Paciente con fractura e-pub julio2011 _MaquetaciÛn 1 - Revista de ...

Rev Osteoporos Metab Miner 2011 [Epub ahead of print]Del Pino Montes J 1 , Blanch Rubio J 2 , Lizán Tudela L 3 , Marín Montañés N 41 Hospital Clínico Universitario de Salamanca2 Hospital del Mar - Barcelona3 Outcomes’104 Amgen S.APaciente con fractura por osteoporosisposmenopáusica en España: circuito deatención médicaCorrespondencia: Javier del Pino Montes - Jefe de Servicio Hospital Clínico Universitario Salamanca - PaseoSan Vicente 58-182 - 37007 SalamancaCorreo electrónico: jpino@usal.esFecha de recepción: 07/10/2010Fecha de aceptación: 11/07/2011ResumenFundamento: En España se desconoce el flujo de atención médica del paciente con fractura por osteoporosisposmenopáusica (OP) en el ámbito hospitalario. Se ha realizado una revisión de la literatura paradefinir el circuito de atención hospitalaria de los pacientes con fractura por OP en la práctica clínica habitualconsiderando a las diferentes especialidades médicas implicadas. Adicionalmente, se pretendió determinarel rol de cada especialidad y los servicios de derivación más habituales.Material y métodos: Se consultaron las bases de datos PubMed/Medline, ISI Web of Knowledge, EMBASEy Google Scholar; IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud) y MEDES (Medicina enEspañol), y las páginas electrónicas de la Sociedad Española de Reumatología, la Sociedad Española deInvestigación Ósea y del Metabolismo Mineral, la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica yTraumatología, y la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia para identificar publicacionesaparecidas entre 2000 y 2010 en inglés o español. Se revisaron las principales guías de práctica clínica(GPC) nacionales sobre OP.Resultados: Se identificaron un total de 114 artículos. Tras descartar las publicaciones no relevantes, duplicacionesy publicados en un idioma diferente al español o inglés, se seleccionaron 13 artículos. Se excluyeron4 artículos (n=2 cribado de la osteoporosis, n=1 factores de riesgo, n=1 estudio de costes) revisándoseun total de 9 publicaciones. Todos los artículos eran internacionales (n=9), americanos (n=4), canadienses(n=2), suizos (n=1), irlandeses (n=1) y multinacionales (n=1), y describían el manejo ambulatoriode las fracturas por OP principalmente en el ámbito extra hospitalario. En el ámbito extra hospitalario,destaca el rol fundamental del cirujano ortopédico y la necesidad de su coordinación con los médicosde familia para garantizar el seguimiento óptimo de los pacientes y la prevención de segundas fracturas.Las GPC revisadas se referían sólo al diagnóstico y manejo terapéutico del paciente con OP. No seencontró información sobre los servicios de derivación ni sobre el rol de cada especialidad en el manejode estos pacientes.Conclusiones: El circuito de atención del paciente con fractura osteoporótica, así como los profesionalesimplicados, están muy pobremente descritos en la literatura, tanto a nivel nacional como internacional.La gestión clínica del paciente con fractura por osteoporosis en el hospital es un área de la atenciónsanitaria con necesidad de descripción y análisis.Palabras clave: osteoporosis posmenopáusica, fractura osteoporótica, manejo de la enfermedad, revisión bibliográfica.

Rev Osteoporos Metab Miner 2011 [Epub ahead of print]Patient with fracture due to postmenopausal osteoporosis inSpain: medical care pathwaySummaryBackground: In Spain, the flow of medical care for a patient with a fracture due to postmenopausal osteoporosis(PO) in the hospital system is not understood. A literature review has been carried out in orderto define the hospital care pathway for patients with fracture due to PO in normal clinical practice, takinginto account the different medical specialisms involved. In addition, it was attempted to determine therole of each specialist and the most common referral services.Material and methods: The databases PubMed/Medline, ISI Web of Knowledge, EMBASE and GoogleScholar; IBECS (Spanish Bibliographical Index in Health Sciences (Índice Bibliográfico Español enCiencias de la Salud)) and MEDES (Medicine in Spanish (Medicina en Español)) were consulted, as wellas the web pages of the Spanish Society of Rheumatology, the Spanish Society for Bone and MineralMetabolism Research, the Spanish Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology, and the SpanishAssociation for the Study of the Menopause, to identify publications appearing between 2000 and 2010in English or Spanish. The principal national clinical practice guides (CPG) for PO were reviewed.Results: A total of 114 articles were identified. After discounting non-relevant publications, duplicatepublications and those published in languages other than English or Spanish, 13 articles were selected.4 articles were excluded (n=2 screening for osteoporosis, n=1 risk factors, n=1 cost studies), with a totalof 9 articles being reviewed. All the articles were international (n=9), including American (n=4), Canadian(n=2), Swiss (n=1), Irish (n=1) and multinational (n=1), and described the outpatient management of fracturesdue to PO mainly in the extra-hospital environment. Notable in this environment is the essentialrole of the orthopaedic surgeon and the need for their coordination with family doctors to guarantee theoptimum follow up of patients and the prevention of second fractures. The CPGs reviewed referred onlyto the diagnosis and therapeutic management of the patient with PO. No information was found on referralservices, or on the role of each specialist in the management of these patients.Conclusions: The care pathway for patients with osteoporotic fracture, and