si tu aciones especi ales de dolor si tu aciones especi ales de dolor
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SI T U ACIONES ESPECI ALESDE DOLORComo apuntábamos en el Capí<strong>tu</strong>lo 1 <strong>de</strong>esta Unidad 4, hay que concretar el tipo <strong>de</strong><strong>dolor</strong> en función <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> cáncer. Rev i-samos a continuación un grupo <strong>de</strong> patologíasque por su frecuencia, o por su <strong>especi</strong>ficidad,implica una <strong>si</strong><strong>tu</strong>ación concreta <strong>de</strong>t r a t a m i e n t o .DOLOR EN CÁNCERPANCREÁTICOEl cáncer <strong>de</strong> páncreas exocrino es la cuartacausa más frecuente <strong>de</strong> muertes por cánce r. Ca<strong>si</strong> todos los pacientes que <strong>de</strong>sarrollanla enfermedad, mueren <strong>de</strong> ésta y el tiempo<strong>de</strong> sobrevida suele ser menor <strong>de</strong> un año. Laenfermedad y algunas veces los tratamientospara combatirla, producen muchos síntomascrónicos y <strong>de</strong>bilitantes, entre los quep r evalecen el <strong>dolor</strong>, la <strong>de</strong>snutrición y la <strong>de</strong>pre<strong>si</strong>ónmental.Como la curación es muy rara, la paliaciónóptima y el apoyo resulta ca<strong>si</strong> <strong>si</strong>empre el objetivomás importante <strong>de</strong>l cuidado médico <strong>de</strong>un paciente con dicho problema.Los síndromes <strong>dolor</strong>osos más frecuentesen sujetos con cáncer pancreático se indicanen la tabla 1.SÍNDROMES DOLOROSOS MÁS FRECUENTESEN EL CÁNCER PANCREÁTICODolor agudoObstrucción aguda <strong>de</strong>l intestino o can<strong>ales</strong> biliaresMetodos diagnósticosLaparotomíaDolor crónico en relación con el cáncerInfiltración <strong>tu</strong>moral directaInfiltración retroperitonealObstrucción intestinalObstrucción <strong>de</strong> can<strong>ales</strong> biliaresObstrucción <strong>de</strong> vías urinariasInfiltración intestinalInfiItración hepáticaInfiltración óseaTerapéutica <strong>de</strong>l cáncerFibro<strong>si</strong>s por radiación y enteritisQuimioterapia por infiltraciónTabla 1.215
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l DolorEl síndrome <strong>dolor</strong>oso crónico dominantetiene que ver con infiltración <strong>tu</strong>moral <strong>de</strong>lpáncreas y con otras estruc<strong>tu</strong>ras retroperitone<strong>ales</strong>.El área retroperitoneal posee inervaciónrica y los es<strong>tu</strong>dios histológicos confrecuencia muestran encajonamiento perineuralo envol<strong>tu</strong>ra por el <strong>tu</strong>mor. Sin embargo,el mecanismo específico por el que el<strong>dolor</strong> se produce no queda claro. Éste pue<strong>de</strong>ser doble; <strong>dolor</strong> visceral y neuropático,a<strong>de</strong>más la secreción <strong>de</strong> péptidos por el <strong>tu</strong>morpancreático consti<strong>tu</strong>ye al menos unapo<strong>si</strong>bilidad teórica <strong>de</strong> <strong>dolor</strong>.El <strong>dolor</strong> se presenta en un 70% <strong>de</strong> los individuoscon carcinoma <strong>de</strong> la cabeza <strong>de</strong>lpáncreas y en ca<strong>si</strong> un 90% <strong>de</strong> los cánceres<strong>de</strong>l cuerpo y cola.En algunas oca<strong>si</strong>ones se presenta en pocosmeses y con frecuencia <strong>de</strong>fine el diagnósticoespecífico. El <strong>dolor</strong> a menudo esabdominal alto: constante o episódico; rítmicoy en relación con los alimentos.Algunos pacientes lo pa<strong>de</strong>cen en el lado izquierdoo aun en el abdomen bajo.El <strong>dolor</strong> se irradia a la espalda en el 25%<strong>de</strong> los casos, y en oca<strong>si</strong>ones esta zona pue<strong>de</strong>ser la única que duela. Quizá la variaciónen la inten<strong>si</strong>dad <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> con los cambios<strong>de</strong> pos<strong>tu</strong>ra cediendo al sentarse y apoyar loscodos sobre las rodillas pue<strong>de</strong> consti<strong>tu</strong>iruna característica <strong>de</strong> este síndrome <strong>dolor</strong>oso.El <strong>dolor</strong> suele comenzar <strong>de</strong> forma in<strong>si</strong>diosay con frecuencia se vincula con otrossíntomas como m<strong>ales</strong>tar, anorexia, pérdida<strong>de</strong> peso o ictericia. Es <strong>de</strong> calidad variable tenebrante,mordiente, ardiente o sordo. Amenudo se convierte en el síntoma dominanteclel cáncer pancreático, por lo que serequieren medidas terapéuticas más allá <strong>de</strong>los analgé<strong>si</strong>cos.La mayoría <strong>de</strong> los pacientes con carcinomapancreático pa<strong>de</strong>cen <strong>dolor</strong> a la presentación<strong>de</strong>l mismo, así que la recurrencia o el empeoramiento<strong>de</strong>l <strong>dolor</strong>, por lo general (y <strong>de</strong> manerajustificada), se con<strong>si</strong><strong>de</strong>ra un <strong>si</strong>gno inequívoco<strong>de</strong> progre<strong>si</strong>ón <strong>tu</strong>moral. Ca<strong>si</strong> todoslos enfermos cambian su nutrición a causa <strong>de</strong>la anorexia, náusea y vómito, malabsorciónintestinal, diarrea e intolerancia a la glucosa.Estos factores inducen fatiga, m<strong>ales</strong>tar y <strong>de</strong>bilidada menudo graves. Todo ello empeorael <strong>dolor</strong> y hace más difícil el control.El problema <strong>de</strong> la malabsorción limita laefectividad <strong>de</strong> los analgé<strong>si</strong>cos or<strong>ales</strong>. La afectaciónpsíquica es <strong>de</strong>bida a un efecto paraendocrinoo por la ictericia. Ca<strong>si</strong> el 75% <strong>de</strong> lospacientes muestran síntomas <strong>de</strong> an<strong>si</strong>edad y<strong>de</strong>pre<strong>si</strong>ón, esta última es más problemáticaen individuos con enfermedad avanzada ymal estado general. La infección pue<strong>de</strong>acompañar a la obstrucción biliar y la inflamaciónconcomitante a veces contribuye al<strong>dolor</strong>. La colangitis ascen<strong>de</strong>nte pue<strong>de</strong> causar<strong>dolor</strong> pero también induce <strong>de</strong>bilidad y conello exacerba muchos síndromes <strong>dolor</strong>osos.Los tratamientos anti<strong>tu</strong>mor<strong>ales</strong> sobre todoradiación y terapia anti<strong>tu</strong>moral <strong>si</strong>stémica, porsí mismos en oca<strong>si</strong>ones producen una miscelánea<strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong>bilitantes.La paliación <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> resulta más efectivacuando los problemas asociados se i<strong>de</strong>ntificany <strong>si</strong> es po<strong>si</strong>ble, se controlan. El manejo <strong>de</strong>las con<strong>si</strong><strong>de</strong>r<strong>aciones</strong> específicas para el cáncerpancreático incluye la incorporación por víaoral <strong>de</strong> enzimas pancreáticas a menudo combinadascon bloqueadores <strong>de</strong> histamina, enprogramas que se dirigen a conservar o mejorarla nutrición <strong>si</strong> se evi<strong>de</strong>ncia esteatorrea yel uso <strong>de</strong> pequeñas do<strong>si</strong>s <strong>de</strong> tricíclicos cuandoaflora la <strong>de</strong>pre<strong>si</strong>ón.216
