máscara laríngea proseal - Sociedad de Anestesiología de Chile

JOSÉ GUZMÁN O.N° máscaralaringeaPeso pacienteTabla 1. Características de la máscara laríngea ProSealVolumenmáximo< 60 cm H 2OTubogástricoDiámetrointerno tuboventilaciónDiámetroFibrobroncoscopioTuboorotraqueal1 1/2 5 - 10 kg 7 ml 10 French 6,4 mm 3,5 mm 4,5 mm2 10 - 20 kg 10 ml 10 French 6,4 mm 3,5 mm 4,5 mm2 1/2 20 - 30 kg 14 ml 14 French 8,0 mm 3,5 mm 4,5 mm3 30 - 50 kg 20 ml 16 French 9,0 mm 4,0 mm 5,0 mm4 50 - 70 kg 30 ml 16 French 9,0 mm 4,0 mm 5,0 mm5 70 - 100 kg 40 ml 18 French 10,0 mm 5,0 mm 6,0 mmFigura N° 2. Técnica de inserción digital.ha demostrado su utilidad también en pacientesobesos siendo ventilados sin dificultad, incluso encirugía laparoscópica. En estos pacientes el selloglótico puede alcanzar los 40 cm H 2O 7,8 .El hecho de contar con un acceso gástrico hapermitido utilizar la máscara laríngea ProSeal encirugía laparoscópica como colecistectomía, nefrectomía,esplenectomía o cirugía ginecológica,incluso en pacientes que pueden tener algún gradode estómago lleno 9,10 .La flexibilidad que tiene esta máscara la haceapropiada también para cirugías en que debe rotarseel cuello o necesitan flexo-extensión 12 , comocirugías de oído medio, endarterectomía carotídeao procedimientos neuroquirúrgicos, como embolizacióno cirugía estereotáxica. Incluso se ha utilizadocon éxito en posición prona 13 , aunque se debeadvertir que las situaciones mencionadas anteriormenteestán reservadas para anestesiólogos quetengan una gran experiencia con este dispositivo.Técnicas de InserciónBásicamente existen tres técnicas de inserción:− Digital (Figura 2).− Con introductor (Figura 3).− Guiada con bougie (Figura 4).La técnica digital y con introductor pueden serutilizadas indistintamente, con una tasa de éxito similar(cercana al 90% al primer intento y llegandoal 99% al tercer intento). Debiera preferirse el usode introductor en bocas pequeñas, con una distanciainter-incisivos menor a 3 cm. El fabricante recomiendaque las máscaras sean desinfladas completamentepara optimizar la inserción, lubricar lacara dorsal con un gel acuoso y utilizar una discretaposición de “olfateo” deslizando la máscara en contradel paladar duro, evitando así la impactación encontra de la pared posterior de la faringe.Mención aparte debe hacerse con la técnicaguiada por bougie, descrita por primera vez en elaño 2002 por Howarth 14 . Esta técnica consiste enpasar un bougie (o similar) hacia esófago medianteuna suave laringoscopía y deslizar la ProSealenrielada por su tubo de drenaje (Figura 4). Estatécnica permite prácticamente un 100% de éxitoal primer intento y un mejor posicionamientotanto glótico como hipofaríngeo, confirmado porfibrobroncoscopía 15-18 . Esta técnica resulta deespecial interés cuando ha fracasado otro métodoo en situaciones de vía aérea difícil cuando no ha108Rev Chil Anest 2009; 38: 107-113

JOSÉ GUZMÁN O.Figura 6. Intubación con guía Aintree.Figura 4. Flexión del extremo distal.Figura 5. Técnica de inserción guiada por bougie.detecta fácilmente por la salida de aire (técnica dela burbuja) por el tubo de drenaje de la máscara.Protección de aspiración de contenido gástricoLa intubación orotraqueal sigue siendo la formamás efectiva de proteger la vía aérea de una aspiración,pero la máscara laríngea ProSeal ha mostradoun sello y protección de la glotis bastante segura; dehecho los únicos casos de aspiración reportados correspondena técnicas o inserciones defectuosas 26 .Por otra parte, existen varios reportes de succiónde gran cantidad de contenido gástrico, vómitos yregurgitaciones sin episodios clínicos de aspiraciónpulmonar, confirmando que la separación de la vía110Rev Chil Anest 2009; 38: 107-113

