de</strong> las causas reduciblespos<strong>neonatal</strong>es <strong>en</strong> la población sin seguridadsocial.Asimismo, es necesario mejorar la at<strong>en</strong>ciónprimaria perinatal y <strong>de</strong>l embarazo,elevar los estándares <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción <strong>neonatal</strong>,disminuir la morbilidad <strong>de</strong> los cuidadosint<strong>en</strong>sivos y crear programas <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción<strong>de</strong> los sobrevivi<strong>en</strong>tes con problemascrónicos con presupuestos a<strong>de</strong>cuados.En todas estas tareas es c<strong>en</strong>tral el rol <strong>de</strong>lEstado <strong>en</strong> su obligación in<strong>de</strong>legable <strong>de</strong> protegerla salud <strong>de</strong> la comunidad y <strong>en</strong> especial,la <strong>de</strong> los sectores empobrecidos y sinseguridad social.❚BIBLIOGRAFIA1. 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Control pr<strong>en</strong>atal: evaluación<strong>de</strong> los requisitos básicos para disminuirla mortalidad <strong>neonatal</strong>. Arch.arg<strong>en</strong>t.pediatr 1996;94: 232-237.5. Dirección <strong>de</strong> Estadísticas Vitales y Salud. Defunciones<strong>de</strong> m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> cinco años 1997. Ministerio<strong>de</strong> Salud y Acción Social.6. Fernán<strong>de</strong>z <strong>de</strong> Busso N, <strong>de</strong> Sarasqueta P.¿Por quémuer<strong>en</strong> los niños? UNICEF 1998.