Unidad Didáctica 4. Capí<strong>tu</strong>lo 3. Si<strong>tu</strong><strong>aciones</strong> <strong>especi</strong><strong>ales</strong> <strong>de</strong> <strong>dolor</strong>TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DELDOLORBloqueo <strong>de</strong>l plexo celíacoEl síndrome <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> retroperitoneal <strong>de</strong>lcáncer pancreático consti<strong>tu</strong>ye la clá<strong>si</strong>ca indicaciónpara el bloqueo <strong>de</strong>l plexo celíaco. Lamayoría <strong>de</strong> los pacientes con <strong>dolor</strong> por carcinoma<strong>de</strong>l páncreas, vive al menos un año. Lamorbilidad y mortalidad <strong>de</strong>l procedimiento,resultan bajas <strong>si</strong> lo realizan aneste<strong>si</strong>ólogosclínicos experimentados que cuentan cona<strong>de</strong>cuadas facilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> apoyo radiológico yequipo. Las princip<strong>ales</strong> indic<strong>aciones</strong>, contraindic<strong>aciones</strong>,morbilidad y beneficios, seenumeran en la tabla 2.En muchos casos, primero se realiza unbloqueo diagnóstico, mediante un anesté<strong>si</strong>colocal, como la bupivacaína. El bloqueo tera-BLOQUEO DEL PLEXO CELÍACO POR EL CARCINOMA DEL PÁNCREASIndic<strong>aciones</strong>Dolor abdominal <strong>de</strong> espalda <strong>de</strong> grado mo<strong>de</strong>rado a intenso por síndrome <strong>dolor</strong>oso por<strong>tu</strong>mor retroperitonealSobrevida anticipada mayor <strong>de</strong> un mesPaciente recuperado <strong>de</strong> los efectos agudos <strong>de</strong> la cirugía abdominalContraindic<strong>aciones</strong>Sin <strong>dolor</strong>Médico inexpertoCarencia <strong>de</strong> monitoreo apropiado/facilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> apoyo t<strong>ales</strong> como tomografíacomputerizada (TC) o ambosImportantes alter<strong>aciones</strong> <strong>de</strong> sangradoSobrevida anticipada menor <strong>de</strong> un mesPaciente incapaz <strong>de</strong> permanecer <strong>de</strong>spierto y en po<strong>si</strong>ción prona durante elprocedimientoMorbilidadSangrado retroperitoneal, hemorragiaNeumotóraxHipoten<strong>si</strong>ón pos<strong>tu</strong>ralBeneficiosAproximadamente el 80% muestra mejora <strong>si</strong>gnificativa <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong>, con dur<strong>aciones</strong> quevan <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> un mes a más <strong>de</strong> 12 mesesTabla 2.217
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l Dolorpéutico pue<strong>de</strong> realizarse con un volumen <strong>si</strong>milar<strong>de</strong> 50% <strong>de</strong> alcohol, <strong>si</strong> el beneficio <strong>de</strong>lbloqueo diagnóstico resultó po<strong>si</strong>tivo. El apoyocon soluciones cristaloi<strong>de</strong>s endovenosas,se requiere para minimizar el efecto <strong>de</strong> la hipoten<strong>si</strong>ónpos<strong>tu</strong>ral <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> instaurado elbloqueo. Pue<strong>de</strong> esperarse una apreciable mejoría<strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> en ca<strong>si</strong> el 80% <strong>de</strong> los pacientestratados. El beneficio suele per<strong>si</strong>stir, entrepocos días y muchos meses. A veces, el <strong>dolor</strong>empeora por neuroli<strong>si</strong>s <strong>de</strong>l plexo celíaco,apareciendo un <strong>dolor</strong> neuropático.OTROS MÉTODOS DE TRATAMIENTOLos principios gener<strong>ales</strong> recomendadospor la OMS en el uso óptimo <strong>de</strong> los analgé<strong>si</strong>cosy sus coadyuvantes permanecen válidospara los enfermos con cáncer pancreático, noobstante, la experiencia nos indica que hayque empezar el tratamiento por el tercer escalón.Dos con<strong>si</strong><strong>de</strong>r<strong>aciones</strong> requieren unamención adicional. Primero la relación frecuente<strong>de</strong> <strong>de</strong>pre<strong>si</strong>ón y an<strong>si</strong>edad con cáncerpancreático, <strong>si</strong>gnifica que los anti<strong>de</strong>pre<strong>si</strong>vostricíclicos se indican como tratamiento coadyuvante.A<strong>de</strong>más, en contraste con muchasotras <strong>si</strong><strong>tu</strong><strong>aciones</strong> el efecto constipante <strong>de</strong>gran parte <strong>de</strong> los programas analgé<strong>si</strong>cosopiáceos pue<strong>de</strong> ser un beneficio más que unefecto adverso, ya que la diarrea consti<strong>tu</strong>yeuna complicación frecuente <strong>de</strong> la enfermedad.Los enfermos pue<strong>de</strong>n obtener con<strong>si</strong><strong>de</strong>rablemejoría <strong>de</strong> su <strong>dolor</strong> mediante la administración<strong>de</strong> morfina intratecal y al igual queotros sujetos tolerantes a los opioi<strong>de</strong>s, muestranbastante inmunidad a los efectos <strong>de</strong> <strong>de</strong>pre<strong>si</strong>ónrespiratoria.DOLOR EN CÁNCER DE PULMÓNEl <strong>dolor</strong> <strong>de</strong>l cáncer pulmonar presentaproblemas diagnósticos y terapéuticos entres <strong>si</strong><strong>tu</strong><strong>aciones</strong> <strong>especi</strong><strong>ales</strong> cuando el <strong>dolor</strong>es el síntoma relevante <strong>de</strong> una neopla<strong>si</strong>a <strong>si</strong>ndiagnosticar, cuando el <strong>dolor</strong> inva<strong>de</strong> estruc<strong>tu</strong>raspróximas y cuando el <strong>dolor</strong> per<strong>si</strong>ste<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una a<strong>de</strong>cuada terapéutica anti<strong>tu</strong>mo r.El tratamiento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l diagnóstico. Delas diferentes medidas terapéuticas se eligenlas <strong>si</strong>guientes:—Tratamiento <strong>de</strong>l <strong>tu</strong>mor.—Analgé<strong>si</strong>cos opioi<strong>de</strong>s y no opioi<strong>de</strong>s.—Fármacos coadyuvantes <strong>de</strong> los analgé<strong>si</strong>cos.—Procedimientos neuroquirúrgicos.—Intervenciones p<strong>si</strong>cológicas.La elección <strong>de</strong> una <strong>de</strong> estas formas <strong>de</strong> tratamiento<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la etiología y curso <strong>de</strong>l<strong>dolor</strong>. Cuando el <strong>dolor</strong> es el síntoma evi<strong>de</strong>nte<strong>de</strong> una neopla<strong>si</strong>a, por lo general respon<strong>de</strong>bien al tratamiento <strong>de</strong>l <strong>tu</strong>mor bá<strong>si</strong>co o a analgé<strong>si</strong>cosmenores. Si el <strong>tu</strong>mor se difun<strong>de</strong> a estruc<strong>tu</strong>rasvecinas con inervación sen<strong>si</strong>tiva, el<strong>dolor</strong> quizá responda al tratamiento anti<strong>tu</strong>moral,aunque pue<strong>de</strong>n requerirse analgé<strong>si</strong>cospotentes o procedimientos neuroquirúrgicosy p<strong>si</strong>cológicos. Si el <strong>dolor</strong> per<strong>si</strong>ste <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>una apropiada terapéutica inicial <strong>de</strong>l <strong>tu</strong>mor,éste en muy pocas oca<strong>si</strong>ones ce<strong>de</strong> con tratamientoanti<strong>tu</strong>mor o analgé<strong>si</strong>cos convencion<strong>ales</strong>y se <strong>de</strong>ben intentar otros <strong>si</strong>stemas.Con excepción <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> Pancoast(<strong>tu</strong>mor <strong>de</strong>l surco pulmonar superior), el <strong>dolor</strong><strong>de</strong> tórax muy raras veces es el síntoma manifiesto<strong>de</strong>l cáncer pulmonar. Únicamente el <strong>tu</strong>mor<strong>de</strong> Pancoast presenta <strong>dolor</strong> en el 90% <strong>de</strong>218