which professionals are involved,are poorly described in the literature, both nationally and internationally. The clinical managementof patients with fracture due to osteoporosis in hospitals is an area of healthcare which needs descriptionand analysis.Key words: postmenopausal osteoporosis, osteoporotic fracture, management of the disease, bibliographical review.IntroducciónLa osteoporosis es una enfermedad caracterizadapor una disminución de la masa ósea y alteracionesde la microarquitectura del tejido del hueso,que conducen a un incremento de la fragilidad y,consecuentemente, a un riesgo elevado de presentarfracturas 1 . Éstas pueden darse en cualquier zonadel esqueleto, aunque los lugares más afectadosson la columna vertebral, el radio distal (fracturade Colles) y la cadera 2 . Se ha estimado que unamujer de 50 años tiene un riesgo del 40% de sufriruna fractura durante el resto de su vida, mientrasque en los varones el riesgo alcanza el 13% 2 .La osteoporosis es la enfermedad ósea másprevalente, afectando a un 35% de mujeres españolasde más de 50 años, porcentaje que se elevaa un 52% en las mayores de 70 años 3 . Una de cada5 mujeres con edad superior a los 50 años tiene almenos una fractura vertebral debida a la osteoporosis,que se asocia a un deterioro de la calidad devida relacionada con la salud y a un riesgo aumentadode sufrir otras fracturas. La incidencia anualde fractura de fémur en mujeres de edad superiora 50 años es de 3 por 1.000, mientras que la incidenciade fractura de antebrazo distal es de casi eldoble 3 . En España se producen 90.000 fracturas decadera y 500.000 fracturas vertebrales al año ligadasa la osteoporosis, según indica la SociedadEspañola de Reumatología (SER) en el IIIDocumento de Osteoporosis 4 . La incidencia defractura de cadera en España oscila, según laregión estudiada, entre 34,9 y 83 fracturas por100.000 habitantes 5 .Según una encuesta dirigida fundamentalmenteal ámbito ambulatorio sobre el manejo de recursosen la osteoporosis, encontramos que los profesionalesimplicados en el tratamiento de lamisma incluyen, entre otros, a los reumatólogos,endocrinólogos y traumatólogos 6 . Concretamente,cabe destacar el papel del endocrinólogo y deltraumatólogo en el diagnóstico de la misma,haciendo especial hincapié en el papel de esteúltimo tras la aparición de las primeras fracturas.El ginecólogo y el médico internista, por su parte,cumplen un papel fundamental en el diagnósticode la osteoporosis posmenopáusica (OP).Desconocemos, sin embargo, el papel de éstos yotros especialistas en el manejo del paciente confractura por OP posmenopáusica en el ámbitohospitalario, y cómo se vinculan cada uno de ellosen el flujo de atención médica de este grupo depacientes en España.

Rev Osteoporos Metab Miner 2011 [Epub ahead of print]Figura 1. Resultados de la búsqueda bibliográfica114 artículos candidatosa ser revisados101 artículos descartados por ser publicacionesno relevantes, duplicacionesde artículos o publicados en un idiomadiferente del español o inglés13 seleccionados4 artículos exluidos por:n=2 cribado de osteoporosisn=1 factores de riesgo de osteoporosisn=1 estudio de costes9 artículos incluidosen la revisión finalObjetivosPrincipalRealizar una revisión sistemática de la literaturasobre el circuito de atención que siguen lospacientes con fractura por OP en la práctica clínicahabitual en el ámbito hospitalario, teniendo encuenta especialmente a las diferentes especialidadesmédicas implicadas.SecundariosDeterminar cómo influye cada especialidad en elcircuito de atención hospitalaria que siguen estospacientes, y describir cuáles son los servicios dederivación más habituales en el hospital y a partirdel mismo.MetodologíaCriterios de selecciónSe definieron los siguientes criterios de inclusiónde artículos:• Referidos a pacientes con OP y fractura.• Relacionados con la gestión clínica de estapatología.• Nacionales e internacionales.• Desarrollados en un solo centro, o multicéntricos.• Publicados entre enero 2000 y mayo 2010.• En inglés o en español.• Guías de práctica clínica nacionales.• Revisiones sistemáticas de la literatura.Se excluyeron:• Ensayos clínicos, por el contexto experimentalen el que se desarrollan.• Artículos referidos a la prevención y diagnósticode la OP.Estrategia de búsquedaPara identificar los estudios más relevantes a incluiren la revisión bibliográfica, se exploraron la basede datos Pubmed/MedLine (incluyendo la base dedatos Medex e Ibecs), ISI Web of Knowledge (incluyendoWeb of Science, Current Contents Connect,ISI Proceedings, Derwent Innovations Index,Journal Citations Report, Essential ScienceIndicators), EMBASE y la literatura gris en GoogleScholar, así como las listas de referencias bibliográficasincluidas en los artículos seleccionados.En el Pubmed se emplearon diversas combinacionesde términos Mesh:- Búsqueda 1: “postmenopausal osteoporosis"[Mesh] AND "practice management" [Mesh]OR "medication therapy management"[Mesh]) OR “management quality circles”[Mesh] OR “patient care management” [Mesh]OR “Disease management” [Mesh] AND“fracture” [Mesh] (73 artículos).- Búsqueda 2: “postmenopausal osteoporosis”[Mesh] AND “fracture” [Mesh] AND “Spain”[Mesh] (10 artículos).- Búsqueda 3: “postmenopausal osteoporosismanagement” AND “fracture” (616 artículos).- Búsqueda 4: “postmenopausal osteoporosismanagement” AND “fracture” [Mesh] AND“costs” [Mesh] (35 artículos).- Búsqueda 5: “physicians practice patterns”[Mesh] AND “professional practice” [Mesh] AND“postmenopausal osteoporosis” (6 artículos).- Búsqueda 6: “hospital” [Mesh] OR “medicationsystems, hospital” OR “medical staff, hospital”[Mesh] AND “postmenopausal osteopo-rosis”[Mesh] (12 artículos).

