si tu aciones especi ales de dolor si tu aciones especi ales de dolor

SI T U ACIONES ESPECI ALESDE DOLORComo apuntábamos en el Capítulo 1 deesta Unidad 4, hay que concretar el tipo dedolor en función del tipo de cáncer. Rev i-samos a continuación un grupo de patologíasque por su frecuencia, o por su especificidad,implica una situación concreta det r a t a m i e n t o .DOLOR EN CÁNCERPANCREÁTICOEl cáncer de páncreas exocrino es la cuartacausa más frecuente de muertes por cánce r. Casi todos los pacientes que desarrollanla enfermedad, mueren de ésta y el tiempode sobrevida suele ser menor de un año. Laenfermedad y algunas veces los tratamientospara combatirla, producen muchos síntomascrónicos y debilitantes, entre los quep r evalecen el dolor, la desnutrición y la depresiónmental.Como la curación es muy rara, la paliaciónóptima y el apoyo resulta casi siempre el objetivomás importante del cuidado médico deun paciente con dicho problema.Los síndromes dolorosos más frecuentesen sujetos con cáncer pancreático se indicanen la tabla 1.SÍNDROMES DOLOROSOS MÁS FRECUENTESEN EL CÁNCER PANCREÁTICODolor agudoObstrucción aguda del intestino o canales biliaresMetodos diagnósticosLaparotomíaDolor crónico en relación con el cáncerInfiltración tumoral directaInfiltración retroperitonealObstrucción intestinalObstrucción de canales biliaresObstrucción de vías urinariasInfiltración intestinalInfiItración hepáticaInfiltración óseaTerapéutica del cáncerFibrosis por radiación y enteritisQuimioterapia por infiltraciónTabla 1.215

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del DolorEl síndrome doloroso crónico dominantetiene que ver con infiltración tumoral delpáncreas y con otras estructuras retroperitoneales.El área retroperitoneal posee inervaciónrica y los estudios histológicos confrecuencia muestran encajonamiento perineuralo envoltura por el tumor. Sin embargo,el mecanismo específico por el que eldolor se produce no queda claro. Éste puedeser doble; dolor visceral y neuropático,además la secreción de péptidos por el tumorpancreático constituye al menos unaposibilidad teórica de dolor.El dolor se presenta en un 70% de los individuoscon carcinoma de la cabeza delpáncreas y en casi un 90% de los cánceresdel cuerpo y cola.En algunas ocasiones se presenta en pocosmeses y con frecuencia define el diagnósticoespecífico. El dolor a menudo esabdominal alto: constante o episódico; rítmicoy en relación con los alimentos.Algunos pacientes lo padecen en el lado izquierdoo aun en el abdomen bajo.El dolor se irradia a la espalda en el 25%de los casos, y en ocasiones esta zona puedeser la única que duela. Quizá la variaciónen la intensidad del dolor con los cambiosde postura cediendo al sentarse y apoyar loscodos sobre las rodillas puede constituiruna característica de este síndrome doloroso.El dolor suele comenzar de forma insidiosay con frecuencia se vincula con otrossíntomas como malestar, anorexia, pérdidade peso o ictericia. Es de calidad variable tenebrante,mordiente, ardiente o sordo. Amenudo se convierte en el síntoma dominanteclel cáncer pancreático, por lo que serequieren medidas terapéuticas más allá delos analgésicos.La mayoría de los pacientes con carcinomapancreático padecen dolor a la presentacióndel mismo, así que la recurrencia o el empeoramientodel dolor, por lo general (y de manerajustificada), se considera un signo inequívocode progresión tumoral. Casi todoslos enfermos cambian su nutrición a causa dela anorexia, náusea y vómito, malabsorciónintestinal, diarrea e intolerancia a la glucosa.Estos factores inducen fatiga, malestar y debilidada menudo graves. Todo ello empeorael dolor y hace más difícil el control.El problema de la malabsorción limita laefectividad de los analgésicos orales. La afectaciónpsíquica es debida a un efecto paraendocrinoo por la ictericia. Casi el 75% de lospacientes muestran síntomas de ansiedad ydepresión, esta última es más problemáticaen individuos con enfermedad avanzada ymal estado general. La infección puedeacompañar a la obstrucción biliar y la inflamaciónconcomitante a veces contribuye aldolor. La colangitis ascendente puede causardolor pero también induce debilidad y conello exacerba muchos síndromes dolorosos.Los tratamientos antitumorales sobre todoradiación y terapia antitumoral sistémica, porsí mismos en ocasiones producen una misceláneade síntomas debilitantes.La paliación del dolor resulta más efectivacuando los problemas asociados se identificany si es posible, se controlan. El manejo delas consideraciones específicas para el cáncerpancreático incluye la incorporación por víaoral de enzimas pancreáticas a menudo combinadascon bloqueadores de histamina, enprogramas que se dirigen a conservar o mejorarla nutrición si se evidencia esteatorrea yel uso de pequeñas dosis de tricíclicos cuandoaflora la depresión.216

