Mortalidad neonatal y posneonatal en recién nacidos de peso ...

Pediatría sanitaria y socialArch.argent.pediatr / 2001; 99(1) / 59Mortalidad neonatal y posneonatalen recién nacidos de peso menor a 2.500 gen la República Argentina (1990-1997)Dr. Pedro de Sarasqueta** Hospital Nacionalde Pediatría“Prof. Dr. Juan P.Garrahan”.Area deNeonatología.Correspondencia:Dr. Pedro deSarasqueta.Pichincha 1850.(1245) Ciudad deBuenos Aires.ResumenEntre 1990 y 1997 se observó en nuestro país undescenso de la mortalidad infantil de 25,6 a 18,8por mil, a pesar del deterioro social (desempleo,pobreza) observado en la década.Este descenso tuvo un mayor componente en ladisminución de la mortalidad neonatal (27,2%)por la mejor sobrevida de los neonatos de bajopeso y muy bajo peso debido a la extensión ydesarrollo de los cuidados intensivos neonatales.Por el contrario, fue menor el descenso de lamortalidad posneonatal, con persistencia de causasreducibles (infecciones respiratorias) y la reapariciónen algunas provincias de la diarrea entrelas cinco primeras causas de muerte.A su vez, la mayor sobrevida neonatal del bajopeso contribuyó a casi 20% de la mortalidadposneonatal.Estos resultados enfatizan la necesidad de mejorarlos estándares de la atención primaria perinataly posneonatal, así como mejorar la calidad deatención neonatal a fin de elevar la sobrevida enesta etapa y disminuir la morbilidad perinatal ylos factores de riesgo del bajo peso que contribuyencasi al 20% de la mortalidad posneonatal.Palabras clave: mortalidad infantil, mortalidad neonatal,recién nacido de bajo peso.SummaryDuring the period 1990-1997, our country showeda decline in infant mortality from 25.6 to 18.8‰despite deteriorating economic and social conditions(unemployment, poverty).The change in infant mortality rate primarily reflecteda decrease in neonatal death among lowand very low birthweight infants due to a betterdevelopment of neonatal intensive care.The decrease of postneonatal mortality was lower,with persistance of avoidable causes (respiratoryinfections) and an increase of mortality by diarrheain some provinces.The low and very low birthweight generated almosta 20% of postneonatal mortality.These results emphasize the need of improvingprimary care as well as the implementation ofquality programs of neonatal intensive care inorder to decrease perinatal mortality and morbidityand the possible preventable low birthweightrisk factors, now contributing with nearly a 20%of postneonatal mortality.Key words: infant mortality, neonatal mortality, lowbirth weight newborn.INTRODUCCIONDurante la década del 90 se produjeronprofundos cambios estructurales enla economía y la sociedad argentinas. Elproceso de ajuste económico se caracterizópor la privatización de amplios sectoresdel Estado y si bien se produjo aumentodel producto bruto interno en un períodode la década, hubo fuertes consecuenciassociales caracterizadas por el aumentodel número de pobres y del desempleo,junto con un crecimiento de la concentraciónde la riqueza en los sectores de mayoringreso de la población. 1 En el mismoperíodo se produjo un descenso de lamortalidad infantil de 25,6 a 18,8 por mil.El presente trabajo tiene como objetivoanalizar la composición de ese descensoen sus componentes neonatales y posneonatalesdel bajo peso al nacer y por zonasdel país, a fin de obtener datos que puedaniniciar la comprensión de la nuevaepidemiología de la mortalidad infantilcon el fin de desarrollar acciones adecuadasque permitan disminuir la mortalidadinfantil reducible.MATERIAL Y METODOSTodos los datos presentados pertenecena la información oficial obtenida de laDirección de Estadísticas Vitales y de Saluddel Ministerio de Salud y Acción Social.Estos datos fueron reelaborados porla propia Dirección y el autor a fin de supresentación por zonas geográficas delpaís y por intervalos de peso.Se analiza la mortalidad neonatal yposneonatal por intervalos de peso de 500g hasta los 2.500 g, por ser esta categoríade peso la que más mortalidad neonatalproduce y en la que más influencia ejercenlos cuidados intensivos neonatales.Se presentan las tasas de mortalidadnacionales por mil nacidos vivos y luego

