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El sector salud en Colombia

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<strong>El</strong> <strong>sector</strong> <strong>salud</strong> <strong>en</strong> <strong>Colombia</strong>: unaevaluación 15 años después de lareforma1Mauricio Santa María S.*Fabián GarcíaSeminario CEDENoviembre 25 de 2008*<strong>El</strong> equipo incluye a Carlos Prada, María José Uribe, Tatiana Vásquez, Sandra Rozo yAna Mujica


Ag<strong>en</strong>da21. ¿Por qué es importante la <strong>salud</strong>?2. Contexto de la reforma3. Algunos resultados4. Retos y regulación


¿Por qué es importante la <strong>salud</strong>?(Enfoque macroeconómico)3Existe una relación <strong>en</strong>tre <strong>salud</strong>, crecimi<strong>en</strong>to económico y bi<strong>en</strong>estar, através de canales como:1. Algunas <strong>en</strong>fermedades prev<strong>en</strong>ibles truncan la vida <strong>salud</strong>ablede los individuos ocasionando pérdidas económicas2. Mayor capacidad física y m<strong>en</strong>tal de los individuos increm<strong>en</strong>tasu productividad y su oferta laboral3. La mortalidad infantil influye <strong>en</strong> la decisión de inversión <strong>en</strong><strong>salud</strong> y educación <strong>en</strong> los hijos (más mortalidad, más fertilidad)4. Ganancia demográfica como resultado de la reducción <strong>en</strong> lastasas de dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia5. Mayores ahorros (como resultado de mejores expectativas devida) conduc<strong>en</strong> a mayores inversiones, mayor int<strong>en</strong>sidad decapital y mayores ingresos6. Algunas <strong>en</strong>fermedades <strong>en</strong>démicas y epidémicas reduc<strong>en</strong> lacooperación social y la estabilidad política y macroeconómicade un país


¿Por qué es importante la <strong>salud</strong>?(Enfoque microeconómico)4T<strong>en</strong>er un estado de <strong>salud</strong> bu<strong>en</strong>o está asociado con una mejor calidad de vidaUrbano20%15%13,6%***11,9%***17,3%***10,2%*** 10,6%***Correlación (condicional) <strong>en</strong>tre un estadosubjetivo de <strong>salud</strong> bu<strong>en</strong>o y la probabilidad depercibir una bu<strong>en</strong>a calidad de vida10%5%Rural0%quintil 1 quintil 2 quintil 3 quintil 4 quintil 525%22,8%***20%16,1%*** 16,4%***15,7%***15%10,2%**10%5%*** significativo al 1%, ** significativo al 5%0%Fu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008quintil 1 quintil 2 quintil 3 quintil 4 quintil 5


Ag<strong>en</strong>da51. ¿Por qué es importante la <strong>salud</strong>?2. Contexto de la reforma3. Algunos resultados4. Retos y regulación


Situación antes de la Ley 100• En 1991 sólo el 30% de la población t<strong>en</strong>ía asegurami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>salud</strong>6• <strong>El</strong> 70% restante se at<strong>en</strong>día <strong>en</strong> hospitales públicos, que recibían recursos demanera inefici<strong>en</strong>te• <strong>El</strong> 12% de las hospitalizaciones y el 20% de las cirugías, dirigidas a lapoblación pobre, fueron recibidas por la población más rica• No había solidaridad• La calidad era defici<strong>en</strong>te, incluida la percepciónLa ley planteó 3 objetivos para mejorar la <strong>salud</strong> y el bi<strong>en</strong>estar de los colombianos:1. Acceso universal2. Equidad <strong>en</strong> el servicio de <strong>salud</strong>3. Calidad del servicio


Instrum<strong>en</strong>tos7Para lograr esos objetivos, la ley introdujo algunosinstrum<strong>en</strong>tos:• Asegurami<strong>en</strong>to– Régim<strong>en</strong> Contributivo (RC)– Régim<strong>en</strong> Subsidiado (RS)• Solidaridad– Entre el RS y el RC (financiami<strong>en</strong>to)– D<strong>en</strong>tro del RC (riesgo y perfil salarial)• Compet<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre EPS e IPS– Mejora la efici<strong>en</strong>cia y la calidad• Financiación a la demanda– Separación <strong>en</strong>tre asegurami<strong>en</strong>to, hospitales y <strong>salud</strong> pública


Cómo funciona el sistemaPrincipales fu<strong>en</strong>tes de financiación:• Impuestos g<strong>en</strong>erales• Impuestos a la nómina• Otras fu<strong>en</strong>tes territoriales8Reformas a la ley 100Ley 715 de 2001– Crea el Sistema G<strong>en</strong>eral de Participaciones (SGP), el cual está constituido porlos recursos que la Nación transfiere a las <strong>en</strong>tidades territoriales para lafinanciación parcial de los servicios de <strong>salud</strong>, <strong>en</strong>tre otros• <strong>El</strong> Gobierno Nacional diseña las políticas• Los departam<strong>en</strong>tos manejan los subsidios a la oferta• Los municipios administran el RS• Todos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> funciones <strong>en</strong> <strong>salud</strong> públicaLey 1122 de 2007– Crea la Comisión de Regulación <strong>en</strong> Salud (reemplaza al CNSSS), modificando losesquemas de regulación exist<strong>en</strong>tes