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolorTRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DELDOLORBloqueo del plexo celíacoEl síndrome de dolor retroperitoneal delcáncer pancreático constituye la clásica indicaciónpara el bloqueo del plexo celíaco. Lamayoría de los pacientes con dolor por carcinomadel páncreas, vive al menos un año. Lamorbilidad y mortalidad del procedimiento,resultan bajas si lo realizan anestesiólogosclínicos experimentados que cuentan conadecuadas facilidades de apoyo radiológico yequipo. Las principales indicaciones, contraindicaciones,morbilidad y beneficios, seenumeran en la tabla 2.En muchos casos, primero se realiza unbloqueo diagnóstico, mediante un anestésicolocal, como la bupivacaína. El bloqueo tera-BLOQUEO DEL PLEXO CELÍACO POR EL CARCINOMA DEL PÁNCREASIndicacionesDolor abdominal de espalda de grado moderado a intenso por síndrome doloroso portumor retroperitonealSobrevida anticipada mayor de un mesPaciente recuperado de los efectos agudos de la cirugía abdominalContraindicacionesSin dolorMédico inexpertoCarencia de monitoreo apropiado/facilidades de apoyo tales como tomografíacomputerizada (TC) o ambosImportantes alteraciones de sangradoSobrevida anticipada menor de un mesPaciente incapaz de permanecer despierto y en posición prona durante elprocedimientoMorbilidadSangrado retroperitoneal, hemorragiaNeumotóraxHipotensión posturalBeneficiosAproximadamente el 80% muestra mejora significativa del dolor, con duraciones quevan de menos de un mes a más de 12 mesesTabla 2.217

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolorpéutico puede realizarse con un volumen similarde 50% de alcohol, si el beneficio delbloqueo diagnóstico resultó positivo. El apoyocon soluciones cristaloides endovenosas,se requiere para minimizar el efecto de la hipotensiónpostural después de instaurado elbloqueo. Puede esperarse una apreciable mejoríadel dolor en casi el 80% de los pacientestratados. El beneficio suele persistir, entrepocos días y muchos meses. A veces, el dolorempeora por neurolisis del plexo celíaco,apareciendo un dolor neuropático.OTROS MÉTODOS DE TRATAMIENTOLos principios generales recomendadospor la OMS en el uso óptimo de los analgésicosy sus coadyuvantes permanecen válidospara los enfermos con cáncer pancreático, noobstante, la experiencia nos indica que hayque empezar el tratamiento por el tercer escalón.Dos consideraciones requieren unamención adicional. Primero la relación frecuentede depresión y ansiedad con cáncerpancreático, significa que los antidepresivostricíclicos se indican como tratamiento coadyuvante.Además, en contraste con muchasotras situaciones el efecto constipante degran parte de los programas analgésicosopiáceos puede ser un beneficio más que unefecto adverso, ya que la diarrea constituyeuna complicación frecuente de la enfermedad.Los enfermos pueden obtener considerablemejoría de su dolor mediante la administraciónde morfina intratecal y al igual queotros sujetos tolerantes a los opioides, muestranbastante inmunidad a los efectos de depresiónrespiratoria.DOLOR EN CÁNCER DE PULMÓNEl dolor del cáncer pulmonar presentaproblemas diagnósticos y terapéuticos entres situaciones especiales cuando el dolores el síntoma relevante de una neoplasia sindiagnosticar, cuando el dolor invade estructuraspróximas y cuando el dolor persistedespués de una adecuada terapéutica antitumo r.El tratamiento depende del diagnóstico. Delas diferentes medidas terapéuticas se eligenlas siguientes:—Tratamiento del tumor.—Analgésicos opioides y no opioides.—Fármacos coadyuvantes de los analgésicos.—Procedimientos neuroquirúrgicos.—Intervenciones psicológicas.La elección de una de estas formas de tratamientodepende de la etiología y curso deldolor. Cuando el dolor es el síntoma evidentede una neoplasia, por lo general respondebien al tratamiento del tumor básico o a analgésicosmenores. Si el tumor se difunde a estructurasvecinas con inervación sensitiva, eldolor quizá responda al tratamiento antitumoral,aunque pueden requerirse analgésicospotentes o procedimientos neuroquirúrgicosy psicológicos. Si el dolor persiste después deuna apropiada terapéutica inicial del tumor,éste en muy pocas ocasiones cede con tratamientoantitumor o analgésicos convencionalesy se deben intentar otros sistemas.Con excepción del síndrome de Pancoast(tumor del surco pulmonar superior), el dolorde tórax muy raras veces es el síntoma manifiestodel cáncer pulmonar. Únicamente el tumorde Pancoast presenta dolor en el 90% de218