Rev Osteoporos Metab Miner 2011 [Epub ahead of print]Se emplearon los siguientes términos en la búsquedacon ISI Web of Knowledge:- Búsqueda 1: “postmenopausal osteoporosismanagement” [AND] “fracture” [AND] “hospital”(41 artículos).- Búsqueda 2: “postmenopausal osteoporosismanagement” [AND] “fracture” [AND] “professionalpractice” (1 artículo).Los términos de búsqueda empleados en EMBASEfueron:- Búsqueda 1: “after or follow” AND “fragilityor osteoporosis” AND “fractures” (89 artículos).- Búsqueda 2: “practice and pattern” OR“practice and management” AND “fragilityor osteoporosis” AND “fractures” (20 artículos).- Búsqueda 1 OR Búsqueda 2 (107 artículos).- Duplicados (63 artículos).- Límites de años, ”2000-2010” (60 artículos).- Límite “english or spanish” (46 artículos).La estrategia de búsqueda en la base de datos IME(Índice Médico Español);- Búsqueda 1: “osteoporosis” AND “hospital”(2 artículos).- Búsqueda 2: “osteoporosis” AND “manejo”(4 artículos).- Búsqueda 3: “osteoporosis” AND “servicio”(3 artículos).- Búsqueda 4: “osteoporosis” AND “derivación”(1 artículo).Además, en la base de datos Google Scholar serealizó la búsqueda empleando los términos“practice patterns in postmenopausal osteoporosisand fracture” “postmenopausal osteoporosis fractureintervention”. También se exploraron lassiguientes bases de datos locales: IBECS (ÍndiceBibliográfico Español en Ciencias de la Salud) yMEDES (Medicina en Español) aplicando términosde búsqueda similares en español.También se revisaron las páginas web de lassiguientes sociedades científicas: la SociedadEspañola de Reumatología (SER), la SociedadEspañola de Investigaciones Óseas y delMetabolismo Mineral (SEIOMM), la SociedadEspañola de Cirugía Ortopédica y Traumatología(SECOT) y la Sociedad Española de Ginecología yObstetricia (SEGO), concretamente la AsociaciónEspañola para el Estudio de la Menopausia(AEEM).ResultadosLa búsqueda arrojó un total de 114 artículos candidatosa ser revisados. Tras descartar las publicacionesno relevantes, las duplicaciones de artículosy aquéllos publicados en un idioma diferenteal inglés o al español, se seleccionaron 13 artículos.Se excluyeron 4 artículos por diversas razones(n=2: cribado de la osteoporosis, n=1: factores deriesgo de la osteoporosis, n=1: estudio de costes)(Figura 1).Todos los artículos seleccionados son internacionales(n=9) y describen mayoritariamente elcircuito de atención médica que se sigue en elmanejo del seguimiento de las fracturas en mujerescon OP, principalmente en el ámbito extrahospitalario(Tabla 1). Se han identificado estudiosamericanos (n=4), canadienses (n=2), suizos(n=1), irlandeses (n=1) y multinacionales (n=1).Como metodología más habitual, se han empleadoentrevistas o encuestas a profesionales (n=4)en las que se ha explorado la perspectiva de losmédicos implicados en el manejo de la osteoporosis,sobre todo de los cirujanos ortopédicos.También se sugieren algoritmos de actuación clínico-terapéutica(n=2), así como barreras identificadaspara el tratamiento más óptimo del pacientecon fractura por OP (n=2). En sólo un artículo(n=1) se hace referencia a la puesta en marcha deun circuito de atención clínica del paciente conosteoporosis. En las fuentes consultadas no se hanidentificado artículos nacionales ni internacionalesque se refieran específicamente al circuito de atenciónmédica hospitalaria del paciente con fracturapor OP. A continuación, describimos los principalesdatos obtenidos de cada uno de los artículosrevisados, desglosado por países:Artículos seleccionados1.- Multicéntrico internacional.Se realizó una encuesta multinacional a 3.422 cirujanosortopédicos en Francia, Alemania, Italia,España, Reino Unido y Nueva Zelanda con elobjetivo de explorar el grado de implicación delos cirujanos ortopédicos en la identificación, evaluacióny tratamiento del paciente con osteoporosis7 . La mayoría de los encuestados en todos lospaíses consideró que el cirujano ortopédico es elprofesional que debería identificar y llevar a caboel manejo de la osteoporosis en pacientes confractura. Además, ante la sospecha de fractura porosteoporosis, la mayoría de los cirujanos enFrancia, Reino Unido y Nueva Zelanda referirían alpaciente a un especialista en osteoporosis o a unmédico de familia, mientras que más del 80% delos participantes en Alemania e Italia reportaronque realizarían ellos mismos el seguimiento delpaciente. Se observó que la mitad de los cirujanosortopédicos encuestados no recibieron o recibieronescasa formación en el tratamiento de pacientescon osteoporosis.2.