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Mesa L. y col.Revista SOPNIAAgosto 2005Tab<strong>la</strong> IIICARACTERISTICAS DE ESCOLARES QUE CONSULTARON AL CEMSPaciente Edad Sexo Patología Curso Patología Horas Patologia PromedioAños <strong>de</strong> Asociada Sueño Familiar <strong>de</strong> NotasSueñoesco<strong>la</strong>res1 14 f Insomnio VI SDA 8.5 Insomnio 5.8materno2 12 f pesadil<strong>la</strong>s VII (-) 8.5 Madre 4.5viuda3 12 f pesadil<strong>la</strong>s VII (-) 8.5 Padres 5.2separados4 12 f pesadil<strong>la</strong>s VII (-) 8.5 Madre 4.5viuda5 11 f insomnio VI Depresión 7.5 Epilepsia 5.6padre6 13 m insomnio VIII (-) 5.25 Insomnio 5.2materno7 12 m insomnio VI SDA 5.25 (-) 4.68 12 f insomnio VII (-) 7.15 Enuresis 5.8hermana9 14 m sonambulismo VII Enuresis 9.0 (-) 5.4Retraso lenguaje10 11 f insomnio VI Cefalea 7.5 (-) 5.511 11 f enuresis VI SDA 9.0 Insomnio 4.9hermanaSDA: Sindrome <strong>de</strong> Déficit Atencional. f : femenino.m : masculino. CEMS: Centro <strong>de</strong>l sueñomayoría <strong>de</strong> los problemas el más efectivo (12).El uso <strong>de</strong> pruebas estandarizadas <strong>de</strong> medición<strong>de</strong> hábitos y problemas <strong>de</strong> sueño <strong>de</strong>beríautilizarse en forma más habitual.(13,14).Po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir en resumen, que <strong>la</strong>s cifras <strong>de</strong>patología <strong>de</strong> sueño son en general, simi<strong>la</strong>res a<strong>la</strong>s publicadas en otros países a excepción <strong>de</strong>los terrores nocturnos, que tienen hábitosina<strong>de</strong>cuados y que los malos hábitos influyenc<strong>la</strong>ramente en <strong>la</strong> presentación <strong>de</strong> patologías oproblemas <strong>de</strong> sueño. Por estas razones, <strong>la</strong>educación a los grupos familiares (padres, hijosy nanas), educadores (profesores, parvu<strong>la</strong>rias)y equipo <strong>de</strong> salud (médicos, enfermeras y otros)es fundamental para po<strong>de</strong>r brindar mejoreshábitos, por en<strong>de</strong> mejor sueño y mejor calidad<strong>de</strong> vida.Bibliografía1. Guilleminault Ch. Sleep and Its Disor<strong>de</strong>rsin Children Raven Press.. 1987, New York2. B<strong>la</strong><strong>de</strong>r JC., Koplewicz HS., Abikoff H.,Foley C. Sleep problems of elementary9 9
Volumen 16Número 2school children. A Community survey.Ach.Pediatr.&Adolesc Med. 1997; 151(5):473-4803. Ferber R. Childhood sleep disor<strong>de</strong>rsNeurologic Clinics 1996;14(3):493-5114. Stores G. Practitioner review: assessmentand treatment of sleep disor<strong>de</strong>rs in childrenand adolescents Journal of ChildPsychology & Psychiatry & AlliedDisciplines 1996;37(8):907-9255. Kryger MH. Roth T., Dement WC eds.Principles and practice of sleep medicine.2da ed. Phi<strong>la</strong><strong>de</strong>lphia; WB Saun<strong>de</strong>rs, 19946. American Sleep Disor<strong>de</strong>rs Association. Theinternational c<strong>la</strong>ssification of sleepdisor<strong>de</strong>rs: diagnostic and coding manual.Diagnostic c<strong>la</strong>ssification steeringcommittee. Thorpy MJ Chairman.Rochester. MN. 1990.7. Camhi SL., Morgan WJ., Pernisco N., QuanSF. Factors affecting sleep disturbances inchildren and adolescents. Sleep Medicine2000;(1):117-1238. An<strong>de</strong>rs TF, Eiben LA. Pediatric Sleepdisor<strong>de</strong>rs: a review of the past 10 years.Journal of the American Aca<strong>de</strong>my of Child& Adolescent Psychiatry 1997;36(1): 9-209. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, First MB,Alteraciones y hábitos <strong>de</strong> sueñoBrook JS. Association Between televisionviewing and sleep problems duringadolescence and early adulthood. ArchPediatr Adolesc Med 2004;158(6):597-598.10. Stores G. Medication for sleep-wakedisor<strong>de</strong>rs. Arch Dis Child 2003:88(10):899-903.11. Drake C, Nickel C, Burduvali E, Roth T,Jefferson C, Pietro B. The Pediatric daytimesleepiness scale (PDSS): sleep habits andschool outcomes in middle School children.Sleep 3003;26(4):455-45812. Gau SF, Soong WT. The transition of sleepwakepatterns in early adolescence Sleep2003:26(4):449-45413. Kuhn BR, Elliot AJ. Treatment efficacy inbehavioral pediatric sleep medicine JPsychosom Res 2003;54(6):587-59714. Wolfson AR, Carskadon MA. Un<strong>de</strong>rstandingadolescents sleep pattern and schoolperfomance: a critical appraisal Sleep MedRev. 2003;7(6):491-506Trabajo financiado por Proyecto DIPUC Nº 97-II/06CE.10
TRABAJO ORIGINALRev. SOPNIA 16 (2); 12-18, 2005Eficacia <strong>de</strong> un programa multicomponente <strong>de</strong> terapiacognitiva-conductual para el tratamiento <strong>de</strong> niñoschilenos con trastorno por déficit <strong>de</strong> atención conhiperactividad (TDAH)Adonay Pizarro 1 , Carlos Valenzue<strong>la</strong> 2Resumen1. Psicólogo, Magíster Psicología Clínica, MenciónPsicología Clínica Infanto - Juvenil, Universidad <strong>de</strong> Chile.2. Médico Cirujano - Doctor en Ciencias, Universidad <strong>de</strong>Chile.Trabajo recibido el 13 <strong>de</strong> Septiembre <strong>de</strong> 2004, aceptadopara publicación el 20 <strong>de</strong> Junio <strong>de</strong> 2005Objetivo: Este estudio examinó <strong>la</strong> eficacia acorto p<strong>la</strong>zo <strong>de</strong> un programa <strong>de</strong> tratamientomulticomponente (PTM) en el tratamiento <strong>de</strong>niños diagnosticados con TDAH. Participantes:16 varones entre 8 - 11 años, estrato socioeconómicobajo, previamente diagnosticadoscon TDAH. Diseño Investigación: Corres-pon<strong>de</strong>a un diseño <strong>de</strong> grupo <strong>de</strong> caso-control con pre ypost-test. Procedimiento: Se utilizó un manual<strong>de</strong> tratamiento para conducir terapia cognitivo -conductual con niños en edad esco<strong>la</strong>r quepresentan TDAH. Este mo<strong>de</strong>lo contiene 3componentes <strong>de</strong> entrenamiento dirigidos aniños, padres y profesores. La intervención fueimplementada en <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> durante 13semanas. Instrumentos: Ent<strong>revista</strong> paraSíndromes Psiquiátricos en niños y adolescentesy <strong>la</strong> Esca<strong>la</strong> Multidimensional <strong>de</strong> <strong>la</strong>Conducta. Resultados: El PTM aplicado noresultó ser superior en el manejo <strong>de</strong> lossíntomas centrales <strong>de</strong>l TDAH (<strong>de</strong>satención,hiperactividad) en comparación al tratamientofarmacológico usual. No obstante, el PTMevi<strong>de</strong>nció mejoras significativas respecto a lossíntomas asociados al <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n (especialmente<strong>de</strong>presión). También <strong>de</strong>mostró ser superior enfavorecer el funcionamiento prosocial,autoestima, autoeficacia, re<strong>la</strong>ción con padres yactitud hacia profesores.(Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ves: terapia cognitiva-conductual,trastorno por déficit <strong>de</strong> atención con hiperactividad,eficacia en psicoterapia e intervencionespsicosociales).Efficacy of a multicomponent program (PTM)of cognitive-behavioural therapy for thetreatment of boys children with attention<strong>de</strong>ficit hyperactivity disor<strong>de</strong>r (ADHD).Objective: This study examined the short termefficacy of a school-based multicomponentprogram for the treatment of children diagnosedwith ADHD. Participants: 16 boys between 8 -11 years from low, socioeconomical status,previously diagnosed with ADHD. Design: Itcorresponds to a <strong>de</strong>sign of case group-controlwith a pre and post - test. Procedure: A treatmentmanual was used to apply cognitive -behavioural therapy to children in school agethat presented ADHD. This mo<strong>de</strong>l contains 3components of training directed to children,parents and teachers. The intervention wasimplemented in the school during 13 weeks.Instruments: Children´s Inteview for PsychiatricSyndromes (ChIPS) and Behavioral AssessmentSystem for Children (BASC). Results: Theapplied PTM didn’t turn out to be superior in thehandling of the central symptoms of the ADHD(inattention, hyperactivity) in comparison to theusual pharmacological treatment. Nevertheless,the PTM evi<strong>de</strong>nced significant improvementsregarding the symptoms associated to thedisor<strong>de</strong>r (especially <strong>de</strong>pression). It also<strong>de</strong>monstrated to be superior in favouring theprosocial performance, self-esteem, selfefficacy,re<strong>la</strong>tionship with parents and attitu<strong>de</strong>towards teachers.(Key words: attention <strong>de</strong>ficit hyperactivitydisor<strong>de</strong>r (ADHD), cognitive-behavioural therapy,efficacy in psychotherapy and psychosocialinterventions).12
Volumen 16Número 2Eficacia <strong>de</strong> un programa multicomponente <strong>de</strong> terapia cognitiva-conductualIntroducciónEl trastorno por déficit <strong>de</strong> atención / hiperactividad(TDAH) es el término actualmente usadopara <strong>de</strong>scribir un <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n específico <strong>de</strong>l<strong>de</strong>sarrollo cuyos síntomas centrales son <strong>la</strong><strong>de</strong>satención, hiperactividad e impulsividad (1).Se trata <strong>de</strong> un cuadro psicopatológico <strong>de</strong>elevada prevalencia en <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción infantilchilena, <strong>la</strong> cual alcanza aproximadamente a un6, 2 % en <strong>la</strong> comunidad infantil (2) y un 17. 5 %en <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción consultante (3), siendo en elcontexto <strong>de</strong> <strong>la</strong> realidad nacional actual eltratamiento <strong>de</strong>l TDAH una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s priorida<strong>de</strong>s<strong>de</strong>l Programa Nacional <strong>de</strong> Salud Mental <strong>de</strong>lMinisterio <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Chile.Las investigaciones mo<strong>de</strong>rnas reve<strong>la</strong>n que elTDAH está asociado con un número <strong>de</strong>condiciones coexistentes (ej. trastorno <strong>de</strong>conducta), y rasgos adicionales (ej. agresividad),que se <strong>de</strong>spliegan en muchosescenarios y hacen más complejo el abordajeterapéutico. Los síntomas primarios y asociadosse manifiestan en distintas conste<strong>la</strong>ciones talescomo el hogar, <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> y <strong>la</strong> comunidad yprovocan impedimentos en precisamente éstasáreas <strong>de</strong> funcionamiento que son esencialespara el dominio <strong>de</strong> <strong>la</strong>s tareas <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><strong>la</strong> <strong>infancia</strong> (4). Debido a <strong>la</strong> variedad <strong>de</strong> síntomasasociados con el TDAH, por los campos <strong>de</strong>acción múltiples y dado que <strong>la</strong>s probablescomplejas interre<strong>la</strong>ciones entre <strong>la</strong> interacción<strong>de</strong>l niño, familia, sus pares y entorno esco<strong>la</strong>rpue<strong>de</strong>n pre<strong>de</strong>cir una esca<strong>la</strong>da y mantenimiento<strong>de</strong> síntomas a corto y <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, losinvestigadores cada vez más enfatizan que losprogramas <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong>ben dirigirse a unavariedad <strong>de</strong> campos <strong>de</strong> acción funcionales,a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los síntomas centrales <strong>de</strong>l TDAH.Des<strong>de</strong> una perspectiva teórica, los tratamientosque influencien múltiples campos <strong>de</strong> acción yenfocados a escenarios múltiples proporcionaráuna mayor oportunidad <strong>de</strong> revertir el curso <strong>de</strong>este <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n.Tradicionalmente, los estudios dirigidos altratamiento <strong>de</strong>l TDAH se han enfocado a evaluar<strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> técnicas o procedimientos ais<strong>la</strong>dosy en <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los casos, aplicados porexpertos en un contexto no natural, sinconsi<strong>de</strong>rar los ambientes don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>el síndrome. Actualmente existe una extensaliteratura que evalúa los efectos <strong>de</strong>l tratamientofarmacológico en niños que pa<strong>de</strong>cen este<strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n (5, 6, 7). En menor medida sobresalenestudios dirigidos a intervenciones psicosociales,tales como, terapia cognitiva -conductual (8, 9), entrenamiento a padres (10)e intervenciones educacionales (11, 12). Sinembargo <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s investigacionesreve<strong>la</strong>n éxitos limitados y hacen cada vez másnecesario enmarcar <strong>la</strong> intervención <strong>de</strong>l TDAH<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un enfoque interdisciplinario queincluya e integre diferentes enfoques (médico,cognitivo - conductual, contextual y evolutivo).El presente estudio preten<strong>de</strong> abordar estaproblemática y tiene como objetivo fundamentalexaminar <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> un programa <strong>de</strong> terapiacognitiva - conductual multicomponente(dirigido a niños, padres y profesores) sumadoa medicación, implementado en un contextoesco<strong>la</strong>r y enfocado al tratamiento integral <strong>de</strong>niños chilenos diagnosticados con TDAH. Estaintervención multimodal consi<strong>de</strong>ra que el TDAHes un cuadro clínico en cual interactúanrecíprocamente procesos neurofisiológicos ypsicosociales. Por lo tanto, una terapéutica queintegre elementos biológicos, psicológicos,sociales, contextuales y evolutivos <strong>de</strong>mostrarátener un impacto más satisfactorio en eltratamiento <strong>de</strong> niños chilenos diagnosticadoscon TDAH.MetodologíaDiseño <strong>de</strong> Investigación. Correspon<strong>de</strong> a unensayo clínico contro<strong>la</strong>do. Consi<strong>de</strong>ró unaestrategia <strong>de</strong> tratamiento comparativocontrastando dos tipos <strong>de</strong> intervención;tratamiento farmacológico usual y un programamulticomponente <strong>de</strong> terapia cognitivoconductual sumado a medicación para eltratamiento niños <strong>de</strong> edad esco<strong>la</strong>r con TDAH.Correspon<strong>de</strong> a un diseño <strong>de</strong> grupo <strong>de</strong> caso -control con pretest y posttest don<strong>de</strong> seevaluaron a los participantes antes y <strong>de</strong>spués<strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención. El impacto <strong>de</strong>l tratamientose evalúo en el contexto <strong>de</strong> un estudio biencontro<strong>la</strong>do conducido con un cuidadoso controlsobre <strong>la</strong> selección <strong>de</strong> los casos, aplicación <strong>de</strong>instrumentos y <strong>la</strong> administración y monitoreo <strong>de</strong>ltratamiento. Respecto al control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s variables<strong>de</strong>l estudio, los dos grupos fueron pareados1313
Volumen 16Número 2Eficacia <strong>de</strong> un programa multicomponente <strong>de</strong> terapia cognitiva-conductualTab<strong>la</strong> 1Medias, <strong>de</strong>sviaciones estándar y estadísticos comparativos informe ProfesoresGrupo Experimental Grupo <strong>de</strong> Control Mann - Whitney WilcoxonPretest Postest Pretest Postest Intergrupo IntragrupoMedidas M DE M DE M DE M DE Pretest Postest Experimental ControlEsca<strong>la</strong> ClínicaHiperactividad 81.1 12.8 76.1 14.6 81.8 14.3 76.2 28.5 - 0.37 - 0.50 - 0.64 - 1.54Problemas <strong>de</strong>atención 80.2 17.4 73.8 16.1 84.7 8.5 77.0 7.3 - 0.10 - 0.32 - 0.92 - 2.03*Problemasaprendizaje 81.1 17.7 70.1 23.2 81.2 11.7 84.0 9.6 - 0.37 - 1.12 - 1.68 - 0.42Agresión 77.8 15.6 74.2 23.8 76.1 12.7 71.3 15.1 - 0. 15 - 0.74 - 0.31 - 0.42Depresión 77.6 20.9 65.1 29.1 68.3 25.2 67.1 24.3 - 0.79 - 0.05 - 2.20* 0.00Problemas<strong>de</strong> conducta 77.8 15.7 76.5 13.3 82.3 8.2 80.5 11.5 - 0.85 - 0.63 - 0.08 - 0.33Ansiedad 65.8 23.3 73.8 25.1 71.6 24.4 72.7 18.0 - 0.69 - 0.70 - 0.84 0.00Atipicidad 77.1 31.8 74.6 17.9 79.1 10.0 58.7 29.2 - 1.18 - 1.01 - 0.52 - 1.54Ais<strong>la</strong>miento 70.2 34.2 53.6 42.7 69.8 27.7 60.0 31.1 - 0.15 - 0.42 - 1.35 - 0.84Somatización 36.8 21.2 35.2 28.7 46.1 32.6 15.3 13.7 - 0.22 - 2.04* - 0.36 - 1.54Esca<strong>la</strong>AdaptativaHabilida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> estudio 26.1 27.8 43.3 25.8 13.7 11.7 13.8 8.4 - 1.22 - 2.16* - 1.82 - 1.01Adaptabilidad 37.7 27.6 41.1 32.3 16.7 25.0 21.0 31.9 - 1.54 - 1.62 - 0.42 - 0.33Habilida<strong>de</strong>ssociales 42.5 33.3 46.1 32.9 23.3 34.4 24.6 19.1 - 1.68 - 1.37 - 0.70 - 0.33Compañerismo49.6 28.2 63.0 20.0 26.6 24.6 29.0 20.4 - 1.53 - 2.04* - 1.90* - 0.40* p
Pizarro A. y col.Revista SOPNIAAgosto 2005Tab<strong>la</strong> 3Medias, Desviaciones Estándar y estadísticos comparativos informe Niños (Autoinforme)Grupo Experimental rupo <strong>de</strong> Control Mann - Whitney WilcoxonPretest Postest Pretest Postest Intergrupo IntragrupoMedidas M DE M DE M DE M DE Pretest Postest Experim. ControlEsca<strong>la</strong> ClínicaActitud Profesores85.2 8.5 60.6 19.5 81.8 14.2 81.6 12.9 - 0.43 - 2.23* - 2.24* - 0.08SensaciónIna<strong>de</strong>cuación 75.5 15.2 45.6 23.9 84.3 10.3 80.3 12.8 - 1.34 - 2.50* - 2.37* - 1.21Locus <strong>de</strong>Control 71.5 22.8 48.7 23.5 68.5 22.2 46.6 34.3 - 0.11 - 0.53 - 2.20* - 1.61ActitudColegio 70.7 29.2 68.8 24.5 81.3 28.9 80.0 28.2 - 1.03 - 1.59 - 0.67 - 0.67Depresión 69.2 31.0 41.2 19.9 78.1 12.1 83.1 14.9 - 0.11 - 3.08* - 2.19* - 0.67Estrés Social 67.8 28.3 55.3 27.0 69.5 29.7 72.1 20.5 - 0.53 - 1.28 - 0.94 0.00Ansiedad 57.3 27.9 35.5 26.3 57.2 33.0 56.2 24.4 - 0.16 - 1.70 - 1.54 - 0.28Atipicidad 47.0 34.1 37.7 32.5 64.1 26.6 65.3 24.4 - 0.85 - 1.80 - 1.36 - 0.40Esca<strong>la</strong> AdaptativaAutoconfianza 23.8 31.0 55.0 31.1 14.0 13.3 15.5 112. - 0.55 - 2.47* - 2.21* - 0.13Re<strong>la</strong>ción conPadres 23.7 17.4 49.9 22.8 28.1 20.8 24.3 19.9 - 1.38 - 2.12* - 2.21* - 0.53Re<strong>la</strong>ciones Interpersonales24.0 19.8 55.8 37.2 33.5 26.2 36.3 23.3 - 0.54 - 1.17 - 1.96* - 1.07Autoestima 35.7 29.8 60.8 33.9 18.1 9.6 20.3 27.2 - 0.56 - 2.13* - 1.80 - 0.36* p < 0.05Discusión y ConclusionesDe los resultados y análisis <strong>de</strong> los mismos, seevi<strong>de</strong>ncia que los niños diagnosticados conTDAH participantes <strong>de</strong> este estudio manifiestaninteracciones recíprocas entre influenciasneurofisiológicas, familiares, sociales yesco<strong>la</strong>res. Los niños participantes <strong>de</strong> esteestudio presentaban <strong>de</strong>ficiencias en múltiplesáreas perjudicando su funcionamiento global ydificultando su adaptación social y <strong>de</strong>sarrolloesco<strong>la</strong>r (19).Tanto <strong>la</strong> intervención farmacológica como <strong>la</strong>modalidad multicomponente presentan ventajasy limitaciones para abordar a plenitud un cuadroaparentemente crónico como el TDAH. Eltratamiento psicoestimu<strong>la</strong>nte aparece óptimopara tratar los síntomas centrales <strong>de</strong>l TDAH, sinembargo parece <strong>de</strong>ficiente a <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> tratarsus síntomas asociados. Por otro <strong>la</strong>do, <strong>la</strong>intervención multicomponente sumada a <strong>la</strong>medicación parece proporcionar un manejo mása<strong>de</strong>cuado para tratar los síntomas asociadosal TDAH y mejorar el funcionamiento global enlos niños en edad esco<strong>la</strong>r estudiados, pero esincapaz <strong>de</strong> manejar eficazmente los síntomascentrales <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n. Esto fue así en elestudio presente, pero requiere <strong>de</strong> confirmaciónen una muestra mayor.A través <strong>de</strong> este estudio se logró confirmar losbeneficios <strong>de</strong> un tratamiento multicomponentesobre los síntomas asociados; a<strong>de</strong>más, huboevi<strong>de</strong>ncias que indican que el resultado <strong>de</strong>ltratamiento parece <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r <strong>de</strong> muchosfactores (severidad <strong>de</strong>l trastorno, edad, sexo,comorbilidad, ambiente familiar y esco<strong>la</strong>r, entreotros). Se ve necesario evaluar en mayorprofundidad los efectos <strong>de</strong> los tratamientosúnicos y <strong>de</strong> los tratamientos multimodales ensu acción sobre los componentes nucleares ylos asociados <strong>de</strong>l TDAH.De acuerdo con <strong>la</strong> hipótesis que guía el estudioexistirían diferencias entre los dos tratamientosexaminados. El tratamiento multicomponente<strong>de</strong>mostraría tener un mayor impacto a cortop<strong>la</strong>zo en <strong>la</strong> intervención <strong>de</strong> los niños estudiadoscon TDAH, producto <strong>de</strong> que está enfocado a16
Volumen 16Número 2Eficacia <strong>de</strong> un programa multicomponente <strong>de</strong> terapia cognitiva-conductualmejorar el funcionamiento individual, social,familiar y esco<strong>la</strong>r <strong>de</strong> los niños. Los resultadosindicarían que se comprobaría esta hipótesispuesto que el tratamiento multicomponente<strong>de</strong>mostró efectos más significativos <strong>de</strong> acuerdoa <strong>la</strong>s medidas proporcionadas por profesores,padres y los mismos niños en comparación altratamiento farmacológico usual sólo.Consi<strong>de</strong>rando estos antece<strong>de</strong>ntes y <strong>la</strong> literaturarevisada se concluye que <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tiva escasaeficacia <strong>de</strong>l programa en los índices <strong>de</strong>hiperactividad y problemas atencionales pue<strong>de</strong><strong>de</strong>berse, presumiblemente a los componentesneurofisiológicos involucrados en el trastornoen su parte nuclear. Los estudios actualesapuntan a que so<strong>la</strong>mente es posible contro<strong>la</strong>restos síntomas a corto p<strong>la</strong>zo por medio <strong>de</strong> <strong>la</strong>medicación, lo cual ava<strong>la</strong>ría consi<strong>de</strong>rar al TDAHcomo un trastorno con base orgánica(disfunción biológica) y <strong>de</strong> manifestaciónconductual. En contraste a esto, los efectospositivos sobre <strong>la</strong> sintomatología asociada alTDAH (especialmente <strong>de</strong>presión) tras eltratamiento, tanto en <strong>la</strong> casa como el colegio,fueron significativos. En términos generales yen opinión <strong>de</strong> los padres y <strong>de</strong> los propios niños<strong>la</strong> mejora ha sido consi<strong>de</strong>rable. Sumado a esto,el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> tratamiento aplicado proporcionaingredientes que favorecen <strong>la</strong> integración <strong>de</strong> losniños a su ambiente esco<strong>la</strong>r, disminuyendosentimientos <strong>de</strong> ina<strong>de</strong>cuación y exclusión quepue<strong>de</strong>n repercutir y / o agravar <strong>la</strong> sintomatología<strong>de</strong>presiva. Con esto se enfatiza que aunqueTDAH tiene un componente nuclear <strong>de</strong> baseneural innegable, no es menos importante elcomponente asociado que altera <strong>la</strong> vida <strong>de</strong>l niñoy <strong>de</strong> su entorno y, que contro<strong>la</strong>do trae beneficiosa <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l niño, tambiéninnegables.En síntesis, el programa implementadopromociona condiciones que favorecen a <strong>la</strong>adaptación y el funcionamiento individual <strong>de</strong> losestudiantes tratados, como también en <strong>la</strong>sre<strong>la</strong>ciones familiares y <strong>la</strong> actitud <strong>de</strong> los niñoshacia los profesores y entorno esco<strong>la</strong>r. A<strong>de</strong>más,<strong>la</strong> experiencia clínica al implementar estemo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> tratamiento sugiere que en muchos<strong>de</strong> los casos observados se obtuvo éxito, almenos en promover una mejor adaptación alTDAH por parte <strong>de</strong> niños, padres y ambienteesco<strong>la</strong>r.Finalmente el programa multicomponenteestuvo asociado a mejoras significativas en elfuncionamiento individual (autoestima,autoconfianza), en <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción con padres,competencia prosocial (habilida<strong>de</strong>s sociales,compañerismo) y funcionamiento esco<strong>la</strong>r(habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> estudio, actitud haciaprofesores).Esperamos que este estudio pueda servir comouna aproximación preliminar a los programas<strong>de</strong> tratamientos multicomponentes ymultimodales para el TDAH implementados ennuestro país y pueda ayudar a estimu<strong>la</strong>r uninterés en esta aproximación terapéutica.Bibliografía1. American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mentaldisor<strong>de</strong>rs. American Psychiatric Press,Washington DC, 1994.2. Ministerio <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Chile. Normastécnicas para el diagnóstico y tratamiento<strong>de</strong> los trastornos hipercinéticos en <strong>la</strong>atención primaria. Serie MINSAL, Chile,1998.3. Etchepare T, Almonte C. Trastorno por déficitatencional e hiperactividad. En: Almonte C,Montt M, Correa A. Editores. Psicopatologíainfantil y <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolescencia. Santiago, Chile:Editorial Mediterráneo; 2003 p. 243 - 255.4. Wells K, Pelham W, Kotkin R, Hoza B. et al.Psychosocial treatment strategies in theMTA study: Rationale, methods, and criticalissues in <strong>de</strong>sign and implementation,Journal of Abnormal Child Psychology,2000; 28, 483 - 505.5. Manos J, Short E & Findling L: Differentialeffectiveness of metylphenidate andAd<strong>de</strong>rall in school - age youths with attention- <strong>de</strong>ficit hyperactivity disor<strong>de</strong>r. Journal of theAmerican Aca<strong>de</strong>my of Child and AdolescentPsychiatry, 1999; 38, 813 - 819.6. Gillberg C, Me<strong>la</strong>n<strong>de</strong>r H, von Knorring A,Janols L, Thernlund G, Hagglof B et al. Long- term stimu<strong>la</strong>nt treatment of children withattention - <strong>de</strong>ficit / hyperactivity disor<strong>de</strong>rsymptoms: A randomized, double-blind,p<strong>la</strong>cebo - controlled trial. Archives of General1717
Pizarro A. y col.Psychiatry; 1997, 54, 857 - 864.7. Conners C, Casat C, Gualtieri C, Weller E,Rea<strong>de</strong>r M, Reiss A, et al. Bupropionhydrochlori<strong>de</strong> in attention <strong>de</strong>ficit disor<strong>de</strong>rwith hyperactivity. Journal of the AmericanAca<strong>de</strong>my of Child and AdolescentPsychiatry; 1996, 35, 1314 - 1321.8. Fehlings D, Roberts W, Humphries T, DaweG. Attention - <strong>de</strong>ficit hyperactivity disor<strong>de</strong>r.Does cognitive behavioral therapy improvehome behavior? Journal of Developmenta<strong>la</strong>nd Behavioral Pediatrics; 1991, 12, 223 -228.9. Horn W, Lalongo N, Greenberg G, PackardT, Smith - Winberry, C. Additive effects ofbehavioral parent training and self - controltherapy with attention hyperactivitydisor<strong>de</strong>red children. Journal of Clinical ChildPsychology; 1990, 19, 98 - 110.10. Barkley R, Edwards G, Laneri M, FletcherK, Metevia L. The efficacy of problem -solving communication training alone,behaviour management training alone, andtheir combination for parent - adolescentconflicts in teenagers with ADHD and ODD.Journal of Consulting and ClinicalPsychology; 2001, 69 (6), 926 - 941.11. Miranda A, Presentación M, Soriano M.Effectiveness of a school - basedmulticomponent program for the treatmentof children with ADHD. Journal of LearningDisabilities; 2002, 35 (6), 546 - 562.12. Miranda A, Soriano M, Presentación M,Gargallo, B. Intervención psicoeducativa enestudiantes con trastorno por déficit <strong>de</strong>atención con hiperactividad. Revista <strong>de</strong>Neurología Clínica; 2000, 1, 203 - 216.13. Weller E, Weller R, Rooney M, Fristad, M.Ent<strong>revista</strong> para síndromes psiquiátricospara niños y adolescentes (ChIPS). EditorialManual Mo<strong>de</strong>rno, México, 2001.14. Weller E. Children Interview for PsychiatricSyndromes (ChIPS). Journal of theRevista SOPNIAAgosto 2005American Aca<strong>de</strong>my of Children andAdolescent Psychiatry; 2000, 39 (1), 76 -84.15. Pineda D, Kamphaus R, Mora O, Puerta I,Pa<strong>la</strong>cio L, Jiménez I, et al. Uso <strong>de</strong> unaesca<strong>la</strong> multidimensional para padres <strong>de</strong>niños <strong>de</strong> 6 a 11 años en el diagnóstico <strong>de</strong><strong>de</strong>ficiencia atencional con hiperactividad;1999, 28 (10), 952 - 959.16. Pineda D, Kamphaus R, Mora O, RestrepoM, Puerta I, Pa<strong>la</strong>cio L, et al. Sistema <strong>de</strong>evaluación multidimensional <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta.Esca<strong>la</strong> para padres <strong>de</strong> niños <strong>de</strong> 6 a 11 años,versión colombiana. Revista <strong>de</strong> Neurología;1999, 28 (7), 672 - 681.17. Puerta C, Rios Y. Software <strong>de</strong> apoyo para<strong>la</strong> evaluación neuropsicológica <strong>de</strong> <strong>la</strong>conducta humana. Universidad <strong>de</strong> SanBuenaventura, Facultad <strong>de</strong> Ingeniería,Programa Ingeniería <strong>de</strong> Sistemas, Me<strong>de</strong>llín,Colombia, 2001.18. Braswell L, Bloomquist M. Cognitive -behavioral therapy with ADHD children.Child, family and school interventions. TheGuilford Press, New York, 1991.19. Pizarro A. Eficacia <strong>de</strong> un programamulticomponente <strong>de</strong> terapia cognitiva -conductual implementado en contextoesco<strong>la</strong>r para el tratamiento <strong>de</strong> niños chilenosdiagnosticados con niños trastorno pordéficit <strong>de</strong> atención con hiperactividad. Tesispara optar al grado <strong>de</strong> Magister enPsicología, Mención Psicología Infanto -Juvenil, Universidad <strong>de</strong> Chile, Santiago,Chile, 2003.Esta investigación contó con el financiamiento<strong>de</strong> <strong>la</strong> Vicerrectoría Académica <strong>de</strong> <strong>la</strong> Escue<strong>la</strong> <strong>de</strong>Postgrado <strong>de</strong> <strong>la</strong> Universidad <strong>de</strong> Chile ycorrespon<strong>de</strong> a una síntesis <strong>de</strong> <strong>la</strong> tesis para optaral grado <strong>de</strong> Magister Psicología Clínica,Mención Psicología Clínica Infanto - Juvenil.18