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolorlos casos. El dolor se produce por la invasióntumoral del plexo braquial. Se describe comoquemante o disestésico y se le diagnosticaerróneamente como osteoartritis, bursitis oradiculopatía.El dolor se inicia en el tórax, hombro obrazo, y su distribución más frecuente abarcadesde la séptima metámera cervical a la primeratorácica. Cuando se valora al pacienteno se encuentra evidencia clínica de que elplexo braquial se encuentra invadido (debilidady pérdida sensorial). Pueden presentaralteración neurológica evidente el 8% de lospacientes y del 33 al 88% presentan síndromede Horner.Las terapias quirúrgicas van, desde la simplebiopsia con radioterapia, hasta la extirpaciónradical del tumor de la pared torácica yde parte de los cuerpos vertebrales.En realidad no puede hablarse de diferentespatrones para el alivio del dolor entre losdiversos recursos terapéuticos, justificadopor los pobres resultados que obtiene cualquiermedida terapéutica en fases más avanzadasde la enfermedad, cuando el tumor hadestruido buena parte del plexo e invadido elespacio epidural. El enfoque principal en eltratamiento de la tumoración de Pancoastconsiste en el establecimiento temprano deldiagnóstico y el tratamiento oportuno de lalesión subyacente.Aunque el dolor acompaña pocas veces alcáncer de pulmón, se presenta en el preoperatorio,y así, cerca del 30% de los pacientes,a quienes se someterá en breve a una toracotomía,sufren dolor. Éste se ubica en la paredtorácica. A veces se manifiesta, aun cuandola pleura y la pared del tórax carezcan detumoración, en el momento de la intervenciónquirúrgica. Todavía no se conocen losmecanismos del dolor, pero su tratamientoconviene iniciarlo en fases tempranas. En esteperiodo son suficientes los analgésicos menoresy el dolor responde bien a la terapiaantitumoral.El dolor cuando hay invasión de estructurassensitivas depende de las estructuras invadidascomo son la pleura, pared del tórax,plexo braquial, los cuerpos vertebrales y espacioepidural.El dolor pleural característico es agudo, yse exacerba durante la fase inspiratoria. Seconsidera que lo genera una respuesta inflamatoriaen la hoja pleural, y se incrementacuando la pleura inflamada sufre tracción(inspiratoria). Si los tumores del pulmón invadenla pleura, el dolor no se localiza con precisión.Por lo general, se detectan puntos cutáneosen la espalda, pared torácica uhombros. Aun cuando el dolor parece encontrarseen un solo dermatoma, los bloqueosnerviosos somáticos, en muy raras ocasionesresultan útiles, pues el tumor abarca másde un dermatoma además de que el sitio dereferencia dermatómico puede no corresponderal área invadida por la tumoración.La invasión de la pared torácica (costillas ymúsculos intercostales) produce dolor localizadoe insidioso. A la palpación se encuentrahipersensibilidad. El tratamiento de este dolornociceptivo depende de la extensión de la invasión.Si daña los nervios intercostales elsíntoma doloroso se localiza algunas veces atodo lo largo del trayecto del nervio y poseelas características del dolor de desaferenciación:quemante y disestésico, más que las delsomático. Si es posible emprender el tratamientodel tumor de base, esta es la mejormedida terapéutica. La extirpación quirúrgicade una tumoración en la pared torácica con219

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Doloruna invasión amplia por lo general no es factibley en estos casos la radioterapia es el tratamientoindicado.La farmacoterapia es una alternativa y unrecurso útil, si se emplea de manera racional.Se recomienda un “escalonamiento analgésico”para el control de los diversos grados dedolor. La primera etapa incluye los analgésicosno opioides; en la segunda, se agreganlos analgésicos opioides “menores”; y en latercera, los opioides “potentes’’. En cada nivel,pueden incluirse los fármacos coadyuvantesdel tipo de los antidepresivos tricíclicos o loscorticosteroides. El apoyo psicológico formaparte integral de cada una de las etapas.La terapia analgésica puede iniciarse conlos antiinflamatorios no esteroideos, puesuna respuesta inflamatoria suele acompañara la invasión de la pared torácica. No se haprobado que con uno solo de estos compuestosse consiga mejor analgesia que si secombina con otros, en el caso del dolor torácico;Ia elección del fármaco depende de lafamiliaridad del médico con el medicamento.Los analgésicos opioides menores puedenagregarse a los antiinflamatorios no esteroideosmás que darse en lugar de ellos. Si setoma en consideración que los no opioidesactúan en la periferia en tanto que los opioideslo hacen en el sistema nervioso central secomprenderá que la combinación de ambos,proporciona analgesia potenciada.Cuando se agota la eficacia de los analgésicosopioides menores, se pasa a la siguienteetapa, Ia de los opiáceos “potentes’’. En lospacientes con cáncer de pulmón, un efectopresente con frecuencia durante la administraciónde opioides, es la depresión respiratoria.Si se tiene en mente que lo primero quealteran los opioides es el ritmo respiratorio, lavigilancia de los efectos secundarios resultamuy sencilla.Con el tiempo y el progreso del padecimiento,el dolor por la infiltración tumoral dela pared torácica llega a ser incontrolablecon analgésicos. Si se localiza en uno o dosdermatomas, el bloqueo paraespinal del nerviopuede brindar alivio. Si el dolor es somático,el bloqueo debería incluir al dermatomadoloroso más uno inmediato superior e infe r i o r. Antes de intentar cualquier tipo debloqueo permanente (neurolítico), es precisogarantizar que el dolor responda, de maneraadecuacla, al bloqueo temporal con anestésicoslocales. Si cada bloqueo temporal proporcionaalivio, pueden utilizarse los agentesneurolíticos tipo alcohol y fenol. Las principalescomplicaciones del bloqueo paraespinal,son la inyección accidental del fármacodentro de los vasos sanguíneos o la perforaciónaccidental de la pleura, producto delcual es el neumotórax. En manos diestras,esas complicaciones son raras. Si el dolortiene un importante componente de desaferenciacióno simpático (dolor quemante odisestésico), está indicado el bloqueo simpáticoepidural.La cordotomía anterolateral es uno de lospocos procedimientos neuroquirúrgicos quese recomiendan en el dolor por cáncer pulmonar.Se dirige a seccionar el tracto espinotalámico(vías principales del dolor en la médulaespinal), en el lado opuesto al tumor,con ello se produce analgesia en el lado tumoral,por debajo del nivel de la operación.Por lo general, se realiza por método transcutáneoentre los espacios C1 a C2, se realizacon anestesia local. Cierto grado de disfunciónmotora es frecuente en el lado de laoperación. Si la lesión se practica entre los es-220