MÁSCARA LARÍNGEA PROSEALFigura 7. Visión fibrobroncoscópica normal y compresión glótica por cuff.aérea y gástrica es efectiva 27-31 .A pesar de que la inserción de una máscara laríngeadisminuye la presión del esfínter esofágicoinferior, el sello en la hipofaringe y/o esfínteresofágico superior alcanza los 50 a 70 cm H 2O,equivalente a la presión que ejerce el cricoides enla maniobra de Sellick bien hecha 32 . Otros factoresque contribuyen a disminuir la incidencia deaspiración pulmonar es el uso rutinario de sondagástrica lo que haría un despertar más seguro, tomandoen cuenta de que cerca del 50 % de las aspiracionesocurren en esta etapa. También contribuyeuna inserción más suave, evitando la laringoscopíay los reflejos asociados como son las arcadas quefavorecen la regurgitación o vómito. Por último, eldespertar ocurre en un plano más superficial, por loque aumenta la posibilidad de protección de la víaaérea.Utilidad de la LMA ProSeal en vía aérea difícil:Esta máscara cumple un rol fundamental en elmanejo de la vía aérea difícil. Existen muchas cirugías(por ej. colecistectomía, mastectomía, colectomía,cirugía digestiva mayor, traumatológicas, etc.)que pueden ser perfectamente manejadas con unamáscara laríngea ProSeal. Por esta razón frente ala dificultad de intubación nos debemos preguntarsi la cirugía en cuestión puede ser manejada conuna máscara laríngea ProSeal, para no continuarcon los intentos de intubación 33 . De lo contrario,la inserción de esta máscara nos permite ventilarRev Chil Anest 2009; 38: 107-113al paciente mientras se proyecta un plan B (por ej.intubación con fibrobroncoscopio o videolaringoscopio).En el escenario de una inducción de secuenciarápida por estómago lleno, frente al fracaso del primerintento (y en ausencia de un videolaringoscopio)pareciera ser una muy buena alternativa pasarun bougie a esófago y deslizar una ProSeal. Existenvarios reportes en pacientes con estómago lleno eintubación difícil, por ejemplo en operación cesárea,que han sido resueltos exitosamente con estamáscara laríngea 34-37 . En el ámbito prehospitalariotambién se ha reportado su utilidad 38 . Además estamáscara debiera ser utilizada como primera opciónen el escenario de “no puedo intubar, no puedo ventilar”,y presta utilidad en obesos mórbidos.La intubación a través de la ProSeal, ofrecealguna dificultad. Si pasamos un bougie a ciegaspor el tubo de ventilación, con la esperanza de llegara tráquea, rara vez lo lograremos, por lo queel bougie suele dirigirse a esófago o simplementechocar en el interior de la máscara. Para ser efectivala intubación se requiere utilizar una guía deintubación Aintree e introducir un fibrobroncoscopiopediátrico dentro de éste para avanzarlo haciatráquea bajo visión directa, luego retirar la máscaralaríngea y utilizar el catéter de Aintree como guíade intubación 39-40 (Figura 6).Comparación con otros supraglóticosLa LMA ProSeal ha sido comparada con111

JOSÉ GUZMÁN O.todas las versiones del tubo laríngeo, cobra, slipa,combitubo, etc. y ningún supraglótico ha mostradoser superior a esta máscara hasta el momento 41-44 .Complicaciones y efectos adversos.La incidencia de ronquera, disfagia, dolor degarganta, disfonía, etc., no difiere con la de otrasmáscaras y es menor que la producida por laintubación orotraqueal 2,5,6 .La máscara laríngea ProSeal produce un muybuen sello glótico, pero en ocasiones - el cuff- en especial cuando está sobre-inflado, puedecomprimir la glotis y obstruir la ventilación, clínica(0,3%) 45 o sub-clínicamente (5%) 46 (Figura 7).Esta máscara es reutilizable (hasta 40 esterilizaciones),y permite la difusión de N 2O, por lo que sedebe tener especial cuidado cuando se utiliza estegas, ya que permea al interior elevando la presióndel cuff, que a menudo puede superar los 100 cm deH 2O 47 . Existen varios reportes de parálisis de cuerdasvocales (normalmente unilateral), y del nerviohipogloso o lingual, siendo el denominador comúnla sobrepresión del cuff, producida principalmentepor la difusión de óxido nitroso 48-49 .La principal medida profiláctica de problemasy complicaciones es una cuidadosa técnica deinserción y el control rutinario de la presión delcuff, que no debe superar los 60 cm de H 2O. Siexiste filtración a presiones bajas de ventilación(menor a 16 cm de H 2O) luego de una aparenteinserción exitosa, lo más probable es que existaun mal posicionamiento de la máscara y no debetratar de corregirse inflando el cuff más allá delo recomendado, quedando la alternativa de unsegundo intento pero esta vez guiada por un bougieo simplemente cambiarse a una intubación.BIBLIOGRAFÍA1. Brain AI, Verghese C, Strube PJ.The LMA ‘ProSeal’ -a laryngealmask with an oesophageal vent. BrJ Anaesth 2000; 84: 650-4.2. Cook TM, Lee G, Nolan JP. 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