USOSComo funciona el sistemaRegulaciónFUENTES9RCRSFOSYGASubcu<strong>en</strong>tas:1. Comp<strong>en</strong>sacióninterna al R C2. Solidaridad del RSContribucionesdel RC- Em pl e ado s12. 5% del sal ario(4 % emp leado, 8 .5% em pleador)- In de pe n di e n te s40% del IBC- PAC y m edici na prep agadaImpuestosG<strong>en</strong>eralesComp let oParcialIPSSaludP ública3. Promoción de la<strong>salud</strong>4. Seguro de riesgoscatastróficos yaccid<strong>en</strong>tes detránsito EC AT- Aportes autónomosdel Gobierno Nacional- R<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>tos financierosde empresas públicas o mixtas- Impuestos de remesas deempresas petroleras de zonasde Cupiana y Cupiagua- Presupuesto delMinisteriode Protección Social- SG POtras R<strong>en</strong>tasTerritoriales- R<strong>en</strong>tas cedidas- Esfuerzos pro pios m unicipales- Esfuerzos pro pios depart am<strong>en</strong>talesOtros Ingresos- Copagos y cuotas moderadoras- Cajas de comp<strong>en</strong>sación familiar- R<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>tos financieros derecursos anteriores delRS.- SOAT- Aportes y donaciones- ETESA


Fu<strong>en</strong>tes y usos del sistema de <strong>salud</strong>10CONCEPTO 2,003 2,004 2,005 2,0061. REGIMEN SUBSIDIADO 3,421,846 3,435,765 3,595,084 4,193,7561.1 SISTEMA GENERAL DE PARTCIPACIONES 1,996,657 1,984,834 2,007,056 2,041,5121.2 FOSYGA - SOLIDARIDAD (SOLIDARIDAD Y PGN) 1,335,895 1,199,692 1,358,192 1,546,8951.3 ESFUERZO PROPIO MUNICIPAL*** 8,929 218,166 194,437 543,1181.4 ESFUERZO PROPIO DEPARTAMENTAL SIN RENTAS CEDIDAS*** - 33,073 35,399 62,2322. SALUD PUBLICA 1,081,315 1,006,086 1,018,785 1,309,1382.1 SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES 462,407 442,212 430,350 417,6222.2 FOSYGA SUBCUENTA PROMOCIÓN 309,240 286,305 27,121 26,8082.3 PRESUPUESTO GENERAL DE LA NACIÓN 97,351 116,358 121,396 135,7692.4 ESFUERZO PROPIO MUNICIPAL*** 208,220 145,077 144,588 450,1672.5 ESFUERZO PROPIO DEPARTAMENTAL SIN RENTAS CEDIDAS*** 4,098 16,135 51,243 37,5043. PRESTACIÓN DE SERVICIOS A LA POBLACIÓN NO AFILIADA 1,883,836 2,093,776 2,203,852 2,134,5883.1 SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES 1,737,650 1,661,762 1,617,187 1,569,3273.2 PROGRAMA DE MODERNIZACIÓN DE RED PÚBLICAS (PGN) 58,002 96,424 79 72,5693.3 ESFUERZO PROPIO MUNICIPAL*** 84,544 226,454 390,277 366,6833.4 ESFUERZO PROPIO DEPARTAMENTAL SIN RENTAS CEDIDAS*** 3,638 109,136 117,409 126,0094. OTRAS 9,187,372 9,123,614 8,697,039 9,179,8934.1 FOSYGA COMPENSACIÓN 7,969,436 7,712,087 7,579,168 8,122,7944.2 FOSYGA ECAT 148,376 380,887 110,134 79,6334.3 ETESA 78,409 90,693 112,713 109,3284.4 RENTAS CEDIDAS 947,223 884,640 852,749 827,1344.5 ESFUERZO PROPIO DEPARTAMENTAL SIN RENTAS CEDIDAS 43,928 55,308 42,275 41,005TOTAL 15,574,369 15,659,242 15,514,762 16,817,374Nota: Cifras <strong>en</strong> miles de millones de pesos de 2007Fu<strong>en</strong>te: DNP


Ag<strong>en</strong>da111. ¿Por qué es importante la <strong>salud</strong>?2. Contexto de la reforma3. Algunos resultados• Impactos <strong>en</strong> <strong>salud</strong>4. Retos y regulación


La inmunización <strong>en</strong> <strong>Colombia</strong> es cercana al promedio deLatinoamérica1210090807060504030201001990199520002005Difterina, tosferina y tétanoUruguayChile<strong>Colombia</strong>Arg<strong>en</strong>tinaPanamáPerúEcuadorParaguayBrasilNicaraguaV<strong>en</strong>ezuelaMéxico%0Bolivia%Sarampión1009080706050403020101990199520002005ChileUruguayArg<strong>en</strong>tina<strong>Colombia</strong>NicaraguaBrasilMéxicoPanamáParaguayPerúV<strong>en</strong>ezuelaEcuadorBoliviaFu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008


En <strong>Colombia</strong>, como <strong>en</strong> América Latina, la tasa de13mortalidad infantil ha desc<strong>en</strong>dido…Tasas de mortalidad infantilFu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008