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolorpacios C1 a C2 llega a presentarse disfuncióndiafragmática del mismo lado quirúrgico.Como esto ocurre en el lado opuesto al deltumor pulmonar, conviene tener en mente laposibilidad de que ocurra disfunción pulmonarbilateral. El procedimiento va a fallar si lalesión resulta incompleta, si el nivel de anestesiano se instala por debajo del nivel del tumor,o si las estructuras sensitivas al dolorquedan fuera de la región que cubre la anestesia.En el tumor de Pancoast es frecuente quela masa tumoral incluya el plexo braquial. Enla fase inicial del padecimiento el dolor a menudoresponde al tratamiento del tumor primario.Si además afecta al plexo, el dolor esmuy intenso y no responde a la terapéuticaantitumoral ni a los analgésicos. La calidad esquemante y disestésica, característica del dolorde desaferenciación. En esta fase, casi todoslos pacientes muestran signos de depresión;para tratarla, se emplean los tricíclicos,tanto para el dolor neuropático como para lapropia depresión. Las aminas terciarias tricíclicas(amitriptilina y doxepin) en estos casosson la primera opción, ya que tienen comprobadaeficacia clínica.Si el dolor no responde, se administrancorticosteroides a dosis elevadas (se iniciacon 20 a 100 mg de dexametasona y se disminuyelentamente hasta suspenderla en sietea diez días).La invasión de los cuerpos vertebrales, espacioepidural o de ambos, amenaza con lacompresión de la médula espinal. Para diferenciarsi se trata de una simple metástasisósea o de una compresión epidural de la médulaespinal, se realiza mielografía o imágenespor resonancia magnética. El dolor es elsíntoma más notable en la compresión epiduralde la médula espinal. Es un dolor de espaldacon hipersensibilidad local, que confrecuencia se acompaña de dolor radicularbilateral. En el dolor en “banda” que rodea eltórax: de un canceroso, debe considerarsecomo compresión epidural de la médula espinal,hasta que no se demuestre lo contrario.La mielopatía con astenia y adinamia e hiperreflexia,con signo de Babinski positivo ypérdida sensorial, constituye una manifestacióntardía. Las radiografías por planos de lamédula espinal y la gammagrafía ósea, noson procedimientos fiables, para descartar lacompresión medular, puesto que el tumorpuede crecer dentro del espacio epidural, através del foramen intervertebral sin afectar alhueso.Una vez confirmada la compresión medular,se inicia el tratamiento, a base de dosiselevadas de dexametasona, indicándosesi es posible la descompresión quirúrgica.Por otra parte, la radioterapia es el tratamientode elección. Cuando se interrogacon cuidado, una tercera parte de los pacientes,relatan alucinaciones no amenazadorasdespués de la alta dosis inicial de corticosteroides.Estas no son tan graves comolas psicosis esteroideas y además resultanautolimitantes. Los corticosteroides se disminuyenpoco a poco durante las dos semanasde la radiación. A menos que el tumorreaparezca, tanto la radiación como lacirugía, proporcionan adecuado alivio deld o l o r.—Dolor recurrente después de una terapiainicial adecuadaEl dolor postoperatorio en pacientes concáncer, resulta raro que persista o recurradespués de una toracotomía por lesión del221