- Estados UnidosSkedros et al. 8 realizaron una encuesta a 107 cirujanosortopédicos en relación al manejo depacientes con osteoporosis. La encuesta se realizócon el objetivo de evaluar las opiniones y fundamentosde los cirujanos ortopédicos en relación altratamiento de pacientes con osteoporosis, ypacientes con osteoporosis y fractura. Los resultadosmostraron que los cirujanos prefirieron remitiral médico de Atención Primaria a los pacientesintervenidos por fracturas osteoporóticas para realizarun seguimiento de la medicación empleadapor el paciente, y resaltan la importancia de asegurarel tratamiento a tiempo para prevenir segundasfracturas.

Rev Osteoporos Metab Miner 2011 [Epub ahead of print]Tabla 1. Artículos seleccionados en la revisión bibliográficaAutor,Año depublicaciónPaísObjetivosResultados principales de interéspara la búsquedaMcKercher HG,2000Canadá Encuesta realizada amédicos en Ontario enrelación a su papel en eldiagnóstico y tratamientode osteoporosisLas principales barreras de inicio del tratamientofueron el coste de la terapia, el rechazo delpaciente para iniciar la terapia y el tiempo ycoste del diagnósticoSheehan J,2000IrlandaEvaluar la variación en lapráctica clínica de loscirujanos ortopédicos enrelación al tratamientopreventivo en relación ala fractura de fémurSe concluyó que debe haber una clara definiciónde los roles y se deben desarrollar protocoloslocalesChevalley T,et al. 2002SuizaDiseñar un circuito clínicode la osteoporosispara el manejo terapéuticode los pacientes confractura por impacto debaja energíaUn circuito clínico puede ayudar en la identificaciónde pacientes con osteoporosis en unapoblación de alto riesgo, proporcionar apoyotanto a los cirujanos ortopédicos como a losmédicos de familia en el diagnóstico y tratamientode la enfermedadCuddihy MT,2002EEUUIdentificar los factoresdeterminantes en el tratamientode la OP tras fracturadistal de antebrazoTranscurridos 12 semanas de la fractura, un83% había visitado a un médico (excluyendo elcirujano ortopédico). Un 17% recibió tratamientofarmacológico para la osteoporosisElliot-Gibson V,2004CanadáRevisión sistemática de lapráctica clínica en lainvestigación y diagnósticode la OP en mujeres yhombres con fractura porfragilidadLas principales barreras encontradas fueron: elcoste de la terapia, tiempo y coste de los recursosempleados para el diagnóstico, dudas relacionadascon la medicación y la ambigüedaden relación a la persona responsable de asumirel manejo de dicha patologíaSkedros JG,2004EEUUDeterminar si los cirujanosortopédicos remitende manera efectiva a lospacientes con fracturaosteoporótica a atenciónprimaria para realizar unseguimiento del tratamientoUn total de 43,5% de los pacientes no visitarona un médico de familia hasta transcurridos 84días de la fractura. El uso de medicación antirresortivatan solo se inició en 53,8% de ellosDreinhöfer KE,2005Francia,Alemania,Italia,España,Reino Unido,Nueva ZelandaEncuesta sobre el manejode la fractura osteoporóticaMenos de una quinta parte de los especialistasencuestados remitieron al paciente intervenidode fractura a la realización de una densitometría,mientras que un 20% revelaron no haberlohecho nuncaSkedros JG,2006EEUUEncuesta administrada a171 cirujanos ortopédicos68% de los encuestados consideraron adecuadoasumir el rol de prescripción de tratamientospara la osteoporosis, un 74% prefirieronadministrar bifosfonatos y más del 77% prefirieronadministrar suplementos de calcio y vitaminaDFeldstein AC,2008EEUU Evaluar las diferentesperspectivas en el manejode la osteoporosis trasfracturaTanto los médicos de familia como los especialistasincidieron en la necesidad de imponer protocolosestandarizados que involucraran a diferentesprofesionales (cirujanos ortopédicos,radiólogos, personal de urgencias) en el manejode la osteoporosis en el momento de fractura