Unidad Didáctica 4. Capí<strong>tu</strong>lo 3. Si<strong>tu</strong><strong>aciones</strong> <strong>especi</strong><strong>ales</strong> <strong>de</strong> <strong>dolor</strong>los casos. El <strong>dolor</strong> se produce por la inva<strong>si</strong>ón<strong>tu</strong>moral <strong>de</strong>l plexo braquial. Se <strong>de</strong>scribe comoquemante o disesté<strong>si</strong>co y se le diagnosticaerróneamente como osteoartritis, bur<strong>si</strong>tis oradiculopatía.El <strong>dolor</strong> se inicia en el tórax, hombro obrazo, y su distribución más frecuente abarca<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la séptima metámera cervical a la primeratorácica. Cuando se valora al pacienteno se encuentra evi<strong>de</strong>ncia clínica <strong>de</strong> que elplexo braquial se encuentra invadido (<strong>de</strong>bilidady pérdida sensorial). Pue<strong>de</strong>n presentaralteración neurológica evi<strong>de</strong>nte el 8% <strong>de</strong> lospacientes y <strong>de</strong>l 33 al 88% presentan síndrome<strong>de</strong> Horner.Las terapias quirúrgicas van, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la <strong>si</strong>mplebiop<strong>si</strong>a con radioterapia, hasta la extirpaciónradical <strong>de</strong>l <strong>tu</strong>mor <strong>de</strong> la pared torácica y<strong>de</strong> parte <strong>de</strong> los cuerpos vertebr<strong>ales</strong>.En realidad no pue<strong>de</strong> hablarse <strong>de</strong> diferentespatrones para el alivio <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> entre losdiversos recursos terapéuticos, justificadopor los pobres resultados que obtiene cualquiermedida terapéutica en fases más avanzadas<strong>de</strong> la enfermedad, cuando el <strong>tu</strong>mor ha<strong>de</strong>struido buena parte <strong>de</strong>l plexo e invadido elespacio epidural. El enfoque principal en eltratamiento <strong>de</strong> la <strong>tu</strong>moración <strong>de</strong> Pancoastcon<strong>si</strong>ste en el establecimiento temprano <strong>de</strong>ldiagnóstico y el tratamiento opor<strong>tu</strong>no <strong>de</strong> lale<strong>si</strong>ón subyacente.Aunque el <strong>dolor</strong> acompaña pocas veces alcáncer <strong>de</strong> pulmón, se presenta en el preoperatorio,y así, cerca <strong>de</strong>l 30% <strong>de</strong> los pacientes,a quienes se someterá en breve a una toracotomía,sufren <strong>dolor</strong>. Éste se ubica en la paredtorácica. A veces se manifiesta, aun cuandola pleura y la pared <strong>de</strong>l tórax carezcan <strong>de</strong><strong>tu</strong>moración, en el momento <strong>de</strong> la intervenciónquirúrgica. Todavía no se conocen losmecanismos <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong>, pero su tratamientoconviene iniciarlo en fases tempranas. En esteperiodo son suficientes los analgé<strong>si</strong>cos menoresy el <strong>dolor</strong> respon<strong>de</strong> bien a la terapiaanti<strong>tu</strong>moral.El <strong>dolor</strong> cuando hay inva<strong>si</strong>ón <strong>de</strong> estruc<strong>tu</strong>rassen<strong>si</strong>tivas <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> las estruc<strong>tu</strong>ras invadidascomo son la pleura, pared <strong>de</strong>l tórax,plexo braquial, los cuerpos vertebr<strong>ales</strong> y espacioepidural.El <strong>dolor</strong> pleural característico es agudo, yse exacerba durante la fase inspiratoria. Secon<strong>si</strong><strong>de</strong>ra que lo genera una respuesta inflamatoriaen la hoja pleural, y se incrementacuando la pleura inflamada sufre tracción(inspiratoria). Si los <strong>tu</strong>mores <strong>de</strong>l pulmón inva<strong>de</strong>nla pleura, el <strong>dolor</strong> no se localiza con preci<strong>si</strong>ón.Por lo general, se <strong>de</strong>tectan puntos cutáneosen la espalda, pared torácica uhombros. Aun cuando el <strong>dolor</strong> parece encontrarseen un solo <strong>de</strong>rmatoma, los bloqueosnerviosos somáticos, en muy raras oca<strong>si</strong>onesresultan útiles, pues el <strong>tu</strong>mor abarca más<strong>de</strong> un <strong>de</strong>rmatoma a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> que el <strong>si</strong>tio <strong>de</strong>referencia <strong>de</strong>rmatómico pue<strong>de</strong> no correspon<strong>de</strong>ral área invadida por la <strong>tu</strong>moración.La inva<strong>si</strong>ón <strong>de</strong> la pared torácica (costillas ymúsculos intercost<strong>ales</strong>) produce <strong>dolor</strong> localizadoe in<strong>si</strong>dioso. A la palpación se encuentrahipersen<strong>si</strong>bilidad. El tratamiento <strong>de</strong> este <strong>dolor</strong>nociceptivo <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la exten<strong>si</strong>ón <strong>de</strong> la inva<strong>si</strong>ón.Si daña los nervios intercost<strong>ales</strong> elsíntoma <strong>dolor</strong>oso se localiza algunas veces atodo lo largo <strong>de</strong>l trayecto <strong>de</strong>l nervio y poseelas características <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>saferenciación:quemante y disesté<strong>si</strong>co, más que las <strong>de</strong>lsomático. Si es po<strong>si</strong>ble empren<strong>de</strong>r el tratamiento<strong>de</strong>l <strong>tu</strong>mor <strong>de</strong> base, esta es la mejormedida terapéutica. La extirpación quirúrgica<strong>de</strong> una <strong>tu</strong>moración en la pared torácica con219
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l Doloruna inva<strong>si</strong>ón amplia por lo general no es factibley en estos casos la radioterapia es el tratamientoindicado.La farmacoterapia es una alternativa y unrecurso útil, <strong>si</strong> se emplea <strong>de</strong> manera racional.Se recomienda un “escalonamiento analgé<strong>si</strong>co”para el control <strong>de</strong> los diversos grados <strong>de</strong><strong>dolor</strong>. La primera etapa incluye los analgé<strong>si</strong>cosno opioi<strong>de</strong>s; en la segunda, se agreganlos analgé<strong>si</strong>cos opioi<strong>de</strong>s “menores”; y en latercera, los opioi<strong>de</strong>s “potentes’’. En cada nivel,pue<strong>de</strong>n incluirse los fármacos coadyuvantes<strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> los anti<strong>de</strong>pre<strong>si</strong>vos tricíclicos o loscorticosteroi<strong>de</strong>s. El apoyo p<strong>si</strong>cológico formaparte integral <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> las etapas.La terapia analgé<strong>si</strong>ca pue<strong>de</strong> iniciarse conlos antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>os, puesuna respuesta inflamatoria suele acompañara la inva<strong>si</strong>ón <strong>de</strong> la pared torácica. No se haprobado que con uno solo <strong>de</strong> estos compuestosse con<strong>si</strong>ga mejor analge<strong>si</strong>a que <strong>si</strong> secombina con otros, en el caso <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> torácico;Ia elección <strong>de</strong>l fármaco <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> lafamiliaridad <strong>de</strong>l médico con el medicamento.Los analgé<strong>si</strong>cos opioi<strong>de</strong>s menores pue<strong>de</strong>nagregarse a los antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>osmás que darse en lugar <strong>de</strong> ellos. Si setoma en con<strong>si</strong><strong>de</strong>ración que los no opioi<strong>de</strong>sactúan en la periferia en tanto que los opioi<strong>de</strong>slo hacen en el <strong>si</strong>stema nervioso central secompren<strong>de</strong>rá que la combinación <strong>de</strong> ambos,proporciona analge<strong>si</strong>a potenciada.Cuando se agota la eficacia <strong>de</strong> los analgé<strong>si</strong>cosopioi<strong>de</strong>s menores, se pasa a la <strong>si</strong>guienteetapa, Ia <strong>de</strong> los opiáceos “potentes’’. En lospacientes con cáncer <strong>de</strong> pulmón, un efectopresente con frecuencia durante la administración<strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s, es la <strong>de</strong>pre<strong>si</strong>ón respiratoria.Si se tiene en mente que lo primero quealteran los opioi<strong>de</strong>s es el ritmo respiratorio, lavigilancia <strong>de</strong> los efectos secundarios resultamuy sencilla.Con el tiempo y el progreso <strong>de</strong>l pa<strong>de</strong>cimiento,el <strong>dolor</strong> por la infiltración <strong>tu</strong>moral <strong>de</strong>la pared torácica llega a ser incontrolablecon analgé<strong>si</strong>cos. Si se localiza en uno o dos<strong>de</strong>rmatomas, el bloqueo paraespinal <strong>de</strong>l nerviopue<strong>de</strong> brindar alivio. Si el <strong>dolor</strong> es somático,el bloqueo <strong>de</strong>bería incluir al <strong>de</strong>rmatoma<strong>dolor</strong>oso más uno inmediato superior e infe r i o r. Antes <strong>de</strong> intentar cualquier tipo <strong>de</strong>bloqueo permanente (neurolítico), es precisogarantizar que el <strong>dolor</strong> responda, <strong>de</strong> maneraa<strong>de</strong>cuacla, al bloqueo temporal