revista sociedad de psiquiatria y neurologia de la infancia y ...

Mesa L. y col.Revista SOPNIAAgosto 2005Tabla IIICARACTERISTICAS DE ESCOLARES QUE CONSULTARON AL CEMSPaciente Edad Sexo Patología Curso Patología Horas Patologia PromedioAños de Asociada Sueño Familiar de NotasSueñoescolares1 14 f Insomnio VI SDA 8.5 Insomnio 5.8materno2 12 f pesadillas VII (-) 8.5 Madre 4.5viuda3 12 f pesadillas VII (-) 8.5 Padres 5.2separados4 12 f pesadillas VII (-) 8.5 Madre 4.5viuda5 11 f insomnio VI Depresión 7.5 Epilepsia 5.6padre6 13 m insomnio VIII (-) 5.25 Insomnio 5.2materno7 12 m insomnio VI SDA 5.25 (-) 4.68 12 f insomnio VII (-) 7.15 Enuresis 5.8hermana9 14 m sonambulismo VII Enuresis 9.0 (-) 5.4Retraso lenguaje10 11 f insomnio VI Cefalea 7.5 (-) 5.511 11 f enuresis VI SDA 9.0 Insomnio 4.9hermanaSDA: Sindrome de Déficit Atencional. f : femenino.m : masculino. CEMS: Centro del sueñomayoría de los problemas el más efectivo (12).El uso de pruebas estandarizadas de mediciónde hábitos y problemas de sueño deberíautilizarse en forma más habitual.(13,14).Podemos decir en resumen, que las cifras depatología de sueño son en general, similares alas publicadas en otros países a excepción delos terrores nocturnos, que tienen hábitosinadecuados y que los malos hábitos influyenclaramente en la presentación de patologías oproblemas de sueño. Por estas razones, laeducación a los grupos familiares (padres, hijosy nanas), educadores (profesores, parvularias)y equipo de salud (médicos, enfermeras y otros)es fundamental para poder brindar mejoreshábitos, por ende mejor sueño y mejor calidadde vida.Bibliografía1. Guilleminault Ch. Sleep and Its Disordersin Children Raven Press.. 1987, New York2. Blader JC., Koplewicz HS., Abikoff H.,Foley C. Sleep problems of elementary9 9

Volumen 16Número 2school children. A Community survey.Ach.Pediatr.&Adolesc Med. 1997; 151(5):473-4803. Ferber R. Childhood sleep disordersNeurologic Clinics 1996;14(3):493-5114. Stores G. Practitioner review: assessmentand treatment of sleep disorders in childrenand adolescents Journal of ChildPsychology & Psychiatry & AlliedDisciplines 1996;37(8):907-9255. Kryger MH. Roth T., Dement WC eds.Principles and practice of sleep medicine.2da ed. Philadelphia; WB Saunders, 19946. American Sleep Disorders Association. Theinternational classification of sleepdisorders: diagnostic and coding manual.Diagnostic classification steeringcommittee. Thorpy MJ Chairman.Rochester. MN. 1990.7. Camhi SL., Morgan WJ., Pernisco N., QuanSF. Factors affecting sleep disturbances inchildren and adolescents. Sleep Medicine2000;(1):117-1238. Anders TF, Eiben LA. Pediatric Sleepdisorders: a review of the past 10 years.Journal of the American Academy of Child& Adolescent Psychiatry 1997;36(1): 9-209. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, First MB,Alteraciones y hábitos de sueñoBrook JS. Association Between televisionviewing and sleep problems duringadolescence and early adulthood. ArchPediatr Adolesc Med 2004;158(6):597-598.10. Stores G. Medication for sleep-wakedisorders. Arch Dis Child 2003:88(10):899-903.11. Drake C, Nickel C, Burduvali E, Roth T,Jefferson C, Pietro B. The Pediatric daytimesleepiness scale (PDSS): sleep habits andschool outcomes in middle School children.Sleep 3003;26(4):455-45812. Gau SF, Soong WT. The transition of sleepwakepatterns in early adolescence Sleep2003:26(4):449-45413. Kuhn BR, Elliot AJ. Treatment efficacy inbehavioral pediatric sleep medicine JPsychosom Res 2003;54(6):587-59714. Wolfson AR, Carskadon MA. Understandingadolescents sleep pattern and schoolperfomance: a critical appraisal Sleep MedRev. 2003;7(6):491-506Trabajo financiado por Proyecto DIPUC Nº 97-II/06CE.10

TRABAJO ORIGINALRev. SOPNIA 16 (2); 12-18, 2005Eficacia de un programa multicomponente de terapiacognitiva-conductual para el tratamiento de niñoschilenos con trastorno por déficit de atención conhiperactividad (TDAH)Adonay Pizarro 1 , Carlos Valenzuela 2Resumen1. Psicólogo, Magíster Psicología Clínica, MenciónPsicología Clínica Infanto - Juvenil, Universidad de Chile.2. Médico Cirujano - Doctor en Ciencias, Universidad deChile.Trabajo recibido el 13 de Septiembre de 2004, aceptadopara publicación el 20 de Junio de 2005Objetivo: Este estudio examinó la eficacia acorto plazo de un programa de tratamientomulticomponente (PTM) en el tratamiento deniños diagnosticados con TDAH. Participantes:16 varones entre 8 - 11 años, estrato socioeconómicobajo, previamente diagnosticadoscon TDAH. Diseño Investigación: Corres-pondea un diseño de grupo de caso-control con pre ypost-test. Procedimiento: Se utilizó un manualde tratamiento para conducir terapia cognitivo -conductual con niños en edad escolar quepresentan TDAH. Este modelo contiene 3componentes de entrenamiento dirigidos aniños, padres y profesores. La intervención fueimplementada en la escuela durante 13semanas. Instrumentos: Entrevista paraSíndromes Psiquiátricos en niños y adolescentesy la Escala Multidimensional de laConducta. Resultados: El PTM aplicado noresultó ser superior en el manejo de lossíntomas centrales del TDAH (desatención,hiperactividad) en comparación al tratamientofarmacológico usual. No obstante, el PTMevidenció mejoras significativas respecto a lossíntomas asociados al desorden (especialmentedepresión). También demostró ser superior enfavorecer el funcionamiento prosocial,autoestima, autoeficacia, relación con padres yactitud hacia profesores.(Palabras claves: terapia cognitiva-conductual,trastorno por déficit de atención con hiperactividad,eficacia en psicoterapia e intervencionespsicosociales).Efficacy of a multicomponent program (PTM)of cognitive-behavioural therapy for thetreatment of boys children with attentiondeficit hyperactivity disorder (ADHD).Objective: This study examined the short termefficacy of a school-based multicomponentprogram for the treatment of children diagnosedwith ADHD. Participants: 16 boys between 8 -11 years from low, socioeconomical status,previously diagnosed with ADHD. Design: Itcorresponds to a design of case group-controlwith a pre and post - test. Procedure: A treatmentmanual was used to apply cognitive -behavioural therapy to children in school agethat presented ADHD. This model contains 3components of training directed to children,parents and teachers. The intervention wasimplemented in the school during 13 weeks.Instruments: Children´s Inteview for PsychiatricSyndromes (ChIPS) and Behavioral AssessmentSystem for Children (BASC). Results: Theapplied PTM didn’t turn out to be superior in thehandling of the central symptoms of the ADHD(inattention, hyperactivity) in comparison to theusual pharmacological treatment. Nevertheless,the PTM evidenced significant improvementsregarding the symptoms associated to thedisorder (especially depression). It alsodemonstrated to be superior in favouring theprosocial performance, self-esteem, selfefficacy,relationship with parents and attitudetowards teachers.(Key words: attention deficit hyperactivitydisorder (ADHD), cognitive-behavioural therapy,efficacy in psychotherapy and psychosocialinterventions).12

Volumen 16Número 2Eficacia de un programa multicomponente de terapia cognitiva-conductualIntroducciónEl trastorno por déficit de atención / hiperactividad(TDAH) es el término actualmente usadopara describir un desorden específico deldesarrollo cuyos síntomas centrales son ladesatención, hiperactividad e impulsividad (1).Se trata de un cuadro psicopatológico deelevada prevalencia en la población infantilchilena, la cual alcanza aproximadamente a un6, 2 % en la comunidad infantil (2) y un 17. 5 %en la población consultante (3), siendo en elcontexto de la realidad nacional actual eltratamiento del TDAH una de las prioridadesdel Programa Nacional de Salud Mental delMinisterio de Salud de Chile.Las investigaciones modernas revelan que elTDAH está asociado con un número decondiciones coexistentes (ej. trastorno deconducta), y rasgos adicionales (ej. agresividad),que se despliegan en muchosescenarios y hacen más complejo el abordajeterapéutico. Los síntomas primarios y asociadosse manifiestan en distintas constelaciones talescomo el hogar, la escuela y la comunidad yprovocan impedimentos en precisamente éstasáreas de funcionamiento que son esencialespara el dominio de las tareas del desarrollo dela infancia (4). Debido a la variedad de síntomasasociados con el TDAH, por los campos deacción múltiples y dado que las probablescomplejas interrelaciones entre la interaccióndel niño, familia, sus pares y entorno escolarpueden predecir una escalada y mantenimientode síntomas a corto y largo plazo, losinvestigadores cada vez más enfatizan que losprogramas del tratamiento deben dirigirse a unavariedad de campos de acción funcionales,además de los síntomas centrales del TDAH.Desde una perspectiva teórica, los tratamientosque influencien múltiples campos de acción yenfocados a escenarios múltiples proporcionaráuna mayor oportunidad de revertir el curso deeste desorden.Tradicionalmente, los estudios dirigidos altratamiento del TDAH se han enfocado a evaluarla eficacia de técnicas o procedimientos aisladosy en la mayoría de los casos, aplicados porexpertos en un contexto no natural, sinconsiderar los ambientes donde se desarrollael síndrome. Actualmente existe una extensaliteratura que evalúa los efectos del tratamientofarmacológico en niños que padecen estedesorden (5, 6, 7). En menor medida sobresalenestudios dirigidos a intervenciones psicosociales,tales como, terapia cognitiva -conductual (8, 9), entrenamiento a padres (10)e intervenciones educacionales (11, 12). Sinembargo la mayoría de las investigacionesrevelan éxitos limitados y hacen cada vez másnecesario enmarcar la intervención del TDAHdentro de un enfoque interdisciplinario queincluya e integre diferentes enfoques (médico,cognitivo - conductual, contextual y evolutivo).El presente estudio pretende abordar estaproblemática y tiene como objetivo fundamentalexaminar la eficacia de un programa de terapiacognitiva - conductual multicomponente(dirigido a niños, padres y profesores) sumadoa medicación, implementado en un contextoescolar y enfocado al tratamiento integral deniños chilenos diagnosticados con TDAH. Estaintervención multimodal considera que el TDAHes un cuadro clínico en cual interactúanrecíprocamente procesos neurofisiológicos ypsicosociales. Por lo tanto, una terapéutica queintegre elementos biológicos, psicológicos,sociales, contextuales y evolutivos demostrarátener un impacto más satisfactorio en eltratamiento de niños chilenos diagnosticadoscon TDAH.MetodologíaDiseño de Investigación. Corresponde a unensayo clínico controlado. Consideró unaestrategia de tratamiento comparativocontrastando dos tipos de intervención;tratamiento farmacológico usual y un programamulticomponente de terapia cognitivoconductual sumado a medicación para eltratamiento niños de edad escolar con TDAH.Corresponde a un diseño de grupo de caso -control con pretest y posttest donde seevaluaron a los participantes antes y despuésde la intervención. El impacto del tratamientose evalúo en el contexto de un estudio biencontrolado conducido con un cuidadoso controlsobre la selección de los casos, aplicación deinstrumentos y la administración y monitoreo deltratamiento. Respecto al control de las variablesdel estudio, los dos grupos fueron pareados1313

Volumen 16Número 2Eficacia de un programa multicomponente de terapia cognitiva-conductualTabla 1Medias, desviaciones estándar y estadísticos comparativos informe ProfesoresGrupo Experimental Grupo de Control Mann - Whitney WilcoxonPretest Postest Pretest Postest Intergrupo IntragrupoMedidas M DE M DE M DE M DE Pretest Postest Experimental ControlEscala ClínicaHiperactividad 81.1 12.8 76.1 14.6 81.8 14.3 76.2 28.5 - 0.37 - 0.50 - 0.64 - 1.54Problemas deatención 80.2 17.4 73.8 16.1 84.7 8.5 77.0 7.3 - 0.10 - 0.32 - 0.92 - 2.03*Problemasaprendizaje 81.1 17.7 70.1 23.2 81.2 11.7 84.0 9.6 - 0.37 - 1.12 - 1.68 - 0.42Agresión 77.8 15.6 74.2 23.8 76.1 12.7 71.3 15.1 - 0. 15 - 0.74 - 0.31 - 0.42Depresión 77.6 20.9 65.1 29.1 68.3 25.2 67.1 24.3 - 0.79 - 0.05 - 2.20* 0.00Problemasde conducta 77.8 15.7 76.5 13.3 82.3 8.2 80.5 11.5 - 0.85 - 0.63 - 0.08 - 0.33Ansiedad 65.8 23.3 73.8 25.1 71.6 24.4 72.7 18.0 - 0.69 - 0.70 - 0.84 0.00Atipicidad 77.1 31.8 74.6 17.9 79.1 10.0 58.7 29.2 - 1.18 - 1.01 - 0.52 - 1.54Aislamiento 70.2 34.2 53.6 42.7 69.8 27.7 60.0 31.1 - 0.15 - 0.42 - 1.35 - 0.84Somatización 36.8 21.2 35.2 28.7 46.1 32.6 15.3 13.7 - 0.22 - 2.04* - 0.36 - 1.54EscalaAdaptativaHabilidadesde estudio 26.1 27.8 43.3 25.8 13.7 11.7 13.8 8.4 - 1.22 - 2.16* - 1.82 - 1.01Adaptabilidad 37.7 27.6 41.1 32.3 16.7 25.0 21.0 31.9 - 1.54 - 1.62 - 0.42 - 0.33Habilidadessociales 42.5 33.3 46.1 32.9 23.3 34.4 24.6 19.1 - 1.68 - 1.37 - 0.70 - 0.33Compañerismo49.6 28.2 63.0 20.0 26.6 24.6 29.0 20.4 - 1.53 - 2.04* - 1.90* - 0.40* p

Pizarro A. y col.Revista SOPNIAAgosto 2005Tabla 3Medias, Desviaciones Estándar y estadísticos comparativos informe Niños (Autoinforme)Grupo Experimental rupo de Control Mann - Whitney WilcoxonPretest Postest Pretest Postest Intergrupo IntragrupoMedidas M DE M DE M DE M DE Pretest Postest Experim. ControlEscala ClínicaActitud Profesores85.2 8.5 60.6 19.5 81.8 14.2 81.6 12.9 - 0.43 - 2.23* - 2.24* - 0.08SensaciónInadecuación 75.5 15.2 45.6 23.9 84.3 10.3 80.3 12.8 - 1.34 - 2.50* - 2.37* - 1.21Locus deControl 71.5 22.8 48.7 23.5 68.5 22.2 46.6 34.3 - 0.11 - 0.53 - 2.20* - 1.61ActitudColegio 70.7 29.2 68.8 24.5 81.3 28.9 80.0 28.2 - 1.03 - 1.59 - 0.67 - 0.67Depresión 69.2 31.0 41.2 19.9 78.1 12.1 83.1 14.9 - 0.11 - 3.08* - 2.19* - 0.67Estrés Social 67.8 28.3 55.3 27.0 69.5 29.7 72.1 20.5 - 0.53 - 1.28 - 0.94 0.00Ansiedad 57.3 27.9 35.5 26.3 57.2 33.0 56.2 24.4 - 0.16 - 1.70 - 1.54 - 0.28Atipicidad 47.0 34.1 37.7 32.5 64.1 26.6 65.3 24.4 - 0.85 - 1.80 - 1.36 - 0.40Escala AdaptativaAutoconfianza 23.8 31.0 55.0 31.1 14.0 13.3 15.5 112. - 0.55 - 2.47* - 2.21* - 0.13Relación conPadres 23.7 17.4 49.9 22.8 28.1 20.8 24.3 19.9 - 1.38 - 2.12* - 2.21* - 0.53Relaciones Interpersonales24.0 19.8 55.8 37.2 33.5 26.2 36.3 23.3 - 0.54 - 1.17 - 1.96* - 1.07Autoestima 35.7 29.8 60.8 33.9 18.1 9.6 20.3 27.2 - 0.56 - 2.13* - 1.80 - 0.36* p < 0.05Discusión y ConclusionesDe los resultados y análisis de los mismos, seevidencia que los niños diagnosticados conTDAH participantes de este estudio manifiestaninteracciones recíprocas entre influenciasneurofisiológicas, familiares, sociales yescolares. Los niños participantes de esteestudio presentaban deficiencias en múltiplesáreas perjudicando su funcionamiento global ydificultando su adaptación social y desarrolloescolar (19).Tanto la intervención farmacológica como lamodalidad multicomponente presentan ventajasy limitaciones para abordar a plenitud un cuadroaparentemente crónico como el TDAH. Eltratamiento psicoestimulante aparece óptimopara tratar los síntomas centrales del TDAH, sinembargo parece deficiente a la hora de tratarsus síntomas asociados. Por otro lado, laintervención multicomponente sumada a lamedicación parece proporcionar un manejo másadecuado para tratar los síntomas asociadosal TDAH y mejorar el funcionamiento global enlos niños en edad escolar estudiados, pero esincapaz de manejar eficazmente los síntomascentrales del desorden. Esto fue así en elestudio presente, pero requiere de confirmaciónen una muestra mayor.A través de este estudio se logró confirmar losbeneficios de un tratamiento multicomponentesobre los síntomas asociados; además, huboevidencias que indican que el resultado deltratamiento parece depender de muchosfactores (severidad del trastorno, edad, sexo,comorbilidad, ambiente familiar y escolar, entreotros). Se ve necesario evaluar en mayorprofundidad los efectos de los tratamientosúnicos y de los tratamientos multimodales ensu acción sobre los componentes nucleares ylos asociados del TDAH.De acuerdo con la hipótesis que guía el estudioexistirían diferencias entre los dos tratamientosexaminados. El tratamiento multicomponentedemostraría tener un mayor impacto a cortoplazo en la intervención de los niños estudiadoscon TDAH, producto de que está enfocado a16

Volumen 16Número 2Eficacia de un programa multicomponente de terapia cognitiva-conductualmejorar el funcionamiento individual, social,familiar y escolar de los niños. Los resultadosindicarían que se comprobaría esta hipótesispuesto que el tratamiento multicomponentedemostró efectos más significativos de acuerdoa las medidas proporcionadas por profesores,padres y los mismos niños en comparación altratamiento farmacológico usual sólo.Considerando estos antecedentes y la literaturarevisada se concluye que la relativa escasaeficacia del programa en los índices dehiperactividad y problemas atencionales puededeberse, presumiblemente a los componentesneurofisiológicos involucrados en el trastornoen su parte nuclear. Los estudios actualesapuntan a que solamente es posible controlarestos síntomas a corto plazo por medio de lamedicación, lo cual avalaría considerar al TDAHcomo un trastorno con base orgánica(disfunción biológica) y de manifestaciónconductual. En contraste a esto, los efectospositivos sobre la sintomatología asociada alTDAH (especialmente depresión) tras eltratamiento, tanto en la casa como el colegio,fueron significativos. En términos generales yen opinión de los padres y de los propios niñosla mejora ha sido considerable. Sumado a esto,el modelo de tratamiento aplicado proporcionaingredientes que favorecen la integración de losniños a su ambiente escolar, disminuyendosentimientos de inadecuación y exclusión quepueden repercutir y / o agravar la sintomatologíadepresiva. Con esto se enfatiza que aunqueTDAH tiene un componente nuclear de baseneural innegable, no es menos importante elcomponente asociado que altera la vida del niñoy de su entorno y, que controlado trae beneficiosa la calidad de vida del niño, tambiéninnegables.En síntesis, el programa implementadopromociona condiciones que favorecen a laadaptación y el funcionamiento individual de losestudiantes tratados, como también en lasrelaciones familiares y la actitud de los niñoshacia los profesores y entorno escolar. Además,la experiencia clínica al implementar estemodelo de tratamiento sugiere que en muchosde los casos observados se obtuvo éxito, almenos en promover una mejor adaptación alTDAH por parte de niños, padres y ambienteescolar.Finalmente el programa multicomponenteestuvo asociado a mejoras significativas en elfuncionamiento individual (autoestima,autoconfianza), en la relación con padres,competencia prosocial (habilidades sociales,compañerismo) y funcionamiento escolar(habilidades de estudio, actitud haciaprofesores).Esperamos que este estudio pueda servir comouna aproximación preliminar a los programasde tratamientos multicomponentes ymultimodales para el TDAH implementados ennuestro país y pueda ayudar a estimular uninterés en esta aproximación terapéutica.Bibliografía1. American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mentaldisorders. American Psychiatric Press,Washington DC, 1994.2. Ministerio de Salud de Chile. Normastécnicas para el diagnóstico y tratamientode los trastornos hipercinéticos en laatención primaria. Serie MINSAL, Chile,1998.3. Etchepare T, Almonte C. Trastorno por déficitatencional e hiperactividad. En: Almonte C,Montt M, Correa A. Editores. Psicopatologíainfantil y de la adolescencia. Santiago, Chile:Editorial Mediterráneo; 2003 p. 243 - 255.4. Wells K, Pelham W, Kotkin R, Hoza B. et al.Psychosocial treatment strategies in theMTA study: Rationale, methods, and criticalissues in design and implementation,Journal of Abnormal Child Psychology,2000; 28, 483 - 505.5. Manos J, Short E & Findling L: Differentialeffectiveness of metylphenidate andAdderall in school - age youths with attention- deficit hyperactivity disorder. Journal of theAmerican Academy of Child and AdolescentPsychiatry, 1999; 38, 813 - 819.6. Gillberg C, Melander H, von Knorring A,Janols L, Thernlund G, Hagglof B et al. Long- term stimulant treatment of children withattention - deficit / hyperactivity disordersymptoms: A randomized, double-blind,placebo - controlled trial. Archives of General1717