Mortalidad neonatal y posneonatal en recién nacidos de peso menor a 2.500 g en la República Argentina (1990-1997) / 59por cien nacidos vivos en las distintas provinciaspor zonas definidas como Central(Capital Federal, provincia de Buenos Aires,Córdoba, Entre Ríos) (Santa Fe fue eliminadaporque no consignó el peso de nacimiento en1990); Cuyo (San Luis, San Juan, Mendoza, LaRioja); Noroeste (Tucumán, Salta, Jujuy, Catamarca)(se excluyó Santiago del Estero porigual razón que Santa Fe); Noreste (Misiones,Corrientes, Chaco, Formosa); Patagonia (SantaCruz, Río Negro, Neuquén, La Pampa,Chubut) (se excluyó Tierra del Fuego por noconsignar los pesos de nacimiento en 1990).Se presentan, además, las cinco principalescausas de muerte infantil en el paísen 1998 a fin de discutir el marco epidemiológicode la mortalidad infantil actual.RESULTADOSEn la Tabla 1 se presenta la mortalidadneonatal y posneonatal en la RepúblicaArgentina entre 1990 y 1997.El descenso de la mortalidad neonatalfue de 27,2% y de la posneonatal, de 25,6%en el período analizado.A pesar de un subregistro del peso denacimiento de 15% en 1990 y de sólo 3,9%en 1997, la frecuencia de neonatos de bajo(< 2.500 g) y muy bajo peso (< 1.500 g) fueestable en los dos años extremos del períodoanalizado (Tabla 2).Si bien el subregistro del peso al nacer en1990 pudo haber modificado los porcentajesde bajo peso al nacer, éstos son comparables,permitiendo la determinación de la mortalidadpor intervalos de peso al analizar lamortalidad neonatal.En la Tabla 3 se presentala mortalidadneonatal por intervalosde peso de 500 g entodo el país y la contribuciónen casos a lamortalidad posneonatalde los neonatos debajo y muy bajo peso.Puede observarse undescenso de la mortalidadneonatal de 28,4%en el intervalo 500-999 g,45,6% para el grupo de1.000-1.499 g; 45,7% entre1.500-1.999 g y 48,6%entre 2.000 y 2.500 g.TABLA 3Se comprueba, además, que hay unaalta mortalidad posneonatal en estos intervalosde peso (n: 1.247 en 1990 y n: 909 en1997) que contribuyen con 19,5% de lamortalidad posneonatal total en 1990 y con18,7% en 1997. De ese modo, el bajo peso alnacer de los sobrevivientes neonatales(aproximadamente 4-5%) ocasiona casi unquinto de la mortalidad posneonatal.TABLA 1Mortalidad neonatal y posneonatalen la República Argentina (1990-1997)1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997Mortalidad neonatal 16,2 15,2 15,2 14,5 14,4 14,1 13,0 11,8(tasa por mil)Mortalidad posneonatal 9,4 9,3 8,7 8,4 7,6 8,1 7,9 7,0(tasa por mil)Fuente: Dirección Estadísticas Vitales y Salud. Ministerio de Salud y Acción Social.TABLA 2Frecuencia absoluta y relativa de nacidos vivos de bajoy muy bajo peso en la República Argentina (1990-1997).Nacidos vivos 1990 1997Total del país Frecuencia Frecuencia Frecuencia Frecuenciaabsoluta relativa absoluta relativa678.644 100 692.357 100500-999 g 1.647 0,2 2.214 0,31.000-1.499 g 3.713 0,5 4.321 0,61.500-1.999 g 8.170 1,2 9.206 1,32.000-2.499 g 28.008 4,1 32.320 4,6Fuente: Dirección Estadísticas Vitales y Salud. Ministerio de Salud y Acción Social.Variación de la mortalidad neonatal y posneonatal segúncategorías de peso al nacer entre los años 1990 y 1997. Argentina.NeonatalPosneonatalPeso al 1990 1997 % de 1990 1997 % denacer variación variación500-999 95,5 68,4 -28,4 3,3 5,0 +51,5(1.573/1.647)* (1.515/2.214) (55/1.647) 111/2.214)1.000-1.499 46,8 25,5 -45,5 4,9 3,9 -20,4(1.741/3.713) (1.102/4.321) (182/3.713) (168/4.321)1.500-1.999 16,0 8,7 -45,6 4,0 3,2 -42,5(1.309/8.170) (803/9.206) (324/8.170) (213/9.206)2.000-2.499 3,5 1,8 -48,6 2,4 1,3 -45,8(998/28.008) (609/32.320) (686/28.008) (417/32.320)*Tasa de mortalidad por cada 100 nacidos vivos (defunciones/nacidos vivos).Fuente: Dirección Estadísticas Vitales y de Salud. Ministerio de Salud y Acción Social.