con anesté<strong>si</strong>cosloc<strong>ales</strong>. Si cada bloqueo temporal proporcionaalivio, pue<strong>de</strong>n utilizarse los agentesneurolíticos tipo alcohol y fenol. Las princip<strong>ales</strong>complic<strong>aciones</strong> <strong>de</strong>l bloqueo paraespinal,son la inyección acci<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong>l fármaco<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los vasos sanguíneos o la perforaciónacci<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> la pleura, producto <strong>de</strong>lcual es el neumotórax. En manos diestras,esas complic<strong>aciones</strong> son raras. Si el <strong>dolor</strong>tiene un importante componente <strong>de</strong> <strong>de</strong>saferenciacióno <strong>si</strong>mpático (<strong>dolor</strong> quemante odisesté<strong>si</strong>co), está indicado el bloqueo <strong>si</strong>mpáticoepidural.La cordotomía anterolateral es uno <strong>de</strong> lospocos procedimientos neuroquirúrgicos quese recomiendan en el <strong>dolor</strong> por cáncer pulmonar.Se dirige a seccionar el tracto espinotalámico(vías princip<strong>ales</strong> <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> en la médulaespinal), en el lado opuesto al <strong>tu</strong>mor,con ello se produce analge<strong>si</strong>a en el lado <strong>tu</strong>moral,por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> la operación.Por lo general, se realiza por método transcutáneoentre los espacios C1 a C2, se realizacon aneste<strong>si</strong>a local. Cierto grado <strong>de</strong> disfunciónmotora es frecuente en el lado <strong>de</strong> laoperación. Si la le<strong>si</strong>ón se practica entre los es-220
Unidad Didáctica 4. Capí<strong>tu</strong>lo 3. Si<strong>tu</strong><strong>aciones</strong> <strong>especi</strong><strong>ales</strong> <strong>de</strong> <strong>dolor</strong>pacios C1 a C2 llega a presentarse disfuncióndiafragmática <strong>de</strong>l mismo lado quirúrgico.Como esto ocurre en el lado opuesto al <strong>de</strong>l<strong>tu</strong>mor pulmonar, conviene tener en mente lapo<strong>si</strong>bilidad <strong>de</strong> que ocurra disfunción pulmonarbilateral. El procedimiento va a fallar <strong>si</strong> lale<strong>si</strong>ón resulta incompleta, <strong>si</strong> el nivel <strong>de</strong> aneste<strong>si</strong>ano se instala por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong>l <strong>tu</strong>mor,o <strong>si</strong> las estruc<strong>tu</strong>ras sen<strong>si</strong>tivas al <strong>dolor</strong>quedan fuera <strong>de</strong> la región que cubre la aneste<strong>si</strong>a.En el <strong>tu</strong>mor <strong>de</strong> Pancoast es frecuente quela masa <strong>tu</strong>moral incluya el plexo braquial. Enla fase inicial <strong>de</strong>l pa<strong>de</strong>cimiento el <strong>dolor</strong> a menudorespon<strong>de</strong> al tratamiento <strong>de</strong>l <strong>tu</strong>mor primario.Si a<strong>de</strong>más afecta al plexo, el <strong>dolor</strong> esmuy intenso y no respon<strong>de</strong> a la terapéuticaanti<strong>tu</strong>moral ni a los analgé<strong>si</strong>cos. La calidad esquemante y disesté<strong>si</strong>ca, característica <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>saferenciación. En esta fase, ca<strong>si</strong> todoslos pacientes muestran <strong>si</strong>gnos <strong>de</strong> <strong>de</strong>pre<strong>si</strong>ón;para tratarla, se emplean los tricíclicos,tanto para el <strong>dolor</strong> neuropático como para lapropia <strong>de</strong>pre<strong>si</strong>ón. Las aminas terciarias tricíclicas(amitriptilina y doxepin) en estos casosson la primera opción, ya que tienen comprobadaeficacia clínica.Si el <strong>dolor</strong> no respon<strong>de</strong>, se administrancorticosteroi<strong>de</strong>s a do<strong>si</strong>s elevadas (se iniciacon 20 a 100 mg <strong>de</strong> <strong>de</strong>xametasona y se disminuyelentamente hasta suspen<strong>de</strong>rla en <strong>si</strong>etea diez días).La inva<strong>si</strong>ón <strong>de</strong> los cuerpos vertebr<strong>ales</strong>, espacioepidural o <strong>de</strong> ambos, amenaza con lacompre<strong>si</strong>ón <strong>de</strong> la médula espinal. Para diferenciar<strong>si</strong> se trata <strong>de</strong> una <strong>si</strong>mple metásta<strong>si</strong>sósea o <strong>de</strong> una compre<strong>si</strong>ón epidural <strong>de</strong> la médulaespinal, se realiza mielografía o imágenespor resonancia magnética. El <strong>dolor</strong> es elsíntoma más notable en la compre<strong>si</strong>ón epidural<strong>de</strong> la médula espinal. Es un <strong>dolor</strong> <strong>de</strong> espaldacon hipersen<strong>si</strong>bilidad local, que confrecuencia se acompaña <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> radicularbilateral. En el <strong>dolor</strong> en “banda” que ro<strong>de</strong>a eltórax: <strong>de</strong> un canceroso, <strong>de</strong>be con<strong>si</strong><strong>de</strong>rarsecomo compre<strong>si</strong>ón epidural <strong>de</strong> la médula espinal,hasta que no se <strong>de</strong>muestre lo contrario.La mielopatía con astenia y adinamia e hiperreflexia,con <strong>si</strong>gno <strong>de</strong> Babinski po<strong>si</strong>tivo ypérdida sensorial, consti<strong>tu</strong>ye una manifestacióntardía. Las radiografías por planos <strong>de</strong> lamédula espinal y la gammagrafía ósea, noson procedimientos fiables, para <strong>de</strong>scartar lacompre<strong>si</strong>ón medular, puesto que el <strong>tu</strong>morpue<strong>de</strong> crecer <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l espacio epidural, através <strong>de</strong>l foramen intervertebral <strong>si</strong>n afectar alhueso.Una vez confirmada la compre<strong>si</strong>ón medular,se inicia el tratamiento, a base <strong>de</strong> do<strong>si</strong>selevadas <strong>de</strong> <strong>de</strong>xametasona, indicándose<strong>si</strong> es po<strong>si</strong>ble la <strong>de</strong>scompre<strong>si</strong>ón quirúrgica.Por otra parte, la radioterapia es el tratamiento<strong>de</strong> elección. Cuando se interrogacon cuidado, una tercera parte <strong>de</strong> los pacientes,relatan alucin<strong>aciones</strong> no amenazadoras<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la alta do<strong>si</strong>s inicial <strong>de</strong> corticosteroi<strong>de</strong>s.Estas no son tan graves comolas p<strong>si</strong>co<strong>si</strong>s esteroi<strong>de</strong>as y a<strong>de</strong>más resultanautolimitantes. Los corticosteroi<strong>de</strong>s se disminuyenpoco a poco durante las dos semanas<strong>de</strong> la radiación. A menos que el <strong>tu</strong>morreaparezca, tanto la radiación como lacirugía, proporcionan a<strong>de</strong>cuado alivio <strong>de</strong>ld o l o r.—Dolor recurrente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una terapiainicial a<strong>de</strong>cuadaEl <strong>dolor</strong> postoperatorio en pacientes concáncer, resulta raro que per<strong>si</strong>sta o recurra<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una toracotomía por le<strong>si</strong>ón <strong>de</strong>l221