Pizarro A. y col.Psychiatry; 1997, 54, 857 - 864.7. Conners C, Casat C, Gualtieri C, Weller E,Reader M, Reiss A, et al. Bupropionhydrochloride in attention deficit disorderwith hyperactivity. Journal of the AmericanAcademy of Child and AdolescentPsychiatry; 1996, 35, 1314 - 1321.8. Fehlings D, Roberts W, Humphries T, DaweG. Attention - deficit hyperactivity disorder.Does cognitive behavioral therapy improvehome behavior? Journal of Developmentaland Behavioral Pediatrics; 1991, 12, 223 -228.9. Horn W, Lalongo N, Greenberg G, PackardT, Smith - Winberry, C. Additive effects ofbehavioral parent training and self - controltherapy with attention hyperactivitydisordered children. Journal of Clinical ChildPsychology; 1990, 19, 98 - 110.10. Barkley R, Edwards G, Laneri M, FletcherK, Metevia L. The efficacy of problem -solving communication training alone,behaviour management training alone, andtheir combination for parent - adolescentconflicts in teenagers with ADHD and ODD.Journal of Consulting and ClinicalPsychology; 2001, 69 (6), 926 - 941.11. Miranda A, Presentación M, Soriano M.Effectiveness of a school - basedmulticomponent program for the treatmentof children with ADHD. Journal of LearningDisabilities; 2002, 35 (6), 546 - 562.12. Miranda A, Soriano M, Presentación M,Gargallo, B. Intervención psicoeducativa enestudiantes con trastorno por déficit deatención con hiperactividad. Revista deNeurología Clínica; 2000, 1, 203 - 216.13. Weller E, Weller R, Rooney M, Fristad, M.Entrevista para síndromes psiquiátricospara niños y adolescentes (ChIPS). EditorialManual Moderno, México, 2001.14. Weller E. Children Interview for PsychiatricSyndromes (ChIPS). Journal of theRevista SOPNIAAgosto 2005American Academy of Children andAdolescent Psychiatry; 2000, 39 (1), 76 -84.15. Pineda D, Kamphaus R, Mora O, Puerta I,Palacio L, Jiménez I, et al. Uso de unaescala multidimensional para padres deniños de 6 a 11 años en el diagnóstico dedeficiencia atencional con hiperactividad;1999, 28 (10), 952 - 959.16. Pineda D, Kamphaus R, Mora O, RestrepoM, Puerta I, Palacio L, et al. Sistema deevaluación multidimensional de la conducta.Escala para padres de niños de 6 a 11 años,versión colombiana. Revista de Neurología;1999, 28 (7), 672 - 681.17. Puerta C, Rios Y. Software de apoyo parala evaluación neuropsicológica de laconducta humana. Universidad de SanBuenaventura, Facultad de Ingeniería,Programa Ingeniería de Sistemas, Medellín,Colombia, 2001.18. Braswell L, Bloomquist M. Cognitive -behavioral therapy with ADHD children.Child, family and school interventions. TheGuilford Press, New York, 1991.19. Pizarro A. Eficacia de un programamulticomponente de terapia cognitiva -conductual implementado en contextoescolar para el tratamiento de niños chilenosdiagnosticados con niños trastorno pordéficit de atención con hiperactividad. Tesispara optar al grado de Magister enPsicología, Mención Psicología Infanto -Juvenil, Universidad de Chile, Santiago,Chile, 2003.Esta investigación contó con el financiamientode la Vicerrectoría Académica de la Escuela dePostgrado de la Universidad de Chile ycorresponde a una síntesis de la tesis para optaral grado de Magister Psicología Clínica,Mención Psicología Clínica Infanto - Juvenil.18

1919

TRABAJO ORIGINALRev. SOPNIA 16 (2); 20-24, 2005Memoria Verbal y No Verbal a corto plazo enadolescentes con organización límite depersonalidadAna Campos C. 1 , Maysa Ferreira F. 2 , Patricia Urrutia G. 3 , Cecilia Ruiz C. 4 ,Patricia Barra 5 , Yasna Ruiz 6ResumenEl presente estudio intenta establecer si existensignos que indiquen alteración de una funciónpsicológica básica, como la memoria, enadolescentes con una organización límite depersonalidad.En la muestra analizada se observaronindicadores de alteración mnémica, especialmenteen memoria visual, en este tipo depacientes. Ello podría explicar algunasalteraciones en la interpretación de eventossignificativos relativos a la concepción de símismos y del mundo que presentan estosadolescentes y sustentar la idea de algunadisfunción neuropsicológica a la base de laorganización límite de personalidad.(Palabras claves: memoria, adolescentes,organización límite de personalidad)Memory in adolescents who have aborderline personalityThe present revision intends to determine ifthere exists signs to indicate alteration of a basicpsychological function such as memory inadolescents having a borderline personalityorganization. In the cases analysed we foundsome indicators of mnemic disturbance,1. Psicóloga, Servicio de Neuropsiquiatría, Hospital ClínicoSan Borja Arriarán2. Psicóloga, Servicio de Neuropsiquiatría, Hospital ClínicoSan Borja Arriarán3. Médico Psiquiatra Infantil, Servicio de Neuropsiquiatría,Hospital Clínico San Borja Arriarán4. Médico Psiquiatra Infantil, Servicio de Neuropsiquiatría,Hospital Clínico San Borja Arriarán5. Licenciada en Psicología6. Licenciada en PsicologíaTrabajo recibido el 4 de Noviembre de 2004, aceptado parapublicación el 20 de Junio de 2005.specially visual memory. This could be thereason of some alteration in the interpretationof significant events related with theirconceptualization of the world and ofthemselves, and also sustaining the idea ofsome neuropsychological disfunction as thebasis of borderline personality organization.(Key words: Memory, adolescents, memoryborderline, personality)IntroducciónAún resulta controversial aceptar la existenciade un trastorno de personalidad en niños oadolescentes debido a que se considera quelos niños son más maleables que los adultos ypodrían superar sus problemas psicológicos.En el DSM-IV se establece que en forma rarapuede explicarse el concepto en una etapaevolutiva inferior a la adulta y que para efectuarel diagnóstico de trastorno de personalidad enmenores de 18 años los rasgos de personalidaddesadaptativos deben haber estado presentesal menos durante un año y que un trastorno depersonalidad en la niñez no persiste en la mismaforma en la edad adulta (10). Sin embargo, enopinión de varios autores, entre ellos PaulinaKernberg, “un desarrollo anormal avanza porcaminos anormales y los niños tienden amantener sus perturbaciones psicológicas, enespecial cuando no se les da tratamiento, conlo que se llega a cumplir el criterio depersistencia y generalización de los rasgosdesadaptativos” (3).Las características de una organización límitede personalidad, tanto en niños como enadultos, serían: alteración o difusión de laidentidad, uso de mecanismos de defensaprimitivos basados en la escisión y conservaciónde la capacidad de mantener contacto con larealidad, a pesar de presentar episodios de20

Campos A. y cols.regresión o micropsicosis (3)(5).P. Kernberg no sólo acoge y desarrolla la ideade que es posible pesquisar el tipo deorganización de personalidad en niños, sinotambién establece que se ha ido estudiando yconfirmando que los déficit orgánicos juegan unrol primordial en el desarrollo de algunostrastornos de personalidad (4). De hecho,señala que es necesaria la integridad de ciertosprocesos cognitivos o funciones básicas parael desarrollo de una representación de sí mismoy del mundo. Esta funciones serían lapercepción, la atención , la memoria y lasecuenciación. Si se producen alteraciones encualquiera de ellas, se producirán distorsionesen las representaciones de objeto y del sí mismo(4). De esta manera, lo que inicialmente seatribuyó más a los efectos del ambiente,considerando en éste a las relacionestempranas establecidas por la persona, se haido modificando para dar paso a la idea de quepudieran existir factores estructurales a la basede este cuadro (G. Babbard, Enero 2004).Por otra parte, la neuropsicología también haido acercando sus caminos a la psiquiatría. Alestudiar los defectos que produce en elcomportamiento una determinada lesióncerebral, se han descrito algunos efectos sobrela conducta “emocional” que pudieranasemejarse a las observadas en cuadrospsiquiátricos. No es necesario indicar quecualquier daño pudiera provocar alteracionesconductuales, sin embargo, las áreas que másrepercusión parecieran tener sobre la conducta“emocional” son el hemisferio derecho, (3)(6)el lóbulo frontal y, en particular, el lóbulotemporal. Esta zona de nuestro cerebro es unárea de asociación sensorial, es decir, procesainformación altamente compleja visual, espacial,táctil y auditiva, además de estar implicada enforma importante con la función de memoria.Se sabe que las lesiones del lóbulo temporalizquierdo afectan la capacidad de recordarmaterial verbal, tales como historias cortas ylistas de palabras, mientras que las lesiones dellóbulo temporal derecho afectan el recuerdo delmaterial no verbal, tales como dibujosgeométricos, caras y melodías (6).Hay numerosas investigaciones que establecenuna relación entre epilepsia del lóbulo temporaly trastorno de personalidad (7), sin poderestablecerse un tipo específico de alteración enesta patología neurológica, pero si su existencia.En la mayoría de los casos de epilepsia dellóbulo temporal, lo que se encuentra es unamalformación estructural, producida por unaalteración en la etapa de migración neuronal(1).Con estos antecedentes en mente, se intentóestablecer la existencia de datos que confirmenla relación entre una anomalía estructural y/ofuncional del lóbulo temporal y la presencia deuna organización límite de personalidad enadolescentes. Esta asociación ya se encuentrasiendo estudiada en paciente adultos (9).Material y MétodoRevista SOPNIAAgosto 2005a) ObjetivosEl objetivo general de la investigación esestablecer si existe alteración de la función dememoria en una muestra intencionada de 11pacientes adolescentes con diagnóstico deorganización límite de personalidad.Los objetivos específicos son:- Establecer si los adolescentes estudiadospresentan desempeños anormales en laspruebas de memoria verbal y visual.- Determinar qué tipo de memoria de lasestudiadas se encuentran más afectadas enestos adolescentes.b) MetodologíaSe constituyó una muestra intencionada,compuesta por 11 adolescentes, 7 de sexofemenino y 4 de sexo masculino, cuyodiagnóstico era desarrollo anormal depersonalidad, consultantes en el Policlínico deNeuropsiquiatría Infantil del Hospital Clínico SanBorja Arriarán.Sus edades fluctuaron entre los 12 y los 18años, con un promedio de 13,8 años. Paraefectuar el diagnóstico se utilizó entrevistaclínica, el test de Rorschach y entrevistapsiquiátrica. Se excluyó de la muestra aaquellos adolescentes con algún trastornoneurológico conocido.2121

Volumen 16Número 2Se utilizó en el test de Rorschach los criteriosseñalados por expertos como los indicadoresde una organización límite de personalidad enniños y adolescentes (8). Se excluyó de lamuestra aquellos adolescentes con algúntrastorno neurológico conocido.A cada uno de los adolescentes se les explicóel test de la Figura Compleja de Rey-Osterreith,evaluando su desempeño en la copia y en lareproducción de memoria, después de 3minutos. También se les aplicaron pruebas dememoria verbal provenientes de la BateríaNeuropsicológica de Luria-Nebraska, versiónadultos. Estas pruebas incluían repetición desílabas sin sentido (5 ensayos), repetición deuna lista de 7 palabras no relacionadas (5ensayos) y retención de 3 frases. En estaspruebas se registraron los errores y lasconfabulaciones del recuerdo.Resultadosa) Memoria visualEn el test de la Figura Compleja de Rey serealizó análisis con t de Studen, comparandolos percentiles obtenidos tanto en la copia de lafigura como en la reproducción de memoria conlos de la estandarización nacional. Se observóque en la copia de la figura de Rey la diferenciaes significativa (p

Campos A. y cols.trabajo, que es una función asociada al lóbulofrontal. Se trata de una tarea que requieremantener en mente una frase mientras setrabaja con las otras. De esta manera, el fracasoexperimentado por la gran mayoría de losadolescentes estudiados puede reflejar déficitsen el lóbulo frontal izquierdo.ConclusionesA través de nuestro estudio se ha podidoobservar la existencia de indicadores decompromiso neurológico, particularmente ellóbulo temporal derecho, en una muestra deadolescentes con organización límite depersonalidad. Así, la diversas pruebas aplicadassugieren que presentan déficits en memoriaverbal y visual, siendo más significativos en lapercepción y memoria visual, que han sidoasociados a disfunción del lóbulo temporalderecho. También se encontró indicadores decompromiso frontal, particularmente en lasdenominadas funciones ejecutivas, que ya hansido mencionadas en otros estudiantes.Cabe señalar que no sólo se observó unadeficiencia en la memoria. De hecho, lapercepción visual también se observó comprometida,dado que los puntajes obtenidos en lacopia de la Figura Compleja de Rey fueronsignificativamente inferiores a lo esperadocomparados con parámetros normales. Losdéficits en la forma de aprehender visualmentepueden implicar que su visión de la realidad seorganice de una forma distinta a la normal. Elresultado de ello puede ser que las situacionesvividas reciban significados distintos de losconsensuales, generando conductas discordantescon lo que sería apropiado en dichasituación.Si pudiéramos extrapolar estos resultadospreliminares, podríamos decir que losadolescentes que presentan organización límitede personalidad no sólo registran los eventosde una forma parcial sino que conservan menorcantidad de información que adolescentesnormales. Es frecuente en la práctica clínicaescuchar los descargos de los padres frente alas descripciones que hacen estos adolescentesde determinadas situaciones, señalando que loocurrido fue más que eso y que no considerótal o cual detalle relevante. Así, este hallazgoexplicaría en parte los graves desajustes en lasrelaciones interpersonales, puesto que alrecordar situaciones en forma parcial,distorsionan significativamente lo ocurrido en larealidad, conduciéndolos a actitudes ocomportamientos concordantes con esaconcepción parcial.La superioridad en la memoria verbal, explicaríacómo estos adolescentes, en el manejopsicoterapéutico fundamentalmente verbal,podrían reestructurar los eventos en la formaen que se los presenta el terapeuta, dándoleun sentido nuevo a lo que ellos registraron porsus propios medios.En síntesis, reconociendo que se trata de unamuestra pequeña, los resultados sonalentadores y pueden conducir a nuevasinvestigaciones. Sin embargo, las mayoresrepercusiones pueden dirigirse no a la cienciasino al tratamiento.Por una parte, se ayuda a la comprensión delcuadro. El considerar que existen déficits dememoria permite comprender mejor comofuncionan los adolescentes con organizaciónlímite de personalidad, por qué presentanimágenes de sí mismos y del mundo tandistorsionadas y por qué es tan difícil lograr conellos resultados favorables con los métodostradicionales de psicoterapia.Por otra parte, arroja luz hacia nuevosesquemas terapéuticos. La psicoterapia podríaesta orientada a trabajar procesos básicos, talescomo, percepción y memoria en lugar desumergirse en las experiencias traumáticas delpasado. Podría ser, por ejemplo, que sebusquen vías neurales alternativas para suplirlas deficiencias o bien que se entrenendirectamente los diversos tipos de memoria.Cualquiera sea el mecanismo, nos motivafuertemente el pensar que podría ser posibledarles a estos niños y adolescentes unaoportunidad de adaptarse.BibliografíaRevista SOPNIAAgosto 20051. Campos, M. Y Kanner, A. “Epilepsias.Diagnóstico y Tratamiento”. Santiago,2323

Volumen 16Número 2Memoria verbal y no verbal a corto plazo en adolescentesEditorial Mediterráneo. 2002 Cap. 16.2. Kasen, S.; Cohen, P.; Skodol, A.; Jonson,J.; Brook, J. “Influence of Child andAdolescent Psychiatric Disorders on YoungAdult Personality Disorders” AmericanJournal of Psychiatry. 1999;156:10-13.3. Kernberg, P.; Weiner, A.; Bardenstein, K.“Trastornos de la personalidad en niños yadolescentes”. México, Editorial El ManualModerno. 2002, p.117, p234. Kernberg, P. “Minimal Brain Dysfunction inBorderline Personality Disorder inAdolescence”. New York, Whithe Plains.1982, p.255. Kernberg, O. “Trastornos Graves de laPersonalidad”. México, Editorial El ManualModerno. 1984, p.3.6. Kolb, B.; Whishaw, I. “Fundamentos deNeuropsicología Humana”. Barcelona,Editorial Labor. 1986, p.541, p.397.7. Ivanovic, F. “Epilepsia. Psicopatología yTratamiento”. Santiago, Editorial UniversidadCatólica de Chile. 2001, cap.VI.8. Paredes, A.; Micheli, C.G.; Vargas, R. “Elexamen de las funciones de identidad a laprueba de Rorschach”, en Weinstein, R.;Castillo, D. “Profundización en PruebasProyectivas: El Psicodiagnóstico enAdolescentes y Niños”. Santiago, Apuntesde curso de Actualizaciones en TécnicasProyectivas. 20029. Paredes, A.; Silva, H.; Jeréz, S. et al.“Estudios exploratorio de funcionescognitivas en trastornos de personalidad”.Rev. Clín. Neuropsiq. 2002, Vol.40,Nº4, 341-346.10. Pichot, P. et al. “DSM-IV. ManualDiagnóstico y estadístico de los trastornosmentales”. Barcelona, Editorial Masson S.A.1995 p.647.11. Rey, A. “Rey. Test de Copia y deReproducción de Memoria de FigurasGeométricas Complejas”. Madrid, TEAEdiciones. 1997.24

2525

TRABAJO ORIGINALRev. SOPNIA 16 (2); 26-29, 2005Oportunidad diagnóstica de tumores del sistemanervioso central en niños, Hospital de Puerto Montt,1998-2004.Jorge Carrera M. 1ResumenLos tumores del sistema nervioso centralconstituyen la segunda causa de muerte enniños, con una incidencia total de 1,8 a 4 por100.000. Su pronóstico depende del tipo detumor, localización y tiempo de evolución, porlo que es muy importante un diagnóstico precoz.Por esto se decidió cuantificar el tiempo dedemora diagnóstica en nuestra Décima RegiónSur y los factores responsables, considerandola alta ruralidad de nuestra zona. Se trabajó bajohipótesis que la ruralidad afectaba negativamenteal tiempo de diagnóstico, revisándose untotal de 31 casos atendidos en nuestro Hospitalde Puerto Montt. En relación a los resultadosse comprobó que la ruralidad sí era un factorque retrasó el diagnóstico. El tiempo promediode demora fue de 2,44 meses, lo quecorresponde al rango bajo en relación a otraspublicaciones revisadas. Cabe destacar que un33% de los pacientes se derivó erróneamentea otro especialista, desde su sector, lo queretrasó el diagnóstico. Se destaca igualmentela diferencia entre tasa de incidencia entreProvincia de Llanquihue y Provincia de Chiloé(2,7 y 4 por 100.000, respectivamente) lo quemueve a investigar posibles factoresambientales involucrados.(Palabras clave: Tumores infantiles SNCoportunidad diagnóstica)Diagnostic opportunity of central nervoussistem tumors in Puerto Montt Hospital,1998-2004Tumors of the Central Nervous Systemconstitute the second cause of death in1 Neurólogo Infantil, Hospital Puerto MonttTrabajo recibido el 15 de Mayo de 2005, aceptado parapublicación el 18 de Mayo de 2005.childhood, with a total incidence of 1,8 per100.000. Its prognosis depends on the type oftumor, location and time of evolution, so an earlydiagnosis is very important. Based on this, wedecided to quantify the diagnostic delay in theSouthern part of Chile, tenth region, as well asthe involved factors, considering the highpercentage of rural inhabitants of our zone. Weworked under the hypothesis that ruralconditions negatively affected the diagnostictiming. Thirty one cases from Puerto Montt’shospital were evaluated, and the data obtainedproved that rural conditions were a negativefactor in achieving an early diagnosis. Theaverage delay time was of 2,44 months, whichcorresponds to the low rank in relation to otherreviewed publications. It is important toemphasize that a 33% of the patients wereerroneously sent to a non neurologist specialist,a factor which delayed even more the diagnosis.The difference in the incidence rate among theProvinces of Llanquihue and Chiloé (2,7 and 4per 100.000, respectively) stands out, leadingus to further investigate among possibleenvironmental factors involved.(Key words: childhood SNC tumors, diagnosticoportunity).IntroducciónDespués de los accidentes, los tumoresconstituyen la segunda causa de muerte enniños y los originados en Sistema NerviosoCentral (SNC) se ubican en segundo lugar defrecuencia, luego de los hematológicos. Suincidencia fluctúa entre 1,8 y 4 por 100.000(1,2,5,6).El pronóstico depende directamente del tipo detumor y ubicación, siendo la precocidad deldiagnóstico de vital importancia para un prontoinicio de tratamiento. Un diagnóstico tardío,además de empeorar el pronóstico, aumenta26