… pero la desigualdad se manti<strong>en</strong>e14Mortalidad <strong>en</strong> la niñez por quintil deriqueza, 1995-2005Desnutrición <strong>en</strong> la niñez <strong>en</strong> zonasurbanas, 2000-2005Part. acum. de desnutrición0 .2 .4 .6 .8 10 .2 .4 .6 .8 1Fu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008Participación acumulada de niños (pobres primero)2000 2005 Linea de igualdad


<strong>El</strong> efecto del gasto es positivo aunque su nivel es altocon relación a otros países similares158%-765432120002001200220032004Gasto público <strong>en</strong> <strong>salud</strong> comoporc<strong>en</strong>taje del PIB, 2000-2004<strong>Colombia</strong>PanamáCambio <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje de niños m<strong>en</strong>ores aun año inmunizados contra DPT3Arg<strong>en</strong>tinaBoliviaUruguayParaguayV<strong>en</strong>ezuelaBrasilChileMéxicoPerúEcuador14%12%10%8%<strong>Colombia</strong>MéxicoUruguay 6%Paraguay 4% ChilePerú2%Panamá0%V<strong>en</strong>ezuela -6%Fu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008BoliviaBrasily = 0,0733x + 0,0362EcuadorArg<strong>en</strong>tina-40% -20% -2% 0% 20% 40% 60% 80% 100%-4%-8%Cambio <strong>en</strong> gasto <strong>en</strong> <strong>salud</strong> per cápita, 2000-2005Cambio <strong>en</strong> partos at<strong>en</strong>didos porpersonal especializado45%40%35%30%25%PerúBolivia**Brasil*20%<strong>Colombia</strong>****y = 0,0893x + 0,114715%Paraguay***10%5%V<strong>en</strong>ezuela RBPanamá*Ecuador***** Uruguay**** 0% Chile*** Arg<strong>en</strong>tina****-32% -12%-5%8%México***28% 48% 68% 88%-10%Cambio <strong>en</strong> gasto <strong>en</strong> <strong>salud</strong> per cápita, 2000-2005


Bilan 2007 de la sûreté du système électrique françaisdu fait de la variabilité de la production <strong>en</strong> fonction de la météorologie locale, et de l'arrêtpossible automatique des machines <strong>en</strong> cas de perturbation sur le réseau ou de v<strong>en</strong>t fort).Aussi, RTE a lancé <strong>en</strong> 2007 le projet IPES (Insertion de la Production Eoli<strong>en</strong>ne dans leSystème), qui porte <strong>en</strong>tre autres sur l'adaptation des outils pour intégrer ce type deproduction dans la conduite et la gestion prévisionnelle du système électrique.4.1.6 Charges / consommationLes pics de consommation augm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t plus vite que la consommation annuelle, sollicitantde plus <strong>en</strong> plus le système électrique. Depuis 2001, année du premier Bilan sûreté, laconsommation française d'électricité a augm<strong>en</strong>té de 6,7 %, tandis que le pic annuel deconsommation a augm<strong>en</strong>té de 11,8 %.Le CNES (dispatching national de RTE), au vu des consommations exceptionnelles dedécembre, a procédé à des analyses pour évaluer si les niveaux de consommation étai<strong>en</strong>tprévisibles et s'ils avai<strong>en</strong>t été effectivem<strong>en</strong>t prévus dans l'étude préparatoire du passage del'hiver 2007-2008. Il <strong>en</strong> résulte que l'analyse prévisionnelle avait bi<strong>en</strong> anticipé la possibilitédes niveaux exceptionnels constatés, compte t<strong>en</strong>u d'une part d'une prévision deconsommation à conditions normales élevée, et d'autre part d'une augm<strong>en</strong>tation du gradi<strong>en</strong>td'hiver et donc d'une s<strong>en</strong>sibilité plus grande aux températures froides.RTE a m<strong>en</strong>é une concertation avec les acteurs du marché sur les conditions de mise <strong>en</strong>œuvre d'une expérim<strong>en</strong>tation permettant de tester l'efficacité d'un dispositif d'effacem<strong>en</strong>t deconsommation diffus proposé par un opérateur, qui serait commandé par l'intermédiaire deboîtiers installés chez des consommateurs depuis un point de commande c<strong>en</strong>tralisé géré parl'opérateur concerné.4.2 Structure du système et ses règles de conceptionEngagé après les tempêtes de 1999, le programme de sécurisation mécanique du réseau sepoursuit. La consolidation des pylônes les moins robustes est réalisée à 84 % (pour un<strong>en</strong>gagem<strong>en</strong>t de niveau de 85 % <strong>en</strong> 2007 dans le Contrat de Service Public), et 75 % destranchées forestières ont été mises <strong>en</strong> conformité (pour un <strong>en</strong>gagem<strong>en</strong>t de 85 % <strong>en</strong> 2007).Le déploiem<strong>en</strong>t des dispositifs anti-cascades s’achèvera <strong>en</strong> 2010 pour les postes de priorité1, déjà équipés à 66 %, et <strong>en</strong> 2013 pour les postes de priorité 2 et 3, équipés à 20 %.La loi a confié à RTE la réalisation tous les deux ans d'un bilan prévisionnel de l'équilibre<strong>en</strong>tre l'offre et la demande d'électricité. Il constitue l'un des élém<strong>en</strong>ts sur lesquels s'appui<strong>en</strong>tle ministre <strong>en</strong> charge de l'énergie et les pouvoirs publics pour définir la programmationpluriannuelle des investissem<strong>en</strong>ts de production (PPI - la dernière a été publiée à l'été 2006).Le précéd<strong>en</strong>t bilan prévisionnel, sorti <strong>en</strong> octobre 2005, portait sur l'horizon 2006-2015 ; ilavait montré que l'accroissem<strong>en</strong>t des capacités de production programmées était insuffisant,et que des besoins supplém<strong>en</strong>taires étai<strong>en</strong>t nécessaires.Depuis, un grand nombre de projets de nouveaux moy<strong>en</strong>s de production sont apparus(éoli<strong>en</strong>nes et cycles combiné au gaz notamm<strong>en</strong>t). Les demandes de raccordem<strong>en</strong>t auréseau public de transport reçues par RTE depuis début 2005, pour lesquelles la solutionproposée a été agréée par le producteur, port<strong>en</strong>t sur un volume de plus de 13 000 MW.En juillet, RTE a r<strong>en</strong>du public son troisième Bilan prévisionnel de l'équilibre offre - demanded'électricité <strong>en</strong> France, qui porte cette fois sur l'horizon 2007 - 2020. Il intègre l'évolution à lahausse des projets de production, le r<strong>en</strong>forcem<strong>en</strong>t des actions <strong>en</strong> faveur de l'efficacitéénergétique, le recul de la consommation d'électricité dans la grande industrie, la moindrecroissance des prévisions de consommation. La sécurité d'approvisionnem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> électricitéde la France contin<strong>en</strong>tale apparaît ainsi raisonnablem<strong>en</strong>t assurée jusqu'à 2012, sousRTE – Mission Audit Sûreté Docum<strong>en</strong>t du 7 juillet 2008 16 / 28