Rev Osteoporos Metab Miner 2011 [Epub ahead of print]En otro estudio que se desarrolló con el objetivode determinar si los cirujanos ortopédicosremitían efectivamente al paciente con fractura almédico de Atención Primaria (AP) para el seguimiento,se describió el papel del cirujano ortopédicoen el diagnóstico y tratamiento de la fracturaosteoporótica 9 . Se sugirió un programa de intervenciónque facilitara la coordinación entre cirujanosortopédicos y médicos de AP en el tratamientopreventivo de fracturas osteoporóticas secundarias.El programa propuso realizar las siguientesacciones: 1) una visita programada al médico deAP (transcurridas menos de 4 semanas); 2) la iniciaciónde un seguimiento del estado metabólicoóseo del paciente; 3) proponer una cita para larealización de una densitometría; y 4) educaciónen la prevención y tratamiento de la osteoporosisy las fracturas osteoporóticas. Los autores destacanque, en otros hospitales de Estados Unidos, porejemplo, se emplean protocolos en los que lospacientes con fractura de cadera con sospecha altade OP, realizan una visita al médico internista o alendocrino, visitan al médico de familia y/o sonvisitados por personal de enfermería especialistasen cirugía ortopédica en el seguimiento y parasupervisar la medicación empleada.Feldstein et al. 10 desarrollaron un estudio en elque se realizaron entrevistas y grupos focales paravalorar el manejo de la osteoporosis tras una fracturapor los especialistas implicados. Se concluyóque, a pesar de que los cirujanos ortopédicos reconocenque deberían jugar un papel más activo enel seguimiento de este tipo de pacientes, la realidades que se limitan a tratar activamente la fractura,sin considerar el seguimiento del pacienteosteoporótico. Tanto los médicos de familia comolos especialistas incidieron en la necesidad deimponer protocolos estandarizados que involucrarana diferentes profesionales (cirujanos ortopédicos,radiólogos, personal de urgencias) en elmanejo de la osteoporosis en el momento de lafractura. Además, los especialistas deberían proveereducación básica relacionada con la osteoporosisy realizar el diagnóstico y tratamiento, mientrasque el médico de familia sería el responsable delseguimiento y la prevención de segundas fracturas.En relación a los profesionales implicados enel manejo de mujeres con OP y fractura de antebrazo,en un estudio retrospectivo, se encontróque durante los 6 primeros meses la mayoría depacientes fueron atendidas por un médico ademásdel cirujano ortopédico 11 : el 69% por un internistao médico de familia, un 4% por otro especialista(ginecólogo o endocrinólogo), el 2% por ambosespecialistas, mientras que el 25% visitó sólo a uncirujano ortopédico 12 meses tras la fractura. Se lerecomendó el comienzo de tratamiento farmacológicopreventivo al 12% de las participantes, mientrasque el 5% ya recibían tratamiento específicopara la osteoporosis en el momento de la fractura.3.- CanadáElliot-Gibson et al. 12 realizaron una revisión sistemáticadonde seleccionaron artículos que describieranlos circuitos de actuación en el diagnósticoy tratamiento de la OP tras fractura patológica.Uno de los aspectos explorados fueron las barrerasexistentes en la investigación y en el tratamientode la OP. Médicos de AP de Canadá eIrlanda 13,14 , describieron, como principales barreraspara iniciar el tratamiento preventivo de las fracturaspor OP, la dificultad para realizar una densitometríaen el seguimiento y la falta de tiempo pararemitir a prevención secundaria al paciente. Eneste trabajo se sugiere que el desarrollo de unalgoritmo basado en guías clínicas es un pasoimportante para asegurar el manejo correcto depacientes con fractura patológica.4.- SuizaChevalley et al. 15 desarrollaron el Circuito Clínicode la Osteoporosis (The Osteoporosis ClinicalPathway) con el objetivo de controlar los gastossanitarios relacionados con la enfermedad sin alterarla calidad de la atención médica. Cualquierpaciente hospitalizado o ambulatorio con una fracturareciente por impacto de baja energía se consideracandidato para entrar en el circuito. El circuitoincluye tres pasos diferenciados: en el primerpaso, la enfermera recoge los datos de los pacientesrelacionados principalmente con los factores deriesgo, tales como fracturas previas, el nivel deconocimiento del paciente sobre su enfermedad, larelación fractura-enfermedad, la ingesta de calcio