60 Arch.argent.pediatr / 2001; 99(1) / Pediatría sanitaria y socialTABLA 5TABLA 4 Tasa de mortalidad neonatal por cada 100nacidos vivos según categorías de peso al nacery por regiones, 1990 y 1997Centro Noreste Noroeste Cuyo PatagoniaPeso alnacer (g)90 97 90 97 90 97 90 97 90 97500-999 93,7 68,4 93,7 79,9 93,2 96,4 91,5 88,0 90,6 70,91.000-1.499 43,6 24,5 62,3 40,1 56,7 36,1 47,9 31,1 46,7 28,41.500-1.999 13,1 7,8 27,8 14,8 25,8 14,6 16,7 13,0 11,5 7,72.000-2.499 2,7 1,8 5,5 2,8 5,8 2,8 3,9 2,4 2,9 1,4Fuente: Dirección Estadísticas Vitales y de Salud. Ministerio de Salud y Acción Social.Tasa de mortalidad posneonatal por cada 100 nacidos vivossegún categorías de peso al nacer y por regiones, 1990 y 1997Centro Noreste Noroeste Cuyo PatagoniaPeso alnacer (g)90 97 90 97 90 97 90 97 90 97500-999 3,4 7,2 4,3 1,4 1,1 2,6 4,0 3,8 2,5 4,31.000-1.499 4,2 4,5 8,7 3,4 6,4 5,8 6,7 4,5 4,5 3,01.500-1.999 3,4 2,6 6,9 2,6 5,2 3,0 4,0 2,9 3,1 2,22.000-2.499 1,6 1,2 4,1 1,5 3,0 2,2 2,7 1,9 1,4 1,1Fuente: Dirección Estadísticas Vitales y Salud. Ministerio de Salud y Acción Social.TABLA 6Cinco primeras causas de mortalidad en niñosmenores de un año. República Argentina- Año 1998n % TasaPerinatales 6.391 48,85 9,35Malformaciones congénitas 2.379 18,18 3,48Causas externas 700 5,35 1,02Neumonía 593 4,53 0,86Muerte súbita 417 3,19 0,6110.480 80,11 15,33Total de causas 13.082 19,14Fuente: Dirección Estadísticas Vitales y Salud. Ministerio de Salud y Acción Social.En las Tablas 4 y 5 se observa la mortalidadneonatal (1990-1997) y posneonatal deniños de menos de 2.500 gramos de peso enlas cinco zonas seleccionadas.La primera observación de la lectura delas Tablas 4 y 5 demuestra que, en por lomenos tres de las zonas, los neonatos conpeso menor a 1.000 gramos tienen entre 20y 30% de posibilidades de sobrevida neonatal,mientras que ésta era casi nula entodas las zonas en 1990.En segundo lugar, se comprueba un importantedescenso de la mortalidad neonatalentre 1.000 y 1.500 g en todas laszonas y, en especial, en las zonas Centro yPatagónica. A pesar del descenso importantede la mortalidad entre 1.500-1.999 g y 2.000-2.500 g, la mortalidad continuó siendo muyelevada en 1997 para estos intervalos de peso.Por otra parte, hay evidentes diferenciasen las tasas de mortalidad con peoresresultados en las zonas Noroeste, Norestey Cuyo.Finalmente, tal como se observó en lascifras del país, hay una importante mortalidadposneonatal en todos los intervalosde peso seleccionados.En la Tabla 6 se muestran las cinco primerascausas de muerte en niños en 1998.Puede observarse que las causas perinatalesrepresentan la mitad de las mismas y persistentasas altas de causas reducibles.DISCUSIONA lo largo de la década del 90 (1990-1997), concomitantemente con el deterioroeconómico y social de la mayoría de lapoblación, se observó en nuestro país undescenso de la MI de 25,6 a 18,8 por mil.A pesar de este descenso, la MI es elevadaen relación al elevado gasto en salud y alos recursos profesionales y técnicos existentes,lo que expresa las fallas en la organizacióny la calidad del proceso de atenciónmaternoinfantil en comparación conotros países del área (Cuba, Chile, CostaRica) que tienen una MI menor a pesar deun gasto en salud más bajo.El patrón de descenso de la MI en nuestropaís mostró un comportamiento inusual, conun descenso mayor de la mortalidad neonatalen comparación con la posneonatal.Este hecho no se debió a una mejoría dela atención primaria de la embarazada, yaque las pocas evidencias publicadas en ladécada demuestran que, si bien ha aumentadoparcialmente el control del embarazoen la población sin seguridad social, aún esmuy elevada la mortalidad materna y esalta la frecuencia de embarazos controladosen forma insuficiente o tardía. 2-4En los dos períodos considerados fuesemejante la frecuencia de neonatos de bajoy muy bajo peso y el descenso de la mortalidadneonatal se debió, sin duda, a la extensiónde los cuidados intensivos neonatalesy a acciones fundamentales como los