Se acabó la desigualdad <strong>en</strong> las citas de prev<strong>en</strong>ción90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%Urbano79.6% 77.8% 78.5% 79.0% 79.5% 78.9%64.0%55.4%47.8%49.2%42.9%36.0%1 2 3 4 5 Urbano171997 2003Porc<strong>en</strong>taje de personas que realizaron consultas deprev<strong>en</strong>ción, 1997- 2003Fu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 200890%80%70%60%50%40%30%20%10%0%Rural80.2%77.3% 76.0% 77.7% 75.5% 77.4%24.1%27.3% 26.4%29.9%36.3%28.8%1 2 3 4 5 Rural1997 2003


Los controles pr<strong>en</strong>atales y postnatales aum<strong>en</strong>taron,18especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el área rural100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%86.6%83.0%89.6% 89.9%78.4%69.1%Nacional Urbano RuralPorc<strong>en</strong>taje de madres que realizaron controlpr<strong>en</strong>atal, 1995- 20051995 200580%70%63.9%69.5%60%50%46.0%52.7%49.8%Porc<strong>en</strong>taje de madres que realizaron controlpostnatal, 2000- 2005Fu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 200840%30%20%10%0%29.7%Nacional Urbano Rural2000 2005


La percepción de bu<strong>en</strong>a calidad disminuyó <strong>en</strong> todos losquintiles y áreas90%88%86%84%82%80%78%76%74%72%70%68%Urbano79.6%76.3%83.3% 82.8% 83.2%75.8%77.7% 76.9%88.4%81.2%83.7%1 2 3 4 5 Urbano1997 2003Porc<strong>en</strong>taje de personas que percibieron unabu<strong>en</strong>a at<strong>en</strong>ción del Sistema de Salud, 1997-200378.4%88%86%84%82%80%78%76%74%72%70%82.2%76.9%85.9%78.4%Rural83.1%77.8%84.9%76.1%1983.7%82.3%81.3%1 2 3 4 5 Rural77.7%Fu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 20081997 2003


Pero, ¿qué se explica por la pres<strong>en</strong>cia del RS?20• Ev<strong>en</strong>tos exóg<strong>en</strong>os1. Aparición del RS2. Aum<strong>en</strong>to de coberturaPersonas afiliadas al RS25,000,00020,000,00015,000,00018,581,41010,000,0005,000,000011,069,1828,527,0614,800,9161995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


¿ Estos efectos se explican por la pres<strong>en</strong>cia del RS?21Metodología de impacto: difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>ciasYT , Ct=β + β PD + β SD + β ( PD*SD)+ β X + ε01234T , CtMETODOLOGÍA 1 METODOLOGIA 2PRIMERADIFERENCIA (PD )SEGUNDADIFERENCIA (SD )TiempoAfiliaciónPobre(SISBEN 1 ó 2 vs SISBEN 3)Afiliación