Volumen 16Número 2Oportunidad diagnóstica de tumores del sistema nervioso central en niñossignificativamente el ya alto costo de sutratamiento, ya sea quirúrgico o médico (5).En los últimos años en nuestro Servicio llamóla atención la importante demora entre el iniciode síntomas y el diagnóstico final de tumor, loque retrasó el tratamiento y empeoró elpronóstico. Por esto se decidió cuantificar eltiempo y analizar algunos factores asociados,que pudieran explicar la demora de cada caso.Se debe destacar la gran área de dispersiónque posee nuestra región, con densidadpoblacional de 15 hbtes por Km/2 ( una de lasmás bajas del país) y ruralidad del 35% ( la másalta del país) lo que imprime característicasúnicas al momento de hacer comparaciones conotras realidades nacionales. Es destacable elgran número de islas de la zona sur y zonascontinentales montañosas, con escaso y difícilacceso a centros de atención médica.ObjetivosRevisar la experiencia acumulada en estecentro de referencia de provincia enfatizandolas características que la ruralidad de lapoblación, la complejidad geográfica de la zonay la estructura de la red asistencial públicaimprimen a la oportunidad del diagnóstico y sutratamiento. Como hipótesis de trabajo seplanteó que la condición de ruralidad delpaciente condicionaba mayor demora endiagnóstico, para cuya demostración serealizaron pruebas de análisis estadístico. Seanalizaron factores asociados buscando losrelacionados con demora diagnóstica.Material y MétodosSe revisó el libro de Registro de Egresos delServicio de Pediatría del Hospital Base dePuerto Montt, desde Enero 1998 a Diciembre2004. Se creó una pauta de registro con la quese revisaron las fichas clínicas de dichospacientes y se obtuvo la información requerida.Se destaca que los pacientes encontradoscorrespondieron tanto al área privada comoinstitucional.Se consideró como origen a dos grandeslocalizaciones: Cerebral (supra e infratentorial,tronco cerebral) y Médula Espinal.Fue necesario asignar un tiempo máximoóptimo para diagnosticar un tumor luego deiniciados los síntomas. Para este estudio seconsideró oportuno un plazo de un mes (sinencontrar datos relacionados en literatura).Se designó como alta ruralidad, a localidadescon acceso sólo por mar o con movilizacióncolectiva una o menos veces al día.ResultadosEn el Servicio de Pediatría se atendió a un totalde 31 niños con diagnóstico de Tumor del SNC,en el período que comprendió el estudio. Selogró obtener la información completa en todosellos.No se encontró diferencia significativa porgéneros.La mediana de edad de presentación fue de 9años, con un rango que iba de los 10 meses alos 14 años (gráfico 1).La ubicación del tumor fue en un 80 % cerebraly 20 % medular (gráfico 2). En la designaciónCerebral, 34,1% hemisféricos, 34,1% fosaposterior y 3% tronco cerebral.El screening sanguíneo básico (hemograma,perfil bioquímico) en todos los pacientes fuenormal.En todos nuestros pacientes, el examen óptimopara el diagnóstico fue la TomografíaComputada y/o la Resonancia Magnética, tantopara localizaciones cerebrales como medulares,con igual proporción para ambos exámenes encerebrales y exclusiva Resonancia Magnéticaen medulares.El síntoma predominante fue el Déficit Motor(pares craneanos o periférico), luego Cefalea yCambios de Conducta (apatía, irritabilidad,cambio de rendimiento escolar), (tabla 1).Del total de nuestros pacientes, un 30 % vivíaen la ciudad de Puerto Montt, un 40 % residíaen ciudades periféricas y un 30 % era de altaruralidad. Se encontró una importante diferencia2727

Carrera J.Revista SOPNIAAgosto 2005Gráfico 1Tramos de edades en el momento del diagnósticomayormente localización en fosa posterior otronco cerebral).12 a 1410 a 128 a 106 a 84 a 62 a 40 a 20 2 4 6 8Gráfico 2Localización de los tumores20%Número de pacientespor tramo de edadN= 31CerebralMedularLa letalidad a la fecha correspondió a un 33 %de total de los pacientes.El tiempo de oportunidad diagnóstica: el 50 %de los tumores fue diagnosticado dentro delprimer mes de inicio de síntomas. Un 17 % delos pacientes demoró más de tres meses enser derivado a especialista, desde el inicio desíntoma tumoral (gráfico 4), destacando unapaciente con cefalea y Craneofaringioma.Un 33 % de los pacientes fue derivado a otroespecialista (oftalmólogo, ortopedista ypediatra), luego de primera consulta orientadopor síntoma de inicio tumoral (estrabismo,paresia de extremidades, dolor abdominal), loque se vio que retrasó el diagnóstico dadomenor índice de sospecha de tumor del SNC.(gráfico 3). En relación a los síntomas de80%Gráfico 3Primera derivación a especialistaTabla 1Primeros síntomas y signos de consulta4; 13%3; 10%NeurólogoOftalmólogoCefalea 10Paresia 14Cambio conductual 8Convulsión 4Estrabismo 5Ptosis 1Exoftalmo 1Ataxia 3Macrocefalia 2Vómitos 2Dolor local 2Dolor abdominal 1de las tasas de incidencia para menores de15años, entre la Provincia de Llanquihue (2,7 x100.000) y la Provincia de Chiloé, insular ycontinental (4 x 100.000).Se pudo hacer resección tumoral total en sólo8 casos y tratamiento paliativo en el resto(resección parcial, quimioterapia, dado por4; 13%10987654321020; 64%1/2 1 2 3 6 12 18TraumatólogoGastroenterólogoGráfico 4Tiempo que tomó hacer el diagnóstico después delinicio de los síntomasMesesNúmero depacientespresentación de tumores, se encontró que elsíntoma convulsión y déficit motor focal llevana consultar precozmente a la familia.28

Volumen 16Número 2Oportunidad diagnóstica de tumores del sistema nervioso central en niñosEl síntoma cefalea y cambios de conducta, nofueron valorados como sospechosos de Tumordel SNC por el Médico de Atención Primaria.Los síntomas oculares y gastrointestinalesfueron los más tardíos en orientar a Tumor delSNC, al Médico Especialista.Se realizó análisis estadístico por DistribuciónNormal, resultando que la proporción depacientes diagnosticados oportunamente esmayor en aquellos que viven en sector urbano,cuando se comparan con los de residencia rural,utilizando un nivel de confianza del 99 %.Gráfico 5Oportunidad en diagnóstico, según divisiónpolítica (urbano/rural).Diagnóstico Diagnóstico Totalinoportuno oportunoUrbano 10 11 21Rural 7 3 10Total 17 14ConclusionesEl período entre inicio de síntomas y diagnósticode los pacientes estudiados, fue de 2,44 meses,lo que coincide con lo encontrado en trabajonacional (4) y trabajos extranjeros de seriesmayores, que lo sitúan entre 1,6 y 7,3 meses(5, 6).En nuestra región el origen rural significóretraso en atención y diagnóstico médico. Elmayor número de niños fue adecuadamentederivado a neurólogo pero destaca un grupo quese envió a otros especialistas, guiados sólo porla pesquisa del órgano deficitario, lo que retrasónotablemente el diagnóstico. Ambas razonesnos llevaron a iniciar Educación Continua amédicos de Atención Primaria y Generales deZona de nuestra región, enfatizando ensíntomas y signos de sospecha tumoral yoptimización de la Red Asistencial.En relación a género, edad de presentación ysíntomas de inicio no se encontró diferenciascon otras publicaciones, manteniendo ademásla proporción de 4:1 para tumores cerebrales ymedulares.La tasa de incidencia de tumores encontradaes similar a estadísticas internacionales (1, 2,6), sí habiendo diferencia importante entreProvincia de Llanquihue y Provincia de Chiloé(2,7 y 4/100.000, respectivamente). Se planteala necesidad de estudiar elementospoblacionales o posibles agentes ambientalesque expliquen la diferencia encontrada.Finalmente, a pesar que el diagnóstico realizadono sería considerado tardío, nuestro Serviciodebe optimizar la Red Asistencial y mejorar aúnmás la oportunidad diagnóstica, especialmenteen la Población Rural de nuestra Región através de sospecha clínica y derivaciónoportuna.Bibliografía1. Quintana JA: Tumores del Sistema NerviosoCentral. PINDA, 1997.2. Ministerio de Salud : Cáncer Infantil en Chile,PINDA. Segunda Edición, 2001.3. Vargas L., Cáncer en Pediatría. Aspectosgenerales. Rev Chil Pediatr 2000; 71: 283-95.4. Bracho F., Presentación clínica y latenciaen el diagnóstico de los tumores del sistemanervioso central en niños. Rev Chil Pediatr2004; 75: 327-332.5. Mehta V., Latency between symptom onsetand diagnosis of pediatric brain tumors : aneastern canadian geographic study.Neurosurgery 2002; 51: 365-372.6. Keene DL., Brain tumors in childhood andadolescence. Pediatric neurology 1999; 20:198-203.2929

TRABAJOS ORIGINALESRev. SOPNIA 16 (2); 31-37, 2005Convulsiones febriles (CF) en el área occidente deSantiagoVerónica Bobadilla C. 1 , Viviana Venegas S. 2 , Beatriz Nuñez R. 3ResumenObjetivos: Describir las característicasepidemiológicas de pacientes con CF en el áreaoccidente de Santiago. Pacientes y métodos:Se estudiaron en forma retrospectiva, 122 niñosdiagnosticados con CF desde enero 1996 aDiciembre 2000 que cumplían criterios deingreso, evaluándose recurrencias con Tabla deProsecución y variables asociadas arecurrencias. Resultados y Discusión: Ladistribución por sexo, edad, temperatura ypatología asociada a la primera crisis, fueronsimilares a lo descrito en la literatura. La primeraCF ocurrió en promedio, a los 18 meses de edad(DE: 9,7), mediana de 15 meses y rango entre4 meses y 4 años 6 meses. La temperaturaasociada fue mayor a 38,5°C en el 86,4% delos casos. La patología concomitante, en loscasos en que se pudo establecer, fue depredominio respiratorio. Las crisis fueronsimples en 71,3% y complejas en 28,7%incluidos 2 pacientes que debutaron con statusconvulsivo (1,6%). En 62,3% se registróantecedente familiar de epilepsia y/o CF. Elnúmero de crisis previas a control neurológicovariaron entre 1 y 6. Un 22,1% consultó conhistoria de cuatro o más crisis. Se indicóprofilaxis desde el primer evento en 9,8%, en lasegunda crisis en el 40,2% y en el 50% restantedespués de tres o más. El análisis de losdistintos tratamientos se hizo en 122 pacientes:76,2% inició profilaxis con Fenobarbital, 20,5%con Acido Valproico y 3,3% con Diazepam rectal1 Médico Neurólogo Infantil, Departamento de Pediatría yCirugía Infantil Occidente, Facultad de Medicina,Universidad de Chile2 Médico Neurólogo Infantil, Departamento de Pediatría yCirugía Infantil Occidente, Facultad de Medicina,Universidad de Chile3 Enfermera Universitaria. Servicio de Neurología Infantil,Hospital San Juan de DiosTrabajo recibido el 20 de Junio de 2005, aceptado parapublicación el 28 de Junio de 2005intermitente. Se realizó electroencefalogramaen 91%, normal en 85,6%. Se evaluaron lasrecurrencias mediante una Tabla deProsecución, las cuales disminuyeron en lossemestres sucesivos: 16,2%; 13,5%; 10%;4,7%; 7% y 0%. Los pacientes que tuvieronrecurrencias (CF simples o complejas), secompararon con el grupo sin recurrencias sinencontrar diferencias significativas en edad,sexo, temperatura, antecedentes familiares deCF y /o epilepsia ni anormalidades en elelectroencefalograma.(Palabras claves): convulsiones, convulsionesfebriles, epilepsia, tratamiento de convulsionesfebrilesFebrile seizures (FS) in west area of SantiagoObjective: Describe epidemiological features ofFS in the West area of Santiago. Patients andmethods: This is a retrospective study of 122children who consulted between January 1996through December 2000 and who fulfilled studycriteria of FS were analized. They were studiedwith Life Table, and recurrences relations.Results and Discussion: In the first seizure,gender and age distribution, temperature andassociated pathology showed no differenceswith literature data. The average age at onsetwas 18 months, the range was from 4 monthsto 4 years 6 months. Associated temperaturewas higher than 38,5°C in 86,4% and respiratorytract infection was the leading concomitantpathology. FS were simple in 71,3% andcomplex in the remaining patients, including 2cases who started with convulsive status (1,6%).Family histories of epilepsy and/or FS werefound in 62,3%. Previous to neurological control,the number of seizures fluctuated from 1 to 6,and 22,1% of patients received neurological careafter 4 or more seizures. Prophylactic therapywas prescribed from the first event in 9,8%; while40,2% got it after the second seizure and theremainder 50%, got it after three or more FS.3131

Volumen 16Número 2Convulsiones febriles (CF) en el área occidente de SantiagoDifferent evolution of the therapies wereanalized, 76,2% began with Phenobarbital,20,5% started with Valproic Acid and 3,3%received intermittent Diazepam. Electroencephalographicstudy was performed in 91%, itwas normal in 85,6%. Recurrences duringtreatment were calculated with a Life Table:recurrences decreased in successive semestersfrom 16,2%, 13,5%, 10%, 4, 4,7%; 7% and 0%.Patients with and without recurrences (simpleor complex type) were compared and nosignificant differences in age, gender,temperature, family history of FS or epilepsy andelectroencephalographic anomalies were found.(Keywords: seizures, febrile seizures, epilepsy,febrile seizures therapy)Introducción y ObjetivosLas convulsiones febriles (CF) son las crisisepilépticas ocasionales más frecuentes, sepresentan habitualmente entre los 3 meses y 5años de edad. Se definen, según la LigaInternacional contra la Epilepsia, en su Comisiónde epidemiología y pronóstico (1993), como“una convulsión en asociación a enfermedadfebril en ausencia de infección del sistemanervioso central o alteración aguda del balancehidroelectrolítico en niños mayores de 1 messin antecedentes previos de crisis convulsivaafebril”(1). Según la clasificación internacionalde síndromes epilépticos (ILAE, 1989), seubican dentro de los síndromes especiales yse presentan en el 2 a 4% de los menores de 5años (2). Las CF se clasifican en simples ocomplejas, lo que permite diferenciar pronóstico,pero no la naturaleza del evento. Lasconvulsiones febriles simples se caracterizanpor ser breves, bilaterales y simétricas, adiferencia de las complejas, que son focales,unilaterales, asimétricas, prolongadas, deduración mayor a 10 a 15 minutos y/o múltiples(más de un evento convulsivo en el mismocuadro febril), pudiendo presentar ademásfenómenos postictales como parálisis de Todd.Las convulsiones unilaterales, según losdiferentes estudios, presentan una incidenciade historia familiar de CF de 18% encomparación con el 35% de las crisis febrilesgeneralizadas. Se describen en la literaturavariables relacionadas con las recurrenciascomo son la historia familiar de CF, edad deprimera crisis menor a 18 meses, intensidad dela fiebre, duración de fiebre antes del eventoconvulsivo. A menor intensidad de fiebre, mayorfrecuencia de recurrencia. Otras variablesmencionadas, pero con una relación menossignificativa, son, la historia familiar de epilepsia,anomalías en el desarrollo neurológico previo,las CF complejas entre otras (1).El Servicio de Salud Metropolitano Occidente(SSMOcc) tenía el año 2000, una poblaciónasignada menor de 5 años de 109.278, atendidaen 17 consultorios rurales y 18 urbanos, conderivación a atención neurológica en el HospitalSan Juan de Dios. Los pacientes diagnosticadosde CF, se ingresan al Programa de EpilepsiaInfantil (PEI), que funciona en forma coordinadacon la atención primaria.El objetivo de este estudio fue describir en formaretrospectiva, las características epidemiológicasy clínicas de pacientes atendidos condiagnóstico de CF, y evaluar las variables derecurrencia.Pacientes y MétodoSe ingresó a estudio a niños diagnosticados conCF en control en el Servicio de NeurologíaInfantil del Hospital San Juan de Dios, entre el1 de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2000.Se incluyeron pacientes que reunían lascaracterísticas clínicas de la definición deconvulsión febril y diagnosticados como tal, alingresar al PEI. Se descartan del estudio, a lospacientes que en su evolución presentaronconvulsiones afebriles o aquellos en los que sedesconocía su evolución posterior aldiagnóstico. De 766 pacientes activos en el PEIal 31 de Diciembre de 2000, 158 (20,6%) teníandiagnóstico de ingreso de CF. Para este análisisse incluyó a 122 que cumplían con los criteriosde ingreso.La fuente de datos fueron las historias clínicas,consignando en encuesta ad hoc, sexo, edadde presentación de la primera crisis, desarrollopsicomotor, tipo de crisis (simple o compleja),temperatura y patología asociada a la primeraCF. También se detalló la procedencia (urbanao rural), antecedente familiar de CF o epilepsia.También se estudió el número de crisis previas32

Bobadilla V. y cols.Revista SOPNIAAgosto 2005al inicio de tratamiento profiláctico, el tipo deprofilaxis utilizada, las recurrencias y laevolución de tratamiento. En los casos en quese solicitó electroencefalograma, se consignóel resultado.Se ingresó la información en una base de datoscomputacional Excel. Para analizar lafrecuencia de recurrencias y abandonos seutilizó una Tabla de Prosecución (4) conintervalos semestrales, y se evaluó estadísticamentelas variables relacionadas con lasrecurrencias (sexo, edad de primera crisis,temperatura, tipo de crisis, familiar con CF y/oepilepsia)ResultadosEn el total de 122 pacientes no hubo diferenciassignificativas por sexo: 73 fueron hombres y 49mujeres (*ns, chi cuadrado 4,8

Volumen 16Número 2Convulsiones febriles (CF) en el área occidente de SantiagoDe los 4 pacientes que se indicó tratamientocon DZP rectal, 1 debió iniciar FBB porrecurrencias frecuentes, manteniéndose conesquema intermitente los otros 3 pacientes.El electroencefalograma se realizó en 111pacientes (91%), resultando normal en 95(85,6%). Se detectaron anomalías inespecíficas(lentitud focal o generalizada, paroxismosinespecíficos) en 7 casos (6,3%) y anomalíasespecíficas epileptiformes en 9 pacientes(8,1%), persistiendo anormalidad en laevolución sólo en uno de estos pacientes. Estepaciente, tuvo sólo una recurrencia al tercersemestre de seguimiento, sin nuevos eventospost suspensión de fármaco y con cinco añosde observación.Se evaluó las recaídas en los pacientes conprofilaxis (continua e intermitente) mediante latécnica de Tabla de prosecución (Tabla 5). Seconsideró como población inicial, a aquella queiniciaba control y tratamiento, calculándosesemestralmente, las recurrencias y abandonos,hasta completar seis semestres de seguimiento(después del séptimo semestre no se objetivaronrecurrencias). La frecuencia de recurrenciasdisminuyó en los semestres sucesivos: 16,2%;13,5%; 10%; 4,7%; 7% y 0%, calculándose conpoblaciones semestrales de 120, 94, 68, 51, 35y 23 pacientes respectivamente. Durante losseis semestres de seguimiento se observaron38 recurrencias en 28 pacientes, es decir, un22,9% de los pacientes presentaron recurrencias(28/122) a pesar de la profilaxis. Todoslos pacientes que presentaron recurrencias, lohicieron con el mismo tipo de crisis por la cualhabían consultado.Tabla 1CASOS SEGUN EDAD DE PRESENTACIONDE LA PRIMERA CFEdad (meses) n %0 - 11 29 23,812-23 67 54,924-36 18 14,837-48 6 4,949 y más 2 1,6Tabla 2TEMPERATURA ASOCIADA A LA PRIMERACONVULSION FEBRIL (*)Temperatura n %(Grados Celsius)< 38 4 3,938 - 38,4 10 9,738,5 - 38,9 14 13,6> 39 75 72,8Total 103 100*en 19 casos no fue objetivadaTabla 3ENFERMEDAD ASOCIADA A LA PRIMERACONVULSION FEBRIL (*)Enfermedad n %Respiratoria 61 89,7Digestiva 4 5,9Urinaria 1 1,5Otro 2 2,9Total 68 100(*) En 54 casos no se consigna enfermedadasociadaTabla 4NUMERO DE CRISIS PREVIAS AL INICIODE TRATAMIENTO PROFILACTICONúmero de crisis n %1 12 9,82 49 40,23 34 27,94 y más 2722,1Total 122 100Total 122 10034