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l Dolornervio intercostal. Ca<strong>si</strong> en el 90% <strong>de</strong> los casos,el <strong>dolor</strong> recurrente <strong>si</strong>gnifica evolución <strong>de</strong>la masa <strong>tu</strong>moral. La tomografía computadorizada<strong>de</strong>l tórax es el método más sen<strong>si</strong>blepara localizar la recurrencia. En esta fase, lasopciones terapéuticas para el <strong>tu</strong>mor primariopor lo general se agotan, y el tratamientoanalgé<strong>si</strong>co se establece como en el caso <strong>de</strong>inva<strong>si</strong>ón <strong>tu</strong>moral <strong>de</strong> las estruc<strong>tu</strong>ras sen<strong>si</strong>blesal <strong>dolor</strong>.En los <strong>tu</strong>mores <strong>de</strong> Pancoast, la aparición<strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> consti<strong>tu</strong>ye un <strong>si</strong>gno <strong>de</strong> recurrencia.El <strong>tu</strong>mor inva<strong>de</strong> el plexo braquial y, en algunoscasos el espacio epidural. La terapéuticainicial se efectúa con radioterapia y <strong>de</strong>scompre<strong>si</strong>ónquirúrgica, <strong>si</strong> es necesaria. Si fracasanlos analgé<strong>si</strong>cos y los fármacos coadyuvantescomo suele ocurrir en los <strong>tu</strong>mores recurrentes<strong>de</strong> Pancoast, se intenta la cordotomía.Como el <strong>tu</strong>mor alcanza a las raíces cervicale<strong>si</strong>nferiores, se nece<strong>si</strong>ta una cordotomía alta. Lale<strong>si</strong>ón se realiza en C1 a C2, en el <strong>si</strong>tio contralateral,para garantizar un buen nivel sen<strong>si</strong>tivoy en el lado enfermo por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> C4a C5.DOLOR EN EL CÁNCER DE MAMAEl a<strong>de</strong>nocarcinoma mamario es el pa<strong>de</strong>cimientomaligno que con mayor frecuenciacausa <strong>dolor</strong> en la mujer.Se conocen varias explic<strong>aciones</strong>. La primeraes la ten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l cáncer mamario a metastatizara hueso, en varios es<strong>tu</strong>dios radiológicosantes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la muerte, se<strong>de</strong>tectó una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l 48 al 73% <strong>de</strong> metásta<strong>si</strong>sóseas. En segundo lugar, el plexobraquial, con una rica inervación aferente y<strong>si</strong>mpática, se localiza en estrecha proximidada la región axilar en don<strong>de</strong> drenan los nóduloslinfáticos <strong>de</strong> la mama, lo que favorece elfrecuente síndrome <strong>de</strong> plexopatía braquialmaligna. Por último, algunas intervencionesterapéuticas como la mastectomía, radiaciónaxilar, a veces se complican con un estado<strong>dolor</strong>oso.En la tabla 3 se enumeran los síndromesmás frecuentes <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> en relación con cáncermamario. La presente expo<strong>si</strong>ción se refieresólo al tratamiento <strong>de</strong> los cuatro síndromes<strong>dolor</strong>osos más frecuentes: <strong>dolor</strong> pormetásta<strong>si</strong>s óseas, compre<strong>si</strong>ón epidural <strong>de</strong> lamédula espinal, plexopatía braquial maligna ysíndrome postmastectomía.DOLOR POR METÁSTASIS ÓSEAComo prototipo <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> somático, estesíntoma causado por metásta<strong>si</strong>s óseas originótanto la terapéutica que se dirige a tratar el <strong>tu</strong>morcomo <strong>de</strong>l tratamiento específico <strong>de</strong>l síntoma.La medida terapéutica i<strong>de</strong>al con<strong>si</strong>ste eneliminar la causa <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong>; <strong>si</strong> ello se con<strong>si</strong>gue,pue<strong>de</strong> prescindirse <strong>de</strong>l empleo <strong>de</strong>l arsenal terapéutico<strong>de</strong>stinado a controlar el síntoma. Enla t a b l a 4 se exponen las opciones disponiblespara el control <strong>de</strong>l <strong>tu</strong>mor. Sin embargo, en lapráctica, se emplean al mismo tiempo que laterapéutica analgé<strong>si</strong>ca y se les ajusta a las nece<strong>si</strong>da<strong>de</strong><strong>si</strong>ndividu<strong>ales</strong> en el periodo que compren<strong>de</strong>el inicio <strong>de</strong>l tratamiento anti<strong>tu</strong>moral,hasta que se vislumbran sus efectos.Terapia específica <strong>de</strong>l <strong>tu</strong>mor:—Q u i m i o t e r a p i a . La <strong>de</strong>ci<strong>si</strong>ón <strong>de</strong> usar quimioterapiase toma luego <strong>de</strong> consultar conel oncólogo. Se dispone <strong>de</strong> pocos datos queen realidad con<strong>si</strong>gnen la eficacia <strong>de</strong> la qui-222
Unidad Didáctica 4. Capí<strong>tu</strong>lo 3. Si<strong>tu</strong><strong>aciones</strong> <strong>especi</strong><strong>ales</strong> <strong>de</strong> <strong>dolor</strong>SITUACIONES DE DOLOR EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMASíndromes <strong>dolor</strong>osos que se relacionan coninfiltración <strong>tu</strong>moralInfiltración <strong>de</strong> <strong>tu</strong>mor a huesoMetásta<strong>si</strong>s a la base <strong>de</strong>l cráneoSíndrome <strong>de</strong>l foramen yugularSíndrome <strong>de</strong>l cóndilo occipitalSíndrome orbitalSíndrome paraciliarSíndrome <strong>de</strong> la fosa craneal mediaMetásta<strong>si</strong>s a cuerpos vertebr<strong>ales</strong>Metásta<strong>si</strong>s a odontoi<strong>de</strong>sMetásta<strong>si</strong>s vertebral <strong>de</strong> C7 a T1Metásta<strong>si</strong>s vertebral a L1Metásta<strong>si</strong>s a sacrasInfiltración <strong>tu</strong>moral <strong>de</strong> nervio, plexo, raíz ymédulaInfiltración <strong>tu</strong>moral <strong>de</strong> nervio periféricoPlexopatía maligna lumbosacraPlexopatía braquial malignaCarcinomato<strong>si</strong>s leptomeníngeaCompre<strong>si</strong>ón epidural <strong>de</strong> médula espinalInfiltración <strong>tu</strong>moral <strong>de</strong> una víscera huecaSíndromes <strong>dolor</strong>osos relacionados con terapia<strong>de</strong>l cáncerSíndromes <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> postquirúrgicoDolor postmastectomíaDolor <strong>de</strong> mama fantasmaSíndromes <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> postquimioterapiaNeuropatía periféricaSíndrome <strong>de</strong> suspen<strong>si</strong>ón <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>sNecro<strong>si</strong>s aséptica <strong>de</strong> la cabeza <strong>de</strong>l fémurNeuralgia postherpéticaSíndromes <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> postradioterapiaPlexopatía braquial por radiaciónMielopatía por radiaciónTumores <strong>de</strong> nervios periféricos postradiaciónNecro<strong>si</strong>s <strong>de</strong> hueso postradiaciónTabla 3.223
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l Dolormioterapia en el <strong>dolor</strong> intenso <strong>de</strong> las metásta<strong>si</strong>sóseas; pero en teoría, <strong>si</strong> t<strong>ales</strong> agenteserradican la masa <strong>tu</strong>moral, <strong>de</strong>saparecerá eld o l o r.—Terapia hormonal. Se ha es<strong>tu</strong>diado bastanteesta modalidad terapéutica con respectoal alivio <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> y en la ac<strong>tu</strong>alidad se dispone<strong>de</strong> una gran variedad <strong>de</strong> compuestos.De nuevo, la <strong>de</strong>ci<strong>si</strong>ón <strong>de</strong> utilizar un fármacoen lugar <strong>de</strong> otro, cae <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la responsabilidad<strong>de</strong>l oncólogo, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r <strong>de</strong>otros factores, como la presencia <strong>de</strong> receptores<strong>de</strong> estrógenos y <strong>de</strong> progesterona, y la exten<strong>si</strong>ón<strong>de</strong> la enfermedad (las metásta<strong>si</strong>s a hígadoy a pulmón respon<strong>de</strong>n mal a losagentes hormon<strong>ales</strong>). Se cuenta con pocoses<strong>tu</strong>dios que respal<strong>de</strong>n la eficacia <strong>de</strong> los antiestrogénicosen el tratamiento <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> pormetásta<strong>si</strong>s ósea.—Radioterapia. Es la terapéutica <strong>tu</strong>moralpor excelencia en el control <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> óseoconsecutivo a cáncer mamario metastá<strong>si</strong>co,pues el cáncer <strong>de</strong> mama es uno <strong>de</strong> los carcinomasmás radiosen<strong>si</strong>bles.—Manejo quirúrgico. La cirugía ortopédica<strong>de</strong>sempeña una función <strong>especi</strong>al para tratarel <strong>dolor</strong> por metásta<strong>si</strong>s óseas. Cuando el áreainvadida es mayor <strong>de</strong>l 30% <strong>de</strong>l segmento <strong>de</strong>hueso, se justifica la fijación profiláctica internaseguida <strong>de</strong> radioterapia. En esos casos, la<strong>de</strong>bilidad mecánica es, por lo general Ia principalcausa <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> y la estabilización quirúrgicaevita las frac<strong>tu</strong>ras patológicas, a<strong>de</strong>más<strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> y la morbilidad. Cuando unafrac<strong>tu</strong>ra patológica abarca la cabeza <strong>de</strong>l fémur,o cuello femoral, el reemplazo total <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>ra pue<strong>de</strong> reducir en forma drástica o eliminarla nece<strong>si</strong>dad <strong>de</strong> analgé<strong>si</strong>cos opioi<strong>de</strong>s.OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL DOLOR POR METÁSTASIS ÓSEATerapia anti<strong>tu</strong>moral específicaTerapia <strong>si</strong>ntomáticaQuimioterapiaTerapia hormonalAntiestrógenosHormonasAnalgé<strong>si</strong>cosAnalgé<strong>si</strong>cos no opioi<strong>de</strong>sAnalgé<strong>si</strong>cos opioi<strong>de</strong>sFármacos coadyuvantesRadioterapiaTabla 4.224