Construcción del SISBEN22• Se construyó un índice de riqueza con la metodología de compon<strong>en</strong>tesprincipales.• Las variables usadas para su construcción correspond<strong>en</strong>, <strong>en</strong> su mayoría, alas del SISBEN.• Los grupos de pobreza se defin<strong>en</strong> de acuerdo al tamaño de la población <strong>en</strong>estado de pobreza <strong>en</strong> el año 2006.AREA URBANA (ENDS, 2005) AREA RURAL (ENDS, 2005)D<strong>en</strong>sidad0 .05 .1 .15 .2Muy PobrePobre-10 -5 0 5ScoreD<strong>en</strong>sidad0 .05 .1 .15Muy PobrePobre-5 0 5 10Score


Hay efectos positivos <strong>en</strong> la población muy pobre <strong>en</strong> el23área rural <strong>en</strong> vacunación y <strong>salud</strong> infantilResultados con ENDS (1995 – 2005)URBANORURALVariablePooled RS Pooled RSPobre Muy Pobre Pobre Muy Pobre Pobre Muy Pobre Pobre Muy PobreEsquema completo de vacunación NS NS NO NO NSSI****0.12NS NSControl pr<strong>en</strong>atal NS NS NSSI*****SI*NS NS NS0.1520.07NutriciónNSSI**SI****SI****NS NS NS85.45 -0.02-0.01NSPreval<strong>en</strong>cia de al m<strong>en</strong>os 1 <strong>en</strong>fermedad NO NS NS NS NS NS NS NSPreval<strong>en</strong>cia de al m<strong>en</strong>os 2 <strong>en</strong>fermedades NO NS NS NS NS NS NS NSPreval<strong>en</strong>cia de 3 <strong>en</strong>fermedades NO NS NS NS NSMortalidad m<strong>en</strong>ores de 1 año NS NO NS NS NS NS NS NSMortalidad m<strong>en</strong>ores de 5 años NS NO NS NS NS NS NS NSSI***-0.03Nota: ***** Significativa al 1%, **** Significativa al 5%, *** Significativa al 10%, ** Significativa al 15% y * Significativa al 20%NSNSFu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008


Entre la población más pobre hay más efectos <strong>en</strong> elárea urbana que <strong>en</strong> el área rural <strong>en</strong> <strong>salud</strong> infantil,controles pr<strong>en</strong>atales y valoración subjetiva de <strong>salud</strong>Resultados con ENDS (2000 – 2005)URBANORURALVariablePooledRSPooledRSPobre Muy Pobre Pobre Muy Pobre Pobre Muy Pobre Pobre Muy PobreControl posnatalNSSI**SI****SI*NSNS NS0.050.060.06NOControl pr<strong>en</strong>atalNSSI** SI*SI*** SI* SI*NS0.05 0.040.09 0.05 0.06NSPres<strong>en</strong>cia de <strong>en</strong>fermo <strong>en</strong> los últimos 30 días NS NSSI*SI**NSNS-0.03-0.04NO NSPres<strong>en</strong>cia de hospitalizado <strong>en</strong> el último año NS NS NS NSSI**NO NS NSNota: ***** significativo al 1%, **** al 4%, *** al 10%, ** al 15%, * al 20%-0.05Esquema completo de vacunación NS NS NS NS NS NSMortalidad m<strong>en</strong>ores de 1 año NS NS NS NS NS NS NSMortalidad m<strong>en</strong>ores de 5 años NS NS NS NS NS NS NSPreval<strong>en</strong>cia de al m<strong>en</strong>os 1 <strong>en</strong>fermedad NO NS NS NS NS NSPreval<strong>en</strong>cia de al m<strong>en</strong>os 2 <strong>en</strong>fermedades NO NS NOPreval<strong>en</strong>cia de 3 <strong>en</strong>fermedades NS NS NONutriciónValoración subjetiva de <strong>salud</strong>NSSI*****-0.009SI**0.01At<strong>en</strong>ción oportuna <strong>en</strong> hospitalizaciones NO NS NSNSNSSI***-0.06SI***-0.03SI*-0.013SI****0.015SI*-0.06NOSI***-0.02SI*-0.02NSNS NS NS NSNSSI***-0.02SI*-0.02NONSNS NS NSNO NO NS NS NS NSSI*0.13NSSI****0.25NSNS24Fu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008


Hay efectos <strong>en</strong> la disminución del gasto <strong>en</strong>hospitalización y <strong>en</strong> el uso de los servicios del sistema25<strong>en</strong> el área urbanaResultados con ECV (1997– 2003)VariableNota: ***** significativo al 1%, **** al 4%, *** al 10%, ** al 15%, * al 20%URBANORURALPooledRS Pooled RSPobre Muy Pobre Pobre Muy pobre Pobre Muy Pobre Pobre Muy PobreValoración subjetiva NS NOSI***** SI*****SI***** SI*****NS NS0.183 0.240.14 0.122Realiza citas prev<strong>en</strong>tivas NO NOSI***** SI*****SI**** SI***** SI*****NS0.27 0.270.05 0.21 0.25Medicam<strong>en</strong>tos dados por el sistemaSI*****SI*****SI*****SI*****SI**SI*****SI*****NS0.2 0.23 0.8 0.73 0.110.68 0.6Acude a un médico cuando se <strong>en</strong>ferma NSSI*** SI***** SI*****SI***** SI*****NS NO0.07 0.3 0.730.68 0.44Tuvo un problema que requirió hospitalización NS NS NO NS NS NS NS NSGasto <strong>en</strong> hospitalizaciónBu<strong>en</strong>a calidad <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ciónNo visita por problemas del sistemaSI****-1.29SI*0.08SI*-0.14NSSI*****-5.21SI*****-4.01NSSI**-1.113SI*****-1.79NS NS NO NS NS NS NSNS NO NSSI****-0.23NSNS NS NSFu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008