Bobadilla V. y cols.Revista SOPNIAAgosto 2005Tabla 5RECURRENCIAS SEGUN SEMESTRE DE SEGUIMIENTO EN 120 PACIENTES CONTRATAMIENTO PROFILACTICO (Tabla de Prosecución)Población Población No completaSemestre Inicial Recurren Abandonos Centro %recurrencia semestreI 120 17 4 105,0 16,2 26II 94 11 0 81,0 13,5 26III 68 6 0 59,5 10,0 17IV 51 2 0 43,0 4,7 16V 35 2 0 29,0 7,0 12VI 23 0 0 19,5 0 7(*) se excluyen 2 pacientes con período de tratamiento inferior a un mesLas 10 recurrencias de CF complejas, ocurrieronen 10 de los 35 pacientes que presentaban CFcomplejas. Las 28 recurrencias restantes,fueron CF simples que ocurrieron en 18pacientes de un total de 87 casos con ese tipode crisis. Esto da una frecuencia de recurrenciade 28,6% para las CF complejas versus un20,7% para las CF simples, diferencia, que enesta casuística, no resultó significativa.El total de pacientes en tratamiento profilácticoque tuvieron recurrencias (CF simples ycomplejas), se comparó con el grupo depacientes sin recurrencias, sin encontrardiferencias significativas en edad, sexo,temperatura, antecedentes familiares de CF y/o epilepsia, ni hallazgos electroencefalográficos.Los dos pacientes que debutaron con statusconvulsivo febril, quedaron con profilaxiscontínua con FBB y no presentaron recurrenciasa los 3 semestres de seguimiento.DiscusiónLos pacientes estudiados no correspondieronal total real de pacientes que presentaron CFdurante el período analizado, ya que sederivaron desde atención primaria a evaluaciónneurológica, sólo aquellos pacientes con CFrecurrentes, menores de 1 año y/o CF complejas.En este análisis, no se evaluaron pacientesque presentaron sólo 1 CF simple o aquellosque no accedieron a atención neurológica.Adicionalmente, el juicio sobre las cifras deincidencia encontrada para el año 2000, debeconsiderar que hasta hace pocos años, elacceso a la atención neurológica se encontrabarestringido por limitaciones de horasprofesionales, y el aumento de las horasdisponibles, explica el número de ingresos.Estas observaciones en relación a los datos,son particularmente relevantes al analizar lasdiferencias observadas en las tasas por sexo y,naturalmente, puede influir también, en que sehaya encontrado una elevada frecuencia dederivación después de la cuarta crisis.Dado lo anterior, la incidencia encontrada, sibien es comparable a la descrita en la literatura,es menor a la real para el grupo de edad y zonaestudiados. A pesar de esta consideración, elporcentaje de CF complejas observado, de28,7%, es comparable al de la literatura (5). Nose puede determinar prevalencia en esteestudio ya que no se cuenta con el número realde pacientes que presentan CF en la zona yperíodo estudiado.La frecuencia de status febril en algunosestudios (6) se acerca al 5%, cifra superior al1,6% encontrado en este estudio. No obstante,es importante señalar que a veces es difícildiferenciar casos con status epiléptico quepresentan fiebre por actividad convulsivaprolongada, o en casos sintomáticos, donde lacausa que determina el status corresponde auna noxa tóxica, infecciosa o metabólicaindeterminada (7). La mortalidad por CF esextremadamente baja, donde incluso no sereporta en algunos protocolos nacionales deseguimiento (Nacional Collaborative Perinatal3535

Volumen 16Número 2Convulsiones febriles (CF) en el área occidente de SantiagoProject (Nelson and Ellenberg 1978), BritishCohort Study (Verity 1993)). En un estudio de172 casos de Status epiléptico febril, hubo 1caso fallecido, el cual analizado en formaretrospectiva estuvo probablemente relacionadocon una encefalopatía por Shigella, más quepor la CF(8).En relación a la proporción encontrada por sexo,edad, temperatura y patología asociadas a laprimera de crisis, hay concordancia con lonotificado por los diferentes autores (3).En cuanto a la revisión de las recurrencias, quesegún la literatura se presentan en un tercio delos pacientes, también se describe que un 10%tendrán 3 o más crisis (AAP 1996). El estudiode cohortes en forma prospectiva, puedeaumentar la probabilidad de relacionarestadísticamente las variables de recurrencias,aunque otros estudios tampoco han encontradoasociación significativa con las variablestradicionalmente descritas (9). En este grupode pacientes se realizó seguimiento hasta 5años, lo que impide realizar una relación conlas variables asociadas a epilepsia futura y cuyoriesgo se calcula entre un 2 a 10%. Dentro delos factores de riesgo de epilepsia futura sedescriben: anomalías del desarrollo neurológico,CF complejas e historia familiar deepilepsia.Se considera que la edad menor de 1 año en laprimera CF es un importante factor de recurrencia(10,11) y de epilepsia futura. En la poblaciónestudiada, el 23,8% de los casos estaba en esegrupo etáreo, lo que cuantifica un grupo querequiere una observación más prolongada. Encuanto a la temperatura, cifras inferiores a 38°Cse asocian con un riesgo mayor de epilepsiafutura (8), lo que en la población estudiada seobservó en cifra cercana al 4%.La variable genética -expresada en elantecedente familiar de CF y/o epilepsia- fuetambién descrito por Devilat (12), quien en 1993realizó un estudio (no publicado) en 183 niñoscon CF controlados en el Servicio de Neurologíadel Hospital Luis Calvo Mackenna. Lafrecuencia de antecedente familiar positivo, fueentonces mencionado en un 10% para CF y46% para epilepsia; cifras que son relativamentecomparables a las encontradas en este estudio:26,2% y 47,6% respectivamente. Estas cifras,si bien son elevadas, constituyen una muestraseleccionada de CF que llegan a atenciónespecializada. La hetereogenicidad en laexpresión genética de las CF en diferentesfamilias, ha dado diferentes patrones deherencia. La evidencia del componente genéticode las CF proviene de varias líneas: familias,gemelos y estudios de agregación familiar. Enalguna familias se ha sugerido un patrónpoligénico y en otras ha presentado un patrónautonómico dominante. Las CF se presentanen forma repetida en familias, un 18% a 40%de niños con CF presentan antecedente familiarde CF. La concordancia en gemelos monocigóticosvaría entre un 19% a 69%, e inclusose ha descrito hasta un 80% (13, 9). Se haintentado definir subgrupos más homogéneosde expresión fenotípica de las CF, para poderpronosticar riesgo de recurrencias y epilepsiacon mayor certeza.Por otro lado los estudios que ha intentadobuscar una relación entre CF y epilepsia, vanen dos ejes, por un lado la asociación a largoplazo entre las CF simples y las crisisgeneralizadas (CF+) cuyo patrón genético hasido diferenciado (8) y las CF complejas con laepilepsia temporal, especialmente en relacióna la esclerosis mesial temporal, para lo cual nohay suficiente evidencia genética para explicarsu asociación (14,15).En cuanto a la profilaxis, en los diferentescentros neuropediátricos, se indica en formapersonalizada el tratamiento, para lo cual seconsidera: el número de recurrencias, el tipode CF, la edad del paciente y las característicasde la familia (16,17). La construcción de unflujograma de tratamiento, permite visualizar lascomplicaciones asociadas. Lo mas frecuentementedescrito, son las reacciones adversas amedicamento, en especial, asociadas a FBB yAV, lo que ha provocado una tendenciaascendente en el uso de benzodiazepinas. Lautilización de DZP como fármaco profiláctico enel manejo de las CF recurrentes, ha sido exitosadesde los primeros reportes (18). Además, ladisponibilidad actual de nuevas presentacionesde DZP rectal y al buen pronóstico de las CF,hizo que los esquemas locales de tratamiento36

Bobadilla V. y cols.Revista SOPNIAAgosto 2005se hayan modificado, reservando la indicaciónde profilaxis contínua con FBB y AV a casosseleccionados.Dado lo escaso de la muestra, y que el mayornúmero de ellos (85/122), correspondió aingresos entre 1999 - 2000, que no habíancompletado dos años de seguimiento almomento del estudio, no fue posible describircon certeza la falta de asociación estadísticaen las variables de recurrencia (19). La tareadel seguimiento a largo plazo para evaluar lasvariables relacionadas con epilepsia se vefacilitada con la experiencia de este estudio yel perfeccionamiento del registro generado porel mismo.AgradecimientosAl Dr. Nelson Vargas Catalán, por su inestimablecolaboración en la revisión de este manuscrito.También agradecemos a los médicos y personaldel Servicio de Neurología Infantil del HospitalSan Juan de Dios, por su abnegada labor en elcontrol de estos pacientes.Bibliografía1. Shinnar Sch. Febrile Seizures. En SwaimanK. Pediatric Neurology Vol II 3rd ed. EdMosby Inc. 1999. pag 676 - 682.2. Hirtz D. Febrile Seizures. Ped. Rev. 1997;18(1): 5 - 8.3. Hirtz D, Camfield P. Febrile Convulsions. EnEngel J, Pedley A, editors. Epilpsy: AComprehensive Textbook. Philadelphia:Lippincott-Raven Publishers; 1998. pag.2483-2488.4. Taucher, E. Bioestadística: Ed. Universitaria.Santiago de Chile 1997. p 258-263.5. Mesa T. Convulsiones Febriles. Rev. Chil.Ped. 1999; 70 (1):77-81.6. Hauser WA Status epilepticus: epidemiologicconsiderations. Neurology 1990;40(Suppl2): 9-13.7. Verity C. Status epilepticus associated withfeber. En Engel J., Pedley A. ed. Epilepsy:A Comprehesive Textbook, Phildelphia:Lippincott-Raven Publishers; 1998 p 731-739.8. Shinnar S, Pellock JM, Berg AT, et al Aninception cohort of children with febrilestatus epilepticus: cohort characteristics andearly outcomes. Epilepsia 1995; 36 (suppl.4):31.9. Pal D, Kugler S, Mandelbaum D, Durner MPhenotypic features of familial febrileseizures Neurology 2003; 60:410 - 414.10. Nieto M, Pita E. Epilepsias y Sindromesepilépticos en el niño. Ediciones Universidadde Granada, España 1993, p 479 - 494.11. Vestergaard, Bass O. Henriksen TB. Riskfactors for febrile convulsions. Epidemiology2002, May; 13(3): 282 - 287.12. Devilat M. Convulsiones febriles en lainfancia En: Devilat M y Mena F ed. Manualde Neurología Pediátrica, Santiago de Chile.Edit Mediterráneo 1994, p 72 - 79.13. Van Stuijvenberg M, Van Beijeren E, WilsNH Characteristics of the clinical seizure infamilial febrile seizures. Arch Dis Child1999;80:178 - 180.14. Janszky J, Woermann FG, Barsi P, SchulzR, Halasz P, Ebner A. Right hippocampalsclerosis is more common than left afterfebrile seizures. Neurology 2003 Apr 8; 60(7): 1209 - 1210.15. Briellmann RS, Tom-Broers Y, Jackson GD,Berkovic SF. Seizures in family members ofpatients with hippocampal sclerosis.Neurology 2001 Nov 27; 57 (10): 1800 -1804.16. Autrtleca E., Ployet J. Treatment of febrileconvulsions Arch Pediatr. 2002; 9 (1): 9-15.17. Committee on quality improvement,Subcommittee on febrile seizures. AmericanAcademy of Pediatrics. Practice Parameter:Long - term treatment of the child with simplefebrile seizures (AC9859). Pediatrics 1999,Jun; 103 (6): 1307 - 1309.18. Rosman NP, Colton T, Labazzo J et al Acontrolled trial of diazepam administredduring febrile illnesses to prevent recurrenceof febrile seizures. V. Engl J Med 1993; 329:79 - 84.19. Knudsen FU. Febrile Seizures: treatmentand Prognosis. Epilepsia 2000;41: 2-9.3737

TRABAJO DE REVISIONRev. SOPNIA 16 (2); 39-56, 2005Anorexia, juventud y posmodernidadCarmen Gloria Quintana A. 1ResumenEste articulo pretende reflexionar acerca de unaenfermedad llamada anorexia nerviosa que estácausando alarma social en occidente por sugran expansión en la juventud. La reflexión partede un punto de vista social desde la postmodernidaddonde se señala que se han perdido todoslos referentes sociales que permitan al sujetoun “otro” con quien identificarse y diferenciarse.Por otra parte se aborda el problema deldesarrollo de la identidad desde Paul Ricoeurquien pone énfasis en el desarrollo del sí mismocomo otro, para finalmente abordar desde lafamilia de las chicas anoréxicas y las distintasteorías que intentan explicarla.(Palabras Claves: Anorexia nerviosa, juventud,postmodernidad).Anorexia Youth and Postmodern TimeThis article aims to be a reflection about anillness called anorexia nervosa that is causingsocial alarm in western world because of itsgreat expansion in youth. This reflection startsfrom a social point of view arising frompostmodern times, where the loss of all socialcues that allow a subject an “other” with whomto identify and differentiate from, is shown. Theproblem of the development of the selfpresented as of Paul Ricoeur who sets greatemphasis in the development of the self as theother is also addressed. Finally a look fromwithin the families of the anorexic girls upon thedifferent theories that try to explain this diseaseis presented.(Key words: anorexia, youth, postmoderntimes).IntroducciónEn nuestra sociedad es cada más frecuente1 Psicóloga, Universidad de ChileTrabajo recibido el 21 de Abril de 2005, aceptado parapublicación el 20 de Junio de 2005.observar, sobre todo en mujeres jóvenes unapreocupación excesiva por el peso, la figura yla imagen corporal, que las lleva en muchasocasiones a buscar de manera deliberada ladelgadez a cualquier precio.Bajo estas influencias, algunas de estasadolescentes van más allá de la simpleconsecución de un ideal estético y quedanatrapadas en un mecanismo de dieta-reduccióne insatisfacción posterior. Aparecen una seriede conductas más complejas como provocaciónde vómito, abuso de laxantes y diuréticos,hiperactividad y realización de ejerciciosexhaustivos con el único fin de alcanzar ladelgadez extrema. Este dinámica se veacompañada de un trastorno perceptivo, casidelirante, que altera la percepción de la propiaimagen corporal de tal forma que se siguenviendo “gordas” a pesar de que su cuerpo seacerque cada vez más al estado caquéctico.El progresivo incremento de la anorexianerviosa, trastorno casi desconocido no hacemás de veinte años, ha causado inquietudsanitaria alarma social y progresiva proliferaciónde investigaciones dedicada a ella.Se trata de un trastorno complejo tendiente a lacronificación, a veces sumamente grave que esla consecuencia de múltiples y variadosfactores.De entre todos ellos los de carácter culturalparecen ocupar un primerísimo lugar comofactor predisponente, con frecuenciaprecipitante y casi siempre mantenedor yagravador del trastorno.Este estudio hace un recorrido desde lapostmodernidad haciendo hincapié en el modelocorporal femenino estrechamente relacionadocon la moda, con la condición social de la mujerjoven y la multiplicidad de roles que la sociedadactual le demanda.3939

Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005En un trasfondo social que ha puesto en dudatodas las concepciones del yo anteriores(modernas y románticas), desvirtuando “lafunción paterna” desde un punto vista social eindividual. Socialmente entendida como lacapacidad de transmitir las valores, ideales,tradiciones e historia a las nuevas generaciones.Añadiendo más dificultad a la juventud de logrardesarrollar y definir su identidad.Las características de la postmodernidaddificultarían el desarrollo de la identidad juvenil,sobre todo si tomamos lo planteado por PaulRicoeur en su libro el si mismo como otro. PaulRicoeur integra los aspectos afectivos en eldesarrollo de la identidad personal, a partir delreconocimiento del sí mismo, la solicitud desdeel otro y los sentimientos de simpatía, que sedespliegan en la relación dialogal entre el símismo y el otro. El otro no sólo es necesariopara la realización personal de cada individuo,sino que es parte construcción de su identidad,incorporándolo desde el afecto, a través del cualel otro se constituye en parte del sí mismo.Desde un punto de vista familiar, desarrollaréel concepto de familia postmoderna y lasrelacionamos con las dinámicas propias de lasfamilias anoréxicas, para finalmente desarrollarla perspectiva del desarrollo de la identidad delas anoréxicas desde los enfoques postracionalistas cognotivistas y psicoanalíticos.Anorexia nerviosa: concepto y definicionesLa anorexia nerviosa es un trastorno de laconducta alimentaria grave, que se caracterizapor el rechazo a mantener el peso en los valoresmínimos normales y que se acompaña de unaalteración de la percepción de la forma y delpeso corporal. Se caracteriza por unaconsiderable pérdida de peso autoinducida porel propio enfermo a través de una conductaingestiva muy anómala. El paciente se imponeuna dieta rigurosa con restricción de alimentoscon alto contenido calórico. Presenta unapreocupación constante por su peso, modificael ritmo de sus comidas y lleva a cabo una seriede conductas dirigidas a adelgazar, entre lasque destaca la provocación del vómito.En el tipo restrictivo de anorexia, la pérdida depeso se produce a través de la dieta, el ayunoo el ejercicio excesivo. En el tipo bulímico, lospacientes tienen episodios de atracones quevan seguidos de vómitos autoprovocados,abuso de laxantes, diuréticos o enemas paracontrarrestar el posible aumento de pesoproducido por ellos (5).Sus manifestaciones clínicas de acuerdo a loscriterios diagnósticos del DSM-IV son:a. Rechazo a mantener el peso corporal igualo encima del valor mínimo normalconsiderando la edad y la tallab. Miedo intenso a ganar peso o a convertirseen obeso, incluso estando por abajo del pesonormal.c. Alteración de la percepción del peso o lasilueta corporal, exageración de suimportancia en la evaluación o negación delpeligro que comporta el bajo peso corporal.d. En las mujeres pospuberales, presencia deamenorrea; por ejemplo ausencia de almenos tres ciclos menstruales consecutivos.De sus características sociodemográficas seseñala que en cuanto al sexo, la anorexianerviosa afecta mayoritariamente a la mujer,siendo el porcentaje alrededor del 75% paraellas. La edad de comienzo es una constanteepidemiológica, la anorexia nerviosa apareceen torno a la pubertad, durante la adolescenciay al inicio de la juventud, con cifras muy bajasantes de los 9 años y después de los 25.Respecto a la clase social y nivel socioeconómicodesde los primeros trabajos publicados seha afirmado que es más frecuente en estratossocioculturales altos y medios alto y raza blanca.Sin embargo, estudios más recientes se haencontrado representación en todos los estratossociales, esta tendencia a la uniformidad nopuede sorprendernos tratándose de unapatología con un gran componente patogénicosociocultural. En cuanto a su prevalencia seconsidera para la anorexia nerviosa alrededordel 0,5 al 3,7% y de la bulimia del 1,1 al 4,2%.Esta prevalencia ha aumentado claramente enlas últimas tres décadas de acuerdo anumerosos estudios (5).40

Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmodernidadRaíces sociopsicológicas de la anorexianerviosaEl sentimiento de inadecuaciónLas raíces sociales del crescendo epidémico dela anorexia-bulimia, se pueden conectar con elnúcleo de sufrimiento básico en la vida de estasmuchachas: un profundo sentimiento deinadecuación (sentir un defecto en sí mismas)Semejante angustia las hace sentirseimpotentes, superadas y por tanto, pasivas ycomo advierten un gran alivio al invertir estaconstelación de sentimientos gracias almovimiento activo permitido por la concrecióndel malestar en algo bien definido (el pesoexcesivo, las caderas demasiado anchas, etc.)con el efecto antidepresivo inmediato permitidopor la experiencia de la dieta (17).Pero este movimiento defensivo sólo es posibleen una cultura donde “lo delgado es bello”.Selvini Palazzoli al respecto señala que enpaíses del tercer mundo no occidentalizadosdonde lo “gordo es bello” la anorexia no puedeexistir.Selvini Palazzoli, describe ya en 1963 loscomponentes socioculturales de la anorexia,que aún son considerados de gran actualidad:la entrada de la mujer en la lucha tradicionalmasculina de la escuela, de la profesión o, encualquier caso de la carrera (en contraste conla anterior y atávica tradición femenina deincultura, sumisión y pasiva aquiescencia a lastareas sexuales y maternales como únicavaloración posible), junto con el no disminuido,sino acaso incrementado narcisismo femenino,fomentado por la moda, los medios audiovisualesy el aumento de la riqueza. Hoy ensíntesis, se pide que la mujer sea bella, elegantey esté en forma, que dedique mucho tiempo alcuidado de su persona; pero esto no debeimpedirle competir intelectualmente con loshombres y con las demás mujeres, hacercarrera, y tampoco enamorarse románticamentede un hombre, ser tierna y dulce con él, casarsey representar el tipo ideal de esposa-amante yde madre oblativa, lista para renunciar a losdiplomas fatigosamente obtenidos paraocuparse de panecillos y faenas domésticas.Es evidente que el contraste entre y tantas eirreconciliables exigencias, al menos teóricas,unidas al espíritu de competencia, a lapretensión de éxito precoz, a la dificultad paraadaptar el carácter afectivo-intuitivo de lainteligencia femenina con el rigor lógicodeductivo de tipo viril requerido por los estudiosseveros, ponen a dura prueba a lasadolescentes, en especial a las más sensibles,en su presentación en la escena social (17).Este tipo de cultura se caracterizaría, para lamujer, sobre todo por la ambigüedad del rol, enla crisis de traspaso del rol tradicionalmentepasivo de la mujer del tipo de cultura agrícola -patriarcal a un rol extremadamente más polivalentey complejo, mezcla de característicasfemeninas y viriles, de liderazgo y de sumisión,de actividad y pasividad como es el actual. Unrol, si se considera superficialmente, más afínal matriarcado, pero, en realidad, desarrolladoen un ambiente aún penetrado de tradicionespatriarcales, y cargado de inhibiciones sexuales,pese a la cada vez más marcada indefiniciónde las características psicológicas de los sexos.Chiquillas que podían volverse catatónicas odeprimidas se convierten en anoréxicas, comointento activo de un débil yo para rechazar unrol pasivo. Cuanto más ambiguos son elestímulo, el rol y la situación, más afirman ellaslo que quieren ser de manera muy concreta:ser delgadísimas como negación de cuantoellas sienten en sí mismas de irreconciliable conel rol activo y eficiente que la expectativa socialparece exigirles (16)El Movimiento de las MujeresSelvini Palazzoli hace una importante relaciónentre el movimiento feminista y los factoressocioculturales que influyen en estaenfermedad. No creemos que el movimiento delas mujeres (antes llamado feminismo) puedaser en sí mismo la terapia de la anorexia. Perofue y, por supuesto será una gran ayuda parala prevención y el tratamiento, en la medida enque da una efectiva contribución a la toma deconciencia de las mujeres de la importancia dedefender su autonomía y su dignidad personal.Podría pensarse que es un absurdo considerar4141

Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005el feminismo como una potencial prevención otratamiento de la anorexia en tanto parece haberuna coincidencia temporal entre el boom delfeminismo y el de la anorexia. Quizás puedahaber una conexión no lineal para conectar losdos fenómenos. Antes del feminismo latransmisión transgeneracional de una identidadfemenina humillada y desvalorizada se producíasin sacudidas ni contradicciones. Las mujeresestaban mal, pero se “consolaban” al estar todasmal y todas a la vez. Reaccionaban con “lapedagogía negra” (15) o con la histeria. Elfeminismo ha roto el frente de la opresión y haresquebrajado el mecanismo de la transmisióntransgeneracional. Las mujeres que han hechopropia la autodesvalorización se confrontan hoycon otras que son distintas, y esto vale para lasmadres como con mayor razón para las hijas.Por lo tanto, la anorexia no sería fruto de lanueva cultura, sino de la crisis de la vieja,precisamente en el sector social donde latransición está en marcha, pero es más lentaque en otros.En relación con estos cambios, en lo femeninoLipovestky se pregunta que ocurre cuando elsexo se hace político, cuando las relacionessexuales se traducen en relaciones de fuerza,de poder. Sugiere que algo más fundamentalestá en juego. A través de la lucha por el abortolibre y gratuito, se apunta al derecho deautonomía y de responsabilidad en materia deprocreación, se trata de sacar a la mujer de suestatuto de pasividad y resignación ante losazares de la procreación. Disponer de símismas, escoger, no ceñirse a la máquinareproductora, al destino biológico y social, elneofeminismo es una figura del proceso depersonalización, lo femenino se define así comoun producto y una manifestación de la“seducción” posmoderna liberando, desestandarizandoen el mismo la identidad personal yel sexo, promover a la mujer al rango deindividualidad completa, adaptada a lossistemas democráticos hedonistas, incompatiblescon unos seres atados a códigos desocialización arcaica hechos de silencio,sumisión solapada, histerias misteriosas (13).¿Por qué son todas chicas?El carácter cultural de la anorexia estádemostrado también por el hecho de que semanifiesta en las muchachas con unafrecuencia 10 veces mayor que en los varones.La necesidad de reaccionar a la pasividad y alsentimiento de inadecuación con la dieta y ladelgadez puede tener en las chicas unespecífico cebo biológico: son sobre todo laschicas las que ven con la pubertad unaextraordinaria modificación de su aspectocorporal. De hecho nuestra cultura empujamucho más a las chicas a preocuparse de sucuerpo como imagen, que debe tenerdeterminadas características. Para los varonesparece tener, en cambio, aún más importanciala dimensión de los músculos, de la fuerza ydel valor, que requiere una disposición másactiva y casi unas pruebas de iniciación (el físicoculturismo se da más en varones). En laadolescencia, los varones que hacen uso delas drogas duras, comportamiento de nuevomás activo y trasgresores son 8 veces más. Enlos varones, está más aceptado el paso aformas de violencia, en las muchachas parecehabérseles concedido una expresión másdirecta de su sufrimiento y ésta es una clásicadiferencia de las culturas de los dos sexos Elmito de la fuerza entendida como control,impasibilidad y silenciosa tolerancia del dolorsigue siendo una típica prerrogativa de lapsicología masculina. En cambio, la anorexiapresenta aspectos de teatralidad, en tanto“máscaras” que la hacen lejana de la tradicióncultural del chico (17).La postmodernidad: Una sociedad en crisisde identidadEn 1996 un norteamericano llamado Robert Bly,publicó “The Sibling Society”, libro quedesarrolla una gran crítica de la progresivadegradación sociocultural de Estados Unidos,donde desarrolla el concepto de la gravedadde la pérdida persistente del sentido histórico.En efecto, el significado del título que pareceescarnecer, en cierto modo, a una sociedadconstituida por “hermanitos” es decir, por padresy adultos en general que no quieren envejecery aún más pensar en sus propios sucesores.Richard Simón, en relación con este libro señala“El ultimo libro de Bly es una mirada sobre laepidémica cerrazón en sí mismos y sobre laesterilidad espiritual que hoy él ve extenderse42

Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmodernidadpor Norteamérica. La raíz del malestar está enhabernos convertido en una nación hecha degente que se niega a hacerse adulta y que poreso desatiende la tarea más importante deladulto: la de preparar a la nueva generaciónpara ocupar su sitio en el mundo. Para colmode desventura, nuestros medios, corrosivamenteinfantiles, han sido incapaces de ofrecera los jóvenes modelos de sabiduría y demadurez que les demostrará cual es el sentidode hacerse mayor” (17).Lipovestky, en relación con la critica socialargumentada anteriormente refiere que la vidaen las sociedades contemporáneas está dirigidadesde ahora por una nueva estrategia quedesbanca la primacía de las relaciones deproducción en beneficio de una apoteosis delas relaciones de seducción. Caracterizada poruna tendencia global a reducir las relacionesautoritarias y dirigistas y simultáneamente aacrecentar las opciones privadas a privilegiarla diversidad. Sociedad abierta, plural, que tieneen cuenta los deseos de los individuos yaumenta su libertad combinatoria. Seducciónen el sentido de que el proceso de personalizaciónreduce los marcos rígidos y coercertivos,funciona sibilinamente jugando la carta de lapersona individual, de su bienestar, de sulibertad, de su interés propio (13).La seducción también la analiza en el plano delo sexual llamándola la seducción. Aquí estátodo permitido, hay que ir siempre más lejos,buscar dispositivos inauditos, nuevascombinaciones en una libre disposición delcuerpo. En el momento del autoservicio libidinal,el cuerpo y el sexo se vuelven instrumentos desubjetivación-responsabilización. De este modo,se produce un sujeto, ya no por disciplina sinopor personalización del cuerpo bajo la égida delsexo. Su cuerpo es usted, existe para cuidarlo,amarlo, exhibirlo, nada que ver con la máquina.La seducción amplia el ser-sujeto dando unadignidad y una integridad al cuerpo antesocultado: nudismo, senos desnudos son lossíntomas espectaculares de esa mutación porla que el cuerpo se convierte en persona arespetar y mimar al sol (13).Podría sugerir en relación con este punto que através del control del cuerpo las anoréxicasafirman su pobre identidad e intentan reafirmarsu autonomía. Esta problemática se haconvertido en una epidemia quizás por laenorme difusión de valores sociales orientadosal individualismo y al culto del cuerpo endesmedro de valores que permitan tener un otrocon quien identificarse o diferenciarse, cuestiónque es tan importante en la adolescencia(ideologías, historia familiar, ancestros) Derrida,plantea que la pérdida de los fundamentoséticos y la caída de las utopías se traducefinalmente en la pérdida de los supuestosbásicos de la identidad.Según Lipovetsky, esto conlleva a un vacío decontenido substancial del yo, dando paso a lasociedad del narcisismo y del vacío. Hoy narcisoes a los ojos de un importante número deinvestigadores, en especial americanos, elsímbolo de nuestro tiempo. El narcisismo apuntaa la disolución de la extrodeterminación, laextrodeterminación con su necesidad deaprobación del Otro, su comportamientoorientado por el Otro, deja paso al narcisismo,a una auto absorción que reduce ladependencia del Yo hacia los otros. Lapersonalidad ya no debe ser gregaria nimimética, debe profundizar su diferencia, susingularidad, el narcisismo representa esaliberación de la influencia del otro (13). Estahipótesis es respaldada por los planteamientosde Gergen, quien señala que en la actualidadlas concepciones románticas y modernistas delyo están desmoronándose por el desuso, a lapar que se erosionan los basamentos socialesque las sustentan, por obra de las fuerzas de lasaturación social.La saturación social nos proporciona unamultiplicidad de lenguajes del yo incoherentesy desvinculados entre sí. Para cada cosa quesabemos con certeza sobre nosotros mismos,se levantan resonancias que dudan y hasta seburlan. Esa fragmentación de las concepcionesdel yo es consecuencia de la multiplicidad derelaciones también incoherentes y desconectadas,que nos impulsen en mil direccionesdistintas, incitándonos a desempeñar unavariedad tal de roles que el concepto mismo de“yo auténtico”, dotado de característicasreconocibles, se esfuma. Y él yo plenamentesaturado deja de ser un Yo. Existirían múltiples4343

Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005flujos del yo, pero ninguno capta o produce laesencia del yo. Las afirmaciones esenciales delyo son cada vez más difíciles. Responder lapregunta ¿Quién soy yo? También esrespóndele quién es el otro (6).La difusión de esta conciencia posmodernaacarreó la supresión de la razón, la autoridad yel compromiso de un individuo, su definicióncomo persona, la confianza que en él podíadepositarse, su sentido de la autenticidad, susinceridad, su confianza en los líderes, laprofundidad de sus sentimientos y la fe en elprogreso. En su lugar, se nos presenta unapizarra en blanco donde los sujetos puedenescribir su identidad, borrarla y volver a escribiren la medida que se les permita o inste a ellouna red incoherente de relaciones personalesen permanente expansión y cambio. Así en unmundo donde todo puede ser, se organiza unasociedad “madre”, cuyo discurso es la ausenciade límites que impulsa a gozar. Pero, el otrosólo aparece cuando hay frustración y frente ala frustración se desplaza la libido oral a lasexual, sin embargo el placer sin límites, sincastración, lleva a una fijación oral.(12)La caída de la función paternaLa erosión de las referencias del Yo, es la réplicaexacta de la disolución que conocen hoy lasidentidades y papeles sociales, antañoestrictamente definidos, integrados en lasoposiciones reglamentarias: así el estatuto delhombre de la mujer, del niño, del loco, delcivilizado etc. ha entrado en un proceso deindefinición, de incertidumbre. Pero mientrasque la erosión de las formas de alteridad debeachacarse al menos en parte, al procesodemocrático, es decir al impulso a la igualdadcuya tendencia consiste en reducir todo lo quefigura la alteridad o la diferencia de substanciaentre los seres por la institución de una similitudindependiente de los datos visibles, lo quehemos llamado la desubtancialización del Yo,procede ante todo del proceso de personalización.El proceso de personalización narcisistadesmonta las referencias del Yo, lo vacía decualquier contenido definitivo (13).La propia esfera privada cambia de sentido,expuesta como está únicamente a los deseoscambiantes de los individuos.Vivir en el presente, sólo en el presente y no enfunción del pasado y del futuro, es esa “pérdidade sentido de la continuidad histórica”, esaerosión del sentimiento de pertenencia a una“sucesión de generaciones enraizadas en elpasado y que se prolonga en el futuro” es laque caracteriza y engendra la sociedadnarcisista. Hoy vivimos para nosotros mismossin preocuparnos por nuestras tradiciones ynuestra posteridad, el sentido histórico ha sidoolvidado de la misma manera que los valores ylas instituciones sociales; con esa indiferenciahacia el tiempo histórico emerge el “narcisismocolectivo” síntoma social de la crisisgeneralizada de las sociedades burguesas,incapaces de afrontar el futuro sino en ladesesperación (13).Lebrune, se pregunta por qué es ahora quedeclina la función paterna. Plantea que hay unafundamentación histórica que se relaciona conla transformación social por el discurso de laciencia que afecta a la subjetividad. La cienciamoderna se enuncia evacuando al sujeto. Yano importa quién enuncie sino las consecuenciasde los enunciados. El punto critico es quiénes el fundamento de la ley. Dios ya no sirve y laciencia moderna al evacuar al sujeto se quedasin fundamento. Esto nos imposibilita recurrir alos fundamentos de nuestra ética y nos lleva auna desestabilización, ya que el orden social ymantener la función paterna requiere de mitosfundacionales (12).El orden social actual sin función paterna nilímites llevaría a la perpetuación de laadolescencia y a trastornos de personalidadinfantil. Desde esta perspectiva podríanentenderse los síntomas anoréxicos, como unanegación a crecer y a asumir su rol de mujerperpetuando de este modo la infancia.El despliegue del narcisismo significaría ladeserción del reino de la igualdad que, entretanto proseguirá, resuelta la cuestión del otro,la igualdad ha limpiado el terreno permitiendoque surja la cuestión del Yo; de ahora enadelante la autenticidad domina a lareciprocidad, el conocimiento de sí alreconocimiento. Pero, simultáneamente con esa44

Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmodernidaddesaparición de la escena social de la figuradel otro, reaparece una nueva división, la delconciente, la separación psíquica, como si laseparación tuviera que producirse permanentemente,aunque fuera de una manerapsicológica, para que la obra de socializaciónpueda proseguir, “yo es otro” anuncia el procesonarcisista, el fin de la familiaridad de uno conuno mismo. Desplazamiento y reproducción dela división, interiorizándose, el conflicto asumesiempre una función de integración social, estavez no tanto a través de la conquista de ladignidad por la lucha de clases como por laaspiración a la autenticidad y de la verdad deldeseo (13).El cuerpo recicladoAl querer asimilar el narcisismo al psicologismo,nos enfrentamos automáticamente con ladificultad que representa el cortejo de solicitudesy cuidados que rodean hoy al cuerpo, promovidopor ello al rango de verdadero objeto de culto.Inversión narcisista en el cuerpo visibledirectamente a través de mil prácticascotidianas: angustia de la edad y de las arrugas,obsesión por la salud, por la “línea”, por lahigiene; rituales de control y mantenimiento etc.Indiscutiblemente la representación social delcuerpo ha sufrido una mutación cuya profundidadpuede compararse con el desmoronamientodemocrático de la representación delprójimo. Así como la aprehensión de la alteridaddel otro desaparece en beneficio del reino de laidentidad entre los seres, el cuerpo mismo haperdido el estatus de alteridad, de res extensa,de materialidad muda, en beneficio de suidentificación con el ser-sujeto, con la persona.El cuerpo ya no designa una abyacción o unamáquina, designa nuestra identidad profundade la que ya no cabe avergonzarse. En tantopersona, el cuerpo gana dignidad; debemosrespetarlo, es decir vigilar constantemente subuen funcionamiento, luchar contra su obsolencia,combatir los signos de su degradación,por medio del reciclaje permanente quirúrgico,deportivo, dietético. El miedo moderno aenvejecer y morir es constitutivo del neonarcisismo.La personalización del cuerpo reclamael imperativo de juventud, la lucha contra laadversidad temporal, el combate por unaidentidad que hay que conservar sin interrupciónni averías. Como todas las grandes dicotomías,la del cuerpo y alma ha desaparecido. No debeomitirse que simultáneamente a una función depersonalización, el narcisismo cumple unamisión de normalización del cuerpo: el interésfebril que tenemos por el cuerpo no es enabsoluto espontáneo y libre, obedece aimperativos sociales, tales como la línea, laforma, el orgasmo, etc. (13).La joven anoréxica y su familiaA estos factores socioculturales se añaden otrosdos no menos importantes, que caracterizan,en la sociedad opulenta, a la subculturasociofamiliar.El primero es el desplazamiento de los hijos deuna posición relativamente periférica en lafamilia a una posición de absoluta centralidad.Los deberes hacia los hijos se han hechosocialmente muy importantes. Por consiguiente,también el ser considerado un buen o un malpadre se vuelve socialmente discriminador. Elsegundo factor es la creciente prolongación dela fase de dependencia de los hijos de lospadres, con la correspondiente prórroga de laresponsabilización de estos últimos (17).Los individuos son decisivamente marcados ysocializados por su familia (ocasionalmente, porsustitutos familiares). Cuanto la sociedad puedaofrecerles a modo de valores, expectativas,modelos y contradicciones será transmitido pormedio de la familia. Los rasgos que caracterizana las familias anoréxicas y las distinguen deotras pueden ser mejor observados desde unaperspectiva que toma en cuenta las pautas decambio y desarrollo que necesariamentetendrán lugar en determinadas etapas de lahistoria en marcha de la familia. Podemos decirque la medida en que se puede describir a unafamilia como funcional, está en relación directacon la medida en que sus miembros soncapaces de enfrentar dichos cambios, losprevisibles tanto como los imprevisibles,reformulando sus relaciones, reajustándolas yexperimentando cambios ellos mismos. En lasfamilias de anoréxicos los lazos sonparticularmente fuertes y obstaculizan el logrode la individuación (19).4545

Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005En estas familias existen supuestos que semanifiestan como un código interiorizado deconductas construido en torno de principios(implícitos) tales como “mejor dar que recibir”,“la abnegación eleva a la persona”, “mis propiasnecesidades y deseos no son tan importantescomo los de los demás”. Esta insistencia en lacohesión familiar, el autosacrificio y laabnegación o renuncia personal pronto semanifiestan en una dinámica de unión queseguramente habrá de interferir seriamente enlos progresos efectuados en pos de laindividuación, y en la coindividuación ycoevolución a través de toda la familia. Es unmarcado control de impulsos, el autocontrolsignifica también mantener reprimidos lospropios sentimientos en todo momento.Presentando una apariencia externa amistosay controlada, y en particular, suprimiendosentimientos o actitudes “malas” (o hirientes,ofensivas.) En general, algunos autores creenque lo mejor es no ponerse en evidencia enmodo alguno sino, más bien, concentrarse envivir de acuerdo con las experiencias de losdemás: no sólo padres, abuelos y parientes sinotambién vecinos y la sociedad toda, lo queexplicaría que estas jóvenes sigan los dictadossociales que promueven la delgadez.Ajustándose de este modo, a las normasimpuestas por el medio, actuando de maneraconvencional y estando siempre pronto areaccionar con sentimientos de profunda culpay vergüenza si uno se desvía de dichas normas(17).Otra características de estas familias es susentido de justicia, en los padres, esto sueleadoptar la forma de un mandato autoimpuestode amar y tratar a todos los hijos por igual. Nodebe haber ningún hijo favorito, ningún hijo debeser engañado o afectado emocionalmente, nien ningún otro sentido. Esta preocupación porla justicia, junto con la preocupación por lacohesión familiar, milita en contra de todas lasalianzas o coaliciones (abierta dentro de lafamilia). Como todo el mundo tiene igualesderechos al amor y la aceptación, nadie necesitaa nadie de la familia como un todo o uno de sussubgrupos (7)(19). En esta línea de reflexiónaparece atingente recordar a Lipovetsky cuandoseñala que la tendencia a la igualdad de losmiembros de la sociedad, producto de lasociedad “democrática”, lleva consigo ladificultad de percibir a un “otro” que permitareconocerse y diferenciarse y así construir lapropia identidad personal, lo que parece muyrelacionado a lo que las dinámicas familiaresgeneran en las anoréxicas en cuanto a suindividuación.Este principio de justicia demuestra conparticular claridad el grado hasta el cual ciertostipos de contradicción, conflicto y dilema estánprogramados para aparecer en estas familias.Por deseable que la justicia en familia parezcaa todos sus miembros no importa hasta queextremo puedan darse ciertas preferencias oinjusticias, ellas deben ser negadas, entonces,o apartadas del diálogo y la conciencia generalde la familia. Esto, a su vez, significa que losmiembros de la familia, en particular los hijos,se ven expuestos a mensajes contradictorios.La ideología oficial de los padres y su conductareal no coinciden (17).Según, los planteamientos de Gergen vivimosen una era llena de contradicciones, lo que seajusta a las características señaladas comopropias de la familia anoréxica, sin embargo,Gergen señala que esto es vivido sin unasensación de conflicto. Sin embargo, estascontradicciones observadas en las familias deanoréxicas sí generan conflicto por ser muyambivalentes y extremas. Además, soncontradicciones no vividas como tales ni por lafamilia ni por las jóvenes generan que sean malmanejadas y mal interiorizadas por estasjóvenes, llevándolas finalmente a generar estetipo de síntoma, como un grito desesperado porser escuchadas.El concepto extremo de justicia en muchas deestas familias emerge como ulterior elementoen una dinámica que refuerza las ataduras yobstaculiza la individuación, cuando no la impidetotalmente. La individuación significa lapercepción, tolerancia y aceptación de lasdiferencias y la individualidad. Así como de laambivalencia. Un credo familiar que de maneratan insistente exige e idealiza la cohesiónfamiliar, la armonía familiar y el trato igualitariopara todos por parte de todos mantendrán unférreo control sobre sus miembros y bloquearácualquier tipo de movimiento hacia la separación46

Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmodernidado la individuación (17)Las madres de anoréxicas generalmenterondan ansiosamente a la hija, identificándola,por así decir, como objeto de preocupación, asícomo también la tratan como confidente y aliadaadulta en una coalición dirigida contra el padre(Onnis, L, 1996). Es aquí donde podemosobservar una de las fallas en la función parentai,característica central en las familias postmodernadisfuncional.A la pareja de padres de anoréxicas el sexomatrimonial pierde importancia, a los cónyugesles resulta más importante ser buenos padrespara sus hijos, y buenos hijos de sus propiospadres que buenos amantes el uno con el otro:de ahí que tomen sus deberes comoprogenitores muy seriamente. Por lo tanto, aquíobservamos una falla a nivel de la conyugalidad(4).La ausencia de fuertes pasiones, las poderosasataduras y la distribución tradicional de rolessuelen combinarse. A pesar de las tensionesque alientan bajo la superficie. Para hacer queesos matrimonios sean más sólidos y duraderosque muchas relaciones maritales postmodernasen las cuelas hay más conflicto abierto, mástrechos rocosos, altibajos y, en ultima instancia,mayor número de separaciones, por lo tantosuele verse una sólida estabilidad en losmatrimonios de los padres con hijos anoréxicos.Esta estabilidad en los matrimonios de lospadres de las anoréxicas suele lograrse aexpensas de fuertes restricciones y rigidez (9)La característica más generalizada es el gradotípicamente fuerte de ataduras (tanto dentro dela familia inmediata como a lo largo de variasgeneraciones). Internamente, se manifiestan enuna tendencia hacia la fusión, el desmantelamientou oscurecimiento de fronteras entreindividuos y generaciones, y en una sensibilidadsismográfica hacia los procesos mentales yemocionales de los demás. Externamente, estetipo de vinculación conduce a la impermeabilidad,la erección de muros de contención delos impulsos, la información y las novedadesprocedentes del mundo exterior, querepresenten un peligro potencial para lacohesión y estabilidad de la familia. Por lo tanto,hay un rechazo a todo lo que podríadesencadenar la coindividuación y lacoevolución a través de la familia. Estaestabilidad se podría deber a la presencia deuna de las características principales de estasfamilias (de anoréxicas) que es la excesivarigidez y poca tolerancia al cambio (19).En estas familias se observa además, ausenciade una jerarquía claramente definida y de unaestructura de liderazgo, tanto a pesar como araíz de la estabilidad que las caracteriza y lamanera más o menos tradicional y complementariaen que los progenitores dividen sus roles,existe una vacío de liderazgo. Esta es otracaracterística compartida por este tipo defamilias y la típica familia disfuncional de lapostmodernidad (4).Los progenitores se paralizan y sabotean entresí, particularmente en lo que atañe a cuestionesreferidas a la crianza de los hijos. Los padresse desautorizan frecuentemente en presenciade los hijos.La identidad juvenilLa perspectiva ética de Paul Ricoeur integra losaspectos afectivos en el desarrollo de laidentidad personal, a partir del reconocimientodel sí mismo, la solicitud desde el otro y lossentimientos de simpatía, que se despliegan enla relación dialogal entre el sí mismo y el otro.El otro no sólo es necesario para la realizaciónpersonal de cada individuo, sino que es parteconstrucción de su identidad, incorporándolodesde el afecto, a través del cual el otro seconstituye en parte del sí mismo (18).En “Hermenéutica y estructuralismo” Ricoeurplantea “ La afirmación del ser, el deseo y elesfuerzo de existir que me constituyenencuentren en la interpretación de los signos ellargo camino de la toma de conciencia....comprender el mundo de los signos es la formade comprenderse. El universo simbólico es elmedio de la autoexplicación. En efecto losproblemas de sentido cesarían de existir si lossignos no fueran el medio, el instrumentomediante los cuales un existente humano buscasituarse, proyectarse comprenderse. Laapropiación de mi deseo de existir es imposiblepor el camino corto de la conciencia, la única4747

Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005vía abierta es la de la interpretación de lossignos.: La llamó la reflexión concreta, es decirel cogito mediatizado por la totalidad deluniverso de los signos” (Ricoeur, 1975)(18).Ricoeur plantea que Freud, entre otros, pone elacto de existir en el eje del deseo, de modo queantes que el sujeto se ponga conciente yvoluntariamente, estaba ya puesto en el ser anivel pulsional. Esta anterioridad de la pulsiónrespecto a la toma de conciencia y la voliciónsignifica la anterioridad en el plano óntico enrelación al plano reflexivo. En el mismo sentidoel lenguaje es posterior al yo soy, por lo que elyo soy es más fundamental que el yo hablo.(Ricoeur, 1975)(18)Identidad personal e identidad narrativaEn el proceso de desarrollo de la identidadpersonal se despliega el sí mismo, que se vaconstruyendo a través de la acción y lainteracción en el mundo. La comprensión de síes una interpretación; la interpretación de sí, asu vez, encuentra en la narración, entre otrossignos y símbolos, una mediación privilegiada.Ricoeur (1988) en las conclusiones de tiempoy narrativa plantea que referirse a la identidadde un individuo es responder a la pregunta¿Quién hizo esto?, ¿ Quién es el agente elautor? En primera instancia se responde a estapregunta designando a alguien con un nombrepropio. Sin embargo persiste el problema decual es la base para la permanencia de estenombre propio; que es lo que lo justifica queconsideremos al sujeto de una acción como elmismo a través de una vida que se desenvuelvedesde el nacimiento hasta la muerte. Larespuesta a esta pregunta es contar la historiade una vida, lo cual constituye una identidadnarrativa, la que resuelve el problema de laidentidad entendida en el sentido de si mismo.(Ricoeur, 1988)(18).En la identidad personal se dan estas dosdimensiones del sí que cubren significacionesdiferentes: por un lado una dimensión depermanencia en el tiempo que se refiere a laidentidad como mismidad, y por otro unadimensión del mantenimiento de sí, que serefiere a la identidad como ipseidad, nociónesencialmente ética, que responde a la solicitudpor el otro, que hace a la persona responsablede sus actos ante otro. (Ricoeur, 1988)(18).La identidad narrativaLa identidad entendida narrativamente, puedellamarse, por convención del lenguaje, identidaddel personaje, la que se construye en unión dela trama. Se entiende por identidad en el planode construcción de la trama la concurrenciaentre una exigencia de concordancia y laadmisión de discordancias que, hasta el cierredel relato, ponen en peligro esta identidad.(Ricoeur, 1988)(18).El paso hacia una concepción narrativa de laidentidad se da cuando pasamos de la acciónal personaje. Narrar es decir quien ha hechoqué, porqué y cómo, desplegando en el tiempola conexión entre estos puntos de vista. El relatoconfiere al personaje una iniciativa, es decir elpoder de comenzar una serie de acontecimientos,sin que este comienzo constituya uncomienzo absoluto, un comienzo del tiempo y,por otra parte da al narrador el poder dedeterminar el comienzo, el medio y el fin de laacción. (Ricoeur, 1988)(18).La persona entendida como personaje delrelato, no es una identidad distinta de susexperiencias; comparte el régimen de laidentidad dinámica propia de la historia narrada“el relato construye la identidad del personaje,que podemos llamar su identidad narrativa, alconstruir la de la historia narrada. Es la identidadde la historia la que hace la identidad delpersonaje” (Ricoeur, 1988)(18).A diferencia de una identidad abstracta del símismo esta identidad narrativa, constitutiva dela constancia de sí, puede incluir el cambio y lamutualidad dentro de la coherencia de una vida.(Ricoeur, 1988)(18).La identidad narrativa no es equivalente a laconstancia de sí mismo, ya que incorpora laimaginación y la voluntad, salvo en el momentoen que la persona incorpora la promesa dada aotro. Con la promesa la responsabilidad éticase constituye en el factor predominante de laconstancia de sí. (Ricoeur, 1988)(18).48

Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmodernidadSegún Ricoeur (1988), la conexión entreconstancia de sí mismo e identidad narrativaconfirma su convicción que el sí delconocimiento, no es un ego egoísta ynarcisístico. El sí del autoconocimiento es frutode una vida examinada y clarificada en partepor los efectos catárticos de las narrativas,históricas o ficticias, traspasadas por la cultura.Así, constancia de sí se refiere a un sí instruidopor una cultura que se ha aplicado a si mismo.(Ricoeur, 1988)(18).Ricoeur plantea el problema de mantener en elplano ético un sí que, en el plano narrativopueda eclipsarse. Decir a la vez “¿quién soy?”y “¡Heme aquí!”, requiere una dialéctica vivaentre identidad narrativa e identidad moral(Ricoeur, 1996)(18).“¡Heme aquí!”, por el que la persona sereconoce sujeto de imputación señala unaparada respecto a la divagación a la que podríaconducir la confrontación del sí mismo con unamultitud de modelos de acción y de vida. “Entrela imaginación que dice puedo probar todo”, yla voz narrativa que afirma: “todo es posible,pero no todo es beneficioso (entendámonos:para otro y para ti mismo). Se establece unasórdida discordia. Precisamente, el acto de lapromesa transforma esta discordia en frágilconcordia: “Es cierto que puedo probar todo,pero aquí me detengo” (Ricoeur, 1996)(18)La ipseidad caracterizada por la relación depertenencia entre la persona y sus experiencias(pensamientos, sus acciones, sus pasiones) noes lo central para el autor, siendo ambigua enel plano ético. Se requiere una renunciación,que tiene relación con la primacía ética del otrodistinto de sí sobre el sí. Se requiere la irrupcióndel otro, que rompe el cierre del mismo, de modoque el sí se vuelve disponible para el otro distintode sí.Perspectiva individual, mirando la anorexiaCorriente psicoanalíticaLas teorías que han dado paso a un trastornoen el desarrollo de la personalidad subyacentea la anorexia nerviosa afloran entre 1940 y 1950.Guiora (1967) piensa que lo básico de laenfermedad es una deprivación temprana en larelación madre-hijo(a) y que encuentra suexpresión en la ingesta de comida. Esto llevaráa una fijación oral que se instalarápermanentemente con una orientación “sadomasoquista”.Como resultado de la fijación oraly de la hostilidad hacia la madre, no habráninguna identificación con ella y no habrá tierraabonada para que emerja en la niña la etapade mujer y madre. Esto derivación en una lesiónal ego, que encontrará su expresión directa enuna gran preocupación por la figura corporalque, como envoltura concreta del ego, será unaconstante fuente de preocupación y ansiedad.Este autor piensa que los dos motivosprincipales del trastorno son el sexo y laagresividad (3).En 1960 con los escritos de Hilde Bruch querechazaban la validez y relevancia teorética delas formulaciones psicoanalíticas tradicionalescentradas en la líbido. Postuló que las carenciasen algunas experiencias críticas del aprendizajedurante el desarrollo, específicamente un falloen las interacciones padre-hijo( madre-hija), erasuficiente para inculcar y endurecer el sentidocohesivo de la identidad personal, y que ésteera el factor etiológico de la anorexia nerviosa,que mantenía la tríada de déficit en el ego y enla personalidad, consistentes en primer lugar,en un fracaso para saber clasificar los estadosinteroceptivos y emocionales, en segundo lugaren una capacidad de alerta disminuida paraidentificar las necesidades del cuerpo y, porúltimo en una penetrante sensación deineficacia personal y de alteración en laautonomía psicológica. Esta tríada estáinvariablemente presente en el conjuntopsicopatológico de estas pacientes. Laenfermedad no es un trastorno primario delapetito, el conflicto psicológico característicoestá relacionado con déficit subyacentes en elsentido del yo, de la identidad y de la autonomía(Strober, 1985)(3).Desde la perspectiva de algunos autorespsicoanalíticos la anorexia sería un trastornopsicosomático, son entendidos como la reaccióndel cuerpo ante una amenaza psicológica, comosi ésta fuera de orden fisiológico, como siexistiera una aguda escisión entre psique ysoma y que aquello se debe a la destrucción4949

Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005de los estados afectivos de los pacientes frentea casi toda situación que pudiera movilizarrepresentaciones cargadas de emoción (4).¿Pero que los lleva a aprender ese tipo dereacción ante los afectos? Todo conduce apensar que nunca tuvieron la posibilidad deexpresarse verbalmente, o quizás nuncaaprendieron a utilizar ese recurso ante lassituaciones de crisis o de angustia. Según JoyceMcDougall, en su libro “Teatros del Cuerpo”,estas son personas cuyas madres no lograbancomprender sus mensajes en etapas infantilesy al contrario eran coaccionados por laimposición de las propias necesidades y deseosde sus madres, por lo tanto fueron construyendoun sentimiento constante de frustración y derabia impotente. Esto nos permite comprendermejor su estilo de funcionamiento, ya que,desde pequeños fueron introyectando la ideade que aquellos intentos de comunicar suspropias necesidades no serían escuchados obien interpretados, por lo tanto daba lo mismocomunicar o no, nunca se satisfacían susnecesidades.Esto nos hace recordar el término de falso self,ya que el niño es moldeado en función de lasnecesidades de la madre. El niño construye estefalso self y con él se desenvuelve, escondiendoy protegiendo al verdadero self (15), el cualquizás nunca va despertar ya que requiere lacapacidad de sentir para vivir, lo queparadójicamente evita el individuo. Existe unapotente fuerza interna en estos pacientes queteme a la desaparición de los síntomas, a pesarde los sufrimientos que éstos causan, es unefecto de resistencia al enfrentamiento con larealidad (14).Estas personas relatan además, un sentimientode vacío, de ausencia de contacto con losdemás y una fuerte carencia de sentido en susvidas. Se definen como alexitímicos, es decir,carecen de palabras para nombrar sus afectos.Esto se podría relacionar con los planteamientosde Julia Kristeva, quien señala que en la culturaactual el sujeto está ligado a la imagen, lo quese relaciona con una dificultad en la capacidadde representación y en lo discursivo. Ladificultad de que la pulsión se represente en ellenguaje. La cultura actual ofrece imágenes yya no discursos, y en el campo de la imagen elsujeto no se puede representar. La falta derepresentación puede adquirir distintas formasde malestares (Por ej: trastornos picosomáticos)La palabra garantiza la representación del otro.La cultura de la imagen es una presencia y nouna representación (9).Por otro lado Kristeva, al referirse a laspersonalidades narcisistas postula que la madrequiere una niña pero que tenga falo, quiere laperfección. La madre desarrolla una completudcon su hijo o hija, por lo que podría pensarseque la hija en la etapa de la adolescencia intentaa través del síntoma separarse de la madre sinque ésta la deje de desear (9). Por otro lado,este síntoma permitiría de algún modo que secumplirá el deseo de la madre, ya que la jovenque desarrolla anorexia comienza a perder sufemineidad, deja de lado su sexualidad yadquiere características físicas más masculinasal reprimir sus características sexualessecundarias.Según Bernard Brusset, las relacionesestructurantes de la anorexia mental y de labulimia, han considerado al síndrome deanorexia mental como una suerte deorganización reactiva al impulso bulímico y aldeseo regresivo de fusión con el objeto primario.El autor piensa que siempre hay una suerte detransferencia sobre la madre, actualizando unadimensión profundamente regresiva tal que lacomida con ella significa la indeferenciación enla identificación primaria (2).La anorexia mental entra en el cuadro de lapsicopatología de la adolescencia femenina,desde el punto de vista del trabajo deelaboración psíquica que ella requiere bajo losefectos de las transformaciones biológicas,corporales y sociales, en la actualización y elposterior golpe de los conflictos intrapsíquicosno resueltos de la primera infancia. Encara laproblemática de la castración y el cambio deobjeto que caracteriza el desarrollo sexualfemenino (2).Lacan (10) plantea que la experiencia de símismo es vivida desde la indiferenciación a laidentificación, el autoreconocimiento en el50

Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmodernidadespejo implica la instauración de un yoenajenado. El espejo es el otro, que sería lamadre que le devuelve la imagen al niño y esaimagen que le devuelve forma al yo, por lo quees una alineación.Para Lacan (10) el deseo opera como motorque permite salir del narcisismo y pasar de serobjeto del otro a ser sujeto. En este sentido lainvestidura fálica es fundamental para laconstitución del sujeto.En primer momento psíquico del infante es sersujeto de la pulsión, el segundo momento es laconstitución de la demanda. Lacan (10) señalaque para que exista demanda debe haberinterpretación respecto a lo que el niño quiere,no es sólo poner el pecho, es percibir lo que elniño quiere, interpretaciones arbitrarias, por lasque la madre da un estatuto de signo a algoque no lo es. Con relación a esto, diversosautores plantean que en la anorexia no haygoce, el bebé no habría encontrado placer enla etapa de amamantamiento sino sólosatisfacción de la necesidad, no se constituyeuna experiencia de placer, que es lo contrarioal dolor, por lo que no se constituye la demanda.La inscripción del dolor sería la manera comoqueda inscrito en el cuerpo el ser alimentadosin deseo. Estos dolores en el cuerpo dancuenta del fracaso en el amor. Ahí se producela negativa caprichosa de comer, lo que es unsaber que no es eso lo que va a satisfacer sudeseo, pero también ignora que es y el deseoaparece entonces como “la mostración deldolor”. Irrenunciable identificación con el objeto.La madre enseña progresivamente aexperimentar las frustraciones, a diferenciarentre ilusión y realidad, lo que se instala por ladesilusión. (Winnicott)(10) En las pacientesanoréxicas existiría una madre fálica a la quenada le falta, por lo que su hija se constituye ensu objeto fálico, fallando su inscripción comosujeto de deseo.La frustración no es denegar un objeto desatisfacción, es la negación de un don, símbolode amor. Lacan plantea que el sujeto femeninosólo puede entrar en la dialéctica del ordensimbólico por el don del falo “lo que se ama deun ser está más allá de lo que se es, está a finde cuentas, en lo que le falta” (10). Esto remitea que el sujeto anoréxico se fijó en la dialécticadel ser, el objeto del otro, por sobre la del tenerlo que el otro desea. En la anorexia falla laligadura en la pulsión oral, porque no se producela satisfacción. La negación a comer desde laperspectiva lacaniana sería un pasaje al acto,señala que la pulsión es estructural, no se lepuede pedir al sujeto que de cuenta de ello, sinoque la pulsión estructura aquello que el sujetoes capaz de dar cuenta en el acto opensamiento, tiene que ver con la demanda delotro. Si hay pulsión oral hay función del otro, lamamá demanda mamar o si no, no se activa lapulsión oral, no basta con el reflejo de succión,el niño debe encontrar placer, si no existe elplacer no hay pulsión oral, hay sólo autoconservacióny no se desarrolla paralelamente eldesarrollo sexual. Lo propio del pasaje al actoes la desubjetivación, por lo que es unaexpresión pulsional, no del deseo. En estesentido se señala que las anoréxicas soninaccesibles a la sugestión, ya que para ellodeben percibir la falta y desear y justamente nolo tienen. La anoréxica no desea comer.La madre no inscribe el deseo y en su lugarinscribe un objeto de su goce. No le presenta elpecho como un signo de su amor. El efecto esque el sujeto no se representa por un síntoma,sino por una mostración. Ya que el síntomasegún Freud es una transacción entre ladefensa y un deseo. Tras muchos relatos depacientes anoréxicas hay historias deagresiones, y experiencias de gran humillación,tras estos traumas está el tremendo duelo quelas madres no las hayan acogido en su deseo,por esto no se pueden separar de sus madres(10).Se presentan como yo soy, se presentan en lacerteza. Se constituyó en esta certeza porquese relacionaron con una madre que lo sabe todoque no está castrada, la madre fálica descritapor Lacan. El nombrarse anoréxica es un intentopor darse un nombre, donde no fue nombradaPerspectiva constructivista cognitivaLa organización de los desórdenes alimentariospsicógenos (OSP Dápica).5151

Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005La forma de construir significado de los sujetoscuyo estilo de funcionamiento corresponde a laOSPD, surge de “una percepción difusa delsentido de sí mismo, y se organiza alrededorde límites que oscilan entre la necesidadabsoluta de ser aprobado por otros significativosy el miedo a ser invadidos o desconfirmadospor ellos” (7). La necesidad de ser aprobadopor otros orienta al individuo a mantener unarelación emocional continua con una figuravincular que le permita inferir lo que es“permisible” que sientan o piensen (7). Frentea cualquier desequilibrio percibido entre estaspolaridades, estos individuos tienden a alterarel esquema corporal, a través de patronesdisfuncionales como la anorexia bulimia uobesidad.Patrones de vinculación temprana Guidano haidentificado “el patrón de Apego EvitanteComplaciente” como específico de laorganización dápica, ya sea en sus variantes:Activa- anoréxica, intermedia-bulímica, o pasivaobesa (7).“Se trata de un niño que logra mantener unacceso emocional de sus padres de formaestable y segura, en la medida en que cadamomento corresponda a las expectativas deellos. De esta forma se construye una identidadde si mismo sobre criterios externos, donde eltener una imagen y un sentido aceptable de simismo como un niño, se logra en la medida enque a cada momento corresponda a lasexpectativas de los padres, y el corresponderen cada momento le permite tener un sentidode ser competente, querible y aceptable. A suvez, en los momentos en que el niño pierde elsentido de correspondencia con los padres,cambia su propia evaluación de su sentido decapacidad, de ser querible y aceptable” (8).Desarrollo de la identidadLa ambigüedad e indefinición del vínculo,conllevan al desarrollo de un sí mismo difuso,cuyos límites están en continua y laxamenteoscilando entre estar: “Dirigido externamente”,para lograr un sentido definido de sí mismo,donde un reducido sentido de individualidad seexperimenta como un sentimiento de ineficaciapersonal. “Guiado internamente” Para definir susentido de sí mismo. En el que el resultante demayor sentido de individualidad es igualado auna sentimiento de vacío y de ser pococonfiable.Generalmente el niño alcanza un equilibriodinámico de ambas polaridades, mediante laselección de la figura parental preferida como“la imagen criterio”, cuyas expectativas intentacumplir a toda costa. En consecuencia, el niñodesatiende sus propias necesidades y deseos,surgiendo una incertidumbre creciente respectoa sus propios impulsos y emociones, conexcepción de las sensaciones primitivasconectadas con el hambre y la motilidad, a lascuales se aferrará tercamente. Todo lo anteriorpermite comprender la tendencia de los niñosdápicos hacia un perfeccionismo complaciente,que los lleva a ser “los niños de oro” (7).Sin embargo, esta figura parental escogida enla niñez es enjuiciada desde la distinta miradaque emerge en la adolescencia. La autonomíade esta etapa evolutiva, lleva a un ciertorelativismo de lo ya conocido, dada laemergencia del pensamiento abstracto,asimismo, en esta etapa se posibilita laampliación del mundo social como también uncambio en el esquema corporal (7).Todos estos elementos permitirían unareevaluación de la familia y de los valores quehasta ese momento habían consideradosabsolutos e invariantes para el niño DAP. Sinembargo, esta tendencia a la diferenciaciónemocional, que conlleva a un mayor sentimientode autonomía y de individualidad, es vivido porel dápico como una tragedia, pues en elmomento en que la imagen de referenciacambia, su sentido de sí mismo también cambia.Al cambiar la imagen absoluta del padre a unacomo la de cualquier persona común, tambiénel sentido de competencia que dependía de lafigura de referencia cambia. Esta es la razónque se puede observar que toda la adolescenciade los dápicos está caracterizada por unadecepción de sus padres. Algunas veces sepuede ver que la decepción es muy intensa,pero no hay ningún evento específico que lapueda explicar. El evento puede ser mínimo,pero para el sujeto implica la constatación de laambigüedad familiar. Lo que ocurre es que el52

Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmodernidadcambio de imagen de la figura de referencia,no es vivida naturalmente sino como unadecepción, porque se acompaña de un cambiode su propia imagen (8).Producto de esta decepción de la figura vincular,surge un problema básico, que es el cómoestabilizar el sentido de sí mismo, debido a quela decepción invalidó una de las estrategiasprincipales que había llevado adelante hastaese momento y que era corresponder a lasexpectativas de los padres. La solución a esteproblema es la búsqueda de una nuevaintimidad sustentadora, pero con la menorexposición posible. Este es el único modo deresguardarse frente a la eventualidad de unanueva decepción” Esta actitud está dirigida aobtener la confirmación del sentido de identidadde uno, al mismo tiempo que pueda preservarseel sentido de la propia individualidad que estáemergiendo gradualmente (7).Descompensación DápicaEn el sujeto DAP, un desequilibrio esgeneralmente el resultado de la activación desentimientos de angustia ante la percepción dela inefectividad personal, la propia desconfianzay/o vacío, lo que podría gatillar el desarrollo deun cuadro clínico en la línea de los trastornosalimentarios. Por la dificultad en la asimilacióne integración de estos sentimientos, se intentala compensación con modificaciones delesquema corporal a través de la alteracionesde la actividad motora y la conducta de ingestaque la proveen de una sensación de control.Tales mecanismos compensatorios tienen suorigen en la historia evolutiva del sujeto.El niño aprende a dudar de sus propiassensaciones y emociones, que se mantienendifusas. Por esto recurre constantemente a esafigura vincular que será su referente. Con laemergencia del pensamiento abstracto y eladvenimiento de la adolescencia ocurre la yareferida decepción. Dado los límites difusos yla consecuente dificultad para reconocer lopropio, el nuevo adolescente se encuentraenfrentado a un vacío angustiante.Necesita aferrarse de algo o de alguien a fin deaplacar el vacío (amenaza primaria) En muchoscasos, se aferrará a lo más primitivo de su ser ylo único que identifica como propio: la actividadmotora y la conducta de ingesta. El trastornoalimentario se constituirá así en su manera deser en el mundo.CONCLUSIONESEn este seminario he intentado exponer yentender los factores predisponentes,precipitantes y mantenedores de la anorexianerviosa y su relación con la etapa juvenil y laposmodernidad. Con esta finalidad abordé lacomplejidad de este cuadro clínico desde unpunto de vista social, familiar e individual.Desde el punto de vista social abordé el rol dela mujer en una sociedad postmoderna, la cualexige a la mujer una serie de multirroles ydemandas, muchas de las cuales son de índolecontradictorias. En vista de tales exigencias, lasjóvenes reaccionan protestando mediante unaespecie de ‘’huelga de hambre” no declarada,como negación de cuanto ellas sienten en símismas de irreconciliable con el rol activo yeficiente que la expectativa social pareceexigirles.Desde la sociedad postmoderna se abrieronmuchas luces de cómo facilita el escenario paraque esta enfermedad se despliegue. Desde estaperspectiva Derrida, plantea que la pérdida delos fundamentos éticos y la caída de las utopíasse traduce finalmente en la pérdida de lossupuestos básicos de la identidad.Hoy vivimos para nosotros mismos sinpreocuparnos por nuestras tradiciones y nuestraposteridad, el sentido histórico ha sido olvidadode la misma manera que los valores y lasinstituciones sociales; con esa indiferencia haciael tiempo histórico emerge el “narcisismocolectivo” síntoma social de la crisisgeneralizada de las sociedades burguesas,incapaces de afrontar el futuro sino en ladesesperación (13)Según Lipovetsky, esto conlleva a un vacío decontenido substancial del yo, dando paso a lasociedad del narcisismo y del vacío. Hoy narcisoes el símbolo de nuestro tiempo. El narcisismoapunta a la disolución de la extrodeterminación,5353

Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005la extrodeterminación con su necesidad deaprobación del Otro, su comportamientoorientado por el Otro, deja paso al narcisismo,a una auto absorción que reduce ladependencia del Yo hacia los otros. Lapersonalidad ya no debe ser gregaria nimimética, debe profundizar su diferencia, susingularidad, el narcisismo representa esaliberación de la influencia del otro (13).Esta hipótesis es respaldada por losplanteamientos de Gergen, quien señala queen la actualidad las concepciones románticas ymodernistas del yo están desmoronándose porel desuso, al par que se erosionan losbasamentos sociales que las sustentan, porobra de las fuerzas de la saturación social. Lasaturación social nos proporciona unamultiplicidad de lenguajes del yo incoherentesy desvinculados entre sí. Para cada cosa quesabemos con certeza sobre nosotros mismos,se levantan resonancias que dudan y hasta seburlan. Esa fragmentación de las concepcionesdel yo es consecuencia de la multiplicidad derelaciones también incoherentes y desconectadas,que nos impulsen en mil direccionesdistintas, incitándonos a desempeñar unavariedad tal de roles que el concepto mismo de“yo auténtico”, dotado de característicasreconocibles, se esfuma. Y el yo plenamentesaturado dejo de ser un Yo. Existirían múltiplesflujos del yo, pero ninguno capta o produce laesencia del yo. Las afirmaciones esenciales delyo son cada vez más difíciles. Responder lapregunta ¿Quién soy yo? También es responderquién es el otro (6).El despliegue del narcisismo significaría ladeserción del reino de la igualdad que, entretanto proseguirá, resuelta la cuestión del otro,la igualdad ha limpiado el terreno permitiendoque surja la cuestión del Yo; de ahora enadelante la autenticidad domina a lareciprocidad, el conocimiento de sí alreconocimiento. Pero, simultáneamente con esadesaparición de la escena social de la figuradel otro, reaparece una nueva división, la delconciente, la separación psíquica, como si laseparación tuviera que producirse permanentemente,aunque fuera de una manerapsicológica, para que la obra de socializaciónpueda proseguir, “yo es otro” anuncia el procesonarcisista, el fin de la familiaridad de uno conuno mismo. Desplazamiento y reproducción dela división, interiorizándose, el conflicto asumesiempre una función de integración social, estavez no tanto a través de la conquista de ladignidad por la lucha de clases como por laaspiración a la autenticidad y de la verdad deldeseo. El cuerpo mismo ha perdido el estatusde alteridad, de res extensa, de materialidadmuda, en beneficio de su identificación con elser-sujeto, con la persona. El cuerpo ya nodesigna una abyacción o una máquina, designanuestra identidad. Lo que deja el camino llanoal desarrollo estas nuevas enfermedades delalma como las llama Julia Kristeva a la anorexianerviosa entre otras.Estos planteamientos son muy consistentes yconcordantes con la teoría desarrolladas porPaul Ricoeur respecto a la identidad. SegúnRicoeur, la conexión entre constancia de símismo e identidad narrativa confirma suconvicción que el sí del conocimiento, no es unego egoísta y narcisístico. El sí delautoconocimiento es fruto de una vidaexaminada y clarificada en parte por los efectoscatárticos de las narrativas, históricas o ficticias,traspasadas por la cultura. Así, constancia desí se refiere a un sí instruido por una culturaque se ha aplicado así mismo. Pero en unasociedad donde han desaparecidos losfundamentos éticos y se desconoce la historiay nuestras raíces, el camino se dificulta más alas chicas anoréxicas.La difusión de esta conciencia posmodernaacarreó la supresión de la razón, la autoridad yel compromiso de un individuo, su definicióncomo persona, la confianza que en él podíadepositarse, su sentido de la autenticidad, susinceridad, su confianza en los líderes, laprofundidad de sus sentimientos y la fe en elprogreso. En su lugar, se nos presenta unapizarra en blanco donde los sujetos puedenescribir su identidad, borrarla y volver a escribiren la medida que se les permita o inste a ellouna red incoherente de relaciones personalesen permanente expansión y cambio (12).Esta perspectiva de Lebrun también se puederelacionar con lo que Ricoeur plantea, elproblema de mantener en el plano ético un sí54

Volumen 16Número 2Anorexia, juventud y posmodernidadque, en el plano narrativo pueda eclipsarse.Decir a la vez ¿quién soy?, y “¡Heme aquí!”requiere una dialéctica viva entre identidadnarrativa e identidad moral. “¡Heme aquí!” porel que la persona se reconoce sujeto deimputación señala una parada respecto a ladivagación a la que podría conducir laconfrontación del sí mismo con una multitud demodelos de acción y de vida. “Entre laimaginación que dice puedo probar todo”, y lavoz narrativa que afirma: “ todo es posible, perono todo es beneficioso (entendámonos: paraotro y para ti mismo) Se establece una sórdidadiscordia. Precisamente, el acto de la promesatransforma esta discordia en frágil concordia:“Es cierto que puedo probar todo” “pero aquíme detengo” (Ricoeur, 1996)(18). En estesentido la sociedad posmoderna no facilita laconstrucción de la identidad de los jóvenes através de sus múltiples fragmentaciones del yo,tampoco hay otro o alteridad que permita pasaral estado de ipseidad de la identidad. Y la mismaconstitución frágil de las anoréxicas no lespermite el paso al “aquí me detengo”.La ipseidad caracterizada por la relación depertenencia entre la persona y sus experiencias(pensamientos, sus acciones, sus pasiones) noes lo central para el autor, siendo ambigua enel plano ético. Se requiere una renunciación,que tiene relación con la primacía ética del otrodistinto de sí sobre el sí. Se requiere la irrupcióndel otro, que rompe el cierre del mismo, de modoque el sí se vuelve disponible para el otro distintode sí. (Ricoeur, 1996)(18) Las chicas anoréxicasestán en una difusión de su identidad en unarelación regresiva con su madre que no lespermite estar disponibles para el otroconsiderando que si ni siquiera saben quienesson ellas mismas.Según Kristeva, la cultura actual sólo nos ofreceimágenes y ya no discursos, y por ende el sujetono puede representar. Lo que se asocia a ladificultad, que se observa en estas jóvenes, depoder expresar mediante palabras su malestar.Ellas terminan haciendo uso de cuerpo paraexpresar su problemática, su conflicto, su crisisde identidad y su desesperación de no podercumplir con los parámetros y exigencias queles demanda la sociedad actual.Por lo tanto, podríamos concluir que lo quepuede observarse a nivel más macro (social),sucede o se repite a nivel más micro (familiar eindividual) ya que la rigidización y el intento poruna excesiva cohesión en estas familiasterminan en una dificultad de construcción deidentidad de sus miembros, Y el síntoma de lasanoréxicas se puede entender como un intentofallido por mantener una pseudo identidad yalcanzar una autonomía que le es impedidadesde sus familias.En un plano individual todas las teoríascoinciden en una falla en el apego primario yen la dificultad de la joven para percibir suspropias sensaciones, percepciones y sentimientos.Están marcadas por su fragilidad yoica poruna dependencia absoluta del otro significativo,para quien vive para complacer y ser objeto deél. Tras muchos relatos de pacientes anoréxicashay historias de agresiones, y experiencias degran humillación, tras estos traumas está eltremendo duelo que las madres no las hayanacogido en su deseo, por esto no se puedenseparar de ellas.Por otra parte también se ha considerado quelas relaciones estructurantes del síndrome deanorexia mental como una suerte deorganización reactiva al impulso bulímico y aldeseo regresivo de fusión con el objeto primario.Siempre hay una suerte de transferencia sobrela madre, actualizando una dimensiónprofundamente regresiva tal que la comida conella significa la indeferenciación en laidentificación primaria (3).Se plantea que el niño aprende a dudar de suspropias sensaciones y emociones, que semantienen difusas. Por esto recurre constantementea esa figura vincular que será sureferente. Con la emergencia del pensamientoabstracto y el advenimiento de la adolescenciaocurre la ya referida decepción. Dado los límitesdifusos y la consecuente dificultad parareconocer lo propio, el nuevo adolescente seencuentra enfrentado a un vacío angustiante.Necesita aferrarse de algo o de alguien a fin deaplacar el vacío (amenaza primaria). En muchoscasos, se aferrará a lo más primitivo de su ser ylo único que identifica como propio: la actividad5 55

Quintana C.G.Revista SOPNIAAgosto 2005motora y la conducta de ingesta. El trastornoalimentario se constituirá así en su manera deser en el mundo. El nombrarse anoréxica es unintento por darse un nombre, donde no fuenombrada por otro.Bibliografía1. American Psychiatric Association. ManualDiagnóstico y Estadístico de los de losTrastornos Mentales (1ª Edición). Barcelona1995.2. Brusset, B. La Boulimie . Monographies dela revue francaise de Psychanalyse.1991:105-1163. Cervera, E. & Quintanilla, M. AnorexiaNerviosa: Manifestaciones PsicopatológicasFundamentales, Universidad de Navarra.1995:26-344. Coletti, M. & Linares, J. La IntervenciónSistémica en los Servicios Sociales ante laFamilia Multiproblemática, Piados.Barcelona. 1997.5. García-Gamba, E. Avances en lostrastornos de la conducta alimentaria.Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa yobesidad. Ed Masson S.A. Madrid. 2001:3-266. Gergen, K. El yo saturado: Dilemas deidentidad en el mundo contemporáneo,Paidós, Barcelona. 1997.7. Guidano, V. La complejidad del sí mismo.(Saavedra, M: A: Trauc.) Centro dePsicología aplicada. Universidad de Chile.Santiago. 1991.8. Guiudano, V. Relación entre vínculo ysignificado personal una perspectivanarrativa para explicar el proceso de cambio(Carrasco, A. Zagmutt, A Trad.), Conferenciarealizada en la Universidad Diego Portales,Patrocinado por el instituto de Terapia PostRacionalista. Santiago. 1997.9. Kristeva, J. Las Nuevas Enfermedades delAlma. Ed Cátedra, Madrid. 1995:11-45.10. Lacan, J. “Escritos 1”. Siglo XXI, México.1980.11. Lacan, J. “La relación de objeto”. Paidós,Buenos Aires12. Lebrun, J. Hipótesis sobre “Las nuevasenfermedades del alma”. Argumentos parauna clínica psicoanalítica de lo social. LeBulletin Freudien. 1996;28:25-5613. Lipovetsky, G. La Era del Vacío. Ed:Anagrama, Barcelona. 1986 Cap, 1 y 3.14. McDougall, J. Teatros del Cuerpo, Paidós,Barcelona. 1995.15. Miller, A., El Drama del Niño Dotado,Tusquets Editores, Barcelona. 1998.16. Selvini Palazzoli, M. “The Work of MaráPalazzoli”, Northvale, N. J. Jason. 1988.17. Selvini Palazzoli, M., Cirillo, S.,Selvini, M.,Sorrentino, A. Muchachas Anoréxicas yBulímicas, Paidós, Barcelona. 1999.18. Sepúlveda, G. Autonomía moral ysolidaridad. Tesis para optar al grado deDoctor en filosofía con mención en ética.Universidad de Chile. 2001.19. Stierlin, H. & Weber, G.¿Qué hay Detrás dela Puerta de la Familia?, Ed. Gedisa,Barcelona. 1990.56

5757

CRONICARev. SOPNIA 16 (2); 58-60, 2005Reuniones y CongresosACTIVIDADES 2005SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIADE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA (SOP-NIA).1. SIMPOSIOS (estas actividades son sin costopara los socios con sus cuotas al día)5 - 12 - 19 - 20 de Agosto (Psiquiatría)Curso “Actualización en trastornos psiquiátricosde la Adolescencia”Organiza: Unidad de psiquiatría infanto-juvenil,Clínica Psiquiátrica Universidad de Chile.Lugar: Clínica Psiquiátrica Universidad deChile, Av. La Paz 1003, Santiago.Director: Dr. Carlos AlmonteCoordinadora: Dra. Muriel Halpern27 de Agosto (Neurología y Psiquiatría)Jornadas de Reflexión “Función ejecutiva,desde la visión del Grupo de Trastornos delDesarrollo”Organiza: Grupo Trastornos del DesarrolloLugar: Hotel Neruda2. PATROCINIOSLa Sociedad además está patrocinando lossiguientes cursos:“I Curso de Avances y Desafíos en elTratamiento de la Espasticidad”, que serealizará el día 21 de Octubre del 2005, enSantiago, y que está siendo organizado por elDepartamento de Neurocirugía en conjunto conla Unidad de Medicina Física y Rehabilitación yla Dirección Académica de Clínica Las Condes.3. CONGRESOS NACIONALES E INTERNA-CIONALES52º Annual Meeting American Academy ofChild and Adolescent Psichiatry (AACAP)18 al 23 de OctubreToronto, Ontario, CanadaSheraton Centre TorontoInformaciones: 3615 Wisconsin Avenue, N.W.Washington DC. 20016-307Fono: 202 - 9662891Email: meeting@aacpa.orgLX Congreso Chileno de la Sociedad dePsiquiatría, Neurología y Neurocirugía17, 18 y 19 de Noviembre de 2005Gran Hotel PucónInformaciones:Fono: 234.2460 - 232.9347 - 335.4437e.mail : secretariagral@123.clPág. Web: www.sonepsyn.clXLV Congreso Nacional de Pediatría de laSociedad Chilena de Pediatría8 al 12 de Noviembre de 2005La SerenaFonos: 237 1598 - 237 9757Fax: 238 0046e.mail: sochipe@terra.clPág. Web: www.sochipe.clCongreso Latino Americano de Sueño25, 26 y 27 de Agosto de 2006e.mail: shms@contacto.orgPág.Web: www.sochime.cl - www.shms.clXXIII Congreso Sociedad de Psiquiatría yNeurología de la Infancia y AdolescenciaFecha: 10, 11 y 12 de Noviembre de 2005.Lugar: Hotel Villa del Río. Valdivia.INVITADOS EXTRANJEROS• NeurologíaCarsten Bonnemann, MD.Ass. Professor, Div. Of. NeurologyThe Children Hospital of PhiladelphiaPhiladelphia - USA.Alexis Arzimanoglou, MD.Chair of the 26th. Int. Epilepsy Congress - Paris2005.Epileptic Disorders Editor in ChiefParis - Francia58