1919
TRABAJO ORIGINALRev. SOPNIA 16 (2); 20-24, 2005Memoria Verbal y No Verbal a corto p<strong>la</strong>zo enadolescentes con organización límite <strong>de</strong>personalidadAna Campos C. 1 , Maysa Ferreira F. 2 , Patricia Urrutia G. 3 , Cecilia Ruiz C. 4 ,Patricia Barra 5 , Yasna Ruiz 6ResumenEl presente estudio intenta establecer si existensignos que indiquen alteración <strong>de</strong> una funciónpsicológica básica, como <strong>la</strong> memoria, enadolescentes con una organización límite <strong>de</strong>personalidad.En <strong>la</strong> muestra analizada se observaronindicadores <strong>de</strong> alteración mnémica, especialmenteen memoria visual, en este tipo <strong>de</strong>pacientes. Ello podría explicar algunasalteraciones en <strong>la</strong> interpretación <strong>de</strong> eventossignificativos re<strong>la</strong>tivos a <strong>la</strong> concepción <strong>de</strong> símismos y <strong>de</strong>l mundo que presentan estosadolescentes y sustentar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> algunadisfunción neuropsicológica a <strong>la</strong> base <strong>de</strong> <strong>la</strong>organización límite <strong>de</strong> personalidad.(Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ves: memoria, adolescentes,organización límite <strong>de</strong> personalidad)Memory in adolescents who have abor<strong>de</strong>rline personalityThe present revision intends to <strong>de</strong>termine ifthere exists signs to indicate alteration of a basicpsychological function such as memory inadolescents having a bor<strong>de</strong>rline personalityorganization. In the cases analysed we foundsome indicators of mnemic disturbance,1. Psicóloga, Servicio <strong>de</strong> Neuropsiquiatría, Hospital ClínicoSan Borja Arriarán2. Psicóloga, Servicio <strong>de</strong> Neuropsiquiatría, Hospital ClínicoSan Borja Arriarán3. Médico Psiquiatra Infantil, Servicio <strong>de</strong> Neuropsiquiatría,Hospital Clínico San Borja Arriarán4. Médico Psiquiatra Infantil, Servicio <strong>de</strong> Neuropsiquiatría,Hospital Clínico San Borja Arriarán5. Licenciada en Psicología6. Licenciada en PsicologíaTrabajo recibido el 4 <strong>de</strong> Noviembre <strong>de</strong> 2004, aceptado parapublicación el 20 <strong>de</strong> Junio <strong>de</strong> 2005.specially visual memory. This could be thereason of some alteration in the interpretationof significant events re<strong>la</strong>ted with theirconceptualization of the world and ofthemselves, and also sustaining the i<strong>de</strong>a ofsome neuropsychological disfunction as thebasis of bor<strong>de</strong>rline personality organization.(Key words: Memory, adolescents, memorybor<strong>de</strong>rline, personality)IntroducciónAún resulta controversial aceptar <strong>la</strong> existencia<strong>de</strong> un trastorno <strong>de</strong> personalidad en niños oadolescentes <strong>de</strong>bido a que se consi<strong>de</strong>ra quelos niños son más maleables que los adultos ypodrían superar sus problemas psicológicos.En el DSM-IV se establece que en forma rarapue<strong>de</strong> explicarse el concepto en una etapaevolutiva inferior a <strong>la</strong> adulta y que para efectuarel diagnóstico <strong>de</strong> trastorno <strong>de</strong> personalidad enmenores <strong>de</strong> 18 años los rasgos <strong>de</strong> personalidad<strong>de</strong>sadaptativos <strong>de</strong>ben haber estado presentesal menos durante un año y que un trastorno <strong>de</strong>personalidad en <strong>la</strong> niñez no persiste en <strong>la</strong> mismaforma en <strong>la</strong> edad adulta (10). Sin embargo, enopinión <strong>de</strong> varios autores, entre ellos PaulinaKernberg, “un <strong>de</strong>sarrollo anormal avanza porcaminos anormales y los niños tien<strong>de</strong>n amantener sus perturbaciones psicológicas, enespecial cuando no se les da tratamiento, conlo que se llega a cumplir el criterio <strong>de</strong>persistencia y generalización <strong>de</strong> los rasgos<strong>de</strong>sadaptativos” (3).Las características <strong>de</strong> una organización límite<strong>de</strong> personalidad, tanto en niños como enadultos, serían: alteración o difusión <strong>de</strong> <strong>la</strong>i<strong>de</strong>ntidad, uso <strong>de</strong> mecanismos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensaprimitivos basados en <strong>la</strong> escisión y conservación<strong>de</strong> <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> mantener contacto con <strong>la</strong>realidad, a pesar <strong>de</strong> presentar episodios <strong>de</strong>20
Campos A. y cols.regresión o micropsicosis (3)(5).P. Kernberg no sólo acoge y <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>a<strong>de</strong> que es posible pesquisar el tipo <strong>de</strong>organización <strong>de</strong> personalidad en niños, sinotambién establece que se ha ido estudiando yconfirmando que los déficit orgánicos juegan unrol primordial en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> algunostrastornos <strong>de</strong> personalidad (4). De hecho,seña<strong>la</strong> que es necesaria <strong>la</strong> integridad <strong>de</strong> ciertosprocesos cognitivos o funciones básicas parael <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una representación <strong>de</strong> sí mismoy <strong>de</strong>l mundo. Esta funciones serían <strong>la</strong>percepción, <strong>la</strong> atención , <strong>la</strong> memoria y <strong>la</strong>secuenciación. Si se producen alteraciones encualquiera <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s, se producirán distorsionesen <strong>la</strong>s representaciones <strong>de</strong> objeto y <strong>de</strong>l sí mismo(4). De esta manera, lo que inicialmente seatribuyó más a los efectos <strong>de</strong>l ambiente,consi<strong>de</strong>rando en éste a <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>cionestempranas establecidas por <strong>la</strong> persona, se haido modificando para dar paso a <strong>la</strong> i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> quepudieran existir factores estructurales a <strong>la</strong> base<strong>de</strong> este cuadro (G. Babbard, Enero 2004).Por otra parte, <strong>la</strong> neuropsicología también haido acercando sus caminos a <strong>la</strong> psiquiatría. Alestudiar los <strong>de</strong>fectos que produce en elcomportamiento una <strong>de</strong>terminada lesióncerebral, se han <strong>de</strong>scrito algunos efectos sobre<strong>la</strong> conducta “emocional” que pudieranasemejarse a <strong>la</strong>s observadas en cuadrospsiquiátricos. No es necesario indicar quecualquier daño pudiera provocar alteracionesconductuales, sin embargo, <strong>la</strong>s áreas que másrepercusión parecieran tener sobre <strong>la</strong> conducta“emocional” son el hemisferio <strong>de</strong>recho, (3)(6)el lóbulo frontal y, en particu<strong>la</strong>r, el lóbulotemporal. Esta zona <strong>de</strong> nuestro cerebro es unárea <strong>de</strong> asociación sensorial, es <strong>de</strong>cir, procesainformación altamente compleja visual, espacial,táctil y auditiva, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> estar implicada enforma importante con <strong>la</strong> función <strong>de</strong> memoria.Se sabe que <strong>la</strong>s lesiones <strong>de</strong>l lóbulo temporalizquierdo afectan <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> recordarmaterial verbal, tales como historias cortas ylistas <strong>de</strong> pa<strong>la</strong>bras, mientras que <strong>la</strong>s lesiones <strong>de</strong>llóbulo temporal <strong>de</strong>recho afectan el recuerdo <strong>de</strong>lmaterial no verbal, tales como dibujosgeométricos, caras y melodías (6).Hay numerosas investigaciones que establecenuna re<strong>la</strong>ción entre epilepsia <strong>de</strong>l lóbulo temporaly trastorno <strong>de</strong> personalidad (7), sin po<strong>de</strong>restablecerse un tipo específico <strong>de</strong> alteración enesta patología neurológica, pero si su existencia.En <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> epilepsia <strong>de</strong>llóbulo temporal, lo que se encuentra es unamalformación estructural, producida por unaalteración en <strong>la</strong> etapa <strong>de</strong> migración neuronal(1).Con estos antece<strong>de</strong>ntes en mente, se intentóestablecer <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> datos que confirmen<strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción entre una anomalía estructural y/ofuncional <strong>de</strong>l lóbulo temporal y <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong>una organización límite <strong>de</strong> personalidad enadolescentes. Esta asociación ya se encuentrasiendo estudiada en paciente adultos (9).Material y MétodoRevista SOPNIAAgosto 2005a) ObjetivosEl objetivo general <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación esestablecer si existe alteración <strong>de</strong> <strong>la</strong> función <strong>de</strong>memoria en una muestra intencionada <strong>de</strong> 11pacientes adolescentes con diagnóstico <strong>de</strong>organización límite <strong>de</strong> personalidad.Los objetivos específicos son:- Establecer si los adolescentes estudiadospresentan <strong>de</strong>sempeños anormales en <strong>la</strong>spruebas <strong>de</strong> memoria verbal y visual.- Determinar qué tipo <strong>de</strong> memoria <strong>de</strong> <strong>la</strong>sestudiadas se encuentran más afectadas enestos adolescentes.b) MetodologíaSe constituyó una muestra intencionada,compuesta por 11 adolescentes, 7 <strong>de</strong> sexofemenino y 4 <strong>de</strong> sexo masculino, cuyodiagnóstico era <strong>de</strong>sarrollo anormal <strong>de</strong>personalidad, consultantes en el Policlínico <strong>de</strong>Neuropsiquiatría Infantil <strong>de</strong>l Hospital Clínico SanBorja Arriarán.Sus eda<strong>de</strong>s fluctuaron entre los 12 y los 18años, con un promedio <strong>de</strong> 13,8 años. Paraefectuar el diagnóstico se utilizó ent<strong>revista</strong>clínica, el test <strong>de</strong> Rorschach y ent<strong>revista</strong>psiquiátrica. Se excluyó <strong>de</strong> <strong>la</strong> muestra aaquellos adolescentes con algún trastornoneurológico conocido.2121
Volumen 16Número 2Se utilizó en el test <strong>de</strong> Rorschach los criteriosseña<strong>la</strong>dos por expertos como los indicadores<strong>de</strong> una organización límite <strong>de</strong> personalidad enniños y adolescentes (8). Se excluyó <strong>de</strong> <strong>la</strong>muestra aquellos adolescentes con algúntrastorno neurológico conocido.A cada uno <strong>de</strong> los adolescentes se les explicóel test <strong>de</strong> <strong>la</strong> Figura Compleja <strong>de</strong> Rey-Osterreith,evaluando su <strong>de</strong>sempeño en <strong>la</strong> copia y en <strong>la</strong>reproducción <strong>de</strong> memoria, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 3minutos. También se les aplicaron pruebas <strong>de</strong>memoria verbal provenientes <strong>de</strong> <strong>la</strong> BateríaNeuropsicológica <strong>de</strong> Luria-Nebraska, versiónadultos. Estas pruebas incluían repetición <strong>de</strong>sí<strong>la</strong>bas sin sentido (5 ensayos), repetición <strong>de</strong>una lista <strong>de</strong> 7 pa<strong>la</strong>bras no re<strong>la</strong>cionadas (5ensayos) y retención <strong>de</strong> 3 frases. En estaspruebas se registraron los errores y <strong>la</strong>sconfabu<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong>l recuerdo.Resultadosa) Memoria visualEn el test <strong>de</strong> <strong>la</strong> Figura Compleja <strong>de</strong> Rey serealizó análisis con t <strong>de</strong> Stu<strong>de</strong>n, comparandolos percentiles obtenidos tanto en <strong>la</strong> copia <strong>de</strong> <strong>la</strong>figura como en <strong>la</strong> reproducción <strong>de</strong> memoria conlos <strong>de</strong> <strong>la</strong> estandarización nacional. Se observóque en <strong>la</strong> copia <strong>de</strong> <strong>la</strong> figura <strong>de</strong> Rey <strong>la</strong> diferenciaes significativa (p
Campos A. y cols.trabajo, que es una función asociada al lóbulofrontal. Se trata <strong>de</strong> una tarea que requieremantener en mente una frase mientras setrabaja con <strong>la</strong>s otras. De esta manera, el fracasoexperimentado por <strong>la</strong> gran mayoría <strong>de</strong> losadolescentes estudiados pue<strong>de</strong> reflejar déficitsen el lóbulo frontal izquierdo.ConclusionesA través <strong>de</strong> nuestro estudio se ha podidoobservar <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> indicadores <strong>de</strong>compromiso neurológico, particu<strong>la</strong>rmente ellóbulo temporal <strong>de</strong>recho, en una muestra <strong>de</strong>adolescentes con organización límite <strong>de</strong>personalidad. Así, <strong>la</strong> diversas pruebas aplicadassugieren que presentan déficits en memoriaverbal y visual, siendo más significativos en <strong>la</strong>percepción y memoria visual, que han sidoasociados a disfunción <strong>de</strong>l lóbulo temporal<strong>de</strong>recho. También se encontró indicadores <strong>de</strong>compromiso frontal, particu<strong>la</strong>rmente en <strong>la</strong>s<strong>de</strong>nominadas funciones ejecutivas, que ya hansido mencionadas en otros estudiantes.Cabe seña<strong>la</strong>r que no sólo se observó una<strong>de</strong>ficiencia en <strong>la</strong> memoria. De hecho, <strong>la</strong>percepción visual también se observó comprometida,dado que los puntajes obtenidos en <strong>la</strong>copia <strong>de</strong> <strong>la</strong> Figura Compleja <strong>de</strong> Rey fueronsignificativamente inferiores a lo esperadocomparados con parámetros normales. Losdéficits en <strong>la</strong> forma <strong>de</strong> aprehen<strong>de</strong>r visualmentepue<strong>de</strong>n implicar que su visión <strong>de</strong> <strong>la</strong> realidad seorganice <strong>de</strong> una forma distinta a <strong>la</strong> normal. Elresultado <strong>de</strong> ello pue<strong>de</strong> ser que <strong>la</strong>s situacionesvividas reciban significados distintos <strong>de</strong> losconsensuales, generando conductas discordantescon lo que sería apropiado en dichasituación.Si pudiéramos extrapo<strong>la</strong>r estos resultadospreliminares, podríamos <strong>de</strong>cir que losadolescentes que presentan organización límite<strong>de</strong> personalidad no sólo registran los eventos<strong>de</strong> una forma parcial sino que conservan menorcantidad <strong>de</strong> información que adolescentesnormales. Es frecuente en <strong>la</strong> práctica clínicaescuchar los <strong>de</strong>scargos <strong>de</strong> los padres frente a<strong>la</strong>s <strong>de</strong>scripciones que hacen estos adolescentes<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas situaciones, seña<strong>la</strong>ndo que loocurrido fue más que eso y que no consi<strong>de</strong>rótal o cual <strong>de</strong>talle relevante. Así, este hal<strong>la</strong>zgoexplicaría en parte los graves <strong>de</strong>sajustes en <strong>la</strong>sre<strong>la</strong>ciones interpersonales, puesto que alrecordar situaciones en forma parcial,distorsionan significativamente lo ocurrido en <strong>la</strong>realidad, conduciéndolos a actitu<strong>de</strong>s ocomportamientos concordantes con esaconcepción parcial.La superioridad en <strong>la</strong> memoria verbal, explicaríacómo estos adolescentes, en el manejopsicoterapéutico fundamentalmente verbal,podrían reestructurar los eventos en <strong>la</strong> formaen que se los presenta el terapeuta, dándoleun sentido nuevo a lo que ellos registraron porsus propios medios.En síntesis, reconociendo que se trata <strong>de</strong> unamuestra pequeña, los resultados sonalentadores y pue<strong>de</strong>n conducir a nuevasinvestigaciones. Sin embargo, <strong>la</strong>s mayoresrepercusiones pue<strong>de</strong>n dirigirse no a <strong>la</strong> cienciasino al tratamiento.Por una parte, se ayuda a <strong>la</strong> comprensión <strong>de</strong>lcuadro. El consi<strong>de</strong>rar que existen déficits <strong>de</strong>memoria permite compren<strong>de</strong>r mejor comofuncionan los adolescentes con organizaciónlímite <strong>de</strong> personalidad, por qué presentanimágenes <strong>de</strong> sí mismos y <strong>de</strong>l mundo tandistorsionadas y por qué es tan difícil lograr conellos resultados favorables con los métodostradicionales <strong>de</strong> psicoterapia.Por otra parte, arroja luz hacia nuevosesquemas terapéuticos. La psicoterapia podríaesta orientada a trabajar procesos básicos, talescomo, percepción y memoria en lugar <strong>de</strong>sumergirse en <strong>la</strong>s experiencias traumáticas <strong>de</strong>lpasado. Podría ser, por ejemplo, que sebusquen vías neurales alternativas para suplir<strong>la</strong>s <strong>de</strong>ficiencias o bien que se entrenendirectamente los diversos tipos <strong>de</strong> memoria.Cualquiera sea el mecanismo, nos motivafuertemente el pensar que podría ser posibledarles a estos niños y adolescentes unaoportunidad <strong>de</strong> adaptarse.BibliografíaRevista SOPNIAAgosto 20051. Campos, M. Y Kanner, A. “Epilepsias.Diagnóstico y Tratamiento”. Santiago,2323
Volumen 16Número 2Memoria verbal y no verbal a corto p<strong>la</strong>zo en adolescentesEditorial Mediterráneo. 2002 Cap. 16.2. Kasen, S.; Cohen, P.; Skodol, A.; Jonson,J.; Brook, J. “Influence of Child andAdolescent Psychiatric Disor<strong>de</strong>rs on YoungAdult Personality Disor<strong>de</strong>rs” AmericanJournal of Psychiatry. 1999;156:10-13.3. Kernberg, P.; Weiner, A.; Bar<strong>de</strong>nstein, K.“Trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> personalidad en niños yadolescentes”. México, Editorial El ManualMo<strong>de</strong>rno. 2002, p.117, p234. Kernberg, P. “Minimal Brain Dysfunction inBor<strong>de</strong>rline Personality Disor<strong>de</strong>r inAdolescence”. New York, Whithe P<strong>la</strong>ins.1982, p.255. Kernberg, O. “Trastornos Graves <strong>de</strong> <strong>la</strong>Personalidad”. México, Editorial El ManualMo<strong>de</strong>rno. 1984, p.3.6. Kolb, B.; Whishaw, I. “Fundamentos <strong>de</strong>Neuropsicología Humana”. Barcelona,Editorial Labor. 1986, p.541, p.397.7. Ivanovic, F. “Epilepsia. Psicopatología yTratamiento”. Santiago, Editorial UniversidadCatólica <strong>de</strong> Chile. 2001, cap.VI.8. Pare<strong>de</strong>s, A.; Micheli, C.G.; Vargas, R. “Elexamen <strong>de</strong> <strong>la</strong>s funciones <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad a <strong>la</strong>prueba <strong>de</strong> Rorschach”, en Weinstein, R.;Castillo, D. “Profundización en PruebasProyectivas: El Psicodiagnóstico enAdolescentes y Niños”. Santiago, Apuntes<strong>de</strong> curso <strong>de</strong> Actualizaciones en TécnicasProyectivas. 20029. Pare<strong>de</strong>s, A.; Silva, H.; Jeréz, S. et al.“Estudios exploratorio <strong>de</strong> funcionescognitivas en trastornos <strong>de</strong> personalidad”.Rev. Clín. Neuropsiq. 2002, Vol.40,Nº4, 341-346.10. Pichot, P. et al. “DSM-IV. ManualDiagnóstico y estadístico <strong>de</strong> los trastornosmentales”. Barcelona, Editorial Masson S.A.1995 p.647.11. Rey, A. “Rey. Test <strong>de</strong> Copia y <strong>de</strong>Reproducción <strong>de</strong> Memoria <strong>de</strong> FigurasGeométricas Complejas”. Madrid, TEAEdiciones. 1997.24
2525
TRABAJO ORIGINALRev. SOPNIA 16 (2); 26-29, 2005Oportunidad diagnóstica <strong>de</strong> tumores <strong>de</strong>l sistemanervioso central en niños, Hospital <strong>de</strong> Puerto Montt,1998-2004.Jorge Carrera M. 1ResumenLos tumores <strong>de</strong>l sistema nervioso centralconstituyen <strong>la</strong> segunda causa <strong>de</strong> muerte enniños, con una inci<strong>de</strong>ncia total <strong>de</strong> 1,8 a 4 por100.000. Su pronóstico <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong>tumor, localización y tiempo <strong>de</strong> evolución, porlo que es muy importante un diagnóstico precoz.Por esto se <strong>de</strong>cidió cuantificar el tiempo <strong>de</strong><strong>de</strong>mora diagnóstica en nuestra Décima RegiónSur y los factores responsables, consi<strong>de</strong>rando<strong>la</strong> alta ruralidad <strong>de</strong> nuestra zona. Se trabajó bajohipótesis que <strong>la</strong> ruralidad afectaba negativamenteal tiempo <strong>de</strong> diagnóstico, revisándose untotal <strong>de</strong> 31 casos atendidos en nuestro Hospital<strong>de</strong> Puerto Montt. En re<strong>la</strong>ción a los resultadosse comprobó que <strong>la</strong> ruralidad sí era un factorque retrasó el diagnóstico. El tiempo promedio<strong>de</strong> <strong>de</strong>mora fue <strong>de</strong> 2,44 meses, lo quecorrespon<strong>de</strong> al rango bajo en re<strong>la</strong>ción a otraspublicaciones revisadas. Cabe <strong>de</strong>stacar que un33% <strong>de</strong> los pacientes se <strong>de</strong>rivó erróneamentea otro especialista, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su sector, lo queretrasó el diagnóstico. Se <strong>de</strong>staca igualmente<strong>la</strong> diferencia entre tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia entreProvincia <strong>de</strong> L<strong>la</strong>nquihue y Provincia <strong>de</strong> Chiloé(2,7 y 4 por 100.000, respectivamente) lo quemueve a investigar posibles factoresambientales involucrados.(Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Tumores infantiles SNCoportunidad diagnóstica)Diagnostic opportunity of central nervoussistem tumors in Puerto Montt Hospital,1998-2004Tumors of the Central Nervous Systemconstitute the second cause of <strong>de</strong>ath in1 Neurólogo Infantil, Hospital Puerto MonttTrabajo recibido el 15 <strong>de</strong> Mayo <strong>de</strong> 2005, aceptado parapublicación el 18 <strong>de</strong> Mayo <strong>de</strong> 2005.childhood, with a total inci<strong>de</strong>nce of 1,8 per100.000. Its prognosis <strong>de</strong>pends on the type oftumor, location and time of evolution, so an earlydiagnosis is very important. Based on this, we<strong>de</strong>ci<strong>de</strong>d to quantify the diagnostic <strong>de</strong><strong>la</strong>y in theSouthern part of Chile, tenth region, as well asthe involved factors, consi<strong>de</strong>ring the highpercentage of rural inhabitants of our zone. Weworked un<strong>de</strong>r the hypothesis that ruralconditions negatively affected the diagnostictiming. Thirty one cases from Puerto Montt’shospital were evaluated, and the data obtainedproved that rural conditions were a negativefactor in achieving an early diagnosis. Theaverage <strong>de</strong><strong>la</strong>y time was of 2,44 months, whichcorresponds to the low rank in re<strong>la</strong>tion to otherreviewed publications. It is important toemphasize that a 33% of the patients wereerroneously sent to a non neurologist specialist,a factor which <strong>de</strong><strong>la</strong>yed even more the diagnosis.The difference in the inci<strong>de</strong>nce rate among theProvinces of L<strong>la</strong>nquihue and Chiloé (2,7 and 4per 100.000, respectively) stands out, leadingus to further investigate among possibleenvironmental factors involved.(Key words: childhood SNC tumors, diagnosticoportunity).IntroducciónDespués <strong>de</strong> los acci<strong>de</strong>ntes, los tumoresconstituyen <strong>la</strong> segunda causa <strong>de</strong> muerte enniños y los originados en Sistema NerviosoCentral (SNC) se ubican en segundo lugar <strong>de</strong>frecuencia, luego <strong>de</strong> los hematológicos. Suinci<strong>de</strong>ncia fluctúa entre 1,8 y 4 por 100.000(1,2,5,6).El pronóstico <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> directamente <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong>tumor y ubicación, siendo <strong>la</strong> precocidad <strong>de</strong>ldiagnóstico <strong>de</strong> vital importancia para un prontoinicio <strong>de</strong> tratamiento. Un diagnóstico tardío,a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> empeorar el pronóstico, aumenta26
Volumen 16Número 2Oportunidad diagnóstica <strong>de</strong> tumores <strong>de</strong>l sistema nervioso central en niñossignificativamente el ya alto costo <strong>de</strong> sutratamiento, ya sea quirúrgico o médico (5).En los últimos años en nuestro Servicio l<strong>la</strong>mó<strong>la</strong> atención <strong>la</strong> importante <strong>de</strong>mora entre el inicio<strong>de</strong> síntomas y el diagnóstico final <strong>de</strong> tumor, loque retrasó el tratamiento y empeoró elpronóstico. Por esto se <strong>de</strong>cidió cuantificar eltiempo y analizar algunos factores asociados,que pudieran explicar <strong>la</strong> <strong>de</strong>mora <strong>de</strong> cada caso.Se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>stacar <strong>la</strong> gran área <strong>de</strong> dispersiónque posee nuestra región, con <strong>de</strong>nsidadpob<strong>la</strong>cional <strong>de</strong> 15 hbtes por Km/2 ( una <strong>de</strong> <strong>la</strong>smás bajas <strong>de</strong>l país) y ruralidad <strong>de</strong>l 35% ( <strong>la</strong> másalta <strong>de</strong>l país) lo que imprime característicasúnicas al momento <strong>de</strong> hacer comparaciones conotras realida<strong>de</strong>s nacionales. Es <strong>de</strong>stacable elgran número <strong>de</strong> is<strong>la</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> zona sur y zonascontinentales montañosas, con escaso y difíci<strong>la</strong>cceso a centros <strong>de</strong> atención médica.ObjetivosRevisar <strong>la</strong> experiencia acumu<strong>la</strong>da en estecentro <strong>de</strong> referencia <strong>de</strong> provincia enfatizando<strong>la</strong>s características que <strong>la</strong> ruralidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>pob<strong>la</strong>ción, <strong>la</strong> complejidad geográfica <strong>de</strong> <strong>la</strong> zonay <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong> <strong>la</strong> red asistencial públicaimprimen a <strong>la</strong> oportunidad <strong>de</strong>l diagnóstico y sutratamiento. Como hipótesis <strong>de</strong> trabajo sep<strong>la</strong>nteó que <strong>la</strong> condición <strong>de</strong> ruralidad <strong>de</strong>lpaciente condicionaba mayor <strong>de</strong>mora endiagnóstico, para cuya <strong>de</strong>mostración serealizaron pruebas <strong>de</strong> análisis estadístico. Seanalizaron factores asociados buscando losre<strong>la</strong>cionados con <strong>de</strong>mora diagnóstica.Material y MétodosSe revisó el libro <strong>de</strong> Registro <strong>de</strong> Egresos <strong>de</strong>lServicio <strong>de</strong> Pediatría <strong>de</strong>l Hospital Base <strong>de</strong>Puerto Montt, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Enero 1998 a Diciembre2004. Se creó una pauta <strong>de</strong> registro con <strong>la</strong> quese revisaron <strong>la</strong>s fichas clínicas <strong>de</strong> dichospacientes y se obtuvo <strong>la</strong> información requerida.Se <strong>de</strong>staca que los pacientes encontradoscorrespondieron tanto al área privada comoinstitucional.Se consi<strong>de</strong>ró como origen a dos gran<strong>de</strong>slocalizaciones: Cerebral (supra e infratentorial,tronco cerebral) y Médu<strong>la</strong> Espinal.Fue necesario asignar un tiempo máximoóptimo para diagnosticar un tumor luego <strong>de</strong>iniciados los síntomas. Para este estudio seconsi<strong>de</strong>ró oportuno un p<strong>la</strong>zo <strong>de</strong> un mes (sinencontrar datos re<strong>la</strong>cionados en literatura).Se <strong>de</strong>signó como alta ruralidad, a localida<strong>de</strong>scon acceso sólo por mar o con movilizacióncolectiva una o menos veces al día.ResultadosEn el Servicio <strong>de</strong> Pediatría se atendió a un total<strong>de</strong> 31 niños con diagnóstico <strong>de</strong> Tumor <strong>de</strong>l SNC,en el período que comprendió el estudio. Selogró obtener <strong>la</strong> información completa en todosellos.No se encontró diferencia significativa porgéneros.La mediana <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> presentación fue <strong>de</strong> 9años, con un rango que iba <strong>de</strong> los 10 meses alos 14 años (gráfico 1).La ubicación <strong>de</strong>l tumor fue en un 80 % cerebraly 20 % medu<strong>la</strong>r (gráfico 2). En <strong>la</strong> <strong>de</strong>signaciónCerebral, 34,1% hemisféricos, 34,1% fosaposterior y 3% tronco cerebral.El screening sanguíneo básico (hemograma,perfil bioquímico) en todos los pacientes fuenormal.En todos nuestros pacientes, el examen óptimopara el diagnóstico fue <strong>la</strong> TomografíaComputada y/o <strong>la</strong> Resonancia Magnética, tantopara localizaciones cerebrales como medu<strong>la</strong>res,con igual proporción para ambos exámenes encerebrales y exclusiva Resonancia Magnéticaen medu<strong>la</strong>res.El síntoma predominante fue el Déficit Motor(pares craneanos o periférico), luego Cefalea yCambios <strong>de</strong> Conducta (apatía, irritabilidad,cambio <strong>de</strong> rendimiento esco<strong>la</strong>r), (tab<strong>la</strong> 1).Del total <strong>de</strong> nuestros pacientes, un 30 % vivíaen <strong>la</strong> ciudad <strong>de</strong> Puerto Montt, un 40 % residíaen ciuda<strong>de</strong>s periféricas y un 30 % era <strong>de</strong> altaruralidad. Se encontró una importante diferencia2727