En el área rural hay efectos positivos <strong>en</strong> vacunación y,por otro lado, a nivel g<strong>en</strong>eral se disminuyeron los días26de incapacidadResultados con ENS (2007)URBANORURALVariablePooled RS Pooled RSPobre Muy Pobre Pobre Muy Pobre Pobre Muy Pobre Pobre Muy PobreSI**SI*Valoración subjetiva NS NS NS NSNSNS0.2360.24SI****Problemas de <strong>salud</strong> <strong>en</strong> los último 30 días NS NS NO NO NONO NODías de incapacidad por <strong>en</strong>fermedad 30 díasDías de incapacidad por problemas d<strong>en</strong>talesNONSSI*****-0.304SI*****-0.66Problema de <strong>salud</strong>: dolor físico o m<strong>en</strong>tal NS NS<strong>El</strong> seguro de <strong>salud</strong> pagó el servicio médico NS NSNONOSI*****-0.836SI*****-1.054SI**** SI***-0.027 -0.020SI***** SI*****0.347 0.35SI*****-2.149-0.16SI*****-0.766SI****-0.105SI*****-0.199NS NS NO NONS NS NS NSTiempo gastado <strong>en</strong> ir al servicio de <strong>salud</strong> NS NS NS NS NS NS NS NSCosto de los medicam<strong>en</strong>tosSI*****-3.18SI*****-3.52SI*****-2.45SI*****-0.85Pres<strong>en</strong>cia de problemas del sistema NS NS NO NO NOVa al médico cuando se <strong>en</strong>ferma NS NSNiños: le han a aplicado alguna vez una vacunaNiños: todas las vacunas para la edadNSSI*****0.32SI***0.022NSSI*****0.06SI*****0.05SI*****0.501NSSI*0.05NSSI*****-2.105SI****-0.159NSSI*****0.392SI*****-3.111*****NOSI*****0.07SI*****0.4SI*****-3.49NOSI*****0.077NS NS NS NS NS NSSI*****0.001Niños: todas DPT para la edad NS NS NS NSLa incid<strong>en</strong>cia de las <strong>en</strong>fermedades crónicas, pres<strong>en</strong>ta efectos inciertos.Los tratami<strong>en</strong>tos de la <strong>en</strong>fermedades crónicas pres<strong>en</strong>tan efectos positivosFu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008NSSI**0.062SI****0.115NSNSSI**0.062SI***0.11SI****0.08SI****0.138


En resum<strong>en</strong>…27Directo Medio indirecto IndirectoCortoplazoMedianoplazoLargoplazoMedicinasGasto <strong>en</strong> HospitalizaciónControles pr<strong>en</strong>atalesControles postnatalesCitas prev<strong>en</strong>tivas ?Uso de los servicios delsistema <strong>en</strong> caso de <strong>en</strong>fermedadTratami<strong>en</strong>to de<strong>en</strong>fermedades crónicasAt<strong>en</strong>ción oportuna <strong>en</strong> lahospitalizaciónCalidad del sistemaRehusar ir al sistemapor problemas de estexxEstado subjetivo de<strong>salud</strong>Preval<strong>en</strong>cia de<strong>en</strong>fermedades <strong>en</strong> losniñosPreval<strong>en</strong>cia de<strong>en</strong>fermedadescrónicasEsquemacompleto devacunación? 3x Nutrición Ev<strong>en</strong>tos dehospitalizaciónEv<strong>en</strong>tos de<strong>en</strong>fermedadxMortalidadinfantilMortalidad <strong>en</strong> laniñezxx


Ag<strong>en</strong>da281. ¿Por qué es importante la <strong>salud</strong>?2. Contexto de la reforma3. Algunos resultados• Impactos no previstos4. Retos y regulación


Impactos no previstos1. Selección adversa y conc<strong>en</strong>tración de riesgoLa persona con más riesgo compra el mejor seguro de <strong>salud</strong>Selección de riesgo por parte de las aseguradoras• Modelos bivariados para descubrir las características (riesgosas)asociadas al tipo de afiliación2. Riesgo moral (uso)La persona compra un seguro y posteriorm<strong>en</strong>te toma acciones queaum<strong>en</strong>tan su riesgo, y usa innecesariam<strong>en</strong>te ciertos servicios• Impacto del gasto de bolsillo sobre el uso• Modelos bivariados para descubrir la relación <strong>en</strong>tre el uso de losservicios y el tipo de afiliación.• Modelos bivariados para descubrir las difer<strong>en</strong>cias de uso <strong>en</strong>trelos afiliados pobres al RS y RC29


Existe una bu<strong>en</strong>a focalización del RS, peropersist<strong>en</strong> algunas fallas100%Clase90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%61,5%88,0%41,4% 41,3%14,6%8,0%5,6%3,3% 2,1% 4,1%1,4% 1,9%9,6% 11,8%5,4%ISS Gobierno EPS ARS Nada30Clase 1 Clase 2 Clase 3Afiliación al sistema de <strong>salud</strong>, 2007Fu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008


