Formulario de Registro para Consultores Individuales - Ministerio de ...

MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALESVICEMINISTERIO DE GESTION AMBIENTALREGISTRO DE CONSULTORES INDIVIDUALESNO ESCRIBA EN ESTA AREA – PARA USO DEL VICEMINISTERIONo.APELLIDOSNOMBRESEspecialidadCategoría:Fecha de Recibo: ___ /___ /___ Fecha de inscripción: ___ /___ /___ Fecha de Actualización: ___ /___ /___COSTO DE INSCRIPCION Consultores Nacionales RD$ 500.00 Consultores Internacionales US$ 50.00 RESUMEN PROFESIONAL DEL CONSULTORSOLICITUD DE INSCRIPCION ・REINSCRIPCION ・Datos GeneralesApellidosNombresCédula No.:Nacionalidad Actual:Dirección permanentePasaporte No.:Lugar de Nacimiento:Dirección actualTeléfono Oficina Teléfono Casa FaxCorreo electrónicoSexo Masculino Femenino ・Datos ProfesionalesProfesiónCampos o áreas de estudios en los que está especializada/o :Títulos Universitarios (o equivalentes) obtenidos, certificados por el Ministerio de Educación Superior y Tecnología (MESCYT).Comience por el más reciente.Título Años Institución PaísIdiomas que conoce, indicando únicamente aquellos en que se tenga un dominio satisfactorio.Español ・ Inglés ・ Otros (especificar):Experiencia en otros trabajos (general)Instituciones internacionales y regionales en las que esté registrado como consultor:Anexos que ha incluido:Estudios ambientales realizados (Anexo 1) Si ・ No ・Currículum vitae Si ・ No ・Otros (especificar): _________________________________Nombre ____________________________________Cédula/Pasaporte______________________Firma ____________________Fecha:_________Notas:• Si el espacio previsto en el formulario no es suficiente, únanse hojas adicionales con la referencia apropiada.• El (la) consultor(a) deberá actualizar esta información cuando se produzcan cambios que modifiquen sustancialmente el contenido de esteformulario, o al menos cada dos (2) años a contar de la última inscripción o remisión de información a el Viceministerio de Gestión Ambiental.• Los títulos deben estar certificados por el Ministerio de Educación Superior y Tecnología (MESCYT).• Todos los datos de este formulario serán escritos en el idioma español.

MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALESVICEMINISTERIO DE GESTION AMBIENTALREGISTRO DE CONSULTORES INDIVIDUALESANEXO 1. EXPERIENCIA DEL CONSULTOR DE ESTUDIOS AMBIENTALESDescribir a continuación los estudios ambientales en cuya realización ha intervenido en los últimos cinco (5)años, en orden cronológico, empezando por el más reciente. Favor agrupar todos aquellos realizados fuera de laRepública Dominicana al final de la lista.Nombre y Descripción delProyectoFecha Localización Empresa o InstituciónResponsable del EstudioBreve descripción de los serviciosprestadosNotas:• Si el espacio previsto en el formulario no es suficiente, únanse hojas adicionales con la referencia apropiada.• El (la) consultor(a) deberá actualizar esta información cuando se produzcan cambios que modifiquen sustancialmente el contenido de esteformulario, o al menos cada dos (2) años a contar de la última inscripción o remisión de información a el Viceministerio de Gestión Ambiental.• Los títulos deben estar certificados por el Ministerio de Educación Superior y Tecnología (MESCYT).• Todos los datos de este formulario serán escritos en el idioma español.