Carrera J.Revista SOPNIAAgosto 2005Gráfico 1Tramos <strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s en el momento <strong>de</strong>l diagnósticomayormente localización en fosa posterior otronco cerebral).12 a 1410 a 128 a 106 a 84 a 62 a 40 a 20 2 4 6 8Gráfico 2Localización <strong>de</strong> los tumores20%Número <strong>de</strong> pacientespor tramo <strong>de</strong> edadN= 31CerebralMedu<strong>la</strong>rLa letalidad a <strong>la</strong> fecha correspondió a un 33 %<strong>de</strong> total <strong>de</strong> los pacientes.El tiempo <strong>de</strong> oportunidad diagnóstica: el 50 %<strong>de</strong> los tumores fue diagnosticado <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>lprimer mes <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> síntomas. Un 17 % <strong>de</strong>los pacientes <strong>de</strong>moró más <strong>de</strong> tres meses enser <strong>de</strong>rivado a especialista, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong>síntoma tumoral (gráfico 4), <strong>de</strong>stacando unapaciente con cefalea y Craneofaringioma.Un 33 % <strong>de</strong> los pacientes fue <strong>de</strong>rivado a otroespecialista (oftalmólogo, ortopedista ypediatra), luego <strong>de</strong> primera consulta orientadopor síntoma <strong>de</strong> inicio tumoral (estrabismo,paresia <strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s, dolor abdominal), loque se vio que retrasó el diagnóstico dadomenor índice <strong>de</strong> sospecha <strong>de</strong> tumor <strong>de</strong>l SNC.(gráfico 3). En re<strong>la</strong>ción a los síntomas <strong>de</strong>80%Gráfico 3Primera <strong>de</strong>rivación a especialistaTab<strong>la</strong> 1Primeros síntomas y signos <strong>de</strong> consulta4; 13%3; 10%NeurólogoOftalmólogoCefalea 10Paresia 14Cambio conductual 8Convulsión 4Estrabismo 5Ptosis 1Exoftalmo 1Ataxia 3Macrocefalia 2Vómitos 2Dolor local 2Dolor abdominal 1<strong>de</strong> <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia para menores <strong>de</strong>15años, entre <strong>la</strong> Provincia <strong>de</strong> L<strong>la</strong>nquihue (2,7 x100.000) y <strong>la</strong> Provincia <strong>de</strong> Chiloé, insu<strong>la</strong>r ycontinental (4 x 100.000).Se pudo hacer resección tumoral total en sólo8 casos y tratamiento paliativo en el resto(resección parcial, quimioterapia, dado por4; 13%10987654321020; 64%1/2 1 2 3 6 12 18TraumatólogoGastroenterólogoGráfico 4Tiempo que tomó hacer el diagnóstico <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>linicio <strong>de</strong> los síntomasMesesNúmero <strong>de</strong>pacientespresentación <strong>de</strong> tumores, se encontró que elsíntoma convulsión y déficit motor focal llevana consultar precozmente a <strong>la</strong> familia.28
Volumen 16Número 2Oportunidad diagnóstica <strong>de</strong> tumores <strong>de</strong>l sistema nervioso central en niñosEl síntoma cefalea y cambios <strong>de</strong> conducta, nofueron valorados como sospechosos <strong>de</strong> Tumor<strong>de</strong>l SNC por el Médico <strong>de</strong> Atención Primaria.Los síntomas ocu<strong>la</strong>res y gastrointestinalesfueron los más tardíos en orientar a Tumor <strong>de</strong>lSNC, al Médico Especialista.Se realizó análisis estadístico por DistribuciónNormal, resultando que <strong>la</strong> proporción <strong>de</strong>pacientes diagnosticados oportunamente esmayor en aquellos que viven en sector urbano,cuando se comparan con los <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia rural,utilizando un nivel <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong>l 99 %.Gráfico 5Oportunidad en diagnóstico, según divisiónpolítica (urbano/rural).Diagnóstico Diagnóstico Totalinoportuno oportunoUrbano 10 11 21Rural 7 3 10Total 17 14ConclusionesEl período entre inicio <strong>de</strong> síntomas y diagnóstico<strong>de</strong> los pacientes estudiados, fue <strong>de</strong> 2,44 meses,lo que coinci<strong>de</strong> con lo encontrado en trabajonacional (4) y trabajos extranjeros <strong>de</strong> seriesmayores, que lo sitúan entre 1,6 y 7,3 meses(5, 6).En nuestra región el origen rural significóretraso en atención y diagnóstico médico. Elmayor número <strong>de</strong> niños fue a<strong>de</strong>cuadamente<strong>de</strong>rivado a neurólogo pero <strong>de</strong>staca un grupo quese envió a otros especialistas, guiados sólo por<strong>la</strong> pesquisa <strong>de</strong>l órgano <strong>de</strong>ficitario, lo que retrasónotablemente el diagnóstico. Ambas razonesnos llevaron a iniciar Educación Continua amédicos <strong>de</strong> Atención Primaria y Generales <strong>de</strong>Zona <strong>de</strong> nuestra región, enfatizando ensíntomas y signos <strong>de</strong> sospecha tumoral yoptimización <strong>de</strong> <strong>la</strong> Red Asistencial.En re<strong>la</strong>ción a género, edad <strong>de</strong> presentación ysíntomas <strong>de</strong> inicio no se encontró diferenciascon otras publicaciones, manteniendo a<strong>de</strong>más<strong>la</strong> proporción <strong>de</strong> 4:1 para tumores cerebrales ymedu<strong>la</strong>res.La tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> tumores encontradaes simi<strong>la</strong>r a estadísticas internacionales (1, 2,6), sí habiendo diferencia importante entreProvincia <strong>de</strong> L<strong>la</strong>nquihue y Provincia <strong>de</strong> Chiloé(2,7 y 4/100.000, respectivamente). Se p<strong>la</strong>ntea<strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> estudiar elementospob<strong>la</strong>cionales o posibles agentes ambientalesque expliquen <strong>la</strong> diferencia encontrada.Finalmente, a pesar que el diagnóstico realizadono sería consi<strong>de</strong>rado tardío, nuestro Servicio<strong>de</strong>be optimizar <strong>la</strong> Red Asistencial y mejorar aúnmás <strong>la</strong> oportunidad diagnóstica, especialmenteen <strong>la</strong> Pob<strong>la</strong>ción Rural <strong>de</strong> nuestra Región através <strong>de</strong> sospecha clínica y <strong>de</strong>rivaciónoportuna.Bibliografía1. Quintana JA: Tumores <strong>de</strong>l Sistema NerviosoCentral. PINDA, 1997.2. Ministerio <strong>de</strong> Salud : Cáncer Infantil en Chile,PINDA. Segunda Edición, 2001.3. Vargas L., Cáncer en Pediatría. Aspectosgenerales. Rev Chil Pediatr 2000; 71: 283-95.4. Bracho F., Presentación clínica y <strong>la</strong>tenciaen el diagnóstico <strong>de</strong> los tumores <strong>de</strong>l sistemanervioso central en niños. Rev Chil Pediatr2004; 75: 327-332.5. Mehta V., Latency between symptom onsetand diagnosis of pediatric brain tumors : aneastern canadian geographic study.Neurosurgery 2002; 51: 365-372.6. Keene DL., Brain tumors in childhood andadolescence. Pediatric neurology 1999; 20:198-203.2929
TRABAJOS ORIGINALESRev. SOPNIA 16 (2); 31-37, 2005Convulsiones febriles (CF) en el área occi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>SantiagoVerónica Bobadil<strong>la</strong> C. 1 , Viviana Venegas S. 2 , Beatriz Nuñez R. 3ResumenObjetivos: Describir <strong>la</strong>s característicasepi<strong>de</strong>miológicas <strong>de</strong> pacientes con CF en el áreaocci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Santiago. Pacientes y métodos:Se estudiaron en forma retrospectiva, 122 niñosdiagnosticados con CF <strong>de</strong>s<strong>de</strong> enero 1996 aDiciembre 2000 que cumplían criterios <strong>de</strong>ingreso, evaluándose recurrencias con Tab<strong>la</strong> <strong>de</strong>Prosecución y variables asociadas arecurrencias. Resultados y Discusión: Ladistribución por sexo, edad, temperatura ypatología asociada a <strong>la</strong> primera crisis, fueronsimi<strong>la</strong>res a lo <strong>de</strong>scrito en <strong>la</strong> literatura. La primeraCF ocurrió en promedio, a los 18 meses <strong>de</strong> edad(DE: 9,7), mediana <strong>de</strong> 15 meses y rango entre4 meses y 4 años 6 meses. La temperaturaasociada fue mayor a 38,5°C en el 86,4% <strong>de</strong>los casos. La patología concomitante, en loscasos en que se pudo establecer, fue <strong>de</strong>predominio respiratorio. Las crisis fueronsimples en 71,3% y complejas en 28,7%incluidos 2 pacientes que <strong>de</strong>butaron con statusconvulsivo (1,6%). En 62,3% se registróantece<strong>de</strong>nte familiar <strong>de</strong> epilepsia y/o CF. Elnúmero <strong>de</strong> crisis previas a control neurológicovariaron entre 1 y 6. Un 22,1% consultó conhistoria <strong>de</strong> cuatro o más crisis. Se indicóprofi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer evento en 9,8%, en <strong>la</strong>segunda crisis en el 40,2% y en el 50% restante<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> tres o más. El análisis <strong>de</strong> losdistintos tratamientos se hizo en 122 pacientes:76,2% inició profi<strong>la</strong>xis con Fenobarbital, 20,5%con Acido Valproico y 3,3% con Diazepam rectal1 Médico Neurólogo Infantil, Departamento <strong>de</strong> Pediatría yCirugía Infantil Occi<strong>de</strong>nte, Facultad <strong>de</strong> Medicina,Universidad <strong>de</strong> Chile2 Médico Neurólogo Infantil, Departamento <strong>de</strong> Pediatría yCirugía Infantil Occi<strong>de</strong>nte, Facultad <strong>de</strong> Medicina,Universidad <strong>de</strong> Chile3 Enfermera Universitaria. Servicio <strong>de</strong> Neurología Infantil,Hospital San Juan <strong>de</strong> DiosTrabajo recibido el 20 <strong>de</strong> Junio <strong>de</strong> 2005, aceptado parapublicación el 28 <strong>de</strong> Junio <strong>de</strong> 2005intermitente. Se realizó electroencefalogramaen 91%, normal en 85,6%. Se evaluaron <strong>la</strong>srecurrencias mediante una Tab<strong>la</strong> <strong>de</strong>Prosecución, <strong>la</strong>s cuales disminuyeron en lossemestres sucesivos: 16,2%; 13,5%; 10%;4,7%; 7% y 0%. Los pacientes que tuvieronrecurrencias (CF simples o complejas), secompararon con el grupo sin recurrencias sinencontrar diferencias significativas en edad,sexo, temperatura, antece<strong>de</strong>ntes familiares <strong>de</strong>CF y /o epilepsia ni anormalida<strong>de</strong>s en elelectroencefalograma.(Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ves): convulsiones, convulsionesfebriles, epilepsia, tratamiento <strong>de</strong> convulsionesfebrilesFebrile seizures (FS) in west area of SantiagoObjective: Describe epi<strong>de</strong>miological features ofFS in the West area of Santiago. Patients andmethods: This is a retrospective study of 122children who consulted between January 1996through December 2000 and who fulfilled studycriteria of FS were analized. They were studiedwith Life Table, and recurrences re<strong>la</strong>tions.Results and Discussion: In the first seizure,gen<strong>de</strong>r and age distribution, temperature andassociated pathology showed no differenceswith literature data. The average age at onsetwas 18 months, the range was from 4 monthsto 4 years 6 months. Associated temperaturewas higher than 38,5°C in 86,4% and respiratorytract infection was the leading concomitantpathology. FS were simple in 71,3% andcomplex in the remaining patients, including 2cases who started with convulsive status (1,6%).Family histories of epilepsy and/or FS werefound in 62,3%. Previous to neurological control,the number of seizures fluctuated from 1 to 6,and 22,1% of patients received neurological careafter 4 or more seizures. Prophy<strong>la</strong>ctic therapywas prescribed from the first event in 9,8%; while40,2% got it after the second seizure and theremain<strong>de</strong>r 50%, got it after three or more FS.3131
Volumen 16Número 2Convulsiones febriles (CF) en el área occi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> SantiagoDifferent evolution of the therapies wereanalized, 76,2% began with Phenobarbital,20,5% started with Valproic Acid and 3,3%received intermittent Diazepam. Electroencephalographicstudy was performed in 91%, itwas normal in 85,6%. Recurrences duringtreatment were calcu<strong>la</strong>ted with a Life Table:recurrences <strong>de</strong>creased in successive semestersfrom 16,2%, 13,5%, 10%, 4, 4,7%; 7% and 0%.Patients with and without recurrences (simpleor complex type) were compared and nosignificant differences in age, gen<strong>de</strong>r,temperature, family history of FS or epilepsy an<strong>de</strong>lectroencephalographic anomalies were found.(Keywords: seizures, febrile seizures, epilepsy,febrile seizures therapy)Introducción y ObjetivosLas convulsiones febriles (CF) son <strong>la</strong>s crisisepilépticas ocasionales más frecuentes, sepresentan habitualmente entre los 3 meses y 5años <strong>de</strong> edad. Se <strong>de</strong>finen, según <strong>la</strong> LigaInternacional contra <strong>la</strong> Epilepsia, en su Comisión<strong>de</strong> epi<strong>de</strong>miología y pronóstico (1993), como“una convulsión en asociación a enfermedadfebril en ausencia <strong>de</strong> infección <strong>de</strong>l sistemanervioso central o alteración aguda <strong>de</strong>l ba<strong>la</strong>ncehidroelectrolítico en niños mayores <strong>de</strong> 1 messin antece<strong>de</strong>ntes previos <strong>de</strong> crisis convulsivaafebril”(1). Según <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación internacional<strong>de</strong> síndromes epilépticos (ILAE, 1989), seubican <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los síndromes especiales yse presentan en el 2 a 4% <strong>de</strong> los menores <strong>de</strong> 5años (2). Las CF se c<strong>la</strong>sifican en simples ocomplejas, lo que permite diferenciar pronóstico,pero no <strong>la</strong> naturaleza <strong>de</strong>l evento. Lasconvulsiones febriles simples se caracterizanpor ser breves, bi<strong>la</strong>terales y simétricas, adiferencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s complejas, que son focales,uni<strong>la</strong>terales, asimétricas, prolongadas, <strong>de</strong>duración mayor a 10 a 15 minutos y/o múltiples(más <strong>de</strong> un evento convulsivo en el mismocuadro febril), pudiendo presentar a<strong>de</strong>másfenómenos postictales como parálisis <strong>de</strong> Todd.Las convulsiones uni<strong>la</strong>terales, según losdiferentes estudios, presentan una inci<strong>de</strong>ncia<strong>de</strong> historia familiar <strong>de</strong> CF <strong>de</strong> 18% encomparación con el 35% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis febrilesgeneralizadas. Se <strong>de</strong>scriben en <strong>la</strong> literaturavariables re<strong>la</strong>cionadas con <strong>la</strong>s recurrenciascomo son <strong>la</strong> historia familiar <strong>de</strong> CF, edad <strong>de</strong>primera crisis menor a 18 meses, intensidad <strong>de</strong><strong>la</strong> fiebre, duración <strong>de</strong> fiebre antes <strong>de</strong>l eventoconvulsivo. A menor intensidad <strong>de</strong> fiebre, mayorfrecuencia <strong>de</strong> recurrencia. Otras variablesmencionadas, pero con una re<strong>la</strong>ción menossignificativa, son, <strong>la</strong> historia familiar <strong>de</strong> epilepsia,anomalías en el <strong>de</strong>sarrollo neurológico previo,<strong>la</strong>s CF complejas entre otras (1).El Servicio <strong>de</strong> Salud Metropolitano Occi<strong>de</strong>nte(SSMOcc) tenía el año 2000, una pob<strong>la</strong>ciónasignada menor <strong>de</strong> 5 años <strong>de</strong> 109.278, atendidaen 17 consultorios rurales y 18 urbanos, con<strong>de</strong>rivación a atención neurológica en el HospitalSan Juan <strong>de</strong> Dios. Los pacientes diagnosticados<strong>de</strong> CF, se ingresan al Programa <strong>de</strong> EpilepsiaInfantil (PEI), que funciona en forma coordinadacon <strong>la</strong> atención primaria.El objetivo <strong>de</strong> este estudio fue <strong>de</strong>scribir en formaretrospectiva, <strong>la</strong>s características epi<strong>de</strong>miológicasy clínicas <strong>de</strong> pacientes atendidos condiagnóstico <strong>de</strong> CF, y evaluar <strong>la</strong>s variables <strong>de</strong>recurrencia.Pacientes y MétodoSe ingresó a estudio a niños diagnosticados conCF en control en el Servicio <strong>de</strong> NeurologíaInfantil <strong>de</strong>l Hospital San Juan <strong>de</strong> Dios, entre el1 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> 1996 al 31 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2000.Se incluyeron pacientes que reunían <strong>la</strong>scaracterísticas clínicas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>convulsión febril y diagnosticados como tal, alingresar al PEI. Se <strong>de</strong>scartan <strong>de</strong>l estudio, a lospacientes que en su evolución presentaronconvulsiones afebriles o aquellos en los que se<strong>de</strong>sconocía su evolución posterior aldiagnóstico. De 766 pacientes activos en el PEIal 31 <strong>de</strong> Diciembre <strong>de</strong> 2000, 158 (20,6%) teníandiagnóstico <strong>de</strong> ingreso <strong>de</strong> CF. Para este análisisse incluyó a 122 que cumplían con los criterios<strong>de</strong> ingreso.La fuente <strong>de</strong> datos fueron <strong>la</strong>s historias clínicas,consignando en encuesta ad hoc, sexo, edad<strong>de</strong> presentación <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera crisis, <strong>de</strong>sarrollopsicomotor, tipo <strong>de</strong> crisis (simple o compleja),temperatura y patología asociada a <strong>la</strong> primeraCF. También se <strong>de</strong>talló <strong>la</strong> proce<strong>de</strong>ncia (urbanao rural), antece<strong>de</strong>nte familiar <strong>de</strong> CF o epilepsia.También se estudió el número <strong>de</strong> crisis previas32
Bobadil<strong>la</strong> V. y cols.Revista SOPNIAAgosto 2005al inicio <strong>de</strong> tratamiento profiláctico, el tipo <strong>de</strong>profi<strong>la</strong>xis utilizada, <strong>la</strong>s recurrencias y <strong>la</strong>evolución <strong>de</strong> tratamiento. En los casos en quese solicitó electroencefalograma, se consignóel resultado.Se ingresó <strong>la</strong> información en una base <strong>de</strong> datoscomputacional Excel. Para analizar <strong>la</strong>frecuencia <strong>de</strong> recurrencias y abandonos seutilizó una Tab<strong>la</strong> <strong>de</strong> Prosecución (4) conintervalos semestrales, y se evaluó estadísticamente<strong>la</strong>s variables re<strong>la</strong>cionadas con <strong>la</strong>srecurrencias (sexo, edad <strong>de</strong> primera crisis,temperatura, tipo <strong>de</strong> crisis, familiar con CF y/oepilepsia)ResultadosEn el total <strong>de</strong> 122 pacientes no hubo diferenciassignificativas por sexo: 73 fueron hombres y 49mujeres (*ns, chi cuadrado 4,8
Volumen 16Número 2Convulsiones febriles (CF) en el área occi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> SantiagoDe los 4 pacientes que se indicó tratamientocon DZP rectal, 1 <strong>de</strong>bió iniciar FBB porrecurrencias frecuentes, manteniéndose conesquema intermitente los otros 3 pacientes.El electroencefalograma se realizó en 111pacientes (91%), resultando normal en 95(85,6%). Se <strong>de</strong>tectaron anomalías inespecíficas(lentitud focal o generalizada, paroxismosinespecíficos) en 7 casos (6,3%) y anomalíasespecíficas epileptiformes en 9 pacientes(8,1%), persistiendo anormalidad en <strong>la</strong>evolución sólo en uno <strong>de</strong> estos pacientes. Estepaciente, tuvo sólo una recurrencia al tercersemestre <strong>de</strong> seguimiento, sin nuevos eventospost suspensión <strong>de</strong> fármaco y con cinco años<strong>de</strong> observación.Se evaluó <strong>la</strong>s recaídas en los pacientes conprofi<strong>la</strong>xis (continua e intermitente) mediante <strong>la</strong>técnica <strong>de</strong> Tab<strong>la</strong> <strong>de</strong> prosecución (Tab<strong>la</strong> 5). Seconsi<strong>de</strong>ró como pob<strong>la</strong>ción inicial, a aquel<strong>la</strong> queiniciaba control y tratamiento, calculándosesemestralmente, <strong>la</strong>s recurrencias y abandonos,hasta completar seis semestres <strong>de</strong> seguimiento(<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l séptimo semestre no se objetivaronrecurrencias). La frecuencia <strong>de</strong> recurrenciasdisminuyó en los semestres sucesivos: 16,2%;13,5%; 10%; 4,7%; 7% y 0%, calculándose conpob<strong>la</strong>ciones semestrales <strong>de</strong> 120, 94, 68, 51, 35y 23 pacientes respectivamente. Durante losseis semestres <strong>de</strong> seguimiento se observaron38 recurrencias en 28 pacientes, es <strong>de</strong>cir, un22,9% <strong>de</strong> los pacientes presentaron recurrencias(28/122) a pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis. Todoslos pacientes que presentaron recurrencias, lohicieron con el mismo tipo <strong>de</strong> crisis por <strong>la</strong> cualhabían consultado.Tab<strong>la</strong> 1CASOS SEGUN EDAD DE PRESENTACIONDE LA PRIMERA CFEdad (meses) n %0 - 11 29 23,812-23 67 54,924-36 18 14,837-48 6 4,949 y más 2 1,6Tab<strong>la</strong> 2TEMPERATURA ASOCIADA A LA PRIMERACONVULSION FEBRIL (*)Temperatura n %(Grados Celsius)< 38 4 3,938 - 38,4 10 9,738,5 - 38,9 14 13,6> 39 75 72,8Total 103 100*en 19 casos no fue objetivadaTab<strong>la</strong> 3ENFERMEDAD ASOCIADA A LA PRIMERACONVULSION FEBRIL (*)Enfermedad n %Respiratoria 61 89,7Digestiva 4 5,9Urinaria 1 1,5Otro 2 2,9Total 68 100(*) En 54 casos no se consigna enfermedadasociadaTab<strong>la</strong> 4NUMERO DE CRISIS PREVIAS AL INICIODE TRATAMIENTO PROFILACTICONúmero <strong>de</strong> crisis n %1 12 9,82 49 40,23 34 27,94 y más 2722,1Total 122 100Total 122 10034
Bobadil<strong>la</strong> V. y cols.Revista SOPNIAAgosto 2005Tab<strong>la</strong> 5RECURRENCIAS SEGUN SEMESTRE DE SEGUIMIENTO EN 120 PACIENTES CONTRATAMIENTO PROFILACTICO (Tab<strong>la</strong> <strong>de</strong> Prosecución)Pob<strong>la</strong>ción Pob<strong>la</strong>ción No completaSemestre Inicial Recurren Abandonos Centro %recurrencia semestreI 120 17 4 105,0 16,2 26II 94 11 0 81,0 13,5 26III 68 6 0 59,5 10,0 17IV 51 2 0 43,0 4,7 16V 35 2 0 29,0 7,0 12VI 23 0 0 19,5 0 7(*) se excluyen 2 pacientes con período <strong>de</strong> tratamiento inferior a un mesLas 10 recurrencias <strong>de</strong> CF complejas, ocurrieronen 10 <strong>de</strong> los 35 pacientes que presentaban CFcomplejas. Las 28 recurrencias restantes,fueron CF simples que ocurrieron en 18pacientes <strong>de</strong> un total <strong>de</strong> 87 casos con ese tipo<strong>de</strong> crisis. Esto da una frecuencia <strong>de</strong> recurrencia<strong>de</strong> 28,6% para <strong>la</strong>s CF complejas versus un20,7% para <strong>la</strong>s CF simples, diferencia, que enesta casuística, no resultó significativa.El total <strong>de</strong> pacientes en tratamiento profilácticoque tuvieron recurrencias (CF simples ycomplejas), se comparó con el grupo <strong>de</strong>pacientes sin recurrencias, sin encontrardiferencias significativas en edad, sexo,temperatura, antece<strong>de</strong>ntes familiares <strong>de</strong> CF y/o epilepsia, ni hal<strong>la</strong>zgos electroencefalográficos.Los dos pacientes que <strong>de</strong>butaron con statusconvulsivo febril, quedaron con profi<strong>la</strong>xiscontínua con FBB y no presentaron recurrenciasa los 3 semestres <strong>de</strong> seguimiento.DiscusiónLos pacientes estudiados no correspondieronal total real <strong>de</strong> pacientes que presentaron CFdurante el período analizado, ya que se<strong>de</strong>rivaron <strong>de</strong>s<strong>de</strong> atención primaria a evaluaciónneurológica, sólo aquellos pacientes con CFrecurrentes, menores <strong>de</strong> 1 año y/o CF complejas.En este análisis, no se evaluaron pacientesque presentaron sólo 1 CF simple o aquellosque no accedieron a atención neurológica.Adicionalmente, el juicio sobre <strong>la</strong>s cifras <strong>de</strong>inci<strong>de</strong>ncia encontrada para el año 2000, <strong>de</strong>beconsi<strong>de</strong>rar que hasta hace pocos años, e<strong>la</strong>cceso a <strong>la</strong> atención neurológica se encontrabarestringido por limitaciones <strong>de</strong> horasprofesionales, y el aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s horasdisponibles, explica el número <strong>de</strong> ingresos.Estas observaciones en re<strong>la</strong>ción a los datos,son particu<strong>la</strong>rmente relevantes al analizar <strong>la</strong>sdiferencias observadas en <strong>la</strong>s tasas por sexo y,naturalmente, pue<strong>de</strong> influir también, en que sehaya encontrado una elevada frecuencia <strong>de</strong><strong>de</strong>rivación <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> cuarta crisis.Dado lo anterior, <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia encontrada, sibien es comparable a <strong>la</strong> <strong>de</strong>scrita en <strong>la</strong> literatura,es menor a <strong>la</strong> real para el grupo <strong>de</strong> edad y zonaestudiados. A pesar <strong>de</strong> esta consi<strong>de</strong>ración, elporcentaje <strong>de</strong> CF complejas observado, <strong>de</strong>28,7%, es comparable al <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura (5). Nose pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar prevalencia en esteestudio ya que no se cuenta con el número real<strong>de</strong> pacientes que presentan CF en <strong>la</strong> zona yperíodo estudiado.La frecuencia <strong>de</strong> status febril en algunosestudios (6) se acerca al 5%, cifra superior al1,6% encontrado en este estudio. No obstante,es importante seña<strong>la</strong>r que a veces es difícildiferenciar casos con status epiléptico quepresentan fiebre por actividad convulsivaprolongada, o en casos sintomáticos, don<strong>de</strong> <strong>la</strong>causa que <strong>de</strong>termina el status correspon<strong>de</strong> auna noxa tóxica, infecciosa o metabólicain<strong>de</strong>terminada (7). La mortalidad por CF esextremadamente baja, don<strong>de</strong> incluso no sereporta en algunos protocolos nacionales <strong>de</strong>seguimiento (Nacional Col<strong>la</strong>borative Perinatal3535
Volumen 16Número 2Convulsiones febriles (CF) en el área occi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> SantiagoProject (Nelson and Ellenberg 1978), BritishCohort Study (Verity 1993)). En un estudio <strong>de</strong>172 casos <strong>de</strong> Status epiléptico febril, hubo 1caso fallecido, el cual analizado en formaretrospectiva estuvo probablemente re<strong>la</strong>cionadocon una encefalopatía por Shigel<strong>la</strong>, más quepor <strong>la</strong> CF(8).En re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong> proporción encontrada por sexo,edad, temperatura y patología asociadas a <strong>la</strong>primera <strong>de</strong> crisis, hay concordancia con lonotificado por los diferentes autores (3).En cuanto a <strong>la</strong> revisión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s recurrencias, quesegún <strong>la</strong> literatura se presentan en un tercio <strong>de</strong>los pacientes, también se <strong>de</strong>scribe que un 10%tendrán 3 o más crisis (AAP 1996). El estudio<strong>de</strong> cohortes en forma prospectiva, pue<strong>de</strong>aumentar <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> re<strong>la</strong>cionarestadísticamente <strong>la</strong>s variables <strong>de</strong> recurrencias,aunque otros estudios tampoco han encontradoasociación significativa con <strong>la</strong>s variablestradicionalmente <strong>de</strong>scritas (9). En este grupo<strong>de</strong> pacientes se realizó seguimiento hasta 5años, lo que impi<strong>de</strong> realizar una re<strong>la</strong>ción con<strong>la</strong>s variables asociadas a epilepsia futura y cuyoriesgo se calcu<strong>la</strong> entre un 2 a 10%. Dentro <strong>de</strong>los factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> epilepsia futura se<strong>de</strong>scriben: anomalías <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo neurológico,CF complejas e historia familiar <strong>de</strong>epilepsia.Se consi<strong>de</strong>ra que <strong>la</strong> edad menor <strong>de</strong> 1 año en <strong>la</strong>primera CF es un importante factor <strong>de</strong> recurrencia(10,11) y <strong>de</strong> epilepsia futura. En <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ciónestudiada, el 23,8% <strong>de</strong> los casos estaba en esegrupo etáreo, lo que cuantifica un grupo querequiere una observación más prolongada. Encuanto a <strong>la</strong> temperatura, cifras inferiores a 38°Cse asocian con un riesgo mayor <strong>de</strong> epilepsiafutura (8), lo que en <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción estudiada seobservó en cifra cercana al 4%.La variable genética -expresada en e<strong>la</strong>ntece<strong>de</strong>nte familiar <strong>de</strong> CF y/o epilepsia- fuetambién <strong>de</strong>scrito por Devi<strong>la</strong>t (12), quien en 1993realizó un estudio (no publicado) en 183 niñoscon CF contro<strong>la</strong>dos en el Servicio <strong>de</strong> Neurología<strong>de</strong>l Hospital Luis Calvo Mackenna. Lafrecuencia <strong>de</strong> antece<strong>de</strong>nte familiar positivo, fueentonces mencionado en un 10% para CF y46% para epilepsia; cifras que son re<strong>la</strong>tivamentecomparables a <strong>la</strong>s encontradas en este estudio:26,2% y 47,6% respectivamente. Estas cifras,si bien son elevadas, constituyen una muestraseleccionada <strong>de</strong> CF que llegan a atenciónespecializada. La hetereogenicidad en <strong>la</strong>expresión genética <strong>de</strong> <strong>la</strong>s CF en diferentesfamilias, ha dado diferentes patrones <strong>de</strong>herencia. La evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l componente genético<strong>de</strong> <strong>la</strong>s CF proviene <strong>de</strong> varias líneas: familias,gemelos y estudios <strong>de</strong> agregación familiar. Enalguna familias se ha sugerido un patrónpoligénico y en otras ha presentado un patrónautonómico dominante. Las CF se presentanen forma repetida en familias, un 18% a 40%<strong>de</strong> niños con CF presentan antece<strong>de</strong>nte familiar<strong>de</strong> CF. La concordancia en gemelos monocigóticosvaría entre un 19% a 69%, e inclusose ha <strong>de</strong>scrito hasta un 80% (13, 9). Se haintentado <strong>de</strong>finir subgrupos más homogéneos<strong>de</strong> expresión fenotípica <strong>de</strong> <strong>la</strong>s CF, para po<strong>de</strong>rpronosticar riesgo <strong>de</strong> recurrencias y epilepsiacon mayor certeza.Por otro <strong>la</strong>do los estudios que ha intentadobuscar una re<strong>la</strong>ción entre CF y epilepsia, vanen dos ejes, por un <strong>la</strong>do <strong>la</strong> asociación a <strong>la</strong>rgop<strong>la</strong>zo entre <strong>la</strong>s CF simples y <strong>la</strong>s crisisgeneralizadas (CF+) cuyo patrón genético hasido diferenciado (8) y <strong>la</strong>s CF complejas con <strong>la</strong>epilepsia temporal, especialmente en re<strong>la</strong>cióna <strong>la</strong> esclerosis mesial temporal, para lo cual nohay suficiente evi<strong>de</strong>ncia genética para explicarsu asociación (14,15).En cuanto a <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis, en los diferentescentros neuropediátricos, se indica en formapersonalizada el tratamiento, para lo cual seconsi<strong>de</strong>ra: el número <strong>de</strong> recurrencias, el tipo<strong>de</strong> CF, <strong>la</strong> edad <strong>de</strong>l paciente y <strong>la</strong>s características<strong>de</strong> <strong>la</strong> familia (16,17). La construcción <strong>de</strong> unflujograma <strong>de</strong> tratamiento, permite visualizar <strong>la</strong>scomplicaciones asociadas. Lo mas frecuentemente<strong>de</strong>scrito, son <strong>la</strong>s reacciones adversas amedicamento, en especial, asociadas a FBB yAV, lo que ha provocado una ten<strong>de</strong>nciaascen<strong>de</strong>nte en el uso <strong>de</strong> benzodiazepinas. Lautilización <strong>de</strong> DZP como fármaco profiláctico enel manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s CF recurrentes, ha sido exitosa<strong>de</strong>s<strong>de</strong> los primeros reportes (18). A<strong>de</strong>más, <strong>la</strong>disponibilidad actual <strong>de</strong> nuevas presentaciones<strong>de</strong> DZP rectal y al buen pronóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s CF,hizo que los esquemas locales <strong>de</strong> tratamiento36