<strong>El</strong> ISS ti<strong>en</strong>e el mayor porc<strong>en</strong>taje de personas mayoresde 55 años31Urbano45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%39%26%17%23%ISS Gobierno EPS ARS Ninguna14%5 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-másTipos de afiliación al sistema de <strong>salud</strong> por rangosde edad, 2003Fu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 200845%40%35%30%25%20%15%10%5%0%Rural34%19%17%22%15%ISS Gobierno EPS ARS Ninguna5 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-más


<strong>El</strong> ISS y las ARS ti<strong>en</strong><strong>en</strong> el mayor porc<strong>en</strong>taje de afiliadoscon estado de <strong>salud</strong> subjetivo maloUrbano3290%80%70%60%50%40%30%20%10%0%77.6%72.0%65.0%68.0%56.2%43.8%35.0%32.0%28.0%22.4%ISS Gobierno EPS ARS NingunaM aloM uy bu<strong>en</strong>oPercepción del estado subjetivo de <strong>salud</strong>, 200390%80%70%60%50%40%30%20%10%0%Rural70.0%66.3%53.3%50.8% 49.2% 55.9%46.7%44.1%30.0%33.7%ISS Gobierno EPS ARS NingunaFu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008M aloM uy bu<strong>en</strong>o


<strong>El</strong> ISS conc<strong>en</strong>tra más riesgo que las EPS.Afiliados con cáncer, 2007Afiliados mayores de 50 años, 200733Probabilidad predicha0 .2 .4 .6Probabilidad predicha0 .2 .4 .6EPSExcluye valores extremosISSEPSExcluye valores extremosISSAfiliados con diabetes, 2007Afiliados con tuberculosis, 2007Probabilidad predicha0 .2 .4 .6Probabilidad predicha0 .1 .2 .3 .4EPSExcluye valores extremosISSEPSExcluye valores extremosISSFu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008


La afiliación aum<strong>en</strong>ta el uso de los serviciosVariable dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te: hospitalización34Urbano TM Rural TM Urbano pobres Rural pobresAfiliado ISSAfiliado GobiernoAfiliado EPSAfiliado ARS0.18480.01300.3859*0.0294**0.3873**0.0273**0.2870***0.0208**0.6209**0.0466**1.0579**0.0910**0.5446**0.0360**0.13580.0075-0.1868-0.01220.06070.00430.20200.01500.2863**0.0213**Nota: * (significativo al 10%), ** (significativo al 5%), *** (significativo al 1%)0.0750*0.00391.8450.21061.089***0.088***0.3501**0.0185**Variable dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te: Problema que no requirió hospitalizaciónUrbano TM Rural TM Urbano pobres Rural pobresAfiliado ISSAfiliado GobiernoAfiliado EPSAfiliado ARS0.05230.00500.06740.00660.1624**0.0159**-0.988-0.0090.00140.0001-0.3014-0.02160.19920.0172-0.6342-0.00500.5420***0.0601**-0.1933-0.01640.18210.0175-0.2878*-0.0251*Nota: * (significativo al 10%), ** (significativo al 5%), *** (significativo al 1%)0.43550.0404Sin observaciones-0.0474-0.00360.11440.0090Fu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008


Entre los pobres, los afiliados al RC usan más losservicios que los afiliados al RS35Variable dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te: Efecto de estar afiliado al RC vs RS <strong>en</strong> el uso de los servicios del sistema,200316%14%12%10%8%6%4%2%0%13,9% 13,7% 14,2%5,8%Ir al médico Hospitalización Cita prev<strong>en</strong>tivaUrbano PobresRural PobresFu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008


Los copagos sí disminuy<strong>en</strong> el uso de los servicios(especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre los pobres)36PobreNoPobreÁreas UrbanasEfecto marginal -8.90% *** -2.70% ***PobreNoPobreEfecto marginal -10.50% *** -5.30% ***Note: *** significancia al 1%Áreas RuralesFu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008Gasto <strong>en</strong> hospitalización por clases sociales y zonasMedia Perc<strong>en</strong>til 90% Perc<strong>en</strong>til 10%Clase 1 74,257 126,000 1,785Clase 2 139,379 315,000 1,785Clase 3 456,911 735,000 1,785


Ag<strong>en</strong>da371. ¿Por qué es importante la <strong>salud</strong>?2. Contexto de la reforma3. Resultados4. Retos y regulación– Regulación del <strong>sector</strong>


Existe un problema de diseño <strong>en</strong> la financiación de lapolítica social38• <strong>El</strong> problema reside <strong>en</strong> el hecho de que la financiación de la protección yotros servicios sociales se da a través de la nómina.• Lo anterior supone dos problemas:1. Es un sistema excluy<strong>en</strong>te por definición (seguridad social atada alempleo)2. Encarece la g<strong>en</strong>eración de empleo formal: esto impacta la formalidadpor exclusión (asociada a los costos que debe asumir el empleador), opor escape (asociado a los costos que percibe el trabajador).