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolornervio intercostal. Casi en el 90% de los casos,el dolor recurrente significa evolución dela masa tumoral. La tomografía computadorizadadel tórax es el método más sensiblepara localizar la recurrencia. En esta fase, lasopciones terapéuticas para el tumor primariopor lo general se agotan, y el tratamientoanalgésico se establece como en el caso deinvasión tumoral de las estructuras sensiblesal dolor.En los tumores de Pancoast, la aparicióndel dolor constituye un signo de recurrencia.El tumor invade el plexo braquial y, en algunoscasos el espacio epidural. La terapéuticainicial se efectúa con radioterapia y descompresiónquirúrgica, si es necesaria. Si fracasanlos analgésicos y los fármacos coadyuvantescomo suele ocurrir en los tumores recurrentesde Pancoast, se intenta la cordotomía.Como el tumor alcanza a las raíces cervicalesinferiores, se necesita una cordotomía alta. Lalesión se realiza en C1 a C2, en el sitio contralateral,para garantizar un buen nivel sensitivoy en el lado enfermo por debajo de C4a C5.DOLOR EN EL CÁNCER DE MAMAEl adenocarcinoma mamario es el padecimientomaligno que con mayor frecuenciacausa dolor en la mujer.Se conocen varias explicaciones. La primeraes la tendencia del cáncer mamario a metastatizara hueso, en varios estudios radiológicosantes y después de la muerte, sedetectó una incidencia del 48 al 73% de metástasisóseas. En segundo lugar, el plexobraquial, con una rica inervación aferente ysimpática, se localiza en estrecha proximidada la región axilar en donde drenan los nóduloslinfáticos de la mama, lo que favorece elfrecuente síndrome de plexopatía braquialmaligna. Por último, algunas intervencionesterapéuticas como la mastectomía, radiaciónaxilar, a veces se complican con un estadodoloroso.En la tabla 3 se enumeran los síndromesmás frecuentes de dolor en relación con cáncermamario. La presente exposición se refieresólo al tratamiento de los cuatro síndromesdolorosos más frecuentes: dolor pormetástasis óseas, compresión epidural de lamédula espinal, plexopatía braquial maligna ysíndrome postmastectomía.DOLOR POR METÁSTASIS ÓSEAComo prototipo de dolor somático, estesíntoma causado por metástasis óseas originótanto la terapéutica que se dirige a tratar el tumorcomo del tratamiento específico del síntoma.La medida terapéutica ideal consiste eneliminar la causa del dolor; si ello se consigue,puede prescindirse del empleo del arsenal terapéuticodestinado a controlar el síntoma. Enla t a b l a 4 se exponen las opciones disponiblespara el control del tumor. Sin embargo, en lapráctica, se emplean al mismo tiempo que laterapéutica analgésica y se les ajusta a las necesidadesindividuales en el periodo que comprendeel inicio del tratamiento antitumoral,hasta que se vislumbran sus efectos.Terapia específica del tumor:—Q u i m i o t e r a p i a . La decisión de usar quimioterapiase toma luego de consultar conel oncólogo. Se dispone de pocos datos queen realidad consignen la eficacia de la qui-222

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolorSITUACIONES DE DOLOR EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMASíndromes dolorosos que se relacionan coninfiltración tumoralInfiltración de tumor a huesoMetástasis a la base del cráneoSíndrome del foramen yugularSíndrome del cóndilo occipitalSíndrome orbitalSíndrome paraciliarSíndrome de la fosa craneal mediaMetástasis a cuerpos vertebralesMetástasis a odontoidesMetástasis vertebral de C7 a T1Metástasis vertebral a L1Metástasis a sacrasInfiltración tumoral de nervio, plexo, raíz ymédulaInfiltración tumoral de nervio periféricoPlexopatía maligna lumbosacraPlexopatía braquial malignaCarcinomatosis leptomeníngeaCompresión epidural de médula espinalInfiltración tumoral de una víscera huecaSíndromes dolorosos relacionados con terapiadel cáncerSíndromes de dolor postquirúrgicoDolor postmastectomíaDolor de mama fantasmaSíndromes de dolor postquimioterapiaNeuropatía periféricaSíndrome de suspensión de esteroidesNecrosis aséptica de la cabeza del fémurNeuralgia postherpéticaSíndromes de dolor postradioterapiaPlexopatía braquial por radiaciónMielopatía por radiaciónTumores de nervios periféricos postradiaciónNecrosis de hueso postradiaciónTabla 3.223

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolormioterapia en el dolor intenso de las metástasisóseas; pero en teoría, si tales agenteserradican la masa tumoral, desaparecerá eld o l o r.—Terapia hormonal. Se ha estudiado bastanteesta modalidad terapéutica con respectoal alivio del dolor y en la actualidad se disponede una gran variedad de compuestos.De nuevo, la decisión de utilizar un fármacoen lugar de otro, cae dentro de la responsabilidaddel oncólogo, además de depender deotros factores, como la presencia de receptoresde estrógenos y de progesterona, y la extensiónde la enfermedad (las metástasis a hígadoy a pulmón responden mal a losagentes hormonales). Se cuenta con pocosestudios que respalden la eficacia de los antiestrogénicosen el tratamiento del dolor pormetástasis ósea.—Radioterapia. Es la terapéutica tumoralpor excelencia en el control del dolor óseoconsecutivo a cáncer mamario metastásico,pues el cáncer de mama es uno de los carcinomasmás radiosensibles.—Manejo quirúrgico. La cirugía ortopédicadesempeña una función especial para tratarel dolor por metástasis óseas. Cuando el áreainvadida es mayor del 30% del segmento dehueso, se justifica la fijación profiláctica internaseguida de radioterapia. En esos casos, ladebilidad mecánica es, por lo general Ia principalcausa de dolor y la estabilización quirúrgicaevita las fracturas patológicas, ademásdel dolor y la morbilidad. Cuando unafractura patológica abarca la cabeza del fémur,o cuello femoral, el reemplazo total decadera puede reducir en forma drástica o eliminarla necesidad de analgésicos opioides.OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL DOLOR POR METÁSTASIS ÓSEATerapia antitumoral específicaTerapia sintomáticaQuimioterapiaTerapia hormonalAntiestrógenosHormonasAnalgésicosAnalgésicos no opioidesAnalgésicos opioidesFármacos coadyuvantesRadioterapiaTabla 4.224