Bobadil<strong>la</strong> V. y cols.Revista SOPNIAAgosto 2005se hayan modificado, reservando <strong>la</strong> indicación<strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis contínua con FBB y AV a casosseleccionados.Dado lo escaso <strong>de</strong> <strong>la</strong> muestra, y que el mayornúmero <strong>de</strong> ellos (85/122), correspondió aingresos entre 1999 - 2000, que no habíancompletado dos años <strong>de</strong> seguimiento almomento <strong>de</strong>l estudio, no fue posible <strong>de</strong>scribircon certeza <strong>la</strong> falta <strong>de</strong> asociación estadísticaen <strong>la</strong>s variables <strong>de</strong> recurrencia (19). La tarea<strong>de</strong>l seguimiento a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo para evaluar <strong>la</strong>svariables re<strong>la</strong>cionadas con epilepsia se vefacilitada con <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong> este estudio yel perfeccionamiento <strong>de</strong>l registro generado porel mismo.Agra<strong>de</strong>cimientosAl Dr. Nelson Vargas Catalán, por su inestimableco<strong>la</strong>boración en <strong>la</strong> revisión <strong>de</strong> este manuscrito.También agra<strong>de</strong>cemos a los médicos y personal<strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Neurología Infantil <strong>de</strong>l HospitalSan Juan <strong>de</strong> Dios, por su abnegada <strong>la</strong>bor en elcontrol <strong>de</strong> estos pacientes.Bibliografía1. Shinnar Sch. Febrile Seizures. En SwaimanK. Pediatric Neurology Vol II 3rd ed. EdMosby Inc. 1999. pag 676 - 682.2. Hirtz D. Febrile Seizures. Ped. Rev. 1997;18(1): 5 - 8.3. Hirtz D, Camfield P. Febrile Convulsions. EnEngel J, Pedley A, editors. Epilpsy: AComprehensive Textbook. Phi<strong>la</strong><strong>de</strong>lphia:Lippincott-Raven Publishers; 1998. pag.2483-2488.4. Taucher, E. Bioestadística: Ed. Universitaria.Santiago <strong>de</strong> Chile 1997. p 258-263.5. Mesa T. Convulsiones Febriles. Rev. Chil.Ped. 1999; 70 (1):77-81.6. Hauser WA Status epilepticus: epi<strong>de</strong>miologicconsi<strong>de</strong>rations. Neurology 1990;40(Suppl2): 9-13.7. Verity C. Status epilepticus associated withfeber. En Engel J., Pedley A. ed. Epilepsy:A Comprehesive Textbook, Phil<strong>de</strong>lphia:Lippincott-Raven Publishers; 1998 p 731-739.8. Shinnar S, Pellock JM, Berg AT, et al Aninception cohort of children with febrilestatus epilepticus: cohort characteristics an<strong>de</strong>arly outcomes. Epilepsia 1995; 36 (suppl.4):31.9. Pal D, Kugler S, Man<strong>de</strong>lbaum D, Durner MPhenotypic features of familial febrileseizures Neurology 2003; 60:410 - 414.10. Nieto M, Pita E. Epilepsias y Sindromesepilépticos en el niño. Ediciones Universidad<strong>de</strong> Granada, España 1993, p 479 - 494.11. Vestergaard, Bass O. Henriksen TB. Riskfactors for febrile convulsions. Epi<strong>de</strong>miology2002, May; 13(3): 282 - 287.12. Devi<strong>la</strong>t M. Convulsiones febriles en <strong>la</strong><strong>infancia</strong> En: Devi<strong>la</strong>t M y Mena F ed. Manual<strong>de</strong> Neurología Pediátrica, Santiago <strong>de</strong> Chile.Edit Mediterráneo 1994, p 72 - 79.13. Van Stuijvenberg M, Van Beijeren E, WilsNH Characteristics of the clinical seizure infamilial febrile seizures. Arch Dis Child1999;80:178 - 180.14. Janszky J, Woermann FG, Barsi P, SchulzR, Ha<strong>la</strong>sz P, Ebner A. Right hippocampalsclerosis is more common than left afterfebrile seizures. Neurology 2003 Apr 8; 60(7): 1209 - 1210.15. Briellmann RS, Tom-Broers Y, Jackson GD,Berkovic SF. Seizures in family members ofpatients with hippocampal sclerosis.Neurology 2001 Nov 27; 57 (10): 1800 -1804.16. Autrtleca E., Ployet J. Treatment of febrileconvulsions Arch Pediatr. 2002; 9 (1): 9-15.17. Committee on quality improvement,Subcommittee on febrile seizures. AmericanAca<strong>de</strong>my of Pediatrics. Practice Parameter:Long - term treatment of the child with simplefebrile seizures (AC9859). Pediatrics 1999,Jun; 103 (6): 1307 - 1309.18. Rosman NP, Colton T, Labazzo J et al Acontrolled trial of diazepam administredduring febrile illnesses to prevent recurrenceof febrile seizures. V. Engl J Med 1993; 329:79 - 84.19. Knudsen FU. Febrile Seizures: treatmentand Prognosis. Epilepsia 2000;41: 2-9.3737
TRABAJO DE REVISIONRev. SOPNIA 16 (2); 39-56, 2005Anorexia, juventud y posmo<strong>de</strong>rnidadCarmen Gloria Quintana A. 1ResumenEste articulo preten<strong>de</strong> reflexionar acerca <strong>de</strong> unaenfermedad l<strong>la</strong>mada anorexia nerviosa que estácausando a<strong>la</strong>rma social en occi<strong>de</strong>nte por sugran expansión en <strong>la</strong> juventud. La reflexión parte<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista social <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> postmo<strong>de</strong>rnidaddon<strong>de</strong> se seña<strong>la</strong> que se han perdido todoslos referentes sociales que permitan al sujetoun “otro” con quien i<strong>de</strong>ntificarse y diferenciarse.Por otra parte se aborda el problema <strong>de</strong>l<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Paul Ricoeurquien pone énfasis en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l sí mismocomo otro, para finalmente abordar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong>familia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s chicas anoréxicas y <strong>la</strong>s distintasteorías que intentan explicar<strong>la</strong>.(Pa<strong>la</strong>bras C<strong>la</strong>ves: Anorexia nerviosa, juventud,postmo<strong>de</strong>rnidad).Anorexia Youth and Postmo<strong>de</strong>rn TimeThis article aims to be a reflection about anillness called anorexia nervosa that is causingsocial a<strong>la</strong>rm in western world because of itsgreat expansion in youth. This reflection startsfrom a social point of view arising frompostmo<strong>de</strong>rn times, where the loss of all socialcues that allow a subject an “other” with whomto i<strong>de</strong>ntify and differentiate from, is shown. Theproblem of the <strong>de</strong>velopment of the selfpresented as of Paul Ricoeur who sets greatemphasis in the <strong>de</strong>velopment of the self as theother is also addressed. Finally a look fromwithin the families of the anorexic girls upon thedifferent theories that try to exp<strong>la</strong>in this diseaseis presented.(Key words: anorexia, youth, postmo<strong>de</strong>rntimes).IntroducciónEn nuestra <strong>sociedad</strong> es cada más frecuente1 Psicóloga, Universidad <strong>de</strong> ChileTrabajo recibido el 21 <strong>de</strong> Abril <strong>de</strong> 2005, aceptado parapublicación el 20 <strong>de</strong> Junio <strong>de</strong> 2005.observar, sobre todo en mujeres jóvenes unapreocupación excesiva por el peso, <strong>la</strong> figura y<strong>la</strong> imagen corporal, que <strong>la</strong>s lleva en muchasocasiones a buscar <strong>de</strong> manera <strong>de</strong>liberada <strong>la</strong><strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z a cualquier precio.Bajo estas influencias, algunas <strong>de</strong> estasadolescentes van más allá <strong>de</strong> <strong>la</strong> simpleconsecución <strong>de</strong> un i<strong>de</strong>al estético y quedanatrapadas en un mecanismo <strong>de</strong> dieta-reduccióne insatisfacción posterior. Aparecen una serie<strong>de</strong> conductas más complejas como provocación<strong>de</strong> vómito, abuso <strong>de</strong> <strong>la</strong>xantes y diuréticos,hiperactividad y realización <strong>de</strong> ejerciciosexhaustivos con el único fin <strong>de</strong> alcanzar <strong>la</strong><strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z extrema. Este dinámica se veacompañada <strong>de</strong> un trastorno perceptivo, casi<strong>de</strong>lirante, que altera <strong>la</strong> percepción <strong>de</strong> <strong>la</strong> propiaimagen corporal <strong>de</strong> tal forma que se siguenviendo “gordas” a pesar <strong>de</strong> que su cuerpo seacerque cada vez más al estado caquéctico.El progresivo incremento <strong>de</strong> <strong>la</strong> anorexianerviosa, trastorno casi <strong>de</strong>sconocido no hacemás <strong>de</strong> veinte años, ha causado inquietudsanitaria a<strong>la</strong>rma social y progresiva proliferación<strong>de</strong> investigaciones <strong>de</strong>dicada a el<strong>la</strong>.Se trata <strong>de</strong> un trastorno complejo tendiente a <strong>la</strong>cronificación, a veces sumamente grave que es<strong>la</strong> consecuencia <strong>de</strong> múltiples y variadosfactores.De entre todos ellos los <strong>de</strong> carácter culturalparecen ocupar un primerísimo lugar comofactor predisponente, con frecuenciaprecipitante y casi siempre mantenedor yagravador <strong>de</strong>l trastorno.Este estudio hace un recorrido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong>postmo<strong>de</strong>rnidad haciendo hincapié en el mo<strong>de</strong>locorporal femenino estrechamente re<strong>la</strong>cionadocon <strong>la</strong> moda, con <strong>la</strong> condición social <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujerjoven y <strong>la</strong> multiplicidad <strong>de</strong> roles que <strong>la</strong> <strong>sociedad</strong>actual le <strong>de</strong>manda.3939
Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005En un trasfondo social que ha puesto en dudatodas <strong>la</strong>s concepciones <strong>de</strong>l yo anteriores(mo<strong>de</strong>rnas y románticas), <strong>de</strong>svirtuando “<strong>la</strong>función paterna” <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto vista social eindividual. Socialmente entendida como <strong>la</strong>capacidad <strong>de</strong> transmitir <strong>la</strong>s valores, i<strong>de</strong>ales,tradiciones e historia a <strong>la</strong>s nuevas generaciones.Añadiendo más dificultad a <strong>la</strong> juventud <strong>de</strong> lograr<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r y <strong>de</strong>finir su i<strong>de</strong>ntidad.Las características <strong>de</strong> <strong>la</strong> postmo<strong>de</strong>rnidaddificultarían el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad juvenil,sobre todo si tomamos lo p<strong>la</strong>nteado por PaulRicoeur en su libro el si mismo como otro. PaulRicoeur integra los aspectos afectivos en el<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad personal, a partir <strong>de</strong>lreconocimiento <strong>de</strong>l sí mismo, <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong>s<strong>de</strong>el otro y los sentimientos <strong>de</strong> simpatía, que se<strong>de</strong>spliegan en <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción dialogal entre el símismo y el otro. El otro no sólo es necesariopara <strong>la</strong> realización personal <strong>de</strong> cada individuo,sino que es parte construcción <strong>de</strong> su i<strong>de</strong>ntidad,incorporándolo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el afecto, a través <strong>de</strong>l cualel otro se constituye en parte <strong>de</strong>l sí mismo.Des<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista familiar, <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>réel concepto <strong>de</strong> familia postmo<strong>de</strong>rna y <strong>la</strong>sre<strong>la</strong>cionamos con <strong>la</strong>s dinámicas propias <strong>de</strong> <strong>la</strong>sfamilias anoréxicas, para finalmente <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r<strong>la</strong> perspectiva <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong><strong>la</strong>s anoréxicas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los enfoques postracionalistas cognotivistas y psicoanalíticos.Anorexia nerviosa: concepto y <strong>de</strong>finicionesLa anorexia nerviosa es un trastorno <strong>de</strong> <strong>la</strong>conducta alimentaria grave, que se caracterizapor el rechazo a mantener el peso en los valoresmínimos normales y que se acompaña <strong>de</strong> unaalteración <strong>de</strong> <strong>la</strong> percepción <strong>de</strong> <strong>la</strong> forma y <strong>de</strong>lpeso corporal. Se caracteriza por unaconsi<strong>de</strong>rable pérdida <strong>de</strong> peso autoinducida porel propio enfermo a través <strong>de</strong> una conductaingestiva muy anóma<strong>la</strong>. El paciente se imponeuna dieta rigurosa con restricción <strong>de</strong> alimentoscon alto contenido calórico. Presenta unapreocupación constante por su peso, modificael ritmo <strong>de</strong> sus comidas y lleva a cabo una serie<strong>de</strong> conductas dirigidas a a<strong>de</strong>lgazar, entre <strong>la</strong>sque <strong>de</strong>staca <strong>la</strong> provocación <strong>de</strong>l vómito.En el tipo restrictivo <strong>de</strong> anorexia, <strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong>peso se produce a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> dieta, el ayunoo el ejercicio excesivo. En el tipo bulímico, lospacientes tienen episodios <strong>de</strong> atracones quevan seguidos <strong>de</strong> vómitos autoprovocados,abuso <strong>de</strong> <strong>la</strong>xantes, diuréticos o enemas paracontrarrestar el posible aumento <strong>de</strong> pesoproducido por ellos (5).Sus manifestaciones clínicas <strong>de</strong> acuerdo a loscriterios diagnósticos <strong>de</strong>l DSM-IV son:a. Rechazo a mantener el peso corporal igualo encima <strong>de</strong>l valor mínimo normalconsi<strong>de</strong>rando <strong>la</strong> edad y <strong>la</strong> tal<strong>la</strong>b. Miedo intenso a ganar peso o a convertirseen obeso, incluso estando por abajo <strong>de</strong>l pesonormal.c. Alteración <strong>de</strong> <strong>la</strong> percepción <strong>de</strong>l peso o <strong>la</strong>silueta corporal, exageración <strong>de</strong> suimportancia en <strong>la</strong> evaluación o negación <strong>de</strong>lpeligro que comporta el bajo peso corporal.d. En <strong>la</strong>s mujeres pospuberales, presencia <strong>de</strong>amenorrea; por ejemplo ausencia <strong>de</strong> almenos tres ciclos menstruales consecutivos.De sus características socio<strong>de</strong>mográficas seseña<strong>la</strong> que en cuanto al sexo, <strong>la</strong> anorexianerviosa afecta mayoritariamente a <strong>la</strong> mujer,siendo el porcentaje alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 75% parael<strong>la</strong>s. La edad <strong>de</strong> comienzo es una constanteepi<strong>de</strong>miológica, <strong>la</strong> anorexia nerviosa apareceen torno a <strong>la</strong> pubertad, durante <strong>la</strong> adolescenciay al inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> juventud, con cifras muy bajasantes <strong>de</strong> los 9 años y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los 25.Respecto a <strong>la</strong> c<strong>la</strong>se social y nivel socioeconómico<strong>de</strong>s<strong>de</strong> los primeros trabajos publicados seha afirmado que es más frecuente en estratossocioculturales altos y medios alto y raza b<strong>la</strong>nca.Sin embargo, estudios más recientes se haencontrado representación en todos los estratossociales, esta ten<strong>de</strong>ncia a <strong>la</strong> uniformidad nopue<strong>de</strong> sorpren<strong>de</strong>rnos tratándose <strong>de</strong> unapatología con un gran componente patogénicosociocultural. En cuanto a su prevalencia seconsi<strong>de</strong>ra para <strong>la</strong> anorexia nerviosa alre<strong>de</strong>dor<strong>de</strong>l 0,5 al 3,7% y <strong>de</strong> <strong>la</strong> bulimia <strong>de</strong>l 1,1 al 4,2%.Esta prevalencia ha aumentado c<strong>la</strong>ramente en<strong>la</strong>s últimas tres décadas <strong>de</strong> acuerdo anumerosos estudios (5).40
Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmo<strong>de</strong>rnidadRaíces sociopsicológicas <strong>de</strong> <strong>la</strong> anorexianerviosaEl sentimiento <strong>de</strong> ina<strong>de</strong>cuaciónLas raíces sociales <strong>de</strong>l crescendo epidémico <strong>de</strong><strong>la</strong> anorexia-bulimia, se pue<strong>de</strong>n conectar con elnúcleo <strong>de</strong> sufrimiento básico en <strong>la</strong> vida <strong>de</strong> estasmuchachas: un profundo sentimiento <strong>de</strong>ina<strong>de</strong>cuación (sentir un <strong>de</strong>fecto en sí mismas)Semejante angustia <strong>la</strong>s hace sentirseimpotentes, superadas y por tanto, pasivas ycomo advierten un gran alivio al invertir estaconste<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> sentimientos gracias almovimiento activo permitido por <strong>la</strong> concreción<strong>de</strong>l malestar en algo bien <strong>de</strong>finido (el pesoexcesivo, <strong>la</strong>s ca<strong>de</strong>ras <strong>de</strong>masiado anchas, etc.)con el efecto anti<strong>de</strong>presivo inmediato permitidopor <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> dieta (17).Pero este movimiento <strong>de</strong>fensivo sólo es posibleen una cultura don<strong>de</strong> “lo <strong>de</strong>lgado es bello”.Selvini Pa<strong>la</strong>zzoli al respecto seña<strong>la</strong> que enpaíses <strong>de</strong>l tercer mundo no occi<strong>de</strong>ntalizadosdon<strong>de</strong> lo “gordo es bello” <strong>la</strong> anorexia no pue<strong>de</strong>existir.Selvini Pa<strong>la</strong>zzoli, <strong>de</strong>scribe ya en 1963 loscomponentes socioculturales <strong>de</strong> <strong>la</strong> anorexia,que aún son consi<strong>de</strong>rados <strong>de</strong> gran actualidad:<strong>la</strong> entrada <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer en <strong>la</strong> lucha tradicionalmasculina <strong>de</strong> <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>, <strong>de</strong> <strong>la</strong> profesión o, encualquier caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> carrera (en contraste con<strong>la</strong> anterior y atávica tradición femenina <strong>de</strong>incultura, sumisión y pasiva aquiescencia a <strong>la</strong>stareas sexuales y maternales como únicavaloración posible), junto con el no disminuido,sino acaso incrementado narcisismo femenino,fomentado por <strong>la</strong> moda, los medios audiovisualesy el aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> riqueza. Hoy ensíntesis, se pi<strong>de</strong> que <strong>la</strong> mujer sea bel<strong>la</strong>, elegantey esté en forma, que <strong>de</strong>dique mucho tiempo alcuidado <strong>de</strong> su persona; pero esto no <strong>de</strong>beimpedirle competir intelectualmente con loshombres y con <strong>la</strong>s <strong>de</strong>más mujeres, hacercarrera, y tampoco enamorarse románticamente<strong>de</strong> un hombre, ser tierna y dulce con él, casarsey representar el tipo i<strong>de</strong>al <strong>de</strong> esposa-amante y<strong>de</strong> madre ob<strong>la</strong>tiva, lista para renunciar a losdiplomas fatigosamente obtenidos paraocuparse <strong>de</strong> panecillos y faenas domésticas.Es evi<strong>de</strong>nte que el contraste entre y tantas eirreconciliables exigencias, al menos teóricas,unidas al espíritu <strong>de</strong> competencia, a <strong>la</strong>pretensión <strong>de</strong> éxito precoz, a <strong>la</strong> dificultad paraadaptar el carácter afectivo-intuitivo <strong>de</strong> <strong>la</strong>inteligencia femenina con el rigor lógico<strong>de</strong>ductivo <strong>de</strong> tipo viril requerido por los estudiosseveros, ponen a dura prueba a <strong>la</strong>sadolescentes, en especial a <strong>la</strong>s más sensibles,en su presentación en <strong>la</strong> escena social (17).Este tipo <strong>de</strong> cultura se caracterizaría, para <strong>la</strong>mujer, sobre todo por <strong>la</strong> ambigüedad <strong>de</strong>l rol, en<strong>la</strong> crisis <strong>de</strong> traspaso <strong>de</strong>l rol tradicionalmentepasivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> cultura agríco<strong>la</strong> -patriarcal a un rol extremadamente más polivalentey complejo, mezc<strong>la</strong> <strong>de</strong> característicasfemeninas y viriles, <strong>de</strong> li<strong>de</strong>razgo y <strong>de</strong> sumisión,<strong>de</strong> actividad y pasividad como es el actual. Unrol, si se consi<strong>de</strong>ra superficialmente, más afínal matriarcado, pero, en realidad, <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>doen un ambiente aún penetrado <strong>de</strong> tradicionespatriarcales, y cargado <strong>de</strong> inhibiciones sexuales,pese a <strong>la</strong> cada vez más marcada in<strong>de</strong>finición<strong>de</strong> <strong>la</strong>s características psicológicas <strong>de</strong> los sexos.Chiquil<strong>la</strong>s que podían volverse catatónicas o<strong>de</strong>primidas se convierten en anoréxicas, comointento activo <strong>de</strong> un débil yo para rechazar unrol pasivo. Cuanto más ambiguos son elestímulo, el rol y <strong>la</strong> situación, más afirman el<strong>la</strong>slo que quieren ser <strong>de</strong> manera muy concreta:ser <strong>de</strong>lgadísimas como negación <strong>de</strong> cuantoel<strong>la</strong>s sienten en sí mismas <strong>de</strong> irreconciliable conel rol activo y eficiente que <strong>la</strong> expectativa socialparece exigirles (16)El Movimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s MujeresSelvini Pa<strong>la</strong>zzoli hace una importante re<strong>la</strong>ciónentre el movimiento feminista y los factoressocioculturales que influyen en estaenfermedad. No creemos que el movimiento <strong>de</strong><strong>la</strong>s mujeres (antes l<strong>la</strong>mado feminismo) puedaser en sí mismo <strong>la</strong> terapia <strong>de</strong> <strong>la</strong> anorexia. Perofue y, por supuesto será una gran ayuda para<strong>la</strong> prevención y el tratamiento, en <strong>la</strong> medida enque da una efectiva contribución a <strong>la</strong> toma <strong>de</strong>conciencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres <strong>de</strong> <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong><strong>de</strong>fen<strong>de</strong>r su autonomía y su dignidad personal.Podría pensarse que es un absurdo consi<strong>de</strong>rar4141
Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005el feminismo como una potencial prevención otratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> anorexia en tanto parece haberuna coinci<strong>de</strong>ncia temporal entre el boom <strong>de</strong>lfeminismo y el <strong>de</strong> <strong>la</strong> anorexia. Quizás puedahaber una conexión no lineal para conectar losdos fenómenos. Antes <strong>de</strong>l feminismo <strong>la</strong>transmisión transgeneracional <strong>de</strong> una i<strong>de</strong>ntidadfemenina humil<strong>la</strong>da y <strong>de</strong>svalorizada se producíasin sacudidas ni contradicciones. Las mujeresestaban mal, pero se “conso<strong>la</strong>ban” al estar todasmal y todas a <strong>la</strong> vez. Reaccionaban con “<strong>la</strong>pedagogía negra” (15) o con <strong>la</strong> histeria. Elfeminismo ha roto el frente <strong>de</strong> <strong>la</strong> opresión y haresquebrajado el mecanismo <strong>de</strong> <strong>la</strong> transmisióntransgeneracional. Las mujeres que han hechopropia <strong>la</strong> auto<strong>de</strong>svalorización se confrontan hoycon otras que son distintas, y esto vale para <strong>la</strong>smadres como con mayor razón para <strong>la</strong>s hijas.Por lo tanto, <strong>la</strong> anorexia no sería fruto <strong>de</strong> <strong>la</strong>nueva cultura, sino <strong>de</strong> <strong>la</strong> crisis <strong>de</strong> <strong>la</strong> vieja,precisamente en el sector social don<strong>de</strong> <strong>la</strong>transición está en marcha, pero es más lentaque en otros.En re<strong>la</strong>ción con estos cambios, en lo femeninoLipovestky se pregunta que ocurre cuando elsexo se hace político, cuando <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>cionessexuales se traducen en re<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> fuerza,<strong>de</strong> po<strong>de</strong>r. Sugiere que algo más fundamentalestá en juego. A través <strong>de</strong> <strong>la</strong> lucha por el abortolibre y gratuito, se apunta al <strong>de</strong>recho <strong>de</strong>autonomía y <strong>de</strong> responsabilidad en materia <strong>de</strong>procreación, se trata <strong>de</strong> sacar a <strong>la</strong> mujer <strong>de</strong> suestatuto <strong>de</strong> pasividad y resignación ante losazares <strong>de</strong> <strong>la</strong> procreación. Disponer <strong>de</strong> símismas, escoger, no ceñirse a <strong>la</strong> máquinareproductora, al <strong>de</strong>stino biológico y social, elneofeminismo es una figura <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong>personalización, lo femenino se <strong>de</strong>fine así comoun producto y una manifestación <strong>de</strong> <strong>la</strong>“seducción” posmo<strong>de</strong>rna liberando, <strong>de</strong>sestandarizandoen el mismo <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad personal yel sexo, promover a <strong>la</strong> mujer al rango <strong>de</strong>individualidad completa, adaptada a lossistemas <strong>de</strong>mocráticos hedonistas, incompatiblescon unos seres atados a códigos <strong>de</strong>socialización arcaica hechos <strong>de</strong> silencio,sumisión so<strong>la</strong>pada, histerias misteriosas (13).¿Por qué son todas chicas?El carácter cultural <strong>de</strong> <strong>la</strong> anorexia está<strong>de</strong>mostrado también por el hecho <strong>de</strong> que semanifiesta en <strong>la</strong>s muchachas con unafrecuencia 10 veces mayor que en los varones.La necesidad <strong>de</strong> reaccionar a <strong>la</strong> pasividad y alsentimiento <strong>de</strong> ina<strong>de</strong>cuación con <strong>la</strong> dieta y <strong>la</strong><strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z pue<strong>de</strong> tener en <strong>la</strong>s chicas unespecífico cebo biológico: son sobre todo <strong>la</strong>schicas <strong>la</strong>s que ven con <strong>la</strong> pubertad unaextraordinaria modificación <strong>de</strong> su aspectocorporal. De hecho nuestra cultura empujamucho más a <strong>la</strong>s chicas a preocuparse <strong>de</strong> sucuerpo como imagen, que <strong>de</strong>be tener<strong>de</strong>terminadas características. Para los varonesparece tener, en cambio, aún más importancia<strong>la</strong> dimensión <strong>de</strong> los músculos, <strong>de</strong> <strong>la</strong> fuerza y<strong>de</strong>l valor, que requiere una disposición másactiva y casi unas pruebas <strong>de</strong> iniciación (el físicoculturismo se da más en varones). En <strong>la</strong>adolescencia, los varones que hacen uso <strong>de</strong><strong>la</strong>s drogas duras, comportamiento <strong>de</strong> nuevomás activo y trasgresores son 8 veces más. Enlos varones, está más aceptado el paso aformas <strong>de</strong> violencia, en <strong>la</strong>s muchachas parecehabérseles concedido una expresión másdirecta <strong>de</strong> su sufrimiento y ésta es una clásicadiferencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s culturas <strong>de</strong> los dos sexos Elmito <strong>de</strong> <strong>la</strong> fuerza entendida como control,impasibilidad y silenciosa tolerancia <strong>de</strong>l dolorsigue siendo una típica prerrogativa <strong>de</strong> <strong>la</strong>psicología masculina. En cambio, <strong>la</strong> anorexiapresenta aspectos <strong>de</strong> teatralidad, en tanto“máscaras” que <strong>la</strong> hacen lejana <strong>de</strong> <strong>la</strong> tradicióncultural <strong>de</strong>l chico (17).La postmo<strong>de</strong>rnidad: Una <strong>sociedad</strong> en crisis<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidadEn 1996 un norteamericano l<strong>la</strong>mado Robert Bly,publicó “The Sibling Society”, libro que<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> una gran crítica <strong>de</strong> <strong>la</strong> progresiva<strong>de</strong>gradación sociocultural <strong>de</strong> Estados Unidos,don<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> el concepto <strong>de</strong> <strong>la</strong> gravedad<strong>de</strong> <strong>la</strong> pérdida persistente <strong>de</strong>l sentido histórico.En efecto, el significado <strong>de</strong>l título que pareceescarnecer, en cierto modo, a una <strong>sociedad</strong>constituida por “hermanitos” es <strong>de</strong>cir, por padresy adultos en general que no quieren envejecery aún más pensar en sus propios sucesores.Richard Simón, en re<strong>la</strong>ción con este libro seña<strong>la</strong>“El ultimo libro <strong>de</strong> Bly es una mirada sobre <strong>la</strong>epidémica cerrazón en sí mismos y sobre <strong>la</strong>esterilidad espiritual que hoy él ve exten<strong>de</strong>rse42
Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmo<strong>de</strong>rnidadpor Norteamérica. La raíz <strong>de</strong>l malestar está enhabernos convertido en una nación hecha <strong>de</strong>gente que se niega a hacerse adulta y que poreso <strong>de</strong>satien<strong>de</strong> <strong>la</strong> tarea más importante <strong>de</strong><strong>la</strong>dulto: <strong>la</strong> <strong>de</strong> preparar a <strong>la</strong> nueva generaciónpara ocupar su sitio en el mundo. Para colmo<strong>de</strong> <strong>de</strong>sventura, nuestros medios, corrosivamenteinfantiles, han sido incapaces <strong>de</strong> ofrecera los jóvenes mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> sabiduría y <strong>de</strong>madurez que les <strong>de</strong>mostrará cual es el sentido<strong>de</strong> hacerse mayor” (17).Lipovestky, en re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> critica socia<strong>la</strong>rgumentada anteriormente refiere que <strong>la</strong> vidaen <strong>la</strong>s <strong>sociedad</strong>es contemporáneas está dirigida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> ahora por una nueva estrategia que<strong>de</strong>sbanca <strong>la</strong> primacía <strong>de</strong> <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong>producción en beneficio <strong>de</strong> una apoteosis <strong>de</strong><strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> seducción. Caracterizada poruna ten<strong>de</strong>ncia global a reducir <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>cionesautoritarias y dirigistas y simultáneamente aacrecentar <strong>la</strong>s opciones privadas a privilegiar<strong>la</strong> diversidad. Sociedad abierta, plural, que tieneen cuenta los <strong>de</strong>seos <strong>de</strong> los individuos yaumenta su libertad combinatoria. Seducciónen el sentido <strong>de</strong> que el proceso <strong>de</strong> personalizaciónreduce los marcos rígidos y coercertivos,funciona sibilinamente jugando <strong>la</strong> carta <strong>de</strong> <strong>la</strong>persona individual, <strong>de</strong> su bienestar, <strong>de</strong> sulibertad, <strong>de</strong> su interés propio (13).La seducción también <strong>la</strong> analiza en el p<strong>la</strong>no <strong>de</strong>lo sexual l<strong>la</strong>mándo<strong>la</strong> <strong>la</strong> seducción. Aquí estátodo permitido, hay que ir siempre más lejos,buscar dispositivos inauditos, nuevascombinaciones en una libre disposición <strong>de</strong>lcuerpo. En el momento <strong>de</strong>l autoservicio libidinal,el cuerpo y el sexo se vuelven instrumentos <strong>de</strong>subjetivación-responsabilización. De este modo,se produce un sujeto, ya no por disciplina sinopor personalización <strong>de</strong>l cuerpo bajo <strong>la</strong> égida <strong>de</strong>lsexo. Su cuerpo es usted, existe para cuidarlo,amarlo, exhibirlo, nada que ver con <strong>la</strong> máquina.La seducción amplia el ser-sujeto dando unadignidad y una integridad al cuerpo antesocultado: nudismo, senos <strong>de</strong>snudos son lossíntomas espectacu<strong>la</strong>res <strong>de</strong> esa mutación por<strong>la</strong> que el cuerpo se convierte en persona arespetar y mimar al sol (13).Podría sugerir en re<strong>la</strong>ción con este punto que através <strong>de</strong>l control <strong>de</strong>l cuerpo <strong>la</strong>s anoréxicasafirman su pobre i<strong>de</strong>ntidad e intentan reafirmarsu autonomía. Esta problemática se haconvertido en una epi<strong>de</strong>mia quizás por <strong>la</strong>enorme difusión <strong>de</strong> valores sociales orientadosal individualismo y al culto <strong>de</strong>l cuerpo en<strong>de</strong>smedro <strong>de</strong> valores que permitan tener un otrocon quien i<strong>de</strong>ntificarse o diferenciarse, cuestiónque es tan importante en <strong>la</strong> adolescencia(i<strong>de</strong>ologías, historia familiar, ancestros) Derrida,p<strong>la</strong>ntea que <strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong> los fundamentoséticos y <strong>la</strong> caída <strong>de</strong> <strong>la</strong>s utopías se traducefinalmente en <strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong> los supuestosbásicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad.Según Lipovetsky, esto conlleva a un vacío <strong>de</strong>contenido substancial <strong>de</strong>l yo, dando paso a <strong>la</strong><strong>sociedad</strong> <strong>de</strong>l narcisismo y <strong>de</strong>l vacío. Hoy narcisoes a los ojos <strong>de</strong> un importante número <strong>de</strong>investigadores, en especial americanos, elsímbolo <strong>de</strong> nuestro tiempo. El narcisismo apuntaa <strong>la</strong> disolución <strong>de</strong> <strong>la</strong> extro<strong>de</strong>terminación, <strong>la</strong>extro<strong>de</strong>terminación con su necesidad <strong>de</strong>aprobación <strong>de</strong>l Otro, su comportamientoorientado por el Otro, <strong>de</strong>ja paso al narcisismo,a una auto absorción que reduce <strong>la</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l Yo hacia los otros. Lapersonalidad ya no <strong>de</strong>be ser gregaria nimimética, <strong>de</strong>be profundizar su diferencia, susingu<strong>la</strong>ridad, el narcisismo representa esaliberación <strong>de</strong> <strong>la</strong> influencia <strong>de</strong>l otro (13). Estahipótesis es respaldada por los p<strong>la</strong>nteamientos<strong>de</strong> Gergen, quien seña<strong>la</strong> que en <strong>la</strong> actualidad<strong>la</strong>s concepciones románticas y mo<strong>de</strong>rnistas <strong>de</strong>lyo están <strong>de</strong>smoronándose por el <strong>de</strong>suso, a <strong>la</strong>par que se erosionan los basamentos socialesque <strong>la</strong>s sustentan, por obra <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fuerzas <strong>de</strong> <strong>la</strong>saturación social.La saturación social nos proporciona unamultiplicidad <strong>de</strong> lenguajes <strong>de</strong>l yo incoherentesy <strong>de</strong>svincu<strong>la</strong>dos entre sí. Para cada cosa quesabemos con certeza sobre nosotros mismos,se levantan resonancias que dudan y hasta sebur<strong>la</strong>n. Esa fragmentación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s concepciones<strong>de</strong>l yo es consecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> multiplicidad <strong>de</strong>re<strong>la</strong>ciones también incoherentes y <strong>de</strong>sconectadas,que nos impulsen en mil direccionesdistintas, incitándonos a <strong>de</strong>sempeñar unavariedad tal <strong>de</strong> roles que el concepto mismo <strong>de</strong>“yo auténtico”, dotado <strong>de</strong> característicasreconocibles, se esfuma. Y él yo plenamentesaturado <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> ser un Yo. Existirían múltiples4343
Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005flujos <strong>de</strong>l yo, pero ninguno capta o produce <strong>la</strong>esencia <strong>de</strong>l yo. Las afirmaciones esenciales <strong>de</strong>lyo son cada vez más difíciles. Respon<strong>de</strong>r <strong>la</strong>pregunta ¿Quién soy yo? También esrespón<strong>de</strong>le quién es el otro (6).La difusión <strong>de</strong> esta conciencia posmo<strong>de</strong>rnaacarreó <strong>la</strong> supresión <strong>de</strong> <strong>la</strong> razón, <strong>la</strong> autoridad yel compromiso <strong>de</strong> un individuo, su <strong>de</strong>finicióncomo persona, <strong>la</strong> confianza que en él podía<strong>de</strong>positarse, su sentido <strong>de</strong> <strong>la</strong> autenticidad, susinceridad, su confianza en los lí<strong>de</strong>res, <strong>la</strong>profundidad <strong>de</strong> sus sentimientos y <strong>la</strong> fe en elprogreso. En su lugar, se nos presenta unapizarra en b<strong>la</strong>nco don<strong>de</strong> los sujetos pue<strong>de</strong>nescribir su i<strong>de</strong>ntidad, borrar<strong>la</strong> y volver a escribiren <strong>la</strong> medida que se les permita o inste a ellouna red incoherente <strong>de</strong> re<strong>la</strong>ciones personalesen permanente expansión y cambio. Así en unmundo don<strong>de</strong> todo pue<strong>de</strong> ser, se organiza una<strong>sociedad</strong> “madre”, cuyo discurso es <strong>la</strong> ausencia<strong>de</strong> límites que impulsa a gozar. Pero, el otrosólo aparece cuando hay frustración y frente a<strong>la</strong> frustración se <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>za <strong>la</strong> libido oral a <strong>la</strong>sexual, sin embargo el p<strong>la</strong>cer sin límites, sincastración, lleva a una fijación oral.(12)La caída <strong>de</strong> <strong>la</strong> función paternaLa erosión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s referencias <strong>de</strong>l Yo, es <strong>la</strong> réplicaexacta <strong>de</strong> <strong>la</strong> disolución que conocen hoy <strong>la</strong>si<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>s y papeles sociales, antañoestrictamente <strong>de</strong>finidos, integrados en <strong>la</strong>soposiciones reg<strong>la</strong>mentarias: así el estatuto <strong>de</strong>lhombre <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer, <strong>de</strong>l niño, <strong>de</strong>l loco, <strong>de</strong>lcivilizado etc. ha entrado en un proceso <strong>de</strong>in<strong>de</strong>finición, <strong>de</strong> incertidumbre. Pero mientrasque <strong>la</strong> erosión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s formas <strong>de</strong> alteridad <strong>de</strong>beachacarse al menos en parte, al proceso<strong>de</strong>mocrático, es <strong>de</strong>cir al impulso a <strong>la</strong> igualdadcuya ten<strong>de</strong>ncia consiste en reducir todo lo quefigura <strong>la</strong> alteridad o <strong>la</strong> diferencia <strong>de</strong> substanciaentre los seres por <strong>la</strong> institución <strong>de</strong> una similitudin<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> los datos visibles, lo quehemos l<strong>la</strong>mado <strong>la</strong> <strong>de</strong>subtancialización <strong>de</strong>l Yo,proce<strong>de</strong> ante todo <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> personalización.El proceso <strong>de</strong> personalización narcisista<strong>de</strong>smonta <strong>la</strong>s referencias <strong>de</strong>l Yo, lo vacía <strong>de</strong>cualquier contenido <strong>de</strong>finitivo (13).La propia esfera privada cambia <strong>de</strong> sentido,expuesta como está únicamente a los <strong>de</strong>seoscambiantes <strong>de</strong> los individuos.Vivir en el presente, sólo en el presente y no enfunción <strong>de</strong>l pasado y <strong>de</strong>l futuro, es esa “pérdida<strong>de</strong> sentido <strong>de</strong> <strong>la</strong> continuidad histórica”, esaerosión <strong>de</strong>l sentimiento <strong>de</strong> pertenencia a una“sucesión <strong>de</strong> generaciones enraizadas en elpasado y que se prolonga en el futuro” es <strong>la</strong>que caracteriza y engendra <strong>la</strong> <strong>sociedad</strong>narcisista. Hoy vivimos para nosotros mismossin preocuparnos por nuestras tradiciones ynuestra posteridad, el sentido histórico ha sidoolvidado <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma manera que los valores y<strong>la</strong>s instituciones sociales; con esa indiferenciahacia el tiempo histórico emerge el “narcisismocolectivo” síntoma social <strong>de</strong> <strong>la</strong> crisisgeneralizada <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>sociedad</strong>es burguesas,incapaces <strong>de</strong> afrontar el futuro sino en <strong>la</strong><strong>de</strong>sesperación (13).Lebrune, se pregunta por qué es ahora que<strong>de</strong>clina <strong>la</strong> función paterna. P<strong>la</strong>ntea que hay unafundamentación histórica que se re<strong>la</strong>ciona con<strong>la</strong> transformación social por el discurso <strong>de</strong> <strong>la</strong>ciencia que afecta a <strong>la</strong> subjetividad. La cienciamo<strong>de</strong>rna se enuncia evacuando al sujeto. Yano importa quién enuncie sino <strong>la</strong>s consecuencias<strong>de</strong> los enunciados. El punto critico es quiénes el fundamento <strong>de</strong> <strong>la</strong> ley. Dios ya no sirve y <strong>la</strong>ciencia mo<strong>de</strong>rna al evacuar al sujeto se quedasin fundamento. Esto nos imposibilita recurrir alos fundamentos <strong>de</strong> nuestra ética y nos lleva auna <strong>de</strong>sestabilización, ya que el or<strong>de</strong>n social ymantener <strong>la</strong> función paterna requiere <strong>de</strong> mitosfundacionales (12).El or<strong>de</strong>n social actual sin función paterna nilímites llevaría a <strong>la</strong> perpetuación <strong>de</strong> <strong>la</strong>adolescencia y a trastornos <strong>de</strong> personalidadinfantil. Des<strong>de</strong> esta perspectiva podríanenten<strong>de</strong>rse los síntomas anoréxicos, como unanegación a crecer y a asumir su rol <strong>de</strong> mujerperpetuando <strong>de</strong> este modo <strong>la</strong> <strong>infancia</strong>.El <strong>de</strong>spliegue <strong>de</strong>l narcisismo significaría <strong>la</strong><strong>de</strong>serción <strong>de</strong>l reino <strong>de</strong> <strong>la</strong> igualdad que, entretanto proseguirá, resuelta <strong>la</strong> cuestión <strong>de</strong>l otro,<strong>la</strong> igualdad ha limpiado el terreno permitiendoque surja <strong>la</strong> cuestión <strong>de</strong>l Yo; <strong>de</strong> ahora ena<strong>de</strong><strong>la</strong>nte <strong>la</strong> autenticidad domina a <strong>la</strong>reciprocidad, el conocimiento <strong>de</strong> sí alreconocimiento. Pero, simultáneamente con esa44
Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmo<strong>de</strong>rnidad<strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> <strong>la</strong> escena social <strong>de</strong> <strong>la</strong> figura<strong>de</strong>l otro, reaparece una nueva división, <strong>la</strong> <strong>de</strong>lconciente, <strong>la</strong> separación psíquica, como si <strong>la</strong>separación tuviera que producirse permanentemente,aunque fuera <strong>de</strong> una manerapsicológica, para que <strong>la</strong> obra <strong>de</strong> socializaciónpueda proseguir, “yo es otro” anuncia el procesonarcisista, el fin <strong>de</strong> <strong>la</strong> familiaridad <strong>de</strong> uno conuno mismo. Desp<strong>la</strong>zamiento y reproducción <strong>de</strong><strong>la</strong> división, interiorizándose, el conflicto asumesiempre una función <strong>de</strong> integración social, estavez no tanto a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> conquista <strong>de</strong> <strong>la</strong>dignidad por <strong>la</strong> lucha <strong>de</strong> c<strong>la</strong>ses como por <strong>la</strong>aspiración a <strong>la</strong> autenticidad y <strong>de</strong> <strong>la</strong> verdad <strong>de</strong>l<strong>de</strong>seo (13).El cuerpo recic<strong>la</strong>doAl querer asimi<strong>la</strong>r el narcisismo al psicologismo,nos enfrentamos automáticamente con <strong>la</strong>dificultad que representa el cortejo <strong>de</strong> solicitu<strong>de</strong>sy cuidados que ro<strong>de</strong>an hoy al cuerpo, promovidopor ello al rango <strong>de</strong> verda<strong>de</strong>ro objeto <strong>de</strong> culto.Inversión narcisista en el cuerpo visibledirectamente a través <strong>de</strong> mil prácticascotidianas: angustia <strong>de</strong> <strong>la</strong> edad y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s arrugas,obsesión por <strong>la</strong> salud, por <strong>la</strong> “línea”, por <strong>la</strong>higiene; rituales <strong>de</strong> control y mantenimiento etc.Indiscutiblemente <strong>la</strong> representación social <strong>de</strong>lcuerpo ha sufrido una mutación cuya profundidadpue<strong>de</strong> compararse con el <strong>de</strong>smoronamiento<strong>de</strong>mocrático <strong>de</strong> <strong>la</strong> representación <strong>de</strong>lprójimo. Así como <strong>la</strong> aprehensión <strong>de</strong> <strong>la</strong> alteridad<strong>de</strong>l otro <strong>de</strong>saparece en beneficio <strong>de</strong>l reino <strong>de</strong> <strong>la</strong>i<strong>de</strong>ntidad entre los seres, el cuerpo mismo haperdido el estatus <strong>de</strong> alteridad, <strong>de</strong> res extensa,<strong>de</strong> materialidad muda, en beneficio <strong>de</strong> sui<strong>de</strong>ntificación con el ser-sujeto, con <strong>la</strong> persona.El cuerpo ya no <strong>de</strong>signa una abyacción o unamáquina, <strong>de</strong>signa nuestra i<strong>de</strong>ntidad profunda<strong>de</strong> <strong>la</strong> que ya no cabe avergonzarse. En tantopersona, el cuerpo gana dignidad; <strong>de</strong>bemosrespetarlo, es <strong>de</strong>cir vigi<strong>la</strong>r constantemente subuen funcionamiento, luchar contra su obsolencia,combatir los signos <strong>de</strong> su <strong>de</strong>gradación,por medio <strong>de</strong>l recic<strong>la</strong>je permanente quirúrgico,<strong>de</strong>portivo, dietético. El miedo mo<strong>de</strong>rno aenvejecer y morir es constitutivo <strong>de</strong>l neonarcisismo.La personalización <strong>de</strong>l cuerpo rec<strong>la</strong>mael imperativo <strong>de</strong> juventud, <strong>la</strong> lucha contra <strong>la</strong>adversidad temporal, el combate por unai<strong>de</strong>ntidad que hay que conservar sin interrupciónni averías. Como todas <strong>la</strong>s gran<strong>de</strong>s dicotomías,<strong>la</strong> <strong>de</strong>l cuerpo y alma ha <strong>de</strong>saparecido. No <strong>de</strong>beomitirse que simultáneamente a una función <strong>de</strong>personalización, el narcisismo cumple unamisión <strong>de</strong> normalización <strong>de</strong>l cuerpo: el interésfebril que tenemos por el cuerpo no es enabsoluto espontáneo y libre, obe<strong>de</strong>ce aimperativos sociales, tales como <strong>la</strong> línea, <strong>la</strong>forma, el orgasmo, etc. (13).La joven anoréxica y su familiaA estos factores socioculturales se aña<strong>de</strong>n otrosdos no menos importantes, que caracterizan,en <strong>la</strong> <strong>sociedad</strong> opulenta, a <strong>la</strong> subculturasociofamiliar.El primero es el <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zamiento <strong>de</strong> los hijos <strong>de</strong>una posición re<strong>la</strong>tivamente periférica en <strong>la</strong>familia a una posición <strong>de</strong> absoluta centralidad.Los <strong>de</strong>beres hacia los hijos se han hechosocialmente muy importantes. Por consiguiente,también el ser consi<strong>de</strong>rado un buen o un malpadre se vuelve socialmente discriminador. Elsegundo factor es <strong>la</strong> creciente prolongación <strong>de</strong><strong>la</strong> fase <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los hijos <strong>de</strong> lospadres, con <strong>la</strong> correspondiente prórroga <strong>de</strong> <strong>la</strong>responsabilización <strong>de</strong> estos últimos (17).Los individuos son <strong>de</strong>cisivamente marcados ysocializados por su familia (ocasionalmente, porsustitutos familiares). Cuanto <strong>la</strong> <strong>sociedad</strong> puedaofrecerles a modo <strong>de</strong> valores, expectativas,mo<strong>de</strong>los y contradicciones será transmitido pormedio <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia. Los rasgos que caracterizana <strong>la</strong>s familias anoréxicas y <strong>la</strong>s distinguen <strong>de</strong>otras pue<strong>de</strong>n ser mejor observados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> unaperspectiva que toma en cuenta <strong>la</strong>s pautas <strong>de</strong>cambio y <strong>de</strong>sarrollo que necesariamentetendrán lugar en <strong>de</strong>terminadas etapas <strong>de</strong> <strong>la</strong>historia en marcha <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia. Po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cirque <strong>la</strong> medida en que se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>scribir a unafamilia como funcional, está en re<strong>la</strong>ción directacon <strong>la</strong> medida en que sus miembros soncapaces <strong>de</strong> enfrentar dichos cambios, losprevisibles tanto como los imprevisibles,reformu<strong>la</strong>ndo sus re<strong>la</strong>ciones, reajustándo<strong>la</strong>s yexperimentando cambios ellos mismos. En <strong>la</strong>sfamilias <strong>de</strong> anoréxicos los <strong>la</strong>zos sonparticu<strong>la</strong>rmente fuertes y obstaculizan el logro<strong>de</strong> <strong>la</strong> individuación (19).4545
Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005En estas familias existen supuestos que semanifiestan como un código interiorizado <strong>de</strong>conductas construido en torno <strong>de</strong> principios(implícitos) tales como “mejor dar que recibir”,“<strong>la</strong> abnegación eleva a <strong>la</strong> persona”, “mis propiasnecesida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>seos no son tan importantescomo los <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más”. Esta insistencia en <strong>la</strong>cohesión familiar, el autosacrificio y <strong>la</strong>abnegación o renuncia personal pronto semanifiestan en una dinámica <strong>de</strong> unión queseguramente habrá <strong>de</strong> interferir seriamente enlos progresos efectuados en pos <strong>de</strong> <strong>la</strong>individuación, y en <strong>la</strong> coindividuación ycoevolución a través <strong>de</strong> toda <strong>la</strong> familia. Es unmarcado control <strong>de</strong> impulsos, el autocontrolsignifica también mantener reprimidos lospropios sentimientos en todo momento.Presentando una apariencia externa amistosay contro<strong>la</strong>da, y en particu<strong>la</strong>r, suprimiendosentimientos o actitu<strong>de</strong>s “ma<strong>la</strong>s” (o hirientes,ofensivas.) En general, algunos autores creenque lo mejor es no ponerse en evi<strong>de</strong>ncia enmodo alguno sino, más bien, concentrarse envivir <strong>de</strong> acuerdo con <strong>la</strong>s experiencias <strong>de</strong> los<strong>de</strong>más: no sólo padres, abuelos y parientes sinotambién vecinos y <strong>la</strong> <strong>sociedad</strong> toda, lo queexplicaría que estas jóvenes sigan los dictadossociales que promueven <strong>la</strong> <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z.Ajustándose <strong>de</strong> este modo, a <strong>la</strong>s normasimpuestas por el medio, actuando <strong>de</strong> maneraconvencional y estando siempre pronto areaccionar con sentimientos <strong>de</strong> profunda culpay vergüenza si uno se <strong>de</strong>svía <strong>de</strong> dichas normas(17).Otra características <strong>de</strong> estas familias es susentido <strong>de</strong> justicia, en los padres, esto sueleadoptar <strong>la</strong> forma <strong>de</strong> un mandato autoimpuesto<strong>de</strong> amar y tratar a todos los hijos por igual. No<strong>de</strong>be haber ningún hijo favorito, ningún hijo <strong>de</strong>beser engañado o afectado emocionalmente, nien ningún otro sentido. Esta preocupación por<strong>la</strong> justicia, junto con <strong>la</strong> preocupación por <strong>la</strong>cohesión familiar, milita en contra <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>salianzas o coaliciones (abierta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>familia). Como todo el mundo tiene iguales<strong>de</strong>rechos al amor y <strong>la</strong> aceptación, nadie necesitaa nadie <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia como un todo o uno <strong>de</strong> sussubgrupos (7)(19). En esta línea <strong>de</strong> reflexiónaparece atingente recordar a Lipovetsky cuandoseña<strong>la</strong> que <strong>la</strong> ten<strong>de</strong>ncia a <strong>la</strong> igualdad <strong>de</strong> losmiembros <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sociedad</strong>, producto <strong>de</strong> <strong>la</strong><strong>sociedad</strong> “<strong>de</strong>mocrática”, lleva consigo <strong>la</strong>dificultad <strong>de</strong> percibir a un “otro” que permitareconocerse y diferenciarse y así construir <strong>la</strong>propia i<strong>de</strong>ntidad personal, lo que parece muyre<strong>la</strong>cionado a lo que <strong>la</strong>s dinámicas familiaresgeneran en <strong>la</strong>s anoréxicas en cuanto a suindividuación.Este principio <strong>de</strong> justicia <strong>de</strong>muestra conparticu<strong>la</strong>r c<strong>la</strong>ridad el grado hasta el cual ciertostipos <strong>de</strong> contradicción, conflicto y dilema estánprogramados para aparecer en estas familias.Por <strong>de</strong>seable que <strong>la</strong> justicia en familia parezcaa todos sus miembros no importa hasta queextremo puedan darse ciertas preferencias oinjusticias, el<strong>la</strong>s <strong>de</strong>ben ser negadas, entonces,o apartadas <strong>de</strong>l diálogo y <strong>la</strong> conciencia general<strong>de</strong> <strong>la</strong> familia. Esto, a su vez, significa que losmiembros <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia, en particu<strong>la</strong>r los hijos,se ven expuestos a mensajes contradictorios.La i<strong>de</strong>ología oficial <strong>de</strong> los padres y su conductareal no coinci<strong>de</strong>n (17).Según, los p<strong>la</strong>nteamientos <strong>de</strong> Gergen vivimosen una era llena <strong>de</strong> contradicciones, lo que seajusta a <strong>la</strong>s características seña<strong>la</strong>das comopropias <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia anoréxica, sin embargo,Gergen seña<strong>la</strong> que esto es vivido sin unasensación <strong>de</strong> conflicto. Sin embargo, estascontradicciones observadas en <strong>la</strong>s familias <strong>de</strong>anoréxicas sí generan conflicto por ser muyambivalentes y extremas. A<strong>de</strong>más, soncontradicciones no vividas como tales ni por <strong>la</strong>familia ni por <strong>la</strong>s jóvenes generan que sean malmanejadas y mal interiorizadas por estasjóvenes, llevándo<strong>la</strong>s finalmente a generar estetipo <strong>de</strong> síntoma, como un grito <strong>de</strong>sesperado porser escuchadas.El concepto extremo <strong>de</strong> justicia en muchas <strong>de</strong>estas familias emerge como ulterior elementoen una dinámica que refuerza <strong>la</strong>s ataduras yobstaculiza <strong>la</strong> individuación, cuando no <strong>la</strong> impi<strong>de</strong>totalmente. La individuación significa <strong>la</strong>percepción, tolerancia y aceptación <strong>de</strong> <strong>la</strong>sdiferencias y <strong>la</strong> individualidad. Así como <strong>de</strong> <strong>la</strong>ambivalencia. Un credo familiar que <strong>de</strong> maneratan insistente exige e i<strong>de</strong>aliza <strong>la</strong> cohesiónfamiliar, <strong>la</strong> armonía familiar y el trato igualitariopara todos por parte <strong>de</strong> todos mantendrán unférreo control sobre sus miembros y bloquearácualquier tipo <strong>de</strong> movimiento hacia <strong>la</strong> separación46
Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmo<strong>de</strong>rnidado <strong>la</strong> individuación (17)Las madres <strong>de</strong> anoréxicas generalmenterondan ansiosamente a <strong>la</strong> hija, i<strong>de</strong>ntificándo<strong>la</strong>,por así <strong>de</strong>cir, como objeto <strong>de</strong> preocupación, asícomo también <strong>la</strong> tratan como confi<strong>de</strong>nte y aliadaadulta en una coalición dirigida contra el padre(Onnis, L, 1996). Es aquí don<strong>de</strong> po<strong>de</strong>mosobservar una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fal<strong>la</strong>s en <strong>la</strong> función parentai,característica central en <strong>la</strong>s familias postmo<strong>de</strong>rnadisfuncional.A <strong>la</strong> pareja <strong>de</strong> padres <strong>de</strong> anoréxicas el sexomatrimonial pier<strong>de</strong> importancia, a los cónyugesles resulta más importante ser buenos padrespara sus hijos, y buenos hijos <strong>de</strong> sus propiospadres que buenos amantes el uno con el otro:<strong>de</strong> ahí que tomen sus <strong>de</strong>beres comoprogenitores muy seriamente. Por lo tanto, aquíobservamos una fal<strong>la</strong> a nivel <strong>de</strong> <strong>la</strong> conyugalidad(4).La ausencia <strong>de</strong> fuertes pasiones, <strong>la</strong>s po<strong>de</strong>rosasataduras y <strong>la</strong> distribución tradicional <strong>de</strong> rolessuelen combinarse. A pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong>s tensionesque alientan bajo <strong>la</strong> superficie. Para hacer queesos matrimonios sean más sólidos y dura<strong>de</strong>rosque muchas re<strong>la</strong>ciones maritales postmo<strong>de</strong>rnasen <strong>la</strong>s cue<strong>la</strong>s hay más conflicto abierto, mástrechos rocosos, altibajos y, en ultima instancia,mayor número <strong>de</strong> separaciones, por lo tantosuele verse una sólida estabilidad en losmatrimonios <strong>de</strong> los padres con hijos anoréxicos.Esta estabilidad en los matrimonios <strong>de</strong> lospadres <strong>de</strong> <strong>la</strong>s anoréxicas suele lograrse aexpensas <strong>de</strong> fuertes restricciones y rigi<strong>de</strong>z (9)La característica más generalizada es el gradotípicamente fuerte <strong>de</strong> ataduras (tanto <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><strong>la</strong> familia inmediata como a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> variasgeneraciones). Internamente, se manifiestan enuna ten<strong>de</strong>ncia hacia <strong>la</strong> fusión, el <strong>de</strong>smante<strong>la</strong>mientou oscurecimiento <strong>de</strong> fronteras entreindividuos y generaciones, y en una sensibilidadsismográfica hacia los procesos mentales yemocionales <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más. Externamente, estetipo <strong>de</strong> vincu<strong>la</strong>ción conduce a <strong>la</strong> impermeabilidad,<strong>la</strong> erección <strong>de</strong> muros <strong>de</strong> contención <strong>de</strong>los impulsos, <strong>la</strong> información y <strong>la</strong>s noveda<strong>de</strong>sproce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>l mundo exterior, querepresenten un peligro potencial para <strong>la</strong>cohesión y estabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia. Por lo tanto,hay un rechazo a todo lo que podría<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar <strong>la</strong> coindividuación y <strong>la</strong>coevolución a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia. Estaestabilidad se podría <strong>de</strong>ber a <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong>una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s características principales <strong>de</strong> estasfamilias (<strong>de</strong> anoréxicas) que es <strong>la</strong> excesivarigi<strong>de</strong>z y poca tolerancia al cambio (19).En estas familias se observa a<strong>de</strong>más, ausencia<strong>de</strong> una jerarquía c<strong>la</strong>ramente <strong>de</strong>finida y <strong>de</strong> unaestructura <strong>de</strong> li<strong>de</strong>razgo, tanto a pesar como araíz <strong>de</strong> <strong>la</strong> estabilidad que <strong>la</strong>s caracteriza y <strong>la</strong>manera más o menos tradicional y complementariaen que los progenitores divi<strong>de</strong>n sus roles,existe una vacío <strong>de</strong> li<strong>de</strong>razgo. Esta es otracaracterística compartida por este tipo <strong>de</strong>familias y <strong>la</strong> típica familia disfuncional <strong>de</strong> <strong>la</strong>postmo<strong>de</strong>rnidad (4).Los progenitores se paralizan y sabotean entresí, particu<strong>la</strong>rmente en lo que atañe a cuestionesreferidas a <strong>la</strong> crianza <strong>de</strong> los hijos. Los padresse <strong>de</strong>sautorizan frecuentemente en presencia<strong>de</strong> los hijos.La i<strong>de</strong>ntidad juvenilLa perspectiva ética <strong>de</strong> Paul Ricoeur integra losaspectos afectivos en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong>i<strong>de</strong>ntidad personal, a partir <strong>de</strong>l reconocimiento<strong>de</strong>l sí mismo, <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el otro y lossentimientos <strong>de</strong> simpatía, que se <strong>de</strong>spliegan en<strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción dialogal entre el sí mismo y el otro.El otro no sólo es necesario para <strong>la</strong> realizaciónpersonal <strong>de</strong> cada individuo, sino que es parteconstrucción <strong>de</strong> su i<strong>de</strong>ntidad, incorporándolo<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el afecto, a través <strong>de</strong>l cual el otro seconstituye en parte <strong>de</strong>l sí mismo (18).En “Hermenéutica y estructuralismo” Ricoeurp<strong>la</strong>ntea “ La afirmación <strong>de</strong>l ser, el <strong>de</strong>seo y elesfuerzo <strong>de</strong> existir que me constituyenencuentren en <strong>la</strong> interpretación <strong>de</strong> los signos el<strong>la</strong>rgo camino <strong>de</strong> <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> conciencia....compren<strong>de</strong>r el mundo <strong>de</strong> los signos es <strong>la</strong> forma<strong>de</strong> compren<strong>de</strong>rse. El universo simbólico es elmedio <strong>de</strong> <strong>la</strong> autoexplicación. En efecto losproblemas <strong>de</strong> sentido cesarían <strong>de</strong> existir si lossignos no fueran el medio, el instrumentomediante los cuales un existente humano buscasituarse, proyectarse compren<strong>de</strong>rse. Laapropiación <strong>de</strong> mi <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> existir es imposiblepor el camino corto <strong>de</strong> <strong>la</strong> conciencia, <strong>la</strong> única4747
Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005vía abierta es <strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> interpretación <strong>de</strong> lossignos.: La l<strong>la</strong>mó <strong>la</strong> reflexión concreta, es <strong>de</strong>cirel cogito mediatizado por <strong>la</strong> totalidad <strong>de</strong>luniverso <strong>de</strong> los signos” (Ricoeur, 1975)(18).Ricoeur p<strong>la</strong>ntea que Freud, entre otros, pone e<strong>la</strong>cto <strong>de</strong> existir en el eje <strong>de</strong>l <strong>de</strong>seo, <strong>de</strong> modo queantes que el sujeto se ponga conciente yvoluntariamente, estaba ya puesto en el ser anivel pulsional. Esta anterioridad <strong>de</strong> <strong>la</strong> pulsiónrespecto a <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> conciencia y <strong>la</strong> voliciónsignifica <strong>la</strong> anterioridad en el p<strong>la</strong>no óntico enre<strong>la</strong>ción al p<strong>la</strong>no reflexivo. En el mismo sentidoel lenguaje es posterior al yo soy, por lo que elyo soy es más fundamental que el yo hablo.(Ricoeur, 1975)(18)I<strong>de</strong>ntidad personal e i<strong>de</strong>ntidad narrativaEn el proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidadpersonal se <strong>de</strong>spliega el sí mismo, que se vaconstruyendo a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> acción y <strong>la</strong>interacción en el mundo. La comprensión <strong>de</strong> síes una interpretación; <strong>la</strong> interpretación <strong>de</strong> sí, asu vez, encuentra en <strong>la</strong> narración, entre otrossignos y símbolos, una mediación privilegiada.Ricoeur (1988) en <strong>la</strong>s conclusiones <strong>de</strong> tiempoy narrativa p<strong>la</strong>ntea que referirse a <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad<strong>de</strong> un individuo es respon<strong>de</strong>r a <strong>la</strong> pregunta¿Quién hizo esto?, ¿ Quién es el agente e<strong>la</strong>utor? En primera instancia se respon<strong>de</strong> a estapregunta <strong>de</strong>signando a alguien con un nombrepropio. Sin embargo persiste el problema <strong>de</strong>cual es <strong>la</strong> base para <strong>la</strong> permanencia <strong>de</strong> estenombre propio; que es lo que lo justifica queconsi<strong>de</strong>remos al sujeto <strong>de</strong> una acción como elmismo a través <strong>de</strong> una vida que se <strong>de</strong>senvuelve<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el nacimiento hasta <strong>la</strong> muerte. Larespuesta a esta pregunta es contar <strong>la</strong> historia<strong>de</strong> una vida, lo cual constituye una i<strong>de</strong>ntidadnarrativa, <strong>la</strong> que resuelve el problema <strong>de</strong> <strong>la</strong>i<strong>de</strong>ntidad entendida en el sentido <strong>de</strong> si mismo.(Ricoeur, 1988)(18).En <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad personal se dan estas dosdimensiones <strong>de</strong>l sí que cubren significacionesdiferentes: por un <strong>la</strong>do una dimensión <strong>de</strong>permanencia en el tiempo que se refiere a <strong>la</strong>i<strong>de</strong>ntidad como mismidad, y por otro unadimensión <strong>de</strong>l mantenimiento <strong>de</strong> sí, que serefiere a <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad como ipseidad, nociónesencialmente ética, que respon<strong>de</strong> a <strong>la</strong> solicitudpor el otro, que hace a <strong>la</strong> persona responsable<strong>de</strong> sus actos ante otro. (Ricoeur, 1988)(18).La i<strong>de</strong>ntidad narrativaLa i<strong>de</strong>ntidad entendida narrativamente, pue<strong>de</strong>l<strong>la</strong>marse, por convención <strong>de</strong>l lenguaje, i<strong>de</strong>ntidad<strong>de</strong>l personaje, <strong>la</strong> que se construye en unión <strong>de</strong><strong>la</strong> trama. Se entien<strong>de</strong> por i<strong>de</strong>ntidad en el p<strong>la</strong>no<strong>de</strong> construcción <strong>de</strong> <strong>la</strong> trama <strong>la</strong> concurrenciaentre una exigencia <strong>de</strong> concordancia y <strong>la</strong>admisión <strong>de</strong> discordancias que, hasta el cierre<strong>de</strong>l re<strong>la</strong>to, ponen en peligro esta i<strong>de</strong>ntidad.(Ricoeur, 1988)(18).El paso hacia una concepción narrativa <strong>de</strong> <strong>la</strong>i<strong>de</strong>ntidad se da cuando pasamos <strong>de</strong> <strong>la</strong> acciónal personaje. Narrar es <strong>de</strong>cir quien ha hechoqué, porqué y cómo, <strong>de</strong>splegando en el tiempo<strong>la</strong> conexión entre estos puntos <strong>de</strong> vista. El re<strong>la</strong>toconfiere al personaje una iniciativa, es <strong>de</strong>cir elpo<strong>de</strong>r <strong>de</strong> comenzar una serie <strong>de</strong> acontecimientos,sin que este comienzo constituya uncomienzo absoluto, un comienzo <strong>de</strong>l tiempo y,por otra parte da al narrador el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong><strong>de</strong>terminar el comienzo, el medio y el fin <strong>de</strong> <strong>la</strong>acción. (Ricoeur, 1988)(18).La persona entendida como personaje <strong>de</strong>lre<strong>la</strong>to, no es una i<strong>de</strong>ntidad distinta <strong>de</strong> susexperiencias; comparte el régimen <strong>de</strong> <strong>la</strong>i<strong>de</strong>ntidad dinámica propia <strong>de</strong> <strong>la</strong> historia narrada“el re<strong>la</strong>to construye <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong>l personaje,que po<strong>de</strong>mos l<strong>la</strong>mar su i<strong>de</strong>ntidad narrativa, alconstruir <strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> historia narrada. Es <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad<strong>de</strong> <strong>la</strong> historia <strong>la</strong> que hace <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong>lpersonaje” (Ricoeur, 1988)(18).A diferencia <strong>de</strong> una i<strong>de</strong>ntidad abstracta <strong>de</strong>l símismo esta i<strong>de</strong>ntidad narrativa, constitutiva <strong>de</strong><strong>la</strong> constancia <strong>de</strong> sí, pue<strong>de</strong> incluir el cambio y <strong>la</strong>mutualidad <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> coherencia <strong>de</strong> una vida.(Ricoeur, 1988)(18).La i<strong>de</strong>ntidad narrativa no es equivalente a <strong>la</strong>constancia <strong>de</strong> sí mismo, ya que incorpora <strong>la</strong>imaginación y <strong>la</strong> voluntad, salvo en el momentoen que <strong>la</strong> persona incorpora <strong>la</strong> promesa dada aotro. Con <strong>la</strong> promesa <strong>la</strong> responsabilidad éticase constituye en el factor predominante <strong>de</strong> <strong>la</strong>constancia <strong>de</strong> sí. (Ricoeur, 1988)(18).48
Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmo<strong>de</strong>rnidadSegún Ricoeur (1988), <strong>la</strong> conexión entreconstancia <strong>de</strong> sí mismo e i<strong>de</strong>ntidad narrativaconfirma su convicción que el sí <strong>de</strong>lconocimiento, no es un ego egoísta ynarcisístico. El sí <strong>de</strong>l autoconocimiento es fruto<strong>de</strong> una vida examinada y c<strong>la</strong>rificada en partepor los efectos catárticos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s narrativas,históricas o ficticias, traspasadas por <strong>la</strong> cultura.Así, constancia <strong>de</strong> sí se refiere a un sí instruidopor una cultura que se ha aplicado a si mismo.(Ricoeur, 1988)(18).Ricoeur p<strong>la</strong>ntea el problema <strong>de</strong> mantener en elp<strong>la</strong>no ético un sí que, en el p<strong>la</strong>no narrativopueda eclipsarse. Decir a <strong>la</strong> vez “¿quién soy?”y “¡Heme aquí!”, requiere una dialéctica vivaentre i<strong>de</strong>ntidad narrativa e i<strong>de</strong>ntidad moral(Ricoeur, 1996)(18).“¡Heme aquí!”, por el que <strong>la</strong> persona sereconoce sujeto <strong>de</strong> imputación seña<strong>la</strong> unaparada respecto a <strong>la</strong> divagación a <strong>la</strong> que podríaconducir <strong>la</strong> confrontación <strong>de</strong>l sí mismo con unamultitud <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> acción y <strong>de</strong> vida. “Entre<strong>la</strong> imaginación que dice puedo probar todo”, y<strong>la</strong> voz narrativa que afirma: “todo es posible,pero no todo es beneficioso (entendámonos:para otro y para ti mismo). Se establece unasórdida discordia. Precisamente, el acto <strong>de</strong> <strong>la</strong>promesa transforma esta discordia en frágilconcordia: “Es cierto que puedo probar todo,pero aquí me <strong>de</strong>tengo” (Ricoeur, 1996)(18)La ipseidad caracterizada por <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>pertenencia entre <strong>la</strong> persona y sus experiencias(pensamientos, sus acciones, sus pasiones) noes lo central para el autor, siendo ambigua enel p<strong>la</strong>no ético. Se requiere una renunciación,que tiene re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> primacía ética <strong>de</strong>l otrodistinto <strong>de</strong> sí sobre el sí. Se requiere <strong>la</strong> irrupción<strong>de</strong>l otro, que rompe el cierre <strong>de</strong>l mismo, <strong>de</strong> modoque el sí se vuelve disponible para el otro distinto<strong>de</strong> sí.Perspectiva individual, mirando <strong>la</strong> anorexiaCorriente psicoanalíticaLas teorías que han dado paso a un trastornoen el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> personalidad subyacentea <strong>la</strong> anorexia nerviosa afloran entre 1940 y 1950.Guiora (1967) piensa que lo básico <strong>de</strong> <strong>la</strong>enfermedad es una <strong>de</strong>privación temprana en <strong>la</strong>re<strong>la</strong>ción madre-hijo(a) y que encuentra suexpresión en <strong>la</strong> ingesta <strong>de</strong> comida. Esto llevaráa una fijación oral que se insta<strong>la</strong>rápermanentemente con una orientación “sadomasoquista”.Como resultado <strong>de</strong> <strong>la</strong> fijación oraly <strong>de</strong> <strong>la</strong> hostilidad hacia <strong>la</strong> madre, no habráninguna i<strong>de</strong>ntificación con el<strong>la</strong> y no habrá tierraabonada para que emerja en <strong>la</strong> niña <strong>la</strong> etapa<strong>de</strong> mujer y madre. Esto <strong>de</strong>rivación en una lesiónal ego, que encontrará su expresión directa enuna gran preocupación por <strong>la</strong> figura corporalque, como envoltura concreta <strong>de</strong>l ego, será unaconstante fuente <strong>de</strong> preocupación y ansiedad.Este autor piensa que los dos motivosprincipales <strong>de</strong>l trastorno son el sexo y <strong>la</strong>agresividad (3).En 1960 con los escritos <strong>de</strong> Hil<strong>de</strong> Bruch querechazaban <strong>la</strong> vali<strong>de</strong>z y relevancia teorética <strong>de</strong><strong>la</strong>s formu<strong>la</strong>ciones psicoanalíticas tradicionalescentradas en <strong>la</strong> líbido. Postuló que <strong>la</strong>s carenciasen algunas experiencias críticas <strong>de</strong>l aprendizajedurante el <strong>de</strong>sarrollo, específicamente un falloen <strong>la</strong>s interacciones padre-hijo( madre-hija), erasuficiente para inculcar y endurecer el sentidocohesivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad personal, y que ésteera el factor etiológico <strong>de</strong> <strong>la</strong> anorexia nerviosa,que mantenía <strong>la</strong> tríada <strong>de</strong> déficit en el ego y en<strong>la</strong> personalidad, consistentes en primer lugar,en un fracaso para saber c<strong>la</strong>sificar los estadosinteroceptivos y emocionales, en segundo lugaren una capacidad <strong>de</strong> alerta disminuida parai<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l cuerpo y, porúltimo en una penetrante sensación <strong>de</strong>ineficacia personal y <strong>de</strong> alteración en <strong>la</strong>autonomía psicológica. Esta tríada estáinvariablemente presente en el conjuntopsicopatológico <strong>de</strong> estas pacientes. Laenfermedad no es un trastorno primario <strong>de</strong><strong>la</strong>petito, el conflicto psicológico característicoestá re<strong>la</strong>cionado con déficit subyacentes en elsentido <strong>de</strong>l yo, <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad y <strong>de</strong> <strong>la</strong> autonomía(Strober, 1985)(3).Des<strong>de</strong> <strong>la</strong> perspectiva <strong>de</strong> algunos autorespsicoanalíticos <strong>la</strong> anorexia sería un trastornopsicosomático, son entendidos como <strong>la</strong> reacción<strong>de</strong>l cuerpo ante una amenaza psicológica, comosi ésta fuera <strong>de</strong> or<strong>de</strong>n fisiológico, como siexistiera una aguda escisión entre psique ysoma y que aquello se <strong>de</strong>be a <strong>la</strong> <strong>de</strong>strucción4949
Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005<strong>de</strong> los estados afectivos <strong>de</strong> los pacientes frentea casi toda situación que pudiera movilizarrepresentaciones cargadas <strong>de</strong> emoción (4).¿Pero que los lleva a apren<strong>de</strong>r ese tipo <strong>de</strong>reacción ante los afectos? Todo conduce apensar que nunca tuvieron <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong>expresarse verbalmente, o quizás nuncaaprendieron a utilizar ese recurso ante <strong>la</strong>ssituaciones <strong>de</strong> crisis o <strong>de</strong> angustia. Según JoyceMcDougall, en su libro “Teatros <strong>de</strong>l Cuerpo”,estas son personas cuyas madres no lograbancompren<strong>de</strong>r sus mensajes en etapas infantilesy al contrario eran coaccionados por <strong>la</strong>imposición <strong>de</strong> <strong>la</strong>s propias necesida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>seos<strong>de</strong> sus madres, por lo tanto fueron construyendoun sentimiento constante <strong>de</strong> frustración y <strong>de</strong>rabia impotente. Esto nos permite compren<strong>de</strong>rmejor su estilo <strong>de</strong> funcionamiento, ya que,<strong>de</strong>s<strong>de</strong> pequeños fueron introyectando <strong>la</strong> i<strong>de</strong>a<strong>de</strong> que aquellos intentos <strong>de</strong> comunicar suspropias necesida<strong>de</strong>s no serían escuchados obien interpretados, por lo tanto daba lo mismocomunicar o no, nunca se satisfacían susnecesida<strong>de</strong>s.Esto nos hace recordar el término <strong>de</strong> falso self,ya que el niño es mol<strong>de</strong>ado en función <strong>de</strong> <strong>la</strong>snecesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> madre. El niño construye estefalso self y con él se <strong>de</strong>senvuelve, escondiendoy protegiendo al verda<strong>de</strong>ro self (15), el cualquizás nunca va <strong>de</strong>spertar ya que requiere <strong>la</strong>capacidad <strong>de</strong> sentir para vivir, lo queparadójicamente evita el individuo. Existe unapotente fuerza interna en estos pacientes queteme a <strong>la</strong> <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> los síntomas, a pesar<strong>de</strong> los sufrimientos que éstos causan, es unefecto <strong>de</strong> resistencia al enfrentamiento con <strong>la</strong>realidad (14).Estas personas re<strong>la</strong>tan a<strong>de</strong>más, un sentimiento<strong>de</strong> vacío, <strong>de</strong> ausencia <strong>de</strong> contacto con los<strong>de</strong>más y una fuerte carencia <strong>de</strong> sentido en susvidas. Se <strong>de</strong>finen como alexitímicos, es <strong>de</strong>cir,carecen <strong>de</strong> pa<strong>la</strong>bras para nombrar sus afectos.Esto se podría re<strong>la</strong>cionar con los p<strong>la</strong>nteamientos<strong>de</strong> Julia Kristeva, quien seña<strong>la</strong> que en <strong>la</strong> culturaactual el sujeto está ligado a <strong>la</strong> imagen, lo quese re<strong>la</strong>ciona con una dificultad en <strong>la</strong> capacidad<strong>de</strong> representación y en lo discursivo. Ladificultad <strong>de</strong> que <strong>la</strong> pulsión se represente en ellenguaje. La cultura actual ofrece imágenes yya no discursos, y en el campo <strong>de</strong> <strong>la</strong> imagen elsujeto no se pue<strong>de</strong> representar. La falta <strong>de</strong>representación pue<strong>de</strong> adquirir distintas formas<strong>de</strong> malestares (Por ej: trastornos picosomáticos)La pa<strong>la</strong>bra garantiza <strong>la</strong> representación <strong>de</strong>l otro.La cultura <strong>de</strong> <strong>la</strong> imagen es una presencia y nouna representación (9).Por otro <strong>la</strong>do Kristeva, al referirse a <strong>la</strong>spersonalida<strong>de</strong>s narcisistas postu<strong>la</strong> que <strong>la</strong> madrequiere una niña pero que tenga falo, quiere <strong>la</strong>perfección. La madre <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> una completudcon su hijo o hija, por lo que podría pensarseque <strong>la</strong> hija en <strong>la</strong> etapa <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolescencia intentaa través <strong>de</strong>l síntoma separarse <strong>de</strong> <strong>la</strong> madre sinque ésta <strong>la</strong> <strong>de</strong>je <strong>de</strong> <strong>de</strong>sear (9). Por otro <strong>la</strong>do,este síntoma permitiría <strong>de</strong> algún modo que secumplirá el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> <strong>la</strong> madre, ya que <strong>la</strong> jovenque <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> anorexia comienza a per<strong>de</strong>r sufemineidad, <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> <strong>la</strong>do su sexualidad yadquiere características físicas más masculinasal reprimir sus características sexualessecundarias.Según Bernard Brusset, <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>cionesestructurantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> anorexia mental y <strong>de</strong> <strong>la</strong>bulimia, han consi<strong>de</strong>rado al síndrome <strong>de</strong>anorexia mental como una suerte <strong>de</strong>organización reactiva al impulso bulímico y al<strong>de</strong>seo regresivo <strong>de</strong> fusión con el objeto primario.El autor piensa que siempre hay una suerte <strong>de</strong>transferencia sobre <strong>la</strong> madre, actualizando unadimensión profundamente regresiva tal que <strong>la</strong>comida con el<strong>la</strong> significa <strong>la</strong> in<strong>de</strong>ferenciación en<strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación primaria (2).La anorexia mental entra en el cuadro <strong>de</strong> <strong>la</strong>psicopatología <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolescencia femenina,<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong>e<strong>la</strong>boración psíquica que el<strong>la</strong> requiere bajo losefectos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s transformaciones biológicas,corporales y sociales, en <strong>la</strong> actualización y elposterior golpe <strong>de</strong> los conflictos intrapsíquicosno resueltos <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera <strong>infancia</strong>. Encara <strong>la</strong>problemática <strong>de</strong> <strong>la</strong> castración y el cambio <strong>de</strong>objeto que caracteriza el <strong>de</strong>sarrollo sexualfemenino (2).Lacan (10) p<strong>la</strong>ntea que <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong> símismo es vivida <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> indiferenciación a <strong>la</strong>i<strong>de</strong>ntificación, el autoreconocimiento en el50
Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmo<strong>de</strong>rnida<strong>de</strong>spejo implica <strong>la</strong> instauración <strong>de</strong> un yoenajenado. El espejo es el otro, que sería <strong>la</strong>madre que le <strong>de</strong>vuelve <strong>la</strong> imagen al niño y esaimagen que le <strong>de</strong>vuelve forma al yo, por lo quees una alineación.Para Lacan (10) el <strong>de</strong>seo opera como motorque permite salir <strong>de</strong>l narcisismo y pasar <strong>de</strong> serobjeto <strong>de</strong>l otro a ser sujeto. En este sentido <strong>la</strong>investidura fálica es fundamental para <strong>la</strong>constitución <strong>de</strong>l sujeto.En primer momento psíquico <strong>de</strong>l infante es sersujeto <strong>de</strong> <strong>la</strong> pulsión, el segundo momento es <strong>la</strong>constitución <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>manda. Lacan (10) seña<strong>la</strong>que para que exista <strong>de</strong>manda <strong>de</strong>be haberinterpretación respecto a lo que el niño quiere,no es sólo poner el pecho, es percibir lo que elniño quiere, interpretaciones arbitrarias, por <strong>la</strong>sque <strong>la</strong> madre da un estatuto <strong>de</strong> signo a algoque no lo es. Con re<strong>la</strong>ción a esto, diversosautores p<strong>la</strong>ntean que en <strong>la</strong> anorexia no haygoce, el bebé no habría encontrado p<strong>la</strong>cer en<strong>la</strong> etapa <strong>de</strong> amamantamiento sino sólosatisfacción <strong>de</strong> <strong>la</strong> necesidad, no se constituyeuna experiencia <strong>de</strong> p<strong>la</strong>cer, que es lo contrarioal dolor, por lo que no se constituye <strong>la</strong> <strong>de</strong>manda.La inscripción <strong>de</strong>l dolor sería <strong>la</strong> manera comoqueda inscrito en el cuerpo el ser alimentadosin <strong>de</strong>seo. Estos dolores en el cuerpo dancuenta <strong>de</strong>l fracaso en el amor. Ahí se produce<strong>la</strong> negativa caprichosa <strong>de</strong> comer, lo que es unsaber que no es eso lo que va a satisfacer su<strong>de</strong>seo, pero también ignora que es y el <strong>de</strong>seoaparece entonces como “<strong>la</strong> mostración <strong>de</strong>ldolor”. Irrenunciable i<strong>de</strong>ntificación con el objeto.La madre enseña progresivamente aexperimentar <strong>la</strong>s frustraciones, a diferenciarentre ilusión y realidad, lo que se insta<strong>la</strong> por <strong>la</strong><strong>de</strong>silusión. (Winnicott)(10) En <strong>la</strong>s pacientesanoréxicas existiría una madre fálica a <strong>la</strong> quenada le falta, por lo que su hija se constituye ensu objeto fálico, fal<strong>la</strong>ndo su inscripción comosujeto <strong>de</strong> <strong>de</strong>seo.La frustración no es <strong>de</strong>negar un objeto <strong>de</strong>satisfacción, es <strong>la</strong> negación <strong>de</strong> un don, símbolo<strong>de</strong> amor. Lacan p<strong>la</strong>ntea que el sujeto femeninosólo pue<strong>de</strong> entrar en <strong>la</strong> dialéctica <strong>de</strong>l or<strong>de</strong>nsimbólico por el don <strong>de</strong>l falo “lo que se ama <strong>de</strong>un ser está más allá <strong>de</strong> lo que se es, está a fin<strong>de</strong> cuentas, en lo que le falta” (10). Esto remitea que el sujeto anoréxico se fijó en <strong>la</strong> dialéctica<strong>de</strong>l ser, el objeto <strong>de</strong>l otro, por sobre <strong>la</strong> <strong>de</strong>l tenerlo que el otro <strong>de</strong>sea. En <strong>la</strong> anorexia fal<strong>la</strong> <strong>la</strong>ligadura en <strong>la</strong> pulsión oral, porque no se produce<strong>la</strong> satisfacción. La negación a comer <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong>perspectiva <strong>la</strong>caniana sería un pasaje al acto,seña<strong>la</strong> que <strong>la</strong> pulsión es estructural, no se lepue<strong>de</strong> pedir al sujeto que <strong>de</strong> cuenta <strong>de</strong> ello, sinoque <strong>la</strong> pulsión estructura aquello que el sujetoes capaz <strong>de</strong> dar cuenta en el acto opensamiento, tiene que ver con <strong>la</strong> <strong>de</strong>manda <strong>de</strong>lotro. Si hay pulsión oral hay función <strong>de</strong>l otro, <strong>la</strong>mamá <strong>de</strong>manda mamar o si no, no se activa <strong>la</strong>pulsión oral, no basta con el reflejo <strong>de</strong> succión,el niño <strong>de</strong>be encontrar p<strong>la</strong>cer, si no existe elp<strong>la</strong>cer no hay pulsión oral, hay sólo autoconservacióny no se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> parale<strong>la</strong>mente el<strong>de</strong>sarrollo sexual. Lo propio <strong>de</strong>l pasaje al actoes <strong>la</strong> <strong>de</strong>subjetivación, por lo que es unaexpresión pulsional, no <strong>de</strong>l <strong>de</strong>seo. En estesentido se seña<strong>la</strong> que <strong>la</strong>s anoréxicas soninaccesibles a <strong>la</strong> sugestión, ya que para ello<strong>de</strong>ben percibir <strong>la</strong> falta y <strong>de</strong>sear y justamente nolo tienen. La anoréxica no <strong>de</strong>sea comer.La madre no inscribe el <strong>de</strong>seo y en su lugarinscribe un objeto <strong>de</strong> su goce. No le presenta elpecho como un signo <strong>de</strong> su amor. El efecto esque el sujeto no se representa por un síntoma,sino por una mostración. Ya que el síntomasegún Freud es una transacción entre <strong>la</strong><strong>de</strong>fensa y un <strong>de</strong>seo. Tras muchos re<strong>la</strong>tos <strong>de</strong>pacientes anoréxicas hay historias <strong>de</strong>agresiones, y experiencias <strong>de</strong> gran humil<strong>la</strong>ción,tras estos traumas está el tremendo duelo que<strong>la</strong>s madres no <strong>la</strong>s hayan acogido en su <strong>de</strong>seo,por esto no se pue<strong>de</strong>n separar <strong>de</strong> sus madres(10).Se presentan como yo soy, se presentan en <strong>la</strong>certeza. Se constituyó en esta certeza porquese re<strong>la</strong>cionaron con una madre que lo sabe todoque no está castrada, <strong>la</strong> madre fálica <strong>de</strong>scritapor Lacan. El nombrarse anoréxica es un intentopor darse un nombre, don<strong>de</strong> no fue nombradaPerspectiva constructivista cognitivaLa organización <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes alimentariospsicógenos (OSP Dápica).5151
Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005La forma <strong>de</strong> construir significado <strong>de</strong> los sujetoscuyo estilo <strong>de</strong> funcionamiento correspon<strong>de</strong> a <strong>la</strong>OSPD, surge <strong>de</strong> “una percepción difusa <strong>de</strong>lsentido <strong>de</strong> sí mismo, y se organiza alre<strong>de</strong>dor<strong>de</strong> límites que osci<strong>la</strong>n entre <strong>la</strong> necesidadabsoluta <strong>de</strong> ser aprobado por otros significativosy el miedo a ser invadidos o <strong>de</strong>sconfirmadospor ellos” (7). La necesidad <strong>de</strong> ser aprobadopor otros orienta al individuo a mantener unare<strong>la</strong>ción emocional continua con una figuravincu<strong>la</strong>r que le permita inferir lo que es“permisible” que sientan o piensen (7). Frentea cualquier <strong>de</strong>sequilibrio percibido entre estaspo<strong>la</strong>rida<strong>de</strong>s, estos individuos tien<strong>de</strong>n a alterarel esquema corporal, a través <strong>de</strong> patronesdisfuncionales como <strong>la</strong> anorexia bulimia uobesidad.Patrones <strong>de</strong> vincu<strong>la</strong>ción temprana Guidano hai<strong>de</strong>ntificado “el patrón <strong>de</strong> Apego EvitanteComp<strong>la</strong>ciente” como específico <strong>de</strong> <strong>la</strong>organización dápica, ya sea en sus variantes:Activa- anoréxica, intermedia-bulímica, o pasivaobesa (7).“Se trata <strong>de</strong> un niño que logra mantener unacceso emocional <strong>de</strong> sus padres <strong>de</strong> formaestable y segura, en <strong>la</strong> medida en que cadamomento corresponda a <strong>la</strong>s expectativas <strong>de</strong>ellos. De esta forma se construye una i<strong>de</strong>ntidad<strong>de</strong> si mismo sobre criterios externos, don<strong>de</strong> eltener una imagen y un sentido aceptable <strong>de</strong> simismo como un niño, se logra en <strong>la</strong> medida enque a cada momento corresponda a <strong>la</strong>sexpectativas <strong>de</strong> los padres, y el correspon<strong>de</strong>ren cada momento le permite tener un sentido<strong>de</strong> ser competente, querible y aceptable. A suvez, en los momentos en que el niño pier<strong>de</strong> elsentido <strong>de</strong> correspon<strong>de</strong>ncia con los padres,cambia su propia evaluación <strong>de</strong> su sentido <strong>de</strong>capacidad, <strong>de</strong> ser querible y aceptable” (8).Desarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidadLa ambigüedad e in<strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l vínculo,conllevan al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un sí mismo difuso,cuyos límites están en continua y <strong>la</strong>xamenteosci<strong>la</strong>ndo entre estar: “Dirigido externamente”,para lograr un sentido <strong>de</strong>finido <strong>de</strong> sí mismo,don<strong>de</strong> un reducido sentido <strong>de</strong> individualidad seexperimenta como un sentimiento <strong>de</strong> ineficaciapersonal. “Guiado internamente” Para <strong>de</strong>finir susentido <strong>de</strong> sí mismo. En el que el resultante <strong>de</strong>mayor sentido <strong>de</strong> individualidad es igua<strong>la</strong>do auna sentimiento <strong>de</strong> vacío y <strong>de</strong> ser pococonfiable.Generalmente el niño alcanza un equilibriodinámico <strong>de</strong> ambas po<strong>la</strong>rida<strong>de</strong>s, mediante <strong>la</strong>selección <strong>de</strong> <strong>la</strong> figura parental preferida como“<strong>la</strong> imagen criterio”, cuyas expectativas intentacumplir a toda costa. En consecuencia, el niño<strong>de</strong>satien<strong>de</strong> sus propias necesida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>seos,surgiendo una incertidumbre creciente respectoa sus propios impulsos y emociones, conexcepción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s sensaciones primitivasconectadas con el hambre y <strong>la</strong> motilidad, a <strong>la</strong>scuales se aferrará tercamente. Todo lo anteriorpermite compren<strong>de</strong>r <strong>la</strong> ten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los niñosdápicos hacia un perfeccionismo comp<strong>la</strong>ciente,que los lleva a ser “los niños <strong>de</strong> oro” (7).Sin embargo, esta figura parental escogida en<strong>la</strong> niñez es enjuiciada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> distinta miradaque emerge en <strong>la</strong> adolescencia. La autonomía<strong>de</strong> esta etapa evolutiva, lleva a un ciertore<strong>la</strong>tivismo <strong>de</strong> lo ya conocido, dada <strong>la</strong>emergencia <strong>de</strong>l pensamiento abstracto,asimismo, en esta etapa se posibilita <strong>la</strong>ampliación <strong>de</strong>l mundo social como también uncambio en el esquema corporal (7).Todos estos elementos permitirían unareevaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia y <strong>de</strong> los valores quehasta ese momento habían consi<strong>de</strong>radosabsolutos e invariantes para el niño DAP. Sinembargo, esta ten<strong>de</strong>ncia a <strong>la</strong> diferenciaciónemocional, que conlleva a un mayor sentimiento<strong>de</strong> autonomía y <strong>de</strong> individualidad, es vivido porel dápico como una tragedia, pues en elmomento en que <strong>la</strong> imagen <strong>de</strong> referenciacambia, su sentido <strong>de</strong> sí mismo también cambia.Al cambiar <strong>la</strong> imagen absoluta <strong>de</strong>l padre a unacomo <strong>la</strong> <strong>de</strong> cualquier persona común, tambiénel sentido <strong>de</strong> competencia que <strong>de</strong>pendía <strong>de</strong> <strong>la</strong>figura <strong>de</strong> referencia cambia. Esta es <strong>la</strong> razónque se pue<strong>de</strong> observar que toda <strong>la</strong> adolescencia<strong>de</strong> los dápicos está caracterizada por una<strong>de</strong>cepción <strong>de</strong> sus padres. Algunas veces sepue<strong>de</strong> ver que <strong>la</strong> <strong>de</strong>cepción es muy intensa,pero no hay ningún evento específico que <strong>la</strong>pueda explicar. El evento pue<strong>de</strong> ser mínimo,pero para el sujeto implica <strong>la</strong> constatación <strong>de</strong> <strong>la</strong>ambigüedad familiar. Lo que ocurre es que el52
Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmo<strong>de</strong>rnidadcambio <strong>de</strong> imagen <strong>de</strong> <strong>la</strong> figura <strong>de</strong> referencia,no es vivida naturalmente sino como una<strong>de</strong>cepción, porque se acompaña <strong>de</strong> un cambio<strong>de</strong> su propia imagen (8).Producto <strong>de</strong> esta <strong>de</strong>cepción <strong>de</strong> <strong>la</strong> figura vincu<strong>la</strong>r,surge un problema básico, que es el cómoestabilizar el sentido <strong>de</strong> sí mismo, <strong>de</strong>bido a que<strong>la</strong> <strong>de</strong>cepción invalidó una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s estrategiasprincipales que había llevado a<strong>de</strong><strong>la</strong>nte hastaese momento y que era correspon<strong>de</strong>r a <strong>la</strong>sexpectativas <strong>de</strong> los padres. La solución a esteproblema es <strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong> una nuevaintimidad sustentadora, pero con <strong>la</strong> menorexposición posible. Este es el único modo <strong>de</strong>resguardarse frente a <strong>la</strong> eventualidad <strong>de</strong> unanueva <strong>de</strong>cepción” Esta actitud está dirigida aobtener <strong>la</strong> confirmación <strong>de</strong>l sentido <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad<strong>de</strong> uno, al mismo tiempo que pueda preservarseel sentido <strong>de</strong> <strong>la</strong> propia individualidad que estáemergiendo gradualmente (7).Descompensación DápicaEn el sujeto DAP, un <strong>de</strong>sequilibrio esgeneralmente el resultado <strong>de</strong> <strong>la</strong> activación <strong>de</strong>sentimientos <strong>de</strong> angustia ante <strong>la</strong> percepción <strong>de</strong><strong>la</strong> inefectividad personal, <strong>la</strong> propia <strong>de</strong>sconfianzay/o vacío, lo que podría gatil<strong>la</strong>r el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>un cuadro clínico en <strong>la</strong> línea <strong>de</strong> los trastornosalimentarios. Por <strong>la</strong> dificultad en <strong>la</strong> asimi<strong>la</strong>cióne integración <strong>de</strong> estos sentimientos, se intenta<strong>la</strong> compensación con modificaciones <strong>de</strong>lesquema corporal a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> alteraciones<strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad motora y <strong>la</strong> conducta <strong>de</strong> ingestaque <strong>la</strong> proveen <strong>de</strong> una sensación <strong>de</strong> control.Tales mecanismos compensatorios tienen suorigen en <strong>la</strong> historia evolutiva <strong>de</strong>l sujeto.El niño apren<strong>de</strong> a dudar <strong>de</strong> sus propiassensaciones y emociones, que se mantienendifusas. Por esto recurre constantemente a esafigura vincu<strong>la</strong>r que será su referente. Con <strong>la</strong>emergencia <strong>de</strong>l pensamiento abstracto y e<strong>la</strong>dvenimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolescencia ocurre <strong>la</strong> yareferida <strong>de</strong>cepción. Dado los límites difusos y<strong>la</strong> consecuente dificultad para reconocer lopropio, el nuevo adolescente se encuentraenfrentado a un vacío angustiante.Necesita aferrarse <strong>de</strong> algo o <strong>de</strong> alguien a fin <strong>de</strong>ap<strong>la</strong>car el vacío (amenaza primaria) En muchoscasos, se aferrará a lo más primitivo <strong>de</strong> su ser ylo único que i<strong>de</strong>ntifica como propio: <strong>la</strong> actividadmotora y <strong>la</strong> conducta <strong>de</strong> ingesta. El trastornoalimentario se constituirá así en su manera <strong>de</strong>ser en el mundo.CONCLUSIONESEn este seminario he intentado exponer yenten<strong>de</strong>r los factores predisponentes,precipitantes y mantenedores <strong>de</strong> <strong>la</strong> anorexianerviosa y su re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> etapa juvenil y <strong>la</strong>posmo<strong>de</strong>rnidad. Con esta finalidad abordé <strong>la</strong>complejidad <strong>de</strong> este cuadro clínico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> unpunto <strong>de</strong> vista social, familiar e individual.Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista social abordé el rol <strong>de</strong><strong>la</strong> mujer en una <strong>sociedad</strong> postmo<strong>de</strong>rna, <strong>la</strong> cualexige a <strong>la</strong> mujer una serie <strong>de</strong> multirroles y<strong>de</strong>mandas, muchas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cuales son <strong>de</strong> índolecontradictorias. En vista <strong>de</strong> tales exigencias, <strong>la</strong>sjóvenes reaccionan protestando mediante unaespecie <strong>de</strong> ‘’huelga <strong>de</strong> hambre” no <strong>de</strong>c<strong>la</strong>rada,como negación <strong>de</strong> cuanto el<strong>la</strong>s sienten en símismas <strong>de</strong> irreconciliable con el rol activo yeficiente que <strong>la</strong> expectativa social pareceexigirles.Des<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sociedad</strong> postmo<strong>de</strong>rna se abrieronmuchas luces <strong>de</strong> cómo facilita el escenario paraque esta enfermedad se <strong>de</strong>spliegue. Des<strong>de</strong> estaperspectiva Derrida, p<strong>la</strong>ntea que <strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong>los fundamentos éticos y <strong>la</strong> caída <strong>de</strong> <strong>la</strong>s utopíasse traduce finalmente en <strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong> lossupuestos básicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad.Hoy vivimos para nosotros mismos sinpreocuparnos por nuestras tradiciones y nuestraposteridad, el sentido histórico ha sido olvidado<strong>de</strong> <strong>la</strong> misma manera que los valores y <strong>la</strong>sinstituciones sociales; con esa indiferencia haciael tiempo histórico emerge el “narcisismocolectivo” síntoma social <strong>de</strong> <strong>la</strong> crisisgeneralizada <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>sociedad</strong>es burguesas,incapaces <strong>de</strong> afrontar el futuro sino en <strong>la</strong><strong>de</strong>sesperación (13)Según Lipovetsky, esto conlleva a un vacío <strong>de</strong>contenido substancial <strong>de</strong>l yo, dando paso a <strong>la</strong><strong>sociedad</strong> <strong>de</strong>l narcisismo y <strong>de</strong>l vacío. Hoy narcisoes el símbolo <strong>de</strong> nuestro tiempo. El narcisismoapunta a <strong>la</strong> disolución <strong>de</strong> <strong>la</strong> extro<strong>de</strong>terminación,5353
Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005<strong>la</strong> extro<strong>de</strong>terminación con su necesidad <strong>de</strong>aprobación <strong>de</strong>l Otro, su comportamientoorientado por el Otro, <strong>de</strong>ja paso al narcisismo,a una auto absorción que reduce <strong>la</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l Yo hacia los otros. Lapersonalidad ya no <strong>de</strong>be ser gregaria nimimética, <strong>de</strong>be profundizar su diferencia, susingu<strong>la</strong>ridad, el narcisismo representa esaliberación <strong>de</strong> <strong>la</strong> influencia <strong>de</strong>l otro (13).Esta hipótesis es respaldada por losp<strong>la</strong>nteamientos <strong>de</strong> Gergen, quien seña<strong>la</strong> queen <strong>la</strong> actualidad <strong>la</strong>s concepciones románticas ymo<strong>de</strong>rnistas <strong>de</strong>l yo están <strong>de</strong>smoronándose porel <strong>de</strong>suso, al par que se erosionan losbasamentos sociales que <strong>la</strong>s sustentan, porobra <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fuerzas <strong>de</strong> <strong>la</strong> saturación social. Lasaturación social nos proporciona unamultiplicidad <strong>de</strong> lenguajes <strong>de</strong>l yo incoherentesy <strong>de</strong>svincu<strong>la</strong>dos entre sí. Para cada cosa quesabemos con certeza sobre nosotros mismos,se levantan resonancias que dudan y hasta sebur<strong>la</strong>n. Esa fragmentación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s concepciones<strong>de</strong>l yo es consecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> multiplicidad <strong>de</strong>re<strong>la</strong>ciones también incoherentes y <strong>de</strong>sconectadas,que nos impulsen en mil direccionesdistintas, incitándonos a <strong>de</strong>sempeñar unavariedad tal <strong>de</strong> roles que el concepto mismo <strong>de</strong>“yo auténtico”, dotado <strong>de</strong> característicasreconocibles, se esfuma. Y el yo plenamentesaturado <strong>de</strong>jo <strong>de</strong> ser un Yo. Existirían múltiplesflujos <strong>de</strong>l yo, pero ninguno capta o produce <strong>la</strong>esencia <strong>de</strong>l yo. Las afirmaciones esenciales <strong>de</strong>lyo son cada vez más difíciles. Respon<strong>de</strong>r <strong>la</strong>pregunta ¿Quién soy yo? También es respon<strong>de</strong>rquién es el otro (6).El <strong>de</strong>spliegue <strong>de</strong>l narcisismo significaría <strong>la</strong><strong>de</strong>serción <strong>de</strong>l reino <strong>de</strong> <strong>la</strong> igualdad que, entretanto proseguirá, resuelta <strong>la</strong> cuestión <strong>de</strong>l otro,<strong>la</strong> igualdad ha limpiado el terreno permitiendoque surja <strong>la</strong> cuestión <strong>de</strong>l Yo; <strong>de</strong> ahora ena<strong>de</strong><strong>la</strong>nte <strong>la</strong> autenticidad domina a <strong>la</strong>reciprocidad, el conocimiento <strong>de</strong> sí alreconocimiento. Pero, simultáneamente con esa<strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> <strong>la</strong> escena social <strong>de</strong> <strong>la</strong> figura<strong>de</strong>l otro, reaparece una nueva división, <strong>la</strong> <strong>de</strong>lconciente, <strong>la</strong> separación psíquica, como si <strong>la</strong>separación tuviera que producirse permanentemente,aunque fuera <strong>de</strong> una manerapsicológica, para que <strong>la</strong> obra <strong>de</strong> socializaciónpueda proseguir, “yo es otro” anuncia el procesonarcisista, el fin <strong>de</strong> <strong>la</strong> familiaridad <strong>de</strong> uno conuno mismo. Desp<strong>la</strong>zamiento y reproducción <strong>de</strong><strong>la</strong> división, interiorizándose, el conflicto asumesiempre una función <strong>de</strong> integración social, estavez no tanto a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> conquista <strong>de</strong> <strong>la</strong>dignidad por <strong>la</strong> lucha <strong>de</strong> c<strong>la</strong>ses como por <strong>la</strong>aspiración a <strong>la</strong> autenticidad y <strong>de</strong> <strong>la</strong> verdad <strong>de</strong>l<strong>de</strong>seo. El cuerpo mismo ha perdido el estatus<strong>de</strong> alteridad, <strong>de</strong> res extensa, <strong>de</strong> materialidadmuda, en beneficio <strong>de</strong> su i<strong>de</strong>ntificación con elser-sujeto, con <strong>la</strong> persona. El cuerpo ya no<strong>de</strong>signa una abyacción o una máquina, <strong>de</strong>signanuestra i<strong>de</strong>ntidad. Lo que <strong>de</strong>ja el camino l<strong>la</strong>noal <strong>de</strong>sarrollo estas nuevas enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong><strong>la</strong>lma como <strong>la</strong>s l<strong>la</strong>ma Julia Kristeva a <strong>la</strong> anorexianerviosa entre otras.Estos p<strong>la</strong>nteamientos son muy consistentes yconcordantes con <strong>la</strong> teoría <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>das porPaul Ricoeur respecto a <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad. SegúnRicoeur, <strong>la</strong> conexión entre constancia <strong>de</strong> símismo e i<strong>de</strong>ntidad narrativa confirma suconvicción que el sí <strong>de</strong>l conocimiento, no es unego egoísta y narcisístico. El sí <strong>de</strong><strong>la</strong>utoconocimiento es fruto <strong>de</strong> una vidaexaminada y c<strong>la</strong>rificada en parte por los efectoscatárticos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s narrativas, históricas o ficticias,traspasadas por <strong>la</strong> cultura. Así, constancia <strong>de</strong>sí se refiere a un sí instruido por una culturaque se ha aplicado así mismo. Pero en una<strong>sociedad</strong> don<strong>de</strong> han <strong>de</strong>saparecidos losfundamentos éticos y se <strong>de</strong>sconoce <strong>la</strong> historiay nuestras raíces, el camino se dificulta más a<strong>la</strong>s chicas anoréxicas.La difusión <strong>de</strong> esta conciencia posmo<strong>de</strong>rnaacarreó <strong>la</strong> supresión <strong>de</strong> <strong>la</strong> razón, <strong>la</strong> autoridad yel compromiso <strong>de</strong> un individuo, su <strong>de</strong>finicióncomo persona, <strong>la</strong> confianza que en él podía<strong>de</strong>positarse, su sentido <strong>de</strong> <strong>la</strong> autenticidad, susinceridad, su confianza en los lí<strong>de</strong>res, <strong>la</strong>profundidad <strong>de</strong> sus sentimientos y <strong>la</strong> fe en elprogreso. En su lugar, se nos presenta unapizarra en b<strong>la</strong>nco don<strong>de</strong> los sujetos pue<strong>de</strong>nescribir su i<strong>de</strong>ntidad, borrar<strong>la</strong> y volver a escribiren <strong>la</strong> medida que se les permita o inste a ellouna red incoherente <strong>de</strong> re<strong>la</strong>ciones personalesen permanente expansión y cambio (12).Esta perspectiva <strong>de</strong> Lebrun también se pue<strong>de</strong>re<strong>la</strong>cionar con lo que Ricoeur p<strong>la</strong>ntea, elproblema <strong>de</strong> mantener en el p<strong>la</strong>no ético un sí54
Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmo<strong>de</strong>rnidadque, en el p<strong>la</strong>no narrativo pueda eclipsarse.Decir a <strong>la</strong> vez ¿quién soy?, y “¡Heme aquí!”requiere una dialéctica viva entre i<strong>de</strong>ntidadnarrativa e i<strong>de</strong>ntidad moral. “¡Heme aquí!” porel que <strong>la</strong> persona se reconoce sujeto <strong>de</strong>imputación seña<strong>la</strong> una parada respecto a <strong>la</strong>divagación a <strong>la</strong> que podría conducir <strong>la</strong>confrontación <strong>de</strong>l sí mismo con una multitud <strong>de</strong>mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> acción y <strong>de</strong> vida. “Entre <strong>la</strong>imaginación que dice puedo probar todo”, y <strong>la</strong>voz narrativa que afirma: “ todo es posible, perono todo es beneficioso (entendámonos: paraotro y para ti mismo) Se establece una sórdidadiscordia. Precisamente, el acto <strong>de</strong> <strong>la</strong> promesatransforma esta discordia en frágil concordia:“Es cierto que puedo probar todo” “pero aquíme <strong>de</strong>tengo” (Ricoeur, 1996)(18). En estesentido <strong>la</strong> <strong>sociedad</strong> posmo<strong>de</strong>rna no facilita <strong>la</strong>construcción <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> los jóvenes através <strong>de</strong> sus múltiples fragmentaciones <strong>de</strong>l yo,tampoco hay otro o alteridad que permita pasaral estado <strong>de</strong> ipseidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad. Y <strong>la</strong> mismaconstitución frágil <strong>de</strong> <strong>la</strong>s anoréxicas no lespermite el paso al “aquí me <strong>de</strong>tengo”.La ipseidad caracterizada por <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>pertenencia entre <strong>la</strong> persona y sus experiencias(pensamientos, sus acciones, sus pasiones) noes lo central para el autor, siendo ambigua enel p<strong>la</strong>no ético. Se requiere una renunciación,que tiene re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> primacía ética <strong>de</strong>l otrodistinto <strong>de</strong> sí sobre el sí. Se requiere <strong>la</strong> irrupción<strong>de</strong>l otro, que rompe el cierre <strong>de</strong>l mismo, <strong>de</strong> modoque el sí se vuelve disponible para el otro distinto<strong>de</strong> sí. (Ricoeur, 1996)(18) Las chicas anoréxicasestán en una difusión <strong>de</strong> su i<strong>de</strong>ntidad en unare<strong>la</strong>ción regresiva con su madre que no lespermite estar disponibles para el otroconsi<strong>de</strong>rando que si ni siquiera saben quienesson el<strong>la</strong>s mismas.Según Kristeva, <strong>la</strong> cultura actual sólo nos ofreceimágenes y ya no discursos, y por en<strong>de</strong> el sujetono pue<strong>de</strong> representar. Lo que se asocia a <strong>la</strong>dificultad, que se observa en estas jóvenes, <strong>de</strong>po<strong>de</strong>r expresar mediante pa<strong>la</strong>bras su malestar.El<strong>la</strong>s terminan haciendo uso <strong>de</strong> cuerpo paraexpresar su problemática, su conflicto, su crisis<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad y su <strong>de</strong>sesperación <strong>de</strong> no po<strong>de</strong>rcumplir con los parámetros y exigencias queles <strong>de</strong>manda <strong>la</strong> <strong>sociedad</strong> actual.Por lo tanto, podríamos concluir que lo quepue<strong>de</strong> observarse a nivel más macro (social),suce<strong>de</strong> o se repite a nivel más micro (familiar eindividual) ya que <strong>la</strong> rigidización y el intento poruna excesiva cohesión en estas familiasterminan en una dificultad <strong>de</strong> construcción <strong>de</strong>i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> sus miembros, Y el síntoma <strong>de</strong> <strong>la</strong>sanoréxicas se pue<strong>de</strong> enten<strong>de</strong>r como un intentofallido por mantener una pseudo i<strong>de</strong>ntidad yalcanzar una autonomía que le es impedida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus familias.En un p<strong>la</strong>no individual todas <strong>la</strong>s teoríascoinci<strong>de</strong>n en una fal<strong>la</strong> en el apego primario yen <strong>la</strong> dificultad <strong>de</strong> <strong>la</strong> joven para percibir suspropias sensaciones, percepciones y sentimientos.Están marcadas por su fragilidad yoica poruna <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia absoluta <strong>de</strong>l otro significativo,para quien vive para comp<strong>la</strong>cer y ser objeto <strong>de</strong>él. Tras muchos re<strong>la</strong>tos <strong>de</strong> pacientes anoréxicashay historias <strong>de</strong> agresiones, y experiencias <strong>de</strong>gran humil<strong>la</strong>ción, tras estos traumas está eltremendo duelo que <strong>la</strong>s madres no <strong>la</strong>s hayanacogido en su <strong>de</strong>seo, por esto no se pue<strong>de</strong>nseparar <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s.Por otra parte también se ha consi<strong>de</strong>rado que<strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones estructurantes <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong>anorexia mental como una suerte <strong>de</strong>organización reactiva al impulso bulímico y al<strong>de</strong>seo regresivo <strong>de</strong> fusión con el objeto primario.Siempre hay una suerte <strong>de</strong> transferencia sobre<strong>la</strong> madre, actualizando una dimensiónprofundamente regresiva tal que <strong>la</strong> comida conel<strong>la</strong> significa <strong>la</strong> in<strong>de</strong>ferenciación en <strong>la</strong>i<strong>de</strong>ntificación primaria (3).Se p<strong>la</strong>ntea que el niño apren<strong>de</strong> a dudar <strong>de</strong> suspropias sensaciones y emociones, que semantienen difusas. Por esto recurre constantementea esa figura vincu<strong>la</strong>r que será sureferente. Con <strong>la</strong> emergencia <strong>de</strong>l pensamientoabstracto y el advenimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolescenciaocurre <strong>la</strong> ya referida <strong>de</strong>cepción. Dado los límitesdifusos y <strong>la</strong> consecuente dificultad parareconocer lo propio, el nuevo adolescente seencuentra enfrentado a un vacío angustiante.Necesita aferrarse <strong>de</strong> algo o <strong>de</strong> alguien a fin <strong>de</strong>ap<strong>la</strong>car el vacío (amenaza primaria). En muchoscasos, se aferrará a lo más primitivo <strong>de</strong> su ser ylo único que i<strong>de</strong>ntifica como propio: <strong>la</strong> actividad5 55
Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005motora y <strong>la</strong> conducta <strong>de</strong> ingesta. El trastornoalimentario se constituirá así en su manera <strong>de</strong>ser en el mundo. El nombrarse anoréxica es unintento por darse un nombre, don<strong>de</strong> no fuenombrada por otro.Bibliografía1. American Psychiatric Association. ManualDiagnóstico y Estadístico <strong>de</strong> los <strong>de</strong> losTrastornos Mentales (1ª Edición). Barcelona1995.2. Brusset, B. La Boulimie . Monographies <strong>de</strong><strong>la</strong> revue francaise <strong>de</strong> Psychanalyse.1991:105-1163. Cervera, E. & Quintanil<strong>la</strong>, M. AnorexiaNerviosa: Manifestaciones PsicopatológicasFundamentales, Universidad <strong>de</strong> Navarra.1995:26-344. Coletti, M. & Linares, J. La IntervenciónSistémica en los Servicios Sociales ante <strong>la</strong>Familia Multiproblemática, Piados.Barcelona. 1997.5. García-Gamba, E. Avances en lostrastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta alimentaria.Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa yobesidad. Ed Masson S.A. Madrid. 2001:3-266. Gergen, K. El yo saturado: Dilemas <strong>de</strong>i<strong>de</strong>ntidad en el mundo contemporáneo,Paidós, Barcelona. 1997.7. Guidano, V. La complejidad <strong>de</strong>l sí mismo.(Saavedra, M: A: Trauc.) Centro <strong>de</strong>Psicología aplicada. Universidad <strong>de</strong> Chile.Santiago. 1991.8. Guiudano, V. Re<strong>la</strong>ción entre vínculo ysignificado personal una perspectivanarrativa para explicar el proceso <strong>de</strong> cambio(Carrasco, A. Zagmutt, A Trad.), Conferenciarealizada en <strong>la</strong> Universidad Diego Portales,Patrocinado por el instituto <strong>de</strong> Terapia PostRacionalista. Santiago. 1997.9. Kristeva, J. Las Nuevas Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>lAlma. Ed Cátedra, Madrid. 1995:11-45.10. Lacan, J. “Escritos 1”. Siglo XXI, México.1980.11. Lacan, J. “La re<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> objeto”. Paidós,Buenos Aires12. Lebrun, J. Hipótesis sobre “Las nuevasenfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l alma”. Argumentos parauna clínica psicoanalítica <strong>de</strong> lo social. LeBulletin Freudien. 1996;28:25-5613. Lipovetsky, G. La Era <strong>de</strong>l Vacío. Ed:Anagrama, Barcelona. 1986 Cap, 1 y 3.14. McDougall, J. Teatros <strong>de</strong>l Cuerpo, Paidós,Barcelona. 1995.15. Miller, A., El Drama <strong>de</strong>l Niño Dotado,Tusquets Editores, Barcelona. 1998.16. Selvini Pa<strong>la</strong>zzoli, M. “The Work of MaráPa<strong>la</strong>zzoli”, Northvale, N. J. Jason. 1988.17. Selvini Pa<strong>la</strong>zzoli, M., Cirillo, S.,Selvini, M.,Sorrentino, A. Muchachas Anoréxicas yBulímicas, Paidós, Barcelona. 1999.18. Sepúlveda, G. Autonomía moral ysolidaridad. Tesis para optar al grado <strong>de</strong>Doctor en filosofía con mención en ética.Universidad <strong>de</strong> Chile. 2001.19. Stierlin, H. & Weber, G.¿Qué hay Detrás <strong>de</strong><strong>la</strong> Puerta <strong>de</strong> <strong>la</strong> Familia?, Ed. Gedisa,Barcelona. 1990.56