Unidad Didáctica 4. Capí<strong>tu</strong>lo 3. Si<strong>tu</strong><strong>aciones</strong> <strong>especi</strong><strong>ales</strong> <strong>de</strong> <strong>dolor</strong>TERAPIA SINTOMÁTICAAnalgé<strong>si</strong>cos no opioi<strong>de</strong>s y coadyuvantes.La terapia analgé<strong>si</strong>ca o <strong>de</strong> control <strong>de</strong> los síntomas<strong>de</strong>be insti<strong>tu</strong>irse tan pronto se establezcael diagnóstico. La meta es planear un régimenque integre analgé<strong>si</strong>cos no opioi<strong>de</strong>s,opiáceos, y fármacos coadyuvantes, paraproporcionar alivio continuo con mínimosefectos secundarios.Los antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>os han<strong>si</strong>do en extremo útiles en el manejo <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong>óseo; la explicación <strong>de</strong> ello re<strong>si</strong><strong>de</strong> en su granefecto inhibidor <strong>de</strong> la prostaciclina <strong>si</strong>ntetasa,<strong>si</strong>stema enzimático que <strong>si</strong>ntetiza las prostaglandinas.Se cuenta con muchos antiinflamatoriosno esteroi<strong>de</strong>os en el mercado: ácidoacetilsalicílico, ketorolaco, indometacina ynaproxeno, son algunos <strong>de</strong> los fármacos quese utilizan con mayor frecuencia y con menorefecto tóxico. Los efectos secundarios que limitansu empleo incluyen una <strong>de</strong>ficiente funciónplaquetaria, irritación gástrica, toxicidadhematológica y <strong>de</strong>l <strong>si</strong>stema nervioso central.Los corticosteroi<strong>de</strong>s han ganado un importantelugar en el control <strong>de</strong>l síntoma <strong>dolor</strong>osoen la fase ósea avanzada. Al inhibirla fosfolipasa A2 que secreta el <strong>tu</strong>mor, lacual cataliza la liberación <strong>de</strong> ácido araquidónico<strong>de</strong> las membranas plasmáticas, queinterfieren con la formación <strong>de</strong> prostaglandinaE. A la vez, reducen el e<strong>de</strong>ma, mejoranel apetito.La administración <strong>de</strong> antiinflamatorios ocalcitonina, asociados a lidocaína, medianteiontofore<strong>si</strong>s da lugar a resultados po<strong>si</strong>tivos,cuando el <strong>dolor</strong> por metasta<strong>si</strong>s está muy localizado.Cirugía neuroextirpadora y neuroestimulante.Los procedimientos quirúrgicos estánindicados en enfermos con <strong>dolor</strong> en extremida<strong>de</strong><strong>si</strong>nferiores o lumbar, en quienesa<strong>de</strong>más fracasa la terapéutica <strong>tu</strong>moral específica.La cordotomía anterolateral resultaefectiva para aliviar el <strong>dolor</strong> somático en unsolo lado. La técnica percutánea cervical altapermite al cirujano cortar la vía espinotalámica<strong>si</strong>n utilizar aneste<strong>si</strong>a general. Los efectossecundarios incluyen <strong>de</strong>bilitamiento <strong>de</strong>la pierna <strong>de</strong>l lado quirúrgico, por lo generaltran<strong>si</strong>torio y la po<strong>si</strong>ble paráli<strong>si</strong>s <strong>de</strong>l frénico<strong>de</strong> ese mismo lado <strong>si</strong> el abordaje se realizaa nivel <strong>de</strong> C1 a C2. Siempre se <strong>de</strong>be confirmarel funcionamiento pulmonar contralateral,antes <strong>de</strong> una cordotomía cervical alta,al momento <strong>de</strong> abrir o por técnica transcutánea.Compre<strong>si</strong>ón epidural <strong>de</strong> la médulaespinalEl procedimiento para tratar el <strong>dolor</strong> <strong>de</strong>esta patología, con frecuencia resulta <strong>de</strong> laexten<strong>si</strong>ón <strong>de</strong> la metásta<strong>si</strong>s vertebral hasta elinterior <strong>de</strong>l espacio epidural. Se <strong>si</strong>guen losmismos principios que para el tratamiento<strong>si</strong>ntomático y para la terapia anti<strong>tu</strong>moral,pero el corolario <strong>de</strong>l manejo <strong>de</strong>be establecerla preservación <strong>de</strong> la función neurológica lomáximo po<strong>si</strong>ble. El prevenir las consecuencias<strong>de</strong>sastrosas por una compre<strong>si</strong>ón medular<strong>si</strong>n tratar o mal tratada (disfunción <strong>de</strong> esfínter,paráli<strong>si</strong>s y pérdida <strong>de</strong> la sen<strong>si</strong>bilidad),colocan a la terapia anti<strong>tu</strong>moral en una po<strong>si</strong>ción<strong>de</strong> <strong>si</strong>ngular importancia. La bibliografíaal respecto refuerza la observación clínica <strong>de</strong>que en la compre<strong>si</strong>ón epidural <strong>de</strong> la médula,el éxito <strong>de</strong>l tratamiento anti<strong>tu</strong>moral es, con225
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l Dolorpocas excepciones, <strong>de</strong> manera usual <strong>si</strong>nónimo<strong>de</strong> alivio efectivo <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong>.El tratamiento <strong>de</strong> la compre<strong>si</strong>ón epidural<strong>de</strong> la médula espinal ha <strong>si</strong>do objeto <strong>de</strong> recientesrevi<strong>si</strong>ones, que diseñan algoritmospara vigilar y tratar sujetos con cáncer y <strong>dolor</strong><strong>de</strong> espalda (Figura 1).—Corticosteroi<strong>de</strong>s. Estos medicamentos seadministran cuando se sospecha o confirmael diagnóstico <strong>de</strong> compre<strong>si</strong>ón epidural <strong>de</strong> lamédula. La <strong>de</strong>xametasona es el que más seutiliza por su carencia <strong>de</strong> actividad mineralocorticoi<strong>de</strong>y su elevada potencia, pero cualquiercorticosteroi<strong>de</strong> se acepta <strong>si</strong>empre quese use en do<strong>si</strong>s farmacológicas equivalentes.Estos compuestos actúan al reducir el e<strong>de</strong>maque induce el <strong>tu</strong>mor (o por la radiación), <strong>si</strong> seutilizan a do<strong>si</strong>s <strong>de</strong> 100 mg por vía intravenosa.Es<strong>tu</strong>dios recientes confirman el rápidoefecto analgé<strong>si</strong>co <strong>de</strong> la <strong>de</strong>xametasona en pacientescon <strong>dolor</strong> intenso por dicha compre<strong>si</strong>ón.Las do<strong>si</strong>s se ajustan en las <strong>si</strong>guientes semanas,mientras se administra el tratamientoanti<strong>tu</strong>moral más <strong>de</strong>finitivo. El esquemaque más se usa es <strong>de</strong> 96 mg al día fraccionadosen cuatro do<strong>si</strong>s, durante tres días;luego 48 mg al día divididos en cuatro do<strong>si</strong>spor tres días; y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> esta do<strong>si</strong>s, 32mg diario, por otros tres días y por último16 mg los últimos tres días, entonces seajustan en las <strong>si</strong>guientes dos a cuatro semanas,según se toleren. Otro régimen utilizado<strong>si</strong>s más convencion<strong>ales</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>xametasona:20 mg al diagnosticar, seguidos <strong>de</strong> 4 mgpor vía oral o intravenosa cada seis horas.La do<strong>si</strong>s se ajusta durante el periodo <strong>de</strong> radioterapia,mientras se observa el <strong>de</strong>terioroclínico <strong>de</strong>l enfermo. A pesar <strong>de</strong> los efectosanalgé<strong>si</strong>cos benéficos, que promueven lasdo<strong>si</strong>s altas <strong>de</strong>l primer régimen, no hay diferenciaen cuanto a la respuesta neurológicaa largo plazo entre los dos regímenes.