Mortalidad neonatal y posneonatal en recién nacidos de peso menor a 2.500 g en la República Argentina (1990-1997) / 61corticoides antenatales, el empleo de surfactante,la asistencia respiratoria mecánica yel monitoreo del neonato grave.En la década analizada hubo una importanteinversión del sector privado y estatalen equipos de terapia intensiva y, sobre todo,un gran crecimiento en el número de neonatólogosgraduados de la SAP y de losentrenamientos de posgrado, así como unnotable aumento de las unidades de cuidadosintensivos. Asimismo, la enfermería neonatalse ha extendido en su número, conocimientosy destrezas a pesar de que aún esmuy fuerte el déficit numérico del personalen la mayoría de las unidades.También han contribuido a esta disminuciónde la mortalidad neonatal las tareasde los talleres de reanimación neonatal ylas múltiples actividades docentes de mejoríade las destrezas y conocimientos desarrolladospor neonatólogos de más experiencia.Si bien el descenso de la mortalidadneonatal del bajo peso al nacer es auspicioso,aún es elevada la mortalidad ymorbilidad en todos los intervalos de pesoanalizados y contribuye, además, al 20%de la mortalidad posneonatal.Asimismo, la mayor sobrevida ha generadoun aumento de la morbilidad crónica(retinopatía del prematuro, enfermedadpulmonar crónica, entre otras condiciones)en lactantes nacidos con bajo peso lo quepodría evitarse parcialmente con mayoresestándares de atención neonatal.El modelo curativo predominante ennuestro medio ha producido el impacto deeste descenso de la mortalidad neonatal, peroha generado una nueva morbilidad de pacientescrónicos para los cuales no hay protecciónadecuada en la población sin seguridadsocial, no existen presupuestos específicosdel Estado, ni formación curricular suficientedel pediatra para abordar estas patologías,lo que requiere rápidas soluciones enla formación curricular futura.El panorama de la mortalidad posneonatales, por el contrario, desalentador, porla estabilidad de las tasas de las causasreducibles, el lento descenso de la muertepor infecciones respiratorias y la reapariciónde la diarrea entre las cinco primerascausas de muerte en varias provincias. 5Estos hechos son expresión del deterioroeconómico y social de amplios sectores de lapoblación, de fallas en la atención primaria yla mala calidad de atención curativa de lasinfecciones respiratorias y de las diarreas. 6Esto determina la contradicción entre la mayorreducción de causas más difíciles dedisminuir (neonatales) y el menor descensode las de más fácil solución (posneonatales)como sucede en el patrón habitual de disminuciónde la MI en el mundo.Estos hechos plantean la necesidad deconsiderar un nuevo enfoque epidemiológicoque fortalezca las acciones de atenciónprimaria y curativas de las causas reduciblesposneonatales en la población sin seguridadsocial.Asimismo, es necesario mejorar la atenciónprimaria perinatal y del embarazo,elevar los estándares de la atención neonatal,disminuir la morbilidad de los cuidadosintensivos y crear programas de atenciónde los sobrevivientes con problemascrónicos con presupuestos adecuados.En todas estas tareas es central el rol delEstado en su obligación indelegable de protegerla salud de la comunidad y en especial,la de los sectores empobrecidos y sinseguridad social.❚BIBLIOGRAFIA1. Torrado S. Balance de 10 años de ajuste. DiarioClarín 30/11/99. Opiniones pág. 17. Fuente: IN-DEC, Encuesta permanente de hogares 1990-1998.2. Schwarcz A, Picoroso E, Aldazabal M, RodríguezS. Estudio interhospitalario del control del embarazo.Actas del 32° Congreso Argentino de Pediatría.Trabajo 492.3. Bolzán A, Guimarey L, Norry M. Factores de riesgode retardo de crecimiento intrauterino y prematurezen dos municipios de la provincia de Buenos Aires.Arch.argent.pediatr 1998; 96(3): 155-163.4. Grandi C, de Sarasqueta P. Control prenatal: evaluaciónde los requisitos básicos para disminuirla mortalidad neonatal. Arch.argent.pediatr 1996;94: 232-237.5. Dirección de Estadísticas Vitales y Salud. Defuncionesde menores de cinco años 1997. Ministeriode Salud y Acción Social.6. Fernández de Busso N, de Sarasqueta P.¿Por quémueren los niños? UNICEF 1998.