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CRONICARev. SOPNIA 16 (2); 58-60, 2005Reuniones y CongresosACTIVIDADES 2005SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIADE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA (SOP-NIA).1. SIMPOSIOS (estas activida<strong>de</strong>s son sin costopara los socios con sus cuotas al día)5 - 12 - 19 - 20 <strong>de</strong> Agosto (Psiquiatría)Curso “Actualización en trastornos psiquiátricos<strong>de</strong> <strong>la</strong> Adolescencia”Organiza: Unidad <strong>de</strong> psiquiatría infanto-juvenil,Clínica Psiquiátrica Universidad <strong>de</strong> Chile.Lugar: Clínica Psiquiátrica Universidad <strong>de</strong>Chile, Av. La Paz 1003, Santiago.Director: Dr. Carlos AlmonteCoordinadora: Dra. Muriel Halpern27 <strong>de</strong> Agosto (Neurología y Psiquiatría)Jornadas <strong>de</strong> Reflexión “Función ejecutiva,<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> visión <strong>de</strong>l Grupo <strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong>lDesarrollo”Organiza: Grupo Trastornos <strong>de</strong>l DesarrolloLugar: Hotel Neruda2. PATROCINIOSLa Sociedad a<strong>de</strong>más está patrocinando lossiguientes cursos:“I Curso <strong>de</strong> Avances y Desafíos en elTratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> Espasticidad”, que serealizará el día 21 <strong>de</strong> Octubre <strong>de</strong>l 2005, enSantiago, y que está siendo organizado por elDepartamento <strong>de</strong> Neurocirugía en conjunto con<strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Medicina Física y Rehabilitación y<strong>la</strong> Dirección Académica <strong>de</strong> Clínica Las Con<strong>de</strong>s.3. CONGRESOS NACIONALES E INTERNA-CIONALES52º Annual Meeting American Aca<strong>de</strong>my ofChild and Adolescent Psichiatry (AACAP)18 al 23 <strong>de</strong> OctubreToronto, Ontario, CanadaSheraton Centre TorontoInformaciones: 3615 Wisconsin Avenue, N.W.Washington DC. 20016-307Fono: 202 - 9662891Email: meeting@aacpa.orgLX Congreso Chileno <strong>de</strong> <strong>la</strong> Sociedad <strong>de</strong>Psiquiatría, Neurología y Neurocirugía17, 18 y 19 <strong>de</strong> Noviembre <strong>de</strong> 2005Gran Hotel PucónInformaciones:Fono: 234.2460 - 232.9347 - 335.4437e.mail : secretariagral@123.clPág. Web: www.sonepsyn.clXLV Congreso Nacional <strong>de</strong> Pediatría <strong>de</strong> <strong>la</strong>Sociedad Chilena <strong>de</strong> Pediatría8 al 12 <strong>de</strong> Noviembre <strong>de</strong> 2005La SerenaFonos: 237 1598 - 237 9757Fax: 238 0046e.mail: sochipe@terra.clPág. Web: www.sochipe.clCongreso Latino Americano <strong>de</strong> Sueño25, 26 y 27 <strong>de</strong> Agosto <strong>de</strong> 2006e.mail: shms@contacto.orgPág.Web: www.sochime.cl - www.shms.clXXIII Congreso Sociedad <strong>de</strong> Psiquiatría yNeurología <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia y AdolescenciaFecha: 10, 11 y 12 <strong>de</strong> Noviembre <strong>de</strong> 2005.Lugar: Hotel Vil<strong>la</strong> <strong>de</strong>l Río. Valdivia.INVITADOS EXTRANJEROS• NeurologíaCarsten Bonnemann, MD.Ass. Professor, Div. Of. NeurologyThe Children Hospital of Phi<strong>la</strong><strong>de</strong>lphiaPhi<strong>la</strong><strong>de</strong>lphia - USA.Alexis Arzimanoglou, MD.Chair of the 26th. Int. Epilepsy Congress - Paris2005.Epileptic Disor<strong>de</strong>rs Editor in ChiefParis - Francia58
CrónicaRevista SOPNIAAgosto 2005Dr. Jaime CampistolServicio <strong>de</strong> Neurología, Hospital Sant Joan <strong>de</strong>DeuBarcelona - EspañaDra. Odile Boespflug-TanguyFaculté <strong>de</strong> Me<strong>de</strong>cineFranciaDr. A<strong>la</strong>in TanguyNeuroortopedistaFranciaDr. Carlos Alberto TassinariNeurólogoItalia• PsiquiatríaProfessor Dorothy Otnow Lewis, MD.Department of PsychiatryNew York University School of MedicineNew York - USADr. Melvin LewisDepartment of PsychiatryNew York University School of MedicineNew York - USADaniel Pilowsky, M.D., M.P.H.Assistant Professor of Clinical Psychiatry andEpi<strong>de</strong>miologyMailman School of Public Health at ColumbiaUniversityStaff PsychiatristN.Y. State. Psychiatric InstituteCOMITE ORGANIZADORPresi<strong>de</strong>nta Congreso:Dra. Ledia Troncoso Azócar.Director Neuropediatría Valdivia:Dra. Ana F<strong>la</strong>n<strong>de</strong>sDirector Psiquiatría Valdivia:Dra. Cecilia NavarroDirector Comité Científico Neurología:Dra. Mónica TroncosoDirector Comité Científico Psiquiatría:Dra. Muriel HalpernComité OrganizadorDr. Manuel Campos,Neurocirujano, Pontifica Universidad CatólicaDra. Lilian Cuadra,Neuróloga Infantil, Instituto <strong>de</strong> NeurocirugíaDra. Dolly Figueroa,Psiquiatra Infantil, Pontificia UniversidadCatólicaDr. Jorge Förster,Neurólogo Infantil, Hosp. Sótero <strong>de</strong>l Río - P. U.CatólicaDr. Ricardo García,Psiquiatra Infantil, Clínica Psiquiátrica U. <strong>de</strong>ChileDr. Patricio Guerra,Neurólogo Infantil, Puerto MonttDra. María Luisa Guzmán,Psiquiatra Infantil, Hospital <strong>de</strong> ValdiviaDra. Anahí Martínez,Neuróloga Infantil, Hosp. Exequiel GonzálezCortésDra. Carmen Quijada,Neuróloga Infantil, Hospital Cl. San BorjaArriaránDra. Loreto Ríos,Neuróloga Infantil, Hospital Cl. San BorjaArriaránDra. Cecilia Ruiz,Psiquiatra Infantil, Hospital Cl. San BorjaArriaránDr. Jorge Sobarzo,Psiquiatra Infantil, Hospital Sótero <strong>de</strong>l RíoDra. Patricia Urrutia,Psiquiatra Infantil, Hospital Cl. San BorjaArriarán5959
Volumen 16Número 2CrónicaACTIVIDADES CIENTIFICASTemarios• Activida<strong>de</strong>s NeurologíaCurso precongreso (miércoles)“El aprendizaje <strong>de</strong>l niño y sus trastornos:enfrentamiento práctico”1ª parte: 3 módulos2º parte: 2 talleresSimposios1. Epilepsia2. Neuroimagenología3. Neuromuscu<strong>la</strong>res4. Genética - Metabólicas5. Neurorehabilitación - Neuroortopedia6. Trastornos <strong>de</strong>sarrollo7. Controversias8. Series Clínicas9. Medicina Integrativa10. Neurocirugía11. Etica en los Medios <strong>de</strong> Comunicación• Activida<strong>de</strong>s PsiquiatríaPlenarias1. Des<strong>de</strong> <strong>la</strong> liberación económica: cambios en<strong>la</strong> conducta <strong>de</strong>l sujeto.2. Violencia: mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> intervención específica3. La soledad <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia en el mundoglobalizado.Módulo I• Violencia- Controversias en trastornos farmacológicos<strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta violenta- Violencia y género- Imputabilidad - pruebas <strong>de</strong> veracidad -discernimiento• I<strong>de</strong>ntidad - Sexualidad• Controversias en tono a <strong>la</strong> elección vocacional• Etnia y psicopatología - diferencias anteriores• Déficit Atencional - Comorbilidad - Trastornospersonalidad• Eficacia y suicidalidad <strong>de</strong> trastornos con ISRS• Desafíos <strong>de</strong> <strong>la</strong> especialidad = autocuidado enprofesionales <strong>de</strong> salud mentalACTIVIDADES SOCIALESMiércoles 09 NoviembreCocktail Inaugural - Coro J. S. Bach - Hotel Vil<strong>la</strong><strong>de</strong>l RíoJueves 10 <strong>de</strong> NoviembreCena <strong>de</strong> Camara<strong>de</strong>ría - Cervecería Kunstmann- amenizada por un “Grupo <strong>de</strong> Tuna”Viernes 11 <strong>de</strong> NoviembreCena <strong>de</strong> C<strong>la</strong>usura - Hotel Vil<strong>la</strong> <strong>de</strong>l RíoSábado 10 <strong>de</strong> NoviembreVisita al Santuario <strong>de</strong> <strong>la</strong> NaturalezaSe están programando otras activida<strong>de</strong>ssociales <strong>la</strong>s cuales se informaran oportunamente.VALORES DE INSCRIPCIONHasta el Después <strong>de</strong>l31/08/2005 31/08/2005Socios $ 55.000 $ 65.000Becados $ 45.000 $ 55.000No Socios $ 70.000 $ 80.000La fecha <strong>de</strong> recepción <strong>de</strong> temas libres seráimpostergablemente hasta el 31 <strong>de</strong> Agosto<strong>de</strong> 2005.La Sociedad se preocupará <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r ofrecerlesa los asistentes alternativas <strong>de</strong> alojamientos <strong>de</strong>costos rebajados.Informaciones e Inscripciones:Secretaria SociedadFono: 56.2 - 632.0884e.mail: sopnia@terra.clpág. Web : www.sopnia.com60
CRONICARev. SOPNIA 16 (2); 61-61, 2005Grupos <strong>de</strong> Desarrollo• GRUPO CHILENO DE TRASTORNOS DELDESARROLLOSe reúnen el último Sábado <strong>de</strong> cada mes a <strong>la</strong>s09.00 hrs., en <strong>la</strong>s <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> <strong>la</strong>Corporación Farmacéutica Recalcine, Av. Pedro<strong>de</strong> Valdivia 295, Provi<strong>de</strong>ncia, Santiago.Directorio Grupo Trastornos <strong>de</strong>l DesarrolloPresi<strong>de</strong>nta:Dra. Carmen QuijadaVice-Presi<strong>de</strong>nta:Flga. Sra. Marcia CabezasSecretaria:T.O. Sra. María Elena ArgomedoTesorera:Prof. Dif. Sra. Gloria Valenzue<strong>la</strong>Past-Presi<strong>de</strong>nt:Dr. Jorge FörsterDirectores:Dra. C<strong>la</strong>udia HerreraFlgo. Sr. Marcelo DíazPrograma Reuniones Mensuales, Año 200527 <strong>de</strong> AgostoJornadas <strong>de</strong> ReflexiónFunción Ejecutiva, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> visión <strong>de</strong>l Grupo<strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong>l Desarrollo24 <strong>de</strong> SeptiembreApego Madre HijoApego Temprano, Dra. Mónica KimelmanNeurobiología <strong>de</strong>l Apego, Dr. Fernando Pinto29 <strong>de</strong> OctubreAdquisición <strong>de</strong>l Lenguaje TempranoNoviembreSimposio en Congreso SOPNIA - Valdivia17 <strong>de</strong> DiciembreControversias en Autismo - Asperger - DisfasiaMesa RedondaDr. Ricardo GarcíaPs. Sra. Sandra MoyanoFlgo. Sr. Marcelo DíazFlga. Sra. Marcia Cabezas• GRUPO DE ESTUDIO PSICOPATOLOGIACLINICASe reúnen en <strong>la</strong> Clínica Los Tiempos / GenaroBenavi<strong>de</strong>s 5795 - La Reina, a <strong>la</strong>s 10.30 hrs.El Dr. Juan Enrique Sepúlveda es elCoordinador <strong>de</strong> este Grupo.Programa Reuniones Mensuales, Año 2005Sábado 3 SeptiembreExpone: Dr. Juan Carlos MartínezTema: “Anti<strong>de</strong>presivos, suicidio y <strong>la</strong> problemáticacon <strong>la</strong> FDA”Sábado 15 OctubreExpone: Dr. Mario SepúlvedaTema: “Inconsciente”Sábado 12 DiciembreExpone: Dra. Caro<strong>la</strong> Alvarez6161
NOTICIASRev. SOPNIA 16 (2); 63-63, 2005NoticiasLe damos <strong>la</strong> más cordial bienvenida a <strong>la</strong> Dres.Carlos Haquin y Jorge Carrera, que presentaronsus Trabajos <strong>de</strong> Ingreso y han sido aceptadoscomo Miembros Activos <strong>de</strong> nuestra Sociedad apartir <strong>de</strong>l mes <strong>de</strong> Julio <strong>de</strong> 2005.Les presentamos <strong>la</strong>s pautas <strong>de</strong> corrección <strong>de</strong>trabajos <strong>de</strong> ingreso a SOPNIA y temas librespara el Congreso, que van a ser consi<strong>de</strong>radaspor los revisores para evaluar dichos trabajos.PAUTA DE CORRECCION TRABAJOS DEINGRESO A LA SOPNIADe acuerdo a los estatutos para ingresar a <strong>la</strong>SOPNIA se requiere presentar “un trabajoescrito inédito”, <strong>de</strong> un solo postu<strong>la</strong>nte.Según lo acordado en sesión <strong>de</strong> directorio <strong>de</strong>l16 <strong>de</strong> Junio 20051. El trabajo <strong>de</strong> ingreso pue<strong>de</strong> ser un trabajo<strong>de</strong> investigación, que conteste una preguntaaún sin respuesta a<strong>de</strong>cuada en <strong>la</strong> literaturacientífica, pero <strong>de</strong>be constituir un APORTEA LA ESPECIALIDAD DE NEUROLOGÍA OPSIQUIATRÍA, sino también una revisión queimplique un análisis crítico o reflexión sobretemas <strong>de</strong> actualidad, pero <strong>de</strong> calidad yoriginalidad.2. El postu<strong>la</strong>nte a ingresar a <strong>la</strong> SOPNIA <strong>de</strong>beser el AUTOR PRINCIPAL <strong>de</strong>l trabajo y <strong>de</strong>behacer explícito cualquier conflicto <strong>de</strong> interés.3. Debe enviar dos copias, <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong>sinstrucciones publicadas en <strong>la</strong> Revista <strong>de</strong> <strong>la</strong>Sociedad <strong>de</strong> Psiquiatría y Neurología <strong>de</strong> <strong>la</strong>Infancia y Adolescencia.4. Se establecerá un staff <strong>de</strong> revisoresimparciales y objetivos que revisen acabalidad el manuscrito, asegurando quecumple los requisitos propuestos, incluyendoque <strong>la</strong>s citas sean <strong>la</strong>s a<strong>de</strong>cuadas y no seacopia o traducción sin originalidad.5. Cada trabajo será revisado por dos miembros<strong>de</strong> este staff, cuyos nombres se mantendránen reserva para ve<strong>la</strong>r por una mayorobjetividad.6. Los revisores contarán con 15 días corridospara <strong>la</strong> revisión <strong>de</strong>l trabajo, el que <strong>de</strong>ben<strong>de</strong>volver acompañado <strong>de</strong> una hoja con <strong>la</strong>ssugerencias y correcciones a enviar al autor.7. Los trabajos <strong>de</strong>ben ser enviados al menos 6meses antes <strong>de</strong>l congreso a contar <strong>de</strong>l año2006, para <strong>la</strong> incorporación <strong>de</strong> sociosaceptados durante este evento y parapermitir una revisión <strong>de</strong> calidad y efectuar <strong>la</strong>scorrecciones pertinentes. El año 2005 <strong>la</strong>fecha tope <strong>de</strong> envío es el 31 <strong>de</strong> Julio 2005.8. La aceptación o rechazo por parte <strong>de</strong> losrevisores será ratificada por el Directorio ycomunicada por escrito al autor.9. A los becados egresados <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong>Formación <strong>de</strong> Especialistas se les aceptarásu trabajo <strong>de</strong> beca como trabajo <strong>de</strong>incorporación.PAUTA DE CORRECCION TRABAJOS LIBRESCONGRESOAcuerdos en sesión <strong>de</strong> Directorio 16 junio <strong>de</strong>2005I. Hacer l<strong>la</strong>mado a presentación <strong>de</strong> trabajosadjuntando formu<strong>la</strong>rio con auto evaluacióna) Informe brevemente acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong>Importancia, aporte o interés <strong>de</strong>l tema paraNeurólogos y/o Psiquiatrasb) El trabajo que usted presenta tiene comodiseño metodológico1. Ensayo clínico contro<strong>la</strong>do, randomizado2. Estudio analítico <strong>de</strong> cohortes3. Estudio analítico <strong>de</strong> casos y controles4. Cohorte transversal o estudio <strong>de</strong> xxx5. Estudio <strong>de</strong>scriptivo prospectivo6. Estudio <strong>de</strong>scriptivo retrospectivo7. Casos clínicos menos 8 casos8. Otro: <strong>de</strong>scribac) Informe brevemente acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> originalidad<strong>de</strong>l tema presentado,d) ¿Dec<strong>la</strong>ra algún conflicto <strong>de</strong> interés?e) ¿Ha sido presentado en otros congresos?6363
INSTRUCCIONES A LOS AUTORESRev. SOPNIA 16 (2); 64-66, 2005Instrucciones a los autores(Actualizado en Agosto <strong>de</strong> 2004)Estas instrucciones han sido preparadasconsi<strong>de</strong>rando el estilo y naturaleza <strong>de</strong>l Boletíny los “Requisitos Uniformes para los Manuscritossometidos a Revistas Biomédicas”establecidos por el International Comité ofMedical Journal Editors, actualizado, ennoviembre <strong>de</strong> 2003 en el sitio webwww.icmje.orgSe enviará el manuscrito en su versióncompleta, incluidas tab<strong>la</strong>s y figuras, en cuatrocopias <strong>de</strong> buena calidad, dirigidas a: Dra. FreyaFernán<strong>de</strong>z, Directora <strong>de</strong>l Boletín SOPNIA,Esmeralda 678 of. 303, Santiago Centro,Santiago, Chile (Teléfono: (562) 6331955, (562)6396171, Fono-Fax (562) 6391085, e-mail:sopnia@terra.cl). Se incluirá una carta quei<strong>de</strong>ntifique al autor principal, incluyendodirección, teléfonos, Fax, dirección <strong>de</strong> correoelectrónico.El texto se enviará en papel tamaño carta, adoble espacio, con letra Arial 12 y márgenes <strong>de</strong>2,5 cm por ambos <strong>la</strong>dos. Para facilitar el procesoeditorial, todas <strong>la</strong>s páginas serán numeradasconsecutivamente, comenzando por <strong>la</strong> página<strong>de</strong> título en el ángulo superior <strong>de</strong>recho.Se adjuntará disquett o CD <strong>de</strong>bidamenteetiquetado con el nombre <strong>de</strong>l artículo, autorprincipal y programa utilizado en su confección,que incluirá el archivo completo.El envío <strong>de</strong>l manuscrito se consi<strong>de</strong>raráevi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que ni el artículo o sus partes,tab<strong>la</strong>s o gráficos están registradas, publicadaso enviadas a revisión a otra publicación. En casocontrario se adjuntará información <strong>de</strong>publicaciones previas, explícitamente citada, opermisos cuando el caso lo amerite. Todas losmanuscritos serán sometidos a revisión porpares. Los manuscritos rechazados no serán<strong>de</strong>vueltos al autor.Publicaciones duplicadasPodrán publicarse artículos publicados en otras<strong>revista</strong>s con el consentimiento <strong>de</strong> los autores y<strong>de</strong> los editores <strong>de</strong> estas otras <strong>revista</strong>s.Las publicaciones duplicadas, en el mismo uotro idioma, especialmente en otros países sejustifican y son beneficiosas ya que así pue<strong>de</strong>nllegar a un mayor número <strong>de</strong> lectores si secumplen <strong>la</strong>s condiciones que se <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>n acontinuación:1. Aprobación <strong>de</strong> los editores <strong>de</strong> ambas<strong>revista</strong>s.2. En algunos casos pue<strong>de</strong> ser suficiente unaversión abreviada.3. La segunda versión <strong>de</strong>be reflejar converacidad los datos e interpretaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>primera versión.4. Un pie <strong>de</strong> página <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda versión <strong>de</strong>beinformar que el artículo ha sido publicadototalmente o parcialmente y <strong>de</strong>be citar <strong>la</strong>primera referencia Ej.: Este artículo estabasado en un estudio primero reportado en(Título <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>revista</strong> y referencia).Página <strong>de</strong> títuloEl título <strong>de</strong>be ser breve e informativo. Se listaráa continuación a todos los autores con sunombre, apellido paterno, principal gradoacadémico, grado profesional y afiliación ainstituciones. Las autorías se limitarán a losparticipantes directos en el trabajo. La asistenciatécnica se reconocerá en nota al pie. En párrafoseparado se mencionará don<strong>de</strong> se realizó eltrabajo y su financiamiento, cuando corresponda.Se agregará aquí si se trata <strong>de</strong> un trabajo<strong>de</strong> ingreso a SOPNIA. Se agregará un pie <strong>de</strong>página con nombre completo, dirección y correoelectrónico <strong>de</strong>l autor a quien se dirigirá <strong>la</strong>correspon<strong>de</strong>ncia.ResumenEn hoja siguiente se redactará resumen enespañol e inglés, <strong>de</strong> aproximadamente 150pa<strong>la</strong>bras cada uno, que incluya objetivos <strong>de</strong>ltrabajo, procedimientos básicos, resultadosprincipales y conclusiones.64
Instrucciones a los autoresRevista SOPNIAAgosto 2005Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>vesLos autores proveerán <strong>de</strong> 3 a 5 pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>veso frases cortas que capturen los tópicosprincipales <strong>de</strong>l artículo. Para ello se sugiereutilizar el listado <strong>de</strong> términos médicos (MeSH)<strong>de</strong>l In<strong>de</strong>x Medicus.TextoEl texto se redactará siguiendo <strong>la</strong> estructurausual, sugerida para artículos científicos,<strong>de</strong>nominada “IMRAD” (introduction, methods,results and discussion). En artículos <strong>de</strong> otrostipos, como casos clínicos, revisiones yeditoriales, podrá utilizarse otros formatos.IntroducciónSe aportará el contexto <strong>de</strong>l estudio, los objetivosy <strong>la</strong>s hipótesis probadas. Los objetivosprincipales y secundarios serán c<strong>la</strong>ramenteprecisados. Se incluirá en esta sección sóloaquel<strong>la</strong>s referencias estrictamente pertinentes.MétodoSe incluirá exclusivamente informacióndisponible al momento en que el estudio oprotocolo fue escrito. Toda información obtenidadurante el estudio pertenece a <strong>la</strong> secciónResultados.Selección y <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> participantesSe <strong>de</strong>scribirá c<strong>la</strong>ramente <strong>la</strong> selección <strong>de</strong>pacientes, controles o animales experimentales,incluyendo criterios <strong>de</strong> elegibilidad y <strong>de</strong>exclusión y una <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción enque se toma <strong>la</strong> muestra. Se incluiráexplicaciones c<strong>la</strong>ras acerca <strong>de</strong> cómo y porquéel estudio fue formu<strong>la</strong>do <strong>de</strong> un modo particu<strong>la</strong>r.Información técnicaSe i<strong>de</strong>ntificará métodos, equipos yprocedimientos utilizados, con el <strong>de</strong>tallesuficiente como para permitir a otrosinvestigadores reproducir los resultados. Seentregará referencias y/o breves <strong>de</strong>scripcionescuando se trate <strong>de</strong> métodos bien establecidos,o <strong>de</strong>scripciones <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>das cuando se trate <strong>de</strong>métodos nuevos o modificados. Se i<strong>de</strong>ntificarácon precisión todas <strong>la</strong>s drogas o químicosutilizados, incluyendo nombre genérico, dosisy vía <strong>de</strong> administración.EstadísticasSe <strong>de</strong>scribirá los métodos estadísticos consuficiente <strong>de</strong>talle como para permitir al lectorinformado el acceso a <strong>la</strong> información original y<strong>la</strong> verificación los resultados reportados. Secuantificará los hal<strong>la</strong>zgos presentándolos conindicadores <strong>de</strong> error <strong>de</strong> medida. Se haráreferencia a trabajos estándares para el diseñoy métodos estadísticos. Cuando sea el caso,se especificará el software computacionalutilizado.ResultadosSe presentará los resultados en una secuencialógica con los correspondientes textos, tab<strong>la</strong>se ilustraciones, privilegiando los hal<strong>la</strong>zgosprincipales. Se evitará repetir en el texto <strong>la</strong>información proveída en forma <strong>de</strong> tab<strong>la</strong>s oilustraciones, sólo se enfatizará los datos másimportantes. Los resultados numéricos no sólose darán en <strong>la</strong> forma <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivados (p.e.porcentajes) sino también como númerosabsolutos, especificando el método estadísticoutilizado para analizarlos. Las tab<strong>la</strong>s y figurasse restringirán a aquel<strong>la</strong>s necesarias paraapoyar el trabajo, evitando duplicar datos engráficos y tab<strong>la</strong>s. Se evitará el uso no técnico<strong>de</strong> términos tales como: “al azar”, “normal”,“significativo”, “corre<strong>la</strong>ción” y “muestra”.DiscusiónSe enfatizará los aspectos nuevos e importantes<strong>de</strong>l estudio y <strong>la</strong>s conclusiones que <strong>de</strong> ellos se<strong>de</strong>rivan. No se repetirá en <strong>de</strong>talle <strong>la</strong> informaciónque ya ha sido expuesta en <strong>la</strong>s secciones <strong>de</strong>introducción o resultados. Es recomendableiniciar <strong>la</strong> discusión con una <strong>de</strong>scripción sumaria<strong>de</strong> los principales hal<strong>la</strong>zgos para luego explorarlos posibles mecanismos o explicaciones paraellos. A continuación se comparará y contrastarálos resultados con aquellos <strong>de</strong> otros estudiosrelevantes, estableciendo <strong>la</strong>s limitaciones <strong>de</strong>lestudio, explorando <strong>la</strong>s implicancias <strong>de</strong> loshal<strong>la</strong>zgos para futuros estudios y para <strong>la</strong>práctica clínica. Se vincu<strong>la</strong>rá <strong>la</strong>s conclusionescon los objetivos <strong>de</strong>l estudio, evitando realizarafirmaciones o p<strong>la</strong>ntear conclusiones no<strong>de</strong>bidamente respaldadas por <strong>la</strong> informaciónque se presenta. En particu<strong>la</strong>r se sugiere nohacer mención a ventajas económicas y <strong>de</strong>6565
Volumen 16Número 2Instrucciones a los autorescostos a menos que el manuscrito incluyainformación y análisis apropiado para ello.Referencias bibliográficasSiempre que sea posible, se privilegiará <strong>la</strong>sreferencias a trabajos originales por sobre <strong>la</strong>srevisiones. Se optará por un número pequeño<strong>de</strong> referencias a trabajos originales que seconsi<strong>de</strong>ren c<strong>la</strong>ves. Deberá evitarse el uso <strong>de</strong>abstracts como referencias. Cuando se hagareferencia a artículos no publicados, <strong>de</strong>berán<strong>de</strong>signarse como “en prensa”, “en revisión” o“en preparación” y <strong>de</strong>berán tener autorizaciónpara ser citados. Se evitará citar “comunicacionespersonales” a menos que se trate <strong>de</strong>información esencial no disponible en formapública.Estilo y formato <strong>de</strong> referenciasLas referencias se numerarán consecutivamente,según su or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> aparición en el texto.Las referencias se i<strong>de</strong>ntificarán con númerosárabes entre paréntesis. Los títulos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<strong>revista</strong>s <strong>de</strong>berán abreviarse <strong>de</strong> acuerdo al estilousado en el In<strong>de</strong>x Medicus (http://www.nlm.nih.gov)Artículo <strong>de</strong> <strong>revista</strong> científicaEnumerar hasta los primeros seis autoresseguidos por et al., en el siguiente formato:Ejemplo: Salvo L, Rioseco P, Salvo S: I<strong>de</strong>aciónsuicida e intento suicida en adolescentes <strong>de</strong>enseñanza media. Rev. Chil. Neuro-Psiquiat.1198;36:28-34.Más <strong>de</strong> 6 autoresEjemplo: Barreau M, Ángel L, García P,González C, Hunneus A, Martín A M, et al.Evaluación <strong>de</strong> una unidad <strong>de</strong> Atención Integral<strong>de</strong>l adolescente en un clínica privada. BoletínSOPNIA. 2003;19(2):25-32Cuando se cita el capítulo <strong>de</strong> un libro.Ejemplo: Pinto F. Diagnóstico clínico <strong>de</strong>lSíndrome <strong>de</strong> Déficit Atencional (SDA). En:López I, Troncoso L, Förster J, Mesa T. Editores.Síndrome <strong>de</strong> Déficit Atencional. Santiago, Chile:Universitaria;1998.p.96-106.Para otro tipo <strong>de</strong> publicaciones, aténgase a losejemplos dados en los “Requisitos Uniformespara los Manuscritos sometidos a RevistasBiomédicas”.Tab<strong>la</strong>sLas tab<strong>la</strong>s reúnen información concisa y <strong>la</strong><strong>de</strong>spliegan en forma eficiente. La inclusión <strong>de</strong>información en tab<strong>la</strong>s, contribuye a reducir <strong>la</strong>longitud <strong>de</strong>l texto.Las tab<strong>la</strong>s se presentarán a doble espacio, cadauna en hoja separada y se numeraránconsecutivamente según su or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> aparición.Se preferirá no usar líneas divisorias internas.Cada columna tendrá un corto encabezado. Lasexplicaciones y abreviaciones se incluirán enpies <strong>de</strong> página. Para los píes <strong>de</strong> página seusarán los siguientes símbolos en secuencia:*,†,‡,§,||,,**,††,‡‡.Se i<strong>de</strong>ntificará medidas estadísticas <strong>de</strong>variación (<strong>de</strong>sviaciones estándar o erroresestándar <strong>de</strong> medida).IlustracionesLas figuras serán dibujadas o fotografiadas enforma profesional. También podrán remitirse enforma <strong>de</strong> impresiones digitales con calidadfotográfica. En el caso <strong>de</strong> radiografías, TAC uotras neuroimágenes, así como fotos <strong>de</strong>especímenes <strong>de</strong> patología, se enviaráimpresiones fotográficas a color o b<strong>la</strong>nco ynegro <strong>de</strong> 127x173 mm. Las figuras <strong>de</strong>berán ser,en lo posible, autoexplicatorias, es <strong>de</strong>circontener título y explicación <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>da. Lasfiguras serán numeradas consecutivamente <strong>de</strong>acuerdo a su or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> aparición en el texto Siuna figura ha sido publicada previamente, seincluirá un agra<strong>de</strong>cimiento y se remitirá unpermiso escrito <strong>de</strong> <strong>la</strong> fuente original,in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> su pertenencia al propioautor.Abreviaciones y símbolosSe usará abreviaciones estándar, evitando suuso en el título. En todos los casos, se explicitaráel término completo y su correspondienteabreviación precediendo su primer uso en eltexto.66