yproteínas. En el segundo paso, el médico quesupervisa el programa puede realizar una densitometríay/o determinaciones bioquímicas para descartarosteoporosis secundaria, o derivar a unespecialista en enfermedades óseas metabólicas apacientes con una historia médica compleja y/uotras enfermedades. Es importante mencionar queen todo el circuito hay una comunicación constanteentre el cirujano ortopédico y/o el médico defamilia y el médico y/o enfermera que supervisael programa. El último paso del circuito consisteen las recomendaciones terapéuticas que se transmitenal cirujano ortopédico y al médico de familiaresponsables del seguimiento. En conclusión,este algoritmo facilitaría al cirujano ortopédico y/oal médico de AP el circuito a seguir en el manejode pacientes con osteoporosis aunque, comoexplican los autores del artículo, el coste-efectividaddel algoritmo debería demostrarse en próximosestudios.Guías de práctica clínica nacionales: ¿reflejanel circuito de atención intrahospitalario trasfractura osteoporótica posmenopáusica?Con el propósito de reflejar las recomendacionesteóricas para el manejo en este tipo de pacienteshemos revisado las guías de práctica clínica nacionalesen pacientes con OP.Sólo la “Guía Práctica de actuación enAtención Primaria: osteoporosis en la ComunidadValenciana” 16 describe los criterios de derivaciónde un paciente con sospecha de fractura osteoporótica,que cuando es aguda se derivará al pacientea Traumatología, mientras que si la fractura no

Rev Osteoporos Metab Miner 2011 [Epub ahead of print]Figura 2. Criterios de derivación en un paciente con sospecha de fractura de fragilidad (Atención Primaria)Sospecha de fractura por fragilidadDescartar secundarismosClínica, laboratorio v resonancia (si necesario)Fractura osteoporóticaFractura no osteoporóticaFractura no agudaFractura aguda Sin diagnóstico Con diagnósticoTratamiento enatención primariaDerivar atraumatologíaDerivar medicinainternaDerivar a laespecialidad queprocedaRestricción funcional del pacienteDerivar a rehabilitaciónes aguda, el tratamiento se derivará a médicos deAtención Primaria. Posteriormente, se deriva alpaciente a rehabilitación en ambos casos. No sedescriben los circuitos hospitalarios empleados enla atención de los pacientes con fractura osteoporóticaposmenopáusica ni las especialidades médicasinvolucradas (Figura 2).El Grupo de Trabajo de la Sociedad Españolade Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral(SEIOMM) 17 describió en la guía de práctica clínicapublicada sobre la OP el algoritmo de actuaciónen pacientes con fractura vertebral y con fracturano vertebral. Si bien hace referencia al manejoterapéutico recomendable en estos pacientes,en esta guía de práctica clínica no se hace recomendacionessobre que debería emplearse en elcircuito intrahospitalario en el manejo del pacientecon fractura osteoporótica posmenopáusica.La Sociedad Española de Medicina Interna 18publicó un protocolo de actuación en osteoporosis.Sin embargo, la Guía de Práctica Clínica deosteoporosis publicada por la Sociedad Españolade Cirugía Ortopédica y Traumatología 19 destaca elpapel del cirujano ortopédico en el diagnóstico ytratamiento del paciente con fractura por osteoporosis.No describe el circuito de atención quedebería emplearse en este tipo de pacientes.Por último, la Sociedad Española deGinecología y Obstetricia en la guía publicadasobre la menopausia y la posmenopausia 20 se centraprincipalmente en los factores de riesgo defractura de la mujer posmenopáusica y los principalestratamientos indicados en este tipo depacientes. El manejo hospitalario de las pacientescon fractura osteoporótica posmenopáusica no seespecifica en esta guía. Recientemente, la AEEMha publicado la “Guía Práctica de la osteoporosisen Ginecología” 21 , en la que se recoge principalmenteel papel del ginecólogo tanto en la prevencióncomo en el manejo de la osteoporosis.Tampoco refleja el circuito intrahospitalario quesiguen en la práctica real este tipo de pacientes.Las guías descritas, si bien se refieren al manejo,diagnóstico y terapéutica del paciente con OPno hacen recomendaciones sobre el proceso deatención ni sobre los profesionales médicos quedeberían implicarse en el manejo de los pacientescon fractura por OP.