Los costos no salariales repres<strong>en</strong>tan más del 58% delsalario m<strong>en</strong>sual3970%60%50%40%30%20%10%0%1992200844,3%58,1%Desde 1992 los costos no salariales hansubido 14 puntos porc<strong>en</strong>tuales194019441948195219561960196419681972197619801984198819921996200020042008% de salario m<strong>en</strong>sual16%14%12%10%8%6%4%194019441948195219561960196419681972197619801984198819921996200020042008% de salario m<strong>en</strong>sual<strong>El</strong> aum<strong>en</strong>to de los costos <strong>en</strong> los últimos añosobedece a los increm<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> <strong>salud</strong> y p<strong>en</strong>siónFu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008SALUD PENSIÓN CESANTÍAS PARAFISCALES PRIMAS


<strong>El</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los costos no salariales esta relacionadocon…40<strong>El</strong> aum<strong>en</strong>to del cu<strong>en</strong>ta propismoFu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008


Los costos no salariales ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un impacto negativo41sobre la g<strong>en</strong>eración de empleo asalariadoFu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008


La reforma tuvo un impacto negativo sobre los salarios.42Efecto sobre el salario0.00%-1.00%-2.00%-3.00%-4.00%-5.00%-6.00%-7.00%-8.00%-9.00%-10.00%Total Hombres MujeresEfecto -7.62% -9.28% -3.66%Fu<strong>en</strong>te: ENH (varios años). Cálculos Propios.


<strong>El</strong> impacto sobre la informalidad también parece grande43Fu<strong>en</strong>te: Encuestas de Hogares del DANE.


La mitad de la población no abandonaría el RS44por un trabajo asalariado• En Bogotá un 42% delos indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tesestaría dispuesto aperder los b<strong>en</strong>eficiosdel R.S. por trabajar demanera formal.%6050403020100¿Trabajaría de manera formal así perdiera los b<strong>en</strong>eficios del SISBEN?42504844494744497857Bogotá Bucaramanga Cali Total70¿Trabajaría de manera formal así perdiera los b<strong>en</strong>eficios del SISBEN?Sí No NS/NR6057%50403020100484537444976Bajo Medio TotalSí No NS/NR7• En estratos bajos hayuna mayor proporciónde indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tesdispuestos r<strong>en</strong>unciar alR.S. por trabajar comoindep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes.Fu<strong>en</strong>te: Encuesta Social Longitudinal, 2007


Un resum<strong>en</strong> de los impactos de la reforma <strong>en</strong> elmercado laboralParticipaciónLaboralParticipaciónLaboral(Cónyuge)Ocupación(Asalariado vs CP)Ocupación(Cónyuge)RCRS(Pobreza)RS(Ex. pobreza )6,7 *** 0,2 0-5,7 *** - --8,9 *** -5,1 *** -8,2 ***18,6 *** - -Informalidad 0,8 *** 2,1 *** 6,1 ***Informalidad(Cónyuge)Nota : Los valores expresan puntos porc<strong>en</strong>tuales ,*** Significativo al 99%29,3 *** - -45Fu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008


La financiación del RS está creando informalidad y elproblema se está agravando462.502.001.501.000.501.801.601.401.201.000.800.60La segm<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> el mercado laboralMar-84Mar-86Mar-88Mar-90Mar-92Mar-94Mar-96Mar-98Mar-00Mar-02Mar-04Mar-06TamañoSalariosNúmero de personasafiliadas al SGSSS yporc<strong>en</strong>taje de cobertura,1997-2007Millones de personas252015105058%15.07.090%21.917.1100%80%60%40%20%0%% de la población total1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Fu<strong>en</strong>te: Santa María et. al, 2008RS RC % Cobertura


• Impactos positivos de la reforma La <strong>salud</strong> de los niños mejoraConclusiones Las personas acced<strong>en</strong> más a controles pre y posparto, consultas prev<strong>en</strong>tivas Gasto <strong>en</strong> hogares por hospitalizaciones y medicam<strong>en</strong>tos disminuye Tratami<strong>en</strong>to para <strong>en</strong>fermedades crónicas ha aum<strong>en</strong>tado Vacunación• Impactos no deseables La calidad del sistema no ha mejorado La desigualdad <strong>en</strong> algunas indicadores se manti<strong>en</strong>e <strong>El</strong> impacto es mayor <strong>en</strong> la población muy pobre que <strong>en</strong> la pobre La reforma ha aum<strong>en</strong>tado la informalidad y el cu<strong>en</strong>ta propismo• Impactos no previstos Selección adversa: los personas <strong>salud</strong>ables no se afilian y existe conc<strong>en</strong>tración deriesgo <strong>en</strong> el ISS Riesgo moral:- <strong>El</strong> gasto restringe el uso, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los pobres- La pres<strong>en</strong>cia del seguro aum<strong>en</strong>ta el uso (p.ej. <strong>en</strong>tre los pobres, los del RC usanmás el servicio que los del RS)47


<strong>El</strong> <strong>sector</strong> <strong>salud</strong> <strong>en</strong> <strong>Colombia</strong>: una 48evaluación 15 años después de lareformaMauricio Santa María S.*Fabián GarcíaSeminario CEDENoviembre 25 de 2008*<strong>El</strong> equipo incluye a Carlos Prada, María José Uribe, Tatiana Vásquez, Sandra Rozo yAna Mujica

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