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolorTERAPIA SINTOMÁTICAAnalgésicos no opioides y coadyuvantes.La terapia analgésica o de control de los síntomasdebe instituirse tan pronto se establezcael diagnóstico. La meta es planear un régimenque integre analgésicos no opioides,opiáceos, y fármacos coadyuvantes, paraproporcionar alivio continuo con mínimosefectos secundarios.Los antiinflamatorios no esteroideos hansido en extremo útiles en el manejo del doloróseo; la explicación de ello reside en su granefecto inhibidor de la prostaciclina sintetasa,sistema enzimático que sintetiza las prostaglandinas.Se cuenta con muchos antiinflamatoriosno esteroideos en el mercado: ácidoacetilsalicílico, ketorolaco, indometacina ynaproxeno, son algunos de los fármacos quese utilizan con mayor frecuencia y con menorefecto tóxico. Los efectos secundarios que limitansu empleo incluyen una deficiente funciónplaquetaria, irritación gástrica, toxicidadhematológica y del sistema nervioso central.Los corticosteroides han ganado un importantelugar en el control del síntoma dolorosoen la fase ósea avanzada. Al inhibirla fosfolipasa A2 que secreta el tumor, lacual cataliza la liberación de ácido araquidónicode las membranas plasmáticas, queinterfieren con la formación de prostaglandinaE. A la vez, reducen el edema, mejoranel apetito.La administración de antiinflamatorios ocalcitonina, asociados a lidocaína, medianteiontoforesis da lugar a resultados positivos,cuando el dolor por metastasis está muy localizado.Cirugía neuroextirpadora y neuroestimulante.Los procedimientos quirúrgicos estánindicados en enfermos con dolor en extremidadesinferiores o lumbar, en quienesademás fracasa la terapéutica tumoral específica.La cordotomía anterolateral resultaefectiva para aliviar el dolor somático en unsolo lado. La técnica percutánea cervical altapermite al cirujano cortar la vía espinotalámicasin utilizar anestesia general. Los efectossecundarios incluyen debilitamiento dela pierna del lado quirúrgico, por lo generaltransitorio y la posible parálisis del frénicode ese mismo lado si el abordaje se realizaa nivel de C1 a C2. Siempre se debe confirmarel funcionamiento pulmonar contralateral,antes de una cordotomía cervical alta,al momento de abrir o por técnica transcutánea.Compresión epidural de la médulaespinalEl procedimiento para tratar el dolor deesta patología, con frecuencia resulta de laextensión de la metástasis vertebral hasta elinterior del espacio epidural. Se siguen losmismos principios que para el tratamientosintomático y para la terapia antitumoral,pero el corolario del manejo debe establecerla preservación de la función neurológica lomáximo posible. El prevenir las consecuenciasdesastrosas por una compresión medularsin tratar o mal tratada (disfunción de esfínter,parálisis y pérdida de la sensibilidad),colocan a la terapia antitumoral en una posiciónde singular importancia. La bibliografíaal respecto refuerza la observación clínica deque en la compresión epidural de la médula,el éxito del tratamiento antitumoral es, con225

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolorpocas excepciones, de manera usual sinónimode alivio efectivo del dolor.El tratamiento de la compresión epiduralde la médula espinal ha sido objeto de recientesrevisiones, que diseñan algoritmospara vigilar y tratar sujetos con cáncer y dolorde espalda (Figura 1).—Corticosteroides. Estos medicamentos seadministran cuando se sospecha o confirmael diagnóstico de compresión epidural de lamédula. La dexametasona es el que más seutiliza por su carencia de actividad mineralocorticoidey su elevada potencia, pero cualquiercorticosteroide se acepta siempre quese use en dosis farmacológicas equivalentes.Estos compuestos actúan al reducir el edemaque induce el tumor (o por la radiación), si seutilizan a dosis de 100 mg por vía intravenosa.Estudios recientes confirman el rápidoefecto analgésico de la dexametasona en pacientescon dolor intenso por dicha compresión.Las dosis se ajustan en las siguientes semanas,mientras se administra el tratamientoantitumoral más definitivo. El esquemaque más se usa es de 96 mg al día fraccionadosen cuatro dosis, durante tres días;luego 48 mg al día divididos en cuatro dosispor tres días; y después de esta dosis, 32mg diario, por otros tres días y por último16 mg los últimos tres días, entonces seajustan en las siguientes dos a cuatro semanas,según se toleren. Otro régimen utilizadosis más convencionales de dexametasona:20 mg al diagnosticar, seguidos de 4 mgpor vía oral o intravenosa cada seis horas.La dosis se ajusta durante el periodo de radioterapia,mientras se observa el deterioroclínico del enfermo. A pesar de los efectosanalgésicos benéficos, que promueven lasdosis altas del primer régimen, no hay diferenciaen cuanto a la respuesta neurológicaa largo plazo entre los dos regímenes.—R a d i o t e r a p i a . Ya no sorprende que la radioterapiarepresente el recurso terapéuticodefinitivo de la compresión epidural de lamédula espinal y del dolor que la acompaña,cuando se usa sola o con cirugía. Si elenfoque terapéutico se dirige a aliviar el dolorcomo meta última, se sabe, que el objetivose cumple en el 50 a 75% de quienessólo se tratan con esta técnica. Los efectospositivos se manifiestan casi siempre una odos semanas después de iniciada la terapia.Una excepción notable se presenta cuandola compresión epidural de la médula espinalalcanza a una o dos estructuras vecinas,afecta a las vértebras y la radioterapia fracasa,o continúa el progreso pese a esta última.El procedimiento quirúrgico depende dela compresión tumoral; de manera más frecuente,el espacio epidural lo comprime ensu parte anterior el tumor que envuelve loscuerpos vertebrales. En tales casos, el aliviomás efectivo del dolor se consigue medianteresección de un cuerpo vertebral, disminucióndel volumen tumoral y reconstrucciónde la espina con metal o acrílicos i n é r g i c a .TERAPIA ANTIÁLGICALa terapia analgésica para la compresiónepidural medular sigue los mismos lineamientosdescritos para tratar el dolor por metástasisósea.226