—R a d i o t e r a p i a . Ya no sorpren<strong>de</strong> que la radioterapiarepresente el recurso terapéutico<strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> la compre<strong>si</strong>ón epidural <strong>de</strong> lamédula espinal y <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> que la acompaña,cuando se usa sola o con cirugía. Si elenfoque terapéutico se dirige a aliviar el <strong>dolor</strong>como meta última, se sabe, que el objetivose cumple en el 50 a 75% <strong>de</strong> quienessólo se tratan con esta técnica. Los efectospo<strong>si</strong>tivos se manifiestan ca<strong>si</strong> <strong>si</strong>empre una odos semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> iniciada la terapia.Una excepción notable se presenta cuandola compre<strong>si</strong>ón epidural <strong>de</strong> la médula espinalalcanza a una o dos estruc<strong>tu</strong>ras vecinas,afecta a las vértebras y la radioterapia fracasa,o continúa el progreso pese a esta última.El procedimiento quirúrgico <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>la compre<strong>si</strong>ón <strong>tu</strong>moral; <strong>de</strong> manera más frecuente,el espacio epidural lo comprime ensu parte anterior el <strong>tu</strong>mor que envuelve loscuerpos vertebr<strong>ales</strong>. En t<strong>ales</strong> casos, el aliviomás efectivo <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> se con<strong>si</strong>gue medianteresección <strong>de</strong> un cuerpo vertebral, disminución<strong>de</strong>l volumen <strong>tu</strong>moral y reconstrucción<strong>de</strong> la espina con metal o acrílicos i n é r g i c a .TERAPIA ANTIÁLGICALa terapia analgé<strong>si</strong>ca para la compre<strong>si</strong>ónepidural medular <strong>si</strong>gue los mismos lineamientos<strong>de</strong>scritos para tratar el <strong>dolor</strong> por metásta<strong>si</strong>sósea.226
Unidad Didáctica 4. Capí<strong>tu</strong>lo 3. Si<strong>tu</strong><strong>aciones</strong> <strong>especi</strong><strong>ales</strong> <strong>de</strong> <strong>dolor</strong>Figura 1.Algoritmo para el seguimiento <strong>de</strong> pacientes con cáncer <strong>de</strong> mama y <strong>dolor</strong> <strong>de</strong> espalda.227
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l DolorPLEXOPATÍA BRAQUIALMALIGNAEl 85% <strong>de</strong> sujetos con plexopatía braquialmaligna cursa con <strong>dolor</strong> somático. Una vezdiagnosticada esta entidad, asume <strong>si</strong>ngularimportancia insti<strong>tu</strong>ir cuanto antes el tratamientodirigido a controlar el síntoma y el <strong>tu</strong>mor;así se con<strong>si</strong>gue evitar el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l<strong>dolor</strong> neuropático.El manejo <strong>de</strong> esta enfermedad maligna <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><strong>de</strong>l estadio en que se encuentre, exten<strong>si</strong>ón<strong>de</strong>l daño neurológico y algún antece<strong>de</strong>nte<strong>de</strong> radioterapia <strong>de</strong>l plexo braquial. Unavaloración completa, que a veces requiere <strong>de</strong>mielograma, resulta primordial, pues cualquierárea adicional que invadan las metásta<strong>si</strong>sfuera <strong>de</strong>l plexo braquial (el espacio epidural)<strong>de</strong>be contemplarse en el plan terapéutico(Tabla 5).Quimioterapia. No hay es<strong>tu</strong>dios prospectivosquimioterapéuticos en la plexopatía braquialmaligna que tenga como objetivo finalel alivio <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong>. Sin embargo, a quienes seOPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL DOLOR POR PLEXOPATÍA BRAQUIALTerapia anti<strong>tu</strong>moral específicaTerapia <strong>si</strong>ntomáticaDolor somáticoQuimioterapiaRadioterapiaDolor por <strong>de</strong>saferenciaciónMedicamentos analgé<strong>si</strong>cosAnalgé<strong>si</strong>cos no opioi<strong>de</strong>sAnalgé<strong>si</strong>cos opioi<strong>de</strong>sFármacos coadyuvantesCirugía neuroextirpanteCirugía neuroestimulanteTENSAnti<strong>de</strong>pre<strong>si</strong>vos serotoninérgicosAnticonvul<strong>si</strong>vosBloqueo <strong>de</strong>l <strong>si</strong>mpáticoLe<strong>si</strong>ón en la zona <strong>de</strong> entrada <strong>de</strong> raíz dorsal(DREZ)Estimulación <strong>de</strong> cordones posterioresTabla 5.228
Unidad Didáctica 4. Capí<strong>tu</strong>lo 3. Si<strong>tu</strong><strong>aciones</strong> <strong>especi</strong><strong>ales</strong> <strong>de</strong> <strong>dolor</strong>someten con anterioridad a radioterapia enaxila, la quimioterapia les ofrece <strong>de</strong> hecho laúnica alternativa razonable <strong>de</strong> tratamientoanti<strong>tu</strong>moral específico.R a d i o t e r a p i a . Es la terapia anti<strong>tu</strong>moral <strong>de</strong>elección, sobre todo en sujetos <strong>si</strong>n historiap r evia <strong>de</strong> aplicación, o con <strong>si</strong>gnos neurológicosque progresan con rapi<strong>de</strong>z, o <strong>si</strong>n exten<strong>si</strong>óna espacio epidural. En un 90% <strong>de</strong> pacientesse obtiene respuesta analgé<strong>si</strong>casatisfactoria que dura en promedio tres meses.TERAPIA SINTOMÁTICA EN EL DOLORSOMÁTICOTerapia analgé<strong>si</strong>ca. En términos <strong>de</strong> control<strong>si</strong>ntomático, se <strong>de</strong>be distinguir entre <strong>dolor</strong>nociceptivo y neuropático. Para el tratamiento<strong>de</strong>l primero, los corticosteroi<strong>de</strong>s resultanefectivos, y do<strong>si</strong>s tan bajas como 4 mg <strong>de</strong> <strong>de</strong>xametasonaal día alivian por completo el <strong>dolor</strong>.Se piensa que el mecanismo analgé<strong>si</strong>co secon<strong>si</strong>gue al disminuir el e<strong>de</strong>ma y la compre<strong>si</strong>ónneur<strong>ales</strong>.TERAPIA SINTOMÁTICA EN EL DOLORNEUROPÁTICOEl <strong>si</strong>guiente paso lógico en el tratamiento<strong>de</strong> este <strong>dolor</strong> es administrar un serotoninérgicotipo amitriptilina. Otros anti<strong>de</strong>pre<strong>si</strong>vosque incrementan la liberación <strong>de</strong> serotonina,como imipramina, doxepina, o losmo<strong>de</strong>rnos anticonvul<strong>si</strong>vantes: gabapentinay topiramato.Otro fármaco con po<strong>si</strong>ble utilidad es el baclofeno,que aumenta la función GABA-érgicaa nivel <strong>de</strong> la médula espinal y quizá suprimelas neuronas <strong>de</strong><strong>si</strong>nhibidas <strong>de</strong>l <strong>si</strong>stemanervioso central.La estimulación <strong>de</strong> los cordones posterioresha dado buenos resultados cuando sepractica en pacientes bien seleccionados,con plexopatía braquial que se complica por<strong>de</strong>saferenciación. El éxito <strong>de</strong> este método,como en TENS, se correlaciona con la capacidad<strong>de</strong> inducir pareste<strong>si</strong>as previas en los<strong>de</strong>rmatomas <strong>dolor</strong>osos. En teoría, la estimulación<strong>de</strong> la columna dorsal actúa bien enlas le<strong>si</strong>ones nerviosas distantes <strong>de</strong>l ganglio<strong>de</strong> la vía dorsal o en le<strong>si</strong>ones incompletaspróximas a dicho ganglio, <strong>si</strong>empre que nocoexista importante <strong>de</strong>generación <strong>de</strong> la columnaposterior.Los <strong>dolor</strong>es paroxísticos lancinantes queafectan a los <strong>de</strong>rmatomas <strong>de</strong>nervados, representanun síntoma incapacitante potencialpero acce<strong>si</strong>ble al tratamiento, suelen acompañara la plexopatía braquial maligna. Comoen los <strong>dolor</strong>es <strong>de</strong> otros síndromes <strong>de</strong> <strong>de</strong>saferenciaciónrespon<strong>de</strong>n bien a los anticonvul<strong>si</strong>vos.Aunque no hay es<strong>tu</strong>dios prospectivos ensujetos con plexopatía braquial maligna, lacarbamazepina, fenitoína y, en menor proporción,el clonazepam pue<strong>de</strong>n resultar efectivos.La acción <strong>de</strong> los tres compuestos con<strong>si</strong>steen suprimir los ataques espin<strong>ales</strong> otalámicos. El baclofeno también pue<strong>de</strong> serempleado.SÍNDROME POST-MASTECTOMÍAEste síndrome es consecuencia <strong>de</strong> la sección<strong>de</strong> los nervios intercostobraqui<strong>ales</strong> durantela cirugía mamaria. Lo representa la229