Rev Osteoporos Metab Miner 2011 [Epub ahead of print]DiscusiónLa literatura publicada sobre el circuito de atenciónmédica y los profesionales implicados en elmanejo del paciente con fractura osteoporótica eslimitada. A nivel extrahospitalario, en los artículosrevisados se destacó el rol fundamental del cirujanoortopédico y se infirió la necesidad de coordinarsu actividad con la de los médicos de familiapara garantizar el seguimiento más adecuado delos pacientes y la prevención de segundas fracturas.Sin embargo, en las fuentes consultadas nohay publicaciones que describan, por ejemplo, elcircuito de atención que sigue el paciente que presentauna fractura por OP en el ámbito hospitalarioen nuestro país.La literatura es también escasa en la descripciónde aspectos claves en la gestión de la enfermedad,como es el tiempo transcurrido desde eldiagnóstico hasta la derivación del paciente conOP y fractura. Hemos identificado que uno de losdesafíos habituales en el manejo de patologíascrónicas multifactoriales, como la OP, es el caráctermultidisciplinar de su atención, con variosespecialistas implicados. Los artículos seleccionadosreflejan que la mayoría de los pacientes visitana otro médico, además del cirujano ortopédico,tras la fractura osteoporótica, incluyendo almédico internista o al médico de familia, así comoa otras especialidades como Ginecología oEndocrinología, pero sin seguir criterios claros dederivación. A su vez, la revisión mostró que elseguimiento lo realizaban, en muchos casos, losespecialistas en Traumatología o Ginecología, y,en un porcentaje minoritario (12%), el médico defamilia. A pesar de que el profesional que trata inicialmenteal paciente con fractura osteoporótica esel cirujano ortopédico, la falta de estandarizaciónde los roles de cada uno de los profesionalesimplica un tratamiento más tardío de este tipo depacientes 9 .Como hemos observado, existen diversospatrones de manejo de esta patología que difierenen función del país considerado. Por ejemplo,Dreinhöfer et al. 7 encontraron que, en 5 paísesdiferentes, la mayoría de los cirujanos ortopédicosse centran en el tratamiento quirúrgico de las fracturas,mientras que en otros países, como porejemplo Alemania, la mayor parte de los cirujanosortopédicos, al desempeñar su actividad laboraltambién en el ámbito extrahospitalario tratandopacientes con diversas patologías musculo-esqueléticas,abordan los aspectos más clínicos delseguimiento de los pacientes con fractura porosteoporosis posmenopáusica.Los artículos referidos a encuestas realizadas acirujanos ortopédicos muestran que estos profesionalesson clave para conseguir un aumento delas tasas de identificación y tratamiento de las fracturasosteoporóticas. Sin embargo, estudios revisadospor Elliot- Gibson et al. 12 indican que algunoscirujanos ortopédicos consideran que el manejoclínico de este tipo de pacientes es responsabilidadde otros especialistas. Varias organizacionesortopédicas participan activamente para aumentarla identificación de osteoporosis posmenopáusicay mejorar el tratamiento de este tipo de pacientes.En España no hay literatura que describa los circuitosde atención médica del paciente con fracturaosteoporótica posmenopáusica. A pesar de quese incluyeron base de datos españolas, los artículosno incluyen algoritmos o protocolos de actuaciónclínica que se deberían seguir con un paciente conuna fractura osteoporótica. Con la información disponibleactualmente es poco factible describir lainfluencia de cada especialidad en la atención deestos pacientes ni los servicios de derivación máshabituales. La realización de estudios que exploraranestos aspectos potenciaría un manejo máshomogéneo y estándar de esta patología. Unainformación que resultaría útil explorar es el tiempoque transcurre desde que el paciente sufre lafractura osteoporótica hasta que se le inicia el tratamientoy seguimiento, por la importancia que esteaspecto tiene en la percepción del paciente de lacalidad de la asistencia médica que recibe.En las guías de práctica clínica nacionales revisadas,no se explicita el algoritmo de actuaciónque ha de seguirse ante un paciente con fracturaosteoporótica en el ámbito hospitalario, haciéndosemención casi exclusivamente a las pautas farmacológicasa emplear. La elaboración de guíasque describan el circuito de atención de este tipode pacientes en el ámbito hospitalario, los criteriosde derivación, y los roles de cada uno de los profesionalesimplicados, favorecería una gestión másapropiada de la patología y sus complicaciones.Las conclusiones de este estudio deben interpretarseteniendo en cuenta dos limitaciones fundamentales:por un lado, no se revisaron protocoloso algoritmos de actuación clínica de divulgacióninterna en los hospitales en el ámbito sanitarioespañol, y que, muy probablemente, existanen muchos de ellos. Por otro lado, únicamente seincluyeron artículos en español e inglés omitiéndosecualquier publicación en otro idioma aunquese han consultado bases de datos españolas en lasque se prioriza fundamentalmente la aparición deartículos nacionales.Consideramos que este estudio aporta informaciónsobre el estado actual del tema y la definiciónde un área de la atención sanitaria en el ámbitohospitalario español en necesidad de estudio ydivulgación, como es el manejo del paciente confractura OP y de las disciplinas profesionales involucradasen él.ConclusionesDe acuerdo con las fuentes consultadas, la informacióndescriptiva del circuito de atención quesigue el paciente con fractura osteoporótica, asícomo de los profesionales implicados, es muyescasa (o nula) tanto a nivel nacional como internacional.A falta de revisar guías de actuación dedivulgación interna en los hospitales, resulta oportunodestacar la necesidad de realizar estudiosobservacionales que reflejen el circuito de atenciónque sigue este tipo de pacientes en el ámbitohospitalario.