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolorFigura 1.Algoritmo para el seguimiento de pacientes con cáncer de mama y dolor de espalda.227

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del DolorPLEXOPATÍA BRAQUIALMALIGNAEl 85% de sujetos con plexopatía braquialmaligna cursa con dolor somático. Una vezdiagnosticada esta entidad, asume singularimportancia instituir cuanto antes el tratamientodirigido a controlar el síntoma y el tumor;así se consigue evitar el desarrollo deldolor neuropático.El manejo de esta enfermedad maligna dependedel estadio en que se encuentre, extensióndel daño neurológico y algún antecedentede radioterapia del plexo braquial. Unavaloración completa, que a veces requiere demielograma, resulta primordial, pues cualquierárea adicional que invadan las metástasisfuera del plexo braquial (el espacio epidural)debe contemplarse en el plan terapéutico(Tabla 5).Quimioterapia. No hay estudios prospectivosquimioterapéuticos en la plexopatía braquialmaligna que tenga como objetivo finalel alivio del dolor. Sin embargo, a quienes seOPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL DOLOR POR PLEXOPATÍA BRAQUIALTerapia antitumoral específicaTerapia sintomáticaDolor somáticoQuimioterapiaRadioterapiaDolor por desaferenciaciónMedicamentos analgésicosAnalgésicos no opioidesAnalgésicos opioidesFármacos coadyuvantesCirugía neuroextirpanteCirugía neuroestimulanteTENSAntidepresivos serotoninérgicosAnticonvulsivosBloqueo del simpáticoLesión en la zona de entrada de raíz dorsal(DREZ)Estimulación de cordones posterioresTabla 5.228

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolorsometen con anterioridad a radioterapia enaxila, la quimioterapia les ofrece de hecho laúnica alternativa razonable de tratamientoantitumoral específico.R a d i o t e r a p i a . Es la terapia antitumoral deelección, sobre todo en sujetos sin historiap r evia de aplicación, o con signos neurológicosque progresan con rapidez, o sin extensióna espacio epidural. En un 90% de pacientesse obtiene respuesta analgésicasatisfactoria que dura en promedio tres meses.TERAPIA SINTOMÁTICA EN EL DOLORSOMÁTICOTerapia analgésica. En términos de controlsintomático, se debe distinguir entre dolornociceptivo y neuropático. Para el tratamientodel primero, los corticosteroides resultanefectivos, y dosis tan bajas como 4 mg de dexametasonaal día alivian por completo el dolor.Se piensa que el mecanismo analgésico seconsigue al disminuir el edema y la compresiónneurales.TERAPIA SINTOMÁTICA EN EL DOLORNEUROPÁTICOEl siguiente paso lógico en el tratamientode este dolor es administrar un serotoninérgicotipo amitriptilina. Otros antidepresivosque incrementan la liberación de serotonina,como imipramina, doxepina, o losmodernos anticonvulsivantes: gabapentinay topiramato.Otro fármaco con posible utilidad es el baclofeno,que aumenta la función GABA-érgicaa nivel de la médula espinal y quizá suprimelas neuronas desinhibidas del sistemanervioso central.La estimulación de los cordones posterioresha dado buenos resultados cuando sepractica en pacientes bien seleccionados,con plexopatía braquial que se complica pordesaferenciación. El éxito de este método,como en TENS, se correlaciona con la capacidadde inducir parestesias previas en losdermatomas dolorosos. En teoría, la estimulaciónde la columna dorsal actúa bien enlas lesiones nerviosas distantes del gangliode la vía dorsal o en lesiones incompletaspróximas a dicho ganglio, siempre que nocoexista importante degeneración de la columnaposterior.Los dolores paroxísticos lancinantes queafectan a los dermatomas denervados, representanun síntoma incapacitante potencialpero accesible al tratamiento, suelen acompañara la plexopatía braquial maligna. Comoen los dolores de otros síndromes de desaferenciaciónresponden bien a los anticonvulsivos.Aunque no hay estudios prospectivos ensujetos con plexopatía braquial maligna, lacarbamazepina, fenitoína y, en menor proporción,el clonazepam pueden resultar efectivos.La acción de los tres compuestos consisteen suprimir los ataques espinales otalámicos. El baclofeno también puede serempleado.SÍNDROME POST-MASTECTOMÍAEste síndrome es consecuencia de la secciónde los nervios intercostobraquiales durantela cirugía mamaria. Lo representa la229