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l Dolorcausalgia, un síndrome <strong>de</strong> <strong>de</strong>saferenciación.Los dos síntomas prominentes <strong>de</strong> la causalgia,la sensación quemante e hiperpatía,obligan al paciente a evitar la estimulaciónsen<strong>si</strong>tiva o los movimientos <strong>de</strong> hombro ybrazo, acciones que conducen a una distrofia<strong>si</strong>mpática refleja. Cuando la hiperpatía formaparte importante y la distrofia refleja es <strong>de</strong>inicio reciente (menos <strong>de</strong> seis meses) un bloqueo<strong>si</strong>mpático, combinado con un régimen<strong>de</strong> fi<strong>si</strong>oterapia, pue<strong>de</strong>n aliviar el <strong>dolor</strong> causálgico,la alodinia y la incapacidad motora; elbloqueo <strong>si</strong>mpático se efectúa mediante unbloqueo <strong>de</strong>l ganglio estrellado (<strong>si</strong> lo permitela anatomía <strong>de</strong>l paciente), o guanetidina intravenosaregional.DOLOR IRRUPTIVOEs habi<strong>tu</strong>al la fluc<strong>tu</strong>ación <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> relacionadocon las enfermeda<strong>de</strong>s como el cáncer,y los pacientes suelen presentar exacerb<strong>aciones</strong>tran<strong>si</strong>torias. Cuando estasexacerb<strong>aciones</strong> son clínicamente <strong>si</strong>gnificativase interrumpen un <strong>dolor</strong> <strong>de</strong> fondo que,por lo <strong>de</strong>más, está controlado y se toleranse suelen <strong>de</strong>nominar "cri<strong>si</strong>s <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> irruptivo".El <strong>dolor</strong> irruptivo generalmente se refierea la exacerbación <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> en pacientesque están recibiendo <strong>de</strong> forma crónica tratamientocon opioi<strong>de</strong>s , es un problema clínicofrecuente.La cri<strong>si</strong>s <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> irruptivo es un estadotran<strong>si</strong>torio <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> experimentado cuandose sobrepasa la línea basal <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> que previamenteha <strong>si</strong>do reducida a un nivel medio omo<strong>de</strong>rado. Se caracteriza por poseer relacióncon la hora <strong>de</strong> la do<strong>si</strong>s <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>, la rapi<strong>de</strong>z<strong>de</strong> su instauración y corta duración, su predictibilidad,etiología, los sucesos precipitantesy fi<strong>si</strong>opatología.Pue<strong>de</strong>n i<strong>de</strong>ntificarse varios tipos: espontáneaso idiopáticas, <strong>de</strong> rápida instauración ycon duración aproximada <strong>de</strong> 20 minutos; ycri<strong>si</strong>s precipitadas por una acción voluntaria,p. ej.: un movimiento, que suelen <strong>de</strong>nominarse<strong>dolor</strong> inci<strong>de</strong>ntal.La etiología <strong>de</strong> estas cri<strong>si</strong>s en los pacientescon cáncer se pue<strong>de</strong> relacionar con una progre<strong>si</strong>ón<strong>de</strong>l <strong>tu</strong>mor, tratamiento <strong>de</strong>l cáncer o<strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes relacionados con el cáncer.Su prevalencia no está clara. En una revi<strong>si</strong>ónprospectiva <strong>de</strong> pacientes intrahospitalarioscon <strong>dolor</strong> canceroso , se observó en lospacientes con cri<strong>si</strong>s <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> irruptivo unaprevalencia <strong>de</strong> estas cri<strong>si</strong>s <strong>de</strong>l 64%, una menorprobabilidad <strong>de</strong> una respuesta satisfactoriaal tratamiento opioi<strong>de</strong>, una fuerte asociacióncon dolencias fí<strong>si</strong>cas y p<strong>si</strong>cosoci<strong>ales</strong> y unnivel más elevado <strong>de</strong> an<strong>si</strong>edad y <strong>de</strong>pre<strong>si</strong>ón.Estas cri<strong>si</strong>s también suelen ocurrir cerca <strong>de</strong>lfinal <strong>de</strong>l intervalo entre do<strong>si</strong>s, lo que se pue<strong>de</strong>solucionar modificando la do<strong>si</strong>s o añadiendoun opioi<strong>de</strong> <strong>de</strong> larga duración. Otra po<strong>si</strong>bilidad<strong>de</strong> manejar estas cri<strong>si</strong>s es con medicación oralo parenteral añadidas al régimen analgé<strong>si</strong>co,que pue<strong>de</strong> ser elevado hasta que aparezcanefectos adversos; no hay do<strong>si</strong>s máxima o do<strong>si</strong>stecho para los opioi<strong>de</strong>s agonistas puros.El tratamiento recomendado es una proporción<strong>de</strong> la do<strong>si</strong>s habi<strong>tu</strong>al <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s. La do<strong>si</strong>s<strong>de</strong> rescate típicamente oscila en rangos entre5 - 15% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> la do<strong>si</strong>s diaria. Es <strong>de</strong>cir, lalínea basal <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> generalmente es tratadacon opioi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> relativamente larga: duración<strong>de</strong> acción, en principio por vía oral y transdérmicaya que proporcionará in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia alpaciente, no requieren cuidados por enferme-230
Unidad Didáctica 4. Capí<strong>tu</strong>lo 3. Si<strong>tu</strong><strong>aciones</strong> <strong>especi</strong><strong>ales</strong> <strong>de</strong> <strong>dolor</strong>ría y son más económicas y menos inva<strong>si</strong>vas;y un agente <strong>de</strong> corta duración y con rapi<strong>de</strong>z<strong>de</strong> instauración se usa como do<strong>si</strong>s <strong>de</strong> rescate.Normalmente la do<strong>si</strong>s vía oral es más lenta, yse obtiene mejor resultado con la do<strong>si</strong>s víaparenteral.La capacidad <strong>de</strong> que las cri<strong>si</strong>s <strong>de</strong> <strong>dolor</strong>irruptivo se asocien a consecuencias adversas,ha <strong>si</strong>do el motor <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> estrategiasterapéuticas específicas. La investigación<strong>si</strong>stemática <strong>de</strong> una nueva formulaciónopioi<strong>de</strong> frente a la cri<strong>si</strong>s <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> irruptivo e<strong>si</strong>mportante. En la ac<strong>tu</strong>alidad se investiga fentanilocitrato transmucosa oral (OTFC) comonuevo tratamiento <strong>de</strong> la cri<strong>si</strong>s <strong>de</strong> <strong>dolor</strong> irruptivo;el potencial <strong>de</strong> esta terapia está basadoen el conocimiento <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> <strong>dolor</strong>.Esta nueva forma <strong>de</strong> administración oral<strong>de</strong> fentanilo aparece como una solución parael manejo <strong>de</strong> estas cri<strong>si</strong>s. Esta formulación esrápidamente absorbida, produce analge<strong>si</strong>aen 5-10 minutos y es <strong>de</strong> corta duración, aunqueen algunos pacientes se prolonga algoporque una pequeña proporción sufre elefecto <strong>de</strong> primer paso hepático.231