CrónicaRevista SOPNIAAgosto 2005Dr. Jaime CampistolServicio de Neurología, Hospital Sant Joan deDeuBarcelona - EspañaDra. Odile Boespflug-TanguyFaculté de MedecineFranciaDr. Alain TanguyNeuroortopedistaFranciaDr. Carlos Alberto TassinariNeurólogoItalia• PsiquiatríaProfessor Dorothy Otnow Lewis, MD.Department of PsychiatryNew York University School of MedicineNew York - USADr. Melvin LewisDepartment of PsychiatryNew York University School of MedicineNew York - USADaniel Pilowsky, M.D., M.P.H.Assistant Professor of Clinical Psychiatry andEpidemiologyMailman School of Public Health at ColumbiaUniversityStaff PsychiatristN.Y. State. Psychiatric InstituteCOMITE ORGANIZADORPresidenta Congreso:Dra. Ledia Troncoso Azócar.Director Neuropediatría Valdivia:Dra. Ana FlandesDirector Psiquiatría Valdivia:Dra. Cecilia NavarroDirector Comité Científico Neurología:Dra. Mónica TroncosoDirector Comité Científico Psiquiatría:Dra. Muriel HalpernComité OrganizadorDr. Manuel Campos,Neurocirujano, Pontifica Universidad CatólicaDra. Lilian Cuadra,Neuróloga Infantil, Instituto de NeurocirugíaDra. Dolly Figueroa,Psiquiatra Infantil, Pontificia UniversidadCatólicaDr. Jorge Förster,Neurólogo Infantil, Hosp. Sótero del Río - P. U.CatólicaDr. Ricardo García,Psiquiatra Infantil, Clínica Psiquiátrica U. deChileDr. Patricio Guerra,Neurólogo Infantil, Puerto MonttDra. María Luisa Guzmán,Psiquiatra Infantil, Hospital de ValdiviaDra. Anahí Martínez,Neuróloga Infantil, Hosp. Exequiel GonzálezCortésDra. Carmen Quijada,Neuróloga Infantil, Hospital Cl. San BorjaArriaránDra. Loreto Ríos,Neuróloga Infantil, Hospital Cl. San BorjaArriaránDra. Cecilia Ruiz,Psiquiatra Infantil, Hospital Cl. San BorjaArriaránDr. Jorge Sobarzo,Psiquiatra Infantil, Hospital Sótero del RíoDra. Patricia Urrutia,Psiquiatra Infantil, Hospital Cl. San BorjaArriarán5959

Volumen 16Número 2CrónicaACTIVIDADES CIENTIFICASTemarios• Actividades NeurologíaCurso precongreso (miércoles)“El aprendizaje del niño y sus trastornos:enfrentamiento práctico”1ª parte: 3 módulos2º parte: 2 talleresSimposios1. Epilepsia2. Neuroimagenología3. Neuromusculares4. Genética - Metabólicas5. Neurorehabilitación - Neuroortopedia6. Trastornos desarrollo7. Controversias8. Series Clínicas9. Medicina Integrativa10. Neurocirugía11. Etica en los Medios de Comunicación• Actividades PsiquiatríaPlenarias1. Desde la liberación económica: cambios enla conducta del sujeto.2. Violencia: modelos de intervención específica3. La soledad de la familia en el mundoglobalizado.Módulo I• Violencia- Controversias en trastornos farmacológicosde la conducta violenta- Violencia y género- Imputabilidad - pruebas de veracidad -discernimiento• Identidad - Sexualidad• Controversias en tono a la elección vocacional• Etnia y psicopatología - diferencias anteriores• Déficit Atencional - Comorbilidad - Trastornospersonalidad• Eficacia y suicidalidad de trastornos con ISRS• Desafíos de la especialidad = autocuidado enprofesionales de salud mentalACTIVIDADES SOCIALESMiércoles 09 NoviembreCocktail Inaugural - Coro J. S. Bach - Hotel Villadel RíoJueves 10 de NoviembreCena de Camaradería - Cervecería Kunstmann- amenizada por un “Grupo de Tuna”Viernes 11 de NoviembreCena de Clausura - Hotel Villa del RíoSábado 10 de NoviembreVisita al Santuario de la NaturalezaSe están programando otras actividadessociales las cuales se informaran oportunamente.VALORES DE INSCRIPCIONHasta el Después del31/08/2005 31/08/2005Socios $ 55.000 $ 65.000Becados $ 45.000 $ 55.000No Socios $ 70.000 $ 80.000La fecha de recepción de temas libres seráimpostergablemente hasta el 31 de Agostode 2005.La Sociedad se preocupará de poder ofrecerlesa los asistentes alternativas de alojamientos decostos rebajados.Informaciones e Inscripciones:Secretaria SociedadFono: 56.2 - 632.0884e.mail: sopnia@terra.clpág. Web : www.sopnia.com60

CRONICARev. SOPNIA 16 (2); 61-61, 2005Grupos de Desarrollo• GRUPO CHILENO DE TRASTORNOS DELDESARROLLOSe reúnen el último Sábado de cada mes a las09.00 hrs., en las dependencias de laCorporación Farmacéutica Recalcine, Av. Pedrode Valdivia 295, Providencia, Santiago.Directorio Grupo Trastornos del DesarrolloPresidenta:Dra. Carmen QuijadaVice-Presidenta:Flga. Sra. Marcia CabezasSecretaria:T.O. Sra. María Elena ArgomedoTesorera:Prof. Dif. Sra. Gloria ValenzuelaPast-President:Dr. Jorge FörsterDirectores:Dra. Claudia HerreraFlgo. Sr. Marcelo DíazPrograma Reuniones Mensuales, Año 200527 de AgostoJornadas de ReflexiónFunción Ejecutiva, desde la visión del Grupode Trastornos del Desarrollo24 de SeptiembreApego Madre HijoApego Temprano, Dra. Mónica KimelmanNeurobiología del Apego, Dr. Fernando Pinto29 de OctubreAdquisición del Lenguaje TempranoNoviembreSimposio en Congreso SOPNIA - Valdivia17 de DiciembreControversias en Autismo - Asperger - DisfasiaMesa RedondaDr. Ricardo GarcíaPs. Sra. Sandra MoyanoFlgo. Sr. Marcelo DíazFlga. Sra. Marcia Cabezas• GRUPO DE ESTUDIO PSICOPATOLOGIACLINICASe reúnen en la Clínica Los Tiempos / GenaroBenavides 5795 - La Reina, a las 10.30 hrs.El Dr. Juan Enrique Sepúlveda es elCoordinador de este Grupo.Programa Reuniones Mensuales, Año 2005Sábado 3 SeptiembreExpone: Dr. Juan Carlos MartínezTema: “Antidepresivos, suicidio y la problemáticacon la FDA”Sábado 15 OctubreExpone: Dr. Mario SepúlvedaTema: “Inconsciente”Sábado 12 DiciembreExpone: Dra. Carola Alvarez6161

NOTICIASRev. SOPNIA 16 (2); 63-63, 2005NoticiasLe damos la más cordial bienvenida a la Dres.Carlos Haquin y Jorge Carrera, que presentaronsus Trabajos de Ingreso y han sido aceptadoscomo Miembros Activos de nuestra Sociedad apartir del mes de Julio de 2005.Les presentamos las pautas de corrección detrabajos de ingreso a SOPNIA y temas librespara el Congreso, que van a ser consideradaspor los revisores para evaluar dichos trabajos.PAUTA DE CORRECCION TRABAJOS DEINGRESO A LA SOPNIADe acuerdo a los estatutos para ingresar a laSOPNIA se requiere presentar “un trabajoescrito inédito”, de un solo postulante.Según lo acordado en sesión de directorio del16 de Junio 20051. El trabajo de ingreso puede ser un trabajode investigación, que conteste una preguntaaún sin respuesta adecuada en la literaturacientífica, pero debe constituir un APORTEA LA ESPECIALIDAD DE NEUROLOGÍA OPSIQUIATRÍA, sino también una revisión queimplique un análisis crítico o reflexión sobretemas de actualidad, pero de calidad yoriginalidad.2. El postulante a ingresar a la SOPNIA debeser el AUTOR PRINCIPAL del trabajo y debehacer explícito cualquier conflicto de interés.3. Debe enviar dos copias, de acuerdo a lasinstrucciones publicadas en la Revista de laSociedad de Psiquiatría y Neurología de laInfancia y Adolescencia.4. Se establecerá un staff de revisoresimparciales y objetivos que revisen acabalidad el manuscrito, asegurando quecumple los requisitos propuestos, incluyendoque las citas sean las adecuadas y no seacopia o traducción sin originalidad.5. Cada trabajo será revisado por dos miembrosde este staff, cuyos nombres se mantendránen reserva para velar por una mayorobjetividad.6. Los revisores contarán con 15 días corridospara la revisión del trabajo, el que debendevolver acompañado de una hoja con lassugerencias y correcciones a enviar al autor.7. Los trabajos deben ser enviados al menos 6meses antes del congreso a contar del año2006, para la incorporación de sociosaceptados durante este evento y parapermitir una revisión de calidad y efectuar lascorrecciones pertinentes. El año 2005 lafecha tope de envío es el 31 de Julio 2005.8. La aceptación o rechazo por parte de losrevisores será ratificada por el Directorio ycomunicada por escrito al autor.9. A los becados egresados del Programa deFormación de Especialistas se les aceptarásu trabajo de beca como trabajo deincorporación.PAUTA DE CORRECCION TRABAJOS LIBRESCONGRESOAcuerdos en sesión de Directorio 16 junio de2005I. Hacer llamado a presentación de trabajosadjuntando formulario con auto evaluacióna) Informe brevemente acerca de laImportancia, aporte o interés del tema paraNeurólogos y/o Psiquiatrasb) El trabajo que usted presenta tiene comodiseño metodológico1. Ensayo clínico controlado, randomizado2. Estudio analítico de cohortes3. Estudio analítico de casos y controles4. Cohorte transversal o estudio de xxx5. Estudio descriptivo prospectivo6. Estudio descriptivo retrospectivo7. Casos clínicos menos 8 casos8. Otro: describac) Informe brevemente acerca de la originalidaddel tema presentado,d) ¿Declara algún conflicto de interés?e) ¿Ha sido presentado en otros congresos?6363

INSTRUCCIONES A LOS AUTORESRev. SOPNIA 16 (2); 64-66, 2005Instrucciones a los autores(Actualizado en Agosto de 2004)Estas instrucciones han sido preparadasconsiderando el estilo y naturaleza del Boletíny los “Requisitos Uniformes para los Manuscritossometidos a Revistas Biomédicas”establecidos por el International Comité ofMedical Journal Editors, actualizado, ennoviembre de 2003 en el sitio webwww.icmje.orgSe enviará el manuscrito en su versióncompleta, incluidas tablas y figuras, en cuatrocopias de buena calidad, dirigidas a: Dra. FreyaFernández, Directora del Boletín SOPNIA,Esmeralda 678 of. 303, Santiago Centro,Santiago, Chile (Teléfono: (562) 6331955, (562)6396171, Fono-Fax (562) 6391085, e-mail:sopnia@terra.cl). Se incluirá una carta queidentifique al autor principal, incluyendodirección, teléfonos, Fax, dirección de correoelectrónico.El texto se enviará en papel tamaño carta, adoble espacio, con letra Arial 12 y márgenes de2,5 cm por ambos lados. Para facilitar el procesoeditorial, todas las páginas serán numeradasconsecutivamente, comenzando por la páginade título en el ángulo superior derecho.Se adjuntará disquett o CD debidamenteetiquetado con el nombre del artículo, autorprincipal y programa utilizado en su confección,que incluirá el archivo completo.El envío del manuscrito se consideraráevidencia de que ni el artículo o sus partes,tablas o gráficos están registradas, publicadaso enviadas a revisión a otra publicación. En casocontrario se adjuntará información depublicaciones previas, explícitamente citada, opermisos cuando el caso lo amerite. Todas losmanuscritos serán sometidos a revisión porpares. Los manuscritos rechazados no serándevueltos al autor.Publicaciones duplicadasPodrán publicarse artículos publicados en otrasrevistas con el consentimiento de los autores yde los editores de estas otras revistas.Las publicaciones duplicadas, en el mismo uotro idioma, especialmente en otros países sejustifican y son beneficiosas ya que así puedenllegar a un mayor número de lectores si secumplen las condiciones que se detallan acontinuación:1. Aprobación de los editores de ambasrevistas.2. En algunos casos puede ser suficiente unaversión abreviada.3. La segunda versión debe reflejar converacidad los datos e interpretaciones de laprimera versión.4. Un pie de página de la segunda versión debeinformar que el artículo ha sido publicadototalmente o parcialmente y debe citar laprimera referencia Ej.: Este artículo estabasado en un estudio primero reportado en(Título de la revista y referencia).Página de títuloEl título debe ser breve e informativo. Se listaráa continuación a todos los autores con sunombre, apellido paterno, principal gradoacadémico, grado profesional y afiliación ainstituciones. Las autorías se limitarán a losparticipantes directos en el trabajo. La asistenciatécnica se reconocerá en nota al pie. En párrafoseparado se mencionará donde se realizó eltrabajo y su financiamiento, cuando corresponda.Se agregará aquí si se trata de un trabajode ingreso a SOPNIA. Se agregará un pie depágina con nombre completo, dirección y correoelectrónico del autor a quien se dirigirá lacorrespondencia.ResumenEn hoja siguiente se redactará resumen enespañol e inglés, de aproximadamente 150palabras cada uno, que incluya objetivos deltrabajo, procedimientos básicos, resultadosprincipales y conclusiones.64

Instrucciones a los autoresRevista SOPNIAAgosto 2005Palabras clavesLos autores proveerán de 3 a 5 palabras claveso frases cortas que capturen los tópicosprincipales del artículo. Para ello se sugiereutilizar el listado de términos médicos (MeSH)del Index Medicus.TextoEl texto se redactará siguiendo la estructurausual, sugerida para artículos científicos,denominada “IMRAD” (introduction, methods,results and discussion). En artículos de otrostipos, como casos clínicos, revisiones yeditoriales, podrá utilizarse otros formatos.IntroducciónSe aportará el contexto del estudio, los objetivosy las hipótesis probadas. Los objetivosprincipales y secundarios serán claramenteprecisados. Se incluirá en esta sección sóloaquellas referencias estrictamente pertinentes.MétodoSe incluirá exclusivamente informacióndisponible al momento en que el estudio oprotocolo fue escrito. Toda información obtenidadurante el estudio pertenece a la secciónResultados.Selección y descripción de participantesSe describirá claramente la selección depacientes, controles o animales experimentales,incluyendo criterios de elegibilidad y deexclusión y una descripción de la población enque se toma la muestra. Se incluiráexplicaciones claras acerca de cómo y porquéel estudio fue formulado de un modo particular.Información técnicaSe identificará métodos, equipos yprocedimientos utilizados, con el detallesuficiente como para permitir a otrosinvestigadores reproducir los resultados. Seentregará referencias y/o breves descripcionescuando se trate de métodos bien establecidos,o descripciones detalladas cuando se trate demétodos nuevos o modificados. Se identificarácon precisión todas las drogas o químicosutilizados, incluyendo nombre genérico, dosisy vía de administración.EstadísticasSe describirá los métodos estadísticos consuficiente detalle como para permitir al lectorinformado el acceso a la información original yla verificación los resultados reportados. Secuantificará los hallazgos presentándolos conindicadores de error de medida. Se haráreferencia a trabajos estándares para el diseñoy métodos estadísticos. Cuando sea el caso,se especificará el software computacionalutilizado.ResultadosSe presentará los resultados en una secuencialógica con los correspondientes textos, tablase ilustraciones, privilegiando los hallazgosprincipales. Se evitará repetir en el texto lainformación proveída en forma de tablas oilustraciones, sólo se enfatizará los datos másimportantes. Los resultados numéricos no sólose darán en la forma de derivados (p.e.porcentajes) sino también como númerosabsolutos, especificando el método estadísticoutilizado para analizarlos. Las tablas y figurasse restringirán a aquellas necesarias paraapoyar el trabajo, evitando duplicar datos engráficos y tablas. Se evitará el uso no técnicode términos tales como: “al azar”, “normal”,“significativo”, “correlación” y “muestra”.DiscusiónSe enfatizará los aspectos nuevos e importantesdel estudio y las conclusiones que de ellos sederivan. No se repetirá en detalle la informaciónque ya ha sido expuesta en las secciones deintroducción o resultados. Es recomendableiniciar la discusión con una descripción sumariade los principales hallazgos para luego explorarlos posibles mecanismos o explicaciones paraellos. A continuación se comparará y contrastarálos resultados con aquellos de otros estudiosrelevantes, estableciendo las limitaciones delestudio, explorando las implicancias de loshallazgos para futuros estudios y para lapráctica clínica. Se vinculará las conclusionescon los objetivos del estudio, evitando realizarafirmaciones o plantear conclusiones nodebidamente respaldadas por la informaciónque se presenta. En particular se sugiere nohacer mención a ventajas económicas y de6565

Volumen 16Número 2Instrucciones a los autorescostos a menos que el manuscrito incluyainformación y análisis apropiado para ello.Referencias bibliográficasSiempre que sea posible, se privilegiará lasreferencias a trabajos originales por sobre lasrevisiones. Se optará por un número pequeñode referencias a trabajos originales que seconsideren claves. Deberá evitarse el uso deabstracts como referencias. Cuando se hagareferencia a artículos no publicados, deberándesignarse como “en prensa”, “en revisión” o“en preparación” y deberán tener autorizaciónpara ser citados. Se evitará citar “comunicacionespersonales” a menos que se trate deinformación esencial no disponible en formapública.Estilo y formato de referenciasLas referencias se numerarán consecutivamente,según su orden de aparición en el texto.Las referencias se identificarán con númerosárabes entre paréntesis. Los títulos de lasrevistas deberán abreviarse de acuerdo al estilousado en el Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov)Artículo de revista científicaEnumerar hasta los primeros seis autoresseguidos por et al., en el siguiente formato:Ejemplo: Salvo L, Rioseco P, Salvo S: Ideaciónsuicida e intento suicida en adolescentes deenseñanza media. Rev. Chil. Neuro-Psiquiat.1198;36:28-34.Más de 6 autoresEjemplo: Barreau M, Ángel L, García P,González C, Hunneus A, Martín A M, et al.Evaluación de una unidad de Atención Integraldel adolescente en un clínica privada. BoletínSOPNIA. 2003;19(2):25-32Cuando se cita el capítulo de un libro.Ejemplo: Pinto F. Diagnóstico clínico delSíndrome de Déficit Atencional (SDA). En:López I, Troncoso L, Förster J, Mesa T. Editores.Síndrome de Déficit Atencional. Santiago, Chile:Universitaria;1998.p.96-106.Para otro tipo de publicaciones, aténgase a losejemplos dados en los “Requisitos Uniformespara los Manuscritos sometidos a RevistasBiomédicas”.TablasLas tablas reúnen información concisa y ladespliegan en forma eficiente. La inclusión deinformación en tablas, contribuye a reducir lalongitud del texto.Las tablas se presentarán a doble espacio, cadauna en hoja separada y se numeraránconsecutivamente según su orden de aparición.Se preferirá no usar líneas divisorias internas.Cada columna tendrá un corto encabezado. Lasexplicaciones y abreviaciones se incluirán enpies de página. Para los píes de página seusarán los siguientes símbolos en secuencia:*,†,‡,§,||,,**,††,‡‡.Se identificará medidas estadísticas devariación (desviaciones estándar o erroresestándar de medida).IlustracionesLas figuras serán dibujadas o fotografiadas enforma profesional. También podrán remitirse enforma de impresiones digitales con calidadfotográfica. En el caso de radiografías, TAC uotras neuroimágenes, así como fotos deespecímenes de patología, se enviaráimpresiones fotográficas a color o blanco ynegro de 127x173 mm. Las figuras deberán ser,en lo posible, autoexplicatorias, es decircontener título y explicación detallada. Lasfiguras serán numeradas consecutivamente deacuerdo a su orden de aparición en el texto Siuna figura ha sido publicada previamente, seincluirá un agradecimiento y se remitirá unpermiso escrito de la fuente original,independientemente de su pertenencia al propioautor.Abreviaciones y símbolosSe usará abreviaciones estándar, evitando suuso en el título. En todos los casos, se explicitaráel término completo y su correspondienteabreviación precediendo su primer uso en eltexto.66