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolorcausalgia, un síndrome de desaferenciación.Los dos síntomas prominentes de la causalgia,la sensación quemante e hiperpatía,obligan al paciente a evitar la estimulaciónsensitiva o los movimientos de hombro ybrazo, acciones que conducen a una distrofiasimpática refleja. Cuando la hiperpatía formaparte importante y la distrofia refleja es deinicio reciente (menos de seis meses) un bloqueosimpático, combinado con un régimende fisioterapia, pueden aliviar el dolor causálgico,la alodinia y la incapacidad motora; elbloqueo simpático se efectúa mediante unbloqueo del ganglio estrellado (si lo permitela anatomía del paciente), o guanetidina intravenosaregional.DOLOR IRRUPTIVOEs habitual la fluctuación del dolor relacionadocon las enfermedades como el cáncer,y los pacientes suelen presentar exacerbacionestransitorias. Cuando estasexacerbaciones son clínicamente significativase interrumpen un dolor de fondo que,por lo demás, está controlado y se toleranse suelen denominar "crisis de dolor irruptivo".El dolor irruptivo generalmente se refierea la exacerbación del dolor en pacientesque están recibiendo de forma crónica tratamientocon opioides , es un problema clínicofrecuente.La crisis de dolor irruptivo es un estadotransitorio de dolor experimentado cuandose sobrepasa la línea basal de dolor que previamenteha sido reducida a un nivel medio omoderado. Se caracteriza por poseer relacióncon la hora de la dosis de opioide, la rapidezde su instauración y corta duración, su predictibilidad,etiología, los sucesos precipitantesy fisiopatología.Pueden identificarse varios tipos: espontáneaso idiopáticas, de rápida instauración ycon duración aproximada de 20 minutos; ycrisis precipitadas por una acción voluntaria,p. ej.: un movimiento, que suelen denominarsedolor incidental.La etiología de estas crisis en los pacientescon cáncer se puede relacionar con una progresióndel tumor, tratamiento del cáncer odesórdenes relacionados con el cáncer.Su prevalencia no está clara. En una revisiónprospectiva de pacientes intrahospitalarioscon dolor canceroso , se observó en lospacientes con crisis de dolor irruptivo unaprevalencia de estas crisis del 64%, una menorprobabilidad de una respuesta satisfactoriaal tratamiento opioide, una fuerte asociacióncon dolencias físicas y psicosociales y unnivel más elevado de ansiedad y depresión.Estas crisis también suelen ocurrir cerca delfinal del intervalo entre dosis, lo que se puedesolucionar modificando la dosis o añadiendoun opioide de larga duración. Otra posibilidadde manejar estas crisis es con medicación oralo parenteral añadidas al régimen analgésico,que puede ser elevado hasta que aparezcanefectos adversos; no hay dosis máxima o dosistecho para los opioides agonistas puros.El tratamiento recomendado es una proporciónde la dosis habitual de opioides. La dosisde rescate típicamente oscila en rangos entre5 - 15% del total de la dosis diaria. Es decir, lalínea basal de dolor generalmente es tratadacon opioides de relativamente larga: duraciónde acción, en principio por vía oral y transdérmicaya que proporcionará independencia alpaciente, no requieren cuidados por enferme-230

Unidad Didáctica 4. Capítulo 3. Situaciones especiales de dolorría y son más económicas y menos invasivas;y un agente de corta duración y con rapidezde instauración se usa como dosis de rescate.Normalmente la dosis vía oral es más lenta, yse obtiene mejor resultado con la dosis víaparenteral.La capacidad de que las crisis de dolorirruptivo se asocien a consecuencias adversas,ha sido el motor del desarrollo de estrategiasterapéuticas específicas. La investigaciónsistemática de una nueva formulaciónopioide frente a la crisis de dolor irruptivo esimportante. En la actualidad se investiga fentanilocitrato transmucosa oral (OTFC) comonuevo tratamiento de la crisis de dolor irruptivo;el potencial de esta terapia está basadoen el conocimiento de este tipo de dolor.Esta nueva forma de administración oralde fentanilo aparece como una solución parael manejo de estas crisis. Esta formulación esrápidamente absorbida, produce analgesiaen 5-10 minutos y es de corta duración, aunqueen algunos pacientes se prolonga algoporque una pequeña proporción sufre elefecto de primer paso hepático.231