Rev Osteoporos Metab Miner 2011 [Epub ahead of print]Agradecimientos: Estudio patrocinado porAmgen S. A. Los autores quieren agradecer a LuisLizán y Julia Villar de Outcomes’10 y a Clara Conillde Amgen por su asistencia editorial en la preparaciónde esta publicación.Conflicto de intereses: Estudio patrocinado porAmgen S.A. La Dra. Núria Marín trabaja paraAmgen S.A. EL Dr. Luís Lizán trabaja paraOutcomes’10 y los Dres. Blanch y del Pino sonespecialistas que desarrollan su labor fundamentalen el ámbito sanitario público español.Bibliografía1. Díaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J, PérezCano R, Rapado A, et al. Prevalencia de osteoporosisdeterminada por densitometría en la población femeninaespañola. Med Clin 2001;116:86-8.2. Cummings SR, Melton LJ III. Epidemiology and outcomesof osteoporotic fractures. Lancet 2002;359:1761-7.3. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española deInvestigaciones Óseas y Metabolismo Mineral(SEIOMM). Osteoporosis posmenopáusica. Guía dePráctica Clínica. Rev Clin Esp 2003;203:496-506.4. La osteoporosis provoca unas 90.000 fracturas decadera al año en España. Disponible enhttp://www.sedolor.es/noticia.php?id=609. Accedidoel 6 de Abril de 2009.5. Robles MJ. Prevención de la fractura de cadera enancianos: medidas no farmacológicas. Rev MultGerontol 2004;14:27-33.6. Disponible en http://confepar.org/pdf/densitometria.pdf. Accedido el 26 de mayo de 2010.7. Dreinhöfer KE, Anderson M, Féron JM, Herrera A,Hube R, Johnell O, et al. Multinational survey of osteoporoticfracture management. Osteoporos Int2005;16;S44-53.8. Skedros JG, Milleson NM, Holyoak JD. Knowledge andopinions of orthopaedic súrgenos concerning initiationof treatment for patients with osteoporotic fractures. TsOrthop Res Soc 2003;28:1058.9. Skedros JG. The orthopaedic surgeon s role in diagnosingand treating patients with osteoporotic fractures:satnding discharge orders may be the solution fortimely medical care. Osteoporos Int 2004;15:405-10.10. Feldstein AC, Schneider J, Smith DH, Vollmer WM, RixM, Glauber H. Harnessing stakeholder to improve thecare of osteoporosis after a fracture. Osteoporos Int2008;19:1527-40.11. Cuddihy MT, Gabriel SE, Crowson CS, Atkinson EJ,Tabini C, O Fallon WM, et al. OsteoporosisIntervention Following Distal Forearm fractures: A missedoportunity?. Arch Intern Med 2002;162:421-26.12. Elliot-Gibson V, Bogoch ER, Jamal SA, Beaton DE.Practice patterns in the diagnosis and treatment ofosteoporosis after a fragility fracture: a systematicreview. Osteoporos Int 2004;15:767-78.13. McKercher HG, Crilly RG, Kloseck M. Osteoporosismanagement in long-term care: survey of Ontariophysicians. Can Fam Physician 2000;46:228-35.14. Sheehan J, Mohamed F, Reilly M, Perry IJ. Secondaryprevention following fractured neck of femur: a surveyof orthopaedic surgeons practice. Ir Med J2000;93:105-7.15. Chevalley T, Hoffmeyer P, Bonjour JP, Rizzoli R. AnOsteoporosis Clinical Pathway for the MedicalManagement of Patients with Low-Trauma Fracture.Osteoporos Int 2002;13:450-5.16. Giner Ruiz V, Sanfélix Genovés J. Osteoporosis: Guíade actuación en Atención Primaria. Versión actualizada2004. Disponible en http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap025osteoporosis.pdf. Accedido el 30 deJulio de 2010.17. González Macías J, Guañabens Gay N, Gómez AlonsoC, del Río Barquero L, Muñoz Torres M, Delgado M, etal. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica,glucocotitocidea y del varón. SociedadEspañola de Investigación Osea y del MetabolismoMineral. Rev Clin Esp 2008;208(Supl 1):1-24.18. Gómez de Tejada Romero MJ, Jódar Gimeno E.Programa sistemático de actualización en Medicina yprotocolos de práctica clínica. Medicine 2006;9(Extr.1):8-14.19. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosisde la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica yTraumatología Guía de Práctica Clínica Osteoporosis.Disponible en http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_54662_FICHERO_NOTICIA_37538.pdf. Accedidoel 8 de Junio de 2010.20. Grupo de trabajo de menopausia y postmenopausia.Guía de práctica clínica sobre la menopausia y postmenopausia.Barcelona: Sociedad Española deGinecología y Obstetricia. Asociación Española para elestudio de la Menopausia, Sociedad Española deMedicina de familia y Comunitaria y Centro CochraneIberoamericano; 2004. Disponible en http://www.cochrane.es/files/GPC-menopausia-definitiva.pdf.Accedido el 30 de Julio de 2010.21. Palacios S, ed. Guía Práctica de la osteoporosis enGinecología. Barcelona: Elsevier España, 2010.